http://www.atagan.jp Just another WordPress weblog Thu, 02 Feb 2012 07:19:51 +0000 ja hourly 1 http://wordpress.org/?v=3.1.3 http://www.atagan.jp/article/20120132.htm http://www.atagan.jp/article/20120132.htm#comments Mon, 30 Jan 2012 15:32:28 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=6136 0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（139）139《原著》あたらしい眼科29（1）：139?143，2012cはじめに瞳孔径の大きさは焦点深度，球面収差，網膜照度，回折現象などに関与し，視機能に大きな影響を与えることが知られている1）．瞳孔径が小さいと焦点深度は深くなり球面収差は減少するが，網膜照度は低下し回折現象が大きくなる．瞳孔径が大きいと焦点深度は浅くなり球面収差は増大するが，網膜照度が増加し回折現象が小さくなる．その他，Stiles-Crawford効果2），瞳孔中心の偏位3）なども関係し，瞳孔径の大小に視力の向上と低下の要素がそれぞれ存在する．しかし，そのような報告は正視を対象としたものが多く4,5），乱視を対象として瞳孔径の大きさが視力に与える影響についての報告6）は少ない．乱視眼において瞳孔径の影響により視力低下が軽減，増大している可能性があるため，乱視眼において瞳孔径の大きさが視力にどのように影響を与えているのかを研究することは重要である．本研究は人工的に乱視を作り，瞳孔径を1，2，3mmにした状態で，より日常的な見え方を知るためにコントラスト視力7）を測定した．その結果の一因と考えられた焦点深度，乱視度数の変化を測定し検討した．〔別刷請求先〕魚里博：〒252-0373相模原市南区北里1-15-1北里大学医療衛生学部視覚機能療法学専攻Reprintrequests：HiroshiUozato,Ph.D.,DepartmentofOrthopticsandVisualScience,KitasatoUniversitySchoolofAlliedHealthSciences,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara252-0373,JAPAN乱視眼のコントラスト視力に及ぼす瞳孔径の影響中谷勝己＊1,4中山奈々美＊1内山仁志＊3吉原浩二＊4魚里博＊1,2＊1北里大学大学院医療系研究科＊2北里大学医療衛生学部視覚機能療法学専攻＊3鳥取大学地域学部地域教育学科＊4松江総合医療専門学校視能訓練士科EffectofPupilDiameteronContrastVisualAcuityinAstigmaticEyesKatsumiNakatani1,4）,NanamiNakayama1）,HitoshiUchiyama3）,KojiYoshihara4）andHiroshiUozato1,2）1）KitasatoUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,2）DepartmentofOrthopticsandVisualScience,KitasatoUniversitySchoolofAlliedHealthSciences,3）DepartmentofEducation,FacultyofRegionalSciences,TottoriUniversity,4）DepartmentofOrthoptics,MatsueCo-MedicalCollege目的：乱視眼において瞳孔径がコントラスト視力に及ぼす影響について検討した．方法：矯正視力1.2以上を有する16名16眼を対象とした．検眼用レンズを使用して，正視，0.75Dおよび1.50Dの近視性単性倒乱視の3種類の屈折状態とし，各屈折状態に人工瞳孔（1，2，3mm）を挿入した．コントラスト視力の測定にはCAT-2000を用いた．結果：0.75Dの乱視眼ではほとんどのコントラストにおいて3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に視力は良好であった．1.50Dの乱視眼の場合，すべてのコントラストにおいて0.75Dの乱視眼と同様の結果となった．結論：乱視眼のコントラスト視力は瞳孔径の影響を受けるため，視力検査時には瞳孔径を考慮する必要がある．Purpose：Weevaluatedhowpupildiameteraffectscontrastvisualacuityinastigmaticeyes.Methods：Thesubjectsofthisstudywere16eyesof16volunteerswithcorrectedvisualacuityof1.2orbetter.Weexaminedthemonthepremisethattherefractiveconditionwasemmetropia,0.75Dand1.50Dsimplemyopicinverseastigmatism.Pupildiameterwassetat1,2and3mmviapinholes.WemeasuredcontrastvisualacuityusingaCAT-2000.Results：In0.75Dastigmatism,visualacuitywassignificantlybetterat1mmpupildiameterthanat3mm,atalmostallcontrasts.In1.50Dastigmatism,theresultwassimilartothatfor0.75Dastigmatism,atallcontrasts.Conclusion：Sincecontrastvisualacuityinastigmaticeyesdependsonpupildiameter,weshouldtakethefactwellintoconsiderationwhenevertestingvisualacuity.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：139?143,2012〕Keywords：乱視，コントラスト視力，瞳孔径，焦点深度，視機能．astigmatism,contrastvisualacuity,pupildiameter,depthoffocus,visualfunction.140あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（140）I方法1.対象遠見矯正視力1.2以上を有する屈折異常以外に眼科的疾患のない16名16眼（平均年齢21.5±3.4歳）を対象とした．明所にて三田式万能計測器（はんだや社）を用いて瞳孔水平径（入射瞳径）を測定し，3.5mm以上ある優位眼を被験眼とした．本研究に際し，北里大学医療衛生学部研究倫理審査委員会の承認を受け，被験者から事前に文書による同意を得たうえで研究を実施した．2.屈折状態と瞳孔径の設定屈折状態の設定は検眼レンズを使用し，眼前1.2cmに位置するようにした．完全屈折矯正のレンズを装用した正視，完全屈折矯正レンズに凸円柱レンズを軸90°にして加えた近視性単性倒乱視の設定とした．コントラスト視力の測定をする際の屈折状態は正視，0.75D，1.50Dの乱視とした．焦点深度の測定は完全屈折矯正のレンズを装用した正視，完全屈折矯正レンズに凸円柱レンズと凸円柱レンズ度数の半分の凹球面レンズを加えた0.50Dから1.50Dまでの0.25D刻みの混合性倒乱視とした．乱視度数の変化量の測定は0.50Dから1.50Dまでの0.25D刻みの近視性単性倒乱視とした．それぞれの測定において，各屈折状態の眼に人工瞳孔をテストフレームに眼前1cmに位置するように挿入し，1，2，3mmの瞳孔径の設定とした．3.測定コントラスト視力の測定にはCAT-2000（メニコン社）8）を使用した．環境設定は平均100cd/m2の視標背景輝度（昼間視），100，25，10，5，2.5％の5つのコントラストの視標を用いた．半暗室にて15分の暗順応後に遠見，オートモードにて行った．視力値の決定は視標を3つ呈示し，2つ以上の正答でその視力値とした．各屈折状態，各コントラストにて1，2，3mmの瞳孔径での視力値を比較した．焦点深度の測定にはワイヤレスリモートコントロール視力検査装置K-3435（イナミ社）のLandolt環を視標として用いた．明室にて行い，5m（遠見）の距離にて視標を判別できる大きさのLandolt環を注視させた状態で凸球面レンズを小さい度数から順にかざし，自覚的に鮮明さが変わらない最大の凸球面レンズ度数を求め，それを焦点深度とした．各屈折状態にて1，2，3mmの瞳孔径での焦点深度の大きさを比較した．乱視度数の変化量の測定はK-3435（イナミ社）のLandolt環を視標として，±0.25DのクロスシリンダーK-0251（イナミ社）を用いた．明室にて行い，5m（遠見）の距離にて視標を判別できる大きさのLandolt環を注視させた状態で自覚的屈折検査を行った．各屈折状態にて1，2，3mmの瞳孔径での減少した乱視度数を比較した．4.統計解析各測定における統計解析は得られた値に対して一元配置分散分析（One-wayANOVA）を行い，Bonferroni法による多重比較を行った．有意水準は5％未満とした．II結果1.コントラスト視力各コントラストにおける各屈折状態の瞳孔径を変化させたときのlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）値を表1に示す．コントラスト100％において瞳孔径1，2，3mmのlogMAR値は，正視では?0.044，?0.109，0.006，0.75Dの乱視では?0.019，0.031，0.088，1.50Dの乱視では0.025，0.113，0.238であった．正視の場合，各コントラストにおいて瞳孔径の違いにより有意な視力差はなかった（One-wayANOVA，p＞0.05）（図1）．表1各コントラストにおける各屈折状態の瞳孔径を変化させたときのlogMAR値コントラスト100％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視?0.044±0.109?0.019±0.1520.006±0.1240.75D乱視?0.019±0.0980.031±0.1700.088±0.1631.50D乱視0.025±0.1180.113±0.1670.238±0.225コントラスト25％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視0.044±0.1500.038±0.2130.019±0.1600.75D乱視0.106±0.1570.113±0.1960.231±0.2411.50D乱視0.094±0.0930.269±0.1490.356±0.242コントラスト10％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視0.188±0.1310.144±0.2340.175±0.2540.75D乱視0.231±0.1140.263±0.2130.350±0.2281.50D乱視0.294±0.1480.419±0.1420.556±0.182コントラスト5％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視0.363±0.1500.275±0.2490.331±0.2960.75D乱視0.394±0.1120.400±0.2370.550±0.2611.50D乱視0.431±0.1010.525±0.2020.706±0.214コントラスト2.5％瞳孔径1mm瞳孔径2mm瞳孔径3mm正視0.694±0.1060.625±0.2520.731±0.2890.75D乱視0.675±0.1390.750±0.1590.869±0.2121.50D乱視0.750±0.1030.813±0.1360.956±0.141（141）あたらしい眼科Vol.29，No.1，20121410.75Dの乱視の場合，コントラスト10％以外において3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に視力は低下しにくく（Bonferroni法，p＜0.05），平均0.145のlogMAR値の差があった（図2）．1.50Dの乱視の場合，すべてのコントラストにおいて3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に視力は低下しにくく（Bonferroni法，p＜0.05），平均0.244のlogMAR値の差があった．10，25％のコントラストにおいて2mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に視力は低下しにくく（Bonferroni法，p＜0.05），平均0.150のlogMAR値の差があった．10％以下のコントラストにおいて3mmの瞳孔径よりも2mmのほうが有意に視力は低下しにくく（Bonferroni法，p＜0.05）（図3），平均0.154のlogMAR値の差があった．2.焦点深度すべての屈折状態において2，3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に焦点深度は深く（Bonferroni法，p＜0.05），全体的に瞳孔径が小さいほど焦点深度は深い傾向がみられた（図4）．3.乱視度数の変化量0.50，1.00，1.25Dの乱視眼において3mmの瞳孔径よりも1mmのほうが有意に乱視度数は減少した（Bonferroni法，p＜0.05）（図5）．全体的に瞳孔径が小さいほど乱視度数は減少する傾向がみられ，瞳孔径1，2，3mmの乱視度数は，それぞれ平均67，41，34％減少した．－0.200.20.40.60.811.61.00.630.40.250.160.1100251052.5コントラスト（％）logMAR小数視力正視図1正視眼における1，2，3mmの瞳孔径のコントラスト視力：瞳孔径1mm，：瞳孔径2mm，：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．－0.200.20.40.60.811.61.00.630.40.250.160.1100251052.5コントラスト（％）logMAR小数視力1.50D乱視＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊図31.50D乱視における1，2，3mmの瞳孔径のコントラスト視力：瞳孔径1mm，：瞳孔径2mm，：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．0.50D乱視0.75D乱視1.00D乱視1.25D乱視1.50D乱視屈折状態1.61.41.210.80.60.40.20減少した乱視度数（D）＊＊＊＊図5各屈折状態における1，2，3mmの瞳孔径の減少した乱視度数■：瞳孔径1mm，■：瞳孔径2mm，■：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．－0.200.20.40.60.811.61.00.630.40.250.160.1100251052.5コントラスト（％）logMAR小数視力0.75D乱視＊＊＊＊＊図20.75D乱視眼における1，2，3mmの瞳孔径のコントラスト視力：瞳孔径1mm，：瞳孔径2mm，：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．正視0.50D乱視0.75D乱視1.00D乱視1.25D乱視1.50D乱視屈折状態21.81.61.41.210.80.60.40.20焦点深度（D）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊図4各屈折状態における1，2，3mmの瞳孔径の焦点深度■：瞳孔径1mm，■：瞳孔径2mm，■：瞳孔径3mm．＊：Bonferroni法p＜0.05．142あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（142）III考按瞳孔径が視機能に影響することはよく知られており，いくつかの因子が複雑に関係している．瞳孔径が大きくなると焦点深度は下降し，2mmの瞳孔径で0.86D，4mmの瞳孔径で0.59Dとなる9）．球面収差については無調節時で約0.3Dである10）という報告がある．約2.5mm以下の瞳孔径では回折現象により視力が制限されるようになり11），0.5mm以下になると屈折異常や像のぼけは関係なく回折現象だけで視力は決まる12）．Stiles-Crawford効果については3mm以上の瞳孔径で支配的となり，5mmから6mm以上になれば，視力低下への影響はなくなる12）．その他，瞳孔径の大きさにより，網膜に達する光の量（網膜照度）は変化し，瞳孔の中心が偏位する3）ことも視機能に関係している．しかし，これは屈折異常がない眼を対象とした報告であり，乱視眼を対象とした瞳孔径の影響についての報告は少ない．本検討におけるコントラスト視力については，正視眼では各コントラストで視力に有意な差はなかった．ただ，瞳孔径2mmが他の瞳孔径と比べ，コントラスト視力が良好である傾向があり，視機能に最適な瞳孔径は2.4mmである13），視力は瞳孔径2.0mmで最も高値であった14）という報告とほぼ同じ結果になった．0.75Dの乱視眼では1mmと3mmの瞳孔径を比べるとほとんどのコントラストで1mmのほうが有意に視力は低下しにくく，1.50Dの乱視眼ではすべてのコントラストにおいて小さい瞳孔径のほうが視力は低下しにくいという傾向が顕著にみられた．これは瞳孔径が小さいほど視力が低下しにくいということと，乱視度数が大きいほど瞳孔径の影響を受けるということを示唆している．前者においては，直乱視と倒乱視の眼における裸眼視力はより小さい瞳孔径において比較的良好である6）という報告と一致する．乱視眼において視機能に最適な瞳孔径は程度によって異なるだろうが，2.4mmより小さい可能性がある．今後も検討が必要である．本検討における乱視眼の焦点深度の測定については，設定した乱視にさらに凸円柱レンズ度数の半分の凹球面レンズを加え，網膜上に最小錯乱円がある状態を基準として行った．これは乱視があっても視力が比較的良好な状態を基準とするためである．より詳しく調べるために0.75，1.50D以外の乱視も加えて検討した．正視眼，乱視眼とも2，3mmの瞳孔径と比べ，1mmでは有意に焦点深度は深いという結果となった．屈折異常のない眼を対象として瞳孔径が大きくなると焦点深度は下降する9）という報告があるが，今回の検討から乱視眼においても同様の結果となった．ただ，人眼での焦点深度は0.4Dから0.7Dである15）という報告と比べ，乱視眼の焦点深度は深い傾向を認めた．乱視眼においても小さい瞳孔径では入射する光の量が制限され，乱視による像のぼけが増加しにくくなるため，焦点深度は深くなると考えられる．Gullstrandの模型眼で計算すると瞳孔径が3mmのときに，視力1.0，0.5，0.2の視標が見える焦点深度はそれぞれ0.25，0.50，1.50D程度である16）という報告がある．これは視力が低いときほど焦点深度は深いということを示している．本検討においても，乱視眼の2，3mmの瞳孔径での結果では乱視の程度が強いほど焦点深度は深くなった．これは網膜上に焦点ではなく最小錯乱円がある状態を基点としたことで，元々像のぼけが生じていたため，凸レンズを加えたことによる像のぼけの差を自覚しにくかったことが原因であり，その結果，乱視度数が大きいほど瞳孔径の影響を受けたと考えられる．本検討における自覚的な乱視度数の変化量については，ほとんどの屈折状態で1，2，3mmの瞳孔径の順に乱視度数が減少する傾向にあり，このような結果となった原因として，角膜や水晶体の強主経線と弱主経線の曲率半径の差が中心部と比べ周辺部のほうが大きいためと考えられる．瞳孔径が大きい場合は中心部を含め周辺部での曲率半径の差が大きい部位を光が通過するので乱視が強くなり，瞳孔径が小さい場合は曲率半径の差が小さい中心部のみを光が通過するので乱視は弱くなる．その他の原因として瞳孔径が小さくなることで焦点深度が深くなり，像のぼけが軽減したことも結果に影響したと考えられる．ただ，理論的に考えて瞳孔径の影響を受け，乱視度数が大きくなるほど乱視度数の減少の程度に差が出るはずであるが，1.50Dの乱視眼で有意な差はなかった．その原因は症例数が少なかったためではないかと推測する．今後，症例数を増やして再検討する必要があるだろう．今回は1，2，3mmの瞳孔径で検討したが，瞳孔径5mmと比べ3mmのほうが他覚乱視は減少する（第45回日本眼光学学会，川守田ら）という報告から，3mm以上の瞳孔径になると自覚的にもより乱視は強くなる可能性がある．本検討から乱視眼において瞳孔径の大きさにより焦点深度，乱視度数に変化をもたらし，それらがコントラスト視力に影響した一因として考えられる．具体的には乱視眼において瞳孔径が小さいと，焦点深度が深く乱視が減少することによってコントラスト視力が低下しにくい．瞳孔径が大きいと，焦点深度が浅く乱視が増大することによってコントラスト視力が低下しやすいということが考えられる．今回，3mmまでの瞳孔径の設定としたが，3mm以上の瞳孔径になった場合，さらに焦点深度は浅く，乱視は増大し，コントラスト視力が低下しやすいと推測される．瞳孔緊張症，外傷，散瞳薬使用時に散瞳がみられるが，その眼に乱視がある場合，日常視において視機能がより低下していると考えられる．ArgyllRobertson瞳孔，Horner症候群，糖尿病の罹患時，縮瞳薬使用時に縮瞳がみられるが，乱視があっても視機能の低下を軽減していると考えられる．し（143）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012143かし，視力検査時に注意が必要である．本検討の結果を基に例をあげると，瞳孔径が通常3mmある1.50Dの乱視眼での視力が0.6であった場合，一時的に瞳孔径が1mmあるいは2mmになると視力はそれぞれ1.0，0.8となり，視力を過大評価することになる．本検討における制限として眼前に乱視，瞳孔を人工的に作ったため，実際の位置とは異なっていたことがあげられる．使用したCAT-2000は覗き込んで視標を見る機器であり日常とは異なった環境であった．瞳孔は生理的状態では通常2～4mm，薬物投与などによって約1.5～8mm直径が変化するので，1，2，3mm以外の瞳孔径でも今後，検討する必要がある．瞼裂幅を狭くしたときに垂直方向の屈折の成分が減少してしまうことを避けるため，本検討では水平方向に屈折異常がある倒乱視の設定としたが，その他の種類の乱視においても，他覚的な面からも今後検討する必要がある．今回の検討から，乱視眼のコントラスト視力は瞳孔径の影響を受けるため，視力検査時には瞳孔径を考慮する必要がある．疾患や瞳孔に作用する薬品の投与により，瞳孔径が一時的に小さい場合の視力は過大評価となり，瞳孔径が大きい場合の視力は過小評価となる．視力や眼の屈折を適切に評価するためにそのときの瞳孔径を考慮することが重要であると考える．本論文の要旨は，第46回日本眼光学学会総会にて発表した．文献1）ApplegateRA：Glennfryawardlecture2002：Wavefrontsensing,idealcorrections,andvisualperformance.OptomVisSci81：167-177,20042）AtchisonDA,ScottDH,StrangNC：TheStiles-Crawfordeffectapodizationonvisualacuity.JOptSocAmA19：1073-1083,20023）WilsonM,CampbellM,SimonetP：TheJuliusF.NeumuellerAwardinOptics,1989：Changeofpupilcentrationwithchangeofilluminationandpupilsize.OptomVisSci69：129-136,19924）魚里博，川守田拓志：両眼視と単眼視下の視機能に及ぼす瞳孔径と収差の影響．あたらしい眼科22：93-95,20055）川守田拓志，魚里博：両眼視と単眼視下における瞳孔径が昼間視と薄暮視下の視機能に与える影響．視覚の科学26：71-75,20056）KamiyaK,KobashiH,ShimizuKetal：Effectofpupilsizeonuncorrectedvisualacuityinastigmaticeyes.BrJOphthalmol.2011Apr21.［Epubaheadofprint］7）魚里博：低コントラスト視力．IOL&RS15：200-204,20018）森田勝典：コントラスト感度視力検査装置CAT-2000．視覚の科学23：18-20,20029）AtchisonDA,CharmanWN,WoodsRL：Subjectivedepthof-focusoftheeye.OptomVisSci74：511-520,199710）魚里博：眼の収差．眼光学の基礎（西信元嗣），p130-134，金原出版，199011）白柳守康：散乱・回折．視覚情報処理ハンドブック（日本視覚学会），p4-5，朝倉書店，200012）魚里博：ピンホール視力と調節麻痺薬点眼後の視力．眼科診療プラクティス9，屈折異常の診療（丸尾敏夫），p98，文光堂，199413）CampbellFW,GubischRW：Opticalqualityofthehumaneye.JPhysiol186：558-578,196614）山本真也，魚里博，川守田拓志ほか：瞳孔サイズが高次波面収差と視力に及ぼす影響．あたらしい眼科27：1473-1477,201015）OgleKN：Depthoffocusofthehumaneye.JOptSocAm49：273-279,195916）所敬：瞳孔と視力（ピンホール視力）．眼科診療プラクティス57，視力の正しい測り方（丸尾敏夫），p62，文光堂，2000＊＊＊

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0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（135）135《原著》あたらしい眼科29（1）：135?138，2012cはじめに内因性真菌性眼内炎は経中心静脈内高カロリー輸液（intravenoushyperalimentation：IVH）留置，または悪性腫瘍，臓器移植後，あるいは免疫抑制薬の長期投与など，免疫能の低下を招く基礎疾患を背景に発症することが広く知られている．約78％が両眼性発症であり1），片眼性は少ない．今回筆者らは，上述する発症因子のみられない健康成人の片眼に発症し，診断・治療に苦慮したが，最終的に硝子体手術検体の鏡検で確定診断がついた真菌性眼内炎の1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕宇野友絵：〒060-8638札幌市北区北15条7丁目北海道大学大学院医学研究科眼科学分野Reprintrequests：TomoeUno,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HokkaidoUniversityGraduateSchoolofMedicine,Kita15,Nishi7,Kita-ku,Sapporo060-8638,JAPAN健康成人の片眼に発症した内因性真菌性眼内炎宇野友絵＊1,2南場研一＊1加瀬諭＊1齋藤航＊1北市伸義＊3,4大野重昭＊4石田晋＊1＊1北海道大学大学院医学研究科眼科学分野＊2函館中央病院眼科＊3北海道医療大学個体差医療科学センター眼科＊4北海道大学大学院医学研究科炎症眼科学講座ACaseofUnilateralCandidaEndophthalmitisinaHealthyFemaleTomoeUno1,2）,KenichiNamba1）,SatoruKase1）,WataruSaito1）,NobuyoshiKitaichi3,4）,ShigeakiOhno4）andSusumuIshida1）1）DepartmentofOphthalmology,HokkaidoUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,HakodateCentralGeneralHospital，3）DepartmentofOphthalmology,HealthSciencesUniversityofHokkaido，4）DepartmentofOcularInflammationandImmunology,HokkaidoUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：健康成人に発症した片眼性真菌性眼内炎の1例について報告する．症例：69歳，女性．眼および全身に既往歴はない．初診時の視力は右眼0.9で，右眼に線維素析出を伴う前房炎症および一部塊状の硝子体混濁がみられた．ステロイド薬の局所治療を行ったが，強膜充血，前房蓄膿の形成，硝子体混濁の増強および斑状網膜滲出斑が出現した．ステロイド薬全身投与後にさらに増悪したため，硝子体切除術を施行した．硝子体液の培養および血清中b-d-グルカンは陰性であったが，硝子体液中のb-d-グルカン濃度は711.6pg/mlと高値を示し，硝子体細胞診のperiodicacidSchiff（PAS）染色で多数のカンジダ菌糸が確認された．結論：非典型的な内因性真菌性眼内炎の診断には，血中だけではなく，硝子体液中のb-d-グルカン測定や切除検体の組織学的検査が有用である．Purpose：Toreportacaseofunilateralfungalendophthalmitisinahealthyfemale.Case：A69-year-oldhealthyfemalewithconjunctivalrednessandocularpainof6days’durationinherrighteyewasseenataneyeclinic.Sincecorticosteroideyedropshadnoeffect,shewasreferredtotheDepartmentofOphthalmology,HokkaidoUniversityHospitalatonemonthafteronsetofsymptoms.Historyofoculartraumaorsurgerywasneverreported.Severeanterioruveitiswithfibrinandposteriorsynechia,andvitreoushazewereobservedinherrighteye.Visualacuitywas0.9,righteye.Despitetreatmentwithlocalandsystemiccorticosteroids,theocularinflammationandvitreoushazegraduallyworsened.ChestandbodyX-ray,andbloodtestresultswerenormal.Serumb-d-glucanwasnegative.Sixmonthslater,vitrectomywasperformedonherrighteye.Theb-d-glucanvaluewaselevatedto711.6pg/mlinthevitreousfluid.VitreouscytologydisclosedCandidawithperiodicacid-Schiffstaining.Conclusion：Indiagnosingatypicalfungalendophthalmitis,vitreousfluidb-d-glucandeterminationandvitreouscytologyareusuful.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：135?138,2012〕Keywords：真菌性眼内炎，b-d-グルカン，硝子体手術，カンジダ，periodicacidSchiff（PAS）染色．fungalendophthalmitis,b-d-glucan,vitrectomy,Candida,periodicacid-Schiffstain（PASstain）.136あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（136）I症例患者：69歳，女性．主訴：右眼充血，眼痛．現病歴：2008年7月19日右眼に充血，眼痛が出現した．改善がみられないため7月25日近医を初診した．右眼に線維素析出，虹彩後癒着を伴う前房炎症がみられ，ステロイド薬の点眼治療で改善がみられないため，発症から約1カ月後の8月18日に北海道大学病院眼科を紹介され初診した．既往歴：1998年に大腸癌で大腸部分切除術を受けているが，その後再発や転移はみられていない．内眼手術や眼外傷の既往はない．初診時眼所見：視力は右眼0.9（矯正不能），左眼0.3（0.8×＋1.25D），眼圧は右眼14mmHg，左眼21mmHgであった．右眼に線維素析出，虹彩後癒着を伴う前房炎症，そしてびまん性，一部塊状の硝子体混濁がみられた（図1）．一方，網膜滲出斑，出血，網膜血管の白鞘化はみられなかった．また，左眼に異常はみられなかった．検査所見：血液検査，尿検査では血清b-d-グルカンを含め異常はみられず，胸部X線写真でも異常所見はなかった．加えて全身的に真菌感染症を疑う所見はなく，この時点でぶどう膜炎の原因同定には至らなかった．経過：2008年8月から2009年2月までの経過を図2に示す．初診時からステロイド薬の点眼治療のみで経過をみていたが，前房炎症・硝子体混濁は持続した．炎症悪化時にはデキサメタゾン結膜下注射やトリアムシノロンアセトニド後部Tenon?下注射を適宜施行したが，反応は乏しかった．図1初診時の右眼眼底写真びまん性および一部塊状の硝子体混濁がみられる．前房炎症前房蓄膿硝子体混濁視力トリアムシノロン40mg後部Tenon?下注射デキサメタゾン4mg結膜下注射プレドニゾロン30mg内服2008年8月9月10月11月12月2009年1月10.80.60.40.20図22008年8月から2009年2月までの右眼視力と炎症所見の推移図32008年10月時の右眼前眼部写真右眼視力は0.01（矯正不能）に低下し，強い強膜充血と前房蓄膿の形成がみられる．図42009年2月時の右眼眼底写真硝子体混濁は増悪し雪土手状滲出性病変が出現している．（137）あたらしい眼科Vol.29，No.1，20121372008年10月右眼炎症所見が増悪し，右眼矯正視力は0.01に低下した．強膜充血，前房蓄膿の形成（図3），硝子体混濁の増強および斑状網膜滲出斑が出現した．プレドニゾロン内服を開始したが右眼炎症所見は改善しなかった．その後，耳側網膜周辺部に円周状の白色混濁が集積した雪土手状滲出性病変が出現し，硝子体混濁も増悪した（図4）．再び原因検索のため，前房水を採取してpolymerasechainreaction（PCR）検査を行ったが，水痘帯状ヘルペスウイルス，単純ヘルペスウイルス，サイトメガロウイルスのいずれのDNAも検出されなかった．血液中のb-d-グルカン値，カンジダ抗原，トキソカラ抗体（enzyme-linkedimmunosorbentassay：ELISA法）検査もいずれも陰性であった．この時点で診断的硝子体手術を考慮したが患者の同意が得られなかった．積極的に感染症を疑う根拠に乏しく，炎症性疾患を考えてステロイド薬治療を継続し，改善・悪化がみられず経過した．しかし，ステロイド薬への反応が乏しいこと，病状の進行が比較的緩やかであること，雪土手状滲出性病変の存在から真菌性眼内炎を疑い，2009年2月19日から抗真菌薬（ミカファンギン）の点滴を開始し，2月22日，患者の同意が得られたため右眼硝子体切除術を施行した．採取された硝子体液の培養検査では菌の発育はなかったが，硝子体液中のb-d-グルカンの濃度は711.6pg/mlと高値を示した．また，硝子体細胞診のperiodicacidSchiff（PAS）染色標本に多数のカンジダ菌糸が確認され（図5），真菌性眼内炎と診断した．手術翌日の2月23日からボリコナゾール点滴に変更したが，3月2日に右眼は網膜全?離に至り，3月3日に再度硝子体手術を行った．術中，網膜の全面にわたって線維血管増殖膜形成を伴う網膜?離がみられたため，増殖膜を除去しシリコーンオイルタンポナーデを行った．その後再?離したが，患者は積極的治療を望まないため，経過を観察している．ボリコナゾール投与は38日間行い，前房，硝子体中の炎症所見は消失した．現在，右眼視力は眼前手動弁で炎症の再燃はない．II考按健康成人の片眼に発症した非典型的な内因性真菌性眼内炎の1例を経験した．内因性真菌性眼内炎は，通常IVH留置や免疫低下を招く基礎疾患を背景に血行性に発症する．診断の確定には，前房水あるいは硝子体液からの真菌の検出が必要であるが，実際に眼内組織から真菌が分離，培養される頻度は30?50％と低い2?5）．一方，一般的に他臓器もしくは全身性の真菌感染症が先行するため血中b-d-グルカン値の測定が診断に有用である．実際Takebayashiら1）は，真菌性眼内炎における血中b-d-グルカンの陽性率は95％と報告しており，感度の高い検査といえる．しかしながら，本症例のように血中b-d-グルカンの上昇を伴わない内因性真菌性眼内炎の報告もある．表1に示すように，健康成人に発症した内因性真菌性眼内炎は本症例を含めて9例6?11）報告されている．Schmidらの報告6）では，片眼，両眼の記載がなく詳細は不明であるが，その他の報告では7例のうち6例が片眼性であり，健康成人に発症する真菌性眼内炎は片眼性が多い．また，藤井ら10）や岩瀬ら11）の報告例，および本症例では血中b-d-グルカンは陰性であった．したがって片眼性の症例では，外因性の真菌感染を疑う必要があるが，本症例では内眼手術および眼外傷の既往がなく，表1健康成人に発症した真菌性眼内炎の報告症例数片眼or両眼血中b-d-グルカン硝子体液中b-d-グルカン文献Schmidら2例不明（培養のみ）（培養のみ）Infection,19916）Kostickら1例片眼（培養のみ）（培養のみ）AmJOphthalmol,19927）酒井ら2例片眼片眼（培養のみ）（培養のみ）（培養のみ）（培養のみ）臨眼，19978）板野ら1例片眼＋＋眼臨，20069）藤井ら1例片眼?＋臨眼，200910）岩瀬ら1例両眼?＋あたらしい眼科，201011）本症例1例片眼?＋図5硝子体液のPAS染色標本PAS陽性のカンジダ菌糸が多数検出された．138あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（138）角膜，結膜，強膜，虹彩，水晶体に外傷の痕跡はなかった．最近，硝子体液中のb-d-グルカンが真菌性眼内炎の診断に有用であることが示唆されている．真保ら12）は真菌性眼内炎2例を含む26症例について硝子体液中のb-d-グルカン値を測定し，硝子体液中b-d-グルカンの基準値は10.0pg/ml以下とした．b-d-グルカン値の測定は培養検査よりも真菌に対して感度が高く簡便であるため，真菌性眼内炎の診断をするうえでの適切な指標となりうると報告している7）．前述した健康成人に発症した真菌性眼内炎の報告のなかで，硝子体液中のb-d-グルカンの測定値についても記載があり，板野らの報告9）では血中および硝子体液中のb-d-グルカンがともに陽性であった（表1）．一方，藤井らや岩瀬らの報告および本症例では血中b-d-グルカンは陰性であるが硝子体液中のb-d-グルカンは陽性を示しており，血中よりも有用であることが示唆される．したがって，真菌感染症を疑わせる背景のない患者で眼所見から内因性真菌性眼内炎が疑われる場合や，外因性（外傷，術後）眼内炎で真菌が原因である可能性がある場合には，硝子体液中b-d-グルカン値の測定が有用であると考えられる．一般に内因性真菌性眼内炎は血行感染であり，結果として両眼性が多いが，健康成人の片眼に発症する真菌性眼内炎は一般的な真菌性眼内炎とは発症経路が異なる可能性が考えられる．Kostickらの報告7）では，片眼の真菌性眼内炎を発症した健康成人の腟および爪からカンジダが検出されており，その発症となんらかの関連があることが示唆されている．しかし，その感染経路の詳細については言及されていない．本症例でも感染経路の特定はできなかった．本症例は真菌性眼内炎に特徴的な発症因子がなく，血清b-d-グルカンが陰性であったこと，加えて本人が手術に消極的であったことが真菌性眼内炎の診断が遅れる結果となった．真菌の侵入経路はいまだに不明であるが，内因性真菌性眼内炎が健康成人の片眼に生じうる可能性を認識しておくべきである．眼所見から真菌性眼内炎が疑われる症例では積極的に硝子体切除術を行い，眼内液の培養以外にも硝子体液中b-d-グルカンの測定，硝子体液の細胞診を行うことが大切である．文献1）TakebayashiH,MizotaA,TanakaM：Relationbetweenstageofendogenousfungalendophthalmitisandprognosis.GraefesArchClinExpOphthalmol244：816-820,20062）秦野寛，井上克洋，的場博子ほか：日本の眼内炎の現状．日眼会誌95：369-376,19913）金子尚生，宮村直孝，沢田達宏ほか：内因性眼内炎の予後．眼紀44：469-474,19934）川添真理子，沖波聡，齊藤伊三雄ほか：内因性真菌性眼内炎に対する硝子体手術．臨眼48：753-757,19945）久保佳明，水谷聡，岩城正佳ほか：真菌性眼内炎の硝子体手術による治療．臨眼48：1867-1872,19946）SchmidS,MartenetAC,OelzO：Candidaendophthalmitis：Clinicalpresentation,treatmentandoutcomein23patients.Infection19：21-24,19917）KostickDA,FosterRE,LowderCYetal：EndogenousendophthalmitiscausedbyCandidaalbicansinahealthywoman.AmJOphthalmol113：593-595,19928）酒井理恵子，川島秀俊，釜田恵子ほか：健常者に発症した真菌性眼内炎の2症例．臨眼51：1733-1737,19979）板野瑞穂，植木麻理，岡田康平ほか：血中b-D-グルカン測定が診断に有用であった健常者発症真菌性眼内炎の1例．眼臨100：758-760,200610）藤井澄，岡野内俊雄：硝子体液中b-D-グルカンおよび真菌PCRが眼内炎の診断・治療に有用であった1例．臨眼63：69-73,200911）岩瀬由紀，竹内聡，竹内正樹ほか：健康な女性に発症した両眼性の真菌性眼内炎の1例．あたらしい眼科27：675-678,201012）真保雅乃，伊藤典彦，門之園一明ほか：硝子体液中b-D-グルカン値の臨床的意義の検討．日眼会誌106：579-582,2002＊＊＊

]]> http://www.atagan.jp/article/20120131.htm/feed 0 http://www.atagan.jp/article/20120130.htm http://www.atagan.jp/article/20120130.htm#comments Mon, 30 Jan 2012 15:30:27 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=6132 0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（131）131《原著》あたらしい眼科29（1）：131?134，2012cはじめに穿孔性眼外傷により金属異物が眼内に飛入した場合，異物残存部位によっては視機能に重篤な影響を及ぼす合併症をもたらすため，早期診断，早期治療を行うことが重要である1）．眼内異物は，網膜内，または二重穿孔により眼窩内に認められることが多く，視力予後は前房，水晶体，硝子体，網膜の順に悪くなる2）．水晶体内に留まることはまれである3）が，水晶体内異物では角膜損傷部位は開放創となり，前房の消失，外傷性白内障を生じ，強い前眼部炎症とともに視力障害，充血，疼痛などの強い自覚症状を示す．異物飛入により水晶体物質が?外に脱出することにより惹起される水晶体起因性ぶどう膜炎，続発緑内障，感染を惹起することも少なくない．異物が小さく，高速で眼内に飛入した場合，組織損傷は少なく，受傷後の自覚症状も違和感程度で軽微であること〔別刷請求先〕高山圭：〒359-8513所沢市並木3-2防衛医科大学校眼科学教室Reprintrequests：KeiTakayama,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollege,3-2Namiki,TokorozawaCity,Saitama359-8513,JAPAN明らかな前眼部炎症を生じずに水晶体内に留まった眼内ステンレス片の1例高山圭佐藤智人桜井裕竹内大防衛医科大学校眼科学教室ACaseofIntralenticularForeignStainlessSteelBodywithoutApparentAnteriorInflammationKeiTakayama,TomohitoSato,YuuSakuraiandMasaruTakeuchiDepartmentofOphthalmology,NationalDefenseMedicalCollege目的：角膜刺入創は自己閉鎖し，明らかな前眼部炎症はなく，外傷性白内障もごく軽度であった水晶体内ステンレス片の1例を経験したので報告する．症例：58歳の男性．解体業の仕事中に右眼に違和感を自覚．2週間後に近医を受診したところ，外傷性角膜裂傷，水晶体内異物の診断にて当科紹介となる．右眼の矯正視力0.4，眼圧15mmHg，角膜に刺入痕があり水晶体内異物を認めたが，角膜創は自己閉鎖しており前房深度は正常，明らかな前眼部炎症はなく水晶体混濁はその周囲のみで後?破損は認めなかった．2×1×0.2mmの水晶体内異物を除去した後に超音波乳化吸引術を施行し，現在矯正視力1.0で経過良好である．異物はステンレスであった．結論：眼内異物がステンレスであり，角膜穿孔創が自然閉鎖している水晶体内異物の場合，前?損傷も軽度であれば異物に伴う眼内炎症も軽度であり，炎症が自然消退する可能性が示唆された．Purpose：Toreportacaseofintralenticularforeignbodywithoutapparentanteriorinflammation.Casereport：A58-year-oldmalefeltanoddsensationinhisrighteyeduringdemolitionwork.Twoweekslater,hevisitedourdepartmentwithadiagnosisoftraumaticcorneallacerationandintralenticularforeignbodyinhisrighteye.Best-correctedvisualacuity（BCVA）inhisrighteyewas20/50；intraocularpressurewas15mmHg.Thecornealwoundhadclosedspontaneously,andnoanteriorinflammationwasapparent.Althoughtheintralenticularforeignbodywasobservedintheeye,cataractformationwasconfined.Theforeignbody,2×1×0.2mminsize,wassurgicallyremovedandtheusualcataractsurgerywasperformed.PostoperativeBCVAwas20/20,andtheforeignbodywasfoundtobestainlesssteel.Conclusion：Ifaforeignbodyisstainlesssteelandthecornealwoundclosesspontaneously,theforeignbodycanoccasionallyremaininthelenswithoutsevereocularinflammation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：131?134,2012〕Keywords：水晶体内異物，外傷性白内障，ステンレス，眼内異物，外傷性角膜裂傷．intralenticularforeignbody,traumaticcataract,stainless,intraocularforeignbody,traumaticcorneallaceration.132あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（132）が多い4）．長期間放置された後に白内障手術時や検診時などに発見された報告はあるが，外傷性白内障は通常外傷後急速に進行し，また，眼内異物の種類によっては重篤な視力障害につながる金属症が出現することがあるため，水晶体内異物でのこのような報告は少ない2,5?7）．眼内異物については，76?90％が鉄片であり3,8），ステンレス片による水晶体内異物の報告は筆者らが検索した限り今まで認められない．今回，明らかな前眼部炎症を生じずに水晶体内に留まった眼内ステンレス片の1例を経験したので報告する．I症例患者は58歳の男性．平成23年5月10日，家屋の解体作業中，右眼に違和感が出現し，軽度の視力障害を自覚したが，疼痛もないため放置していた．しかし，症状の改善がみられないため5月19日に近医受診．右眼の角膜裂傷の診断にてレボフロキサシン点眼薬を処方されたが，5月27日の再診時，右眼水晶体内異物を指摘され当科紹介となった．右眼視力低下を主訴に同日初診となり，右眼視力0.4（矯正不能），右眼眼圧は15mmHgであり，家族歴・既往歴に特記すべきことはなかった．充血，流涙，眼痛などの症状はなく，細隙灯顕微鏡検査で右眼の結膜に発赤はみられず，角膜耳側瞳孔領に穿孔創が認められたが，創からの前房水の漏出はなく自己閉鎖していた．前房深度に左右差はなく，前房内に浸潤細胞はみられなかった（図1）．水晶体前?下に金属異物が認められたが，異物は水晶体皮質下にあり，水晶体混濁は異物周囲のみで，全体的な水晶体混濁は左右同程度であっ図1初診時の右眼前眼部写真右眼の角膜瞳孔領のやや耳側に自己閉鎖された穿孔創が認められた（矢印）．水晶体内の瞳孔領近くに金属異物が認められた．前房内に炎症細胞は認められず，水晶体後?に異常は認められなかった．異物は水晶体皮質下にあった．図2初診時の反対眼前眼部写真外傷眼と同程度の白内障を認め，左右差はなかった．図3初診時のCT写真水晶体内に異物を認めたが，それ以外の部位に異物を認めなかった．（133）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012133た（図2）．眼底に特記すべき異常はみられず，CT（コンピュータ断層撮影）検査においてもその他眼球内，眼窩内に異物は認められなかった（図3）．外傷性穿孔による眼内異物では感染や炎症，眼球鉄症が生じる可能性があるため早期手術が基本であるが，検眼鏡的に明らかな炎症所見がみられず，外傷性白内障も進行していなかったため，翌週の6月1日に入院，6月2日に右眼水晶体内異物除去，超音波乳化吸引術，眼内レンズ挿入術を施行した．手術は点眼麻酔下にて術創2.2mmの極小切開白内障手術に準じて施行した．粘弾性物質にて前房を形成後，前?創部をきっかけとしてcontinuouscurvilinearcapsulorrhexisを作製し，鑷子で水晶体内金属異物を手術創から摘出した．摘出物は大きさ2×1×0.2mm，重さ3.1g，比重7.8，磁石に付着しない金属片であり，ステンレス製の釘を使っていた部分の解体中に生じたとの患者の報告から，ステンレス片と断定した（図4）．その後，通常の超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行し，手術終了時にデキサメタゾン0.3mlとトブラマイシン0.3mlの結膜下注射を行った．術中合併症はなく，術翌日からのモキシフロキサシン4回/日，0.1％ベタメタゾン4回/日，ブロムフェナクナトリウム水和物2回/日の点眼加療により術後炎症は速やかに消退した（図5）．術後右眼の矯正視力1.0，眼圧12mmHgと良好であり，その後の異常も認められていない．II考按眼内異物は外来でしばしば遭遇する疾患であり，眼内異物の種類としては鉄片が76?90％と最多である3）．眼内異物の侵入部位は角膜が63％，強膜が32％，強角膜が5％，眼内異物の存在部位では硝子体が50％，続いて網膜あるいは前房の順であり，水晶体内は9％3,8）とされる．穿孔性外傷による水晶体内異物では，視力低下や疼痛，充血などの自覚症状がみられ，角膜混濁や前房内炎症も強く，眼圧の変化を伴うことが多い1）．その25％に後?破損を伴い9），水晶体損傷による外傷性白内障は急速に進行しやすく，さらなる視力低下をきたす．しかし，自覚症状がほとんどなく，本症例のように眼科を受診しても見落とされた眼内異物の報告もみられる5）．白石ら7）は，①鉄片が小さく角膜損傷部位が瞳孔領中心から外れていること，②前?損傷がわずかで異物が水晶体中央部に留まり後?破損を伴わない，③経過内に合併症を生じない場合，眼内異物による症状は比較的少ないと述べている．また，水晶体自体が異物の毒性を防ぐためのnaturalbarrierとして働くことが知られており10），2mm以下の小さい異物であれば損傷部位周囲の残存水晶体上皮細胞が増殖し，コラーゲン線維などにより異物を被覆することが報告されている11,12）．今回の症例では，①2×1×0.2mmと過去の報告と比較して同程度かやや大きめだが厚さが薄く，侵入部位が角膜中央からやや耳側で創が自己閉鎖していたこと，②前?損傷は小さく後?破損を伴っていなかったこと，③合併症を伴っていなかったことから，白石らの見解と矛盾はない．また，水晶体起因性ぶどう膜炎の発症に至らなかった理由としては，水晶体前?の破損がわずかであり混濁も異物周囲のみであったこと，水晶体皮質下に異物全体が存在したことから，上述の水晶体上皮細胞によるnaturalbarrierが生じていた可能性が考えられる．金属片が鉄や銅の場合，眼内に飛入すると眼球鉄症13）や眼球銅症14）といった金属症が出現する．眼球鉄症は眼内組織に広範囲に鉄が沈着し，白内障，緑内障，虹彩異色，瞳孔散大，色素上皮萎縮，網膜電図の振幅低下がみられる．眼球銅症は角膜や網膜に銅沈着，線維性の硝子体混濁をきたす．今回の症例のようなステンレス片による眼症の報告はなく，緑内障手術の際に用いられるex-pressdevice，裂孔原性網膜?離の手術資材であるretinaltackなどには眼組織への毒図4眼内異物摘出物は大きさ2×1×0.2mm，重さ3.1g，比重7.8，磁石に付着しない金属片であり，ステンレス製の釘を使っていた部分の解体中に生じたとの患者の報告から，ステンレス片と断定した．図5術後前眼部写真術後7日目．術後炎症は軽度であり矯正視力1.0，眼圧15mmHgと視力改善した．134あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（134）性が低いステンレスが使用されている15,16）．今回の症例では，眼内異物がステンレスであったことから金属症を生じず，炎症反応が軽度であったと考えられる．III結論自覚症状に乏しく，明らかな検眼鏡的な前眼部炎症を生じなかった水晶体内異物の1例を経験した．眼内異物がステンレスであり，角膜穿孔創が自然閉鎖している水晶体内異物の場合，前?損傷も軽度であれば異物に伴う眼内炎症も軽度であり，炎症が自然消退する可能性が示唆された．文献1）谷内修：眼内異物．眼科診療プラクティス15，眼科救急ガイドブック，p228-231，文光堂，19952）来栖昭博，藤原りつ子，長野千香子ほか：28年間無症状であった眼内鉄片異物の症例．臨眼51：1169-1172,19973）樋口暁子，喜多美穂里，有澤章子ほか：外傷性眼内異物の検討．眼臨96：60-62,20024）下浦やよい，佐堀彰彦，井上正則：長期間無症状で経過した金属性異物の1例．臨眼85：56-59,19915）竹内侯雄，大黒浩，山崎仁志ほか：発見が遅れた水晶体鉄片異物の1例．眼科44：1379-1381,20026）松本行弘，馬場賢，筑田眞：5カ月以上経って発見された水晶体内鉄片異物の1例．眼臨紀1：1084-1089,20087）白石さや香，上山杏那，岡崎光彦ほか：20年間無症状で経過した水晶体内鉄片異物の1例．日眼会誌112：882-886,20088）ColemanDJ,LucasBC,RondeauMJetal：Managementofintraocularforeignbodies.Ophthalmology94：1647-1653,19879）GrewalSP,JainR,GuptaRetal：RoleofScheimpflugimagingintraumaticintralenticularforeignbodies.AmJOphthalmol142：675-676,200610）LeeW,ParkSY,ParkTKetal：Maturecataractandlens-inducedglaucomaassociatedwithanasymptomaticintralenticularforeignbody.JCataractRefractSurg33：550-552,200711）宇賀茂三，西本浩之：外傷に対する水晶体上皮細胞の反応．眼科手術3：227-235,199012）渡名喜勝，平岡俊彦：白色家兎水晶体上皮細胞の性状─形態学的変化とその影響（紡錘形細胞を中心として）─．日眼会誌100：192-200,199613）KurzGH,HenkindP：Siderosislentisproducedbyanintralenticularforeignbody.ArchOphthalmol73：200-201,196514）KurnF,MesterV,MorrisR：Intralenticularforeignbodies.OcularTrauma,p235-263,Thieme,NewYork,200215）FeoDF,BagnisA,BricolaGetal：Efficacyandsafetyofastealdrainagedeviceimplantedunderascleralflap.CanJOphthalmol44：57-62,200916）JaveyG,SchwartzSG,FlynnHWJretal：Lackoftoxicityofstainlesssteelretinaltacksduring21yearsoffollow-up.OphthalmicSurgLasersImaging40：75-76,2009＊＊＊

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126（12あ6）たらしい眼科Vol.29，No.1，20120910-1810/12/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科29（1）：126?130，2012cはじめに種々の手術後，特に長時間を要する侵襲の大きい複雑な硝子体手術の後，しばしば虹彩後癒着や眼内レンズ表面に沈着物1?5）や色素塊が付着する6）．眼内レンズ前面の増殖物は，直接視力に影響することは少ないとされている7）が，コントラスト感度の低下を招いたり7），術後の検査に支障となることがある．そこで，今回の研究では，眼内レンズ表面に付着した沈着物の除去を目的としてNd：YAGレーザーを用い，その有用性と安全性について検討した．I対象および方法対象は，10例10眼（54.3±10.2歳）で，その内訳を表1に示す．全症例とも硝子体手術および水晶体再建術（眼内レンズ挿入）の同時手術を施行してから3?14カ月間のステロ〔別刷請求先〕五十嵐弘昌：〒085-8512釧路市新栄町21-14釧路赤十字病院眼科Reprintrequests：HiromasaIgarashi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KushiroRed-CrossHospital,21-14Shinei-cho,Kushiro085-8512,JAPANNd：YAGレーザーを用いた前部眼内レンズ表面沈着物の除去五十嵐弘昌＊1五十嵐幸子＊2鈴木裕嗣＊1鈴木詠子＊2＊1釧路赤十字病院眼科＊2さくら眼科RemovalofAnteriorIntraocularLensSurfaceDepositsusingNeodymium-Doped,YttriumAluminumGarnetLaser（Nd：YAGLaser）HiromasaIgarashi1）,SachikoIgarashi2）,YujiSuzuki1）andEikoSuzuki2）1）DepartmentofOphthalmology,KushiroRed-CrossHospital,2）SakuraEyeClinic目的：術後に発生する眼内レンズ（IOL）表面への付着物をNd：YAGレーザーにて除去する．対象および方法：対象は，10例10眼（54.3±10.2歳）で，ぶどう膜炎の術後3眼，増殖硝子体網膜症術後4眼，糖尿病網膜症術後が3眼であった．ELLEX社のULTRA-QOphthalmicLaserを用い，術前および術後1時間および24時間後に眼圧を測定し，さらに，術前および術後24時間後に視力測定と眼底写真撮影を行った．結果：全症例ともIOLに亀裂を生じることなく，付着物をほぼ完全に除去可能で，術直後に一過性に眼圧が1?2mmHgの上昇を認めたが，24時間後には全例術前値に回復した．視力は，logMAR（logarithmicminimumangleofresolution）0.2の視力改善は1例，0.1の改善が4例で，5例に変化を認めなかったが，悪化例はなかった．結論：本法は，特別な合併症を併発することなく，IOL表面の付着物を完全に除去可能である．Purpose：Toremoveaccumulatedsurfacedepositsfromanteriorintraocularlenses（IOL）aftervarioussurgeries.Methods：Subjectsofthisstudycomprised10eyesof10patients（54.3±10.2yearsofage）；3eyeshadundergonesurgeryforcomplicatedcataractassociatedwithuveitis,4forproliferativevitreoretinopathyand3fordiabeticretinopathy.UltraQOphthalmicLaser（Ellex）wasused.Intraocularpressure（IOP）wasmeasuredjustbeforesurgeryandat1and24hourspostoperatively.Visualacuity（VA）wasmeasuredandfundusphotographywascarriedoutpreoperativelyandat24hourspostoperatively.Results：Inallpatients,mostdepositswereremovedcompletely.IOPincreasedtransientlyby1to2mmHgimmediatelypostsurgery,butreturnedtobaselinewithin24hours.In1patientanimprovedlogMAR（logarithmicminimumangleofresolution）VAof0.2wasnoted,4hadimprovementsof0.1andin5theVAremainedunchanged.Conclusion：TheNd：YAGlaserenablescompleteremovalofsurfacedeposits,withoutsubstantialcomplications.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：126?130,2012〕Keywords：沈着物，色素塊，眼内レンズ，Nd：YAGレーザー，高眼圧．deposit,pigmentclumps,intraocularlens,Nd：YAGlaser,intraocularhypertension.（127）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012127イド薬および抗生物質点眼の使用を経て，細隙灯顕微鏡所見および眼底所見で活動性の炎症所見がないにもかかわらず，術後に発生した眼内レンズ表面の沈着物や色素塊が術後2年以上残存し，これらが詳細な眼底検査（眼底写真撮影を含む）を困難としていると考えられた症例である．なお，全症例とも眼内レンズには，AMO社製アクリル眼内レンズ（AR40e）を使用していた．使用したNd：YAGレーザー装置（以下，YAGレーザー）は，ELLEX社製のULTRA-QOphthalmicLaserで，条件としては，wavelength：1,064nm，energy：0.6?0.8mJ，pulseduration：4ns，burstmodepulsesetting：1pulsepershot，treatmentbeamspotsize：11μm（fullwidthhalfmaximum，半値全幅：8μm），posterioroffset：150μmで行った．また，コンタクトレンズとしては，ionVISion社製の後発切開用コンタクトレンズDirectViewCapsulotomy（P-IOV-030）を使用した．操作方法としては，特別な技法を駆使することなく，上記の単一条件で通常の後発切開と同様の操作で施行した8）が，これまでの報告で，眼内レンズ表面のフィブリンなどの沈着物を除去するためのYAGレーザーの操作方法として，ターゲットに直接フォーカシングする方法9,10）と，ターゲットより意図的に焦点を前方にずらし，レーザーの衝撃波で間接的に除去する方法11,12）が報告されている．今回の筆者らの方法は，ターゲット（沈着物）の表面に焦点を置いているので，操作そのものは前者と同様であるが，150μmのposterioroffsetを設定していることより，実際の焦点は術者が合わせた焦点より後方にあり，厳密な意味では今回の手法はどちらの報告とも異なると考えている．ショット数は，各症例の眼内レンズ表面沈着物の大きさと数により異なるが，原則として，1つの沈着物に対し1ショットとし，最高で計55ショット，平均47ショット±4.5であった．また，術直前および術後1および24時間後に眼圧を測定し，さらに術前および術後24時間後に視力測定と眼底写真撮影を施行した．なお，術前1時間前および術直後に，1％アプラクロニジンを点眼した．また，研究に先立ち，患者へ本研究の目的と方法を十分説明したうえで，本人の自由意志による同意のもと本研究を施行した．II結果全症例ともに，眼内レンズに亀裂を作ることなく，沈着物はほぼ完全に除去可能であり，それに伴い良好な眼底検査（眼底写真撮影）も可能となった．その代表例の術前（図1a，2a，3a）および術後（図1b，2b，3b）の前眼部写真と，眼底写真を図4a，bに示す（術中の動画は配信可）．また，眼圧は，術後1時間後に一過性に1?2mmHgの上昇（平均1.25±0.30）を認めたが，24時間後には術前値まで低下していた（表1）．視力については，logMAR（logarithmicminimumangleofresolution）0.2以上の視力改善は1例，0.1以上の改善が4例と，それほど顕著な上昇を認めなかったが，悪化例は認めなかった（表1）．なお，今回の検討ではコントラスト感度の測定は行っていないため，その客観的な評価は行っていない．III考按現在の硝子体手術は，同時に眼内レンズ挿入術を併施することが一般的に承認されているため，術中操作および術後の眼底検査が，水晶体の混濁により困難となることはない．し表1対象症例の内訳症例年齢（歳）ショット数眼圧（mmHg）視力（logMAR）原疾患術前術後1時間術前術後1664710120.30.3増殖糖尿病網膜症（BIII）2504418190.40.3サルコイドーシス3555017190.20.1PVR（硝子体手術後）4485214150.50.4PVR（強膜バックリング術後）5465515161.01.0増殖糖尿病網膜症（BIV）6463914150.40.3サルコイドーシス7674417180.70.7鉄片眼内異物による眼内炎8554817190.30.1増殖糖尿病網膜症（BII）970459100.50.5PVR（硝子体手術後）10404616170.40.4PVR（強膜バックリング術後）①PVR（増殖硝子体網膜症）の括弧内は，網膜?離の復位を目的とした初回術式を示す．②PVRを除きすべて初回手術．③増殖糖尿病網膜症の括弧内は，新福田分類を示す．128あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（128）ab図1代表例のYAGレーザー施行前・後の前眼部写真（その1）a：施行前，眼内レンズ表面に多数の沈着物を認める．b：施行後，眼内レンズ表面の沈着物はほぼ除去されている．ab図3代表例のYAGレーザー施行前・後の前眼部写真（その3）a：施行前，眼内レンズ表面に多数の沈着物を認める．b：施行後，眼内レンズ表面の沈着物はほぼ除去されている．ab図2代表例のYAGレーザー施行前・後の前眼部写真（その2）a：施行前，眼内レンズ表面に多数の沈着物を認める．b：施行後，眼内レンズ表面の沈着物はほぼ除去されている．（129）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012129かし，術後に発生する前部眼内レンズ表面への沈着物や色素塊6）は，今回の術前・術後の視力の比較からも明らかなように，沈着物自体による視力への影響は幸いさほどないようだ（表1）が，眼底検査については，それが詳細な検査になればなるほどそれらが障害となり，鮮明な眼底写真の撮影も困難となる（図4a，b）．そこで，今回の研究目的は，それらをより安全にかつ確実に除去する方法の検討である．KwasniewskaとFrankhauserら13）は，眼内レンズ挿入術後の眼内レンズ表面に付着した沈着物の除去にYAGレーザーを使用している．しかし，彼らの症例は，眼内レンズ全面をカーペット状に被い顕著な視力低下をきたすような沈着物で，筆者らの症例（図1a，2a，3a）のように小さな島状・点状の散在する沈着物とは異なり，膜状物の切開に近い症例であり，今回の報告とは，その手技や効果などを単純に比較できないものと推測される．術後の眼内レンズ表面への沈着物は，術後炎症が長期にわたった場合，術中操作や血液房水柵の崩壊により放たれた赤血球・炎症細胞・フィブリン・色素・蛋白性物質などが線維増殖を伴って膜を形成するために起こる1?5）．したがって，その予防や治療として，ステロイド薬の点眼が最も有効な手段と考えられる9,10）．しかし，今回の症例のように，術直後より比較的長期間にわたりステロイド薬を含む点眼により加療されたにもかかわらず，眼内レンズ表面に沈着物が付着し，最終的に2年以上が経過しても消退しない場合，さらにいかなる薬物治療を追加しても，一般的にほとんど効果は期待できないものと推測される．このようなとき，外科的な対応，すなわち眼内レンズ表面の直接的研磨も可能かもしれないが，先にも述べたように，眼内レンズ表面の沈着物による視力障害がそれほど顕著ではないにもかかわらず（表1），観血的な手術の選択は躊躇される．そこで，筆者らは，今回，非観血的な手法としてYAGレーザーを選択した8）．しかし，本法にもいくつかの懸念される問題がある14?20）．なかでも，合併症のなかで最も頻度が高いとされる眼圧の上昇16）と，不可逆性の損傷となる眼内レンズへのダメージ（亀裂）である．しかし，今回の結論からも明らかなように，本法は，眼内レンズにスリットランプで確認できるような亀裂を生ずることなく，ほぼ完全に沈着物の除去が可能であり，さらには，1％アプラクロニジンは使用したものの，憂慮されるような顕著な眼圧の上昇も認めることはなかった．眼内レンズ表面に亀裂が生じなかった理由については，今回の研究だけでは推測の域を出ないが，今回，筆者らの使用した条件が，通常ある程度の厚さをもって眼内レンズ表面に付着する沈着物に対して，適当なoffsetとパワーであったのではないかと推測している．本法は，特別な合併症を併発することなく術後の眼内レンズ表面に付着する沈着物を完全に除去可能であった．本研究は，1種類の眼内レンズ，1種類の照射条件での検討であるので，今後，他の眼内レンズでの検討，種々のレーザー条件の検討，長期的な術後の経過観察などのいくつかの課題は残すが，有用な手段であることは明らかであり，今後，臨床の場で広く普及することが期待された．本論文の要旨の一部は，ARVO2011（2011年，フォートラーダーデール）にて発表した．文献1）EifzigDE：Depositsonthesurfaceoftheintraocularlens：apathologicstudy.SouthMedJ73：6-8,19862）AppleDJ,MamalisN,LoftfieldKetal：Complicationsofintraocularlenses─ahistoricalandhistopathologicalab図4YAGレーザー施行前・後の眼底写真a：施行前．b：施行後，aと比較し明らかに眼底が明るく撮影されている．130あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（130）review.SurvOphthalmol29：1-53,19843）UenoyamaK,KanagawaR,TamuraMetal：Experimentalintraocularlensimplantationintherabbiteyeandinthemouseperitonealspace─partI：cellularcomponentsobservedontheimplantedlenssurface.JCataractRefractSurg14：187-191,19884）WolterJR：Foreignbodygiantcellsonintraocularlensimplants.GraefesArchClinExpOphthalmol219：103-111,19885）WolterJR：Cytopathologyofintraocularlensimplantation.Ophthalmology92：135-142,19856）WolterJR：Pigmentincellularmembranesonintraocularlensimplant.OphthalmicSurg13：726-732,19827）林研：前?収縮．眼科プラクティス18巻（大鹿哲郎編），p413-414，文光堂，20078）GandhamSB,BrownRH,KatzLJetal：Neodymium：YAGmembranectomyforpapillarymembranesonposteriorchamberintraocularlenses.Ophthalmology102：1846-1852,19959）NorisWJ,ChizlsIA,SantryGJetal：Severefibrinousreactionaftercataractandintraocularlensimplantationsurgeryrequiringneodymium：YAGlasertherapy.JCataractRefractSurg16：637-639,199010）MiyakeK,MaekuboK,MiyakeYetal：Pupillaryfibrinmembrane：afrequentearlycomplicationafterposteriorchamberlensimplantationinJapan.Ophthalmology96：1228-1233,198911）VajpayeeRB,AngraSK,HonavarSGetal：Nd：YAG“sweeping”─anindirecttechniqueforclearingintraocularlensdeposits.OphthalmicSurg24：489-491,199312）KumarH,HonavarSG,VajpayeeRB：Nd：YAGlasersweepingoftheanteriorsurfaceofanintraocularlenses：anewobservation.OphthalmicSurg25：409-410,199413）FrankhauserF,KwasniewskaS：Neodymium：yttriumaluminumgarnetlaser.OphthalmicLasers（L’EsperanceFAJred）,volII,p839-846,Mo：CVMosby,StLouis,199314）SteinertRF,PuliafitoCA,KumarSRetal：Cystoidmacularedema,retinaldetachment,andglaucomaafterNd：YAGlaserposteriorcapsulotomy.AmJOphthalmol112：373-380,199115）HolwegerRR,MarefatB：Intraocularpressurechangeafterneodymium：YAGcapsulotomy.JCataractRefractSurg23：115-121,199716）AltamiranoD,Guex-CrosierY,BoveyE：ComplicationsofposteriorcapsulotomywithNd：YAGlaser.KlinMonatsblAugenheilkd204：286-287,199417）ChannelMM,BeckmanH：IntraocularpressurechangesafterNd：YAGlaserposteriorcapsulotomy.ArchOphthalomol102：1024-1026,198418）FourmanS,ApissonJ：Late-onsetelevationinintraocularpressureafterNd-YAGlaserposteriorcapsulotomy.ArchOphthalmol109：511-513,199119）Richman-BargerL,CraigWF,LarsonRSetal：RetinaldetachmentafterNd：YAGlaserposteriorcapsulotomy.AmJOphthalmol107：531-536,198920）SteinertRF,PuliafitoCA,KumarSRetal：Cystoidmacularedema,retinaldetachment,andglaucomaafterNd：YAGlaserposteriorcapsulotomy.AmJOphthalmol112：373-380,1991＊＊＊

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0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（123）123《原著》あたらしい眼科29（1）：123?125，2012cはじめに角膜潰瘍に眼内炎が併発したとする報告は散見されるが，大半は角膜潰瘍が先行し，その炎症が眼内に波及したものである．今回，術後眼内炎治療後に一旦改善しソフトコンタクトレンズ（ブレス・オーR；無水晶体眼用，TORAY社）を装用していた同一眼に角膜潰瘍が発症した症例を経験したの〔別刷請求先〕中矢絵里：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：EriNakaya,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,TakatsukiCity,Osaka569-8686,JAPAN細菌性眼内炎治療後ソフトコンタクトレンズ装用者に発症した角膜潰瘍の1例中矢絵里清水一弘服部昌子向井規子佐藤孝樹勝村浩三舟橋順子馬渕享子池田恒彦大阪医科大学眼科学教室CornealUlcerafterRecoveryfromPostoperativeBacterialEndophthalmitisinaSoftContactLensUserEriNakaya,KazuhiroShimizu,MasakoHattori,NorikoMukai,TakakiSato,KozoKatsumura,JunkoFunahashi,TakakoMabuchiandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege術後眼内炎治療後，改善していた同一眼に角膜潰瘍が発症した症例を経験した．症例は79歳，女性．2009年3月12日他院にて左眼PEA（水晶体乳化吸引術）＋IOL（眼内レンズ）を施行．3月14日左眼飛蚊症・視力低下を自覚し，翌日眼内炎の診断で当科紹介となった．ただちに緊急硝子体手術を施行し，10日後退院となった．眼房水からはStaphylococcuscapitis,Corynebacterium,Streptococcusが検出された．退院後は他院にて経過観察され，無水晶体眼にブレス・オーRを装着し，1カ月ごとの交換を行っていた．2009年11月8日左眼眼痛を自覚し，角膜潰瘍の診断で再び当科紹介となった．角膜上皮からはcoagulase-negativestaphylococci，Corynebacteriumが検出された．本症例は，眼内炎と角膜潰瘍の起炎菌が同種であったことより，易感染性が背景にあり，それにコンタクトレンズの連続装用が誘因となり同一眼に2種類の感染が発症したものと考えられた．Wereportthecaseofa79-year-oldfemalewhopresentedwithcornealulcerafterrecoveringfrompostoperativebacterialendophthalmitis.ThepatienthadpreviouslyundergonecataractsurgeryonherlefteyeonMarch12,2009atanotherhospital.Twodaysaftersurgery,sheexperienceddecreasedvisualacuity.ShewasdiagnosedwithpostoperativebacterialendophthalmitisandreferredtoourhospitalonMarch14,2009.Uponpresentation,weimmediatelyperformedavitrectomy；thepatientwasdischargedfromourhospital10daysaftersurgery.Staphylococcuscapitis,Corynebacterium,andStreptococcuswereisolatedfromthepatient’saqueoushumor.Postoperatively,thepatientusedanextendedwearsoftcontactlens（Breath-OR；TorayIndustries,Inc.,Tokyo,Japan）,replacingthelenswithanewoneeverymonth.ShesubsequentlypresentedattheotherhospitalwithpaininherlefteyeonNovember8,2009.Shewasdiagnosedwithcornealulcerandwasonceagainreferredtoourhospital.coagulase-negativestaphylococciandCorynebacteriumwereisolatedfromcornealscrapings.Duetothefactthatthecausativebacteriainthiscasewerethesameintwolesions,wetheorizethattheextendedwearsoftcontactlenswasineffectiveandbecameaconduitfortwokindsofinfection.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：123?125,2012〕Keywords：術後眼内炎，角膜潰瘍，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，コリネバクテリウム，コンタクトレンズ．postoperativeendophthalmitis,cornealulcer,coagulase-negativestaphylococci,Corynebacterium,contactlens.124あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（124）で，眼内炎と角膜潰瘍の因果関係につき考察を加えて報告する．また，当院における人工的無水晶体眼に対するコンタクトレンズによる矯正手段の現状と感染症の発生頻度について調べたので併せて報告する．I症例患者：79歳，女性．既往歴：高血圧，高脂血症，陳旧性心筋梗塞．主訴：左眼視力低下．現病歴：2009年3月12日，他院にて左眼白内障手術〔PEA（水晶体乳化吸引術）＋IOL（眼内レンズ）〕を施行．術中合併症はなく，翌日退院となった．3月14日，左眼飛蚊症が出現し視力低下を自覚した．翌日，同病院を受診し眼内炎の診断で同日当科紹介受診となった．初診時の左眼の視力は20cm/手動弁．眼圧は右眼14mmHg，左眼12mmHg．強い結膜充血，毛様充血，角膜上皮浮腫，Descemet膜皺襞，前房蓄膿，前房内を覆うようなフィブリンを認めた．中間透光体，眼底は透見不能であった．Bモードエコーでは硝子体内に混濁を認めた．同日，緊急硝子体手術を施行し，硝子体を切除し硝子体内の白色塊を切除した後，バンコマイシン・セフタジジムの硝子体注射を行った．術中に採取した眼房水よりStaphylococcuscapitis,Corynebacterium,Streptococcusが検出された．術翌日よりレボフロキサシン，セフメノキシム，トロピカミド，フェニレフリン，0.1％フルオロメトロンの点眼，イミペネムの点滴を開始した．徐々に炎症所見は改善し，眼底も透見可能となり，3月25日退院となった．その後は他院にて外来followされており，人工的無水晶体眼に対してブレス・オーRを装着し，1カ月ごとの交換を行っていた．最終交換は10月14日であり，左眼矯正視力は1.0であった．順調に経過していたが11月8日，左眼眼痛を自覚し，翌日他院を受診し，左眼角膜潰瘍を認めたため，同日当科紹介受診となった．結膜充血，毛様充血，強い角膜浮腫と一部角膜浸潤，前房蓄膿を認め（図1），前房細胞は角膜の混濁のため確認できなかった．角膜上皮を掻爬し，ガチフロキサシン，セフメノキシムの頻回点眼，塩酸セフォゾプランの点滴を開始した．角膜擦過培養からはcoagulasenegativestaphylococci（CNS），Corynebacteriumが検出された．その後徐々に改善し，入院8日目には潰瘍は消失し，淡い浮腫とDescemet膜皺襞を残すのみとなり退院となった（図2）．一方，ソフトコンタクトレンズ（SCL）装用者の角膜感染症のリスクがどの程度であるかを検討するため，当院通院中の人工的無水晶体眼のコンタクトレンズ装用者14例16眼の経過を調べてみたところ，ハードコンタクトレンズ（HCL）5例7眼，ブレス・オーR7例7眼，メニコンSCL1例1眼，ワンデーアキュビューR1例1眼であり，そのうち経過中にトラブルを起こした症例は，結膜炎や点状表層角膜症（SPK）を起こした症例が1例1眼のみであり，重篤な感染を起こした症例は認めなかった．II考按白内障手術後に術後眼内炎を発症する確率は0.04?0.2％と報告されており1?3），術後早期（1?5日目）に発症する急性眼内炎はブドウ球菌，とりわけメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA），腸球菌を中心としたグラム陽性菌が起炎菌となりやすく重症化しやすいといわれている．また，グラム陽性菌の感染経路としては睫毛や涙器が考えられている．今回眼房水よりStaphylococcuscapitis,Corynebacterium,Streptococcusが検出された．術後早期眼内炎からのStaphylococcuscapitisを含んだCNSの検出率は秦野らの報告では17％であり4），術後早期眼内炎の最多起炎菌である．図1角膜潰瘍発症時の前眼部写真結膜充血，毛様充血，強い角膜浮腫と一部角膜浸潤，前房蓄膿を認めた．図2角膜潰瘍が軽快した退院時の前眼部写真潰瘍は消失し，淡い浮腫とDescemet膜皺襞を残すのみとなった．（125）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012125Streptococcusもまた術後早期眼内炎の代表的な起炎菌である．Corynebacteriumは結膜?常在細菌であり，一般的には起炎菌と考えられにくいが，眼内炎の起炎菌となった報告もある5）．DNA解析を行っていないため同一かどうかは不明だが，今回角膜潰瘍・眼内炎両方からCNSとCorynebacteriumという同種の菌が検出された．角膜潰瘍の起炎菌としては肺炎球菌やブドウ球菌などのグラム陽性球菌と緑膿菌，モラクセラやセラチアなどのグラム陰性桿菌がよく知られているが，Corynebacteriumによる角膜潰瘍も少ないながら報告されている6）．角膜炎と眼内炎が同時に発症した報告は散見される7?12）が，大半は角膜潰瘍が先行し，その炎症が眼内に波及したものである．本呈示例は，術後眼内炎を発症し，炎症が鎮静化して後に角膜潰瘍を生じた．眼内炎と角膜潰瘍がたまたま合併したとも考えられるが，起炎菌が同一であったことからなんらかの因果関係がある可能性が考えられる．須田らの報告によると内眼手術予定患者を対象にガチフロキサシンを点眼し，結膜?細菌培養を行ったところ，点眼前にはCNS，Corynebacteriumが多く検出され，Corynebacteriumは点眼後も多く検出される傾向があった13）．本症例にもCNS，Corynebacteriumが常在しており，手術やSCLによる免疫低下などが誘因となって感染に至ったと考えられる．今回当院通院中の人工的無水晶体眼のコンタクトレンズ装用者13例15眼でも調査してみた．症例は10?90歳で，コンタクトレンズの使用期間は3?31年である．そのうち，トラブルを起こした症例は結膜炎やSPKを起こした症例が4例4眼のみであり，重篤な感染を起こした症例は認めなかった．4例の装用期間は5年間が1例，6年間が2例，31年間が1例であった．過去の報告でも，連続装用のSCL使用者に軽度の角膜障害などは認めても重篤な合併症は認めなかったとするものがあるものの14?16），やはり連続装用のSCL使用中に重篤な感染を認めたとする報告も多い17?19）．今回は本症例に易感染性もあったのではないかと推察される．連続装用による低酸素状態や上皮障害，角膜知覚の低下，涙液の減少などが基盤にあり，感染に対し抵抗力が低下し，また高齢も感染症重症化の一因であったと考えられる．術後細菌性眼内炎の既往のある患者に，SCLを装用する場合には，結膜?常在細菌の存在と易感染性の可能性も考慮に入れ，コンタクトレンズのケアをいっそう注意して行っていく必要があると考えられた．本稿の要旨は第47回日本眼感染症学会にて発表した．文献1）AabergTMJr,FlynnHWJr,SchiffmanJetal：Nosocomialacute-onsetpostoperativeendophahtalmitissurvey.A10-yearreviewofincidenceandoutcomes.Ophthalmology105：1004-1010,19982）佐藤正樹，大鹿哲郎，木下茂：2004年日本眼内レンズ屈折手術学会会員アンケート．IOL&RS19：338-360,20053）WestES,BehrensA,McDonnellPJetal：TheincidenceofendophthalmitisaftercataractsurgeryamongtheU.S.Medicarepopulationincreasedbetween1994and2001.Ophthalmology112：1388-1394,20054）秦野寛，井上克洋，的場博子ほか：日本の眼内炎の現状─発症動機と起炎菌．日眼会誌95：369-376,19915）FoxGM,JoondephBC,FlynnHWetal：Delayed-onsetpseudophakicendophthalmitis.AmJOphthalmol111：163-173,19916）佐藤克俊，松田彰，岸本里栄子ほか：オフロキサシン耐性Corynebacteriumによる周辺部角膜潰瘍の1例．臨眼58：841-843,20047）稲毛道憲，鈴木久晴，國重智之ほか：白内障手術後のPaecilomyceslilacinus角膜炎・眼内炎の1例．あたらしい眼科26：1108-1112,20098）峰村健司，永原幸，蕪城俊克ほか：ミュンヒハウゼン症候群が疑われた内因性真菌性眼内炎を繰り返した1例．日眼会誌110：188-192,20069）一色佳彦，木村亘，木村徹ほか：放射状角膜切開術後7年で細菌性角膜潰瘍・創離開・眼内炎を発症した1例．あたらしい眼科20：1289-1292,200310）ValentonM：Woundinfectionaftercataractsurgery.JpnJOphthalmol40：447-455,199611）宮嶋聖也，松本光希，宮川真一ほか：熊本大学における過去20年間の細菌性眼内炎の検討．眼臨89：603-606,199512）橋添元胤，森秀夫，山下千恵ほか：眼内感染症に対する硝子体手術の自験例．眼紀45：319-322,199413）須田智栄子，戸田和重，松田英樹ほか：周術期抗菌点眼薬の使用期間が結膜?細菌叢へ及ぼす影響．あたらしい眼科27：982-986,201014）高柳芳記，岡本寧一，井上紀久子ほか：無水晶体眼に対するブレスオー連続装用者の5年間の経過について．日コレ誌30：44-49,198815）伊東正秀，大原孝和：松坂中央病院における長期連続装用SCLの使用成績について．眼臨81：735-738,198716）北川和子，武田秀利，渡辺のり子：コンタクトレンズ装用者にみられた細菌性角膜炎の検討．あたらしい眼科6：139-143,198917）横山利幸，小澤佳良子，佐久間敦之ほか：ソフトコンタクトレンズ装用中にPaecilomyceslilacinusによる重篤な角膜真菌症を生じた1症例．日コレ誌32：231-237,199018）岩崎博之，青木佳子，黄亭然ほか：ソフトコンタクトレンズ連続装用中に生じた難治性角膜潰瘍の1症例．日コレ誌35：107-110,199319）森康子，本倉眞代，坂本信一ほか：ソフトコンタクトレンズ連続装用者に発生した角膜潰瘍の1例．大警病医誌16：199-202,1992＊＊＊

]]> http://www.atagan.jp/article/20120128.htm/feed 0 http://www.atagan.jp/article/20120127.htm http://www.atagan.jp/article/20120127.htm#comments Mon, 30 Jan 2012 15:27:34 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=6123 0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（117）117《原著》あたらしい眼科29（1）：117?122，2012c岐阜大学およびその関連病院におけるアカントアメーバ角膜炎の12症例大家進也＊1小森伸也＊1高橋伸通＊1堅田利彦＊1望月清文＊1堀暢英＊2石橋康久＊3大楠清文＊4呉志良＊5高橋優三＊5末松寛之＊6浅野裕子＊7＊1岐阜大学大学院医学系研究科眼科学＊2大垣市民病院眼科＊3東鷲宮病院眼科＊4岐阜大学大学院医学系研究科病原体制御分野＊5岐阜大学医学部寄生虫学教室＊6JA岐阜中濃厚生病院検査室＊7大垣市民病院検査室EpidemiologicalFeatures,MicrobiologicalDiagnosisandTreatmentOutcomeofAcanthamoebaKeratitis：ARetrospectiveStudyof12CasesShinyaOie1）,ShinyaKomori1）,NobumichiTakahashi1）,ToshihikoKatada1）,KiyofumiMochizuki1）,NobuhideHori2）,YasuhisaIshibashi3）,KiyofumiOhkusu4）,WuZhiling5）,YuzoTakahashi5）,NoriyukiSuematsu6）andYukoAsano7）1）DepartmentofOphthalmology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,OgakiMunicipalHospital,3）DepartmentofOphthalmology,Higashi-WashinomiyaHospital,4）DepartmentofMicrobiology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine,5）DepartmentofParasitology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine,6）DepartmentofClinicalLaboratory,JAGifuKoserenChunoGeneralHospital,7）DepartmentofClinicalLaboratory,OgakiMunicipalHospital目的：岐阜大学およびその関連病院眼科にてアカントアメーバ角膜炎と診断し治療を行った12例の概要報告．方法：2002年6月から2009年12月の間にアカントアメーバ角膜炎と診断された12例14眼（男性4例，女性8例）を対象に，初診時の病期，治療法や治療経過などについて検討した．結果：平均年齢は30.5歳で両眼発症が2例あった．全例がコンタクトレンズ装用者で5例が前医でヘルペス性角膜炎と診断されていた．初診時の病期は初期10眼，移行期3眼，完成期1眼であった．全症例で角膜擦過物の検鏡および培養を行い，検鏡にてシストを認めたものが11眼，培養陽性が10眼であった．Polymerasechainreaction（PCR）法を行った5眼はすべて陽性で，うち検鏡および培養ともに陰性であった3眼ではPCR法にて診断に至った．種の検索を行った5例はすべてAcanthamoebapolyphagaであった．治療として3者併用療法（病巣掻爬，抗真菌薬と消毒薬の頻回点眼，抗真菌薬の全身投与）を行い全例で瘢痕治癒を得た．最終矯正視力は1.0以上が9眼で，初診時に完成期であった1例では指数弁に留まり，早期治療の必要性が示された．結論：アカントアメーバ角膜炎の診断において培養陰性例ではPCR法が補助診断として有用であった．また，病初期からの3者併用療法は有効であるが，重症例をなくすためにもアカントアメーバ角膜炎のさらなる啓蒙が重要である．Purpose：Toreporttheclinicalfeaturesandtreatmentof12patientswithAcanthamoebakeratitisdiagnosedattheDepartmentofOphthalmologyofGifuUniversityGraduateSchoolofMedicineandUniversityofGifuaffiliatedhospitals.Methods：Thisretrospectivestudyinvolved14eyesof12patients（4males,8females）whohadbeendiagnosedwithAcanthamoebakeratitisbetweenJune2002andDecember2009.Results：Meanpatientagewas30.5years；2patientswereaffectedinbotheyes；5hadbeendiagnosedwithherpetickeratitisbeforevisitingus.Allpatientswerecontactlensusers.Ofthe14eyes,10werediagnosedasinitialstage,3astransitstageand1asestablishingstage.Allpatientsunderwentcornealbiopsy,cytologicalexaminationandculturing；11eyeswerecytologypositive；10wereculture-positive.Polymerasechainreaction（PCR）wasperformedon6eyesof5patients；alleyeswerepositiveforAcanthamoeba.ThreeofthepatientswerePCRpositive,butnegativeinbothcultureandcytology.PCRresultsshowedthatthe5patientswithpositivecultureswereinfectedwithAcanthamoebapolyphaga.Thecorneallesionsofallpatientswhounderwentcornealscrapingandsystemicadministrationofanantifungalagent,antifungaleyedropsandadditionalapplicationofdisinfectanteyedropshealedwith〔別刷請求先〕大家進也：〒501-1194岐阜市柳戸1-1岐阜大学大学院医学系研究科眼科学Reprintrequests：ShinyaOie,M.D.,DepartmentofOphthalmology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-1Yanagido,Gifu-shi501-1194,JAPAN118あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（118）はじめにアカントアメーバ角膜炎は1974年に英国で初めて報告された難治性疾患である1）．誘因はコンタクトレンズ（CL）ではなく外傷が示唆された症例であった．1980年代に入りCLとの関連が指摘され2），1988年に石橋らにより非含水性ソフトCL（SCL）（ソフィーナR）装用者に生じた1例がわが国で最初に報告された3）．当初比較的まれな疾患とされていたが，米国では2004年以降急激な増加が指摘され4）2006年の時点で推定患者数は少なくとも5,000例と報告され5），わが国でも同様に今世紀から増加傾向にある6）．その要因としてCL装用者の増加，多目的用剤（multi-purposesolution：MPS）使用の増加およびそれらに付随した不適切なCL管理があげられている6,7）．本症では特異的な臨床像を呈し，その確定診断には角膜病変部から採取した標本の検鏡あるいは培養が以前から行われ，最近ではpolymerasechainraction（PCR）法やレーザー共焦点顕微鏡による生体観察なども用いられている8）．治療法として消毒薬および抗真菌薬による薬物療法ならびに病巣掻爬が有効とされ9），その視力予後は初期では比較的良好であるが，完成期では不良例が多い6）．今回，岐阜大学（以下，当院）およびその関連病院にてアカントアメーバ角膜炎と診断された12症例につき，その疫学的特徴，臨床像，発症の契機，治療法および視力予後などについてレトロスペクティブに検討したので報告する．I対象および方法対象は2001年1月から2009年12月までの8年間に当院，大垣市民病院および中濃厚生病院眼科にて経験したアカントアメーバ角膜炎症例である．初診時の病期分類および臨床所見，前医における診断ならびに投薬内容，CL装用の有無，保存液の種類，検鏡・培養・PCR法による検出率，当院眼科における治療法ならびに視力予後などについて検討した．本研究でアカントアメーバ角膜炎と確定診断したのは，特徴ある臨床経過と臨床所見からアカントアメーバ角膜炎を疑い，病巣部の擦過標本から直接検鏡，分離培養あるいはPCR法にてアカントアメーバの存在を確認できた症例である．なお，直接検鏡にはパーカーインクKOH法，グラム染色，パパニコロウ染色あるいはファンギフローラYR染色などを用いて観察した．培養には大腸菌の死菌あるいは納豆菌を塗布した無栄養寒天培地を用いた．なお，病巣擦過物からのPCR法には標的領域18SrRNA遺伝子で増幅産物のサイズ（basepair）180および500前後とする既報10,11）に基づいて設計し2つのプライマーを用いた．今回は培養にて得られた検体のみアカントアメーバの種の同定を行った．同定には3種のAcanthamoeba（以下A.と略す）（A.polyphage，A.astronyxisおよびA.culbertsoni）を参考に標的領域を18SrRNA遺伝子としたプライマー（Primersequence；Forward：GGCCCAGATCGTTTACCGTGAA,Reverse：TCTCACAAGCTGCTAGGGGAGTCA）を新たに設計しPCRを行い，電気泳動にて行った．病期の診断には細隙灯顕微鏡所見から石橋の分類に基づいて病期分類を行った12）．なお，患者から採取した検体の検索に関しては，患者に詳細な説明および十分な理解のもとに，同意を得た．II結果アカントアメーバ角膜炎と診断され加療を行った症例数は12例14眼であった．患側では右眼6例，左眼4例および両眼2例であった．性別では男性3例，女性9例で，平均年齢は30.5±12.9歳（16?54歳）で，平均経過観察期間は469.25±323.6日（37?973日）であった．なお，年齢分布では10歳代3例，20歳代4例，30歳代1例，40歳代3例および50歳代1例であった．1.原因CLならびにCL消毒剤の種類12例全例がCL装用者であった．CLの種類では，ディスポーザブルソフトコンタクトレンズ（DSCL）2例（17％），頻回交換型ソフトコンタクトレンズ（FRSCL）5例（42％），定期交換型ソフトコンタクトレンズ（PRSCL）2例（17％）および従来型SCL3例（25％）であった．なお，ハードコンタクトレンズ（HCL）および非含水SCL症例は1例もなかった．SCL装用者の中で使用していたケア用品の記載があったものは7例であった．うち6例ではMPSを，残り1例では過酸化水素を使用していた．DSCL装用にて発症した2例でsomescarring.Best-correctedvisualacuityin9eyeswas1.0orbetter.Astothe1eyetreatedattheestablishingstage,finalvisualacuitywasfingercounting.Conclusion：TheidentificationofAcanthamoebaDNAwithPCRwasusefulintheculture-negativecasesasaconfocaldiagnosisofAcanthamoebakeratitis.CombinationtreatmentatanearlystageiseffectiveagainstAcanthamoebakeratitis.ThereisneedformoreeducationofcontactlenswearersregardingtheriskofdevelopingAcanthamoebakeratitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：117?122,2012〕Keywords：アカントアメーバ，角膜炎，コンタクトレンズ，遺伝子解析，地域分布．Acanthamoeba,keratitis,contactlens,geneanalysis,arealdistribution.（119）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012119は，井戸水で洗浄，その後保存（保存液不明）していた．2.発症月別症例数紹介状あるいは診療録から推定された発症月および月別症例数（図1）は，1月1例，4月2例，5月1例，7月4例，9月2例，11月1例および12月1例であった．3.発生地域12例中11例が岐阜県内で，残り1例は静岡県下田市からの紹介患者であった．図2に岐阜県内発症患者を市町村別（現住所による，就業あるいは就労先住所は不明）で示す．東濃地区の症例はなく，西濃地区5例および中濃地区6例であった．具体的には関市2例，富加町2例，郡上市1例，岐阜市1例，安八町2例，北方町1例，垂井町1例および大垣市1例であった．分離培養された8例のうち5例6眼で種の検索を行い，全例A.polyphagaが同定された．地域として関市2例，大垣市1例，郡上市1例および安八町1例であった（図2白抜き数字）．4.初期症状および前医における診断ならびに治療初期自覚症状では，疼痛12例（100％），流涙（33％），充血（83％），眼脂（8％）および視力障害（83％）であった．7例で眼窩部MRI（磁気共鳴画像）を施行したところ，全例でT2強調画像にて患側涙腺のhighintensityを認めた．ヘルペス性角膜炎あるいは細菌性角膜炎として診断あるいは治療されていた症例はそれぞれ5例であった．前医でアカントアメーバ角膜炎を疑われ紹介された症例は1例のみであった．確定診断されるまでの投薬歴（重複あり）として，抗菌薬では眼軟膏3例および点眼薬10例で，うち3例では複数の点眼薬を使用していた．アシクロビル眼軟膏は5例で使用され，副腎皮質ステロイド薬では点眼薬4例，結膜下注射2例および全身投与1例であった．5.検査法およびその検出率病巣擦過標本の検鏡ならびに分離培養は14眼全例で，PCR法は5眼で施行した．検出率は，検鏡では78％（11眼/14眼），分離培養では71％（10眼/14眼）およびPCR法では100％（5眼/5眼）であった．なお，PCR法が陽性であった5眼中3眼では検鏡および分離培養ともに陰性であった．6.治療法治療として病巣掻爬，抗真菌薬と消毒薬の頻回点眼および抗真菌薬の全身投与の3者併用療法を行った（表1）．点眼薬として具体的には，消毒薬では0.02％クロルヘキシジンおよび0.025％塩化ベンザルコニウムをそれぞれ12例および3例に（重複あり），抗真菌薬では0.2％フルコナゾール，0.1％ミコナゾール，0.2％ミカファンギン，1.0％ボリコナゾールおよび5％ピマリシンをそれぞれ9例，3例，3例，7例および5例に用いた（重複あり）．抗菌薬として2例で0.5％硫酸フラジオマイシン点眼液を用いた．なお，二次感染予防のために全例でフルオロキノロン系点眼薬を併用した．5例で抗真菌薬である1％ピマリシン眼軟膏を用いた．抗真菌薬の全身投与薬剤ではイトラコナゾール，フルコナゾール，ミカファンギンおよびボリコナゾールをそれぞれ12例，8例，1例および2例に用いた（重複あり）．なお，全例角膜病巣掻爬を併用した．7.受診時の病期および視力予後12例14眼の石橋分類による病期別症例数は，初期，移行期および完成期においてそれぞれ10眼，3眼および1眼であった．病期別初診時視力と最終視力を図3に示す．病期が初期であった10眼すべてで最終矯正視力は0.9以上であった．初診時すでに完成期であった1眼では指数弁であった．1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1214211図1月別症例数??????????????????????????????11図2岐阜県内での発生地域黒抜き数字：種の検索を行わなかった症例．白抜き数字：種の検索の結果A.polyphagaであった症例．120あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（120）III考按本研究ではアカントアメーバ角膜炎の発症平均年齢は30歳であったが，10歳代あるいは50歳代の症例にも認められ，既報6）同様にアカントアメーバ角膜炎症例の低年齢化ならびに長期CL使用者での発症が危惧される．患側では右眼6例，左眼4例および両眼2例と左右差はほとんどなく，両眼発症に関しては石橋6）や米国の報告13）と同様な傾向であった．性別では，米国では性差はない13）とされるが，本研究では男性4例，女性8例とやや女性に多い傾向を認めた．この結果はわが国におけるCL装用者の男女比を反映したものと推定される6）．アカントアメーバ角膜炎では症例の85?90％がCL装用者に発症する6）とされ，本研究においても12例全例がCL装用者であった．その内訳ではFRSCL使用例が5例（42％）と最も多く，HCL装用者は1例も認めなかった．これは，HCLがSCLより感染リスクが低いわけではなく，最近のCL販売数を反映したものと考えられる6,14）．CL消毒剤としてMPSが最近の主流であるが，MPS単独ではアカントアメーバに対する消毒効果は不十分であるという16）．MPSを使用する際には残存するアカントアメーバを完全に除去するために，こすり洗いとすすぎ，レンズケースの洗浄および交換の徹底による清潔管理が重要である．月別の症例数では，4月から9月の6カ月間に10例（83％）と比較的気温が高い時期に多い傾向を認めた．米国ではアカントアメーバ発生数は夏から初秋に多いと報告されてい表1アカントアメーバ角膜炎症例のCL種類と治療の概要症例年齢（歳）性別患側CL種類治療矯正視力角膜擦過局所投与全身投与消毒薬抗真菌薬ピマリシン0.5％FRMアトロピン抗真菌薬初診時最終139女性左眼DSCL＋0.02％クロルへキシジン1.0％VRCZ点眼?＋ITCZ,F-FLCZ0.150.2216女性右眼PRSCL＋0.025％ベンザルコニウム1.0％VRCZ点眼?＋ITCZ0.31.5324女性左眼FRSCL＋0.025％ベンザルコニウム0.2％FLCZ─?＋ITCZ,F-FLCZ0.081.0441女性右眼FRSCL＋0.025％ベンザルコニウム0.2％FLCZ1.0％VRCZ0.2％MCFG点眼?＋ITCZ,F-FLCZ,MCFG手動弁指数弁522女性右眼PRSCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ1.0％VRCZ0.2％MCFG眼軟膏?＋ITCZ,F-FLCZ,VRCZ1.01.0642女性右眼DSCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ0.1％MCZ─＋＋ITCZ,FLCZ1.01.2717男性両眼従来型SCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ0.1％MCZ0.2％MCFG眼軟膏＋＋ITCZ,FLCZ両眼0.4左眼1.0右眼1.2844女性左眼従来型SCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ1.0％VRCZ眼軟膏?＋ITCZ,FLCZ1.20.9916女性左眼FRSCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ1.0％VRCZ眼軟膏?＋ITCZ,F-FLCZ0.61.51054男性右眼FRSCL＋0.02％クロルへキシジン1.0％VRCZ眼軟膏?＋ITCZ,VRCZ0.011.21127男性右眼従来型SCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ0.1％MCZ点眼??ITCZ0.011.01224男性両眼FRSCL＋0.02％クロルへキシジン0.2％FLCZ0.2％MCFG点眼?＋ITCZ両眼0.3両眼0.6SCL：ソフトコンタクトレンズ，DSCL：ディスポーザブルソフトコンタクトレンズ，FRSCL：頻回交換型ソフトコンタクトレンズ，PRSCL：定期交換型ソフトコンタクトレンズ，VRCZ：ボリコナゾール，FLCZ：フルコナゾール，MCFG：ミカファンギン，MCZ：ミコナゾール，ITCZ：イトラコナゾール，F-FLCZ：ホスフルコナゾール，FRM：フラジオマイシン．：初期：移行期：完成期1.01.00.10.10.010.01CFCFHM初診時視力最終視力＊図3病期別初診時視力と最終視力＊：2眼重複．（121）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012121る8）が，インドにおける外傷を契機に発症したアカントアメーバ角膜炎の検討では季節性はなかったという17）．アカントアメーバの培養可能温度の上限が26?29℃で，逆に15℃前後では運動が阻害されかつ8℃以下では増殖困難になる18）ことから，わが国では季節として初夏および初秋に注意すべきと思われる．アカントアメーバ角膜炎の確定診断には，病巣部擦過標本の直接検鏡，分離培養，PCR法，病理診断あるいは電子顕微鏡検査によるアカントアメーバの同定である．直接検鏡は簡便でかつ短時間に検出可能な検査であるが判定には経験を要し，その検出率は30?60％という8）．分離培養での検出率は50?60％とされ8），種の同定や薬剤感受性試験への利用が可能である．PCR法は特異度100％，感度80％以上とされる8,19）．本研究では直接検鏡，分離培養あるいはPCR法を用いた．その検出率は直接検鏡，分離培養およびPCR法において，それぞれ75％，67％および100％であった．よって，アカントアメーバ角膜炎の検出にはPCR法が有効と考えられたが，最も大切なことは十分な検体の採取と迅速な検体処理にあると思われる．角膜炎を惹起するアカントアメーバとしてA.castellanii，A.polyphaga，A.lenticulata，A.hatchetti，A.astronyxis，A.culbertsoniおよびA.rhysodesなどが知られている17）．なかでもA.castellaniiおよびA.polyphagaが最も多いという8）．本研究でも異なる地域から同種のA.polyphagaが分離され，アカントアメーバ角膜炎の原因アメーバとしてその存在が再認識された．一方で，2種のアカントアメーバによる角膜炎3）あるいは異種アカントアメーバによる時期を異にした角膜炎の報告20）もあるので，種の同定は重要といえる．ところで，18SrRNAを用いた遺伝子型分類では，遺伝子型としてT1?T15の15種類に分類され，なかでもT4がアカントアメーバ角膜炎から最も分離され角膜に対し病原性を有する可能性が示唆されている21）．本研究では病巣擦過物からのPCR法にT4を含むプライマーを用いたが，得られたPCR産物の塩基配列は決定していない．しかし，アカントアメーバの種や遺伝子型の分類はアカントアメーバ角膜炎の疫学，予防，診断ならびに治療方針などの確立に重要であり，今後当施設においても検討する予定である．アカントアメーバ角膜炎の治療には①角膜病巣掻爬，②抗アメーバ作用のある薬剤の点眼，③抗真菌薬の全身投与の3者併用療法が有効15,22）とされ，今回12例全例で3者併用療法を行った．現在わが国における点眼薬の中心は消毒薬であるクロルヘキシジンで今回の12症例全例に対しても用いた．他の消毒薬では海外で使用されているpolyhexametylenebiquanide（PHMB）があり，近年わが国でもその有効例が散見される7）．アゾール系抗真菌薬では初期にはフルコナゾールあるいはミコナゾールを中心に用いていたが，現在では1％ボリコナゾール23）あるいは0.1％ミカファンギンが主体となっている．抗真菌薬の全身投与ではイトラコナゾールを全例で用い，前房内炎症所見が高度な例あるいは移行期以降など病態に応じてフルコナゾールあるいはボリコナゾールなどを併用した．ところで，アカントアメーバの栄養体とシストに対しinvitroで殺菌作用を示す薬剤はPHMB，クロルヘキシジンおよびプロパミジンで，フルコナゾール，ミコナゾールおよびアムホテリシンBなどの抗真菌薬では効果がないという24）．アカントアメーバに対する薬剤感受性に関してその試験法，検査基準ならびに種間での感受性などいまだ確立されておらず，今後早急に検討すべき課題といえる．最後に，アカントアメーバ角膜炎は近年増加傾向にある疾患である．今後，利便性や簡便性からFRSCLあるいはDSCLのシェア拡大が予想され，オルソケラトロジーの普及あるいはカラーCLのネット販売などにも鑑み，アカントアメーバ角膜炎症例の増加が危惧される．一方で，アカントアメーバ培養陰性例ではPCR法が補助診断として有用であったので，今後眼感染症専門検査機関での導入が望まれる．重症例をなくすためにも一般眼科医に対するアカントアメーバ角膜炎のさらなる啓蒙およびCLユーザーに対する十分な教育が重要といえる．本論文の要旨は第47回日本眼感染症学会（2010）にて発表した．文献1）NagintonJ,WatsonPG,PlayfairTJetal：Amoebicinfectionoftheeye.Lancet2（7896）：1537-1540,19742）JonesDB：Acanthamoeba─theultimateopportunist?.AmJOphthalmol102：527-530,19863）石橋康久，松本雄二郎，渡辺亮子ほか：Acanthamoebakeratitisの1例─臨床像，病原体検査法および治療についての検討─．日眼会誌92：963-972,19884）ThebpatiphatN,HammersmithKM,RochaFNetal：Acanthamoebakeratitis：aparasiteontherise.Cornea26：701-706,20075）VisvesvaraGS,MouraH,SchusterFL：Pathogenicandopportunisticfree-livingamoebae：Acanthamoebaspp.,Balamuthiamandrillaris,Naegleriafowleri,andSappiniadiploidea.FEMSImmunolMedMicrobiol50：1-26,20076）石橋康久：最近増加するアカントアメーバ角膜炎─報告例の推移と自験例の分析─．眼臨紀3：22-29,20107）篠崎友治，宇野敏彦，原祐子ほか：最近11年間に経験したアカントアメーバ角膜炎28例の臨床的検討．あたらしい眼科27：680-686,20108）DartJK,SawVP,KilvingtonS：Acanthamoebakeratitis；diagnosisandtreatmentupdate2009.AmJOphthalmol148：487-499,20099）石橋康久：眼感染症Now!眼感染症医療の標準化ガイドラインのポイントはこれだアカントアメーバ角膜炎の治療のポイントは?あたらしい眼科26（臨増）：38-43,2010122あたらしい眼科Vol.29，No.1，201210）QvarnstromY,VisvesvaraGS,SriramRetal：Multiplexreal-timePCRassayforsimultaneousdetectionofAcanthamoebaspp.,Balamuthiamandrillaris,andNaegleriafowleri.JClinMicrobiol44：3589-3595,200611）SchroederJM,BootonGC,HayJetal：Useofsubgenic18SribosomalDNAPCRandsequencingforgenusandgenotypeidentificationofAcanthamoebaefromhumanswithkeratitisandfromsewagesludge.JClinMicrobiol39：1903-1911,200112）石橋康久，本村幸子：眼感染症アカントアメーバ角膜炎の診断と治療．眼科33：1355-1361,199113）Stehr-GreenJK,BaileyTM,VisvesvaraGS：TheepidemiologyofAcanthamoebakeratitisintheUnitedStates.AmJOphthalmol107：331-336,198914）能美典正，近間泰一郎，守田裕希子ほか：アカントアメーバ角膜炎の臨床像の推移．臨眼63：1385-1390,200915）石橋康久：アカントアメーバ角膜炎の治療─トリアゾール系抗真菌剤の内服，ミコナゾール点眼，病巣掻爬の3者併用療法．あたらしい眼科8：1405-1406,199116）森理：マルチパーパスソリューション（MPS）の消毒効果．あたらしい眼科26：1173-1177,200917）ManikandanP,BhaskarM,RevathyRetal：Acanthamoebakeratitis─asixyearepidemiologicalreviewfromatertiarycareeyehospitalinsouthIndia.IndianJMedMicrobiol22：226-230,200418）鶴原喬，富山康，石橋康久ほか：Acanthamoebaの土壌内分布．臨眼47：1665-1669,199319）MathersWD,NelsonSE,LaneJLetal：ConfirmationofconfocalmicroscopydiagnosisofAcanthamoebakeratitisusingpolymerasechainreactionanalysis.ArchOphthalmol118：178-183,200020）TuEY,JoslinCE,ShoffMEetal：SequentialcornealinfectionwithtwogenotypicallydistinctAcanthamoebaeassociatedwithrenewedcontactlenswear.Eye24：1119-1121,201021）BootonGC,VisvesvaraGS,ByersTJetal：IdentificationanddistributionofAcanthamoebaspeciesgenotypesassociatedwithnonkeratitisinfections.JClinMicrobiol43：1689-1693,200522）日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン作成委員会：感染性角膜炎診療ガイドライン．日眼会誌111：770-809,200723）BangS,EdellE,EghrariAOetal：Treatmentwithvoriconazolein3eyeswithresistantAcanthamoebakeratitis.AmJOphthalmol149：66-69,201024）加治優一：アカントアメーバ角膜炎に対するPHMB単独療法．大橋裕一編：眼科プラクティス28，眼感染症の謎を解く，文光堂，p446-447,2009（122）＊＊＊

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0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（113）113《原著》あたらしい眼科29（1）：113?116，2012cはじめに角膜移植後の眼圧上昇は術後合併症の一つとしてよくみられる．bブロッカー点眼は20年以上使用されている歴史の長い抗緑内障点眼薬であるが，使用後の角膜知覚の低下，杯細胞の減少，涙液産生の低下，そして点状表層角膜症の報告があり1?4），角膜上皮再生が重要である角膜移植後にはこれらの作用がより重篤な副作用につながる可能性がある．bブロッカー点眼であるカルテオロールはチモロールと比較すると点状表層角膜症を起こしにくいという報告がある5）が，角膜移植後に使用しチモロールと比較検討した報告はいまだない．今回筆者らは角膜移植後にカルテオロール，チモロールを使用し，その眼表面と涙液に与える影響をプロスペクティブに比較検討したので報告する．I対象および方法対象は，東京歯科大学市川総合病院眼科外来および両国眼科クリニックにて，全層角膜移植術の初回手術後1年以内に21mmHg以上の眼圧を呈し，抗緑内障点眼薬の初回投与を受ける患者とし，術後のレボフロキサシン点眼（クラビットR，参天製薬），ベタメタゾン点眼（サンベタゾンR，参天製薬），および人工涙液以外の点眼を使用している者，コンタクトレンズを使用している者，抗緑内障点眼開始前にAD（areadensity）分類6）にてスコアが2以上の者は対象から除外した．〔別刷請求先〕石岡みさき：〒151-0064東京都渋谷区上原1-22-6みさき眼科クリニックReprintrequests：MisakiIshioka,M.D.,MisakiEyeClinic,1-22-6Uehara,Shibuya-ku,Tokyo151-0064,JAPAN全層角膜移植後の眼表面と涙液機能に対するカルテオロールとチモロール点眼の比較石岡みさき＊1,2,4島﨑潤＊2,3＊1みさき眼科クリニック＊2東京歯科大学市川総合病院眼科＊3慶應義塾大学医学部眼科学教室＊4両国眼科クリニックComparisonofBeta-BlockerEyedropswithCarteololorTimololonOcularSurfaceandTearDynamicsafterPenetratingKeratoplastyMisakiIshioka1,2,4）andJunShimazaki2,3）1）MisakiEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollege,3）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,4）RyogokuEyeClinic全層角膜移植後に抗緑内障薬の初回投与を受ける13名を，2％カルテオロール点眼を使用する群（円錐角膜5名）と，0.5％チモロール点眼を使用する群（円錐角膜3名，水疱性角膜症5名）に分け，4週にわたり観察した．涙液機能，角膜知覚は点眼前後と治療群間に差を認めなかった．角膜フルオレセイン染色スコアの投与前後での変化量を比較すると，投与4週後にチモロール群の変化量はカルテオロール群より有意に大きかった．カルテオロール点眼は角膜移植後に点状表層角膜症を起こしにくい可能性がある．Weconductedaprospectivecomparativestudyof13patientswhousedantiglaucomamedicationforthefirsttimeafterkeratoplasty,duringaperiodof4weeks.Patientswereassignedeither2％carteololor0.5％timololeyedrops.Nodifferenceswerenotedincornealsensitivityortearsecretionbetweenpre-andpost-treatment,ineithergroup.At4weeks,thedifferenceincornealfluoresceinscorebetweenpre-andpost-treatmentwasgreaterintheeyesusingtimololthanintheeyesusingcarteolol.Carteololeyedropscouldbelessharmfultothecorneaafterkeratoplasty.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：113?116,2012〕Keywords：カルテオロール点眼，チモロール点眼，角膜移植，角膜上皮，涙液分泌．carteololeyedrops,timololeyedrops,keratoplasty,cornealepithelium,tearsecretion.114あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（114）試験実施に先立ち，東京歯科大学市川総合病院倫理委員会，および両国眼科クリニック治験審査委員会において，試験の倫理的および科学的妥当性が審査され承認を得た．すべての被験者に対して試験開始前に試験の内容および予想される副作用などを十分に説明し理解を得たうえで，文書による同意を取得した．なお，本試験はヘルシンキ宣言に基づく原則に従い実施された．0.5％チモロール（チモプトールR，参天製薬，万有製薬）と2％カルテオロール（ミケランR，大塚製薬）のいずれかを封筒法にて無作為に割り付け1日2回の点眼を開始し，検査は表1のスケジュールに従い行った．眼圧測定は非接触型眼圧計を用いた．生体染色は1％フルオレセイン2μlを結膜?に滴下し，角膜の染色状態をAD分類6）（表2）にて評価し，AxDの値を評価対象とした．Schirmerテストは麻酔なしで5分間施行した．角膜知覚はCochetBonnet角膜知覚計にて角膜中央部を測定し，換算表にてg/mm2に換算し比較した．4週間の観察期間を終了した13名（男性9名，女性4名，平均年齢45.1±22.8）について解析を行った．内訳を表3に示す．結果は平均値（±標準偏差）で表した．統計学的検定は，眼圧のグループ内の比較にはStudent’spairedt-test，投与前後の変化量のグループ間比較にはStudent’st-test，フルオレセイン染色スコアのグループ内比較にはWilcoxon’ssigned-rankstest，投与前後の変化量のグループ間比較にはWilcoxon’sranksumtestを用いた．Schirmerテスト，角膜知覚のグループ内比較にはStudent’spairedt-test，グループ間比較にはStudent’st-testを用いた．II結果眼圧はカルテオロール群では22.8±3.0mmHg（投与前），19.0±2.4mmHg（1週後），18.4±3.1mmHg（2週後），21.6±2.4mmHg（4週後）と投与1週後と2週後において有意な低下を示した（p＝0.0090，p＝0.0090）．チモロール群では26.0±5.2mmHg（投与前），18.8±3.0mmHg（1週後），18.9±3.6mmHg（2週後），19.3±5.9mmHg（4週後）とどの時点においても有意に低下した（p＝0.0004，p＝0.0008，p＝012投与期間（週）眼圧（mmHg）4＊＊＊＊＊＊＊4035302520151050：カルテオロール：チモロール図1治療前後の眼圧の変化チモロール群では投与前と比較しどの時点においても有意に低下した（＊：p＜0.01，＊＊：p＜0.001）．カルテオロール群では投与1週後と2週後に有意な低下を示した（＊：p＜0.01）．両群間に差はみられなかった．表4涙液検査，角膜知覚検査点眼開始前4週後p値Schirmerテスト（mm/5分）カルテオロール7.2（6.4）4.0（4.0）0.26チモロール9.9（8.7）12.1（10.9）0.44角膜知覚（g/mm2）カルテオロール2.6（4.3）1.9（1.3）0.70チモロール4.7（6.9）2.4（3.2）0.46平均値（標準偏差）表1検査スケジュール開始前1週2週4週眼圧○○○○Schirmerテスト○○フルオレセイン染色○○○○角膜知覚○○表2AD分類（点状表層角膜症の重症度分類）Area：病変が及んでいる範囲Density：点状染色の密度A0：点状染色がない（正常）D0：点状染色がない（正常）A1：角膜全体の面積の1/3未満に点状のフルオレセイン染色を認めるD1：疎（点状のフルオレセイン染色が離れている）A2：角膜全体の面積の1/3?2/3に点状のフルオレセイン染色を認めるD2：中間（D1とD3の中間）A3：角膜全体の面積の2/3以上に点状のフルオレセイン染色を認めるD3：密（点状のフルオレセイン染色のほとんどが隣接している）表3症例内訳カルテオロール（n＝5）チモロール（n＝8）平均年齢（標準偏差）36.2（11.5）50.1（26.9）性別（男性：女性）5：04：4原疾患円錐角膜53水疱性角膜症05（115）あたらしい眼科Vol.29，No.1，20121150.0084）．両群間に差は認められなかった（図1）．Schirmerテスト，角膜知覚検査はそれぞれの治療群において治療前後で差を認めず，また投与4週後において両治療群間に差を認めなかった（表4）．Schirmerテストの4週後における変化量も両治療群間に差を認めなかった．フルオレセインスコアはカルテオロール群では0.60±0.55（投与前），0.80±0.84（1週後），0.60±0.55（2週後），0.40±0.55（4週後）と変化を認めなかった．チモロール群では0.25±0.46（投与前），1.00±0.53（1週後），1.13±0.99（2週後），1.38±1.30（4週後）と増加傾向がみられ，投与4週後に投与前後でのスコアの変化量はチモロール群はカルテオロール群と比較して有意に大きかった（p＝0.039）（図2）．円錐角膜の症例だけを抜き出し角膜染色スコアを比較すると，カルテオロール群（n＝5）で投与前0.60±0.55，投与4週後0.40±0.55，チモロール群（n＝3）で投与前0.33±0.58，投与4週後1.67±0.58となり，4週の時点でチモロール群のスコア変化量はカルテオロール群と比較して大きかった（p＝0.017）．III考察これまでbブロッカー点眼を使用すると，角膜知覚が低下することにより瞬目回数の減少と涙液分泌減少が生じ，その結果角膜上皮障害が起きると考えられてきた1,3）．今回の報告では角膜知覚，涙液分泌量は両群とも投与前後で変化していないにもかかわらず，投与前後の角膜染色スコアの変化量を比較するとチモロール群はカルテオロール群より増加していた．筆者らは以前に，bブロッカーそのものではなく添加されている防腐剤が角膜上皮障害に影響している可能性を報告した7）が，その報告でも角膜知覚・涙液分泌量に投与前後，治療群間で差を認めなかった．点眼による角膜上皮障害の成因には角膜知覚および涙液分泌の低下は必須条件ではないといえる．ただし，今回は全例が角膜移植後であり，bブロッカー点眼開始前より角膜知覚が低下している症例もあったため，知覚低下に関しては変化をとらえるのがむずかしかった可能性はある．今回使用したカルテオロール，チモロール点眼は同じ防腐剤，塩化ベンザルコニウムを含有している．防腐剤が角結膜上皮に悪影響を与えるメカニズムは，界面活性作用による細胞膜障害，上皮細胞の増殖阻害，上皮の創傷治癒阻害などがあり，塩化ベンザルコニウムによる培養結膜上皮障害は，スーパーオキサイドによる可能性が報告8）されている．一方，カルテオロールにはラジカルスカベンジャーとして紫外線による角膜上皮障害を抑制する効果があるという報告9）があり，防腐剤による障害をカルテオロールそのものが抑制する可能性も考えられる．今回封筒法にて割り付けを行ったにもかかわらずチモロール群にのみ水疱性角膜症が含まれ，原疾患に偏りが出てしまっている．水疱性角膜症は角膜移植後に遷延性上皮欠損がみられることがあり，これは角膜輪部に結膜が侵入し輪部機能不全が起きるためと考えられている10）．水疱性角膜症の角膜移植後は上皮が不安定であり，そこにbブロッカーを点眼すると角膜上皮障害がより出やすくなる可能性がある．移植後の角膜上皮障害は高齢者で出やすいという報告11）もあるが，今回有意差はないもののチモロール群に高齢患者が多く含まれている．そのためにチモロール群の染色スコアが高くなっていることも考えられる．そこで円錐角膜の症例だけを抜き出し角膜染色スコアを比較すると，4週の時点でチモロール群のスコア変化量はカルテオロール群と比較して有意に大きかった．今回の報告では角膜移植後の角膜知覚が低下している状態にカルテオロール点眼を使用しても，角膜上皮障害を起こしにくかった．眼圧下降に関してカルテオロール点眼群には効果が不十分な症例がみられ，今後長期処方による眼圧下降効果，また角膜上皮への影響を調べるには，原疾患を揃え症例を増やしての検討が必要と考えられる．角膜移植の術式は内皮移植など現在多岐にわたる．抗緑内障点眼薬も種類が豊富となり，bブロッカー点眼には徐放型という選択肢も出てきている今，角膜移植術後の眼圧上昇に対する治療に関しては研究デザインも検討の余地があると思われ，今回の結果を踏まえて今後の課題としたい．文献1）WeissmanSS,AsbellPA：Effectoftopicaltimolol（0.5％）andbetaxolol（0.5％）oncornealsensitivity.BrJOphthalmol74：409-412,19902）WilsonFM：Adverseexternaloculareffectsoftopicalophthalmicmedications.SurvOphthalmol24：57-88,1979図2治療前後のフルオレセインスコアの変化投与前後でのスコアの変化量を両群間で比較すると，投与4週後に有意差を認めた（#p＝0.039）．0124＃投与期間（週）フルオレセインスコア（areaxdensity）3210－1：カルテオロール：チモロール116あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（116）3）HerrerasJM,PastorJC,CalongeMetal：Ocularsurfacealterationafterlong-termtreatmentwithanantiglaucomatousdrug.Ophthalmology99：1082-1088,19924）ShimazakiJ,HanadaK,YagiYetal：Changesinocularsurfacecausedbyantiglaucomatouseyedrops：prospective,randomizedstudyforthecomparisonof0.5％timololu0.12％unoprostone.BrJOphthalmol84：1250-1254,20005）InoueK,OkugawaK,KatoSetal：Ocularfactorsrelevanttoanti-glaucomatouseyedrop-relatedkeratoepitheliopathy.JGlaucoma12：480-485,20036）宮田和典，澤充，西田輝夫ほか：びまん性表層角膜炎の重症度の分類．臨眼48：183-188,19947）石岡みさき，島﨑潤，八木幸子ほか：チモロール点眼の防腐剤有無による眼表面と涙液機能への影響．あたらしい眼科28：559-562,20118）DebbaschC,BrignoleF,PisellaPJetal：Quaternaryammoniumsandotherpreservatives’contributioninoxidativestressandapoptosisonChangconjunctivalcells.InvestOphthalmolVisSci42：642-652,20019）TanitoM,TakanashiT,KaidzuSetal：CytoprotectiveeffectofrebamipideandcarteololhydrochlorideagainstultravioletB-inducedcornealdamageinmice.InvestOphthalmolVisSci44：2980-2985,200310）UchinoY,GotoE,TakanoYetal：Long-standingbullouskeratopathyisassociatedwithperipheralconjunctivalizationandlimbaldeficiency.Ophthalmology113：1098-1101,200611）FeizV,MannisMJ,KandavelGetal：Surfacekeratopathyafterpenetratingkeratoplasty.TramsAmOphthalmolSoc99：159-170,2001＊＊＊

]]> http://www.atagan.jp/article/20120126.htm/feed 0 http://www.atagan.jp/article/20120125.htm http://www.atagan.jp/article/20120125.htm#comments Mon, 30 Jan 2012 15:25:32 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=6119 0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（109）109《原著》あたらしい眼科29（1）：109?112，2012cはじめに巨大乳頭を形成する結膜炎には大きく春季カタル（VKC）と巨大乳頭結膜炎（GPC）があり，GPCは機械的刺激により上眼瞼結膜に増殖性変化を伴う結膜炎と定義されている．一般臨床においてGPCの大部分はコンタクトレンズ（CL）装用者にみられ，アレルギー炎症の症状や所見に加え，瞬目に伴うCLの上方移動が問題となる．結膜巨大乳頭の治療には抗アレルギー薬以外に，ステロイド薬の使用（点眼・内服・徐放性ステロイドの注射など），VKCに対する乳頭切除，GPCに対するCL装用の中止が行われる．ステロイド薬は効果的であるが対症療法であり，副作用出現の観点から若年者には安易に処方されるべきではない．GPC，VKCともに若年者に多いことから，ステロイドに代わる治療薬が望ましい．シクロスポリン（CyA）は強力な免疫抑制薬として臓器移植拒絶反応予防薬として用いられてきた．CyAは細胞内の〔別刷請求先〕山田潤：〒629-0392京都府南丹市日吉町保野田ヒノ谷6番地1明治国際医療大学眼科学教室Reprintrequests：JunYamada,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MeijiUniversityofIntegrativeMedicine,6-1HonodaHinotani,Hiyoshi-cho,Nantan-city,Kyoto629-0392,JAPANソフトコンタクトレンズ装用眼にみられた巨大乳頭結膜炎に対する0.1％シクロスポリン点眼液の臨床効果寺井和都山田潤明治国際医療大学眼科学教室Efficacyof0.1％CyclosporineOphthalmicSolutionforTreatingContactLens-InducedGiantPapillaryConjunctivitisKazutoTeraiandJunYamadaDepartmentofOphthalmology,MeijiUniversityofIntegrativeMedicine目的：コンタクトレンズ装用による巨大乳頭結膜炎（GPC）に対する0.1％シクロスポリン点眼の効果につき検討した．対象および方法：倫理委員会の承認を得たのち臨床研究を承諾したGPC症例20例を対象とし，二重盲検2群比較試験を行った．被験者はコンタクトレンズ装用を継続したまま2週間，実薬眼側に0.1％シクロスポリン点眼液を，プラセボ薬眼に人工涙液を1日2回点眼した．点眼開始後1週間，2週間の時点で自覚症状，他覚所見につきスコア化した．結果：自覚症状はいずれの項目も両群間に有意差を認めなかったが，他覚所見においては，眼瞼結膜充血・眼瞼結膜腫脹・眼瞼結膜濾胞・眼瞼結膜乳頭に関してプラセボ薬眼と比較して有意な改善を認めた．結論：0.1％シクロスポリン点眼がコンタクトレンズ装用眼におけるGPCに対しても有効な治療法として提供できる可能性が示された．Purpose：Thepurposeofthisstudywastoexaminewhethertopicallyapplied0.1％cyclosporineeyedropswouldalleviatecontactlens-inducedgiantpapillaryconjunctivitis（GPC）,andtoevaluateanyallergicsymptoms.Methods：In20GPCpatients,0.1％cyclosporineeyedropswereinstilledtooneeyeandartificialtearstothefelloweyetwicedailyfortwoweeks,withcontinuationofcontactlenswear.Allergicsymptomsandobjectivefindingswereassessedclinicallyandscoredinadouble-blindplacebo-controlledstudy.Results：Thoughanysignificantdifferencewasalleviatedinsubjectivesymptoms,objectivefindings,includingpalpebralconjunctivalhyperemia,palpebralconjunctivalswelling,palpebralconjunctivalfolliclesandpalpebralconjunctivalpapillae,weresignificantlyimprovedinthecyclosporine-treatedeyes,ascomparedwiththecontroleyes.Conclusions：Thefindingsofthisstudysuggestthattheuseofcyclosporineeyedropsmightgreatlycontributetothetreatmentofcontactlens-inducedGPC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：109?112,2012〕Keywords：ソフトコンタクトレンズ，巨大乳頭結膜炎，シクロスポリン．softcontactlens,giantpapillaryconjunctivitis,cyclosporin.110あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（110）シクロフィリンと複合体を形成し，nuclearfactorofactivatedT-cells（NFAT）の脱リン酸化阻害により，IL（インターロイキン）-2やIFN（インターフェロン）-gなどのサイトカイン産生を抑制するだけでなく，IL-3,IL-4,IL-5などの産生も抑制することでTh（Thelper）1応答もTh2応答も双方ともに抑制する．同時にTNF（腫瘍壊死因子）-a，IL-1b，IL-6の産生も抑制し，抗炎症の効果も併せ持つ．現在，CyAはBehcet病，全身型重症筋無力症，再生不良性貧血，ネフローゼ症候群，乾癬，アトピー性皮膚炎などの自己免疫疾患やアレルギー疾患にも幅広く応用されている．近年，VKCの治療薬として防腐剤を含まないCyA点眼薬（パピロックRミニ点眼液0.1％）が上市され，良好な治療効果が得られている．VKCに類似した病態であるGPCにおいてもCyA点眼薬が治療効果を認めるかどうかについて，二重盲検試験を用いて検証した．I対象および方法1.対象本検討は明治国際医療大学の研究倫理委員会の承認を得て開始した．2008年11月から2009年1月の間に明治国際医療大学附属病院眼科で眼の健診を行ったソフトCL（ディスポーザブルソフトCL含む）装用者のうちで乳頭所見がみられ，かつ，無治療で経過している症例をエントリーした．十分な説明を行い，本試験への参加について患者本人より自由意志による同意を書面にて得られた20例（男性15名，女性5名，平均年齢25.4±8.9歳）40眼を対象とした．除外基準として，（1）肝・腎・心・呼吸器疾患，糖尿病，アトピー疾患，その他重篤な疾患を有する症例，（2）妊婦または妊娠している可能性のある症例，および授乳中の症例，（3）現在，抗アレルギー薬，ステロイド薬で治療中の症例，（4）担当医師が試験対象として不適当と判断した症例，を設けた．2.方法二重盲検2群比較試験を行った．実薬にはパピロックRミニ点眼液0.1％を，プラセボ薬にはティアーレRCLを用いた．被験者は右眼，左眼各々に実薬かプラセボ薬かのいずれかを診察後2週間，1日3回，1回1滴，CLを装用したまま点眼した．左右眼の点眼内容はコントローラーにより選定され，被験者，験者ともに知らされなかった．検査項目および観察項目と時期は，（1）患者背景として性別，生年月日，CLの種類，合併症の有無，疾患眼，既往歴を聴取，（2）投与開始前（初回診断時）と投与1週後，2週後に自覚症状の程度と細隙灯顕微鏡所見による他覚所見の程度を評価し（表1），スコア化して集計した．結膜の評価においては，上眼瞼結膜における充血・腫脹・乳頭と下眼瞼結膜における濾胞とを観察した．乳頭径の測定にはフルオレセイン染色を行い，細隙灯顕微鏡を用いて計測した．すべての項目において，集計時に前眼部写真による他覚所見の再確認を行った．（3）投与期間中に悪化した症状・所見を含む，副作用に関する評価を行った．統計学的検討にはWilcoxonの符号付順位和検定を用いた．表1自覚症状・他覚所見の目安自覚症状の目安?＋＋＋＋＋＋?痒感かゆくない少しかゆいががまんできるかゆいかゆくてがまんできない眼脂ない目やには出るが困らない目やにが多くて困る目やにが多くて目が開けられない異物感ないときどきゴロゴロするゴロゴロするが努力すれば目が開くたえずゴロゴロして目が開けられない羞明感まぶしくない少しまぶしいまぶしい大変まぶしくて目が開けられない流涙気にならない少し目が潤む涙が出る涙が溢れてとまらない点眼刺激しみない少ししみるしみるが我慢できる大変しみて我慢できない角結膜所見の目安?＋＋＋＋＋＋眼瞼結膜充血所見なし数本の血管拡張多数の血管拡張個々の血管の識別不能腫脹所見なしわずかな腫脹びまん性の薄い腫脹びまん性混濁を伴う腫脹濾胞所見なし1?9個10?19個20個以上認める乳頭所見なし直径0.1?0.2mm直径0.3?0.5mm直径0.6mm以上眼球結膜充血所見なし数本の血管拡張多数の血管拡張全体の血管拡張浮腫所見なし部分的腫脹びまん性の薄い腫脹胞状腫脹（111）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012111II結果エントリーした20例すべてがディスポーザブルソフトCL装用者であり，点眼状況・ソフトCL使用状況・受診状況に問題なく，副作用も認められず，脱落例なしと判断した．1.自覚症状（図1）各症状の比較では実薬群とプラセボ群と有意差はなかった．各群における，点眼前後での症状改善について記載する．掻痒感ではCyA点眼を2週間点眼した実薬群のみで，投与前と比較して有意なスコア改善がみられた（前0.80±0.70，後0.30±0.57，p＜0.037）．眼脂に関しては，実薬群とプラセボ群の双方ともに有意な改善がみられた（実薬群：前0.75±0.55，後0.35±0.49，p＜0.016）が，実薬群とプラセボ群とに違いは認められなかった．異物感に関しては実薬群とプラセボ群の双方ともに有意なスコア改善がみられた．羞明感，流涙，眼痛に関してはいずれの群も統計学的に有意な変化を認めなかった．2.他覚所見（図2）眼瞼結膜充血に関しては実薬群で投与前と比較して投与後1週の時点でスコアの有意な低下を認め（p＜0.020），投与後1週（p＜0.009）および2週（p＜0.018）の時点で両群間に有意差を認めた．眼瞼結膜腫脹に関しては投与後1週（p＜0.008）および2週（p＜0.016）の時点で両群間に有意差を認めた．眼瞼結膜濾胞に関しては実薬群で投与前と比較して投与後1週（p＜0.004）および2週（p＜0.016）の時点でスコアの有意な低下を認め，投与後1週（p＜0.010）および2週（p＜0.004）の時点で両群間に有意差を認めた．実薬群で投与前と比較して投与後1週（p＜0.004）および2週（p＜0.0005）の時点でスコアの有意な低下を認め，投与後1週（p＜0.012）および2週（p＜0.0007）の時点で両群間に有意差を認めた．眼球結膜充血，眼球結膜浮腫に関してはいずれの時点でも，また群間にも有意差を認めなかった．角膜輪部トランタス斑，角膜輪部腫脹，角膜上皮障害に関しては経過中に所見を認めた症例はなかった．III考察VKCに対するCyAの効果に関しては多数の報告があるのに対し1），CL装用によるGPCに対する免疫抑制薬投与の効果に関する報告は乏しい．今回，ヒト二重盲検試験によってGPCに対するCyA点眼の効果が立証された．GPCはCL装用年齢と関連して若年者から成人に多く，ステロイド薬使用による副作用に注意が必要である．この点，CyA点眼は若年者に対する長期投与の安全性が種々報告されており2），また，重症AKC（アトピー角結膜炎）に対してはステロイド点眼より症状・病態が改善したとも報告されている3）．すなわち，GPC治療に適した薬剤と考えている．GPCはVKCと同様，免疫グロブリン（Ig）EによるTh2応答だけが原因ではなく，サイトカインやケモカインを介した各種免疫系細胞と常在細胞間の相互作用，つまりエオタキシン，Mcellの関与，T型肥満細胞（MCT）とTC型肥満細胞（MCTC）の双方の増加や脱顆粒，好酸球，eosinophilcationicprotein（ECP）などのケミカルメディエーターなどが深く絡んで病態を形成している4,5）．CyAは抗原特異的なT細胞を抑制するだけでなく，肥満細胞の脱顆粒抑制作用を有しており，ベタメタゾンや抗アレルギー薬よりも血管透過性を制御して急性アレルギー応答を制御できるとの報告がある6）．結膜の線維化やコラーゲン含有，およびT細胞や好酸球の炎症性細胞浸潤をも抑制し，遅発層にも効果が示されている7,8）．ただ，ベタメタゾンと異なり，トランスホーミング成長因子（TGF）-b1は抑制されないこと，上皮-間葉形質?痒感0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0眼脂0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0異物感0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0羞明感0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0流涙0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0眼痛0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0＊CyAのみCyA点眼プラセボ点眼＊＊＊図1CyA点眼前後の自覚所見変化（＊p＜0.05）眼瞼結膜充血0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0眼瞼結膜腫脹0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0眼瞼結膜濾胞0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0眼瞼結膜乳頭0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0眼球結膜充血0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0眼球結膜浮腫0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0CyA点眼プラセボ点眼＊CyAのみ＊CyAのみ＊＊CyAのみ＊CyAのみ＊＊CyAのみ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊図2CyA点眼前後の他覚所見変化（＊p＜0.05,＊＊p＜0.01）112あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（112）転換（EMT）から産生されるprofibroticfactorsによる線維化が危惧されること9），サイトカインが誘導するマトリックスメタロプロテアーゼ（MMP）-9を抑制すること10）なども知られており，GPCに対する長期投与の成績などに関しては今後の検討が必要である．近年，CyAより効果が得られるタクロリムスが検討されているが，CyAより分子量が小さいため，高い組織移行が期待できる反面，薬剤効果が眼表面にとどまらない可能性があることに注意が必要である．GPCは角膜上皮障害が生じにくく，CL装用による角膜知覚の鈍麻もあるため，自覚症状が軽度であり有意な効果を示すことができなかった．実際には，CyA点眼側ではCLずれの軽減や装用感向上を述べる被験者が多く，CLフィッティングの改善の検討など，新たな比較検討を行う意義はある．今回，CL装用下でもCyA点眼の効果が得られるほど著明な効果がみられたが，CL装用下の点眼治療を推奨する報告ではないことを付記したい．文献1）UtineCA,SternM,AkpekEK：Clinicalreview：topicalophthalmicuseofcyclosporinA.OculImmunolInflamm18：352-361,20102）PucciN,CaputoR,MoriFetal：Long-termsafetyandefficacyoftopicalcyclosporinein156childrenwithvernalkeratoconjunctivitis.IntJImmunopatholPharmacol23：865-871,20103）AkpekEK,DartJK,WatsonSetal：Arandomizedtrialoftopicalcyclosporin0.05％intopicalsteroid-resistantatopickeratoconjunctivitis.Ophthalmology111：476-482,20044）MoschosMM,EperonS,Guex-CrosierY：Increasedeotaxinintearsofpatientswearingcontactlenses.Cornea23：771-775,20045）ZhongX,LiuH,PuAetal：Mcellsareinvolvedinpathogenesisofhumancontactlens-associatedgiantpapillaryconjunctivitis.ArchImmunolTherExp55：173-177,20076）ShiiD,OdaT,ShinomiyaKetal：CyclosporineAeyedropsinhibittheearly-phasereactioninatype-Iallergicconjunctivitismodelinmice.OculPharmacolTher25：321-328,20097）ShiiD,NakagawaS,ShinomiyaKetal：CyclosporinAeyedropsinhibitfibrosisandinflammatorycellinfiltrationinmurinetypeIallergicconjunctivitiswithoutaffectingtheearly-phasereaction.CurrEyeRes34：426-437,20098）ShiiD,NakagawaS,YoshimiMetal：Inhibitoryeffectsofcyclosporineaeyedropsonsymptomsinlatephaseanddelayed-typereactionsinallergicconjunctivitismodels.BiolPharmBull33：1314-1318,20109）SlatteryC,CampbellE,McMorrowTetal：CyclosporineA-inducedrenalfibrosis：aroleforepithelial-mesenchymaltransition.AmJPathol167：395-407,200510）DollerA,Akoolel-S,MullerRetal：MolecularmechanismsofcyclosporinAinhibitionofthecytokine-inducedmatrixmetalloproteinase-9inglomerularmesangialcells.JAmSocNephrol18：581-592,2007＊＊＊

]]> http://www.atagan.jp/article/20120125.htm/feed 0 http://www.atagan.jp/article/20120124.htm http://www.atagan.jp/article/20120124.htm#comments Mon, 30 Jan 2012 15:24:13 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=6117 0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（103）103《原著》あたらしい眼科29（1）：103?108，2012cはじめにスギ花粉症をはじめとする季節性アレルギー性結膜炎では，アレルギー反応の即時相を抑えることが重要である．初期療法はヒスタミン，ロイコトリエン（LT）といったアレルギー反応の主要なメディエーターの遊離を抑制する抗アレルギー点眼液を花粉飛散時期の2週間前から点眼することにより，飛散期におけるマスト細胞の脱顆粒を抑制し，痒みをはじめとする自覚症状を軽減できる治療法である1?4）．近年，メディエーター遊離抑制作用を併せ持つヒスタミンH1受容体拮抗点眼液を使用した初期療法も効果的であると報告されている5）．初期療法に関して，メディエーター遊離抑制点眼液またはメディエーター遊離抑制作用を併せ持つヒスタミンH1受容体拮抗点眼液のいずれがより効果的であるのか，同一試験下で比較検討した報告はない．本研究では，現在市販されている抗アレルギー点眼液の主薬を使用して，invitroにおける同一試験下でのメディエーター遊離抑制効〔別刷請求先〕福島敦樹：〒783-8505高知県南国市岡豊町小蓮高知大学医学部眼科学教室Reprintrequests：AtsukiFukushima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KochiMedicalSchool,Kohasu,Oko-cho,Nankoku-city,Kochi783-8505,JAPAN抗アレルギー薬によるマスト細胞からのメディエーター遊離抑制効果の比較角環＊1山田美絵＊2高橋佑次＊2今井俊佑＊2葛西洋芳＊2石田わか＊1福島敦樹＊1＊1高知大学医学部眼科学教室＊2わかもと製薬株式会社相模研究所ComparisonofInhibitoryEffectsofAnti-AllergicDrugsonMastCellReleaseofMediatorsTamakiSumi1）,MieYamada2）,YujiTakahashi2）,ShunsukeImai2）,HiroyoshiKasai2）,WakaIshida1）andAtsukiFukushima1）1）DepartmentofOphthalmology,KochiMedicalSchool,2）SagamiResearchLaboratory,WakamotoPharm.Co.,Ltd.目的：抗アレルギー薬のマスト細胞からのメディエーター遊離抑制効果を比較すること．方法：ラット腹腔滲出細胞，モルモット肺切片およびマウス骨髄由来マスト細胞にcompound48/80または抗原で刺激を加え，遊離メディエーター量（ヒスタミン・ロイコトリエン）を測定した．抗アレルギー点眼液の主薬（アシタザノラスト水和物，クロモグリク酸ナトリウム，トラニラスト，オロパタジン塩酸塩およびレボカバスチン塩酸塩）を添加し，メディエーター遊離抑制能を比較した．結果：アシタザノラスト水和物とクロモグリク酸ナトリウムはヒスタミン遊離を有意に抑制した．アシタザノラスト水和物，トラニラストとオロパタジン塩酸塩はロイコトリエンの遊離を有意に抑制した．結論：アシタザノラスト水和物は優れたメディエーター遊離抑制能を有することが明らかとなった．Purpose：Tocomparetheinhibitoryeffectsofanti-allergicdrugsonmastcellsreleaseofmediators.Method：Ratperitonealexudatecells,guineapiglungfragmentsandmousebonemarrow-derivedmastcellswerestimulatedwithcompound48/80orantigenandtheamountsofreleasedmediators（histamineandleukotrienes）weremeasured.Majorcomponentsofanti-allergicdrugs（acitazanolasthydrate,sodiumcromoglycate,tranilast,olopatadinehydrochlorideandlevocabastinehydrochloride）wereaddedtotheincubationtoevaluatetheinhibitoryeffectsofthesemoleculesonmediatorrelease.Result：Acitazanolasthydrateandsodiumcromoglycatesignificantlyinhibitedthereleaseofhistamine.Acitazanolasthydrate,tranilastandolopatadinehydrochloridesignificantlyinhibitedthereleaseofleukotrienes.Conclusion：Itappearsthatacitazanolasthydrateissuperiortoothertesteddrugsintermsofinhibitingmediatorrelease.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：103?108,2012〕Keywords：抗アレルギー薬，初期療法，メディエーター遊離抑制薬，ヒスタミンH1受容体拮抗薬．anti-allergicdrug,preventivetherapy,mediatorreleaseinhibitor,histamineH1-receptorantagonist.104あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（104）果を比較検討することを目的とした．I実験材料および実験方法1.実験動物実験にはSD（Sprague-Dawley）系雄性ラット（日本チャールス・リバー株式会社），Hartley系雄性モルモット（株式会社日本医科学動物資材研究所）およびBDF1（C57BL/6とDBA/2のF1）系雄性マウス（日本エスエルシー株式会社）を使用した．動物は，温度23±3℃，湿度50±20％（わかもと製薬株式会社）または温度23±3℃，湿度55±5％（高知大学医学部）に設定した動物室で飼育し，飼料および飲料水は自由に摂取させた．なお，動物実験は，「ARVO（TheAssociationforResearchinVisionandOphthalmology）ガイドライン」，「高知大学動物倫理規定」または「わかもと製薬における動物を用いる試験の実施指針」に基づき実施した．2.使用薬物実験には抗アレルギー薬として，メディエーター遊離抑制作用のみをもつアシタザノラスト水和物（わかもと製薬株式会社），クロモグリク酸ナトリウム（東進ケミカル株式会社），トラニラスト（和光純薬工業株式会社），ヒスタミンH1受容体拮抗作用とメディエーター遊離抑制作用の両者をもつオロパタジン塩酸塩（和光純薬工業株式会社），ヒスタミンH1受容体拮抗作用のみをもつレボカバスチン塩酸塩（和光純薬工業株式会社）を用いた．5-リポキシゲナーゼ阻害薬としてザイリュートン（Sigma-Aldrich社）を使用した．いずれもジメチルスルホキシド（DMSO）で一旦溶解後，10mMHEPES-Tyrode液（pH7.4）で希釈し1，10および100μg/mL（最終濃度）で使用した．なお，DMSO濃度は0.2％以下（最終濃度）に調製した．実験に使用した試薬は，compound48/80（Sigma-Aldrich社）および卵白アルブミン（ovalbumin：OA，Sigma-Aldrich社）であり，それぞれ生理食塩液で溶解し1および10μg/mL（最終濃度）で使用した．また，マウス骨髄液採取には，RPMI（RosewellParkMemorialInstitute）Glutamax（Invitrogen社）に非働化させたウシ胎児血清（最終濃度10％，CellCultureTechnologies社），ピルビン酸ナトリウム（最終濃度1mM，Sigma-Aldrich社），非必須アミノ酸（最終濃度0.1mM，Sigma-Aldrich社）を添加した培養液を使用し，細胞継代には培養液に2-メルカプトエタノール（最終濃度50μM，Sigma-Aldrich社），リコンビナントマウスinterleukin-3（最終濃度10ng/mL，Peprotech社）およびリコンビナントマウス幹細胞因子（最終濃度50ng/mL，Peprotech社），ペニシリン-ストレプトマイシン（最終濃度100U/mLペニシリンおよび100μg/mLストレプトマイシン，Invitrogen社）を添加した培養液を使用した．3.実験方法a.ラット腹腔滲出細胞（PEC）からのヒスタミン遊離に対する各抗アレルギー薬の効果ペントバルビタールナトリウム溶液にて全身麻酔を施したラットを，頸動脈より放血致死させた．ラットの腹腔内にTyrode液を10mL投与し，腹部をマッサージ後，開腹し，PECを回収した．さらに2?3回同様な操作を繰り返した．得られたPECは10mMHEPES-Tyrode液（pH7.4）で懸濁した後，0.05％トルイジンブルー染色でマスト細胞を計数後，5×104個/tubeとなるように分注し，37℃でインキュベートした．5分後，各抗アレルギー薬（最終濃度1，10および100μg/mL）およびcompound48/80（最終濃度1μg/mL）を同時添加し，さらに37℃でインキュベートした．15分後，氷冷した10mMHEPES-Tyrode液（pH7.4）を加え反応を停止させた．4℃で10分間，1,200rpmにて遠心分離して得た上清中のヒスタミン濃度を，蛍光法（励起波長/蛍光波長：360/450nm）にて測定した．各抗アレルギー薬のヒスタミン遊離に対する効果を，ヒスタミン遊離率により比較した．ヒスタミン遊離率は，各群の上清中ヒスタミン濃度を煮沸により細胞を破壊したときに放出された上清中ヒスタミン濃度で除し，百分率で表した．b.モルモット肺切片からのLT遊離に対する各抗アレルギー薬の効果モルモットに抗OAモルモットIg（免疫グロブリン）E血清（受身皮膚アナフィラキシー，力価256倍）1mLを静脈内投与し受動感作した．48時間後にペントバルビタールナトリウム溶液にて全身麻酔を施し，放血致死させ，開胸し肺動脈よりTyrode液を灌流した．肺を摘出して気管を除去した後，ハサミで細切し，肺切片を作製した．続いて，この肺切片を大量のTyrode液で洗浄した後，濾紙で余分な水分を除去した．肺切片浮遊液は，湿重量で0.1g/tube10mMHEPES-Tyrode液（pH7.4）になるよう分注し，37℃でインキュベートした．5分後，各抗アレルギー薬（最終濃度1，10および100μg/mL）を加えさらに5分間インキュベートし，OA（最終濃度10μg/mL）を添加した．15分後，氷冷したメタノールを加え反応を停止後，4℃で10分間，3,000rpmにて遠心分離して得た上清中のLTB4およびCysteinyl（Cys）-LTs濃度をそれぞれenzymeimmunoassay（EIA）Kit（Cayman社およびAssayDesigns社）を使用して測定した．c.マウス骨髄由来マスト細胞（BMMC）からのLT遊離に対する各抗アレルギー薬の効果マウスを頸椎脱臼後，大腿骨を摘出した．無菌的に大腿骨両側骨端部を切断し，断端から注射針で培養液を注入し，骨髄液を採取後，骨髄細胞を分離した．採取した骨髄細胞はCO2インキュベーター（37℃，5％CO2）で継代培養して（105）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012105BMMCに分化させた．骨髄液採取から10週間以上経過したBMMCに抗OAラットIgE血清（受身皮膚アナフィラキシー，力価256倍）を培養液の10分の1量加え一晩受動感作させた．感作させたBMMCを10mMHEPES-Tyrode液（pH7.4）で懸濁した後，0.05％トルイジンブルー染色でマスト細胞を計数後，1×105個/tubeとなるよう分注し，37℃でインキュベートした．5分後，各抗アレルギー薬（最終濃度1，10および100μg/mL）を加えさらに5分間インキュベートし，OA（最終濃度10μg/mL）を添加した．15分後，氷冷したメタノールを加え反応を停止させた．4℃で10分間，1,200rpmにて遠心分離して得た上清中のLTB4およびCys-LTs濃度をそれぞれEIAKit（Cayman社およびAssayDesigns社）を用いて測定した．4.統計処理実験結果はすべて平均値±標準誤差で示した．無処置群と対照群との2群間においてF検定を行い，いずれの試験においても不等分散であったので，Aspin-Welchのt検定を行った．対照群と抗アレルギー薬群の4群間において各々Bartlett検定を行い，等分散であればDunnett検定，不等分散であればノンパラメトリックなDunnett検定を行った．いずれの検定も有意水準5％および1％で実施し，検定統計量が有意水準5％における棄却限界値以上である場合を有意とした．II実験結果1.ラットPECからのヒスタミン遊離に対する各抗アレルギー薬の効果ラットPECをcompound48/80で刺激することにより，無刺激群と比較して有意なヒスタミン遊離が認められた．これに対し，アシタザノラスト水和物は10および100μg/mL，クロモグリク酸ナトリウムは100μg/mLの濃度で有意なヒスタミン遊離抑制効果を示した（図1）．一方，トラニラスト，オロパタジン塩酸塩およびレボカバスチン塩酸塩はヒスタミン遊離に対して抑制効果を示さなかった（図1）．2.モルモット肺切片からのLT遊離に対する各抗アレルギー薬の効果抗OAモルモットIgE血清で受動感作したモルモットから摘出した肺切片を，OAで刺激することにより無刺激群と比較して有意なLTB4およびCys-LTs遊離が認められた（図2，3）．これに対し，アシタザノラスト水和物およびザイリュートンは，いずれのLT遊離に対しても有意な抑制効果を示した（図2，3）．一方，アシタザノラスト水和物以外の抗アレルギー薬はいずれのLT遊離に対しても抑制効果を示さなかった（図2，3）．3.マウスBMMCからのLT遊離に対する各抗アレルギー薬の効果抗OAIgEラット血清で受動感作したBMMCを，OAで刺激することにより無刺激群と比較して有意なLTB4およびCys-LTs遊離が認められた（図4，5）．これに対し，アシタザノラスト水和物およびザイリュートンは，いずれのLT遊806040200対照Compound48/80（1μg/mL）無刺激110100110100110100110100110100（μg/mL）ヒスタミン遊離率（％）アシタザノラストトラニラスト水和物レボカバスチン塩酸塩オロパタジン塩酸塩クロモグリク酸ナトリウム＃＃＊＊＊＊＊＊図1ラット腹腔滲出細胞からのヒスタミン遊離に対する各抗アレルギー薬の効果各カラムは5例の平均値±標準誤差で表示．##：p＜0.01，無刺激群との統計学的有意差（Aspin-Welchのt検定）．＊＊：p＜0.01，対照群との統計学的有意差（Dunnett検定）．106あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（106）離に対しても抑制効果を示し，アシタザノラスト水和物は100μg/mL，ザイリュートンは10および100μg/mLの濃度で有意な抑制効果を示した（図4，5）．また，オロパタジン塩酸塩はLTB4に対し，トラニラストはCys-LTsに対し，いずれも100μg/mLの濃度で有意な抑制効果を示した（図4，5）．一方，クロモグリク酸ナトリウムおよびレボカバスチン塩酸塩はいずれのLT遊離に対しても抑制効果を示さなかった（図4，5）．III考察今回指標としたメディエーターは，ヒスタミンおよびLT（LTB4およびCys-LTs）であり，これらのメディエーターはマスト細胞から遊離される．ヒスタミンはアレルギー性結膜炎患者の多くが自覚症状を訴える痒みや充血に関与しており6），LTB4は白血球の遊走・活性化作用，Cys-LTsは好酸球遊走作用および血管透過性亢進作用を有しており7,8），そ2.52.01.51.00.50卵白アルブミン（10μg/mL）無刺激対照110100110100110100110100110100110100（μg/mL）LTB4遊離量（ng/0.1gtissue）レボカバスチンザイリュートン塩酸塩オロパタジン塩酸塩アシタザノラスト水和物クロモグリク酸ナトリウムトラニラスト＃＃＊＊＊＊＊＊＊＊図2モルモット肺切片からのLTB4遊離に対する各抗アレルギー薬の効果各カラムは5例の平均値±標準誤差で表示．##：p＜0.01，無刺激群との統計学的有意差（Aspin-Welchのt検定）．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01，対照群との統計学的有意差（Dunnett検定）．卵白アルブミン（10μg/mL）無刺激対照110100110100110100110100110100110100（μg/mL）レボカバスチンザイリュートン塩酸塩オロパタジン塩酸塩アシタザノラスト水和物クロモグリク酸ナトリウムトラニラスト8.06.04.02.00Cys-LTs遊離量（ng/0.1gtissue）＊＊＊＊＃図3モルモット肺切片からのCys?LTs遊離に対する各抗アレルギー薬の効果各カラムは5例の平均値±標準誤差で表示．#：p＜0.05，無刺激群との統計学的有意差（Aspin-Welchのt検定）．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01，対照群との統計学的有意差（Dunnett検定）．（107）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012107れぞれアレルギー疾患において重要な役割を果たしていると考えられる．これらのメディエーター遊離を抑制することは初期療法を含めたアレルギー性結膜炎の治療において重要であると考えられるため検討した．抗アレルギー薬のメディエーター遊離抑制効果をメディエーター遊離抑制薬の薬効評価で報告されている試験系9,10）を参考にして比較した結果，メディエーター遊離抑制薬であるアシタザノラスト水和物は，今回実施したすべての試験において抑制効果を示し，クロモグリク酸ナトリウムはラットPECからのヒスタミン遊離に対して，トラニラストはマウスBMMCからのCys-LTs遊離に対して抑制効果を示した．一方，メディエーター遊離抑制作用を併せ持つヒスタミンH1受容体拮抗薬であるオロパタジン塩酸塩はマウスBMMCからのLTB4遊離に対してのみ抑制効果を示したが，レボカ卵白アルブミン（10μg/mL）無刺激対照110100110100110100110100110100110100（μg/mL）レボカバスチンザイリュートン塩酸塩オロパタジン塩酸塩アシタザノラスト水和物クロモグリク酸ナトリウムトラニラストLTB4遊離量（pg/105cells）10008006004002000＃＃＊＊＊＊＊＊図4マウスBMMCからのLTB4遊離に対する各抗アレルギー薬の効果各カラムは5例の平均値±標準誤差で表示．##：p＜0.01，無刺激群との統計学的有意差（Aspin-Welchのt検定）．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01，対照群との統計学的有意差（Dunnett検定）．Cys-LTs遊離量（pg/105cells）5004003002001000＃＃＊＊＊＊＊＊卵白アルブミン（10μg/mL）無刺激対照110100110100110100110100110100110100（μg/mL）レボカバスチンザイリュートン塩酸塩オロパタジン塩酸塩アシタザノラスト水和物クロモグリク酸ナトリウムトラニラスト図5マウスBMMCからのCys?LTs遊離に対する各抗アレルギー薬の効果各カラムは4例の平均値±標準誤差で表示．##：p＜0.01，無刺激群との統計学的有意差（Aspin-Welchのt検定）．＊：p＜0.05，＊＊：p＜0.01，対照群との統計学的有意差（Dunnett検定）．108あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012バスチン塩酸塩はいずれの試験においても抑制効果を示さなかった．試験系により抑制の程度は異なったが，アシタザノラスト水和物はいずれの試験系でもメディエーターの遊離を抑制したことから，他の抗アレルギー薬に比してメディエーター遊離抑制能が優れていると考えられた．アレルギー反応の最も主要なメディエーターはヒスタミンである．その遊離抑制にはさまざまなメカニズム（細胞内のカルシウム上昇抑制や膜安定化など）3,11）が考えられているが，薬物ごとの抑制メカニズムについては詳細には検討されていない．したがって，今回の抑制作用の差がどのようなメカニズムによるのかについては明らかではない．いずれの試験においても，ザイリュートンでは濃度依存的に最も強い抑制効果を認めた．ザイリュートンはすべての細胞に対しLT産生抑制作用を示す．気管支ではLTB4を産生する主要細胞は好中球であると考えられていること，またFceRIを発現している細胞はマスト細胞のみではないことが知られている．抗アレルギー薬の効果と比較し，ザイリュートンの効果が強いことから，いずれの試験系においてもマスト細胞以外の細胞が関与している可能性を念頭に置く必要がある．ただし，マスト細胞単独で評価したマウスBMMC実験系の結果とモルモット肺切片実験系の結果で同様の結果が得られたことから，いずれの実験系においてもマスト細胞に対する効果を主に評価していると考えられる．メディエーター遊離抑制作用に関して，メディエーター遊離抑制薬またはメディエーター遊離抑制作用を併せ持つヒスタミンH1受容体拮抗薬を同一試験下で比較した報告がなかったため，その効果の優劣についてはこれまでは不明であった．今回，同一試験下で比較した結果，メディエーター遊離抑制作用を併せ持つヒスタミンH1受容体拮抗薬であるオロパタジン塩酸塩やレボカバスチン塩酸塩と比較し，アシタザノラスト水和物はメディエーター遊離抑制能が高いことが確認された．今回，いずれの試験においてもメディエーター遊離抑制効果を示したアシタザノラスト水和物は優れたメディエーター遊離抑制効果を示しており，アシタザノラスト水和物を主薬とした点眼液は初期療法を含め，マスト細胞を治療ターゲットとする治療においてより効果的である可能性が考えられた．文献1）庄司純：季節性および通年性アレルギー性結膜炎の診療指針．あたらしい眼科22：725-732,20052）山岸哲哉，奥村直毅，中井孝史ほか：アシタザノラスト水和物点眼液の季節性アレルギー性結膜炎に対する季節前投与の効果．臨眼61：313-317,20073）福島敦樹：アレルギー性結膜疾患─点眼治療薬と作用機序─．あたらしい眼科22：749-753,20054）海老原伸行：抗アレルギー薬点眼の現在．あたらしい眼科27：1371-1376,20105）ShimuraM,YasudaK,MiyazawaAetal：Pre-seasonaltreatmentwithtopicalolopatadinesuppressestheclinicalsymptomsofseasonalallergicconjunctivitis.AmJOphthalmol151：697-702,20116）FukushimaY,NabeT,MizutaniNetal：Multiplecedarpollenchallengediminishesinvolvementofhistamineinallergicconjunctivi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]]> http://www.atagan.jp/article/20120124.htm/feed 0 http://www.atagan.jp/article/20120123.htm http://www.atagan.jp/article/20120123.htm#comments Mon, 30 Jan 2012 15:23:01 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=6115 0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（99）99《第50回日本白内障学会原著》あたらしい眼科29（1）：99?102，2012cはじめに白内障をはじめとする眼手術後の感染予防のための抗菌薬投与法としてはおもに点眼が用いられるが，患者自身が点眼することが多くコンプライアンスによる影響を強く受ける．また，手術直後にすでに前房内に10?20％細菌を認める1,2）とされており，術後早期から有効な薬剤濃度を保つことが重要とされる3,4）が，マンパワーなどの面でも早期から全員に点眼を徹底できる施設は限られている．一方，前房内投与5?7）は高い薬剤濃度を達成できるが，持続時間や誤投与の問題8）がある．手術終了時の抗菌薬の結膜下注射ならば患者のコン〔別刷請求先〕松浦一貴：〒683-0854米子市西町36-1鳥取大学医学部視覚病態学講座Reprintrequests：KazukiMatsuura,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,36-1Nishimachi,Yonago,Tottori683-0854,JAPAN白内障術後のモキシフロキサシン結膜下注射の安全性と有効性―モキシフロキサシン結膜下注射後の前房内薬剤濃度の変化松浦一貴＊1魚谷竜＊1井上幸次＊2＊1野島病院眼科＊2鳥取大学医学部視覚病態学講座SafetyandEffectofMoxifloxacinSubconjunctivalInjectionforPreventingEndophthalmitisafterCataractSurgeryKazukiMatsuura1）,RyuUotani1）andYoshitsuguInoue2）1）DepartmentofOphthalmology,NojimaHospital,2）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity白内障術後早期から抗菌薬点眼を徹底できる施設は限られている．前房内投与には持続時間や誤投与の問題がある．白内障術後眼内炎予防目的にてモキシフロキサシン結膜下注射後の前房内濃度を測定し安全性，有効性を検討した．家兎結膜下に原液，2倍，4倍モキシフロキサシン0.3mlを注射し，30分，3時間，6時間後に前房水採取した．濃度測定は高速液体クロマトグラフィーを用いた．また，結膜の薬液によるふくらみをスコア化しヒトでのスコアと比較した．原液，2倍では腸球菌の最小発育阻止濃度（0.5μg/ml）に対し3時間値は超えていたが，6時間値は下回っていた．4?5時間までは最小発育阻止濃度を維持できると想定された．結膜のふくらみは家兎では3時間で消失していたが，ヒトでは6時間でも保たれていた．結膜スコアを考慮すれば，ヒトでは結膜下から眼内への薬液補充が行われ，結膜下注射によって有効な抗菌薬濃度を長時間保てる可能性がある．Wereportthesafetyandeffectofmoxifloxacin（MFLX）subconjunctivalinjectionforpreventingendophthalmitisaftercataractsurgery.Following0.3mlMFLXinjectiontothesubconjunctivaof36rabbits,anterioraqueoushumorwasobtainedat30minutes,3hoursand6hoursafterinjectionandexaminedwithhighperformanceliquidchromatography.WecomparedtheconditionofremainingsubconjuntivalMFLXintheanimalstothatinclinicalpatients,usingscoringindex.TheconcentrationintheanterioraqueoushumorwasfoundtoexceedtheminimuminhibitoryconcentrationofEnterococcusfaecalis（0.5g/ml）until4-5hoursafterinjection.Thescoringindexoftheclinicalpatientwasmuchlongerthanthatoftheanimals.ThesubconjunctivalinjectionofMFLXispresumedtobesafeandeffectiveinrabbituntil4-5hoursafterinjection.Theeffectofsubconjunctivalinjectioncanlastlongerinclinicalpatientsthaninanimals.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：99?102,2012〕Keywords：モキシフロキサシン，結膜下注射，眼内炎，白内障手術，前房水．moxifloxacin,subconjunctivalinjection,endophthalmitis,cataractsurgery,anterioraqueoushumor.100あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（100）プライアンスや施設の性質に頼らず安全に術後早期より感染予防に十分な薬剤濃度を長く保てる可能性がある．抗菌薬の結膜下注射は従来から行われているが眼内の薬液動態に関する報告は少ない．そこで，モキシフロキサシン1回の結膜下注射の有効時間と安全性の検討を目的として実験を行った．I方法ペントバルビタール静脈内および腹腔内投与によって麻酔した家兎の結膜下にモキシフロキサシン0.3mlを注射した．結膜下注射する薬液は原液，2倍希釈，4倍希釈の3つの濃度を用いた．結膜下注射後30分，3時間，6時間後に29ゲージ針を用いて経角膜的に前房水0.1mlを採取した．検体は凍結保存し，高速液体クロマトグラフィーにて励起波長（Ex：290nm），蛍光波長（Em：470nm）における蛍光強度を測定した．対数曲線を用い腸球菌の最小発育阻止濃度（0.5μg/ml）を上回る時点までを有効時間と考えた．また，結膜の薬液によるふくらみの状態をスコア化し，ヒトでのスコアと比較した．ヒトでは通常の白内障手術予定患者の術前または術直後にモキシフロキサシンを結膜下注射しその時間経過を観察した．スコア値の定義は薬液によるふくらみが明らかあるいは十分に大きいものを2点，ある程度のふくらみが確認可能なもの1点，ふくらみがないとは言い切れないもの0.5点，ふくらみのないもの0点とした（図1a，b）．II結果原液，2倍希釈では腸球菌の最小発育阻止濃度（0.5μg/ml）に対して3時間値は超えていたが，6時間値は下回っていた．4?5時間までは最小発育阻止濃度を維持できると想定される（図2a，b）．4倍希釈では3時間値で最小発育阻止濃度程度となった（図2c）．ヒトでの結膜スコアは6時間でも1.09点であったが，家兎では3時間で0.41点，6時間では確認不能であった（図3）．III考按モキシフロキサシンは，AQCmax（房水内最高濃度値）も高く，抗菌スペクトルも広いため感染予防に対して現在選択可能な最も理想的な点眼液の一つといえる．福田ら9）は，モキシフロキサシンのAQCmaxが9.04μg/mlと高く，点眼後4時間以上にわたって有効濃度が保たれたことを示しているが，これは理想的な環境でのデータである．手術終了時のような浮腫，炎症，出血や流涙などが亢進している環境下で，1滴の点眼が十分に結膜?に留まり実際に有効な前房内濃度を実験的環境下と同様に保てる保証はない．さらに，白内障手術の対象となる患者は高齢者が多く患者自身での点眼指導を徹底することはむずかしい．患者自身あるいは感染に対する知識の浅い医療従事者による早期点眼はかえって新たなリスクとなりかねない．近年，注目されているモキシフロキサシンをはじめとする抗菌薬の前房内注入は，術者自身によっa：ヒトb：家兎2点1点0.5点0点図1スコア値の定義2点：薬液によるふくらみが明らかあるいは十分に大きいもの．1点：ある程度のふくらみが確認可能なもの．0.5点：ふくらみがないとは言い切れないもの．0点：ふくらみのないもの．（101）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012101て術直後に十分な薬液濃度を確実に達成することができる．しかし，結膜?や結膜下に薬液がまったく投与されていないことから，注入直後が最高濃度になり速やかに代謝され作用時間は短いのかもしれない．家兎の前房内投与で4時間以上有効濃度を上回ったとの報告があるが，最初の濃度が750μg/mlとかなりの高濃度である（OwenG,Berna-PerezLF,BrooksAC：Theoculardistributionandkineticsofmoxifloxacinfollowingprophylacticdosingregimensandanintracameralinjectioninrabbits.学会抄録．TheMicrobiologyandImmunologyGroupMeeting,AmericanAcademyofOphthalmology,NewOrleans,Louisiana,USA,November2007）．また，前房内投与では高濃度（原液，10倍希釈）を少量（0.1ml）注入する5?7）ため，誤投与の可能性8）や非感染性の物質が前房内に注入されたときに生じる無菌性の眼内炎ToxicAnteriorSegmentSyndrome（TASS）の発症リスクも懸念される10）．筆者らは，結膜下注射された薬剤が数時間にわたって結膜下にとどまって作用することを経験的に知っている．そこで，手術終了時に抗菌薬を結膜下注射すれば患者のコンプライアンスに頼らず術後早期の感染予防に十分な薬剤濃度を安全に長く保てる可能性があると考えた．本実験では，手術終了時の1回の注射が1）最低有効濃度を何時間保つことができるか，2）薬効，安全性の評価のため最高濃度がどの程度まで上昇するかを検討することを目的とした．1．有効時間の検討原液，2倍希釈を用いた場合，約4?5時間まで最小発育阻止濃度を上回るとみられる（図2a）．希釈倍率を変えても最高濃度の差はあるものの有効時間の差はそれほどでもなかった．これは長時間にわたる結膜下から眼内への薬液の補充（リザーバー効果）によるものと思われる．結膜のふくらみは家兎では3時間で消失していたが，ヒトでは6時間でも十分に保たれていた．ヒトと家兎の前房内濃度を単純比較できないが，結膜のふくらみの残留状態を考慮すれば，ヒトでは6時間を超えて結膜下からの薬液の補充が行われ，単回の結膜下注射によって十分な抗菌薬濃度を長く保てる可能性がある．2．薬効，安全性の評価（最高濃度）原液の30分値の平均は12.16μg/mlであり，最高値でも024681012012345678房水採取時間（h）モキシフロキサシン（μg/ml）a：原液y＝－4.96Ln（x）＋8.53モキシフロキサシン（μg/ml）00.511.522.533.544.5012345678房水採取時間（h）b：2倍希釈y＝－1.81Ln（x）＋3.36モキシフロキサシン（μg/ml）00.511.522.533.544.5012345678房水採取時間（h）c：4倍希釈y＝－1.12Ln（x）＋1.98図2モキシフロキサシン濃度の時間経過原液，2倍希釈では腸球菌の最小発育阻止濃度MIC90（0.5μg/ml）に対して3時間値は超えていた（a，b）が，6時間値は下回っていた．4倍希釈では3時間値で最小発育阻止濃度以下となった（c）．n＝55111111n＝111200.51.01.52.00.5h2h3h4h5h6h：ヒト：家兎結膜スコア結膜下注射後時間図3結膜下の薬液スコアヒトでの結膜スコアは6時間でも1.09点であったが，家兎では3時間で0.42点，6時間では確認不能であった．102あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（102）20.10μg/mlであった．福田ら9）は15分ごと3回点眼後30分で最高値10.16μg/mlであったとしている．ベガモックスR0.5％点眼液（モキシフロキサシン5,000μg/ml）を前房内に0.1ml注入した場合，前房内で5?10倍希釈されたとして1,000?500μg/mlというかなりの高濃度になるが，この濃度でも安全であったとされている．また10倍希釈を0.1ml注入する報告もあるが，その場合の前房内濃度は100?50μg/mlと想定される．これでもまだ高濃度すぎる印象をぬぐえない5?7）．筆者らの結膜下注射の値は種差こそあるもののおおむね頻回点眼と同等であり，十分安全かつ有効であるといえる．抗菌薬を結膜下注射すれば結膜がリザーバーとなり眼内の薬液が代謝，消失しても結膜下から逐次薬液が補充され長時間にわたり高濃度の前房内濃度が維持されるであろうと予想した．早期（30分）での濃度は，頻回点眼と同等もしくはやや高濃度であり，安全かつ有効なレベルといえる．薬液の消失時間が4?5時間程度とさほど長くないことは意外なことであったが，種差による影響が大きいと考える．仮にヒトでの最高濃度が家兎の数倍まで上昇するとしても，過去の前房内注入の報告を考慮すれば危険濃度とは考えられない．今後は，モキシフロキサシン結膜下注射をヒトに応用しその結果を検討したい．文献1）JohnT,SimsM,HoffmanC：Intraocularbacterialcontaminationduringsutureless,smallincision,single-portphacoemulsification.JCataractSurg26：1786-1792,20002）TervoT,LjungbergP,KautiainenTetal：Prospectiveevaluationofexternalocularmicrobialgrowthandaqueoushumorcontaminationduringcataractsurgery.JCataractRefractSurg25：65-71,19993）WadaT,KozaiS,TajikaTetal：Prophylaticefficacyofophthalmicquinolonesinexperimentalendophthalmitisinrabbits.JOculPharmacolTher24：278-289,20084）WallinT,ParkerJ,JinYetal：Cohortstudyof27casesofendophthalmitisatasingleinstitution.JCataractRefractSurg31：735-741,20055）RamonCG,EspirituCR,CaparasVLetal：Safetyofprophylacticintracameralmoxifloxacin0.5％ophthalmicsolutionincataractpatients.JCataractRefractSurg33：63-68,20076）EndophthalmitisSurgeryGroup,EuropeanSocietyofCataract&RefractiveSurgeons：Prophylaxisofpostoperativeendophthalmitisfollowingcataractsurgery：ResultoftheESCRSmulticenterstudyandidentificationofriskfactors.JCataractRefractSurg33：978-988,20077）KimSY,ParkYH,LeeYC：Comparisonoftheeffectofintracameralmoxifloxacinandcefazolinonrabbitcornealendothelialcells.ClinExperimentOphthalmol36：367-370,20088）LockingtonD,FlowersH,YoungDetal：Assessingtheaccuracyofintracameralantibioticpreparationforuseincataractsurgery.JCataractSurg36：286-289,20109）福田正道，佐々木洋，大橋裕一：モキシフロキサシン点眼薬の家兎眼内移行動態─房水内最高濃度値（AQCmax）の測定─．あたらしい眼科23：1353-1357,200610）MamalisN,EdeihauserHF,DawsonDGetal：Toxicanteriorsegmentsyndrome.JCataractRefractSurg32：324-333,2006＊＊＊

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