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網膜剝離を伴ったサイトメガロウイルス網膜炎の6症例の検討

2018年11月30日 金曜日

《原著》あたらしい眼科35(11):1567.1570,2018c網膜.離を伴ったサイトメガロウイルス網膜炎の6症例の検討三股政英石川桂二郎長谷川英一武田篤信園田康平九州大学大学院医学研究院眼科学分野CClinicalFeaturesofSixCasesofCytomegalovirusRetinitisComplicatedwithRetinalDetachmentMasahideMimata,KeijirouIshikawa,EichiHasegawa,AtsunobuTakedaandKoheiSonodaCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversityC目的:網膜.離(RD)を伴ったサイトメガロウイルス(CMV)網膜炎の症例の臨床像を検討する.対象および方法:対象は過去C4年間に九州大学医学部付属病院眼科にてCCMV網膜炎と診断したC10症例C13眼のうち,経過中にCRDを認めたC6症例C6眼で,診療録をもとに後ろ向きに検討した.結果:症例は男性C5例C5眼,女性C1例C1眼,平均年齢60.5歳.初診時の平均視力はC0.15で,CMV網膜炎の診断からCRD発症までの平均期間はC4.3カ月であった.RDに対して,強膜内陥術をC1例に,硝子体手術をC5例に行った.最終的にC4例がシリコーンオイルを留置された.最終観察時の平均視力はC0.04であった.結論:CMV網膜炎に伴うCRDは視力予後が不良であり,重篤な視機能障害の原因となる.CMV網膜炎はCRDの発症に留意して治療を行うことが重要である.CPurpose:ToCdescribeCtheCclinicalCfeaturesCinCcasesCofcytomegalovirus(CMV)retinitisCcomplicatedCwithCreti-naldetachment(RD)C.MaterialsandMethods:ThisCstudyCinvolvedCtheCretrospectiveCreviewCofCtheCmedicalCrecordsof6eyesof6CMVretinitispatientscomplicatedwithRDwhovisitedtheDepartmentofOphthalmology,UniversityofKyushuHospitalfrom2013toC2016.CResults:Averagebest-correctedvisualacuityatC.rstvisitwas0.15.CItCtookCanCaverageC4.3monthsCfromCdiagnosisCofCCMVCretinitisCtoConsetCofCRD.COneCcaseCunderwentCscleralbuckling;theothercasesunderwentparsplanavitrectomy,including4casesthatunderwentsiliconeoiltampon-ade.CAverageCbest-correctedCvisualCacuityCatClastCvisitCwasC0.04.CConclusion:CMVCretinitisCcomplicatedCwithCRDCcancauseseverevisualdysfunction.Duringfollow-upofCMVretinitis,theoccurrenceofRDshouldbecarefullymonitored.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)C35(11):1567.1570,C2018〕Keywords:サイトメガロウイルス網膜炎,網膜.離,網膜硝子体手術,網膜前膜,免疫回復ぶどう膜炎.cyto-megalovirusretinitis,retinaldetachment,vitreoretinalsurgery,epiretinalmembrane,immunerecoveryuveitis.Cはじめにサイトメガロウイルス(cytomegalovirus:CMV)網膜炎は,眼科領域では代表的な日和見感染症の一つであり,ぶどう膜炎初診患者のC0.6.0.8%程度を占める1).1990年代後半にCHAART(highlyCactiveCantiretroviraltherapy)が導入されたことにより,AIDS(acquiredCimmunode.ciencyCsyn-drome)に伴うCCMV網膜炎に関しては,発症頻度が導入前のC4分のC1からC5分のC1程度に減少した.しかし一方で,臓器移植後の患者数は年々増加しており,とくに血液腫瘍性疾患に対する造血幹細胞移植後のCCMV網膜炎は増加傾向にあり,近年それらの症例の重要性が増している2).CMV網膜炎の主要な合併症の一つに網膜.離(retinaldetachment:RD)がある.網膜炎が鎮静化した後に生じることが多く3),RDに対して手術を行っても,網膜萎縮のために視力予後不良であると報告されており4),その臨床像の特徴を理解することは重要である.RDを合併したCCMV網〔別刷請求先〕三股政英:〒812-8582福岡市東区馬出C3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野Reprintrequests:MasahideMimata,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversity,3-1-1Maidashi,Higashi-ku,Fukuoka812-8582,JAPANC表1患者背景と臨床像症例年齢(歳)性別網膜.離僚眼網膜炎基礎疾患診断からCRD発症までの期間(月)滲出斑の大きさ手術方法C1C39男性左無CAIDSC13<25%CsegmentalbucklingCPPV+SF6C2C64男性右無赤芽球癆C6>50%CPPV+SF6CPPV+SO充.+輪状締結CPPV+SO充.C3C50男性左有選択的CIgM欠損症C3<25%CPPV+SO抜去CPPV+SO充.C4C68男性右無肺結核C4>50%CPPV+SO充.C5C74女性左無ANCA関連血管炎C0<25%CPPV+SO充.CPPV+SO抜去C6C67男性右有悪性リンパ腫C0>50%CPPV+SO充.症例黄斑.離術前視力最終観察時視力血中CMV抗原前房水CPCR硝子体CPCRガンシクロビル硝子体内注射抗ウイルス薬全身投与転帰CERMC1無C0.5C0.2陽性無ガンシクロビル生存不明C有2有0.6C0.1陽性陽性1回無生存有C有C有3無1.5C0.1陽性陽性4回ホスカルネット生存不明C有C4無C0.04Cm.m.陰性陽性無無生存有C5有有C0.01C0.2なし陰性無無生存有C6有C0.09CSL-陽性陽性無無死亡不明AIDS:後天性免疫不全症候群,IgM:免疫グロブリンCM,ANCA:抗好中球細胞質抗体,PCR:ポリメラーゼ連鎖反応,PPV:経毛様体扁平部硝子体切除術,SF6:SF6gas注入,SO:シリコーンオイル,SL:光覚弁,m.m.:手動弁膜炎症例の臨床経過について,海外では多数例での報告があるが,わが国での報告は少ない.今回筆者らは,RDを伴ったCCMV網膜炎のC6症例について臨床像を後ろ向きに検討したので報告する.CI対象および方法対象はC2013年C1月.2016年C12月に,九州大学医学部附属病院眼科(以下,当院)にてCCMV網膜炎と診断したC10症例C13眼のうち,経過中にCRDを認めたC6症例C6眼とした.同症例について,基礎疾患,CMV網膜炎に対する治療,網膜炎の診断からCRD発症までの期間,網膜炎の範囲,施行術式,再.離の有無,最終復位率,視力予後などの臨床的特徴を診療録に基づいて後ろ向きに検討した.CMV網膜炎の診断は,網膜出血,浮腫を伴う黄白色滲出斑,網膜血管炎などのCCMV網膜炎に特徴的な眼底所見に加えて,免疫不全をきたす基礎疾患の存在,CMV抗原血症の有無,PCR(polymeraseCchainreaction)法による前房水,硝子体液中のCCMV-DNAの検出の有無などから総合的に行った.初診時にCRDを生じていた場合,網膜炎の診断からCRD発症までの期間をC0カ月とした.網膜炎の範囲は,診療録の眼底写真やスケッチから,全網膜に対する滲出斑の占有面積の割合をC0.25%,25.50%,50%以上のC3段階に分類した.視力の計算は既報5)に基づき,指数弁はClogMAR(loga-rithmCofCminimalCangleCofresolution)換算C1.85(少数視力0.014),手動弁はClogMAR換算C2.30(少数視力C0.005),光覚ありはClogMAR換算C2.80(少数視力C0.0016),光覚なしはlogMAR換算C2.90(少数視力C0.0012)として行った.CII結果6例の臨床像を表1に示す.症例は,男性C5例C5眼,女性C1例C1眼,平均年齢C60.5C±12.0歳:39.74歳であった.6例の基礎疾患はそれぞれ,後天性免疫不全症候群C1例,白血病C1例,選択的CIgM欠損症C1例,肺結核C1例,ANCA関連血管炎C1例,悪性リンパ腫C1例であった.6例のうち,2例は僚眼にもCCMV網膜炎を認めた.僚眼の網膜炎は抗ウイルス療法により鎮静化し,RDを発症しなかった.網膜炎の範囲は,0.25%の症例がC3例,50%以上の症例がC3例であった.3例で萎縮瘢痕化した滲出斑と正常網膜の境界に網膜前膜(epiretinalmembrane:ERM)を認めた(図1).そのうちC2例と,ERMの存在は不明であったC1例で滲出斑と正常網膜の境界に原因裂孔を認めた.CMV網膜炎の診断からCRD発症までの平均期間はC4.3C±4.4カ月であった.2例は初診時にすでにCCMV網膜炎に伴ってCRDを発症していた.RD発症前のCCMV網膜炎に対する抗ウイルス療法は,1例でホスカルネットの全身投与およびガンシクロビルの硝子体注射を行われた.1例でホスカルネットの全身投与のみ,1例でガンシクロビルの硝子体注射のみを行われた.その他のC3例は手術前の抗ウイルス療法を行われなかった.RDの範囲が周辺部に限局していたC1例のみ強膜内陥術を行い,同症例は術後再.離を認めず経過した.その他C5例に硝子体手術を行った.1例はCSFC6ガス注入を行い,術後C1カ月で再.離を認めた.再度CSFC6ガス注入を行ったが,術後C1週間で再.離を認めたため,シリコーンオイル注入を行った.その他C4例は初回手術でシリコーンオイル注入を行い,そのうちC2例はそれぞれC9カ月後,10カ月後にシリコーンオイルを抜去した.前者は抜去後C2カ月で再.離を認め,再度シリコーンオイル注入を行った.後者はシリコーンオイルの再注入を行わなかった.初診時の平均少数視力はC0.15(logMAR換算C0.80C±0.82),最終観察時の平均視力はC0.04(logMAR換算C1.43C±0.93)であった.CIII考察今回の検討では,CMV網膜炎の全C13眼のうちC6眼(46%)にCRDを発症した.過去の報告では,CMV網膜炎におけるRDの発症率はおおむねC12.18%と報告されており6),本検討では既報と比べて発症率が高い結果となった.HAART導入後,AIDS患者でのCCMV網膜炎におけるCRD発症率は約C1割程度減少したとする報告がある7).一方で,臓器移植後のCCMV網膜炎におけるCRD発症率は約半数と報告されており8),今回の検討では,全C10例のうちCAIDS患者がC1例のみであったため,RD発症率が既報と比べて高くなった可能性がある.また,RDを契機に紹介されたCCMV網膜炎の1例を含め,初診時にすでにCRDを認めた症例がC2例含まれることも,RDの発症率が高かった原因と考えられる.網膜炎の鎮静化後に,萎縮した壊死部網膜と健常網膜の境界の網膜硝子体界面に高率にCERMを認めると報告されている9).同報告では,非活動期のCCMV網膜炎の約C9割の症例で壊死部網膜と健常網膜の境界にCERMが認められた.本検討においても,3例で同部位にCERMを認めた.残りのC3例は,壊死部網膜と健常網膜の境界部を光干渉断層計で撮影していなかった.ERMを認めたC2例と,その他のC1例で壊死部網膜と健常網膜の境界付近に原因裂孔を認めた.このこと症例2症例4図1壊死部網膜と健常網膜の境界に認めたERMのOCT所見周術期のCswept-sourceOCT所見.菲薄化した壊死部網膜と健常網膜の境界にCERM(.)を認める.からも,CMV網膜炎において壊死部網膜と健常網膜の境界でCERMが形成され,その収縮により網膜裂孔が生じ,RDの原因となっている可能性が示唆された.近年,血液腫瘍や臓器移植後に対する抗がん剤や免疫抑制薬による治療後に,免疫能が回復してくる時期に生じる免疫回復ぶどう膜炎(immuneCrecoveryuveitis:IRU)を合併したCCMV網膜炎の重要性が増している.IRUを伴うCCMV網膜炎では,ERM形成のリスクが増加することが報告されており10),RDの発症率が高くなっている一要因と考えられる.CMV網膜炎の病変の大きさがC10%大きくなるとCRD発症率が約C2倍に増加し3),全網膜のC50%以上の症例ではCRD治療後の復位率が有意に低いと報告されている4).本検討においても,シリコーンオイルの留置なしで網膜の復位を得ている症例は,いずれも網膜炎の大きさC25%未満の症例であり,その他の症例はすべてシリコーンオイルを留置する結果となった.すなわち,進行したCCMV網膜炎に伴うCRDは難治であるため,CMV網膜炎の早期診断と治療開始により網膜炎の進展を制御することで,RDの発症ならびに治療予後を改善する可能性がある.CIV結語CMV網膜炎に伴うCRDは視力予後が不良であり,重篤な視機能障害の原因となる.CMV網膜炎は,その進行度がRD発症,ならびに視力予後とかかわっている可能性があるため,視力予後改善のためには早期診断,治療開始が重要である.文献1)芹澤元子,國重智之,伊藤由起子ほか:日本医科大学付属病院眼科におけるC8年間の内眼炎患者の統計的観察.日眼会誌C119:347-353,C20152)高本光子:サイトメガロウイルスぶどう膜炎.臨眼C66:C111-117,C20123)YenM,ChenJ,AusayakhunSetal:RetinaldetachmentassociatedCwithCAIDS-relatedCcytomegalovirusretinitis:CriskCfactorsCinCaCresource-limitedCsetting.CAmCJCOphthal-molC159:185-192,C20154)WongCJX,CWongCEP,CTeohCSCCetal:OutcomesCofCcyto-megalovirusCretinitis-relatedCretinalCdetachmentCsurgeryCinCacquiredCimmunode.ciencyCsyndromeCpatientsCinCanCAsianpopulation.BMCOphthalmolC14:150,C20145)Schulze-BonselCK,CFeltgenCN,CBurauCHCetal:VisualCacu-ities“handCmotion”and“countingC.ngers”canCbeCquanti-.edCwithCtheCFreiburgCvisualCacuityCtest.CInvestCOphthal-molVisSciC47:1236-1240,C20166)柳田淳子,蕪城俊克,田中理恵ほか:近年のサイトメガロウイルス網膜炎の臨床像の検討.あたらしい眼科C32:699-703,C20157)JabsDA:AIDSCandCophthalmology,C2008.CArchCOphthal-molC126:1143-1146,C20088)WagleCAM,CBiswasCJ,CGopalCLCetal:ClinicalCpro.leCandCimmunologicalCstatusCofCcytomegalovirusCretinitisCafterCtransplantation.TransplInfectDisC10:3-18,C20089)BrarCM,CKozakCI,CFreemanCWRCetal:VitreoretinalCinter-faceabnormalitiesinhealedcytomegalovirusretinitis.Ret-inaC30:1262-1266,C201010)KaravellasCMP,CSongCM,CMacdonaldCJCCetal:Long-termCposteriorCandCanteriorCsegmentCcomplicationsCofCimmuneCrecoveryuveitisassociatedwithcytomegalovirusretinitis.AmJOphthalmolC130:57-64,C2000***

眼症状を契機にヒト免疫不全ウイルス感染が判明したサイトメガロウイルス網膜炎の1例

2018年5月31日 木曜日

《第54回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科35(5):671.675,2018c眼症状を契機にヒト免疫不全ウイルス感染が判明したサイトメガロウイルス網膜炎の1例古川達也*1岩見久司*1細谷友雅*1夏秋優*2日笠聡*3五味文*1*1兵庫医科大学眼科学教室*2兵庫医科大学皮膚科学教室*3兵庫医科大学内科学講座血液内科CACaseofCytomegalovirusRetinitisCausedbyHumanImmunode.ciencyVirusInfection,withOcularSymptomsTatsuyaFurukawa1),HisashiIwami1),YukaHosotani1),MasaruNatsuaki2),SatoshiHigasa3)andFumiGomi1)1)DepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicine,2)DepartmentofDermatology,HyogoCollegeofMedicine,3)DepartmentofHematologyandClinicalOncology,HyogoCollegeofMedicine緒言:原因不明のぶどう膜炎患者の経過観察中にCAIDSが判明したことで,サイトメガロウイルス(CMV)網膜炎と診断されたC1例を経験したので報告する.症例:67歳,男性.3週前からの右眼充血と眼痛で紹介受診.矯正視力右眼(0.7),左眼(1.0).右眼に角膜後面沈着物,前房内細胞を認めたが,眼底は軽度の滲出性変化のみであった.一般採血で異常なく,ツベルクリン反応陰性.前額部に皮疹があり,皮膚生検と胸部CX線検査を行ったが,サルコイドーシスは否定された.その後網膜炎が増悪し,トリアムシノロンCTenon.下注射を行ったが眼底所見はさらに増悪.皮膚科で口腔カンジダ症から免疫不全を疑い,HIV抗原抗体陽性,CD4陽性リンパ球減少を認めCAIDSと診断された.血中Cantigenemia法と前房水CPCRからCCMV網膜炎と確定診断した.結論:原因不明のぶどう膜炎は,潜在する免疫不全の可能性も念頭に置いて,HIV感染を含めた精査を進める必要がある.CA67-year-oldmalewasreferredtoourhospitalwithchiefcomplaintofhyperemiaandmildpaininhisrighteyelastingmorethan3weeks.Best-correctedvisualacuityoftheeyewas0.7;cellsintheanteriorchamberwithkeraticprecipitates(KPs)wereobserved.FluoresceinangiographyshowedmildvasculitisintheperipheralretinainCtheCrightCeye,CbutCthereCwereCnoCapparentCchangesCinCtheCleftCeye.CGeneralCbloodCcollectionCwasCwithinCnormalCrangeCandCtuberculinCskinCtestCwasCnegative.CSubtenon’sCtriamcinoloneCacetonidCinjectionCwasCperformedCdueCtoCincreasingCretinalCvasculitis,CbutCtheCconditionCworsened.CDermatologistsCsuspectedCimmunode.ciencyConCtheCbasisofCoralCcandidiasis;HIVCantigenCantibody-positiveCandCCD4-positiveClymphocyteCreductionCwasCrevealed.CAIDS-associatedCcytomegalovirus(CMV)infectionCwasCcon.rmedCfromCCMVCantigenemiaCandCPCRCexaminationCofCtheCanteriorCchamberC.uid.CToCavoidCseriousCprogression,CtheCpossibilityCofCimmunode.ciencyCbackgroundCshouldCbeCexcludedinthetreatmentofuveitisofuncertainorigin.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)C35(5):671.675,C2018〕Keywords:サイトメガロウイルス網膜炎,AIDS,HIV,ぶどう膜炎,サルコイドーシス.cytomegalovirusreti-nitis,acquiredimmunode.ciencysyndrome(AIDS),humanimmunode.ciencyvirus(HIV)C,uveitis,sarcoidosis.Cはじめにわが国のヒト免疫不全ウイルス(humanCimmunodeficien-cyCvirus:HIV)感染者数および後天性免疫不全症候群(acquiredCimmunode.ciencyCsyndrome:AIDS)発症患者数は,2007年以降,合わせて年間C1,000件を超えている1).このうちCHIV感染に気づかずに,突然免疫不全症状を発症しCAIDSと診断される,いわゆる「いきなりCAIDS」患者の割合が高まっており,約C3割を占めている.他の先進国では新規CAIDS患者の割合は減少傾向にあるのに対し,わが国で増加している理由として,保健所や自治体,あるいは医療機関で自発的にCHIV検査を受ける割合が少ないことがあげられる.〔別刷請求先〕古川達也:〒663-8501兵庫県西宮市武庫川町C1-1兵庫医科大学眼科学教室Reprintrequests:TatsuyaFurukawa,DepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicine,1-1Mukogawa-cho,Nishinomiya-shi,Hyogo663-8501,JAPAN図1初診時の前眼部細隙灯顕微鏡写真結膜毛様充血,少量のCsmallwhiteKPs,前房内細胞を認める.AIDSの診断基準を満たす指標疾患はC23疾患あるが,このうち日本国籍CAIDS患者にもっとも多くみられるのはニューモシスティス肺炎で,ついでカンジダ症,サイトメガロウイルス(cytomegalovirus:CMV)感染症となっている1).なかでもCCMV網膜炎はCCMV感染症のなかでもっとも多くみられる代表的な疾患である.今回,原因不明のぶどう膜炎患者の経過観察中にCAIDSが判明したことで,CMV網膜炎と診断されたC1例を経験したので報告する.CI症例患者:67歳,男性.主訴:右眼の充血と眼痛.既往歴:梅毒.現病歴:3週前から右眼の充血と眼痛を自覚し,近医を受診.ぶどう膜炎を疑われ,ベタメタゾン点眼が処方されたが改善を認めず,兵庫医科大学病院眼科を紹介受診.初診時所見:視力は右眼(0.7C×sph.3.00D(cyl.1.25D図2右眼眼底写真および眼底造影写真a:初診時眼底写真.アーケード血管外の網膜血管周囲にわずかに滲出性変化がみられる(▽).Cb:初診時CFA写真.同部位の血管透過性亢進を認める(▽).Cc:7週後眼底写真.下方網膜血管炎の増悪を認める(▽).Cd:9週後インドシアニングリーン蛍光眼底造影写真.脈絡膜循環障害と思われる低蛍光を認める(▽).CAx100°),左眼(1.0C×sph.3.00D(cyl.2.00DAx90°),眼圧は右眼C15CmmHg,左眼C17CmmHgであった.細隙灯顕微鏡検査では,右眼に結膜毛様充血,少量のCsmallCwhitekeraticCprecipitates(KPs),前房内細胞を認めた(図1).右眼眼底の視神経乳頭下方,アーケード血管外の網膜血管周囲にわずかに滲出性変化(図2a)がみられ,フルオレセイン蛍光眼底造影(.uoresceinCangiography:FA)では同部位の血管透過性亢進を認めた(図2b).左眼には異常を認めなかった.全身所見:前額部と四肢に紅斑を認めたが,全身症状はなかった.胸部CX線検査では特記すべき異常所見はなかった.血液検査結果は白血球数C4,400/μl,赤血球数C381C×104/μl,ヘモグロビンC11.4Cg/dl,ヘマトクリットC36.0%,血小板数C21.6×104/μl,CRPC0.27,総蛋白C8.3Cg/dl,アルブミンC3.6g/dl,総ビリルビンC0.4Cmg/dl,AST19CU/l,ALT13CU/l,LDHC256CU/l,アルカリホスファターゼC329CU/l,クレアチンキナーゼC54CU/l,尿素窒素C13Cmg/dl,クレアチニンC0.72mg/dl,ナトリウムC140Cmmol/l,カリウムC4.00Cmmol/l,赤沈(1Ch)102Cmm,梅毒トレポネーマ(TP)抗体陽性,梅毒脂質抗原(RPR)陰性,補体C60以上,抗核抗体C40倍,リウマチ因子陰性,IgGC2,264Cmg/dl,IgAC819Cmg/dl,IgM83mg/dl,アンギオテンシン変換酵素C6.7,HTLV-1抗原陰性,HBs抗原陰性,HBs抗体陰性,HCV陰性であり,血算,生a化学所見に有意な異常所見は認めなかった.ツベルクリン反応は陰性であった.経過:smallwhiteKPs,前房内炎症,眼底の網膜血管周囲の滲出斑などの眼科所見と,皮疹の存在,ツベルクリン反応陰転化からサルコイドーシスを疑った.皮膚科で皮疹の皮膚生検を施行したが,病理所見ではリンパ球浸潤のみであり特徴的な類上皮肉芽腫を認めず,紅斑は皮膚科で慢性湿疹ないしアレルギー性皮膚炎と診断され,この時点でサルコイドーシスは否定された.初診時からC7週後,ベタメタゾン点眼継続により前眼部炎症は改善傾向だったが,眼底下方の網膜滲出斑の拡大(図2c)と,右眼矯正視力(0.5)と低下を認めた.眼底所見からCMV網膜炎の可能性も考えられたが,全身状態良好であり基礎疾患もないことからこの時点では否定的と考え,原因不明のぶどう膜炎として,トリアムシノロンCTenon.下注射(40Cmg)を施行した.9週後(注射C2週後),右眼の視力低下はなかったが,網膜血管周囲の滲出性変化の拡大と網膜出血の出現を認めた.FAでは下方網膜を中心に網膜色素上皮および静脈からの色素漏出を認め,インドシアニングリーン蛍光眼底造影(indocyanineCgreenCangiography:IA)でもCFAでの漏出に一致し,脈絡膜循環障害と思われる低蛍光を認めた(図2d).眼底所見の悪化と同時期に口腔内白苔の出現を皮膚科で指b図3眼底写真および光干渉断層計像a:抗ウイルス治療開始C3週後.網膜動静脈血管炎は改善したが網膜.離を認める.Cb:硝子体手術C8週後.シリコーンオイル下に網膜は復位し,血管炎も改善しているが,中心窩には網膜下液が残存している.CCD4リンパ球数121620242832343640初診より経過時間CMV網脈絡膜炎再発図4抗HIV療法開始後のCD4リンパ球数の推移抗CHIV療法開始後CCD4リンパ球の増加を認めるが,網脈絡膜炎の再発時に明らかな急増は認めない.C摘され,同部位の培養からCCandidaCalbicansが検出された.免疫不全状態が疑われ,免疫電気泳動検査にてCgグロブリンの上昇,HIV抗原・抗体陽性,かつCCD4リンパ球がC18.82/μlと著明な減少を認めたことよりCAIDSと診断された.免疫低下を鑑みて,改めてCCMV網膜炎を疑い,前房水を採取してウイルスCDNAをCpolymeraseCchainCreaction(PCR)法で測定した結果,CMVCDNAが検出され,採血にて血中CMVantigenemiaが陽性でありCCMV網膜炎と確定診断した.また,今回のCCMV網膜炎はCIAで脈絡膜の循環障害を顕著に認めたことから,脈絡膜炎も伴う網脈絡膜炎と診断した.診断後速やかにバルガンシクロビルC900Cmg/日内服とガンシクロビル硝子体注射をC4日ごとに計C8回施行(1回C2Cmgを週C2回)施行した.抗ウイルス治療開始C1週(初診時よりC12週)では眼底所見にほとんど変化は認めなかったが,徐々に滲出性変化の改善があり,抗ウイルス治療開始C8週(初診時より約C20週)には網脈絡膜炎の鎮静化を認めた.しかしながら,脈絡膜炎を伴う網膜全層の炎症をきたしていたことから,下方の網膜に強い萎縮とその病変内に裂孔が生じ,網膜.離が発生したことから(図3a),硝子体手術(phacoemulsi.cationCandCaspiration+parsCplanaCvitrectomy+siliconeCoil充.)を施行した(図3b).硝子体手術後C8週(初診時より約C30週)ではシリコーンオイル充.下で再.離を認めず,病態が安定していたため,血中CCMVantigenemiaが陰性になった時点で血液内科から処方されていたバルガンシクロビルの内服が中止となった.しかしながら,術後C12週(初診時より約C34週)で右眼視神経乳頭鼻側とアーケード血管耳上側に網脈絡膜炎の再発を認めた.HIV感染症に対しては血液内科にて診断後より抗CHIV療法を開始し,血中CCD4リンパ球の回復を認めており,このときの血中CCMVantigenemiaは陰性を維持していたが,網脈絡膜炎再発時にはCCD4リンパ球の急激な上昇は認めなかったことから(図4),免疫回復ぶどう膜炎(immuneCrecoveryCuveitis:IRU)の発症ではなく,CMV網膜炎の再燃と考え,再度バルガンシクロビルC1,800Cmg/日の内服を行い,網脈絡膜炎は消退した.CII考按HIV感染患者およびCAIDS患者では死を迎えるまで約C30%の確率でCCMV網膜炎が生じるとされており2),UnitedCStatesCPublicCHealthCServiceCandCInfectiousCDiseasesCSoci-etyCofCAmerica(USPHS/IDSA)によるガイドラインでは,CMV網膜炎はCAIDS患者のCCMV臓器感染症のなかで腸炎や脳炎と同様に頻度の高い臨床病状といわれている.現在ではCHIV感染者に対する多剤併用療法(highlyCactiveCanti-retroviralCtherapy:HAART)が治療として行われるようになったことにより,AIDSの発生頻度はC1980年代と比べ1/4.1/5程度に減っている3).しかしながら,HIV感染を知らない「いきなりCAIDS」患者の増加に伴い,CMV網膜炎も眼科医が初診で出会う機会が多くなっている可能性がある.わが国では成人の約C80.90%は幼少期にCCMVの不顕性感染を起こしているといわれており4),AIDS患者以外でも白血病,自己免疫疾患,臓器移植後の免疫低下時,糖尿病を基礎疾患にもつ免疫正常者や高齢者,内眼手術やステロイド局所注射などでもCCMV網膜炎を発症すると報告されている5.7).しかし,CMV網膜炎は,眼科初診で免疫不全を指摘されていない患者では診断がむずかしく,治療が遅れることがある.CMV網膜炎は網膜全層の滲出と壊死を主体とし,前眼部や硝子体の炎症所見に乏しいといわれている.本症例では初診時には,片眼性の前眼部炎症所見が主体で網膜病変は軽微であり,一般的なCCMV網膜炎とは臨床像が異なっていた.吉永らは免疫正常者に発症するCCMV網膜炎は,免疫能が正常であるため,IRU様の反応が起こり,虹彩炎,硝子体混濁などの炎症所見が多く認められ,通常のCCMV網膜炎と臨床症状が異なると述べている8).本症例は免疫不全患者であったが,初診時の眼所見は免疫正常者のCCMV網膜炎所見に類似しており,免疫能がまだ比較的保たれていた可能性がある.眼底所見の進行により,一度はCCMV網膜炎を疑ったが,一般採血では免疫異常を看破できず,前眼部所見,ツベルクリン反応陰転化と前額部の皮疹所見からサルコイドーシスを疑った.そこでトリアムシノロンのCTenon.下注射を施行したことで局所免疫能を急激に低下させ,典型的なCMV網膜炎としての進行を促進させたと考えられる.皮膚生検でサルコイドーシスが否定された時点で,片眼性であることと特徴的な眼底所見から,改めてCCMV網膜炎の可能性を再検討すべきであったであろう.CMV網膜炎の診断には,前房水内ウイルスCDNAの検索や採血項目の追加による全身再評価が必要である.CMV網膜炎の治療はCHIV陽性,陰性にかかわらず抗ウイルス薬の全身投与が推奨される.これは全身状態の改善につながるうえに,患者のC3/4近くが治療後に視力回復を認めるといわれているからである9).本症例の経験により,わが国での「いきなりCAIDS」患者増加の実態が垣間みえた.AIDS治療薬開発などのニュースによりCHIV感染への危機感が以前より少なくなり,それがHIV検査受検率の低さ10)につながっている可能性も考えられる.原因不明のぶどう膜炎,とくに網膜炎をみた場合には,それがCCMV網膜炎である可能性も念頭に置いて,HIV感染を含めた潜在する免疫不全の有無の精査を進める必要があると考える.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)厚生労働省エイズ動向委員会:平成C27年エイズ発生動向年報.(AvailableCat:http://api-net.jfap.or.jp/status/2015/15nenpo/15nenpo_menu.html)2)JabsCDA,CVanCNattaCML,CKempenCJHCetCal:Characteris-ticsofpatientswithcytomegalovirusretinitisintheeraofhighlyCactiveCantiretroviralCtherapy.CAmCJCOphthalmolC133:48-61,C20023)JabsCDA:AIDSCandCophthalmology.CArchCOphthalmolC126:1143-1146,C20084)八代成子:サイトメガロウイルス網膜炎.眼科C49:1189-1198,C20075)SaidelMA,BerreenJ,MargolisTP:Cytomegalovirusret-initisCafterCintravitreousCtriamcinoloneCinCanCimmunocom-petentpatient.AmJOphthalmolC140:1141-1143,C20156)KarkhanehCR,CLashayCA,CAhmadrajiCA:Cytomegalovirusretinitisinanimmunocompetentpatient:Acasereport.JCurrOphthalmolC28:93-95,C20167)DownesKM,TarasewiczD,WeisbergLJetal:Goodsyn-dromeCandCotherCcausesCofCcytomegalovirusCretinitisCinCHIV-negativeCpatients─caseCreportCandCcomprehensiveCreviewoftheliterature.JOphthalmicIn.ammInfectC6:3,doi:10.1186/s12348-016-0070-7.CEpubC20168)吉永和歌子,水島由香,棈松徳子ほか:免疫正常者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎.日眼会誌C112:684-687,C20089)JabsCDA,CAhujaCA,CVanCNattaCMLCetCal:Long-termCout-comesCofCcytomegalovirusCretinitisCinCtheCeraCofCmodernantiretroviralCtherapy:ResultsCfromCaCUnitedCStatesCCohort.OphthalmologyC122:1452-1463,C201510)健山正男,比嘉太,藤田次郎:我が国におけるCAIDSの発症動向─「いきなりAIDS」の問題.日本医事新報C4676:C25-30,C2013***

悪性リンパ腫患者に発症した前眼部炎症を伴うサイトメガロウイルス網膜炎の1例

2017年6月30日 金曜日

《第53回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科34(6):875.879,2017c悪性リンパ腫患者に発症した前眼部炎症を伴うサイトメガロウイルス網膜炎の1例谷口行恵佐々木慎一矢倉慶子宮﨑大山﨑厚志井上幸次鳥取大学医学部視覚病態学分野ACaseofCytomegalovirusRetinitiswithAnteriorChamberIn.ammationinaPatientwithMalignantLymphomaYukieTaniguchi,Shin-ichiSasaki,KeikoYakura,DaiMiyazaki,AtsushiYamasaki,YoshitsuguInoueDivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversityサイトメガロウイルス(Cytomegalovirus:CMV)網膜炎は免疫不全状態の患者に発症し,通常は前眼部炎症や硝子体炎などの炎症所見に乏しい.今回,前眼部炎症を伴うCMV網膜炎の1例を経験したので報告する.症例は80歳,男性.悪性リンパ腫に対する化学療法中に両眼の霧視にて受診.両眼に前眼部炎症と眼底に出血を伴う白色病変を認めた.Real-timepolymerasechainreaction(PCR)法で前房水中1.4×106コピー/mlのCMV-DNAを認め,CMV網膜炎と診断.ガンシクロビル点滴および硝子体内注射により治療を開始し,前眼部炎症は速やかに消退.網膜病変も3カ月半後には鎮静化した.経過中real-timePCR法にて前房水中のCMV-DNAを測定した.発症時に強い前眼部炎症を伴っていたことは,本症例が後天性免疫不全症候群のように重篤な免疫抑制状態になかったため,免疫回復ぶどう膜炎と類似した反応が起こった可能性が推測された.鑑別診断と治療効果のモニタリングにreal-timePCR法が有用と思われた.Cytomegalovirus(CMV)retinitisoccursinimmunocompromisedpatientsandusuallydoesnothavesigni.cantin.ammatoryreactionssuchasanteriorchamberin.ammationorvitritis.WereportacaseofCMVretinitiswithanteriorchamberin.ammation.An80-year-oldman,whohadunderwentchemotherapyformalignantlymphoma,wasreferredtouswiththecomplaintofbilateralblurredvision.Botheyesshowedanteriorchamberin.ammationandwhiteretinallesionwithhemorrhage.HewasdiagnosedasCMVretinitis,because1.4×106copies/mlofCMV-DNAwasdetectedintheaqueoushumorbyreal-timepolymerasechainreaction(PCR)method.Treatmentwithsystemicandintraocularganciclovirwasstarted,andanteriorchamberin.ammationhadbecomeregressedpromptly,andretinitishadbecomesubsidedwithin3andahalfmonths.Duringthecourse,CMV-DNAamountinaqueoushumorhadbeenmonitoredbyreal-timePCRmethod.Theanteriorchamberin.ammationwasobservedbecausethiscasewasnotsoseverelyimmunocompromisedlikeacquiredimmunode.ciencysyndrome.Thismani-festationispresumedtobesimilartoimmunerecoveryuveitis.Real-timePCRwasusefulfordiagnosingCMVret-initisandmonitoringthee.ectofthetherapy.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)34(6):875.879,2017〕Keywords:サイトメガロウイルス網膜炎,悪性リンパ腫,前眼部炎症,real-timepolymerasechainreaction(PCR)法.cytomegalovirusretinitis,malignantlymphoma,anteriorchamberin.ammation,real-timepolymerasechainreaction(PCR)method.はじめに症候群(acquiredimmunode.ciencysyndrome:AIDS)患サイトメガロウイルス(Cytomegalovirus:CMV)網膜炎者においては主たる眼合併症である.CMV網膜炎はウイルは免疫不全状態にあるものに発症し,とくに後天性免疫不全スの直接的な網膜での増殖による病変であり,通常は前眼部〔別刷請求先〕谷口行恵:〒683-0826鳥取県米子市西町36-1鳥取大学医学部視覚病態学分野Reprintrequests:YukieTaniguchi,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,36-1Nishicho,Yonago-shi,Tottori683-8504,JAPAN炎症や硝子体炎などの炎症所見に乏しいといわれている1).しかし,近年ではAIDS患者のみならず,血液腫瘍性疾患や臓器移植,抗癌剤治療による免疫不全に伴うものや,明らかな免疫不全のない健常者といった,非AIDS患者におけるCMV網膜炎の報告も多数ある2.9).さらに,非AIDS患者におけるCMV網膜炎では,眼内炎症などの多様な臨床所見が認められている2,4,6.8).今回,筆者らは悪性リンパ腫に対する化学療法中に前眼部炎症を伴うCMV網膜炎を発症した1例を経験したので報告する.I症例患者:80歳.男性.主訴:両眼の霧視.既往歴:60歳代,両眼白内障手術.79歳,悪性リンパ腫(びまん性大細胞型B細胞リンパ腫).現病歴:近医血液内科で悪性リンパ腫に対し,2015年4月下旬よりリツキシマブ,エトポシド,プレドニゾロン,ビンクリスチン,シクロフォスファミド,ドキソルビシンを用いた化学療法(R-EPOCH療法)を施行中.著明な骨髄抑制を認め,顆粒球コロニー刺激因子(granulocyte-colonystimulatingfactor:G-CSF)の投与および輸血を施行しながら化学療法を継続していた.2015年6月下旬より両眼の霧視あり.10日後に近医眼科受診.両眼とも前眼部に角膜後面沈着物(keraticprecipitate:KP)を伴う前房内炎症所見を認め,眼底にはCMV網膜炎を強く疑わせる白色病変が著明であった.翌日当科を紹介受診した.初診時所見:視力は右眼0.07(0.8),左眼0.09(1.2).眼圧は右眼16mmHg,左眼12mmHgであった.角膜内皮細胞密度は右眼1,610/mm2,左眼1,988/mm2.両眼に右眼優位に小さな豚脂様KPと前房内細胞を認めた(図1).右眼眼底には,下方アーケード血管に沿って出血を伴う白色病変を認めた.また,鼻側上方には顆粒状の白色病変を認め,病型としては後極部劇症型と周辺部顆粒型であった(図2a).左眼眼底には,上方アーケード外にわずかに出血斑を伴う白色病変を認め,病型としては周辺部顆粒型であった(図2b).両眼ともに硝子体中に細胞を認めた.右眼の前房水よりreal-図1初診時前眼部写真a:右眼.小さな豚脂様角膜後面沈着物を認める.b:左眼.小さな豚脂様角膜後面沈着物を軽度認める.図2初診時眼底写真a:右眼.後極部劇症型+周辺部顆粒型病変.b:左眼.周辺部顆粒型病変.ab右眼左眼図3治療中の眼底写真a:治療6日目.出血性変化が目立つ.b:治療112日目.病変部位の網膜は極度の菲薄化を残し鎮静化した.timepolymerasechainreaction(PCR)法で1.4×106コピー/mlのCMV-DNAを認めた.なお,前房水中の単純ヘルペスウイルスDNA,水痘帯状疱疹ウイルスDNAは陰性であった.血液検査では白血球数41.7×103/μl,分画は好中球97%,リンパ球1%,単球0%,好酸球1%,好塩基球1%とリンパ球数の低下を認めた.CD4陽性Tリンパ球数は未測定.白血球の著明な増多はG-CSF投与による一時的なものと考えられた.CMV抗原血症検査(CMVアンチゲネミア)は陰性であった.II治療および経過眼底所見および前房水real-timePCRの結果よりCMV網膜炎と診断.全身投与としてガンシクロビル点滴600mg/日(5mg/kg,1日2回)を3週間継続の後,300mg/日(5mg/kg,1日1回)に減量し1週間,その後バルガンシクロビル内服900mg/日に切り替えた.なお,ガンシクロビル投与開始より5日目,6日目の2日間は化学療法による著明な骨髄抑制を認めたため,ガンシクロビルは半量投与とした.局所投与としては,ガンシクロビル750μg/0.15mlの硝子体内注射を両眼に週1回(合計12回)行い,硝子体注射時に前房水を0.1ml採取しreal-timePCRにてCMV-DNA量をモニタした.また,前眼部炎症も伴っていたことより0.5%ガンシクロビル点眼を両眼に1日6回,0.1%ベタメタゾン点眼を両眼に1日4回行った.治療開始2日目より両眼底の出血性変化が目立ち,右眼の後極部劇症型部位はかなりの範囲が出血で覆われ,黄斑下方は網膜下出血となった.治療20日目には両眼ともに白色病変は徐々に消退し,同部位の網膜の菲薄化を認めた.右眼後極の出血も吸収傾向となった.治療112日目には病変部位の網膜は極度の菲薄化を残し鎮静化した(図3).また,化学療法による骨髄抑制のため,治療開始5日目より末梢血中リンパ球数が100/μl台まで一時低下したが,その後のリンパ球数の回復と同時期に硝子体混濁の増強を認めた.なお,前眼部炎症は約1カ月をかけて徐々に軽快し,経過中に眼圧上昇や角膜内皮細胞密度の減少は認めなかった.前房水中CMV-DNA量は,眼底の出血性変化が目立っていた治療開始後8日目時点では右眼が6.8×106コピー/ml,左眼が3.9×106コピー/mlと一時的に増加を認めたが,その後は低下を認め,治療開始91日目の最終の硝子体注射時点では両眼とも1.1×102コピー/mlであった(図4).↑↑入院退院図4治療経過と前房水中CMV.DNA量の推移III考按本症例は悪性リンパ腫に対し化学療法中であり,著明な骨髄抑制が認められていた.2015年6月末の自覚症状が現れた時点での白血球数は,前医のデータより0.8×103/μl(リンパ球26.2%)と低下しており,免疫抑制状態であったことが推察された.眼底所見とreal-timePCRにて前房水中のCMV-DNA高値を認めたため,CMV網膜炎と診断した.CMV網膜炎では,通常は前眼部炎症や硝子体炎などの炎症所見に乏しいといわれているが,本症例では前眼部炎症と硝子体混濁を伴っていた.近年では,非AIDS患者におけるCMV網膜炎の報告も多数あり,重要性を増している4,5,9).柳田らは,2003.2013年の10年間に東京大学医学部附属病院眼科を受診したCMV網膜炎の症例36例53眼につき,臨床像および視力予後の検討をしているが,基礎疾患は36例中22例(61%)を血液腫瘍性疾患,8例(22%)をAIDSが占め,AIDSと血液腫瘍性疾患が大半を占めた.また,36例中糖尿病を有する症例は9例あり,そのうち1例はHbA1c5.9%と血糖コントロール良好で,他に明らかな全身疾患のない患者であったと報告している3).非AIDS患者においては眼内炎症などの多様な臨床所見が認められるとの報告もある.Pathanapitoonらは,非AIDS患者でCMVによる後部ぶどう膜炎あるいは汎ぶどう膜炎を起こした18例22眼の臨床像を検討しているが,18例中13例17眼は免疫抑制状態の患者で,17眼中10眼で汎ぶどう膜炎を認めている.18例中5例5眼は糖尿病または明らかな基礎疾患のない患者であったが,5眼中4眼で汎ぶどう膜炎が認められ,全体としては22眼中14眼(64%)に汎ぶどう膜炎を認めていた.免疫抑制状態の患者の中に非ホジキンリンパ腫は5例含まれていた2).このように明らかな免疫不全が認められない患者を含む非AIDS患者におけるCMV網膜炎では,眼内炎症を認めるなど,典型的なCMV網膜炎とは異なり,より多様な臨床所見を呈する可能性が示唆される.わが国において健常成人に発症したCMV網膜炎の報告でも,前眼部炎症や高眼圧などが認められている6).近年,AIDS患者に対して多剤併用療法(highlyactiveantiretroviraltherapy:HAART)導入後にCMV網膜炎罹患眼の眼内炎症が悪化することが知られ,免疫回復ぶどう膜炎(immunerecoveryuveitis:IRU)とよばれる.IRUの発症機序は明確に解明されていないが,HAARTによりCMV特異的T細胞の反応が回復すると,すでに鎮静化したCMV網膜炎病巣辺縁の細胞内でわずかに複製される残存CMV抗原が,免疫反応によりぶどう膜炎を顕在化させるとの説が有力である10).AIDS以外の疾患では免疫機能障害の程度がAIDSと異なっており,IRU様の反応が同時に起きているために眼内炎症が随伴すると推測される7).本症例は悪性リンパ腫に対する化学療法を契機に発症したCMV網膜炎であり,化学療法により一時的に著明な骨髄抑制を生じていた一方で,その後のリンパ球増加もあり,免疫状態は不安定であった.AIDSのように重篤な免疫抑制状態でなかったために,前述のIRUに類似した病態により前眼部炎症と硝子体混濁が生じた可能性が考えられる.治療経過において硝子体混濁が増強した時期と末梢血中リンパ球が増加した時期が一致していたことも矛盾しないと考えられる.なお,治療開始後の一時的な前房水中CMV-DNA量の増加と眼底出血の増加は,眼底の壊死性変化を反映したものと思われたが,治療との関連性は不明である.ただ,緑膿菌による細菌性角膜炎では,治療開始後に免疫反応により一時的に所見が悪化するケースがあることが知られており,免疫不全によるCMV網膜炎と異なり,今回のように免疫が関与しているCMV網膜炎では治療への反応性が単純ではないケースがありうると推測された.以上より,非AIDS患者におけるCMV網膜炎では典型的なCMV網膜炎とは異なり,より多様な臨床所見を呈する可能性を念頭に診療を行う必要があると考えられる.また,完全な免疫不全によるCMV網膜炎では,眼底の所見がそのままCMVの量を反映していると考えられるが,今回の症例のように同時に免疫反応が生じていると,臨床所見がウイルス増殖によるものか,免疫反応によるものか判断することがむずかしい.そのような場合,ウイルスの有無だけでなく量的評価のできるreal-timePCR法が診断および治療効果の評価において有用である.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)竹内大:ウイルス性内眼炎(ぶどう膜炎).あたらしい眼科28:363-370,20112)PathanapitoonK,TesabibulN,ChoopongPetal:Clinicalmanifestationsofcytomegalovirus-associatedposterioruveitisandpanuveitisinpatientswithouthumanimmuno-de.ciencyvirusinfection.JAMAOphthalmol131:638-645,20133)柳田淳子,蕪城俊克,田中理恵ほか:近年のサイトメガロウイルス網膜炎の臨床像の検討.あたらしい眼科32:699-703,20154)上田浩平,南川裕香,杉崎顕史ほか:非Hodgkinリンパ腫患者に発症した虹彩炎と高眼圧を併発したサイトメガロウイルス網膜炎の1例.あたらしい眼科31:1067-1069,20145)相馬実穂,清武良子,野村慶子ほか:サイトメガロウイルス網膜炎を発症した成人T細胞白血病の1例.あたらしい眼科26:529-531,20096)堀由起子,望月清文:緑内障を伴って健常成人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例.あたらしい眼科25:1315-1318,20087)吉永和歌子,水島由佳,棈松徳子ほか:免疫能正常者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎.日眼会誌112:684-687,20088)北善幸,藤野雄次郎,石田政弘ほか:健常人に発症した著明な高眼圧と前眼部炎症を伴ったサイトメガロウイルス網膜炎の1例.あたらしい眼科22:845-849,20059)多々良礼音,森政樹,藤原慎一郎ほか:骨髄非破壊的同種骨髄移植後にサイトメガロウイルス網膜炎を発症した成人T細胞白血病.自治医科大学紀要30:81-86,200710)八代成子:HIV感染症に関連した眼合併症.医学と薬学71:2281-2286,2014***

Good症候群に合併したサイトメガロウイルス網膜炎の1例

2015年5月31日 日曜日

《第48回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科32(5):729.732,2015cGood症候群に合併したサイトメガロウイルス網膜炎の1例林勇樹*1江川麻理子*1宮本龍郎*1三田村佳典*1木下導代*2武田美佐*2*1徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部眼科学分野*2徳島県立中央病院ACaseofGoodSyndromeComplicatedwithCytomegalovirusRetinitisYukiHayashi1),MarikoEgawa1),TatsuroMiyamoto1),YoshinoriMitamura1),MichiyoKinoshita2)andMisaTakeda2)1)DepartmentofOphthalmology,InstitutionofHealthBioscience,TheUniversityofTokushimaGraduateSchool,2)TokushimaPrefecturalCentralHospitalGood症候群は胸腺腫に低ガンマグロブリン血症を伴い,免疫不全をきたす稀な疾患である.Good症候群にサイトメガロウイルス(CMV)網膜炎を合併した1例を報告する.症例は59歳,男性.2カ月前から右眼視力低下が進行し,汎ぶどう膜炎の精査のため紹介となった.2週間前に胸腺摘出術を施行されていた.初診時視力は右眼(0.01),左眼(1.5),右眼に前房炎症,虹彩後癒着,硝子体混濁を認め,顆粒状の網膜滲出斑が眼底後極部に及んでいた.前房水PCRでCMV陽性でありCMV網膜炎と診断した.ガンシクロビル点滴および硝子体注射により病変は改善傾向となったが,内科で免疫グロブリンを定期投与された翌日に著明な硝子体混濁の悪化を繰り返した.さらに硝子体出血も生じ改善がないため硝子体手術を施行し炎症は沈静化した.免疫グロブリン投与により免疫回復ぶどう膜炎を生じたと考えられた.Goodsyndromeisararetypeofimmunodeficiencycharacterizedbyhypogamma-globulinaemiaandthymoma.WereportacaseofGoodsyndromecomplicatedwithcytomegalovirus(CMV)retinitis.A59-year-oldmalepresentedwithvisuallossinhisrighteyefor2months.Hehadundergonethymectomy2-weekspreviously,andwasreferredtoourhospitalforadetailedexaminationofpanuveitis.Hisbest-correctedvisualacuitywas0.01ODand1.5OS.Slit-lampexaminationshowedsevereiritisandposteriorsynechia.Fundusexaminationshowedvitreousopacityandgranularretinitisspreadingintotheparafovea.SincethefindingsbypolymerasechainreactionanalysisofhisaqueoushumorwereCMVpositive,hewasdiagnosedwithCMVretinitis.Theocularfindingswereimprovedbyintravenousandintravitrealinjectionofganciclovir.However,severevitreousopacityrecurredafterintravenousadministrationofimmunoglobulin.Duetothedevelopmentofvitreoushemorrhage,avitrectomywasperformed,andtheretinitissubsided.Ourfindingssuggestthatimmunerecoverypostuveitiswasinducedbyintravenousimmunoglobulintherapy.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)32(5):729.732,2015〕Keywords:サイトメガロウイルス網膜炎,Good症候群,免疫グロブリン静脈内投与,免疫回復ぶどう膜炎.cytomegalovirusretinitis,Goodsyndrome,intravenousadministrationofimmunoglobulin,immunerecoveryuveitis.はじめにGood症候群は胸腺腫に低ガンマグロブリン血症を伴い免疫不全をきたす稀な疾患であるが,Good症候群に合併したサイトメガロウイルス(cytomegalovirus:CMV)網膜炎の報告は少ない1.4).近年,後天性免疫不全症候群(acquiredimmunodeficiencysyndrome:AIDS)患者に対して多剤併用療法(highlyactiveantiretroviraltherapy:HAART)導入後に眼内炎症が悪化することが知られ,免疫回復ぶどう膜炎(immunerecoveryuveitis:IRU)とよばれる5).AIDS以外においても臓器移植後や悪性腫瘍に対する抗癌剤投与中にIRUを生じた報告も散見されるが6,7),その正確な機序は不明である.今回,Good症候群に合併したCMV網膜炎において,定期的な免疫グロブリン点滴によりIRUと考えられる眼内炎症悪化を繰り返した1例を経験したので報告する.〔別刷請求先〕林勇樹:〒770-8503徳島市蔵本町3-18-15徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部眼科学分野Reprintrequests:YukiHayashi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,InstituteofHealthBiosciences,TheUniversityofTokushimaGraduateSchool,3-18-15Kuramoto-cho,Tokushima770-8503,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY(119)729 I症例患者:59歳,男性.主訴:右眼の視力低下,飛蚊症.既往歴:半年前より肺炎による発熱を繰り返し,近医内科にて低ガンマグロブリン血症および胸腺腫を指摘された.Good症候群と診断され,2週間前に近医外科にて拡大胸腺摘出術を施行されていた.家族歴:特記すべきことなし.現病歴:2カ月前より右眼視力低下を,1カ月前から飛蚊症を自覚した.近医眼科で右汎ぶどう膜炎を指摘され,精査加療のため10月23日に当科に紹介となった.初診時所見:視力は右眼0.01(矯正不能),左眼1.0(1.5×+0.5D(cyl.1.25DAx90°),眼圧は右眼12mmHg,左眼13mmHg,右眼前眼部には色素性の角膜後面沈着物と虹彩後癒着,強い虹彩炎を認めた.右眼眼底は高度の硝子体混濁を認め(図1a),顆粒状病変を伴う滲出病変が周辺網膜から黄斑部まで及んでおり,網膜出血も認めた.左眼は前眼部,中間透光体,眼底とも異常を認めなかった.フルオレセイン蛍光眼底造影検査では硝子体混濁のため血管炎の有無は明らかでなかった.光干渉断層計(opticalcoherencetomography:OCT)では黄斑部に斑状のやや高輝度の病巣と網膜表面の不整を認め,中心窩近傍までの浸潤が疑われた(図1b).ab血液検査所見:白血球4,800/μl,CD4陽性Tリンパ球は407/μl(基準値344/μl以上),CD4/CD8比は0.6(基準値0.6.2.4)であった.IgGは613mg/dl,IgAは2mg/dl,IgMは1mg/dlと免疫グロブリンの低下を認めた.血中CMV抗原は陰性であった.経過:眼所見および免疫不全が背景にあり経過が比較的長いことからCMV網膜炎を疑い,前房水を採取しpolymerasechainreaicon(PCR)検査に提出した.病変が黄斑部まで及んでおり緊急性が高いと考え,10月24日にガンシクロビル(GCV)の硝子体注射(500μg/0.1ml)を施行した.翌日には硝子体混濁は軽減し,右眼矯正視力は(0.3)に回復した.同日よりGCV点滴(570mg/日)も開始した.しかし,10月29日に内科で免疫グロブリン15gを点滴投与された翌日に,右眼矯正視力は(0.07)と低下し硝子体混濁悪化を認めた.11月5日に前房水PCRの結果が判明し,CMVDNAが検出された.11月13日よりバルガンシクロビル(VGCV)内服(900mg/日)に変更した.11月19日には右眼矯正視力(0.5)と回復していたが,同日の免疫グロブリン点滴後に再度硝子体混濁が悪化し,11月22日には右眼矯正視力は指数弁まで低下した.さらに硝子体出血も生じ,硝子体混濁と出血が改善しないため,12月20日に25ゲージ硝子体手術+空気タンポナーデを施行,超音波乳化吸引術+眼内レンズ挿入術も併用した.手術中に採取した硝子体液のab図1初診時の右眼所見a:初診時の右眼眼底写真.高度の硝子体混濁を認める.b:初診時の右眼OCT(垂直断).黄斑部に斑状のやや高輝度の病巣と網膜表面の不整を認める.図28カ月後の右眼所見a:8カ月後の右眼眼底写真.黄斑前膜を認める.b:8カ月後の右眼OCT(垂直断).網膜浸潤は改善している.730あたらしい眼科Vol.32,No.5,2015(120) PCRでもCMV-DNAが検出された.手術後は免疫グロブリン点滴後も炎症の再燃は認めていない.視神経乳頭鼻側の網膜に新生血管を認めたため,翌年の2月10日に網膜光凝固術を施行した.その後はVGCV内服を漸減し,VGCV(450mg)を3日に1回投与の少量維持療法としている.初診から8カ月後の現在,右眼の矯正視力は(0.4),眼底およびOCTにて黄斑前膜は認めるが網膜炎は沈静化している(図2a,b).II考按Good症候群は胸腺腫に低ガンマグロブリン血症を伴う疾患として1954年にGoodらにより報告された.体液性免疫および細胞性免疫が障害され,CD4陽性Tリンパ球の減少,CD4/CD8比の低下がみられる.副鼻腔や肺などの感染症を繰り返すが,胸腺摘出によっても免疫不全は解消されないため,定期的な免疫グロブリンの投与が必要である2,3).CMV網膜炎はおもにAIDSなどの免疫不全患者において,潜伏していたCMVが再活性化され日和見感染症として発症する.網膜に特徴的な顆粒状滲出斑を生じるが,前房や硝子体内の炎症所見は軽微であることが多い.一方,免疫低下が軽度な患者におけるCMV網膜炎では,典型的なCMV網膜炎の臨床像とは異なり,前房や硝子体に強い炎症がみられる場合がある8).本症例ではCD4陽性Tリンパ球は正常範囲にあり,免疫能が比較的保たれていたため,虹彩後癒着をきたすほどの強い虹彩炎と高度の硝子体混濁を生じたと考えられる.過去にGood症候群に合併したCMV網膜炎の報告は数例しかない1.4).AIDSと比較すると免疫低下が軽度なため,なかには比較的活動性のある網膜炎を認める例もあるが1,2),硝子体の炎症は軽度から中程度にとどまる報告が多い1.4).同じGood症候群のCMV網膜炎でも,免疫能の状態により硝子体の炎症には差異がある.IRUはCMV網膜炎の罹患のあるAIDS患者において,HAART導入によりCD4陽性Tリンパ球が増加し免疫機能が回復する過程に生じるぶどう膜炎として報告された5).臨床所見としては,硝子体の炎症を主体とし,黄斑前膜,黄斑浮腫,網膜新生血管を続発することがある5).IRUの詳細な機序は不明であるが,細胞性免疫の回復により,リンパ球が眼内に残存するCMV抗原に対して過剰な免疫反応を引き起こすためと考えられている9).また,AIDS以外でも臓器移植後や自己免疫疾患に対する免疫抑制剤投与,悪性腫瘍に対する抗癌剤投与中の免疫回復過程でIRUは生じうる6,7).本症例では,免疫グロブリン点滴投与により明らかに硝子体混濁が悪化しており,IRUと類似の機序によりぶどう膜炎が増悪したと考えられた.CMV網膜炎のみでは黄斑前膜を生じることは稀であり9),本症例で黄斑前膜や網膜新生血管が形成されたこともIRUの所見と一致する.過去の報告では,IRUに合併した黄斑前膜の組織学的検査において,Tリンパ球優位のリンパ球浸潤を認めることから,細胞性免疫による免疫反応がIRUの発症機序として推測されている9).しかしながら,本症例では免疫グロブリン投与により眼内炎症が悪化しており,IRU発症機序には体液性免疫も関与している可能性がある.また,IRUでは免疫回復に伴い硝子体の炎症悪化を認めるが9),今回のようにIRUによる硝子体の炎症悪化が複数回繰り返される例は稀である.CMV網膜炎の治療は抗ウイルス薬の全身投与が第一選択であり,骨髄抑制や腎障害のため全身投与が困難な場合や,病変が後極部に及ぶ場合には硝子体内投与を考慮する.萎縮網膜に裂孔を生じ網膜.離を合併した場合には硝子体手術が必要となる.IRUの治療は確立されていないが,ステロイドの全身投与や眼局所投与が報告されており10),黄斑前膜や黄斑浮腫を生じた場合には硝子体手術が施行されている7,9).今回の硝子体混濁の原因は,免疫能低下が軽度のためCMV網膜炎自体によって引き起こされた炎症に加えて,IRUによる硝子体の炎症悪化が重なったと考えられる.硝子体手術によって炎症の場である硝子体を除去することで,免疫グロブリン投与による眼内炎症の再燃を防ぐことができた.CMV網膜炎やIRUにおいて硝子体混濁が強い場合には,早期の硝子体手術が有効であると思われた.免疫グロブリン療法は,低ガンマグロブリン血症などの免疫不全疾患の標準的治療であり,多くの自己免疫疾患の治療にも使用されている11).本症例のように軽度免疫低下があるなかで免疫グロブリン療法を施行される例はそう珍しいことではない.免疫グログリン製剤は感染予防や免疫調節作用などの多くの利点があるが,免疫グロブリン投与によりIRUを発症し視力障害を生じうることは十分に認識しておく必要がある.利益相反:利益相反公表基準に該当なし文献1)AssiAC,LightmanS:Clinicopathologicreports,casereports,andsmallcaseseries:cytomegalovirusretinitisinpatientswithGoodsyndrome.ArchOphthalmol120:510-512,20022)SenHN,RobinsonMR,FischerSH:CMVretinitisinapatientwithgoodsyndrome.OculImmunolInflamm13:475-478,20053)PopielaM,VarikkaraM,KoshyZ:CytomegalovirusretinitisinGoodsyndrome:casereportandreviewofliterature.BMJCaseRep.bcr02.1576,20094)ParkDH,KimSY,ShinJP:BilateralcytomegalovirusretinitiswithunilateralopticneuritisinGoodsyndrome.JpnJOphthalmol54:246-248,2010(121)あたらしい眼科Vol.32,No.5,2015731 5)KaravellasMP,LowderCY,MacdonaldCetal:Immunerecoveryvitritisassociatedwithinactivecytomegalovirusretinitis:anewsyndrome.ArchOphthalmol116:169175,19986)KuoIC,KempenJH,DunnJPetal:Clinicalcharacteristicsandoutcomesofcytomegalovirusretinitisinpersonswithouthumanimmunodeficiencyvirusinfection.AmJOphthalmol138:338-346,20047)BakerML,AllenP,ShorttJetal:ImmunerecoveryuveitisinanHIV-negativeindividual.ClinExperimentOphthalmol35:189-190,20078)SchneiderEW,ElnerSG,vanKuijkFJetal:Chronicretinalnecrosis:cytomegalovirusnecrotizingretinitisassociatedwithpanretinalvasculopathyinnon-HIVpatients.Retina33:1791-1799,20139)KaravellasMP,AzenSP,MacDonaldJCetal:ImmunerecoveryvitritisanduveitisinAIDS:clinicalpredictors,sequelae,andtreatmentoutcomes.Retina21:1-9,200110)MorrisonVL,KozakI,LaBreeLDetal:Intravitrealtriamcinoloneacetonideforthetreatmentofimmunerecoveryuveitismacularedema.Ophthalmology114:334-339,200711)KaveriSV,MaddurMS,HegdePetal:Intravenousimmunoglobulinsinimmunodeficiencies:morethanmerereplacementtherapy.ClinExpImmunol164(Suppl2):2-5,2011***732あたらしい眼科Vol.32,No.5,2015(122)

近年のサイトメガロウイルス網膜炎の臨床像の検討

2015年5月31日 日曜日

《第51回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科32(5):699.703,2015c近年のサイトメガロウイルス網膜炎の臨床像の検討柳田淳子*1蕪城俊克*2田中理恵*2大友一義*2中原久恵*3高本光子*4松田順子*5藤野雄次郎*6*1関東労災病院眼科*2東京大学医学部附属病院眼科*3独立行政法人地域医療機能推進機構(JCHO)東京高輪病院眼科*4東京警察病院眼科*5東京都健康長寿医療センター*6独立行政法人地域医療機能推進機構(JCHO)東京新宿メディカルセンター眼科ClinicalFeaturesofRecentCasesofCytomegalovirusRetinitisJunkoYanagida1),ToshikatsuKaburaki2),RieTanaka2),KazuyoshiOotomo2),HisaeNakahara3),MitsukoTakamoto4),JunkoMatsuda5)andYujiroFujino6)1)DepartmentofOphthalmology,KantoRosaiHospital,2)DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoHospital,3)DepartmentofOphthalmology,JapanComuunityHealthCareOrganizationTokyoTakanawaHospital,4)DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanPoliceHospital,5)DepartmentofOphthalmology,TokyoMetropolitanGeriatricHospital,6)DepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthCareOrganizationTokyoShinjukuMedicalCenter目的:近年のサイトメガロウイルス網膜炎(CMVR)患者の臨床像と視力予後について検討する.対象および方法:過去10年間に東京大学医学部附属病院眼科(以下,当科)を受診したCMVRの症例36例53眼を診療録からretrospectiveに検討した.結果:基礎疾患は,白血病11例,後天性免疫不全症候群(AIDS)8例,悪性リンパ腫6例,成人T細胞白血病4例,多発性筋炎1例,その他6例であった.網膜.離が10例10眼,視神経炎の合併が8例9眼に合併した.26例にガンシクロビル全身投与,22例31眼にガンシクロビル硝子体注射,7例7眼に硝子体手術を施行した.最終矯正視力0.1未満の症例は14眼で,視神経炎の合併,網膜.離,黄斑部への病変浸潤がおもな原因と考えられた.結論:当科でのCMVRは,AIDSと血液腫瘍患者が大半を占めた.視神経炎の合併,網膜.離,黄斑部への病変浸潤が視力予後不良の主要因であった.CMVRの視力予後の改善のためには早期診断が重要であり,血液内科などの診療科との密な連携が必要と考えられた.Purpose:Toexaminetheclinicalfeaturesandvisualprognosisinrecentcasesofcytomegalovirusretinitis(CMVR).MaterialsandMethods:Thisstudyinvolvedtheretrospectivereviewofthemedicalrecordsof53eyesof36CMVRpatientswhovisitedtheDepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoHospitalfrom2003to2013.Results:Primarydiseaseswereleukemia,acquiredimmunodeficiencysyndrome(AIDS),lymphaticmalignancy,adultT-cellleukemia,polymyositis,sigmoidcoloncancer,hepatocellularcarcinoma,myelodysplasticsyndrome,anddiabetes.CMVRwascomplicatedwithretinaldetachment(RD)andopticneuritisin10eyesandin9eyes,respectively.Treatmentsincludedsystemicganciclovirtherapyin26cases,intravenousganciclovirinjectionin31eyesof22cases,andvitrectomyin7eyesof7cases.Finalbest-correctedvisualacuitywaslessthan20/200in14eyes,mostlyduetoopticneuritis,RD,andinfiltrationintothemacula.Conclusions:CMVRmostlyoccurredincaseswithbloodmalignanciesorAIDS,andcomplicationssuchasRDandopticneuritisoftenworsenedthevisualprognosis.EarlydiagnosisofCMVR,aswellascollaborationwithinternalmedicinedoctors,isneededfortheimprovementofvisualprognosis.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)32(5):699.703,2015〕Keywords:サイトメガロウイルス網膜炎,網膜.離,視神経炎の合併,免疫不全.cytomegalovirusretinitis,retinaldetachment,opticneuritis,immunodeficiency.〔別刷請求先〕柳田淳子:〒211-8510神奈川県川崎市中原区木月住吉町1-1関東労災病院眼科Reprintrequests:JunkoYanagida,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KantoRosaiHospital,1-1Kizukisumiyoshi-cho,Nakaharaku,Kawasaki-shi,Kanagawa211-8510,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY(89)699 はじめにサイトメガロウイルス網膜炎(cytomegalovirusretinitis:CMVR)は眼科領域では真菌性眼内炎と並んで多くみられる日和見感染症であり,とくに後天性免疫不全症候群(acquiredimmunodeficiencysyndrome:AIDS)患者においては主要な合併症の一つとされている.AIDS患者では,CD4陽性リンパ球数が50/μl以下の症例の40%で発症し,サイトメガロウイルス(cytomegalovirus:CMV)の血行性感染や眼内局所での再活性化により発症する1,2).1996年に登場した多剤併用療法(highlyactiveantiretroviraltherapy:HAART)により,AIDS患者におけるCMVRの発症率は80.90%減少したと報告されている3).また,血液疾患や抗癌剤治療後の免疫不全状態においてもCMVRは重要な合併症である4).CMVRの臨床所見としては,白色の滲出斑が血管に沿って拡大し,網膜血管炎,出血を伴い,急性期を過ぎると瘢痕化するという特徴がある.CMVRは網膜.離,視神経炎の合併など,ときに失明に至るような深刻な眼合併症を起こす危険があり,これらの合併症の併発の有無は視力予後に大きく影響する14,15).CMVRの視力予後については,海外では多数例での報告があるが3,9,13),わが国での多数例の報告は少なく10.12),とくに近年の報告は1報告のみである10).そこで今回,わが国における近年のCMVRの臨床像および視力予後を明らかにする目的で,東京大学医学部附属病院眼科(以下,当院)での過去10年間のCMVR症例について臨床像を後ろ向きに検討したので報告する.I対象および方法2003.2013年に当院を受診したCMVRの症例36例53眼(男性19例,女性17例,年齢51.4±13.7歳)を対象とした.診療録よりCMVR症例の基礎疾患,眼合併症,治療法,視力予後,視力予後不良の原因について後ろ向きに検討した.眼合併症については眼科初診日から最終受診日までの間に観察されたものとし,CMVRと明らかに無関係な眼疾患は除外した.診断は,白色の網膜滲出性病変および網膜出血,白鞘化を伴う網膜血管炎などのCMVRに特徴的な眼底所見に加え,AIDSや骨髄移植後,血液腫瘍など免疫不全状態をもたらす基礎疾患の存在,抗CMV治療の有効性などから臨床診断した.これらと併せて補助診断として前房水中のCMV-DNAのPCR(polymerasechainreaction)法による証明や,CMVアンチゲネミアの測定によるCMV抗原血症の証明を行った.II結果今回の検討でCMVRと診断された36例53眼の基礎疾患700あたらしい眼科Vol.32,No.5,2015は,白血病11例,AIDS8例,悪性リンパ腫6例,成人T細胞白血病4例,多発性筋炎1例,S状結腸癌1例,肝細胞癌1例,骨髄異型性症候群1例,間質性肺炎1例,Wegener肉芽腫症1例,糖尿病のみ1例と,全体のうち22例(61%)を血液腫瘍性疾患,8例(22%)をAIDSが占めた.臨床像は基礎疾患により差異は認めないと考えられた.CMVRの診断のために前房穿刺を施行した16例16眼のうち,CMVDNAは12眼(75%)で陽性であった.また,同じ目的で末梢血中CMVアンチゲネミア(HRP-C7法)の測定を行った29例中,陽性は24例(83%)であった.36症例のうち糖尿病を有する症例は9例あり,そのうちの1例はHbA1C5.9%と血糖コントロール良好で,他に明らかな全身疾患のない患者であった.両眼発症17例,片眼発症が19例であった.造血幹細胞移植前後に発症した症例では11例中9例(82%)が両眼性であり,両眼性が多くみられた.AIDS患者8例のCMVR発症時のCD4陽性Tリンパ球数は10/μl以下の症例が6例(75%),その他2例では48.51/μlであった.CD4陽性Tリンパ球数はAIDS患者でのみ測定した.造血幹細胞移植前後にCMVRを発症した症例は11例20眼であった.このうち移植前に発症したのは2例4眼で,いずれも移植直前の10日.2週間前にCMVRを発症した.一方,移植後に発症したのは9例16眼であり,移植からCMVR発症までの期間は,平均190±247日であった.治療としては,ガンシクロビル全身投与が26例,ガンシクロビル硝子体注射が22例31眼に行われた.経過中の合併症としては,網膜.離が10例10眼(28%),視神経炎の合併が8例9眼(22%)にみられた.網膜.離を起こした10例10眼のうち,7眼に対して硝子体手術が行われた.他の3例3眼のうち,裂孔に対する網膜光凝固が1眼に施行されたが,2眼は手術をしても視力改善が期待できないと考えられたため経過観察となった.初診時視力と最終観察時視力の相関性を図1に示す.最終矯正視力に関しては0.01未満が8眼,0.01.0.09が6眼,0.1.0.5が11眼,0.6以上が28眼であった.最終矯正視力0.1未満の視力予後不良例が14眼(26%)であったが,その原因は,5例6眼が視神経炎の合併,3例3眼が網膜.離,4例4眼が黄斑部への病変の浸潤,1例1眼が高度の角膜びらんによると考えられた.視神経炎の合併の有無とlogMAR視力の関係を検討したところ,視神経炎の合併を認めた症例では,認めなかった症例に比べ有意に最終視力が悪い結果であった(p=0.0012,MannWhitney’sU-test).経過中5例(14%)が全身状態悪化のため死亡した.全身状態悪化のため死亡した症例は視力予後が悪い症例が多かった(表1).(90) III考察CMVRはHAART導入以前にはAIDS患者の37%に発症し2),AIDS患者の最大の失明原因とされた5).1996年に登場したHAARTにより,AIDS患者におけるCMVRの発症率は80.90%減少したとされている3).初診時にCMVRをきたしていなかったAIDS患者が矯正視力0.1以下となる原因の40%が経過中生じたCMVRという報告もあり13),HAART導入以後においてもCMVRはAIDS患者の視力予後を決める重要な因子である.また,近年ではAIDS患者のみでなく血液腫瘍性疾患や臓器移植,抗癌剤治療による免疫不全に伴うCMVR症例も重要性を増している16.18).今回の検討ではAIDS患者に加え,血液腫瘍患者や免疫抑制剤を要する基礎疾患のある免疫不全患者が大半を占めていた.また,今回,HbA1C5.9%と比較的血糖コントロール良好な糖尿病患者に併発したCMVRの症例を経験した.明らかな免疫不全のない健常者においてもCMVRが発症しうることが知られており7),注意が必要である.CMVRの視力予後については,AIDS患者では多数例での報告があるが3,9,13),AIDS以外での報告は少ない.米国ではAIDS患者のHAART療法後のCMVRにおける最終視力0.1以下の頻度は,100人あたり3.4/Eye/Yearと報告されている3).臓器移植後のCMVR症例では,9例14眼のうち1眼(7.4%)は最終視力0.1以下であったとの報告がある9).近年の濱本らの報告では,HAARTを施行したAIDS患者261例のうち,HAART開始前に23例,開始後に16例にCMVRを生じ,最終視力0.2以下は7眼(15%)であったこと,HAART開始後発症例のほうが,軽症例が多く,視力予後が良いことが報告されている10).これに対し,今回の症例は最終視力0.1未満の症例が14眼(26%)であったことから,過去のAIDS患者を対象にした報告に比べやや悪い結果であった.視力予後に大きく影響しうるCMVRの合併症としては,網膜.離14)や視神経炎の合併15)があげられる.本検討では視神経炎の合併が9眼で全体の16.9%にみられ,そのうち6眼が最終視力0.1以下となったこと,黄斑部への病変の浸潤をきたした4眼(7.5%)は全例最終視力0.1以下であったことが全体の予後不良の要因と考えられる.HAART導入以前のAIDS患者ではCMVR147例中41例(28%)に網膜.離を生じたとの報告がある8)が,HAART導入以後には網膜.離の発症率は10分の1程度に減少したといわれている6).臓器移植後でのCMVRで約半数に網膜.離を生じているとの報告もある19).本検討では53眼中10眼(18.9%)に網膜.離を生じたが,AIDS患者に限ると11眼中1眼(9.0%)と差を認めた.単に基礎疾患による違いのみではなく,基礎疾患のコントロール状況や随伴する治療内(91)0.00010.0010.010.1110最終観察時視力0.0010.010.1110初診時視力図1初診時視力と最終観察時視力CMVR症例36例53眼の初診時矯正視力と最終観察時矯正視力の相関性を示す.ただし,指数弁を0.004,手動弁を0.002,光覚弁を0.001,光覚弁なしを0.0001とした.容・全身の免疫状態などと,眼合併症の発症頻度や視力予後との関係は詳細な検討を要すると考えられた.わが国からの報告で,末梢血CD4陽性Tリンパ球が50μl以下のAIDS患者を対象とした研究で,眼科定期検査を行った群では18眼中14眼(78%)で最終観察時の視力が0.5以上を維持できていたのに対し,非定期検査群では0.5以上の視力を得たものは10眼中4眼(40%)のみであったとされている11).また,AIDS患者のCMVR症例9例15眼に対し徐放性ガンシクロビルの硝子体挿入を複数回の挿入を含め19件行った報告では,挿入後の最終受診日の矯正視力は1眼を除きすべてにおいて0.5以上の良好な視力が保たれていたとの報告があり12),早期の発見と治療開始が良好な視力予後に大きく貢献すると考える.視神経炎の合併や網膜.離を防ぐには早期の診断,治療開始が重要と考えられる20).血液内科などの診療科との密な連携がCMVRの視力予後の改善のために必要であると思われた.IV結語当院でのCMVRは,血液腫瘍患者とAIDS患者が大半を占めた.最終視力0.1未満の症例が26%にみられ,視神経炎の合併,網膜.離,黄斑部への病変の浸潤が視力予後不良のおもな原因であった.CMVRの視力予後の改善のためには早期診断が重要であり,血液内科などの診療科との密な連携が必要と考えられた.したがって,今回のような臨床像の解析が役立つであろう.利益相反:利益相反公表基準に該当なしあたらしい眼科Vol.32,No.5,2015701 表1患者背景と臨床像症例基礎疾患造血幹細胞移植移植後日数*両眼/片眼最終矯正視力(右/左)網膜.離視神経炎の合併ガンシクロビル全身投与硝子体注射手術転帰CMVアンチゲネミア前房水PCR1.33歳女性AIDS両sl./sl+右○両(相当回)死去2.44歳女性AIDS右1.2○..3.40歳女性ALLPBSCT125両1.2/1.2左○++4.57歳男性MDSPBSCT63両0.7/1.0右○右7回左5回右PPV+5.62歳女性ML両0.5/0.7右○右4回死去+6.66歳女性AMLPBSCT31両0.06/1.2○右5回死去+7.43歳女性MLPBSCT114両0.2/0.4右○右PPV+8.59歳男性AMLBMT186右0.01右+9.39歳女性AIDS両0.9/1.010.48歳女性ALL左1.2左○+11.31歳男性ALLPBSCT464両m.m./sl±両○右6回左4回死去+12.73歳男性間質性肺炎左sl.○左1回++13.71歳女性Wegener肉芽腫症左1.0右○左(前医)+14.42歳男性ATLL両0.07/1.2右○+15.63歳男性ATLL右0.02左○右数回+16.51歳男性ML左m.m.左+(前医)17.77歳男性ML左sl.○左1回左PPV..18.36歳男性CMMoLBMT167左0.8++19.32歳男性AIDS左0.8○左1回++20.75歳男性ML両0.4/0.15左○右7回左17回+21.46歳男性ALLBMT820両1.2/0.1○右4回左4回+.22.38歳男性ALL左1.5○+23.62歳女性S状結腸癌両0.4/0.8左○右4回左3回左PPV+24.58歳男性ML両0.3/1.0○+25.35歳男性AIDS左0.6○左3回+26.59歳男性AML右m.m.右右3回右PPV.+27.59歳女性AMLPBSCT.14両1.0/1.0右3回左4回死去+(前医)28.63歳女性ATLL右0.05右右PPV29.49歳女性ATLLPBSCT.11両0.1/1.0右右3回左5回右PPV+30.38歳女性AIDS左0.07○左3回++31.55歳女性多発性筋炎左1.2○.+32.28歳男性AIDS両1.5/1.5左○右3回左3回右PC+33.46歳女性AMLBMT143両1.2/1.2○+34.35歳男性AIDS左1.2左3回++35.69歳男性肝細胞癌左0.3.36.67歳男性DM左0.5左○左6回.+*:移植からCMVR発症までの日数.AIDS:後天性免疫不全症候群,ALL:急性リンパ性白血病,MDS:骨髄異形成症候群,ML:悪性リンパ腫,AML:急性骨髄性白血病,ATLL:成人T細胞白血病/リンパ腫,CMMoL:慢性骨髄単球性白血病,DM:糖尿病,PBSCT:末梢血幹細胞移植,BMT:骨髄移植,sl:光覚弁,m.m.:手動弁,PPV:経毛様体扁平部硝子体切除術,PC:網膜光凝固術.702あたらしい眼科Vol.32,No.5,2015(92) 文献1)SongMK,KaravellasMP,MacdonaldJCetal:CharacterizationofreactivationofCMVretinitisinpatientswhohealedwithhighlyactiveantiretroviraltherapy.Retina20:151-155,20012)VrabecTR:PosteriorsegmentmanifestationsofHIV/AIDS.SurvOphthalmol49:131-157,20043)JabsDA,AhujaA,VanNattaMetal:Courseofcytomegalovirusretinitisintheeraofhighlyactiveantiretroviraltherapy:five-yearoutcomes.Opthalmology117:2152-2161,20104)高本光子:サイトメガロウイルスぶどう膜炎.臨眼66:111-117,20125)StudiesofOcularComplicationsofAIDSResearchGroup,AIDSClinicalTrialsGroup:Foscarnet-GanciclovirCytomegalovirusRetinitisTrial:5.Clinicalfeaturesofcytomegalovirusretinitisatdiagnosis.AmJOphthalmol124:131-157,19976)JabsDA:AIDSandophthalmology,2008.ArchOphthalmol126:1143-1146,20087)高橋健一郎,藤井清美,井上新ほか:健常人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例.臨眼52:615-617,19988)SandyJC,BloomPA,GrahamEMetal:RetinaldetachmentinAIDS-relatedcytomegalovirusretinitis.Eye9:277-281,19959)EidAJ,BakriSJ,KijpittayaritSetal:Clinicalfeaturesandoutcomesofcytomegalovirusretinitisaftertransplantation.TransplInfectDis10:13-18,200810)濱本亜裕美,建林美佐子,上平朝子ほか:ヒト免疫不全ウイルス(HIV)患者のHAART導入前後の眼合併症.日眼会誌116:721-729,201211)北川真由美,永田洋一,藤野雄次郎ほか:後天性免疫不全性症候群患者のサイトメガロウイルス網膜炎に対する定期的眼科検査の有用性.日眼会誌105:31-36,200112)望月學,池田英子,吉村浩一ほか:AIDS患者のサイトメガロウイルス網膜炎に対する徐放性ガンシクロビル硝子体内挿入療法.日眼会誌102:515-521,199813)ThorneJE,HolbrookJT,JabsDAetal:EffectofcytomegalovirusretinitisontheriskofvisualacuitylossamongpatientswithAIDS.Ophthalmology114:591-598,200714)GoldbergDE,WangH,AzenSPetal:Longtermvisualoutcomeofpatientswithcytomegalovirusretinitistreatedwithhighlyactiveantiretroviraltherapy.BrJOphthalmol87:853-855,200315)MansorAM,LiHK:Cytomegalovirusopticneuritis:characteristics,therapyandsurvival.Ophthalmologica209:260-266,199516)XhaardA,RobinM,ScieuxCetal:Increasedincidenceofcytomegalovirusretinitisafterallogeneichematopoieticstemcelltransplantation.Transplantation83:80-83,200717)SongWK,MinYH,KimYRetal:Cytomegalovirusretinitisafterhematopoieticstemcelltransplantationwithalemtuzumab.Ophthalmology115:1766-1770,200818)EidAJ,BakriSJ,KijpittayaritSetal:Clinicalfeaturesandoutcomesofcytomegalovirusretinitisaftertransplantation.TransplInfectDis10:13-18,200819)WagleAM,BiswasJ,GopalLetal:Clinicalprofileandimmunologicalstatusofcytomegalovirusretinitisinorgantransplantrecipients.IndianJOphthalmol50:115-121,200220)HenderlyDE,JampolLM:Diagnosisandtreatmentofcytomegalovirusretinitis.JAcquirImmuneDeficSyndr4:6-10,1991***(93)あたらしい眼科Vol.32,No.5,2015703

非Hodgkinリンパ腫患者に発症した虹彩炎と高眼圧を併発したサイトメガロウイルス網膜炎の1例

2014年7月31日 木曜日

《原著》あたらしい眼科31(7):1067.1069,2014c非Hodgkinリンパ腫患者に発症した虹彩炎と高眼圧を併発したサイトメガロウイルス網膜炎の1例上田浩平*1南川裕香*1杉崎顕史*1田邊樹郎*1菅野美貴子*2藤野雄次郎*1*1JCHO東京新宿メディカルセンター眼科*2河北総合病院眼科CytomegalovirusRetinitiswithOcularHypertensionandIritisinaPatientwithNon-Hodgkin’sLymphomaKoheiUeda1),YukaMinamikawa1),KenjiSugisaki1),TatsuroTanabe1),MikikoKanno2)andYujiroFujino1)1)DepartmentofOphthalmology,JCHOTokyoShinjukuMedicalCenter,2)DepartmentofOphthalmology,KawakitaGeneralHospital非Hodgkinリンパ腫治療後に糖尿病の発症を契機に虹彩炎および眼圧上昇を伴うサイトメガロウイルス(CMV)網膜炎を発症した症例を報告する.症例は60歳,男性.2011年に非Hodgkinリンパ腫を発症し,6月から化学療法を施行.2012年3月には寛解と診断されていた.2012年1月末にペットボトル症候群により高血糖となり糖尿病加療がなされていた.3月末に左眼の霧視,眼圧上昇にて紹介受診した.初診時左眼矯正視力1.2,前医受診時左眼眼圧41mmHg.左眼虹彩炎と網膜に顆粒状滲出斑を認め,前房水polymerasechainreaction(PCR)法でCMV-DNA陽性が確認され,CMV網膜炎と診断した.計4回のガンシクロビルの硝子体注射によりCMV網膜炎は消退した.血液疾患および糖尿病はいずれもCMV網膜炎の危険因子であり,本症では両者によりCMV網膜炎が発症しやすい状態であったと推察された.Thepatient,a60-year-oldmale,hadsufferedfromnon-Hodgkin’slymphomaforwhichheunderwentchemotherapy,achievingcompleteremissioninMarch2012.AttheendofJanuary2012,hedevelopedseverehyperglycemiaduetoPETbottlesyndrome.HefeltblurredvisioninhislefteyeandvisitedourclinicattheendofMarch.Correctedvisualacuitywas1.2andintraocularpressurewas41mmHginthelefteye.Theeyeshowediritisandexudativelesionneartheopticdisc.Cytomegalovirusretinitiswasdiagnosedonthebasisofpolymerasechainreactionoftheaqueoushumor.Intravitreousinjectionsofganciclovirweregiven4times,andthecytomegalovirusretinitisresolvedcompletely.Sincebothchemotherapyanddiabetesmellitusareriskfactorsfortheinductionofcytomegalovirusretinitis,itissuspectedthatbothfactorscausedthedevelopmentofcytomegalovirusretinitisinthispatient.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)31(7):1067.1069,2014〕Keywords:サイトメガロウイルス網膜炎,非Hodgkinリンパ腫,糖尿病,ペットボトル症候群.cytomegalovirusretinitis,non-Hodgkin’slymphoma,diabetesmellitus,PETbottlesyndrome.はじめにサイトメガロウイルス網膜炎はサイトメガロウイルス(cytomegalovirus:CMV)が原因の網膜炎である.CMVは成人の約90%が小児期に不顕性感染をしているといわれており,その後,長期にわたり持続感染する.CMV網膜炎はヒト免疫不全ウイルス(HIV)感染拡大とともに患者数が増加し,広く認識されるようになった.その後,白血病や悪性リンパ腫などの疾患そのものによる免疫能の低下あるいは臓器移植後や悪性腫瘍などでの免疫抑制薬の使用による免疫能の低下した症例,さらには免疫正常者についても糖尿病,ステロイド薬を危険因子としてCMV網膜炎の発症する症例が報告されている1).今回筆者らは,非Hodgkinリンパ腫患者で急性糖尿病発症を契機に発症した高眼圧と虹彩炎を併発したCMV網膜炎の1例を経験したので報告する.〔別刷請求先〕上田浩平:〒162-8543東京都新宿区津久戸町5-1JCHO東京新宿メディカルセンター眼科Reprintrequests:KoheiUeda,M.D.,JCHOTokyoShinjukuMedicalCenter,5-1Tsukudocho,Shinjuku-ku,Tokyo162-8543,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY(141)1067 I症例患者:60歳,男性.主訴:左眼の霧視.既往歴:非Hodgkinリンパ腫,境界型糖尿病.現病歴:2011年4月中旬に顎下の腫瘤に気づき,その後の精査で非Hodgkinリンパ腫と診断された.6月末から12月まで化学療法(リツキシマブ+ベンダムスチン)を計6クール施行され,2012年3月の時点で寛解と診断されていた.化学療法の有害事象として食欲不振となり,11月末から清涼飲料水ばかりの摂取が続いていた.2012年1月末に血糖値1,124mg/dlまで上昇,ペットボトル症候群とよばれる急性発症糖尿病と診断され,糖尿病治療を開始された.2012年3月末から左眼の霧視と視野異常を自覚したため,4月初めに総合病院眼科を受診し,眼圧右眼16mmHg,左眼41mmHg,左眼前房中の軽度炎症と網膜に白色滲出斑を認めたため,左眼にベタメタゾン0.1%点眼3x,レボフロキサシン0.5%点眼3xラタノプロスト点眼1x,ドルゾラミド/チモロール配合剤点眼2xを開始された.1週間後,当院を紹介受診した.初診時所見:視力は右眼0.08(1.2×sph.4.5D(cyl.1.5D図1初診時左眼眼底写真鼻側網膜に網膜滲出斑を認める.Ax170°),左眼0.07(1.2×sph-5.0D).眼圧は右眼17mmHg,左眼は前医で処方された点眼継続下で15mmHgであった.左眼は角膜に微細な角膜後面沈着物を認め,少数の前房内細胞を認めた.左眼眼底には視神経乳頭鼻側にわずかに出血を伴う顆粒状の網膜滲出斑を認めた(図1).右眼には異常所見は認めなかった.蛍光眼底造影では,白色滲出斑の領域に一致して動静脈炎がみられ,後期にかけて軽度の蛍光漏出がみられた(図2).血液検査では白血球数2,700/μlと低下していたが,分画は好中球60.5%,リンパ球23.9%,単球8.7%,好酸球3.1%,好塩基球0.6%と異常を認めず,CD4/CD8比も0.63と低下を認めず,CD4陽性リンパ球数は248/μlであった.血清の抗帯状疱疹ウイルス(VZV)抗体,抗単純ヘルペスウイルス(HSV)抗体,抗CMV抗体はすべてIg(免疫グロブリン)G陽性であり,IgMの上昇は認めなかった.CMVのアンチゲネミア法であるCMVpp65抗原(C7-HRP)は陰性だった.前房水のpolymerasechainreaction(PCR)法でHSV-DNA陰性,VZV-DNA陰性,CMV-DNA陽性であった.II治療と経過眼所見と前房水PCRによりCMV虹彩炎および網膜炎と診断し,ガンシクロビル1mgの硝子体注射を2012年4月半ばから1週おきに3回,さらにその2週後に1回の計4回施行した.硝子体注射2回目が終了した時点で網膜滲出斑は薄くなってきており,4回目が終了した時点で滲出斑は完全に消失した(図3).以後,ラタノプロスト,ドルゾラミドの点眼は継続しているものの,虹彩炎や網膜炎の再燃は認めていない.黄斑前に硝子体混濁が比較的強く残存したため,5月半ばにトリアムシノロンアセトニド4mg(0.1ml)のTenon.下注射を施行したところ,硝子体混濁は軽減し,自覚症状の改善を得た.図2初診時左眼蛍光眼底写真白色滲出斑の領域に一致して動静脈炎がみられる.図3ガンシクロビル1mg硝子体注射4回施行後の眼底写真網膜滲出斑が消失している.1068あたらしい眼科Vol.31,No.7,2014(142) III考按本症例は網膜炎の所見と前房水PCRでCMVDNA陽性であることからCMV網膜炎と診断した.患者はリンパ腫に対してリツキシマブとベンダムスチンの併用治療を受けていたが,本治療は副作用としてリンパ球を含む白血球減少が高率に起き,CMV感染症が10%に認められる.また,食思不振や吐気が約1/3の患者にみられる2).患者はCMV網膜症発症時点でも白血球減少がみられており,恒常的な白血球減少があったと推測される.また,極度の食思不振がいわゆるペットボトル症候群を招いたものと考えられる.本症は網膜炎の他に虹彩炎,硝子体混濁と高眼圧を伴っていた.AIDS(後天性免疫不全症候群)患者でみられるCMV網膜炎では通常,前眼部炎症はあっても軽微なことが多く,また高眼圧をきたさないが,非AIDSの患者では虹彩炎,硝子体混濁と高眼圧を伴うCMV網膜炎症例が報告されている3).菅原らはわが国でこれまで健常成人に発症したCMV網膜炎症例10例12眼についてまとめているが,8例で虹彩炎や硝子体混濁などの眼内炎症を伴っており,6例で高眼圧がみられていた4).Pathanapitoonらは非AIDSの患者でCMVによる後部ぶどう膜炎あるいは汎ぶどう膜炎を起こした18例22眼について報告しているが,12例14眼は虹彩炎を呈する汎ぶどう膜炎がみられていた5).全症例中13例17眼は免疫能異常か免疫抑制剤の使用を認めたが,17眼中10眼で汎ぶどう膜炎がみられ,免疫正常者以外でもCMV網膜炎に伴って汎ぶどう膜炎を起こすことがわかる.5例は非Hodgkinリンパ腫患者であった.AIDS以外の疾患では免疫機能障害の程度がAIDSと異なり,immunerecoveryuveitis様の反応が同時に起きているために眼内の炎症が随伴すると推測される3).糖尿病もCMV網膜炎の危険因子とされている.前述したわが国の正常人でのCMV網膜炎10例中3例は糖尿病に罹患していた3,6).また,DavisらのHIV陽性者以外に発症したCMV網膜炎15例では,7例は免疫不全がなく,うち4例は糖尿病のある患者であった7).また,トリアムシノロンアセトニドのTenon.下注射あるいは硝子体注射後に発症するCMV網膜炎の報告例も糖尿病を有していることが多い8).糖尿病がCMV網膜炎の危険因子である理由は定かではないが,吉永らは糖尿病では白血球変形能の低下,網膜血流減少による灌流圧低下,網膜血管内皮細胞の接着分子の発現亢進などにより,網膜血管に白血球の接着が増加し,網膜微小循環に捕捉されやすいということが報告されていることから,糖尿病ではCMVの潜伏感染している白血球が網膜微小循環に捕捉されやすい状態になっている可能性をあげている3).本症も血糖が一時1,000mg/dlを超えており,このことがCMV網膜炎を発症した原因の一つと考えられた.以上から,本症は非Hodgkin病に糖尿病の急性増悪が重なり,それが契機となってCMV網膜炎を発症したものと推測した.完全な免疫不全患者以外にもCMV網膜炎を生じる可能性があり,一時的な免疫能低下や糖尿病が発症の契機となりうる.AIDSなどの重篤な免疫抑制状態でなくともCMV網膜炎も念頭に入れて診療をする必要があると考える.文献1)八代成子:サイトメガロウイルス網膜炎.眼科49:11891198,2007v2)OhmachiK,NiitsuN,UchidaTetal:MulticenterphaseIIstudyofbendamustineplusrituximabinpatientswithrelapsedorrefractorydiffuselargeB-celllymphoma.JClinOncol31:2103-2109,20133)吉永和歌子,水島由佳,棈松徳子ほか:免疫能正常者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎.日眼会誌112:684687,20084)菅原道孝,本田明子,井上賢治ほか:免疫正常者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例.あたらしい眼科28:702-705,20115)PathanapitoonK,TesabibulN,ChoopongPetal:Clinicalmanifestationsofcytomegalovirus-associatedposterioruveitisandpanuveitisinpatientswithouthumanimmunodeficiencyvirusinfection.JAMAOphthalmol131:638645,20136)松永睦美,阿部徹,佐藤直樹ほか:糖尿病患者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例.あたらしい眼科15:1021-1024,19987)DavisJL,HaftP,HartleyK:RetinalarteriolarocclusionsduetocytomegalovirusretinitisinelderlypatientswithoutHIV.JOphthalmicInflammInfect3:17-24,20138)DelyferMN,RougierMB,HubschmanJPetal:Cytomegalovirusretinitisfollowingintravitrealinjectionoftriamcinolone:reportoftwocases.ActaOphthalmolScand85:681-683,2007***(143)あたらしい眼科Vol.31,No.7,20141069

未治療の糖尿病患者に発症し,網膜剝離に至ったサイトメガロウイルス網膜炎の1例

2014年5月31日 土曜日

《第47回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科31(5):742.746,2014c未治療の糖尿病患者に発症し,網膜.離に至ったサイトメガロウイルス網膜炎の1例藤井朋子*1小林崇俊*1高井七重*1丸山耕一*1,2多田玲*1,3竹田清子*1庄田裕美*1池田恒彦*1*1大阪医科大学眼科学教室*2川添丸山眼科*3多田眼科ACaseofCytomegalovirusRetinitiswithRetinalDetachmentAnUntreatedDiabeticPatientTomokoFujii1),TakatoshiKobayashi1),NanaeTakai1),KouichiMaruyama1,2),ReiTada1,3),SayakoTakeda1),HiromiShouda1)andTsunehikoIkeda1)1)DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2)KawazoeMaruyamaEyeClinic,3)TadaEyeClinic目的:未治療の糖尿病患者にサイトメガロウイルス(CMV)網膜炎が発症し,網膜.離に至った1例を報告する.症例:45歳,男性.右眼の霧視を主訴に近医受診.その後,精査加療目的にて大阪医科大学附属病院眼科を受診した.初診時,矯正視力は右眼(1.0),左眼(1.2).右眼に前房内炎症を認め,網膜出血と網膜動脈の白鞘化,上耳側の網膜周辺部に顆粒状白色病変を認めた.糖尿病はあるものの,CD4陽性Tリンパ球は473/μlと免疫能は正常と考えられた.前房水からCMV-DNAが検出され,ガンシクロビルの点滴静注を開始.しかし,硝子体出血を生じ,網膜.離に至った.硝子体手術を施行して網膜は復位し,現在矯正視力は(1.0)である.結論:健常人におけるCMV網膜炎の発症がまれに報告されており,糖尿病を基礎疾患に持つ症例の報告も散見される.本症例のように重篤な症例もあり,十分な治療と経過観察が必要である.Purpose:Wedescribeararecaseofcytomegalovirus(CMV)retinitisinanuntreateddiabeticpatient.CaseReport:A45-year-oldmalewasreferredtoourhospitalafterpresentingatanothereyeclinicwithcomplaintofblurredvisioninhisrighteye.Initialexaminationshowedbest-correctedvisualacuity(BCVA)of1.0ODand1.2OS.Slit-lampexaminationdisclosedaqueouscellsinhisrighteye;funduscopicexaminationrevealedretinalhemorrhage,retinalarterysheathingandgranularwhiteretinallesionattheinferotemporalmid-peripheryinhisrighteye.Hehaddiabetesmellitus,butweevaluatedhimasanalmostsystemicallyhealthyindividual,becausehisCD4-positivelymphocytecountwas473/μl.AfterpolymerasechainreactionanalysisofanaqueoustaprevealedCMV-DNA,hewastreatedwithganciclovir,butvitreoushemorrhageandretinaldetachmentoccurred.Aftervitreoussurgery,hisBCVAwas1.0OD.Conclusion:SomehealthyadultswithCMVretinitishavediabetesmellitus;carefulobservationandtreatmentarenecessaryinespeciallyseverecases.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)31(5):742.746,2014〕Keywords:サイトメガロウイルス網膜炎,ガンシクロビル,硝子体出血,網膜.離.cytomegalovirusretinitis,ganciclovir,vitreoushemorrhage,retinaldetachment.はじめにサイトメガロウイルス(cytomegalovirus:CMV)はbヘルペスウイルスの一種で,感染すると生涯,潜伏感染状態となり,日本人では成人までに95%以上が既感染になるといわれている1).CMVは,後天性免疫不全症候群(acquiredimmunodeficiencysyndrome:AIDS),あるいは悪性腫瘍,臓器移植後などの,高度の免疫不全状態になると,ウイルスの再活性化が生じ種々の臓器に感染症を発症する.今回,筆者らは,未治療の糖尿病以外に背景因子のない患者がCMV網膜炎を発症し,硝子体出血を生じたのちに,急速に網膜.〔別刷請求先〕藤井朋子:〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests:TomokoFujii,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-cho,Takatsuki-shi,Osaka569-8686,JAPAN742742742あたらしい眼科Vol.31,No.5,2014(116)(00)0910-1810/14/\100/頁/JCOPY 離に至った1例を経験したので報告する.I症例患者:45歳,男性.主訴:右眼の霧視.既往歴:糖尿病(未治療).家族歴:特記すべきことなし.現病歴:平成24年8月,右眼の霧視を主訴に近医眼科を受診.自覚症状が悪化し,9月に他院眼科を受診して網膜血管炎を指摘され,9月14日精査加療目的にて大阪医科大学附属病院(以下,当院)眼科を紹介受診した.初診時所見:視力は右眼1.0(矯正不能),左眼0.8(1.2×cyl.0.75DAx80°),眼圧は右眼15mmHg,左眼13mmHgであった.右眼前眼部には微細な角膜後面沈着物と前房内に1+の炎症細胞がみられた.右眼眼底に網膜血管に沿った網膜出血と,網膜動脈の一部白鞘化,さらに上耳側の網膜周辺部に顆粒状の白色病変を認めたが,硝子体混濁はほとんどなかった(図1).左眼は前眼部,眼底ともに明らかな病変はなかった.フルオレセイン蛍光眼底造影(fluoresceneangiography:FA)検査では,血管炎による充盈遅延と蛍光漏出を認めた(図2).FA撮影途中に顔面,体幹に発疹が出現したためただちに撮影を中断し,以降はFA検査の実施は危険性が高いと考えて見合わせた.血液検査所見:赤血球461×104/μl,白血球8,630/μl,血小板297×103/μl,ヘモグロビン15.1g/dl,CRP(C-reactiveprotein)0.19mg/dl,血沈8mm/hrと正常.生化学的検査,肝機能,腎機能異常なし.血糖値146mg/dl.ヘモグロビンA1C(HbA1C)9.5%(NGSP).ACE(アンジオテンシン変換酵素)6.9U/l(基準値8.3.21.4),CMVIgM抗体0.41(基準値0.80未満),CMVIgG抗体5.9(基準値2.0未満)であった.ツベルクリン反応は12mm×16mm.CMVpp65抗原(C7HRP)は陰性,HIV(humanimmunodeficiencyvirus)抗体陰性,CD4陽性Tリンパ球は473/μl(基準値300/μl以上)であった.経過:前眼部,眼底所見からウイルス性網膜炎を疑い,9月16日に右眼の前房水を採取し,ウイルスDNAを調べるためにpolymerasechainreaction(PCR)検査に提出した.広範囲の網膜血管炎と上耳側の顆粒状白色病変から,当初は急性網膜壊死の可能性が高いと考え,9月17日より入院にてアシクロビルの点滴静注とステロイド薬の内服を開始した.しかし,9月21日に上耳側の白色病変が拡大.同日に前房水のPCR検査の結果が判明し,CMV-DNAが検出された.同時に検査した単純ヘルペスウイルスと水痘・帯状疱疹ウイルスのDNAは検出されなかった.ただちにステロイド薬の内服を中止し,ガンシクロビル(GCV)の点滴静注を700mg/dayより開始した.9月28日,上耳側の白色病変は縮小しつつあったが,視神経乳頭上に出血と,下方周辺部に硝子体出血を認めた(図3).検眼鏡的に明らかな新生血管がなかったため,そのまま様子をみることにし,上耳側の白色病変が徐々に縮小してきたため,10月13日にGCVの投与量を半分に減量した(350mg/day).その後10月26日に上耳側の白色病変がほぼ消失したため,GCVを中止してバルガンシクロビルの内服(900mg/day)に変更,10月29日に退院となった.なお,糖尿病については入院中に当院の糖尿病内科を受診し,治療が開始された.退院後,11月2日の再診時には上耳側の白色病変は消失しており,硝子体出血は薄く残存するものの右眼の矯正視力は(1.0)であった.ところが11月14日に再度硝子体出血が生じ,経過とともに徐々に増悪し,次第に眼底の透見が困難となった.平成25年1月23日,超音波Bモード検査にて図1初診時右眼眼底写真網膜血管に沿った網膜出血と,網膜動脈の一部白鞘化,上耳側の網膜周辺部に顆粒状の白色病変を認める.図2当科初診時の右眼FA写真(造影開始4分25秒)血管炎による充盈遅延と蛍光漏出を認める.(117)あたらしい眼科Vol.31,No.5,2014743 図3硝子体出血発症時の右眼眼底写真上耳側の白色顆粒状病変は縮小しつつあったが,視神経乳頭上に出血と,下方周辺部に硝子体出血を認めた.図5右眼の術後眼底写真網膜は復位している.網膜.離を疑う所見を認めたため,1月29日に入院のうえ,経毛様体扁平部水晶体切除術および硝子体切除術を施行した.術中,硝子体出血を除去するとその下に丈の低い網膜.離を認め,上耳側の顆粒状白色病変であった箇所に壊死性の網膜裂孔を確認した.また視神経乳頭の周囲から鼻側にかけて線維血管性増殖膜を認め,硝子体鑷子で.離除去した(図4).その後,気圧伸展網膜復位術,裂孔周囲へのレーザー光凝固を行い,周辺部輪状締結術を併用のうえ20%SF6(六フッ化硫黄)によるガスタンポナーデを施行し,手術は終了した.744あたらしい眼科Vol.31,No.5,2014図4硝子体手術の術中写真硝子体鑷子で線維血管増殖膜を切除している.術後,網膜は復位し,炎症の再燃もなく良好に経過したため,4月26日に眼内レンズ二次挿入術を施行した.平成25年7月現在,右眼の矯正視力は(1.0)となっている(図5).II考按CMV網膜炎は通常,免疫抑制状態の患者に起こる疾患であり,今回のように糖尿病以外に背景因子のない患者に生じた報告はまれである.本症例では,片眼の眼底に動脈炎が主体の網膜血管炎と,特徴的な白色顆粒状の網膜病変がみられたこと,前房水のPCR検査からCMV-DNAが検出されたこと,GCV投与により網膜病変が縮小したこと,などからCMV網膜炎と診断した.また,本症例においては,未治療の糖尿病を認めたものの,免疫能の指標であるCD4陽性Tリンパ球数の著明な低下はなく,その他に明らかな免疫抑制状態をきたす全身疾患や感染症もなく,免疫能は正常であると考えた.免疫能正常者に生じたとするCMV網膜炎の過去の報告では,基礎疾患のない症例も散見されるが2.5),糖尿病を基礎疾患に持つ症例が複数報告されており5.7),糖尿病は危険因子の一つであると考える.既報では糖尿病の指標であるHbA1Cが5%台から9%台のものまでさまざまであるが,一般的に糖尿病は易感染性ということは以前から広く知られている.川上8)によれば,高血糖は多核白血球の貪食能や殺菌能を抑制し,細胞性免疫を抑制すると述べられており,また,きわめてまれな感染症とされる気腫性胆.炎やムコール症など,糖尿病に特有の感染症の存在も指摘されている.したがって,糖尿病患者における原因不明のぶどう膜炎を診察する場合,たとえ免疫能が正常であったとしても,CMV網膜炎も重要な鑑別診断の一つとして考慮すべきではないかと考える.さらに,Radwanらは,免疫能正常者に生じた(118) CMV網膜炎の海外の報告をまとめ,12例中6例に糖尿病をには,未治療の糖尿病に罹患していたという点以外にも,何併発していること,4例に網膜静脈閉塞症を併発しているこか別の要因があったのではないかと考えている.確かにと,免疫能正常者に発症したCMV感染症の約3分の1の患CD4陽性Tリンパ球数は,経過中に低下することなく一貫者に血栓症が見つかったこと,などの特徴から,糖尿病だけして正常範囲内であったが,CD4陽性Tリンパ球数はいくではなく,高血圧や易凝血性も危険因子であると述べていつかの免疫能の指標のなかの一つであって14),筆者らが行っる5).本症例では,高血圧や易凝血性は認めていないが,た検査では測定できていない免疫能の低下が,CMV網膜炎CMV感染と動脈硬化の関連は以前から報告されており9),の罹患当初に存在したのかもしれない.そのため,本症例の今後注意していく必要がある.ようにIRUとも考えられる病態が生じ,45歳という比較的つぎに,本症例が硝子体出血を繰り返し生じた原因につい若年で眼内の増殖機転が旺盛であったことも相まって,硝子ては,術中に視神経乳頭付近に線維血管性増殖膜を認めた所体出血や網膜.離に至ったのではないかと推測している.実見から,視神経乳頭付近に生じた新生血管が原因となった可際,Bogieら10)の報告のなかにも,AIDSを併発した症例で能性が高いと考えている.CMV網膜炎に硝子体出血を生じIRUと考えられる経過をたどった1例があり,アーケードた過去の報告では,本症例のように硝子体手術を施行した症血管の下方に新生血管を生じている.例も散見される.二宮ら2)とBogieら10)は,視神経乳頭上新最後に,本症例は初診時のFA撮影の途中に発疹を生じた生血管を含む増殖膜が原因となった硝子体出血に対し,硝子ことから,今後再検査をするとアレルギー反応が生じる危険体手術を施行した症例を報告している.両者とも,術前と術性が高いと考え,その後はFA撮影を行っておらず,無血管中にレーザー光凝固を行うも,再手術を要しているが,二宮野の詳細を把握できていない状況にある.そのため,今後再らは,新生血管は消退したとしてレーザー光凝固の有用性を増殖を生じる可能性が十分にあり,慎重な経過観察が必要で述べており,Bogieらは血管閉塞の背景としてHIVによるあるとともに,再増殖の際は橋本ら11)のようにレーザー光微小血管障害の関与を示唆している.また,橋本らは,血友凝固を含めた対応を検討する必要があると考えている.病を伴うHIV感染を基礎疾患とするCMV網膜炎の1例について報告し,片眼が新生血管からの硝子体出血によって予後不良となるも,僚眼ではレーザー光凝固を行うことによっ利益相反:利益相反公表基準に該当なして新生血管を減少させ,経過中に硝子体出血を予防できたと述べている11).筆者らの症例では無血管野の範囲が不明であ文献り,術後の炎症も懸念されたことから,硝子体手術の術中に1)安岡彰:サイトメガロウィルス感染症.化学療法の領域は,裂孔周囲以外にレーザー光凝固は施行しなかった.26:1997-1999,2010他に,特に海外では,GCVの毛様体扁平部へのインプラ2)二宮久子,小林康彦,田中稔ほか:健康な青年にみられント挿入症例に硝子体出血が生じたとする報告もあるが12),たサイトメガロウィルス網膜炎の1例.あたらしい眼科現在はわが国では同様の治療はほとんど行われていない.さ10:2101-2104,19933)北善幸,藤野雄次郎,石田政弘ほか:健常人に発症したらに硝子体出血の別の機序として,GCV投与の副作用で血著明な高眼圧と前眼部炎症を伴ったサイトメガロウイルス小板減少となり,その結果硝子体出血が生じたとする報告も網膜炎の1例.あたらしい眼科22:845-849,2005あるが13),今回,GCVに伴う骨髄抑制などの副作用は生じ4)菅原道孝,本田明子,井上賢治ほか:免疫正常者に発症しなかった.たサイトメガロウイルス網膜炎の1例.あたらしい眼科28:702-705,2011一方,本症例のように,十分にGCVを投与しているにも5)RadwanA,MetzingerJL,HinkleDMetal:Cytomegaloかかわらず,網膜炎が徐々に増悪した経過となった背景にvirusretinitisinimmunocompetentpatients:casereportsは,菅原ら4)や吉永ら6)の報告に指摘があるように,免疫回andliteraturereview.OculImmunolInflamm21:324復ぶどう膜炎(immunnerecoveryuveitis:IRU)のような328,20136)吉永和歌子,水島由佳,あべ松徳子ほか:免疫正常者に発反応が生じた可能性があるのではないかと考えている.IRU症したサイトメガロウイルス網膜炎.日眼会誌112:684はHIVに罹患後AIDSを発症した患者が,HAART(highly687,2008activeantiretroviraltherapy)療法によって免疫能が回復す7)TakayamaK,OgawaM,MochizukiMetal:Cytomegaloることに伴い炎症が惹起される,ということが本来の発症様virusretinitisinapatientwithproliferativediabetesretinopathy.OculImmunolInflamm21:225-226,2013式であり,本症例は該当しないのかもしれない.しかし,今8)川上正舒:糖尿病と感染症.化学療法の領域28:1518回のように健康であった成人男性が,CMV網膜炎を発症し1523,2012たことに加え,十分量のGCVを投与しているにもかかわら9)HendrixMG,SalimansMM,vanBovenCPetal:Highず徐々に増悪する,というきわめてまれな経過を辿った背景prevalenceoflatentlypresentcytomegalovirusinarterial(119)あたらしい眼科Vol.31,No.5,2014745 wallsofpatientssufferingfromgradeIIIatherosclerosis.AmJPathol136:23-28,199010)BogieGJ,NandaSK:Neovascularizationassociatedwithcytomegalovirusretinitis.Retina21:85-87,200111)橋本知余美,松浦豊明,湯川英一ほか:ガンシクロビルとレーザー光凝固を併用して有効であったサイトメガロウイルス網膜炎.臨眼50:581-583,199612)SrivastavaSK,MartinDF,MellowSDetal:Pathlogicalfindingsineyeswiththeganciclovirimplant.Ophthalmology112:780-786,200513)RobinsonMR,TeitelbaumC,Taylor-FindlayC:Thrombocytopeniaandvitreoushemorrhagecomplicatingganciclovirtreatment.AmJOphthalmol107:560-561,198914)板東浩:免疫機能・生活習慣.アンチ・エイジング医学2:48-54,2006***746あたらしい眼科Vol.31,No.5,2014(120)

激症型サイトメガロウイルス網膜炎を発症しガンシクロビル全身投与で良好な視力を得た小児の1例

2012年5月31日 木曜日

《原著》あたらしい眼科29(5):697.699,2012c激症型サイトメガロウイルス網膜炎を発症しガンシクロビル全身投与で良好な視力を得た小児の1例武田祐介山下英俊山形大学医学部眼科学講座ACaseofFulminantCytomegalovirusRetinitisinaChild,withGoodPrognosisfollowingSystemicGanciclovirTreatmentYusukeTakedaandHidetoshiYamashitaDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,YamagataUniversitySchoolofMedicine激症型サイトメガロウイルス網膜炎を発症したが,ガンシクロビル全身投与で良好な視力を得た小児の1例について報告する.症例は11歳の女児で,左中耳炎を契機に左上咽頭部の横紋筋肉腫と診断された.山形大学医学部附属病院小児科に入院し,化学療法と放射線療法を施行.約1年後に10日前からの右眼の暗黒感を主訴に当科を受診.視力は右眼(0.5)で,眼底所見および,採血で白血球中サイトメガロウイルス抗原が陽性であったことより,右眼のサイトメガロウイルス網膜炎と診断した.ガンシクロビル静脈内投与を開始.その後,網膜炎は軽快し,約1カ月後には右眼(1.0)まで改善した.サイトメガロウイルス網膜炎において,全身状態を評価して,ただちに全身的な治療薬投与によって治療を開始することが有効と思われた.早期治療により硝子体注射などが回避できれば,特に小児の場合は,身体的・心理的負担が軽減できると考えられた.Wereportacaseoffulminantcytomegalovirusretinitisinachild,withgoodprognosisfollowingsystemicganciclovirtreatment.Thepatient,an11-year-oldfemalewithleftotitismedia,wasdiagnosedwithrhabdomyosarcomaattheleftrhinopharynx.ShewasreferredtotheDepartmentofPediatricsofYamagataUniversityHospital,andunderwentchemotherapyandradiotherapy.Oneyearlater,shevisitedourclinicwithaphoseinherrighteye;visualacuityintheeyewas(0.5).Clinicalfindingsofvoluminoushardexudate,withprominenthemorrhageandpositiveassayresultsforcytomegalovirus-antigenemiainwhitebloodcells,suggestedcytomegalovirusretinitisintherighteye.Intravenousgancicloviradministrationasinitialtherapyrelievedtheretinitisafteronemonthoftreatment.Visualacuityimprovedto1.0.Thiscaseshowsthatsystemicadministrationofganciclovircanbeeffectiveforcytomegalovirusretinitis,inlieuofintravitrealinjection.Thistreatmentmodalityisusefulinchildren.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)29(5):697.699,2012〕Keywords:サイトメガロウイルス網膜炎,小児,ガンシクロビル,全身投与.cytomegalovirusretinitis,child,ganciclovir,systemicadministration.はじめにサイトメガロウイルス網膜炎はおもに易感染性宿主に認められ,これまで後天性免疫不全症候群や血液疾患に関わる報告が多数なされてきた1).筆者らは悪性腫瘍治療中にサイトメガロウイルス網膜炎を発症したが,治療により改善した小児の1例を経験した.全身状態が不良な際には硝子体注射が選択されることもあるが,今回は全身治療により良好な視力を得ることができたので報告する.I症例患者:11歳,女児.主訴:右眼の眼前暗黒感.既往歴:特記事項なし.現病歴:平成22年6月下旬に近医耳鼻科で左中耳炎とし〔別刷請求先〕武田祐介:〒990-9585山形市飯田西2-2-2山形大学医学部眼科学講座Reprintrequests:YusukeTakeda,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,YamagataUniversitySchoolofMedicine,2-2-2Iidanishi,YamagataCity990-9585,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY(117)697 ababて加療されたが,耳閉感と鼻閉が改善しなかった.内視鏡検査とX線検査を施行したところ,腫瘍性病変が疑われた.CT(コンピュータ断層撮影)とMRI(磁気共鳴画像)で左上咽頭部の腫瘍と,両頸部の小リンパ節を認め,生検の結果は横紋筋肉腫であった.同年8月6日に化学療法施行目的に山形大学医学部附属病院小児科に入院した.8月7日より横紋筋肉腫の中等度リスク群として化学療法(ビンクリスチン,アクチノマイシンD,シクロフォスファミドの3剤併用)を開始し,11月5日から放射線療法を併用した.化学療法は計14クール,放射線治療は計50.4Gy施行した.平成23年8月2日,治療の効果判定で小児科入院中に,10日前からの右眼の眼前暗黒感を主訴に眼科を受診した.初診時の眼所見:視力は右眼0.3(0.5×sph+0.5D),左眼1.5(矯正不能),眼圧は右眼17mmHg,左眼17mmHgで,両眼とも前眼部に炎症所見は認めなかった.眼底検査で右眼の視神経乳頭を中心として,鼻側から上方にかけて白色病変と出血を認めた(図1).黄斑部にも病変は及んでいた.中心窩・傍中心窩には漿液性網膜.離を認めたが,白色病変と出血は認めなかった.左眼の眼底には特記事項は認めなかった.初診時の全身所見:末梢血の血液検査では,白血球数1,860/μl,赤血球数331万/μl,血小板21.3万/μl,Hb(ヘモグロビン)10.9g/dlと,特に白血球数が低値であった.化学療法は,約1カ月前に終了していた.眼科受診の約2週間前に白血球数が640/μlまで低下したが,その後,増加傾向にあった.経過:特徴的な眼底所見と,化学療法による易免疫状態から,右眼のサイトメガロウイルス網膜炎を疑った.小児科入院中であったため,ただちに採血を依頼したところ,白血球中サイトメガロウイルス抗原(以下,アンチゲネミア検査)が陽性(14.19/スライド)であった.臨床経過と眼底所見から,右眼の激症型サイトメガロウイルス網膜炎と診断した.他の臓器には明らかなサイトメガロウイルス感染を示唆する所見は認めなかった.また,抗体検査では,サイトメガロウイルスIg(免疫グロブリン)Gが陽性,IgMは陰性であった.小児科での入院を継続し,初期療法として,8月3日より160mg(5mg/kg/回)1日2回の静注を施行した.その後,骨髄抑制は認めず,明らかに眼底所見が改善したため,初期投与量で継続した.治療開始30日目となる9月1日には眼底の白色病変と出血はさらに軽快し,アンチゲネミア検査の結果は陰性化した.経過良好のため,維持療法として9月6日にパラガンシクロビル900mg/日の内服に移行した.図1初診時の眼底写真と光干渉断層計像図2約2カ月後の眼底写真と光干渉断層計像a:網膜血管に沿う出血を伴った白色病変.a:網膜出血と白色病変は明らかに減少した.b:漿液性網膜.離を認める.b:漿液性網膜.離は消失した.698あたらしい眼科Vol.29,No.5,2012(118) その後も眼底所見で再燃を認めなかった.そもそもの治療対象であった左上咽頭部の横紋筋肉腫は画像検査上消失してリンパ節転移も認めなかったため,9月13日に退院し,以後,眼科・小児科ともに外来通院となった.9月20日の受診時には右眼の眼前暗黒感は消失して,下方視野障害を自覚するのみとなった.視力は右眼0.6(1.0×sph.0.5D)まで改善した(図2).II考按サイトメガロウイルス網膜炎の診断は,眼底所見,眼局所の感染の証明,全身における感染の証明,免疫不全状態にあることを総合的に判断するべきとされている2).本症例では,左上咽頭部横紋筋肉腫の治療のために長期にわたる化学療法が施行され,免疫不全の状態にあった.血液検査から全身におけるサイトメガロウイルス感染が証明された.アンチゲネミア検査は,眼内ではなく末梢血中における評価であり,網膜炎があっても陰性の場合があること,再燃のマーカーとなりにくいことなどの過去の報告3.5)に留意する必要がある.本症例では眼底が典型的な激症型サイトメガロウイルス網膜炎の所見を示していた.前房内に炎症所見を認めなかったため,前房穿刺で検体を採取し,polymerasechainreaction(PCR)による検査を行うことは,意義が少ないものと判断した.以上より,右眼のサイトメガロウイルス網膜炎と診断し早急に治療を開始した.ガンシクロビル点滴を開始後,眼底所見の明らかな改善を認め,治療的診断をすることもできた.サイトメガロウイルス網膜炎の治療法は,点滴治療としてはガンシクロビル,ホスカルネット,内服治療ではバルガンシクロビルがある.しかし,副作用としてガンシクロビルには骨髄抑制が,ホスカルネットには腎障害があり,全身的にこれらが投与困難な場合には,ガンシクロビルの硝子体注射が選択肢としてあげられる.ガンシクロビル硝子体注射の有効性はわが国でも報告されており6),外来通院が可能となる利点もある.本症例では,化学療法・放射線療法施行後で小児科入院中であったため,小児科管理のうえで,初期投与量であるガンシクロビル5mg/kg/回,1日2回の静注で治療を開始した.その後,明らかな骨髄抑制を認めなかったため,減量や薬剤変更などせず治療継続ができた.バルガンシクロビル内服に移行後も再燃を認めず,最小限の侵襲で治療することができた.骨髄抑制によりガンシクロビル継続が困難であった場合には,ホスカルネット静注への変更かガンシクロビル硝子体注射が必要であったと考えられる.治療の効果判定としては,眼底検査(受診ごとに眼底写真施行)と,採血によるアンチゲネミア検査をおもに用いた.初診時に病変は黄斑部まで及んでいたが,治療により右眼視力は(0.5)から(1.0)まで回復した.これは,白色病変が中心窩や傍中心窩まで及んでおらず,視力低下の主体が漿液性網膜.離であったためと考えられる.治療開始が遅れた場合や初期治療に反応しなかった場合は,視力回復は困難であったと予想される.白色病変の領域は沈静化して萎縮巣となったが,外来通院後も網膜裂孔や網膜.離は認めていない.本症例は,後天性免疫不全症候群によるものではなく,このまま免疫状態の改善が続き,化学療法再開の予定がなければ,バルガンシクロビル内服の終了も十分に期待できる.後天性免疫不全症候群や血液疾患だけでなく,悪性腫瘍の治療中に発症するサイトメガロウイルス網膜炎にも十分に注意する必要がある.サイトメガロウイルス網膜炎を疑った場合,ただちに全身状態を評価して,治療開始することが有効であると思われた.本症例では治療に反応し,ガンシクロビルの点滴が継続できたため,順調に内服・外来治療に移行することができた.結果的に,良好な視力を得ることができた.早期治療により薬剤の変更や硝子体注射などが回避できれば,特に小児の場合は,身体的・心理的負担が大きく軽減できるとも考えられた.文献1)HollandGN,PeposeJS,PettitTHetal:Acquiredimmunedeficiencysyndrome,ocularmanifestations.Ophthalmology90:859-873,19832)永田洋一:サイトメガロウイルス感染.あたらしい眼科20:321-326,20033)PannutiCS,KallasEG,MuccioliCetal:Cytomegalovirusantigenemiainacquiredimmunodeficiencysyndromepatientswithuntreatedcytomegalovirusretinitis.AmJOphthalmol122:847-852,19964)HoshinoY,NagataY,TaguchiHetal:Roleofthecytomegalovirus(CMV)-antigenemiaassayasapredictiveandfollow-updetectiontoolforCMVdiseaseinAIDSpatients.MicrobiolImmunol43:959-96519995)WattanamanoP,ClaytonJL,KopickoJJetal:ComparisonofthreeassaysforcytomegalovirusdetectioninAIDSpatientsatriskforretinitis.JClinMicrobiol38:727-732,20006)藤野雄次郎,永田洋一,三好和ほか:AIDS患者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎に対するガンシクロビル硝子体注射療法.日眼会誌100:634-640,1996***(119)あたらしい眼科Vol.29,No.5,2012699

免疫正常者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1 例

2011年5月31日 火曜日

702(10あ0)たらしい眼科Vol.28,No.5,20110910-1810/11/\100/頁/JC(O0P0Y)《第44回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科28(5):702.705,2011cはじめにサイトメガロウイルス(cytomegalovirus:CMV)網膜炎は通常免疫能の低下した患者に日和見感染として発症する.進行性の網膜壊死をきたし,免疫能の回復あるいは適切な治療が行われなければ,病変は拡大進展し,視神経や黄斑部が障害されたり,萎縮網膜に裂孔を生じて網膜.離をきたすこともある予後不良の疾患である.CMV網膜炎は特徴的な眼底所見に加え,眼局所や全身におけるCMV感染を証明し,また全身的に免疫不全状態であることを確認できれば,診断は確実なものとなる1).今回筆者らは免疫能が正常な状態と考えられるにもかかわらずCMV網膜炎が発症した1例を経験したので報告する.I症例患者:65歳,女性.主訴:右眼飛蚊症.現病歴:10日前より右眼飛蚊症を自覚し,近医受診したところ精査を勧められ当院紹介受診した.〔別刷請求先〕菅原道孝:〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests:MichitakaSugahara,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN免疫正常者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例菅原道孝本田明子井上賢治若倉雅登井上眼科病院ACaseofCytomegalovirusRetinitisinanImmunocompetentPatientMichitakaSugahara,AkikoHonda,KenjiInoueandMasatoWakakuraInouyeEyeHospital緒言:免疫能が正常と考えられる状態で発症したサイトメガロウイルス(CMV)網膜炎の1例を報告する.症例:65歳,女性.10日前からの飛蚊症を主訴に当院受診.初診時視力は右眼(1.2),左眼(0.8),眼圧は右眼37mmHg,左眼19mmHg,右眼前房内・前部硝子体中に炎症細胞を認めた.右眼眼底に雪玉状硝子体混濁および下鼻側に白色の滲出斑がみられた.全身検査を施行したが,特に異常はなかった.初診より1カ月後光視症を自覚し,滲出斑の拡大,網膜血管の白線化が出現したため,前房水を採取したところCMVDNAが検出され,CMV網膜炎と診断した.バルガンシクロビルの内服を開始し,免疫能異常や全身疾患の有無を再度精査したが,特に異常はなかった.内服開始3週間で滲出斑はほぼ消失した.内服中止後3カ月で網膜出血が一時増加したが,経過観察とした.以後再発はない.結論:健常者にもCMV網膜炎は発症することがあり,注意する必要がある.A65-year-oldfemalevisitedourclinicwithcomplaintoffloatersinherrighteye.Onadmission,herbestvisualacuitymeasured20/16ODand20/25OS,withrespectiveintraocularpressuresof37mmHgand19mmHg.Slitlampexaminationoftherighteyeshowedaqueouscellsandvitreouscells;funduscopicexaminationrevealedsnowballvitreousopacitiesandwhiteretinalexudatesintheinferonasalmidperiphery.Noabnormalitywasfoundsystemically.Onemonthlater,thepatientcomplainedofphotopsiainherrighteye;funduscopicexaminationrevealedenlargedwhiteretinalexudatesandarterialsheathing.Cytomegaloviruus(CMV)DNAwasdetectedintheaqueoushumor,resultinginadiagnosisofCMVretinitis.Thepatientwastreatedwithvalganciclovir.Laboratoryexaminationswereunremarkable,andshewasimmunocompetent.After3weeks,theretinalexudatesdisappeared.After3months,westoppedvalganciclovirandobservedanincreaseinretinalhemorrhage;sincethentherehasbeennorelapse.CMVretinitismayoccurinanindividualwhosegeneralconditionisgood,withnosystemicsymptomsorcomplications.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)28(5):702.705,2011〕Keywords:サイトメガロウイルス網膜炎,免疫能正常,バルガンシクロビル.cytomegalovirusretinitis,immunocompetent,valganciclovir.(101)あたらしい眼科Vol.28,No.5,2011703既往歴:胃炎,膝関節痛,不整脈.家族歴:特記すべきことなし.初診時所見:視力は右眼0.08(1.2×sph.2.75D(cyl.1.5DAx100°),左眼0.02(0.8×sph.12.0D(cyl.2.0DAx70°),眼圧は右眼39mmHg,左眼19mmHgであった.右眼前房内に1+~2+の炎症細胞,雪玉状硝子体混濁,左眼には核白内障がみられた.眼底は右眼の下鼻側の網膜静脈周囲に白色病変を認めた(図1)が,左眼には異常はなかった.蛍光眼底造影(FA)では右眼下鼻側の白色病変からの蛍光漏出はみられなかった(図2).血液検査では白血球4,100/μl(分葉好中球66%,リンパ球27%,単球5%,好酸球1%,好塩基球1%),血沈18mm/h,CRP(C反応性蛋白)0.2mg/dl,ACE(アンギオテンシン変換酵素)17.6U/lと正常であった.ツベルクリン反応は0mm×0mm/14mm×14mm硬結はなく弱陽性,HTLV(ヒトT細胞白血病ウイルス)-I抗体,HIV(ヒト免疫不全ウイルス)抗体は陰性であった.CMVIg(免疫グロブリン)G抗体は11.1(基準値2.0未満),IgM抗体は0.19(基準値0.80未満)であった.経過:右眼の原因不明の汎ぶどう膜炎と続発緑内障の診断でベタメタゾン点眼・ブリンゾラミド点眼処方し,経過観察とした.点眼治療で前房内炎症は軽減していたが,眼底は著変なかった.初診から1カ月後に右眼に光視症が出現した.光視症出現時視力は右眼(1.2),左眼(1.0),眼圧は右眼24mmHg,左眼22mmHgで,右眼は前房内および前部硝子体中に炎症細胞1+であった.眼底は,右眼の下鼻側の白色病変が拡大し,網膜動脈の白線化が3カ所みられた(図3).図1初診時眼底(下図:下鼻側拡大写真)右眼の下鼻側に,網膜静脈周囲に白色病変(黒矢印)を認めた.図2初診時FA右眼の下鼻側の白色病変からは特に蛍光漏出を認めなかった.図31カ月後眼底右眼の下鼻側の白色病変(黒矢印)が拡大し,網膜動脈の白線化(白矢頭)が3カ所みられた.704あたらしい眼科Vol.28,No.5,2011(102)FAでは右眼の下鼻側の白色病変から蛍光漏出を認めた(図4).眼底所見からウイルス性網膜炎を疑い,前房水0.2mlを採取してウイルスDNAをpolymerasechainreaction(PCR)法で検索した結果,CMVDNAが検出された.単純ヘルペスおよび帯状疱疹ウイルスDNAはいずれも確認されなかった.眼底所見とPCR法の結果からCMV網膜炎と診断し,内科に免疫能異常や全身疾患の検索を依頼した.内科での血液検査では白血球4,250/μl(分葉好中球67.5%,リンパ球27%,単球4%,好酸球0.5%,好塩基球1%),CD4陽性Tリンパ球501/μl,CD8陽性Tリンパ球409/μlと正常範囲であった.その他,全身状態に異常は認めず,内科では経過観察となった.当院ではバルガンシクロビル(バリキサR)1,800mg/日内服を開始した.1週間の内服で前房炎症,白色病変とも減少し,内服開始3週間で白色病変はほぼ消失したので,バルガンシクロビルを半量の900mg/日に減量した.さらに3週間内服を継続し再発がないのを確認して,内服を中止した.内服中止約3カ月後に右眼の下鼻側の白色病変は消失していたが,上耳側・下耳側に散在した出血斑を認めた(図5).再燃と考えたが,網膜病変が周辺部で活動性が低いことから経過観察とした.以後再燃はなく,経過している.II考按CMVはヘルペスウイルス科に属するDNAウイルスである.日本人のほとんどは,成人に達するまでに初感染を受ける.通常は終生にわたり不顕性に経過する.後天性免疫不全症候群(acquiredimmunodeficiencysyndrome:AIDS),白血病,悪性リンパ腫,自己免疫疾患など疾患そのものにより免疫能が低下した患者や悪性腫瘍または臓器移植後などで抗癌剤や免疫抑制薬を投与され医原性に免疫能が低下したりすると,潜伏していたCMVが再活性化され網膜炎などをひき起こす.臨床所見は後極部の網膜血管に沿って出血や血管炎を伴った黄白色病変として生じる劇症型と,眼底周辺部に白色の顆粒状混濁としてみられる顆粒型に大別される.萎縮網膜に裂孔が生じて網膜.離をきたしたり,病変が網膜全体や視神経に及んだりして,最終的には失明に至ることもある.診断は眼内液からCMVのゲノムを証明し,全身的に免疫不全状態にあることを確認できれば,確実である1).本症表1健常人に発症したCMV網膜炎の報告.9例11眼.年齢32~69歳(平均53.2歳).性別男性7例,女性2例.罹患眼片眼7例,両眼2例.高眼圧5例.虹彩炎7例.硝子体炎7例.CMVDNA7例.HIV(.)8例.免疫状態CD4陽性細胞低下3例CD8陽性細胞低下1例.治療ステロイド点眼のみ2例ガンシクロビル点滴4例硝子体注射3例内服1例硝子体手術3例過去に報告された症例2~9)について,特徴をまとめた.図41カ月後FA右眼の下鼻側の白色病変(黒矢印)より蛍光漏出を認めた.図5再燃時眼底右眼の下鼻側の白色病変は消失していたが,上耳側・下耳側に散在した出血斑(黒矢印)を認めた.(103)あたらしい眼科Vol.28,No.5,2011705例ではAIDSや悪性腫瘍などの基礎疾患やステロイドなどの免疫抑制薬の使用もなく,血液検査でもCD4陽性細胞数の減少など免疫能の低下を示唆する所見はなかった.眼底に白色滲出病変がみられ,前房水のPCRからCMVDNAが検出されたこと,抗CMV薬であるバルガンシクロビルの使用により眼底病変が沈静化したことから健常人に発症したCMV網膜炎と診断した.健常人にCMV網膜炎を発症した過去の報告をまとめたものを示す(表1)2~9).これまで9例11眼が報告されている.年齢は平均53.2歳,性別は男性,罹患眼は片眼が多い.本症例のように高眼圧,虹彩炎,硝子体中の炎症を認めたものが多い.診断についてはPCR法により前房水中のCMVDNAが検出されたのは7例,陰性は1例,未施行は1例であった.免疫状態はCD4陽性細胞もしくはCD8陽性細胞が低下していたものもあるが,本症例はどちらも認めなかった.治療はステロイド点眼のみで2例軽快しているが,ほとんどの症例でガンシクロビルを使用していた.吉永らは,免疫能正常者に発症したCMV網膜炎について,免疫能が低下した患者に発症する典型的なCMV網膜炎の臨床像とは異なり,前眼部や硝子体の炎症反応が強く,高眼圧を伴っており,免疫能が正常なために,いわゆるimmunerecoveryuveitis(IRU)のような反応が同時に起こり前房炎症や硝子体混濁が強く生じたものとしている2).IRUはCMV網膜炎の合併,あるいは既往のあるAIDS患者に抗ヒト免疫不全ウイルス多剤併用療法(highlyactiveantiretroviraltherapy:HAART)を導入後,免疫機構が回復する際に眼内の炎症反応が起こる病態を示す.その原因はいまだ解明されていないが,HAARTや抗CMV治療によりCMV網膜炎が沈静化し,回復した細胞性免疫機能により眼内に残存するCMV抗原あるいは何らかの自己抗原に対する免疫反応が起こることが発症機序として考えられている10,11).今回の筆者らの症例も前房内炎症や硝子体混濁もみられ,正常な免疫状態のために典型的なCMV網膜炎とは異なる様相を呈したと考えた.健常人でCMV網膜炎を発症した場合,非特異的な経過をとる場合があり,注意深い経過観察が必要と考えた.文献1)永田洋一:サイトメガロウイルス網膜炎.眼科診療プラクティス16,眼内炎症診療のこれから(岡田アナベルあやめ編),p120-125,文光堂,20072)吉永和歌子,水島由佳,棈松徳子ほか:免疫正常者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎.日眼会誌112:684-687,20083)堀由紀子,望月清文:緑内障を伴って健常成人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例.あたらしい眼科25:1315-1318,20084)北善幸,藤野雄次郎,石田正弘ほか:健常人に発症した著明な高眼圧と前眼部炎症を伴ったサイトメガロウイルス網膜炎の1例.あたらしい眼科22:845-849,20055)MichaelWS,JamesPB,JulioCM:Cytomegalovirusretinitisinanimmunocompetentpatient.ArchOphthalmol123:572-574,20056)高橋健一郎,藤井清美,井上新ほか:健常人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例.臨眼52:615-617,19987)松永睦美,阿部徹,佐藤直樹ほか:糖尿病患者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例.あたらしい眼科15:1021-1024,19988)前谷悟,中西清二,松浦啓太ほか:健康な青年にみられたサイトメガロウイルス網膜炎の1例.眼紀45:429-432,19949)二宮久子,小林康彦,田中稔ほか:健常人に発症した著明な高眼圧と前眼部炎症を伴ったサイトメガロウイルス網膜炎の1例.あたらしい眼科10:2101-2104,199310)KaravellasMP,AzenSP,MacDonaldJCetal:ImmunerecoveryvitritisanduveitisinAIDS.Clinicalpredictors,sequelae,andtreatmentoutcomes.Retina21:1-9,200111)KaravellasMP,LowderCY,MacDonaldJCetal:Immunerecoveryvitritisassociatedwithinactivecytomegalovirusretinitis:anewsyndrome.ArchOphthalmol116:169-175,1998***

サイトメガロウイルス網膜炎を発症した成人T細胞白血病の1例

2009年4月30日 木曜日

———————————————————————-Page1(97)5290910-1810/09/\100/頁/JCLS42回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科26(4):529531,2009cはじめにサイトメガロウイルス(CMV)網膜炎は免疫不全状態の患者に発症する難治性の疾患であるが,成人T細胞白血病(ATL)患者でのCMV網膜炎の報告は少ない.今回筆者らはATLの経過中にCMV網膜炎を発症した1例を経験したので,その眼科的所見および臨床症状について報告する.I症例患者:54歳,男性.主訴:両眼飛蚊症.現病歴:1998年に皮膚型ATL(慢性型)と診断され,2006年よりプレドニゾロン(PSL)5mg内服にて経過観察中だった.2007年2月に胸背部痛が出現し,画像上ATL〔別刷請求先〕相馬実穂:〒849-8501佐賀市鍋島5丁目1番1号佐賀大学医学部眼科学講座Reprintrequests:MihoSoma,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine,5-1-1Nabeshima,Saga849-8501,JAPANサイトメガロウイルス網膜炎を発症した成人T細胞白血病の1例相馬実穂清武良子野村慶子平田憲沖波聡佐賀大学医学部眼科学講座AdultT-CellLeukemiawithCytomegalovirusRetinitisMihoSoma,RyokoKiyotake,KeikoNomura,AkiraHirataandSatoshiOkinamiDepartmentofOphthalmology,SagaUniversityFacultyofMedicine目的:成人T細胞白血病(ATL)経過中にサイトメガロウイルス(CMV)網膜炎を発症した1例を報告する.症例:症例は54歳,男性.皮膚型ATLの急性転化に対し末梢血幹細胞移植後,移植片対宿主病を発症.シクロスポリンAとメチルプレドニゾロンが投与されていた.2007年11月12日にCMV抗原血症を指摘され,ガンシクロビルの点滴が開始された.11月23日両眼飛蚊症を自覚し,眼科的検査にて左眼の耳側網膜に軟性白斑,鼻上側に点状出血を伴った白色病変を認めた.バルガンシクロビル450mg内服への減量に伴い2008年1月9日より左眼の白色病変が拡大,CMV網膜炎悪化と判断し,ガンシクロビル500mg点滴に増量した.病変は徐々に消退したが裂孔原性網膜離が出現し,硝子体切除術を行った.術後,矯正視力は右眼1.2,左眼0.9で左眼網膜は復位している.結論:ATLに対する末梢血幹細胞移植後の免疫不全状態においてもCMV網膜炎は十分注意すべき合併症である.WereportacaseofadultT-cellleukemia(ATL)withcytomegalovirus(CMV)retinitis.Thepatient,a54-yearmalewithskintypeATL,hadbeentreatedwithperipheralbloodstemcelltransplantationforblastcrisis.Thereaf-ter,hewasdiagnosedwithgraft-versus-hostdiseaseandtreatedwithmethylprednisoloneandcyclosporinA.Inaddition,hewastreatedwithgancicloviragainstCMVdetectedinhisserumonNovember12,2007.Hewasreferredtousforblurredvision.Ophthalmoscopicndingsshowedsoftexudatesandwhiteopacicationwithdothemorrhageinhislefteye.Asoralvalganciclovirwasreducedto450mg,thelesionenlarged.Ganciclovir(500mgiv.)wasthenadministered.Althoughtheexudativelesiondisappearedgradually,rhegmatogenousretinaldetach-mentoccurredinthelefteye.Vitrectomywasperformed,theretinawasreattachedandvisualacuitywasmain-tained.CMVretinitisshouldbeconsideredinimmunodecientpatientsafterperipheralbloodstemcelltransplanta-tionforATL.〔AtarashiiGanka(JournaloftheEye)26(4):529531,2009〕Keywords:サイトメガロウイルス網膜炎,成人T細胞白血病(ATL),末梢血幹細胞移植.cytomegalovirusretinitis,adultT-cellleukemia(ATL),peripheralbloodstemcelltransplantation.———————————————————————-Page2530あたらしい眼科Vol.26,No.4,2009(98)の骨病変が最も疑われたため,ATL急性転化の判断にて化学療法を施行したのち,ヒト白血球型抗原(HLA)完全一致,血液型一致,ヒトTリンパ球向性ウイルス1型(HTLV-1)陰性の弟をドナーとして10月7日同種末梢血幹細胞移植が施行された.移植片対宿主病(GVHD)予防目的でシクロスポリンA単独投与を行っていたが,生着12日後に皮疹・発熱・胸水貯留を主症状とするGVHDを生じメチルプレドニゾロン(ソルメドロールR)60mg点滴が開始となった.11月12日にCMV抗原血症を指摘され,ガンシクロビル(デノシンR)560mg点滴が開始された.GVHD症状は徐々に改善し,PSL55mg内服まで減量となった11月27日当院血液内科へ転院となった.11月23日より両眼の飛蚊症を自覚していたため,11月28日眼科的精査目的にて当科紹介となった.既往歴:2007年6月帯状疱疹.家族歴:弟がHTLV-1キャリア.全身検査結果(2007年11月27日):末梢血一般検査では白血球7,500/mm3,リンパ球は270/mm3(3.6%)で異常リンパ球は認めなかった.末梢血リンパ球サブセットはCD4+T細胞30.7,CD8+T細胞45.4でCD4/8比は0.68であった.直接酵素抗体法(C7-HRP)にてCMV陽性細胞を3/30万認めた.初診時所見(2007年11月28日):視力は右眼0.2(1.2×4.0D),左眼0.1(1.2×3.25D(cyl1.0DAx90°).眼圧は両眼とも10mmHgであった.眼位・眼球運動・対光反応は異常なく,両眼に皮質混濁を伴った軽度白内障を認めた.右眼眼底は後部硝子体離を認めるほか異常なく,左眼眼底は視神経乳頭の耳側に軟性白斑,鼻上側に一部点状出血を伴った網膜の白色病変とグリア環を認めた.内科ではC7-HRPを指標としてガンシクロビル点滴の中止・再開をくり返していたが,肝機能が悪化してきたため,12月27日からバルガンシクロビル(バリキサR)450mg内服に変更となっていた.2008年1月9日眼科再診時に左眼鼻上側の出血と網膜の白色病変が拡大しており(図1),CMV網膜炎の診断にて内科と相談のうえ1月12日14日はバルガンシクロビル内服を1,800mgへ増量し,1月15日からガンシクロビル500mg点滴を3週間行った.網膜炎の軽快をみて300mg週5回投与へ減量,1カ月間投与を行った後バルガンシクロビル900mg1週間,450mg内服へ変更となり全身状態も改善したため3月28日退院となった(図2).5月28日眼科再診時に左眼鼻上側の網膜出血,網膜の白濁が消退した部位に網膜離を伴った裂孔を認めた.離部の網膜は菲薄化していて,硝子体手術とガス注入では復位困難と思われたため,翌日硝子体切除術+シリコーンオイル注入+水晶体超音波乳化吸引+眼内レンズ挿入術を行った.バルガンシクロビル内服は6月25日にて中止となり,術後1カ月を経過した2008年6月28日現在,矯正視力は右眼1.2,左眼0.9で左眼網膜は復位しており,9月以降にシリコーンオイル抜去を考えている.II考按一般に日本人(成人)の95%はCMVキャリアであるが正常な免疫状態ではほとんど不顕性感染をしており,顕性感染が生じるためには宿主が何らかの形で免疫不全状態にあることが不可欠の条件となる1).今回の症例では基礎疾患としてATLを発症したこと,その治療として化学療法と同種末梢血幹細胞移植を行ったこと,GVHDに対する治療としてステロイドおよび免疫抑制薬投与を行ったことがCMV網膜炎発症の誘因として考えられる.後天性免疫不全症候群(AIDS)患者においてはCMV網膜炎の合併率は2530%と報告されていたが,highlyactiveantiretroviraltherapy(HAART)導入後はさらに減少しているといわれている24).ATLにCMV網膜炎を発症したという報告は少なく,原疾図12008年1月9日再診時の左眼眼底写真左眼鼻上側の出血と白色病変が増加していた.図22008年4月16日再診時の左眼眼底写真左眼鼻上側の網膜血管は一部白鞘化したが,出血と白色病変はほぼ吸収されている.———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26,No.4,2009531(99)患の特徴からほとんどが九州出身者である511).また,造血幹細胞移植後の報告も国内外を含めわずかである1214).Coskuncanらの報告によれば,白血病の治療として一般的に行われてきた骨髄移植においても,後眼部の合併症を認めたものは397例中51例(12.8%)で,そのうち網膜または眼内の感染症と診断されたものは8例(2.0%)であり,発症は移植の平均57日後でウイルス性がサイトメガロウイルス1例・水痘ヘルペス1例の2例(0.5%)であったとされ,骨髄移植後のCMV網膜炎の発症としても大変まれであるといえる13,14).本症例で行われた同種末梢血造血幹細胞移植は,2000年に保険適用が認められて以来,同種骨髄移植の代替法として2001年にはその実施症例数が骨髄移植の実施症例数を超え急速に普及している.同種骨髄移植と比較した場合,①速やかな造血回復(約1週間の短縮),②速やかな免疫回復,③低コスト,④低い再発率,⑤急性GVHDは増加しない,⑥ドナーに与える負担が少ないなどの利点があり15),今後さらに症例数が増加し,それに伴う眼合併症も増加する可能性がある16).ATLに対し同種末梢血造血幹細胞移植を行い,その後にCMV網膜炎を発症したという報告は筆者らの調べる限り今回の症例が初めてである.このことから同種骨髄移植に比べ免疫回復が速やかであるとされる同種末梢血造血幹細胞移植後においても,やはりCMV網膜炎の発症には注意する必要があるものと思われる.現在抗CMV薬としてはガンシクロビル(静注,経口,インプラント),ホスカルネット(静注),シドフォビル(静注),バルガンシクロビル(経口)がある17).このうち日本で使用が可能な薬剤はガンシクロビルとホスカルネット,バルガンシクロビルで,網膜炎にも有効である一方,細胞毒性も強い.そのため投与量と投与期間は薬効と副作用により症例ごとに変えなければいけない1).また,免疫不全状態が改善されない限り,投与中止後にCMV網膜炎を再燃する可能性が高い1821).今回の症例ではCMV網膜炎の悪化に対しガンシクロビルの増量を行ったところ,眼底の出血および白色病変は速やかに消退,重篤な全身的副作用も認めなかった.しかし発症から6カ月後に網膜壊死に伴う裂孔形成と網膜離を認め手術加療が必要となった.今後ガンシクロビル中止に伴うCMV網膜炎の再燃に十分注意して経過観察を行っていく必要があると考える.文献1)坂井潤一:サイトメガロウイルスと眼感染症.あたらしい眼科11:677-683,19942)坂井潤一:免疫不全患者におけるサイトメガロウイルス網膜炎.医学のあゆみ170:158-159,19943)JabsDA,VanNattaML,HolbrookJTetal:LongitudinalstudyoftheocularcomplicationsofAIDS1.Oculardiag-nosisatenrollment.Ophthalmology114:780-786,20074)JabsDA,BartlettJD:AIDSandophthalmology:Aperi-odoftransition.AmJOphthalmol124:227-233,19975)久志雅和,新城光宏,大城一郁ほか:成人T細胞白血病に続発したサイトメガロウイルス網膜炎の1例.臨眼57:317-320,20036)岸川泰宏,出口裕子,三島一晃ほか:成人T細胞白血病にみられたサイトメガロウイルス網膜炎の1例.臨眼55:1411-1415,20017)辻真理子,手島靖夫,末田順ほか:サイトメガロウイルス網膜炎が初発症状であった成人T細胞白血病の2例.臨眼52:546-550,19988)藤井智仁,稲田晃一郎:サイトメガロウイルス網膜炎の2例.眼臨5:625-628,19959)森直樹,浦一美,村上修一ほか:経過中にサイトメガロウイルス性網膜炎を併発した成人T細胞白血病の1例.臨床血液33:537-541,199210)杉本浩一,杉本睦子,春田恭照ほか:ATL(成人T細胞白血病)に随伴したサイトメガロウイルス網膜炎─ガンシクロビルで沈静化した症例─.眼科33:559-564,199111)樺山八千代,伊佐敷誠,上原文行ほか:成人T細胞白血病における眼症状.臨眼42:139-141,198812)長田愉以子,佐々木勇二,山崎厚志ほか:急性骨髄性白血病患者の非血縁者間同種骨髄移植後に認められたサイトメガロウイルス網膜炎の1例.眼臨93:396-400,199913)CoskuncanNM,JabsDA,DunnJPetal:Theeyeinbonemarrowtransplantation.VI.Retinalcomplication.ArchOphthalmol112:372-379,199414)LarssonK,LonnqvistB,RingdenOetal:CMVretinitisafterallogeneicbonemarrowtransplantation:areportofvecases.TransplInfectDis4:75-79,200215)長藤宏司:広がる幹細胞ソースの選択肢,骨髄移植と末梢血幹細胞移植の比較.内科98:218-223,200616)ShereckEB,CooneyE,vandenVenCetal:ApilotphaseⅡstudyofalternatedayganciclovirandfoscarnetinpreventingcytomegalovirus(CMV)infectionsinat-riskpediatricandadolescentallogeneicstemcelltransplantrecipients.PediatrBloodCancer49:306-312,200717)LeeCH,BrightDC,FerrucciS:Treatmentofcytomega-lovirusretinitiswithoralvalganciclovirinanacquiredimmunodeciencysyndromepatientunresponsivetocom-binationantiretroviraltherapy.Optometry77:167-176,200618)SongM,KaravellasMP,MacDonaldJCetal:Character-izationofreactivationofcytomegalovirusretinitisinpatientshealedaftertreatmentwithhighactiveantiretro-viraltherapy.Retina20:151-155,200019)LehoangP,GirardB,RobinetMetal:Foscarnetinthetreatmentofcytomegalovirusretinitisinacquiredimmunedeciencysyndrome.Ophthalmology96:865-874,198920)JabsDA,NewmanC,DeBustrosSetal:Treatmentofcytomegalovirusretinitiswithganciclovir.Ophthalmology94:824-830,198721)HollandGN,SakamotoMJ,HardyDetal:Treatmentofcytomegalovirusretinopathyinpatientswithacquiredimmunodeciencysyndrome.Useoftheexperimentaldrug9-[2-Hydroxy-1(hydroxymethyl)ethoxymethyl]guanine.ArchOphthalmol104:1794-1800,1986