あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科38（10）：1207.1211，2021c角膜トポグラフィと前眼部OCTの異なる角膜形状解析装置による角膜乱視量の比較加藤幸仁＊1小島隆司＊2玉置明野＊3酒井幸弘＊1市川一夫＊1＊1中京眼科＊2慶應義塾大学医学部眼科学教室＊3独立行政法人地域医療機能推進機構中京病院眼科CComparisonofCornealAstigmatismbetweenCornealTopographyandAnteriorSegmentOpticalCoherenceTomographyfortheAnalysisofCornealShapeYukihitoKato1）,TakashiKojima2）,AkenoTamaoki3）,YukihiroSakai1）andKazuoIchikawa1）1）ChukyoEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,JapanCommunityHealthCareOrganizationChukyoHospitalC目的：2種の角膜形状解析装置による角膜乱視量のトーリック眼内レンズ（T-IOL）への影響の検討．対象および方法：対象は角膜トポグラフィと前眼部COCTを測定した角膜C111例C165眼（72.1C±11.6歳）．各装置での角膜乱視量とCT-IOLスタイル選択を検討した．結果：Keratometric値の乱視量は角膜トポグラフィ（1.80C±0.69D）が，前眼部OCT（1.75C±0.62D）より有意に大きかった（p＝0.0358）．前眼部COCTの角膜前後面から計算された角膜全屈折力（Real値）の乱視量（1.79C±0.59D）は，FRCyl（直径C3mm領域内の角膜全屈折力からCFourier解析を用いて計算）の乱視量（1.89C±0.62D）より，有意に小さかった（p＝0.0002）．Real値の乱視とCFRCyl間で，T-IOLのスタイルに影響する症例はC38％だった．結論：角膜形状解析は，装置によりCT-IOL選択に影響を与えるため注意が必要である．CPurpose：ToevaluatecornealastigmatismamongthetwocornealshapeanalysismethodsandtheimpactontoricCintraocularlens（T-IOL）selection.CSubjectsandMethods：InC165CeyesCofC111subjects（meanage：72.1C±11.6years）withnohistoryofcornealdisease,cornealastigmatismwascomparedbetweencornealtopographyandanteriorCsegmentCopticalCcoherenceCtomography.CTheCin.uenceCofCtheCexaminationCvaluesCofCeachCmethodConCtheCT-IOLstyleselectionwasevaluated.Results：Themeankeratometricastigmatismmeasuredbycornealtopogra-phy（1.80C±0.69D）wasCsigni.cantlyCgreaterCthanCthatCmeasuredbyCtomography（1.75C±0.62D）（p＝0.0358）C.CTheCmeancylinderderivedfromthecornealtotalpower（Realpower）（1.79C±0.59D）wassigni.cantlysmallerthantheRealCpowerCinCtheCF3CmmCregionCcalculatedCbyCFourieranalysis（FRCyl）（1.89C±0.62）（p＝0.0002）C.CWhenCusingCRealpowerastigmatismorFRCyl,thetypeofT-IOLselecteddi.eredin38％ofthecases.Conclusion：CaremustbetakenintheselectionofT-IOLtype,asitisa.ectedbythecornealshapeanalysismethodanddeviceused.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（10）：1207.1211,C2021〕Keywords：角膜乱視，角膜形状解析，前眼部COCT，プラチドリング，トーリック眼内レンズ．cornealCastigma-tism,cornealtopography,anteriorsegmentopticalcoherencetomography,Placidoring,toricintraocularlens.Cはじめに角膜屈折力は，角膜形状解析装置の発展により前面のみならず後面の解析も可能となり，後面乱視の重要性が注目されている．角膜屈折力測定におけるゴールドスタンダートであるケラトメータは，欠点として測定点が少ないこと，角膜換算屈折率を用いていることがあげられている1）．近年トーリック眼内レンズ（toricintraocularlens：T-IOL）のスタイル選択には，角膜後面を実測した角膜屈折力を用いることが推奨されている2）．また，後面を実測して角膜全屈折力を計測する機器は種々開発されている．正常角膜眼において前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）と，Placido式トポグラフィによる角膜前面曲率半径と換算屈折率を用いた推計値（Keratometricpower）である平均角膜屈折力には有意差はないが，乱視量は前眼部COCTが有意に小さいと報告されている3）．CSweptCsourceOCTである前眼部三次元画像解析装置〔別刷請求先〕加藤幸仁：〒456-0032愛知県名古屋市熱田区三本松町C12-22中京眼科Reprintrequests：YukihitoKato,ChukyoEyeClinic,12-22,Sanbonmatsu-cho,Atsuta-ku,Nagoyacity,Aichi456-0032,JAPANC0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（75）C1207図1Placido式と前眼部OCTの解析位置青色リング位置（直径C3Cmm）は，Placido式と前眼部COCTの測定位置を示す．Placido式では角膜の曲率半径により計測位置は若干異なる．RealCylは，青色リング位置の角膜前後面の実測と，角膜厚から計算された乱視量をさす．FKCylは，青色リング内の角膜前面を解析領域として計算される乱視量をさす．FRCylは，青色リング内の角膜前後面を解析領域として計算される乱視量をさす．CASIA2（トーメーコーポレーション）は，2017年C10月末より角膜中心の輝線の影響による形状解析精度の改良がされた．これまで直径C3Cmm“位置”での乱視評価であったものが，直径C3Cmm“領域内”の乱視量としてCFourierCKerato-metriccylinder〔FKCyl：推計角膜屈折力から計算されるCKeratometricpowerをCFourier解析し得られた正乱視成分（二次項）の振幅をC2倍にした値〕とCFourierCRealCcylinder〔FRCyl：角膜前後面の実測と角膜厚から計算されたCRealpowerをCFourier解析し得られた正乱視成分（二次項）の振幅をC2倍にした値〕の評価が可能となり，角膜中心に限局した乱視の解析が改善されることが期待される（図1）．今回筆者らは，前眼部COCTとCPlacido式（TMS-4A：トーメーコーポレーション）による測定値を比較し，T-IOL選択に及ぼす影響を検討したので報告する．CI対象および方法対象は，2016年C8月.2017年C10月に中京眼科にて白内障手術前に前眼部COCT（CASIA2）とCPlacido式（TMS-4A）の角膜形状解析装置を用いて角膜形状を測定した連続症例のうち，眼手術歴がなく明らかな角膜疾患がないC111例C165眼である．前眼部COCTによる角膜前面乱視は，直乱視がC54眼，倒乱視がC92眼，斜乱視がC19眼であった．平均年齢はC72.1±11.6歳で，全例CT-IOLを挿入した症例とした．検討項目は，①前眼部COCTとCPlacido式によるCKerato-metricpowerと乱視量（Keratometriccylinder）の比較，②前眼部COCTのソフトウェア改良によるCKeratometricCcylin-derの変化，C③CPlacido式のCKeratometriccylinderと，FKCylの比較および，④ソフトウェア改良後のCRealpowerの乱視（Realcylinder）とCFRCylを比較し，さらに⑤各種乱視量によるCT-IOLスタイル選択の違いについて検討した．本研究においては，強主経線と弱主経線の屈折力の差（乱視量）であるCFKCylおよびCFRCylを算出する屈折力をそれぞれCFKCylpower，FRCylpowerとした．T-IOLのスタイル計算には，Alconのオンラインカリキュレータを用いた．CKeratometricpowerとCFKCylpowerは角膜後面乱視を予測して加味した式であるCBarretttoric式へ，角膜後面乱視が実測されているCRealpowerとCFRCylpowerはCHolladayI式へ代入した．惹起乱視は全例C0.1Dとした．前眼部COCTのCRealpower代入時のCT-IOLスタイルを第一選択として，CRealpowerでのスタイルを基準に，他の角膜屈折力を代入したときのスタイルを比較検討した．また，角膜乱視の相同性の観点から，統計解析を要した①.④については，対象を1例C1眼としC111例C111眼を採用した．両眼症例の場合は，左眼を対象とした．111眼の内訳は，直乱視がC40眼，倒乱視がC63眼，斜乱視がC8眼であった．統計解析にはCGraphPadPrismにてCWilcoxonの符号順位検定を用い，有意水準はC5％未満とした．正規性の検定にはCShapiro-WilkCnormalitytestを用いた．また，異なる二つの乱視量評価にはCBland-Altmanplotを用いた．本研究は中京メディカル倫理審査委員会の承認のもと（承認番号C20181211-01），ヘルシンキ宣言の理念に則り後方視的に行われた．CII結果①改良前の前眼部COCTとCPlacido式のCKeratometricpowerの平均C±標準偏差はC44.48C±1.47DとC44.49C±1.53D，95％許容限界（limitsofagreement：LoA）はC.0.35.0.33D，95％信頼区間（con.denceinterval：CI）はC.0.04.0.02Dで差を認めず（p＝0.6546）（図2a），KeratometriccylinderはC1.75±0.62DとC1.80C±0.69D，95％CLoAはC.0.55.0.66D，95％CCIはC0.00.0.11D（p＝0.0358）であった（図2b）．Placido式とトレース改良前の前眼部COCTのCKeratometriccylinderは，相関係数Cr＝0.7871（p＜0.0001）で高い相関を示した．また，Keratometriccylinderが2Dを超える症例（28眼）では，前眼部COCTがCPlacido式より小さいものが25眼（89％）であった（図3）．乱視軸別のCKeratometriccylinderの比較では，前眼部OCT，Placido式の順に直乱視はC2.04C±0.79DとC2.21C±0.86D（p＝0.0009），倒乱視はC1.64C±0.51DとC1.63C±0.54D（p＝0.6507），斜乱視はC1.40C±0.37DとC1.57C±0.50D（p＝0.0797）で，直乱視症例のみ有意に前眼部COCTのCKeratometriccyl-図2Bland.Altmanplotによる各パラメータの関係実線は差の平均値，点線はC95％許容限界を示す．Ca：Placido式と前眼部COCTの平均角膜屈折力CKeratometricの関係．Cb：Placido式と前眼部COCTの角膜前面の計測値から換算屈折率により推計される角膜乱視量（KeratometricCyl）の関係．Cc：前眼部COCTの改良前後のKeratometric乱視量の関係．Cd：Placido式のCKeratometricCylと前眼部COCTのCFKCylの関係．Ce：前眼部COCTのCRealCylとCFRCylの関係．inderが小さかった．②前眼部COCTのトレース改良によるCKeratometricCcylin-derは，改良前がC1.75C±0.62D，改良後はC1.73C±0.63D，95％LoAはC.0.13.0.03D，95％CCIはC.0.059.C.0.044Dで改良後が有意に小さかった（p＜0.0001）（図2c）．改良後もCKera-tometriccylinderは，前眼部COCTがCPlacido式よりも平均0.07D有意に小さかった（p＝0.0003）．乱視軸別に比較すると，直乱視はC2.04C±0.79DとC2.00C±0.77D（p＜0.0001），倒乱視はC1.64C±0.51DとC1.61C±0.49D（p＜0.0001），斜乱視はC1.40±0.37DとC1.35C±0.36D（p＝0.0247）であり，乱視軸に関係なく改良後が小さかった．③CPlacido式のCKeratometriccylinderはC1.80C±0.69D，直径C3Cmm領域内の乱視量CFKCylはC1.81C±0.70Dで，有意差を認めなかった（p＝0.5872）．95％CLoAはC.0.62.0.65D，95％CIはC.0.04.0.08Dであった（図2d）．乱視軸別の比較では，Keratometriccylinder，FKCylの順に直乱視はC2.21C±0.86DとC2.17C±0.79D（p＝0.2193），倒乱視はC1.63C±0.54DとC1.63C±0.51D（p＝0.6323），斜乱視はC1.57C±0.50DとC1.51C±0.48D（p＝0.4828）で，有意差は認めなかった．C④CRealcylinderとCFRCylは，それぞれC1.79C±0.59DとC1.89±0.62Dで，有意にCFRCylが強く（p＝0.0002），95％LoAはC.0.67.0.47D，95％CCIはC.0.16.C.0.05Dであった（図2e）．乱視軸別の比較では，Realcylinder，FRCylの順に直乱視はC1.77C±0.74DとC1.95C±0.78D（p＝0.0002），倒図3Placido式と前眼部OCTの乱視量（KeratometricCyl）の関係乱視はC1.87C±0.48DとC1.91C±0.51D（p＝0.1946），斜乱視はC1.33±0.30DとC1.49C±0.43D（p＝0.1094）で，直乱視症例のみ有意にCFRCylが強かった．RealcylinderとCFRCylの差が0.5D以上の症例は全体で14眼（12％）であった．RealCcyl-inderとCFRCylにC0.5D以上の差があったC14眼とその他の症例について，Placido式による角膜表面のなめらかさの指標であるCsurfaceCregularityindex（SRI,解析範囲直径C3.4mm,異常値C1.97以上）は，0.66C±0.31とC0.43C±0.25（p＝0.0128）で，角膜表面の対称性の指標であるCsurfaceCasym-図4前眼部OCTのRealCylにより計算されたトーリック眼内レンズのスタイルを基準とした際の，他の各種乱視による選択されたスタイル変化の関係左は角膜前面直乱視，中央は角膜前面倒乱視，右は角膜前面斜乱視を示す．緑斜線がCPlacido式，赤横線が改良後Ckeratometricpower，青横線がCFKCylpower，黄色がCFRCylpowerを示す．縦軸は眼数，横軸はスタイル変化を示し，“＋”はスタイルアップ，“E”は変化なし，C“.”はスタイルダウン，数字はステップを示す．metryindex（SAI,解析範囲直径C8.8mm，異常値C0.50以上）はC0.66C±0.38とC0.43C±0.24（p＝0.0274）でいずれも両群間に有意差を認めた．14眼中，SRIが異常値を示す症例はいなかったが，SAIが異常値を示した症例がC5眼だった．この5眼に関しても角膜屈折矯正手術や円錐角膜などの既往はなく，他眼に角膜疾患も認めず，コンタクト装用者でもないため明らかな角膜異常眼とは確認できなかった．⑤前眼部OCTの改良後Realpowerにより計算されたT-IOLのスタイルを基準とした際のスタイル変化について比較した（図4）．直径C3Cmm領域の乱視を評価するCFRCylpowerは，ソフトウェア改良後のCRealpowerと比較し，前面直乱視はC43％，前面倒乱視はC35％，前面斜乱視はC37％がスタイル変更となり，全症例ではC165眼中C62眼C38％でスタイル変更となった．CIII考察今回は前眼部COCTの新たな乱視指標と，Placido式の乱視の差を評価することを目的とした．これまで前眼部COCTとCPlacido式による乱視量に検出原理上，差が出ることが報告されている4,5）．今回の対象では，角膜前面直乱視症例にて差が確認できた．今回用いた前眼部COCTは角膜中心近傍のトレース改良に併せ，局所的な形状認識感度を高めるためのソフトウェアの改良がなされた．改良前後のCKeratomet-riccylinderは，改良後が有意に小さい値であったが，平均0.02Dの変化で臨床的な差はないと考えられる．Placido式との比較では，乱視量は改良後も平均値の差はC0.10D程度で臨床的には問題ないと考えられるが，0.5D以上の差を認める症例もC11眼（10％）あった．Keratometriccylinderが2.0Dを超える症例では，前眼部COCTはCPlacido式に比べ乱視量が小さい症例がC89％であり，注意が必要である．この差は計算原理の違いと測定点の数が原因として考えられる．本前眼部COCTはC16本の断層像から常に直径C3Cmm位置のHeightデータによる傾きから曲率半径を計算しており，Pracido式は直径C3Cmm付近に相当するリングと中心点から直接的に曲率半径を求めている．さらにC1リング当たり測定点がC256点あることから涙液を含め鋭敏に最大と最小値を評価していると考えられる．このことからも前眼部COCTではわずかな形状変化を捉えきれていない可能性がある．今後角膜形状異常眼においての形状認識感度を評価する必要がある．一方，前眼部COCTの直径C3Cmm領域内のCKeratometriccylinderを示すCFKCyl（1.81C±0.70D）は，Placido式によるCKeratometriccylinder（1.80C±0.69D）に近い値を示し，ソフトウェアの改良による一定の効果が確認された．T-IOLのスタイル選択において，角膜前面曲率半径と換算屈折率から推計した屈折力を使用した場合，角膜後面乱視の影響により角膜前面直乱視症例は過矯正に，角膜前面倒乱視症例は低矯正となることが考えられ，スタイル変更を考慮することが推奨されている6.10）．Preussnerらは，角膜後面乱視はC0.3D程度で影響は小さいものの，最大C1.5Dを示すものもあり，考慮することでCT-IOL挿入による結果の改善が得られると報告している11）．一方，岡田らは角膜前面直乱視症例と倒乱視症例でそれぞれ過矯正や低矯正があり，Realpowerを用いても最適なスタイル選択にはつながらなかったと報告している12）．T-IOLの選択は，理論的には角膜前後面の実測値による乱視量を計算に使用することで，換算屈折率による推計値より術後乱視は軽減できると考えられるが，術後の乱視矯正効果にはさまざまな要因が関係する．今回の症例から，スタイル選択に使用する式とそれに対応する屈折力を挿入することで選択スタイルは多くの症例で一致することが確認されたが，症例数が少なく，どの乱視量を使用したら最適なトーリックスタイルが算出できるのかを決定づけることは困難であった．今後，多数例でのさらなる検討が必要である．角膜前後面の形状解析による各種乱視パラメータが存在するなか，直径C3Cmm位置での角膜評価であるCRealCcylinderと直径C3Cmm領域内の角膜形状解析によるCFRCylでは，その差がCT-IOLのスタイル変更に影響する症例は，本研究では全体のC38％であった．今回CRealcylinderとCFRCylに0.5D以上の差があった症例は，その他の症例と比較し，Placido式による角膜表面のなめらかさの指標であるCSRIや，角膜表面の対称性の指標であるCSAIともに有意に高いことが示された．今回の対象眼に明らかな角膜疾患が認められなかったが，SAIが異常値を示す症例があり，これらの指標にて不整性が高い場合には，複数の装置による乱視量評価を行ったうえでCT-IOLのスタイル選択をすることが必要である．今後は完全に角膜形状が正常な症例のみで検討する必要があるとともに，角膜の不整性が疑われる場合には，どの角膜形状解析結果を用いるか術前に十分な検討が求められる．最後に今回は角膜形状解析装置による乱視の差の評価を目的としたが，オートケラトメータや光学式眼軸長測定装置に搭載されているケラト値でトーリックスタイルを決めている施設も多く，今後それらも含めて検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）平岡孝浩，上野勇太：角膜後面形状評価の進歩とその臨床的意義．視覚の科学C36：4-11,C20152）KochDD,AliSF,WeikertMPetal：Contributionofpos-teriorCcornealCastigmatismCtoCtotalCcornealCastigmatism.CJCataractRefractSurgC38：2080-2087,C20123）橋爪良太，玉置明野，小島隆司ほか：正常角膜眼におけるプラチドリングとシャインプルーフを用いた角膜形状解析装置と前眼部COpticalCCoherenceTonographyによる測定値の比較．日本視能訓練士協会誌C43：241-247,C20144）森秀樹：前眼部COCTによる角膜形状解析の特徴と今後．視覚の科学37：122-129,C20165）池田欣史，前田直之：プラチド角膜形状解析装置の測定原理．角膜形状解析の基礎と臨床（大鹿哲郎編）．眼科プラクティスC89，p84-89，文光堂，20026）根岸一乃：度数およびモデル決定．トーリック眼内レンズ（ビッセン宮島弘子編），p65-74，南山堂，20107）KochCDD,CJenkinsCRB,CWeikertCMPCetal：CorrectingCastigmatismCwithCtoricCintraocularlenses：e.ectCofCposte-riorCcornealCastigmatism.CJCCataractCRefractCSurgC39：C1803-1809,C20138）柳川俊博：トーリック眼内レンズ挿入術において推奨モデルとC1段階乱視矯正効果の強いモデルを挿入した症例の比較．臨眼C67：717-721,C20139）ReitblatO,LevyA,KleinmannGetal：E.ectofposteriorcornealCastigmatismConCpowerCcalculationCandCalignmentCofCtoricCintraocularlenses：ComparisonCofCmethodologies.CJCataractRefractSurgC42：217-225,C201610）二宮欣彦，小島啓尚，前田直之：トーリック眼内レンズによる乱視矯正効果のベクトル解析．臨眼C66：1147-1152,C201211）PreussnerCPR,CHo.mannCP,CWehlJ：ImpactCofCposteriorCcornealsurfaceontoricintraocularlens（IOL）calculation.CurrEyeResC40：809-814,C201512）岡田あかね，宇野裕奈子，山村彩ほか：角膜前後面屈折力を用いたトーリック眼内レンズモデル選択の検討．日本視能訓練士協会誌C45：143-149,C2016＊＊＊

《原著》あたらしい眼科36（12）：1591.1595，2019c角膜穿孔に対してシアノアクリレートが有効であった2例永田有司子島良平木下雄人小野喬森洋斉宮田和典宮田眼科病院CTwoCasesUsingCyanoacrylateforTreatingCornealPerforationYujiNagata,RyoheiNejima,KatsuhitoKinoshita,TakashiOno,YosaiMoriandKazunoriMiyataCMiyataEyeHospitalC生体接着剤は組織や切断された臓器を接着・被膜する用途でさまざまな領域で使用されている．今回，生体接着剤であるシアノアクリレートを角膜穿孔の治療に使用したC2例を報告する．症例C1はC31歳，女性，右眼の流涙・眼脂を主訴に受診した．矯正視力は手動弁，角膜中央に細胞浸潤を伴う潰瘍があり前房蓄膿を認めた．培養検査ではCMoraxellasp.が同定され，細菌性角膜潰瘍と診断した．抗菌点眼薬・軟膏により膿瘍は改善したが，潰瘍部の菲薄化が徐々に進行し第C19病日に穿孔，前房が消失した．第C25病日にシアノアクリレートを用いた角膜瘻孔閉鎖術を行い，ソフトコンタクトレンズを装用したところ，術翌日には前房が形成された．術後C1年目には矯正視力（0.8）まで改善し，角膜厚はC167Cμmとなった．症例C2はC19歳，男性，角膜ヘルペスと睫毛内反の既往があり，幼少時から角膜上皮障害を繰り返していた．右眼の疼痛・視力低下を主訴に受診し，矯正視力は（0.1），右眼角膜傍中心部に穿孔を認めた．ソフトコンタクトレンズ装用下で抗菌点眼薬により加療し前房は形成されたが，穿孔創は閉鎖しなかったため，第C5病日にシアノアクリレートを用いた角膜瘻孔閉鎖術を行った．術翌日には前房が深くなり術後C1年目には矯正視力（0.5）まで改善，角膜厚はC418Cμmとなった．2例ともシアノアクリレートは自然に脱落し，穿孔部は上皮化していた．両症例とも穿孔創の大きさは約C1Cmm程度であり，経過観察中に血管侵入や結膜充血などの合併症はなかった．シアノアクリレートは小さい穿孔創に対して有効であると考えられる．CBioadhesivesareattractingattentioninvarious.eldsforbondingandcoatingtissuesandcutorgans.HerewereportCtwoCcasesCinCwhichCcyanoacrylate,CaCbioadhesive,CwasCusedCtoCtreatCcornealCperforation.CCaseC1CinvolvedCaC31-year-oldwomanwhopresentedwiththeprimarycomplaintoftearsanddischargewithvisualdisturbanceintherighteye.Uponexamination,anulcerwasfoundinthecenterofthecorneainherrighteyeandMoraxellaCsp.wasCisolatedCfromCtheClesion.CTopicalCantibioticsCtreatmentCunderCtheCdiagnosisCofCbacterialCkeratitisCwasCstarted,Cbuttheulcerbecameperforated,i.e.,1.2×0.9Cmminsize,withdisappearanceoftheanteriorchamberat19-daysafterCinitiatingCtreatment.CSixCdaysClater,CcyanoacrylateCwasCappliedConCtheCcornealC.stula,CwithCtheCpatientCbeingCinstructedtowearasoftcontactlensthereafter.Theanteriorchamberwasformedonthenextday.At12-monthspostoperative,thecorrectedvisualacuity（VA）hadimprovedto（0.8）C,withacornealthicknessof167Cμm.Case2involvedCaC19-year-oldCmaleCwithCaCpreviousChistoryCofCcornealCherpes,Cepiblepharon,CandCfrequentCcornealCulcer-ationCwhoCpresentedCwithCtheCcomplaintCofCpainCandClossCofCvisionCinCtheCrightCeyeCwithCdecreasedCcorrectedCVA（0.1）C.CUponCexamination,CaC0.5×0.5CmmCcornealCperforationCwasCobservedCinChisCrightCeye.CTheCanteriorCchamberCwasnotreformedviathewearingofasoftcontactlens,soweperformedcorneal.stulaclosurewithcyanoacrylateat5dayspostinitialpresentation.Theanteriorchamberdeepenedthenextday.At12-monthspostoperative,hisright-eyeVAimprovedto（0.5）C,withacornealthickness418Cμm.Inbothcases,thesurgicallyappliedcyanoacry-lateCdroppedCo.Cspontaneously,CandCtheCperforatedClesionsCbecameCepithelialized.CInCtheCpresentCcases,CtheCsizeCofCcornealperforationwassmallenoughtobeclosedaftercyanoacrylateapplicationandtoepithelializewithoutvas-cularinvasion.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（12）：1591.1595,C2019〕Keywords：角膜穿孔，生体接着剤，シアノアクリレート，細菌性角膜炎，前眼部OCT．cornealperforation,tis-sueadhesive,cyanoacrylate,bacterialkeratitis,anteriorsegmentopticalcoherencetomography.C〔別刷請求先〕永田有司：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町C6-3宮田眼科病院Reprintrequests：YujiNagata,MD.,Ph.D.,MiyataEyeHospital,Kurahara6-3,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPANC0910-1810/19/\100/頁/JCOPY（115）C1591はじめに角膜穿孔は失明や重篤な視力障害をきたす疾患であり，その原因として外傷や感染症，自己免疫性疾患などがあげられる1.3）．角膜穿孔に対する治療法として，ソフトコンタクトレンズの装用や房水産生阻害薬などの内服といった保存的治療や4,5），角膜縫合・角膜移植・羊膜移植などの手術が行われている6.8）．病態により穿孔創の大きさや部位，創周辺の組織の状態が異なり，保存的加療で治癒しない場合は手術が必要となる．液状の生体接着剤であるシアノアクリレートは，他科領域では皮膚の接着や消化管，血管の吻合に使用されている9.11）シアノアクリレートの主成分は，アクリル酸エステルとシアノ基からなるエチルC2-シアノアクリレートであり，シアノアクリレート単量体が空気中または被着体表面の水分と反応し重合することで硬化する．シアノアクリレートの治療成績について，眼科領域では海外において角膜穿孔に対する検討は行われているが12.14），国内での臨床使用についての報告は少ない15,16）．今回，保存的加療で角膜穿孔が治癒しなかった症例に対し，シアノアクリレートを用いて角膜瘻孔閉鎖術を行い，奏効したC2例を経験したので報告する．CI症例〔症例1〕31歳，女性．主訴：右眼の流涙，眼脂．既往歴：特記事項なし．現病歴：2018年C2月に右眼の流涙・眼脂を主訴に前医を受診した．抗菌点眼薬を処方されたが症状は改善せず，同年3月に宮田眼科病院を受診した．初診時所見：視力は右眼手動弁，左眼はC0.7（1.0×＋0.5Dcyl.1.0D×180°）であった．前眼部所見では右眼に結膜充血，角膜中央に細胞浸潤を伴う潰瘍および前房蓄膿を認め（図1a），前眼部光干渉断層撮影検査（anterioropticalcoher-encetomography：前眼部COCT）では角膜実質中層までの浸潤巣を認めた．経過：所見から感染性角膜炎を疑い，塗抹擦過標本の検鏡と培養検査を行った．塗抹標本のグラム染色ではグラム陰性桿菌を認めたため，細菌性角膜炎と診断しガチフロキサシン点眼C2時間ごと，トブラマイシン点眼C6回，1％アトロピン硫酸塩水和物・トロピカミドフェニレフリン点眼C1回による治療を開始した．培養検査ではCMoraxellasp.が分離され，点眼を継続した．その後，角膜炎は改善したが潰瘍部が徐々に菲薄化し，第19病日に穿孔し前房が消失した（図1b）．前眼部COCT検査で穿孔創の大きさはC1.2CmmC×0.9Cmmであった（図2a）．穿孔創閉鎖目的で第C22病日より多血小板血漿点眼液C8回を追加し，第C24病日よりアセタゾラミドをC2日間内服したが創は閉鎖しなかった．このため第C25病日にシアノアクリレート（アロンアルファCACR，三共，1965年に生体組織への適応が承認）を用いた角膜瘻孔閉鎖術を行った．シアノアクリレートの使用方法として，穿孔創周囲に水分があると，接着剤が硬化してしまい操作が困難になるため，まずは創周囲の水分をスポンジで十分に吸収させた．穿孔創を覆うようにシアノアクリレートを塗布し，接着剤が流れない程度に適宜水分を追加した．シアノアクリレートの硬化を確認し，術後にソフトコンタクトレンズ（アキュビューオアシスCR，ジョンソンエンドジョンソン）を装用したところ，術翌日には前房が形成された．術後C7日目の時点では穿孔部にシアノアクリレートが付着していたが（図1c），その後自然に脱落し，術後35日目には穿孔部は上皮化（図1d），穿孔部の角膜厚はC77μm（図2b），矯正視力はC0.3となった．術後C1年目には角膜厚はC167Cμmまで増加し，矯正視力はC0.8まで改善した．結膜充血や角膜への血管侵入といったシアノアクリレートによると考えられる副作用はなかった．〔症例2〕19歳，男性．主訴：右眼痛．既往歴：両眼角膜ヘルペス．10歳時に外斜視に対し，また両眼瞼内反症に対してC10歳時とC16歳時に手術を行った．現病歴：2018年C1月に右眼の痛みと視力低下を自覚し宮田眼科病院を受診した．再診時所見：視力は右眼C0.1矯正不能，左眼C0.8（0.9C×cylC.2.0D×10°）であった．右眼には角膜傍中心部に穿孔を認め（図3a），前眼部COCT検査では前房が消失しており，穿孔創の大きさはC0.5CmmC×0.5Cmmであった（図4a）．経過：塗抹擦過標本の検鏡と培養検査では細菌・真菌ともに陰性であり，眼瞼内反による遷延性角膜上皮欠損から角膜穿孔に至ったと診断した．入院したうえで，ソフトコンタクトレンズ装用下でガチフロキサシン点眼C4回，多血小板血漿点眼液C8回を開始したところ，前房は徐々に形成されたが穿孔創は閉鎖しなかった．このため，第C5病日にシアノアクリレートを用いた角膜瘻孔閉鎖術を行い，術後にソフトコンタクトレンズを装用した（図3b）．術翌日には前房は深くなり，術後C7日目の時点では穿孔部にシアノアクリレートが付着していた（図3c）．その後シアノアクリレートは自然に脱落し，術後C32日目には穿孔部は上皮化（図3d），穿孔部の角膜厚はC121Cμm（図4b），矯正視力はC0.6であった．術後C1年目には角膜厚はC418Cμmまで増加し，矯正視力はC0.5と術前より改善した．経過観察期間を通じ結膜充血や角膜への血管侵入を認めなかった．多血小板血漿点眼液の使用に関しては，宮田眼科病院での倫理委員会での承認を得たうえで，2例とも患者から文章による同意を取得した．d図1症例1の前眼部所見a：受診時の細隙灯顕微鏡所見．角膜中央に細胞浸潤を伴う潰瘍を認める．Cb：第C19病日の前眼部写真．角膜中央が穿孔している．Cc：術後C7日目の細隙灯顕微鏡所見．穿孔部にシアノアクリレートが付着している．Cd：術後C35日目の細隙灯顕微鏡所見．シアノアクリレートは自然に脱落し，穿孔創の上皮化を認める．図2症例1の前眼部OCT像a：穿孔時．前房は消失している．穿孔創の大きさはC1.2CmmC×0.9Cmmであった．Cb：術後C35日目．前房は形成され，穿孔部の角膜厚が術前より増加している．CII考按リレートを使用したC2例である．2例ともシアノアクリレートは自然に脱落し，穿孔部は上皮化した．術前より穿孔部の角膜穿孔の保存的加療として，感染症以外ではソフトコン角膜厚は増加し，矯正視力は改善した．タクトレンズの装用が行われている4）．また，前房水が穿孔角膜穿孔に対するシアノアクリレートの有効性に関して，創から持続的に漏出していると創が閉鎖しにくいため，アセSharmaらは穿孔創がC3Cmm以内のC22眼について検討してタゾラミドの内服により前房水の産生を抑制し，上皮化を促いる．穿孔創がC2Cmm以内のC19例では創部の閉鎖を認めたすことも有用と報告されている5）．しかしこれらの治療で穿が，創部の大きさがC2.3CmmのC3例のうちC2例で再手術を孔創が閉鎖せず前房の確保が困難である場合は，外科的治療要したとしている17）．また，Loya-GarciaらはC3Cmm以内のが必要となる．穿孔創に対してシアノアクリレートを使用した場合は有効で本検討は，角膜穿孔に対して生体接着剤であるシアノアクあったが，4Cmm以上の症例の一部では穿孔創が閉鎖せず，図3症例2の前眼部所見a：受診時の細隙灯顕微鏡所見．角膜傍中心部に穿孔創を認める．Cb：第C5病日の術中の前眼部写真．Cc：術後C7日目の細隙灯顕微鏡所見．穿孔部にシアノアクリレートが付着している．Cd：術後C32日目の細隙灯顕微鏡所見．シアノアクリレートは自然に脱落し，穿孔創の上皮化を認める．Cab図4症例2の前眼部OCT像a：受診時．前房は消失している．穿孔創の大きさはC0.5CmmC×0.5Cmmであった．Cb：術後C32日目．前房は形成され，穿孔部の角膜厚が術前より増加している．シアノアクリレートの再使用や全層角膜移植による追加手術糊の組織学的な検討を行った結果，シアノアクリレートではを要したと報告している18）．本検討では両症例とも穿孔創のゼラチン糊と比較したところ角膜混濁や血管侵入などの合併大きさは約C1Cmm程度であり，シアノアクリレートは小さい症が少なかったと，シアノアクリレートの有効性を指摘して穿孔創に対して有効である可能性がある．いる19）．本症例では血管侵入・結膜充血などのシアノアクリ生体接着剤を使用した際の眼組織への合併症として，角膜レートによると考えられる副作用がなく，ヒト生体に対する混濁・角膜血管侵入・結膜充血などがある19）．Sharmaらはシアノアクリレートによる角膜組織への障害性は少ない可能シアノアクリレートとフィブリン糊の角膜毒性を比較した結性がある．しかしながら，本検討はあくまで一施設における果，フィブリン糊でより角膜血管侵入・巨大乳頭結膜炎など2症例での検討であり，シアノアクリレートの角膜穿孔に対の合併症が少なかったと報告している17）．一方，大沼らは家する有効性や毒性に関して，今後さらなる症例の蓄積が望ま兎の角膜穿孔モデルにおいてシアノアクリレートとゼラチンれる．III結語今回，保存的加療で穿孔が治癒しなかった角膜穿孔に対して，シアノアクリレートを用いて角膜瘻孔閉鎖術を行ったC2例を経験した．小さな角膜穿孔創に対するシアノアクリレートを用いた瘻孔閉鎖術は角膜穿孔創の治療に有効であると考えられる．文献1）HussinCHM,CBiswasCS,CMajidCMCetal：ACnovelCtechniqueCtoCtreatCtraumaticCcornealCperforationCinCaCcaseCofCpre-sumedbrittlecorneasyndrome.BrJOphthalmolC91：399,C20072）TiCSE,CScottCJA,CJanardhananCPCetal：TherapeuticCkera-toplastyCforCadvancedCsuppurativeCkeratitis.CAmCJCOph-thalmolC143：755-762,C20073）奥村峻大，福岡秀記，高原彩加ほか：分子標的治療薬により寛解状態であった関節リウマチに生じた角膜穿孔のC1例．あたらしい眼科C36：282-285,C20194）Borucho.SA,DonshikPC：Medicalandsurgicalmanage-mentCofCcornealCthinningsCandCperforations.CIntCOphthal-molClinC15：111-123,C19755）JhanjiV,YoungAL,MehtaJSetal：Managementofcor-nealperforations.SurvOphthalmolC56：522-538,C20116）YokogawaCH,CKobayashiCA,CYamazakiCNCetal：SurgicalCtherapiesCforCcornealCperforations.C10CyearsCofCcasesCinCaCtertiaryCreferralChospital.CClinCOphthalmolC8：2165-2170,C20147）川村裕子，吉田絢子，白川理香ほか：周辺部角膜穿孔に対する治療的表層角膜移植術の術後経過．日眼会誌C123：143-149,C20198）SavinoCG,CColucciCD,CGiannicoCMICetal：AmnioticCmem-branetransplantationassociatedwithacornealpatchinapaediatricCcornealCperforation.CActaCOphthalmolC88：15-16,C20109）佐藤俊，森公一：当院における人工関節置換術創閉鎖の縫合とダーマボンドの比較と評価．中部日本整形外科災害外科学会雑誌C60：869-870,C201710）野口達矢，白井保之，木下善博ほか：胃静脈瘤内視鏡的治療後のCNBCA（n-butyl-2-cianoacrylate）排出時期の検討．日本門脈圧亢進症学会雑誌C24：57-61,C201811）杉盛夏樹，宮山士朗，山城正司ほか：著名なCAVシャントを伴った腎血管筋脂肪種に対してCNBCAおよびエタノールで塞栓術を施行したC1例．InterventionalCRadiologyC33：322,C201812）GuhanCS,CPengCSL,CJanbatianCHCetal：SurgicalCadhesivesCinophthalmology：historyCandCcurrentCtrends.CBrCJCOph-thalmolC102：1328-1335,C201813）VoteBJ,ElderMJ.：Cyanoacrylateglueforcornealperfo-rations：adescriptionofasurgicaltechniqueandareviewoftheliterature.ClinExpOphthalmolC28：437-443,C200014）LaiI,ShivanagariSB,AliMHetal：E.cacyofconjuncti-valCresectionCwithCcyanoacrylateCglueCapplicationCinCpre-ventingCrecurrencesCofCMooren’sCulcer.CBrCJCOphthalmolC100：971-975,C201615）柚木達也，早坂征次，長木康典ほか：N-butyl-cianoacry-lateと保存強膜を用いて角膜移植を行った角膜穿孔のC1例．眼臨97：319,C200316）三戸岡克哉，佐野雄太，北原健二：Terrien周辺角膜変性の穿孔部閉鎖にシアノアクリレートが有効であったC1例．眼科41：1707-1710,C200317）SharmaCA,CKaurCR,CKumarCSCetal：FibrinCglueCversusCN-butyl-2-cyanoacrylateincornealperforations.Ophthal-mologyC110：291-298,C200318）Loya-GarciaCD,CSerna-OjedaCJC,CPedro-AguilarCLCetal：CNon-traumaticCcornealperforations：aetiology,CtreatmentCandoutcomes.BrJOphthalmolC101：634-639,C201719）大沼恵理，向井公一郎，寺田理ほか：各種生体接着剤の角膜裂傷への応用．日眼会誌C116：467-475,C2012＊＊＊

《原著》あたらしい眼科34（6）：899.902，2017cバルベルト緑内障インプラントにおけるチューブのよじれを整復した1例朝岡聖子本田理峰山口昌大舟木俊成村上晶松田彰順天堂大学医学部眼科学教室ACaseofBearveldtImplantTubeObstructionDuetoKinkingSatokoAsaoka,RioHonda,MasahiroYamaguchi,ToshinariFunaki,AkiraMurakamiandAkiraMatsudaDepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicineバルベルト緑内障インプラント挿入術後合併症にはチューブ閉塞や露出などチューブに関連した合併症がある．今回，チューブのよじれ（kinking）を生じた1例を経験した．血管新生緑内障に対して緑内障インプラント手術を施行後，持続する術後高眼圧の原因検索のため，anteriorsegment-opticalcoherencetomography（AS-OCT）を用いて検査した結果，チューブのよじれによるものと診断した．チューブのよじれに対して観血的整復術を施行し，その後眼圧下降効果を得ることができた．Obstructionsandexposureshavebeenreportedastube-relatedcomplicationsofBearveldtglaucomaimplantsurgeryprocedures.HerewereportacaseofBearveldtimplanttubeobstructionduetokinking.Bearveldtimplantsurgeryhadbeencarriedoutona52-year-oldmaleduetoneovascularglaucoma.Toexaminethecauseofapro-longedpost-surgicalhypertensivephase,weperformedanteriorsegmentOCTandfoundtubekinking.Aftersur-gicalrepositioningofthetube,intraocularpressureiswellcontrolled.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（6）：899.902,2017〕Keywords：バルベルト緑内障インプラント，チューブのよじれ，前眼部OCT．Bearveldtglaucomaimplant,kinking,AS-OCT.はじめにバルベルト緑内障インプラント（BearveldtGlaucomaImplant：BGI）は眼外への房水流出を増加させる目的で眼内に挿入する緑内障インプラントの一つである．緑内障インプラントは1969年にMoltenoによって臨床応用が開始され1），2012年に発表された緑内障インプラント手術とマイトマイシンC併用線維柱帯切除術との前向き比較試験（TVT試験）では，両者において同程度の眼圧下降効果が得られこと，また術後5年の手術成功率はインプラント手術のほうが有意に高いことが報告され2），同年より日本においても緑内障インプラントが保険診療で使用できるようになった3,4）．BGI手術の合併症として過剰濾過による低眼圧，チューブ閉塞やプレート周囲の瘢痕形成による眼圧上昇，チューブやプレートの露出，チューブの偏位，角膜内皮障害，複視などが起こることが報告されている5）．今回，BGI挿入後のチューブのよじれ（kinking）による術後高眼圧に対して観血的に整復し，眼圧が改善した1例を経験したので報告する．I症例患者：52歳，男性．主訴：高眼圧．既往歴：2002年から糖尿病．家族歴：特記すべきことなし．現病歴：2012年4月両眼増殖糖尿病網膜症，右眼網膜前出血のため当院紹介受診し，2013年7月両眼硝子体手術が施行された．2014年3月（硝子体術後8カ月）より左眼眼圧が20mmHg以上となり，血管新生緑内障と診断した．硝子体術後10カ月の時点で眼圧降下薬点眼が開始された．2014〔別刷請求先〕朝岡聖子：〒113-8431東京都文京区本郷3-1-3順天堂大学医学部眼科学教室Reprintrequests：SatokoAsaoka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,3-1-3Hongo,Bunkyo-ku,Tokyo113-8431,JAPAN年6月（術後11カ月）に眼圧54mmHgまで上昇を認めたため，左眼BGI挿入術（毛様体扁平部挿入術）を施行した．BGI術前所見：矯正視力VD＝（0.7p×sph＋0.75D（cyl.1.75DAx100°）VS＝（0.6×sph＋0.25D（cyl.1.75DAx80°）眼圧Tod＝15mmHgTos＝54mmHg前眼部右眼特記すべき所見なし．左眼虹彩前面・隅角全周に新生血管の出現，広汎なPASの形成を認めた．視野右眼湖崎分類IIIb左眼湖崎分類IIIbBGI手術所見：チューブは8-0バイクリル糸で2カ所結紮し，シャーウッドスリットを近位側に2カ所作製した．角膜輪部より8mmの2時の方向にプレートを置き，8-0ナイロン糸で固定した．ホフマンエルボーは角膜輪部より3.5mmの位置に8-0ナイロン糸で固定した．チューブは強膜上には直接固定せず，ホフマンエルボーとともに保存強角膜片で被覆し，強角膜片は10-0ナイロン糸で固定した．図1前眼部OCTよじれ（kinking）を認めた．臨床経過：BGI挿入術翌日は眼圧20mmHgであったが，8日目に35mmHgまで上昇し，アセタゾラミド内服を開始するも眼圧の改善を認めず，9日目に前房穿刺を施行した．その後眼圧9mmHgまで低下したため11日目に退院した．しかし外来経過観察時には30mmHgまで再上昇を認め，BGI挿入術後2カ月経過しても眼圧30mmHgと高値が継続したため，AS-OCTでチューブの走行部位を精査したところ，チューブが鋭角に屈曲しよじれのために内腔が閉塞している可能性が疑われた（図1）．細隙灯顕微鏡下でブルメンタールレンズを用いてチューブ位置の確認を試みた際にチューブの位置を修正し，一時的な低下を得たが，平成26年11月（BGI術後5カ月）に67mmHgとさらなる眼圧上昇を認めたため，観血的チューブ整復術を施行した（図2）．II手.術.方.法手術は，フルオレセインを用いてBGIチューブの閉塞部位の確認をしながら屈曲部位のブ整復を行った．①AS-OCTにてよじれが予想された部位の結膜を切開し，チューブを露出させた．②屈曲部位より遠位側でチューブに30G針で穿刺し，フルオレセインを眼内に向かって注入し（図3a），前房内にフルオレセインが広がらないことを確認した（図3b）．続いて屈曲部位より近位側で眼内に向かってフルオレセインを注入した（図3c）ところ前房内にフルオレセイン流入が確認され（図3d），鋭角なチューブ屈曲部位でチューブが閉塞していることを確認した．③結膜切開をプレート近くまで広げ，チューブの屈曲が鈍角になるようにチューブを動かし，10-0ナイロン糸で強膜上に固定した．④結膜縫合し，チューブ整復術を終了した．左眼眼圧（mmHg）80706050403020100POD1POD2POD3POD4POD5POD6POD7POD8POD9POD10POD111M2M3M4M5M図2術後眼圧図3閉塞部位の術中確認III結果再手術後の経過であるが，術後3週目の矯正視力はVD＝（0.8p×sph＋1.5D（cyl.2.25DAx95°），VS＝手動弁で，眼圧は右眼20mmHg，左眼17mmHgであった．前眼部には左眼耳側上方結膜下にホフマンエルボーを認め，前眼部OCTで確認したところチューブのよじれは解消した（図4）．術後1年以上が経過した2016年現在まで，眼圧は再上昇することなく10mmHg台を推移しており，左眼視野は湖崎分類Vbである．IV考按緑内障インプラント手術におけるチューブのよじれについては，これまでに2報の報告がある．Rothmanらはultra-soundbiomicroscopy（UBM）を用いて3例のチューブ閉塞を診断し，1例はチューブの走行を整復することで，2例はチューブを新しい位置に再挿入することで，眼圧下降効果を得たとしている6）．Netlandらはチューブインプラント挿入後の高眼圧に対する再手術中にチューブのよじれを認め，チューブ抜去および再挿入によって眼圧下降効果を得られたと報告している7）．BGI手術ではチューブを結紮するために，術後早期には眼圧の下降が得られにくい．本症例のように8.0バイクリル糸で2カ所チューブ結紮した場合には，通常1本で結紮した場合の術後4週ごろ8）と比較し，やや遅れてチューブが開放すると考えられる．本症例では術後8週を過ぎてもチューブ開放に伴う眼圧の下降が観察されなかったため，チューブ先端への硝子体の嵌頓とチューブのよじれの可能性を考え，最初に非観血的に前眼部OCTを用いてチューブのよじれを診断した．術後高眼圧の原因として，チューブ開放後のプレート周囲の線維化による高眼圧期も報告されているが，その場左前眼部OCTのシェーマ図4整復後の前眼部OCT矢印部分が鈍角になっている．合にはチューブ開放後の眼圧の低下が確認できることが多いはずであり，本症例のように通常のチューブ開放時期を過ぎての高眼圧持続例では，まずはチューブ閉塞・よじれの可能性を考えるべきである．一方，よじれの診断から観血的な整復までに約2カ月が経過しており，その間に視機能が低下してしまったことが反省点である．ブルメンタールレンズを用いた用手的なチューブ位置の整復は簡便であるが，その効果は一時的なものであり，よじれの診断後速やかに観血的な整復を施行すべきであったと考えられた．また，今回，よじれを生じた要因として，チューブの長さがプレートとホフマンエルボーの距離に比べて長く，チューブ屈曲の一因となったと推測された．プレート固定の適正な位置は角膜輪部から8.10mmとされており9），本症例では輪部から8mmの位置にプレートを固定した．プレートとチューブの接合部からホフマンエルボー先端部までは10mmの長さがあるため，角膜輪部8mmの部位にプレートを固定した場合にはチューブの長さに余剰が出ることから，本症例ではより後方（10mm程度）にプレートを設置するか，適切なカーブをするためにチューブを強膜上に複数箇所固定すべきであったと考えられる．文献1）MoltenoAC：Newimplantforgraucoma.Clinicaltrial.BrJOphthalmol53：606-615,19692）GeddeSJ,Schi.manJC,FeuerWJ：TreatmentoutcomesintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）studyafterfiveyearsoffollow-up.AmJOphthalmol153：789-803,20123）緑内障診療ガイドライン（第3版）補遺緑内障チューブシャント手術に関するガイドライン．日眼会誌116：388-393,20124）杉本洋輔，木内義明：バルベルトR緑内障インプラント手術．臨眼68：1692-1699,20145）千原悦夫：緑内障チューブシャント手術のすべて．メジカルビュー社，p54-61，20136）RothmanRF,SidotiPA,GentileRCetal：Glaucomadrainagetubekinkafterparsplanainsertion.AmJOph-thalmol132：413-414,20017）NetlandPA,SchumanS：Managementofglaucomadrain-ageimplanttubekinkandobstructionwithparsplanaclip.OphthalmicSurg36：167-168,20058）HongCH,ArosemenaA,ZurakowskiDetal：Glaucomadrainagedevices.SurvOphthalmol50：48-60,20059）MincklerD：Operativetechniquesandpotentialmodi.ca-tions.Glaucoma2ndedition（editedbyShaarawyTM,SherwoodMB,HitchingsRA,CrowstonJG）,Vol2,p1069,Saunders,London,2015＊＊＊

《第26回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科33（7）：1053〜1056，2016©Ex-PRESS®併用濾過手術における術中光干渉断層計の有用性松崎光博＊1,2広瀬文隆＊1,2山本庄吾＊1,2吉水聡＊1,2宇山紘史＊1,2藤原雅史＊1,2栗本康夫＊1,2＊1神戸市立医療センター中央市民病院眼科＊2先端医療センター病院眼科ClinicalUsefulnessofIntraoperativeOCTinGlaucomaFiltrationSurgeryUsingEx-PRESS®ShuntDeviceMitsuhiroMatsuzaki1,2）,FumitakaHirose1,2）,ShogoYamamoto1,2）,SatoruYoshimizu1,2）,HirofumiUyama1,2）,MasashiFujihara1,2）andYasuoKurimoto1,2）1）DepartmentofOphthalmology,KobeCityMedicalCenterGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,InstituteofBiomedicalResearchandInnovation目的：Ex-PRESS®併用濾過手術おける術中OCTの有用性を検証する．方法：神戸市立医療センター中央市民病院で開放隅角緑内障に対しEx-PRESS®併用濾過手術を同一術者にて施行した4例5眼を対象とし，Ex-PRESS®挿入時に術中OCTガイド下に強膜弁下から前房への穿刺を施行した．結果：いずれの症例もEx-PRESS®挿入のための前房穿刺に先だって，刺入部位と前房側出口および虹彩との位置関係をリアルタイムに確認することができた．挿入後術中OCTにてEx-PRESS®が良好な位置に固定されていることを確認した．また，術終了時には深層強膜弁切除併用による強膜弁下のレイク形成と良好な濾過胞形成を術中OCT上で確認できた．5眼とも術後の濾過胞形成は良好であり，前眼部OCT（CASIA®）にてEx-PRESS®が良好な位置に固定されていることを確認した．結論：術中OCTは，Ex-PRESS®併用濾過手術における穿刺部位の決定に有用である．Purpose：Toevaluatetheclinicalusefulnessofintraoperativeopticalcoherencetomography（OCT）forfilteringglaucomasurgeryusingtheEx-PRESS®shuntdevice.Methods：Thisstudyexamined5eyesof4patientsdiagnosedwithopen-angleglaucoma.Theyunderwentfilteringglaucomasurgerybyonesurgeon,usingtheEx-PRESS®shuntdevice.ThesurgeonperformedanteriorchamberparacentesisandEx-PRESS®insertionunderintraoperativeOCTguidance.Results：IntraoperativeOCTenabledreal-timevisualizationofpositionalrelationshipsbetweenthescleralsurface,underapartial-thicknessscleralflap,andtheanteriorchamber.AfterEx-PRESS®insertion,intraoperativeOCTdelineatedtheEx-PRESS®deviceaswellpositionedinsidetheanteriorchamber,thelakeunderthescleralflap,andawell-formedconjunctivalbleb.Postoperatively,eachEx-PRESS®devicewasassessedusinganteriorsegmentOCT（CASIA®）,confirmingthatalldeviceswerefixedingoodpositionintheanteriorchamberangle.Conclusions：IntraoperativeOCTcanbeausefultoolinEx-PRESS®implantationsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（7）：1053〜1056,2016〕Keywords：緑内障，濾過手術，エクスプレス®，術中OCT，前眼部OCT．glaucoma,filtrationsurgery,Ex-PRESS®，intraoperativeOCT,anteriorsegmentOCT.はじめに緑内障フィルトレーションデバイスであるEx-PRESS®（Alcon社）併用濾過手術は，デバイスが流出量をコントロールするため，線維柱帯切除術に比べて術中の急激な低眼圧をきたしにくく，術後は浅前房などの早期合併症が少ないと考えられている．また，虹彩切除が不要で前房出血の頻度が低いことが知られている．これらの理由によりEx-PRESS®併用濾過手術は，線維柱帯切除術と同等の眼圧下降が得られる安全性の高い手技として広く普及している1,2）．Ex-PRESS®の挿入位置は，通常，強膜弁下の強角膜移行部（いわゆるグレーゾーン）後端を目安として決定されるが，強角膜外側と前房隅角側や虹彩との位置関係には個人差があり，必ずしも想定した位置に前房穿刺が得られるとは限らない．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）手術顕微鏡RESCAN700（CarlZeiss社，以下，術中OCT）は，手術支援システムCALLISTeyeと連携して，術野内のリアルタイム断層像を得ることができる．術者の片眼の接触レンズにOCT画像が投影されるため，視線を外すことなくそのOCT像を参照できる．術中OCTを用いて，前房側の位置関係を確認しながら穿刺することができれば，より確実なEx-PRESS®挿入を行える可能性がある．術中OCTは硝子体手術3）や角膜手術4）などで使用されているが，これまでに緑内障手術にて使用した報告はない．今回，筆者らは，Ex-PRESS®併用濾過手術おける術中OCTの有用性を検証したので報告する．I対象および方法対象は，神戸市立医療センター中央市民病院（以下，当院）にて2015年3〜8月に，同一術者にて開放隅角緑内障に対しEx-PRESS®併用濾過手術を施行した4例5眼である（表1）．このうち白内障同時手術は1例2眼であった．いずれの症例も4mm×3mmの表層強膜弁を作製し，マイトマイシンCを塗布処理した後，深層強膜弁部分切除を併用した．Ex-PRESS®挿入時に術中OCTガイド下に強膜弁下から前房への穿刺を施行した．術中OCTへの切り替えや術中OCTの操作は，術者がフットスイッチ操作で行った．うち1症例（症例4）では術中に深層強膜弁部分切除による強膜弁下のスペース（以下，レイク）の形成や結膜縫合後の濾過胞の形成を術中OCTにて確認した．また，術後，眼圧が安定してから外来にて前眼部OCT（SS-1000CASIA®，Tomey社）にてEx-PRESS®挿入位置を確認した．挿入位置は，Ex-PRESS®本体と虹彩や角膜との接触がなく，先端の流出口および上方の流出口（リリーフポート）が開放しているものを良好な位置と定義した．II結果Ex-PRESS®挿入のための前房穿刺に先だって，術中OCTにて角膜輪部を中心に描写し，強膜と虹彩隅角側の構造が同定可能な明瞭な画像を得ることを確認した．25ゲージ（G）Vランスにて強膜弁下の表面から軽く押すことや，Vランスのシャドウを参考にすることで，強膜弁下と前房側出口および虹彩との位置関係をリアルタイムで確認した（図1A,B）．この際，前房側の様子がVランスのシャドウでマスクされる場合は，Vランスの投影面積が最小になるようにVランスを操作した．また，Vランスと平行にOCT断層面を動かすことでVランスを描出し，挿入角度が虹彩と平行であることをOCT上で確認した（図1C,D）．術中OCTにて位置や角度を調整しても，短時間で前房穿刺を施行することが可能であった．挿入後，術中OCTにてリアルタイムで断層面を動かしながら確認することで角膜や虹彩との接触がなく適切な位置に挿入されているか確認することが可能であった（図2）．また，強膜弁縫合後，深層強膜弁部分切除併用による強膜弁下のレイク形成（図3A,B）を確認した．さらに，結膜縫合後，丈の高い良好な濾過胞形成を術中OCT上で確認できた（図3C,D）．いずれの症例も術後の濾過胞形成は良好であり，前眼部OCTにてEx-PRESS®が良好な位置に固定されていることを撮像できた（図4）．III考按Ex-PRESS®の使用成績調査（2012年7月9日〜2014年12月19日における中間集計）による安全性解析対象437眼において，虹彩接触症例が26.3％と位置異常の頻度が高いことがわかってきた5）．以前，当院にて，線維柱帯切除術の経験が10症例以上ある複数の術者によるEx-PRESS®併用濾過手術後の52例62眼で検討した際は，虹彩接触症例は24.1％，角膜接触症例は1.6％であり，使用成績調査の中間集計とほぼ同様であり，症例ごとに挿入角度のばらつきを認めた（宇山紘史，亀田隆範，平見恭彦ほか：3次元前眼部光干渉断層計を用いたEx-PRESS®デバイスの観察．第37回日本眼科手術学会学術総会，2014）．角膜や虹彩に接触したEx-PRESS®が必ずしも術後に問題を引き起こすわけではないが，角膜接触では角膜内皮障害が起こる可能性が指摘され6），虹彩接触では虹彩と癒着して房水流出口が閉塞し眼圧上昇した症例7）や，虹彩接触が慢性疼痛を引き起こした症例も報告されている8）．本研究のように術中OCTアシスト下でEx-PRESS®挿入を行うことで挿入位置が安定し，位置異常による合併症の軽減が期待できる．一般に普及しているOCTの機種は撮像部の可動性がないため，手術中に術眼の断層像を撮影するのは困難である．さらに撮像部に可動性のある機種であっても，術中にOCTを撮影する場合は，いったん手術を止めて，機材を患者の顔に接近させてOCTを撮影し，また時間をかけて元に戻す必要があり，リアルタイムで画像を参照しながら手術を行うことは不可能であった．本研究で使用した術中OCTは顕微鏡と一体化しており，モードを切り替えるだけの操作でOCT像を術野に映しながら手術を継続できるため，患者への負担が少なく，術者の利便性が高い．一方で，現時点では広く普及しておらず，使用できる施設が限られてしまうことが問題点である．穿刺中に術中OCTを参照するのは挿入時に眼球が動きOCTの断層位置がずれるため困難であり，穿刺前の位置や角度の決定に留めるのがよいと考えられる．前房側の画像を参照しながら前房穿刺部位や角度を決定することで，より精度の高い挿入が可能になると思われる．外来の前眼部OCTにてEx-PRESS®の挿入位置を確認できる9）ように，術中にもリアルタイムで挿入位置を確認することができた．このことで，術中に微調整や再挿入の判断なども可能になると思われる．術中OCTは，Ex-PRESS®併用濾過手術での穿刺部位の決定における有用なツールとなりうる．また，OCTガイド下ではリアルタイムの画像的フィードバックが得られるため，術者の手術手技向上の一助になるというメリットも期待される．本研究では，症例数が少なく術中OCT非使用症例との術後成績の比較検討を行うことはできなかった．今後症例数を増やして術後のEx-PRESS®の位置異常発生率や術後成績などを検討する予定である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MarisPJ,IshidaK,NetlandPA：ComparisonoftrabeculectomywithEx-PRESSminiatureglaucomadeviceimplantedunderscleralflap.JGlaucoma16：14-19,20072）WangW,ZhouM,HuangWetal：Ex-PRESSimplantationversustrabeculectomyinuncontrolledglaucoma：ameta-analysis.PLoSOne8：e63591,20133）EhlersJP,KaiserPK,SrivastavaSK：IntraoperativeopticalcoherencetomographyusingtheRESCAN700：preliminaryresultsfromtheDISCOVERstudy.BrJOphthalmol98：1329-1332,20144）StevenP,LeBlancC,LankenauEetal：OptimisingdeepanteriorlamellarKeratoplasty（DALK）usingintraoperativeonlineopticalcoherencetomography（iOCT）.BrJOphthalmol98：900-904,20145）日本アルコン株式会社：アルコンエクスプレス緑内障フィルトレーションデバイス添付文章．2015年8月改訂（第3版）6）TojoN,HayashiA,MiyakoshiA：CornealdecompensationfollowingfilteringsurgerywiththeEx-PRESS®miniglaucomashuntdevice.ClinOphthalmol9：499-502,20157）内富一仁，藤本隆志，井上賢治ほか：エクスプレス®に膜様組織が付着し眼圧上昇した1例．臨眼69：1481-1485,20158）GroverDS,FellmanMA,FellmanRL：Newabinternotechniqueforremovalofiris-embeddedEX-PRESSshuntandchroniceyepaincausedbyshuntmalpositioning.JAMAOphthalmol131：1356-1358,20139）VerbraakFD,deBruinDM,SulakMetal：OpticalcoherencetomographyoftheEx-PRESSminiatureglaucomaimplant.LasersMedSci20：41-44,2005表1対象患者の背景年齢性別術眼病型水晶体再建術症例187男性左眼落屑緑内障既往症例251男性左眼原発開放隅角緑内障施行なし症例350女性右眼原発開放隅角緑内障施行なし症例471男性右眼原発開放隅角緑内障同時手術左眼原発開放隅角緑内障同時手術図1穿刺位置および角度を決定するときの手術顕微鏡写真（A,C）と同時に撮像した術中OCT像（B,D）Vランスにて強膜弁下の穿刺予定部（A⇨）を圧迫しながら，術中OCTでVランスのシャドウとして圧迫部位をリアルタイムに確認することにより（B⇨）穿刺位置を決定．強膜上のVランス（C⇨）を術中OCT像で描出（D⇨）し，虹彩面との角度を調整できる．A,Bは症例4，C,Dは症例3．図2症例2のEx-PRESS®挿入後の手術顕微鏡写真（A）と同時に撮像した術中OCT像（B）Bの上図は角膜輪部に直角な断層像（青線），下図は角膜輪部と水平な断層像（赤線）．矢印の位置にEx-PRESS®が描出されている．Ex-PRESS®のシャドウで虹彩の一部が描出されていないため，前後の断層面から虹彩と前房の境界を点線で示した（B上図）．角膜には牽引糸のシャドウが描写されている．図3症例4の手術顕微鏡写真（A,C）と同時に撮像した術中OCT像（B,D）A,B：前房に房水を注入し，矢印の位置にレイク形成を確認できた．C,D：結膜縫合後，丈の高い良好な濾過胞形成を確認できた．図4症例1の術後外来における前眼部OCT像（CASIA®）角膜や虹彩との接触なく，先端と上方の流出口が開放していることが確認できた．〔別刷請求先〕松崎光博：〒650-0047兵庫県神戸市中央区港島南町2-1-1神戸市立医療センター中央市民病院眼科Reprintrequests：MitsuhiroMatsuzaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KobeCityMedicalCenterGeneralHospital.2-1-1Minatojima-minami-machi,Chuo-ku,Kobe650-0047,JAPAN0910-1810/16/¥100/頁/JCOPY（127）10531054あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（128）（129）あたらしい眼科Vol.33，No.7，201610551056あたらしい眼科Vol.33，No.7，2016（130）

《原著》あたらしい眼科31（1）：111.114，2014c前眼部OCTにて経過観察できた栗の毬による角膜外傷の1例谷口ひかり堀裕一金井秀仁柴友明前野貴俊東邦大学医療センター佐倉病院眼科Anterior-segmentOpticalCoherenceTomographyExaminationofCornealInjuryfromChestnutBurrHikariTaniguchi,YuichiHori,HidehitoKanai,TomoakiShibaandTakatoshiMaenoDepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySakuraMedicalCenter症例は，65歳，女性．平成24年9月に落下してきた栗の毬で左眼を受傷した．初診時の患眼視力は0.9p（n.c.），細隙灯顕微鏡検査にて角膜に毬の刺入による創が認められ，角膜浸潤を認めた．前眼部OCT検査にて毬の刺入部に高輝度の部分を認め，また限局した角膜浮腫がみられ，同部位の角膜厚は646μmであった．前眼部OCT（光干渉断層計）上では，毬による前房内への穿孔は認められなかった．左眼に対し，抗菌薬点眼および抗真菌薬（ミコナゾール点眼）を処方したところ，治療に反応し，投与開始後28日目の診察では，視力も（1.2）と改善し，前眼部OCT検査にて，角膜浮腫の軽減が確認できた．受傷58日後の診察では，左眼視力（1.2），前眼部OCT所見でも角膜浮腫が消失し，毬の刺入部の角膜厚は505μmであった．今回筆者らは，前眼部OCTを用いて毬による角膜穿孔および角膜浮腫の状態を観察でき，治療効果を経時的に経過観察することができた．A65-year-oldfemalewithleftcornealinjurycausedbyafallingchestnutburrwasreferredtousinSeptember2012.Best-correctedvisualacuity（BCVA）inthelefteyewas0.9.Slit-lampexaminationshowedseveralcornealwoundsfromtheburr,cornealinfiltrationandedemainthecenterofthecornea.Anterior-segmentopticalcoherencetomography（AS-OCT）showedcornealthicknesstobe646μminthefocaledematousregion；therewasnocornealpenetration.Thepatientwastreatedwithantiviralandantifungaltopicaleyedrops,resultingincompleteresolutionafter2months.FinalBCVAwas1.2inthelefteye.Inthiscase,usingAS-OCT,throughoutthetreatmentcourseweobservedthecornealwoundscausedbythechestnutburr,aswellasthechangeinthefocalcornealedema.Itwasveryusefultoevaluatethetherapeuticeffectovertime,usingAS-OCT.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（1）：111.114,2014〕Keywords：前眼部OCT，栗の毬，角膜外傷，角膜浮腫，抗真菌薬．AS-OCT,chestnutburr,cornealinjury,cornealedema,antifungalmedication.はじめに栗の毬による角膜障害は，海外ではまれであるが，日本では毬による角膜穿孔の症例や1.6），さらに毬が水晶体まで到達して外傷性白内障をきたした症例7,8）など数多く報告されている．それらの報告の多くは，角膜に刺さった毬の有効な除去方法の報告9）や，抗菌薬で症状の改善を認めない症例への抗真菌薬投与で改善したことの報告10）であり，画像検査による治療経過を報告したものは少ない．今回筆者らは，栗の毬による角膜異物により角膜障害をきたした1症例を経験し，初診時より前眼部OCT（光干渉断層計）検査にて異物の角膜深達度や角膜浮腫の程度を評価し，治療開始後もその経過を追っていくことができた．前眼部OCT検査により治療効果を画像検査で評価することができ，治療方針の変更，継続の判断をするために非常に有用であったと考え，ここに報告する．〔別刷請求先〕谷口ひかり：〒285-8741千葉県佐倉市下志津564-1東邦大学医療センター佐倉病院眼科Reprintrequests：HikariTaniguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TohoUniversitySakuraMedicalCenter,564-1Shimoshizu,Sakura,Chiba285-8741,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（111）111I症例症例は，65歳，女性で，平成24年9月，栗拾いをしていた際に，木の上から落ちてきた栗が左眼に当たった．受傷当日は自宅で経過をみていたが，翌日にも眼痛が改善しないため，近医眼科を受診した．左眼角膜に栗の毬が刺さっており，異物除去の際に角膜穿孔などの危険があることから，同日，東邦大学医療センター佐倉病院眼科（以下，当科）を紹介受診された．当科初診時の視力は右眼0.6（1.2×sph＋1.00D），左眼0.9p（n.c.），眼圧は右眼11mmHg，左眼12mmHgであった．細隙灯顕微鏡検査にて角膜に毬の刺入による創が7カ所認められ，そのうち2カ所に実質深層まで達する異物の残存があり，異物周囲の角膜浸潤を認めた（図1a，b）．前房内炎症，角膜後面沈着物がみられ，Descemet膜皺襞を認めた．中間透光体，眼底に明らかな異常所見は認めなかった．前眼部OCT検査（RTVue-100，Optovue社，スキャンビーム波長l＝840±10mm）にて毬の刺入部には高輝度の部分を認め，また，限局した角膜浮腫がみられ，角膜厚は646μmであった（図1c）．前眼部OCT上で創が深いと考えられた4カ所（右眼角膜中心部より3時方向の2点，5時方向の1点，8時方向の1点）は前房内への異物の穿孔はみられなかったが，深度が最も深い部分では角膜内皮付近まで刺入していると考えられた（図1c）．また，前眼部OCT像にて，角膜浮腫は前房側へ凸の形を呈していた（図1c）．同日，2カ所の残存角膜異物に対して，局所麻酔下にて異物除去術を施行した．角膜穿孔はなく，前房水の漏出もなかった．同日より左眼にモキシフロキサシン点眼1日6回，セフメノキシム点眼1日6回，セフカペンピボキシル内服を開始した．翌日および翌々日の再診時には，痛みの自覚症状は改善がみられたが，左眼視力は0.3（0.5p×sph＋1.50D（cyl.2.00DAx85°）と悪化していた．眼圧は8mmHgであった．診察上，創部周辺の角膜浮腫の増悪を認め，前房内炎症や角膜後面沈着物も残存していた．異物による外傷で，抗菌薬投与により効果がみられなかったことから，初診翌々日より前述の抗菌薬に加えて，抗真菌薬であるミコナゾールを点眼に調剤した0.2％ミコナゾール点眼を1日6回，オフロキサシン眼軟膏1日3回，アトロピン点眼1日2回を追加投与した．追加投与3日後の再診時には，左眼視力0.4（1.2p×sph＋1.00D（cyl.0.50DAx175°），眼圧9mmHgとなり，前房内炎症細胞は消失して，Descemet膜皺襞も改善していた．ミコナゾール点眼の効果があったと判断し，抗菌薬内服は終了とし，点眼，眼軟膏を継続とした．ミコナゾール点眼使用開始後8日目には，左眼視力（1.2×sph＋1.00D（cyl.0.50DAx175°），眼圧8mmHgであった．前房内炎症の再発はなく，角膜浸潤，Descemet膜皺襞112あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014ab646μmc図1初診時の右眼前眼部写真（a），フルオレセイン染色（b），および前眼部OCT（c）角膜に毬の刺入による創が7カ所認められた．そのうち2カ所は細隙灯顕微鏡検査にて実質深層まで達していると考えられた．c図は角膜中心部の創部を前眼部OCT（RTVue-100，Optovue社，スキャンビーム波長l＝840±10mm）で確認したものである．角膜浮腫を呈している部分は前房側に突出しており，角膜厚は646μmであった．は改善傾向だった．同日よりミコナゾール点眼，モキシフロキサシン点眼，セフメノキシム点眼を1日6回から4回に，オフロキサシン眼軟膏を1日3回から1回に減量とし，アト（112）525μm525μm図2フロリード点眼治療開始28日後の左眼角膜受傷部の前眼部OCT角膜実質に混濁は残存するものの，角膜浮腫は軽減し，角膜厚は525μmであった．ロピン点眼は中止とした．ミコナゾール点眼開始後から28日後の診察時には，左眼視力1.0（1.2×sph＋1.50D（cyl.0.50DAx175°），眼圧9mmHgと裸眼視力も改善していた．前眼部所見もさらに改善しており，前眼部OCTでは軽度角膜混濁に一致した高輝度の所見はみられたものの，初診時に前房側に凸となる浮腫を認めた部分の角膜厚が525μmと正常化し，改善が認められた（図2）．また，点眼，眼軟膏は終了とした．受傷58日後の再診時にも，左眼視力1.0（1.2×sph＋1.00D（cyl.0.50DAx10°），眼圧9mmHgと著変なく，前眼部所見，角膜内皮細胞検査ともに正常であった．同日の前眼部OCT検査にて角膜浮腫は認めず，毬の刺入部の角膜厚は505μmであった（図3）．受傷より4カ月半経過した平成25年1月31日の外来診察では，左眼視力1.0（1.2×sph＋1.00D（cyl.0.50DAx10°），眼圧9mmHgであった．前眼部OCT所見でも悪化は認めず，経過良好であり，経過観察を終了とした．II考按栗は，日本国内で多く栽培されており，わが国では栗の毬による角膜外傷の報告例は多い1.10）．毬や棘のある植物による角膜外傷は，角膜内に異物が残存することがあり9），また，角膜穿孔の危険もあるため1.6），注意して加療する必要がある．さらに，植物による角膜外傷と角膜真菌症の発症には深い関係がある14）．諸戸らは，栗の毬の刺入後の角膜感染症患者の角膜裏面の滲出液から酵母菌であるMalasseziarestrictaをPCR（polymerasechainreaction）にて検出し，抗真菌治療が奏効した症例を報告している10）．本症例では微生物学的検査は行っていないが，当初抗菌薬投与のみで治療を開始したものの，翌日，翌々日と悪化傾向にあったため，抗真菌薬（ミコナゾール点眼）を追加処方し奏効した．植物による角（113）ab505μmc図3受傷時より58日後の前眼部写真（a），フルオレセイン染色（b），および前眼部OCT（c）角膜にわずかの混濁を残すのみで，角膜厚は正常化した（505μm）．膜外傷で，抗菌薬治療で効果がない場合は抗真菌薬治療を考慮するため，初診時症状が軽度であっても頻回の診察が必要であると思われる．今回，本症例の角膜浮腫に対して前眼部OCTにて経過観察を行うことができた．初診時は，毬が角膜内皮面まで達しており，前房側に凸な角膜浮腫を認めた．治療に伴って浮腫あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014113は軽減していき，角膜厚も減少した．角膜障害は細隙灯顕微鏡検査だけである程度は観察可能であるが，角膜浮腫や混濁の程度を客観的に評価するには，前眼部OCTでの角膜断面観察が有用であると思われる．今回の角膜浮腫が前房側に凸であった理由であるが，浸潤などで角膜浮腫となり膨化する場合，角膜上皮側はBowman層があるために構造が乱れにくいが，内皮側のDescemet膜は構造的には弱いため，内皮側に凸の形をとるのではないかと考えられる．しかしながらそのメカニズムは不明であり，今後，角膜の限局性の浮腫に対して，多数例に検査を行っていきたいと考える．今回筆者らは，栗の毬による角膜外傷の1例を経験した．治療には抗真菌薬点眼が有効であった．前眼部OCTを用いて毬による角膜穿孔および角膜浮腫の状態を観察でき，治療効果を経過観察することができた．文献1）小暮信行，佐渡一戌，足立和孝ほか：栗のいがによる角膜深層異物の2症例．眼臨101：1709-1712,19982）越智亮介，清水一弘，山上高生ほか：栗のイガ刺入による角膜穿孔の2例．臨眼59：449-452,20053）甲谷芳朗，楠田美保子，井上一紀ほか：栗のとげによる穿孔性角膜外傷の1例．臨眼50：836-838,19964）浦島容子，郡司久人，鎌田芳夫ほか：栗のイガが刺入した角膜深層異物の3症例．眼科43：1735-1738,20015）隈上武志，高木茂，伊藤久太朗ほか：栗のイガによる角膜外傷の3例．眼臨87：992-995,19936）小林武史，尾崎弘明，加藤整：栗の毬による眼外傷の1例．眼臨98：95-96,20047）河合公子，瀬戸川亜希子，馬場高志ほか：栗のイガによる眼障害の1例．眼臨92：1713-1715,19988）柚木達也，北川清隆，柳沢秀一郎ほか：栗のイガによる外傷性白内障の1例．眼臨100：889-890,20069）越智順子，渡邊一郎，桐生純一ほか：栗イガによる角膜外傷の1例．臨眼65：1075-1078,201110）諸戸尚也，小森伸也，小國務ほか：栗のイガ刺入後に生じたMalasezia眼感染症の1例．臨眼66：623-627,201211）ChenWL,TsengCH,WangIJetal：Removalofsemi-translucentcactusspinesembeddedindeepcorneawiththeaidofafiberopticilluminator.AmJOphthalmol134：769-771,200212）SteahlyLP,AlmquistHT：Cornealforeignbodiesofcoconutorigin.AnnOphthalmol9：1017-1021,197713）BlakeJ：Ocularhazardsinagriculture.Ophthalmologica1-3：125-135,196914）塩田洋，内藤毅，兼松誠二ほか：角膜真菌症の早期診断・早期治療．臨眼40：325-329,1986＊＊＊114あたらしい眼科Vol.31，No.1，2014（114）

0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（95）95《第50回日本白内障学会原著》あたらしい眼科29（1）：95?98，2012cはじめに近年，眼科手術では小切開化が進み，白内障手術においては極小切開超音波乳化吸引術が可能となっており，術前の前房深度の評価は白内障手術において予想される合併症を含めた術前評価に重要である1）．また，狭隅角眼は，急性原発閉塞隅角緑内障をひき起こす可能性があることから，従来は予防的にレーザー虹彩切開術（laseriridotomy：LI）が行われてきた．近年，LIにかわって白内障手術を行うことにより，隅角開大効果，眼圧下降が得られることが多く報告されている2?5）．また，原発閉塞隅角緑内障（primaryangle-closureglaucoma：PACG）に対して白内障手術を行うことにより眼圧下降が得られることも多く報告されている6?8）．〔別刷請求先〕竹前久美：〒232-0024横浜市南区浦舟町4-57横浜市立大学附属市民総合医療センター眼科Reprintrequests：KumiTakemae,M.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversityMedicalCenter,4-57Urafune-cho,Minami-ku,Yokohama232-0024,JAPAN前眼部OCTを用いた白内障術前後での隅角形状変化の解析竹前久美渡邉洋一郎三條さなえ石戸岳仁光武智子小林志乃ぶ井上麻衣子山根真荒川明門之園一明横浜市立大学附属市民総合医療センター眼科AnalysisofChangesinAnteriorChamberafterCataractSurgeryUsingAnteriorSegmentOpticalCoherenceTomographyKumiTakemae,YoichiroWatanabe,SanaeSanjo,TakehitoIshido,TomokoMitsutake,ShinobuKobayashi,MaikoInoue,ShinYamane,AkiraArakawaandKazuakiKadonosonoDepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversityMedicalCenter目的：前眼部三次元光干渉断層計（OCT）SS-1000（CASIA）を用いて白内障手術の術前後の前房形状の変化を解析する．対象および方法：平成22年9月から平成23年3月までの間に当科にて白内障手術を施行した37例48眼（男性14例19眼，女性23例29眼）を対象に，前眼部OCTを用いて術前後の隅角，前房深度を測定した．水平耳側のangleopeningdistance（AOD）500，trabecular-irisangle（TIA）500，前房深度（ACD）を計測し，術前後で比較検討した．また，術前に超音波Aモード検査で測定した水晶体厚，眼軸長と術前後のTIA500，ACDとの相関についても比較検討した．結果：耳側のAOD500は術前0.37mmが術後0.62mmとなり，TIA500は26.89°が42.05°に，ACDは2.58mmが4.38mmに有意に開大した．いずれのパラメータでも術前後で有意差を認め（p＜0.0001），術前が狭隅角であるほど術後の隅角開大率は大きかった．また，水晶体厚，眼軸長と術前後のTIA500，ACDとの間には有意な相関関係がみられた（p＜0.01）．結論：白内障手術は隅角を開大する効果があり，その形態変化は前眼部OCTで客観的に定量できる．Purpose：Toevaluatetheangle-wideningeffectofcataractsurgeryusinganteriorsegmentopticalcoherencetomography（AS-OCT）.Methods：Enrolledinthisstudywere48eyesof37patientswhounderwentcataractsurgery.Temporalangleopeningdistanceat500μm（AOD500）,trabecular-irisangleat500μm（TIA500）andcentralanteriorchamberdepth（ACD）weremeasuredpre-andpost-operativelyusingAS-OCT.Lensthicknessandaxiallengthwerecalculatedbeforesurgeryandcomparedwithanteriorsegmentchangesaftersurgery.Results：Allparametersincreasedgreatlyaftercataractsurgery.AOD500was0.37mmbeforesurgeryand0.62mmaftersurgery.Atthesamerespectivetimepoints,TIA500was26.89and42.05°andACDwas2.58and4.38mm.Thechangesweremoresignificantineyeswithnarrowangle.Conclusion：Trabecular-irisangleandanteriorchamberdepthincreasedgreatlyaftercataractsurgery,asimagedandobjectivelyquantifiedbyAS-OCT.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：95?98,2012〕Keywords：前眼部OCT，前房形状，隅角開大効果，白内障手術，狭隅角．anteriorsegmentOCT,anteriorchamber,anglewideningeffect,cataractsurgery,narrowangle.96あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（96）これまで，前房深度の評価は古くは検眼鏡所見に始まり，近年では超音波生体顕微鏡検査（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）の登場により客観的，定量的に評価できるようになった．しかし，UBMは接触式であるため特に術後は感染のリスクがあり，アイカップに水を満たして行うなど患者の負担は少なくない．また，精度の高い画像，数値を得るためには検者の熟練，技術を要する．最近登場した前眼部光干渉断層計（前眼部OCT）は，従来のUBMに比較して解像度が向上し，撮像時間も短縮され，低侵襲で外来でより多数の症例を測定できるようになった．今回，筆者らは三次元前眼部OCTであるCASIA（TOMEYCorp.Company,Tokyo,Japan）を用いて，白内障手術前後での前房形状の変化を定量的に解析したので報告する．I対象および方法対象は，2010年9月から2011年3月までに横浜市立大学附属市民総合医療センター眼科にて，同一術者によって白内障手術〔超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ（以下IOL）挿入術〕を施行された37例48眼で，内訳は男性14例19眼，女性23例29眼であった．患者の年齢は53?91歳で，平均は73.5±8.3（平均値±標準偏差：以下同様）歳であった．硝子体術後や線維柱帯切除術後などの内眼術後の症例，プラトー虹彩症例，ぶどう膜炎に伴う白内障症例および，術中術後の重篤な合併症を併発した症例は今回の対象から除外した．手術は，点眼麻酔下に2.8mmの上方強角膜切開で行った．ソフトシェル法で角膜内皮保護を行い，超音波水晶体乳化吸引術を施行し灌流吸引術を行った．その後，インジェクターを用いて光学径6.0mmのアクリル製折り畳み式IOLを?内固定した．測定はCASIAを用いて術前日と術後1日目に行った（図1a，b）．スキャンモードはAnteriorSegmentでHorizontal解析を屈折補正し，耳側隅角についてangleopeningdistance（AOD）500,AOD750,trabecular-irisangle（TIA）500を測定し（図2），中心前房深度（ACD）は角膜後面から水晶体（術後はIOL）前面を測定した．ここで，AOD500は強膜岬から500μm離れた角膜後面から虹彩までの距離を表しており，同様にAOD750は強膜岬から750μm離れた角膜後面から虹彩までの距離を表している．また，TIA500は強膜岬から500μm離れた角膜後面，虹彩と隅角底とのなす角度を表している．測定環境はいずれも同一の明室にて無散瞳下にて行った．TIA500，ACDは（術後パラメータ/術前パラメータ）×100（％）を開大率として計算した．各パラメータの術前後の変化と，TIA500，ACDの開大率を検討項目とした．また，術前のTIA500とTIA500開大率との相関，TIA500，ACDの開大率と術前Aモードで測定した水晶体厚，眼軸長との相関を検討した．II結果37例48眼を対象に，術前後の耳側AOD500，TIA500は術前，術後の順でそれぞれ（0.37，0.62mm），（26.89±11.0，図1a術前の前眼部OCT所見図1b術後の前眼部OCT所見表1白内障術前後の各パラメータの変化術前術後＊p値AOD500（mm）0.37±0.180.62±0.20＜0.0001AOD750（mm）0.50±0.260.88±0.27＜0.0001TIA500（°）26.89±11.042.05±9.31＜0.0001開大率（％）171.5±45.7ACD（mm）2.58±0.494.38±0.42＜0.0001開大率（％）173.6±22.4＊Mann-WhitneyUtest．図2前眼部OCTでの計測（97）あたらしい眼科Vol.29，No.1，20129742.05±9.31°）であり，TIA500開大率は171.5±45.7％であった．ACDは2.58±0.49，4.38±0.42mmとなり，ACD開大率は173.6±22.70％であった．測定したすべてのパラメータが術前後で有意に増加した（表1）．術前の水晶体厚の平均値は4.58±0.61mm，眼軸長は23.00±1.19mmであった．術前TIA500と術後TIA500開大率との間には有意な相関がみられ（相関係数，以下r＝?0.87，p＜0.01），術前の隅角が狭いほど術後により開大する結果となった（図3）．また，術前の水晶体厚とTIA500開大率との間，術前水晶体厚とACD開大率との間にも，また眼軸長とTIA500開大率との間，眼軸長とACD開大率との間のいずれにも有意な相関関係がみられた（図4）．III考按筆者らは，今回の研究により術前水晶体厚が厚く，眼軸長が短い症例ほど，術後の隅角は開大しやすいという結果を得た．筆者らが対象とした症例は術前のTIA500が11.4?59.7°であり，狭隅角眼のみを対象としたものではなかったが，先に示した結果は，PentacamR（Oculus社）を用いて白内障術前後での前房深度の変化を検討した草野らの報告10）と比較してほぼ同等のものであった．これは，同じくTIA500が25°以下の症例を対象に前眼部OCTVisanteTM（CarlZeissMeditec社）を用いて白内障術前後の前房形状の変化を解析した橋本らの報告11），狭隅角眼を対象にUBMにて白内障手術による隅角開大効果を検討したNonakaらの報告5）とも同様の結果となった．今回の結果の要因としては，過去の報告と同様に水晶体をIOLに置換することで術前よりも虹彩が後方移動してより平坦に近い形状となり，隅角も開大することが考えられる．また，水晶体に比べIOLは非常に薄いこと，IOLのループの角度などにより前房深度が深くなるといったことが理由と考えられた12）．従来，非接触型の前眼部解析装置で，前眼部を三次元に解析できるものとしては，回転式Scheimpflugカメラの原理を採用したPentacamRが用いられてきた．PentacamRは短時間で非侵襲的に前房深度，前房容積，隅角の測定が可能であるが，強角膜輪部付近での乱反射が起こることによって，隅角底および毛様体の描出は不可能である．原発閉塞隅角症（primaryangle-closure：PAC），PACG，原発閉塞隅角緑内障疑い（primaryangle-closureglaucoma：PACS）に対する治療および予防的治療を選択するうえで，相対的瞳孔ブロックとプラトー虹彩の鑑別が重要であるが，PentacamR図4相関関係（Spearmanrankcorrelationcoefficientすべてp＜0.05）10015020025030023456水晶体厚（mm）TIA500開大率（％）r＝0.5310015020025023456ACD開大率（％）水晶体厚（mm）r＝0.751001502002503002022242628TIA500開大率（％）眼軸長（mm）r＝－0.261001502002502022242628ACD開大率（％）眼軸長（mm）r＝－0.47a：水晶体厚とTIA500開大率との相関関係b：水晶体厚とACD開大率との相関関係c：眼軸長とTIA500開大率との相関関係d：眼軸長とACD開大率との相関関係1001502002503000204060TIA500開大率（％）r＝－0.87術前TIA500（°）図3術前TIA500と術後TIA500開大率（Spearmanrankcorrelationcoefficientp＜0.01）98あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（98）ではそれがむずかしい．一方，今回筆者らが測定に用いたCASIAはスエプトソースOCTであり，2.4秒の撮像時間で三次元画像を構築可能である．同じく前眼部OCTであるタイムドメイン方式のVisanteTMと比較すると，両者とも非侵襲的で簡便であることは同等であるが，軸方向の分解能がVisanteTMが18μmであるのに対しCASIAは8μm，横方向の分解能はVisanteTMが60μmに対しCASIAは30μmで，CASIAのほうが分解能が高くより鮮明な画像が得られ，三次元画像が構築できることも大きな相違点である．また，CASIAは隅角底，毛様体の描出も可能であるうえ，同じく隅角底，毛様体の描出に優れており従来から広く使われているUBMと比較しても解像度の点でもすぐれており，強膜岬の描出がUBMより鮮明である．先述したようにCASIAとUBMとの一番の相違点は，接触型か否かである．UBMでは患者を仰臥位にしてアイカップに水を満たし，直接患者の眼球に触れて測定するのに対して，CASIAは座位にて短時間で簡便に行え，眼球に直接触れないため測定時に前房の形状に影響を与えにくい．今回の検討のように，術後の前房形状を測定するには感染の心配もなく，優れているといえる．術前の前房形状の解析は，破?，眼圧上昇，内皮障害など一般的な白内障手術の術中術後合併症の予測や，PAC，PACG，PACSなどの疾患などに対する予防的治療を行うためにも非常に有用である．今回筆者らが用いたCASIAは，狭隅角眼や白内障術前後の前房形状を評価するのに非常に有用な機器である．従来の方法よりも非侵襲的でより正確な定量化が可能なCASIAを用いての前房の評価が，今後は主流になっていくのではないかと思われた．今回の検討では，白内障手術は隅角を開大する効果があり術前水晶体厚が厚く眼軸長が短い症例ほど，術後の隅角開大率が高いという結果となった．隅角の狭い症例で白内障手術を行う時期を決める際には，水晶体厚，眼軸長を計測し，水晶体が厚く眼軸長の短い症例の場合は早期の手術適応の可能性が高いと思われた．文献1）岡奈々：ペンタカムR．眼科手術18：365-367,20052）DawczynskiJ,KoenigsdoerfferE,AugstenRetal：Anteriorsegmentopticalcoherencetomographyforevaluationofchangesinanteriorchamberangleanddepthafterintraocularlensimplantationineyeswithglaucoma.EurJOphthalmol17：363-367,20073）LamDSC,LeungDYL,ThamCCYetal：Randomizedtrialofearlyphacoemulsificationversusperipheraliridotomytopreventintraocularpressureriseafteracuteprimaryangleclosure.Ophthalmology115：1134-1140,20084）HataH,YamaneS,HataSetal：Preliminaryoutcomesofprimaryphacoemulsificationplusintraocularlensimplantationforprimaryangle-closureglaucoma.JMedInvest55：287-291,20085）NonakaA,KondoT,KikuchiMetal：Anglewideningandalterationofciliaryprocessconfigurationaftercataractsurgeryforprimaryangleclosure.Ophthalomology113：437-441,20066）ActonJ,SalmonJF,ScholtzRetal：Extracapsularcataractextractionwithposteriorchamberlensimplantationinprimaryangle-closureglaucoma.JCataractRefractSurg23：930-934,19977）GunningFP,GreveEL：Lensextractionforuncontrolledangle-closureglaucoma：Long-termfollow-up.JCataractRefractSurg24：1347-1356,19988）RobertsTV,FrancisIC,LertusumitkulSetal：Primaryphacoemulsificationforuncontrolledangle-closureglaucoma.JCataractRefractSurg26：1012-1016,20009）MemarzadehF,TangM,LiYetal：Opticalcoherencetomographyassessmentofangleanatomychangesaftercataractsurgery.AmJOphthalmol144：464-465,200710）草野真央，上松聖典，築城英子ほか：白内障単独手術，白内障硝子体同時手術における術前後の前房深度の変化．臨眼62：351-355,200811）橋本尚子，原岳，成田正也ほか：狭隅角眼に対する白内障手術の隅角開大効果．あたらしい眼科27：1133-1136,201012）新井三樹，雑喉正泰，久野理佳ほか：後房レンズ?内固定眼における術後前房深度の経時的変化．臨眼48：207-210,1994＊＊＊