あたらしい眼科

《第24回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科31（6）：899.902，2014cブリモニジン酒石酸塩点眼薬のプロスタグランジン関連点眼薬への追加効果山本智恵子＊1井上賢治＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科EffectofBrimonidineAdditiontoProstaglandinAnalogsChiekoYamamoto1）,KenjiInoue1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：ブリモニジン点眼薬のプロスタグランジン（PG）関連点眼薬への追加投与による眼圧下降効果と安全性を検討する．対象および方法：PG関連点眼薬を単剤使用中で眼圧下降効果が不十分なためにブリモニジン点眼薬を追加投与した原発開放隅角緑内障24例24眼を対象とした．ブリモニジン点眼薬を追加投与し，投与3カ月後までの眼圧，血圧，脈拍数を投与前と比較した．副作用を調査した．結果：眼圧は投与前（18.0±2.7mmHg）に比べて投与1カ月後（15.4±2.9mmHg），3カ月後（16.0±3.3mmHg）に有意に下降した．血圧と脈拍数は投与前後で変化はなかった．副作用は5例（20.8％）で出現し，そのうち2例（血圧低下＋徐脈，頭痛＋刺激感）が投与中止となった．結論：ブリモニジン点眼薬をPG関連点眼薬に追加投与した際に眼圧は3カ月間にわたり下降し，安全性もほぼ良好であった．Purpose：Toinvestigatetheefficacyofaddingbrimonidineeyedropstoprostaglandinanalogs.Subjectsandmethods：In24cases（24eyes）ofopen-angleglaucomawhowereusingprostaglandinanalogs,butwhoseintraocularpressure（IOP）decreasewasinsufficient,brimonidinewasadditionallyadministered.Intraocularpressure,bloodpressureandpulserateforupto3monthsofbrimonidineadministrationwerecomparedwithpre-administrationlevels.Adversereactionswereinvestigated.Results：IOPat1month（15.4±2.9mmHg）and3months（16.0±3.3mmHg）afteradministrationdecreasedsignificantlyfrompre-administrationlevel（18.0±2.7mmHg）.Therewasnodifferenceinbloodpressureorpulseratebetweenbeforeandafteradministration.Adversereactionsappearedin5cases（20.8％）；ofthe5,2（bloodpressurereduced＋bradycardia；headache＋feelingofstimulation）werediscontinued.Conclusion：Withbrimonidineadministeredinadditiontoprostaglandinanalogs,IOPdecreasedandsafetywasalmostsatisfactoryfor3months.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：899.902,2014〕Keywords：ブリモニジン点眼薬，プロスタグランジン関連点眼薬，追加投与，眼圧，安全性．brimonidineeyedrops,prostaglandinanalogs,additionaladministration,intraocularpressure,safety.はじめにブリモニジン酒石酸塩点眼薬（以下，ブリモニジン点眼薬）は，交感神経のa2受容体アゴニストで，眼圧下降機序として房水産生抑制とぶどう膜強膜流出路を介した房水流出促進の両者を併せ持っている．わが国で使用可能な従来からの抗緑内障点眼薬とは眼圧下降の機序が異なり，そのため従来からある抗緑内障点眼薬との併用効果が期待されている．プロスタグランジン関連点眼薬はその強力な眼圧下降作用，全身性の副作用が少ないこと，1日1回点眼の利便性により近年緑内障治療の第一選択薬となっている1）．プロスタグランジン関連点眼薬へのブリモニジン点眼薬の追加投与に対する眼圧下降効果と安全性に関しては多数の報告がある2.10）．海外でのブリモニジン点眼薬は当初は0.2％製剤が開発され，防腐剤も塩化ベンザルコニウムが使用されていた．その後0.15％製剤，さらに0.1％製剤が開発され，防腐剤も塩化ベンザルコニウムではなくPuriteR（亜塩素酸ナトリウム）が使用されるようになり，わが国ではこの製剤が2012年から使用可能となった．そのためプロスタグランジン関連点眼薬への〔別刷請求先〕山本智恵子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：ChiekoYamamoto,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（125）8990.1％ブリモニジン点眼薬（PuriteR含有）の追加投与に対する眼圧下降効果と安全性の報告は少ない2.5）．今回，プロスタグランジン関連点眼薬を単剤で使用中の原発開放隅角緑内障に，0.1％ブリモニジン点眼薬を3カ月間追加投与した際の眼圧下降効果と安全性を検討した．I対象および方法2012年5月.2013年6月に井上眼科病院に通院中で，プロスタグランジン関連点眼薬を単剤で使用中に眼圧下降が不十分なためにブリモニジン点眼薬が追加投与された原発開放隅角緑内障（広義）24例24眼（男性6例6眼，女性18例18眼）を対象とし，前向きに研究を行った．平均年齢は65.9±8.7歳（平均±標準偏差，52.82歳）であった．使用していたプロスタグランジン関連点眼薬はラタノプロスト点眼薬13例，トラボプロスト点眼薬5例，ビマトプロスト点眼薬4例，タフルプロスト点眼薬2例であった．病型は原発開放隅角緑内障（狭義）19例，正常眼圧緑内障5例であった．ブリモニジン点眼薬投与前のHumphrey視野のmeandevia-tion（MD）値は.6.4±4.5dB（.17.82.0.71dB）であった．ブリモニジン点眼薬投与前の眼圧は18.0±2.7mmHg（13.23mmHg）であった．両眼該当例では眼圧の高い眼を，眼圧が同値の場合は右眼を，片眼症例では該当眼を解析対象とした．プロスタグランジン関連点眼薬（1日1回夜点眼）はそのまま継続として，0.1％ブリモニジン点眼薬（1日2回朝夜点眼）を追加投与した．ブリモニジン点眼薬の投与前，投与1，25.03カ月後に患者ごとにほぼ同時刻にGoldmann圧平眼圧計で同一の検者が眼圧を測定した．投与前と投与1，3カ月後の眼圧を比較した（ANOVAおよびBonferroni/Dunn検定）．投与1，3カ月後を投与前と比較した眼圧下降幅と眼圧下降率を算出し，比較した（Friedman検定）．投与前と投与1，3カ月後に血圧（収縮期血圧，拡張期血圧）と脈拍数を自動血圧計（エルクエスト社，電子非観血式血圧計UDEXsuperTYPE）で測定し，比較した（ANOVAおよびBonferroni/Dunn検定）．来院時毎に副作用を調査した．投与後3カ月以内に通院が中断した症例，ブリモニジン点眼薬が投与中止になった症例，他の薬剤が追加になった症例，手術が施行された症例は眼圧の解析からは除外した．統計学的有意水準はいずれも，p＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理委員会で承認され，研究の趣旨と内容を患者に説明し，患者の同意を文書で得た後に行った．II結果眼圧はブリモニジン点眼薬投与1カ月後は15.4±2.9mmHg，3カ月後は16.0±3.3mmHgで，投与前（18.0±2.7mmHg）に比べて有意に下降した（p＜0.0001，図1）．眼圧下降幅はブリモニジン点眼薬投与1カ月後は2.6±2.4mmHg，3カ月後は2.1±2.2mmHgで同等だった（p＝0.1089）．眼圧下降率はブリモニジン点眼薬投与1カ月後は14.2±11.9％，3カ月後は11.8±11.4％で同等だった（p＝0.1208）．収縮期血圧はブリモニジン点眼薬投与1カ月後は129.7±26.1mmHg，3カ月後は128.6±24.4mmHgで，投与前（130.6±21.9mmHg）と同等だった（p＝0.7907，図2）．拡12.8mmHg，3カ月後は73.0±11.7mmHgで，投与前（72.815.0±11.8mmHg）と同等だった（p＝0.7515）．脈拍数はブリモ10.0ニジン点眼薬投与1カ月後は74.5±10.5回/分，3カ月後は5.075.7±10.1回/分で，投与前（72.3±8.6回/分）と同等だった0.0＊＊投与前投与1カ月後投与3カ月後（p＝0.2620）．図1ブリモニジン点眼薬追加投与前後の眼圧ブリモニジン点眼薬投与3カ月以内に5例（20.8％）で副眼圧（mmHg）張期血圧はブリモニジン点眼薬投与1カ月後は73.3±20.0＊p<0.0001，ANOVAおよびBonferroni/Dunn検定．作用が出現した（表1）．その内訳は，ブリモニジン点眼薬投与1カ月後に血圧低下＋徐脈，頭痛＋刺激感，結膜蒼白が各140.01例，投与3カ月後に傾眠，傾眠＋結膜充血が各1例であっNS収縮期血圧脈拍数拡張期血圧100.080.060.0眼圧（mmHg）120.0100.080.060.040.020.0脈拍数（回/min）表1ブリモニジン点眼薬追加投与後の副作用副作用発症時期転帰経過血圧低下・徐脈投与1カ月後中止消失0.0頭痛・刺激感投与1カ月後中止消失0.0投与前投与1カ月後投与3カ月後図2ブリモニジン点眼薬追加投与前後の血圧と脈拍数結膜蒼白投与1カ月後継続軽快傾眠投与3カ月後継続軽快NS：有意差なし，ANOVAおよびBonferroni/Dunn検定．傾眠・結膜充血投与3カ月後継続軽快900あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（126）た．そのうち2例（8.3％）（血圧低下＋徐脈，頭痛＋刺激感の各1例）でブリモニジン点眼薬が投与中止となり，中止後に症状は消失した．他の3例も経過観察していたが症状は軽快した．III考按プロスタグランジン関連点眼薬へのブリモニジン点眼薬の追加投与の眼圧下降効果については，多数の報告がある2.10）．海外において当初発売されていた0.2％および0.15％ブリモニジン点眼薬では，眼圧下降幅は2.0.5.1mmHg，眼圧下降率は9.23％であった6.10）．わが国においては0.15％と0.1％ブリモニジン点眼薬が導入の際に検討されたが，眼圧下降効果や副作用発現頻度から0.1％ブリモニジン点眼薬が発売となった11）．0.1％ブリモニジン点眼薬追加投与では，眼圧下降幅は2.2.3.3mmHg，眼圧下降率は14.3.17.7％と報告されている2.5）．新家らは4週間追加投与2）で眼圧下降幅は2.9±1.8mmHg，眼圧下降率は15.2％，52週間追加投与3）で眼圧下降幅は2.7±1.7mmHg，眼圧下降率は14.3±8.5％と報告した．林らは4週間の追加投与で眼圧下降幅は2.2mmHg，眼圧下降率は17.7％と報告した4）．Dayらはラタノプロスト点眼薬への3カ月間追加投与で眼圧下降幅は3.3±2.82mmHg，眼圧下降率は16.8％と報告した5）．今回の3カ月間追加投与の眼圧下降幅は2.1.2.6mmHg，眼圧下降率は11.8.14.2％で，過去の報告2.5）とほぼ同等かやや低値を示した．その理由として追加投与前の眼圧が今回（18.0±2.7mmHg）が過去の報告（12.4±3.4mmHg4），18.7±2.0mmHg3），19.1±1.4mmHg2），19.6±2.94mmHg5））に比べてやや低値だったためと考えられる．0.1％ブリモニジン点眼薬の副作用発現頻度は19.4％2），20％5），52.5％3）と報告されており，今回の20.8％はこれらの報告2,3,5）と同等だった．副作用として過去の報告ではアレルギー性結膜炎が比較的高頻度（0.23.7％）に報告されている2.5）が，今回は出現しなかった．アレルギー性結膜炎は長期投与により発現傾向が高くなると考えられている3）．今回副作用として出現した血圧低下，徐脈，頭痛，刺激感，結膜充血，傾眠，結膜蒼白は過去の報告2.12）と同様だった．血圧については新家ら2,3）は収縮期血圧および拡張期血圧が有意に低下した，林ら4）は収縮期血圧が有意に低下したと報告したが，今回は収縮期血圧，拡張期血圧ともに投与前後で変化はなかった．しかし副作用として血圧低下が出現した症例もあり，注意深い経過観察が必要である．脈拍数は，新家らは追加投与2週間後に有意に低下した2）と，しかし林ら4）と新家ら3）の52週間追加投与では投与前後に変化はなく，今回も同様に変化はなかった．しかし副作用として徐脈が出現した症例もあり，注意深い経過観察が必要である．結論として，ブリモニジン点眼薬は原発開放隅角緑内障に（127）対して，プロスタグランジン関連点眼薬に追加投与した際に3カ月間にわたり強力な眼圧下降作用を示し，安全性においても重大な副作用を認めなかった．正常眼圧緑内障を対象とした長期試験においてブリモニジン点眼薬はチモロール点眼薬よりも視野障害の進行を有意に抑制したとの報告12）もあり，ブリモニジン点眼薬には神経保護作用も期待されている．しかし今回は投与期間が3カ月間と短期間だったので，今後は長期的な投与により眼圧だけでなく視野障害維持効果を検討する必要がある．ブリモニジン点眼薬はプロスタグランジン関連点眼薬に次ぐ緑内障治療薬の第二選択薬として短期的には期待できる薬剤である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）vanderValkR,WebersCA,JanSAetal：Intraocularpressure-loweringeffectsofallcommonlyusedglaucomadrugs.Ophthalmology112：1177-1185,20052）新家眞，山埼芳夫，杉山和久ほか：ブリモニジン点眼液の原発開放隅角緑内障および高眼圧症を対象とした臨床第III相試験─チモロールとの比較試験またはプロスタグランジン関連薬併用下におけるプラセボとの比較試験．日眼会誌116：955-966,20123）新家眞，山埼芳夫，杉山和久ほか：ブリモニジン点眼液の原発開放隅角緑内障症または高眼圧症を対象とした長期投与試験．あたらしい眼科29：679-686,20124）林泰博，北岡康史：ブリモニジン点眼液の眼圧下降効果と安全性．臨眼67：597-601,20135）DayDG,HollanderDA：Brimonidinepurite0.1％versusbrinzolamide1％asadjunctivetherapytolatanoprostinpatientswithglaucomaorocularhypertension.CurrMedResOpin24：1435-1442,20086）LeeDA,GornbeinJA：Effectivenessandsafetybrimonidineasadjuncivetherapyforpatientswithelevatedintraocularpressureinlarge,open-labelcommunitytrial.JGlaucoma10：220-226,20017）BourniasTE,LaiJ：Brimonidinetartrate0.15％,dorzolamidehydrochloride2％,andbrinzolamide1％comparedasadjunctivetherapytoprostaglandinanalogs.Ophthalmology116：1719-1724,20098）KonstasAGP,KarabatsasCH,LallosFNetal：24-hourintraocularpressureswithbrimonidinepuriteversusdorzolamideaddedtolatanoprostinprimaryopen-angleglaucomasubjests.Ophthalmology112：603-608,20059）MundorfT,NoeckerRJ,EarlM：Ocularhypotensiveefficacyofbrimonidine0.15％asadjunctivetherapywithlatanoprost0.005％inpatientswithopen-angleglaucomaorocularhypertension.AdvTher24：302-309,200710）ReisR,QueirozCF,SantosLCetal：Arandomized,investigator-masked,4-weekstudycomparingtimololmaleate0.5％,brinzolamide1％,andbrimonidinetartrateあたらしい眼科Vol.31，No.6，20149010.2％asadjunctivetherapiestotravoprost0.004％in12）KrupinT,LiebmannJM,GreenfieldDSetal：Low-Presadultswithprimaryopen-angleglaucomaorocularsureGlaucomaStudyGroup：Arandomizedtrialofbrihypertension.ClinTher28：552-559,2006monidineversustimololinpreservingvisualfieldfunc11）新家眞，山埼芳夫，杉山和久ほか：ブリモニジン点眼液tion：resultsfromtheLow-PressureGlaucomaTreatmentの原発開放隅角緑内障または高眼圧症を対象とした探索的Study.AmJOphthalmol151：671-681,2011試験．あたらしい眼科29：1303-1311,2012＊＊＊902あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（128）

《第2回日本視野学会原著》あたらしい眼科31（6）：891.894，2014c正常眼圧緑内障患者の視野障害度と各種要因の関連井上賢治＊1富田剛司＊2＊1井上眼科病院＊2東邦大学医療センター大橋病院眼科VisualFieldDefectandVariousFactorsinNormal-TensionGlaucomaPatientsKenjiInoue1）andGojiTomita2）1）InouyeEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：正常眼圧緑内障（NTG）患者の視野障害度による各種要因の関連を検討した．対象および方法：NTG289例を対象とし，視野欠損の程度分類で初期群139例，中期群81例，後期群69例に分けた．全症例で視野のmeandeviation（MD）値と年齢，眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，使用薬剤数の相関を検討した．3群間で上記の因子と配合点眼薬使用率，角膜上皮障害の有無を比較した．結果：MD値と年齢（相関係数r＝.0.263），使用薬剤数（r＝.0.392），緑内障罹病歴（r＝.0.165）に有意な負の相関を認めた．使用薬剤数は，後期群（2.0±1.0剤），中期群（1.3±0.7剤），初期群（1.1±0.7剤）の順に多かった．配合点眼薬使用率は初期群（3.4％）が中期群（12.8％），後期群（10.6％）に比べて有意に少なかった．結論：NTG患者では視野障害の進行に伴い使用薬剤数や配合点眼薬使用が増えていた．Purpose：Drugtherapybydegreeofvisualfielddefectinnormal-tensionglaucoma（NTG）patientswasinvestigated.SubjectsandMethods：Subjectswere289NTGpatients,classifiedinto3groupsbasedondegreeofvisualfielddefect：139earlystage,81middlestageand69finalstage.Correlationwasinvestigatedbetweenmeandeviation（MD）valueofvisualfieldandage,intraocularpressure,refractiondegree,glaucomahistoryandnumberofeyedropsused.Thesefactors,fixed-combinationeyedropusagerateandcornealepitheliumdisorderwerealsocomparedamongthe3groups.Results：SignificantnegativecorrelationwasrecognizedbetweenMDvalueandage（correlationcoefficientr＝.0.263）,numberofeyedrops（r＝.0.392）andglaucomahistory（r＝.0.165）.Thenumberofeyedropswassignificantlygreaterinthefinalstagegroup.Therateoffixed-combinationeyedropswassignificantlylowerintheearlystagegroup.Conclusion：Thenumberofeyedropsandfixed-combinationeyedropsincreasedduetoprogressionofvisualfielddefect.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：891.894,2014〕Keywords：正常眼圧緑内障，視野障害，薬物治療，配合点眼薬，関連．normal-tensionglaucoma,visualfielddefect,drugtherapy,fixed-combinationeyedrop,relation.はじめに緑内障治療の最終目標は患者の残存視野の維持であるが，視野の維持に対して高いエビデンスが得られているのが眼圧下降である1）．眼圧を下降させるために通常点眼薬を第一選択として使用するが，治療にあたっては目標眼圧を設定することが緑内障診療ガイドライン2）で提唱されている．目標眼圧の設定は病期，無治療時眼圧，余命，視野障害進行，その他の危険因子を考慮すると記されている．岩田は視野障害と目標眼圧について報告し，（狭義）原発開放隅角緑内障ではI期（Goldmann視野正常）は19mmHg以下，II期（弧立暗点，弓状暗点，鼻側階段のみ）は16mmHg以下，III期（視野欠損1/4以上）は14mmHg以下，正常眼圧緑内障は12mmHg以下とした3）．また正常眼圧緑内障では30％以上の眼圧下降により視野が維持された患者が有意に多かったと報告されている1）．しかし臨床現場において患者の視野障害度に関連して点眼薬をはじめとした各種要因を調査した報告はない．そこで今回，正常眼圧緑内障患者を対象として，視野障害度と各種要因の関連を検討した．〔別刷請求先〕井上賢治：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：KenjiInoue,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（117）891I対象および方法2012年3月12日.18日に井上眼科病院を受診した正常眼圧緑内障患者で以下の条件を満たした289例289眼を対象として後ろ向きに調査を行った．対象の条件は，Humphrey視野検査を2011年12月以降に実施しており，固視不良が20％以下，偽陽性率33％以下，偽陰性率33％以下とした．両眼該当症例は右眼を，片眼該当症例は患眼を対象とした．白内障手術，緑内障手術を施行している症例は除外した．対象は，男性143例，女性146例，年齢は25.90歳で，平均年齢は61.1±12.5歳（平均値±標準偏差）だった．眼圧は13.6±2.2mmHg，8.21mmHgだった．Humphrey視野プログラム中心30-2SITA-Standardのmeandeviation（MD）値は.7.9±6.7dB，.29.5.＋1.8dBだった．これらの症例をAndersonらによるHumphrey視野における視野欠損の程度分類4）を参考にして初期群，中期群，後期群の3群に分けた．具体的にはMD値＞.6dBを初期群，.12dB≦MD値≦.6dBを中期群，MD値＜.12dBを後期群とした．初期群は139例，中期群は81例，後期群は69例だった．全症例において視野のMD値と年齢，眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，使用薬剤数の相関を各々検討した（Spearmanの順位相関係数）．初期群，中期群，後期群の3群間で年齢，眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，使用薬剤数，配合点眼薬使用率，角膜上皮障害の有無を各々比較した（ANOVA，Kruskal-Wallis検定）．なお配合点眼薬は2剤として解析した．また，当研究は井上眼科病院の倫理審査委員会の承認を得た後に行った．II結果全症例においてMD値と年齢（相関係数r＝.0.263），使用薬剤数（r＝.0.392），緑内障罹病歴（r＝.0.165）で各々有意な負の相関を認めた（p＜0.01）（図1）．一方MD値と屈折度数，眼圧には相関がなかった．初期群，中期群，後期群の3群間の比較では，年齢は後期群（66.7±11.4歳）が初期群（58.7±11.4歳），中期群（60.5±13.7歳）に比べて有意に高かった（p＜0.0001）（表1）．使用薬剤数は3群間に有意差があり，後期群（2.0±1.0剤），中期群（1.3±0.7剤），初期群（1.1±0.7剤）の順に多かった（p＜0.0001）．配合点眼薬使用率は初期群（3.4％）が中期群（12.8％），後期群（10.6％）に比べて有意に少なかった（p＜0.05）．眼圧，屈折度数，緑内障罹病歴，角膜上皮障害の有無は3群間で同等だった．III考按今回，正常眼圧緑内障患者の視野障害度と各種要因の関連を調査した．視野障害度（MD値）と年齢，緑内障罹病歴，使用薬剤数に負の相関を認めた．これらは若年者で，緑内障罹病歴が短く，視野障害が初期で，単剤使用の症例が多数含まれていたためと考えられ，緑内障の早期発見，早期治療の観点からは好ましい結果であった．使用薬剤数の結果は視野障害が進行すれば，たとえ眼圧が安定していても，さらに低い目標眼圧を設定し直すことになり，薬剤の追加が行われる状況を反映していた．一方，屈折度数や眼圧は全症例においても3群間（初期，中期，後期）の比較においても視野障害度との相関や視野障害度別の差がなかった．近視は緑内障発症の危険因子と報告されており5），今回も3群ともに屈折度数は近視を示していたが，視野障害度との関連はなかった．今回の調査では調査日測定の眼圧値のために，眼圧の変動については考慮されていない．また測定した眼圧がその患者の目標眼圧に到達しているかどうかも不明である．配合点眼薬使用率は初期群（3.4％）に比べて中期群（12.8％），後期群（10.6％）で有意に多かったが，使用薬剤数が関与していると考えられる．多剤併用症例ではアドヒアランスが低下するため6），配合点眼薬を使用することで点眼液数，総点眼回数を減らし，アドヒアランスの向上が期待できる．角膜上皮障害は使用薬剤数の多い中期群，後期群で出現しやすいと予想したが，3群間で有意差はなかった．今回は配合点眼薬を2剤として解析したが，角膜上皮障害の原因の一つである防腐剤は配合点眼薬では1剤分しか含有していないことが寄与したと考えられる．もし配合点眼薬を1剤として解析した場合は，今回の症例の使用薬剤数は初期群1.1±0.7剤，中期群1.2±0.5剤，後期群1.8±0.9剤となり差は縮まる．ただし角膜上皮障害は防腐剤だけではなく，基剤やドライアイなども関与するためにその原因の特定はむずかしい．正常眼圧緑内障患者を対象として視野障害度と各種要因の検討を行った報告は少ない7）．NakagamiらはHumphrey視野のMD値を基準にして.6dB以上の初期群（29例），.6..12dBの中期群（34例），.12dB以下の後期群（29例）に分けて，背景因子を検討した7）．年齢，性別，経過観察期間，屈折度，1日の最高眼圧，1日の平均眼圧，1日の最低眼圧，1日の眼圧変動幅，視神経乳頭出血の頻度のすべての因子において3群間で差がなかった．今回の結果とは異っていたが，その理由は不明である．一方，正常眼圧緑内障患者の視野障害進行に関連する因子については多数報告されている1,7.13）．近視8），年齢9），性別（女性）10），視神経乳頭出血7,10,11），経過観察時の平均眼圧1,7,12,13）などが指摘されている．これらの報告では数年間の経過観察を行い，視野障害進行に関連する因子を抽出してお892あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（118）（119）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014893（歳）（dB）a：年齢（r＝－0.263,p＜0.0001）（剤）b：使用薬剤数（r＝－0.392,p＜0.0001）60－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－3660－6－12－18－24－30－36（dB）（dB）（dB）0（歳）0020406080100012345c：緑内障罹病歴（r＝－0.165,p＝0.0048）（dB）510152025（mmHg）（D）d：屈折度数（r＝0.0041,p＝0.510）e：眼圧（r＝－0.032,p＝0.589）－20－15－10－50510510152025図1視野障害と各種要因の相関a：年齢，b：使用薬剤数，c：緑内障罹病歴，d：屈折度数，e：眼圧．MD値と年齢（相関係数r＝.0.263），使用薬剤数（r＝.0.392），緑内障罹病歴（r＝.0.165）で有意な負の相関を認めた．MD値と屈折度数，眼圧に相関は認めなかった．表1初期群，中期群，後期群間の各種要因の比較初期群中期群後期群p値例数1398169─年齢（歳）58.7±11.460.5±13.766.7±11.4＜0.0001眼圧（mmHg）13.4±2.513.4±2.213.7±2.10.6241屈折度数（D）.3.0±4.0.3.3±4.3.3.7±4.80.6256緑内障罹病歴（年）5.6±4.36.5±5.27.2±4.90.0542使用薬剤数（剤）1.1±0.71.3±0.72.0±1.0＜0.0001配合剤使用率（％）3.412.810.6＜0.05角膜上皮障害出現率（％）6.51.24.30.1944り，今回のようにある時点における比較とは異なる．今回の症例では，薬物治療で眼圧が十分に下降し，視野障害進行が抑制されている症例や，現在行っている薬物治療では眼圧下降が不十分で，視野障害が進行中の症例などが含まれていることがこれらの報告1,7.13）との相違の原因と考えられる．結論として，正常眼圧緑内障患者の視野障害度と各種要因の関連を調査したところ，視野障害の進行に伴い年齢や緑内障罹病歴が増加しており，また使用薬剤数や配合点眼薬の使用が増えていた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudyGroup：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,19982）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン（第3版）．日眼会誌116：3-46,20123）岩田和雄：低眼圧緑内障および原発開放隅角緑内障の病態と視神経障害機構．日眼会誌96：1501-1531,19924）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimetry,2ndedition,p121-190,Mosby,St.Louis,19995）WilsonMR,HertzmarkE,WalkerAmetal：Acase-controlstudyofriskfactorsinopenangleglaucoma.ArchOphthalmol105：1066-1071,19876）DjafariF,LeskMR,HarasymowyczPJ：Determinantsofadherencetoglaucomamedicaltherapyinalong-termpatientpopulation.JGlaucoma18：238-242,20097）NakagamiT,YamazakiY,HayamizuF：Prognosticfactorsforprogressionofvisualfielddamageinpatientswithnormal-tensionglaucoma.JpnJOphthalmol50：38-43,20068）SakataR,AiharaM,MurataHetal：Contributingfactorsforprogressionofvisualfieldlossinnormal-tensionglaucomapatientswithmedicaltreatment.JGlaucoma22：250-254,20139）DeMoraesCG,LiebmannJM,GreenfieldDSetal：Riskfactorsforvisualfieldprogressioninthelow-pressureglaucomatreatmentstudy.AmJOphthalmol154：702711,201210）DranceS,AndersonDR,SchulzerM：Riskfactorsforprogressionofvisualfieldabnormalitiesinnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol131：699-708,200111）IshidaK,YamamotoT,SugiyamaK：Diskhemorrhageisasignificantlynegativeprognosticfactorinnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol129：707-714,200012）中神尚子，山崎芳夫，早水扶公子ほか：正常眼圧緑内障の視野障害進行に対する薬物用法の効果．日眼会誌108：408-414,200413）中神尚子，山崎芳夫，早水扶公子：正常眼圧緑内障の視野障害進行に対する薬物療法と臨床背景因子の検討．日眼会誌114：592-597,2010＊＊＊894あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（120）

《第2回日本視野学会原著》あたらしい眼科31（6）：886.890，2014c視覚障害程度を推定する指標としての周辺視の再考仲泊聡国立障害者リハビリテーションセンター病院第二診療部／東京慈恵会医科大学眼科学講座ReconsiderationofPeripheralVisionasIndexforEstimatingDegreeofVisualImpairmentSatoshiNakadomariDepartmentofMedicalTreatment（2）,Hospital,NationalRehabilitationCenterforPersonswithDisabilities/DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversitySchoolofMedicine視覚障害者実態調査で得られたデータを因子分析と共分散構造分析により視覚を構成する要素の分離同定を行い，得られた要素を用いて視野インデックスにおける寄与度を解析した．視野インデックスは，全盲，視野狭窄3段階と視野十分の5段階評価であった．共分散構造分析により，構成概念「視力」および「視野」は「視覚」に影響を及ぼし，標準化パス係数は「視力」からの因果関係が0.12であるのに対し，「視野」からの因果関係は0.88と約7倍の大きな影響があることが判明した．一方，視覚関連に限定した項目の解析からは視覚に強く関連する3つの主要因子を推定した．Factor1は，良いほうの眼の矯正視力と視野インデックスの両方が共有する因子で，Factor2は，視力に固有の因子であった．また，Factor3は視野に固有の因子であり，GoldmannV/4eで半径20°を必要とした．Onthebasisofelementsisolatedfromdatainaquestionnairesurveyofpersonswithvisualimpairment,thedegreeofimpairmentcontributiontotheVisualFieldIndexwasanalyzed.TheVisualFieldIndexhasafive-gradeevaluationcomposedoftotalblindness,threegradesofvisualfieldconstrictionsandsufficientvisualfield.Structuralequationmodelingshowedthattheconcepts‘visualacuity’and‘visualfield’haverespectivelycausalrelationshipswith‘vision’thecausalrelationshipvaluefrom‘visualacuity’being0.12andthatfrom‘visualfield’being0.88；thatis,thelatterhas7timesthecontributionoftheformer.Additionally,threefactorswereextractedfromanalysislimitedtovisualbehavioritems.Factor1issharedbybothbest-correctedvisualacuityofthebettereyeandVisualFieldIndex；Factor2isvisualacuity-specific.Factor3isvisualfield-specific,requiringa20-degreeradiusofvisualfield（GoldmannV/4e）.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：886.890,2014〕Keywords：視覚障害，周辺視野，日常生活動作，共分散構造分析．visualimpairment,peripheralvisualfield,activitiesofdailyliving,structuralequationmodeling.はじめに求心性視野狭窄になると歩行速度が顕著に低下することが知られている1）．また，いわゆる生活の質（qualityoflife：QOL）も視野障害によって低下することが報告されている2）．しかし，QOL低下の度合いは，視力低下のそれと比較すると軽度である．加齢黄斑変性患者の視力とQOLの相関を検討した研究では，良いほうの眼の矯正視力の0.125.0.2とThe25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire（VFQ-25）の50点が対応する3）．しかし，緑内障を対象とした視野障害とQOL低下との対応では，VFQ-25の50点となるHumphrey視野検査30-2プログラムのmeandeviation（MD）値は，.28ときわめて重篤である2）．この矯正視力との解離には，いかなる原因が隠されているのであろうか．視覚障害は，現行法規では視力障害と視野障害の合算で評価される．しかし，視力と視野は互いに独立した機能とはいえない．一般的に視力は，中心窩での形態覚の閾値であり，視野の一部分ともいえる．そして，視野が障害されるような疾患に罹患すると，いずれは視力低下も生じることが多い．したがって，これらを合算するという評価方法は数理的には正しくはない．視覚を構成する要素を整理して，その本質的な特性を探索し，これを活用することで初めて実態に近い評〔別刷請求先〕仲泊聡：〒359-8555埼玉県所沢市並木4-1国立障害者リハビリテーションセンター病院第二診療部Reprintrequests：SatoshiNakadomari,M.D.,DepartmentofMedicalTreatment（2）,Hospital,NationalRehabilitationCenterforPersonswithDisabilities,4-1Namiki,Tokorozawa-shi359-8555,JAPAN886886886あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（112）（00）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY価が可能になるのではないだろうか．脳科学では，視覚は「どこ分析」と「なに分析」の2つをメインとする情報処理系として理解されている．また，周辺視野に出現したものに視線を向けるという，いわば「どこ分析」と「なに分析」を繋ぐ機能も独立した視覚として存在すると考えられる4）．究極的には，このような大脳生理学的な知見に基づいた評価が実現すると，より正確に視覚障害者の障害程度を反映する機能評価が可能になるものと思われるが，現段階では，これらにはまだ不明な点が多く，臨床に応用できる状況ではない．そこで，実際の視覚障害者の障害特性に着眼し，実態調査で得られたデータの分析により，視覚の本質的要素について検討する．実態調査に使用されたアンケートは，既存のものとそれを分析して作成したものであり，これまで多くの研究者が検討を重ねてきた観点が網羅されている．したがって，まずはこれに頼って視覚というものを分析することから始めるのがよいと考えた．つぎに，これらの多岐にわたる質問項目から，特に視覚に関連する項目だけを抽出し，改めて詳細に分析する．そしてこれらにより，視覚を構成する要素を分離同定し，改めて視野のもつ意味について検討したい．I対象および方法対象は，良いほうの眼の矯正視力が0.3以下の視力低下または半径40°以内の求心性視野狭窄か同名半盲を有する249名の患者で，男性123名，女性126名，平均58.1歳（13.92歳）であった5）．対象の良いほうの眼の矯正視力は，全盲から1.2まで全体的にほぼ均等に分布した．視野は，Goldmann視野計のV/4e視標での半径で判定し，全盲が20％，5°以下が13％，10°以下が10％，20°以下が6％，その他の視野障害が24％，視野十分が9％，不明が11％であった．ここで，その他の視野障害と不明は，他の視野障害との比較が困難なため除外し，残りの5群について0，5，10，20，40の順序尺度の指数を決めた．これを「視野インデックス」とよぶ．この集団に対し，日常的なニーズ，基本的日常生活動作（activitiesofdailyliving：ADL），視覚関連ADL（以下，vADL），視覚関連QOL（vQOL），認知機能低下，うつ傾向，他の障害，生活環境など，多岐にわたる計174項目についてのアンケートを行った5）．vADLについてはDailyLivingTasksDependentonVisionversion4.0（以下，DLTV）6）を，vQOLについてはVFQ-25日本語版7）を，認知機能低下についてはMini-MentalStateExamination（MMSE）8）を，うつ傾向についてはCenterforEpidemiologicStudiesDepressionScale（CES-D）9）の既存の質問票を使用した．解析は，まず，全データについて因子分析（主因子法，バリマックス法による回転，SPSS/IBM）を行い，同定された主因子のうち上位のものを参考にして，共分散構造分析（Amos/IBM）を行った．ここで，（1）測定指標を良いほうの眼の矯正視力や視野インデックス，うつ傾向などの項目，（2）測定指標に基づく構成概念を「なに分析」「どこ分析」「順エラーエラーエラーエラーエラーデータデータデータデータデータデータデータデータデータデータデータデータデータエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーエラーなに分析どこ分析順応視覚うつ傾向認知機能vADL総合点vQOL総合点相関関係因果関係図1視覚の共分散構造分析の初期値モデル（113）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014887応」「うつ傾向」「認知機能」（3）これらの構成概念を総合すオフ値を推定し，各因子の意味について検討した．る構成概念を「視覚」，そして(，)（4）「視覚」が影響を及ぼす従II結果属変数をvADL総合点とvQOL総合点として初期値モデルを立て（図1），これについて適合度指標を参考に試行錯誤で「なに分析」に関連する負荷量の大きな独立変数は，良いモデルの最適化を試みた．ほうの眼の矯正視力と「あなたはふだん，あなたが何か言っつぎに，アンケート調査の対象からMMSEで20点以下たときに相手がどう反応するかをみますか？」の項目となっの8名と肢体不自由で「日常生活に支障あり」または無回答たため，構成概念名を「視力」に改めた．また，「どこ分析」の26名を除外した．残りの対象のうち，良いほうの眼の矯では，結局のところ視野インデックスだけからの関連を定義正視力と視野インデックスが得られた148名分に対し，欠したときに適合度指標が最良となり，構成概念名を「視野」損値が10件以上の項目を除外し128項目に限定して解析をと改めた．また，「うつ傾向」は「ものが見えにくいために，行った．まず，因子分析を行い，視覚に関連すると思われる自分が気まずい思いをしたり，他の人を困らせたりするので第一因子の因子負荷量が0.35以上のアンケート項目を選択はないかと心配である」という項目との関連が強く，より大し，これに再度因子分析を行った．さらに，ここで得られたきな概念として「心理要因」と改名した．そして，最終モデ視覚に強く関連する因子を用いて，良いほうの眼の矯正視力ルは，（1）「視力」と「視野」は互いに強く相関するとともと視野インデックスの重回帰分析を行い，各因子の標準化偏に，総合的な構成概念である「視覚」に影響を及ぼした．こ回帰係数（ベータ）を比較した．また，各因子と視野インこで，「視力」から「視覚」への影響関係を意味する共分散デックスのカイ二乗検定を行い，視野インデックスのカット構造分析の標準化パス係数が0.12であるのに対し，「視野」e12e13e22e31e32e41e43良い方の眼VFQ_11の矯正視力VF_index暗順応明順応うつ傾向VFQ_25.79.63.69.86.91.39－.54視力視野順応心理要因.90.63－.23.57.88.12－.29－.73e01視覚.531.00e02vADL総合点e03vQOL総合点図2視覚の最適モデルVFQ_11：「あなたはふだん，あなたが何か言ったときに相手がどう反応するかをみますか？」VF_index：視野インデックスVFQ_25：「ものが見えにくいために，自分が気まずい思いをしたり，他の人を困らせたりするのではないかと心配である」888あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（114）良いほうの眼の矯正視力求心性狭窄の視野インデックスFactor1Factor1Factor3Factor2Factor3Factor2図3良いほうの眼の矯正視力と視野インデックスの3因子重回帰分析結果プロットした数値は，各因子の標準化偏回帰係数（ベータ）．大きな白丸：1％水準，小さな白丸：5％水準，小さな黒丸：NS.から「視覚」へのそれは0.88と約7倍の影響があった．その一方で「順応」は「視野」および「視力」との相関関係のみで「視覚」に直接影響関係を認めなかった．（2）そして，「視覚」は，視覚関連ADL「vADL総合点」と視覚関連QOL「vQOL総合点」に影響を及ぼした．また，（3）「心理要因」は「視野」および「視力」との相関はあったが，「順応」との相関はなく，「視覚」を経由しない「vQOL総合点」との直接の影響関係をもっていた（図2）．以上，すべての標準化パス係数は5％水準で有意であり，適合度指標は，CFI（comparativefitindex）＝0.999，RMSEA（rootmeansquareerrorofapproximation）＝0.016であった．なお，初期モデルで設定した「認知機能」はあるとかえって適合度指数を悪化させたので除外した．視覚に関連すると思われる第一因子の因子負荷量が0.35以上の32項目について，再度，因子分析を行ったところ，以下の4つの主要因子を得た．各因子に対しての因子負荷量の大きな代表的2項目を示す．Factor1では，「道路標識を読むのにどの程度困難がありますか（因子負荷量0.83）」「通りの向こう側にいる人の外観を見分けるのにどの程度困難がありますか（0.78）」，Factor2では「新聞の普通の大きさの活字を読むのにどの程度困難がありますか（0.75）」「通信文（請求書，手紙，葉書など）を読むのにどの程度困難がありますか（0.69）」，Factor3では「左右どちらか横にある物に気づくのにどの程度困難がありますか（0.55）」「ふだん道を歩くとき，まわりのものに気がつかないことがありますか（0.53）」，そしてFactor4では，「自分のために飲み物を注ぐのにどの程度困難がありますか（0.72）」「自分の指の爪を切るのにどの程度困難がありますか（0.68）」であった．この4因子間の相関係数の絶対値はいずれも0.08未満であった．各因子と視野インデックスのカイ二乗検定の結果，視野インデックスのカットオフ値は，Factor1では視野インデックスが0と5の間（c2＝23.1，p＜0.001），Factor2では5と10の間（c2＝13.2，p＜0.001），Factor3では20と40の（115）間（c2＝39.9，p＜0.001）であり，これらは視覚と強く関連するものであることがわかった．しかし，Factor4では，10と20の間（c2＝7.57，p＝0.006）にカットオフ値があるものの，視野が狭いほど良いという逆相関であった．すなわち，Factor4は，全盲であっても可能な行動のリストであり，初期の視覚障害においてむしろ障害される項目であると考えられた．そこで，得られた4因子のうち，視覚に強く関連するFactor1から3の3因子だけを用い，良いほうの眼の矯正視力と視野インデックスについて重回帰分析を行った（図3）．これによるとFactor1は，良いほうの眼の矯正視力と視野インデックスの両方が共有する因子であり，Factor2は，視力に固有の因子であり，Factor3は，視野に固有の因子であった．各因子のVIF（varianceinflationfactor）は1.1未満であった．III考按本研究における視野インデックスは，結果的には「どこ分析」の代表となったが，これが内包する意味をさらに詳しく検討する必要があると考えられる．Factor1は，視力と視野の両方が共有する因子であり，視野インデックスのカットオフ値から考えると中心視野が見えるか見えないかの違いとなる．強く関連するアンケート項目はすべて「なに分析」に関連している．Factor2は，視力に固有の因子であり，視野インデックスのカットオフ値から5°以上の視野が必要になる因子ということになる．強く関連するアンケート項目はすべて読字に関連するため，読字を意味しているのかもしれない．そしてFactor3は，視野に固有の因子であり，視野インデックスのカットオフ値から20°以上の視野が必要になるものということになる．これは，強く関連するアンケート項目の上位2つは，周囲のものに気づくかどうかに関係し，「どこ分析」を意味しているようである．今回は除外したが，求心性狭窄とは別の範疇の視野障害が及ぼす影響についての評価は，さらに困難であると思われあたらしい眼科Vol.31，No.6，2014889る．しかし，もし視野インデックスに内在する「どこ分析」を意味する固有要素を独自に測定可能となれば，これにより視野障害からもたらされる障害程度の判定がより明快にできるに違いない．本解析からでは，視覚障害者のvADLに視力の7倍もの影響力のある視野に内在する固有要素を明確に特定するに至らなかったが，その原因の一つとして，本解析に用いた既存のアンケート項目に，その要素に本質的に関連する項目がそもそも含まれていなかったということも考えられる．この解明に向けてのさらなる検討が望まれる．論文執筆に際し，ご指導いただいた京都大学大学院教育学研究科の楠見孝教授に深謝する．本研究は，厚生労働科学研究費補助金．障害者対策総合研究事業．感覚器障害分野（H22-感覚-一般-005）により行われ，その要旨については第2回日本視野学会で報告した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GeruschatDR,TuranoKA,StahlJW：Traditionalmeasuresofmobilityperformanceandretinitispigmentosa.OptomVisSci75：525-537,19982）McKean-CowdinR,WangY,WuJetal：Impactofvisualfieldlossonhealth-relatedqualityoflifeinglaucoma：theLosAngelesLatinoEyeStudy.Ophthalmology115：941-948,20083）RevickiDA,RentzAM,HarnamNetal：ReliabilityandvalidityoftheNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire-25inpatientswithage-relatedmaculardegeneration.InvestOphthalmolVisSci51：712-717,20104）仲泊聡：視覚皮質の機能局在とADL．日本視能訓練士協会誌41：7-17,20125）仲泊聡，西田朋美，飛松好子ほか：総合的視覚リハビリテーションシステムプログラムの開発（H22-感覚-一般-005）．平成23年度厚生労働科学研究費補助金事業総括・分担研究報告書，20126）HartPM,ChakravarthyU,StevensonMRetal：Avisionspecificfunctionalindexforuseinpatientswithagerelatedmaculardegeneration.BrJOphthalmol83：11151120,19997）SuzukamoY,OshikaT,YuzawaMetal：Psychometricpropertiesofthe25-itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQuestionnaire（NEIVFQ-25）,Japaneseversion.HealthandQualLifeOutcomes3：65,20058）FolsteinMF,FolsteinSE,McHughPR：“Mini-mentalstate”.Apracticalmethodforgradingthecognitivestateofpatientsfortheclinician.JPsychiatrRes12：189-198,19759）RadloffLS：TheCES-DScale：Aself-reportdepressionscaleforresearchinthegeneralpopulation.ApplPsycholMeas1：385-401,1977＊＊＊890あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014（116）

《第50回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科31（6）：879.881，2014c眼部帯状疱疹における角膜炎発症の関連因子齋藤勇祐亀井裕子三村達哉五嶋摩理松原正男東京女子医科大学東医療センター眼科RiskFactorofKeratitisinHerpesZosterYusukeSaito,YukoKamei,TatsuyaMimura,MariGotoandMasaoMatsubaraDepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversityMedicalCenterEast2011年4月.2013年2月までに当院を初診した三叉神経領域の帯状疱疹患者69人について疱疹の発生部位，眼炎症の発生頻度と種類，また患者背景との関連について診療録をもとに後ろ向きに検討を行った．疱疹の部位は前額部のみが21例で最も多く，前額部から眼瞼に及ぶものが18例，前額部から眼瞼，鼻梁に及ぶものが14例であった．眼炎症は24例に認めた．偽樹枝状角膜炎のみを生じた患者は15例，偽樹枝状角膜炎，角膜実質炎および虹彩炎を認めた患者が5例，角膜実質炎および虹彩炎を認めた患者が3例，虹彩炎のみを認めた患者が1例であった．全身疾患を有する患者は29例で，このうち糖尿病が8例であった．糖尿病の患者は眼炎症の発生するオッズ比が高かったが有意差はみられなかった．65歳以上の患者はそれ以外の患者と比較し眼炎症の発生するオッズ比が高く有意差がみられた．男女，また高血圧の有無で有意差はみられなかった．Thisretrospectivestudywasperformedonpatientsaffectedwithvaricella-zostervirusinthetrigeminalnerveareawhoweretreatedatourhospitalfromApril2011toFebruary2013.Weinvestigatedskinlesions,ocularcomplicationsandsystemicbackgrounds.Ofthe69patients,skinlesionswereforeheadonlyin21patients,foreheadanduppereyelidin18patients,andbridgeofthenoseinadditiontoallthesein14patients.Inflammationsoftheeyewereseenin24patients,15patientshadpseudodendritickeratitisonly,5patientshadkeratitisparenchymatosa,iridocyclitisandpseudodendritickeratitis,3patientshadkeratitisparenchymatosaandiridocyclitis,and1patienthadiridocyclitisonly.Patients65andoverweresignificantlycomplicatedwithocularinflammation,comparedtothoseunder65（oddsratio3.32）.Patientswithdiabeteswerealsolikelytobeassociatedwithocularsymptoms（oddsratio2.35）.Nosignificantdifferenceswerefoundbetweensexes.Hypertensionwasnotasignificantriskfactor.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（6）：879.881,2014〕Keywords：水痘帯状疱疹ウイルス，眼部帯状疱疹，糖尿病，偽樹枝状角膜炎．varicella-zostervirus,herpeszosterophthalmicus,diabetesmellitus,pseudodendritickeratitis.はじめに日常診療において眼炎症を伴う眼部帯状疱疹はしばしば経験する疾患の一つである1,2）．しかし，その具体的な頻度や臨床所見，さらに関連する危険因子の具体的な検討報告は，わが国では少ない3.6）．眼病変の診断，早期治療開始は重症化を防ぐ観点からも重要であり，そのためには危険因子や臨床症状の実際を把握しておくことが肝要となる．今回，筆者らは眼部帯状疱疹がどのような臨床症状を呈し，また眼炎症を発症するにあたり欧米での報告と差異がみられるのかを調査した．また，免疫系に関与する疾患の代表例として糖尿病を，その他の疾患として高血圧を取り上げ，眼炎症の発生に関連があるかを診療録をもとに後ろ向きに調査し，疾患集積性がみられるのか，また具体的にどの程度の関与がみられるのかに関する検討を行った．また，日常診療においては高齢者および女性の患者が多い印象があるが，実際に眼炎症の発生率にも差異があるのかに関して同時に検討を行った．I方法本研究は，東京女子医科大学倫理委員会の承認を得て行った．対象は東京女子医科大学東医療センター眼科を平成23〔別刷請求先〕齋藤勇祐：〒116-8567東京都荒川区西尾久2-1-10東京女子医科大学東医療センター眼科Reprintrequests：YusukeSaito,DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversityMedicalCenterEast,2-1-10Nishiogu,Arakawa,Tokyo116-8567,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（105）879年4月1日.平成25年2月28日までの間に初診し，かつ初診時診療録に帯状疱疹の病名登録がある症例のうち，すでに皮膚科で確定診断のついた69例とし，診療録をもとに患者背景と初診時点での臨床所見を後ろ向きに調査検討した．患者背景として性別，年齢（65歳以上，65歳未満）ならびに糖尿病，高血圧を含む全身疾患の有無を，臨床所見として帯状疱疹の発生部位（前額部，眼瞼，鼻梁）と眼炎症の種類を検討項目とした．眼炎症は偽樹枝状角膜炎，角膜実質炎，虹彩炎の発生を調査し，結膜炎のみの症例に関しては検討対象から除外した．患者背景についてそれぞれ頻度の多かったリスク因子の有無，また年齢，性差によるリスクをオッズ比にて比較検討し，さらに統計解析ソフトSPSSR，MicrosoftExcelR2010を用いたc2検定を利用し有意差を評価した．II結果調査対象は男性27例，女性42例の合計69例で平均年齢は61.4歳であった．このうち65歳以上の患者は36名，65歳未満の患者は33名であった．全身疾患を有する者は29例（42％）で，高血圧19例，糖尿病8例，ほかにアトピー前額部のみ前額部＋眼瞼21例（30％）18例（26％）眼瞼のみ6例（9％）前額部＋眼瞼＋鼻梁14例（20％）眼瞼＋鼻梁6例（9％）鼻梁のみ4例（6％）（n＝69）図1皮疹の分布疱疹の部位は前額部のみが21例（30％）で最も多く，前額部から眼瞼に及ぶものが18例（26％），前額部から眼瞼，鼻梁に及ぶものが14例（20％）であった．表1眼炎症と性別，年齢との関係（N＝69）男性女性65歳以上65歳以下眼炎症あり915177眼炎症なし18271926性別と眼炎症との間には関連がなかった．65歳以上の患者では眼炎症を発生する比率が有意に高かった（オッズ比3.32，p＝0.044）．（n＝65）880あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014や関節リウマチがみられた．疱疹は前額部のみに分布したものが21例（30％）で最も多く，前額部から眼瞼に及ぶものが18例（26％），前額部から眼瞼，鼻梁に及ぶものが14例（20％）であった（図1）．前額部のみに皮疹を認める症例で眼炎症を起こしている症例は，今回の検討ではみられなかった．患者集団の眼炎症の発症は24例（35％）であった．また，鼻部に皮疹を認めた症例では眼炎症を有するものが17例，眼炎症のないものが7例であり，鼻部に皮疹がない患者集団（眼炎症あり7例，なし38例）と比較し有意に眼炎症の発生が多かった（p＜0.001）．眼炎症の内訳は偽樹枝状角膜炎のみのものが15例（22％）で最も多く，偽樹枝状角膜炎，角膜実質炎および虹彩炎を合併した症例が5例（7.2％），角膜実質炎に虹彩炎を合併した症例が3例（4.3％），虹彩炎のみ認めた症例が1例（1.4％）であった（図2）．性別と眼炎症との間には関連がなかった（p＝0.955）．65歳以上の患者では眼炎症を発生するオッズ比が高く有意差がみられた（オッズ比3.32，p＝0.044）（表1）．糖尿病患者では眼炎症の発生するオッズ比が高かったものの有意差はみられなかった（オッズ比2.35，p＝0.46）．高血圧と眼炎症には有意差はみられなかった（オッズ比偽樹枝状角膜炎のみ15例（22％）眼炎症なし45例（65％）（n＝69）図2眼炎症の種類と内訳眼炎症の発症は24例（35％）で，そのうち偽樹枝状角膜炎が15例（22％）で，偽樹枝状角膜炎＋角膜実質炎＋虹彩炎5例（7.2％），角膜実質炎＋虹彩炎3例（4.3％），虹彩炎が1例（1.4％）であった．表2眼炎症と患者のもつ疾患との関連偽樹枝状角膜炎＋角膜実質炎＋虹彩炎5例（7.2％）角膜実質炎＋虹彩炎3例（4.3％）虹彩炎のみ1例（1.4％）糖尿病あり糖尿病なし高血圧あり高血圧なし眼炎症あり417815眼炎症なし4401126糖尿病の患者では眼炎症の発生するオッズ比が高かったが有意差は得られなかった（オッズ比2.35，p＝0.46）．高血圧と眼炎症との関連はオッズ比1.26であり有意差はみられなかった（p＝0.90）．（糖尿病に関する検討はn＝65，高血圧はn＝60にて検討）（106）1.26，p＝0.90）（表2）．III考察皮疹の分布領域は前額部のみに分布するものが最も多く，前額部から眼瞼に及ぶもの，前額部から眼瞼，鼻梁に及ぶものと続いた．過去の文献ではHutchinson領域の皮疹の分布を主体として検討したものが多く，臨床での3領域の分布を検討したものは少ない．前額部に皮疹が出現することが多いことが示されたが，やはりよく知られているとおりHutchinson領域を含む鼻梁の皮疹が眼炎症に関与していることが改めて確認される結果となった．臨床において以前より指摘されているように6），鼻の皮疹のある症例には改めて注意が必要であるといえる．眼部に発生する帯状疱疹は女性のほうがやや多いという報告が散見される5,7）が，眼部帯状疱疹集団の中での眼炎症の発生の性差に関しての検討を行った文献は少ない．今回の症例集団においては男女間で発生の有意差は検出されなかった．帯状疱疹の発症率とは異なり，帯状疱疹患者集団の中での眼炎症の発症率と性差には相関がないことがうかがえる結果となった．男女にかかわらず帯状疱疹患者を診察した際には，眼炎症発生に注意が必要であるということが改めて示された．年齢と眼炎症との関連に関しては，年齢が上昇するにつれ眼炎症の発生率が上昇するという報告がみられる8）．Borkarらは，65歳以上の患者で眼部帯状疱疹における眼炎症の発生確率は65歳未満の発生率の5倍であったと報告している9）．今回の検討でも同様に，有意差をもって高齢者での発生率が高いことが示された．高齢者は若年者に比べて免疫機能が低いと考えられ，このことが発症率の違いに関与していると考えられる．高齢の帯状疱疹患者を診察する際にはより一層の注意を必要とすることが確認された．全身疾患との合併に関して，今回の調査では糖尿病と高血圧のみを取り扱った．今回の検討の中では症例数が不足したこともあり，統計学的に有意差を出すには至らなかったが，糖尿病合併帯状疱疹患者で眼炎症の発生が高くなるという傾向があった．また，その一方で高血圧患者との相関はみられず，複数の疾患をもっている患者において眼炎症が多く発生するというより，免疫応答に関連する疾患に眼炎症が関与していることが改めて確認された．今回の調査期間中には急性網膜壊死などの重篤な合併症に至った症例や，帯状疱疹のリスクとして認知されているエイズウイルス陽性例や骨髄移植患者などの重傷免疫不全症例7）には遭遇しなかったが，さらに症例数を重ねることでこれらとの関連に関しても調査を進められると考えられる．文献1）Pavan-Langston：Herpeszosterophthalmicus.Neurology45：50,19952）SeversonEA,BaratzKH,HodgeDOetal：HerpeszosterophthalmicusinOlmstedcounty,Minnesota：havesystemicantiviralsmadeadifference?ArchOphthalmol121：386,20033）TomkinsonA,RoblinDG,BrownMJ：Hutchinson’ssignanditsimportanceinrhinology.Rhinology33：180-182,19954）三井啓司，秦野寛，井上克洋：眼部帯状ヘルペスの統計的観察皮膚病変と眼合併症との関連．眼臨医報79：603608,19855）安藤一彦，河本ひろ美：眼部帯状疱疹の臨床像．臨眼54：385-387,20006）松尾明子，松浦浩徳，藤本亘：三叉神経領域におけるHutchinson徴候：35例の検討．川崎医会誌34：291-295,20087）PuriLR,ShresthaGB,ShahDNetal：Ocularmanifestationsinherpeszosterophthalmicus.NepalJOphthalmol3：165-171,20118）LiesegangTJ：Herpeszosterophthalmicusnaturalhistory,riskfactors,clinicalpresentation,andmorbidity.Ophthaimology115：S3-S12,20089）BorkarDS,ThamVM,EsterbergEetal：Incidenceofherpeszosterophthalmicus：resultsfromthepacificocularinflammationstudy.Ophthalmology120：451-456,2013＊＊＊（107）あたらしい眼科Vol.31，No.6，2014881