あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科40（10）：1354.1359，2023c片眼性網膜色素上皮.離の所見から初期診断が困難であった原田病の1例古味優季＊1熊谷知幸＊1吉川祐司＊1石川聖＊1渋谷雅之＊1庄司拓平＊1,2蒔田潤＊1篠田啓＊1＊1埼玉医科大学医学部眼科＊2小江戸眼科内科CACaseofVogt-Koyanagi-HaradaDiseasethatWasDi.culttoDiagnoseduetoUnilateralRetinalPigmentEpithelialDetachmentYukiKomi1）,TomoyukiKumagai1）,YujiYoshikawa1）,ShoIshikawa1）,MasayukiShibuya1）,TakuheiShoji1,2）,JunMakita1）andKeiShinoda1）1）DivisionofOphthalmology,SaitamaMedicalUniversity,2）KoedoEyeInstituteC背景：Vogt-小柳-原田病（VKH）と中心性漿液性脈絡網膜症（CSC）はときとして鑑別が困難である．今回，初診時所見からは急性CCSCを否定できなかったが，時間とともに所見が顕在化したことで網膜色素上皮.離（PED）を伴うVKHと診断した症例を経験した．症例：23歳，女性．左眼歪視を主訴に埼玉医科大学病院眼科を受診した．数日前から耳鳴りや頭痛があった．左眼にのみ脈絡膜の肥厚とCPED，漿液性網膜.離（SRD）があった．VKHを疑うも蛍光眼底造影検査では特徴的な所見を認めず，急性CCSCも疑われた．1週間後に右眼にCSRDと脈絡膜肥厚が出現し，再検した蛍光眼底造影検査でCVKHに特徴的な所見を認めた．腰椎穿刺にて細胞数増多もあり不完全型CVKHと診断し，ステロイドパルス療法を施行し症状が改善した．結論：VKHは画像所見が非典型的であっても，時間とともに所見が顕在化する可能性を考慮し経過観察する必要がある．CPurpose：TopresentacaseofVogt-Koyanagi-Harada（VKH）diseasewithretinalpigmentepithelialdetach-ment（PED）thatwasinitiallydi.culttodiagnose.Case：A23-year-oldfemalepresentedwithmetamorphopsiainherCleftCeyeCafterCexperiencingCtinnitusCandCheadaches.CExaminationCrevealedCserousCretinaldetachment（SRD）,Cchoroidalthickening,andPEDinthateye,andVKHdiseasewassuspected.However,therewerenocharacteristic.uoresceinangiography（FA）.ndings,CandCacuteCcentralCserousCchorioretinopathyCcouldCnotCbeCruledCout.COneCweekClater,CSRDCandCchoroidalCthickeningCalsoCappearedCinCherCrightCeye,CandCFACimagesCrevealedCcharacteristicC.ndingsofVKHdisease.Alumbarpuncturerevealedanincreaseinthenumberofcells,andadiagnosisofincom-pleteVKHdiseasewasmade.Steroidpulsetherapywasinitiated,andthesymptomsimproved.Conclusion：EvenwhenFAimagesareatypicalofVHKdisease,follow-upexaminationsarerecommended,ascharacteristic.ndingsofthediseasemaypossiblybecomeapparentovertime.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（10）：1354.1359,C2023〕Keywords：原田病，中心性漿液性脈絡網膜症，網膜色素上皮.離，光干渉断層計，インドシアニングリーン蛍光造影．Vogt-Koyanagi-Haradadisease,centralserouschorioretinopathy,pigmentepithelialdetachment,opticalco-herencetomography,indocyaninegreenangiography.Cはじめにて自己免疫が生じると考えられている3,4）．一方，中心性漿Vogt-小柳-原田病（Vogt-Koyanagi-Haradadisease：液性脈絡網膜症（centralCserouschorioretinopathy：CSC）VKH）は急性期に両眼性に滲出性網膜.離を生じ，視機能は黄斑部に漿液性網膜.離（serousCretinaldetachment：低下を生じる疾患である1.3）．脈絡膜のメラノサイトに対しSRD）をきたし，視力低下や歪視・小視などの視機能障害を〔別刷請求先〕古味優季：〒350-0495埼玉県入間郡毛呂山町毛呂本郷C38埼玉医科大学医学部眼科Reprintrequests：YukiKomi,M.D.,DivisionofOphthalmology,SaitamaMedicalUniversity,38Morohongo,MoroyamaIruma,Saitama350-0495,JAPANC1354（96）図1初診時のカラー眼底とOCT所見左眼には隔壁を伴う漿液性網膜.離と網膜色素上皮.離，脈絡膜の肥厚が認められる（下）が，右眼は脈絡膜の肥厚と脈絡膜大血管の肥厚を認めた（上）．生じる疾患で，おもな原因として脈絡膜循環障害が考えられている5）．VKHとCCSCではいずれも脈絡膜と網膜色素上皮（retinalpigmentCepithelium：RPE）に障害をきたしており，SRDを生ずる，ないしフルオレセイン蛍光造影（.uoresceinCangi-ography：FA）でCRPEからの漏出がみられるなど臨床所見は似ている6）．しかし，VKHとCCSCの治療戦略は異なる．VKHではステロイドが治療の主軸となるが，CSCではステロイドは原因の一つでもあり病態を悪化させる可能性がある7）．そのため，VKHとCCSCの鑑別は慎重に行われる必要があるが，臨床所見が類似することから誤診されることが多い6,8）．今回筆者らは，初診時の画像所見が非典型的であったが，時間とともに所見が顕在化したことからCVKHと診断し適切な加療を行うことができたC1症例を経験したので報告する．I症例23歳，女性．左眼歪視を自覚したため近医眼科を受診し，左眼CSRD，網膜色素上皮.離（pigmentCepithelialCdetach-ment：PED）の所見があり埼玉医科大学病院眼科を紹介受診した．既往歴はなく，内服薬は漢方薬（当帰芍薬散）のみであった．受診数日前から耳鳴りや頭痛があったが，内科は受診はしていなかった．最高矯正視力（best-correctedCvisualacuity：BCVA）は右眼C1.2，左眼C0.6であり，前眼部に炎症は認めなかった．左眼に眼底検査でCSRDを認め，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で隔壁を伴うCSRDとCPED，および脈絡膜肥厚を認めた．右眼はCOCTで脈絡膜大血管の肥厚を認めた（図1）．同日，FAとインドシアニングリーン蛍光造影（indocya-図2初診時蛍光造影検査所見a：左眼フルオレセイン蛍光造影（FA）初期．3カ所の過蛍光あり．Cb：左眼CFA後期．2カ所は貯留し，1カ所は蛍光漏出をしている．Cc：左眼インドシアニングリーン蛍光造影（IA）初期．.離範囲に一致した低蛍光があり．僚眼と比較するとChypo.uorescentdarkdots（HDDs）が生じているようにみえる．Cd：左眼CIA後期．複数の境界明瞭な小斑状過蛍光が認められる．Ce：右眼CFA後期．明らかな異常なし．Cf：右眼CIA後期．HDDsなど明らかな異常はない．CnineCgreenangiography：IA）を施行した．FAでは右眼にの境界明瞭な小斑状過蛍光となった（図2c,d）．VKHに特異常所見はなく，左眼に初期から黄斑部に過蛍光があり，後徴的な散在する低蛍光斑（hypo.uorescentCdarkdots：期にはC2カ所は貯留を，1カ所は漏出を認めた（図2a,b）．HDDs）も疑われたが，この所見のみでCVKHと診断するこIAでは.離範囲に一致した低蛍光がみられ，後期には複数とは困難であった．右眼はCFAでは異常なく，IAで顆粒状図3再検時のカラー眼底とOCT所見初診時にはなかった漿液性網膜.離が認められる．cd図4再検時の蛍光造影検査所見a：再検時右眼フルオレセイン蛍光造影（FA）．乳頭周囲に点状の多発性蛍光漏出が認められる．Cb：再検時左眼FA．乳頭周囲に点状の多発性蛍光漏出，中央に蛍光貯留あり．Cc：再検時右眼インドシアニングリーン蛍光造影（後期相）．散在するChypo.uorescentdarkdots（HDDs）があり，脈絡膜の充盈遅延が認められる．Cd：再検時左眼CICG（後期相）．右眼同様，散在するCHDDsがあり，脈絡膜の充盈遅延が認められる．.離範囲に一致した低蛍光あり．表1OCT所見の比較ShinWB8）（n＝100eyes）CLinD9）（n＝117eyes）VKHCCSCCVKHCCSCC疾患数C50C50C65C52CSRD43（86％）47（94％）65（1C00％）52（1C00％）CPED0（0％）30（60％）2（3％）23（C44.2％）隔壁を伴うCSRD27（54％）2（4％）55（C84.6％）C0RPE/脈絡膜の皺襞27（54％）1（2％）44（C67.7％）C0VKH：Vogt-小柳-原田病，CSC：中心性漿液性脈絡網膜症，SRD：漿液性網膜.離，PED：網膜色素上皮.離，RPE：網膜色素上皮．過蛍光やCHDDsなど異常はなかった（図2e,f）．光干渉断層血管撮影（opticalcoherencetomographyangi-ography：OCTA）の脈絡膜毛細血管板（choriocapillaris：CC）のCenface画像は.離範囲に一致した無信号領域を認めた．OCT所見では両眼の脈絡膜肥厚を認めるが，右眼のCFAとCICG所見には異常はなかった．大血管拡張による変化による可能性もあり，左眼COCTではCPEDを伴うことから急性CCSCも疑われ，ステロイド加療にて増悪するリスクも考えられたため，カリジノゲナーゼ内服を処方し，1週間後に再診となった．再診時，BCVAは右眼C1.2，左眼C0.8，前眼部に炎症は認めなかった．右眼眼底にもCSRDと脈絡膜の肥厚を認めた（図3）．蛍光造影検査を再度施行しCFAでは両眼に点状の多発性蛍光漏出を認めた（図4a,b）．IAでは両眼に散在するHDDs，および脈絡膜の充盈遅延を認めた（図4c,d）．同日，腰椎穿刺を施行したところ，髄液中に細胞数増多を認めた．これらの結果から診断基準に則り，不完全型CVKHと診断した．入院後，ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウムC1,000Cmg/日C×3日）を施行し，BCVAは右眼C1.2，左眼C1.2，歪視などの症状は改善した．SRDやCPEDは縮小し，脈絡膜厚は減少した．その後ステロイド内服を漸減後終了し，2年後も再発はみられていない．CII考按現在のCVKHの診断基準1）はC2001年に作成されたものである．画像検査所見は眼底所見とCFA所見が主体であるが，近年，これらに加えてCIA，OCT，OCTA所見がCVKHの診断や経過観察に有用であると報告されている2.4）．既報では，VKHの患者のうちC20％前後が最初にCCSCと診断され6），同様にCCSC患者のC20％が初回にCVKHと診断された8）と報告されている．Yangらの報告はCOCTが汎用されるようになった以前のものであり，OCTを用いて同様の検討を行った場合，上記頻度とは異なる可能性がある6）．OCTが使用された文献ではCVKHの患者のうちC14％がCCSCと誤診されたと報告されている8）．OCT所見にて隔壁を伴うCSRDとCRPEの皺襞はCVKHに多くみられ，PEDはCCSCに特異的といわれている8,9）（表1）．しかし，頻度は少ないが，今回の症例のようにCVKHでCPEDが生じることは報告されている．文献によっては急性期CVKH眼におけるCPEDの頻度は，OCT所見の比較において65眼中C2眼（3.1％）9），OCTおよびCFA所見の比較でC80眼中C1眼（1.3％）10），enCfaceOCTおよびOCTA所見の比較で眼中C0眼（0％）11），3DOCTを用いた観察でC50眼中C5眼（10％）にみられた12）などと多様で，検出方法や検査範囲の違いなどによると考えられる．わが国でもCOCTが導入されるより以前や導入早期にCVKHの症例でPEDを検出した報告があり，丸山らは急性期CVKH10例C20眼の詳細な観察においてC2眼にCPEDを認めたとし13），牧野らは網膜.離が持続したCVKHの症例でCPEDを認め，ステロイド治療が遅れたこともあって脈絡膜における滲出性反応が強く，臨床的には確認が困難であったが，滲出液の貯留は網膜下のみならずCPEDの形で網膜色素上皮とCBruch膜との間にも生じたものと考えられる，と記述している14）．その他の検査所見としては，IA検査にて斑状の低蛍光斑（hypo.uorescentCdarkdots：HDDs）はCVKHにおいてC100％にみられ15），OCTAの脈絡膜毛細血管板層のCenface画像では，CSCでは網膜下液と一致した無信号領域が，VKHでは脈絡膜毛細血管板層の虚血に一致した無信号領域がみられる11）．本症例は初診時には片眼性で，OCT所見ではCSRDに加えPEDを伴いCCSCとCVKH双方に特徴的な所見を呈した．FA，IA，OCTA所見ではCCSCに近い所見を呈したため，診断に難渋した．診断後に初診時のCIAを確認すると，右眼と比較するとわずかにCHDDsを認める．診断に迷いが生じた際にはマルチモーダルイメージを駆使して総合的に判断することが重要である．VKHにCPEDが生じる機序は解明されていない．PEDの病因は，炎症・虚血・特発・変性のC4つに大別されており，炎症性CPEDは，脈絡膜の炎症が血管透過性の増加と外血液眼関門の破壊を引き起こし，続いてCRPE下に蛋白質を多く含む液体が蓄積した場合に生じると述べている16）．VKHでも同様の機序でCPEDを生じている可能性が考えられる．近年，VKHには脈絡膜のうねり12）や加療後にCRPE裂孔が生じた17）などの報告があり，VKHにおいてはCRPEに機能障害だけでなく裂孔などの器質障害が生じCRPE下の貯留液が網膜下腔へと漏出することによってCSRDとなるため，結果としてCVKHではCPEDが観察されにくい可能性があるかもしれない．今回の症例は若年であり，発症から短期間であることから，RPEの障害がわずかでありCPEDを観察することができたと考えられるが，明らかなCRPEの断裂は観察されておらず，器質障害が生じた確証はない．VKHは病初期では眼所見が非典型的であっても，時間とともに眼所見が顕在化し診断に至る可能性があり，正しい治療を行ううえで慎重に経過観察をする必要がある．文献1）ReadCRW,CHollandCGN,CRaoCNACetal：RevisedCdiagnosticCcriteriaCforCVogt-Koyanagi-Haradadisease：reportCofCanCinternationalCcommitteeConCnomenclature.CAmCJCOphthal-molC131：647-652,C20012）PichiCF,CInvernizziCA,CTuckerCWRCetal：OpticalCcoher-enceCtomographyCdiagnosticCsignsCinCposteriorCuveitis.CProgRetinEyeResC75：100797,C20203）OC’KeefeCGA,CRaoNA：Vogt-Koyanagi-HaradaCdisease.CSurvOphthalmolC62：1-25,C20174）長谷川英一：Vogt-小柳-原田病（VKH）．RetinaCMedicineC6：46-50,C20175）YannuzziLA：CentralCserouschorioretinopathy：aCper-sonalperspective.AmJOphthalmolC149：361-363,C20106）YangCP,CRenCY,CLiCBCetal：ClinicalCcharacteristicsCofCVogt-Koyanagi-HaradaCsyndromeCinCChineseCpatients.COphthalmologyC114：606-614,C20077）ArakiCT,CIshikawaCH,CIwahashiCCCetal：CentralCserousCchorioretinopathyCwithCandCwithoutsteroids：aCmulti-centersurvey.PLoSOneC14：e0213110,C20198）ShinWB,KimMK,LeeCSetal：Comparisonoftheclini-calCmanifestationsCbetweenCacuteCVogt-Koyanagi-HaradaCdiseaseCandCacuteCbilateralCcentralCserousCchorioretinopa-thy.KoreanJOphthalmolC29：389-395,C20159）LinD,ChenW,ZhangGetal：ComparisonoftheopticalcoherenceCtomographicCcharactersCbetweenCacuteCVogt-Koyanagi-Haradadiseaseandacutecentralserouschorio-retinopathy.BMCOphthalmolC14：87,C201410）LiuCXY,CPengCXY,CWangCSCetal：FeaturesCofCopticalCcoherenceCtomographyCforCtheCdiagnosisCofCVogt-Koya-nagi-Haradadisease.RetinaC36：2116-2123,C201611）AggarwalCK,CAgarwalCA,CDeokarCACetal：DistinguishingCfeaturesCofCacuteCVogt-Koyanagi-HaradaCdiseaseCandCacuteCcentralCserousCchorioretinopathyConCopticalCcoher-enceCtomographyCangiographyCandCenCfaceCopticalCcoher-enceCtomographyCimaging.CJCOphthalmicCIn.ammCInfectC7：3,C201712）ZhaoGL,LiRZ,PangYHetal：Diagnosticfunctionof3DopticalCcoherenceCtomographyCimagesCinCdiagnosisCofCVogt-Koyanagi-HaradaCdiseaseCatCacuteCuveitisCstage.CMedSciMonitC24：687-697,C201813）丸山泰弘，大谷倫裕，岸章治：Vogt-小柳-原田病の急性期COCT所見．臨眼52：1563-1566,C199814）牧野一雄，藤井節子，塚本尚哉ほか：網膜.離が持続した原田病患者の網膜色素上皮障害．あたらしい眼科C13：797-801,C199615）AbouammohMA,GuptaV,HemachandranSetal：Indo-cyaninegreenangiographic.ndingsininitial-onsetacuteVogt-Koyanagi-HaradaCdisease.CActaCOphthalmolC94：C573-578,C201616）Zayit-SoudryCS,CMorozCI,CLoewensteinA：RetinalCpig-mentCepithelialCdetachment.CSurvCOphthalmolC52：227-243,C200717）PrallCFR,CTokuharaCKG,CKeefeCKSCetal：RetinalCpigmentCepitheliumCtearCinCVogt-Koyanagi-HaradaCdisease.CRetinCCasesBriefRepC5：284-286,C2011＊＊＊