あたらしい眼科

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（89）1721《原著》あたらしい眼科27（12）：1721.1726，2010cはじめにラタノプロストはプロスタノイドFP受容体と高い親和性をもつプロスタグランジンF2a（以下，PGF2a）誘導体である．PGF2a誘導体を有効成分とするPG関連薬は，緑内障病型を選ばない強い眼圧下降効果があり，全身副作用が少ないことから，近年では世界的に第一選択薬として高く評価されている．しかし，PG関連薬は結膜充血，角膜炎，色素沈着，刺激感などの局所的副作用をひき起こすことが指摘されている．これらの局所的副作用は主剤であるPGF2a誘導体自体の影響のほかに，点眼液中に含まれる防腐剤の細胞毒性およびアレルギー反応が関与しているとされている1）．点眼液に使用される防腐剤のなかでも，溶解性が良く，抗菌力および防腐力が強いベンザルコニウム塩化物が頻用されており，0.001～0.02％の濃度で使用されている2）．しかし，ベンザルコニウム塩化物は防腐剤としての高い有用性をもつ反面，角結膜の上皮細胞に対する細胞毒性があり2,3），それによる眼表面への障害が問題視されている4）．また，ベンザルコニウム塩化物の細胞毒性作用にはアポトーシスが関与していることが示唆されている3,5）．ラタノプロスト点眼液0.005％「サワイ」（以下，ラタノプ〔別刷請求先〕伊田昌弘：〒532-0003大阪市淀川区宮原5-2-30沢井製薬株式会社学術部Reprintrequests：MasahiroIda,MedicalInformationDepartment,SawaiPharmaceuticalCo.,Ltd.,5-2-30Miyahara,Yodogawa-ku,Osaka532-0003,JAPANラタノプロスト点眼液0.005％「サワイ」の角結膜障害性の評価小倉岳治＊1片岡博文＊1大坪義和＊1伊藤吉將＊2＊1沢井製薬株式会社生物研究部＊2近畿大学薬学部製剤学研究室EvaluationofCorneoconjunctivalDamagefromLatanoprostEyedrops0.005％「SAWAI」TakeharuOgura1），HirofumiKataoka1），YoshikazuOhtsubo1）andYoshimasaIto2）1）BiologicalResearchDepartment,SawaiPharmaceuticalCo.,Ltd.,2）LaboratoryofAdvancedDesignforPharmaceuticals,SchoolofPharmacy,KinkiUniversity眼表面への局所的副作用を考慮して開発されたジェネリック医薬品であるラタノプロスト点眼液0.005％「サワイ」について，invivoおよびinvitroにおける細胞毒性およびアポトーシス誘導能を測定し，角結膜障害性を評価した．本点眼液をヒト結膜由来の培養細胞に曝露したところ，細胞生存率は経時的に低下したが，対照品であるキサラタンR点眼液0.005％と比して高い生存率であった．また，細胞核の凝集は軽度で，断片化DNA量の増加は認められなかった．さらに，ウサギにラタノプロスト点眼液0.005％「サワイ」を頻回点眼したところ，結膜上皮層のTUNEL（TdTmediateddUTP-biotinnick-endlabeling）陽性細胞の増加は認められず，単回点眼後の涙液中へのグルタチオン漏出も認められなかった．以上の結果，ラタノプロスト点眼液0.005％「サワイ」の細胞毒性およびアポトーシス誘導能は低く，角結膜障害性は低いと考えられた．Corneoconjunctivaldamagecausedbythegenericformulationoflatanoprost,Latanoprosteyedrops0.005％「SAWAI」,wasevaluatedonthebasisofcytotoxicityandpro-apoptoticeffectsinhumanconjunctivalcellsinvitro,andinrabbitsinvivo.Invitro,thetestformulationtriggeredcelldeathofChangconjunctivacells,thoughlessthanwiththebrandedformulation,XalatanReyedrops0.005％.NoDNAfragmentationandlessevidentnuclearcondensationwereobservedincellstreatedwiththetestformulation.Invivo,frequentinstillationofthetestformulationtorabbiteyeshadnoeffectonthenumberofTUNEL-positivecellsintheepitheliallayeroftheconjunctiva.Exudationofglutathioneintotearfluidwasnotincreasedbysingleinstillationofthetestformulation.TheseresultssuggestthatLatanoprosteyedrops0.005％「SAWAI」causeslesscorneoconjunctivaldamage.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（12）：1721.1726,2010〕Keywords：ラタノプロスト，角結膜障害，細胞毒性，アポトーシス，ベンザルコニウム塩化物．latanoprost,corneoconjunctivaldamage,cytotoxicity,apoptosis,benzalkoniumchloride.1722あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（90）ロスト点眼液「サワイ」）は1mL中にラタノプロスト50μgを含有する点眼液であり，先発医薬品であるキサラタンR点眼液0.005％（以下，キサラタンR点眼液）と同一の有効成分を同量含有するジェネリック医薬品として開発された6）．両製剤はともに防腐剤としてベンザルコニウム塩化物を含有するが，ラタノプロスト点眼液「サワイ」は角結膜障害を考慮し，ベンザルコニウム塩化物を減量して処方設計されている．そこで，新たに筆者らが開発したラタノプロスト点眼液「サワイ」について，角結膜に対する障害性を評価することを目的として，ヒト成人結膜由来細胞株およびウサギを用いて，細胞毒性およびアポトーシス誘導能を測定し，角結膜障害性を評価したので報告する．I実験材料および方法1.被験物質ラタノプロスト点眼液「サワイ」（沢井製薬），キサラタンR点眼液（ファイザー）を用いた．陰性対照としてinvitroではEagle’sminimumessentialmedium（以下，EMEM,Sigma），invivoではリン酸緩衝生理食塩水（以下PBS,和光純薬）を，陽性対照として0.02％ベンザルコニウム塩化物（和光純薬）を用いた．2.使用細胞ヒト成人結膜由来細胞であるChangconjunctiva細胞はDSファーマバイオメディカルより入手した．細胞は50IU/mLペニシリン（Invitorogen），50μg/mLストレプトマイシン（Invitorogen）および10％ウシ胎児血清（BioWhittaker）を添加したEMEMにて培養し，各試験には対数増殖期の細胞を用いた．3.使用動物12週齢の雄性NZWウサギを日本エスエルシーより入手し，馴化飼育の後，試験に用いた．なお，動物実験はすべて沢井製薬動物実験倫理委員会により承認され，動物実験承認規定に準拠し実施した．4.Invitro細胞毒性試験96穴マイクロプレートにChangconjunctiva細胞を20,000cells/wellで播種し，コンフルエントになるまで培養した．培養上清を除去し，PBSで1回洗浄し，被験物質を50μL添加した．37℃で5～30分間インキュベート後，薬液を除去し，PBSで2回洗浄し，MTS法（CellTiter96AQueousOneSolution,Promega）にて490nm（対照640nm）の吸光度を測定することにより生存細胞を測定した．生存率は下式より算出した．なお，試験は5回くり返し実施した．生存率（％）＝（処理群の吸光度）÷（陰性対照の吸光度）×1005.細胞核の形態学的観察Changconjunctiva細胞をチャンバースライド（8well,BDFalcon）に45,000cells/wellで播種し，コンフルエントになるまで培養した．PBSで1回洗浄後，被験物質を100μL添加し，37℃で20分間インキュベートした．PBSで2回洗浄後，4％ホルマリンで固定し，10μg/mLDAPI（4￠,6-diamidino-2-phenylindole，同仁化学）を添加した後，蛍光顕微鏡下にて核の形態学的観察を行った．6.細胞内断片化DNA量の測定細胞内の断片化DNAは，細胞DNAフラグメンテーションELISA（enzyme-linkedimmunosorbentassay；酵素免疫測定法）キット（Roche）を用いて測定した．Invitro細胞毒性試験と同様に96穴プレートに培養したChangconjunctiva細胞にBrdU（bromodeoxyuridine；ブロモデオキシウリジン）を10μMとなるように添加し，18時間培養した．PBSで洗浄後，被験物質を50μL添加し，37℃で20分間インキュベートした．氷冷したPBSを150μL添加し，3,500rpmで1分間遠心後，上清を除去し，細胞溶解液を200μL添加した．室温で30分間インキュベート後，3,500rpmで10分間遠心し，上清中の断片化DNA量をELISAにて測定した．なお，試験は5回くり返し実施した．7.頻回点眼後のウサギ結膜におけるアポトーシス誘導能の測定ウサギに被験物質50μLを5分ごとに10回点眼し，24時間後にペントバルビタールの過剰投与による致死後，結膜を摘出した．摘出結膜は10％中性緩衝ホルマリン溶液で固定後，作製した薄切標本について，InsituApoptosisDetectionKit（タカラバイオ）を用いてTUNEL染色後，ヨウ化プロピジウム（同仁化学）で対比染色した．TUNEL陽性細胞を蛍光顕微鏡下でカウントし，結膜上皮層面積当たりの数を算出した．試験にはウサギ20羽の両眼，計40眼を使用し，各群5例で実施した．8.単回点眼後のウサギ涙液中グルタチオン濃度の測定ウサギに被験物質200μLを結膜.内に点眼し，薬液が流出しないように下瞼を引きながら1分間保持した．貯留する涙液をマイクロピペットで採取し，グルタチオン（以下，GSH）濃度を高速液体クロマトグラフィー（HPLC）法にて測定した．涙液70μLに内部標準溶液（1μg/mLシステアミン）20μLおよびジチオストレイトール10μL（終濃度0.1mM）を添加し，室温で30分間インキュベートし還元した．発蛍光試薬として1mMABD-Fを100μL添加し，50℃で5分間インキュベート後，0.1MHClを60μL添加し反応を停止した．この反応液について，逆相HPLC法（使用カラム：ImtaktCadenzaCD-C18100×4.6mm3μm，蛍光検出：EX380nm/EM510nm）にて涙液中総GSH濃度を定量した．試験にはウサギ3羽の両眼，計6眼を使用した．試（91）あたらしい眼科Vol.27，No.12，20101723験は4×4クロスオーバー法で実施し，1週間の休薬期間をおいてPBS，ベンザルコニウム塩化物，続いてラタノプロスト点眼液「サワイ」またはキサラタンR点眼液の順に点眼した．II結果1.Invitro細胞毒性試験図1にヒト結膜細胞に点眼液を曝露した際の生存率の経時的変化を示した．キサラタンR点眼液を曝露すると5分後に生存率は9.8％となり，生存率は急激に低下した．また，0.02％ベンザルコニウム塩化物を曝露した場合も同様の時間的推移を示し，急激に生存率が低下した．それに対し，ラタノプロスト点眼液「サワイ」では5，10および20分後の生存率はそれぞれ78.9％，76.8％および41.2％で，30分後には15.7％まで減じるものの，いずれの時点においてもキサラタンR点眼液よりも高い生存率であった．2.細胞核の形態学的変化ヒト結膜細胞にキサラタンR点眼液および0.02％ベンザルコニウム塩化物を曝露すると，顕著な核の凝集が認められた0255075100曝露時間（分）051015202530生存率（％ofControl）図1ヒト結膜由来細胞における細胞毒性試験（5例平均±SD）培養細胞を各被験物質に曝露後，経時的に生細胞をMTS法にて測定した．●：ラタノプロスト点眼液「サワイ」，○：キサラタンR点眼液，×：0.02％ベンザルコニウム塩化物．A．コントロール（EMEM）B．ラタノプロスト点眼液「サワイ」C．キサラタンR点眼液D．0.02％ベンザルコニウム塩化物図2ヒト結膜由来細胞における核の形態学的変化培養細胞を各被験物質に20分間曝露後，DAPI（4￠,6-diamidino-2-phenylindole）染色した．1724あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（92）（図2CおよびD）．これに対し，ラタノプロスト点眼液「サワイ」を曝露した際は，一部の細胞で核の凝集が認められるものの，凝集度は軽度であった（図2B）．3.細胞内断片化DNA量図3に示したように，ヒト結膜細胞にラタノプロスト点眼液「サワイ」を曝露しても，細胞内の断片化DNA量に変化は認められなかった．それに対し，キサラタンR点眼液を曝露すると有意な断片化DNAの増加が認められた．4.頻回点眼後のウサギ結膜におけるアポトーシス誘導能5分ごとに10回連続点眼後のウサギ結膜をTUNEL染色し，アポトーシス細胞を測定した（図4）．キサラタンR点眼液および0.02％ベンザルコニウム塩化物点眼群では，コントロールと比して有意なTUNEL陽性細胞の増加が認められた．それに対し，ラタノプロスト点眼液「サワイ」点眼群ではTUNEL陽性細胞の増加は認められなかった．5.単回点眼後のウサギ涙液中GSH濃度単回点眼後のウサギ涙液中の総GSH濃度を測定した（図5）．キサラタンR点眼液および0.02％ベンザルコニウム塩化物点眼群では，コントロールと比して有意な涙液中GSH濃度の増加が認められた．それに対し，ラタノプロスト点眼液「サワイ」点眼群では涙液中GSH濃度の増加は認められなかった．III考按緑内障は特徴的な視神経の変化と視野欠損を呈する進行性の疾患である．その原因はさまざまであるが，緑内障進行の最大のリスクファクターは眼圧であり，眼圧を下降させることが緑内障治療の基本となっている．眼圧下降治療は薬物治療が基本であり，薬剤選択のポイントには最小限の薬剤で設定した目標眼圧を達成できるような薬理学的側面がある一方，副作用，年齢，社会的経済的な側面も考慮して患者のqualityoflife（QOL）を損ねない配慮も必要である7）．局所的副作用の側面として，PG関連薬では結膜充血，角膜上皮障害，しみるなどの刺激症状などが高頻度で起こることが知られている．このような局所的副作用は有効成分のほか，点眼液に含まれる添加物，特に防腐剤が原因となっている2,3）．緑内障における点眼治療は生涯にわたって継続し，目標眼圧の達成に多剤併用を必要とすることも多く，これらの多面的要因により薬剤の変更や治療の中止を余儀なくされる場合もある．点眼液は主薬の有効性，溶解性および安定性のほか，刺激性，無菌性などさまざまな因子を考慮し，可溶化剤，等張化剤，pH調節剤，防腐剤など添加物を用いて処方設計される．キサラタンR点眼液のジェネリック医薬品であるラタノプロスト点眼液「サワイ」はこれらの添加物を効率よく配合することにより，キサラタンR点眼液と同等の眼圧下降作用を有しながら6），安定性を向上させて室温保存を可能とした．さらに添加物のなかでも局所的副作用のおもな原因であるベンザルコニウム塩化物の濃度を減じ，かつ防腐剤としての効力を十分に発揮させることを可能とした．そこで，本研究ではラタノプロスト点眼液「サワイ」の角結膜における局所的副作用を評価することを目的とし，invivoおよびinvitroにおける細胞毒性およびアポトーシス誘導能を測定した．Invitroでヒト結膜細胞にラタノプロスト点眼液「サワイ」およびキサラタンR点眼液を曝露した際，いずれの群においても細胞死が誘導された．しかし，ラタノプロスト点眼液「サワイ」ではキサラタンR点眼液と比較して細胞生存率は高率であった．また，ラタノプロスト点眼液「サワイ」による長時間の曝露でも顕著な生存率の低下が認められたが，これは高濃度の薬剤を長時間曝露した場合であり，ヒトに点眼した場合は点眼刺激による涙液分泌増加のために薬剤濃度が速やかに希釈され，余剰な薬剤は流出すること，さらには涙液交換率が約17％/分2）であることを考慮すると，臨床上，細胞の生死にはほとんど影響を与えないと考えられる．Invivoにおける細胞毒性の指標として涙液中GSH濃度を測定した．GSHは涙液腺からは分泌されないが，角結膜に多量に含有されており，角結膜組織の物理的，生化学的，生理学的な変化によりその表面や内部から流出するため，流出したGSH量が角結膜の障害性を反映すると考えられている8）．ウサギにキサラタンR点眼液を単回点眼した際，涙液中のGSH濃度の有意な増加が認められたが，ラタノプロスト点眼液「サワイ」では認められなかった．これらの結果から，本点眼液はキサラタンR点眼液と比較して細胞毒性は低く，角結膜組織への障害性は軽減されていると考えられた．0.250.200.150.100.050.00吸光度＃＃＃＃＊＊コントロール（EMEM）ラタノプロスト点眼液「サワイ」キサラタンR点眼液0.02％BAC図3ヒト結膜由来細胞における細胞内断片化DNA量の比較（5例平均±SD）培養細胞を各被験物質に20分間曝露後，ELISAにて細胞内の断片化DNA量を測定した．BAC：ベンザルコニウム塩化物．##：p＜0.01vsControlbyDunnetttest，＊＊：p＜0.01byttest．（93）あたらしい眼科Vol.27，No.12，20101725ベンザルコニウム塩化物は角膜上皮細胞や結膜上皮細胞のアポトーシスを誘導することが知られている．ベンザルコニウム塩化物を含有する点眼液でも同様の報告があり，これが点眼液による細胞毒性の機序の一つと考えられている3,5）．本研究で用いたinvivoでウサギに頻回点眼するモデルは，点眼液の毒性の有無を鋭敏に評価できるとされており，キサA．コントロール（PBS）B．ラタノプロスト点眼液「サワイ」C．キサラタンR点眼液D．0.02％ベンザルコニウム塩化物E．TUNEL陽性細胞数（5例平均±SD）6005004003002001000TUNEL陽性細胞（個/mm2）＃＃＃＊コントロール（PBS）ラタノプロスト点眼液「サワイ」キサラタンR点眼液0.02％BAC図4頻回点眼後のウサギ結膜のTUNEL染色像5分ごと10回点眼し，24時間後に結膜を採取してTUNEL染色（緑）およびPI（ヨウ化プロビジウム）染色（赤）した．BAC：ベンザルコニウム塩化物．#，##：p＜0.05,0.01vsControlbyDunnetttest，＊：p＜0.05byt-test．6.05.04.03.02.01.00.0涙液中グルタチオン（μg/mL）＃＃＃＃＊＊コントロール（PBS）ラタノプロスト点眼液「サワイ」キサラタンR点眼液0.02％BAC図5単回点眼後の涙液中グルタチオン濃度（6例平均±SD）結膜.内に各被験物質を1分間貯留させ，貯留液中の総グルタチオン濃度を測定した．BAC：ベンザルコニウム塩化物．##：p＜0.01vsControlbyDunnetttest，＊＊：p＜0.01byt-test．1726あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（94）ラタンR点眼液あるいはベンザルコニウム塩化物の点眼により，角結膜における炎症反応の惹起およびアポトーシスの誘導が報告されている5,9）．しかし，ラタノプロスト点眼液「サワイ」を頻回点眼してもアポトーシス（TUNEL陽性）細胞数の増加は認められなかった．また，invitroでヒト結膜細胞に曝露しても，アポトーシスの指標となる核の凝集は軽度で，DNAの断片化は認められなかった．これらの結果から，ラタノプロスト点眼液「サワイ」による結膜上皮細胞に対するアポトーシス誘導能は低いものと考えられた．ラタノプロスト点眼液「サワイ」に使用されているベンザルコニウム塩化物以外の添加物（トロメタモール，クエン酸，d-マンニトール，グリセリン，ヒプロメロースおよびポリソルベート80）について，ヒト結膜細胞における細胞毒性試験を実施した結果，いずれの添加物についても本点眼液に含有する濃度では細胞毒性は認められなかった（データ示さず）．各添加物の相互作用あるいは保護作用などの影響は未知であるが，本点眼液はキサラタンR点眼液に対し，ベンザルコニウム塩化物濃度を約半分へ減じており，両製剤の細胞毒性およびアポトーシス誘導能の差異は，ベンザルコニウム塩化物含有量の違いがその一因と考えられる．本研究はヒト結膜細胞を用いたinvitro試験およびウサギを用いたinvivo試験の結果であり，まだ臨床的な検証はされていない．しかし，本研究の結果は点眼液の処方を検討することにより，細胞毒性を軽減させることが可能であることを示しており，同一主薬の製剤でも同等の効果を維持しながら，臨床使用における角結膜障害リスクを低減させることが可能であることを示唆している．点眼液の処方設計と局所的副作用に関する臨床的な検証はまだ不十分であり，今後のさらなる検討が必要である．以上，ヒト結膜由来細胞およびウサギを用いてラタノプロスト点眼液「サワイ」の角結膜障害性を評価した結果，その細胞毒性およびアポトーシス誘導能は低く，角結膜障害性は低いと考えられた．また，本検討で行ったいずれの試験においても，本点眼液の毒性は対照に用いたキサラタンR点眼液と比して軽度であった．よって，ラタノプロスト点眼液「サワイ」は角結膜障害発生のリスク低減という意味で有用性が期待できると考えられた．文献1）相良健：オキュラーサーフェスへの影響─防腐剤の功罪．あたらしい眼科25：789-794,20082）中村雅胤，西田輝夫：防腐剤の功罪．眼科NewInsight2点眼薬─常識と非常識（大橋裕一編），p36-43,メジカルビュー社，19943）GuenounJM,BaudouinC,RatPetal：Invitrostudyofinflammatorypotentialandtoxicityprofileoflatanoprost,travoprost,andbimatoprostinconjunctiva-derivedepithelialcells.InvestOphthalmolVisSci46：2444-2450,20054）PisellaPJ,PouliquenP,BaudouinC：Prevalenceofocularsymptomsandsignswithpreservedandpreservativefreeglaucomamedication.BrJOphthalmol86：418-423,20025）LiangH,BaudouinC,PaulyAetal：Conjunctivalandcornealreactionsinrabbitsfollowingshort-andrepeatedexposuretopreservative-freetafluprost,commerciallyavailablelatanoprostand0.02％benzalkoniumchloride.BrJOphthalmol92：1275-1282,20086）竹内譲，沖田祐佳，上野眞義ほか：ラタノプロスト点眼液0.005％「サワイ」の健康成人における薬力学的試験．診療と新薬47：298-303,20107）相原一：緑内障点眼薬─選択のポイント．あたらしい眼科25：751,20088）開繁義，石田俊郎，狩野真由美：涙液の生化学的分析による眼局所用薬剤の角膜障害性の評価．日眼会誌92：1553-1564,19889）LiangH,Brignole-BaudouinF,Rabinovich-GuilattLetal：Reductionofquaternaryammonium-inducedocularsurfacetoxicitybyemulsions：aninvivostudyinrabbits.MolVis14：204-216,2008＊＊＊

1714（82あ）たらしい眼科Vol.27，No.12，20100910-1810/10/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科27（12）：1714.1716，2010cはじめに再発性多発性軟骨炎（relapsingpolychondritis）は，全身の軟骨組織を冒す自己免疫疾患で，II型コラーゲンに対する自己免疫が発症に関与しているといわれている．1976年にMcAdamら1）が両側耳介軟骨炎，非びらん性血清反応陰性多発関節炎，鼻軟骨炎，眼の炎症症状，気道軟骨炎，蝸牛・前庭機能障害が6大症状とする診断基準を報告した．今回25年間虹彩炎・強膜炎などの眼症状をくり返した症例で，再発性多発性軟骨炎と診断されたまれな1例を経験したので報告する．I症例患者：51歳の男性．主訴：右眼視力低下．既往歴：4歳時にアデノイド摘出．家族歴：父：筋萎縮性側索硬化症（ALS）．母：Sjogren症〔別刷請求先〕能谷紘子：〒162-8666東京都新宿区河田町8-1東京女子医科大学病院眼科Reprintrequests：HirokoNotani,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,TokyoWomen’sMedicalUniversity,8-1Kawada-cho,Shinjuku-ku,Tokyo162-8666,JAPAN再発性多発性軟骨炎の1例能谷紘子＊1島川眞知子＊1豊口光子＊1菅波由花＊1上村文＊1幸野敬子＊2堀貞夫＊1＊1東京女子医科大学病院眼科＊2幸野メディカルクリニック眼科ACaseofRelapsingPolychondritisHirokoNotani1）,MachikoShimakawa1）,MitsukoToyoguchi1）,YukaSuganami1）,AyaUemura1）,KeikoKono2）andSadaoHori1）1）DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,TokyoWomen’sMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,KonoMedicalClinic長期に遷延していたぶどう膜炎の原因検索において，再発性多発性軟骨炎と診断された1例を経験した．症例は51歳の男性．25歳頃より，両眼のぶどう膜炎，両耳介の変形，鼻根部の発赤・腫脹・疼痛をくり返していたが精査をされなかった．50歳時に右眼視力低下を主訴に東京女子医科大学眼科を初診し，視力は右眼（0.3），左眼（0.8），両眼に眼球突出，輪部に沿った全周の著明な強膜菲薄化と角膜混濁があり，右眼には，フィブリン塊を伴う虹彩炎，虹彩後癒着を認めた．耳介軟骨炎，鼻軟骨炎，ぶどう膜炎，気管軟骨炎，感音性難聴を認め，再発性多発性軟骨炎と診断した．再発性多発性軟骨炎は全身の軟骨組織を冒すまれな自己免疫疾患で，耳介軟骨や鼻中隔軟骨，気管軟骨，眼球，関節などに多彩な症状を呈する．生命予後は不良であり，眼合併症による視機能低下を予防するためにも早期診断，治療が重要である．Wereportararecaseofchronicuveitisassociatedwithrelapsingpolychondritis.Thepatient,a51-year-oldmalewitha25-yearhistoryofbilateralrecurrentuveitis,hadbilateralauriculardeformityaccompaniedbyrecurrentnasalinflammation,butnofurtherinvestigationhadbeenconducted.Heconsultedourclinicwithchiefcomplaintofdecreasedvision.Hiscorrectedvisualacuitywas0.3ODand0.8OS.Exophthalmos,scleralthinningandcornealopacitywereobservedbilaterally.Inaddition,iritiswithfibrinformationandposteriorsynechiawaspresentintherighteye.Ocularfindings,togetherwithassociatedsystemicfindingsofchondritisofauricles,nasalcartilage,bronchusandsensorineuraldeafness,ledtothediagnosisofrelapsingpolychondritis.Arareautoimmunediseaseaffectingcartilagetissuessuchasauricularcartilage,nasalseptalcartilage,trachealcartilages,theeyeballandarticulation,relapsingpolychondritisshouldbediagnosedandtreatedassoonaspossible.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（12）：1714.1716,2010〕Keywords：再発性多発性軟骨炎，ぶどう膜炎，強膜炎，耳介軟骨炎，鼻軟骨炎．relapsingpolychondritis,uveitis,scleritis,chondritisofauricles,nasalcartilage.（83）あたらしい眼科Vol.27，No.12，20101715候群疑い，子宮癌，狭心症．現病歴：25歳頃より，両眼のぶどう膜炎を発症し，約3カ月に一度の割合で，再燃していた．同時期より両耳介の変形，鼻根部の発赤・腫脹・疼痛をくり返し，45歳頃には突発性難聴と診断され，ステロイド治療を受けた．25年間特に精査をされずに近医でステロイドの内服，局所投与で加療されていた．50歳時に転院をきっかけに，Wegener肉芽腫などの膠原病が疑われ，精査目的に東京女子医科大学眼科初診となった．初診時所見：1）眼所見：矯正視力は右眼0.08（0.3×.3.50D（cyl.1.25DAx20°），左眼0.30（0.8×.1.75D（cyl.2.00DAx140°）で，眼圧は右眼4mmHg，左眼10mmHgであった．Hertel眼球突出計で両眼ともに19mmと眼球突出がみられた．前眼部では両眼とも輪部から後方約6mm幅で全周にわたってぶどう膜が透見されて，強膜菲薄化が著明であった（図1）．角膜周辺部には全周に硬化性角膜炎を示唆する実質混濁があり（図2），以前に強膜炎が持続していたことが推測された．右眼前房内炎症細胞2＋あり，前房内下方に多くのフィブリン塊，さらに5時方向に虹彩後癒着を認めた．両眼とも虹彩紋理が粗になっていた．中間透光体に中等度白内障を認め，右眼虹彩後癒着のため散瞳不良であり，両眼にびまん性の硝子体混濁で透見困難であったが，眼底には明らかな出血，滲出斑，血管炎などはなかった．その他の所見として，両耳介の変形（図3），鞍鼻（図4）を認め，耳介軟骨炎，鼻軟骨炎が疑われた．2）臨床検査所見：血液検査で白血球10,700/mm3，CRP（C反応性蛋白）10.41mg/dl，赤沈1時間値92mm，2時間値117mm，Ig（免疫グロブリン）G：2,264mg/dl，IgA：556mg/dl，IgE：210mg/dl，C3：145mg/dlと高値であったが，抗核抗体や抗白血球細胞質抗体（PR3-ANCA，MPOANCA）は陰性であった．その他の血液，生化学所見に特記すべき異常は認めなかった．3）頭部CT（コンピュータ断層撮影）所見：前頭洞，篩骨洞の粘膜肥厚を認め副鼻腔炎が示唆された．4）胸部CT所見：両側気管支の石灰化，内腔狭窄を認めた．5）気管支鏡検査所見：喉頭軟骨，輪状軟骨，主気管・気管支軟骨の浮腫を認めた．6）耳鼻科的所見：聴力検査で両側感音性難聴であり，耳介軟骨炎，鼻軟骨炎を認めた．Wegener肉芽腫に典型的な膿性，血性鼻汁，鼻中隔穿孔などの所見は認めず，特異的なANCAも陰性であり，当初疑ったWegener肉芽腫は否定的であった．以上より両耳介軟骨炎，鼻軟骨炎（鞍鼻），ぶどう膜炎，気管軟骨炎，難聴を認めることにより再発性多発性軟骨炎と診断された．図1前眼部両眼ともに19mmと両眼球突出が著明であり，前眼部は両眼ともに輪部から約6mmにわたり全周にぶどう膜が透見されて，強膜菲薄化が著明である．（図1～4は患者の同意のもにと写真を掲載）図2右眼周辺角膜実質混濁両眼ともに角膜輪部から約1mm幅で角膜実質混濁を認め，硬化性角膜炎を疑う．図4鞍鼻鼻背部が陥凹しており，鞍鼻を呈している．図3左耳介の変形左耳介の腫脹・変形．右耳介も同様の変形を認めた．1716あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（84）経過：内科で両側気管軟骨炎に対してプレドニゾロン（プレドニンR）60mg内服治療を開始した．ぶどう膜炎・強膜炎に対して，局所ステロイド治療，トロピカミド・フェニレフリン点眼液（ミドリンPR），0.05％シクロスポリン点眼薬を開始した．虹彩炎の再燃をくり返し，点眼加療にて改善を認めたが，強膜菲薄化，眼球突出，硝子体混濁に改善はみられなかった．現在白内障の進行により，徐々に視力低下をきたしているが，強膜の状態などから慎重に手術を検討予定である．全身状態はステロイド療法でやや緩解はしたが，依然として，気道軟骨炎，関節痛，耳漏などに加え，最近は帯状疱疹や呼吸器真菌症を併発し，今後とも他科での加療が必要である．II考按本症例は両側耳介軟骨炎，鼻軟骨炎，ぶどう膜炎，気道軟骨炎，蝸牛・前庭機能障害を認めた．1976年にMcAdamが報告した再発性多発軟骨炎の診断基準を，1979年にDamianiら2）が改定し，両側耳介軟骨炎，非びらん性血清反応陰性多発関節炎，鼻軟骨炎，眼の炎症症状，気道軟骨炎，蝸牛・前庭機能障害の6項目中，3項目以上あれば診断基準を満たすと改定した．本症例は5項目が当てはまり，再発性多発性軟骨炎の確定診断に至った．再発性多発性軟骨炎は，全身の軟骨組織やムコ多糖類を多く含む組織を冒すまれな自己免疫疾患である．II型コラーゲンに対する自己免疫が発症に関与しているともいわれている3）．耳介軟骨や鼻中隔軟骨，気管軟骨，眼球，多関節などに多彩な症状を呈する特徴がある．海外では，本症は50～70％に眼症状が合併すると報告されている1）が，わが国では，谷村ら4）が眼科領域の報告14例をまとめたところ，上強膜炎は8例（57％），ぶどう膜炎は6例（43％），視神経乳頭炎は5例（36％），角膜浸潤は4例（29％）に合併していた．欧米では前房蓄膿がみられたという報告5）があるが，ぶどう膜炎や強膜炎の病型や頻度はまだ明らかではない．そのほかにまれではあるが重篤な後部強膜炎，網膜静脈炎，漿液性網膜.離，視神経萎縮などの報告がある4,6）．気管軟骨病変が進行すると，肺炎や気管閉塞による窒息が生じることがあり，本症の5年生存率は70～80％といわれている7）．また，慢性関節リウマチや全身性エリテマトーデスなどの自己免疫疾患を合併することもあり症状はさらに多彩，複雑になる．本症の治療で主体をなすのは現在のところはステロイドの全身投与であり，ステロイド使用中の再燃例では，アザチオプリンやシクロフォスファミドなどの免疫抑制薬を併用することがある8）．本症例は眼症状が初発であり，25年間ぶどう膜炎をくり返した．すでに強膜の菲薄化が著明であり，眼球穿孔も危惧された．これは，強膜に軟骨の主成分であるムコ多糖類が存在しているため，強膜のくり返す炎症の後に菲薄化が生じたと考えられる9）．本症例のようにぶどう膜炎に対してステロイド内服・点眼を漫然と続けており，精査されずに，診断がついていないこともまれではない．実際に，眼症状・耳痛・呼吸苦で各診療科を受診していても，生前には診断がついていないままで，窒息による心肺停止に至った1例の報告もある10）．さらに，本症例は，ステロイド内服治療が開始された後に，肺真菌症や顔部帯状疱疹など，ステロイドの副作用と考えられる合併症を起こしている．そのため，他科と連携して，注意深く治療・経過観察していかなければならない．まれではあるものの，予後不良であるので，強膜炎，ぶどう膜炎をくり返す症例では，眼症状だけでなく，耳や鼻などの多臓器所見にも注意深い観察が必要で，原因疾患として本症も念頭におき，早期診断・早期治療をすることが重要である．文献1）McAdamLP,O’HanlanMA,BluestoneRetal：Relapsingpolychondritis：prospectivestudyof23patientsandareviewoftheliterature.Medicine55：193-215,19762）DamianiJM,LevineHL：Relapsingpolychondritis.Reportoftencases.Laryngoscope89：929-946,19793）FoidartJM,AbeS,MartinGRetal：AntibodiestotypeIIcollageninrelapsingpolychondritis.NEnglJMed299：1203-1207,19784）谷村真知子，横山勝彦，安部ひろみほか：後部強膜炎を合併した再発性多発軟骨炎の1例．臨眼61：1299-1303,20075）AndersonNG,Garcia-Valenzuela,MartinDF：Hypopyonuveitisandrelapsingpolychondritis.Ophthalmology111：1251-1254,20046）田邊智子，山本禎子，上領勝ほか：硝子体手術によりぶどう膜炎が軽快した再発性多発性軟骨炎の1例．臨眼61：215-219,20077）岡見豊一，松永裕史，白数純也ほか：多彩な眼症状を示した再発性多発性軟骨炎の症例．臨眼57：867-871,20038）渡邉紘章，平松哲夫，松本修一：視力障害を主訴とした再発性多発性軟骨炎の1例．内科98：939-941,20069）田中才一：眼症状を初発とし診断に苦慮した再発性多発性軟骨炎の一症例．眼臨紀1：662-666,200810）山口充，間藤卓，福島憲治ほか：窒息による心肺停止で搬入された再発性多発性軟骨炎の1例，日救急医会誌19：972-978,2008＊＊＊

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（77）1709《原著》あたらしい眼科27（12）：1709.1713，2010cはじめに涙道内視鏡の導入によって正確な涙管チューブ挿入を行うことが可能になり，より少ない侵襲で涙道を再建することができるようになった1,2）．流涙が改善することによる患者満足度は非常に高く，視機能（qualityofvision：QOV）の改善を自覚する症例もまれではない．涙道閉塞による過剰な涙液貯留は流涙の原因となるだけでなく，不均一な涙液層の形成によりQOVが低下する可能性もある．しかし現在まで涙道閉塞とQOVとの関連に着目した報告はない．近年，波面センサーの眼科領域への導入により，波面収差の定量的かつ動的な測定が可能となり，さまざまな涙液動態における高次収差の変化について検討が行われている3～5）．これらのなかに，ドライアイに対する涙点プラグ挿入により，涙液貯留量は増加し角膜上皮病変は改善したが，逆に高次収差の増加を認めた症例の報告がある6）．この結果は，涙道閉塞に対して本手術を行うことにより，涙液貯留量が減少すれば，高次収差が減少する可能性を示している．今回，涙道閉塞が視機能に与える影響を調査する目的で，総涙小管閉塞および鼻涙管閉塞の症例に対する涙道内視鏡下涙管チューブ挿入術前後の高次収差の変化について検討した．〔別刷請求先〕井上康：〒706-0011岡山県玉野市宇野1-14-31井上眼科Reprintrequests：YasushiInoue,M.D.,InoueEyeClinic,1-14-31Uno,Tamano,Okayama706-0011,JAPAN涙道閉塞に対する涙管チューブ挿入術による高次収差の変化井上康＊1下江千恵美＊2＊1井上眼科＊2藤田眼科EffectofBinocularLacrimalPathwayIntubationonOcularHigh-orderAberrationsYasushiInoue1）andChiemiShimoe2）1）InoueEyeClinic,2）FujitaEyeClinic目的：涙道閉塞の治療が視機能に与える影響を調べるために，総涙小管閉塞および鼻涙管閉塞の症例に対する，涙道内視鏡下涙管チューブ挿入術前後の眼高次収差の変化について検討した．対象および方法：2009年8月から2010年2月までの間に井上眼科にて涙管チューブ挿入術を行った，総涙小管閉塞群25例26側，鼻涙管閉塞群17例19側を対象とした．Landolt環を用いた視力検査，自覚的な見え方に関するアンケート調査，涙液メニスカス高，短焦点高密度波面センサー（トプコン）により測定した総高次収差，コマ様収差および球面収差について比較した．結果：涙液メニスカス高，全高次収差とコマ様収差の最大値は両群において有意に低下していた（p＜0.01）．結論：総涙小管閉塞および鼻涙管閉塞の症例に対して，涙管チューブ挿入術を行うことによって，高次収差は減少した．本手術が視機能の改善に寄与する可能性を示すことができた．Toinvestigatetheeffectoflacrimalpathwayreconstructiononqualityofvision,ocularhigh-orderaberrationsweremeasuredin26eyesof25caseswithcommoncanalicularobstructionsand19eyesof17caseswithnasolacrimalductobstructions,beforeandafterbicanalicularlacrimalpathwayintubationusingalacrimalendoscope.Totalhigh-orderaberrations,coma-likeaberrations,sphericalaberrationsmeasuredwithawavefrontsensor,visualacuity,tearmeniscusheightandsubjectiveimprovementofvisionbasedonquestionnaireswereanalyzed.Tearmeniscusheight,totalhigh-orderaberrationsandcoma-likeaberrationsweresignificantlyreducedpostsurgery（p＜0.01）.Ourresultssuggestthatbicanalicularlacrimalpathwayintubationcanprovidebetterqualityofvision.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（12）：1709.1713,2010〕Keywords：涙管チューブ挿入術，眼高次収差，波面センサー，総涙小管閉塞，鼻涙管閉塞．bicanalicularintubation,ocularhigh-orderaberrations,wavefrontsensor,commoncanalicularobstruction,nasolacrimalductobstruction.1710あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（78）I対象および方法2009年8月から2010年2月までの間に，井上眼科にて総涙小管閉塞および鼻涙管閉塞に対して涙道内視鏡下涙管チューブ挿入術を施行した症例を対象とした．総涙小管閉塞群は25例26側（男性4例4側，女性21例22側），平均年齢66.6±10.1歳，鼻涙管閉塞群は17例19側（男性2例3側，女性15例16側），平均年齢67.7±8.0歳であった．閉塞部の開放はシース誘導内視鏡下穿破法（sheathguidedendoscopicprobing：SEP）1）を用いて，チューブ挿入はシース誘導チューブ挿入法（sheathguidedintubation：SGI）2）を用いて行った．チューブはポリウレタン製PFカテーテルR（東レ）を使用した．術前後の視力の比較はLandolt環を用いた視力検査結果と，自覚的な見え方に関するアンケート調査の結果について行った．また，フォトスリットにて記録した術前後の涙液メニスカス高を比較した（図1）．高次収差の測定は，術前と術後に短焦点高密度波面センサー（トプコン）を用いて10秒間の開瞼の間，連続的に行った．瞳孔径4mmにおける術前後の総高次収差，コマ様収差および球面収差の最大値，高らの報告に従い術前後のfluctuationindex（高次収差のばらつき）および高次収差の経時的変化を，「安定型」，「動揺型」，「のこぎり型」，「逆のこぎり型」に分類し，術前後で比較した7）．術後検査はすべて涙管チューブ挿入術の4週間後，チューブ留置中に行った．比較には対応のあるt-検定を用いた．II結果視力検査の結果は総涙小管閉塞群において術前1.38，術後1.30，鼻涙管閉塞群において術前1.30，術後1.36であった．対数視力は，総涙小管閉塞群において術前.0.11±0.04logMAR，術後.0.11±0.04logMAR，鼻涙管閉塞群において術前.0.10±0.07logMAR，術後.0.12±0.06logMARであり，術前後で有意差を認めなかった（図2）．自覚的な見え方に関するアンケート調査では，見え方が改善したという回答が総涙小管閉塞群において63.16％，鼻涙管閉塞群において64.71％で得られた（図3）．涙液メニスカス高は総涙小管閉塞群においては，術前0.55±0.20mmから術後0.32±0.18mm，鼻涙管閉塞群においては術前0.64±0.24mmから術後0.33±0.18mmと有意に低下していた（p＜0.01）（図4）．全高次収差とコマ様収差の最大値は，総涙小管閉塞群において術前0.255±0.117μm，0.216±0.110μmに対し，術後0.203±0.106μm，0.171±0.096μmと有意に減少していた（p＜0.01）．鼻涙管閉塞群においても術前0.253±0.099μm，0.216±0.092μmに対し，術後0.210±0.080μm，0.178±図1フォトスリットにより記録した涙液メニスカス高（左：術前，右：術後）0－0.05－0.1－0.15－0.2logMAR0－0.05－0.1－0.15－0.2logMAR術前術後術前術後NSNS総涙小管閉塞群（n＝26）鼻涙管閉塞群（n＝19）図2視力検査結果（79）あたらしい眼科Vol.27，No.12，201017110.071μmと有意に減少していた（p＜0.01）．球面収差の最大値は，総涙小管閉塞群においては術前0.054±0.011μm，術後0.057±0.011μmと有意な減少を認めなかったが，鼻涙管閉塞群においては術前0.067±0.006μmから，術後0.056±0.005μmと有意に減少していた（p＜0.01）（図5）．高次収差の経時的変化については，術前には瞬目後数秒でピークを示し，その後徐々に低下する「逆のこぎり型」を，総涙小管閉塞群の42.31％に，鼻涙管閉塞群の31.58％に認めた6）．術後「逆のこぎり型」を示した症例は，総涙小管閉塞群の7.69％，鼻涙管閉塞群の10.53％であった．また，術後は「安定型」を示す症例が，総涙小管閉塞群では0％から34.62％に，鼻涙管閉塞群では5.26％から31.58％に増加していた（図6）．全高次収差のfluctuationindexについては，総涙小管閉塞群において術前0.027±0.015μmから術後0.015±0.011μmに（p＜0.01），鼻涙管閉塞群において術前0.023±0.014μmから術後0.016±0.009μmに有意に低下していた（p＜0.05）（図7）．III考按Kohらは涙点プラグ挿入後，視力低下を訴えたドライアイ症例を報告している6）．この症例では，プラグ挿入前には瞬目後の高次収差の変化は軽微であったのに対し，プラグ挿入後は「逆のこぎり型」パターンを示していた．全高次収差の変化は，球面収差よりコマ様収差との関連が強く，涙液層の厚みの上下非対称性によることが示唆されている．今回，総涙小管閉塞群においては，全高次収差とコマ様収差の最大値はともに術前に比べ術後では有意に減少してい10.750.50.250（mm）術前術後10.750.50.250（mm）術前術後総涙小管閉塞群（n＝26）鼻涙管閉塞群（n＝19）＊＊図4涙液メニスカス高（＊p＜0.01pairedt-test）00.10.20.30.4μmμmTotalComalikeSphericallike＊＊＊＊総涙小管閉塞群（n＝26）鼻涙管閉塞群（n＝19）□：術前■：術後00.10.20.30.4TotalComalikeSphericallike□：術前■：術後＊図5各高次収差の最大値（＊p＜0.01pairedt-test）31.58％35.29％36.84％17.65％26.32％47.06％0％50％100％□：著明に改善した■：改善した■：不変■：悪化した■：著明に悪化した鼻涙管閉塞群（n＝19）総涙小管閉塞群（n＝26）5.26％図3アンケート結果1712あたらしい眼科Vol.27，No.12，2010（80）た．球面収差に関しては有意差を認めず，高次収差の変化は球面収差よりもコマ様収差と連動していることが確認された．涙液メニスカス高と涙液メニスカス曲率半径の間には相関があり8），さらに涙液メニスカス曲率半径は涙液貯留量と相関することが報告されている9）．今回の結果では，涙液メニスカス高は術後有意に低下しており，総涙小管閉塞による涙液の過剰な貯留を解消することによって，瞬目直後の非対称な涙液層に起因するコマ様収差を主とした全高次収差の最大値を減少させることができたと考えられる．連続測定による高次収差の経時的変化については，術前には「逆のこぎり型」を示す症例が多かったが，術後は安定型を示す症例が増加しており，高次収差のばらつきを示す指標であるfluctuationindexについても術後は有意に低下していた．総涙小管閉塞を開放することで，開瞼中の安定した高次収差を得ることができたと考えられる．鼻涙管閉塞群においても同様に，涙液メニスカス高，全高次収差およびコマ様収差の最大値，全高次収差のfluctuationindexに関しては有意な減少が認められた．また高次収差の経時的変化についても，術前は「逆のこぎり型」を示すものが多かったが，術後は安定型を示す症例が増加していた．総涙小管閉塞群と同様に，過剰な涙液の貯留を解消することで，瞬目直後のコマ様収差を主とした全高次収差の最大値を減少させ，開瞼中の安定した高次収差を得ることができたと考えられる．また，総涙小管閉塞群では球面収差に変化を認めなかったが，鼻涙管閉塞群では術後に有意な球面収差の減少を認めている．鼻涙管閉塞群では，術前の涙液に粘液および膿が含まれており，総涙小管閉塞群の涙液と比較して粘性が高いことが推測される．チモロールイオン応答性ゲル化製剤（チモプトールRXE）の正常眼への点眼により，全高次収差および球面収差が有意に増加することが報告されていることから10），今回の球面収差の減少は涙液の粘性の低下による可能性が考えられる．波面センサーを用いた今回の検討では，総涙小管閉塞および鼻涙管閉塞の症例に対する涙管チューブ挿入術後の高次収差は術前に比べ減少していた．本手術がQOVの改善に寄与する可能性を示すことができたと考えている．文献1）杉本学：シースを用いた新しい涙道内視鏡下手術．あたらしい眼科24：1219-1222,20070.050.040.030.020.0100.050.040.030.020.010＊＊＊術前術後術前術後総涙小管閉塞群（n＝26）鼻涙管閉塞群（n＝19）（μm）（μm）図7Fluctuationindex（＊p＜0.01，＊＊p＜0.05pairedt-test）46.15％57.69％42.31％7.69％11.54％34.62％0％50％100％10.53％5.26％31.58％52.63％57.89％31.58％10.53％0％50％100％■：逆のこぎり型■：動揺型■：安定型□：のこぎり型総涙小管閉塞群（n＝26）鼻涙管閉塞群（n＝19）図6高次収差の経時的変化（81）あたらしい眼科Vol.27，No.12，201017132）井上康：テフロン製シースでガイドする新しい涙管チューブ挿入術．あたらしい眼科25：1131-1133,20083）KohS,MaedaN,KurodaTetal：Effectoftearfilmbreak-uponhigher-orderaberrationsmeasuredwithwavefrontsensor.AmJOphthalmol134：115-117,20024）KohS,MaedaN,HirobaraYetal：Serialmeasurementsofhigher-orderaberrationsafterblinkinginnormalsubjects.InvestOphthalmolVisSci47：3318-3324,20065）KohS,MaedaN,HirobaraYetal：Serialmeasurementsofhigher-orderaberrationsafterblinkinginpatientswithdryeye.InvestOphthalmolVisSci49：133-138,20086）KohS,MaedaN,NinomiyaSetal：Paradoxicalincreaseofvisualimpairmentwithpunctualocclusioninapatientwithmilddryeye.JCataractRefractSurg32：689-691,20067）高静花：涙液と高次収差．あたらしい眼科24：1461-1466,20078）OguzH,YokoiN,KinoshitaS：Theheightandradiusofthetearmeniscusandmethodsforexaminingtheseparameters.Cornea19：497-500,20009）YokoiN,BronAJ,TiffanyJMetal：Relationshipbetweentearvolumeandtearmeniscuscurvature.ArchOphthalmol122：1265-1269,200410）平岡孝浩：点眼薬と高次収差．あたらしい眼科24：1489-1495,2007＊＊＊