あたらしい眼科

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（8）：994.998，2020cエクスプレス挿入術における角膜内皮細胞密度の変化についての検討嶌嵜薫齋藤雄太嶌嵜創平恩田秀寿昭和大学医学部眼科学講座CChangesinCornealEndothelialCellDensityPostEX-PRESSGlaucomaShuntImplantationKaoruShimasaki,YutaSaito,SoheiShimasakiandHidetoshiOndaCDepartmentofOphthalmonogy,ShowaUniversitySchoolofMedicineC対象および方法：当院でC2014年C1月.2016年C12月に同一術者によるエクスプレス挿入術を施行し，術後C6カ月以上経過観察できた連続症例を対象とした．術前と比較した術後の角膜内皮細胞密度と減少率をレトロスペクティブに検討した．結果：男性C40眼，女性C32眼で年齢はC66.1±13.9歳，病型は原発開放隅角緑内障C56眼，落屑緑内障C12眼，続発緑内障C4眼だった．単独手術のうち有水晶体眼C20眼，眼内レンズ挿入眼C31眼，水晶体再建術併用C21眼だった．観察期間はC23.5±10.0カ月で，角膜内皮細胞密度（cells/mm2）は術前C2,488±387（n＝72），術後6，12，24，36カ月でそれぞれC2,469±382（n＝59），2,503±402（n＝59），2,414±477（n＝45），2,355±530（n＝15），減少率（％）はそれぞれC1.4±8.4，2.1±11.0，6.0±13.8，10.9±15.4だった．CPurpose：Toinvestigatethechangesincornealendothelialcelldensity（ECD）postEX-PRESSGlaucomaFil-trationDevice（Alcon）implantation.CSubjectsandMethods：InCthisCretrospectiveCstudy,CweCexaminedCandCcom-paredCtheCpre-andCpostoperativeCcornealCECDCandCreductionCrateCinCpatientsCwhoChadCundergoneCEX-PRESSRCimplantationbythesamesurgeonfromJanuary2014toDecember2016andwhowereabletobefollowedupformorethan6-monthspostoperative.Results：Therewere40maleeyesand32femaleeyes（meanage：66.1±13.9years）,andtheglaucomatypeswereprimaryopen-angleglaucoma（56eyes）,exfoliationglaucoma（12eyes）,andsecondaryglaucoma（4eyes）.Ofthesingleoperationsperformed,therewere20phakic-surgeryeyes,31intraocu-lar-lens-implantationCeyes,CandC21Ccataract-surgeryCeyes.CTheCmeanCfollow-upCperiodCwasC23.0±11.5Cmonths.CAtCpreCsurgeryCandCatC6-,C12-,C24-,CandC36-monthsCpostoperative,Crespectively,CtheCmeanCcornealECD（cells/mm2）CwasC2,488±387（n＝72）,C2,469±382（n＝59）,C2,503±402（n＝59）,C2,414±477（n＝45）,CandC2,355±530（n＝15）,andthemeanECDreductionrateat6-,12-,24-,and36-monthspostoperativewas1.4±8.4％,C2.1±11.0％,C6.0±13.8％,CandC10.9±15.4％,Crespectively.CConclusion：ACsigni.cantCdecreaseCinCECDCwasCobservedCatC18-,C24-,CandC36-monthsafterexpressinsertioncomparedwithbeforesurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（8）：994.998,C2020〕Keywords：角膜内皮細胞密度，エクスプレス，眼圧．cornealendothelialcelldensity,EX-PRESS,intraocularpressure.Cはじめにわが国ではC2012年にエクスプレス緑内障フィルトレーションデバイス（以下，エクスプレス．Alcon）が認可された．エクスプレスの眼圧下降は線維柱帯切除術と比較して同等であるとの報告が多く1.5），エクスプレス挿入術の利点として術中の前房消失や術後前房出血，脈絡膜.離などの合併症の軽減があげられる1.6）．近年，日本アルコンから使用成績調査が報告され，わが国におけるエクスプレスの長期的な術後合併症の一つである術後の角膜内皮細胞密度（cornealendo-thelialCcelldensity：ECD）の減少はC12カ月でC2.5±19.3％，〔別刷請求先〕齋藤雄太：〒142-8666東京都品川区旗の台C1-5-8昭和大学医学部眼科学講座Reprintrequests：YutaSaito,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmonogy,ShowaUniversitySchoolofMedicine,1-5-8,Hatanodai,Shinagawa-ku,Tokyo142-8666,JAPANC994（94）24カ月でC5.6C±22.0％であった．線維柱帯切除術でも術後の長期経過観察においてCECDの減少が報告されており7,8），エクスプレス挿入術ではCECDが減少するとの報告9.11）がある一方で，術後C2年では減少が認められなかったとの報告もある12）．そこで今回，昭和大学病院附属東病院（以下，当院）にてエクスプレス挿入術を行った患者について術後CECDの変化をレトロスペクティブに検討した．CI対象および方法1.対象2014年C1月.2016年C12月に，昭和大学病院附属東病院においてエクスプレス挿入術を施行し，術後C6カ月以上の経過観察ができた連続症例を対象として診療録をもとにレトロスペクティブに調査した．水晶体再建術または線維柱帯切開術以外の眼手術歴のある症例は除外し，エクスプレス挿入術後の経過観察中に他の眼内手術が行われた症例はその時点で観察終了とした．いずれも術前に手術の術式と利点・欠点について十分な説明を行い，同意を得られた症例である．本研究は昭和大学「人を対象とする研究等に関する倫理委員会」の承認を得て行った．C2.方法手術はすべて同一医師が執刀し行った．円蓋部基底結膜弁法で角膜輪部の結膜を切開後，3C×3Cmmの四角形強膜弁を作製し，切開創にスポンジに浸したC0.04％のマイトマイシンCC（mitomycinC：MMC）をC3分間留置したあと，生理食塩水C250Cmlで洗浄した．水晶体再建術を併施した場合は，強膜弁よりC90°離れた位置に角膜切開を作製して水晶体超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を行った．強膜弁下のグレーゾーンよりC25ゲージ針で前房内へ穿刺後，本体を前房内へ挿入し，本体の位置と房水の流出を確認してC10-0ナイロン糸で強膜弁を縫合した．強膜弁の両角をC1針ずつ縫合し，過剰濾過があればそのつど縫合数を増やし濾過量を調節した（4.0C±1.3本）．9-0バイクリル糸で結膜を縫合し，結膜からの房水漏出がないことを確認後終了とした．術後レーザー切糸はC1.9C±1.5本行った．術後には抗菌薬点眼（ガチフロキサシン），ステロイド点眼（リン酸ベタメタゾン）を約C3カ月間使用した．術前，術後C6，12，18，24，36カ月の眼圧，角膜中央部のCECDを測定した．眼圧測定にはCGoldmann圧平眼圧計を，ECD測定には非接触式スペキュラーマイクロスコープ（KONANFA-3509，コーナンメディカル）を使用した．点眼スコアはC1剤C1点，配合点眼薬C2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服C1点とした．C3.統.計.解.析手術後の眼圧およびCECDを術前と比較した．また，術前と比較した術後のCECD減少率をエクスプレス単独手術のうち有水晶体眼群と眼内レンズ挿入眼群，水晶体再建術併用群の群間で比較した．得られた結果は平均値C±標準偏差で示し，ECDの術前後比較はCpairedt-test，ECD減少率の群間比較はCTukeyのCHSD（honestlysigni.cantdi.erence）検定を使用した．また，ECDの減少要因解析にはCECDの最終測定時までにC10％以上の減少率を認めた症例を従属変数として年齢・病型〔落屑緑内障（exfoliationglaucoma：XFG）またはその他〕・術前眼圧・術前点眼スコア・術前CECD・術後前房形成の有無・術後脈絡膜.離の有無・術式（単独または水晶体再建術併用）・単独手術での有水晶体眼または眼内レンズ眼を目的変数としてロジスティク回帰分析を行った．統計解析ソフトウェアはCJMPver.14.0を使用し，p値＜0.05を有意差ありとした．CII結果対象症例の患者背景を表1に示す．対象眼はC66例C72眼（男性38例40眼，女性28例32眼），年齢は平均66.1歳であった．術前眼圧はC23.5CmmHg，術前点眼スコアはC3.9，経過観察期間はC23.0カ月，線維柱帯切開術（トラベクトーム）施行眼はC15眼，水晶体再建術施行眼はC31眼であった．術式別では，水晶体再建術併用群がC21眼，単独手術C51眼のうち有水晶体眼群がC20眼，眼内レンズ挿入眼群がC31眼であった．また病型は，原発開放隅角緑内障（primaryCopenangleCglaucoma：POAG）56眼，XFG12眼，続発緑内障（secondaryglaucoma：SG）4眼（ステロイドC2眼，アトピーC1眼，血管新生C1眼）であった．術後合併症・追加処置として脈絡膜.離C5眼（6.9％），浅前房C6眼（8.3％）のうち前房形成を施行した症例がC5眼（6.9％）あった．眼圧推移を表2に示す．術後C6，12，18，24，およびC36カ月における眼圧は術前と比較して有意な眼圧下降を認めた．ECD（cells/mmC2）の変化を表3に示す．術前と比較して，全体では術後C18，24およびC36カ月で有意なCECDの減少を認めた．また術式別では水晶体再建術併用群の術後C6，18，24カ月で，エクスプレス単独手術のうち有水晶体眼群の術後C36カ月，眼内レンズ挿入眼群の術後C24カ月において術前と比較してそれぞれ有意なCECDの減少を認めた．病型別ではCPOAGの術後C18，24，36カ月で，XFGの術後C18カ月で術前と比較してそれぞれ有意なCECDの減少を認めた．ECDの減少率を表4に示す．術式別での群間比較では術後C6カ月において水晶体再建術併用群とエクスプレス単独群全体および眼内レンズ挿入眼群との間に有意差を認めたが，病型別では術後経過中のCECD減少率に群間差を認めなかった．症例数の少ないCSG群を除いたCPOAG群とCXFG群とのECD減少率の比較でも有意な群間差は認められなかった．10％以上CECDが減少した症例はC16眼ありその要因検討を表5に示す．表1患者背景表2眼圧の推移年齢C66.1±13.9歳眼圧（mmHg）Cn性別（男性/女性）40/32眼術前C23.5±10.0C72C術前眼圧C23.5±10.0mmHg1CDC10.6±6.0＊C70C術前点眼スコアC3.9±1.01CWC10.4±4.8＊C69C観察期間C23.0±11.5月2CWC13.5±10.6＊C47C眼手術歴1CMC12.4±6.4＊C69CトラベクトームC152CMC11.9±3.7＊C58C水晶体再建術C313CMC11.7±4.7＊C61C術式6CMC12.5±5.2＊C70C水晶体再建術併用C219CMC12.4±4.1＊C41Cエクスプレス単独C5112CMC13.0±4.8＊C63C有水晶体眼C2018CMC14.0±6.1＊C47C眼内レンズ挿入眼C3124CMC12.9±3.9＊C50C病型36CMC12.6±4.1＊C23原発開放隅角緑内障C56D：day,W：week,M：month落屑緑内障C12n：眼数，mean±SD，続発緑内障C4＊p＜0C.05術前と比較（ステロイドC2眼，アトピーC1眼，新生血管C1眼）表3角膜内皮細胞密度の変化術前C6MC12MC18MC24MC36MC全体C2,488±387（72）C2,469±382（59）C2,503±402（59）C2,426±477（36）＊C2,414±477（45）＊C2,355±530（15）＊水晶体再建術併用C2,720±233（21）C2,539±273（17）＊C2,596±307（18）C2,587±277（13）＊C2,606±256（16）＊C2,550±239（6）エクスプレス単独C2,392±399（51）C2,440±418（42）C2,462±435（41）C2,334±544（23）C2,309±538（29）＊C2,226±640（9）＊有水晶体眼C2,593±210（20）C2,560±271（17）C2,634±240（18）C2,594±303（10）C2,556±244（14）C2,488±194（5）＊眼内レンズ挿入眼C2,262±439（31）C2,332±468（25）C2,327±506（23）C2,134±612（13）C2,078±637（15）＊C1,899±885（4）原発開放隅角緑内障C2,532±327（56）C2,521±265（46）C2,531±380（46）C2,447±454（29）＊C2,459±454（39）＊C2,354±550（14）＊落屑緑内障C2,420±455（12）C2,389±575（9）C2,412±505（11）C2,323±706（5）＊C2,044±675（4）2,381（1）続発緑内障C2,066±731（4）C2,046±768（4）C2,335±410（2）C2,366±336（2）C2,289±380（2）C.Cmean±SDcells/mm2（眼数），＊p＜0.05術前と比較表4角膜内皮細胞密度の減少率6MC12MC18MC24MC36MC全体C1.4±8.4（59）C2.1±11.0（59）C4.4±11.0（36）C6.0±13.8（45）C10.9±15.4（15）水晶体再建術併用C6.6±11.9（17）＊†C4.7±10.5（18）C4.4±6.0（13）C5.2±10.0（16）C5.8±5.4（6）エクスプレス単独C.0.7±5.4（42）＊C0.9±11.0（41）C4.4±13.1（23）C6.4±15.6（29）C14.2±19.2（9）有水晶体眼C1.1±3.6（17）C.0.9±3.9（18）C2.3±4.9（10）C1.3±5.3（14）C6.4±1.9（5）眼内レンズ挿入眼C.1.9±6.1（25）C†C2.3±14.3（23）C6.1±17.1（13）C11.3±20.3（15）C24.1±27.2（4）原発開放隅角緑内障C1.7±8.4（C46）C2.1±11.7（C46）C4.5±12.1（C29）C5.4±14.5（C39）C11.4±15.9（C14）落屑緑内障C0.2±9.7（9）C2.1±8.4（C11）C5.5±3.6（5）C12.8±6.3（4）3.6（1）続発緑内障C1.6±6.2（4）C1.9±0.6（2）C0.3±4.1（2）C3.8±1.5（2）C.CIII考察本研究において眼圧は術後C6カ月でC12.5C±5.2mmHg，12カ月でC13.0C±4.8mmHg，24カ月でC12.9C±3.9CmmHgで，CXVTstudyで報告された術後C6カ月でC13.8C±4.7mmHg，2mean±SD％（眼数），＊†p＜0.05群間比較年でC14.7C±4.6mmHgと同等と考えられる5）．またエクスプレス挿入術の合併症の発症率は過去の報告では脈絡膜.離が0.42.9％2,10,13.16），浅前房がC6.5.42.9％5,10,13,14,16）で，本研究でも同程度であった．エクスプレス挿入術後のCECDの減少率は術後C1年でC2.2表510％以上減少した症例のロジスティック回帰分析項目オッズ比95％信頼区間p値年齢C0.997C0.934-1.065C0.9354病型（落屑緑内障/その他）C2.127C0.396-11.429C0.3792術前眼圧C0.991C0.911-1.077C0.8236術前点眼スコアC0.733C0.381-1.406C0.3500術前角膜内皮細胞密度C1.000C0.999-1.002C0.5666前房形成（あり/なし）C1.413C0.102-19.611C0.7967脈絡膜.離（あり/なし）C2.304C0.256-20.771C0.4570術式（単独/併用）C0.022C0.000-2.815C0.1233単独手術での有水晶体眼/眼内レンズ挿入眼C0.193C0.014-2.626C0.2167C.10.1％，術後C2年でC4.0.18.0％と報告されており9.11），本研究での術後C1年でC2.1％，2年でC6.0％の減少率は過去の報告と同程度であると考えられる．一方でCOmatsuらは，術後C2年の経過観察で線維柱帯切除術ではCECDの減少が認められたものの，エクスプレス挿入術では認めなかったと報告している12）．線維柱帯切除術でも術後12カ月でC6.0.9.6％8,17），24カ月でC6.3.9.3％7,17）程度のCECDの減少が報告されており，必ずしもエクスプレス自体がCECDの減少に関与しているわけではないのかもしれない．ECD減少率の群間比較では，術式別比較で術後C6カ月において，水晶体再建術併用群と眼内レンズ挿入眼群との群間に有意差を認めたが，この結果は水晶体再建術の操作がCECD減少に影響を与えたものと予測される．10％以上CECDが減少した症例の要因解析において，病型別では宮本ら18）はエクスプレス挿入術で原発開放隅角緑内障眼と比べて落屑緑内障眼でよりCECDの減少を認めたと報告しているため，本研究でもCXEGとその他の病型に分けてCECDの減少要因を検討したが，病型はECD減少の要因として有意差は認められなかった．以上よりエクスプレス挿入術におけるCECD減少の要因を明らかにすることはできなかった．本研究の限界としてレトロスペクティブであること，線維柱帯切除術と比較しておらず，ECD減少がエクスプレス単体による影響によるものか，濾過手術自体が影響するのかが明らかではないこと，さらに隅角内でのエクスプレス先端の虹彩や角膜に対する角度や位置の定量化を行っていないことなどがあげられる．今後前眼部COCTを用いた画像解析を行うことでエクスプレス挿入位置とCECDの変化の新たな知見が得られるかもしれない19）．以上，本研究の結果より，エクスプレス挿入術後にCECDの有意な減少が認められたため，今後長期的なCECDの観察を要する．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MarisPJJr,IshidaK,NetlandPA：Comparisonoftrabec-ulectomyCwithCEx-PRESSCminiatureCglaucomaCdeviceCimplantedunderscleral.ap.JGlaucomaC16：14-19,C20072）WagschalCLD,CTropeCGE,CJinapriyaCDCetal：ProspectiveCrandomizedCstudyCcomparingCEx-PRESSCtoCtrabeculecto-my：1-yearresults.JGlaucomaC24：624-629,C20153）WangCW,CZhangX：Meta-analysisCofCrandomizedCcon-trolledtrialscomparingEX-PRESSimplantationwithtra-beculectomyCforCopen-angleCglaucoma.CPLoSCOneC9：Ce100578,C20144）WangCW,CZhouCM,CHuangCWCetal：Ex-PRESSCimplanta-tionCversusCtrabeculectomyCinCuncontrolledglaucoma：aCmeta-analysis.PLoSOneC8：e63591,C20135）NetlandCPA,CSarkisianCSRCJr,CMosterCMRCetal：RandomC-ized,Cprospective,CcomparativeCtrialCofCEX-PRESSCglauco-maC.ltrationCdeviceCversustrabeculectomy（XVTstudy）C.CAmJOphthalmolC157：433-440,Ce433,C20146）前田征宏，近藤奈津，大貫和徳：EX-PRESSCTMを用いた濾過手術の術後早期成績Trabeculectomyとの比較．あたらしい眼科29：1563-1567,C20127）HigashideT,NishinoT,SakaguchiKetal：DeterminantsofCcornealCendothelialCcellClossCafterCtrabeculectomyCwithCmitomycinC.JGlaucomaC28：61-67,C20198）ArnavielleS,LafontainePO,BidotSetal：Cornealendo-thelialcellchangesaftertrabeculectomyanddeepsclerec-tomy.JGlaucomaC16：324-328,C20079）AiharaCM,CKuwayamaCY,CMiyataCKCetal：Twelve-monthCe.cacyCandCsafetyCofCglaucomaC.ltrationCdeviceCforCsur-geryinpatientswithnormal-tensionglaucoma.JpnJOph-thalmolC63：402-409,C201910）IshidaCK,CMorotoCN,CMurataCKCetal：E.ectCofCglaucomaCimplantCsurgeryConCintraocularCpressureCreduction,C.areCcount,CanteriorCchamberCdepth,CandCcornealCendotheliumCinCprimaryCopen-angleCglaucoma.CJpnCJCOphthalmolC61：C334-346,C201711）ArimuraS,MiyakeS,IwasakiKetal：Randomisedclini-calCtrialCforCpostoperativeCcomplicationsCafterCEx-PRESSCimplantationCversusCtrabeculectomyCwithC2-yearCfollow-up.SciRepC8：16168,C201812）OmatsuCS,CHirookaCK,CNittaCECetal：ChangesCinCcornealCendothelialCcellsCafterCtrabeculectomyCandCEX-PRESSCshunt：2-yearfollow-up.BMCOphthalmolC18：243,C201813）Beltran-AgulloCL,CTropeCGE,CJinCYCetal：ComparisonCofCvisualCrecoveryCfollowingCex-PRESSCversusCtrabeculecto-my：resultsCofCaCprospectiveCrandomizedCcontrolledCtrial.CJGlaucomaC24：181-186,C201514）KatoN,TakahashiG,KumegawaKetal：IndicationsandpostoperativetreatmentforEx-PRESSRCinsertioninJapa-neseCpatientsCwithglaucoma：comparisonCwithCstandardCtrabeculectomy.ClinOphthalmolC9：1491-1498,C201515）Mendoza-MendietaCME,CLopez-VenegasCAP,CValdes-CasasG：ComparisonCbetweenCtheCEX-PRESSCP-50CimplantCandtrabeculectomyinpatientswithopen-angleglaucoma.CClinOphthalmolC10：269-276,C201616）SugiyamaT,ShibataM,KojimaSetal：The.rstreportonCintermediate-termCoutcomeCofCEx-PRESSCglaucomaC.ltrationCdeviceCimplantedCunderCscleralC.apCinCJapaneseCpatients.ClinOphthalmolC5：1063-1066,C201117）HirookaCK,CNittaCE,CUkegawaCKCetal：E.ectCofCtrabecu-lectomyConCcornealCendothelialCcellCloss.CBrCJCOphthalmolC104：376-380,C202018）宮本大輝，坂上悠太，栂野哲哉ほか：マイクロチューブシャント（エクスプレス）を用いた濾過手術後の角膜内皮細胞変化．あたらしい眼科33：1645-1650,C201619）VerbraakFD,deBruinDM,SulakMetal：Opticalcoher-enceCtomographyCofCtheCEx-PRESSCminiatureCglaucomaCimplant.LasersMedSciC20：41-44,C2005＊＊＊

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（8）：1070.1073，2019c硝子体手術既往眼に対するアーメドあるいはエクスプレスによるインプラント手術の比較内海卓也丸山勝彦小竹修禰津直也後藤浩東京医科大学臨床医学系眼科学分野SurgicalOutcomeofGlaucomaFilteringSurgeryinVitrectomizedEyes：AhmedGlaucomaValveversusEX-PRESSShuntTakuyaUtsumi,KatsuhikoMaruyama,OsamuKotake,NaoyaNezuandHiroshiGotoCDepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversityC硝子体手術既往眼に対してアーメド緑内障バルブを用いたチューブシャント手術を施行したC13例C16眼（アーメド群）とアルコンRエクスプレスR緑内障フィルトレーションデバイスを用いたチューブシャント手術を施行したC14例14眼（エクスプレス群）の成績を比較した．Kaplan-Meier法による術後C1年目の眼圧調整成績はアーメド群C38％，エクスプレス群C79％であった（Logrank検定，p＝0.03）．また，術後合併症の頻度に関しては，低眼圧がアーメド群で有意に多かった（Fisherの正確検定，p＝0.03）．なお，両群とも駆逐性出血を生じた症例はなかった．多変量解析の結果では，術式のみが独立して眼圧調整成績に影響することが判明した（Stepwise法，p＝0.02）．以上の結果から，硝子体手術既往眼に対しては，施術可能であるならアーメド手術よりエクスプレス手術のほうが術後成績がよい可能性がある．CWeCretrospectivelyCanalyzedC30CcasesCwithCmedicallyCuncontrolledCglaucomaCaftervitrectomy；16CeyesCinC13CcasesCwereCtreatedCwithCimplantationCofCtheCAhmedCglaucomavalve（AGVgroup）andC14CeyesCinC14CcasesCwithCimplantationoftheEX-PRESSglaucoma.ltrationdevice（EX-PRESSgroup）.At1yearaftersurgery,thesuccessrateCwas38％CinCAGVCgroupCversus79％CinCEX-PRESSgroup（Kaplan-MeierCsurvivalCcurveCanalysis,CLogrankCtest,Cp＝0.03）.CTheCincidenceCofCpostoperativeChypotonyCwasChigherCinCAGVgroup（Fisher’sCexactCtest,Cp＝0.03）.CExpulsivehemorrhagedidnotoccurineithergroup.Stepwisemultipleregressionanalysisshowedthatthesurgi-calprocedurewasofindependentin.uence；therefore,EX-PRESSimplantationmaybeasaferandmoree.ectiveprocedurethanAGVimplantationforglaucomapatientswithvitrectomizedeyes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（8）：1070.1073,C2019〕Keywords：硝子体手術既往眼，緑内障手術，アーメド，エクスプレス，線維柱帯切除術．vitrectomizedCeye,Cglaucomasurgery,Ahmed,EX-PRESS,trabeculectomy.Cはじめに硝子体手術既往眼に対して線維柱帯切除術を行うと，急激な眼圧下降に伴って眼球が虚脱し，駆逐性出血などの重篤な合併症が生じる危険性が高いことが知られている1）．このような問題点に対して，プレートを有するチューブシャントであるアーメド緑内障バルブ（以下，アーメド，NewCWorldMedical）は調圧弁を有するため，アーメドを用いたチューブシャント手術（以下，アーメド手術）では低眼圧に関連した合併症をきたしにくいという利点がある2）．また，プレートのないミニチューブであるアルコンRエクスプレスR緑内障フィルトレーションデバイス（以下，エクスプレス，AlconLaboratories）を用いたチューブシャント手術（以下，エクスプレス手術）は濾過量が限定的であるため，線維柱帯切除術と比べ術後の低眼圧が生じにくいことがわかっている3）．したがって，硝子体手術既往眼に対して眼圧下降手術を行う場合，線維柱帯切除術よりアーメド手術やエクスプレス手〔別刷請求先〕内海卓也：〒162-0023東京都新宿区西新宿C6-7-1東京医科大学臨床医学系眼科学分野Reprintrequests：TakuyaUtsumi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoMedicalUniversity,6-7-1,Nishishinjuku,Shinjuku-ku,Tokyo162-0023,JAPANC1070（100）表1対象の背景アーメド群エクスプレス群p値症例数/眼数C年齢（歳）C病型（原発緑内障：続発緑内障）続発緑内障のうち血管新生緑内障（眼）C術前眼圧（mmHg）C術前薬剤数（合剤，内服はC2本として計算）C硝子体手術を必要とした原因増殖糖尿病網膜症C裂孔原性網膜.離C硝子体出血C黄斑円孔Cぶどう膜炎C黄斑前膜C後.破損C硝子体手術から緑内障手術までの期間（月）C硝子体手術以外の手術既往（眼，重複あり）白内障手術C緑内障濾過手術C強膜内陥術C角膜移植術C経過観察期間（月）C13/16C62.9±13.2（C35.C79）C1：1C513C27.6±7.3（18.43）C3.8±2.1（0.7）C12C1C2C0C1C0C0C22.8±23.4（2.84）C16C14C2C0C23.5±6.8（12.34）C14/14C59.8±12.7（C43.C80）C4：1C0C7C24.7±3.7（18.32）C2.9±1.0（0.4）C7C2C0C2C1C1C1C74.9±79.1（C3.C206）C14C50C2C59.3±15.1（C12.C74）.0.51＊0.16†0.12†0.19＊0.09＊0.26†0.59†0.49†0.21†1.00†0.47†0.47†0.02＊1.00†＜C0.01C†0.49†0.21†＜C0.01C†平均±標準偏差（レンジ）．＊：対応のないCt-検定．†：Fisherの正確検定．術を適応したほうが低眼圧に伴う重篤な合併症が生じにくい可能性があるが，これまで十分な検討は行われておらず，アーメド手術とエクスプレス手術の成績の比較も行われていない．このような背景を踏まえ，本研究では硝子体手術往眼に対するアーメド手術とエクスプレス手術の眼圧調整成績と合併症の頻度を後ろ向きに比較した．CI対象および方法対象は，一定期間内（2012年C9月.2017年C6月）に東京医科大学病院でアーメド手術，あるいはエクスプレス手術を施行し，術後C1年以上経過観察したC27例C30眼の硝子体手術既往眼である（それぞれアーメド群，エクスプレス群とした）．なお，対象にシリコーンオイル注入眼はなかった．表1に内訳を記載した．手術方法は以下のとおりである．まず，アーメド手術はモデルCFP-7を用い，上耳側または下耳側に輪部からC9Cmmの位置でプレートを縫合し，症例に応じてチューブを前房，後房，硝子体腔に挿入して保存強膜で被覆した．なお，プレートを上耳側に縫合したのはC3眼，下耳側はC13眼，チューブの挿入部位は前房，後房，硝子体腔それぞれC8眼，5眼，3眼であった．また，エクスプレス手術はモデルCP-50を用い，術中マイトマイシンCCを塗布して，術後はレーザー強膜弁縫合切糸術で濾過量を調整し，適宜ニードリングを行った．両術式とも術後の濾過不全，眼圧上昇に対しては眼球マッサージや眼圧下降薬の追加を行い，必要に応じて緑内障手術の再手術を行った．検討項目は以下のとおりである．まず，両群の眼圧調整成績をCKaplan-Meier法で解析し，Logrank検定で比較した．眼圧調整不良の定義は眼圧C18CmmHg以上またはC5CmmHg以下，かつ術前からの眼圧下降率C20％未満とし，3回連続でこれらの条件を満たしたときにC1回目の時点を不良とした．また，緑内障手術の再手術を行った場合も不良としたが，眼圧下降薬の使用やレーザー強膜弁縫合切糸術，ニードリング，眼球マッサージなどの術後処置施行の有無は問わないこととした．つぎに，経過中の眼圧を対応のないCt-検定で，両群の術後合併症と追加処置の頻度をCFisherの正確検定で比較した．さらに，アーメド群とエクスプレス群を合わせ，全体を眼圧調整良好群と不良群のC2群に分けて，これまで報告されている眼圧調整不良に影響する因子4），すなわち，年齢，血管新生緑内障か否か，術前眼圧，硝子体手術から緑内障手術までの期間に差があるかをCFisherの正確検定で比較した．そして，眼圧調整成績に影響する因子をCStepwise法で検討した．いずれもCp＜0.05をもって統計学的に有意と判定した．CII結果両群の眼圧調整成績を図1に示す．術後C1年目における眼眼圧調整成績（％）10080604020（mmHg）03024.72011020304050607080平均眼圧100生存数アーメド群：16エクスプレス群：14114131020393040期間（950月）6057080図1アーメド群とエクスプレス群の眼圧調整成績と経過中の平均眼圧眼圧調整不良の定義：18CmmHg以上またはC5CmmHg以下，かつ術前眼圧からの眼圧下降率C20％未満，緑内障手術の再手術を行った場合（眼圧下降薬の使用，レーザー強膜弁縫合切糸術，ニードリング，眼球マッサージなどの術後処置施行の有無は不問）．経過中の眼圧：眼圧調整良好例のみの検討．＊：Logrank検定．†：対応のないCt-検定．表2術後合併症と追加処置の頻度アーメド群（n＝16）エクスプレス群（n＝14）p値†術後合併症硝子体出血19％7％C0.06前房出血19％21％C1.00低眼圧＊56％14％C0.03追加処置経結膜的強膜弁縫合C.29％C.ニードリングC.43％C.緑内障手術の再手術31％29％C1.00重複あり．＊：眼圧C5CmmHg未満，2週間以上遷延するもの，†：Fisherの正確検定．圧調整率はアーメド群C38％に対しエクスプレス群C79％であり，アーメド群はエクスプレス群と比較し有意に眼圧調整が不良であった．また，術後C1年での平均眼圧もエクスプレス群で有意に低かった．術後合併症と追加処置の頻度を表2に示す．2週間以上遷延するC5CmmHg未満の低眼圧の頻度はアーメド群で有意に多かった．なお，両群とも駆逐性出血を生じた症例はなかった．アーメド群とエクスプレス群を合わせ，全体を眼圧調整良好群と不良群のC2群に分けて，背景因子の差の有無を検討した結果を表3に示す．いずれの因子にも差はなかった．眼圧調整成績に影響する因子の検討結果を表4に示す．独立変数を眼圧調整良好か否か，従属変数を本研究で有意差のみられた術式（アーメド手術かエクスプレス手術か），緑内障濾過手術の既往，術後低眼圧の有無，硝子体手術から緑内障手術までの期間，経過観察期間として解析したところ，説明変数として唯一術式が抽出され，独立して眼圧調整に影響していることがわかった．CIII考按本研究は，シリコーンオイル注入などを行っていない通常の硝子体手術往眼に対するアーメド手術とエクスプレス手術の術後成績を比較した初めての報告である．眼圧調整成績はエクスプレス群のほうがアーメド群より良好で，術後低眼圧を生じる頻度も少なかった．また，多変量解析の結果でも術式が独立して眼圧調整に影響しており，アーメド手術よりエクスプレス手術のほうが成績良好であることがわかった．なお，本研究の対象のなかには駆逐性出血を生じた症例はなかった．硝子体手術既往眼に対する眼圧下降手術の成績に関しては，Inoueら4）が線維柱帯切除術についてC116眼を対象に検表3眼圧調整良好例と不良例の背景因子表4眼圧調整成績に影響する因子良好群（n＝17）不良群（n＝13）p値年齢C65.1±11.7歳（43.8C0歳）C56.6±13.0歳（35.7C4歳）C＊0.07血管新生緑内障10眼10眼C0.23†術前眼圧C26.1±6.0CmmHg（18.4C3mmHg）C26.4±6.3CmmHg（18.4C2mmHg）C＊0.88硝子体手術から緑内障手術までの期間C60.5±65.9月（3.2C06月）C29.1±52.4月（2.1C99月）C＊0.17平均C±標準偏差（レンジ），＊：対応のないCt-検定，†：Fisherの正確検定．討を行っている．眼圧がC21CmmHgを超えた場合や緑内障手術の再手術を行った場合，光覚が消失した場合を眼圧調整不良としたとき，術後C1年目での眼圧調整率はC55％であったと報告している．また，同報告では眼圧調整に影響する因子を多変量解析で検討しており，眼圧調整不良となる危険率は術前眼圧がC1CmmHg上がるごとにC1.05倍，病型が血管新生緑内障であるとC1.88倍になるとしている．この結果を踏まえ，本研究でも同様の検討を行ったが，術前眼圧や病型に有意差はなかった．このように，硝子体手術既往眼に対する成績が線維柱帯切除術とエクスプレス手術やアーメド手術で異なる可能性はあるが，本報告とCInoueら4）の報告には術式以外にも対象の背景因子や眼圧調整不良の定義など多くの相違があり，優劣は不明である．後ろ向き研究である本研究には各種バイアスの影響が否定できない．とくに，今回対象となった症例の背景は多彩であり，検討した項目以外に関連する臨床因子が存在する可能性がある．また，手術適応や手術操作が必ずしも一定していないという問題もあるが，今回の検討結果からは，さまざまな背景因子があったとしても，硝子体手術既往眼に対しては結膜弁作製，強膜弁作製などの操作が可能であればエクスプレ従属変数Crp値術式（アーメド手術Corエクスプレス手術）C緑内障濾過手術の既往C術後低眼圧C硝子体手術から緑内障手術までの期間C経過観察期間C.0.41C0.330.17.0.26.0.300.02アーメド手術：アーメド緑内障バルブを用いたチューブシャント手術，エクスプレス手術：アルコンCRエクスプレスR緑内障フィルトレーションデバイスを用いたチューブシャント手術．ス手術を適応したほうがよい成績が得られる可能性があることが示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SpeakerMG,GuerrieroPN,MetJAetal：Acase-controlstudyCofCriskCfactorsCforCintraoperativeCsuprachoroidalCexpulsivehemorrhage.OphthalmologyC98：202-209,C19912）ChristakisCPG,CZhangCD,CBudenzCDLCetal；ABC-AVBStudyCGroups：Five-yearCpooledCdataCanalysisCofCtheCAhmedBaerveldtcomparisonstudyandtheAhmedver-susCBaerveldtCStudy.CAmCJCOphthalmolC176：118-126,C20173）WangL,ShaF,GuoDDetal：E.cacyandeconomicanal-ysisCofCEx-PRESSCimplantationCversusCtrabeculectomyCinCuncontrolledglaucoma：aCsystematicCreviewCandCmeta-analysis.IntJOphthalmolC9：124-131,C20164）InoueT,InataniK,TakiharaYetal：Prognosticriskfac-torsforfailureoftrabeculectomywithmitomycinCaftervitrectomy.JpnJOphthalmolC56：464-469,C2012＊＊＊

《第29回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科36（6）：810.815，2019cEX-PRESS併用濾過手術の術後中期成績柴田真帆豊川紀子木村英也黒田真一郎永田眼科CMid-termOutcomesofEX-PRESSGlaucomaFilteringSurgeryMahoShibata,NorikoToyokawa,HideyaKimuraandShinichiroKurodaCNagataEyeClinicC目的：EX-PRESS併用濾過手術の術後中期成績の検討．対象および方法：2012年C11月以降，永田眼科においてEX-PRESS併用濾過手術（単独手術）を施行した連続症例C85例C97眼を対象とし，術後C3年までの眼圧，緑内障点眼数，目標眼圧ごとのC3年生存率を病型別に検討した．結果：病型は開放隅角緑内障（POAG）21眼，落屑緑内障（EXG）40眼，続発開放隅角緑内障C23眼，血管新生緑内障C12眼，混合緑内障C1眼であった．全症例の術前眼圧はC28.7±9.7mmHg，術C3年後の眼圧はC14.7±6.0CmmHgであり，45.1±3.2％の眼圧下降率を認め，全病型で有意な眼圧下降を認めた．点眼スコアは全病型で術後有意に減少した．点眼加療を含む目標眼圧（12CmmHg，14CmmHg）ごとのC3年生存率は，POAGでそれぞれC53.3，69.6％，EXGでC16.8％，29.2％であり，POAGに比較してCEXGの生存率が有意に低かった．結論：EX-PRESS併用濾過手術において術後C3年までどの病型においても有効な眼圧下降が得られた．EXGはCPOAGに比較して術後生存率が有意に不良であった．CPurpose：Toevaluatemid-termoutcomesofEX-PRESSglaucomaC.lteringsurgery.Subjectsandmethods：CTheCmedicalCrecordsCofCglaucomaCpatientsCwhoCunderwentCconsecutiveCEX-PRESSC.lteringCsurgeryCafterC2012werereviewed.Analyzedwere97eyesof85subjects.Weinvestigatedintraocularpressure（IOP）,glaucomamedi-cationsCandCadditionalCinterventionsCbyCglaucomaCtypes.CSurgicalCsuccessCwasCde.nedCasCIOPC.12CmmHgCandC14CmmHgwithorwithoutglaucomamedications.Results：Includedwere21eyeswithprimaryopen-angleglauco-ma（POAG）,40eyeswithexfoliationglaucoma（EXG）,12eyeswithneovascularglaucoma,23eyeswithsecondaryglaucoma（SG）,andConeCeyeCwithCcombinedCglaucoma.CTheCoverallCmeanCIOPCdecreasedCfromC28.7±9.7toC14.7±6.0CmmHg,Cwith45.1％CIOPCreduction.CTheCmeanCpostoperativeCIOPCwasCsigni.cantlyCreducedCinCeachCglaucomaCtype,comparedtobaselineIOP.Surgicalsuccessratesat3yearswere53.3and69.6％inPOAG,16.8and29.2％inCEXG,CandC39.1and52.1％inSG.Conclusion：AfterCEX-PRESSCimplantation,Csigni.cantCIOPCreductionCwasCfoundineachglaucomatype.SurgicalsuccessratesinEXGwerelowercomparedtoPOAG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（6）：810.815,C2019〕Keywords：エクスプレス，濾過手術，眼圧，病型別比較．EX-PRESS,C.lteringsurgery,intraocularpressure,comparisonbetweenglaucomatypes.CはじめにEX-PRESSGlaucomaFiltrationDevice（Alcon社，以下，EX-PRESS）は調節弁をもたないステンレス製のCglaucomadrainagedeviceである．EX-PRESS併用濾過手術は，強膜弁下から前房内へCEX-PRESSを穿刺留置することで，EX-PRESSを通して前房水を結膜下に導き，新たな房水流出路を形成して眼圧を下降させる術式である．従来の線維柱帯切除術と比較して術中の前房開放時間が短く，流出路の大きさを標準化でき，虹彩切除が不要であることから，線維柱帯切除術に伴う術中の眼球虚脱や術後の過剰濾過や前房内出血といった合併症を軽減できるとされる1）．術後眼圧下降効果について，海外ではCEX-PRESS併用濾過手術と線維柱帯切除術の比較検討で両者はほぼ同等と報告されている1.3）．国内の報告でも線維柱帯切除術と同様の眼圧下降効果が報告されているが，術後短期成績についての報告が多い．EX-PRESSを通しての流出路は流出量が一定に〔別刷請求先〕柴田真帆：〒631-0844奈良市宝来町北山田C1147永田眼科Reprintrequests：MahoShibata,M.D.,Ph.D.,NagataEyeClinic,1147Kitayamada,Horai,Nara-city,Nara631-0844,JAPANC810（106）制限されることから，術後の過剰濾過が防げる一方，流出量が少ないため長期では濾過不全が起こる可能性がある．今回，EX-PRESS併用濾過手術の術後中期成績として，術後3年の眼圧下降効果について病型別に検討した．CI対象および方法2012年C11月以降，永田眼科においてCEX-PRESS併用濾過手術（単独手術）を施行した連続症例C85例C97眼を対象とした．診療録から後ろ向きに，術後C3年までの眼圧，緑内障点眼数，手術既往歴，術後追加手術介入の有無を調査し，術後眼圧，緑内障点眼数，目標眼圧ごとのC3年生存率を病型・手術既往別に検討した．本研究は永田眼科倫理委員会で承認された．EX-PRESS併用濾過手術の術式を以下に記す．上方円蓋部基底結膜切開後，3.0.3.5CmmC×3.0.3.5Cmmの強膜C1/3層強膜弁を作製した．0.04％マイトマイシンCCをC4分塗布し生理食塩水で洗浄後，強膜弁下にC25CG針で虹彩と平行に前房内へ穿刺し，同穿刺部よりCEX-PRESSを挿入した．強膜弁はC4針縫合とし，結膜を角膜輪部で水平縫合，閉創した．検討項目を以下に示す．EX-PRESS併用濾過手術前の眼圧と緑内障点眼数，術後C1，3，6，9，12，18，24，30，36カ月後の眼圧と緑内障点眼数，目標眼圧（12，14，20mmHg）ごとのC3年生存率を病型別に検討した．緑内障点眼数について，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC1剤，配合剤はC2剤と計算し，合計点数を点眼スコアとした．さらに手術既往別（白内障手術のみ，白内障と緑内障手術）に目標眼圧（12，14mmHg）ごとのC3年生存率を検討した．生存率における死亡の定義は，緑内障点眼薬の有無にかかわらず，術後C1カ月以降C2回連続する観察時点でそれぞれの目標眼圧を超えた時点，もしくは濾過胞再建術を含む追加観血的手術が施行された時点とした．術後のレーザー切糸とニードリングは死亡に含めず，眼圧値は処置前の値を採用した．解析方法として，病型間の比較にはCKruskal-Wallis検定とCc2検定を用い，術後眼圧と点眼スコアの推移についてはCone-wayanalysisofvariance（ANOVA）とCDunnettの多重比較を行った．生存率についてはCKaplan-Meier法を用いて生存曲線を作成し，群間の生存率比較にはCLog-rank検定を用いた．有意水準はp＜0.05とした．CII結果表1に全症例の患者背景を示した．男性C46例C57眼，女性C39例C40眼，平均年齢C74.6C±10.9歳，術前平均眼圧C28.7C±9.7CmmHg，術前平均点眼スコアC3.3C±1.0剤（平均C±標準偏差）であった．手術既往歴として白内障手術，緑内障手術，硝子体手術既往のあるものを含み，手術既往眼はC97眼中C94眼であった．緑内障病型は原発開放隅角緑内障（primaryopen-angleCglaucoma：POAG）21眼，落屑緑内障（exfolia-tionglaucoma：EXG）40眼，血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）12眼，続発開放隅角緑内障（secondaryopen-angleCglaucoma：SG）23眼，混合緑内障C1眼であった．表2に緑内障病型の内訳を示した．術前平均眼圧，術前平均点眼スコア，緑内障手術既往歴は病型間で有意差を認めなかった．混合緑内障はC1眼であり，以降の病型別検討から除いた．図1に病型別の眼圧経過を示した．眼圧値は濾過胞再建術もしくは追加観血的手術が施行された場合はそれまでの値を採用した．術後眼圧は，いずれの病型でも術前と比較してすべての観察期間で有意な下降を認めた（p＜0.01,CANOVA＋Dunnett’stest）．すべての病型を含む全症例の術C3年後の平均眼圧はC14.7C±6.0CmmHg，平均眼圧下降率はC45.1％であった．術後の緑内障点眼スコアは，いずれの病型でも術前と比較表1患者背景平均年齢（歳）C74.6±10.9（42.92）男/女46例57眼/39例40眼術前眼圧（mmHg）C28.7±9.7（14.65）術前点眼スコア＊C3.3±1.0（0.6）手術既往眼なし/あり3眼/94眼白内障手術94眼（IOL92眼，無水晶体眼C2眼）濾過手術9眼流出路再建術32眼硝子体手術17眼（重複あり）緑内障病型POAG/EXG/NVG/SG/混合緑内障21眼C/40眼C/12眼C/23眼C/1眼IOL：intraocularClens,POAG：primaryCopen-angleCglaucoma,EXG：exfoliationCglau-coma,NVG：neovascularglaucoma,SG：secondaryopen-angleglaucoma.＊：炭酸脱水酵素阻害薬内服をC1剤，配合剤をC2剤と計算した．表2緑内障病型内訳緑内障病型CPOAGCEXGCNVGCSGp値眼数C21C40C12C23年齢（歳）C72.5±12.1C80.9±6.3C61.2±8.9C71.2±9.8＜C0.001＊術前眼圧（mmHg）C25.7±8.7C28.5±9.3C35.0±12.7C28.3±8.6C0.06＊点眼スコアC3.2±1.1C3.3±1.3C3.3±0.9C3.5±0.7C0.88＊緑内障手術既往眼（％）11（52）20（50）2（17）6（26）C0.06†濾過手術既往眼C3C2C2C2流出路再建術既往眼C8C18C0C4硝子体手術既往眼（％）4（19）0（0）6（50）7（30）＜C0.001C†＊：Kruskal-Wallis検定，C†：c2検定．Ca100151005101520253035405生存期間（月）080生存率（％）眼圧（mmHg）306025402020術前1M3M6M9M12M18M24M30M36M観察期間（月）図1病型別眼圧経過術後，いずれの病型でも術前と比較してすべての観察期間で有意な眼圧下降を認めた（p＜0.01,ANOVA＋Dunnett’stest）．生存率（％）8060402000510152025303540生存期間（月）図2病型別生存曲線生存率（％）a：術後眼圧C12CmmHg以下．術C3年後の生存率はCPOAG，C40SG，EXGでそれぞれC53.3％，39.1％，16.8％であり，POAG群とCEXG群間で有意差を認めた（p＝0.013,Log-ranktest）．20b：術後眼圧C14CmmHg以下．術C3年後の生存率はCPOAG，C0SG，EXGでそれぞれC69.6％，52.1％，29.2％であり，POAG群とCEXG群間で有意差を認めた（p＝0.019,CLog-ranktest）．図3病型別生存曲線％であり，POAG群とCEXG群間で有意差を認めた（p＝0.013,C0510152025303540生存期間（月）術後眼圧C20CmmHg以下とした生存曲線を示した．術C3年後の生存率はCPOAG，EXG，SG，NVGでそれぞれC89.4％，79.8％，78.2％，75.0％であり，病型別に有意差を認めなかった（p＝0.74,Log-ranktest）．しすべての観察期間で有意な減少を認めた（p＜0.01,ANOVA＋Dunnett’stest）．すべての病型を含む全症例の術C3年後の平均点眼スコアはC0.99C±1.2であった．図2にCKaplan-Meier生命表解析を用いた目標眼圧（12，14CmmHg）ごとの生存曲線を病型（POAG，SG，EXG）別に示した．成功基準をC12CmmHg以下とした場合，術C3年後の生存率はCPOAG，SG，EXGでそれぞれC53.3％，39.1％，16.8Log-ranktest）（図2a）．成功基準をC14CmmHg以下とした場合，術C3年後の生存率はCPOAG，SG，EXGでそれぞれ69.6％，52.1％，29.2％であり，POAG群とCEXG群間で有意差を認めた（p＝0.019,Log-ranktest）（図2b）．図3に成功基準をC20CmmHg以下とした生存曲線を示した．術C3年後の生存率はCPOAG，EXG，SG，NVGでそれぞれ89.4％，79.8％，78.2％，75.0％であり，病型別に有意差を認めなかった（p＝0.74,Log-ranktest）．表3に手術既往別（白内障手術のみ，白内障と緑内障手術既往）の眼数と術前後の眼圧を示した．手術既往として白内障手術のみのもの（以下，白内障手術群）はC40眼，白内障表3手術既往別内訳術前眼圧最終眼圧病型内訳（眼）既往手術眼数（mmHg）（mmHg）CPOAGCEXGCNVGCSG混合緑内障白内障C40C26.8±8.6C15.4±7.27C2058C0白内障＋緑内障C36C30.6±11.4C13.8±5.59C2015C1Cと緑内障手術既往眼（以下，白内障緑内障手術群）はC36眼Ca100であった．過去の緑内障手術は下方流出路再建術がC29眼，C80濾過手術がC7眼であった．無水晶体眼・硝子体手術既往眼・緑内障硝子体手術既往眼は手術既往別検討から除いた．今回の症例に水晶体.外摘出術既往眼は含まれていなかった．白内障手術群の術前眼圧はC26.8C±8.6CmmHg，術C3年後の平均眼圧はC15.4C±7.2CmmHgであり，すべての観察期間で有意な眼圧下降を認めた（p＜0.01,ANOVA＋Dunnett’stest）．白内障緑内障手術群の術前眼圧はC30.6C±11.4CmmHg，術3年後の平均眼圧はC13.8C±5.5CmmHgであり，すべての観察期間生存率（％）40200生存期間（月）b100010203040で有意な眼圧下降を認めた（p＜0.01,CANOVA＋Dunnett’sCtest）．白内障手術群と白内障緑内障手術群の病型内訳に有意差を認めなかった（p＝0.35,Cc2検定）．図4にCKaplan-Meier生命表解析を用いた目標眼圧（12，生存率（％）14CmmHg）ごとの生存曲線を手術既往別に示した．成功基準をC12CmmHg以下とした場合，術C3年後の生存率は白内障群，白内障緑内障群でそれぞれC30.4％，40.2％であり，有意差を認めなかった（p＝0.43,CLog-ranktest）（図4a）．成功基準をC14CmmHg以下とした場合，術C3年後の生存率は白内障群，白内障緑内障群でそれぞれC43.8％，45.8％であり，有意差を認めなかった（p＝0.86,Log-ranktest）（図4b）．CIII考按EX-PRESS併用濾過手術の術後C3年成績を検討した．点眼加療を含むC3年後の平均眼圧はC14.7C±6.0CmmHg，平均眼圧下降率はC45.1％であり，術前と比較し有意な眼圧下降を認め，既報と矛盾しない結果2.5）であった．3年後の点眼スコアはC0.99C±1.2であり，術前と比較し有意な減少を認め，既報と矛盾しない結果1.3）であった．病型別検討では，今回検討したCPOAG，EXG，SG，NVGのすべての病型において期間中有意な眼圧下降効果が示された．病型別生存率について，わが国における術後中期成績としてCIshidaら6）はC15CmmHg以下のC2年生存率はCPOAGでC79.4％と報告し，今回のCPOAGの結果は既報に矛盾しないと考える．病型別生存率の比較において，12，14CmmHg以下の生存率はCEXGがCPOAGに比較して有意に低い結果であった．EX-PRESSの予後不良因子として緑内障手術歴が報告され，結膜瘢痕による濾過胞形成不全によることが示唆されている7）が，今回検討したCPOAG，EXGとCSGで緑内障手00510152025303540生存期間（月）図4手術既往別生存曲線a：術後眼圧C12CmmHg以下．術C3年後の生存率は白内障群，白内障緑内障群でそれぞれC30.4％，40.2％であり，有意差を認めなかった（p＝0.43,Log-ranktest）．Cb：術後眼圧C14CmmHg以下．術C3年後の生存率は白内障群，白内障緑内障群でそれぞれC43.8％，45.8％であり，有意差を認めなかった（p＝0.86,Log-ranktest）．CP＋I：phacoemulsi.cationCandCaspiration＋intraocularClensCimplantation,CP＋I＋gla：phacoemulsi.cationCandCaspiration＋intraocularlensimplantation＋glaucomasurgery.術既往眼数（濾過手術既往眼数，流出路再建術既往眼数）に有意差を認めなかった（それぞれCp＝0.45，p＝0.08，Cc2検定）．今回の結果に緑内障手術既往の関与は少ないと考える．これまでCEX-PRESSの術後成績を病型別に検討した報告は少ない．横佐古ら8）はCEX-PRESS術後短期成績ではあるが多変量解析でCEXGが予後不良因子の一つであったとしている．一方，線維柱帯切除術においてCEXGはCPOAGに比較して術後成績が不良であるという報告が散見される9.12）．Limら10）は線維柱帯切除術後C1年の術後成績にはCPOAGとCEXGで差がないが，5年の長期成績ではCEXGの成績が有意に不良であったと報告している．EXGでは前房内生理活性物質であるCtransformingCgrowthfactor-betaの前房内濃度上昇の報告13.15），線維柱帯切除術後Cblood-aqueousbarrierの破綻が大きいという報告16）があり，これらが線維柱帯切除術の術後結膜瘢痕，ひいては術後成績に影響する可能性が示唆されている．さらにCIgarashiら11）はCEXGで前房内に炎症性サイトカインであるCautotaxin濃度が高く，これが濾過胞線維化を促進し，線維柱帯切除後の濾過胞維持不全の一因であったと報告している．筆者らの検討はCEX-PRESS術後であるが，同じ濾過手術の一つとして考えるならば，POAGに比較してCEXGの成績が不良であったことは，これらによる濾過胞維持不全が一因である可能性が考えられる．今回の病型別検討でCNVGにおけるC20CmmHg以下の術後3年生存率はC75.0％であり，POAG，EXGやCSGと有意差を認めなかった．既報では，術後短期ではあるがCNVGに対するCEX-PRESS術後C6カ月のC21CmmHg未満生存率はC78％であり，硝子体手術既往眼は予後不良であったとしている17）．また，線維柱帯切除術においてCNVGに対する術後C2年のC21mmHg未満生存率はC58.2％であり，やはり硝子体手術既往眼が予後不良であったとしている18）．筆者らの結果は既報と比較して良好であるが，今回のCNVG症例は少数であり，全症例に術前抗血管内皮増殖因子の硝子体注射が施行されていること，硝子体手術既往眼は半数（12眼中C6眼）であること，術後にも抗血管内皮増殖因子の硝子体注射や網膜光凝固術の施行があったこと，糖尿病網膜症など原疾患鎮静化の程度など患者背景が多岐にわたり，背景因子との関連についての検討はむずかしいと考えられた．今後さらなる臨床データの蓄積が必要であると考える．今回の手術既往別検討では，緑内障手術既往の有無はCEX-PRESSの術後成績に影響しなかった．EX-PRESSの術後成績に関する予後不良因子として緑内障手術歴が報告7）されているが，これは緑内障手術後の上方結膜瘢痕による濾過胞形成不全によることが示唆されている．今回の検討のうち白内障緑内障手術群C36眼中C29眼（81％）が下方からの流出路再建術の術後であった．今回の検討では上方結膜が温存されていた症例が多かったため，EX-PRESSの術後成績に影響が少なかったと考えられ，下方からの流出路再建術はCEX-PRESSの術後成績に影響しない可能性が示唆された．本研究は後ろ向き研究であり，その性質上結果の解釈には注意を要する．EX-PRESS併用濾過手術の適応，術後眼圧下降効果不十分による追加点眼や追加観血的手術介入の適応と時期を含め，これらは病型と病期に基づく主治医の判断によるものであり，評価判定が統一されていない．また，手術既往が多様な症例を含むため，背景因子との詳細な関連についても今後多数例での検証が必要であり，本研究の結果の解釈には限界があると考える．EX-PRESS併用濾過手術の術後C3年までは，どの病型においても有効な眼圧下降効果が得られた．術後眼圧C12CmmHg，14CmmHg以下のC3年生存率は，EXGがCPOAGに比較して有意に低かった．今後，さらに長期の経過について検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）NetlandCPA,CSarkisianCSRCJr,CMosterCMRCetal：Random-ized,Cprospective,CcomparativeCtrialCofCEX-PRESSCglauco-maC.ltrationCdeviceCversustrabeculectomy（XVTstudy）C.AmJOphthalmolC157：433-440,C20142）deJongL,LafumaA,AguadeASetal：Five-yearexten-sionofaclinicaltrialcomparingtheEX-PRESSglaucomaC.ltrationCdeviceCandCtrabeculectomyCinCprimaryCopen-angleglaucoma.ClinOphthalmolC5：527-533,C20113）Gonzalez-RodribuezCJM,CTropeCGE,CDrori-WagschalCLCetal：ComparisonCofC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