あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科33（6）：875.887，2016c細菌性外眼部感染症分離菌株のGatifloxacinに対する感受性調査（2005，2007，2009および2014年のまとめ）末信敏秀＊1松崎薫＊2小山英明＊2岸直子＊2松本哲＊2秦野寛＊3＊1千寿製薬株式会社研究開発本部育薬研究推進部＊2株式会社LSIメディエンス＊3ルミネはたの眼科InvestigationofBacterialIsolatesRecoveredfromOcularInfections,RegardingSusceptibilityToshihideSuenobu1）,KaoruMatsuzaki2）,HideakiKoyama2）,NaokoKishi2）,SatoruMatsumoto2）andHiroshiHatano3）1）MedicalScienceDepartment,SenjuPharmaceuticalCo.,Ltd.,2）LSIMedienceCorporation,3）LumineHatanoEyeClinic細菌性外眼部感染症由来の各種臨床分離株のgatifloxacin（GFLX）および他の点眼用抗菌薬に対する感受性動向を検討するため，2005年，2007年，2009年および2014年の各1年間に，全国の一次医療機関の細菌性外眼部感染症患者より分離された2,498菌株を対象に，GFLXおよびその他の点眼用抗菌薬に対する感受性を測定した．グラム陽性菌では，計4回の調査を通じてGFLXに対する感受性の低下は認められず，moxifloxacin（MFLX）およびtosufloxacin（TFLX）に対する感受性とほぼ同等であった．また，2014年分離株のうちStreptococcusspp.およびEnterococcusspp.はlevofloxacin（LVFX）よりも，Corynebacteriumspp.はMFLXおよびLVFXよりも，GFLXに高い感受性を示した．一方，グラム陰性菌においても，GFLXに対する感受性の低下は認められず，LVFXおよびTFLXに対する感受性とほぼ同等であった．また，2014年分離株のうちPseudomonasaeruginosaはMFLXよりもGFLXに高い感受性を示した．以上，2004年の発売から10ヵ年にわたって，外眼部感染症分離菌のGFLXに対する感受性に経年的な耐性化傾向は認められなかったことから，GFLXは細菌性外眼部感染症に対して有用な抗菌薬であると考えられた．Isolatesrecoveredfromocularinfectiouspatientsbetween2005and2014wereassessedinvitroregardingtheirsusceptibilitiestogatifloxacin（GFLX）andotherophthalmicantimicrobialagents.TheinvitroactivityofGFLXagainsttheisolateswascomparedtothatoflevofloxacin（LVFX）,tosufloxacin（TFLX）,moxifloxacin（MFLX）andcefmenoxime（CMX）.TheactivitiesofGFLXagainstgram-positiveand-negativebacteriascarcelychangedduringtheinvestigationperiod.TheactivityofGFLXagainstgram-positiveisolatewasalmostequaltothoseofMFLXandTFLX.Againstgram-negativeisolates,GFLXantibacterialactivitywasalmostequaltothoseofLVFXandTFLX.SinceGFLXdidnotexhibitdiminishedactivityduringtheperiodofthisinvestigation,theagentisconcludedtobepotentlyactiveagainstbacterialisolatesfromocularinfectiouspatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（6）：875.887,2016〕Keywords：ガチフロキサシン，感受性，サーベイランス，フルオロキノロン，眼感染症．gatifloxacin,susceptibility,surveillance,fluoroquinolones,ocularinfection.はじめにGatifloxacin（GFLX）点眼薬が2004年に上市されてから10年が経過するなか，筆者らは2005年，2007年および2009年の計3回，外眼部感染症分離菌のGFLXに対する感受性を検討し，経年的な耐性化傾向を認めなかったことを報告した1）．現時点においても，GFLXをはじめとするフルオロキノロン系点眼薬は，細菌性外眼部感染症に対する第一選択薬の座を譲っていない．言い換えれば，フルオロキノロン系薬に代わる新しい作用機序をもつ有用な抗菌薬が，世に登場していないともいえる．フルオロキノロン系薬は，細菌のDNA合成に関与するDNAgyraseおよびtopoisomeraseIVという酵素を阻害することで抗菌活性を示し，GFLXでは，〔別刷請求先〕末信敏秀：〒541-0046大阪市中央区平野町2-5-8千寿製薬株式会社研究開発本部育薬研究推進部Reprintrequests：ToshihideSuenobu,MedicalScienceDepartment,SenjuPharmaceuticalCo.,Ltd.,2-5-8Hiranomachi,Chuo-ku,Osaka541-0046,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（115）875表1試験菌株各回の収集株数試験菌目標収第1回第2回第3回第4回集株数（2005年）（2007年）（2009年）（2014年）StaphylococcusStaphylococcusaureus（Methicillin-susceptibleS.aureus：MSSA，100100100100100Methicillin-resistantS.aureus：MRSA）CoagulasenegativeStaphylococcus（CNS）100100100100100StreptococcusStreptococcuspneumoniae5050505050Streptococcusspecies（S.pneumoniae以外）2525252525Enterococcusspecies2525252525Corynebacteriumspecies2525252525Moraxella（Branhamella）catarrhalis2525252525EnterobacteriaceaeCitrobacterspecies1010101010Klebsiellaspecies1010101010Serratiaspecies2525252525Morganellamorganii1010101010NonglucosefermentativegramnegativerodPseudomonasaeruginosa5050505050Pseudomonasspecies（P.aeruginosa以外）2525252525Sphingomonaspaucimobilis2576187Stenotrophomonasmaltophilia1010101010Acinetobacterspecies2525252525Haemophilusinfluenzae5050505050嫌気性菌Propionibacteriumacnes5050505050計640622621633622キノロン環8位のメトキシ基が両酵素の阻害活性を高め，変異株の出現頻度低減に寄与することで，耐性菌が生じにくいことが示唆されている2）．一方，抗菌薬にとって，その使用量に伴う耐性化は一般的に不可避である．したがって，継続的に新規作用機序を有する抗菌薬の創薬が必要である一方，既存薬の適正使用を推進し耐性化を最小限に止めることが重要である．すなわち，医療現場における適正使用の根拠となる「推定起因菌の感受性動向」の情報に基づいて，適切な抗菌薬が選択される必要がある．そこで筆者らは，継続して眼科臨床分離株の感受性を監視し，感受性動向の情報を医療現場と共有することが重要であると考え，前回報告の2009年から5ヵ年が経過した2014年に分離された細菌性外眼部感染症由来の各種臨床分離株のGFLXおよび他の点眼用抗菌薬に対する感受性を検討することを目的として，4回目の調査を実施したので報告する．なお，本調査は感受性動向を把握することを主たる目的とすることから，過去の成績1）とあわせて報告する．876あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016I材料および方法1.試験薬剤今回の試験では，継続的な感受性動向の調査対象薬剤としてgatifloxacin（GFLX），levofloxacin（LVFX），tosufloxacin（TFLX），moxifloxacin（MFLX）およびcefmenoxime（CMX）に加え，erythromycin（EM）およびtobramycin（TOB）の7薬剤を用いた．なお，Staphylococcusspp.にはoxacillin（MPIPC），StreptococcuspneumoniaeにはpenicillinG（PCG），Haemophilusinfluenzaeにはampicillin（ABPC）を追加した．2.試験菌株表1に示した菌種について，各回（1年間）における目標収集株数を設定し，全国の一次医療機関の細菌性外眼部感染症患者より検体採取，分離，同定された順に，目標株数に達するまでの収集菌株（総数2,498株）を試験菌株とした．試験菌株は分離後，最小発育阻止濃度（MIC）測定時まで保存液（スキムミルク）中にて.70℃以下で保存した．なお，これらの試験菌株は，「疫学研究に関する倫理指針」（平成14（116）年文部科学省・厚生労働省告示第2号）を遵守して使用した．3.薬剤感受性測定試験菌株の薬剤感受性測定は，ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute（CLSI）に準じた微量液体希釈法にて実施した．微量液体希釈法による測定にはフローズンプレート（栄研化学）を使用した．測定培地は，S.pneumoniae，Streptococcusspp.およびCorynebacteriumspp.については，2％ウマ溶血液添加cation-adjustedMuellerHintonbroth（CAMHB）を用い，H.influenzaeにはHTMbroth（hematin15μg/mL，b-NAD15μg/mLおよびyeastextract0.5％添加CAMHB）を用い，その他の好気性菌にはCAMHBを用いた．嫌気性菌については，5％馬溶血液添加brucellabroth（hemin5μg/mLおよびvitaminK11μg/mLも添加）を用いた．好気性菌は約5×104.1×105CFU/well，嫌気性菌は約1.2×105CFU/wellとなるように各wellに菌を接種後，好気性菌は35℃，20.24時間，好気培養，嫌気性菌は35℃，46.48時間，嫌気培養を行った．判定は，対照に用いた薬剤不含有培地における菌の発育を確認した後，菌の発育が認められない最小薬剤濃度をMICとした．4.耐性基準各菌種の耐性の定義はCLSIの基準に従い，以下のとおりとした．S.aureusは，MPIPCのMIC値が2μg/mL以下のものをsusceptible（MSSA），4μg/mL以上のものをresistant（MRSA）とした．coagulasenegativeStaphylococcus（CNS）は，MPIPCのMIC値が0.25μg/mL以下のものをsusceptible（MSCNS），0.5μg/mL以上のものをresistant（MRCNS）とした．S.pneumoniaeはPCGのMIC値が0.06μg/mL以下のものをsusceptible（PSSP），0.12.1μg/mLのものをintermediate（PISP），2μg/mL以上のものをresistant（PRSP）とした．5.GFLXと対象薬剤のMIC値の相関過去3回の調査結果から，GFLXのMICrangeが比較的幅広いことが予測される菌種について，GFLXと対象薬剤のMIC値との相関について検討した．すなわち，第4回調査の分離株のうち，S.aureusおよびCNS（各100株）に対するMPIPC，CMX，EMおよびTOBのMIC値との相関をSpearman順位相関係数を用いて検討した（JMP10forWindows,SASInstituteInc,Cary,NorthCarolina,USA）．同様に，Corynebacteriumspp.（25株）およびPseudomonasaeruginosa（50株）についてはCMX，EMおよびTOBのMIC値との相関について検討した．また，MIC値相関の検討では，羽藤らの報告3）を参考に，（117）分位点密度を等高線パターンとして描出（同JMP10）し，視覚的な評価を試みた．II結果1.グラム陽性菌2005年（第1回），2007年（第2回），2009年（第3回）および2014年（第4回）の各年に外眼部感染症患者から分離された菌株に対する各種抗菌薬のMICの成績を表2に示した．その結果，4回の調査においてS.aureus100株に占めるMRSAの割合は20％程度で，GFLXのMIC90は32.128μg/mLであり大きな変動は認められず，MFLXのMIC90は32.64μg/mL，LVFXおよびTFLXのMIC90は，それぞれ＞128および＞16μg/mLであった．また，MSSAに対するGFLXのMIC90は0.12.0.25μg/mLであり，他のフルオロキノロン系薬と同様に大きな変動は認められなかった．CNSに占めるMRCNSの割合は40％程度であり，GFLXのMIC90は2μg/mLで，過去3回の調査成績と変化はなかった．また，MSCNSについては，GFLXのMIC90は0.12.2μg/mLであり，第4回調査でもっとも高かったが，他のフルオロキノロン系薬についても同様の傾向を示した．PSSPおよびPISPに対するGFLXのMIC90は4回の調査を通じて0.25.0.5μg/mLであり，MFLXおよびTFLXと同等であった．また，PRSPの収集株数は，すべての調査において10株未満と少なかったが，GFLXのMICはPSSPおよびPISPに対するMICとほぼ同等であった．Streptococcusspp.に対するGFLXのMIC90は4回の調査を通じて0.5μg/mLであり，変動は認められなかった．また，他のフルオロキノロン系薬においてもMIC90の著明な変動は認められなかったが，第4回調査におけるGFLXのMIC90（0.5μg/mL）はLVFX（2μg/mL）より低かった．Enterococcusspp.に対するGFLXのMIC90は0.5.1μg/mLであり，上昇は認められなかった．他のフルオロキノロン系薬においてもMIC90の変動は認められなかったが，第4回調査におけるGFLXのMIC90は0.5μg/mLであり，LVFXの2μg/mLより低かった．一方，CMXのEnterococcusspp.に対するMIC90は4回の調査すべてにおいて＞128μg/mLであった．Corynebacteriumspp.に対するGFLXのMIC90は8.16μg/mLであり，第4回調査のGFLXのMIC90（8μg/mL）は，LVFXおよびMFLXの64μg/mLおよび32μg/mLより低かった．ただし，CMXのMIC90は0.25.1μg/mL，TOBでは2μg/mLであり，フルオロキノロン系薬よりも低値を示した．計4回の調査におけるP.acnesに対するGFLXのMIC90は0.25.0.5μg/mLであり，MFLXと同等で他のフルオロキノロン系薬よりも低値であった．また，CMXのMIC90は0.25.0.5μg/mLでありあたらしい眼科Vol.33，No.6，2016877表2外眼部感染症由来分離株に対するgatifloxacinおよび他の対象薬のMIC推移MIC：μg/mL菌名（株数）Drug第1回（2005年）第2回（2007年）第3回（2009年）第4回（2014年）MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90グラム陽性菌MSSAGFLX≦0.06-4≦0.060.12≦0.06-20.120.12≦0.06-40.120.25≦0.06-320.120.25第1回（81株）LVFX0.12-80.250.250.12-40.250.250.12-80.250.50.12-＞1280.250.5第2回（78株）TFLX≦0.06-8≦0.06≦0.06≦0.06-2≦0.06≦0.06≦0.06-4≦0.060.12≦0.06-＞16≦0.060.25第3回（76株）MFLX≦0.06-2≦0.06≦0.06≦0.06-1≦0.06≦0.06≦0.06-2≦0.060.12≦0.06-16≦0.060.12第4回（81株）CMX1-4221-2121-2220.5-422EM0.25-＞1280.5＞128TOB0.25-640.516MRSAGFLX0.12-＞1284128≦0.06-642320.12-＞12881280.12-64464第1回（19株）LVFX0.25-＞1288＞1280.25-＞1288＞1280.25-＞12832＞1280.25-＞12816＞128第2回（22株）TFLX≦0.06-＞164＞16≦0.06-＞164＞16≦0.06-＞16＞16＞16≦0.06-＞16＞16＞16第3回（24株）MFLX≦0.06-128264≦0.06-32232≦0.06-128864≦0.06-64864第4回（19株）CMX8-＞128＞128＞1284-＞12864＞1288-＞128＞128＞1284-＞12816＞128EM0.5-＞128＞128＞128TOB0.5-＞1281＞128MSCNSGFLX≦0.06-2≦0.060.12≦0.06-20.121≦0.06-20.120.12≦0.06-20.122第1回（60株）LVFX0.12-80.120.250.12-80.2520.12-40.250.250.12-80.254第2回（52株）TFLX≦0.06-16≦0.06≦0.06≦0.06-＞16≦0.062≦0.06-4≦0.06≦0.06≦0.06-8≦0.064第3回（60株）MFLX≦0.06-2≦0.06≦0.06≦0.06-4≦0.060.5≦0.06-1≦0.060.12≦0.06-2≦0.061第4回（60株）CMX0.25-20.510.25-10.510.25-10.510.25-10.51EM0.12-＞1280.25128TOB≦0.06-＞1280.2516MRCNSGFLX≦0.06-212≦0.06-222≦0.06-6412≦0.06-3212第1回（40株）LVFX0.12-16240.12-16480.12-＞128480.12-＞12844第2回（48株）TFLX≦0.06-1624≦0.06-＞1648≦0.06-＞1628≦0.06-＞1644第3回（40株）MFLX≦0.06-40.51≦0.06-412≦0.06-3212≦0.06-3211第4回（40株）CMX2-16480.5-164161-8481-16416EM0.25-＞12864＞128TOB0.12-＞128864PSSPGFLX0.12-0.50.250.250.12-0.50.250.250.12-0.50.250.250.12-0.50.250.25第1回（38株）LVFX0.25-10.510.25-1110.5-1110.5-111第2回（32株）TFLX≦0.06-0.250.120.12≦0.06-0.250.120.12≦0.06-0.250.120.25≦0.06-0.250.120.12第3回（29株）MFLX≦0.06-0.250.120.12≦0.06-0.250.120.12≦0.06-0.250.120.25≦0.06-0.250.120.25第4回（30株）CMX≦0.06-0.250.120.25≦0.06-0.250.120.25≦0.06-0.50.120.25≦0.06-0.50.250.25EM≦0.06-＞1284＞128TOB8-321632菌名（株数）Drug第1回（2005年）第2回（2007年）第3回（2009年）第4回（2014年）MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90グラム陽性菌MSSAGFLX≦0.06-4≦0.060.12≦0.06-20.120.12≦0.06-40.120.25≦0.06-320.120.25第1回（81株）LVFX0.12-80.250.250.12-40.250.250.12-80.250.50.12-＞1280.250.5第2回（78株）TFLX≦0.06-8≦0.06≦0.06≦0.06-2≦0.06≦0.06≦0.06-4≦0.060.12≦0.06-＞16≦0.060.25第3回（76株）MFLX≦0.06-2≦0.06≦0.06≦0.06-1≦0.06≦0.06≦0.06-2≦0.060.12≦0.06-16≦0.060.12第4回（81株）CMX1-4221-2121-2220.5-422EM0.25-＞1280.5＞128TOB0.25-640.516MRSAGFLX0.12-＞1284128≦0.06-642320.12-＞12881280.12-64464第1回（19株）LVFX0.25-＞1288＞1280.25-＞1288＞1280.25-＞12832＞1280.25-＞12816＞128第2回（22株）TFLX≦0.06-＞164＞16≦0.06-＞164＞16≦0.06-＞16＞16＞16≦0.06-＞16＞16＞16第3回（24株）MFLX≦0.06-128264≦0.06-32232≦0.06-128864≦0.06-64864第4回（19株）CMX8-＞128＞128＞1284-＞12864＞1288-＞128＞128＞1284-＞12816＞128EM0.5-＞128＞128＞128TOB0.5-＞1281＞128MSCNSGFLX≦0.06-2≦0.060.12≦0.06-20.121≦0.06-20.120.12≦0.06-20.122第1回（60株）LVFX0.12-80.120.250.12-80.2520.12-40.250.250.12-80.254第2回（52株）TFLX≦0.06-16≦0.06≦0.06≦0.06-＞16≦0.062≦0.06-4≦0.06≦0.06≦0.06-8≦0.064第3回（60株）MFLX≦0.06-2≦0.06≦0.06≦0.06-4≦0.060.5≦0.06-1≦0.060.12≦0.06-2≦0.061第4回（60株）CMX0.25-20.510.25-10.510.25-10.510.25-10.51EM0.12-＞1280.25128TOB≦0.06-＞1280.2516MRCNSGFLX≦0.06-212≦0.06-222≦0.06-6412≦0.06-3212第1回（40株）LVFX0.12-16240.12-16480.12-＞128480.12-＞12844第2回（48株）TFLX≦0.06-1624≦0.06-＞1648≦0.06-＞1628≦0.06-＞1644第3回（40株）MFLX≦0.06-40.51≦0.06-412≦0.06-3212≦0.06-3211第4回（40株）CMX2-16480.5-164161-8481-16416EM0.25-＞12864＞128TOB0.12-＞128864PSSPGFLX0.12-0.50.250.250.12-0.50.250.250.12-0.50.250.250.12-0.50.250.25第1回（38株）LVFX0.25-10.510.25-1110.5-1110.5-111第2回（32株）TFLX≦0.06-0.250.120.12≦0.06-0.250.120.12≦0.06-0.250.120.25≦0.06-0.250.120.12第3回（29株）MFLX≦0.06-0.250.120.12≦0.06-0.250.120.12≦0.06-0.250.120.25≦0.06-0.250.120.25第4回（30株）CMX≦0.06-0.250.120.25≦0.06-0.250.120.25≦0.06-0.50.120.25≦0.06-0.50.250.25EM≦0.06-＞1284＞128TOB8-321632（118）（119）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016879第1回（2005年）第2回（2007年）第3回（2009年）第4回（2014年）菌名（株数）DrugMICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90PISPGFLX0.12-0.250.250.250.12-0.250.250.250.12-0.250.250.250.12-0.50.250.5第1回（10株）LVFX第2回（14株）TFLX第3回（15株）MFLX第4回（13株）CMXEMTOBPRSPGFLX第1回（2株）LVFX第2回（4株）TFLX第3回（6株）MFLX第4回（7株）CMXEMTOBStreptococcusspp.GFLX第1回（25株）LVFX第2回（25株）TFLX第3回（25株）MFLX第4回（25株）CMXEMTOBEnterococcusspp.GFLX第1回（25株）LVFX第2回（25株）TFLX第3回（25株）MFLX第4回（25株）CMXEMTOBCorynebacteriumspp.GFLX第1回（25株）LVFX第2回（25株）TFLX第3回（25株）MFLX第4回（25株）CMXEMTOB0.5≦0.06≦0.060.250.2510.120.120.5≦0.060.12≦0.06≦0.06≦0.060.510.250.258≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.0610.120.1210.510.250.2521211＞1281612816320.50.50.120.120.5─────0.250.50.120.12≦0.060.510.250.251288324160.120.50.120.121─────0.510.250.250.25120.50.5＞12816648320.50.5≦0.06≦0.060.120.2510.120.120.5≦0.060.12≦0.06≦0.06≦0.060.2510.250.251≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.0610.120.1210.520.50.540.520.50.54120.50.5＞128＞128＞128＞166410.50.120.120.25─────0.250.50.120.12≦0.060.510.50.5640.250.50.50.250.2510.120.120.5─────0.510.250.25≦0.06120.50.5＞128166416320.250.5≦0.06≦0.06≦0.060.2510.120.120.50.120.25≦0.06≦0.06≦0.060.2510.250.258≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.0610.250.12140.520.250.252120.50.5＞12832＞128＞16640.50.50.120.120.5─────0.2510.120.12≦0.060.510.50.51280.250.50.250.120.2510.120.121─────0.510.250.250.25120.50.5＞12816128＞16320.50.-15≦0.06-0.25≦0.06-0.25-0.50.121-＞1288-320.250.-150.120.120.-251-＞12816-32-0.50.120.-225≦0.06-0.5≦0.06-0.25≦0.06-2≦0.06-＞1282-320.-251–0.50.25-0.50.258-＞128-＞1280.258-＞128≦0.06-16≦0.06-128≦0.06-＞16≦0.06-32≦0.06-2≦0.06-＞128≦0.06-810.120.120.25216───────0.510.250.25≦0.06≦0.06160.510.250.25128＞12816832160.120.12≦0.0610.250.250.5＞12832───────0.520.250.250.254320.520.50.5＞128＞128＞128864832182第1回（2005年）第2回（2007年）第3回（2009年）第4回（2014年）菌名（株数）DrugMICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90P.acnesGFLX0.250.250.250.25-0.50.250.50.25-0.50.250.50.25-0.50.250.5第1回（50株）LVFX第2回（50株）TFLX第3回（50株）MFLX第4回（50株）CMXEMTOB-0.50.250.5-10.12-0.25≦0.06-0.50.510.25≦0.060.510.250.50.-150.12-20.25-0.5≦0.06-0.50.510.250.12110.50.250.-150.5-10.25-0.5≦0.06-0.50.510.250.12110.50.50.-150.510.-1511-0.50.250.250.5≦0.06-0.50.120.50.120.120.1216-646464グラム陰性菌M.（B.）catarrhalisGFLX第1回（25株）LVFX第2回（25株）TFLX第3回（25株）MFLX第4回（25株）CMXEMTOBCitrobacterspp.GFLX第1回（10株）LVFX第2回（10株）TFLX第3回（10株）MFLX第4回（10株）CMXEMTOBKlebsiellaspp.GFLX第1回（10株）LVFX第2回（10株）TFLX第3回（10株）MFLX第4回（10株）CMXEMTOBSerratiaspp.GFLX第1回（25株）LVFX第2回（25株）TFLX第3回（25株）MFLX第4回（25株）CMXEMTOB≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.0610.250.250.250.50.120.120.120.120.511120.5≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.25≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.5≦0.06≦0.06≦0.060.120.12≦0.06≦0.06≦0.060.120.250.50.250.250.50.5≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.0610.50.250.25110.250.50.5110.5≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.060.250.120.120.250.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.50.50.250.2510.25≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.060.50.250.2510.5≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.50.120.250.120.1211122≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.25≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.120.120.120.250.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.5≦0.06≦0.06≦0.060.120.25≦0.06≦0.06≦0.060.120.120.50.250.250.51≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06-10.50.-1120.25-0.250.120.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06-0.12≦0.06≦0.06-0.12≦0.0664-＞1281280.-1250.5≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06-0.12≦0.06≦0.06≦0.0664＞1281280.50.250.5≦0.06-0.50.12≦0.06-0.250.12≦0.06-0.250.12≦0.06-0.50.25≦0.06-0.50.1264-＞1281280.-4252≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.50.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.061280.5≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.06＞1280.50.250.120.120.50.25＞1284（120）菌名（株数）Drug第1回（2005年）第2回（2007年）第3回（2009年）第4回（2014年）MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90M.morganiiGFLX≦0.06-0.12≦0.060.12≦0.06-1≦0.060.25≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06-0.12≦0.060.12第1回（10株）LVFX≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06-1≦0.060.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06第2回（10株）TFLX≦0.06-0.12≦0.060.12≦0.06-2≦0.060.25≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06-0.12≦0.060.12第3回（10株）MFLX≦0.06-0.250.120.25≦0.06-40.120.5≦0.06-0.120.120.12≦0.06-0.250.120.25第4回（10株）CMX≦0.06-1≦0.06≦0.06≦0.06-0.25≦0.060.25≦0.06-0.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06EM128＞128＞128＞128TOB0.250.50.50.5P.aeruginosaGFLX0.25-320.520.25-80.510.25-40.510.25-40.50.5第1回（50株）LVFX0.25-640.510.25-80.510.25-40.510.25-40.50.5第2回（50株）TFLX0.12-＞160.250.50.12-40.250.50.12-20.250.50.12-20.250.25第3回（50株）MFLX0.5-128140.5-16120.5-8120.5-812第4回（50株）CMX16-＞128163216-12832648-＞12816648-＞1283232EM64-＞128＞128＞128TOB0.25-20.51Pseudomonasspp.GFLX≦0.06-0.50.120.5≦0.06-40.510.12-10.51≦0.06-10.120.5第1回（25株）LVFX≦0.06-0.50.120.25≦0.06-40.50.50.12-10.51≦0.06-10.120.5第2回（25株）TFLX≦0.06-0.25≦0.060.25≦0.06-10.250.5≦0.06-0.50.250.5≦0.06-0.50.120.25第3回（25株）MFLX≦0.06-10.251≦0.06-8120.25-2120.12-20.251第4回（25株）CMX0.12-12816640.5-＞1283212816-128326416-643264EM8-＞12832＞128TOB≦0.06-0.5≦0.060.5S.paucimobilisGFLX≦0.06-0.5──≦0.06-1──≦0.06-10.121≦0.06-0.5──第1回（7株）LVFX0.12-1──≦0.06-2──0.12-20.2520.12-1──第2回（6株）TFLX≦0.06-0.5──≦0.06-1──≦0.06-2≦0.061≦0.06-0.5──第3回（18株）MFLX≦0.06-0.5──≦0.06-2──≦0.06-2≦0.061≦0.06-0.25──第4回（7株）CMX2-32──1-＞128──2-＞128326416-64──EM2-4──TOB0.12-1──S.maltophiliaGFLX0.25-40.51≦0.06-320.540.25-2110.25-111第1回（10株）LVFX0.5-40.520.12-32140.5-2120.5-212第2回（10株）TFLX0.12-20.51≦0.06-＞160.520.12-10.50.50.12-0.50.50.5第3回（10株）MFLX0.12-20.251≦0.06-320.520.12-10.50.50.25-0.50.50.5第4回（10株）CMX2-＞128128＞12832-＞128128＞1284-＞128128＞12832-＞128128＞128EM128-＞128128＞128TOB8-＞128128＞128菌名（株数）Drug第1回（2005年）第2回（2007年）第3回（2009年）第4回（2014年）MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90M.morganiiGFLX≦0.06-0.12≦0.060.12≦0.06-1≦0.060.25≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06-0.12≦0.060.12第1回（10株）LVFX≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06-1≦0.060.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06第2回（10株）TFLX≦0.06-0.12≦0.060.12≦0.06-2≦0.060.25≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06-0.12≦0.060.12第3回（10株）MFLX≦0.06-0.250.120.25≦0.06-40.120.5≦0.06-0.120.120.12≦0.06-0.250.120.25第4回（10株）CMX≦0.06-1≦0.06≦0.06≦0.06-0.25≦0.060.25≦0.06-0.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06EM128＞128＞128＞128TOB0.250.50.50.5P.aeruginosaGFLX0.25-320.520.25-80.510.25-40.510.25-40.50.5第1回（50株）LVFX0.25-640.510.25-80.510.25-40.510.25-40.50.5第2回（50株）TFLX0.12-＞160.250.50.12-40.250.50.12-20.250.50.12-20.250.25第3回（50株）MFLX0.5-128140.5-16120.5-8120.5-812第4回（50株）CMX16-＞128163216-12832648-＞12816648-＞1283232EM64-＞128＞128＞128TOB0.25-20.51Pseudomonasspp.GFLX≦0.06-0.50.120.5≦0.06-40.510.12-10.51≦0.06-10.120.5第1回（25株）LVFX≦0.06-0.50.120.25≦0.06-40.50.50.12-10.51≦0.06-10.120.5第2回（25株）TFLX≦0.06-0.25≦0.060.25≦0.06-10.250.5≦0.06-0.50.250.5≦0.06-0.50.120.25第3回（25株）MFLX≦0.06-10.251≦0.06-8120.25-2120.12-20.251第4回（25株）CMX0.12-12816640.5-＞1283212816-128326416-643264EM8-＞12832＞128TOB≦0.06-0.5≦0.060.5S.paucimobilisGFLX≦0.06-0.5──≦0.06-1──≦0.06-10.121≦0.06-0.5──第1回（7株）LVFX0.12-1──≦0.06-2──0.12-20.2520.12-1──第2回（6株）TFLX≦0.06-0.5──≦0.06-1──≦0.06-2≦0.061≦0.06-0.5──第3回（18株）MFLX≦0.06-0.5──≦0.06-2──≦0.06-2≦0.061≦0.06-0.25──第4回（7株）CMX2-32──1-＞128──2-＞128326416-64──EM2-4──TOB0.12-1──S.maltophiliaGFLX0.25-40.51≦0.06-320.540.25-2110.25-111第1回（10株）LVFX0.5-40.520.12-32140.5-2120.5-212第2回（10株）TFLX0.12-20.51≦0.06-＞160.520.12-10.50.50.12-0.50.50.5第3回（10株）MFLX0.12-20.251≦0.06-320.520.12-10.50.50.25-0.50.50.5第4回（10株）CMX2-＞128128＞12832-＞128128＞1284-＞128128＞12832-＞128128＞128EM128-＞128128＞128TOB8-＞128128＞128（121）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016881菌名（株数）Drug第1回（2005年）MICrangeMIC50MIC90第2回（2007年）MICrangeMIC50MIC90第3回（2009年）MICrangeMIC50MIC90第4回（2014年）MICrangeMIC50MIC90Acinetobacterspp.GFLX≦0.06-16≦0.060.25第1回（25株）LVFX≦0.06-160.120.5第2回（25株）TFLX≦0.06-＞16≦0.060.12第3回（25株）MFLX≦0.06-16≦0.060.25第4回（25株）CMX4-1281632EMTOBH.influenzaeGFLX≦0.06≦0.06≦0.06第1回（50株）LVFX≦0.06≦0.06≦0.06第2回（50株）TFLX≦0.06≦0.06≦0.06第3回（50株）MFLX≦0.06≦0.06≦0.06第4回（50株）CMX≦0.06-0.5≦0.060.5EMTOBABPC0.12-＞1280.54≦0.06-0.5≦0.060.12≦0.06-0.50.120.25≦0.06-0.25≦0.06≦0.06≦0.06-1≦0.060.121-641664≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06-0.12≦0.06≦0.06≦0.06-0.50.250.50.12-160.54≦0.06-0.12≦0.060.12≦0.06-0.250.120.25≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06-0.12≦0.060.124-641632≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06-0.12≦0.06≦0.06≦0.06-0.50.120.50.12-6414≦0.06-0.12≦0.06≦0.06≦0.06-0.250.120.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06-0.12≦0.06≦0.064-3216324-6416160.25-20.51≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06-0.50.250.52-16880.25-4220.12-＞128132収集株数が10株未満であった場合は，MIC50およびMIC90を算定せず．フルオロキノロン系薬と同程度であったが，EMのMIC値は全株で0.12μg/mLであり，フルオロキノロン系薬よりも低値を示した．2.グラム陰性菌計4回の調査のM.（B.）catarrhalisに対するGFLXのMIC90は0.06μg/mL以下であり，LVFX，TFLXおよびMFLXと同等であった．Citrobacterspp.に対するGFLXのMIC90は，第2回調査で0.5μg/mLと高値であった以外は0.06μg/mL以下であり，上昇を認めなかった．Klebsiellaspp.に対するGFLXのMIC90は，計4回の調査を通じて0.06μg/mL以下であり，LVFXおよびTFLXと同等であった．Serratiaspp.に対するGFLXのMIC90については，0.25.0.5μg/mLであり，上昇を認めなかった．M.morganiiに対するGFLXのMIC90は≦0.06.0.25μg/mLであり，第2回調査におけるMIC90がやや高かったが，他のフルオロキノロン系薬も同様の傾向であった．P.aeruginosaに対するGFLXのMIC90は0.5.2μg/mLで大きな変動はなく，他のフルオロキノロン系薬と同様の傾向であった．また，第4回調査におけるGFLXのMIC90は0.5μg/mLであり，MFLXの2μg/mLより低かった．Pseudomonasspp.に対するGFLXのMIC90についても0.5.1μg/mLであり，他のフルオロキノロン系薬のMIC90とほぼ同等であった．S.paucimobilisについては，第3回調査を除いて収集株数が少なくMIC90は算出していないが，MICrangeは≦0.06.1μg/mLであり，TFLXおよびMFLXと同等であった．S.maltophiliaに対するGFLXの計4回の調査におけるMIC90は1.4μg/mLであり，第2回調査で若干の上昇を認めたが，他のフルオロキノロン系薬と同様に経年的なMIC90の上昇は認められなかった．Acinetobacterspp.に対するGFLXの過去4回の調査におけるMIC90は≦0.06.0.25μg/mLであり，LVFX，TFLXおよびMFLXとほぼ同等であった．H.influenzaeに対するGFLXのMIC90は，計4回の調査を通じて0.06μg/mL以下であり，LVFXおよびTFLXと同等であった．一方，MFLXではMICが0.12μg/mLを示す菌株が認められた．3.GFLXと対象薬剤のMIC値の相関図1に示したとおり，S.aureusに対するGFLXのMIC値は，MPIPCおよびCMXと相関が認められた．MPIPCとの比較では，MSSAとMRSAで等高線パターンが異なり，MSSAではGFLXのMIC値として0.12μg/mL付近の分位点密度がもっとも高く，MRSAでは4μg/mL付近でもっとも高かった．その他の対象薬剤との比較では，GFLXあるいは対象薬剤のいずれかに低感受性である群，両方に低感受性である群の存在が認められた．一方，CNSでは，GFLXのMIC値はMPIPCおよびTOBと相関が認められた（図2）．MSCNSおよびMRCNSでは，それぞれGFLXのMIC値と（122）図1S.aureus（100株）に対するGFLXおよび対象薬剤のMIC値の相関（Spearman順位相関係数）分位点密度等高線（二変量の密度を推定し，各等高線より下に位置する点の割合を示す）■：10％，■：20％，■：30％，■：40％，■：50％，■：60％，■：70％，■：80％，■：90％して0.12および2μg/mL付近の分位点密度がもっとも高く，等高線パターンはX軸方向に大きく拡がっていた．その他の対象薬剤との比較においても，等高線パターンはX軸方向に拡大していた．図3,4に示したとおり，Corynebacteriumspp.（25株）およびP.aeruginosa（50株）では，GFLXと対象薬剤のMIC値に相関は認められなかった．Corynebacteriumspp.およびP.aeruginosaに対するGFLXのMIC値としては，それぞれ8および0.5μg/mL付近で分位点密度がもっとも高かった．また，Corynebacteriumspp.ではX軸あるいはY軸方向への等高線拡大が認められた一方で，P.aeruginosaでの等高線には拡大が認められなかった．III考按細菌感染症の治療の多くは，病巣の塗抹検鏡から起因菌を（123）予測し，経験的治療（empirictherapy）として抗菌薬の投与が開始される．ついで，培養による起因菌の同定ならびに薬剤感受性の検査結果に基づく抗菌薬の最適化が図られ，標的治療（definitivetherapy）へと移行する．このような治療方針は，外眼部における細菌感染症も例外ではなく，経験的治療としては，広域抗菌スペクトラムを有するフルオロキノロン系薬の点眼剤が汎用されている．1987年のOFLXの登場にはじまり，現在では，第4世代フルオロキノロン4.6）と称されるGFLXおよびMFLXが臨床使用されている．MRSAやMRCNSのGFLXおよびMFLXに対する耐性化は，LVFXおよびTFLXに対する耐性化とは異なり段階的7.9）で，GFLXまたはMFLX感性株のなかにはLVFX耐性株が存在する9）．10ヵ年の調査では，GFLXおよびMFLXのMIC90がLVFXに比して若干低く，またGFLXおあたらしい眼科Vol.33，No.6，2016883図2CoagulaseNegativeStaphylococcus（CNS）（100株）に対するGFLXおよび対象薬剤のMIC値の相関（Spearman順位相関係数）分位点密度等高線（二変量の密度を推定し，各等高線より下に位置する点の割合を示す）■：10％，■：20％，■：30％，■：40％，■：50％，■：60％，■：70％，■：80％，■：90％よびMFLXのMIC90の推移に明らかな上昇傾向は認められなかったが，MRSAに対する抗菌活性がMRCNSに比べ弱い傾向にあった．また，S.aureusに対するGFLXのMIC値はMPIPCおよびCMXと相関したことから，mecA（MPIPC，CMXなどへの耐性化に関与する遺伝子）獲得株では，同時にgrlA（topoisomeraseIVをコードする遺伝子）およびgyrA（DNAgyraseをコードする遺伝子）に変異を有する確率が高いことが示唆された．さらにEMおよびTOBではMIC90が高かったことから，MRSAが起因菌であると判明した際は，クロラムフェニコールなどの感受性を示す抗菌薬の選択を考慮すべきと考えられた．このほか，分位点密度等高線パターンの検討から，S.aureusは多様な薬剤感受性パターンを示し，第4回調査ではMSSAのなかにフルオロキノロン系薬全般のMIC値が高い株が存在したことから，引き続き注視する必要がある．CNSに対するフルオロキノロン系薬のMIC90は，過去3回の調査においては，いずれもMSCNSに比してMRCNSで高かったが，第4回調査におけるMSCNSおよびMRCNSに対するフルオロキノロン系薬のMIC90は同程度であった．したがって，MSCNSの薬剤感受性動向にも注視する必要があると考えられる．ただし，分位点密度等高線パターンから，GFLXはCMX，EMおよびTOBに比して優秀な抗菌活性を有しているといえる．一方，CNSに対するGFLXのMIC値は，S.aureusと同様にMPIPCおよびCMXと相関（CMXとは弱い相関）するとともに，TOBとも相関した．したがって，GFLX耐性（あるいは低感受性）のCNSでは，（124）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016885（125）程度であった．グラム陰性菌に対するフルオロキノロン系薬のMIC値は，他の系統の薬剤に比べて低く，耐性化も認められず，優れた抗菌活性を示した．グラム陰性菌のうち，とくに角膜炎の起因菌として重要なP.aeruginosaについても耐性化傾向は認められなかった．また，P.aeruginosaに対して，第4回調査の対象薬剤としたTOBはGFLXと同程度のMIC90を示し，GFLXよりも高感受性の株も存在したことから，P.aeruginosaが起因菌として疑われる場合は，GFLXとTOBの組合せが有効であると考えられた．一方，P.aerugi-nosaの分位点密度等高線パターンは非常に特徴的であり，EMに対しては，全株が感受性を示さないという傾向が認められた．P.acnesは，フルオロキノロン系薬に高い感受性を示し，10ヵ年の調査を通じて感受性の低下傾向はみられなかった．一方，第4回調査のP.acnes全株がEMに対して高い感受性を示したことから，P.acnesが起因菌である場合はEMも有効な選択肢であると考えられた．aac（6’）-aph（2’’）（アミノグリコシドへの耐性化遺伝子）10）を有する確率が高いことが示唆された．S.pneumoniaeに対するフルオロキノロン系薬の抗菌活性はPSSP，PISPおよびPRSPに対して同等であり，PCGに対する耐性度には影響されなかった．また，S.pneumoniaeを含むレンサ球菌属に対してはb-ラクタム系およびマクロライド系が第一選択薬として推奨5）されているが，GFLXは同程度の抗菌活性を示した．Corynebacteriumspp.に対するフルオロキノロン系薬のMICrangeは比較的幅広く，抗菌活性は優秀とは言い難いが，フルオロキノロン系薬のなかではGFLXおよびTFLXのMIC90が低かった．一方，Corynebacteriumspp.に対してもっとも強い抗菌活性を示した薬剤はCMXであり，GFLXのMIC値とも相関しなかったことから，Corynebac-teriumspp.を起因菌とする場合はCMXが最適な選択肢であると考えられた．また，第4回調査の対象薬剤としたEMおよびTOBの抗菌活性については，CMXについでTOBが高く，EMでは低感受性株の存在を認めたがGFLXと同図3Corynebacteriumspp.（25株）に対するGFLXおよび対象薬剤のMIC値の相関（Spearman順位相関係数）分位点密度等高線（二変量の密度を推定し，各等高線より下に位置する点の割合を示す）■：10％，■：20％，■：30％，■：40％，■：50％，■：60％，■：70％，■：80％，■：90％あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016885（125）程度であった．グラム陰性菌に対するフルオロキノロン系薬のMIC値は，他の系統の薬剤に比べて低く，耐性化も認められず，優れた抗菌活性を示した．グラム陰性菌のうち，とくに角膜炎の起因菌として重要なP.aeruginosaについても耐性化傾向は認められなかった．また，P.aeruginosaに対して，第4回調査の対象薬剤としたTOBはGFLXと同程度のMIC90を示し，GFLXよりも高感受性の株も存在したことから，P.aeruginosaが起因菌として疑われる場合は，GFLXとTOBの組合せが有効であると考えられた．一方，P.aerugi-nosaの分位点密度等高線パターンは非常に特徴的であり，EMに対しては，全株が感受性を示さないという傾向が認められた．P.acnesは，フルオロキノロン系薬に高い感受性を示し，10ヵ年の調査を通じて感受性の低下傾向はみられなかった．一方，第4回調査のP.acnes全株がEMに対して高い感受性を示したことから，P.acnesが起因菌である場合はEMも有効な選択肢であると考えられた．aac（6’）-aph（2’’）（アミノグリコシドへの耐性化遺伝子）10）を有する確率が高いことが示唆された．S.pneumoniaeに対するフルオロキノロン系薬の抗菌活性はPSSP，PISPおよびPRSPに対して同等であり，PCGに対する耐性度には影響されなかった．また，S.pneumoniaeを含むレンサ球菌属に対してはb-ラクタム系およびマクロライド系が第一選択薬として推奨5）されているが，GFLXは同程度の抗菌活性を示した．Corynebacteriumspp.に対するフルオロキノロン系薬のMICrangeは比較的幅広く，抗菌活性は優秀とは言い難いが，フルオロキノロン系薬のなかではGFLXおよびTFLXのMIC90が低かった．一方，Corynebacteriumspp.に対してもっとも強い抗菌活性を示した薬剤はCMXであり，GFLXのMIC値とも相関しなかったことから，Corynebac-teriumspp.を起因菌とする場合はCMXが最適な選択肢であると考えられた．また，第4回調査の対象薬剤としたEMおよびTOBの抗菌活性については，CMXについでTOBが高く，EMでは低感受性株の存在を認めたがGFLXと同図3Corynebacteriumspp.（25株）に対するGFLXおよび対象薬剤のMIC値の相関（Spearman順位相関係数）分位点密度等高線（二変量の密度を推定し，各等高線より下に位置する点の割合を示す）■：10％，■：20％，■：30％，■：40％，■：50％，■：60％，■：70％，■：80％，■：90％以上，2004年の発売から10ヵ年にわたって，外眼部感染症分離菌のGFLXに対する感受性について検討した結果，経年的な耐性化傾向は認められなかった．したがって，GFLX点眼薬は現時点においても，外眼部感染症に対して有用であると考えられ，今後も外眼部感染症に対する経験的治療（empirictherapy）の主軸として使用されることに問題はないと考えられる．また，第4回調査の分離菌のうちStreptococcusspp.，Enterococcusspp.，Corynebacteriumspp.およびP.aeruginosaは，他のフルオロキノロン系薬に比してGFLXに高い感受性を示した．このうち，Corynebacteriumspp.は重篤な角膜炎の起因菌11）として，P.aeruginosaはコンタクトレンズ装着に伴う角膜炎の起因菌12）として問題視されている．一方，Streptococcusspp.およびEnterococcusspp.は外眼部感染症の起因菌のみならず，濾過胞感染13）や術後眼内炎14）の起因菌としても重要であることから，GFLXは外眼部感染症に対する経験的治療のほか，周術期管理においても有用な選択肢であると考えられる．しかしながら，近年ではフルオロキノロン系薬耐性菌の出現と増加7,15,16）に加886あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016図4P.aeruginosa（50株）に対するGFLXおよび対象薬剤のMIC値の相関（Spearman順位相関係数）分位点密度等高線（二変量の密度を推定し，各等高線より下に位置する点の割合を示す）■：10％，■：20％，■：30％，■：40％，■：50％，■：60％，■：70％，■：80％，■：90％え，新しい抗菌薬開発のモチベーションが世界的に減衰17）しており，新規作用機序を有する抗菌薬の登場には時間を要すると考えられる．したがって，現存の抗菌薬に対する耐性菌の拡大を最小化することがきわめて重要であり，さらなる抗菌薬の適正使用の推進が必要と考えられる．適正使用は，適切な抗菌薬の選択に始まる．すなわち，推定起因菌の感受性に関する最新情報18），各抗菌薬の製剤としての特性も考慮し，経験的治療を開始することが非常に重要である．加えて，当該起因菌の薬剤感受性結果に基づく抗菌薬の最適化，投与期間の最短化への介入も重要である19）．今回，筆者らは，眼科臨床由来の2005，2007，2009および2014年分離株の感受性について報告したが，引き続き，感受性動向を監視し，最新情報を医療現場と共有していく必要があると考える．文献1）末信敏秀，石黒美香，松崎薫ほか：細菌性外眼部感染症（126）分離菌株のGatifloxacinに対する感受性調査．あたらしい眼科28：1321-1329,20112）FukudaH,KishiiR,TakeiMetal：Contributionofthe8-methoxygroupofgatifloxacintoresistanceselectivity,targetpreference,andantibacterialactivityagainstStreptococcuspneumoniae.AntimicrobAgentsChemother45：1649-1653,20013）羽藤晋，南川洋子，山田昌和：結膜.から分離されたブドウ球菌に対する二変量ノンパラメトリック密度を用いた薬剤感受性分布解析．あたらしい眼科24：663-667,20074）ChawlaB,AgarwalP,TandonRetal：Invitrosusceptibilityofbacterialkeratitisisolatestofourth-generationfluoroquinolones.EurJOphthalmol20：300-305,20105）井上幸次，大橋裕一，浅利誠志ほか：感染性角膜炎診療ガイドライン第2版作成委員会：感染性角膜炎診療ガイドライン第2版．日眼会誌117：467-509,20136）DuggiralaA,JosephJ,SharmaSetal：Activityofnewerfluoroquinolonesagainstgram-positiveandgram-negativebacteriaisolatedfromocularinfections：Aninvitrocomparison.IndianJOphthalmol55：15-19,20077）McDonaldM,BlondeauJM：Emergingantibioticresistanceinocularinfectionsandtheroleoffluoroquinolones.JCataractRefractSurg36：1588-1598,20108）NoguchiN,OkiharaT,NamikiYetal：Susceptibilityandresistancegenestofluoroquinolonesinmethicillin-resistantStaphylococcusaureusisolatedin2002.IntJAntimicrobAgents25：374-379,20059）星最智：正常結膜.から分離されたメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌におけるフルオロキノロン耐性の多様性．あたらしい眼科27：512-517,201010）MartineauF,PicardFJ,LansacNetal：CorrelationbetweentheresistancegenotypedeterminedbymultiplexPCRassaysandtheantibioticsusceptibilitypatternsofStaphylococcusaureusandStaphylococcusepidermidis.AntimicrobAgentsChemother44：231-238,200011）DasS,RaoAS,SahuSKetal：Corynebacteriumsppascausativeagentsofmicrobialkeratitis.BrJOphthalmol：bjophthalmol-2015-306749PublishedOnlineFirst：13November201512）KondaN,MotukupallySR,GargPetal：Microbialanalysesofcontactlens-associatedmicrobialkeratitis.OptomVisSci91：47-53,201413）YamamotoT,KuwayamaY,KanoKetal：Clinicalfeaturesofbleb-relatedinfection：a5-yearsurveyinJapan.ActaOphthalmol91：619-624,201314）鈴木崇，戸所大輔，小早川信一郎ほか：腸球菌による白内障術後眼内炎の臨床像の検討．日眼会誌118：22-27,201415）EguchiH,KuwaharaT,MiyamotoTetal：High-levelfluoroquinoloneresistanceinophthalmicclinicalisolatesbelongingtothespeciesCorynebacteriummacginley.JClinMicrobiol46：527-532,200816）HooperDC：Mechanismsoffluoroquinoloneresistance.DrugResistUpdat2：38-55,199917）InfectiousDiseasesSocietyofAmerica：The10x’20initiative：pursuingaglobalcommitmenttodevelop10newantibacterialdrugsby2020.ClinInfectDis50：10811083,201018）OliveiraAD,Hofling-LimaAL,BelfortRJretal：Fluoroquinolonesusceptibilitiestomethicillin-resistantandsusceptiblecoagulase-negativeStaphylococcusisolatedfromeyeinfection.ArqBrasOftalmol70：286-289,200719）厚生労働省医政局地域医療計画課：「薬剤耐性菌対策に関する提言」の送付について．事務連絡，平成27年4月1日＊＊＊（127）あたらしい眼科Vol.33，No.6，2016887

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（101）1321《原著》あたらしい眼科28（9）：1321?1329，2011cはじめにOfloxacin（OFLX）点眼薬が1987年に上市されて以降，現在までにnorfloxacin（NFLX），lomefloxacin（LFLX），levofloxacin（LVFX），gatifloxacin（GFLX），tosufloxacin（TFLX）ならびにmoxifloxacin（MFLX）が点眼液として開発され，フルオロキノロン系抗菌薬の点眼薬が細菌性外眼部感染症に対する第一選択となって久しい．これらフルオロキノロン系抗菌薬は，細菌のDNA合成に関与するDNAgyraseおよびtopoisomeraseIVという両酵素を阻害することで抗菌活性を示し，また，各薬剤のキノロ〔別刷請求先〕末信敏秀：〒541-0046大阪市中央区平野町2-5-8千寿製薬株式会社開発本部育薬企画部Reprintrequests：ToshihideSuenobu,Post-MarketingSurveillanceDepartment,SenjuPharmaceuticalCo.,Ltd.,2-5-8Hiranomachi,Chuo-ku,Osaka541-0046,JAPAN細菌性外眼部感染症分離菌株のGatifloxacinに対する感受性調査末信敏秀＊1石黒美香＊1松崎薫＊2池田文昭＊2秦野寛＊3＊1千寿製薬株式会社開発本部育薬企画部＊2三菱化学メディエンス株式会社化学療法研究室＊3ルミネはたの眼科InvestigationofBacterialIsolatesRecoveredfromOcularInfectionsRegardingSusceptibilitytoGatifloxacinandOtherAntimicrobialAgentsToshihideSuenobu1）,MikaIshikuro1）,KaoruMatsuzaki2）,FumiakiIkeda2）andHiroshiHatano3）1）Post-MarketingSurveillanceDepartment,SenjuPharmaceuticalCo.,Ltd.,2）ChemotherapyDivision,MitsubishiChemicalMedienceCorporation,3）LumineHatanoEyeClinic細菌性外眼部感染症由来の各種臨床分離株のgatifloxacin（GFLX）および他の点眼用抗菌薬に対する感受性動向を検討するため，2005年，2007年および2009年の各1年間に，全国の一次医療機関の細菌性外眼部感染症患者より分離された1,911菌株を対象に，GFLXおよびその他の点眼用抗菌薬に対する感受性を測定した．グラム陽性菌では，過去3回の調査を通じてGFLXに対する感受性の低下は認められず，moxifloxacin（MFLX）およびtosufloxacin（TFLX）に対する感受性とほぼ同等であり，また，他のフルオロキノロン系薬に対してよりもやや高い感受性を示す傾向が認められた．一方，グラム陰性菌においても，3回の調査を通じてGFLXに対する感受性の低下は認められず，levofloxacin（LVFX）およびTFLXに対する感受性とほぼ同等で，他のフルオロキノロン系薬に対してよりもやや高い感受性を示す傾向が認められた．以上，2004年の発売から5カ年にわたって，外眼部感染症分離菌のGFLXに対する感受性に経年的な耐性化傾向は認められなかったことから，GFLXは細菌性外眼部感染症に対して有用な抗菌薬であると考えられた．Isolatesrecoveredfromocularinfectiouspatientsbetween2005and2009wereassessedinvitroregardingtheirsusceptibilitiestogatifloxacin（GFLX）andotherophthalmicantimicrobialagents.TheinvitroactivityofGFLXagainsttheisolateswascomparedtothatoflevofloxacin（LVFX）,ofloxacin（OFLX）,lomefloxacin（LFLX）,tosufloxacin（TFLX）,moxifloxacin（MFLX）andcefmenoxime（CMX）.TheactivitiesofGFLXagainstgram-positiveandnegativebacteriascarcelychangedduringtheinvestigationalperiod.TheactivityofGFLXagainstgrampositiveisolatewasalmostequaltothoseofMFLXandTFLX,andwashigherthanotherquinolones.Againstgram-negativeisolates,GFLXantibacterialactivitywasalmostequaltothoseofLVFXandTFLX,andmayhavebeenslightlystrongerthanotherquinolones.Sinceitdidnotexhibitdiminishedactivityduringtheperiodofthisinvestigation,GFLXisconcludedtobepotentlyactiveagainstbacterialisolatesfromocularinfectiouspatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（9）：1321?1329,2011〕Keywords：ガチフロキサシン，感受性，サーベイランス，フルオロキノロン，眼感染症．gatifloxacin,susceptibility,surveillance,fluoroquinolones,ocularinfection.1322あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（102）ン環における構造上の相違が両酵素に対する阻害活性に影響を及ぼす．GFLXの構造上の特徴は，キノロン環7位に3-メチルピペラジニル基および8位にメトキシ基を有することであり，3-メチルピペラジニル基による増強効果は比較的小さいと考えられる一方で，8位メトキシ基はDNAgyrase阻害活性の向上に寄与している1）．すなわち，DNAgyraseおよびtopoisomeraseIVに対する阻害活性強度が近似することで，両酵素を同程度かつ強力に阻害2）（デュアル・インヒビター）する結果，Staphylococcusaureus2,3），Streptococcuspneumoniae4）あるいはEscherichiacoli5）などに対する抗菌活性が増強しているものと考えられる．同時に，8位メトキシ基は両酵素の変異株の出現頻度低減にも寄与していることから，耐性菌が生じにくいことが示唆されている6）．このような特徴を有するGFLXは，2004年に点眼薬として上市されているが，抗菌薬の宿命として，耐性菌の発現は一般的に不可避であることから，今回筆者らは，細菌性外眼部感染症由来の各種臨床分離株のGFLXおよび他の点眼用抗菌薬に対する感受性動向を検討するため，上市以降の5年間に計3回の感受性調査を実施したので報告する．I材料および方法1.試験薬剤今回の試験では，gatifloxacin（GFLX），levofloxacin（LVFX），ofloxacin（OFLX），lomefloxacin（LFLX），tosufloxacin（TFLX），moxifloxacin（MFLX），cefmenoxime（CMX）の7薬剤を用いた．なお，Staphylococcusにはoxacillin（MPIPC），StreptococcuspneumoniaeにはpenicillinG（PCG），Haemophilusinfluenzaeにはampicillin（ABPC）を追加した．2.試験菌株表1に示したとおり，2005年，2007年および2009年の各1年間における目標収集株数を設定し，全国の一次医療機関の細菌性外眼部感染症患者より検体採取，分離，同定された順に目標株数に達するまでの収集菌株（総数1,911株）を表1試験菌株試験菌各回の目標収集株数収集株数第1回（2005年）第2回（2007年）第3回（2009年）StaphylococcusStaphylococcusaureus（Methicillin-susceptibleS.aureus：MSSA,Methicillin-resistantS.aureus：MRSA）100100100100Coagulase-negativeStaphylococcus（CNS）100100100100StreptococcusStreptococcuspneumoniae50505050Streptococcusspecies（S.pneumoniae以外）25252525Enterococcusspecies25252525Corynebacteriumspecies25252525Moraxella（Branhamella）catarrhalis25252525Neisseriagonorrhoeae10500EnterobacteriaceaeCitrobacterspecies10101010Klebsiellaspecies10101010Serratiaspecies25252525Morganellamorganii10101010Nonglucosefermentativegram-negativerod（NFR）Pseudomonasaeruginosa50505050Pseudomonasspecies（P.aeruginosa以外）25252525Sphingomonaspaucimobilis257618Stenotrophomonasmaltophilia10101010Acinetobacterspecies25252525HaemophilusHaemophilusinfluenzae50505050Haemophilusaegyptius10101010嫌気性菌Propionibacteriumacnes50505050計660637631643（103）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111323試験菌株とした．試験菌株は分離後，最小発育阻止濃度（MIC）測定時まで保存液（スキムミルク）中にて?70℃以下で保存した．なお，これらの試験菌株は，文部科学省および厚生労働省より公表された「疫学研究に関する倫理指針」を遵守して使用した．3.薬剤感受性測定試験菌株の薬剤感受性測定は，ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute（CLSI）に準じた微量液体希釈法ならびに寒天平板希釈法（Neisseriagonorrhoeaeのみ）にて実施した．微量液体希釈法による測定には，フローズンプレート（栄研化学）を使用した．測定培地は，S.pneumoniae，Streptococcusspp.およびCorynebacteriumspp.については，2％ウマ溶血液添加cation-adjustedMuellerHintonbroth（CAMHB）を用い，H.influenzaeおよびH.aegyptiusにはHTMbroth（hematin15μg/mL，b-NAD15μg/mLおよびYeastExtract5％添加CAMHB）を用い，その他の好気性菌にはCAMHBを用いた．嫌気性菌については，5％ウマ溶血液添加Brucellabroth（hemin5μg/mLおよびvitaminK11μg/mLも添加）を用いた．好気性菌は約5×104～1×105CFU（colonyformingunit）/well，嫌気性菌は約1～2×105CFU/wellとなるように各wellに菌を接種後，好気性菌は35℃，20～22時間，好気培養，嫌気性菌は35℃，46～48時間，嫌気培養を行った．N.gonorrhoeaeの感受性は寒天平板希釈法により測定し，測定培地として1％DGS含有GCagar（GS寒天培地）を用いて約104CFU/spotとなるように菌を接種し，35℃，5％CO2条件下で20～24時間培養を行った．判定は，対照に用いた薬剤不含有培地における菌の発育を確認した後，菌の発育が認められない最小薬剤濃度をMICとした．4.耐性基準各菌種の耐性の定義はCLSIの基準に従い，以下のとおりとした．S.aureusは，MPIPCのMIC値が2μg/mL以下のものをsusceptible（MSSA），4μg/mL以上のものをresistant（MRSA）とした．Coagulase-negativeStaphylococcus（CNS）は，MPIPCのMIC値が0.25μg/mL以下のものをsusceptible（MSCNS），0.5μg/mL以上のものをresistant（MRCNS）とした．S.pneumoniaeはPCGのMIC値が0.06μg/mL以下のものをsusceptible（PSSP），0.12～1μg/mLのものをintermediate（PISP），2μg/mL以上のものをresistant（PRSP）とした．II結果1.グラム陽性菌2005年（第1回），2007年（第2回）および2009年（第3回）の各年に外眼部感染症患者から分離された菌株に対する各種抗菌薬のMICの成績を表2に示した．過去3回の調査においてMSSAに対するGFLXのMIC90は0.12～0.25μg/mLであり，他のフルオロキノロン系薬と同様に大きな変動は認められなかった．MRSAに対するGFLXのMIC90は32～128μg/mLであり大きな変動は認められず，MFLXのMIC90は32～64μg/mL，他のフルオロキノロン系薬のMIC90は＞16または＞128μg/mLであった．MSCNSについては，第3回調査におけるGFLXのMIC90は0.12μg/mLであり，第1回調査の成績と同等であったが，第2回調査のみ1μg/mLと高値であった．MRCNSについては，第3回調査におけるGFLXのMIC90は2μg/mLとMFLXと同等であり，過去2回の調査成績と変化はなかった．PSSPおよびPISPに対するGFLXのMIC90は過去3回の調査を通じて0.25μg/mLであり，MFLXおよびTFLXと同等であった．一方，PRSPの第1回，第2回および第3回において収集された菌株数は，それぞれ2株，4株および6株と少なかったが，GFLXのMICはPSSPおよびPISPに対するMICとほぼ同等であった．Streptococcusspp.およびEnterococcusspp.に対するGFLXのMIC90は3回の調査を通じて各々0.5および1μg/mLであり，変動は認められなかった．他のフルオロキノロン系薬においてもMIC90の変動は認められなかった．一方，CMXのEnterococcusspp.に対するMIC90は3回の調査すべてにおいて＞128μg/mLであった．Corynebacteriumspp.に対するGFLXのMIC90も過去3回の調査を通じて16μg/mLでありフルオロキノロン系薬のなかでは低値であったが，CMXのMIC90は0.25～0.5μg/mLであり，フルオロキノロン系薬よりも低値を示した．過去3回の調査におけるP.acnesに対するGFLXのMIC90は0.25～0.5μg/mLであり，MFLXと同等で他のフルオロキノロン系薬よりも低値であった．2.グラム陰性菌過去3回の調査のM.（B.）catarrhalisに対するGFLXのMIC90は0.06μg/mL以下であり，LVFX，TFLXおよびMFLXと同等であった．N.gonorrhoeaeは第1回調査においてのみ5株が収集されたが，GFLXのMICrangeは0.25～2μg/mLであり，フルオロキノロン系薬のなかで最も低値を示した．第3回調査のCitrobacterspp.に対するGFLXのMIC90は0.06μg/mL以下で第1回調査成績と同等であったが，第2回調査では0.5μg/mLと高値であり，同様の傾1324あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（104）表2外眼部感染症由来分離株に対するgatifloxacinおよび対照薬のMIC推移（1）MIC：μg/mL菌名（株数）Drug第1回第2回第3回MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90グラム陽性菌MSSA第1回（81株）第2回（78株）第3回（76株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX≦0.060.120.250.5≦0.06≦0.061???????4816＞128824≦0.060.250.51≦0.06≦0.0620.120.250.51≦0.06≦0.062≦0.060.120.250.5≦0.06≦0.061???????2481282120.120.250.51≦0.06≦0.0610.120.250.51≦0.06≦0.062≦0.060.120.250.5≦0.06≦0.061???????48161284220.120.250.51≦0.06≦0.0620.250.5120.120.122MRSA第1回（19株）第2回（22株）第3回（24株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX0.120.250.51≦0.06≦0.068???????＞128＞128＞128＞128＞16128＞128481612842＞128128＞128＞128＞128＞1664＞128≦0.060.250.51≦0.06≦0.064???????64＞128＞128＞128＞1632＞1282816128426432＞128＞128＞128＞1632＞1280.120.250.51≦0.06≦0.068???????＞128＞128＞128＞128＞16128＞12883264＞128＞168＞128128＞128＞128＞128＞1664＞128MSCNS第1回（60株）第2回（52株）第3回（60株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX≦0.060.120.250.5≦0.06≦0.060.25???????28161281622≦0.060.120.250.5≦0.06≦0.060.50.120.250.51≦0.06≦0.061≦0.060.120.250.5≦0.06≦0.060.25???????2816128＞16410.120.250.51≦0.06≦0.060.51243220.51≦0.060.120.250.5≦0.06≦0.060.25???????248644110.120.250.51≦0.06≦0.060.50.120.250.51≦0.060.121MRCNS第1回（40株）第2回（48株）第3回（40株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX≦0.060.120.250.5≦0.06≦0.062???????21632128164161243220.5424864418≦0.060.120.250.5≦0.06≦0.060.5???????21632＞128＞164162486441428161288216≦0.060.120.250.5≦0.06≦0.061???????64＞128＞128＞128＞16328148322142816128828PSSP第1回（38株）第2回（32株）第3回（29株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX0.120.250.52≦0.06≦0.06≦0.06???????0.51280.250.250.250.250.5140.120.120.120.251280.120.120.250.120.250.52≦0.06≦0.06≦0.06???????0.51280.250.250.250.251280.120.120.120.251280.120.120.250.120.514≦0.06≦0.06≦0.06???????0.51280.250.250.50.251280.120.120.120.251280.250.250.25PISP第1回（10株）第2回（14株）第3回（15株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX0.120.512≦0.06≦0.060.25???????0.251280.120.1210.250.5140.120.120.50.250.5140.120.1210.120.514≦0.06≦0.060.12???????0.251280.120.1210.250.5140.120.120.250.251280.120.120.50.120.512≦0.06≦0.06≦0.06???????0.251280.250.1210.250.5140.120.120.50.251280.120.121PRSP第1回（2株）第2回（4株）第3回（6株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX0.251280.120.120.5──────────────0.251240.120.120.5???????0.524160.50.54──────────────0.25124?80.120.120.5?4──────────────（105）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111325菌名（株数）Drug第1回第2回第3回MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90Streptococcusspp.第1回（25株）第2回（25株）第3回（25株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX≦0.060.120.250.5≦0.06≦0.06≦0.06???????0.512160.250.2520.250.5180.120.12≦0.060.51280.250.250.25≦0.060.120.250.5≦0.06≦0.06≦0.06???????0.524160.50.540.250.5140.120.12≦0.060.51280.250.25≦0.060.120.250.52≦0.06≦0.06≦0.06???????0.524160.250.2520.251280.120.12≦0.060.51280.250.250.25Enterococcusspp.第1回（25株）第2回（25株）第3回（25株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX0.51240.250.258???????124811＞1280.51240.250.2512812480.50.5＞1280.251240.250.251???????12480.50.5＞1280.51280.50.56412480.50.5＞1280.251240.250.258???????12480.50.5＞1280.51280.50.512812480.50.5＞128Corynebacteriumspp.第1回（25株）第2回（25株）第3回（25株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX≦0.06≦0.060.120.5≦0.06≦0.06≦0.06???????16128＞12812816320.583264324160.121664128648320.5≦0.06≦0.060.120.5≦0.06≦0.06≦0.06???????＞128＞128＞128＞128＞166410.250.5120.50.250.251664＞12812816320.25≦0.06≦0.060.120.5≦0.06≦0.06≦0.06???????32＞128＞128＞128＞16640.50.250.5120.250.120.2516128＞128＞128＞16320.5P.acnes第1回（50株）第2回（50株）第3回（50株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX0.250.250.51410.25≦0.060.250.51410.250.50.250.5120.120.25≦0.06???????0.512820.50.50.250.51410.250.120.512410.50.250.250.510.50.25≦0.06???4???0.51210.50.50.250.51410.250.120.512410.50.50.250.520.50.12≦0.06??????0.51410.250.5グラム陰性菌M.（B.）catarrhalis第1回（25株）第2回（25株）第3回（25株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.06≦0.060.25≦0.06≦0.060.120.25≦0.06≦0.060.5≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.06≦0.060.12≦0.06≦0.060.120.25≦0.06≦0.060.5≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.06≦0.060.25≦0.06≦0.060.120.25≦0.06≦0.060.5≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06?0.12≦0.06?0.12≦0.06?0.12≦0.06?0.250.12?0.25≦0.06?0.25≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06?1≦0.06?1≦0.06?0.5N.gonorrhoeae第1回（5株）第2回（0株）第3回（0株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX0.250.5180.250.5≦0.06???????281664440.25──────────────Citrobacterspp.第1回（10株）第2回（10株）第3回（10株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06???????0.250.250.50.50.250.50.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.060.120.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06???????0.50.250.510.2511≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.06≦0.06≦0.060.50.250.50.50.2510.25≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.06≦0.060.120.12≦0.060.120.25≦0.06≦0.06?0.12≦0.06?0.12≦0.06≦0.06?0.12≦0.06?0.25表2外眼部感染症由来分離株に対するgatifloxacinおよび対照薬のMIC推移（2）MIC：μg/mL1326あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（106）菌名（株数）Drug第1回第2回第3回MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90Klebsiellaspp.第1回（10株）第2回（10株）第3回（10株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX≦0.06?0.12≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.120.25≦0.060.120.25≦0.06≦0.06≦0.060.120.12≦0.060.12≦0.06≦0.06≦0.060.120.25≦0.060.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.120.12≦0.060.120.12≦0.06?0.12≦0.06≦0.06≦0.06?0.25≦0.06?0.12≦0.06?0.12≦0.06?0.250.12?0.25≦0.06?0.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06?0.12≦0.06?0.25≦0.06?0.12≦0.06?0.5≦0.06≦0.06?0.12Serratiaspp.第1回（25株）第2回（25株）第3回（25株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06???????1124120.5≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.06≦0.060.120.50.250.50.50.250.50.5≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06???????0.50.512110.50.250.120.250.250.120.250.120.50.250.50.50.2510.5≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06???????11241220.120.120.250.250.120.250.120.50.250.50.50.250.51M.morganii第1回（10株）第2回（10株）第3回（10株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX≦0.06?0.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.060.12≦0.060.120.120.120.25≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06???????1122240.25≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.060.250.120.250.250.250.50.25≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06?0.12≦0.06≦0.06?0.25≦0.06≦0.06?0.12≦0.06≦0.06?0.25≦0.06?0.12≦0.06?1≦0.06?0.12P.aeruginosa第1回（50株）第2回（50株）第3回（50株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX0.250.250.50.50.120.516???????3264128＞128＞16128＞1280.50.5120.2511621240.54320.250.250.50.50.120.516???????8816164161280.50.5120.2513211220.52640.250.250.50.50.120.58???????448828＞1280.50.5110.2511611220.5264Pseudomonasspp.第1回（25株）第2回（25株）第3回（25株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.12???????0.50.5110.2511280.120.120.250.25≦0.060.25160.50.250.510.25164≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.5???????448818＞1280.50.5110.2513210.5120.521280.120.120.250.5≦0.060.2516???????11240.521280.50.5110.2513211220.5264S.paucimobilis第1回（7株）第2回（6株）第3回（18株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX≦0.060.120.251≦0.06≦0.062???????0.51280.50.532──────────────≦0.06≦0.060.120.25≦0.06≦0.061???????124812＞128──────────────≦0.060.120.250.5≦0.06≦0.062???????124822＞1280.120.250.51≦0.06≦0.063212481164S.maltophilia第1回（10株）第2回（10株）第3回（10株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX0.250.5120.120.122???????448822＞1280.50.5120.50.25128124411＞128≦0.060.120.251≦0.06≦0.0632???????32326464＞1632＞1280.51240.50.5128448822＞1280.250.5120.120.124???????224811＞12811240.50.512812440.50.5＞128表2外眼部感染症由来分離株に対するgatifloxacinおよび対照薬のMIC推移（3）MIC：μg/mLあたらしい眼科Vol.28，No.9，20111327向が他のフルオロキノロン系薬でも認められた．Klebsiellaspp.に対するGFLXのMIC90は，過去3回の調査を通じて0.06μg/mL以下であり，LVFXおよびTFLXと同等であった．Serratiaspp.に対するGFLXのMIC90については，すべての調査を通じて0.5μg/mLであり，他のフルオロキノロン系薬と同様の傾向であった．M.morganiiに対するGFLXのMIC90は≦0.06～0.25μg/mLであり，第2回調査におけるMIC90がやや高かったが，他のフルオロキノロン系薬も同様の傾向であった．P.aeruginosaに対するGFLXのMIC90は1～2μg/mLで大きな変動はなく，他のフルオロキノロン系薬と同様の傾向であった．Pseudomonasspp.に対するGFLXのMIC90についても0.5～1μg/mLであり，他のフルオロキノロン系薬のMIC90とほぼ同等であった．S.paucimobilisについては，第3回調査におけるGFLXのMIC90は1μg/mLであり，TFLXおよびMFLXと同等であった．なお，S.paucimobilisは第1回および第2回調査時の収集株数が各々7株および6株と少なかったが，第3回調査のGFLXのMICとほぼ同等であった．S.maltophiliaに対するGFLXの過去3回の調査におけるMIC90は1～4μg/mLであり，第2回調査で若干の上昇が認められたが，他のフルオロキノロン系薬と同様に経年的なMIC90の上昇は認められなかった．Acinetobacterspp.に対するGFLXの過去3回の調査におけるMIC90は0.12～0.25μg/mLであり，LVFX，TFLXおよびMFLXとほぼ同等であった．ブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌に対するCMXのMIC90は32～＞128μg/mLであり，フルオロキノロン系薬よりも高値であった．H.influenzaeおよびH.aegyptiusに対するGFLXのMIC90は，計3回の調査を通じて0.06μg/mL以下であり，LVFX，OFLXおよびTFLXと同等であった．一方，LFLXおよびMFLXではMICが0.12μg/mLを示す菌株（H.influenzae）が認められた．III考按細菌感染症の治療において，病巣擦過物の塗抹検鏡および培養による起炎菌の同定ならびに抗菌薬に対する感受性を確認して有効な抗菌薬が選択されるべきであるが，実際には検査結果を待たずして経験的治療が開始されることが多い．細菌性外眼部感染症においても，広域抗菌スペクトラムを有するフルオロキノロン系薬の点眼剤が汎用されているが，近年ではフルオロキノロン系薬耐性菌の出現と増加が報告されており7?9），起炎菌の感受性動向を調査することは，非常に重要になっている10）．フルオロキノロン系薬の作用標的は，DNAgyraseおよびtopoisomeraseIVであるが，両酵素のQRDR（quinolone（107）菌名（株数）Drug第1回第2回第3回MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90MICrangeMIC50MIC90Acinetobacterspp.第1回（25株）第2回（25株）第3回（25株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX≦0.06≦0.060.120.25≦0.06≦0.064???????161632128＞1616128≦0.060.120.250.5≦0.06≦0.06160.250.5110.120.2532≦0.06≦0.060.120.25≦0.06≦0.061???????0.50.5110.25164≦0.060.120.250.5≦0.06≦0.06160.120.250.51≦0.060.1264≦0.06?0.12≦0.060.120.250.5≦0.06≦0.06160.120.250.51≦0.060.1232≦0.06?0.250.12?0.50.25?1≦0.06≦0.06?0.124?64H.influenzae第1回（50株）第2回（50株）第3回（50株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMXABPC≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.5≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.06≦0.060.54≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.250.5≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.54≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.121≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.54≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06?0.12≦0.06?0.12≦0.06?0.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06?0.12≦0.06?0.12≦0.06?0.5≦0.06?0.5≦0.06?0.50.12?＞1280.12?160.12?64H.aegyptius第1回（10株）第2回（10株）第3回（10株）GFLXLVFXOFLXLFLXTFLXMFLXCMX≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.25≦0.06≦0.06≦0.060.12≦0.06≦0.060.5≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.25≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.25≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.25≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.060.25≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06?0.12≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06≦0.06?0.5≦0.06?0.25≦0.06?0.5収集株数が10株未満であった場合は，MIC50およびMIC90を算定せず．表2外眼部感染症由来分離株に対するgatifloxacinおよび対照薬のMIC推移（4）MIC：μg/mL1328あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011resistance-determinationregion）にアミノ酸置換をひき起こす遺伝子変異が耐性化に密接に関連している．Noguchiら11）は，2002年に分離されたMRSA100株の97％がgrlA（topoisomeraseIVをコードする遺伝子）あるいはgyrA（DNAgyraseをコードする遺伝子）に変異を有し，いずれか一方の変異株ではLVFXへの感受性低下が認められたが，GFLXおよびMFLXに対する感受性の低下はほとんどなく，grlAおよびgyrA両遺伝子が変異することによりGFLXおよびMFLXに対しても高度耐性化したと報告している．今回の調査においても，MRSAに対するGFLXおよびMFLXのMIC90は，他のフルオロキノロン系薬に比して低い傾向が認められた．同様にMcDonaldら7）は，CNSにおけるフルオロキノロン系薬への耐性化についてもMRSAと同様に段階的であり，はじめにLVFXおよびTFLXに耐性化し，ついでGFLXおよびMFLXにも耐性化することを報告している．星12）は正常結膜?から分離されたMRCNSにおけるフルオロキノロン系薬耐性率がMSCNSに比して有意に高いことに加え，GFLXまたはMFLX感性株のなかにはLVFX耐性株が存在することを報告している．今回の調査においても，MRCNSに対するGFLXおよびMFLXのMIC90は，他のフルオロキノロン系薬よりも低い傾向にあり，CNSのGFLXおよびMFLXに対する耐性率は，LVFXに対する耐性率と相違したとするLingminら13）の報告と一致している．このような耐性率相違の要因としては，LVFXの一次作用標的がtopoisomeraseIVであるのに対し，その化学構造に共通してキノロン環8位にメトキシ基を有するGFLXおよびMFLX14）では，DNAgyraseおよびtopoisomeraseIVの両酵素をバランスよく強力に阻害する2,7）ことが反映されているものと考えられる．一方，S.pneumoniaeに対するフルオロキノロン系薬の抗菌活性はPSSP，PISPおよびPRSPに対して同等であり，PCGに対する耐性度には影響されなかった．Corynebacteriumspp.はtopoisomeraseIVを欠くことから，主としてgyrA変異によりフルオロキノロン系薬に対する耐性が獲得されると考えられている8）．今回の調査においてGFLXが比較的高い抗菌活性を示した要因としては，GFLXのDNAgyraseに対する阻害活性が変異の影響を受け難いためと考えられる．山中ら15）も，Corynebacteriumspp.ではgyrAにコードされるSer-83およびAsp-87のアミノ酸変異パターンによってフルオロキノロン耐性度が変化し，両アミノ酸が変異したフルオロキノロン高度耐性株に対してGFLXのMICが最も低かったことを報告している．なお，Corynebacteriumspp.に対して最も強い抗菌活性を示した薬剤はCMXであり，小林らの報告16）と同様であった．グラム陰性菌およびP.acnesはフルオロキノロン系薬に高い感受性を示し，3回の調査を通じて感受性の低下傾向はみられず，多剤耐性株（MDRP）の出現が問題視されているP.aeruginosaについても耐性化傾向は認められなかった．以上，2004年の発売から5カ年にわたって，外眼部感染症分離菌のGFLXに対する感受性について検討した結果，経年的な耐性化傾向は認められなかった．したがって，GFLX点眼薬は，現時点においてもなお，外眼部感染症に対して有用であると考えられた．一方，抗菌薬にとって，その使用頻度に伴う耐性化は一般的に不可避であり，継続して眼科臨床分離株の感受性を監視し，感受性動向の情報を医療現場と共有することが肝要であると考えられた．一般に，抗菌薬耐性はCLSIの基準に基づき論じられることが多いが，CLSIのブレークポイントは全身性抗菌薬を対象としており，点眼抗菌薬について同様の基準が適応できるか明らかではない．点眼抗菌薬の臨床効果と分離株の感受性との関係についても，引き続き検討していく必要があると考えられる．文献1）TakeiM,FukudaH,KishiiRetal：ContributionoftheC-8-MethoxygroupofgatifloxacintoinhibitionoftypeIItopoisomerasesofStaphylococcusaureus.AntimicrobAgentsChemother46：3337-3338,20022）TakeiM,FukudaH,KishiiRetal：Targetpreferenceof15quinolonesagainstStaphylococcusaureus,basedonantibacterialactivitiesandtargetinhibition.AntimicrobAgentsChemother45：3544-3547,20013）FukudaH,HoriS,HiramatsuK：Antimicrobialactivityofgatifloxacin（AM-1155,CG5501,BMS-206584）,anewlydevelopedfluoroquinolone,againstsequentiallyacquiredquinolone-resistantmutantsandthenorAtransformantofStaphylococcusaureus.AntimicrobAgentsChemother42：1917-1922,19984）KishiiR,TakeiM,FukudaHetal：Contributionofthe8-methoxygrouptotheactivityofgatifloxacinagainsttypeIItopoisomerasesofStreptococcuspneumoniae.AntimicrobAgentsChemother42：1917-1922,19985）LuT,ZhaoXandDricaK：Gatifloxacinactivityagainstquinolone-resistantgyrase：allele-specificenhancementofbacteriostaticandbactericidalactivitiesbytheC-8-methoxygroup.AntimicrobAgentsChemother43：2969-2974,19996）FukudaH,KishiiR,TakeiMetal：Contributionofthe8-methoxygroupofgatifloxacintoresistanceselectivity,targetpreference,andantibacterialactivityagainstStreptococcuspneumoniae.AntimicrobAgentsChemother45：1649-1653,20017）McDonaldM,BlondeauJM：Emergingantibioticresistanceinocularinfectionsandtheroleoffluoroquinolones.JCataractRefractSurg36：1588-1598,20108）EguchiH,KuwaharaT,MiyamotoTetal：High-levelfluoroquinoloneresistanceinophthalmicclinicalisolatesbelongingtothespeciesCorynebacteriummacginleyi.JClinMicrobiol46：527-532,2008（108）あたらしい眼科Vol.28，No.9，201113299）HooperDC：Mechanismsoffluoroquinoloneresistance.DrugResistUpdat2：38-55,199910）OliveiraAD,Hofling-LimaAL,BelfortRJretal：Fluoroquinolonesusceptibilitiestomethicillin-resistantandsusceptiblecoagulase-negativeStaphylococcusisolatedfromeyeinfection.ArqBrasOftalmol70：286-289,200711）NoguchiN,OkiharaT,NamikiYetal：Susceptibilityandresistancegenestofluoroquinolonesinmethicillin-resistantStaphylococcusaureusisolatedin2002.IntJAntimicrobAgents25：374-379,200512）星最智：正常結膜?から分離されたメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌におけるフルオロキノロン耐性の多様性．あたらしい眼科27：512-517,201013）LingminHMS,ChristopherNT,HerminiaMK：One-dayapplicationoftopicalmoxifloxacin0.5％toselectforfluoroquinolone-resistantcoagulase-negativeStaphylococcus.JCataractRefractSurg35：1715-1718,200914）DilekI,DavidCH：MechanismsandfrequencyofresistancetogatifloxacinincomparisontoAM-1121andciprofloxacininStaphylococcusaureus.AntimicrobAgentsChemother45：2755-2764,200115）山中千尋，江口洋：コリネバクテリウムの分子疫学について教えてください．あたらしい眼科26：226-228,200916）小林寅喆，松崎薫，志藤久美子ほか：細菌性眼感染症患者より分離された各種新鮮臨床分離株のLevofloxacin感受性動向について．あたらしい眼科23：237-243,2006（109）＊＊＊

———————————————————————-Page1512あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（00）512（96）0910-1810/10/\100/頁/JCOPY46回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科27（4）：512517，2010cはじめに術後眼内炎の起炎菌が眼瞼からの分離菌と分子疫学的に同一であったとする報告があるように，結膜常在細菌叢は術後眼内炎の起炎菌となりうる1）．白内障術後眼内炎の分離菌で最も多いのは，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negativestaphylococci：CNS）であり，最近の報告では分離菌の約6割を占めるといわれている2,3）．一般にCNSによる術後眼内炎は，治療によく反応すると考えられている．しかしながら近年，術後眼内炎から分離されたCNSのメチシリン耐性やフルオロキノロン耐性を指摘する報告もあり，CNSによる眼内炎発症頻度や治療予後への影響が危惧されるようになってきた4,5）．特にメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-resistantcoagulase-negativestaphy-lococci：MR-CNS）の場合は，bラクタム薬に耐性であるため，フルオロキノロン耐性化は重大な問題となる．日本において，今までも結膜常在細菌の検討は多くなされているが，MR-CNSについて大規模かつ詳細に検討した報告は少ない611）．今回筆者らは，外来患者における白内障術前の結膜培養から分離されたグラム陽性菌に対して，眼科で使用頻度の高いフルオロキノロン系抗菌薬4剤の感受性を調査し〔別刷請求先〕星最智：〒780-0935高知市旭町1-104町田病院Reprintrequests：SaichiHoshi,M.D.,Ph.D.,MachidaHospital,1-104Asahimachi,Kochi-shi780-0935,JAPAN正常結膜から分離されたメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌におけるフルオロキノロン耐性の多様性星最智町田病院DiversityofFluoroquinoloneResistanceamongMethicillin-resistantCoagulase-negativeStaphylococciIsolatedfromNormalConjunctivaSaichiHoshiMachidaHospital2007年8月からの1年間に白内障術前の結膜から分離されたグラム陽性菌に対し，フルオロキノロン系抗菌薬4剤（オフロキサシン，レボフロキサシン，ガチフロキサシン，モキシフロキサシン）の薬剤感受性を評価した．メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MS-CNS）では4剤とも85％以上の感受性を示したが，メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MR-CNS）では27.249.3％の感受性であり，MS-CNSに比べて有意に感受性率が低かった（p＜0.01）．また，MR-CNSは他菌種と比べてフルオロキノロン耐性度に多様性が認められ，第4世代フルオロキノロンに感受性であっても，オフロキサシンまたはレボフロキサシンに耐性を示す株が43.4％含まれていた．Antimicrobialsusceptibilityto4uoroquinoloneantibiotics（ooxacin,levooxacin,gatioxacin,moxioxacin）wasevaluatedforgram-positivecocciisolatedfromnormalconjunctivaofpreoparativecataractpatientsduringaone-yearperiodfromAugust2007.Over85％ofthemethicillin-sensitivecoagulase-negativestaphylococci（MS-CNS）weresensitivetothe4uoroquinoloneantibiotics.However,theuoroquinolonesensitivityofmethicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci（MR-CNS）was27.249.3％,signicantlylowerthanthatoftheMS-CNS（p＜0.01）.TherewasdiversityofuoroquinoloneresistanceamongMR-CNSstrains；43.4％oftheMR-CNS,apartfromthe23.5％fourth-generationuoroquinolone-resistantstrains,wasooxacinorlevooxacinresistant.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（4）：512517,2010〕Keywords：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，フルオロキノロン，結膜常在細菌叢，耐性菌，眼内炎．methicillin-resistantcoagulase-negativestaphylococci,uoroquinolone,conjunctivalnormalora,antibiotics-resistance,endophthalmitis.———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010513（97）た．そのなかで菌種ごとにフルオロキノロン感受性の相違が認められたが，特にMR-CNSに関して注目すべき知見が得られたので，他菌種のフルオロキノロン耐性化状況と比較しながら報告する．I対象および方法対象者は，2007年8月から2008年7月の1年間に，当院で白内障術前検査として結膜培養検査を施行した外来患者990名990眼である．被験者の構成は女性594名，男性396名であり，平均年齢は73.9±10.1歳であった．検体は，下眼瞼結膜を滅菌綿棒にて擦過して輸送培地に接種した後，衛生検査所に送付して培養と薬剤感受性検査を依頼した．嫌気培養は行っていない．検査対象菌種はコリネバクテリウム属，CNS，黄色ブドウ球菌，腸球菌（Enterococcusfaecalis），a溶血性レンサ球菌の5菌種であり，ブドウ球菌属に関してはメチシリン耐性の有無で区別し，メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（methicillin-sensitivecoagulase-negativestapylococci：MS-CNS），MR-CNS，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-sensitiveStaph-ylococcusaureus：MSSA）およびメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus：MRSA）のそれぞれについて薬剤感受性を評価した．CNSに対するメチシリン耐性の判定法は，2009年のClinicalandLaboratoryStandardsInstitute（CLSI）基準の改訂により，オキサシリンのディスク法による判定が除外され，オキサシリンの最小発育阻止濃度（MIC）の測定あるいはセフォキシチンのディスク法による判定のみとなった．本検討では，オキサシリンのディスク法による判定であり，2009年の改訂は加味されていない．薬剤感受性検査はKBディスク法で行い，オフロキサシン（OFLX），レボフロキサシン（LVFX），ガチフロキサシン（GFLX），モキシフロキサシン（MFLX）に対する感受性をCLSIの判定基準に従って感受性（S），中間耐性（I），耐性（R）の3つに分類した．腸球菌とa溶血性レンサ球菌に対するオフロキサシンの感受性検査は行っていない．また，コリネバクテリウム属に対するフルオロキノロン4剤，腸球菌に対するMFLX，a溶血性レンサ球菌に対するLVFX，GFLXおよびMFLXに関しては，CLSIの判定基準が設定されていないため，昭和ディスク法の判定結果を参考にして衛生検査所が判定した結果を用いた．統計学的検討に関してはFisherの直接確率検定を用い，有意水準は5％とした．II結果990名990眼から全1,032株の細菌が分離された．培養陽性率は72.8％であった．コリネバクテリウム属が44.8％，CNSが35.5％であり，この2菌種で全体の80.3％を占めた．また，本検討の調査対象菌種である黄色ブドウ球菌，腸球菌とa溶血性レンサ球菌も含めると，全体の91.6％を占めた（表1）．菌種ごとのフルオロキノロン感受性を表2に示す．a溶血性レンサ球菌ではLVFX，GFLX，MFLXの感受性率はそれぞれ83.9％，93.5％，93.5％と良好であり，薬剤間で感受性に有意差を認めなかった．腸球菌ではLVFX，GFLX，MFLXの感受性率はそれぞれ91.7％，94.4％，94.4％と良好であり，薬剤間で感受性に有意差を認めなかった．コリネバクテリウム属ではOFLX，LVFX，GFLX，MFLXの感受性率はそれぞれ57.1％，59.7％，63.0％，62.8％と低い傾向があったが，薬剤間で感受性に有意差を認めなかった．黄色ブドウ球菌に関しては，MSSAではOFLX，LVFX，GFLX，MFLXの感受性率はすべて88.6％と良好であった．一方，MRSAではOFLX，LVFX，GFLX，MFLXの感受性率はすべて0％とMSSAに比べて不良であった．CNSに関しては，MS-CNSではOFLX，LVFX，GFLX，MFLXの感受性率はそれぞれ85.7％，87.0％，89.6％，90.0％と良好であった．薬剤間の感受性の比較では，OFLXとLVFX間では有意差を認めなかったが，LVFXとGFLXまたはMFLX間で有意差を認めた（p＜0.05）．GFLXとMFLX間では有意差を認めなかった．一方，MR-CNSではOFLX，LVFX，GFLX，MFLXの感受性率は27.2％，29.4％，46.3％，49.3％と低く，特にOFLXとLVFXについては耐性率のほうが高かった．そこでMS-CNSとMR-CNSの2群間でフルオロキノロン感受性の違いを比較したところ，4剤すべてにおいて有意差を認めた（すべてp＜0.01）．また，薬剤間の感受性の比較では，MS-CNSと同様，OFLXとLVFX間では有意差を認めず，LVFXとGFLXまたはMFLX間で有意差を認めた（p＜0.01）．GFLXとMFLX間では有意差を認めなかった．MR-CNSのその他の特徴として，他菌種と比較して中間耐性を示す株の割合がOFLX，LVFX，GFLX，MFLXでそれぞれ5.9％，20.6％，31.6％，29.4％と多く認表1分離菌の内訳菌種株数割合（％）コリネバクテリウム属46244.8メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌23022.3メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌13613.2メチシリン感受性黄色ブドウ球菌444.3メチシリン耐性黄色ブドウ球菌60.6腸球菌363.5a溶血性レンサ球菌313.0その他のグラム陽性球菌282.7グラム陰性桿菌555.3グラム陰性球菌40.4合計1,032100———————————————————————-Page3514あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（98）めた．中間耐性株の割合が多いことから，MR-CNSのフルオロキノロン耐性度に多様性があることが示唆された．そこでMR-CNSを（1）フルオロキノロン4剤すべてに感受性，（2）OFLXのみ耐性，（3）OFLXとLVFXに耐性，（4）4剤すべてに耐性という4群に分けたところ，図1に示すようにそれぞれ33.1％，16.9％，26.5％，23.5％となり，眼科で使用するフルオロキノロンに対して耐性度が異なる株で構成されていた．III考按結膜常在細菌の疫学調査においては，被験者の選択条件が重要となる．今回の検討では，白内障手術対象者の多くを占める高齢者の結膜常在細菌に注目した．選択基準としては，なるべくバイアスがかからないように外来患者を対象とした．また，総合病院における眼科では，院内の他科受診者が占める割合が高くなる可能性があるが，当院は眼科のみを表2菌種ごとのフルオロキノロン感受性菌種株数感受性割合（％）OFLXLVFXGFLXMFLXコリネバクテリウム属462S57.159.763.062.8I3.91.70.90.9R39.038.536.136.4MS-CNS230S85.787.089.690.0I1.72.66.55.2R12.610.43.94.8MR-CNS136S27.229.446.349.3I5.920.631.629.4R66.950.022.121.3MSSA44S88.688.688.688.6I0000R11.411.411.411.4MRSA6S0000I0000R100100100100腸球菌36SNT91.794.494.4INT2.800RNT5.65.65.6a溶血性レンサ球菌31SNT83.993.593.5INT6.500RNT9.76.56.5MS-CNS：メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌，MRSA：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌．OFLX：オフロキサシン，LVFX：レボフロキサシン，GFLX：ガチフロキサシン，MFLX：モキシフロキサシン．NT：未検査．S：感受性，I：中間耐性，R：耐性．020406080100④23.5%③26.5%②16.9%①33.1%図1異なるフルオロキノロン耐性度で構成されるMRCNS①：OFLX，LVFX，GFLX，MFLXに感受性な株，②：OFLXのみに耐性な株，③：OFLXとLVFXに耐性な株，④：OFLX，LVFX，GFLX，MFLXに耐性な株．OFLX：オフロキサシン，LVFX：レボフロキサシン，GFLX：ガチフロキサシン，MFLX：モキシフロキサシン．———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010515（99）標榜する病院であるため，高知県内の広い地域からの受診者を対象とすることができた．したがって本検討では，市中の一般的な高齢者の結膜常在細菌を反映しているといえる．今回の検討では，コストの関係上，ディスク法を用いて薬剤感受性を評価しているが，中間耐性と耐性を区別することで感受性の相違をなるべく明瞭化するよう配慮した．また，OFLXからMFLXまでグラム陽性菌への抗菌力が異なる4剤のフルオロキノロンについて調査することで，各フルオロキノロン間での感受性の相違が確認できるように工夫した．その結果，菌種ごとにフルオロキノロンの感受性の特徴を明らかにすることができた．MSSA，MS-CNS，腸球菌とa溶血性レンサ球菌の4菌種では，すべてのフルオロキノロンに対して83％以上の良好な感受性を示した．一方，コリネバクテリウム属では，すべてのフルオロキノロンに対して約40％が耐性を示した．今回の検討では最小発育阻止濃度を測定していないため単純な比較はできないが，結膜由来コリネバクテリウムの約半数がフルオロキノロン耐性とする過去の報告と同様の結果であった12）．MRSAに関しては，分離株数が6株と少なく，感受性を検討するうえでは十分とはいえないものの，すべての株がフルオロキノロン耐性であった．これは，日本のMRSAの80％以上がフルオロキノロン耐性とする過去の報告とほぼ同様の結果であった13）．最後にCNSでは，他の菌種よりも複雑な耐性化状況を有していた．一番注目すべきは，黄色ブドウ球菌と同様にメチシリン耐性の有無でフルオロキノロン耐性化率が異なっていたことである．つまり，MS-CNSにおいてはフルオロキノロンについて良好な感受性を示す一方，MR-CNSではフルオロキノロンの耐性化率が有意に高かった．この結果から，CNSにおいて術後感染症で特に注意すべきなのはMR-CNSの結膜保菌であることが示唆された．また他の特徴として，MR-CNSではOFLXからMFLXへとグラム陽性菌への抗菌力が強い薬剤になるにつれて，段階的に感受性率が高くなり，特にLVFXと第4世代フルオロキノロンであるGFLXやMFLXの間で感受性に有意差を認めた．この傾向は，耐性株は少ないながらもMS-CNSでも認められた．しかしながら，MR-CNSにおいてGFLXやMFLXなどの第4世代フルオロキノロン感受性株は76.5％存在するものの，そのなかにはOFLXまたはLVFXに耐性の株が43.4％も含まれていたことには注意すべきである．これは，第4世代フルオロキノロン耐性化への予備群が相当数存在していることを示しており，将来的に第4世代フルオロキノロン耐性株の蔓延が懸念される．過去に健常者の結膜常在細菌についての検討は多くなされているが，MS-CNSとMR-CNSを区別し，さらにフルオロキノロン耐性も含めて調査した報告は少ない．過去の報告を表3にまとめた．このなかで，堀らの検討では嫌気性培養も施行しているため，アクネ菌などの嫌気性菌を除外した場合のMR-CNSの分離割合に換算している．また，櫻井ら9）の報告では，MR-CNSの分離頻度が0.78％と他の報告と比べて極端に低い．ブドウ球菌のメチシリン耐性の有無はオキ表3結膜常在MRCNSのフルオロキノロン耐性に関する過去の報告報告年報告者対象平均年齢（歳）全分離株中の割合（％）メチシリン耐性率（％）OFLX耐性率（％）LVFX耐性率（％）1998年大ら65歳以上の入院患者81.6MSSEMRSE43.514.424.8SE全体MSSEMRSE34─362003年関ら66歳以上の通所介護施設利用者81.5MS-CNSMR-CNS29.122.844CNS全体MS-CNSMR-CNS29.3─66.7CNS全体MS-CNSMR-CNS19.5─44.42005年櫻井ら内眼手術前患者70MSSEMRSE42.30.781.7SE全体MSSEMRSE24.8──2006年岩ら白内障術前患者76MSSEMRSE2420.546.2MSSEMRSE2050MSSEMRSE5.7102007年宮本ら内眼手術前患者─MS-CNSMR-CNS38.433.246MS-CNSMR-CNS14.2762009年堀ら眼科術前患者66.3MS-CNSMR-CNS30.318.538MS-CNSMR-CNS13.981.8SE：表皮ブドウ球菌，MSSE：メチシリン感受性表皮ブドウ球菌，MRSE：メチシリン耐性表皮ブドウ球菌，CNS：コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MS-CNS：メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌．OFLX：オフロキサシン，LVFX：レボフロキサシン．———————————————————————-Page5516あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010（100）サシリンの耐性度で判定することが多いが，黄色ブドウ球菌ではMICが4μg/ml以上であるのに対し，CNSでは0.5μg/ml以上と同じブドウ球菌属でも基準が異なる．櫻井らの報告ではCNSのメチシリン耐性の判定方法の記載がないため何ともいえないが，他の報告とは異なった判定基準を用いたためにMR-CNSの検出率が低く評価されている可能性も否定できない．櫻井らの報告を除いて個々の報告を比較してみると，MR-CNSの分離菌に占める割合は14.433.2％とある程度幅があるものの，本検討の13.2％と類似しており，保菌率が経年的に増加している傾向はみられないようである．また，フルオロキノロン耐性化率に関しても経年的に増加しているとはいいにくい．むしろ，MR-CNSの保菌率やフルオロキノロン耐性化率は，年齢や入院の有無などの検査対象者の条件によって異なる可能性が考えられる．今回の検討では，菌種ごとにフルオロキノロンの耐性化率や耐性度に相違がみられた．その理由としては，菌の遺伝型の多様性，フルオロキノロン耐性メカニズム，宿主への保菌リスクなどが菌種ごとに異なることが考えられる．つまり，MSSA，MS-CNS，a溶血性レンサ球菌や腸球菌では，市中の健常者の皮膚，口腔や腸管に広く分布する常在細菌であり，分離菌株ごとの遺伝型には幅広い多様性があると考えられる．この場合，フルオロキノロンを使用することで染色体遺伝子に突然変異が生じ，耐性菌は生じるであろうが，遺伝型の多様性に埋もれてしまい耐性化率としては低く評価されると考えられる．一方，コリネバクテリウム属は，MS-CNSと同様に皮膚や結膜の主たる常在細菌であり，市中の健常者に広く分布している細菌であるにもかかわらず，フルオロキノロンの耐性化率が高い．その理由の一つに，ブドウ球菌やレンサ球菌よりもフルオロキノロンへの高度耐性化が起こりやすいという点があげられる．ブドウ球菌やレンサ球菌では，gyrAとparCというDNA合成に関わる2つの遺伝子が突然変異を積み重ねていくことによってフルオロキノロンに段階的に耐性となっていく14）．一方，コリネバクテリウム属はparCに相当するホモログが存在せず，gyrAの変異のみでフルオロキノロンに高度耐性化することができるといわれている15）．またその他の理由として，コリネバクテリウム属のなかでフルオロキノロンに耐性であるのはCorynebacteri-ummacginleyiといわれており，この菌種が皮膚よりも眼への親和性が強いことにより，フルオロキノロン点眼の影響を受けやすい可能性も考えられる12）．最後に，MRSAやMR-CNSでは他の菌種とはまったく異なった機序が考えられる（図2）．ブドウ球菌属は，ブドウ球菌カセット染色体mec（Staphylococcalcassettechromosomemec：SCCmec）とよばれる数十Kbpの巨大な遺伝子断片が，染色体の特定の部位に挿入されることでメチシリン耐性を獲得する．その際，必然的にメチシリン耐性ブドウ球菌は遺伝型に制限を受けながら，メチシリン感受性菌とは異なった進化をたどることとなる．また，MR-CNSやMRSAは入院患者など種々の保菌リスクを有する宿主のなかで蔓延する．このような宿主は抗菌薬の使用頻度が高いこともあり，抗菌薬の選択圧により，限られたクローンに由来する株が蔓延することとなる．MRSAでは特にこの現象が顕著であり，日本で分離される病院型MRSAは分子疫学的に互いに近縁で，薬剤感受性傾向も類似している13）．MR-CNSにおいても，MRSAと同様の機序で薬剤耐性化が進んでいると考えられ，将来的にフルオロキノロン耐性の蔓延化と高度耐性化しやすい状況にあると推察される．今後のフルオロキノロン耐性化傾向を注意深く観察するためには，CNSにおいてもメチシリン感受性のSCCmecの挿入度耐性高度耐性度耐性抗菌薬強い抗菌薬種々の保菌リスク限定された遺伝型とMS-CNS/MSSAMS-CNS/MSSAの生MSSAMRSASCCmec多様な遺伝型gyrAとparCの変異図2ブドウ球菌属におけるフルオロキノロン耐性蔓延化の模式図MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌，MRSA：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌，MS-CNS：メチシリン感受性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，MR-CNS：メチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌，SCCmec：ブドウ球菌カセット染色体mec．———————————————————————-Page6あたらしい眼科Vol.27，No.4，2010517（101）有無で区別して薬剤感受性を評価すべきであろう．文献1）BannermanTL,RhodenDL,McAllisterSKetal：Thesourceofcoagulase-negativestaphylococciintheEndoph-thalmitisVitrectomyStudy.Acomparisonofeyelidandintraocularisolatesusingpulsed-eldgelelectrophoresis.ArchOphthalmol115：357-361,19972）MollanSP,GaoA,LockwoodAetal：Postcataractendophthalmitis：incidenceandmicrobialisolatesinaUnitedKingdomregionfrom1996through2004.JCata-ractRefractSurg33：265-268,20073）LalwaniGA,FlynnHWJr,ScottIUetal：Acute-onsetendophthalmitisafterclearcornealcataractsurgery（1996-2005）.Clinicalfeatures,causativeorganisms,andvisualacuityoutcomes.Ophthalmology115：473-476,20074）RecchiaFM,BusbeeBG,PearlmanRBetal：Changingtrendsinthemicrobiologicaspectsofpostcataractendo-phthalmitis.ArchOphthalmol123：341-346,20055）HerperT,MillerD,FlynnHWJr：Invitroecacyandpharmacodynamicindicesforantibioticsagainstcoagu-lase-negativestaphylococcusendophthalmitisisolates.Ophthalmology114：871-875,20076）大秀行，福田昌彦，大鳥利文：高齢者1,000眼の結膜内常在菌．あたらしい眼科15：105-108,19987）関奈央子，亀井裕子，松原正男：高齢者の結膜内コアグラーゼ陰性ブドウ球菌の検出率と薬剤感受性．あたらしい眼科20：677-680,20038）岩﨑雄二，小山忍：白内障術前患者における結膜内細菌叢と薬剤感受性．あたらしい眼科23：541-545,20069）櫻井美晴，林康司，尾羽澤実ほか：内眼手術前患者の結膜常在細菌叢のレボフロキサシン耐性率．あたらしい眼科22：97-100,200510）宮本龍郎，大木弥栄子，香留崇ほか：当院における眼科手術術前患者の結膜内細菌叢と薬剤感受性．徳島赤十字病院医学雑誌12：25-30,200711）HoriY,NakazawaT,MaedaNetal：Susceptibilitycom-parisonsofnormalpreoperativeconjunctivcalbacteriatouoroquinolones.JCataractRefractSurg35：475-479,200912）EguchiH,KuwaharaT,MiyamotoTetal：High-leveluoroquinoloneresistanceinophthalmicclinicalisolatesbelongingtothespeciesCorynebacteriummacginleyi.JClinMicrobiol46：527-532,200813）PiaoC,KarasawaT,TotsukaKetal：Prospectivesur-veillanceofcommunity-onsetandhealthcare-associatedmethicillin-resistantStaphylococcusaureusisolatedfromauniversity-aliatedhospitalinJapan.MicrobiolImmunol49：959-970,200514）HooperDC：FluoroquinoloneresistanceamongGram-positivecocci.LancetInfectDis2：530-538,200215）SierraJM,Martinez-MartinezL,VazquezFetal：Rela-tionshipbetweenmutationsinthegyrAgeneandqui-noloneresistanceinclinicalisolatesofCorynebacteriumstriatumandCorynebacteriumamycolatum.AntimicrobAgentsChemother49：1714-1719,2005＊＊＊