《第25回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科32（7）：1013.1016，2015c開放隅角緑内障における4種の視神経乳頭形態の判定について新家眞＊1山本哲也＊2桑山泰明＊3岩瀬愛子＊4＊1公立学校共済組合関東中央病院＊2岐阜大学医学部眼科学教室＊3福島アイクリニック＊4たじみ岩瀬眼科ReproducibilityofClassificationofOpticDiscMorphologyofOpen-AngleGlaucomainto4DistinctPatternsMakotoAraie1）,TetsuyaYamamoto2）,YasuakiKuwayama3）andAikoIwase4）1）KantoCentralHospitalofTheMutualAidAssociationofPublicSchoolTeachers,2）DepartmentofOphthalmology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine,3）FukushimaEyeClinic,4）TajimiIwaseEyeClinic目的：開放隅角緑内障（OAG）における視神経乳頭形態4型〔focalglaucomatousdisctype（FG），myopicglaucomatousdisctype（MG），generalizedenlargementofcuptype（GE），senilescleroticdisctype（SS）〕判定の再現性を検討する．対象および方法：良好なステレオ視神経乳頭写真の得られた無作為に抽出したOAG50例50眼の視神経乳頭形態4型を4名の検者が独立に2度2.4週間の間隔を置いて判定し，検者間，および検者内における4型判定の再現性のk係数を算出する．結果：FG，MG，GE，SSおよびその他の5カテゴリーで検討した結果，k値は，検者間（1度目および2度目），検者内でそれぞれ，0.48，0.47，および0.65.0.84だった．4名の判定が全員一致したもののみを最終判定とした場合のk値は0.93だった．結論：開放隅角緑内障における視神経乳頭形態4型の判定は4名で行いその全員一致をもって最終判定とするのが望ましい．Purpose：Tostudyreproducibilityofclassificationoftheoptic-discmorphologyofopen-angleglaucoma（OAG）eyesinto4distinctpatterns：1）focalglaucomatous（FG）disctype,2）myopicglaucomatous（MG）disctype,3）generalizedenlargement（GE）ofcuptype,and4）senilesclerotic（SS）disctype.SubjectsandMethods：Stereo-fundusphotographsofreasonablequalitywereobtainedof50eyesof50OAGpatients（meanage：65.6years）withameandeviationvalueof.6.5dB.FourindependentexaminersthenclassifiedtheopticdiscmorphologyintoeitherFG,MG,GE,SS,orotherstwotimesatintervalsof2-4weeksbasedonthephotographs,andinter-examinerandintra-examinerreproducibilityoftheclassificationwereevaluatedbymeansofkcoefficient.Results：Inter-examinerreproducibilitywasmoderate（k＝0.47.0.48）,whileintra-examinerreproducibilitywassubstantial（k＝0.65.0.84）.Reproducibilityoftheclassificationwasfoundtobeexcellent（k＝0.93）whenitwasbasedontheagreementofall4examiners.Conclusions：Reproducibilityoftheclassificationoftheoptic-discmorphologyofOAGeyesintoFG,MG,GE,andSStypeswasexcellentwhenbasedontheagreementof4independentexaminers.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（7）：1013.1016,2015〕Keywords：focalglaucomatousdisc型，myopicglaucomatousdisc型，generalizedenlargementofcup型，senilescleroticdisc型，再現性．focalglaucomatousdisctype,myopicglaucomatousdisctype,generalizedenlargementofcuptype,senilescleroticdisctype,reproducibility.はじめにenlargementofcup型（GE），senilescleroticdisc型（SS）緑内障の視神経乳頭の形態を4種類に分けて検討することの4型であり1.3），それぞれが特徴的な臨床像および予後をが提唱されている．すなわち，focalglaucomatousdisc型呈するとされ4.12），緑内障研究上有用な分類手法であるとさ（FG），myopicglaucomatousdisc型（MG），generalizedれている13）．しかし，FG，MG，GE，SSの判定はあくまで〔別刷請求先〕新家眞：〒158-8531東京都世田谷区上用賀6-25-1公立学校共済組合関東中央病院Reprintrequests：MakotoAraie,M.D.,Ph.D.,KantoCentralHospitalofTheMutualAidAssociationofPublicSchoolTeachers,6-25-1Kamiyouga,Setagaya-ku,Tokyo158-8531,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（91）1013 眼底写真を見ての各研究者の主観的な判断によっており，判定次第で研究結果が左右される可能性がある．また誰が見ても明らかな典型例は一つの研究では検討された全眼中の10％以下にすぎなかったとの報告もある2）．欧米人での眼底写真判定では，検者間の判定結果の一致率はk値が0.36.0.46，同一検者内での判定の再現性のk値も0.51.0.85と決して良いとはいえないと報告されている14）．一方，日本人の眼底写真に関しては，FG，MG，GE，SS判定の一致性を検討した報告はなく，またどのような判定法をとれば十分な再現性をもってFG，MG，GE，SSと分類されうるかという検討もなされていない．今回筆者らは多治見・久米島スタディで発見された緑内障患者の視神経乳頭形態を判定するに先立って，FG，MG，GE，SS分類の検者間一致性，検者内再現性を検討したのでここに報告する．I対象および方法対象はたじみ岩瀬眼科通院中の眼底および視野所見，経過より開放隅角緑内障診断が確定しており，かつ良好なステレオ眼底写真が得られている例より無作為に選択された50例50眼で，年齢は65.6±7.3歳〔平均±standarddeviation（SD）〕，Humphrey視野計30-2または24-2SITA-Sプログラム（CarlZeissMeditec.Dublin,CA）によるmeandevi-ation（MD）値は.6.5±5.7dB，屈折は.2.0±4.5dioptersであった．50眼を4名の検者（M.A.，T.Y.，Y.K.，A.I.）が独立に2.4週間の間隔を置いて日を変えて2度，FG：局所的なrim欠損かつ他部位のrimはほぼ正常と考えられる；FocalglaucomatousdiscMyopicglaucomatousdiscGeneralizedenlargementofcupSenilescleroticdiscMG：視神経乳頭にtiltがあり，かつ全体的な耳.下側のrimの狭小化かつ耳側のperipapillaryatrophy（PPA）がはっきりしている；GI：全体的に一様なrim幅感小（cupping拡大）かつ局所的rim欠損がなくPPAは顕著でない；SS：皿状のcuppingかつrimの全体的色調退色があり，PPAの面積および乳頭周囲における範囲が大きい（図1），という規準2,3）をもって以下の8型に判定した．すなわち1）典型的FG，2）典型的MG，3）典型的GE，4）典型的SS，5）上記いずれかが混在している，6）上記いずれかの非典型例，7）あまりに進行しており元々いずれの乳頭形態だったか判定不能，8）1）.7）のいずれにも当てはまらない，である．そのうえで5）.8）をすべてFG，MG，GE，SSのいずれにも当てはまらない，すなわちその他群と分類し，その5分類における一致性を4検者間（1度目），4検者間（2度目）では繰り返し3回以上のk係数で，および各検者内の再現性（1度目と2度目）を繰り返し2回のk係数として算出した15,16）．II結果各検者内での再現性のk係数値は0.65（95％信頼区間：0.45.0.85）.0.87（同：0.76.0.96）であった（表1）．典型的FG，GE，MGないしはSSと判定された割合は各検者で40.76％（平均62％）であった．一方，4名の検者間のk係数値は0.48（95％信頼区間：0.42.0.54）（1度目）および表1緑内障視神経乳頭4型への判定の検者内再現性全50例中2回の判定が一致した例数検者k値FGGEMGSSO不一致検者10.84（0.70.0.98）18511466検者20.65（0.45.0.85）137101613検者30.87（0.76.0.96）9380264検者40.76（0.59.0.93）1689179k値（95％信頼区間）．FG：典型的focalglaucomatousdisc型，GE：典型的generalizedenlargementofcup型，MG：典型的myopicglaucomatousdisc型，SS：典型的senilescleroticdisc型，O：上記FG，GE，MG，SSのいずれかの混在，上記いずれかの非典型例，あまりに進行しており元々いずれの乳頭形態だったか判定不能，およびそれらのいずれにも当てはまらないと判定された例．不一致：各々の検者で1回目と2回目の判定が異なった例．表2緑内障視神経乳頭4型への判定の検者間および判定が検者間で一致した場合の再現性条件再現性4検者間k＝0.48（95％信頼区間：0.42.0.54）.0.47（95％信頼区間：0.40.0.53）3/4一致k＝0.80（95％信頼区間：0.66.0.94）4/4一致k＝0.93（95％信頼区間：0.84.1.00）図1開放隅角緑内障における視神経乳頭形態4型1014あたらしい眼科Vol.32，No.7，2015（92） 0.47（同：0.40.0.53）（2度目）であり，また4名中3名での一致をして最終判定とし分類した場合の1度目と2度目間の再現性のk係数値は0.80（同：0.66.0.94），同4名全員の判定が一致して最終判定とした場合の再現性のk係数値は0.93（同：0.84.1.00）であった（表2）．なお，4検者中3検者の一致を最終判定とした場合，FG，MG，GE，SSと判定されたものは各々8/50，8/50，3/50および0/50であり，38％がFG，MG，GEまたはSSのいずれかに分類され，同4検者全員の一致を最終判定とした場合，FG，MG，GE，SSと判定されたものは各々7/50，8/50，1/50，0/50であり，32％がFG，MG，GEまたはSSのいずれかに分類されていた．III考按今回の4名の検者間でFG，MG，GE，SSへの分類の一致性はFleissのk係数で0.47.0.48，同検査内の再現性Cohenのk係数で0.65.0.87と，欧米人眼での報告14）とほぼ一致していた．k係数0.4.0.6がmoderateな一致性（再現性），同0.6.0.8がsubstantialな一致性（再現性），同0.8以上でexcellentな一致性（再現性）と解釈されている．すなわち個々の検者間での一致性はmoderateないしは一応の一致性はある（まったくばらばらではない）というレベルであり，一人の検者の判定をもって視神経乳頭4形態を論じるのは無理であるということが今回の結果よりも確認されたと考える．一方3/4が一致していればその判定の再現性はsubstantial.excellent（良好.優れた再現性）となり，さらに4/4一致をもってすればその判定の再現性はexcellent（優れた再現性）となった．今回は5名以上の検者間での再現性は検討していないが，当然5名の一致ではさらに再現性は上がると考えられる．3名の一致での再現性が0.80であることより，少なくとも3名，できれば4名での判定を行い3/4ないしは全員の一致をもってしなければk係数はexcellentの域に達し得ず科学として緑内障の視神経乳頭を4型（FG，MG，GE，SS）に分類し，それに関連する諸因子を論じようとするのであれば，少なくとも4名の検者全員一致をもってしないと，その結果に普遍性をもたせることはむずかしいと考えられる．今回3または4検者の判定の一致をもって最終判定とした場合，38.32％の眼が典型的FG，GE，MG，SSのいずれかに分類されたが，この結果は3検者の判定一致で35％の眼が上記いずれかの典型例に分類されたとする欧米での報告とよく一致していた14）．個々の検者でのこの割合は今回の場合平均約60％であったが，この乖離は現実にはFG，GE，MG，SSいずれかの要素が混在していると考えられる例が比較的多く，どの基準でもって上記いずれかの典型例とするかまたは混在例とするかの一定の基準を客観的に定（93）めることが，個々の検査者の主観的判断に頼る方法ではむずかしかったためと考えられる．文献的にはMGが近視に多いのは当然として，FGとSSでは進行速度が違う．GEでは無治療時眼圧が高いなどの眼所見のみならず全身所見の違いなど多くの興味ある知見4.12）が報告されている．最近の進歩した画像解析の結果と組み合わせることにより，さらに緑内障の病態に関する興味ある知見が得られると予想されるが，そのような研究を企画するにあたっては今回の結果が有用であると考えられる．IV結論緑内障視神経乳頭形態の4型（FG,MG,GE,SS）への分類は，4名の独立した検者の判定一致をもって最終分類すれば，k係数＝0.93と優れた再現性が得られる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SpaethGL：Anewclassificationofglaucomaincludingfocalglaucoma.SurvOphthalmol38［Suppl,May］：S9-S17,19942）NicoleleMT,DranceSM：Variousglaucomatousopticnerveappearances.Ophthalmology103：640-649,19963）BroadwayDG,NicolelaMT,DranceSM：Opticdiskappearancesinprimaryopen-angleglaucoma.SurvOphthalmol43［Suppl1］：S223-S243,19994）GeijssenHC,GreveEL：ThespectrumofprimaryopenangleglaucomaI：senilescleroticglaucomaversushightensionglaucoma.OphthalmicSurg18：207-213,19875）GeijssenHC,GreveEL：Focalischaemicnormalpressureglaucomaversushighpressureglaucoma.DocOphthalmol75：291-302,19906）NicolelaMT,WalmanBE,BuckleyARetal：Variousglaucomatousopticnerveappearances.Ophthalmology103：1670-1679,19967）YamazakiY,HayamizuF,MiyamotoSetal：Opticdiscfindingsinnormaltensionglaucoma.JpnJOphthalmol41：260-267,19978）BroadwayDC,DranceSM：Galucomaandvasospasm.BrJOphthalmol82：862-870,19989）NicolelaMT,McCormickTA,DranceSMetal：Visualfieldandopticdiscprogressioninpatientswithdifferenttypesofopticdiscdamage.Ophthalmology110：21782184,200310）RobertsKF,ArtesPH,O’LearyNetal：Peripapillarychoroidalthicknessinhealthycontrolsandpatientswithfocal,diffuse,andscleroticglaucomatousopticdiscdamage.ArchOphthalmol130：980-986,201211）ReisASC,ArtesPH,BelliveauACetal：Ratesofchangeinthevisualfieldandopticdiscinpatientswithdistinctpatternsofglaucomatousopticdiscdamage.Ophthalmoloあたらしい眼科Vol.32，No.7，20151015 gy119：294-303,201212）SchorKS,DeMoraesCG,TengCCetal：Ratesofvisualfieldprogressionindistinctopticdiscphenotypes.ClinExperimentOphthalmol40：706-712,201213）NakazawaT,ShimuraM,RyuMetal：Progressionofvisualfielddefectsineyeswithdifferentopticdiscappearancesinpatientswithnormaltensionglaucoma.JGlaucoma21：426-430,201214）NicolelaMT,DranceSM,BroadwayDCetal：Agreementamongcliniciansintherecognitionofpatternsofopticdiskdamageinglaucoma.AmJOphthalmol132：836844,200115）SKETCH研究会統計分科会：k係数に関する統計的推測．臨床データの信頼性と妥当性（楠正監修）．p174-194，サイエンティスト社，200516）対馬栄輝：理学療法の研究における信頼係数の適応について．理学療法学17：181-187,2002＊＊＊1016あたらしい眼科Vol.32，No.7，2015（94）
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開放隅角緑内障における4種の視神経乳頭形態の判定について
2015年7月31日 金曜日CGT-2000を用いたコントラスト感度測定の再現性
2015年1月30日 金曜日《原著》あたらしい眼科32（1）：159.162，2015cCGT-2000を用いたコントラスト感度測定の再現性金澤正継＊1,2魚里博＊1,3,4川守田拓志＊1,3浅川賢＊1,3中山奈々美＊5＊1北里大学大学院医療系研究科視覚情報科学＊2専門学校日本医科学大学校視能訓練士科＊3北里大学医療衛生学部視覚機能療法学専攻＊4新潟医療福祉大学医療技術学部視機能科学科＊5東北文化学園大学医療福祉学部視覚機能学専攻ReliabilityofContrastGlareTesterCGT-2000MeasurementMasatsuguKanazawa1,2）,HiroshiUozato1,3,4）,TakushiKawamorita1,3）,KenAsakawa1,3）andNanamiNakayama5）1）DepartmentofVisualScience,KitasatoUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,2）DepartmentofOrthoptics,NihonIkagakuCollege,3）DepartmentofOrthopticsandVisualSciences,KitasatoUniversitySchoolofAlliedHealthSciences,4）DepartmentofOrthopticsandVisualSciences,NiigataUniversityofHealthandWelfare,5）DepartmentofRehabilitation,TohokuBunkaGakuenUniversityFacultyofMedicalScienceandWelfare健常被験者22名を対象に，コントラストグレアテスターCGT-2000（タカギセイコー）を用いてコントラスト感度を測定した．背景輝度は明所および薄暮の2条件とし，明所では100,000cd/m2，薄暮では40,000cd/m2のグレアを負荷した．測定は完全屈折矯正下，自然瞳孔のまま両眼開放にて行った．再現性の解析は，Bland-Altman解析から得られた2回測定の95％一致限界（95％limitsofagreement：LoA）により評価した．その結果，LoAは低空間周波数と高空間周波数との間に差を認めたが，良好な再現性を示した．ThepurposeofthisstudywastoevaluatethereliabilityofmeasurementwiththecontrastglaretesterCGT2000（TAKAGISEIKO,Co.,Ltd.Nagano,Japan）.Thesubjectswere22healthyvolunteers.Contrastsensitivity（CS）wasmeasuredunderphotopicvisionandmesopicvision,withorwithoutglare.Glareintensitywas100,000cd/m2inphotopicvisionand40,000cd/m2inmesopicvision.BinocularCSwasmeasuredwithspectaclecorrectioninnon-cycloplegiceyeswithnaturalpupils.Thestatisticalanalysisconsistedof95％limitsofagreement（LoA）,usingtheBland-Altmanmethod.CGT-2000measurementwasquitereliable,butthereweredifferencesinLoAbetweenlowspatialfrequencyandhighspatialfrequency.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（1）：159.162,2015〕Keywords：コントラスト感度，再現性，Bland-Altman解析．contrastsensitivity,repeatability,Bland-Altmanmethods.はじめにコントラスト感度およびグレアテストは，視力に比べてより広い範囲の形態覚を定量的に測定することにより，qualityofvision（QOV）や散乱光が生じやすい視機能の変化を評価するための指標となっている1,2）．その一方で，外部視標を用いた場合，印刷面の劣化や環境照度の影響を受けやすく3），多施設でのデータ収集時には測定環境が統一しきれないという制限があった．特にグレア下におけるコントラスト感度の測定機器は外部視標に代表されるため，再現性についての問題が指摘されていた4）．近年，内部視標を用いたグレアテストが可能なコントラストグレアテスターCGT-2000が登場した．そこで，本研究ではCGT-2000の再現性について検討を行ったので報告する．I対象および方法1.対象対象は屈折異常以外に眼疾患のない年齢18.32歳（24.4±4.2歳，平均±標準偏差，以下，同様）の男性11名，女性11名，計22名とした．自覚的屈折度数（等価球面値）は.2.20±2.43Dであった．被験者は片眼の小数視力が左右眼それぞれ1.0以上を有する者を対象とした．また，被験者にはヘルシンキ宣言の理念を踏まえ，事前に実験の目的を説明し，本人から自由意思による同意を得たうえで行った．〔別刷請求先〕魚里博：〒950-3198新潟市北区島見町1398番地新潟医療福祉大学医療技術学部視機能科学科Reprintrequests：HiroshiUozato,DepartmentofOrthopticsandVisualSciences,NiigataUniversityofHealthandWelfare,1398Shimami-chou,Kita-ku,Niigata-shi,950-3198,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（159）159 表1グレアなしの条件におけるBland-Altman解析の結果明所グレアなし薄暮グレアなし空間周波数（cpd）平均2標準偏差（LoA）平均2標準偏差（LoA）1.10.007±0.06（.0.06.0.07）0.007±0.06（.0.05.0.07）1.8.0.007±0.06（.0.07.0.06）0.020±0.14（.0.12.0.16）2.9.0.007±0.06（.0.07.0.06）0.030±0.18（.0.15.0.21）4.50.014±0.25（.0.24.0.26）0.000±0.36（.0.36.0.36）7.10.002±0.36（.0.36.0.36）.0.042±0.45（.0.49.0.41）10.2.0.026±0.38（.0.40.0.35）.0.022±0.46（.0.48.0.44）表2グレアありの条件におけるBland-Altman解析の結果明所グレアあり薄暮グレアあり空間周波数（cpd）平均2標準偏差（LoA）平均2標準偏差（LoA）1.10.000±0.00（0.00）0.000±0.00（0.00）1.80.000±0.00（0.00）0.007±0.14（.0.13.0.15）2.90.000±0.00（0.00）0.020±0.34（.0.32.0.36）4.50.034±0.23（.0.20.0.27）0.021±0.43（.0.41.0.45）7.1.0.003±0.47（.0.47.0.46）0.037±0.34（.0.30.0.37）10.2.0.034±0.44（.0.47.0.40）0.031±0.29（.0.26.0.32）2.方法測定機器には，タカギセイコー社製コントラストグレアテスターCGT-2000（図1A，以下，CGT-2000）を用いた．CGT-2000はBadal光学系で設計されており，視標は内蔵されている二重輪視標を用いる（図1B）．視標サイズは6.3，4.0，2.5，1.6，1.0および0.6°の6種類からなり，空間周波数に換算するとそれぞれ1.1，1.8，2.9，4.5，7.1および10.2cycles/degree（以下，cpd）に相当する．条件は光学的距離5m，呈示時間0.8秒に設定し，背景輝度は明所（100cd/m2）および薄暮（10cd/m2）の2条件とした．また，2条件ともグレア光（高輝度白色LED）を照射した測定も行い，グレア光の強さは明所で100,000cd/m2，薄暮で40,000cd/m2とした5）．薄暮の条件では，測定前に15分間の暗順応を行った．測定は被験者の応答に従って自動的に進められ，被験AB図1コントラストグレアテスターCGT-2000（A）と二重輪視標（B）者には二重輪が見えた段階でボタンを押すように指示した6）．測定条件は，被験者に遠方完全屈折矯正レンズを装用させ，自然瞳孔のまま両眼開放にて，同一検者による2回のコントラスト感度測定を行った．2回の測定は，15分以上の時間を空けた．統計学的解析には，Bland-Altman解析7）から得られた2回測定の95％一致限界（95％limitsofagreement：LoA）8）により，CGT-2000の再現性を評価した．LoAは，2回の測定値の差の平均をd，2回の測定値の差の標準偏差をSDd，95％信頼区間のz値である1.96とした場合，「LoA＝d±1.96×SDd」の式を用いて算出した8,9）．II結果1回目と2回目の測定値を比較した結果，両者に差は認められなかった（対応のあるt検定，p＞0.05）．一方，Bland-Altman解析の結果，明所グレアなしのLoAは，1.1.2.9cpdが±0.06と一定であり，4.5.10.2cpdは，それぞれ±0.25，±0.36，±0.38へと増加した（表1）．薄暮グレアなしでは，空間周波数が高くなるに従い，±0.06，±0.14，±0.18，±0.36，±0.45，±0.46と増加した．また，明所グレアありのLoAは，1.1.2.9cpdが±0.00と一定であり，4.5cpdが±0.23，7.1cpdと10.2cpdが±0.47および±0.44であった（表2）．薄暮グレアありでは，1.1.10.2cpdまでそれぞれ±0.00，±0.14，±0.34，±0.43，±0.34，±0.29であり，中空間周波数においてLoAが大きくなる傾向にあった．各160あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015（160） 条件における結果を図2に示す．III考按今回，健常若年者を対象に，CGT-2000の再現性をBland-Altman解析から得られた95％一致限界により評価した．まず，Bland-Altman解析から得られた2回測定の差の平均は±0.05logCS以内であった．この値が正あるいは負の値のどちらかに偏った場合，測定機器の設計および構造による影響や，測定時における練習効果や疲労の影響によるものとされる．今回，CGT-2000の測定が1段階を0.15logCS単位で行うことを考慮すると，上記の影響は無視できる範囲内と考えられた．つぎに，本検討で得られた2標準偏差（LoA）は最小で±0.00，最大で±0.46であった．先行研究では測定機器が異なるものの，Hongら9）が±0.16.±0.23，Pesudovsら11）が±0.22.±0.45，Kellyら4）が±0.39.±0.58，Reevesら10）が±0.59.±0.83と報告しており，CGT-2000のばらつきは小さく，再現性は良好であることが示唆された．ただし，高空間周波数になるに従いLoAは広がる傾向にあり9），logCS単位で2.3段階に相当した．そのため，高空間周波数のばらつきが大きいことに留意する必要がある．個別で比較すると，グレアなしの条件ではおおむね2段階のばらつきにおさまり，既報12）のとおり，グレアありの条件と比して再現性は良好となった．その原因については，レンズの反射率が視力に影響すると指摘されており13），再現性が低下した原因として眼鏡レンズの反射によるものと推察された．すなわち，屈折矯正のために使用した眼鏡によりグレア光の反射が変化し，結果として再現性が低下したと考えられる．ただし，明所グレアありの条件では，低空間周波数において22名の測定値が完全に一致し，高い再現性を得た．これは，測定条件および屈折矯正により被験者の視機能を統一できた結果と解釈することができる．また，明所と比して薄暮での測定では，若干ながら再現性が低下した．この傾向はHohbergerらの研究14）を支持する結果であり，暗順応の影響が考えられた．すなわち，事前に15分間の暗順応を行う条件は統一したが，実際に順応状態を測定しておらず，順応時間には個人差が認められる15）ため，両条件におけるLoAに差が生じた可能性がある．最後に，本検討で得られた測定値はBand-Pass型ではなく，Low-Pass型の傾向がみられた．一般にLow-Pass型は眼光学系を，Band-Pass型は網膜以降を含めた視覚系全体を評価することにより得られるとされている3）．CGT-2000の測定における特徴は，Badal光学系を用いた字ひとつ視標であること，縞視標ではなく二重輪視標であること，視標の方向（切れ目）を問う過程が省略されていることが挙げられる．Low-Pass型を示した原因との関係は不明であるが，測（161）明所グレアなし薄暮グレアなしlogコントラスト感度logコントラスト感度2.52.01.51.00.50.01.11.82.94.57.110.21.11.82.94.57.110.2空間周波数（cpd）空間周波数（cpd）明所グレアあり薄暮グレアあり2.52.01.51.00.50.01.11.82.94.57.110.21.11.82.94.57.110.2空間周波数（cpd）空間周波数（cpd）図24条件におけるコントラスト感度の平均と2回測定の一致限界黒線は各条件における22名の被験者のコントラスト感度の平均を，網掛けは2回測定の一致限界（LoA）を示す．定方法の相違により，他機種と単純な比較ができない可能性があり，注意を要する．本検討では，タカギセイコー社製のCGT-2000を用い，Bland-Altman解析からコントラスト感度およびグレアテストの再現性を評価した．その結果，CGT-2000による測定は良好な再現性を有することが示唆された．本論文の要旨は，第49回日本眼光学学会（京都）にて発表した．文献1）ShimizuK,KamiyaK,IgarashiAetal：Intraindividualcomparisonofvisualperformanceafterposteriorchamberphakicintraocularlenswithandwithoutacentralholeimplantationformoderatetohighmyopia.AmJOphthalmol154：486-494,20122）MunozG,Belda-SalmeronL,Albarran-DiegoCetal：Contrastsensitivityandcolorperceptionwithorangeandyellowintraocularlenses.EurJOphthalmol22：769-775,20123）魚里博，中山奈々美：視力検査とコントラスト感度．あたらしい眼科26：1483-1487,20094）KellySA,PangY,KlemencicS：ReliabilityoftheCSV1000inadultsandchildren.OptomVisSci89：1172あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015161 1181,20125）KanazawaM,UozatoH：Relationshipbetweenabsorptivelensesandcontrastsensitivityinhealthyyoungsubjectswithglareunderphotopic-andmesopic-visionconditions.OpticalReview20：282-287,20136）金澤正継，魚里博：周辺視野のグレア光がコントラスト感度に与える影響．視覚の科学．視覚の科学34：86-90,7）BlandM,AltmanDG：Statisticalmethodsforassessingagreementbetweentwomethodsofclinicalmeasurement.Lancet1：307-310,19868）KawamoritaT,UozatoH,KamiyaKetal：Repeatability,reproducibility,andagreementcharacteristicsofrotatingSheimpflugphotographyandscanning-slitcornealtopographyforcornealpowermeasurement.JCataractRefractSurg35：127-133,20099）HongYT,KimSW,KimEKetal：Contrastsensitivitymeasurementwith2contrastsensitivitytestsinnormaleyesandeyeswithcataract.JCataractRefractSurg36：547-552,201010）ReevesBC,WoodJM,HillAR：VistechVCTS6500Charts-within-andbetween-sessionreliability.OptomVisSci68：728-737,199111）PesudovsK,HazelCA,DoranRMetal：TheusefulnessofVistechandFACTcontrastsensitivitychartsforcataractandrefractivesurgeryoutcomesresearch.BrJOphthalmol88：11-16,200412）ElliottDB,BullimoreMA：Assessingthereliability,discriminativeability,andvalidityofdisabilityglaretests.InvestOphthalmolVisSci34：108-119,199313）和氣典二，平野邦彦，和氣洋美ほか：種々の照明状況下の視力と眼鏡．日本眼光学学会誌11：43-53,199014）HohbergerB,LaemmerR,AdlerWetal：MeasuringcontrastsensitivityinnormalsubjectswithOPTEC6500：influenceofageandglare.GraefesArchClinExpOphthalmol245：1805-1814,200715）PatryasL,ParryNR,CardenDetal：Assessmentofagechangesandrepeatabilityforcomputer-basedroddarkadaptation.GraefesArchClinExpOphthalmol251：18211827,2013＊＊＊162あたらしい眼科Vol.32，No.1，2015（162）
新しい光干渉式眼軸長測定装置の測定精度と再現性
2011年9月30日 金曜日0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（117）1337《原著》あたらしい眼科28（9）：1337?1340，2011cはじめに近年では白内障手術において，眼内から摘出した水晶体に代わる眼内レンズのさまざまな種類の開発および発展がめざましい．それに伴い患者のよりよいqualityofvisionが求められている．白内障手術における眼内レンズ度数予測において眼軸長の測定は必要不可欠であり，眼軸長測定の誤差が術後の屈折値に大きく影響する1）．これまで眼軸長の測定にはAモードに代表されるような超音波式眼軸長測定が一般的であった．しかしながら，超音波式の測定は接触式であるために侵襲的であることや，測定誤差が生じることなどが欠点としてあげられており，近年普及している光干渉式の眼軸長測定装置は非接触かつスピーディに測定することができると報告されている2）．光干渉式は超音波式に比べ簡便に測定することができるが，中間透光体混濁眼などが強い場合測定ができないことや，網膜?離眼では不正確な測定になってしまうという側面がある3）．嶺井ら4）は超音波によるAモードと光干渉を用いたIOLMasterR（CarlZeissMeditec）の眼軸長測定について白内障眼で比較しているが，その結果良好な相関関係を認めている．IOLMaserR同様，光干渉法を用いて眼軸長測定のみではなく角膜曲率半径，前房深度の測定も可能な装置OA-1000（トーメー）が近年発売され注目を集めている．光干渉式眼軸長測定装置OA-1000の特徴は，1）非接触のため眼球圧迫による測定誤差がなく再現性の高い測定が可能，2）接触による感染のリスクがないこと，3）1秒間に10データを連続で取得できる高速測定で，固視困難例でも測定可能で〔別刷請求先〕魚里博：〒252-0373相模原市南区北里1-15-1北里大学医療衛生学部視覚機能療法学専攻Reprintrequests：HiroshiUozato,Ph.D.,DepartmentofOrthopticsandVisualScience,KitasatoUniversitySchoolofAlliedHealthScience,1-15-1Kitasato,Minami-ku,Sagamihara252-0373,JAPAN新しい光干渉式眼軸長測定装置の測定精度と再現性中山奈々美＊1魚里博＊1,2川守田拓志＊1,2＊1北里大学大学院医療系研究科眼科学＊2北里大学医療衛生学部視覚機能療法学専攻RepeatabilityandMeasurementAccuracyofNewOcularBiometryDeviceUsingOpticalLow-CoherenceInterferometryNanamiNakayama1）,HiroshiUozato1,2）andTakushiKawamorita1,2）1）DepartmentofOphthalmology,KitasatoUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,2）DepartmentofOrthopticsandVisualScience,KitasatoUniversitySchoolofAlliedHealthScience光干渉式眼軸長測定装置は超音波式に比べ，高速で簡便に測定することができ，現在いくつかの機種が使用されている．そこで今回，新しい光干渉式眼軸長測定装置OA-1000（トーメー）の測定精度と再現性について比較した．ソフトコンタクトレンズ（SCL）装用前後の眼軸長の差から推定されるSCL厚みと，メーカー公称値の差から評価された測定精度は約24μmであった．また，再現性については，測定10回の平均標準偏差は10.0μmと良好であり，非侵襲的でもあることから今後の臨床応用に期待できる装置であると考えられた．Inrecentyears,theuseofaxiallength-measuringdevicesemployingopticalinterferencehasbecomewidespread.Devicesusingopticallylow-coherenceinterferometrycanmeasureaxiallengthmoresimplyandathigherspeedthandevicesusingultrasoundbiometry.WeinvestigatedtherepeatabilityandmeasurementaccuracyoftheOA-1000（TOMEY）.Resultsshowedthatthemeasurementaccuracyofthedevice,usingopticallylow-coherenceinterferometry,wasabout24micrometers.Inaddition,devicerepeatabilitywas10micrometers.Theseresultssuggestthatthisdevice,usingopticallylow-coherenceinterferometry,providesgoodrepeatabilityandmeasurementaccuracy,aswellasnon-invasivetesting.Itissuggestedthatthisdeviceisclinicallyuseful.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（9）：1337?1340,2011〕Keywords：眼軸長，光干渉式，再現性，測定精度．axiallength,opticalinterferometry,repeatability,measuringaccuracy.1338あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（118）あること，4）タッチディスプレイ上で被検眼の瞳孔中心に触れると自動で測定位置に移動・測定開始し，他検者においても高い再現性が得られることがあげられる．過去の報告でもOA-1000とIOLMasterRの測定精度を比較した結果，OA-1000はIOLMasterRと同等の精度であったと報告している5）．このようにOA-1000については高い測定精度と再現性が利点としてあげられているものの，詳細にそれらを検討したものは少ない．そこで今回筆者らは，高速測定が可能である新しい光干渉式眼軸長測定装置OA-1000（トーメー）の眼軸長測定精度と再現性を調査するため，ソフトコンタクトレンズ（SCL）装用による眼軸長測定の誤差について検討を行った．I方法1.被検者被検者として屈折異常以外に眼科的疾患を認めない健常者18名36眼を用いた．被検者の平均年齢は22.8±2.5歳，平均等価球面度数は?3.67±3.01D（＋2.50??6.75D）であった．測定眼は両眼とし，裸眼の場合とSCLワンデーアキュビューR（Johnson&Johnson）装用で測定した．なお，測定に際し，被検者には十分なインフォームド・コンセントを行った．2.測定条件眼軸長の測定には光干渉式眼軸長測定装置OA-1000（トーメー）を使用した．測定モードはImmersionモードを採用し，室内環境照度は約400lxの明室下とし，裸眼の場合とSCL装用下の両者で眼軸長の測定を行った．測定精度はSCL装用前後の眼軸長の差から推定されるSCL厚みと，メーカー公称値（0.084mm）の差から評価した．再現性の評価は裸眼測定10回の標準偏差，変動係数（標準偏差/平均×100），10回測定のうちランダムに選んだ2回の95％一致限界（±1.96×SD）で評価した．3.統計解析裸眼とSCL装用時の眼軸長の比較にはWilcoxon検定を用いた．また，両者の相関についてはSpearmanの順位相関係数の検定を行った．II結果裸眼での被検者の眼軸長は25.43±1.28mm，SCL装用後においては25.54±1.28mmとSCL装用前に比べ装用後の眼軸測定で有意な延長が認められ（p＜0.01，図1），両者には強い相関関係が認められた（r＝0.9997，p＜0.01，図2）．使用したSCLのメーカー公称厚み84μmとSCL装用前後差から推定されたSCL厚み107.9±32.8μmとの差は23.9±32.8μmであった．再現性については，測定10回の平均標準偏差は10.0μm，平均変動係数は0.04±0.03％であった．また，2回測定から算出された95％一致限界は±23.5μmであった（図3）．過去の報告によるIOLMasterR，Aモードとの比較結果を表124.525.025.526.026.527.0裸眼眼軸長SCL装用眼軸長眼軸長（mm）図1眼軸長変化左が裸眼で測定された眼軸長，右はSCL装用での眼軸長を示す．SCL装用で眼軸長は有意に延長した．y＝1.0042xr2＝0.999323.024.025.026.027.028.029.023.024.025.026.027.028.029.0SCL装用眼軸長（mm）裸眼眼軸長（mm）図2裸眼とSCL装用での相関関係縦軸にSCL装用眼軸長，横軸に裸眼眼軸長，点線は縦軸と横軸1：1を示す．両者には有意な相関が認められた．－0.10－0.08－0.06－0.04－0.020.000.020.040.060.080.1023.024.025.026.027.028.029.02回測定の差（mm）2回測定の平均（mm）図395％一致限界裸眼測定10回のうちランダムに選ばれた2回の95％一致限界．縦軸に差を横軸に平均をプロットしてある．上側限界と下側限界内の領域を灰色で示す．（119）あたらしい眼科Vol.28，No.9，20111339に示す．III考按これまで眼軸長の測定は超音波を用いたものが主流であった．しかしながら，超音波式の眼軸長測定は接触式であるため測定誤差が大きく，また検者の熟練度により測定結果に影響するという欠点があった．過去の報告では，白内障手術で挿入される眼内レンズの度数計算では，眼軸長1mmの測定誤差で2.3Dの屈折誤差になるといわれている1）ため，眼軸長の測定は高い精度が求められてきている．そこで近年，光干渉を用いた眼軸長測定装置が開発された．IOLMasterRに代表される光干渉式眼軸長測定機器は，超音波式に比べて簡便・非接触・高速に眼軸長を測定することができる．IOLMasterRは検者間の再現性が43μmと良好であり，超音波式に比べ検者による誤差が少ない6）．IOLMasterRと超音波式Aモードの再現性を比較した報告が過去にいくつかある．標準偏差を指標として比較した結果ではAモード44μm，IOLMasterRで20μmであり，本検討のOA-1000でも10μmの再現性が得られた4）．95％一致限界による再現性はAモード，IOLMasterRに比べ本検討が最も再現性がよい結果となった（表1）7,8）．同じ光干渉を用いた装置の比較としてLENSTARLS900（HAAG-STREIT）とIOLMasterRの比較9,10）についても報告されており，光干渉式眼軸長測定装置は測定精度や再現性に優れていることがわかる．本検討のようにSCLを用いたIOLMasterRによって測定された眼軸長の再現性の検討をLewisらが行っている11）．それによるとSCL装用後に眼軸長は有意な延長（134μm）を示し，標準偏差による再現性は裸眼で約20μmであったと報告されている．OA-1000を用いた本検討もSCL装用前後で眼軸長の測定を行ったが，SCL装用後に眼軸長は有意な延長をし，標準偏差による再現性は裸眼で約10μmであった．同じ光干渉の原理を用い，その他測定範囲（14?40mm）や表示分解能（10μm）は両装置ともに同じ設定ではあるものの，IOLMasterRとOA-1000では光源が異なる．IOLMasterRは波長780nmの半導体レーザーダイオードを用いているのに対し，OA-1000は波長820?850nmのスーパールミネッセントダイオードを使用している．半導体レーザーダイオードを用いた測定法は人体への影響が懸念され，IOLMasterRは各個人に対する一日の測定上限が20回とされているが，スーパールミネッセントダイオードによる測定は人体への影響がないと考えられているため同日の測定条件が設定されていない．このように同じ光干渉式であっても，IOLMasterRとOA-1000には波長など測定原理の違いがある．今回の検討で使用した新しい光干渉式眼軸長測定装置は非侵襲式で安全，簡便，高速に眼軸長の測定が可能であった．本装置の測定精度は約24μm，再現性は約10μmと良好な結果が得られた．このことから新しい光干渉式眼軸長測定装置は今後の臨床応用に期待できる装置であると考えられた．また，今後はさらに白内障眼などにおけるOA-1000の測定精度の検討も期待される．謝辞：稿を終えるにあたり，本研究にご協力いただきました北里大学医療衛生学部進藤真紀殿に感謝いたします．文献1）魚里博，平井宏明，福原潤ほか：眼内レンズ．西信元嗣編：眼光学の基礎，p57-62，金原出版，19902）HaigisW,LegeB,MillerNetal：ComparisonofimmersionultrasoundbiometryandpartialcoherenceinterferometryforintraocularlenscalculationaccordingtoHaigis.GraefesArchClinExpOphthalmol238：765-773,20003）深井寛伸，土屋陽子，野田敏雄ほか：光学式眼軸長測定器（IOLマスターTM）の眼軸長測定精度の検討．IOL&RS17：295-298,20034）嶺井利沙子，清水公也，魚里博ほか：レーザー干渉による非接触型眼軸長測定の検討．あたらしい眼科19：121-124,20025）氣田明香，須藤史子，島村恵美子ほか：光学式眼軸長測定装置OA-1000とIOLマスターRの比較．日本視能訓練士協会誌38：227-234,20096）LamAK,ChanR,PangPC：TherepeatabilityandaccuracyofaxiallengthandanteriorchamberdepthmeasurementsfromtheIOLMaster.OphthalmicPhysiolOpt21：477-483,2001表1過去の報告との比較超音波Aモード4,7,8）IOLMasterR4,7,8）OA-1000（本検討）測定時間4）約5分約1分約20秒再現性標準偏差4）44μm（36～67μm）20μm（7～38μm）10μm（0～33μm）再現性95％一致限界7,8）±300μm（成人）±760μm（小児）±90μm（成人）±40μm（小児）±24μm（成人）─過去の報告における被検眼数は文献4），7），8）でそれぞれ12，20，179眼であった．1340あたらしい眼科Vol.28，No.9，2011（120）7）ShengH,BottjerCA,BullimoreMA：OcularcomponentmeasurementusingtheZeissIOLMaster.OptomVisSci81：27-34,20048）CarkeetA,SawSM,GazaardGetal：RepeatabilityofIOLMasterbiometryinchildren.OptomVisSci81：829-834,20049）BuckhurstPJ,WolffsohnJS,ShahSetal：Anewopticallowcoherencereflectometrydeviceforocularbiometryincataractpatients.BrJOphthalmol93：949-953,201010）RohrerK,FruehBE,WaltiRetal：Comparisonandevaluationofocularbiometryusinganewnoncontactopticallow-coherencereflectometer.Ophthalmology116：2087-2092,200911）LewisJR,KnellingerAE,MahmoudAMetal：Effectofsoftcontactlensesonopticalmeasurementsofaxiallengthandkeratometryforbiometryineyeswithcornealirregularities.InvestOphthalmolVisSci49：3371-3378,2008＊＊＊
血管抽出機能を用いたレーザースペックルフローグラフィーの視神経乳頭微小循環測定
2011年3月31日 木曜日448（14あ0）たらしい眼科Vol.28，No.3，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《原著》あたらしい眼科28（3）：448.451，2011cはじめに眼内微小循環を評価することは，種々の眼疾患の病態を理解するうえで，きわめて重要であると考えられる．今日，最も一般的な眼内微小循環の評価法は，フルオレセインなどの造影剤を用いた色素希釈法であり，走査型レーザー検眼鏡との併用により，網膜動静脈の血流速度を定量的に測定することも可能である．しかしながら，色素希釈法では，視神経乳頭（乳頭）や網脈絡膜における定量的な微小循環の評価や短〔別刷請求先〕坪井明里：〒951-8510新潟市中央区旭町通一番町757番地新潟大学大学院医歯学総合研究科感覚統合医学講座視覚病態学分野Reprintrequests：AkariTsuboi,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualSciences,NiigataUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,1-757Asahimachi-dori,Niigata951-8510,JAPAN血管抽出機能を用いたレーザースペックルフローグラフィーの視神経乳頭微小循環測定坪井明里＊1白柏基宏＊1八百枝潔＊2,1阿部春樹＊1＊1新潟大学大学院医歯学総合研究科感覚統合医学講座視覚病態学分野＊2眼科八百枝医院OpticNerveHeadMicrocirculationasMesuredbyLaserSpeckleFlowgraphywithVascularExtractFunctionAkariTsuboi1）,MotohiroShirakashi1）,KiyoshiYaoeda2,1）andHarukiAbe1）1）DivisionofOphthalmologyandVisualSciences,NiigataUniversityGraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,2）YaoedaEyeClinic目的：健常眼を対象として，血管描出機能を用いたレーザースペックルフローグラフィー（laserspeckleflowgraphy：LSFG）による視神経乳頭（乳頭）微小循環測定について検討した．対象および方法：20例20眼を対象とした．散瞳下でLSFGを3回連続して行い，LSFGAnalyzer（バージョン3.0.20.0）で乳頭血流マップを作成した．乳頭の上下耳鼻側におけるmeanblurrate（MBR）の測定を，検者が大血管のない部位を主観的に選択して行う旧手法と血管描出機能を用いて大血管のない部位を自動的に決定して行う新手法の両者で行った．旧手法と新手法により測定したMBRおよびMBRの変動係数を比較検討した．結果：乳頭の上側と鼻側において，新手法により測定したMBRは，旧手法により測定したMBRに比して高値であった（各々p＜0.001）．MBR測定の変動係数は，旧手法6.4.8.2％，新手法3.8.4.9％で，すべての測定部位において，後者が前者に比して有意に低値であった（p＝0.015.0.044）．結論：LSFGの乳頭微小循環測定の再現性は，新手法のほうが旧手法に比し良好であった．Purpose：Weevaluatedopticnervehead（ONH）microcirculationinnormalsubjects,usinglaserspeckleflowgraphy（LSFG）withvascularextractfunction.SubjectsandMethods：Westudied20eyesof20subjects,performingLSFGontheONH3timesconsecutively,andacquiredtheirperfusionmaps.Wemeasuredmeanblurrate（MBR）atsuperior,inferior,temporalandnasalregionsoftheONHusingboththeconventionalmethod,inwhichmeasurementregionswithoutmajorvesselsweresubjectivelydetermined,andthenewmethod,inwhichmeasurementregionswithoutmajorvesselswereautomaticallydeterminedbyvascularextractfunction.Results：MBRasmeasuredbythenewmethodwashigheratthesuperiorandnasalregionsthanasmeasuredbytheconventionalmethod.MBRmeasurementscoefficientsofvariationsweresmallerwiththenewmethodthanwiththeconventionalmethodatallregions.Conclusion：ThereproducibilityofONHmicrocirculationmeasurementwithLSFGusingthenewmethodwasbetterthanthatusingtheconventionalmethod.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（3）：448.451,2011〕Keywords：健常者，眼内循環，視神経乳頭，レーザースペックルフローグラフィー，再現性．normalsubjects,intraocularbloodflow,opticnervehead,laserspeckleflowgraphy,reproducibility.（141）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011449時間の反復的測定は不可能であり，また，造影剤による全身的な副作用の合併も否定できない．レーザースペックルフローグラフィー（laserspeckleflowgraphy：LSFG）は，レーザースペックル法を応用した眼血流測定装置であり，乳頭や網脈絡膜における微小循環を非侵襲的，半定量的に評価することが可能である1～7）．新しいLSFGであるLSFG-NAVITMでは，血管抽出解析機能が搭載され，大血管を除外した組織血流を評価することが可能となった．今回，筆者らは，健常眼を対象として，血管抽出解析機能を用いたLSFGによる乳頭微小循環の測定値および測定再現性の相違について検討した．I対象および方法対象は健常20例20眼〔男/女＝13/7眼，年齢（平均±標準偏差，範囲）：33.6±8.0歳，24～49歳〕である．全例で高血圧，糖尿病，心疾患などの血管病変がなく，矯正視力≧0.7，屈折≦±5D，眼圧≦21mmHgであり，軽度屈折異常以外明らかな眼疾患を認めなかった．LSFGによる乳頭微小循環測定の原理，方法は既報のごとくである1.7）．本研究に際し，新潟大学医歯学総合病院医薬品・医療機器臨床研究審査委員会の承認を受け，被験者から事前に文書による同意を得たうえで研究を実施した．任意に選択した片眼を0.4％トロピカミド点眼液（ミドリンRM点眼液0.4％，参天製薬，大阪，日本）を用いて散瞳させ，LSFG-NAVITM（ソフトケア，飯塚，日本）による測定を3回連続して行い，LSFGAnalyzer（バージョン3.0.20.0）を用いて3枚の乳頭の血流マップを作成した．乳頭微小循環の評価のため，作成された血流マップ（図1）から，乳頭上下耳鼻側における血流パラメータmeanblurrate（MBR）を算出した．乳頭上下耳鼻側におけるMBRの算出につき，検者が矩形指定領域（ラバーバンド）を用いて大血管のない部位を主観的に選択して行う旧手法（図1a）と，楕円ラバーバンドを用いて乳頭領域を決定した後，LSFGAnalyzer（バージョン3.0.20.0）に備わっている血管抽出解析機能を用い，乳頭内の大血管のMBRを自動的に除外して行う新手法（図1b，2）を用いて行った．血管抽出解析は，楕円ラバーバンド内の大血管における血ab図1LSFGAnalyzerを用いて作成した血流マップa：矩形ラバーバンド，b：楕円ラバーバンド．ab図2LSFGAnalyzerによる血管抽出解析図1と同一乳頭における血管抽出解析の結果を示す．視神経乳頭上の大血管に該当する白い部位を除外して（a），乳頭上側，乳頭鼻側，乳頭耳側，乳頭下側におけるmeanblurrateを算出した（b）．血管抽出レベルの決定はaの右下に示すバーを用いて行った．450あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（142）流と，大血管を除外した組織血流を分離して解析する方法である．乳頭における血流解析においては，楕円ラバーバンドを乳頭縁に乳頭上下耳鼻側に合わせて指定し，任意の血管抽出レベルを用いて大血管を抽出する（図2）．血管抽出レベルを最高にする場合には組織血流は算出されず，また，同レベルは段階的ではなく連続的に決定されるので，最低にしない限りは主観的要素が含まれる．楕円ラバーバンド内の分割領域としては，上下耳鼻側の4分割のほか，6，8，12分割による解析が可能である．旧手法において，乳頭上下耳鼻側の矩形ラバーバンド作製は，ラバーバンドデータを保存せず，測定領域ごとにその都度指定して行った．3枚の血流マップ間についても，ラバーバンドデータを保存せず，測定領域ごとにその都度指定して行った．新手法についても旧手法と同様に，楕円ラバーバンドは血流マップごとに指定した．乳頭縁の決定は検査1年以内に取得した眼底写真を基に行った．血管抽出のレベルについて，検者の主観的要素を除外するため，抽出レベルは常に最低として大血管のMBRを除外した．楕円ラバーバンド内の分割領域としては，乳頭上下耳鼻側の4分割を選択した．旧手法および新手法につき，乳頭内の各測定部位におけるMBRの3回連続測定の平均，標準偏差，変動係数を算出した．MBR測定の再現性は変動係数および級内相関係数により評価した．2群間の値の比較はWilcoxonの符号付順位検定により行い，相関はSpearman相関係数により評価した．危険率5％未満を統計学的有意とした．II結果旧手法および新手法によるMBRの3回連続測定の平均値の平均，標準偏差および範囲につき表1に示す．乳頭の上側と鼻側において，新手法で測定したMBRは，旧手法で測定したMBRに比し，有意に高値であった．各測定部位において，旧手法と新手法によるMBRに有意な相関があった（Rs＝0.553～0.842，p≦0.011）．旧手法および新手法によるMBRの3回連続測定の変動係数につき表2に示す．各測定部位において，新手法における変動係数（3.8～4.9％）は，旧手法における変動係数（6.4～8.2％）に比し，有意に低値であった（p≦0.015）．3回連続測定の級内相関係数は，旧手法（0.744～0.960），新手法（0.902～0.958）とも高値であった（表3）．III考按今回のLSFGを用いた乳頭微小循環測定においては，旧手法と新手法による測定値の間に有意な相関があったが，乳頭の上側と鼻側において，新手法により測定したMBRが旧手法により測定したMBRに比して有意に高値であった．旧手法と新手法では，測定部位は重なるものの，測定領域が異なるため，MBRにある程度の相違があることは予想されたが，測定部位により新手法によるMBRが旧手法によるMBRよりも高値であった．これは，旧手法では主観的に微小血管を避けて矩形ラバーバンドを指定するため，結果としてMBRが低値になりやすいこと，新手法では大血管周囲のMBRが高い領域を測定領域に含みやすいことに加え，今回の検討において，血管抽出解析における抽出レベルを一定にするために，レベルを最低にしてMBRを算出したことなどが原因となっているものと考えた．今後，高い測定再現性を保たせながら，大血管の影響を除外した乳頭微小循環測定を行うために，どのレベルで血管を抽出するべきかを十分に検討する必要があると考えられる．従来より，乳頭微小循環は種々の眼血流測定装置を用いて検討されてきたが，乳頭微小血管の複雑な構造と，測定時のフォーカシングのむずかしさなどから，高い測定再現性を得ることが困難であった8）．乳頭微小循環連続測定の変動係数表3旧手法および新手法によるmeanblurrateの3回連続測定の級内相関係数旧手法＊新手法＊乳頭上側0.907（0.817～0.959）0.958（0.914～0.982）乳頭下側0.878（0.763～0.945）0.958（0.915～0.982）乳頭耳側0.960（0.919～0.983）0.953（0.905～0.980）乳頭鼻側0.744（0.808～0.957）0.902（0.808～0.957）n＝20．＊括弧内は95％信頼区間．表1旧手法および新手法によるmeanblurrateの3回連続測定の平均値旧手法＊新手法＊p＊＊Rs＊＊＊p＊＊＊乳頭上側11.3±3.2（6.4～16.0）13.2±3.2（8.6～20.0）＜0.0010.804＜0.001乳頭下側11.1±2.7（6.5～15.3）11.4±3.2（4.8～17.1）0.6540.5530.011乳頭耳側8.3±3.1（4.4～14.8）8.9±2.7（4.8～15.5）0.1450.842＜0.001乳頭鼻側12.1±2.2（7.9～16.4）14.3±2.0（11.5～19.0）＜0.0010.823＜0.001＊AU，平均±標準偏差（範囲），n＝20．＊＊Wilcoxonの符号付順位検定のp値．＊＊＊Spearman相関係数とp値．表2旧手法および新手法によるmeanblurrateの3回連続測定の変動係数の平均値旧手法新手法p＊乳頭上側7.7％4.4％0.015乳頭下側7.7％6.4％0.025乳頭耳側6.4％4.9％0.044乳頭鼻側8.2％3.8％0.025n＝20．＊Wilcoxonの符号付順位検定のp値．（143）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011451について，laserDopplerflowmeterを用いた検討でJoosら9）は18～24％，Grunwaldら10）は18～21％，scanninglaserDopplerflowmeterを用いた検討でYaoedaら3）は18～20％，心拍や異成分の影響を除外した測定アルゴリズムであるfull-fieldperfusionanalysisを用いた検討でHafezら8）は11～18％と報告している．一方，LSFGによる乳頭微小循環連続測定の変動係数について，従来機による旧手法を用いた過去の報告では，新家5）は7.5％，Yaoedaら3）は9.7％，前田ら6）は9.5％と変動係数が10％を下回るものが多く，LSFGは他の眼血流測定装置に比し，良好な測定再現性を有すると考えられる．今回の検討においても，LSFG-NAVITMを用いた乳頭微小循環測定の再現性は，旧手法で6.4～8.2％，新手法で3.8～4.9％と良好な結果が得られた．また，連続測定の級内相関係数は，旧手法，新手法とも高値であった．LSFGと他の眼血流測定装置における測定再現性の相違については，測定時間や測定深度の相違などが原因であると考えられている3）．今回の検討では，乳頭の上下耳鼻側の各測定領域において，新手法による測定の変動係数は，旧手法によるもの（6.4～8.2％）に比し，有意に低値であった．この原因としては，旧手法に比し，新手法では測定領域が広いこと，血管抽出解析における抽出レベルを一定にすることが可能であることのほか，旧手法では，各測定において一定の測定部位にラバーバンドを指定するためには，周囲の血管の位置関係を眼底写真や血流マップで確認したり，ラバーバンドの大きさを半透明紙で記録したりするなど，主観的要素や二次的な作業が必要である一方，新手法では自動的に乳頭を4，6，8，12分割にして測定部位を指定することが可能であることなどが考えられた．しかしながら，今回の検討では，従来のLSFGを用いた測定再現性の検討と比較するために矩形ラバーバンドを保存せずにMBRを算出したが，LSFGAnalyzer（バージョン3.0.20.0）では，ラバーバンドデータを保存してMBRを算出することが可能であり，後者の方法を用いることにより，測定再現性を向上させることは可能と考えられる．また，新手法では血管抽出解析を用いても大血管を除外できない例がある一方，旧手法では視覚的に大血管を避けてラバーバンドを指定することが可能であり，新手法のほうが旧手法に比し乳頭微小循環測定に適しているとは結論づけ難い．前述したとおり，新手法における血管抽出レベルの決定については最低にしない限り検者の主観的要素が含まれるため，段階的なレベル設定の新設の必要があるものと考えられた．また，楕円ラバーバンドは楕円近似で定義されているため，種々の乳頭縁を忠実に決定するためにはスプライン曲線を用いるなどの改善点があるものと考えられた．LSFG-NAVITMを用いた乳頭微小循環測定は，新手法では高い測定再現性があり，種々の眼疾患の評価に有用と考えられるが，血管抽出機能の抽出レベルの設定方法についてさらなる検討が必要である．文献1）SugiyamaT,UtsumiT,AzumaIetal：Measurementofopticnerveheadcirculation：comparisonoflaserspeckleandhydrogenclearancemethods.JpnJOphthalmol40：339-343,19962）TamakiY,AraieM,TomitaKetal：Real-timemeasurementofopticnerveheadandchoroidcirculation,usingthelaserspecklephenomenon.JpnJOphthalmol41：49-54,19973）YaoedaK,ShirakashiM,FunakiSetal：MeasurementofmicrocirculationintheopticnerveheadbylaserspeckleflowgraphyandscanninglaserDopplerflowmetry.AmJOphthalmol129：734-739,20004）YaoedaK,ShirakashiM,FunakiSetal：Measurementofmicrocirculationinopticnerveheadbylaserspeckleflowgraphyinnormalvolunteers.AmJOphthalmol130：606-610,20005）新家眞：レーザースペックル法による生体眼循環測定─装置と眼研究への応用─．日眼会誌103：871-909,19996）前田祥恵，今野伸介，松本奈緒美ほか：CCDカメラを用いた新しいレーザースペックルフローグラフィーによる健常人における視神経乳頭および網脈絡膜組織血流測定．眼科48：129-133,20067）岡本兼児，高橋則善，藤居仁：LaserSpeckleFlowgraphyを用いた新しい血流波形解析手法．あたらしい眼科26：269-275,20098）HafezAS,BizzarroRL,RivardMetal：ReproducibilityofretinalandopticnerveheadperfusionmeasurementsusingscanninglaserDopplerflowmetry.OphthalmicSurgLasersImaging34：422-432,20039）JoosKM,PillunatLE,KnightonRWetal：ReproducibilityoflaserDopplerflowmetryinthehumanopticnervehead.JGlaucoma6：212-216,199710）GrunwaldJE,PiltzJ,HariprasadSMetal：Opticnervebloodflowinglaucoma：effectofsystemichypertension.AmJOphthalmol127：516-522,1999＊＊＊