あたらしい眼科

特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：621.626，2013特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：621.626，2013追加矯正眼内レンズ（ピギーバックレンズ）の度数決定RefractivePowerCalculationforSecondaryPiggybackIntraocularLensImplant稲村幹夫＊はじめに水晶体再建術で眼内レンズ度数決定を適切に行っても術後屈折度数が目標値とずれた結果となり患者の不満がでることがある．また，目標屈折値どおりであっても患者が満足してくれないといった場合もある．あるいは他院で手術を受けており，術後屈折値を直して欲しいという訴えもある．このような場合に眼鏡やコンタクトレンズで解決できなければ手術的な度数補正を考慮しなければならない．度数補正の方法には眼内レンズの交換手術，角膜屈折矯正手術などがあるが，眼内レンズを追加して挿入する矯正法，すなわちピギーバック法がよい場合がある1）．本稿では，ピギーバック法による度数補正法について，特に度数決定を中心に述べる．Iピギーバック法の種類ピギーバック法には1回の手術で同時に2枚の眼内レンズを挿入する方法と，二次的に眼内レンズを追加挿入して度数補正を行う方法がある．前者は強度遠視で1枚のレンズでは度数が足らない場合に2枚同時に挿入する方法である．たとえば，42Dが必要であれば30D＋12Dの2枚のレンズを挿入する．最近では40Dくらいのレンズまで作られているので，この方法を行うのはまれである．屈折度数補正のために眼内レンズを二次的に追加挿入する方法がより重要性を増している．この場合の度数決定にはコツがいるが，比較的計算どおりの屈折値を得ることができる（図1）．ピギーバックレンズ図1ピギーバック法眼内レンズが2枚挿入されているところである．1枚目が.内固定，2枚目は.外に挿入する．IIピギーバック法の適応と症例追加矯正としてのピギーバック法の適応は他の度数補正法と微妙にかかわるので，まず実例を示して説明する．〔症例1〕73歳，女性．職業：元眼科検査員．両眼の水晶体再建術を他院で受けたところ，不同視が出てつらいとのことで来院．視力は右眼＝0.7×IOL（1.2×sph＋2.25（cyl.0.75DAx90°），左眼＝1.2×IOL（n.c.）．眼鏡での矯正では不調とのことで右眼の度数補正を希望，術後3カ月以上経過しており度数ずれの原因が不明であること，眼内レンズ交換手術では侵襲が大きくなる可能性を考えてピギーバックレンズを追加する度数補正を選択し＋3.0Dを.外に挿入した．術後の度数は右眼＝1.0×IOL×ピギーバックレンズ（1.2×sph.0.25（cyl.0.50DAx40°）となり左右のバランスが良好となった．＊MikioInamura：稲村眼科クリニック〔別刷請求先〕稲村幹夫：〒231-0045横浜市中区伊勢佐木町5丁目125番地ビル2階稲村眼科クリニック0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（43）621〔症例2〕72歳，女性．左眼白内障手術を希望．右眼は1年6カ月前に他院で水晶体再建術を受けていたが，裸眼視力を良くしたいとの希望であった．来院時視力は右眼＝0.09×IOL（1.2×sph.4.00（cyl.1.50DAx80°），左眼＝0.01（0.03×sph.4.00）．左眼に後.下白内障および核硬化3度を認めた．眼軸長は右眼＝23.08mm，左眼＝22.82mmで元来正視に近いものであったことが推測された．手術計画，左眼の屈折目標値を正視ねらいとし，のちに右眼の度数補正を行う予定とした．まず，左眼の水晶体再建術を行い，左眼＝1.2×IOL（n.c.）となった．続いて右眼は術後18カ月経過していること，レンズ度数が不明であることなどからピギーバックレンズによる度数補正を計画．右眼に.4.0Dのピギーバックレンズを挿入したところ術後視力は右眼＝0.9×IOL×ピギーバックレンズ（1.2×sph.0.50（cyl.0.50DAx70°）となり，左右のバランスは良好となった．以上のような最初の手術からある程度時間が経過している場合，他院での術後度数ずれの原因が不明である場合，あるいは最初の眼内レンズ度数が不明である場合，これらはピギーバック法を選択すると良い例である．症例1はプラス側のずれを，症例2はマイナス側のそれを補正したものである．以下に計算法について述べる．IIIピギーバックレンズ度数計算法Holladayが以下のような計算式2）を発表している．眼軸に依存しないで計算が可能である．レンズの位置が決まれば正確な計算といえる．IOLe＝1,3361,336－ELPo－1,3361,336－ELPo1,000＋Ko1,000＋Ko1,000－V1,000－VPreRxDPostRxELPo：effectivelenspositionKo：netcornealpowerIOLe：IOLpowerV：vertexdistancePreRx：pre-oprefractionDPostRx：desiredpost-oprefraction詳細は以下のサイトを参照されたい．http://doctorhill.com/iol-main/piggyback.htmIVピギーバックレンズの簡略な計算式しかし，現実には追加できる眼内レンズの度数は1.0Dステップでしか選べないことが多い．そこで度数補正の大きさがよほど大きくない限り（＜±7.0D）簡略な計算式で足りる．この計算式も眼軸に依存しない計算である．度数ずれがプラス側とマイナス側で異なる式を用いる．自覚屈折値を重視してよいようである（表1）．前出の症例1，2を例にピギーバックレンズ計算例を示す．〔症例1の右眼〕補正したい度数はレフ値で約＋1.2D（等価球面）で自覚屈折値では約＋1.8Dほどであった．平均して＋1.5Dほど遠視になっていると考えて目標屈折値を0Dに設定するならば，その差1.5Dを補正すればよい．プラスにずれた場合の①式では＋1.5D×1.5＝＋2.25D，②式では＋1.5D×1.4＋1＝＋3.1D，平均は＋2.68D補正すればよい．ピギーバック法で使えるlowpowerレンズでは1D刻みであることから＋2.0Dまたは＋3.0Dを選択することになる．＋2.0ではやや遠視が残り＋3.0Dでは表1ピギーバックレンズの簡略な計算式簡略なピギーバックレンズ度数計算式プラスにずれている場合1）①（補正したい度数）×1.5D≒ピギーバックレンズの度数②（補正したい度数）×1.4D＋1.0D≒ピギーバックレンズの度数マイナス側にずれている場合3）（補正したい度数）≒ピギーバックレンズの度数プラスにずれた度数の補正では，①では低矯正気味，②では過矯正ぎみとなりやすいので両方計算して比較するとよい．マイナスにずれた度数の補正はほぼ同じ度数のマイナスレンズを挿入すればよい．622あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（44）表2ピギーバックレンズあたりの平均変化量ピギーバックレンズ平均変化量プラスレンズ追加：＋1.0Dあたり.0.68D（n＝9）マイナスレンズ追加：.1.0Dあたり＋0.97D（n＝6）やや近視になりそうである．やや近視寄りでよいので＋3.0Dをピギーバック法で挿入した．結果は自覚屈折値で.0.5（等価球面）となった．〔症例2の右眼〕レフ値から.4.75D（等価球面），自覚屈折値で.4.6Dほどで，目標屈折値を0Dにするとその差4.75.4.6D，計算式からピギーバックレンズ≒.4.75..4.6Dとなる．ここではもし.5.0Dを選択するとプラスに5Dほど矯正され遠視にずれる可能性があるので，やや近視が残るように.4.0Dを選択した．結果.0.5D（等価球面）となり他眼とのバランスは良好となった．筆者の自験例ではプラス側の補正計算ではおよそ表2の変化量が得られたので参考にされたい4）．Vピギーバック法が可能な条件1．最初に挿入された眼内レンズが.内固定されていること．最初から.外に眼内レンズが固定されているのは非適応，Zinn小帯が弱っていても追加レンズは困難である．2．最初に挿入された眼内レンズと虹彩の間に追加レンズを入れる隙間があること．最初の手術から時間が長期経過していると，.内固定されていても水晶体.の赤道部あたりに水晶体の残留や増殖物が虹彩下にある場合（Soemmeringring）がある．この場合は.外に眼内レンズを入れると光学部と虹彩と接触しやすい．術前によく散瞳して検査する必要がある．3．度数ずれが著しく大きくないこと．VIピギーバックレンズ挿入術の実際ピギーバック法は眼内レンズを追加挿入するだけでさほどむずかしい手技ではない．以下に手術手順を示す．1）術前処置：あらかじめ十分な散瞳をする．2）麻酔：Tenon.麻酔，点眼麻酔または点眼麻酔＋前房内麻酔がよい．3）切開：角膜または強角膜切開どちらでもよい（図2）．惹起乱視を最小限にするために切開創は自己閉鎖創がよい．できるだけ強主経線切開が乱視に有利である．4）粘弾性物質：高濃度凝集性粘弾性物質を注入．ループを挿入する虹彩の後方にも注入しておく．5）ピギーバックレンズ挿入：挿入はインジェクターか鑷子で折りたたんで入れる．まず，先行ループを虹彩の後方に導く（図3）．後方ループはいっきに虹彩後方に挿入しにくいので，粘弾性物質下でレンズ光学部を回転させながら虹彩後方に導き.外固定し（図4，5）．センターリングを行う（図6）．図2切開できるだけ強主経線切開で自己閉鎖創を作製する．図3ピギーバックレンズの挿入インジェクターで先行ループをできるだけ虹彩下へ導いておく．（45）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013623図4ピギーバックレンズの挿入まず，レンズが前房に入ったらインジェクターのプランジャーで光学部を押して角膜内皮に触れないようにレンズが広がるのを待つ．図6ピギーバックレンズが挿入されたところセンターリングを確認する．図8縮瞳を確認して創閉鎖アセチルコリンを注入し縮瞳を確認，創閉鎖，結膜縫合．624あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013図5後方ループの挿入後方ループはいっきに虹彩の下に導きにくいのでフックを使ってレンズを回転しながら虹彩の下に収める．その際左手のフックでレンズを押さえておけば回しやすい．図7レンズとレンズの間の粘弾性物質の吸引レンズとレンズの間に残った粘弾性物質は吸引しにくいが，ピギーバックレンズをスパーテルなどで少しずらして吸引する．6）粘弾性物質を除去（図7）．7）縮瞳を確認：アセチルコリンを注入，縮瞳を確認したら創閉鎖して終了する（図8）．VII度数計算の観点から他の度数補正法との比較眼内レンズ入れ替えとピギーバック法度数ずれの補正を考える場合，単純な眼内レンズ交換で済みそうであればまず先に眼内レンズ交換を考えたほうがよい．特に，手術も問題なくできていて術後早期でしかも単純な度数ずれが原因なら交換がすっきりする．（46）たとえば，入れるレンズを取り違えた場合などである．ところが最初の手術から長時間経過してしまった場合，他院で手術を受けていて眼内レンズの度数，メーカーも不明である場合，度数ずれの原因が不明である場合などは交換しても再度度数ずれが起こる可能性が高くなる．特に長時間経過している場合は眼内レンズの摘出がむずかしくなる．もし交換手術で後.破損を起こしたりZinn小帯を痛めたりすると同じ.内に新しい眼内レンズを納められなくなる．その場合，補正が計算どおりにいかない場合がある．すでに後発白内障で後.切開を受けている場合も同様である．特に，シングルピースレンズの場合には.内固定されたレンズを摘出してしまうと再度.内に挿入できないこともありうる．ピギーバック法は.外に追加するだけであり，最初のレンズをそのままで度数計算もより確実である．また，通常のYAGレーザー後.切開術後ならピギーバックレンズは挿入可能である．VIIIピギーバック法と角膜屈折手術ピギーバック法は追加するレンズの度数がlowpowerで度数ステップが1.0Dきざみで供給されており，それ以上の精度の補正は行えない（海外には0.5Dステップのレンズがある）．一方，角膜屈折手術〔LASIK（laserinsitukeratomileusis），PRK（photorefractivekeratectomy）など〕では連続的に細かい補正が可能である．また，乱視や収差も場合により補正可能である．角膜屈折手術ではプラス寄りにずれた場合の補正に限界はあるものの補正精度は非常に高い．反面，設備面，費用の面からどこでも誰でも受けられる手術ではない．その点ピギーバック法は白内障サージャンが普通の設備でできる手術である．IXピギーバックレンズの合併症ピギーバックレンズ挿入時の合併症は少ないが，術後に起こる合併症は以下のものがある．1）IOL間膜形成（inter-lenticularopacification：ILO）5）眼内レンズを同時に2枚.内固定したときに起こる．.が厚くなり前後.が癒着できないために起こると考え（47）図9瞳孔捕獲（pupillarycapture）ピギーバックレンズの一部が前房内に出ている．視力は比較的保たれているが，眼圧が上昇した．られている．ピギーバックレンズは必ず.外固定とする．2）色素散乱性症候群（pigmentdispersionsyndrome）6）虹彩とピギーバックレンズの接触が続くことで前房炎症，眼圧上昇が起こる．3）瞳孔捕獲（pupillarycapture）7）ピギーバックレンズの光学部が虹彩に挟まれ前房内に脱出する（図9）．房水の流れが悪くなって高眼圧を起こしやすい．ピギーバックレンズはできるだけ光学部の薄いものを使用する．4）ピギーバックレンズ偏位ピギーバックレンズは.外固定なのでZinn小帯断裂の部位にループが落ち込み偏位することがある．ループの軟らかいものはピギーバックレンズには使用しない．Xピギーバックレンズに使用するレンズ日本国内ではピギーバック法専用の製品は販売されていない．LowpowerのレンズはHOYA社，Alcon社，Kowa社などの製品が使用できる．比較的度数の幅やレンズの形状が入れやすいのはHOYA社のlowpowerレンズでインジェクターでの挿入が可能である．最近STAAR社製のICLRは本来，後房型有水晶体レンズであるが，ピギーバックレンズとしても使用可能である．あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013625ICLRは薄いレンズなのでマイナスの補正用ピギーバックレンズとして有望である．トーリックレンズも選べるが，術者が講習を受けて認定をとる必要がある．海外ではピギーバック専用の商品を販売している．イギリスのRayner社SulcoflexR（f6.5mm14.0mm親水性アクリルシングルピース），ドイツのHumanOptics社Add-onLensR（f7.0mm14.0mmスリーピース），どちらも.外専用であり多焦点，トーリックあるいは多焦点＋トーリックも注文生産しており幅広い度数が選べる．計算するサービスもある．XIピギーバック法の利点と将来ピギーバック法は比較的侵襲が少ないこと，先に入っているレンズと眼軸に依存しない度数計算ができ正確であること，白内障のサージャンができるなどの利点がある．特に不同視の補正，術後長期間経過した眼の手術にはよい．合併症に注意する必要はあるが，もっと行ってもよい手術と思われる．問題が起こった場合は摘出も可能である．現在，ピギーバック法で利用できる国内の眼内レンズはメーカーの想定していない利用法であるが，今後はこれらの利用を考えた製品が待たれる．そして通常の球面度数補正だけではなく，多焦点機能やトーリック機能の付加目的での利用が増えるものと思われる．■用語解説■ピギーバック法，ピギーバックレンズ：Piggybackは英語で「背負う」，piggybackrideなら「肩車する，おんぶする」の意味である．白内障手術の場合は同じ眼に2枚の眼内レンズを重ねて挿入することを言う．または2枚目に入れるレンズのことをピギーバックレンズとよぶ．文献1）GuytonJL：SecondarypiggybackIOLimplant.OSNOPHTHALMICHYPERGUIDEDecember27,20052）HolladayJT：Refractivepowercalculationsforintraocularlensesinthephakiceye.AmJOphthalmol116：63-66,19933）GillsJP,FenzlRF：Minus-powerintraocularlensestocorrectrefractiveerrorsinmyopicpseudophakia.JCataractRefractSurg25：1205-1208,19994）稲村幹夫：Piggyback法での眼内レンズ度数補正．IOL&RS25：190-194,20115）WernerL,AppleDJ,PandeySKetal：Analysisofelementsofinterlenticularopacification.AmJOphthalmol133：320-326,20026）ChangWH,WernerL,FryLLetal：Pigmentdispersionsyndromewithasecondarypiggyback3-piecehydrophobicacryliclens.Casereportwithclinicopathologicalcorrelation.JCataractRefractSurg33：1106-1109,20077）KimSK,LancianoRCJr,SuleewskiME：Pupillaryblockglaucomaassociatedwithasecondarypiggybackintraocularlens.JCataractRefractSurg33：1813-1814,2007626あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（48）

特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：615.619，2013特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：615.619，2013多焦点眼内レンズ決定の極意ArtofSuccessofMultifocalIntraocularLens荒井宏幸＊はじめに─王道に近道なし国内においても多焦点眼内レンズが認可され，多くの施設が使用するようになった．手術手技は白内障手術そのものであり，戸惑うことはないが，自費診療であることや「眼鏡なしでの生活」という目標が設定されていることなど，従来の白内障手術にはないプレッシャーが存在する．そのため，多くの術者が適応の決定に躊躇し，術後の対応に悩んでいる．本稿は「多焦点眼内レンズ決定の極意」であるが，もちろん，特定の方法にてすべてが解決するやり方はない．筆者の経験から，なるべく期待値を大きく外れないようなレンズ選択を述べてみたい（図1）．図1筆者が使用してきた老視対応眼内レンズの経緯調節可能眼内レンズ，回折型多焦点眼内レンズ，屈折型多焦点レンズなど時代とともに変遷していくのがわかる．I適応の概念1.どんな術後の生活を望んでいるか，を洞察することまずレンズの選択に入る際に，多焦点眼内レンズを選択した患者が，術後にどのようなライフスタイルを期待しているかを，よく聞き取ることが大切である．医師本人でなくても，スタッフのヒアリングでも良い．旅行・スポーツ・レジャーなどを好み，戸外での活動性が高いアウトドア派であるのか，洋裁・読書・デスクワークなどを快適に行いたいインドア派であるのかを判断する．ときには，すべてを快適に見たいという希望も見受けられるが，高すぎる期待値には十分に注意して手術適応を決定しなければならない．Multifocal-IOLLentisMultifocal-IOLTecnisMultifocalI-pieceMultifocal-IOLAcri-TwinMultifocal-IOLArrayAccommodative-IOL1CUAccommodative-IOLCrystaLensAccommodative-IOLTERAFLEXMultifocal-IOLReZoomMultifocal-IOLAcriLisaMultifocal-IOLReSTORMultifocal-IOLReSTOR3DMultifocal-IOLTecnisMultifocal200220122003200420052006200720082009201020112003.42006.82008.32008.112011.220122003.12005.92007.112008.82011.2＊HiroyukiArai：みなとみらいアイクリニック〔別刷請求先〕荒井宏幸：〒220-0012横浜市西区みなとみらい2丁目3-5クイーンズタワーC8Fみなとみらいアイクリニック0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（37）6152.意思疎通のできる患者かどうかいかなる種類の治療においても，最も大切なことであろう．特に感覚器である眼科領域においては，術後の訴えのなかには，本人にしかわからないものもある．訴えを理解し，こちらの説明を理解してもらう，という一連の意思疎通があれば，どのような局面でも積極的な治療が可能であるが，そうでない場合にはトラブルに発展する可能性もある．性格が明るく，積極的な患者が最も良い適応であるが，そうでなくても，信頼関係ができていれば，適応としては問題ないであろう．3.本当に白内障なのか視力低下の主因が白内障であれば，どのような眼内レンズを選択しても，ある程度以上の満足は得られるものである．筆者自身も気をつけているのが，白内障の程度以上に視力が悪いケースである．視力低下の主因が，水晶体の混濁ではなく，網膜機能の低下によるものである場合には，多焦点眼内レンズは禁忌である．初診の場合には，現在までの視力の経緯が不明なことが多いため，判断がむずかしいことがある．もちろん，軽度の白内障でも視力が大きく低下することもあるので，白内障手術の方針は誤りではないが，多焦点眼内レンズを選択するかどうかは，黄斑部の詳細な観察が必要であろう．可能であれば，光干渉断層法（OCT）や自発蛍光検査にて異常がないことを確認する．II実践編1.各レンズの特性を知ることa.回折型多焦点眼内レンズ（図2）現在，国内にて承認・使用されているのは回折型のみである．回折型の宿命として，理論上，入射光の18％以上の損失があり，実際には20％以上の損失があると考えられる．このため，コントラスト感度の低下は免れず，点状の光源に対してのグレアも構造上の問題であるので，夜間の運転時に「見えにくさ」を自覚することも多い1,2）．いわゆる「wavyvison」といわれる「何となく見えづらい」という訴えがある場合には，レンズの光学特性の問題であることから，入れ替えを視野に入れな616あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013図2各種回折型多焦点レンズ左からTecnisRMultifocal（AMO社），ReSTORR（Alcon社），ATLISA（CarlZeissMeditec社）．TecnisRMultifocalおよびReSTORRは国内承認済，ATLISAは未承認である．図3分節状屈折型多焦点眼内レンズLentisMplusR（Oculentis社）下方に加入度数の付加された分節状のエリアがある．光学的には2枚の単焦点を組み合わせたようなイメージである．ければならない．回折構造の最も優れている点は，加入度数が眼内レンズ上にて4Dまで設定できることと，レンズの光学中心と瞳孔中心が一致していなくても効果が一定に得られることである．b.屈折型多焦点眼内レンズ（図3）国内で承認されていた屈折型は発売中止となったため，未承認のレンズを個人輸入して使用することになる．筆者が主として使用しているのは，分節状屈折型多焦点眼内レンズである．イメージとしては，2つの単焦点の組み合わせであるので，網膜上の結像はシャープである3）．分節状屈折型の最も優れている点は，入射光の90.95％が網膜に結像するため，コントラスト感度の低下が少ないことである．遠用-近用部分のギャップが1本のライン状であるため，暗所でもグレアが増加すること（38）33cm67cm∞0.1遠方部近方部移行帯部5040－相対的分布量（％0.00.10.20.3300.40.4200.50.31000.60.001.002.003.004.005.00瞳孔径（mm）★光学的ロス＜5％★遠方：近方4mm径55～40★遠方：近方2mm径65～30★遠方：近方3mm径60～35★遠方：近方1mm径100～0（参考）図4LentisMplusRの光学的分布瞳孔径が大きくなっても，移行部による入射光の損失には大きLogMARVisualAcuityDecimalVisualAcuity0.70.20.80.9－0.10.0CombinedsystemAcriLisaLentisMplus1.00.10.80.20.60.30.5な変化はない．夜間のグレアなどが起こりにくい光学的な特性0.40.4をもっていることがわかる．0.50.30.60.70.20.8が少ない（図4）．0.9加入が3Dであるため，回折型よりも近方視力が低い1.0傾向がある．両眼視にて0.7程度の近方視力は確保できるが，さらに手元の細かい作業を好む場合には慎重に検0.50.00.51.01.52.02.53.01.01.52.02.53.03.54.0.5－45.01.1Defocus（D）討する．図5回折型と屈折型のMix&Matchの焦点分布c.加入度数は3Dか4Dか基本的には，術後の希望する生活スタイルにより決定する．場合によっては，優位眼に3D，非優位眼に4DのMix&Matchを選択しても良い．Mix&Matchの組み合わせは，3D-4Dのみならず，単焦点-3D，屈折型-回折型など，さまざまな方法がある4）．初回手術の結果や満足度に応じて，もう片眼のレンズ選択を変更することも視野に入れると良いであろう．基本的には，初回手術にて十分な満足が得られている場合には，もう片眼には同種のレンズを選択する（図5）．2.乱視用かtouchupか国内にて承認されている多焦点眼内レンズには，残念ながら乱視用は用意されていない．元来，白内障の術後に眼鏡をかけなくても良いというメリットを謳っているため，乱視に対する対策は不可欠であろう．筆者の使用している未承認のレンズには，回折型，屈折型ともに乱視用が用意されており，積極的に（39）ATLISA（旧AcriLisa）とLentisMplusRのMix&Matchである．双方の非焦点部分を補うように，両眼視における中間距離の視力は改善している（上のグラフ）．（文献4より）使用している．筆者の施設ではLASIK（laserinsitukeratomileusis）も行っているので，touchupという手段もあるが，手術侵襲を考えれば1回の手術にて目的を達成するほうが良いであろう．筆者の使用している屈折型多焦点眼内レンズの乱視用は，レンズ制作のオーダーが100分の1D単位であり，ほぼフルオーダーメイドである（図6）．しかし，白内障手術における眼内レンズの度数計算は，いまだに完璧なものではない．また，レンズの設定度数も0.5Dステップである以上，術後の度数ずれは必然的に起こるものであることを認識しておかなければならない．筆者個人の考えであるが，多焦点眼内レンズを使用するのであれば，touchupは避けられず，自らが行っていなければ，LASIKを行っている施設との連携は必須であると思っている（図7）．あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013617自覚屈折度数の経緯図6LentisMplusRtoricのオーダー図レンズ度数は100分の1D単位である．すべてのレンズが縦方向に留置するよう，乱視軸はあらかじめ回転させて製作されている．等価球面値（D）0.750.100.060.100.060.220.150.280.180.180.010.030.090.08全症例単焦点多焦点0.3000.06－0.75－0.78－0.92－1.07－1.50術前1W1M3M6M1Yn＝95眼平均年齢63.9歳男性39人女性56人図7白内障術後のLASIKによるtouchupの結果単焦点，多焦点にかかわらず，軽度の屈折誤差がLASIKにより改善しているのがわかる．（みなとみらいアイクリニックでの結果）最近では，Add-onレンズやICLR（implantablecollamerlens）によるpiggybag法にて，追加矯正も可能であるが，0.5.1.0Dといったわずかな屈折誤差を補正することはむずかしいと思われる．3.レンズ決定のヒント下記は筆者が必ずたずねる質問の抜粋である．①夜間の運転をするか②VDT作業はどの位するか③読書を好むか618あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013④手芸・裁縫を好むか⑤必要時にのみ眼鏡をかけても良いか⑥普段からまぶしいと感じることがあるかまず，男性か女性かであるが，男性であれば屈折型を選択することが多い．遠方の見え方がよりシャープな像を好むからである．①の質問で，夜間の運転が多い場合，屈折型を選択することが多く，時々であれば回折型も考慮に入れる．②VDT作業が多く，手術を受ける目的に，デスクワークを快適にしたいという意味合いが含まれているなら，加入は3Dを選択する．③④であるが，近方作業を快適にしたいという希望が強い場合には，回折型の4D加入が良いであろう．⑤の質問は大切である．眼鏡が一切必要なくなるという，過大な期待がある場合には，期待値を下げることも必要であろう．「日常生活の90％は眼鏡はいらないが，特殊な環境では必要になるかも知れない」という主旨の説明で良いと考える．⑥は不適応の発見に役立つかもしれない．筆者の経験では，「まぶしい」という感覚が強い症例は，入射光の散乱に敏感であり，多焦点眼内レンズのような光学系には適さないと感じている．まとめ多焦点眼内レンズの技術は素晴らしいものであり，そ（40）の技術を享受できる世代にいることは幸せである．特に若年者においては，どのタイプの多焦点眼内レンズを使用しても高い成功率であることから，網膜機能と視覚野の柔軟性が大切であると考えている．レンズ選択は悩むことが多いが，他の種類の多焦点眼内レンズへの入れ替え，単焦点眼内レンズへの入れ替え，touchupなど，常に「次の手」を準備しておくことが非常に重要である．不満を訴えて続けている症例に，なにもせずに経過観察を続けているとトラブルに発展する可能性もある．安易な勧誘は厳に慎むべきであるが，良い技術があるのに使用しないことも怠慢と隣合わせである．患者のニーズを読み取る努力が最大の極意ではないだろうか．文献1）ChangJ,NgJC,LauSY：Visualoutcomesandpatientsatisfactionafterpresbyopiclensexchangewithadiffractivemultifocalintraocularlens.JRefractSurg28：456-474,20122）LeylandM,ZinicolaE：Multifocalversusmonofocalintraocularlensesincataractsurgery：asystematicreview.Ophthalmology110：1789-1798,20033）MunozG,Albarran-DiegoC,Ferrer-BlascoTetal：Visualfuctionafterbilateralimplantationofanewzonalrefractiveasphericmultifocalintraocularlens.JCataractRefractSurg37：2043-2052,20114）MunozG,Albarran-DiegoC,JavaloyJetal：Combiningzonalrefractiveanddiffractiveasphericmultifocalintraocularlens.JRefractSurg28：174-181,2012（41）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013619

特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：607.614，2013特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：607.614，2013特殊角膜における眼内レンズ度数決定3．エキシマレーザー近視矯正手術後眼の眼内レンズ度数決定IntraocularLensPowerCalculationinEyeswithPreviousRefractiveSurgery尾藤洋子＊稗田牧＊＊はじめに近年，laserinsitukeratomileusis（LASIK），epipolis-LASIK（epi-LASIK），laser-assistedsub-epithelialkeratectomy（LASEK），photorefractivekeratectomy（PRK）といった屈折矯正手術後の白内障手術症例に遭遇する機会が徐々に増加しており，今後ますます増加していくことが予想される．一般に，白内障手術の眼内レンズ度数計算においては，極端な長・短眼軸長の症例でなければ第三世代理論式であるSRK/T式の精度が良いことが知られており，最もよく用いられている．SRK/T式では通常角膜前面のケラトメータで測定した角膜屈折力と眼軸長を用いており，そのまま近視矯正手術後眼に使用すると遠視方向の屈折誤差を生じる．I眼内レンズ手術後の屈折誤差の原因1.ケラトメータの原理による測定誤差ケラトメータは，角膜表面の涙液層からなる凸面鏡で反射された像のサイズを測定し，球面円柱と仮定した角膜前面の曲率半径を推量表示している1）．また，角膜前面傍中央の直径約3mm付近を測定し中央の角膜屈折力としている．角膜形状は健常眼では中央と傍中央はほぼ球面であるが，近視矯正手術後では角膜中央部の角膜表層実質を切除しているため，角膜前面中央部分が傍中央に比較してフラット化しており，健常眼に比べて周辺部を測定していることになり，角膜屈折力を過大評価していることになる．2.換算屈折力の問題角膜の真の屈折力は凸レンズ作用の角膜前面と，凹レンズ作用の角膜後面の屈折力の合計である．ケラトメータは角膜前面のみを測定しており，角膜屈折力を前面と後面の比率と本来の屈折率から求めず，前面と後面の比率が一定であるものとして換算屈折率と前面曲率を用いて求めている．屈折矯正手術後では角膜前面形状がフラット化し，後面形状はほとんど変化がないため，正常角膜を前提とした通常の角膜換算屈折率（1.3375）を用いると全角膜屈折力が過大に評価される．3.予想前房深度の問題SRK/T式では角膜を球面とした曲率半径から術後の前房深度を予測している．Effectivelensposition（ELP）は，術前に予想される角膜前面から眼内レンズ面までの距離のことをいう．第三，四世代の眼内レンズ計算式は後に述べるHaigis-L式以外は角膜屈折力を用いてELPを予測する．角膜がフラットであるほど前房深度は浅く予想されるため，屈折矯正術後では前房深度予測が実際よりも浅くなることになる．以上のことから眼内レンズ挿入後の屈折度は予想より＊YokoBito：大津市民病院眼科＊OsamuHieda：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学〔別刷請求先〕尾藤洋子：〒520-0804大津市本宮二丁目9-9大津市民病院眼科0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（29）607も遠視になる傾向がある．これらの問題を解決するため，これまでに矯正手術後の眼内レンズ度数計算方法として数多くの計算式が提唱され用いられてきている．つぎに，それらの眼内レンズ度数計算方法のうち比較的簡便でよく用いられていると考えられるものを示す．また比較対象としてIOLMasterTMを用いた通常のSRK/T式を用いる方法も示す．（のちにそれらの治療成績について述べる．）II方法屈折矯正手術術前のデータを使用する方法と屈折矯正手術術後のデータのみを使用する方法がある．II.A屈折矯正手術術前のデータを使用する方法1.AdjustedAverageCentralCornealPower法米国白内障屈折手術学会（AmericanSocietyofCataractandRefractiveSurgery：ASCRS）のWebサイト上のPostKeratorefractiveIOLCalculatorはASCRSのホームページから無料でアクセスでき複数の計算式で眼内レンズ度数を計算することができる．このIOLCalculator（IOLCalculatorforEyeswithPriorMyopicLASIK/PRK）を用いAdjustedAverageCentralCornealPower（ACCP）法2）で眼内レンズ度数の計算ができる．ACCPはTOMEY社製のTMSで得られる値でトポグラフィマップ上の角膜中心3mm領域プラチドリングの平均角膜屈折力である．屈折矯正量に基づき，術後のK値を調整することで導き出される．つまり，屈折矯正術前のデータを用いてDouble-K法で眼内レンズ度数を算出する方法である．TargetRef値に数値を入力し，眼内レンズ度数計算式の度数を決定する．2.ClinicalHistory法ClinicalHistory法は，屈折矯正術前の角膜屈折力と屈折度，屈折矯正術後の屈折度を用いて角膜屈折力を推定する方法である3）．ASCRSのIOLCalculatorを使用しClinicalHistory法でDouble-K法を用いて眼内レンズ度数が算出できる．3.Camellin.Calossi式Camellin-Calossi式は，白内障術前の前房深度・水晶体厚・眼軸長から術後の前房深度を計算する．NIDEK社製のIOL-StationにCamellin-Calossi式が搭載されており眼内レンズ度数の算出が可能である．Camellin図1屈折矯正量を使用するCamellin.Calossi式（NIDEK社製IOL.Station）608あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（30）Calossi式で用いた実測値の水晶体厚は超音波A-modeの値を用いる（水晶体厚はA-modeの測定画面に表示している）．A定数はUserGroupforLaserInterferenceBiometry（ULIB）の推奨値を用いるとよい．角膜屈折力はNIDEK社製の角膜形状・波面収差解析装置であるOPD-ScanTMの瞳孔内平均角膜屈折力（Averagepupilpower）3mmを使用する方法が推奨されている．Camellin-Callossi式で屈折矯正術前のデータを使用する場合は，屈折矯正手術での屈折矯正量を用いる．IOLStationでIOL計算式としてCamellin-Callossi式を選択し，上記の眼軸長，前房深度，水晶体厚に加えて，屈折矯正量を入力することで眼内レンズ度数を算出することができる（図1）．IOL-Stationの画面上のAveragepupilpowerについて説明する．3mmを選択した場合，3mmの領域の平均屈折力を眼内レンズの計算式に採用しているということになる（通常のケラト値は強主と弱主経線の値を採用している）．その根拠となったのは，角膜形状異常眼では，測定位置にばらつきがみられ，不正乱視の症例や，瞳孔中心と角膜輝点がずれている場合，また角膜後面の曲率の比が正常と大きく離れている場合（エキシマレーザー施行後）などでは角膜屈折力の評価が不正確になるという問題がある．このAveragepupilpowerが，これらの点についての対策として検証が重ねられた結果，zone3mmを用いたときに，眼内レンズ計算値の精度が最も高かったため，通常3mmで設定することになった．測定ポイント数は一般的なケラトメータの測定点は4ポイントであるのに対し，少なくとも1,000ポイント以上である．4.IOLMasterTMの角膜屈折力を用いるDouble.K法IOLMasterTMで角膜屈折力（以下，K値）を測定し，SRK/T式を用いたDouble-K法4）を使用し眼内レンズ度数を算出する方法である．II.B屈折矯正手術術後のデータのみを使用する方法1.コンタクトレンズ法（CL法）4）既知のベースカーブを有するハードコンタクトレンズ（HCL）を用いて，装用前後の屈折力の変化を基に角膜屈折力を推定する方法である．特殊な器械を必要としない点はよいが，近年では精度の良い計算式が複数存在するために従来ほど頻用されなくなってきていると思われる．KCL＝BC＋D＋（ORCL.MR）KCL：類推されたLASIK/PRK術後の角膜屈折力BC：HCLのベースカーブ（D）D：HCLの度数ORCL：HCL装用後の屈折値MR：HCL装用前の屈折値2.OKULIXTM光線追跡法を用いた眼内レンズ計算ソフトウェア（OKULIXTM）は，角膜トポグラフィ（TOMEY社製TMS-4ATM，TMS-5TM，CASIATM）より得られた角膜中央部の前面曲率，眼軸長，眼内レンズの光学的情報をもとに，中心窩より角膜方向への光線の軌道計算を行い，挿入予定の眼内レンズにおいて度数ごとの眼屈折力が算出される．角膜の形状と眼軸長から予想前房深度を予測し，直径6mm内の角膜前面曲率データをもとに離心率（角膜前面形状の非球面性を表す指標）より非球面性を反映した角膜曲率半径を算出する．本法は，眼軸長の長短や角膜曲率半径の影響をうけにくいとされている．角膜形状測定装置の測定結果を示す画面から，眼軸長のデータを入力して眼内レンズ度数計算を行うことができる（図2，3）．最新のTMS-5TMやCASIATMでは，角膜後面曲率はScheimpflug原理（スリット光を回転照射させて前眼部断面画像を撮影）により実測される．角膜トポグラフィの測定結果をもとに眼軸長のみを入力するという非常に簡便な方法で，なおかつ精度も良好であることより，今後ますます普及していくものと思われる．3.PentacamTMのTrueNetPowerを用いたSRK.T式（31）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013609図2OKULIXTM（眼軸長入力画面）図3OKULIXTM（眼内レンズ度数計算画面）4.OrbscanTM4mmTotalopticalpowerを用いたSRK.T式角膜前面と後面の解析が可能な角膜形状解析装置を用いると角膜中央部の全角膜屈折力測定ができる．この値を角膜屈折力として眼内レンズ度数の計算を行う方法である．OCULUS社製の角膜前後面解析装置PentacamTMやBausch&Lomb社製の角膜前後面解析装置OrbscanTMは角膜の前後面の曲率半径を測定することができるため，その値を用いて屈折矯正術後としての補正された角膜屈折力を導き出すことができる．PentacamTMのTruenetpowerは通常3mmzoneの値を用い，OrbscanTMのTotalopticalpowerは4mmzoneの値を用いている（図4，5）．PentacamTMのTruenet610あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013powerを用いたSRK/T式とOrbscanTM4mmTotalopticalpowerを用いたSRK/T式を使用し眼内レンズ度数を算出する方法である．5.IOLMasterTMを用いた通常のSRK.T式CarlZeiss社製のIOLMasterTMを用いた通常のSRK/T式を使用し，眼内レンズ度数を算出する方法である．つまり，正常眼と同じように測定したK値を通常のSRK/T式に用いる方法である．6.PentacamTMの角膜厚を使用するCamellin.Calossi式7.OrbscanTMの角膜厚を使用するCamellin.Calossi式本式で術後データのみを使用する場合，PentacamTMまたはOrbscanTMの直径6mmの8点の角膜厚および中心角膜厚を用いるという方法がある．直径6mmはNIDEK社の推奨値である（文献では3mmとしている）．この場合OrbscanTMとPentacamTMのデータは角膜厚のみを使用している．それぞれの角膜厚を用いてIOLStationで眼内レンズ度数を算出することができる（図6）．Camellin-Callossi式でPentacamTMやOrbscanTMを用いる場合には角膜厚の差のみを使用しており角膜屈折力はOPD-ScanTMの前面の値が使用されている．この角膜前面形状と角膜厚より後面形状を予測している．また，白内障手術前の前房深度と水晶体厚より術後の前房深度を予測している．8.Shammas法ASCRSのIOLCalculatorを用いShammas法でAC-CPを使用し眼内レンズ度数を算出できる．Shammas法は，Shammasらが提唱しており，近視LASIK術後眼100眼において角膜形状解析から得られたsimulatedkeratometry値（SimK値）とClinicalHistory法によって得られたK値との間に導き出された回帰式に基づいてLASIK術後の修正ケラト値を得るという方法である．（32）図4PentacamTMTruenetpower図5OrbscanTM4mmTotalopticalpower（AreaAnalyzer1.jpg）が表示されるまでの手順を示す．View-MeanPower-Total（MPTotal.jpg）Tools-Stats-AnalyzeArea-AnalyzeAreaStatistics（Stats.jpg）（Ctrl＋Aでも可能）マップの中心あたりでマウスを左クリックし，そのまま半径2mm（直径4mm）までドラッグするとAreaAnalyzerのデータが表示される．AreaAnalyzerのSampleDataのaverageの角膜屈折力の値を使用して眼内レンズ度数を計算する．（33）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013611図6PentacamTM.OrbscanTMの角膜厚を使用するCamellin.Calossi式（IOL.Station）図7Haigis.L式（CarlZeiss社製IOLMasterTM）9.Haigis.L式有水晶体眼と同様，眼軸長，角膜曲率半径，前房深度を本式はCarlZeiss社製のIOLMasterTM（Ver.4以降）測定し，眼内レンズ計算モードでHaigis-L式を選択すに搭載されており，角膜屈折力に補正をかけ角膜曲率のると眼内レンズ度数が計算できるという，他の方法と比みに依存せず前房深度の実測値も使用する方法である．較しても最も簡便な方法である（図7）．612あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（34）表1各計算式の特徴計算式使用する機器あるいは方法の特徴ACCP法ASCRSIOLCalculatorClinicalHistory法ASCRSIOLCalculatorCamellin-Calossi式Camellin-Calossi式OPD-ScanTMIOL-Station屈折矯正量を入力OPD-ScanTMIOL-Station（PentacamTM・OrbscanTMの角膜厚）SRK/T式Double-K法，PentacamTM/OrbscanTM前後面の角膜屈折力OKULIXTM角膜トポグラフィTMS-4ATM（前面の角膜屈折力）・TMS-5TM/CASIATM（前後面の角膜屈折力）Shammas式ASCRSIOLCalculatorHaigis-LIOLMasterTM※下線を引いたものは屈折矯正手術前データを用いるもの．なお，各計算式の特徴を表1に示す．III治療成績バプテスト眼科クリニックにおいて，LASIK,epi-LASIK,LASEK,PRKを施行後の16例23眼について複数の方法（CL法を除く前述の方法すべて）で眼内レンズ度数を決定し屈折誤差について検討した．屈折矯正術前のデータがある症例10眼は12通りの方法で，23眼は屈折矯正術後データのみの8通りの方法で眼内レンズ度数を計算し，屈折誤差は術後3カ月の時点で術後等2.50■：絶対値平均■：標準偏差Calossi術前データあり（Orbscan）（Pentacam）ShammasHaigis-LACCPOKULIXClinicalHistory（Orbscan）（Pentacam）K）aster）0.380.290.490.350.500.280.540.360.610.410.620.430.740.450.780.480.780.470.870.501.070.632.090.60価球面度数から挿入した眼内レンズ度数から予想される術後予想屈折度数を引いたものとした．結果は，屈折矯正手術術前データ（屈折矯正量）を使用したCamellin-Calossi式で，屈折誤差の絶対値平均が0.38±0.29（.0.69.＋0.86）と屈折精度が良好であった．OrbscanTMのTotalopticalpowerを用いたCamellin-Calossi式では0.49±0.35（.1.02.＋0.99），PentacamTMのTruenetpowerを用いたCamellin-Calossi式では0.50±0.28（.0.78.＋0.89）であった．Shammas法では，0.54±0.36（.0.80.＋1.31），Haigis-L式では21.510.5図8屈折矯正手術術前データがある10眼での各式の絶対値平均（屈折誤差＝術後等価球面度数.術後予想屈折度数）（35）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013613■：絶対値平均■：標準偏差Pentacam）OKULIXShammasOrbscan）Haigis-LPentacam）Orbscan）IOLMaster）00.580.500.630.450.650.470.650.660.690.500.80.500.942.050.860.69■：絶対値平均■：標準偏差Pentacam）OKULIXShammasOrbscan）Haigis-LPentacam）Orbscan）IOLMaster）00.580.500.630.450.650.470.650.660.690.500.80.500.942.050.860.692.521.510.5図9屈折矯正手術術後データのみを使用した23眼での各式の絶対値平均0.61±0.41（.1.15.＋1.06），ACCPでは0.62±0.43（.1.14.＋1.35），OKULIXTMでは0.74±0.45（.0.04.＋1.72）と比較的良好な結果となった．SRK/T式において通常のIOLMasterTMで測定した角膜屈折力を用いると2.09±0.60（＋1.51.＋2.92）と他の方法と比較して有意に遠視寄りの誤差がみられた（図8）．つぎに，屈折矯正手術術後データのみを用いた23眼では，屈折誤差はPentacamTMを用いたCamellinCalossi式で0.58±0.50（.1.99.＋0.89）と比較的少なく，つぎにOKULIXTMで0.63±0.45（.0.44.＋1.72）と比較的屈折精度が良好であった．Shammas法では0.65±0.47（.1.87.＋1.53），OrbscanTMの角膜厚を用いたCamellin-Calossi式では0.65±0.66（.2.23.＋2.61），Haigis-L式では0.69±0.50（.1.15.＋1.65）であった．また，SRK/T式において通常のIOLMasterTMで測定した角膜屈折力を用いると2.05±0.86（＋0.02.3.77）と有意に遠視寄りの誤差がみられた（図9）．おわりにエキシマレーザー近視矯正手術後眼の眼内レンズ度数決定の方法について紹介した．角膜屈折力の測定には，できるだけ角膜中央の角膜前後面の屈折力を測定することが望ましいと考える．ただ，先に述べたように，計算式により精度よく眼内レンズ度数を決めることができる614あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013方法もあり，今後さらなる検討が必要である．屈折矯正手術後の白内障手術の際には，複数の計算法で眼内レンズ度数を算出し，結果を比較しながら度数を決定する必要がある．屈折矯正手術後の患者は，良好な裸眼遠方視力への期待が大きい傾向にあると考えられる．特に白内障手術前に術後に生じうる屈折誤差やタッチアップなどについても十分に説明し同意を得ることが重要である．文献1）須藤史子：IOL度数計算．EyeSurgeryNow7屈折矯正を考えた眼内レンズ手術より良い裸眼視力をめざして，p56-63，メジカルビュー社，20112）AwwadST,ManassehC,BowmanRWetal：Intraocularlenspowercalculationaftermyopiclaserinsitukeratomileusis：Estimatingthecornealrefractivepower.JCataractRefractSurg34：1070-1076,20083）白山真理子，LiWang,DouglasDKochほか：角膜屈折矯正手術後の白内障眼における眼内レンズ度数計算方法．眼科手術23：221-227,20104）白山真理子：角膜形状異常眼での眼内レンズ度数計算．眼手術学5，p250-258，文光堂，20125）根岸一乃：屈折矯正手術後の眼内レンズ度数計算．あたらしい眼科29：195-199,20126）大谷伸一郎，南慶一郎，本坊正人ほか：エキシマレーザー角膜手術後眼の眼内レンズ度数計算における光線追跡法の有用性．あたらしい眼科27：1717-1720,20107）中村友昭：LASIK術後眼のIOL度数計算．IOL&RS24：609-615,2010（36）

特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：600～606，2013特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：600～606，2013特殊角膜における眼内レンズ度数決定2．PTK術後，RK術後IntraocularLensPowerCalculationFollowingPhototherapeuticKeratectomyandRadialKeratotomy山村陽＊はじめにエキシマレーザーを用いた治療法は大きく2種類に分けられ，一つは顆粒状角膜ジストロフィや帯状角膜変性などの角膜表層混濁を生じる疾患に対して混濁を除去する目的で用いられるPTK（phototherapeutickeratectomy）であり，もう一つは近視を中心とした屈折異常を矯正する目的で用いられるPRK（photorefractivekeratectomy）やLASIK（laserinsitukeratomileusis）に代表される角膜屈折矯正手術である．PTKは1998年に認可され，その後2010年より保険診療による治療が可能となっている．PRKは2000年に，LASIKは2006年にそれぞれ認可された．現在，屈折矯正手術の主流はLASIKであるが，1980～1990年代にはRK（radialkeratotomy）が行われていた．RKは1970年代に開発され，角膜前面に瞳孔を中心として放射状の切開を加えることにより角膜中央を扁平化させ近視矯正を行う術式である．PTK，LASIKやRK術後などの角膜形状異常眼では，白内障手術の際に行う眼内レンズ度数計算がむずかしく，正常眼で汎用されているオートケラトメータによる角膜屈折力やSRK/T式を用いると術後にRefractive‘Surprises’とよばれる大きな遠視性の屈折誤差を生じることが一般に知られている1）．その最大の理由は，角膜形状異常眼に対してオートケラトメータを用いると角膜屈折力に大きな測定誤差を生じるからである．PTKやRK術後の症例は多くはないが，LASIK術後の症例は今後も増加していくため，眼内レンズ度数計算についてあらかじめ対策を検討しておくことが重要である．I角膜屈折力の測定誤差1.角膜屈折力の測定部位オートケラトメータでは角膜傍中心部（直径約3mm）付近を測定し，正常眼では角膜中心部の屈折力と近似することができる．しかし，角膜形状異常眼では角膜中央の扁平化によって測定部位が角膜周辺に変化するため，角膜中心部の屈折力との間に大きなずれが生じる．2.角膜前面と角膜後面の屈折力オートケラトメータでは角膜後面が角膜前面と一定の比率で対応していると仮定し，換算屈折率（1.3375）を用いて角膜前面曲率半径から角膜全屈折力を推定している．しかし，角膜形状異常眼では角膜前面と角膜後面の比率が大きく異なるため，換算屈折率があてはまらなくなる．3.術後予側前房深度への影響眼内レンズ度数計算式として，第三世代の理論式であるSRK/T式が汎用されており正常眼に対する精度は高い．SRK/T式には術後予側前房深度が含まれ，予測には角膜屈折力が用いられる．よって，角膜屈折力の測定誤差を生じやすい角膜形状異常眼では，SRK/T式を用いるとさらに大きな屈折誤差につながる．＊KiyoshiYamamura：バプテスト眼科クリニック〔別刷請求先〕山村陽：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町バプテスト眼科クリニックあたらしい眼科Vol.30，No.5，2013600600600（22）（00）0910-1810/13/\100/頁/JCOPY図1Post.RefractiveSurgeryIOLCalculatorPost-RefractiveSurgeryIOLCalculatorは，手持ちデータを入力して複数の計算結果を同時に表示してくれる有用なツールである．II角膜形状異常眼の眼内レンズ度数計算一般的にLASIKなどの屈折矯正手術眼に対する眼内レンズ度数計算方法は，屈折矯正手術前のデータが利用できるかどうかによって分類されることが多い2,3）．また，AmericanSocietyofCataractandRefractiveSurgery（ASCRS）のWebサイトには，Post-RefractiveSurgeryIOLCalculatorが掲載されており，手持ちデータを入力すると複数の計算結果を同時に表示してくれるといった便利なツールも存在する（図1）4）．詳細については後述の「LASIK術後」の項に譲り，ここではPTKおよびRK術後の眼内レンズ度数計算について，当院における治療成績を紹介しながら述べたい．IIIPTK術後の眼内レンズ度数計算PTKでは通常角膜表面から約100μm前後の切除を（23）図2前眼部写真（PTK）上段：PTK施行前．帯状角膜変性により角膜表層に混濁が認められる．中段：PTK施行後．PTKにより角膜の透見性が改善した．下段：白内障術後．行うが，これによって約2～3Dの遠視化が起こる．したがって，PTKによって増加した遠視を眼内レンズで補正することは有用と考えられる．しかし，PTK術後であっても残存する角膜混濁によって角膜屈折力が測定あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013601表1PTK術後眼の眼内レンズ度数計算割合（％）方法角膜屈折力（D）屈折誤差（D）絶対屈折誤差（D）±0.5D±1.0DSRK/T式オートケラトメータ42.34±2.50.0.52±0.940.84±0.664062IOLMaster43.12±2.320.06±0.730.57±0.455069CL42.66±2.28.0.30±0.900.71±0.615781Ring343.27±2.580.18±0.810.62±0.543655TOP42.42±2.32.0.45±1.040.92±0.665583CL：contactlensovercorrection，TOP：totalopticalpower．（文献5より改変）表2エキシマレーザー機種間の屈折誤差EC-5000（n＝11）T-217z100（n＝12）VISXSTARS4IR（n＝19）p値オートケラトメータ.0.04±0.91.0.36±0.71.0.90±0.97＜0.05IOLMaster0.15±0.740.11±0.59.0.02±0.840.81CL.0.27±0.77.0.40±0.66.0.25±1.110.90Ring30.15±0.87.0.01±0.510.31±0.930.55TOP.0.46±0.89.0.01±0.94.0.72±1.130.18CL：contactlensovercorrection，TOP：totalopticalpower．（文献5より改変）できなかったり，不正確である可能性がある．当院での治療成績5）PTK術後眼29例42眼（年齢：75.8±7.9歳，原疾患：顆粒状角膜ジストロフィ25眼，帯状角膜変性17眼）に対する白内障手術に際し，5種類の角膜屈折力〔①オートケラトメータ（ARK700A,RKT7700：NIDEK社），②IOLMaster（CarlZeissMeditec社），③contactlensovercorrection法6）の測定値（CL），④ring37），⑤totalopticalpower（TOP）8）〕と，IOLMasterで測定した眼軸長を入力してSRK/T式で眼内レンズ度数計算を行った（図2）．その結果，屈折誤差（術後の自覚屈折度数から予想屈折度数を引いた値）は方法間に差がみられた（p＜0.01）が，角膜屈折力や絶対屈折誤差に差はなかった（表1）．また，PTKに使用したエキシマレーザー機種〔EC-5000（NIDEK社），T-217z100（Bausch＆Lomb社），VISXSTARS4IR（AMO社）〕別に屈折誤差を検討すると，オートケラトメータの角膜屈折力で計算を行った場合は，VISXSTARS4IRでは近視化が他機種と比較して目立っていた（表2）．これはVISXSTARS4IRの照射方法では角膜中央の切除効率が劣り，セントラルアイランドとよばれる角膜中央のsteep化を生じるためと考えられる（図3）．PTK術後眼では，オートケラトメータ以外の角膜屈折力を用いてSRK/T式で眼内レンズ度数計算を行っても屈折誤差のばらつきが大きく，またPTKを行った機種の違いによっても屈折誤差の傾向が異なり，残存する角膜混濁が複雑に角膜屈折力の測定に影響を与えている図3セントラルアイランドVISXSTARS4IRでPTKを施行した場合，角膜中央部がsteepの状態，いわゆる「セントラルアイランド」を生じる症例がある．（文献5より）602あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（24）と推察される．PTK術後眼の眼内レンズ度数計算はきわめてむずかしい．近年登場した前眼部OCT（光干渉断層計）のCASIA（TOMEY社）では，長波長の測定光（1,310nm）を用いるため，角膜混濁の影響を受けにくくより正確な角膜形状解析から角膜屈折力が算出できるとされている9）．したがって，CASIAのデータを使ってOKULIXで眼内レンズ度数計算を行えば，眼内レンズ度数計算が向上する可能性もある．IVRK術後の眼内レンズ度数計算RK術後は，屈折度数の変動が大きかったり，過矯正・低矯正が生じやすかったりするなど治療の安定性や予測性が悪いといった問題があり，近年ではエキシマレーザーによる屈折矯正手術に取って代わられるようになった．また，RK術前データはほとんどの場合入手できない．当院での治療成績10）RK術後眼4例7眼（年齢：56.6±6.8歳）に対する白内障手術に際し，SRK/T式，Camellin-Calossi式11），OKULIX12,13），Post-RefractiveSurgeryIOLCalculatorで眼内レンズ度数計算を行った（図4）．SRK/T式では6種類の角膜屈折力〔①オートケラトメータ，②IOLMaster，③contactlensovercorrection法の測定値（CL），④ring3，⑤totalopticalpower（TOP），⑥truenetpower（TNP）14）〕を使用した．CamellinCalossi式はOPD-ScanII（NIDEK社）に搭載されているIOL-Stationを用い，角膜屈折力としてaveragepowerinpupil（3mm）（APP），眼軸長，前房深度（OrbscanIIz），水晶体厚（Aモード），角膜厚（OrbscanIIz）をそれぞれ入力し，屈折矯正手術歴欄の「移植，PTK，または矯正度数不明」を選択して計算を行った（図5）．OKULIXではTMS-4A（TOMEY社）で測定した角膜形状データから角膜前面曲率半径と離心率を算出し，眼軸長を入力して計算を行った．Post-RefractiveSurgeryIOLCalculatorでは術前角膜屈折力として43.86D（初期値），術後角膜屈折力としてTMS-4Aのring1～8の平均値averagecentralpower（ACP）を用図4前眼部写真（RK）上段：白内障術前．8本の放射状の切開線と白内障が認められる．下段：白内障術後．い，眼軸長を入力して計算を行った（図6）15）．各計算式に用いた眼軸長はIOLMasterの測定値を使用した．その結果，オートケラトメータの角膜屈折力はring3，OKULIXおよびACPよりもsteepであった．OKULIXの屈折誤差は，SRK/T式（オートケラトメータ）よりも小さく，SRK/T式（ring3）やPost-RefractiveSurgeryIOLCalculatorでは誤差のばらつきが大きかった．Camellin-Calossi式やOKULIXの絶対屈折誤差は，SRK/T式（オートケラトメータ）よりも小さかった（表3）．RK術後眼ではCamellin-Calossi式やOKULIXを用いて眼内レンズ度数計算を行うのが良いと考えられる．（25）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013603図5Camellin.Calossi式角膜屈折力としてaveragepowerinpupil（3mm）（APP），眼軸長，前房深度，水晶体厚，角膜厚をそれぞれ入力し，屈折矯正手術歴欄の「移植，PTK，または矯正度数不明」を選択して計算を行った．表3RK術後眼の眼内レンズ度数計算割合（％）方法角膜屈折力（D）屈折誤差（D）絶対屈折誤差（D）±0.5D±1.0DSRK/T式オートケラトメータIOLMasterCLRing3TOPTNPCamellin-Calossi式APPOKULIXPost-RefractiveSurgeryIOLCalculatorACP39.32±0.4538.12±0.4537.89±0.7437.56±1.1338.57±0.7137.87±0.8738.07±0.6037.51±1.2537.76±1.052.10±0.771.05±0.830.85±1.090.63±1.971.40±0.840.87±0.890.45±0.850.12±0.76.0.23±1.812.10±0.77001.06±0.8029431.06±0.8529431.29±0.7014431.40±0.8414431.16±0.340430.71±0.6257710.63±0.3643861.57±0.681414CL：contactlensovercorrection，TOP：totalopticalpower，TNP：truenetpower，APP：averagepowerinpupil，ACP：averagecentralpower．（文献10より改変）604あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（26）もしれない．角膜形状異常眼に対する白内障手術に際しては，特に屈折誤差に関するinformedconsentを十分行っておくことが欠かせない．今後のさらなる眼内レンズ度数計算の精度向上に期待したい．■用語解説■Contactlensovercorrection法：ベースカーブのわかっているハードコンタクトレンズを装用させ，装用前後のオートレフ値の変化から角膜屈折力を推定する方法．IOLMasterでも計算することができる．白内障や角膜混濁の程度が強いと測定できないことがある．Ring3：TMSでは中心から3本目のマイヤーリング（直径約1mm）上における角膜屈折力を用いると比較的良好な結果が得られるとされる．Totalopticalpower（TOP）：Orbscanでは角膜中央の直径4mmにおける角膜全屈折力を用いると比較的良好な結果が得られるとされる．Truenetpower（TNP）：Pentacamでは角膜中心部の角膜全屈折力を用いると比較的良好な結果が得られるとされる．図6Post.RefractiveSurgeryIOLCalculator（RK）術前角膜屈折力として43.86D（初期値），術後角膜屈折力としてTMS-4Aのring1～8の平均値averagecentralpower（ACP）を用い，眼軸長を入力して計算を行った．おわりに今後，LASIK術後の白内障患者ほどの増加はないと思うが，PTKやRK術後の眼内レンズ度数計算をしなければならない場合もあり，やはり最低限の知識はもっておく必要がある．複数の角膜屈折力や計算式を用いて導き出した眼内レンズ度数のばらつく場合はどの結果を選択したらよいのか判断に迷い厄介であるが，あらかじめさまざまな検討を行って準備しておくことが大切である．また，PTKやRK術後眼では角膜混濁の残存や不正乱視が強かったりするため，どんなに眼内レンズ度数が正確に行われたとしても白内障術後の視機能改善に限界があることも念頭に置かなければならない．そのような点からすると，LASIK術後眼よりもPTKやRK術後眼に対する眼内レンズ度数計算のほうが難易度は高いのか文献1）McDonnellPJ：Canweavoidanepidemicofrefractive‘surprises’aftercataractsurgery?ArchOphthalmol115：542-543,19972）中村友昭：LASIK術後眼のIOL度数計算．IOL&RS24：609-615,20103）根岸一乃：屈折矯正手術後の眼内レンズ度数計算．あたらしい眼科29：195-199,20124）WangL,HillWE,KochDD：EvaluationofintraocularlenspowerpredictionmethodsusingtheAmericanSocietyofCataractandRefractiveSurgeonsPost-KeratorefractiveIntraocularLensPowerCalculator.JCataractRefractSurg36：1466-1473,20105）山村陽，稗田牧，山崎俊秀ほか：異なる機種で施行したエキシマレーザー治療的角膜切除術後眼に対する眼内レンズ度数計算．眼科手術26：253-258,20136）HolladayJT：Commentsinconsultationsinrefractivesurgery.RefractCornealSurg5：203,19897）CelikkolL,PavlopoulosG,WeinsteinBetal：Calculationofintraocularlenspowerafterradialkeratotomywithcomputerizedvideokeratography.AmJOphthalmol120：739-750,19958）SrivannaboonS,ReinsteinDZ,SuttonHFetal：AccuracyofOrbscantotalopticalpowermapsindetectingrefractivechangeaftermyopiclaserinsitukeratomileusis.JCataractRefractSurg25：1596-1599,1999（27）あたらしい眼科Vol.30，No.5，20136059）KhuranaRN,LiY,TangMetal：High-speedopticalcoherencetomographyofcornealopacities.Ophthalmology114：1278-1285,200710）山村陽，稗田牧，山崎俊秀ほか：OKULIXを用いた放射状角膜切開術後眼に対する眼内レンズ度数計算．眼科手術26：267-273,201311）CamellinM,CalossiA：Anewformulaforintraocularlenspowercalculationafterrefractivecornealsurgery.JRefractSurg22：187-199,200612）PreussnerPR,WahlJ,LahdoHetal：Raytracingforintraocularlenscalculation.JCataractRefractSurg28：1412-1419,200213）大谷伸一郎，南慶一郎，本坊正人ほか：エキシマレーザー角膜手術後眼の眼内レンズ度数計算における光線追跡法の有用性．あたらしい眼科27：1717-1720,201014）KimSW,KimEK,ChoBJetal：Useofthepentacamtruenetcornealpowerforintraocularlenscalculationineyesafterrefractivecornealsurgery.JRefractSurg25：285-289,200915）AwwadST,DwarakanathanS,BowmanRWetal：Intraocularlenspowercalculationafterradialkeratotomy：estimatingtherefractivecornealpower.JCataractRefractSurg33：1045-1050,2007606あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（28）

特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：593.599，2013特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：593.599，2013特殊角膜における眼内レンズ度数決定1．円錐角膜，角膜移植後IntraocularLensPowerCalculationforKeratoconusandPostkeratoplastyEyes林研＊はじめに正確な眼内レンズ（IOL）の度数を計算するためには，視軸に沿った角膜中央の屈折力（K値）測定の精度が重要である．しかし，角膜形状に異常のある眼では，真の中央角膜の屈折力を決定することは容易でない．また，一部の計算式は，角膜曲率と眼軸長から術後のIOLの位置（effectivelensposition：ELP）を推定するようになっており，角膜形状が異常であれば推定されるELP値も正確ではない．本稿では，円錐角膜と角膜移植後の眼に白内障手術をするにあたり，正確な度数計算をするためのポイントについて紹介したい．I円錐角膜円錐角膜患者は，アトピーや強度近視を伴うことが多く，比較的若年で白内障になる頻度が高い．よくみられる混濁型は，前.下線維化と後.下混濁であり，白色白内障に至っている場合も多い（図1）．そこで，角膜曲率の測定が困難なだけでなく，光学的眼軸長測定が不能な場合も多い．円錐角膜は形状異常の程度がさまざまであり，その時点の患者年齢や矯正法などを考慮して，将来の移植を含めた長期的な計画を立てておくべきである．1.円錐角膜でIOL度数計算がむずかしい理由IOLの度数を決定する計算式には，①視軸に沿った中央角膜のK値，②眼軸長，③術後のIOLの位置（ELP）が必要である．円錐角膜では，K値の決定が困難である図1円錐角膜患者眼に起こった白内障だけでなく，ELP値も実際よりも深く推定されるので，IOL度数が大きい方向にずれて，近視化傾向になる．このように，K値およびELP値をどのように真の値に近づけるかがポイントになる．2.K値の決定法円錐角膜患者のIOL度数計算で，最も屈折誤差の原因となりやすいのはK値である．K値の決定法は，円錐角膜の程度によって変更するほうが良い．a.コンタクトレンズ（CL）による矯正がむずかしい場合K値が52Dを超えるような重篤な症例は，ハードCL（HCL）でも矯正が困難なので，本来角膜移植の適応である1）．高齢などで患者が移植をまったく希望しない場合を除き，将来深層層状角膜移植や全層移植を受けるか＊KenHayashi：林眼科病院〔別刷請求先〕林研：〒812-0011福岡市博多区博多駅前4-23-35林眼科病院0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（15）593図2重篤な円錐角膜で将来移植が必要になると考えられる眼重度の円錐角膜で，角膜の菲薄化を起こしており，将来は角膜移植をする予定である．このような例で，患者がまず白内障を希望したら，移植をする術者の以前の移植角膜の平均屈折力をK値として代入しておく．どうか相談して白内障手術に臨むほうがよい．将来希望する場合は，移植を行う術者の過去の円錐角膜例の角膜曲率データの平均値を計算して，K値として代入する（図2）．この場合も，移植後の曲率は，角膜前後面の屈折力を合わせたScheimpflugカメラ（OculusPentacamR）のTrueNetPowerや，AnteriorSegmentOpticalCoherenceTomography（AS-OCT,CASIA,TOMEY）のRealPowerの角膜中央の値が最も精度が高い（図3）．これらの器機のデータがなければ，角膜トポグラフィの中央3mm径の屈折力の平均値などを代用するが，不正乱視が強く，マップに欠損があるような場合は，信頼性は低い．さらに，CL矯正が不能な程度の円錐角膜であれば，オートケラトメータの値の信頼性は乏しく，屈折誤差は大きくなる．術後屈折の精度を期待図3AnteriorSegmentOpticalCoherenceTomography（AS.OCT；CASIA,TOMEY）の角膜屈折力表示AS-OCTでは，角膜前面・後面の屈折力だけでなく，前・後面の屈折力を合算したRealPowerが表示されるが，理論上はK値として最も適当である．特に，角膜中心約3mmの屈折力の平均を算出すると良い（青線内）．594あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（16）Ring2,3Ring2,3ACCPACCPしていなければ，オートケラトメータ値を用いて.3..5ジオプトリー（D）ぐらいの近視ねらいで手術を行っても良いと思うが，正確性が望まれる場合は，器機の揃った施設へ紹介するほうが安全である．b.HCL矯正を行っている場合K値が48.52D程度の中等度の症例で，HCL矯正が可能な場合は，術後も通常はCL矯正となることが多い．このような例は，患者の角膜に最もよくフィットするHCLのベースカーブを，K値として代用する方法がある1）．最近はHCLのバリエーションが増えているので，できれば円錐角膜用のRoseK2のトライアルレンズを用いて，正確にベースカーブを決定しておく．しかし，術前にHCLを使用していても，術後ははずせる場合も少なくない．術後にCL矯正を希望しない場合や，CLがはずせる場合を想定して，K値を他の方法でも調べておくが，実際にはK値はかなりバラつく．現時点で絶対的に信頼できるK値が得られる機器はないので，PentacamRのTrueNetPowerかAS-OCTのRealPowerの中央角膜の平均，角膜トポグラフィの中央角膜の平均屈折力，オートケラトメータ値など，なるべく多くの検査でK値を調べて，総合的に評価するしかない．c.眼鏡矯正が可能な場合K値が48D以下のような軽度の症例は，不正乱視が軽ければ，術後は裸眼あるいは眼鏡矯正になる．このような例は，通常の検査で，K値を決定できる．理論上最も正確なのは，PentacamRのTrueNetPowerかASOCTのRealPowerであり，これらの角膜中央からおよそ3mmの屈折力の平均値を算出する，さらに，より中央に近い1.2mmの屈折力の平均値も参考にする．これらの器機がない場合は，角膜トポグラフィの中央3mm径の屈折力の平均値，TopographicModelingSystem（TMS，TOMEY）におけるAnteriorCentralCornealPower（ACCP）などをK値として用いる．同様に，より中心に近いリング2.3の屈折力を平均した値も参考にする（図4）．一方，TMSのsimulatedK値図4角膜トポグラフィ（TopographicModelingSystem：TMS,TOMEY）のAnteriorCentralCornealPower（ACCP）とプラチドリング2～3の屈折力の平均TMSでは，角膜中央3mm径の屈折力の平均がACCPとして表示されるので，この値をK値として求めておく．さらに，リング2.3の屈折力の平均も算出して，K値を決定する参考にすると良い．（17）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013595は，角膜中心からやや離れたリングの値の平均なので，円錐角膜では適切ではない．また，これらにオートケラトメータの測定値も参考にして，K値を総合的に決定する．円錐角膜の患者は本来近視が多いので，術後の目標屈折値は近視寄りに設定して，できるだけ遠視化を避ける．特に，測定されたK値が正常値から離れているほど屈折誤差は大きいので，その分目標屈折をより近視側に設定しておくほうが安全である．たとえば，K値が48D以下のような軽度の円錐角膜であれば，術後屈折が大きくずれることは少ないので，軽い近視ねらいでも良い．3.ELPの決定法ELP値は，すべての計算式に必要ではないが，たとえば円錐角膜などの長眼軸長眼に有用なHagis-L式では前房深度の入力が必要である．また，現在一般的に使用されるSRK/T式やHolladay1式では，K値と眼軸長よりELP値が推定されるので，円錐角膜のように異常な角膜形状では正確ではない．そこで，左右眼の前房深度を測定して著しい差がない場合は，円錐角膜の程度の軽い僚眼のK値を用いて，術眼のELP値を推定するために代入するDouble-K法2）の変法がある．4.計算式の選択円錐角膜のレンズ度数計算では，K値の影響のほうが大きく，計算式では大きく違わないと考えられている．そこで，現在一般的に用いられている理論式のSRK/T式，さらにHolladay1式，HofferQ式など，各施設で一番慣れた計算式を用いて良い．ただし，30mm近い長眼軸長の場合は，Haigis-L式の精度が高いとされる．また，円錐角膜例に限らず，少なくとも施設で使用する各レンズのA定数は最適化しておくことが必要である．さらに，低.マイナス度数レンズ，たとえばAlcon社のMA60MAなどは，その度数によってA定数を若干変えておいたほうが良い．実際に，マイナス度数になるほど，術後屈折が遠視化しやすい．そこで，0DあたりでA定数を別に最適化しておくと，屈折誤差が少なくなる．II角膜移植後眼移植後の角膜形状は，縫合などの状態により，症例ごとに異なった形状になっている．実際は，移植片のセンタリング，連続縫合か端々縫合か，縫合の本数と強さ，縫合の位置や深さなどさまざまな因子によるが，角膜屈折力が角膜の位置により複雑に入り組んでいる（図5）．そこで，レンズ度数計算のためには，角膜中央のK値を正確に決定することが重要である．それでも，円錐角図5全層移植後の角膜（左）と角膜トポグラフィ（右）全層移植後の角膜形状は，移植片のセンタリング，連続縫合か端々縫合か，縫合の本数と強さ，縫合の位置や深さなどさまざまな因子によって，角膜形状が複雑になっている．596あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（18）二次正乱視（D）pp＜0.0001＊p＜0.0001＊p＜0.0001＊p＜0.0001＊＜0.0001＊4.03.53.02.52.01.51.00.50＊有意差ありp＜0.0001＊p＜0.0001＊p＜0.0001＊p＜0.0001＊p＜0.0001＊p＜0.0001＊p＝.0003＊p＜.0001＊p＜.0001＊p＜.0001＊p＜.0001＊1週1月3月6月9月12月18月24月術後期間図6全層角膜移植後の正乱視成分の変化Fourier解析による正乱視成分の平均値の変化をみると，術後6カ月以降は有意な変化を示さず，およそ乱視が安定したと考えられる．不正乱視も同様に6カ月以降有意な変化を示さないので，平均すると角膜形状はおよそ6カ月で安定すると考えられる．膜の重篤例のような突出や菲薄化はないので，K値のバラつきによる屈折誤差もさほど大きくはない．1.白内障手術が可能となる時期角膜移植後に白内障手術を行う場合，角膜形状が安定していることが前提になる．術後の乱視を軽減するために，端々縫合であれば，通常術後約3カ月から抜糸を行うので，角膜形状が安定するのは術後6カ月以降になる（図6）．症例によっては，それ以降も抜糸を続けるので，乱視が許容範囲に入った時点で，白内障手術を考慮する．また，連続縫合であれば，抜糸に伴って急激に形状が変化するので，できれば抜糸を行ってから手術を考慮するほうが良い．また，創傷治癒の点からは，術後6カ月以降まで待つほうが好ましい．術後3カ月程度では，移植片が十分に癒着していないことがあり，術中灌流液が漏出する場合がある．（19）2.K値の決定法K値の測定にあたっては，まず移植後の角膜形状を角膜トポグラフィで調べて，形状異常がどの程度であるかを把握しておく．できれば，Fourier解析を行って，球面成分，二次正乱視成分，一次非対称成分，高次不正乱視成分などに分けて検討しておくと良い（図7）．不正乱視が強い場合は，HCLによる矯正が必要になるので，その角膜に合ったHCLのベースカーブをK値として採用する．特に，移植後角膜用のRoseK2のトライアルレンズを用いて，詳細にK値を決定する．ただし，通常の機器でもK値の測定は行って，測定誤差を考慮に入れておく．形状異常が軽い場合は，通常の機器でK値を決定する．K値の決定には，PentacamRのTrueNetPowerかAS-OCTのRealPowerが優れており，これらの中央3mmの屈折力の平均値を算出してK値として用いあたらしい眼科Vol.30，No.5，2013597図7移植後角膜のFourier解析移植後の角膜は，正乱視と不正乱視成分が複雑に組み合わさっている．る．さらに，より中心の1.2mmの平均値も計算して参考にする．また，角膜トポグラフィの中央屈折力の平均値，たとえばTMSのACCPや，リング2.3の平均値を計算して参考にする．これらに，オートケラトメータで測定したK値を含めて総合的に判断する．これらの測定値の差が小さい場合は，ある程度の信頼性があるということなので，軽い近視を目標にレンズ度数を決定してよい．しかし，測定値がバラついている場合は，より強い近視を目標値として設定しておいたほうが安全である．3.計算式の選択円錐角膜と同様に，移植後の角膜では，レンズ度数計算の誤差への影響は，K値のほうが大きい．そこで，計算式自体は，一般的に使われるSRK/T式などの理論式を用いてよい．30mm程度の長眼軸長眼には，HaigisL式を用いるほうがより精度が高いが，通常の眼軸長の598あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013眼ではむしろ遠視化傾向になる．4.自験例の結果およそ10年前の自験例23眼における，屈折誤差（等価球面）の絶対値は，術後6カ月で平均1.4Dであった（図8）3）．分布でみると，±2D以内であった頻度が69.6％，±1D以内であった頻度が43.5％であった（表1）．屈折誤差は，近視化する傾向が強かった．最近の症例に限ると，さらに精度が改善し，絶対値の平均が0.9Dになっている．通常例に比べると，明らかに屈折誤差は大きいが，それでも許容範囲内と考えられる．K値の決定法でみると，異常が軽度の症例が多かったためもあるが，AS-OCT，TMS，オートケラトメータの値で大きな差はなかった．計算式では，SRK/T式などに比べ，Haigis-L式の測定値の精度が若干高かった．この結果からみても，実際はK値の決定法に絶対的に正しい方法はない．いろいろな方法でK値を測定して，総合的（20）01.02.03.04.05.06.07.0屈折誤差（D）＊有意差ありp＝0.1897p＝0.0428＊p＝0.0141＊p＝0.0036＊2.0±2.12.3±1.71.3±0.92.9±2.31.4±1.03.4±2.51.5±1.11.0±0.701.02.03.04.05.06.07.0屈折誤差（D）＊有意差ありp＝0.1897p＝0.0428＊p＝0.0141＊p＝0.0036＊2.0±2.12.3±1.71.3±0.92.9±2.31.4±1.03.4±2.51.5±1.11.0±0.7同時2段階同時2段階同時2段階同時2段階1週3月6月12月術後期間図8移植後角膜に白内障を行った場合と移植・白内障同時手術を行った場合の屈折誤差の比較屈折誤差の絶対値は，移植後しばらくして白内障手術を行った場合（2段階群）のほうが，同時手術（同時群）よりも有意に小さい．表1全層移植後に白内障手術を行った場合の術後屈折誤差の分布（n＝23）屈折誤差分布眼数（％）≦±1D10（43.5％）≦±2D16（69.6％）≦±3D18（78.3％）に決定するしかない．一方，長眼軸長眼にはHaigis-L式を用いるほうが良い．III術後の屈折誤差が大きい場合術後に屈折ずれが起こった場合，特に遠視化した場合や，不同視を残した場合には，レンズの交換あるいは追加が必要になる．レンズの追加は他項に譲るが，交換は前・後.が癒着してしまう術後2週以内に行ったほうが良い．明らかな屈折ずれは，術後1週以内にわかるので，患者が希望すればなるべく早めに交換をする．交換するレンズの度数は，術後の屈折と目標とする屈折の差を1.5倍した度数を加えた度数とする．おわりに円錐角膜や移植後のように角膜形状が異常な場合は，真のK値を測定するのはむずかしい．形状異常の程度によって，K値の測定法や屈折の目標設定値を変えて対応する．しかし，異常が強い場合，理論上正確とされる方法であっても，けっして精度は高くない．今のところ，なるべく多くの方法でK値を決定して，総合的に判断するのが良い．その点から考えると，形状異常が著しくK値がバラつく場合は，機器の揃っている施設に依頼するほうが安全と思われる．さらに，軽度の場合でも，術後屈折が予想以上にずれる場合があることは，患者やその家族によく了解を得ておくことが必要である．文献1）ThebpatiphatN,HammerrsmithKM,RapuanoCJetal：Cataractsurgeryinkeratoconus.EyeContactLens33：244-246,20072）AramberriJ：Intraocularlenspowercalculationaftercornealrefractivesurgery：doubleKmethod.JCataractRefractSurg29：2063-2068,20033）HayashiK,HayashiH：Simultaneousversussequentialpenetratingkeratoplastyandcataractsurgery.Cornea25：1020-1025,2006（21）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013599

特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：587.592，2013特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：587.592，2013長眼軸，短眼軸の眼内レンズ度数決定DeterminingofIntraocularLensPowerforLongorShortAxialLength島村恵美子＊須藤史子＊＊はじめにいわゆる「標準」から逸脱している眼は，生体計測自体がむずかしいばかりでなく，術後屈折の予測もむずかしい．長眼軸長および短眼軸長に直面したとき，どのように眼内レンズ（IOL）度数計算を行うのがよいのだろうか．本稿では，検者（視能訓練士を想定）とは異なる人物（上級視能訓練士あるいは医師を想定）がデータチェックを行いながらIOL度数を決める状況を前提として解説する．I眼軸長測定の評価―超音波Aモード法と光干渉法―白内障手術を行っている施設であれば，超音波装置の普及率は100％であると思われる．そのAモード法が水浸法であろうと接触法であろうと，検者が熟練者であろうと初心者であろうと，検者間および検者内誤差が小さく安定した結果が得られるという点では，超音波Aモード法は光干渉法よりも劣る1）．測定率という点では超音波Aモード法に軍配が上がるが，長眼軸長・短眼軸長といったいわゆる「標準」から逸脱した眼であれば光干渉法の眼軸長測定装置を使用することが望ましい．超音波Aモード法は，接触法であれば超音波プローブ，水浸法であれば水浸用シェル（図1）1）により，眼球に何らかの接触を伴う．そのため被検眼の剛性によっては接触圧の影響を受ける可能性がある．接触圧は検者によって異なり，接触圧に起因する測定誤差が術後屈折に与え図1超音波Aモード法左：接触法，右：水浸法．（文献1より）る影響は，長眼軸長と短眼軸長ではそのウェイトがまったく異なることに注意が必要である．短眼軸長で軸性遠視であれば必然的に挿入IOL度数は大きくなるため，眼軸長測定誤差がIOL固定位置effectivelensposition（ELP；角膜の主点から薄肉レンズとみなしたIOLまでの距離で，術後前房深度とほぼ同義）算出に与える影響は，長眼軸長の場合よりも増幅されてしまう．たとえば，＋12.0DにおけるELP0.5mmまでの誤差が術後屈折に与える誤差は0.50Dで済んだものが，＋28.0Dであれば同じ0.5mmの誤差であっても1.5Dにまで増幅されてしまう．つまり短眼軸長は測定誤差にとても敏感なのである．一方，長眼軸長で問題となるのは後部ぶどう腫の存在である．原則として超音波Aモード法は光軸上を測定するものであり，眼底後極部の曲率の接線に対し垂直に超音波があたる場合に最も高いスパイクが得られ＊EmikoShimamura：埼玉県済生会栗橋病院眼科＊＊ChikakoSuto：埼玉県済生会栗橋病院眼科／東京女子医科大学眼科学教室〔別刷請求先〕須藤史子：〒349-1105埼玉県久喜市小右衛門714-6埼玉県済生会栗橋病院眼科0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（9）587る．特に自動測定の超音波Aモード装置では，スパイクが高く，急峻であることをデータ採取の条件としているものが多い．しかし，後部ぶどう腫があり，黄斑部が傾斜の著しい箇所に存在する場合，黄斑部からは低いスパイクしか得られないため大きな誤差を生じるおそれがある2）（図2）．そのため超音波Aモード法で得られた眼軸長測定値は視軸の近似軸とは限らない症例も含まれることを念頭に置く必要がある．超音波Aモード法における接触圧の影響や，測定軸が黄斑部をとらえていないかもしれないという懸念は，光干渉法を用いれば簡便に払拭できる．特に長眼軸長・短眼軸長といった特殊な症例ではIOL度数計算式の予測精度を担保するためにも光干渉法で眼軸長測定を行うべきである．ところが光干渉法も万能ではない．視軸上に強い混濁がある症例では測定不能となることは今や常識である．しかし，光干渉法の欠点は現実にはそれだけではない．いかにも「測定できました」という結果であっても，測定者以外の人物がデータ検証をする際に最も注意すべき点は，測定時の患者の固視状態と眼軸長測定波形の信号強度である．光干渉法は視軸上を計測し中心窩をピンポイントにとらえるものであるから，内部の赤色固視灯が見えない患者を正確に検査することは非常に難易度が高い．瞳孔中心付近を自動で追尾してくれる装置もあるが，内部固視灯が見えない症例はそもそも中間透光体の混濁が著しくて光干渉法では歯が立たない症例か，もしくは網膜から中枢側の問題で術後も視力向上が望めない症例のことが多い．しかし，患者の固視状態に関しては検査結果上に出力されることは一切なく，測定現場にいた検者にしか知りえない情報である．固視不良であった場合にはその旨のコメントを残すよう検査担当者には指導しておいたほうがよい．信号強度については，たとえ588あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013図2後部ぶどう腫の眼軸長測定左：光干渉法，右：超音波Aモード法．光干渉法では指向性が高く細いレーザーで中心窩をとらえられるが，超音波Aモード法では黄斑部を通る光軸は後極の曲率の接線に対して垂直ではないため，低いスパイクしか得られず測定がむずかしくなる．図3IOLMasterRの計算ページ出力眼軸長（AL）の右側にある「SNR」の値が大きいほど眼軸長測定値の信頼度が高く，SNRが2未満の症例は測定不能であったと解釈したほうがよい．「MultiFormula」を選択すれば，4種類の異なる計算式を一覧して比較することが可能．ばIOLMasterR（CarlZeissMeditec）であれば，SignaltoNoiseratio（SNR）として計算結果あるいは測定結果のページにも併記されているため（図3），検者でなくても眼軸長測定結果の信頼度を知ることはできる．信号強度が低い，すなわち測定値の信頼性が低いものは超音波Aモード法を併用したほうがよいことはもちろんのこと3），加えて固視不良の症例も超音波Aモード法を併用し，異機種間における同一眼の測定値の再現性を確認したほうがよい．また，片眼のみ手術予定であっても必ず（10）両眼測定し，左右差の再現性も確認しておくといっそう堅実である．II角膜屈折力の評価―角膜屈折矯正手術の既往・コンタクトレンズ装用の履歴―角膜屈折力の評価に際して注意点は3つある．角膜曲率半径と眼軸長の釣り合い，角膜屈折矯正手術の既往の確認，コンタクトレンズ装用の中止である．水晶体まで含めた前眼部の大きさと眼軸長の均整が模型眼のように整っている眼であれば，いわゆる第二世代の経験回帰式（SRK式，SRKII式など）や第三世代の理論式（Holladay1式，SRK/T式，HofferQ式）でも計算精度は高い（表1）．いずれも長眼軸長であれば角膜曲率半径が大きく，短眼軸長であれば角膜曲率半径は小さいという前提で作られた計算式だからである．第四世代式がファーストチョイスの施設であれば問題ないが，第二・第三世代式をルーチンに使用している場合には，眼軸長と角膜曲率半径の均衡次第では第四世代式で再計算するというひと手間が必要となってくる．どの値をもって標準/特殊と線引きするかは，研究者によってさまざまであるが，筆者らの施設では眼軸長22.27mm，角膜屈折力40.48Dの範囲内を標準的な眼，それ以外を特殊（眼軸長short/long，前眼部small/large）と分類し表1各世代の眼内レンズ度数計算式第一世代Fyodorov式など理論式第二世代SRK式，SRKII式，Binkhorst2式など経験回帰式第三世代Holladay1式，SRK/T式，HofferQ式など理論式第四世代Holladay2式，Haigis式などている4）（表2）．特殊な形状の角膜におけるIOL度数決定の極意については他稿に譲るが，目の前の患者が一般的な角膜形状の持ち主か，あるいは特殊な角膜形状の持ち主かどうかを認識しておく必要はある．患者自ら角膜屈折矯正手術の既往を申し出てくれる場合には，医療側もそれ相応の戦略や心構えをもって術前検査に臨むことができる．しかし，必ずしも全員が申告してくれるとは限らない．角膜屈折矯正手術の既往は，角膜後面も含めた解析が可能な前眼部形状解析装置を用いるのが得策である．また，形状解析を行うことによって，角膜屈折矯正手術に限らず，正乱視・不正乱視の定量・可視化もできるので便利である．コンタクトレンズの長期装用例にも注意が必要である．特に長眼軸長・短眼軸長の場合，高度の屈折異常によりコンタクトレンズを装用していた可能性が高い．屈折矯正の履歴をよく聴取し，コンタクトレンズ装用者であれば，たとえそれがパートタイムユーザーであっても術前検査の前にはしばらく装用を中止してもらうことを説明しなければならない．済生会栗橋病院では，ハードコンタクトレンズであれば1週間以上（多焦点眼内レンズの場合は2週間以上），ソフトコンタクトレンズであれば3日間以上を休止期間の目安としている．本人の都合によりどうしても装用を中止できない場合には，術後屈折の予測精度が低下することをよく説明し，納得してもらう必要がある．III前房深度と水晶体厚―第四世代式を使うなら要注意―第四世代式では眼軸長・角膜前面曲率半径以外に，前表2Holladayによる9分類AxiallengthAnteriorsegmentsizeShortNormalLongSmallSmalleyeNanophthalmosMicrocorneaMicrocornea＋axialmyopiaNormalAxialhyperopiaNormalAxialmyopiaLargeMegalocorneaAxialhyperopiaMegalocorneaLargeeyeBuphthalmos＋axialmyopia（11）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013589HofferQ式SRK/T式Holladay1式Haigis式（a0のみ最適化）Haigis式（a0,a1,a2最適化）Holladay2式房深度や水晶体厚の測定値を使う．第四世代式の特性を最大限に活かすためには，入力するパラメータは正確な値であることが理想である．LENSTARLS900R（HaagStreit）のように非接触で同一視軸上を同時に測定するデータが利用できれば理想的だが，光干渉法であれば測定不能症例は免れない．もし光干渉法の測定不能例に超音波Aモード法を用いるのであれば，眼軸長測定値だけでなく前房深度や水晶体厚にも配慮が必要である．網水晶体後面水晶体前面角膜前面網膜（内境界膜）図4前眼部のスパイクが不適切な超音波Aモード法の1例Aモード波形下の黒いドットが各組織の境界面として装置に自動認識されたスパイク．この症例は水晶体前面が適切にとらえられていないため，前房深度が深く，水晶体厚が薄く測定されてしまっている．1718192021222324膜のスパイクを得ることに腐心してしまう挙げ句，前房深度や水晶体厚が眼所見と比べ不適切な値になっていることもある（図4）．超音波の設定が区分音速であればなおさら，前房深度や水晶体厚の測定値にも配慮すべきである．IV計算式現在汎用されているIOL度数計算式は，いわゆる第三世代式が多いと思われる．第二世代式を運用している施設もあるかもしれない．いずれも模型眼に近い，標準的な値を呈する眼であれば計算精度は高い．ところが眼軸長，角膜屈折力，前房深度，水晶体屈折力が必ずしも線形回帰を示すとは限らないため，第二世代式ではいずれかの値が標準から逸脱すると計算精度が低下してしまう．今回の主題である長眼軸長・短眼軸長であれば当然眼軸長が「標準」からは逸脱しているため，第二世代式を用いることは推奨しない．第三世代式はELPの算出方法がそれぞれ異なる．ELP算出のむずかしいところは，術後に.内固定されるであろうIOLの位置を，いくつかの限られた術前計測値から予測しなければならないことである．Holladay1式，SRK/T式，HofferQ式はいずれも眼軸長と角膜前面曲率半径の2つの実測値と各式固有のIOL定数を用いてELPを算出する．ところが臨床では，眼軸長と角膜前面曲率半径が同じ値を示す2症例であっても，水晶体も含む前眼部構造が眼軸長に25262728293031323334（mm）超短眼軸長短眼軸長標準眼軸長長眼軸長超長眼軸長図5IOLMasterRの眼軸長別推奨式（文献5より）590あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（12）占める割合までまったく同じとは限らない．第三世代式はいずれも前眼部と眼軸長の均整がとれていることが前提であるため，均整がとれていない特殊な眼には予測精度が低くなってしまう．その限界を補うためには，以下の3つの対策がある．対策①：眼軸長別に推奨計算式を選ぶ方法（図5）5）IOLMasterR（モデル500）では，眼軸長に応じてお薦めの計算式を緑のマークで教えてくれる機能が備わっている．お薦めの計算式を“MultiFormula”で選択し，各計算式の比較をしてみるのも有効な方法である（図3）．一つの計算式で得た結果で満足することなく，必ず複数の計算式（SRK/T式とHaigis式が代表的）から得た結果をよく勘案してIOL度数を決定することが望ましい6）．対策②：IOL定数を最適化する方法IOL定数（表3）の最適化は，生体計測装置固有の誤差の較正，測定者あるいは術者の手癖に伴うバイアスを無効化するのに役立つ．特に超音波Aモード法であれば測定者別の最適化はマストであり，理想としては術者別・眼軸長別にも細分化して最適化を行ったほうが良い．当然，超音波Aモード法用と光干渉法用のIOL定数は異なるため，混同しないように気をつけたい．また，ローパワーのIOLの場合には，正の度数と負の度数ではレンズの主点が異なるため，たとえ同じメーカー・同じモデル名のIOLであっても別々に最適化を行うべきである7,8）．対策③：第四世代の計算式を併用する方法Haigis式はELP算出に角膜前面曲率半径は用いず，眼軸長と術前前房深度で算出する．また，第三世代式はいずれもIOL定数が1種類であったが，Haigis式は3種類のIOL定数（a0,a1,a2）を用いる．そのため解剖学的な個体差を反映しやすく，特に長眼軸長・短眼軸長では第三世代式よりも精度が高いという報告が散見される7,9.11）．30mmを超えるような超長眼軸長や，20mm未満の超短眼軸長にも精度が高いとされているのはHolladay2式である（図5）．Haigis式もIOL定数を最適化（13）表3眼内レンズ（IOL）度数計算式とIOL定数計算式IOL定数Holladay1式SF（surgeonfactor）SRK式，SRKII式，SRK/T式A定数HofferQ式p-ACDHaigis式a0，a1，a2表4Haigis式の眼内レンズ（IOL）定数最適化に必要な症例数a0のみ11眼以上あれば可a0・a1・a2すべて①AL：14.22mmが10眼以上①.③すべてを満たすため最低限30眼以上必要②AL：22.25mmが10眼以上③AL：25.38mmが10眼以上AL：眼軸長．すれば，超長眼軸長・超短眼軸長にも対応可能とされている．しかし，IOL定数の最適化に妥当な症例数（表4）を集めることが困難な状況であれば，Holladay2式を使うのが簡便である．2012年末現在，ELPの算出方法など計算式の詳細は非公開であるが，Holladay2式には眼軸長，角膜前面曲率半径，前房深度，角膜横径，水晶体厚，術前屈折値，年齢という7つの変数を用いる．特に長眼軸長・短眼軸長には前眼部と後眼部のプロポーションが特殊な症例が標準眼軸長眼よりも高い割合で存在するため12），第三世代式よりも多くの変数を用いるHolladay2式は精度の高いELPの算出が可能と期待されている．また，従来よりも廉価でIOLMasterRへ搭載可能となったことにより，「計算式マニア」以外のIOLMasterRユーザーにも間口が広がった．Holladay2式については今後IOLMasterRを用いた研究が広く行われることが期待される．V目標屈折度数の設定どのIOL度数計算式であっても，術後の目標屈折度数がなければ計算は始まらない．すべての患者が術後正視を望んでいるとは限らないので，それまでのライフスタイルを考慮し，患者とよく相談して，術後の希望屈折度を決めたほうがよい13）．単焦点IOLであれば必ず眼鏡が必要になるため，どんなときに裸眼で過ごしたいか，どのような眼鏡の使い方が患者の希望に近いか，要あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013591望をじっくり傾聴し，術後屈折については眼鏡の使い方で説明すると理解が得られやすい．近見重視の場合には腕の長さや座高など，患者の体格も考慮する必要があることを忘れてはならない．VIIOLの準備―.内固定・.外固定とも製造範囲内の度数か―超長眼軸の術後正視希望や，近見重視の超短眼軸で術後近視狙いであれば，IOL度数が規格外となってしまうこともある．計算した結果，.内固定もしくは.外固定用IOLのいずれかが製造範囲外であることが判明すれば別の製品，つまりIOL定数が異なる製品で再計算しなければならない．極小切開用IOLや多焦点・トーリックなどの付加価値IOLをファーストチョイスとしている場合は特に要注意である．VII特殊眼であることのインフォームド・コンセントが大事患者本人は自分の眼球形状が特殊であることを術前検査で初めて知る．標準的な眼よりは生体計測自体がむずかしいこと，既存のIOL度数計算式では予測精度が劣ることを十分説明し，納得してもらうことが余計な揉め事を避ける予防線となる．文献1）大野恵梨，須藤史子，島村恵美子ほか：IOLMasterRの眼軸長測定不能例に代入可能な水浸法超音波Aモード法の検討．日本視能訓練士協会誌41：181-188,20122）島村恵美子：各種検査機器による眼軸長測定の方法・注意点．IOL&RS25：266-269,20113）須藤史子，大道千秋，島村恵美子ほか：IOLMasterRに超音波Aモード法を併用すべき症例の検討．眼臨紀4：733737,20114）HolladayJT：Standardizingconstantsforultrasonicbiometry,keratometry,andintraocularlenspowercalculations.JCataractRefractSurg23：1356-1370,19975）須藤史子，島村恵美子：眼内レンズ度数計算の進歩．あたらしい眼科28（臨増）：283-286,20116）須藤史子：眼内レンズ度数計算．眼科手術26：9-13,20137）HaigisW：Intraocularlenscalculationinextrememyopia.JCataractRefractSurg35：906-911,20098）PetermeierK,GekelerF,MessiasAetal：Intraocularlenspowercalculationandoptimizedconstantsforhighlymyopiceyes.JCataractRefractSurg35：1575-1581,20099）WangJK,HuCY,ChangSW：IntraocularlenspowercalculationusingtheIOLMasterandvariousformulasineyeswithlongaxiallength.JCataractRefractSurg34：262-267,200810）BangS,EdellE,YuQetal：AccuracyofintraocularlenscalculationsusingtheIOLMasterineyeswithlongaxiallengthandacomparisonofvariousformulas.Ophthalmology118：503-506,201111）RohYR,LeeSM,HanYKetal：IntraocularlenspowercalculationsusingIOLMasterandvariousformulasinshorteyes.KoreanJOphthalmol25：151-155,201112）MahdaviS,HolladayJT：IOLMaster500andintegrationoftheHolladay2formulaforintraocularlenscalculations.EuropeanOphthalmicReview5：134-135,201113）須藤史子：なぜ術後屈折誤差が問題となるのか．IOL&RS25：174-176,2011592あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（14）

特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：581.586，2013特集●眼内レンズ度数決定の極意あたらしい眼科30（5）：581.586，2013眼内レンズ度数計算式の考え方StructureandPointofIntraocularLensPowerCalculationFormulas飯田嘉彦＊はじめに現在の白内障手術は単なる開眼手術ではなく，屈折矯正手術や老視矯正手術としてとらえられている．多焦点眼内レンズ（IOL）やトーリックIOLなどの付加価値をもったIOLが普及しつつあるなか，適切なIOLの種類および度数決定は白内障手術を行ううえで重要なポイントである．術後屈折は手術の成否に直接影響するものであり，屈折誤差は白内障手術の術後合併症といっても過言ではない．近年，IOL度数計算式としてはSRK/T式をはじめとする第三世代の計算式を用いることが主流であると思われるが，それ以前の計算式と比べて煩雑になっており，また計算式自体は眼軸長測定装置などにすでに組み込まれているため，測定値から自動的に算出される予測屈折値とそれに対応したIOL度数を選択していることが多いのではないだろうか．日常の診療では器械が算出してくれるため，“ブラックボックス”化してしまっているIOL度数計算式であるが，より精度の高いIOL度数計算を目指すうえで，計算式の原理や特徴を理解することは避けて通れない．必要とされる生体計測はSRK/T式などでは現在のところ角膜曲率半径と眼軸長のみと実にシンプルであるが，これで個々の症例における眼球構造に対応できているのであろうか．また，角膜曲率半径と眼軸長測定自体にも注意が必要な場合が存在する．角膜屈折矯正手術後など非生理的形状をもつ眼球では測定値をそのまま使用できない場合さえある．本稿では，IOL度数計算式を理解するために広く臨床の場で用いられてきた回帰式であるSRK式，SRKII式，理論式（経験的な要素も含んでいるが）としてSRK/T式の特徴につき解説し，IOL度数計算式の考え方，度数決定の際の注意点について述べる．I回帰式（経験式）と理論式IOL度数計算式は回帰式と理論式に分けられる．回帰式は，手術を受けた非常に多くの患者のデータをレトロスペクティブに解析し経験的に導き出された計算式である．SRK式シリーズでは，SRK式，SRKII式がこれにあたる．一方，理論式は眼軸長，光学的予想前房深度，角膜屈折力，IOL度数，目標屈折値の5つのパラメータから構成され，Fyodorovら1）が1967年に最初に報告したものが現在の計算式でも基本的な骨格をなしている．Holladay式やSRK/T式がこれにあたる．また，理論式の多くは薄肉レンズ光学を用いている．レンズには厚みがあり（中心厚d），レンズの前面と後面には曲率半径（r1,r2）があるが，中心厚dに対してr1,r2が十分に大きい場合にdをゼロとして考えることができるというのが薄肉レンズ光学である（図1）．つまり薄肉レンズ光学における眼球のモデルは角膜とIOLという厚みのない2つのレンズ面と，網膜面の3つの要素で構成されることになり，実際の眼球とまったく同じ＊YoshihikoIida：北里大学医学部眼科学教室〔別刷請求先〕飯田嘉彦：〒252-0374相模原市南区北里1-15-1北里大学医学部眼科学教室0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（3）581厚肉レンズ薄肉レンズdr1r2図1厚肉レンズと薄肉レンズ薄肉レンズ系では一つの面としてレンズを扱う．IOLACDAL網膜面角膜KP図2薄肉レンズ光学系による眼球薄肉レンズ系の眼球モデルは角膜とIOLの2つの薄肉レンズと網膜面をスクリーンとした3つの要素で構成される．ACD：前房深度，AL：眼軸長．ではなく，測定値をもとに計算式のなかで眼球モデルが構築されていることを理解しておく必要がある（図2）．II回帰式1.SRK式2,3）SandersDR,RetzlaffJ,KraffMCの3名のイニシャルから命名された計算式がSRK式であり，経験式として最も広く普及したIOL度数計算式である（表1）．眼軸長が22.24.5mmの範囲では精度が高かったが，短眼軸長眼ではIOLの度数不足，長眼軸長眼では度数過多になる傾向があった．今日，この計算式を日常の診療にてメインに使用することはないと思われるが，眼軸長582あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013表1SRK式1．正視化眼内レンズ度数P＝A.2.5×AL.0.9×K2．予想屈折度数の計算REF＝0.67×（P.I）P：正視化眼内レンズ度数，AL：眼軸長，K：角膜屈折力，A：A定数，REF：予想屈折度，I：実際に使用する眼内レンズ．が1mm変化するとIOL度数は2.5D変化すること，角膜屈折力が1D変化するとIOL度数は0.9D変化するというような特徴は，両眼の白内障手術を行う際に目標屈折度数は同じあたりを想定しているのにもかかわらず，左右で算出されたIOL度数が異なるといったような場合にそのIOL度数が妥当かどうかを判断する際の手がかりとなりうるので，覚えておくとよいと思われる．また，予測屈折度数の計算式からは標準眼軸長眼においては術後の屈折値を1D変えるためにはIOLの度数を1.5D変更する必要があるということが読み取れる．遠視ずれに対してIOL度数交換などが必要になるような場合には，補正したい屈折度数の約1.5倍となる度数をIOL度数に加味すればよいということになる．SRK式ではIOL定数としてA定数を定義している．A定数度数計算をするうえで，そのIOLの光学的性質を表す定数とされる．メーカー推奨値はあくまで目安でしかなく，術後の屈折値から逆算し，IOL定数を患者ごとに計算し，同じ種類のIOLを使用した患者の平均値を求めることを最適化とよんでおり，各施設，術者ごとにA定数を最適化して矯正精度を向上させることができる．これはSRKII,SRK/T式へと引き継がれている定数である．2.SRKII式4）上述のSRK式の問題点を眼軸長別に調整を加えて屈折誤差を補正しようとしたものがSRKII式である．眼軸長を5つに区分し，眼軸長に応じてSRK式で得られるIOL度数に調整を加えることで短眼軸長から長眼軸長まで幅広く対応できるように設計されている（表2）．（4）表2SRKII式（文献4より一部改変）1．眼軸長補正IfAL≦20thenC＝3If20≦AL＜21thenC＝2If21≦AL＜22thenC＝1If22≦AL＜24.5thenC＝0If24.5≦ALthenC＝.0.52．正視化眼内レンズ度数P＝A.2.5×AL.0.9×K＋C3．RF（refractionfactor）の計算IfP＞14thenRF＝1.25IfP≦14thenRF＝1.04．眼内レンズ度数の計算P＝A.2.5×AL.0.9×K＋C.TGT×RF5．予想屈折度数の計算REF＝（A.2.5×AL.0.9×K＋C.P）/RF6．眼内レンズ定数（A定数）の最適化A＝P＋REFp×RF＋2.5×AL＋0.9×K.CP：正視化眼内レンズ度数，AL：眼軸長，K：角膜屈折力，A：A定数，REF：予想屈折度，TGT：目標屈折度，RF：refractionfactor，REFp：術後屈折度．III理論式1.SRK/T式5）HolladayJTは1988年にFyodorovが考案した角膜また，SRK/T式では各パラメータについて手術を受けた非常に多くの患者データをレトロスペクティブに解析して回帰して調整を行っているため，理論式の構造でありながら回帰式の要素を含んでいる計算式となっている．2.SRK/T式における光学的予想前房深度とA定数理論式を構成するパラメータのうち，特にその計算式を特徴づけるものとしてIOLの固定位置となる光学的予想前房深度がある．これは術前には水晶体が存在するため，測定することができないパラメータであり，計算により予測する必要がある．薄肉レンズの計算式では角膜の薄肉レンズ平面からIOLの薄肉レンズ平面までが予想前房深度となり，光学的予想前房深度とよばれる．HolladayはIOLの固定位置をELP（effectivelensposition）とよんでいる7）．Fyodorovが発表した当時のIOLは虹彩支持型レンズが主流であり，IOLの位置は虹彩平面にあたるため，ピタゴラスの原理を用いて角膜高を求める方法を考案した（図3）が，後房レンズが主流となった現在では，光学的Cw虹彩面を定義して理論式（Holladay式6））を発表した．1990年RRH高の計算を用いてSF（surgeonfactor）というIOL定数には同じようなコンセプトのSRK/T式が発表され，従来のA定数を用いることができたこともあり，広く用図3角膜高の計算方法いられることとなったが，回帰式のSRK,SRKII式と角膜高Hはピタゴラスの原理を用いては構造的にまったく別の計算式といえる．2..R2CwH＝R.と表される．..2前述のように，理論式は眼軸長，光学的予想前房深度，角膜屈折力，IOL度数，目標屈折値の5つのパラメータから構成され，薄肉レンズの光学系のもとに構成されている．SRK/T式では，角膜屈折力，眼軸長は実際の測定値を使用し，その他に目標屈折値やIOL度数，光学的予想前房深度を特徴づけるものとしてIOL定数であるA定数が必要となる．計算式をみるとあまりにCw虹彩面RRHIOLoffset煩雑で難解にみえてくるが，この基本を押さえて各パーツに分けて考えることで計算式の構造上の注意すべき点図4光学的予想前房深度後房レンズの場合は図3の角膜高からさらに後方にIOLが固定されるため，虹彩平面からIOLの薄肉レンズ平面までがみえてくる．の距離が必要となる．（5）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013583予想前房深度は角膜の薄肉レンズ平面（角膜頂点）から虹彩平面までの距離である角膜高と，虹彩平面からIOLの薄肉レンズ平面までの距離から構成される（図4）．表3の1，図4に示すように，角膜高Hの部分を計算するために必要なパラメータは角膜径Cw，角膜曲率半径Rであるが，角膜径Cwを算出するのに測定値である眼軸長と角膜屈折力Kが関与している．眼軸長が24.2mm以上の場合は二次曲線を用いて補正した眼軸長LCORと角膜屈折力Kとの重回帰式で角膜径Cwを求めている．この角膜径Cwと角膜曲率半径Rからピタゴラスの原理を用いて角膜高Hは算出される．残る虹彩平面からIOLの薄肉レンズ平面までの距離はSRK/T式ではoffsetとよばれIOL定数であるA定数を使った一次式で定義され，角膜高と合わせて光学的予想前房深度となっている．このoffsetは一次式であり，IOLの種類が同一のものであればIOLの度数にかかわらず同じ値をとることになる．ちなみに，A定数は眼軸長測定の方法によって同一IOLであっても値が異なる．超音波式は眼軸長として角膜表面から網膜内境界膜までを測定しているのに対して，光学式は涙液表面から網膜色素上皮までを測定している．光学式では超音波式で測定される内境界膜までの値になるように機器の中で測定値が換算されているものの，超音波式よりも約150.300μm長く測定されるため，光学式用にA定数を最適化することで誤差を補正する必要がある．IVIOL度数計算式の問題点このように現在広く用いられているSRK/T式は理論式の構造をベースに回帰したデータを加えて，生体眼に近い眼球モデルを構築したものであり，生体眼そのものではないということを理解する必要がある．つまり，計算式上の眼球モデルと生体眼の間にずれが生じた場合に大きな屈折誤差を生じる可能性がある．気をつけなければならない要因としては短眼軸長眼，長眼軸長眼など，眼軸長が正常なものから逸脱しているような症例，円錐角膜や屈折矯正手術後のように角膜の形状が正常とは異なる症例である．表3SRK/T式（文献5より一部改変）1．光学的予想前房深度の計算1）角膜曲率半径RR＝337.5/K2）眼軸長補正，補正眼軸長（角膜径算出用）LCORIfAL≦24.2,thenLCOR＝LIfAL＞24.2,thenLCOR＝.3.446＋1.716×AL.0.0237×AL23）角膜径CwCw＝.5.41＋0.58412×LCOR＋0.098×K4）角膜高HH＝R.R×R.（（Cw×Cw）/4）5）OffsetOffset＝0.62467×A.72.0836）予想前房深度ACD＝H＋offset2．網膜厚の補正と光学的眼軸長LOPTRETHICK＝0.65696.0.02029×ALLOPT＝AL＋RETHICK3．眼内レンズ度数1336×（1.336×R.0.333×LOPT.0.001×TGT×（V×（1.336×R.0.333×LOPT）＋LOPT×R））P＝（LOPT.ACD）×（1.336×R.0.333×ACD.0.001×TGT×（V×（1.336×R.0.333×ACD）＋ACD×R））4．予想屈折度数1336×（1.336×R.0.333×LOPT）.P×（LOPT.ACD）×（1.336×R.0.333×ACD）REF＝1.336×（V×（1.336×R.0.333×LOPT）＋LOPT×R）.0.001×P×（LOPT.ACD）×（V×（1.336×R.0.333×ACD）＋ACD×R）P：眼内レンズ度数,AL：眼軸長,K：角膜屈折力,A：A定数，REF：予想屈折度,TGT：目標屈折度,V：頂点間距離（12mm）．584あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（6）誤差を生む原因としては，眼軸長が正確に測定できているか，角膜屈折力を正確に測定・評価できているかという測定上の問題と，得られた測定値が計算式上の眼球モデルに適応するのかという問題に分けられる．1.測定上の問題点眼軸長測定については，光学式眼軸長測定装置が普及することにより非接触で再現性よく測定ができるようになってきているが，中間透光体の混濁の程度により測定値の信頼度が低下してしまうことがあり，得られたデータを正しく評価する必要がある．角膜屈折力については，IOL計算式では通常，ケラトメータを用いて測定した角膜前面の曲率半径から換算角膜屈折率を用いて推定している．この換算角膜屈折率は角膜の前面と後面の比が一定であるという原則のもとに成り立っている．Laserinsitukeratomileusis（LASIK）などの角膜の前面の曲率を変化させる角膜屈折矯正手術後の角膜では，角膜前後面の比率が変わってしまうために，ケラトメータなどの前面曲率のみしか測定できない機器では正確に評価ができないという問題がある．また，角膜前面・後面ともに測定できる角膜形状解析装置があるが，IOL度数計算式はケラトメータによる角膜屈折力を使用する前提で作られているため，測定値をそのまま使用することは誤差につながる可能性があり，注意が必要である．一方で，同じ角膜屈折矯正手術であってもradialkeratotomy（RK）の場合は，角膜周辺へと切開を加えるために角膜中央部の前面と後面の曲率の比はほとんど変わらないため，前面のみを測定するケラトメータや角膜トポグラファーでも対応可能である．2.計算式におけるパラメータとしての問題つぎに注意しなければならないのは，正常範囲から逸脱したような測定値が計算式上の眼球モデルと適合するかどうかである．角膜屈折矯正手術後の症例を例にあげると，屈折矯正手術後の角膜屈折力はかなりフラット化しているため，当然のことながらレンズとしての角膜屈折力は小さくなる．問題となるのは，このフラットな角膜屈折力というパ（7）Cw虹彩面RRHIOLoffsetaCwb虹彩面RRHIOLoffset図5角膜形状の変化が光学的予想前房深度に与える影響角膜がフラットになった際に，aのように角膜の曲率の変化が前房深度に大きくは影響しないはずであるが，計算式の眼球モデルではbに示すように角膜の全体的な形状が変わり角膜高が小さく算出されてしまう．ラメータが眼球モデルの他の構成要素に影響を与えてしまうということである．先ほどの光学的予想前房深度の構成要素を思い出していただくと，ピタゴラスの原理を用いて角膜高Hを算出する際に角膜曲率半径Rを使用しているのである．角膜曲率半径Rは角膜屈折力から求められるが，当然のことながら角膜屈折力が小さくなると曲率半径は大きくなる．実際，角膜屈折矯正手術を施行して角膜曲率の変化が起きても前房深度は大きくは変化しないにもかかわらず（図5a），計算式における眼球モデルでは光学的予想前房深度は小さい値（前房が浅く）として算出されてしまう（図5b）．ここに生体眼と眼球モデルに大きくずれが生じてしまう結果，間違ったIOL度数を算出し，大きな屈折誤差を生むこととなるのである．角膜屈折矯正手術後の症例に限らず，そういった手術の既往がない症例であっても長眼軸長眼でフラットな角膜の場合は，生体眼では深い前房深度であるにもかかわらず，眼球モデルとしてはフラットな角膜であるために算出される光学的予想前房深度は浅くなり，ずれが生じることが予想され，角膜屈折矯正手術後の症例ほどではないにしても遠視方向へ屈折誤差を生じる傾向を示すことが考えられるし，逆に短眼軸長眼でスティープな角膜あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013585の場合は逆のメカニズムを生じるために，近視方向に術後屈折がシフトする可能性が考えられる．このように正常眼であっても常に生体眼と眼球モデルの間にずれが生じうる場合があるため，1例1例これらの誤差を生じうる原因がないかを考えながらIOL度数を選択する必要がある．おわりに白内障の手術手技や器械の進歩，付加価値をもったIOLの登場により白内障手術の質は向上し，ますます患者側の白内障術後の視覚の質に対する要求度は高くなっている．IOL度数計算式はSRK/T以外にも多くの計算式が存在し，角膜屈折矯正手術後にも対応したものも登場してきている．精度を上げるためには多くのパラメータが必要となり，より計算式を難解なものとしているが，ただ計算式に測定値を当てはめるだけでなく，計算式の基本的な構造を理解し，その計算式の特徴や癖を理解することは，白内障手術における正確な生体計測などと同様に術後矯正精度を向上させるために重要なことであると思われる．文献1）FyodorovSN,KolinaAI,KolinkoAI：Estimationofopticalpoweroftheintraocularlens.VestnOftalmol80：27-31,19672）SandersDR,KraffMC：Improvementofintraocularlenspowercalculationusingempiricaldata.JAmIntra-oculImplantSoc8：263-267,19803）SandersDR,RetzlaffJ,KraffMC：Comparisonofempiricallyderivedandtheoreticalaphakicrefractionformulas.ArchOphthalmol101：965-967,19834）SandersDR,RetzlaffJ,KraffMC：ComparisonoftheSRKIIformulaandothersecondgenerationformulas.JCataractRefractSurg14：136-141,19885）RetzlaffJA,SandersDR,KraffMC：DevelopmentoftheSRK/Tintraocularlensimplantpowercalculationformula.JCataractRefractSurg16：333-340,19906）HolladayJT,PragerTC,ChandlerTYetal：Athree-partsystemforrefiningintraocularlenspowercalculations.JCataractRefractSurg14：17-24,19887）HolladayJT：Standardizingconstantsforultrasonicbiometry,keratometry,andintraocularlenspowercalculations.JCataractRefractSurg23：1356-1370,1997586あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（8）

●序説あたらしい眼科30（5）：579.580，2013●序説あたらしい眼科30（5）：579.580，2013眼内レンズ度数決定の極意TheSecretofIntraocularLensPowerCalculation稗田牧＊眼内レンズ（IOL）の普及に加え，手術技術の進歩による術中・術後合併症の減少に伴って，白内障手術は治療的手術から屈折矯正手術へとシフトしてきている．また，laserinsitukeratomileusis（LASIK）・有水晶体IOLなどによる屈折矯正手術の普及や，高齢化社会・抗加齢社会の影響が加わり裸眼での生活や質の高い視機能を期待する人が増えてきている．本特集では，白内障手術時のIOL度数決定をメインに，多焦点IOL，piggybackIOL，有水晶体IOLなど現在使用されているIOLの度数決定のコツについて解説していただいた．白内障手術時の予測IOL度数は，眼球光学要素のなかの眼軸長・角膜屈折度と予測前房深度から算出される．この計算式の基本的な考え方について北里大学の飯田嘉彦先生に解説していただいた．度数ずれの原因はおもに，眼軸長・角膜屈折力の測定誤差，予測前房深度を含む計算上の誤差，IOLに起因するもの，手術による眼球形状変化の4つに分けられる．1）眼軸長眼軸長1.0mmの差は，2.0.2.5Dの誤差を生じるため，測定・評価は慎重に行わなければならない．超音波Aモードでは，平均的な眼球モデルの角膜・前房水・水晶体・硝子体の比率による平均等価音速を用いて測定するため，22.0.26.0mmから外れる短眼軸・長眼軸ではどうしても誤差が生じる．極端な長眼軸長，短眼軸長の場合の対処方法について済生会栗橋病院眼科の島村恵美子先生・須藤史子先生に解説していただいた．2）角膜屈折力オートケラトメータでは直径3.0mmの傍中心部を測定するため，強い角膜乱視や不正乱視の症例，LASIKなどの角膜矯正手術後では大きくずれる可能性があり，複数の角膜形状解析装置を用いて慎重に決定する．また，コンタクトレンズ常用者では術前検査の前は一定期間中止した後の測定が求められる．SRK/T式は，角膜前面の曲率半径より術後の前房深度を予測するため，前面と後面の曲率半径が従来のカーブより変化している角膜手術後や前面の曲率半径が正確に測定できない不正な角膜では計算上予測前房深度が大きくずれる．円錐角膜や角膜移植後については林眼科病院の林研先生に，phototherapeutickeratectomy（PTK）やradialkeratotomy（RK）術後についてはバプテスト眼科クリニックの山村陽先生に解説していただいた．近年，角膜屈折矯正手術の増加に伴い，前述の角膜屈折度も含め屈折矯正手術後の症例のIOL度数計算に対してさまざまな計算式が発表されている．＊OsamuHieda：京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（1）579具体的には術前のデータがある症例ではclinicalhistorymethod・IOL逆算法・Double-Kmethod，術前のデータがない症例ではHCL（ハードコンタクトレンズ）法・Haiges-L法・OCULIXTMなどがあり，またwww.ascrs.orgでは複数の計算を算出できる．これらさまざまな式の使用経験を大津市民病院の尾藤洋子先生と筆者が解説した．3）IOL，手術に起因のものIOLに由来するものには，挿入時の過誤・不適切なA定数・術後の位置変化そしてまれに度数の表示ミスがあげられる．術後のIOL位置変化はIOL形状の開発により改善されてきている．破.して毛様溝固定にする場合はIOLの位置による前房深度が浅くなるため，.内固定より標準眼軸で1.0D引いたものを.外固定する．手術での眼球形状変形が強いと，惹起乱視による屈折力の変化が生じる．現在は，小切開手術が基本であり，惹起乱視も通常の手術ではあまり問題にならなくなった．このような誤差要因を踏まえ適切な希望屈折度数の設定に対する術前の十分な説明・検討を行う．多焦点IOLでは度数以外に現在のレンズの種類の選択も含めてみなとみらいアイクリニックの荒井宏幸先生に解説していただいた．PiggybackIOLとはIOLを2枚重ねて眼内に挿入する手術法である．短眼軸で通常のIOLでは，度数が不足する場合にIOLを同時に2枚挿入するprimarypiggyback法と，1990年谷藤により報告された術後屈折誤差に対し二次的にIOLを追加挿入するsecondarypiggyback法に分けられる．今回はサルカス用に市販されている，Add-onレンズを含めて追加矯正眼内レンズ（ピギーバックレンズ）の度数決定について稲村眼科クリニックの稲村幹夫先生に解説していただいた．最後に，有水晶体眼内レンズについてもその度数決定の極意を名古屋アイクリニックの磯谷尚輝先生・中村友昭先生に解説していただいた．現在，わが国で使用されている眼内レンズをほぼ網羅した内容となっており，明日からの診療に応用していただければ幸いである．580あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（2）