あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科31（5）：763.768，2014c光干渉断層計を用いて神経節細胞複合体厚および乳頭周囲網膜神経線維層厚の経時的変化を観察できた小児外傷性視神経症の1例荒木俊介＊1後藤克聡＊1水川憲一＊1三木淳司＊1,2山下力＊1,2仲河正樹＊1桐生純一＊1＊1川崎医科大学眼科学教室1＊2川崎医療福祉大学医療技術学部感覚矯正学科ACaseofPediatricTraumaticOpticNeuropathywithThinningofGanglionCellComplexandCircumpapillaryRetinalNerveFiberLayerThicknessUsingOpticalCoherenceTomographySyunsukeAraki1）,KatsutoshiGoto1）,KenichiMizukawa1）,AtsushiMiki1,2）,TsutomuYamashita1,2）,MasakiNakagawa1）andJunichiKiryu1）1）DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,2）DepartmentofSensoryScience,FacultyofHealthScienceandTechnology,KawasakiUniversityofMedicalWelfare目的：小児の外傷性視神経症（TON）において，スペクトラルドメイン光干渉断層計（SD-OCT）を用いて神経節細胞複合体（GCC）厚および乳頭周囲網膜神経線維層（cpRNFL）厚の経時的変化を観察できた1例を報告する．症例：11歳，男児．左眼窩縁付近を打撲後に視力低下を自覚．左眼視力0.1，相対的瞳孔求心路障害と中心フリッカー値低下を認め，左眼TONと診断．ステロイドパルス療法後，視機能が改善したにもかかわらず，GCC厚およびcpRNFL厚は，受傷後から不可逆的な菲薄化が進行した．結論：小児のTONにおいて，受傷後から経時的に神経節細胞や神経線維の萎縮を捉えることができた．自覚的検査の信頼性が低い幼小児において，SD-OCTを用いたGCC厚やcpRNFL厚の測定は，短時間で容易に構造的変化を捉えることができ，病態把握や経過観察およびTON診断の一助としても有用であると考えられる．Purpose：Wereportachildwithtraumaticopticneuropathy（TON）inwhichthetimecourseofganglioncellcomplex（GCC）andcircumpapillaryretinalnervefiberlayer（cpRNFL）thinningwereobservedusingspectral-domainopticalcoherencetomography（SD-OCT）.Case：An11-year-oldmalerealizedvisuallossinhislefteyeaftertraumaticinjurytothelateralorbitalmargin.Correctedvisualacuitywas0.1.RelativeafferentpupillarydefectOSanddecreasedcriticalflickerfrequencyOSwerenoted,andhewasdiagnosedwithTONOS.Althoughvisualfunctionimprovedaftersteroidpulsetherapy,GCCandcpRNFLthinningsubsequentlyprogressed.Conclusion：WewereabletodetectlongitudinalchangesinganglioncellandretinalnervefiberatrophyinpediatricTON.Inyoungchildrenwithlowreliabilityinsubjectivetesting,SD-OCTcaneasilydetectstructuralchange,soisconsideredusefulforpathologicalassessment,follow-upanddiagnosisofTON.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（5）：763.768,2014〕Keywords：外傷性視神経症，小児，光干渉断層計，神経節細胞複合体厚，乳頭周囲網膜神経線維層厚．traumaticopticneuropathy,child,opticalcoherencetomography,ganglioncellcomplexthickness,circumpapillaryretinalnervefiberlayerthickness.〔別刷請求先〕荒木俊介：〒701-0192倉敷市松島577川崎医科大学眼科学教室1Reprintrequests：SyunsukeAraki,DepartmentofOphthalmology,KawasakiMedicalSchool,577Matsushima,Kurashiki701-0192,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（137）763はじめにスペクトラルドメイン光干渉断層計（spectral-domainopticalcoherencetomography：SD-OCT）では，スキャンスピードと空間解像度の向上に伴い，網膜各層のセグメンテーションが可能となった．RTVue-100R（Optovue社）では網膜神経線維層（retinalnervefiberlayer：RNFL）・神経節細胞層（ganglioncelllayer：GCL）・内網状層の3層をまとめて神経節細胞複合体（ganglioncellcomplex：GCC）として測定することが可能である．GCC厚の菲薄化は，網膜神経線維と軸索輸送障害に伴う網膜神経節細胞の障害を反映していると考えられており，緑内障性視神経症ではGCC厚が菲薄化するとされている1）．また，GCC厚測定における緑内障の診断力は乳頭周囲網膜神経線維層（circumpapillaryretinalnervefiberlayer：cpRNFL）厚の測定に匹敵すると報告されており2），その有用性は高い．神経眼科領域においても多発性硬化症や視神経炎において，脱髄や炎症に伴う網膜神経線維や神経節細胞の萎縮を経時的に捉えるために，SD-OCTを用いてGCC厚やcpRNFL厚の検討がなされている3,4）．以前に，筆者らは小児の視神経乳頭炎において治療により視機能が改善したにもかかわらずGCC厚が不可逆的に菲薄化したことを報告した5）．外傷性視神経症（traumaticopticneuropathy：TON）においては，これまでtime-domeinOCTやscanninglaserpolarimeterを用いて黄斑部網膜厚やcpRNFL厚の菲薄化が報告されているが6.8），SD-OCTを用いたGCC厚やcpRNFL厚の経時的変化に関する報告は少なく9），小児での報告は筆者らの知る限りではない．今回，SD-OCTを用いてGCC厚およびcpRNFL厚の経時的変化を観察できた小児のTONの1例を報告する．なお，本研究は本学倫理委員会の承認を得ており，また，患者の同意を得て実施した．I症例患者：11歳，男児．主訴：左眼視力低下．既往歴，家族歴：特記事項なし．現病歴：2011年12月25日，サッカー中に友人の頭部で左眼窩縁付近を打撲し，視力低下を自覚したため近医を受診した．左眼のTONを疑われ，その翌日に川崎医科大学附属病院眼科を紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼1.5（矯正不能），左眼0.1（矯正不能），眼圧は右眼15mmHg,左眼15mmHgであった．対光反射は左眼の直接反射が弱く，相対的瞳孔求心路障害（relativeafferentpupillarydefect：RAPD）が陽性，ハンディフリッカHFR（NEITZ）による中心フリッカー（criticalflickerfrequency：CFF）値は右眼41Hz,左眼15.20Hzで764あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014あった．Goldmann視野検査では，右眼は正常，左眼は中心10°以内の中心暗点および下方の水平半盲傾向を認めた（図1a）．前眼部，中間透光体，眼底に異常所見はなく，磁気共鳴画像検査，コンピュータ断層撮影法検査においても眼窩および視神経に異常を認めなかった．以上の結果より，左眼TONと診断した．経過：即日入院とし，ソル・メドロールR1,000mgによるステロイドパルス療法を2クール施行した．左眼視力の経過は受傷後翌日で（0.1），1カ月で（0.5），3カ月で（0.6），8カ月で（0.5），12カ月で（0.4）であった．CFF値は受傷後翌日で15.20Hz，1カ月で25Hz，3カ月で33Hz，8カ月で38Hz，12カ月で36Hzであった．また，12カ月後のGoldmann視野検査では，中心暗点の改善および下方視野の拡大を認めたが，下方の暗点は残存した（図1b）．SD-OCT（RTVue-100R，Optovue社）による平均GCC厚は，受傷後翌日，1カ月，3カ月，8カ月，12カ月において，右眼でそれぞれ，96.63μm，97.06μm，97.18μm，98.13μm，99.13μm，左眼で95.28μm，72.95μm，72.67μm，64.44μm，64.08μmであった（図2a）．左眼の平均GCC厚は，健眼である右眼と比較し，受傷後翌日で1.4％，1カ月で24.8％，3カ月で25.2％，8カ月で34.3％，12カ月で35.4％減少していた．GCCThicknessMapでは，右眼は経過を通じて明らかな変化はみられなかったが，左眼では経過とともに中心窩周囲，特に鼻側と上方で菲薄化が進行した（図2b）．平均cpRNFL厚は受傷後翌日，1カ月，3カ月，8カ月，12カ月において，右眼でそれぞれ116.35μm，113.67μm，114.54μm，118.17μm，114.12μm，左眼で108.86μm，81.3μm，67.85μm，61.12μm，64.25μmであった（図3a）．左眼の平均cpRNFL厚は，健眼である右眼と比較し，受傷後翌日で6.4％，1カ月で28.5％，3カ月で40.8％，8カ月で48.3％，12カ月で43.7％減少していた．cpRNFLThicknessMapでは，右眼は経過を通じて明らかな変化はみられなかったが，左眼では，経過とともに菲薄化が進行し，特に上方および耳側で顕著であった（図3b）．さらに，平均cpRNFL厚を視神経乳頭上方，耳側，下方，鼻側の4象限に分けた象限別平均cpRNFL厚は，受傷後翌日，1カ月，3カ月，8カ月，12カ月において，それぞれ上方が右眼で145μm，146μm，138.5μm，151.5μm，138μm，左眼で127.5μm，96μm，70μm，74μm，80.5μmであった．耳側が右眼で82μm，94.5μm，97.5μm，103μm，93.5μm，左眼で87.5μm，44μm，39μm，35.5μm，41μmであった．下方が右眼で157μm，145μm，150μm，147.5μm，153.5μm，左眼で152μm，117μm，98μm，89μm，93μmであった．鼻側が右眼で81.5μm，69.5μm，72.5μm，70μm，71μm，左眼で68.5μm，67.5μm，63.5μm，（138）ab図1左眼Goldmann視野所見の経過a：受傷後翌日．中心10°以内の中心暗点および下方の水平半盲傾向を認めた．b：受傷後12カ月．中心暗点の改善および下方視野の拡大を認めたが下方の暗点は残存した．a1051009590858075706560受傷後翌日1カ月3カ月8カ月12カ月：右眼GCC厚：左眼GCC厚GCC厚（μm）b：GCCThicknessMap右眼左眼図2平均GCC厚の経時的変化a：平均GCC厚の経時的変化．左眼の平均GCC厚は受傷後1カ月で右眼に比べ急激な菲薄化を認め，その後，経過とともに減少傾向にあった．b：GCCThicknessMap．左眼において，経過とともに中心窩周囲，特に鼻側と上方で菲薄化が進行した．GCC：ganglioncellcomplex.（139）あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014765cpRNFL厚（μm）a1251151059585756555：右眼cpRNFL厚：左眼cpRNFL厚受傷後翌日1カ月3カ月8カ月12カ月b：cpRNFLThicknessMap右眼左眼図3平均cpRNFL厚の経時的変化a：平均cpRNFL厚の経時的変化．左眼の平均cpRNFL厚は平均GCC厚と同様に，受傷後1カ月で右眼に比べ急激な菲薄化を認め，その後，経過とともに減少傾向にあった．b：cpRNFLThicknessMap．左眼において，経過とともに菲薄化が進行し，特に上方および耳側で顕著であった．cpRNFL：circumpapillaryretinalnervefiberlayer,GCC：ganglioncellcomplex．46μm，42μmであった（図4）．解析に用いたデータは，SignalStrengthIndexが50以上得られたデータとし，固視不良やセグメンテーションエラーがある場合は複数回の測定を行い，最も信頼性のあるデータを採用した．受傷後翌日では，平均GCC厚および平均cpRNFL厚ともに右眼（健眼）と左眼（患眼）で大きな差がみられなかったが，その後，受傷後1カ月で左眼視力は改善を認めたにもかかわらず，平均GCC厚および平均cpRNFL厚はともに減少した．また，象限別平均cpRNFL厚では受傷後翌日において，欠損のあった下方視野に対応する上方cpRNFL厚は右眼に比べて左眼で軽度減少していた．その後，12カ月後では右眼に比べて左眼は全象限においてcpRNFL厚の減少を認めた．766あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014II考按小児のTONにおいて視力やCFF値などの視機能が改善したにもかかわらず，GCC厚やcpRNFL厚は経過とともに急速に菲薄化が進行し，受傷後12カ月においても菲薄化が残存した．TONは，広義にはいくつかの分類に分けられるが，眉毛部外側の鈍的打撲により介達性に同側の視神経機能が急激に障害されるものが一般的である．その病態は，衝撃が眼窩上壁の骨を経由して介達性に視神経管に到達した際，視神経管内視神経部で浮腫や出血が生じ，視神経を圧迫することが主たるものと考えられている10）．本症例では，左眼窩縁付近の鈍的衝撃の直後に，同側の急激な視神経機能の低下を認めた．また，開放性の損傷はなく，視神経管骨折や眼球直後に生じる視神経乳頭離断も認めなかったことから，眼窩後方の（140）右眼160140120cpRNFL厚100：上方：耳側80：下方：鼻側604020受傷後翌日1カ月3カ月8カ月12カ月160140120cpRNFL厚100：上方：耳側80：下方：鼻側604020図4象限別平均cpRNFL厚の経時的変化受傷後翌日において，上方cpRNFL厚が右眼に比べて左眼で軽度減少していた．その後，左眼は受傷後12カ月では全象限においてcpRNFL厚の減少を認めた．cpRNFL：circumpapillaryretinalnervefiberlayer．視神経管近傍に生じたいわゆる狭義の介達性TONであったと考えられる．TONにおけるSD-OCTを用いたGCC厚およびcpRNFL厚の検討については，Kanamoriら9）が成人例においてGCC厚およびcpRNFL厚は，受傷後2週目から健眼に比べて有意に減少しはじめ，20週間後には頭打ちになることを報告し，機能検査でしか捉えられなかった受傷後の経過を構造的に評価している．本症例においても治療後に視力や視野などの視機能が改善したにもかかわらず，受傷後1カ月からGCC厚およびcpRNFL厚の減少が認められた．TONにおけるGCC厚とcpRNFL厚の菲薄化は，浮腫や出血による視神経圧迫に伴う軸索損傷が原因の不可逆的なGCLやRNFLの萎縮を捉えたものと考えられる．しかし，本症例では受傷後翌日から受傷後1カ月までGCC厚およびcpRNFL厚の評価が行えておらず，菲薄化が検出されはじめる詳細な期間については検討できていない．また，cpRNFL厚の象限別検討では，受傷後翌日で健眼に比べて，患眼の上方cpRNFL厚が軽度減少していた．これまで，TONでは急性期におけるcpRNLF厚は正常か網膜神経線維の増大による肥厚を示す11）とされている．しかし，（141）cpRNFL厚（μm）cpRNFL厚（μm）左眼受傷後翌日1カ月3カ月8カ月12カ月受傷後早期にcpRNFL厚の有意な変化が捉えられるかどうかについては，今後症例数を増やし詳細な検討が必要である．これまで視神経炎においてcpRNFL厚の減少と視力や視野の障害に相関があると報告されている12,13）が，TONではGCC厚およびcpRNFL厚と視機能の相関についての報告はない．しかし，乳頭黄斑線維がおもに障害される視神経炎と異なり，TONでは視神経実質内の浮腫の部位により，さまざまな視野変化が起こりうることから視力や中心視野との相関は一様でないことが推察される．本症例では，GCC厚やcpRNFL厚の菲薄化が進行したにもかかわらず視力や視野が保持されていた．その理由として，Quigleyら14）はGoldmann視野計では網膜神経節細胞の約50％が障害されないと中心視野の異常を検出できないと報告しており，本症例でも視力検査やGoldmann視野検査ではGCC厚やcpRNFL厚の形態的変化が網膜神経節細胞の余剰性により機能異常として検出できなかった可能性が考えられる．TONの診断は，眉毛部外側の打撲の既往と視力・視野障害，RAPDの存在があれば，診断は比較的容易であるが，幼小児においては自覚的な訴えが曖昧なことが多く，外傷による皮下出血や挫滅創のない場合には診断が困難である15）．このような場合，swingingflashlighttestによるRAPDの検出がほとんど唯一の他覚的所見であるとされてきたが，GCC厚やcpRNFL厚の測定は他覚的にGCLやRNFLの萎縮を捉えることができ，自覚的検査の信頼性が低い幼小児において，病態把握や経過観察に有用であると考えられる．また，幼小児のTONにおいて鑑別すべき疾患としては，外傷をきっかけとした心因性視覚障害16）や弱視17）などがあげられる．弱視眼ではGCC厚の菲薄化は認めないと報告されており18），弱視や心因性視覚障害とTONをはじめとする視神経疾患との鑑別の一助としてもGCC厚およびcpRNFL厚の測定は有用であると思われる．今回，小児のTONにおいて，SD-OCTを用いたGCC厚およびcpRNFL厚の測定により，不可逆的なGCLやRNFLの萎縮を捉えることができた．SD-OCTは，短時間の固視や座位の保持が可能であれば幼小児でも比較的容易に撮影が可能であるため，GCC厚やcpRNFL厚の測定が幼小児の視神経疾患における病態把握，経過観察および診断の一助としても有用であると考えられる．今後，TONにおけるGCC厚およびcpRNFL厚の減少と視機能との相関について，症例数を増やしてさらに詳細な検討を行う予定である．文献1）MorookaS,HangaiM,NukadaMetal：Wide3-dimensionalmacularganglioncellcompleimagingwithspectral-domainopticalcoherencetomographyinglaucoma.Investあたらしい眼科Vol.31，No.5，2014767OphthalmolVisSci53：4805-4812,20122）KimNR,LeeES,SeongGJetal：Structure-functionrelationshipanddiagnosticvalueofmacularganglioncellcomplexmeasurementusingFourier-domainOCTinglaucoma.InvestOphthalmolVisSci51：4646-4651,20103）FjeldstadC,BembenM,PardoG：Reducedretinalnervefiberlayerandmacularthicknessinpatientswithmultiplesclerosiswithnohistoryofopticneuritisidentifiedbytheuseofspectraldomainhigh-definitionopticalcoherencetomography.JClinNeurosci18：1469-1472,20114）SycSB,SaidhaS,NewsomeSDetal：Opticalcoherencetomographysegmentationrevealsganglioncelllayerpathologyafteropticneuritis.Brain135：521-533,20125）後藤克聡，水川憲一，三木淳司ほか：神経節細胞複合体の急激な菲薄化を認めた小児視神経炎の2例．日眼会誌117：1004-1011,20136）VessaniRM,CunhaLP,MonteiroML：Progressivemacularthinningafterindirecttraumaticopticneuropathydocumentedbyopticalcoherencetomography.BrJOphthalmol91：697-698,20077）MedeirosFA,MouraFC,VessaniRMetal：Axonallossaftertraumaticopticneuropathydocumentedbyopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol135：406-408,20038）MiyaharaT,KurimotoY,KurokawaTetal：Alterationsinretinalnervefiberlayerthicknessfollowingindirecttraumaticopticneuropathydetectedbynervefiberanalyzer,GDx-N.AmJOphthalmol136：361-364,20039）KanamoriA,NakamuraM,YamadaYetal：Longitudinalstudyofretinalnervefiberlayerthicknessandganglioncellcomplexintraumaticopticneuropathy.ArchOphthalmol130：1067-1069,201210）河合一重：外傷．眼科診療プラクティス12やさしい神経眼科（安達惠美子編），p60-63，文光堂，199411）藤本尚也，横山暁子：視神経疾患のOCTとHumphrey静的視野検査．あたらしい眼科29：743-749,201212）NovalS,ContrerasI,RebolledaGetal：Opticalcoherencetomographyversusautomatedperimetryforfollow-upofopticneuritis.ActaOphthalmolScand84：790-794,200613）CostelloF,HodgeW,PanYIetal：Trackingretinalnervefiberlayerlossafteropticneuritis：aprospectivestudyusingopticalcoherencetomography.MultScler14：893-905,200814）QuigleyHA,AddicksEM,GreenWR：Opticnervedamageinhumanglaucoma.III.Quantitativecorrelationofnervefiberlossandvisualfielddefectinglaucoma,ischemicneuropathy,papilledema,andtoxicneuropathy.ArchOphthalmol100：135-146,198215）三村治：眼のかすみを起こす疾患視神経疾患．あたらしい眼科27：191-195,201016）鈴木利根，瀬川敦，杉谷邦子ほか：中学・高校の運動部活動に関連し外傷を契機とした心因性視力障害．眼臨101：708-711,200717）波田順次，中筋康夫，中村誠ほか：健眼遮閉により視力改善をみた小児外傷性視神経症の1例．眼臨93：204-206,199918）FiratPG,OzsoyE,DemirelSetal：Evaluationofperipapillaryretinalnervefiberlayer,maculaandganglioncellthicknessinamblyopiausingspectralopticalcoherencetomography.IntJOphthalmol6：90-94,2013＊＊＊768あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（142）

《第47回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科31（5）：742.746，2014c未治療の糖尿病患者に発症し，網膜.離に至ったサイトメガロウイルス網膜炎の1例藤井朋子＊1小林崇俊＊1高井七重＊1丸山耕一＊1,2多田玲＊1,3竹田清子＊1庄田裕美＊1池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2川添丸山眼科＊3多田眼科ACaseofCytomegalovirusRetinitiswithRetinalDetachmentAnUntreatedDiabeticPatientTomokoFujii1）,TakatoshiKobayashi1）,NanaeTakai1）,KouichiMaruyama1,2）,ReiTada1,3）,SayakoTakeda1）,HiromiShouda1）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）KawazoeMaruyamaEyeClinic,3）TadaEyeClinic目的：未治療の糖尿病患者にサイトメガロウイルス（CMV）網膜炎が発症し，網膜.離に至った1例を報告する．症例：45歳，男性．右眼の霧視を主訴に近医受診．その後，精査加療目的にて大阪医科大学附属病院眼科を受診した．初診時，矯正視力は右眼（1.0），左眼（1.2）．右眼に前房内炎症を認め，網膜出血と網膜動脈の白鞘化，上耳側の網膜周辺部に顆粒状白色病変を認めた．糖尿病はあるものの，CD4陽性Tリンパ球は473/μlと免疫能は正常と考えられた．前房水からCMV-DNAが検出され，ガンシクロビルの点滴静注を開始．しかし，硝子体出血を生じ，網膜.離に至った．硝子体手術を施行して網膜は復位し，現在矯正視力は（1.0）である．結論：健常人におけるCMV網膜炎の発症がまれに報告されており，糖尿病を基礎疾患に持つ症例の報告も散見される．本症例のように重篤な症例もあり，十分な治療と経過観察が必要である．Purpose：Wedescribeararecaseofcytomegalovirus（CMV）retinitisinanuntreateddiabeticpatient.CaseReport：A45-year-oldmalewasreferredtoourhospitalafterpresentingatanothereyeclinicwithcomplaintofblurredvisioninhisrighteye.Initialexaminationshowedbest-correctedvisualacuity（BCVA）of1.0ODand1.2OS.Slit-lampexaminationdisclosedaqueouscellsinhisrighteye；funduscopicexaminationrevealedretinalhemorrhage,retinalarterysheathingandgranularwhiteretinallesionattheinferotemporalmid-peripheryinhisrighteye.Hehaddiabetesmellitus,butweevaluatedhimasanalmostsystemicallyhealthyindividual,becausehisCD4-positivelymphocytecountwas473/μl.AfterpolymerasechainreactionanalysisofanaqueoustaprevealedCMV-DNA,hewastreatedwithganciclovir,butvitreoushemorrhageandretinaldetachmentoccurred.Aftervitreoussurgery,hisBCVAwas1.0OD.Conclusion：SomehealthyadultswithCMVretinitishavediabetesmellitus；carefulobservationandtreatmentarenecessaryinespeciallyseverecases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（5）：742.746,2014〕Keywords：サイトメガロウイルス網膜炎，ガンシクロビル，硝子体出血，網膜.離．cytomegalovirusretinitis,ganciclovir,vitreoushemorrhage,retinaldetachment.はじめにサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）はbヘルペスウイルスの一種で，感染すると生涯，潜伏感染状態となり，日本人では成人までに95％以上が既感染になるといわれている1）．CMVは，後天性免疫不全症候群（acquiredimmunodeficiencysyndrome：AIDS），あるいは悪性腫瘍，臓器移植後などの，高度の免疫不全状態になると，ウイルスの再活性化が生じ種々の臓器に感染症を発症する．今回，筆者らは，未治療の糖尿病以外に背景因子のない患者がCMV網膜炎を発症し，硝子体出血を生じたのちに，急速に網膜.〔別刷請求先〕藤井朋子：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：TomokoFujii,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki-shi,Osaka569-8686,JAPAN742742742あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（116）（00）0910-1810/14/\100/頁/JCOPY離に至った1例を経験したので報告する．I症例患者：45歳，男性．主訴：右眼の霧視．既往歴：糖尿病（未治療）．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：平成24年8月，右眼の霧視を主訴に近医眼科を受診．自覚症状が悪化し，9月に他院眼科を受診して網膜血管炎を指摘され，9月14日精査加療目的にて大阪医科大学附属病院（以下，当院）眼科を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼1.0（矯正不能），左眼0.8（1.2×cyl.0.75DAx80°），眼圧は右眼15mmHg，左眼13mmHgであった．右眼前眼部には微細な角膜後面沈着物と前房内に1＋の炎症細胞がみられた．右眼眼底に網膜血管に沿った網膜出血と，網膜動脈の一部白鞘化，さらに上耳側の網膜周辺部に顆粒状の白色病変を認めたが，硝子体混濁はほとんどなかった（図1）．左眼は前眼部，眼底ともに明らかな病変はなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影（fluoresceneangiography：FA）検査では，血管炎による充盈遅延と蛍光漏出を認めた（図2）．FA撮影途中に顔面，体幹に発疹が出現したためただちに撮影を中断し，以降はFA検査の実施は危険性が高いと考えて見合わせた．血液検査所見：赤血球461×104/μl，白血球8,630/μl，血小板297×103/μl，ヘモグロビン15.1g/dl，CRP（C-reactiveprotein）0.19mg/dl，血沈8mm/hrと正常．生化学的検査，肝機能，腎機能異常なし．血糖値146mg/dl．ヘモグロビンA1C（HbA1C）9.5％（NGSP）．ACE（アンジオテンシン変換酵素）6.9U/l（基準値8.3.21.4），CMVIgM抗体0.41（基準値0.80未満），CMVIgG抗体5.9（基準値2.0未満）であった．ツベルクリン反応は12mm×16mm．CMVpp65抗原（C7HRP）は陰性，HIV（humanimmunodeficiencyvirus）抗体陰性，CD4陽性Tリンパ球は473/μl（基準値300/μl以上）であった．経過：前眼部，眼底所見からウイルス性網膜炎を疑い，9月16日に右眼の前房水を採取し，ウイルスDNAを調べるためにpolymerasechainreaction（PCR）検査に提出した．広範囲の網膜血管炎と上耳側の顆粒状白色病変から，当初は急性網膜壊死の可能性が高いと考え，9月17日より入院にてアシクロビルの点滴静注とステロイド薬の内服を開始した．しかし，9月21日に上耳側の白色病変が拡大．同日に前房水のPCR検査の結果が判明し，CMV-DNAが検出された．同時に検査した単純ヘルペスウイルスと水痘・帯状疱疹ウイルスのDNAは検出されなかった．ただちにステロイド薬の内服を中止し，ガンシクロビル（GCV）の点滴静注を700mg/dayより開始した．9月28日，上耳側の白色病変は縮小しつつあったが，視神経乳頭上に出血と，下方周辺部に硝子体出血を認めた（図3）．検眼鏡的に明らかな新生血管がなかったため，そのまま様子をみることにし，上耳側の白色病変が徐々に縮小してきたため，10月13日にGCVの投与量を半分に減量した（350mg/day）．その後10月26日に上耳側の白色病変がほぼ消失したため，GCVを中止してバルガンシクロビルの内服（900mg/day）に変更，10月29日に退院となった．なお，糖尿病については入院中に当院の糖尿病内科を受診し，治療が開始された．退院後，11月2日の再診時には上耳側の白色病変は消失しており，硝子体出血は薄く残存するものの右眼の矯正視力は（1.0）であった．ところが11月14日に再度硝子体出血が生じ，経過とともに徐々に増悪し，次第に眼底の透見が困難となった．平成25年1月23日，超音波Bモード検査にて図1初診時右眼眼底写真網膜血管に沿った網膜出血と，網膜動脈の一部白鞘化，上耳側の網膜周辺部に顆粒状の白色病変を認める．図2当科初診時の右眼FA写真（造影開始4分25秒）血管炎による充盈遅延と蛍光漏出を認める．（117）あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014743図3硝子体出血発症時の右眼眼底写真上耳側の白色顆粒状病変は縮小しつつあったが，視神経乳頭上に出血と，下方周辺部に硝子体出血を認めた．図5右眼の術後眼底写真網膜は復位している．網膜.離を疑う所見を認めたため，1月29日に入院のうえ，経毛様体扁平部水晶体切除術および硝子体切除術を施行した．術中，硝子体出血を除去するとその下に丈の低い網膜.離を認め，上耳側の顆粒状白色病変であった箇所に壊死性の網膜裂孔を確認した．また視神経乳頭の周囲から鼻側にかけて線維血管性増殖膜を認め，硝子体鑷子で.離除去した（図4）．その後，気圧伸展網膜復位術，裂孔周囲へのレーザー光凝固を行い，周辺部輪状締結術を併用のうえ20％SF6（六フッ化硫黄）によるガスタンポナーデを施行し，手術は終了した．744あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014図4硝子体手術の術中写真硝子体鑷子で線維血管増殖膜を切除している．術後，網膜は復位し，炎症の再燃もなく良好に経過したため，4月26日に眼内レンズ二次挿入術を施行した．平成25年7月現在，右眼の矯正視力は（1.0）となっている（図5）．II考按CMV網膜炎は通常，免疫抑制状態の患者に起こる疾患であり，今回のように糖尿病以外に背景因子のない患者に生じた報告はまれである．本症例では，片眼の眼底に動脈炎が主体の網膜血管炎と，特徴的な白色顆粒状の網膜病変がみられたこと，前房水のPCR検査からCMV-DNAが検出されたこと，GCV投与により網膜病変が縮小したこと，などからCMV網膜炎と診断した．また，本症例においては，未治療の糖尿病を認めたものの，免疫能の指標であるCD4陽性Tリンパ球数の著明な低下はなく，その他に明らかな免疫抑制状態をきたす全身疾患や感染症もなく，免疫能は正常であると考えた．免疫能正常者に生じたとするCMV網膜炎の過去の報告では，基礎疾患のない症例も散見されるが2.5），糖尿病を基礎疾患に持つ症例が複数報告されており5.7），糖尿病は危険因子の一つであると考える．既報では糖尿病の指標であるHbA1Cが5％台から9％台のものまでさまざまであるが，一般的に糖尿病は易感染性ということは以前から広く知られている．川上8）によれば，高血糖は多核白血球の貪食能や殺菌能を抑制し，細胞性免疫を抑制すると述べられており，また，きわめてまれな感染症とされる気腫性胆.炎やムコール症など，糖尿病に特有の感染症の存在も指摘されている．したがって，糖尿病患者における原因不明のぶどう膜炎を診察する場合，たとえ免疫能が正常であったとしても，CMV網膜炎も重要な鑑別診断の一つとして考慮すべきではないかと考える．さらに，Radwanらは，免疫能正常者に生じた（118）CMV網膜炎の海外の報告をまとめ，12例中6例に糖尿病をには，未治療の糖尿病に罹患していたという点以外にも，何併発していること，4例に網膜静脈閉塞症を併発しているこか別の要因があったのではないかと考えている．確かにと，免疫能正常者に発症したCMV感染症の約3分の1の患CD4陽性Tリンパ球数は，経過中に低下することなく一貫者に血栓症が見つかったこと，などの特徴から，糖尿病だけして正常範囲内であったが，CD4陽性Tリンパ球数はいくではなく，高血圧や易凝血性も危険因子であると述べていつかの免疫能の指標のなかの一つであって14），筆者らが行っる5）．本症例では，高血圧や易凝血性は認めていないが，た検査では測定できていない免疫能の低下が，CMV網膜炎CMV感染と動脈硬化の関連は以前から報告されており9），の罹患当初に存在したのかもしれない．そのため，本症例の今後注意していく必要がある．ようにIRUとも考えられる病態が生じ，45歳という比較的つぎに，本症例が硝子体出血を繰り返し生じた原因につい若年で眼内の増殖機転が旺盛であったことも相まって，硝子ては，術中に視神経乳頭付近に線維血管性増殖膜を認めた所体出血や網膜.離に至ったのではないかと推測している．実見から，視神経乳頭付近に生じた新生血管が原因となった可際，Bogieら10）の報告のなかにも，AIDSを併発した症例で能性が高いと考えている．CMV網膜炎に硝子体出血を生じIRUと考えられる経過をたどった1例があり，アーケードた過去の報告では，本症例のように硝子体手術を施行した症血管の下方に新生血管を生じている．例も散見される．二宮ら2）とBogieら10）は，視神経乳頭上新最後に，本症例は初診時のFA撮影の途中に発疹を生じた生血管を含む増殖膜が原因となった硝子体出血に対し，硝子ことから，今後再検査をするとアレルギー反応が生じる危険体手術を施行した症例を報告している．両者とも，術前と術性が高いと考え，その後はFA撮影を行っておらず，無血管中にレーザー光凝固を行うも，再手術を要しているが，二宮野の詳細を把握できていない状況にある．そのため，今後再らは，新生血管は消退したとしてレーザー光凝固の有用性を増殖を生じる可能性が十分にあり，慎重な経過観察が必要で述べており，Bogieらは血管閉塞の背景としてHIVによるあるとともに，再増殖の際は橋本ら11）のようにレーザー光微小血管障害の関与を示唆している．また，橋本らは，血友凝固を含めた対応を検討する必要があると考えている．病を伴うHIV感染を基礎疾患とするCMV網膜炎の1例について報告し，片眼が新生血管からの硝子体出血によって予後不良となるも，僚眼ではレーザー光凝固を行うことによっ利益相反：利益相反公表基準に該当なして新生血管を減少させ，経過中に硝子体出血を予防できたと述べている11）．筆者らの症例では無血管野の範囲が不明であ文献り，術後の炎症も懸念されたことから，硝子体手術の術中に1）安岡彰：サイトメガロウィルス感染症．化学療法の領域は，裂孔周囲以外にレーザー光凝固は施行しなかった．26：1997-1999,2010他に，特に海外では，GCVの毛様体扁平部へのインプラ2）二宮久子，小林康彦，田中稔ほか：健康な青年にみられント挿入症例に硝子体出血が生じたとする報告もあるが12），たサイトメガロウィルス網膜炎の1例．あたらしい眼科現在はわが国では同様の治療はほとんど行われていない．さ10：2101-2104,19933）北善幸，藤野雄次郎，石田政弘ほか：健常人に発症したらに硝子体出血の別の機序として，GCV投与の副作用で血著明な高眼圧と前眼部炎症を伴ったサイトメガロウイルス小板減少となり，その結果硝子体出血が生じたとする報告も網膜炎の1例．あたらしい眼科22：845-849,2005あるが13），今回，GCVに伴う骨髄抑制などの副作用は生じ4）菅原道孝，本田明子，井上賢治ほか：免疫正常者に発症しなかった．たサイトメガロウイルス網膜炎の1例．あたらしい眼科28：702-705,2011一方，本症例のように，十分にGCVを投与しているにも5）RadwanA,MetzingerJL,HinkleDMetal：Cytomegaloかかわらず，網膜炎が徐々に増悪した経過となった背景にvirusretinitisinimmunocompetentpatients：casereportsは，菅原ら4）や吉永ら6）の報告に指摘があるように，免疫回andliteraturereview.OculImmunolInflamm21：324復ぶどう膜炎（immunnerecoveryuveitis：IRU）のような328,20136）吉永和歌子，水島由佳，あべ松徳子ほか：免疫正常者に発反応が生じた可能性があるのではないかと考えている．IRU症したサイトメガロウイルス網膜炎．日眼会誌112：684はHIVに罹患後AIDSを発症した患者が，HAART（highly687,2008activeantiretroviraltherapy）療法によって免疫能が回復す7）TakayamaK,OgawaM,MochizukiMetal：Cytomegaloることに伴い炎症が惹起される，ということが本来の発症様virusretinitisinapatientwithproliferativediabetesretinopathy.OculImmunolInflamm21：225-226,2013式であり，本症例は該当しないのかもしれない．しかし，今8）川上正舒：糖尿病と感染症．化学療法の領域28：1518回のように健康であった成人男性が，CMV網膜炎を発症し1523,2012たことに加え，十分量のGCVを投与しているにもかかわら9）HendrixMG,SalimansMM,vanBovenCPetal：Highず徐々に増悪する，というきわめてまれな経過を辿った背景prevalenceoflatentlypresentcytomegalovirusinarterial（119）あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014745wallsofpatientssufferingfromgradeIIIatherosclerosis.AmJPathol136：23-28,199010）BogieGJ,NandaSK：Neovascularizationassociatedwithcytomegalovirusretinitis.Retina21：85-87,200111）橋本知余美，松浦豊明，湯川英一ほか：ガンシクロビルとレーザー光凝固を併用して有効であったサイトメガロウイルス網膜炎．臨眼50：581-583,199612）SrivastavaSK,MartinDF,MellowSDetal：Pathlogicalfindingsineyeswiththeganciclovirimplant.Ophthalmology112：780-786,200513）RobinsonMR,TeitelbaumC,Taylor-FindlayC：Thrombocytopeniaandvitreoushemorrhagecomplicatingganciclovirtreatment.AmJOphthalmol107：560-561,198914）板東浩：免疫機能・生活習慣．アンチ・エイジング医学2：48-54,2006＊＊＊746あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（120）

《第50回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科31（5）：737.741，2014c真菌感染症を併発したMicrosporidiaによる角膜炎の1例友岡真美＊1鈴木崇＊1鳥山浩二＊1井上智之＊1原祐子＊1山口昌彦＊1林康人＊1鄭暁東＊1白石敦＊1宇野敏彦＊2宮本仁志＊3大橋裕一＊1＊1愛媛大学大学院医学系研究科眼科学講座＊2明世社白井病院＊3愛媛大学医学部附属病院診療支援部ACaseofMicrosporidialKeratitisAccompaniedwithFungalKeratitisMamiTomooka1）,TakashiSuzuki1）,KojiToriyama1）,TomoyukiInoue1）,YukoHara1）,MasahikoYamaguchi1）,YasuhitoHayashi1）,ZhengXiaodong1）,AtsushiShiraishi1）,ToshihikoUno2）,HitoshiMiyamoto3）andYuichiOhashi1）1）DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversity,GraduateSchoolofMedicine,2）ShiraiHospital,3）DepartmentofClinicalLaboratory,EhimeUniversityHospitalMicrosporidia（微胞子虫）による角膜炎は，インドやシンガポールなどに認められるが，わが国では報告例はない．今回，microsporidiaによる角膜炎と思われる1例を経験したので報告する．症例は71歳，男性で，関節リウマチによる周辺部角膜潰瘍の既往があり，長期間抗菌薬点眼とステロイド点眼を投与されていた．2年前より，角膜実質の淡い顆粒状の細胞浸潤を広範囲に認めていたが，抗菌薬点眼とステロイド点眼にて軽快と増悪を繰り返していた．さらに，顆粒状細胞浸潤の再燃とともに角膜中央部に強い細胞浸潤が出現してきたため，病巣部を擦過した．直接鏡検を行ったところ，酵母様真菌を認め，培養においてもCandidaalbicansが分離されたため，ミカファンギン・ボリコナゾール点眼を開始した．治療開始後，強い細胞浸潤は消失するも，角膜全体に存在する淡い顆粒状の細胞浸潤は軽快せず，再度角膜擦過を行い，鏡検をしたところ，ファンギフローラ染色で直径2.3μmの卵形に染色される像を認め，さらに抗酸性染色であるKinyoun染色においても，赤色に染色される卵形の像を多数認めた．染色所見よりmicrosporidiaによる角膜炎を考慮し，ガチフロキサシン点眼，PHMB（polyhexamethylenebiguanide）点眼を開始したところ，徐々にではあるが，細胞浸潤は軽快している．筆者らは，真菌感染症を併発したmicrosporidiaによる角膜炎を経験した．ステロイド点眼中など，免疫状態が局所的に低下した場合，本疾患が発症する可能性が考えられた．AlthoughcasesofmicrosporidialkeratitishavebeenreportedinIndiaorSingapore,therehavebeennoreportsoftheconditioninJapan.Weexperiencedacaseofmicrosporidialkeratitis.Thepatient,a71-year-oldmalewhohaddevelopedperipheralulcerativekeratitisinassociationwithrheumatoidarthritis,hadbeengiventopicalantimicrobialagentsandsteroidsoveralongterm.For2years,hehadshowngranularinfiltrationoveralargeareaofthecornealstroma,oftenrelapsingafterinstillationofantimicrobialagentsandsteroid.Alongwithgranularinfiltration,stronginfiltrationappearedinthecentralcornea.Directmicroscopyofscrapedspecimensdisclosedthepresenceofyeast-likefungus；theculturereportsconfirmedthepresenceofCandidaalbicans.Weconsideredfungalkeratitis,andbegantreatmentwithtopicalmicafunginandvoriconazol.Althoughthestronginfiltrationdisappearedaftertherapyinitiation,thegranularinfiltrationremained；microbialexaminationofscrapedspecimenswasthereforeperformedagain.Directmicroscopyrevealednumerous2-3μmsporesstainedbyfungifloraYandmodifiedKinyoun’sacid-faststain.Sincemicrosporidialkeratitiswasdiagnosedbydirectmicroscopyfindings,weinitiatedinstillationoftopicalgatifloxacinandpolyhexamethylenebiguanide.Thegranularcellinfiltrationgraduallydecreased.WeexperiencedacaseofmicrosporidialkeratitisaccompaniedbyC.albicanskeratitis.Microsporidialkeratitiscouldbecausedinpatientswhohavelocalimmunesuppressionduetotopicalsteroids.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（5）：737.741,2014〕Keywords：角膜炎，真菌，微胞子虫，鏡検，生体共焦点顕微鏡．keratitis,fungi,microspordia,smear,invivoconfocalmicroscopy.〔別刷請求先〕友岡真美：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学大学院医学系研究科眼科学講座Reprintrequests：MamiTomooka,DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversity,GraduateSchoolofMedicine,Shitsukawa,Toon-shi,Ehime791-0295,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（111）737はじめにMicrosporidia（微胞子虫）はさまざまな動物やヒトの細胞内に寄生する単細胞真核生物の寄生原虫の一群で，胞子は1.40μm程度の卵形をしている．これまでに1,200種以上が知られており，昆虫，甲殻類，魚類，ヒトを含む哺乳類などに感染する病原体が多く含まれている．おもに免疫不全患者に多臓器疾患を引き起こす日和見病原体であるが，免疫正常者への感染報告もある1）．一方，microsporidiaによる角膜炎は，健常者においても認められ，インド，シンガポール，台湾において報告されている2）．Microsporidiaは水・家畜・昆虫などを介してヒトに感染するため，土壌汚染の可能性のある農業従事者や温泉利用者での報告例が多い3,4）．また季節性の影響もあり，夏に発症頻度が高いといわれている5）．リスクファクターとして，角膜外傷の既往や免疫抑制薬の使用歴，屈折矯正手術が挙げられる5）．臨床所見では軽度.中等度の充血が認められ，角膜像は多発性で斑状の上皮障害から角膜膿瘍までさまざまである．診断には塗抹標本鏡検の像が用いられ，なかでも胞子が赤く染色される抗酸性染色が特に有用といわれている2）．培養では増殖せず，PCR（polymerasechainreaction）検査や生体共焦点顕微鏡検査は補助診断として利用されている3,5）．今回筆者らは，真菌感染症を併発したmicrosporidiaによる角膜炎が疑われた1例を経験したので，その臨床経過について報告する．なお本投稿は，本人の自由意思による同意を得ているものである．I症例患者：71歳，男性．主訴：右眼視力低下．職業：農業従事者．現病歴：昭和52年より，右眼の関節リウマチに伴う周辺部角膜潰瘍に対して，長期間抗菌薬点眼とステロイド点眼を投与されていた．2年前より右眼の角膜実質の淡い顆粒状の細胞浸潤を広範囲に認め，種々の抗菌点眼薬や，ステロイド点眼の治療により寛解と増悪を繰り返していた．しかし，平成24年12月に顆粒状細胞浸潤の再燃とともに角膜下方に比較的強い細胞浸潤が出現してきたため，12月18日加療目的にて愛媛大学病院眼科へ紹介受診となり，同日入院となった．入院時所見：矯正視力は右眼0.06，左眼0.02．眼圧は右眼5mmHg，左眼17mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査において右眼角膜は周辺部潰瘍を繰り返しているため混濁しており，鼻側からの結膜侵入を伴っていた．混濁のない角膜中央部にはびまん性に淡い顆粒状の細胞浸潤を認め，下方に上皮欠損を伴う比較的強い浸潤病巣を認めた（図1）．生体共焦点顕微鏡検査では，角膜実質表層に分節状の菌糸様の像が観察された（図2）．眼底検査では，右眼において視神経乳頭陥凹の拡大を認め，左眼においては視神経乳頭の蒼白を認めた．経過：前眼部検査および生体共焦点顕微鏡検査において，真菌による角膜炎を疑い，病巣擦過物の塗抹検査を行ったところ，発芽した酵母様真菌を認め（図3），培養検査ではCandidaalbicans（C.albicans）が多数検出された．酵母真菌薬剤感受性キット（ASTY）を用いて，分離真菌に対する薬剤感受性検査では抗真菌薬に対する感受性が良好であった（表1）．これらよりC.albicansによる角膜炎と診断し，0.1％ボリコナゾール・0.25％ミカファンギン点眼，イトラコナゾール（150mg/day）内服を開始した．しかし治療開始1カ月後，下方の浸潤病巣は軽快するも顆粒状の細胞浸潤は改善AB図1入院時細隙灯顕微鏡検査A：角膜中央部にはびまん性に淡い顆粒状の細胞浸潤（黒矢印）と，下方には比較的強い浸潤病巣を認める（白矢印）．B：角膜下方に上皮欠損を認める．738あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（112）５μmAB５μmAB図2生体共焦点顕微鏡検査A：入院時．角膜表層に分節状の菌糸様の像（黒矢印）と円形の高輝度像（白矢印）を認める．B：治療後．菌糸様の像が消失してもなお，円形の高輝度像（白矢印）は残存している．５μm図3病巣擦過物の塗抹検査発芽した酵母様真菌像（黒矢印）と直径2.3μm卵形のグラム陰性.陽性の像（白矢印）を認める．表1分離真菌に対する薬剤感受性検査薬剤ミカファンギンアムホテリシンBフルコナゾールイトラコナゾールボリコナゾールミコナゾールピマリシンMICμg/ml（判定）0.03（S）0.5（S）0.5（S）0.06（S）0.03（S）0.12（S）8しておらず（図4），診断再考の必要性があった．治療に使用したボリコナゾールやミカファンギンに対する感受性が良好であること，角膜下方の細胞浸潤は瘢痕化していること，長期ステロイド点眼投与による局所的免疫不全があることより，真菌以外の病原体による角膜炎または非感染性の角膜炎の可能性が考えられた．そこで再度入院時に施行した塗抹検査を見直してみると，酵母様真菌以外に直径2.3μm大の卵形の像を認めた（図3）．また生体共焦点顕微鏡検査においても，入院時，菌糸様の像以外に円形の高輝度像を認め，真菌治療後には菌糸様の像が消失してもなお円形の高輝度像が残存していた（図2）．そこで再度角膜全体の擦過を行い，擦過物に対して塗抹検査を行ったところ，ファンギフローラ染色において直径2.3μm大の卵形の像を多数認め，さらに抗酸性染色であるKinyoun染色では陽性に染色される卵形の像を認めた（図5）．塗抹検査所見から角膜擦過物内野にmicrosporidiaが存在している可能性が高いことから，microsporidiaによる角膜炎の合併が考えられたため，0.02％PHMB（polyhexamethylenebiguanide）点眼，0.3％ガチフロキサシン点眼を追加し，ゆっくりではあるが角膜中央部の顆粒状の細胞浸潤は改善した．しかし遷延性上皮欠損が出現したため，薬剤毒性を考慮しボリコナゾールを中止，低濃度ステロイド点眼とレバミピド点眼を追加して上皮は修復さ（113）あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014739れた．残存した浸潤病巣に対しては，現在1％ボリコナゾールを点眼し外来で経過観察している．II考察Microsporidiaによる角膜炎は，非常にまれな角膜炎で筆者らが調べた限り，わが国では報告例がない．しかしながら，海外での報告例が増加していることやmicrosporidiaが環境中に存在していることより，わが国においても今後の発生には注意が必要と思われる．Microsporidiaによる角膜炎の臨床病型は，結膜炎を伴い角膜上皮に病変があるタイプと角膜実質に炎症を引き起こすタイプに分けられる．Dasらは，インドにおいて277症例のmicrosporidiaによる角膜炎を報告しているが，その誘因として外傷が21.2％，ステロ図4治療開始1カ月後の細隙灯顕微鏡検査淡い顆粒状の細胞浸潤は改善していない．５μm５μmAB図5再度施行した病巣擦過物の塗抹検査A：ファンギフローラ染色．丸.卵形の直径2.3μmの像を認める．B：Kinyoun染色．赤く染まる卵形の像を認める．イド点眼の使用が11.9％であった5）．さらに，多くの症例で初期診断が困難で，41.4％で局所抗菌薬治療，23％で局所抗ウイルス薬治療が行われていた5）．同報告ではすべての症例が結膜炎とともに角膜上皮に斑状の上皮欠損を伴う上皮病変であり，診断にはcalcofluorwhitestainとグラム染色によって行われていた5）．一方，角膜実質炎の病型として発症する症例も存在しているが，円板状の角膜実質炎の病型を示している症例が多かった3）．本症例は真菌性角膜炎との合併に加えて，関節リウマチによる周辺部角膜潰瘍の罹患歴が長いことから，臨床所見を読み取ることが困難であった．しかし抗真菌薬治療後にも残存していた角膜実質内の点状もしくは顆粒状の細胞浸潤がmicrosporidiaによる角膜炎の臨床所見と一致することから筆者らは鑑別診断として考慮した．本病原体が培養検査では検出不能であるために塗抹検査が必要であり，本症例においてはmicrosporidiaと真菌の塗抹像の違いを見きわめることが重要であった．グラム染色において真菌は陽性に染色されるが，microsporidiaは陽性だけでなく陰性の像も認められることがあり，また，抗酸性染色では真菌は染色されないのにmicrosporidiaは陽性に赤く染まることが特徴である．本症例の塗抹標本でも前述したmicrosporidiaに一致する像が認められており，本症例はC.albicans感染症だけでなくmicrosporidiaによる角膜炎の合併が最も疑わしいと考えた．Microsporidiaによる角膜炎の報告数は近年増加しているが，治療法はいまだに確立されていないのが現状である．対処療法としては，アカントアメーバ角膜炎同様に擦過除去が最も有効といわれている5）．薬物治療では，駆虫薬であるアルベンダゾールやイトラコナゾールの全身投与，フルオロキノロン，ボリコナゾール，PHMB，クロルヘキシジンの局所投与が有効という報告がある4）．本症例では薬物治療に加え740あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（114）て角膜擦過も頻回に行ったが，遷延性上皮欠損となったため，積極的治療を継続できなくなった．過去には薬物治療抵抗例に全層角膜移植（PKP）や深層層状角膜移植（DALK）を行い奏効した例が報告されている6）．しかし本症例は残された唯一の眼であり，外科的治療の適応を慎重に検討しなければならない．今回真菌感染症を併発したmicrosporidiaによる角膜炎が強く疑われた症例をわが国では初めて経験した．ステロイド点眼中など，免疫状態が局所的に低下した場合，本疾患が発症する可能性があると考えられた．さらに抗酸性染色などの塗抹標本検査が診断に有用であった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）DidierES,WeissLM：Microsporidiosis：notjustinAIDSpatients.CurrOpinInfectDis24：490-495,20112）SharmaS,DasS,JosephJetal：Microsporidialkeratitis：needforincreasedawareness.SurvOphthalmol56：1-22,20113）FanNW,WuCC,ChenTLetal：Microsporidialkeratitisinpatientswithhotspringsexposure.JClinMicrobiol50：414-418,20124）Tung-LienQuekD,PanJC,KrishnanPUetal：Microsporidialkeratoconjunctivitisinthetropics：acaseseries.OpenOphthalmolJ5：42-47,20115）DasS,SharmaS,SahuSKetal：Diagnosis,clinicalfeaturesandtreatmentoutcomeofmicrosporidialkeratoconjunctivitis.BrJOphthalmol96：793-795,20126）MurthySI,SangitVA,RathiVMetal：MicrosporidialsporescancrosstheintactDescemetmembraneindeepstromalinfection.MiddleEastAfrJOphthalmol20：80-82,2013＊＊＊（115）あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014741

《第33回日本眼薬理学会原著》あたらしい眼科31（5）：729.732，2014cウサギ赤血球を用いたベンザルコニウム塩化物の傷害性評価とセリシンによる保護効果長井紀章＊1藤田裕美＊1伊藤吉將＊1岡本紀夫＊2下村嘉一＊2＊1近畿大学薬学部製剤学研究室＊2近畿大学医学部眼科学教室PreventiveEffectofSericinonBenzalkoniumChlorideStimulationofRabbitRedBloodCellsNoriakiNagai1）,HiromiFujita1）,YoshimasaIto1）,NorioOkamoto2）andYoshikazuShimomura2）1）FacultyofPharmacy,KinkiUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,KinkiUniversitySchoolofMedicine筆者らはこれまで，点眼用保存剤ベンザルコニウム塩化物（BAC）とセリシンを併用することで，長期連続使用可能で安全な点眼用保存剤になりうることを報告してきた．本研究では，ウサギ赤血球を用いた細胞傷害評価モデルにより，セリシンでBAC細胞傷害軽減効果について検討を行った．BAC単独処理群では，10μg/mlBAC処理で溶血率は90.1％となったが，セリシン添加によりBACの溶血作用は軽減され，10μg/mlBAC溶液に0.5％セリシンを併用処理した際の溶血率は17.5％であった．また，セリシンによるBAC細胞傷害軽減作用は濃度依存的に増加した．これら結果とは異なり，セリシンで30分間前処理したものでは，BAC刺激に伴う溶血に対し保護効果を示さなかった．以上，セリシン併用処理によるBACの細胞傷害抑制機構の一つに，刺激に対する細胞膜保護が起因することを明らかとした．Wepreviouslyreportedthattheadditionofsericindecreasesthecornealdamagecausedbybenzalkoniumchloride（BAC）,andthatapreservativesystemcomprisingBACandsericinprovideseffectivetherapyforpatientsrequiringlong-termeyedroptreatment.Inthepresentstudy,weinvestigatedthepreventiveeffectofsericinonBACstimulationofrabbitredbloodcells.Thehemolysisrateinredbloodcellswas90.1％after10μg/mlBACstimulationfor1h.Weadded0.5％sericintoaffecttherateofhemolysisbyBACstimulation；thehemolysisrateundercombinationtreatmentwith10μg/mlBACand0.5％sericinwas17.5％.Inaddition,thepreventiveeffectofsericinincreasedwithsericinconcentration.Ontheotherhand,thepreventiveeffectagainstBACstimulationwasnotobservedwithsericinpretreatmentfor30min.Theseresultsshowthattheadditionofsericinenhancescellmembranetolerance.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（5）：729.732,2014〕Keywords：セリシン，ベンザルコニウム塩化物，ウサギ赤血球，細胞傷害，保存剤．sericin,benzalkoniumchloride,rabbitredbloodcells,cellstimulation,preservative.はじめに眼科領域における薬物療法の中心は点眼薬である．点眼薬の多くは，全身投与薬としてすでに開発されている薬物を点眼薬として製剤化することで開発されてきた．しかし点眼薬の主成分となる薬物（主剤）のみでは点眼薬は製剤として成り立たず，これに製剤設計上必要な薬剤（添加剤）が加えられ初めて製剤となる1）．したがって製剤学的観点から点眼薬について考える際には，その点眼薬に含まれる添加剤の種類，添加目的（効果），傷害性（副作用）についても常に考慮しなければならない．一般的に点眼薬には保存剤〔ベンザルコニウム塩化物（BAC）など〕，等張化剤（塩化ナトリウム，ホウ酸，グリセリンなど），緩衝剤（リン酸緩衝液，ホウ酸など），また必要であれば，界面活性剤（ポリソルベート80など），安定化剤〔別刷請求先〕伊藤吉將：〒577-8502東大阪市小若江3-4-1近畿大学薬学部製剤学研究室Reprintrequests：YoshimasaIto,Ph.D.,FacultyofPharmacy,KinkiUniversity,3-4-1Kowakae,Higashi-Osaka,Osaka577-8502,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（103）729〔エチレンジアミン四酢酸（EDTA）など〕，粘稠化剤〔ポリビニルアルコール（PVA），ヒドロキシプロピルメチルセルロース，ヒドロキシエチルセルロースなど〕などが含まれる1）．これら添加剤のなかでも保存剤は，二次汚染を防止し安全に使用するために必要不可欠である．特に，BACは眼科領域において代表的な保存剤であり，パラベン類やクロロブタノールなどの他の保存剤と比較し保存効力が高く，水溶性で化学的にも安定であり，扱いやすいことから点眼薬領域の約7割で使用されている2）．しかしながら，BACは細胞傷害性を有し，長期使用により薬剤性角膜上皮傷害がみられることから，近年臨床において問題視されている．このような背景から，点眼回数を減らすなどBAC曝露量を減らすといった試みがなされているが，長期にわたり多剤併用を必要とする眼疾患治療（緑内障など）においては，これらの対策はむずかしいのが現状である3,4）．また，近年ではBACを含有しないポリクォッド（塩化ポリドロニウム）およびSofZia（塩化亜鉛，ホウ酸を含むソルビトール緩衝剤保存システム）をそれぞれ保存剤として用いたデュオトラバRやトラバタンズRのような製剤が開発・市販されているが5），上記保存システムはBACと比較し保存効力が低いため，欧米など日本以外の国々では使用が認可されていないのが現状である．一方，微生物の侵入を防ぐ特殊な容器を使用した保存剤非含有製剤も市販されているが，使用法およびコスト面で問題があるため，BACを基盤とした目に優しい点眼用保存システムの開発が切望されている．筆者らはこれまで，カイコ繭由来の絹タンパク質であるセリシンに注目し，セリシンとBAC併用による点眼用保存システム（BAC/セリシン保存システム）が，目に優しく長期連続使用可能な保存剤の開発へ有用であることを報告してきた6）．今回，このBAC/セリシン保存システムの細胞傷害保護機構を明確にすべく，ウサギ赤血球モデルを用い，セリシンのBAC細胞傷害保護効果について検討を行った．I対象および方法1.実験動物実験には2.5.3.0kg日本白色種雌性ウサギを用いた．これらウサギは25℃に保たれた環境下で飼育し，飼料（飼育繁殖固形飼料CR-3，日本クレア）および水は自由に摂取させた．動物実験は，近畿大学実験動物規定に従い行った．2.試薬セリシン（30kDa）はセーレン（株）から供与されたものを用いた．BACおよびヘパリンナトリウムは和光純薬，リン酸緩衝生理食塩水（Dulbecco’sPhosphateBufferedSaline：PBS）はGIBCOから購入したものを用いた．3.ウサギ赤血球標品の調製ウサギ耳静脈より採血した血液1mlと100μlヘパリン730あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（10mg/ml）を混和後，遠心分離（3,000rpm，37oC，5min）を行った．その後上清を捨て，沈殿とPBSが1：3となるようにPBSを加え，さらに遠心分離（2,000rpm，37oC，5min）を行い，沈殿の回収を行った．これら洗浄操作を2回繰り返したものを赤血球標品として本実験に用いた．陽性対照とした完全溶血赤血球は，精製水2mlに赤血球標品40μlを添加することで作製した．4.浸透圧刺激に伴う溶血率変化の測定上記方法中「3．ウサギ赤血球標品の調製」にて示した赤血球標品40μlを0.1.0.5％セリシン含有または非含有の食塩水（125.215mOsm）2ml中に加え，37oCにて1時間インキュベートを行った．その後，遠心分離（2,300rpm，37oC，5min）にて上清を採取し，576nmにおける吸光度の測定をすることで浸透圧刺激に伴う溶血率変化を示した．また，セリシン前処理時には，赤血球標品を0.1.0.5％セリシン含有または非含有の生理食塩水にて30分間インキュベート後，生理食塩水にて洗浄を行い，上記に示した125.215mOsm食塩水により浸透圧刺激を行った．本研究では，処理後の溶血率（％）を次式（1）により算出した．溶血率（％）＝（試験液吸光度.空試験吸光度）/（陽性対照吸光度.空試験吸光度）×100（1）5.BAC処理に伴う溶血率変化の測定上記方法中「3．ウサギ赤血球標品の調製」にて示した赤血球標品40μlを0.1.0.5％セリシンおよびBAC含有または非含有の生理食塩水（BAC濃度，8.12μg/ml）2ml中に加え，37oCにて1時間インキュベートを行った．その後，遠心分離（2,300rpm，37oC，5min）にて上清を採取し，576nmにおける吸光度の測定をすることでBAC刺激に伴う溶血率変化を示した．また，セリシン前処理時には，赤血球標品を0.1.0.5％セリシン含有または非含有の生理食塩水にて30分間インキュベート後，生理食塩水にて洗浄を行い，上記に示した8.12μg/mlBACにより刺激を行った実験に用いた．処理後の溶血率（％）算出には上記式（1）を用いた．6.統計学的処理実験結果は平均値±標準誤差（SE）で表した．有意差検定はJAMVer.5.1（日本SAS協会）コンピュータプログラムを用いて行った．各々の実験値はDunnettの多群間比較により解析した．また，本研究ではp値が0.05以下を有意差ありとした．II結果1.セリシンによるBAC細胞傷害保護効果図1は浸透圧変化に伴う溶血性変化とセリシンの保護効果を示す．等張時，赤血球の溶血はみられなかったが，浸透圧を下げていくことで溶血が認められた．これら溶血は200mOsm以下でみられ，140mOsmではほぼ完全に溶血した（104）100806040200125140155170185200215Hemolyticratio（%）Osmoticpressure（mOsm）A：Saline：0.1%sericin：0.25%sericin：0.5%sericin100806040200125140155170185200215Hemolyticratio（%）B：Saline：0.1%sericin：0.25%sericin：0.5%sericin＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊100806040200125140155170185200215Hemolyticratio（%）Osmoticpressure（mOsm）A：Saline：0.1%sericin：0.25%sericin：0.5%sericin100806040200125140155170185200215Hemolyticratio（%）B：Saline：0.1%sericin：0.25%sericin：0.5%sericin＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊Osmoticpressure（mOsm）図1セリシン前処理（A）または併用処理（B）が浸透圧変化による赤血球の溶血へ与える影響平均値±標準誤差，n＝5.6，＊p＜0.05,vs.Saline．（図1A）．一方，セリシンを併用処理することで，これら赤血球溶血の保護効果がみられ，155mOsmの条件下0.5％セリシン併用処理群の溶血率は16.3％であり，非処理群と比較し有意に低値を示した（図1B）．図2はBAC刺激に伴う溶血性変化とセリシンの保護効果を示す．BAC刺激により溶血が認められ，8μg/mlBAC刺激による溶血率は23.3％，10μg/mlBAC刺激では90.1％であった．セリシン併用処理はBAC刺激に対しても細胞傷害保護効果を示し，8μg/mlBAC刺激時では溶血はほとんど認められず，10μg/mlBAC刺激時における非処理群のそれの17.5％であった．また，浸透圧変化およびBAC刺激時におけるセリシンの保護効果は濃度依存的であった．これらセリシン併用処理実験の結果とは異なり，セリシンを30分間前処理したものでは，浸透圧およびBAC刺激に伴う溶血に対し保護効果を示さず，今回用いたいずれの濃度においても，溶血挙動に差はみられなかった（図1Aおよび図2A）．III考按セリシンは，絹糸原糸タンパク質の約20％を占める主要成分である．従来，セリシンは絹糸精製（精練）段階で廃棄されてきた物質であったが，保湿性や抗酸化能をもつことが明らかとなり，近年では産業資材や化粧品などに利用されて（105）100806040200Hemolyticratio（%）A：Saline■：0.1%sericin■：0.25%sericin■：0.5%sericin89101112BACconcentration（mg/ml）10080604020089101112Hemolyticratio（%）B：Saline■：0.1%sericin■：0.25%sericin■：0.5%sericin＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊BACconcentration（mg/ml）図2セリシン前処理（A）または併用処理（B）がBAC刺激による赤血球の溶血へ与える影響平均値±標準誤差，n＝5.8，＊p＜0.05,vs.Saline．いる7）．また，皮膚炎などのアレルギー防止作用を有することも見出され，生物化学領域においても注目されている8,9）．筆者らもこれまで，このセリシン溶液点眼により角膜傷害治癒促進効果がみられ，1.5％のセリシン溶液が角膜傷害治療薬として有用であることを見出してきた10）．さらに，BACとセリシン併用によりBACの角膜傷害性が緩和され，0.1％のセリシンを用いることで，目に優しく長期連続使用可能な保存剤の開発に繋がる可能性を報告してきた6）．本研究では，点眼用保存剤BACとこのセリシンからなるBAC-セリシン点眼用保存システムの開発研究として，ウサギ赤血球モデルを用い，セリシンのBAC細胞傷害保護効果について検討を行った．赤血球は，両面中央が凹んだ円盤状の形をしており，核を持たないことから細胞分裂などを行わないのが特徴である．このため，赤血球を用いることで，薬剤自身の直接的な刺激性やそれに対する保護作用の評価が可能である．そこで今回，この赤血球モデルを用いて浸透圧およびBAC刺激に対するセリシンの細胞保護効果を評価した．まず，浸透圧刺激に対するセリシンの細胞保護効果を検討したところ，等張時，赤血球の溶血はみられなかったが，浸透圧を下げていくことで溶血が認められた．また，セリシンを併用処理することで，赤血球溶血の保護効果がみられ，これら保護効果は濃あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014731度依存的であった．点眼用保存剤として用いられるBAC刺激に対するセリシンの細胞保護効果を検討したところ，本実験条件において，7μg/ml以上のBAC刺激により溶血が認められ，8μg/mlBAC刺激時の溶血率は23.3％，10μg/mlBAC刺激では90.1％の溶血率であった．さらに，浸透圧刺激と同様，セリシン併用処理はBAC刺激に対しても細胞傷害保護効果を示し，8μg/mlBAC刺激時では溶血はほとんど認められず，10μg/mlBAC刺激では非処理群のそれの17.5％であった．また，BAC刺激に対してもセリシンによる保護効果は濃度依存的であった．これらの結果から，セリシンはBACだけでなく，浸透圧などの外部刺激に対しても細胞保護効果を有し，併用処理により細胞傷害を有する点眼製剤の毒性軽減に有用であることが示唆された．一方，セリシンを前処理した際には，浸透圧およびBAC刺激に対するセリシンの保護効果はみられず，セリシン前処理群と未処理群間で浸透圧，BAC刺激に対し同様の溶血性を示した．これら前処理によりセリシンの細胞保護効果が得られなかった理由として，セリシンによる保護効果が細胞膜の活性化によるものではなく，刺激因子に対する直接的な抵抗性増加に起因するためと考えられた．筆者らはこれまで，目に優しく長期連続使用可能な保存剤の開発を目指した研究にて，invivoおよびinvitro細胞傷害性評価実験系を確立し11,12），BACへのセリシン添加が，BAC本来の使用目的である保存効果，主薬の角膜透過性亢進能および主薬の薬効に対し影響を及ぼさないことを報告してきた6）．これら以前および今回の結果から，BAC/セリシン点眼用保存システムはBACの角膜上皮傷害性を抑制するとともに，点眼用保存剤として十分な高い保存効力を有し，主成分の角膜透過性および薬効に影響を及ぼさず，またBACの細胞傷害抑制機構の一つに，セリシンの膜保護能が関わっているものと考えられた．本報告は目に優しく長期連続使用可能な保存剤を開発するうえで有用であるものと考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）川嶋洋一：点眼薬の設計思想．眼科NewInsight第2巻点眼薬─常識と非常識─（木下茂ほか）．p6，メジカルビュー社，19942）WhitsonJT,VarnerDL,NetlandPA：Glaucomadrugsandtheocularsurface.RevOphthalmol11：69-77,20063）PisellaPJ,PouliquenP,BaudouinC：Prevalenceofocularsymptomsandsignswithpreservedandpreservativefreeglaucomamedication.BrJOphthalmol86：418-423,20024）JaenenN,BaudouinC,PouliquenPetal：Ocularsymptomsandsignswithpreservedandpreservative-freeglaucomamedications.EurJOphthalmol17：341-349,20075）湖崎惇，大谷伸一郎，鵜木一彦ほか：トラボプロスト点眼液の臨床使用成績眼表面への影響．あたらしい眼科26：101-104,20096）NagaiN,ItoY,OkamotoNetal：Decreaseincornealdamageduetobenzalkoniumchloridebytheadditionofsericinintotimololmaleateeyedrops.JOleoSci62：159166,20137）DashR,AcharyaC,BinduPCetal：Antioxidantpotentialofsilkproteinsericinagainsthydrogenperoxide-inducedoxidativestressinskinfibroblasts.BMBRep41：236241,20088）TsubouchiK,IgarashiY,TakasuYetal：Sericinenhancesattachmentofculturedhumanskinfibroblasts.BiosciBiotechnolBiochem69：403-405,20059）TeradaS,NishimuraT,SasakiMetal：Sericin,aproteinderivedfromsilkworms,acceleratestheproliferationofseveralmammaliancelllinesincludingahybridoma.Cytotechnology40：3-12,200210）NagaiN,MuraoT,ItoYetal：EnhancingeffectsofsericinoncornealwoundhealinginOtsukaLong-EvansTokushimaFattyratsasamodelofhumantype2diabetes.BiolPharmBull32：1594-1599,200911）NagaiN,MuraoT,OeKetal：Invitroevaluationforcornealdamagesbyanti-glaucomacombinationeyedropsusinghumancornealepithelialcell（HCE-T）.YakugakuZasshi131：985-991,201112）NagaiN,MuraoT,OkamotoNetal：Comparisonofcornealwoundhealingratesafterinstillationofcommerciallyavailablelatanoprostandtravoprostinratdebridedcornealepithelium.JOleoSci59：135-141,2010＊＊＊732あたらしい眼科Vol.31，No.5，2014（106）