———————————————————————-Page1（79）3570910-1810/10/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科27（3）：357360，2010cはじめに結膜胞は，12層の非角化扁平上皮とgobletcellを有する被膜をもった良性腫瘍であり，眼球手術や眼外傷，眼表面の炎症を契機に発生することが多い1,2）．通常は無症状であるが，結膜胞の大きさによっては異物感や乱視を惹起する場合がある3,4）．治療は胞を穿刺し，内容液を排出する治療が行われるが，被膜が残存しているため数日で再発する3,5）．根治的治療として，トリクロロアセチル酸による化学的焼灼6）や液体窒素による凍結療法7），YAGlaserによる治療8）などの報告があるが，これらの治療方法は一般的ではなく，被膜を残さないように全摘出する方法が一般的である3,5,913）．しかし，被膜は非常に薄いため，術中に損傷することが多く3,913），結果として，内容液が流出し胞が虚脱するため，被膜を見失い全摘出が困難になることがある12）．そこで今回筆者らは，塩化メチルロザニリン（ピオクタニンR）を用いて被膜を染色することで，結膜胞の被膜と周囲組織との境界が明瞭になり，容易に全摘出が可能であった1例を経験したので報告する．I症例患者：55歳，男性．主訴：右側下眼瞼の異物感．既往歴・家族歴：特記すべきことなし．現病歴：2008年12月に右側下眼瞼に異物感を自覚した．〔別刷請求先〕木下慎介：〒509-9293岐阜県中津川市坂下722-1国民健康保険坂下病院眼科Reprintrequests：ShinsukeKinoshita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SakashitaHospital,722-1Sakashita,Nakatsugawa-shi,Gifu509-9293,JAPAN塩化メチルロザニリン（ピオクタニンR）を用いた結膜胞摘出術木下慎介＊1新里越史＊1雑喉正泰＊2岩城正佳＊2＊1国民健康保険坂下病院眼科＊2愛知医科大学眼科学講座UseofMethylrosaniliniumChloride（PyoktaninR）forConjunctivalCystExcisionShinsukeKinoshita1）,EtsushiShinzato1）,MasahiroZako2）andMasayoshiIwaki2）1）DepartmentofOphthalmology,SakashitaHospital,2）DepartmentofOphthalmology,AichiMedicalUniversity結膜胞の根治的治療では，被膜を確実に全摘出することが必要である．しかし，被膜は薄く，また，周囲の正常組織との境界が不明瞭であるため，被膜の全摘出が困難な場合がある．症例は55歳，男性で，主訴は右下眼瞼の異物感であった．皮膚側からの視診では右下眼瞼に有意な所見は認めなかったが，下眼瞼を反転すると円蓋部眼瞼結膜に結膜胞を認めた．被膜を染色するために，執刀に先立ち結膜胞内腔へ塩化メチルロザニリン（ピオクタニンR）を注入した．その結果，染色された被膜と周囲の正常組織との識別は明瞭になり，被膜のみを全摘出することは容易であった．したがって，結膜胞を摘出する場合，塩化メチルロザニリンを用いた被膜の染色は有用な方法であると考える．Curativeexcisionofaconjunctivalcystshouldinvolvecompletedecapsulation.However,completedecapsula-tionissometimesdicult,owingtopoorvisualizationofthethincystcapsule.A55-year-oldmalecomplainedofdiscomfortinhisrightlowereyelid,butocularinspectionrevealednoabnormality.Whenthelowereyelidwaseverted,however,aconjunctivalcystwasobservedinthelowerfornixofthepalpebralconjunctiva.Methylrosani-liniumchloride（PyoktaninR）wasinjectedintothecyst,tostainthecapsulebeforeexcision.Asaresult,thecapsulecouldbeeasilyvisualized,andcompletedecapsulationwasperformedwithnodiculty.Itisconcludedthereforethatcapsulestainingwithmethylrosaniliniumchloridemaybehelpfulinthecurativeexcisionofconjunctivalcyst.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（3）：357360,2010〕Keywords：結膜胞，根治的治療，被膜，塩化メチルロザニリン，ピオクタニンR．conjunctivalcyst,curativeexcision,cystcapsule,methylrosaniliniumchloride,PyoktaninR.———————————————————————-Page2358あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（80）近医を受診したところ，右側の下眼瞼円蓋部の隆起性病変を指摘され，2008年12月25日に愛知医科大学眼科へ治療目的で紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.2（1.0），左眼0.5（1.2），眼圧は右眼16mmHg，左眼18mmHgであった．瞳孔，眼球運動，前眼部，中間透光体，眼底に異常は認められなかったが，右側下眼瞼を反転すると，円蓋部の眼瞼結膜下に黄色の隆起性病変を認めた（図1）．治療経過：視診から結膜胞と臨床診断を行い，2009年1月21日に局所麻酔下で結膜胞摘出術を施行した．手術は，執刀開始前に胞内腔へ0.2％塩化メチルロザニリンを30ゲージ針で結膜胞内腔に約0.05ml注入した後，下眼瞼皮膚側からデマル鈎を用いて，下眼瞼の反転を維持した状態で結膜側から施行した．塩化メチルロザニリンを注入する際は，結膜胞の内圧が上昇し，塩化メチルロザニリンが胞外へ流出することを予防する目的で，結膜胞内腔の内容液を吸引して，内圧が過度に上昇しないように調節しながら塩化メチルロザニリンを注入した（図2）．この内容液の吸引，塩化メチルロザニリンの注入は30ゲージ針を結膜胞へ刺入したまま一連の動作で施行した．術中，染色された被膜と周囲の正常組織との識別は容易であり，被膜のみを全摘出することが可能であった（図3）．術後3カ月で再発を認めていない．病理組織所見：胞は多数のgobletcellを含む扁平上皮細胞で裏打ちされていることから，病理組織学的に結膜胞と診断された．II考察結膜胞の根治的治療は被膜を確実に全摘出することである3,5,912）．これは，被膜を取り残すと再発するためである911）．成書には被膜の全摘出は容易であると記載されている5）が，被膜と周囲の正常組織との識別が困難であるため，全摘出に至らない場合がある12）．逆に，被膜を取り残さないように周囲の正常組織を含めて切除すると，組織欠損による瞼球癒着や眼球運動障害を生じる可能性がある5）．したがって，結膜胞を摘出する際には，被膜と周囲の正常組織を確実に識別することが重要であると考えられる．本症例では，結膜胞内腔へ塩化メチルロザニリンを注入し，被膜を染色することで，被膜と周囲の正常組織との識別は容易になり，被膜のみを全摘出することが可能であった．また，本症例では被膜を損傷することなく一塊に摘出できたが，本手術の最図1塩化メチルロザニリン注入前隆起性病変は結膜下に存在しており，結膜に被覆されているため，隆起性病変と周囲組織の境界は明瞭ではない（図の下方が眉毛側）．図3術中所見結膜胞を一塊に摘出した（矢印）．白色のガーゼを結膜胞切除部の円蓋部結膜下に置き，着色された被膜が残存していないことを確認した．結膜胞切除後の円蓋部結膜を介して上眼瞼の睫毛が確認できる．図2塩化メチルロザニリン注入後結膜胞内腔へ塩化メチルロザニリンを注入し，被膜を染色することで，周囲組織との境界は明瞭になった．塩化メチルロザニリンを注入する際に，結膜胞内腔の内容液を一部吸引しているため，塩化メチルロザニリン注入前と比べて，結膜胞は少し小さくなっている．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010359（81）終目的は，周囲の正常組織を切除することなく，かつ被膜を取り残さないことである．そのため，被膜を一塊に摘出できなかった場合であっても，塩化メチルロザニリンで染色されている部分のみを切除すれば，被膜の取り残しはないため，本手術の最終目的は達成される．したがって，塩化メチルロザニリンを用いた被膜の染色は，被膜を損傷した場合であっても，過不足なく被膜のみを切除できるため，非常に有用な方法であると考えられる．塩化メチルロザニリンは，トリフェニルメタン系の色素として1860年頃に合成され，1890年にStillingによって局所の殺菌，消毒薬として使用された14,15）．特にグラム陽性菌やカンジダに対して選択的に殺菌作用を示すため，これらの感染部位の治療薬として現在も使用されている14）．その一方で，色素として使用されることも多く，術野のマーキングやグラム染色などにも使用されている15,16）．塩化メチルロザニリンは低濃度で使用した場合は安全性の高い薬品であるが，高濃度のまま使用した場合，刺激症状を認めることがある14）．しかし，局所麻酔下で使用した場合，刺激症状の有無は不明であるため，本症例では術後に刺激症状が出現しないように，低濃度である0.2％塩化メチルロザニリンを使用した．実際に本症例では，局所麻酔薬の効果が消失しても刺激症状は認められなかった．また，本手術では染色された被膜をすべて切除するため，最終的に塩化メチルロザニリンが眼表面に残存しないことや，塩化メチルロザニリンは以前から眼科手術にマーキングとして使用されていること16）を考慮すると，本手術における塩化メチルロザニリンの使用は，長期的にも安全であると考えられる．被膜を染色する方法11）は，色素注入時に結膜胞が虚脱して色素が流出するため，被膜の染色が不十分になる傾向がある10）．その結果，被膜と結膜の識別が不明瞭になるため，被膜のみを結膜から切除することが困難であるとされている10）．これは，被膜を損傷してから染色を行っても，被膜を損傷した時点で結膜胞は虚脱しているため，色素を注入しても流出が多く，染色が不十分になる可能性を示唆している．そこで，今回筆者らは，執刀開始前に染色を行い，注入時に生じる注射針の穴からの塩化メチルロザニリンの流出を最小限に抑えるため，30ゲージ針を選択した．また，塩化メチルロザニリンを注入することで，結膜胞の内圧が上昇し，塩化メチルロザニリンを含んだ内容液が流出する可能性を考慮して，塩化メチルロザニリンを入れた注射器で内容液を吸引し，注射針を抜かず，そのまま塩化メチルロザニリンを注入した．その結果，結膜胞内腔からの塩化メチルロザニリンの流出はなく，被膜は確実に染色され周囲の正常組織との境界が明瞭になった．したがって，結膜胞内腔へ塩化メチルロザニリンを注入する際は，執刀開始前にできるだけ細い注射針を用いて，結膜胞の内圧を上昇させないように工夫することで，被膜を確実に染色することが十分に可能であると考えられる．近年の結膜胞摘出術は，結膜胞内腔をインドシアニングリーンやトリパンブルーで着色した粘弾性物質で置換した後に摘出する方法が主流である3,9,10）．この術式は，結膜胞内腔を着色した粘弾性物質で保持することで，結膜胞の虚脱を防ぎ，かつ被膜と周囲の正常組織が明瞭に識別できる利点がある．しかし，結膜胞は軽度虚脱していたほうが，周囲組織と被膜の間の離が容易になるためか，摘出は容易であるとされている5）．そのため，粘弾性物質を使用する場合，注入する粘弾性物質の量によっては，結膜胞が緊満した状態で保持され，摘出が困難になる可能性を考慮して，今回筆者らは，粘弾性物質を使用しなかった．なお，本症例では，術中操作によって，塩化メチルロザニリンを注入した注射針の穴から色素を含んだ内容液がにじむように流出したことで，結膜胞が徐々に虚脱状態になり，周囲組織と被膜の離を容易に行うことができた．したがって，着色した粘弾性物質を使用しなくても，被膜の染色のみで，結膜胞は容易に摘出が可能であると考えられる．本術式では，術中の牽引や圧迫によって，結膜胞内腔へ注入した塩化メチルロザニリンが結膜胞外へ流出し，周囲の結膜が染色される可能性がある．しかし，塩化メチルロザニリンは，0.001％まで希釈されると完全な無色透明の溶液になるため14），定期的に術野を洗浄すれば，被膜以外の部分が染色される可能性は非常に低いと考えられる．実際に，本症例では被膜以外の部分は染色されなかったが，介助者が不在で，定期的に術野の洗浄ができない場合は，周囲の結膜まで染色される可能性がある．この場合，被膜の染色を行った後，執刀開始前に結膜胞内腔の塩化メチルロザニリンを可及的に吸引することで，塩化メチルロザニリンの流出が回避できるため，定期的な術野の洗浄は不要になると考えられる．したがって，術前に塩化メチルロザニリンの適切な処理方法を決定することが重要であると考えられる．結膜胞内腔を塩化メチルロザニリンで染色することで，結膜胞の被膜と周囲の正常組織が明瞭に識別できるため，結膜胞を容易に全摘出することが可能であった．また，結膜胞内腔へ塩化メチルロザニリンを注入し，被膜を染色する手技は容易であった．したがって，塩化メチルロザニリンを用いた結膜胞摘出術は有用な手術方法である．文献1）GrossniklausHE,GreenWR,LuckenbachMetal：Con-junctivallesionsinadults.Aclinicalandhistopathologicreview.Cornea6：78-116,19872）後藤晋：結膜胞．眼科診療ガイド（眼科診療プラクティス編集委員編），p146-147，文光堂，2004———————————————————————-Page4360あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（82）3）ChanRY,PonqJC,YuenHKetal：Useofsodiumhyaluronateandindocyaninegreenforconjunctivalcystexcision.JpnJOphthalmol53：270-271,20094）SoongHK,OyakawaRT,IliNT：Cornealastigmatismfromconjunctivalcysts.AmJOphthalmol93：118-119,19825）八子恵子：結膜腫瘍．眼科診療プラクティス19,外眼部の処置と手術（丸尾敏夫編），p144-145,文光堂，19956）RosenquistRC,FraunfelderFT,SwanKC：Treatmentofconjunctivalepithelialinculusioncystswithtrichloroaceticacid.JOcularTherSurg4：51-53,19857）JohnsonDW,BartlyGB,GarrityJAetal：Massiveepithe-lium-linedinclusioncystsaftersclerabuckling.AmJOphthalmol113：439-442,19928）DeBustrosS,MichelsRG：Treatmentofacquiredepithe-lialinclusioncystsoftheconjunctivausingtheYAGlaser.AmJOphthalmol98：807-808,19849）KobayashiA,SugiyamaK：Successfulremovalofalargeconjunctivalcystusingcolored2.3％sodiumhyaluronate.OphthalmicSurgLaserImaging38：81-83,200710）KobayashiA,SugiyamaK：VisualisationofconjunctivalcystusingHealonVandTrypanblue.Cornea24：759-760,200511）KobayashiA,SaekiA,NishimuraAetal：Visualisationofconjunctivalcystwithindocyaninegreen.AmJOphthal-mol133：827-828,200212）原田純，井上新，藤井清美ほか：歯科用印象材を用いた結膜胞摘出術．眼科手術14：409-412,200113）ImaizumiM,NagataM,MatsumotoCSetal：Primaryconjunctivalepithelialcystoftheorbit.IntOphthalmol27：269-271,200714）大野静子，下野研一，船越幸代ほか：難治性褥創におけるピオクタニンの有用性．医療薬学32：55-59,200615）山田俊彦，小原康治，中村昭夫ほか：MRSAが示す塩化メチルロザニリンに対する強い感受性．医学のあゆみ192：317-318,200016）陳進輝：トラベクレクトミー再手術．眼科診療のコツと落とし穴1,手術─前眼部（樋田哲夫，江口秀一郎編），p154-157，中山書店，2008＊＊＊
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塩化メチルロザニリン（ピオクタニンR）を用いた結膜蝗竃E摘出術
2010年3月31日 水曜日前眼部光干渉断層計を用いた結膜封入蝗竃Eの観察と治療
2010年3月31日 水曜日———————————————————————-Page1（75）3530910-1810/10/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科27（3）：353356，2010cはじめにこれまで前眼部を詳細に観察する方法として，細隙灯顕微鏡が広く用いられてきているが，定量的な計測や半透明組織の断層像を得るには限界があった．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）は，赤外線レーザーを光源とする組織断層の撮影装置であり，生体組織の断面を非侵襲的に精密に観察できる方法として，近年，著しい進歩をみせている1）．OCTは，眼科領域ではおもに眼底疾患，とりわけ黄斑部疾患の病変部の断層像の観察やその病態評価を目的にめざましい進歩をとげてきた．近年，その適用は前眼部にも拡大し，緑内障の領域においては隅角や術後の濾過胞の観察，およびそれらの定量的な解析2,3），角膜の領域では角膜厚の計測，角膜パーツ移植における移植片の評価4），あるいは，屈折矯正手術における術後のフラップ厚の計測5）に応用されている．その他，有水晶体眼内レンズの観察6），涙液メニスカスの評価7）などにも応用されている．しかし，前眼部OCTの結膜疾患への応用の報告は非常に限られている8）．これまで，結膜疾患の観察は，細隙灯顕微鏡検査などによ〔別刷請求先〕横井則彦：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学Reprintrequests：NorihikoYokoi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Hirokouji-agaru,Kawaramachi-dori,Kamigyou-ku,Kyoto602-0841,JAPAN前眼部光干渉断層計を用いた結膜封入胞の観察と治療寺尾信宏＊1,2横井則彦＊2丸山和一＊2木下茂＊2＊1大阪府済生会中津病院眼科＊2京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学ObservationandTreatmentofConjunctivalEpithelialInclusionCystUsingAnteriorSegmentOpticalCoherenceTomographyNobuhiroTerao1,2）,NorihikoYokoi2）,KazuichiMaruyama2）andShigeruKinoshita2）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaSaiseikaiNakatsuHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine筆者らは，細隙灯顕微鏡下で診断し，点眼治療で改善が得られないために外科的治療が必要と判断した結膜胞7例7眼の病変部を前眼部opticalcoherencetomography（OCT）にて観察した後，小切開創を作り，そこから胞を摘出し，病理組織学的検討を行った．さらに，病巣部の術後の前眼部OCT像についても観察を行った．その結果，前眼部OCTにて，全例で結膜下にその輪郭を追うことができ，その内腔が顆粒状の高輝度として観察される胞性病変を認めた．治療では摘出中に破した1例を除き，胞は6例すべてで小さな切開創から一塊として摘出でき，病理組織学的に全例，封入胞と診断された．また，術後の胞の消失は，前眼部OCTでも確認され，術後平均12.1カ月の経過観察において全例で再発を生じていない．封入胞は前眼部OCTによって，診断できる可能性があり，低侵襲的に一塊として娩出可能であり，しかも，本法は再発がない治療法として期待できると考えられた．Sevencasesofconjunctivalcystsfrom7eyeswerediagnosedbyslit-lampbiomicroscopyandwereexaminedbyanteriorsegmentopticalcoherencetomography（ASOCT）.Thecystswereexcisedthroughtheuseofamini-mallyinvasivenesssurgery,andthenexaminedhistopathologically.ASOCTdisclosedthatallofthecystsappearedaswell-delineatedcystswithgranularreectioninsidethecysts.Withtheexceptionof1cystthatexperiencedruptureduringexcision,allcystscouldbesqueezedoutthroughthesmall,scissor-madeconjunctivalincisionplacednearthecysts.Accordingtothepathologicalexaminations,itwasdiagnosedthatallcystswereconjunctivalinclusioncysts.TotalremovalofeachcystwasconrmedpostoperativelybyASOCT,andnorecurrenceswereexperiencedafterexcisionduringthepostoperativefollow-upthataveraged12.1months.Theconjunctivalinclu-sioncystscanbediagnosedbyASOCTandremovedthroughaminimallyinvasivesurgerywithnorecurrence.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（3）：353356,2010〕Keywords：前眼部光干渉断層計，結膜胞，封入胞，低侵襲治療．anteriorsegmentopticalcoherencetomo-graphy,conjunctivalcyst,epithelialinclusioncyst,minimallyinvasivesurgery.———————————————————————-Page2354あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（76）って行われてきたが，本検査では，結膜下の微細な組織構造の変化や病変部の観察には限界があった．特に，結膜胞は，病理組織学的にはリンパ胞，封入胞，貯留胞に分けられるが，細隙灯顕微鏡検査のみでこれらを鑑別することは一般に困難である．そこで筆者らは，その鑑別診断において何らかの知見が得られるのではないかと考え，前眼部OCTの結膜胞の応用を試みた．また，その観察所見に基づき低侵襲的な外科治療を試みるとともに，摘出した胞に対して病理組織学的検討を行ったところ，確定診断を得るとともに興味ある知見を得たので報告する．I対象および方法対象は異物感を主訴に受診し，細隙灯顕微鏡検査にて結膜胞と診断され，瞬目時の摩擦の軽減を目的に人工涙液（ソフトサンティアR1日6回）の点眼，および，摩擦による非特異的炎症に対して低力価ステロイド点眼（フルメトロンR点眼液0.1％1日2回）を1カ月以上使用しても効果がなく，外科的治療が必要と判断した7例7眼〔女性7例7眼；平均年齢64.9歳（4278歳）〕である．これら7例に対してインフォームド・コンセントを得た後，前眼部OCT（VisanteTMOCT,CarlZeissMeditec社）にて胞部を観察し（図1），外科的治療を施行した．手術方法は，まず局所麻酔として塩酸オキシブプロカイン液（ベノキシールR点眼液0.4％），出血予防目的にエピネフリン液（ボスミンR液0.1％）を点眼後，血管を避けて，スプリング剪刀にて胞径程度の小切開創を作り，マイクロスポンジにて創口から胞を押し出すように移動させて摘出した（図2）．創口は無縫合にて放置し，レボフロキサシン（クラビットR点眼液0.5％）を滴下して手術を終了した．術後点眼としては，レボフロキサシン，0.1％ベタメタゾン（リンデロンR点眼・点耳・点鼻液0.1％）を各1日4回1週間点眼ののち，レボフロキサシン，0.1％フルオロメトロン（フルメトロンR点眼液0.1％）を各1日4回から始めて漸減しながら充血がとれるまで継続した．さらに摘出した胞に対して病理組織学的検討を行った．病理組織学的検討は，ヘマトキシリン・エオシン（HE）染色ならびに，PAS（periodicacid-Schi）染色を用いて行った．また，術後経過を前眼部OCTにて観察し，再発の有無を調べた．なお，本研究は，京都府立医科大学医学倫理審査委員会の承認を得たうえで実施した．II結果すべての検討症例において，前眼部OCTにて結膜下に全体の輪郭を追うことのできる一塊の胞性病変が観察され，その内腔に顆粒状の高輝度として観察される内容物の貯留を認めた．治療においては摘出中に破した1例を除き，胞は6例すべてで小さな切開創から一塊として摘出することができた（図1，2）．一方，病理組織学的検討においては，全例，胞壁は重層扁平上皮あるいは重層円柱上皮で構成されており，結膜上皮と考えられる胞壁からなる封入胞図1症例7の結膜病変部およびOCT所見左上：術前の病変部所見，右上：術4カ月後の病変部所見，左下：術前の病変部のOCT所見，右下：術4カ月後の病変部のOCT所見．右眼の鼻側球結膜に胞性病変が観察され（左上，矢頭），前眼部OCTにて内腔が顆粒状の高輝度を示す胞性病変が認められる（左下）．胞壁の輪郭を追うことができることがわかる．胞摘出4カ月後，再発や結膜瘢痕を認めず（右上），前眼部OCTでも胞の内腔は，わずかな空隙様所見はあるが，胞性病変の再発はみられない．図2手術方法（症例7）血管を避けかつ胞壁を傷つけないよう胞近傍の結膜を無鈎鑷子にて把持し，スプリング穿刀にて結膜に小切開創を作製（左上および右上）．無鈎鑷子で小切開創の縁の結膜を支え，創口から胞が圧出されるよう，逆方向から経結膜的にマイクロスポンジで胞に圧力を加えて創口から押し出し，マイクロスポンジに付着させて胞を摘出（左下および右下）．切開創は無縫合にて放置．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010355（77）（epithelialinclusioncyst）と診断された（図3）．またそのうち，3例では上皮内に杯細胞と考えられるPAS染色陽性細胞が散在性に観察された．術後の細隙灯顕微鏡による観察，および前眼部OCTによる詳細な観察によって，胞の消失が確認され，術後平均12.1カ月（616カ月）の経過観察においても全例で再発をみていない．なお，患者背景および胞の詳細を表1にまとめた．III考按結膜封入胞は球結膜にみられる半透明でドーム状の隆起性病変である．瞼結膜に生じることはまれであり，原因の明らかでない特発性のものと，外傷や手術後に生じる続発性のものとに分類される．その内容物は漿液性のものからゼリー状のものまでさまざまであることが知られている．結膜封入胞は，結膜上皮が結膜下の粘膜固有層内に陥入してできたものと考えられており，その確定診断は，一般に病理組織学的になされる9）．また，病理組織学的に，胞壁は，結膜上皮由来と考えられる非角化上皮から構成されるとともに，しばしばPAS染色陽性を示す杯細胞（gobletcell）が含まれ，胞内腔の内容物としては，ケラチンおよびムチンを含むことが報告されている10）．一方，封入胞の鑑別診断として，結膜のリンパ管の一部が拡張して胞状の形態を示すリンパ胞や，炎症性の結膜疾患にしばしば合併し，涙腺の導管開口部の閉塞に続発して涙液の貯留を示す貯留胞があり，これらの鑑別は，細隙灯顕微鏡による観察だけでは必ずしも容易ではない．さらに，治療においては，結膜胞は，しばしば鑑別されることなく，同一疾患として取り扱われ，穿刺がくり返し行われている例も多いのではないかと推察される．しかしながら，封入胞では，穿刺で一時的に胞が消失しても，再発をくり返すこともまれではない．今回用いた前眼部OCT（VisanteTMOCT，CarlZeissMeditec社）は，波長1,310nmの近赤外光を光源とするため光の拡散が少なく，820nmの光源を用いる従来のOCTに比べて組織深達性が高く，混濁部分を通しても解像度の高い画像を得ることができる．このことから角膜のみならず，隅角，虹彩，水晶体など前眼部の断面像の高精度の解析に応用されている11）．今回，筆者らは前眼部OCTを用いることにより，細隙灯顕微鏡では観察困難な結膜胞の全体像を詳細に捉えることができた．そして，検討した胞は，病理組織学的にすべて封入胞と診断されたが，これらは，前眼部OCTによる観察では，結膜とは区別されながら，その輪郭を追跡することのできる胞壁と顆粒状の高輝度を呈する内腔の像から構成されていた．これが，封入胞の一般的な特徴であるか否かは，今後の症例の積み重ねや，他の胞との比較検討を必要とするが，病理組織学的に封入胞の胞壁が結膜上皮由来と考えられる重層上皮で構成されることや，その内腔に，胞壁に散在する杯細胞から分泌されると考えられるムチンや結膜上皮に含有されるケラチンなどの成分が貯留していることを考慮すると，前眼部OCTは，これらの組織所見に一致図3症例1の前眼部所見，OCT所見および胞の病理組織所見右眼の耳側球結膜に胞性病変が観察され（左上），前眼部OCTにて結膜下に内腔が顆粒状の高輝度を示す胞性病変を認める（右上）．胞壁の輪郭も追うことができる．病理組織像では胞壁は異型の乏しい扁平上皮で構成され，被覆上皮にはPAS染色に濃染される杯細胞と思われる細胞（右下，矢頭）を認める．病理組織学的に封入胞と診断された（左下：弱拡大，右下：左下図の枠内の強拡大写真）．表1検討対象の背景と病理所見症例年齢（歳）性別左右分布分布状態内容物OCT所見胞壁の病理所見PAS染色陽性細胞の有無病理診断術後観察期間（月）178女性右耳側孤立性高輝度重層扁平＋封入胞14242女性右下方孤立性高輝度重層円柱封入胞15360女性右鼻側孤立性高輝度重層扁平封入胞16465女性左上方孤立性高輝度重層扁平＋封入胞15569女性左耳側孤立性高輝度重層扁平＋封入胞11677女性右鼻側孤立性高輝度重層扁平封入胞6763女性右鼻側孤立性高輝度重層扁平封入胞8———————————————————————-Page4356あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（78）した像を捉えているのではないかと思われる．実際，今回用いた前眼部OCTは，長波長であるため，組織深達度が高く，しかも，解像度が軸方向18μm，横方向60μmと非常に優れていることが，胞壁と結膜との区別を可能にしたのではないかと思われる．また，一般に，前眼部OCTでは，房水の観察像は，低輝度であることが知られている12）が，今回検討した封入胞の胞内腔はすべて高輝度を示していた．この理由として，封入胞はその内容物が水分を主体とするのではなく，粘性のある液体（ケラチンおよびムチンを含んだ液体）からなるためではないかと考えられる．このことは，今後，封入胞の内容物を検討し，その結果を病理組織像と照らし合わせることにより明らかにできると考えている．また，今回の観察所見が，他の胞には認められない結膜封入胞の特徴であるとするなら，結膜胞の鑑別診断において，前眼部OCTは，非常に有用であると考えられる．これについては，今後，他の胞を含めて検討する必要があると思われる．結膜胞の治療においては，その簡便性ゆえに，胞に対する穿刺が外来でよく行われるが，穿刺単独では，再発することが多い．原因として，穿刺のみでは，ほとんどの胞壁が残存するため，穿刺部が容易に修復されてしまい，内腔上皮からの分泌物が再貯留するためではないかと考える．このため，根治治療として，本報告のように，胞の全摘出が最良の方法であると推測する．今回，筆者らは前眼部OCTにて，結膜組織とは独立して孤立性に胞が存在するという所見を見出すことができたため，小切開創からの胞の押し出しを試み，出血をきたすことなく，7例中6例で低侵襲的に胞を一塊として摘出することができた．しかし1例では，一塊として，摘出不可能であった．摘出困難であった症例は以前に他院で穿刺を受けたあとの再発例であり，何らかの癒着が胞と結膜下組織の間に存在したことが，破の原因となったのではないかと推察される．さらに，今回の検討で，低侵襲治療後の胞の消失が前眼部OCTにて確認され，しかも，長期にわたって再発を経験していないことから，本術式は非常に有用な方法であると思われた．以上，今回の検討から，前眼部OCTを用いることで，簡便かつ非侵襲的に結膜封入胞を診断できる可能性が示されたとともに，封入胞は，穿刺の既往がなければ，低侵襲的に一塊として娩出可能であり，しかも本法は再発がない治療法である可能性が示された．また，前眼部OCTにより細隙灯顕微鏡では観察しえない結膜下の微細な組織構造の変化を視覚化できる可能性があり，今後，さまざまな結膜病変への診断および治療への応用が期待できると思われる．文献1）HuangD,SwansonEA,LinCPetal：Opticalcoherencetomography.Science254：1178-1181,19912）SunitaR,JasonG,DavidHetal：Comparisonofopticalcoherencetomographyandultrasoundbiomicroscopyfordetectionofnarrowanteriorchamberangles.ArchOph-thalmol123：1053-1059,20053）MandeepS,PaulT,DavidSetal：Imagingoftrabeculec-tomyblebsusinganteriorsegmentopticalcoherencetomography.Ophthalmology114：47-53,20074）DiPascualeMA,PrasherP,SchlecteCetal：CornealdeturgescenceafterDescementstrippingautomatedendothelialkeratoplastyevaluatedbyVisanteanteriorsegmentopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol148：32-37,20095）RichardL,IqbalK：Anteriorsegmentopticalcoherencetomography：Non-contactresolutionimagingoftheante-riorchamber.TechniqueinOphthlalmology4：120-127,20066）GeorgesB：AnteriorsegmentOCTandphakicintraocu-larlenses：Aperspective.JCataractRefractSurg32：1827-1835,20067）SimpsonT,FonnD：Opticalcoherencetomographyoftheanteriorsegment.OculSurf6：117-127,20088）BuchwaldHJ,MullerA,KampmeierJetal：Opticalcoherencetomographyversusultrasoundbiomicroscopyofconjunctivalandeyelidlesion.KlinMonblAugenheilkd12：822-829,20039）WilliamsBJ,DurcanFJ,MamalisNetal：Conjunctivalepithelialinclusioncyst.ArchOphthalmol115：816-817,199710）GrossniklausHE,GreenWR,LuckenbachMetal：Con-junctivallesionsinadults：Aclinicalandhistopathologicreview.Cornea6：78-116,198711）神谷和孝：前眼部光干渉断層計（VisanteTMOCT,CarlZeissMeditec社）．IOL&RS21：277-280,200712）秋山英雄，木村保孝，青柳康二ほか：光学的干渉断層計OCTによる前眼部の観察所見．臨眼52：829-832,1998＊＊＊
眼科医にすすめる100冊の本－3月の推薦図書－
2010年3月31日 水曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.27，No.3，20103470910-1810/10/\100/頁/JCOPY人として生きて，予定期間の75％ほどになると，欲望や美意識が変化する．今まで完璧であることを善しとしていたものが，曖昧さの輝きに気が付くようになる．理系人間から文系人間になる．多くの人でそんなときが到来すると思う．すると自分の立ち位置の不安定さに気がついて，生き方の見本がほしくなる．そんなときには，伝記とか歴史書を読むとよいと思う．私は歴史書，特に史記が好きだ．自分の好みを人に押し付けるつもりは毛頭ないが，史記では形式美と人間味を同時に味わうことができる．今から2000年以上前に書かれたとはいえ，現代に通じるものがある．そこで，古典というとなじめないとおっしゃる方も多いとは思うが，敢えてあげさせていただいた．史記という書物は有名であるが，意外に内容が知られていないので，最初に成立の沿革に触れる．史記は古代中国の歴史書で，中国の最初の正史とされる．前漢武帝の時代（紀元前12世紀）に司馬遷が対匈奴作戦の際に降伏した李陵を弁護したがために宮刑に処せられた後，屈辱と不遇のなかでの不屈の意志をもって完成させたとされる（関連して，中島敦「李陵」も秀作である）．全部で526,500字，木簡にして約23,000枚，それを正副2部独りで書き上げたとされる．それだけでも鬼気が迫る感じがする．司馬家の家業である宮中の記録係としての強い責任感から，それまでの中国の歴史を，綿密かつ正確に記述することを目指して完成させた書物と理解される．生命をかけたと著作という点では，中国文学者白川静氏の三部作「字統」，「字訓」，「字通」が相通じるものをもっていると思う．史記からいくつかのエピソードをあげたい．最初は目に関するもの．漢の高祖（劉りゅうほう邦）の皇后，呂りょ后こうが，高祖の死後，高祖の寵愛を受けていた戚せき夫人をなぶり，手足を断ち切り，目をくり抜き，耳をいぶし，喉をつぶし，厠に置き，ヒト豚と名付ける（呂后本紀）．人の憎悪がそこまで高じるかと，身の毛のよだつ気がする．刺客列伝に出てくる聶じょう政せいという男．かたきをもつ知人が母親に尽くしてくれたことに恩義を感じ，母の死後，知人の代わりにかたきを討ちに行く．厳戒態勢下の見事なかたき討ちのなかで，死を覚悟し，自らの身元を隠すために，自ら顔の皮膚を剥ぎ，目をくり抜き，そして死んでいく．見事としか言いようがないではないか．もう一つ，目に関係することでは，呉越同舟の故事で有名な呉の国の王，夫ふさ差の臣下の伍ごししょ子胥（伍子胥列伝）．進言が入れられずに死を賜ったときの言葉が恐ろしいほどにすごい．「我が目を抉えぐり出して，国府の門に置け．敵が我が国を滅ぼすのを見てやろうではないか」とのたまうのだ．ちなみに眼外傷で眼球が視神経を含めて切断されて眼外に飛び出した状態はbulbarevulsion（眼球抉出）とよばれるが，私は史記を読んで，初めて「抉」という漢字が「えぐる」という意味であることに気が付いた．秦の始皇帝の暗殺未遂で有名な荊けいか軻の友人である楽器の名手，高こうぜんり漸離について，始皇帝が彼の音楽の才能を惜しんで，目をつぶして，自分に近付け演奏させたという話もある（刺客列伝）．ある解説書によると，史記に失明を伴う記述が多くみられるのは，司馬遷が去勢を受けたという身体的コンプレックスを強く感じていたことを裏付けるものとされる．自分の生きる価値を史記の完成のみに求めた司馬遷の感情が痛いほどに伝わってくる．人はここまでするのかという気がする記述も多い．炭をくべ，その上に渡した油を塗った銅製の円柱の上を，（69）■3月の推薦図書■「史記」（全3巻）司馬遷著野口定男・近藤光男・頼惟勤・吉田光邦訳（平凡社）シリーズ─92◆山本哲也岐阜大学大学院医学系研究科眼科学———————————————————————-Page2348あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010罪人を歩かせ，罪人が滑って火に落ち焼ける音を楽しんだという妲だっ己きやそうした非行を諫言した臣下比ひ干かんを生きたまま解剖した暴君紂ちゅうの話（殷本紀）．捕虜の不穏な気配を感じて，捕虜20余万人を一夜にして穴埋めにした項こうう羽（項羽本紀）．戦死者の数では類を見ない45万人が死んだ長平の戦い（白起・王翦列伝）．人肉を食ったことがないという君主の言葉を聴いて，自分の子を殺して差し出した家臣易えき牙がの話（斉太公世家）．極限の一世界を見せるのは，水攻めにあって食い物がなくなり，互いの子供を取り替えて食べる話（趙世家）．さすがに自分の子供は食べることができなかったようだが，表現のしようのない嫌悪感を覚える話だ．生きる糧にしたい話ももちろん多い．恩義を受けた君主がすでに殺されているにもかかわらず，仇討ちに命をかける予譲（刺客列伝）．なぜそこまでするのかという友人に対して，「志ある人士はおのれを知ってくれるもののために死す」と答えるのである．また，君主の忘れ形見を成人するまで守るために，死ぬ公こうそん孫杵しょ臼きゅうと生き抜く程ていえい嬰（趙世家）．忘れ形見を守り立てるのと死ぬのとどちらが困難かという問いかけに，敢えて生き抜く困難を選んだ程嬰が，孤児の成長の後，黄泉の国の公孫杵臼の元に自ら向かうくだり．生き方を教えられる．さらに，治水作業のため13年間休みもとらずに働いた禹うの話（夏本紀）．禹は自宅の門前を通りかかっても自宅には帰らなかったという．物事を成し遂げるときの心がけが深く理解される．張ちょう良りょうの身の引き際もすばらしい．漢の立国の功労者でありながら，あるときに，養生して，穀類を食わず門を閉ざして世間との関わりを絶った（留侯世家）．粛清を恐れたという見方もあるが，上に立つ者のあり方として見習いたい．あまりにも膨大ですべてを紹介することはできないが，お勧めは，項羽本紀，晋世家，刺客列伝などか．項羽本紀の終わりの段落（太史公曰）に，舜しゅんの目はふたつ眸ひとみ子であった，項羽もふたつ眸子であった，とある．私はこの記述などから，舜がAxenfeld-Rieger症候群だとする説を唱えたことがある．そんなことも今回読み直しながら思い出した．日本語版が何シリーズも出ている．もしよろしかったら，読んでみてください．（70）☆☆☆
眼研究こぼれ話 3．恩師コーガン教授 ハーバード大ハウ研究所で
2010年3月31日 水曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010345（67）恩師コーガン教授ハーバード大ハウ研究所で北に向かう高速幹線道路は，高い橋を渡って，ボストンの市街から抜け出るようになっている．その下には大きい入江と河があり，広々とした軍港と埠頭をかかえている．この巨大な橋の完成を心待ちにしていた尊父に，心ゆくまでこの橋を見てもらうため，特別にベッドをしつらえた自動車で，数回往復のドライブをしたという話を，ハーバード大学到着直後聞いた私は，人情に国境のないことを感じたものである．これが私の恩師コーガン教授である．私は九大病理学教室で可愛がっていただいた今井環教授にはげまされて，ボストンに移ったのは1952年であった．そこで私を迎えて下さったのが，この一生のうち，第二の恩師となったコーガン教授である．新たに大きくなったハーバード大学のハウ眼科研究所の所長であった彼は，1950年，広島へ原爆の影響調査のため，来日された．それが私の当地へ来てしまうきっかけとなったのである．1952年，彼の下に，私を始め10人ばかりの研究者が集まり，眼と視力の研究を近代的な考えで始めるようになった．なれえぬ英語でもたもたしている私に，何らの異国感を起こさせなかったのは，研究室のふん囲気が九大の今井研究室と大差なかったせいだと思う．ボストンの朝7時はうす暗い．集談会が毎朝7時に始まる．10時のお茶，12時には一同サンドウィッチをもって教授の部屋に集まる．そうして仕事のこと，雑学を，一同話し合うのである．コーガン教授は，時々我々の進む方向を是正してくれるけれども，命令を受けた事はない．先人の言っていること，本に書いてあることよりも，本人の見た生の所見を最重視していた彼は，我々を自由自在に泳がせてくれたのである．このような頭脳の接触が25年もつづいたのである．いくらぼんやりしていても，この生活を毎日繰りかえせば，何とかモノになる．私は眼のことは，何も知らないでハウ研究所に入ったが，かえってそれがよかった気がする．身についた知識を積み重ねることができたからである．研究室で，彼はいつも，プロ意識の強い学者たちにとりまかれていた．プロの集まりとは，実に美事なものである．彼の研究所は1960年代には名実共に世界一の存在となり，私もそのおかげで，世界の人々と交際できるようになった．偶然，私の家が近くだったので，コーガン教授と私は度々車の運転を半々した．この通勤の半時間も，実に有意義であった．不思議と，仕事の話をして，よく合議したのである．また，コーガン家の4人のお嬢様が順々に着た衣類は一まわり小さい私の4人の娘に次々と下げられていった．家族的にも親しくしていただいたのである．彼の停年退職の際，私はキノシタ君と共に，もと0910-1810/10/\100/頁/JCOPY眼研究こぼれ話桑原登一郎元米国立眼研究所実験病理部長●連載③コーガン教授（研究室で撮影）———————————————————————-Page2346あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010眼研究こぼれ話（68）同僚のクッパー博士が所長となった国立眼科研究所にやって来たが，コーガン教授にもお願いしてワシントンに来ていただいた．昔，ハーバード大学で送ったと同じ生活をここでまた，益々御元気な老教授をかこんで送っている．しかし彼を老人と言えないことがある．先年，先生とドイツを旅行したとき，バーバリアの美しい山嶽地で，はるか高い峰に小さいカフェのあるのを見つけた．先生と二人でそこへ向かって登り始めたのである．すこしの調子も落とさないで，どんどん進む彼に，私はどんなにしてもついて行けない．途中でくたばり，休憩し，半死半生で登りつめたときには，先生は大ジョッキのビールをかたむけ，その部落産のチーズをおいしそうに頬張っていた．私は先生には絶対に追いつけないことを，思い知らされたのである．（原文のまま．「日刊新愛媛」より転載）☆☆☆赤色光の温あんぽう器・生体に対して浸透力のある赤色光を照射してマイボーム腺及び眼瞼を５分間暖めます。マイボーム腺機能不全による疲れ目や慢性ＢＵＴ短縮タイプによるドライアイ症に。￥18,900（税込み）ウエットドライアイ用眼鏡カバー・常用している眼鏡に装着できる眼鏡カバーで、優れた保水性を持つ加湿用チップを内蔵しています。ドライアイの人やパソコンの使用などで目が疲れる方、また手術などの仕事で目を酷使する方に。￥4,515（税込み）<加湿用チップ15セットを含む>株式会社セプト〒154-0002東京都世田谷区下馬5-6-1http:://home.catv.ne.jp/rr/captTEL03-3412-7055FAX03-3412-7033
インターネットの眼科応用 14．医師のつぶやき
2010年3月31日 水曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.27，No.3，20103430910-1810/10/\100/頁/JCOPY経験の共有前号まで，医療情報がインターネット上へ蓄積されるためには，医師というプロフェッショナル集団からの情報発信が必要，と述べてきました．地域を越えて医療情報が集まる，医療者限定の交流サイトは非常に大きな社会的価値を生みます．その一例となる会員制サイトのMVC-onlineをたびたび紹介してきましたが，会員の医療者は，地域を越えて新鮮な医療情報に触れることができます．その情報が臨床の現場に還元されて，患者にも大きなメリットをもたらします．インターネットは医療情報の流通に革命を起こしました．パソコン1台とインターネット環境さえ整えば，いつでもどこでも学会・研究会に参加することができます．では，MVC-onlineで流通し交流される医療情報は，どのように分類されるでしょう．1）医療提供者としての情報発信①症例相談②手術動画の共有③インターネット学会・研究会の開催④臨床研究情報の共有2）医療材料の消費者として情報発信①医療機器の使用経験の共有②新薬の使用経験の共有③医療機器の共同購入3）その他①医療経営に関する情報②学会会場近隣のお薦めスポット以上のように，分類されます．別の観点からみてみましょう．インターネットがもたらす情報革命のなかで，情報発信源が企業から個人に移行した大きなパラダイムシフトをWeb2.0と表現します．さらに，Web2.0には，3つの段階があります．まず，第一段階として，インターネット上のユーザーが情報を共有します．ついで，経験を共有します．最後に，時間を共有します．それぞれの段階に共通するキーワードは「共有」ですが，共有する対象が変遷しています．これがWeb2.0の方向性です1）．「時間を共有する」の先はまだ具現化していませんが，将来，Web3.0とよばれる世界かもしれません．「経験を共有する」「時間を共有する」というコンセプトは，インターネットの活用方法を考える際にきわめて重要です．現在の多くの交流サイトでは，会員同士の経験を共有しています．MVC-onlineのように医療者限定で，手術動画，医療機器，新薬の使用経験を共有するサイトは，インターネットの医療応用を考える際，きわめて今日的な試みです2）．近未来的には，「経験の共有」に加えて，時間の共有，つまり「同時性」が加わります．インターネットで手術室を繋いだり，学会を開催したりすることは特別ではなくなるでしょう．多施設の手術室をインターネットで繋ぐ試みはすでに，旭川医科大学の遠隔医療センターで実用化されており，その普及が期待されます35）．形成外科領域では，関西電力病院とルーマニアの病院と大阪国際会議場をインターネット回線で繋げて，手術室のライブ映像・音声情報を用いた学術情報交換会が，昨年11月に開催されました．この通信会社の技術を用いると，手術のライブ画像は高画質を維持したまま，日本とヨーロッパの間の情報伝達の遅延は300ms程度で収まるそうです6）．ただ，臨床の実務レベルにおいては，大掛かりな機械を用いずに，インターネット上で時間の共有が可能です．スカイプという無料音声通信ソフトをダウンロードして，量販店でウェブカメラとイーモバイルという携帯型インターネット接続機器を購入すれば，自宅からでも遠隔地の医師に，症例を相談することができます．画質も十分に保たれています．つまり，医師-医師間を繋ぐ遠隔医療は，場所を選ばず低価格で実施することができ（65）インターネットの眼科応用第14章 医師のつぶやき武蔵国弘（KunihiroMusashi）むさしドリーム眼科シリーズ⑭———————————————————————-Page2344あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010ます．Twitter（つぶやき）とよばれるミニブログは，オバマ大統領や鳩山首相が情報発信に採用したことで話題になりました．この最新のインターネットツールも，「時間の共有」という方向性にあります．高度な機械に頼らず，ソフトウェアを進歩させ，参加する人の意識を喚起することが，次世代のイノベーションを生むと考えます．医療機器・新薬の経験の共有使用経験や口コミ，といった個人の体験情報は，インターネットが最も得意とする領域です．医療機器や新薬の使用経験を，医師が「つぶやき」ます．そのつぶやきが集約されたとき，どんな価値を生むのでしょうか．「好感触を得た」「使いにくい」「新しい使用方法もあるのでは」などの，データの裏側にある情報が集まります．EBM（EvidenceBasedMedicine）に対して，IBM（ImpressionBasedMedicine）の集積でしょうか．学会での発表を，格式のあるレストラン紹介誌「ミシュラン」とすると，つぶやきの集まりは，「食べログ」のようなものでしょう．EBMとIBMは，どちらが優れているか，という二極論ではなく，補完しあえるものだと考えられます．今後，医師のつぶやき集は，医療機器や新薬についての一つの評価軸となるでしょう．一例を示します．医療者限定サイト，MVC-online内で私自身はブログを書いています．テーマはさまざまですが，先日，多焦点眼内レンズの使用経験について記載したところ，滋賀，兵庫，大阪，神奈川の先生方からエリアを越えてコメントを頂戴しました．多焦点眼内レンズを使用される，もしくは導入を考えている先生方にとって，有用な情報になりえたかと思います．エリアを越えて，医療者のつぶやきが集まる価値を考えると，医師限定の口コミサイト，というのは，われわれ医師にとって非常に有用です．新薬の使用経験も同様です．免疫抑制薬の点眼薬が登場した際，その利用について，慎重な先生方も多かったかと思います．皮膚科領域では，アトピー性疾患に免疫抑制薬が使われており，眼科領域でも同様の広がりをす（66）るかもしれません．免疫抑制薬の使用に関して，このような拡大解釈や，上級者の処方は，どこででも入手できる情報ではありません．ちょっとしたコツ，感想をインターネット上につぶやけば，それを後から見た人は，研究会に参加するのと同様の知見を得ることができます．希少かつ貴重な情報と，その情報を求める人を上手に繋ぐのがインターネットの役割です．【追記】NPO法人MVC（http://mvc-japan.org）では，医療というアナログな行為と眼科という職人的な業を，インターネットでどう補完するか，さまざまな試みを実践中です．MVCの活動に興味をもっていただきましたら，k.musashi@mvc-japan.orgまでご連絡ください．MVC-onlineからの招待メールを送らせていただきます．先生方とシェアされた情報が日本の医療水準の向上に寄与する，と信じています．文献1）中尾彰宏：第3回日本遠隔医療学会WEB医療分科会「遠隔医療におけるWEBの役割」，20092）http://mvc-online.jp3）http://panasonic.biz/solution/system/education/jirei/av/a201.pdf4）http://astec.asahikawaidai.jp/index.html5）林弘樹，下野哲雄，吉田晃敏：JPEG2000を用いた眼科手術画像伝送システムの限界品質評価．日本遠隔医療学会雑誌4（2）：271-272,20086）http://www.kepco.co.jp/hospital/topics/0912/4.html☆☆☆図1MVConlineでの免疫抑制薬の点眼薬に関する議論の一部
硝子体手術のワンポイントアドバイス 82．未熟児網膜症V期に対する硝子体手術（上級編）
2010年3月31日 水曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.27，No.3，20103410910-1810/10/\100/頁/JCOPYはじめに未熟児網膜症Ⅴ期の網膜全離例は難治であり，硝子体手術による網膜復位率は一般の網膜離に比較して著しく低い．本疾患における水晶体後面の増殖膜処理は難易度が高く，網膜の伸展性が著明に低下しているため，術中に医原性裂孔を形成すると復位が得られないことが多い．特に増殖膜の周辺部では視認性が不良であることに加えて，硝子体剪刀では往々にして網膜を求心的に牽引してしまうため，医原性の鋸状縁断裂や後極部裂孔を形成しやすい．筆者らは2本の硝子体鑷子を用いて，周辺部の増殖膜を円周方向に引っ張ることで比較的安全かつ確実に増殖膜処理を行う方法を行っている．殖膜の処理法インフュージョンポートは角膜輪部から挿入する術者が多いが，筆者らは角膜内皮障害を最小限にするため，角膜輪部から1.01.5mmの部位より水晶体内に強膜切開刃を刺入し，インフュージョンポートを設置している．その後，経強膜水晶体切除術を行い，引き続き水晶体後面の増殖膜の中央部に硝子体剪刀にて切開窓を形成する（図1）．その後，リング状に残存した増殖膜を2本の硝子体鑷子で把持し，鋸状縁部および網膜後極部に子午線方向の牽引がかからないように処理している（図2）1）．膜処理が修了し，漏斗がある程度開大するのを確認し，今度は眼内照明と硝子体手術用コンタクトレンズを用いて漏斗内の状態を観察する（図3）．通常，漏斗内に硝子体ゲルはほとんど認めず，増殖膜も少ないが，漏斗の開大の障害となる増殖膜は除去する必要がある．最後に，粘弾性物質を漏斗内に注入し手術を終了する．膜の復位率未熟児網膜症Ⅴ期に対する硝子体手術後の復位率は3060％と概して不良である．不成功の原因として，①（63）網膜に対する牽引の解除が不十分なため，②医原性裂孔形成のため，③術後の再増殖により網膜が牽引されるため，などが考えられる．未熟児網膜症の牽引性網膜離では網膜の伸展性が極度に低下しているので，その場で気圧伸展網膜復位術を施行できることはまれであり，術中の医原性裂孔形成は通常の網膜離に対する硝子体手術とは異なり致命的となることが多い．たとえ網膜の復位が得られたとしても，術後視力は光覚弁眼前手動弁に留まることが多く，東らの提唱する早期硝子体手術2）が効果的と考えられるが，筆者にはその経験がない．文献1）石崎英介，中泉敦子，佐藤孝樹ほか：2本の硝子体鑷子を用いた未熟児網膜症における増殖膜処理．眼科手術20：545-548,20072）AzumaN,IshikawaK,HamaYetal：Earlyvitreoussur-geryforaggressiveposteriorretinopathyofprematurity.AmJOphthalmol142：636-643,2006硝子体手術のワンポイントアドバイス●連載82未熟児網膜症V期に対する硝子体手術（上級編）池田恒彦大阪医科大学眼科図1術中所見（1）経強膜水晶体切除術に引き続き，水晶体後面の増殖膜の中央部に硝子体剪刀にて切開窓を形成する．図2術中所見（2）リング状に残存した周辺部増殖膜を2本の硝子体鑷子で把持し，鋸状縁部および網膜後極部に子午線方向の牽引がかからないように処理する．図3術中所見（3）眼内照明と硝子体手術用コンタクトレンズを用いて漏斗内の状態を観察する．
眼科医のための先端医療 111．シュナイダー角膜ジストロフィの原因遺伝子UBIADI
2010年3月31日 水曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.27，No.3，20103370910-1810/10/\100/頁/JCOPYはじめに角膜ジストロフィの遺伝子解析の分野では，これまでに多くの日本人の眼科医師が活躍され，原因遺伝子の発見を含む素晴らしい業績をあげてこられました．近年は再生医学の分野での発展に注目が集まりますが，角膜ジストロフィの分野でも着実に進展がみられていますので，本稿ではその一端を紹介したいと思います．シュナイダー角膜ジストロフィとはシュナイダー角膜ジストロフィ：は角膜へののにる角膜とを体遺伝疾患で眼の角膜部にらる角膜はたはを角膜部にをめるいとい図1）．シュナイダー角膜ジストロフィの原因遺伝子にらとらのーはたのの原因遺伝子は体にる遺伝子でるとをめたののでとのる遺伝子変本疾患の原因遺伝子とたかで変のとらい◆シリーズ第111回◆眼科医のための先端医療＝坂本泰二山下英俊小林顕（金沢大学医薬保健研究域医学系視覚科学）シュナイダー角膜ジストロフィの原因遺伝子UBIAD1図1シュナイダー角膜ジストロフィ患者（59歳，男性，UBIAD1遺伝子N233Hへテロ変異）の前眼部写真角膜実質の高度の混濁と実質浅層の結晶様物質の沈着が観察された．図2UBIAD1蛋白の細胞膜における構造の模式図黒塗りのアミノ酸はこれまでに報告のみられた変異部位です．アミノ酸の変異は細胞膜表面と細胞外部位に集中しており，クラスター（Loop13）を形成している．矢印で示すアミノ酸はわが国におけるシュナイダー角膜ジストロフィ患者にみられた変異の位置を示す（Y174C，K181R，N233H，文献3参照）．（文献4より許可を得て改変し引用）———————————————————————-Page2338あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010ます．筆者らはわが国におけるSCCDの3家系の遺伝子解析を初めて行い，これまでに報告のない変異（Y174C,K181R,N233H）がUBIAD1遺伝子上にそれぞれみつかり3），本疾患の遺伝的異質性（異なる遺伝子変異から類似の表現型が生じること）が確認されました．UBIAD1蛋白の機能はUBIAD1のののののののUBIAD1の図2）により，apoEを介したコレステロールの細胞内濃度の安定化や細胞内からの除去に異常をきたし，結果としてコレステロールなどの脂質が沈着する可能性が示唆されています4）．生体共焦点顕微鏡を用いた生体解析レーザー生体共焦点顕微鏡ロスト角膜ジューイイを用い本疾患の生体解析をたと角膜にた図3）3）．細隙灯顕微鏡にて無結晶沈着タイプと診断されていた1例では，共焦点顕微鏡でも沈着物が確認できませんでした．疾患名称の変更を提唱：SCCDからSCDへでは本疾患における角膜への所見とたイのをらはとんでたかののイ本疾患のにるとらかにのをいといい名称でるとらは提唱い文献1）OrrA,DubeM-P,MarcadierJetal：MutationsintheUBIAD1gene,encodingapotentialprenyltransferase,arecausalforSchnydercrystallinecornealdystrophy.PloSONEIssue8：e685,1-10,20072）WeissJS,KruthHS,KuivaniemiHetal：MutationsintheUBIAD1geneonchromosomeshortarm1,region36,causeSchnydercrystallinecornealdystrophy.InvestOph-thalmolVisSci48：5007-5012,20073）KobayashiA,FujikiK,MurakamiAetal：InvivolaserconfocalmicroscopyndingsandmutationalanalysisforSchnyder’scrystallinecornealdystrophy.Ophthalmology116：1029-1037,20094）WeissJS,KruthHS,KuivaniemiHetal：Geneticanalysisof14familieswithSchnydercrystallinecornealdystrophyrevealscluestoUBIAD1Proteinfunction.AmJMedGenetPartA146A：952-964,20085）WeissJS：Schnydercrystallinedystrophysinecrystals.Recommendationforarevisionofnomenclature.Ophthal-mology103：465-473,1996（60）図3シュナイダー角膜ジストロフィ（図1と同一患者）のレーザー生体共焦点顕微鏡所見角膜実質浅層に結晶様の高輝度陰影が認められた．共焦点画像サイズ400×400μm．「シュナイダー角膜ジストロフィの原因遺伝子UBIAD1」を読んで眼疾患は遺伝子変においのとおでた遺伝子疾患のは眼疾患といるでのおかででたの眼疾患の本解たたとらた角膜ジストロフィにい前はためジストロフィジストロフィジストロフィはる疾患———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010339（61）とされていましたが，遺伝子研究によりこれらは同一遺伝子BIGH3の変異をもつことがわかりました．これは，同じ遺伝子変異をもつ疾患の病態形成・表現型に関して，外的要因が重要であることを示すもので，近年大きな広がりをみせている学問領域「エピジェネティクス」の先駆けとなる重要な発見でした．さて，本稿では，このエピジェネティクスという学問領域に，新たな方向からのアプローチを試みて成功した結果が紹介されています．現在，エピジェネティクス研究で，環境因子が遺伝子発現にどのような影響を与えるかを探るために，多くの研究者は遺伝子そのものを対象にしています．しかしながら，遺伝子の表現型からのアプローチはあまり行われていません．近年，眼科画像解析装置が大きく進歩しており，疾患の病態解明に大きな威力を発揮しています．ですから，従来同一疾患（表現型）と思われていたものも，新しい画像解析装置で解析すると，別の疾患であることがわかる場合が増えてきました．同一疾患とされていたものが，異なる疾患であることがわかれば，その原因遺伝子変異およびその解釈も，変化せざるを得ません．遺伝子自身の研究と表現型の研究の双方が進歩することが，エピジェネティクス研究には必要であり，ここで紹介された結果はその双方からの研究がなされた優れたものです．平凡な研究者でしたら，新しい画像解析装置を病態解析に用いることを考えるだけでしょうが，小林顕先生はその結果と遺伝子研究を結び付けることで，遺伝子と表現型の関係について新しい局面を開いたといえます．私は，その斬新なアイデアと深い洞察に感銘を受けました．眼は生体を非侵襲的に解析できるユニークな組織であり，新しいアイデアを使うことで，医学全体にインパクトを与える大きな研究ができる可能性があることを示した好例です．鹿児島大学医学部眼科坂本泰二☆☆☆
眼感染アレルギー：小児視神経炎
2010年3月31日 水曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.27，No.3，20103350910-1810/10/\100/頁/JCOPY視神経の疾患（成人）の原因には炎症，遺伝，虚血，中毒，栄養欠乏，外傷，腫瘍，圧迫がある．小児期にみられる視神経疾患としては炎症，すなわち視神経炎が最も多いのが特徴である．視神経炎はその発生機序，臨床所見と経過からつぎのように分類される．1.特発性視神経炎：原因が不明で，多くは風邪や感冒症状の後，脳炎や髄膜炎の回復期，またはまったく先行する症状のないまま発症する．ウイルスなどの感染が原因と想定されるが確実な証明はできないことが多い．ステロイドパルス治療が有効であるが，治療トライアルの結果ではステロイドのパルス，内服，偽薬のいずれも長期間観察すると良好な視機能回復が得られ，差がないと報告されている．すべての年齢に発症する．2.多発性硬化症の視神経炎：炎症性脱髄を示す細胞性免疫機序が主体で，視神経以外に他の中枢神経にも障害が生じ，再発と寛解をくり返す．急性発症期にはステロイド治療が有効で，慢性寛解期には再発予防にインターフェロンbが使用される．若年から中年の女性に多く発症する．3.抗アクアポリン4抗体陽性視神経炎：視神経脊髄炎（またはDevic病）の視神経炎で，アストロサイトの細胞膜にあるアクアポリン（aquaporin：AQP）4を標的とする自己抗体（抗AQP4抗体）が明らかとなり，液性免疫が主体と考えられている．3椎体以上の長い脊髄炎と両眼性の重篤な視神経炎を生じ，ステロイド治療に低反応または無効で，四肢麻痺や失明となる例が多い．中年から老年の女性に多く発症する．児の視神経炎の特徴13）（表1）初診時には特発性視神経炎，多発性硬化症の視神経炎，抗AQP4抗体陽性視神経炎が混在し，実際には早期の鑑別は困難である．小児の視神経炎の発生頻度は圧倒的に特発性視神経炎が高いので，今まで「小児の視神経炎の特徴」は特発性視神経炎を中心に語られることが多かった．1.特発性視神経炎①発生：視神経炎のうち小児（15歳以下）に発生する割合は，すべての視神経炎例（成人＋小児）の約5％である．②両側性：成人例に比べて，小児例では明らかに両側性の視神経炎が多い．炎症性病変が急速に広範囲に悪化進行するため両側の視神経がほぼ同時に発症するか，または発症が片側からの場合には幼いため片眼の視力低下に気づきにくく，親や周りの人々も両眼に障害が及び見えにくそうな行動をするまで気づかないことが理由と思われる．このためか5歳未満の低い年齢群は5歳以上群よりも両側性の発症頻度はさらに高い．③視神経乳頭の浮腫（図1）：小児の視神経炎例では成人例よりも視神経乳頭の浮腫が高率に認められる．一般に視神経炎で乳頭浮腫を示すものは病変が視神経の前方の乳頭付近に限局して存在する「視神経乳頭炎」とよばれ，乳頭浮腫がなく視神経の後方に病変があるのは「球後視神経炎」とよばれている．小児の視神経炎で乳頭浮腫を示す例ではMRI（shortTIinversionrecov-ery：STIR法）所見で詳細に検討すると乳頭付近だけで（57）眼感染アレルギーセミナー─感染症と生体防御─●連載監修＝木下茂大橋裕一27.小児視神経炎中尾雄三近畿大学医学部堺病院眼科小児の視神経炎の特徴は両側性（特に幼少期発症例に多い）で，重篤な視機能障害を示し，眼底には視神経乳頭の浮腫を呈する例が多い．ウイルスの感染後やワクチン予防接種後に発症する例が多く，ステロイド治療が有効で視機能の回復は良好である．頻度は少ないが，多発性硬化症や抗アクアポリン4抗体陽性視神経炎が経過中に判明する例もある．表1CharacteristicsofopticneuritisinchildrenA：AnteriorpartswellingofopticnerveB：BilateralopticneuritisC：ComplicationofviralinfectionD：DevelopmenttomultiplesclerosisE：Eectivenessofsteroidtherapy（Y.Nakao,2010）———————————————————————-Page2336あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010なく，視神経の全長にわたって著しく腫大し，高信号（炎症病変）を示すのが特徴である4）（図2）．このため，多発性硬化症の視神経炎で乳頭局所に限局した病変を示唆する「視神経乳頭炎」と同じようによぶのは正しくない．④先行する感染症：視神経炎発症の12週間前に風邪症状や感冒様症状，またはワクチン予防接種を経験しているケースが多い（ウイルス感染後＝postinfec-tious？）．血清中または髄液中に麻疹，風疹，帯状疱疹ウイルスの抗体価の上昇を認めた報告もある．急性散在性脳脊髄炎（acutedisseminatedencephalomyelitis：ADEM）の発症は小児に多く，急速に広範囲の中枢神経障害を生じる炎症性脱髄疾患である．ADEMの発生機序の背景，臨床症状，予後は小児の視神経炎に共通する点が多く，小児の視神経炎は「ADEM類似の病変が両側の視神経に進展したもの」とイメージすることもできる．⑤ステロイド治療：一般に小児の視神経炎はステロイド治療によく反応し，その視機能は良好に改善する．しかし感染症との関係が疑われるため，ステロイド治療前に小児科へ紹介し，全身状態の把握をしておくことが重要である．2.多発性硬化症の視神経炎小児視神経炎の発症から後に多発性硬化症が明らかになる率は成人に比べて低い（特にアジア）との報告が多（58）い．初診時にMRIで脳内に脱髄斑があれば，後で多発性硬化症と診断される確率が高いのは成人と同じである．長い期間の慎重なフォローが要る．3.抗AQP4抗体陽性視神経炎5）小児でも抗AQP4抗体陽性で視神経脊髄炎の報告例があるので，初診時に抗AQP4抗体の有無を検査し，治療方針の決定に役立てる必要がある．別すべき他の視神経疾患小児期に好発し，視神経炎と鑑別を要する視神経疾患としてLeber病，イヌ回虫症とネコ引っ掻き病の視神経網膜炎に注意が要る．文献1）中尾雄三，大本達也，下村嘉一：小児視神経炎について．眼紀34：496-498,19832）MillerNR：Opticneuritisinchildren.Walsh&Hoyt’sClinicalNeuro-ophthalmology.6thed,p331-332,Williams&Wilkins,Baltimore,20053）MizotaA,NiimuraM,Adachi-UsamiEetal：ClinicalcharacteristicsofJapanesechildrenwithopticneuritis.PedNeurol31：42-45,20044）中尾雄三：視神経疾患の画像診断．臨眼61：1624-1633,20075）中尾雄三，山本肇，有村英子ほか：抗アクアポリン4抗体陽性視神経炎の臨床的特徴．神経眼科25：327-342,2008図2図1の症例のMRI（STIR法）上：冠状断面，下：軸位断面．視神経（両側）の炎症による肥大と高信号（⇒）を認める．15歳女児の視神経炎（両眼）10日前に発熱と頭痛があり，3日前から両眼が見えにくい．視神経乳頭の浮腫（両眼）がある．
緑内障：緑内障検診（2）
2010年3月31日 水曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.27，No.3，20103330910-1810/10/\100/頁/JCOPY緑内障検診では，検査項目の選定が重要となる．日本人の緑内障患者の大多数は眼圧上昇を伴わない正常眼圧緑内障であり，眼圧検査のみによるスクリーニングでは緑内障の発見が困難である．したがって，緑内障性視神経乳頭の判定が重要となる．緑内障専門医による視神経乳頭の立体観察は理想的な方法であるが，結果が評価者の経験に依存することになる．したがって，検診においては視神経乳頭の客観的，定量的な測定法の導入が望まれる．HeidelbergRetinaTomograph（HRT）IIは無散瞳下で迅速な視神経乳頭の立体解析を可能にする．今回，視神経乳頭の評価にHRTIIを導入したことは，補助診断として有用であるばかりでなく，客観的評価を可能にした．HRTIIに搭載されている緑内障自動診断アルゴリズム（GlaucomaProbabiliScoreTM：GPS）は，オペレーターが視神経乳頭縁（contourline）を入力する従来のmooreldregressionanalysis（MRA）視神経乳頭解析と異なり，contourline入力の必要がない．そのため検診に有効と期待され，今回の健診でも導入された．しかし，GPSとMRAで異なる解析結果を示した症例もあり（図1），最終的には肉眼による視神経乳頭立体観察を上回る感度・特異度を得られなかった1）．今後は新型（Fourier-domain）光干渉断層計（OCT）を用いた視神経乳頭形状や網膜神経線維層厚の解析を検診の検査項目に組み入れることによって，検診効率がさらに改善されることが期待される（図2）．今回の検診で用いた緑内障の診断基準（2次検診受診基準）を表1と表2に示す．内障危険因子行政主導の大規模な緑内障スクリーニングは莫大な費用がかさむため，現在どの国でも採用されていない2）．（55）●連載117緑内障セミナー監修＝東郁郎岩田和雄山本哲也117.緑内障検診（2）石川誠秋田大学大学院医学研究系医学専攻病態制御医学系眼科学講座緑内障の早期発見には，効率が良く，既存の検診業務に組み入れて実施可能なスクリーニング・システムの構築が重要である．「無散瞳」，「非接触」，「非医師」で行う緑内障検診を人間ドックや住民検診に組み込み，正常眼圧緑内障の早期発見体制を全国的に普及させることは，緑内障失明率の低下に寄与できる可能性がある．図1今回の検診で発見された緑内障症例（60歳，男性）のHRTII解析結果上は視神経乳頭縁（contourline）を決定後，乳頭パラメータの解析を行っている．下はGPS自動解析による緑内障判定である．本症例では，MRAとGPSの解析結果が一致しなかった．MRA視神経乳頭解析GPS自動解析———————————————————————-Page2334あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010疾病スクリーニングにおいて，費用対効果を決定するのは有病率であり，危険因子をもつ集団（ハイリスクグループ）を対象として検診を行うことが重要となる．近年の疫学研究で，年齢，眼圧，近視3），低い眼灌流圧4）などが緑内障危険因子であることが明らかになった．今後はこれら危険因子をもつ集団を選択して，たとえ規模は小さくなるにしろ，効率的にスクリーニングを行うことが重要であると考えられる．後の緑内障検診今回の緑内障検診において行った検査方法は，いずれも「無散瞳」，「非接触」で，「非医師」が実行可能なものである．「無散瞳」検査は，受診者の緑内障発作誘発の危険性をなくし，「非接触」検査は感染の危険性を軽減させる．また，「非医師」でも行えることで，ある程度の検診コスト引き下げが可能となる．緑内障検診を人（56）間ドックや住民検診に組み込み，正常眼圧緑内障の早期発見体制を全国的に普及させることは，住民がより多くの緑内障早期発見の機会を得ることにつながり，ひいては緑内障失明率の低下に寄与できる可能性がある．文献1）澤田有，石川誠，佐藤徳子，吉冨健志：緑内障検診におけるHeidelbergRetinaTomograph（version3.0）GPSの有用性．臨眼63：293-296,20092）RabindranathHR,FraserK,ValeLetal：Screeningforopenangleglaucoma：systemicreviewofcost-eective-nessstudies.JGlaucoma17：159-168,20083）SuzukiY,IwaseA,AraieMetal：Riskfactorsforopen-angleglaucomainaJapanesepopulation：TheTajimiStudy.Ophthalmology113：1613-1617,20064）LeskeMC,WuSY,HennisAetal：Riskfactorsforinci-dentopen-angleglaucoma：TheBarbadosEyeStudy.Ophthalmology115：85-93,2008表12次検診受診基準眼圧21mmHgを超えるSPACで正常以外の判定（SかP，grade5以下）乳頭ステレオ撮影で異常HRT3で正常以外の判定判定不能の場合SPAC：ScanningPeripheralAnteriorDepthAnalyzer，HRT3：HeidelbergRetinaTomograph.表2視神経乳頭の異常所見垂直C/D（陥凹乳頭）比が0.7以上上下方rimの幅が乳頭経の0.1以下垂直C/D比の左右差が0.2以上乳頭出血神経線維層欠損（NFLD）が陽性図2今回の検診で発見された緑内障症例（65歳，女性）のCirrusOCT解析結果左眼耳下側に神経線維束欠損が認められた．
屈折矯正手術：調節性内斜視に対する角膜屈折矯正手術
2010年3月31日 水曜日———————————————————————-Page1あたらしい眼科Vol.27，No.3，20103310910-1810/10/\100/頁/JCOPY斜視は「屈折異常が原因の斜視」と「屈折異常が合併している斜視」との場合がある．いずれの場合も，斜視の治療には正しい屈折矯正が重要である．調節性内斜視は，屈折異常を原因とする代表的な斜視で，治療の第一選択として精密屈折検査で処方される眼鏡装用が幼少期から開始される．その後，長期にわたる屈折異常のコントロール管理が重要となる疾患である．しかし思春期（青年期）には眼鏡に美容的な抵抗を感じるため，屈折矯正方法をコンタクトレンズに変更する症例も少なくない．さらに昨今のさまざまな屈折矯正法の登場により，その選択肢は広がっているのが現状である．本稿では，調節性内斜視に対する角膜屈折矯正手術（laserinsitukeratomileusis：LASIK）について自験例をもとに紹介する1）．視と屈折異常1.調節性内斜視屈折性と非屈折性調節性内斜視に分けられる．屈折性調節性内斜視は遠視があって調節の過剰に伴って内斜視となるもので，屈折矯正で斜視角度は改善し，調節性内斜視の大部分を占めている．一方，非屈折性調節性内斜視はAC/A比（遠見から近見への一定の調節と，これに伴って働く調節性輻湊の程度の比率）が大きく，屈折矯正後の遠見では正位または小角度の内斜視であるが，近見では明らかな内斜視となり凸レンズ装用よって正位または内斜位となるものである．いずれも両眼視機能は比較的良好である．2.部分調節性内斜視調節性内斜視と非調節性内斜視の混合型であり，屈折矯正によって斜視角度が軽減するが，完全には矯正できず残余斜角に対して手術の適応となる場合がある．周辺融像はなく，片眼抑制のある内斜視である．屈折矯正後の残余斜視角が小さい場合には，純粋な調節性内斜視との鑑別が困難な場合がある．1）1.症例屈折矯正が内斜視角度の軽減に有効と考えられた広義の調節性内斜視4例（男性1名，女性3名；平均年齢25±3.6歳）に対して遠視矯正LASIKを施行した．術前には調節麻痺薬（サイプレジンR）点眼による精密屈折検査を行い，手術による矯正量を判断した．斜視角度は交代プリズム遮閉試験により定量し，固視，両眼視，網膜対応などの検査結果も考慮して内斜視の診断分類を行った．また，全症例が幼少期より眼鏡装用による屈折矯正治療を受けており，手術前の屈折矯正手段としては女性1例がコンタクトレンズで，他3例が近見視時のみ眼鏡を使用し，外出時の眼鏡装用には消極的であった．眼（53）屈折矯正手術セミナー─スキルアップ講座─●連載118監修＝木下茂大橋裕一坪田一男118.調節性内斜視に対する角膜屈折矯正手術清水公也伊藤美沙絵北里大学医学部眼科眼位改善も考慮した屈折矯正手術は，術前に斜視の原因と現状をくり返し確認し，手術による屈折矯正量と斜視角度の変動量を把握することが重要である．a．右眼b．左眼図1遠視矯正LASIK後の角膜形状解析（症例4）25歳，女性．遠視矯正LASIKは角膜周辺部をレーザー照射にて切除するため中央が急峻で，周辺部が平坦な角膜形状に変化する．本症例はレーザーの照射ズレもなく良好な術後経過を示している．———————————————————————-Page2332あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010精疲労は全例に認められた．2.角膜屈折矯正手術エキシマレーザー装置VISXSTARSmoothScanS2TMを用いて，当院の標準的方法で施行した（図1）2,3）．当機種での遠視矯正限界は約＋5.00＋6.00Dであるため，＋6.00D以上の高度遠視を有する症例の場合は，残余遠視による視力と眼位を予測する目的で＋5.00のソフトコンタクトレンズ装用による検査を行い，残余遠視や残余斜視角の可能性や将来的な老視の問題を含め十分に説明し同意を得ている．今回，いずれの症例も乱視量は1.00D以下であり矯正量に加味していない．果1.視力と屈折度術前，平均裸眼視力は遠見0.91（小数視力換算値），近見0.26，平均球面度数は＋5.65±1.53D，平均円柱度数0.59±0.42Dであった．術後，平均裸眼視力は遠見0.96，近見0.95，平均球面度数は＋0.44±1.18D，平均円柱度数は0.38±0.35Dとなり，遠視の軽減とともに近見視力の向上が認められた（表1）．2.斜視角度術前，裸眼の内斜視角度は近見時1045Δ，遠見時1050Δ，下斜筋過動が原因と考えられる上下斜視を2例に認めた．術後，内斜視角度は近見時08Δ，遠見時26Δと軽減したが，1例は6Δの外斜視を呈した．この外斜視症例は術前から上下斜視も合併しており，術後に複視は認められず，整容的な改善と眼精疲労が軽減されて満足している．いずれの症例も内斜視角度は軽減したが上下斜視は残存し，上下斜視については他の外科的治療（観血的治療）の併用が必要であると考えられる（表1，図2）．3.両眼視機能大型弱視鏡検査では眼位補正も可能であることから，全症例に若干の改善が認められた．一方，眼位補正なしのTitmusstereotestにおいては上下斜視のない症例にのみ改善を認めた（表1）．文献1）伊藤美沙絵，大野晃司，清水公也ほか：調節性内斜視に対する遠視矯正LASIKの効果．臨眼57：357-362,20032）清水公也：LASIKの現状と術後管理．日本の眼科71：961-964,20003）大野晃司：LASIKの現況．眼科手術14：451-456,2001（54）表1遠視矯正LASIK前後の視機能No.年齢，性別Ope裸眼視力＊屈折度＊＊斜視角度（裸眼）＊＊斜視角度（遠見屈折矯正下）＊＊立体視近見遠見SE（D）近見（Δ）遠見（Δ）近見（Δ）遠見（Δ）TST（sec）大型弱視鏡122歳，女性前0.3/0.41.2/1.2＋5.25/＋4.5045ET50ET8E4E200＋＋＋後1.0/0.91.5/1.20/＋1.008E（T）4E140＋＋＋230歳，男性前0.15/0.70.7/1.0＋6.00/＋3.7510E（T）10E（T）24E（T）4ET200＋＋後1.0/1.00.7/0.91.00/0.5002E（T）100＋＋＋323歳，女性前0.3/0.60.5/1.5＋4.75/＋4.0018ET3LHT20ET4LHT6ET4LHT6E（T）4LHT3,000＋後1.0/1.00.7/1.00.50/0.756ET4LHT6XT4LHT3,000＋425歳，女性前0.1/0.10.8/0.8＋7.25/＋7.5016ET8LHT16ET8LHT6XT7LHT10XT8LHT3,000後0.9/0.80.9/1.0＋1.00/＋2.506ET8LHT6ET8LHT3,000＋＊右眼/左眼．＊＊SE：sphericalequivalent，ET：esotropia，E（T）：esophoria-tropia，E：esophoria，XT：exotropia，LHT：lefthypertropia．TST：Titmusstereotest．立体視は，術前は遠見屈折矯正下，術後は裸眼で測定した．大型弱視鏡の立体視は，3種類の相似図形（Clement-ClerkTM）を用いて評価し，Allpass（＋＋＋），2種類pass（＋＋），1種類pass（＋），なし（）と表示した．図2遠視矯正LASIK前後の遠見眼位（症例4）25歳，女性．a：術前の裸眼（16ΔET8ΔLHT），b：遠見屈折矯正下（10ΔXT8ΔLHT），c：術後の裸眼（6ΔET8ΔLHT）の眼位を示す．術後は眼鏡装用の煩わしさから解放され，上下斜視は残存したが，明らかな水平眼位の改善も認められて整容的に高い満足度が得られた．a．術前；裸眼c．術後；裸眼b．術前；遠見屈折矯正下