あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科34（8）：1196.1200，2017c当院におけるサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の短期的術後成績本田紘嗣＊1野本洋平＊1戸塚清人＊2高田幸子＊1曽我拓嗣＊1杉本宏一郎＊1中川卓＊1＊1総合病院国保旭中央病院眼科＊2東京大学医学部附属病院眼科・視覚矯正科Short-termResultsofCombinedPhacoemulsi.cation,IntraocularLensandTrabeculotomywithSinusotomyatAsahiGeneralHospitalKojihonda1），YouheiNomoto1），KiyohitoTotsuka2），SachikoTakada1），HirotsuguSoga1），KouichirouSugimoto1）andSuguruNakagawa1）1）DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoSchoolofMedicine目的：当院で術後1年間フォロー可能であったサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術について検討を行った．対象および方法：サイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術を施行した症例のうち，術後1年間フォロー可能であった症例39症例50眼を対象とした．病型，術前後眼圧，術前後点眼スコア，合併症および生存率について検討を行った．結果：眼圧に関しては，術前平均18.0±4.9mmHgから術後1年で13.0±3.3mmHgと下降していた．また，点眼スコアに関しても，術前4.3±1.8から術後1年で2.1±1.6と下降していた．合併症に関しては重篤なものはなかった．生存率に関して，原発開放隅角緑内障と落屑緑内障に有意差は認めなかった．結論：サイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術は重篤な合併症なく，術後眼圧および点眼スコアにおいて下降が得られた．Purpose：Toevaluatethesurgicaloutcomeoftrabeculotomycombinedwithphacoemulsi.cation,intraocularlensimplantationandsinusotomy（LOT＋PEA＋IOL＋SIN）.Methods：Weconductedaretrospectivestudy,1yearpostoperatively,ofpatientswhohadundergoneLOT＋PEA＋IOL＋SIN.Analysisincludedtypeofglaucoma,preop-erativeandpostoperativeintraocularpressure（IOP）,preoperativeandpostoperativeeyedropscore,postoperativecomplicationsandsurvivalrate.Results：IOPdecreasedfrom18.0±4.9mmHgpreoperativeaverageto13.0±3.3mmHgpostoperativeaverage.Eyedropscoredecreasedfrom4.3±1.8preoperativeaverageto2.1±1.6postop-erativeaverage.Therewasnoseriouspostoperativecomplication,norwasthereanysigni.cantdi.erencebetweenprimaryopen-angleglaucomaandexfoliationglaucomaasregardssurvivalrate.Conclusions：IOPandeyedropscoredecreasedafterLOT＋PEA＋IOL＋SINwithoutseriouscomplications.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（8）：1196.1200,2017〕Keywords：緑内障，線維柱帯切開術，サイヌソトミー，同時手術，超音波乳化吸引術，glaucoma,trabeculotomy,sinusotomy,combinedsurgery,phacoemulsi.cation.はじめに緑内障手術はさまざまな術式があるが，その中で線維柱帯切開術は緑内障手術のなかで流出路再建術として濾過胞を作らないため，術中および術後に重篤な合併症が少ない手術である．また，近年になってサイヌソトミーを併用することで術後の一過性眼圧上昇を予防するとともに，さらなる眼圧低下が報告されている1,2）．既報では術前平均眼圧が19.8.26.1mmHgでの報告がなされている．今回当院での手術では緑内障や薬物治療を行ったうえで，平均術前眼圧18.0mmHgの緑内障症例で検討を行った．また，原発開放隅角緑内障お〔別刷請求先〕本田紘嗣：〒289-2511千葉県旭市イ1326総合病院国保旭中央病院眼科ReprintAdress：KojiHonda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,1326I,Asahicity,Chiba289-2511,JAPAN1196（122）よび落屑緑内障を中心に緑内障病型による術後眼圧の成績について検討を行った．I方法2013年7月23日.2015年10月28日に，当院でサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術を行い，術後1年フォロー可能であった39症例50眼について，病型，術前および術後眼圧，術前および術後点眼スコア，合併症，生存率について検討を行った（表1）．平均年齢は72.0±8.8歳，術眼は右眼27眼，左眼23眼であった．対象眼は緑内障として診断されたもので，術前に緑内障の薬物治療を行った症例とした．除外基準は，線維柱帯切除術，線維柱帯切開術，レーザー線維柱帯形成術，毛様体光凝固術などの眼圧降下目的の手術を施行されていた症例とした．病型としては，原発開放隅角緑内障がもっとも多く28眼，ついで落屑緑内障が15眼，ステロイド緑内障が3眼，正常眼圧緑内障が1眼，その他が3眼であった．視野としては，湖崎分類IV期までの緑内障を対象とした．1.術.後.評.価眼圧はGoldmann圧平眼圧測定を行い，細隙灯顕微鏡検査および眼底検査により合併症の評価を行った．2.手.術.方.法当院のサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の術式は，耳側角膜切開による超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行する．その後，下耳側を基本に二重強膜弁を作製し，Schlemm管を剖出して深層強膜弁は切除する．プローブをSchlemm管に挿入してOcularPosnerGonioprismでSchlemm管への留置を確認した後，プローブを回旋させて線維柱帯切開を行う．強膜弁を10-0ナイロン角針で縫合して，サイヌソトミーを輪部に2カ所作製，結膜を10-0ナイロン丸針で縫合する．前房洗浄を行い，眼圧調整を行い終刀とする．3.術.後.管.理術後点眼はベタメタゾン，レボフロキサシン，ピロカルピ表1対象症例内訳対象眼数39症例50眼性別男性30眼女性20眼手術時平均年齢72.0±8.8歳術眼右眼27眼左眼23眼緑内障病型原発開放隅角緑内障（POAG）28眼（56％）落屑緑内障（PEgla）15眼（30％）ステロイド緑内障（Steroidgla）3眼（6％）正常眼圧緑内障（NTG）1眼（2％）その他（高眼圧症1眼，慢性閉塞隅角緑内障2眼）3眼（6％）ン，ジクロフェナクナトリウムを基本処方とした．術後の目標眼圧は術前眼圧または20mmHg以下とし，眼圧上昇を認めた場合は内服または点眼による薬物療法を行った．術直後の30mmHg以上の眼圧上昇に対しては，サイドポートからの前房穿刺を行った．4.データ解析手術成績判定は，Kaplan-Meier生命表法を用いて，眼圧18mmHg以下および15mmHg以下の生存率を検討した．一過性眼圧上昇も考慮し，術後は1カ月後より生存率の検討を行った．各眼圧が2回連続で規定眼圧を超えた最初の時期をエンドポイントとした．なお，点眼スコアについては，合剤およびアセタゾラミド内服については2として換算した．II結果術前平均眼圧は18.0±4.9mmHgで，術後1年での平均眼圧は13.0±3.3mmHgと下降を認めた．病型別では，原発開放隅角緑内障では術前平均眼圧17.5±4.6mmHgから術後1年での平均眼圧は13.1±3.9mmHgに，落屑緑内障では術前平均眼圧18.0±4.5mmHgから術後1年での平均眼圧は13.3±2.4mmHgに，ステロイド緑内障では術前平均眼圧20.7±9.8mmHgから術後1年での平均眼圧は13.7±2.5mmHgに，正常眼圧緑内障では術前眼圧11.0mmHgから術後1年での眼圧は8.0mmHgに，その他では術前平均眼圧21.1±4.5mmHgから術後1年での眼圧は12.2±2.7mmHgに下降を認めた．眼圧推移としては術翌日および1週間後に眼圧は上昇傾向にあり，2週間で眼圧は安定していた（図1）．病型別ではどの病型においても全体と比較してほぼ同様の推移を記録した（図2～5）．原発開放隅角緑内障，落屑緑内障ともに術前と比べて有意に眼圧の低下を認めた（Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05）．点眼スコアに関しては，術前4.3±1.8から1年後は2.1±1.6と改善を認めた（図6）．点眼スコア推移に関しては，2日目より点眼スコアの上昇を認め，その後は安定していた．病型別でみても，原発開放隅角緑内障，落屑緑内障ともに術前と比べて有意に点眼スコアの改善を認めた（Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05）（図7）．ステロイド緑内障に関しては，一過性眼圧上昇に対し使用していた点眼を中止しても眼圧が維持されたため，点眼スコアが低下していったものと考えられる．生存率に関して，18mmHg以下を生存とした場合は，術前50眼から1年後には43眼が生存となった．15mmHg以下を生存とした場合は，術前50眼から1年後には28眼が生存となった（図8,10）．病型別では原発開放隅角緑内障と落屑緑内障に差は認めなかった（図9,11）．眼圧の上限設定や観察期間が既報によって違うところがあるので，一概に比30眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）252015105観察期間（月）観察期間（月）図1術後眼圧推移：全群（n＝50）図2病型別の術後眼圧推移：原発開放隅角緑内障（n＝28）35353030眼圧（mmHg）25201510252015105500観察期間（月）観察期間（月）図3病型別の術後眼圧推移：落屑緑内障（n＝15）図4病型別の術後眼圧推移：ステロイド緑内障（n＝3）35730術前123612術前1236126点眼スコア（点）25520415310250観察期間（月）図5病型別の術後眼圧推移：正常眼圧緑内障（n＝1）較はできないが，20mmHg以下でおおむね1年の生存率は90％弱とほぼ同等の生存率であった5,7,10）．合併症に関しては，1週間以上続くような前房出血が4眼，Niveauを形成するような前房出血が23眼，フィブリンの析出が6眼，Descemet膜.離が2眼，1週間以内の21mmHgを超えるような一過性眼圧上昇は26眼であった．Descemet膜.離に関して，1眼は前房内に空気を入れたが，もう1眼は経過観察となっていた．いずれも視機能に影響するような10観察期間（月）図6点眼スコア：全群（n＝50）＊：Wilcoxonsignedranktestp＜0.05．重篤な後遺症は残っていなかった．病型別では，原発開放隅角緑内障に術後のフィブリンやDescemet膜.離が生じる場合が多く，前房出血や一過性眼圧上昇は落屑緑内障に多い傾向となった（表2）．III考按本研究では，進行性緑内障であることに加えて，将来的な薬物治療の継続やさらなる薬物治療の強化，それに伴う副作術前1236120.90.8POAGPEglaSteroidgla＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊生存率点眼スコア（点）0.70.60.50.40.3観察期間（月）観察期間（月）図7点眼スコア比較：病型別（n＝50）図8生存率：全群18mmHg（n＝50）＊：Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05．10.910.90.80.70.8（n＝28）（n＝15）生存率生存率0.20.10.70.60.60.50.50.40.40.30.30.20.20.10.100024681012024681012観察期間（月）観察期間（月）図9生存率：病型別18mmHg図10生存率：全群15mmHg（n＝50）10.90.80.70.60.50.40.30.20.1生存率0024681012観察期間（月）図11生存率：病型別15mmHg表2術中術後合併症（n＝50）全群（n＝50）POAG群（n＝28）PEgla群（n＝15）Steroidgla群（n＝3）Descemet膜.離2（4％）2（7.1％）0（0％）0（0％）1週間以上続く前房出血4（8％）2（7.1％）2（13.3％）0（0％）Niveauを形成した前房出血23（46％）10（35.7％）10（66.7％）1（33.3％）Fibrin析出6（12％）5（17.9％）0（0％）0（0％）一過性眼圧上昇（＞21mmHg,1週間以内）26（52％）14（50％）9（32.1％）1（33.3％）一過性眼圧上昇（＞30mmHg,1週間以内）4（8％）1（3.6％）2（13.3％）1（33.3％）用を念頭に手術適応を判断した．また，薬物治療で正常眼圧が達成されていても，年齢，視野障害の程度，他眼の状態，全身状態，生活環境などを加味して手術適応を判断した．当院でのサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の術前平均眼圧は18.0±4.9mmHg，術後1年での眼圧は13.0±3.3mmHgの結果となった．既報では術前眼圧が19.8.26.1mmHg，術後1年での眼圧が12.3.18.1mmHgと報告1.9）されており，今回の研究では術後眼圧は既報と同等であった．今回の研究では既報に比べると術前眼圧は低値であり，眼圧下降率としては27.8％と既報の29.7％.48.0％とほぼ同等であった．点眼スコアについて，既報では術前1.9±1.4から6年後1.0±1.0と半分に改善を認めたとの報告があり，本研究でも半分に改善しており，ほぼ同様の結果が得られた5）．今回の研究でも緑内障合剤であれば1種類でのコントロールも可能であり，患者のアドヒアランスの向上にも寄与できると考えられた．術中・術後合併症では，全体として1週間以内の21mmHgを超える眼圧上昇は26眼（52％），30mmHgを超えるような一過性眼圧上昇は4眼（8％），前房穿刺の処置を行ったのは1眼であった．既報では30mmHgを超えるような一過性眼圧上昇は20％と報告があり6），本研究は良好な結果であった．また，前房出血が原因の眼圧上昇に対して観血的手術を要した症例は，本研究では認めなかった．また，Niveauを形成するような前房出血は全体の23眼（46％）が認められ，1週間以上の前房出血が持続したのは4眼（8％）であった．7日以上続くような前房出血は8％，フィブリン析出は8％との報告がなされており，既報と同程度であった6）．病型別では，原発開放隅角緑内障にDescemet膜.離が2眼（7.1％）に生じ，他の病型には認められなかった．既報ではDescemet膜.離の症例は0％となっており，本症例では合併症として多い結果となった6）．今回，眼軸長を含めた解析は行っていないが，近視などによる前房深度などの多様性があったのかもしれない．落屑緑内障に10眼（66.7％）の前房出血が認められ，1週間以上の前房出血は2眼（13.3％）であり，他の病型より多い結果となった．術後の一過性眼圧上昇は9眼（32.1％）で認め，原発開放隅角緑内障に比べると術後早期の眼圧上昇は比較的少ない結果であった．線維柱帯切開術は房水流失の主経路の大きな抵抗となる傍Schlemm管結合組織からSchlemm管内壁を直接開放する術式であり，落屑緑内障は比較的集合管以降の房水動態が保たれており，集合管からの逆流が多いことが考えられる．これらの結果より，緑内障を有する初期から中期の患者で白内障を手術する際は，点眼スコアの改善も考慮し，線維柱帯切開術を併用することが望ましいと考える．一方，7日以内に30mmHg以上の一過性眼圧上昇を認めたものは16.1.34.8％との報告がある3,6,7,11）．サイヌソトミー併用により一過性眼圧上昇が少なくなったとはいえ，術後合併症としてかなりの症例数が存在するため，末期緑内障に対してはやはり線維柱帯切除術などを考慮したほうがよいと思われる．ただ，認知機能低下や易感染性などのリスクを有する患者においては，線維柱帯切開術も念頭においてもよいと考えられる．今後，長期的な成績をまとめ，サイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の有効性を検討していく必要があると考えられる．文献1）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌100：611-616,19962）MizoguchiT,NagataM,MatsumuraMetal：Surgicale.ectsofcombinedtrabeculotomyandsinusotomycom-paredtotrabeculotomyalone.ActaOphthalmicScand78：191-195,20003）TaniharaH,HonjyoM,InataniMetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsi.cationandimplantationofanintraocularlensforthetreatmentofprimary-openangleglaucomaandcoexistingcataract.OphthalmicSurgLasers28：810-817,19974）畑埜浩子，南部裕之，桑原敦子ほか：PEA＋IOL＋トラベクロトミー＋サイヌソトミーの術後早期成績．あたらしい眼科19：761-765,20025）福本敦子，松村美代，黒田真一郎ほか：落屑緑内障に対するサイヌソトミー併用線維柱帯切開術の長期成績．あたらしい眼科30：1155-1159,20136）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．JJpnGlaucomaSoc12：30-34,20027）野田理恵，山本佳乃，越山健ほか：落屑緑内障に対する線維柱帯切開術と白内障同時手術の成績．眼科手術26：623-627,20138）小野岳志：開放隅角緑内障に対する白内障同時手術（流出路再建術）トラベクロトミー（トラベクトーム，suture-lot-omyabinterno/externo含む）．眼科手術29：182-188,20169）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独との長期成績の比較．臨眼50：1727-1733,199610）落合春幸，落合優子，山田耕輔ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとPEA＋IOL同時手術の長期成績．臨眼61：209-213,200711）加賀郁子，城信雄，南部裕之ほか：下方で行ったサイヌソトミー併用トラベクロトミーの白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科32：583-586,201512）浦野哲，三好和，山本佳乃ほか：白内障手術を併用した上方および下方からの線維柱帯切開術の検討．あたらしい眼科25：1148-1152,200813）FukuchiT,UedaJ,NakatsueTetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsi.cation,intraocularlensimplantationandsinusotomyforexfoliationglaucoma.JpnJOphthalmol55：205-212,2011

———————————————————————-Page1700あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009（00）19回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科26（5）：700704，2009cはじめにAdvancednon-penetratingtrabeculectomy（ad-NPT）は，トラベクレクトミーと比較して重篤な合併症が少なく，比較的行いやすい術式であるが，術後の眼圧コントロールはトラベクレクトミーと比較するとやや劣るとの報告15）が多い．以前，筆者らはad-NPTの効果・安全性を維持しつつ，より良好な術後濾過胞の形成を目指して，強膜弁無縫合非穿孔性トラベクレクトミー（free-apadvancedNPT）を考案し，その手術成績を報告6）した．このときは，術後の前房形成不良の危険を最小限にするため，すべて白内障との同時手術の症例を対象としたが，特に重篤な合併症などはみられなかったため，今回は単独手術も施行した．札幌医科大学眼科（以下，当科）で行ったfree-apadvancedNPTの手術成績および単独手術と同時手術の比較検討を合わせて報告する．I対象および方法1.対象対象は，緑内障手術既往を問わない原発開放隅角緑内障で，当科でfree-apadvancedNPTを行い，1カ月以上経過観察できた18例27眼とした．年齢は平均68.1±5.4（60〔別刷請求先〕田中祥恵：〒060-8543札幌市中央区南1条西16丁目札幌医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：SachieTanaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine,S1W16,Chuo-ku,Sapporo,Hokkaido060-8543,JAPAN強膜弁無縫合非穿孔性トラベクレクトミー（Free-apAdvancedNPT）の手術成績田中祥恵鶴田みどり片井麻貴石川太大黒幾代大黒浩札幌医科大学医学部眼科学教室OutcomesofFree-apAdvancedNon-penetratingTrabeculectomySachieTanaka,MidoriTsuruta,MakiKatai，FutoshiIshikawa,IkuyoOhguroandHiroshiOhguroDepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine強膜弁無縫合非穿孔性トラベクレクトミー（free-apadvancedNPT）を行い，その手術成績および単独手術と同時手術の比較について検討した．対象は術後1カ月以上経過観察できた原発開放隅角緑内障18例27眼（単独手術8例10眼，白内障手術との同時手術12例17眼）．年齢は平均68.1±5.4（6081）歳，術後経過観察期間は11.6±7.6（124）カ月であった．平均眼圧は術前17.0±3.2mmHgであったのに対し，術後1，6，12カ月の眼圧は13.0±3.9mmHg，13.1±2.5mmHg，13.7±3.2mmHgと有意に低下し，術後12カ月での14mmHg以下へのコントロール率は70.6％であった．単独手術と同時手術では，手術成績に有意差はみられなかった．Weevaluatedthesurgicaloutcomeafterfree-apadvancednon-penetratingtrabeculectomy（NPT）andcom-paredfree-apadvancedNPTonlywithfree-apadvancedNPTplusphacoemulsicationandintraocularlensimplantation（combinedsurgery）.Free-apadvancedNPTwasperformedin18eyesof27primaryopen-angleglaucomapatients（10eyesof8patientsunderwentfree-apadvancedNPTonly,17eyesof12patientsunder-wentcombinedsurgery）.Meanagewas68.1±5.4years；meanfollow-upperiodwas11.6±7.6months.intraocularpressure（IOP）at1,6and12monthspostoperativelywas13.0±3.9mmHg,13.1±2.5mmHg,and13.7±3.2mmHg,respectively,signicantlylowerthanthebaselineIOPof17.0±3.2mmHg.TheprobabilityofIOPsuccessfullyreaching14mmHgat12monthswas70.6％.TherewasnosignicantdierenceineciencyofIOPreductionbetweenthefree-apadvancedNPTonlygroupandthecombinedsurgerygroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（5）：700704,2009〕Keywords：強膜弁無縫合非穿孔性トラベクレクトミー，手術成績，同時手術．free-apadvancedNPT,surgicaloutcome,combinedsurgery.700（120）0910-1810/09/\100/頁/JCLS———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009701（121）81）歳，術後経過観察期間は11.6±7.6（124）カ月であった．そのうち単独手術は8例10眼，白内障手術との同時手術は12例17眼であった（表1）．2.術式手術方法を表2に示す．強膜内方弁切除までは，従来のマイトマイシンC（MMC）併用ad-NPTと同じである．その後，従来のad-NPTでは強膜外方弁を縫合するが，free-apadvancedNPTでは，縫合せずに整復するのみとした．手術終了時に前房深度を確認し，前房形成が不良の場合は，サイドポートよりbalancedsalinesolusion（BSS）を注入して前房を形成した．3.検討項目a）全体（単独手術＋同時手術），単独手術，同時手術それぞれについて，術前後の眼圧，抗緑内障薬点眼数，術後処置，合併症につき検討した．眼圧はGoldmann圧平眼圧計を用いて，術後1，3，6（以後3カ月ごと）カ月に測定した．眼圧経過の判定は，術前後の平均眼圧を対応のあるt-検定を用いて検定した．また，眼圧下降率，眼圧コントロール率についても検討した．眼圧下降率（％）は術前眼圧術後眼圧/術前眼圧×100の式を用いて算出し，眼圧コントロール率はKaplan-Meier法を用いて検討した．そのエンドポイントは，①2回連続して14mmHgを超えた最初の時点，または②アセタゾラミドの内服や追加の緑内障手術を行った時点とした．抗緑内障点眼薬数の増減の判定は，術前の平均点眼薬数に対して，術後の平均点眼薬数をWilcoxonsignedranktestを用いて検定した．b）上記a）のそれぞれの項目について，単独手術と同時手術の比較を行った．2群間の統計学的検討方法は，平均眼圧の比較には対応のないt-検定，眼圧コントロール率の比較にはlog-ranktestを用い，抗緑内障点眼薬数の減少程度の比較には分散分析，術後処置・合併症の頻度の比較にはc2検定を用いた．II結果a），b）合わせて示す．1.眼圧経過術前後の眼圧経過を表3と図1に示す．全体において術前17.0±3.2mmHgの眼圧が，術後1カ月で13.0±3.9mmHg，3カ月で13.4±3.3mmHg，6カ月で13.1±2.5mmHg，12カ月後には13.7±2.7mmHg，最終観察時には14.0±3.6mmHgと有意に低下した（p＜0.05）．単独手術と同時手術の比較においては，同時手術のほうが単独手術よりも術後眼圧が低い傾向を示したが，統計学的な有意差は認めなかった．2.眼圧下降率術後の眼圧下降率を表4に示す．最終観察時における眼圧下降率は，全体では17.3±17.2％，単独手術では13.7±13.1％，同時手術では19.3±19.3％であった．表1患者背景全体18例27眼単独手術8例10眼同時手術12例17眼p値病型POAGPOAGPOAG年齢（歳）68.1±5.4（6081）65.6±2.5（6167）69.6±6.1（6081）＜0.05術前眼圧（mmHg）17.0±3.2（1426）18.1±4.4（1426）16.2±2.0（1422）術後観察期間（カ月）11.6±7.6（124）10.6±6.5（121）12.1±8.4（124）手術既往＊症例の重複含むLEC2眼PEA-IOL＋VCS1眼ICCE1眼ECCE-IOL1眼PEA-IOL1眼ALT1眼SLT2眼LEC1眼LOT1眼POAG：原発開放隅角緑内障，LEC：トラベクレクトミー，PEA-IOL：超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術，VCS：ビスコカナロストミー，ICCE：水晶体内摘出術，ECCE：水晶体外摘出術，ALT：レーザー線維柱帯形成術，SLT：選択的レーザー線維柱帯形成術，LOT：トラベクロトミー．表2術式1．結膜切開（fornix-base）2．強膜外方弁作製（4×4mmの四角形）3．0.02％マイトマイシンC塗布（3分間）4．生理食塩水250mlで洗浄5．同時手術ではPEA-IOL（角膜切開）6．強膜内方弁作製（4×3mmの四角形）7．線維柱帯内皮網擦過8．強膜内方弁を角膜側Descemet膜まで進める9．強膜内方弁切除10．強膜外方弁を整復（強膜弁は縫合しない）11．結膜縫合fornix-base：円蓋部基底，PEA-IOL：超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術．———————————————————————-Page3702あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009（122）3.眼圧コントロール率眼圧コントロール率を図2に示す．術後12カ月の時点での14mmHg以下へのコントロール率は全体で70.6％，単独手術45.0％，同時手術88.3％であった．単独手術と同時手術において統計学的な有意差はみられなかった．4.抗緑内障点眼薬数（表5）点眼薬数は，単独手術，同時手術ともに，術後抗緑内障点眼薬数は有意に減少した（p＜0.05）．単独手術と同時手術では有意な差はみられなかった．5.術後処置（表6）YAG-laserによるgonio-punctureを施行して，眼圧調整をしたものは全体では16眼（59.3％）で，術後平均7.9±10.5（124）日に施行されていた．単独手術と同時手術においてgonio-punctureの施行率に有意差はみられなかった．Gonio-punctureの施行時期は，同時手術のほうが単独手術表3術前後の眼圧術前1カ月3カ月6カ月12カ月最終観察時全体17.0±3.213.0±3.9＊＊13.4±3.3＊13.1±2.5＊＊13.7±2.7＊＊14.0±3.6＊＊単独手術18.4±4.4（n＝10）14.6±4.5（n＝10）13.8±4.2＊（n＝9）13.6±2.2＊＊（n＝8）15.2±3.4（n＝6）15.7±3.6同時手術16.2±2.0（n＝17）12.1±3.3＊＊（n＝17）13.3±2.7＊＊（n＝13）12.7±2.7＊＊（n＝12）12.8±1.9＊＊（n＝10）13.0±3.3＊＊＊p＜0.05，＊＊p＜0.01．（mmHg）全体においては，術前に比べ術後有意に眼圧は下降した．単独手術と同時手術の比較においては，同時手術のほうが単独手術よりも術後眼圧が低い傾向を示したが，統計学的な有意差はみられなかった．表4眼圧下降率（％）の推移術後1カ月3カ月6カ月12カ月最終観察時全体23.2±20.018.4±17.317.9±14.914.7±13.617.3±17.2単独手術19.6±22.3（n＝10）21.0±18.8（n＝10）17.1±13.7（n＝9）12.4±16.8（n＝8）13.7±13.1（n＝6）同時手術25.3±18.9（n＝17）16.7±16.7（n＝17）18.5±16.3（n＝13）16.1±12.1（n＝12）19.3±19.3（n＝10）0510152025術前13612眼圧（mmHg）経過観察期間（月）：全体：単独手術：同時手術図1術前後の眼圧経過率術後経過術術図2眼圧コントロール率術後12カ月での14mmHg以下へのコントロール率は全体で70.6％，単独手術45.0％，同時手術88.3％であった．表5抗緑内障点眼薬数全体単独手術同時手術術前3.7±1.14.3±1.33.3±0.7術後（最終観察時）0.9±1.11.4±1.20.5±0.8（剤）単独手術，同時手術ともに，術後抗緑内障点眼薬数は有意に減少した（Wilcoxonsignedranktest）．2群間において有意な差はみられなかった（分散分析）．表6術後処置：YAG-lasergonio-puncture全体単独手術同時手術眼数施行時（日）16（59.3％）7.9±10.56（60％）2.3±1.5（15）10（58.8％）11.3±12.2（124）単独手術と同時手術において有意な差はみられなかった（c2検定）．＊＊＊———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009703（123）よりも遅かった．Gonio-puncture施行後の眼圧推移を図3に示す．同時手術群はgonio-puncture直後より有意に眼圧下降が得られたが，単独手術群は翌日になると眼圧が再上昇し，その後下降していく傾向がみられた．6.術後併発症術後併発症を表7に示す．全体としては，術後早期併発症として軽度中等度の浅前房を4眼（29.3％），軽度中等度の前房出血を3眼（11.1％），5mmHg以下の低眼圧を2眼（7.4％）に認めたが，いずれも保存療法で数日のうちに軽快した．また経過観察中1眼（3.7％）にgonio-puncture部位に虹彩嵌頓を認めたが，嵌頓虹彩へのYAG-laserおよびlasergonioplastyにて解除され，以後眼圧コントロールも良好であった．輪部結膜切開部位から房水漏出がみられたものが3眼（11.1％）あったが，いずれもヒアルロン酸製剤の点眼で軽快した．単独手術と同時手術の比較では，前房出血のみ，単独手術と同時手術とで発症率に有意差がみられた（p＜0.05）．III考按筆者らはad-NPTの安全性を維持しつつ，より良好な濾過胞形成を目指して，free-apadvancedNPTを考案し，その手術成績を報告した6）．その手術成績から，free-apadvancedNPTはad-NPT同様の眼圧下降効果および安全性を有すること，下降した眼圧を維持するためには，適宜YAGlasertrabeculopuncture（YLT）を施行して濾過量を調整していくことが必要であることがわかった．Free-apadvancedNPTでは強膜弁を縫合しないため，術後のlasersuturelysisが不要であるため，術後処置が軽減されるという利点をもつ．その反面，術後の過剰濾過・前房形成不良などの併発症が増すことが懸念される．このため，前回はすべて白内障との同時手術で行ったが，術後重篤な合併症などを認めなかったため，今回はfree-apadvancedNPTの単独手術も施行し，同時手術と単独手術の比較検討も行った．ad-NPTの術後眼圧については，黒田1）が術後12カ月で，単独手術13.4mmHg，白内障との同時手術では13.0mmHgと報告している．溝口2）は単独手術で術後6カ月13.9mmHg，12カ月13.6mmHg，山本ら7）は3カ月で，単独手術，同時手術合わせて13.5mmHgと報告している．Free-apadvancedNPTの術後眼圧については，前回，筆者らは同時手術では，術後3カ月で12.9mmHgと報告6）した．今回のfree-apadvancedNPTの結果は，術後12カ月の眼圧13.7mmHgとこれまでのad-NPTの報告1,2,7）と同等であり，また前回の筆者らの報告とも同等であった．しかしながら，14mmHg以下へのコントロール率は全体で70.6％と穿孔性トラベクレクトミー4,8）には及ばなかった．ad-NPTにおける単独手術と白内障との同時手術の術後眼圧に関しては，Kurodaら9）は単独手術と同時手術では，術後眼圧コントロール率に有意差はなかったと報告している．今回筆者らの行ったfree-apadvancedNPT単独手術と同時手術の比較では，統計学的な有意差はなかったが，同時手術のほうが単独手術よりも術後眼圧が低い傾向を示した．この理由としては，単独手術群のほうに緑内障手術既往例が多いことが関係している可能性が考えられた．抗緑内障薬点眼数に関しては，術前に比べ，術後有意に減少しており，これまでのad-NPTでの報告1,2,7）と同様であった．術後gonio-punctureの施行に関しては，初期の報告においては，黒田1）が4/56眼（7.1％），溝口2）は2/32眼（6.3％）と報告しているが，積極的に施行した場合では，山本ら7）は9/14眼（64.3％）と報告し，前回の筆者らのデータでも5/10眼（50％）程度であった．今回も，眼圧上昇傾向や，濾過胞の縮小傾向がみられた場合に積極的に施行したため，施行率が60％程度になったと思われる．単独手術と同時手術の比較では，施行率に差はなかったが，施行時期に関しては，同時手術のほうが遅かった．術後の併発症に関しては，単独手術で，同時手術に比べて，前房出血が多くみられた．症例数が少なく，原因は不明であるが，今後症例数を増やして，再度検討が必要と考えている．懸念された前房形成不全はみられず，free-ap表7術後併発症全体単独手術同時手術p値浅前房4（29.3％）04前房出血3（11.1％）30＜0.01低眼圧（5mmHg以下）2（7.4％）02虹彩嵌頓1（3.7％）01Seidel陽性3（11.1％）21前房出血のみ，単独手術と同時手術とで発症率に有意差がみられた（c2検定）．前直後翌日1W1M経過観察期間3M6M9M12M＊p＜0.0135302520151050眼圧（mmHg）：全体：単独：同時＊＊＊＊＊図3Gonio-puncture施行後の眼圧の推移同時手術群はgonio-puncture直後より有意に眼圧下降が得られたが，単独手術群は翌日になると眼圧が再上昇し，その後下降していく傾向がみられた．———————————————————————-Page5704あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009（124）advancedNPTは単独手術，同時手術ともにad-NPT同様，術後併発症の少ない安全な術式と思われた．文献1）黒田真一郎，溝口尚則，寺内博夫ほか：Non-PenetratingTrabeculectomyを改良した緑内障手術（advancedNPT：仮称）の評価．あたらしい眼科17：845-849,20002）溝口博夫：AdvancedNPT─テクニックと中期成績─．眼科手術14：305-309,20013）福地健郎，阿部春樹：非穿孔性線維柱帯切除術（NPT）術式と中期成績．眼科手術14：311-314,20014）FukuchiT,SudaK,HaraHetal：MidtermresultandtheproblemsofnonpenetratinglamellartrabeculectomywithmitomycinCforJapaneseglaucomapatients.JpnJOph-thalmol51：34-40,20075）川嶋美和子，山崎芳夫，水木健二ほか：原発開放隅角緑内障に対する非穿孔性線維柱帯切除術の術後成績の検討．日眼会誌108：103-109,20046）大黒浩，大黒幾代，山崎仁志ほか：理想的な術後濾過胞形成を目指した強膜弁無縫合非穿孔性トラベクレクトミー（Free-apAdvancedNPT）の手術成績．あたらしい眼科23：515-518,20067）山本陽子，大黒幾代，大黒浩ほか：弘前大学眼科における改良非穿孔トラベクレクトミーの手術成績．あたらしい眼科22：813-816,20058）FontanaH,Nouri-MahdaviK,LumbaJetal：Trabeculec-tomywithmitomycinC.Ophthalmology113：930-936,20069）KurodaS,MizoguchiT,TerauchiHetal：Advancednon-penetratingtrabeculectomy（advancedNPT）andcom-binedsurgeryofadvancedNPTandphacoemulsicationandintraocularlensimplantation.SeminOphthalmol16：172-176,2001＊＊＊

———————————————————————-Page11148あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（00）原著あたらしい眼科25（8）：11481152，2008cはじめに白内障手術を併用した線維柱帯切開術は，単独手術に比べ，眼圧下降効果が優れていると報告されている1）．しかし，濾過手術に比べれば眼圧下降効果は劣り2,3），将来に濾過手術が必要となる可能性があるため上方結膜を広範囲に温存することが望ましいと考えられる．また線維柱帯切開術は濾過手術ではなく術後感染の危険性が少ないため下方からのアプローチが可能である46）が，下方からのアプローチからの線維柱帯切開術と白内障同時手術成績の報告は少ない7）．今回，筆者らは白内障手術を併用した線維柱帯切開術を上方からのアプローチ（以下，上方群）と下方からのアプローチ（以下，下方群）による手術成績を比較検討したので報告する．〔別刷請求先〕浦野哲：〒830-0011久留米市旭町67久留米大学医学部眼科学教室Reprintrequests：ToruUrano,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine,67Asahi-machi,Kurume-city,Fukuoka830-0011,JAPAN白内障手術を併用した上方および下方からの線維柱帯切開術の検討浦野哲＊1三好和＊2山本佳乃＊1鶴丸修士＊1原善太郎＊1山川良治＊1＊1久留米大学医学部眼科学教室＊2社会保険田川病院眼科ComparisonbetweenSuperiorly-approachedandInferiorly-approachedTrabeculotomyCombinedwithCataractSurgeryToruUrano1）,MutsubuMiyoshi2）,YoshinoYamamoto1）,NaoshiTsurumaru1）,ZentaroHara1）andRyojiYamakawa1）1）DepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,SocialInsuranceTagawaHospital白内障手術を併用したサイヌソトミー併用線維柱帯切開術の上方（上方群）および下方からのアプローチ（下方群）について検討した．対象は，上方群は，落屑緑内障41眼と原発開放隅角緑内障15眼の計56眼，平均年齢77歳，経過観察期間17.5カ月．下方群は，落屑緑内障12眼と原発開放隅角緑内障11眼の計23眼，平均年齢69歳，経過観察期間9.4カ月．上方群は12時方向で，下方群は8時方向から行った．眼圧（手術前→最終）は上方群22.4±5.4→14.3±3.4mmHg，下方群21.9±5.9→13.6±2.6mmHg，薬剤スコアは上方群3.3±1.1→0.8±1.1，下方群3.4±1.3→1.0±1.4と有意に低下した．一過性眼圧上昇は上方群11眼（19.6％），下方群5眼（21.7％）とみられたが有意差はなかった．下方群は上方群と同等な成績であり，将来濾過手術をするスペースを確保できる有用な手術法である．Wecomparedsuperior-approachtrabeculotomy（SUP）withinferior-approachtrabeculotomy（INF）incom-binedcataract-glaucomasurgery.TheSUPgroupcomprised56eyes〔exfoliationglaucoma：41eyes；primaryopen-angleglaucoma（POAG）：15eyes〕withameanageof77yearsandameanfollow-upperiodof17.5months.TheINFgroupcomprised23eyes（exfoliationglaucoma：12eyes；POAG：11eyes）withameanageof69yearsandameanfollow-upperiodof9.4months.Trabeculotomycombinedwithsinusotomywasperformedatthe12-o’clockpositioninSUPandatthe8-o’clockpositioninINF.Intraocularpressuresignicantlydecreasedto14.3±3.4mmHgfrom22.4±5.4mmHginSUPandto13.6±2.6mmHgfrom21.9±5.9mmHginINF.Transientelevationinintraocularpressurewasobservedin11SUPeyes（19.6％）and5INFeyes（21.7％）,buttherewasnosignicantdierencebetweenthetwogroups.INFhadsurgicalresultsequivalenttothoseofSUP,andisusefulinpreservingsuperiorkeratoconjunctivalareasforpossiblelteringsurgeryinfuture.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（8）：11481152,2008〕Keywords：緑内障，トラベクロトミー，同時手術，超音波水晶体乳化吸引術，眼圧．glaucoma,trabeculotomy,combinedsurgery,phacoemulsication,intraocularpressure.1148（102）0910-1810/08/\100/頁/JCLS———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081149（103）検討項目は，眼圧，薬剤スコア，視力，合併症，湖崎分類での視野とした．岩田8）の提唱した目標眼圧に基づき，術前のGoldmann視野で，I期（Goldmann視野では正常），Ⅱ期（孤立暗点，弓状暗点，鼻側階段のみ），Ⅲ期（視野欠損1/4以上）に分類し，個々の症例の最終眼圧値がそれぞれ19，16，14mmHg以下であった割合を達成率とし，その目標眼圧と視野進行について検討した．なお，Kaplan-Meier生命表法を用いた眼圧のコントロール率の検討では，規定眼圧値を2回連続して超えた時点，炭酸脱水酵素阻害薬内服を追加また内眼手術を追加した時点をエンドポイントとした．II結果術前の眼圧は，上方群は22.4±5.4mmHg（n＝56），下方群は21.9±5.6mmHg（n＝23）で，術後1カ月から12カ月まで，両群間ともに13mmHg前後で推移し，18カ月で上方群は14.6±3.7mmHg（n＝31），下方群は18.2±10.1mmHg（n＝5）であった．両群ともに術前眼圧に比較して有意に下降（p＜0.001）し，両群間に有意差はなかった（図1）．薬剤スコアは術前において上方群が3.3±1.1点，下方群が3.4±1.3点と両群とも3点以上あったが，術後3カ月は1点以下に減少した．その後，下方群は徐々に増加する傾向がみられた．術後9，12カ月においては下方群が上方群に比べて有意に増加（p＜0.05）していた．しかし，最終的に術後18カ月で上方群が0.5±1.1点，下方群が1.5±1.4点で術前の薬剤スコアを上回ることはなかった（図2）．Kaplan-Meier生命表を用いた眼圧コントロール率は，20mmHg以下へは，術後2年で，上方群84.0％，下方群87.0％と両群間に有意差はみられなかった（図3）．同様に，眼圧14mmHg以下へは，術後2年で，上方群40.2％，下方群39.4％と有意差はみられなかった（図4）．視野狭窄にあわせた目標眼圧の達成率は，I期では両群ともに100％達成しており，Ⅱ期では，上方群77％，下方群80％であった．I対象および方法対象は，2003年1月から2006年2月までに，久留米大学病院眼科，社会保険田川病院眼科において，初回手術として，超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術（以下，PEA＋IOL）を併用した線維柱帯切開術＋サイヌソトミー（以下，LOT）を行い，術後3カ月以上経過観察が可能であった症例66例79眼で，男性41例48眼，女性25例31眼である．内訳は上方群が落屑緑内障41眼，原発開放隅角緑内障15眼の計56眼．下方群が落屑緑内障12眼，原発開放隅角緑内障11眼の計23眼であった．平均術前眼圧（平均値±標準偏差）は，上方群22.4±5.4mmHg，下方群21.9±5.6mmHgで，平均薬剤スコアは，点眼1点，炭酸脱水酵素阻害薬内服2点とすると，上方群は3.3±1.1点，下方群は3.4±1.3点で有意差はなかった．平均年齢は上方群が76.6±1.5歳，下方群が68.9±8.3歳で，上方群に比べて下方群は有意に若かった（p＜0.01：Mann-WhitneyのU検定）．術後平均観察期間は，上方群は17.5±4.2カ月，下方群は9.4±6.9カ月と有意に下方群が短期間であった（p＜0.01：Mann-WhitneyのU検定）．手術は，球結膜を円蓋部基底で切開後，輪部基底で4×4mmの3分の1層の強膜外方弁を作製し，さらに同じように輪部基底で，その内方に強膜内方弁を作製，Schlemm管を同定した．その後，前切開し，Schlemm管にロトームを挿入，回転して，PEA＋IOLを施行した．その後，強膜内方弁を切除し，外方弁は10-0ナイロン糸4カ所で縫合した．Schlemm管直上の強膜弁両断端を切除してサイヌソトミーを施行した．なお，上方群は，LOTをPEA＋IOLと同一創で12時方向から，下方群は，LOTを8時方向から施行し，PEA＋IOLは耳側角膜切開で施行した．術後は，前房内に逆流した血液がSchlemm管内壁切開部を覆い，前房流出障害を起こさないように，就寝まではできるだけ左側臥位をとらせた．図1眼圧の経過上方群下方群＊＊＊＊＊＊＊＊＊眼圧（）（）＊＊＊図2薬剤スコア＊の（）＊＊上方群下方群スコア（）———————————————————————-Page31150あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（104）術後最終視力は術前と比較して2段階以上悪くなった症例は，上方群4眼（7.1％），下方群2眼（8.7％）の計6眼みられた．その原因は視野進行2眼，末期緑内障（湖崎ⅣVb）2眼，後発白内障1眼であった（図7）．術後合併症は，術後7日以内に30mmHg以上の一過性眼Ⅲ期では，上方群59％，下方群100％であり，Ⅲ期に対してのみ下方群のコントロールが有意に良好であった（p＜0.05）．しかし全体では，上方群70％，下方群91％で両群間に有意差はなかった（表1）．術前，術後最終の視野を図5に上方群，図6に下方群を示した．視野進行は，上方群3眼（5.4％），下方群3眼（13.0％）の計6眼にみられた．この6眼の視野進行はすべて1段階の進行であり，落屑緑内障，原発開放隅角緑内障の各3眼あった．このうち3眼（50％）は目標眼圧以下にコントロールされていた．表1目標眼圧と達成率時期：目標眼圧上方群眼数（％）下方群眼数（％）p値Ⅰ期：19mmHg以下3/3（100％）3/3（100％）NSⅡ期：16mmHg以下20/26（77％）8/10（80％）NSⅢ期：14mmHg以下16/27（59％）10/10（100％）p＜0.05計39/56（70％）21/23（91％）NSNS：notsignicant.（Fisherexactprobabilitytest）図3KaplanMeier生命表でのコントロール率（20mmHg以下）上方群下方群コントロール率（）（）（）の以上は図4KaplanMeier生命表でのコントロール率（14mmHg以下）上方群下方群コントロール率（）（）（）の以上は図5視野の経過（上方群）ⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣⅤaⅤb術前視野ⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣⅤaⅤb：目標眼圧達成眼：目標眼圧非達成眼最終視野図6視野の経過（下方群）ⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣⅤaⅤb術前視野ⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣⅤaⅤb：目標眼圧達成眼：目標眼圧非達成眼最終視野図7視力の経過1.50.010.11.00.010.11.01.5HMFCFC入院時視力：上方群：下方群HM最終最視———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081151（105）下方群91％と同等であった．症例数の違いはあるが視野障害が進行した症例には線維柱帯切除術を施行する前に下方からのLOTを施行することも選択肢として考えてよい可能性がある．視野進行した6眼は上方群，下方群の各3眼であった．このうち目標眼圧に達しなかったものは上方群2眼，下方群1眼の計3眼にみられ，下方群の1眼は上方より線維柱帯切除術を追加したが特に問題なく施行できた．術後の一過性眼圧上昇は，著しく視神経萎縮が進行した症例では中心視野が消失する危険性がある．30mmHg以上の一過性の眼圧上昇について発生頻度は，下方群での報告は有水晶体眼で30.8％2）と10.5％5），偽水晶体眼においては20.0％6）であった．白内障同時手術の場合は45.5％7）であり，今回は21.7％であった．白内障手術の付加そのものが眼圧上昇の割合を大きくする要素との報告7）があり，サイヌソトミーを併用すること10）や強膜外方弁の縫合糸を5糸から2糸へと減数したことが一過性眼圧上昇の予防に寄与しているとの報告5）がある．今回はサイヌソトミーを併用していたが，縫合糸は5から4糸へと減少することで一過性眼圧上昇が予防され，2糸までを減少させることでさらに予防できる可能性がある．下方からのLOTを施行する場合の白内障同時手術は耳側角膜切開という組み合わせになる11）．しかし白内障手術にて角膜切開は強角膜切開に比べ術後眼内炎の頻度が高率であるとの報告12）があり，そのため白内障同時手術を下方強膜弁同一創から行うほうがよいという考えがある7）．久留米大学病院眼科では緑内障・白内障同時手術においてバイマニュアルの極小切開白内障手術（micro-incisioncataractsurgery：MICS）を導入している13）．2カ所の19ゲージのVランスを用いた切開とIOLを下方強膜弁からインジェクターを用いて挿入を行えば，通常の耳側角膜切開より感染の危険性は少ないのではないかと考えられる．また術中術者の移動もなく安定して手術することが可能である．上方，下方からのアプローチについて検討したが，眼圧経過，視野経過ともに，有意差は認めなかった．LOT単独手術と同様，白内障手術を併用したLOTを行う場合，将来濾過手術をするスペースを確保するため下方で行うのはよい選択肢であると思われた．本稿の要旨は第17回日本緑内障学会で発表した．文献1）TaniharaH,HonjoM,InataniMetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsicationandimplantationofanintraocularlensforthetreatmentofprimary-openangleglaucomaandcoexistingcataract.OphthalamicSurgLasers28：810-817,1997圧上昇を示した症例は上方群11眼（19.6％），下方群5眼（21.7％）にみられ，術後7日以上続く4mmHg以下の低眼圧は上方群にのみ2眼（3.6％）にみられた．フィブリン析出は上方群において1眼（1.8％）みられたが，数日後に消失する軽度なものであった．全例においてbloodreuxを認め，1週間以上遷延した症例はなかった．また，処置の必要なDescemet膜離や浅前房を生じた症例はなく，術後合併症の発生に有意差はみられなかった．サイヌソトミーによる濾過効果のために丈の低い平坦な濾過胞が生じるがほとんど短期間に消失して，残存している症例はなかった．なお，術中合併症はみられなかった．III考按松原ら9）の報告によれば，上方アプローチによるLOTと同一創白内障同時手術の術後成績は，視力低下につながる重篤な合併症の少ない安全な術式であり，20mmHg以下への眼圧コントロールは術後3年で94％，5年で86.8％，眼圧下降効果においても長期的に1415mmHgにコントロールされるとしている．下方からの報告は，LOTの単独手術の成績5），偽水晶体眼に対しの成績6），同一創からのLOTと白内障手術の成績7）があり，どれも上方アプローチと同様な眼圧効果の結果となっている．今回の検討においてもまず上方群は術後24カ月の眼圧は14.1±4.1mmHg（n＝16），眼圧コントロール率が20mmHg以下へは84.0％，14mmHg以下へは40.2％と過去の報告と同等の手術成績であった．下方群は術後18カ月の眼圧は16.2±3.6mmHg（n＝5），眼圧コントロール率が20mmHg以下へは87.0％，14mmHg以下へは39.4％という結果であり，上方群と比較して，今回の成績は過去の報告とも同等の成績であった．薬剤スコアにおいては，術前と比較して術後は両群ともに有意に減少していたが，全体的に薬剤スコアは下方群と上方群を比較して下方群の薬剤スコアが高かった．下方群は徐々に増加傾向がみられ，術後9，12カ月後では上方群と比較して下方群が有意に高かった．術後18カ月では1点前後に落ち着いて両群間に有意差はなかった．今回は白内障同時手術を施行しておりLOT単独より眼内の炎症が強く起こっている可能性がある．また落屑緑内障も多く含まれておりこれらのことがこの時期に下方隅角の線維柱帯に影響を与え下方群は薬剤スコアが高い可能性も否定はできない．しかし，下方群のほうが症例も少なく経過観察期間が短いため，今後のさらなる経過観察を待つ必要がある．視野狭窄の程度に基づいた目標眼圧の達成率は，Ⅰ期とⅡ期においては上方群と下方群は同等の結果であった．Ⅲ期（目標眼圧14mmHg以下）においては上方群59％，下方群100％と有意差がみられた（p＜0.05）．合計では上方群70％，———————————————————————-Page51152あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（106）らしい眼科23：673-676,20068）岩田和雄：低眼圧緑内障および開放隅角緑内障の病態と視機能障害．日眼会誌96：1501-1531,19929）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科19：761-765,200210）熊谷英治，寺内博夫，永田誠：TrabeculotomyとSinuso-tomy併用手術の眼圧．臨眼46：1007-1011,199211）溝口尚則：トラベクロトミー・白内障同時手術．永田誠（監）：眼科マイクロサージェリー，p474-482，エルゼビア・ジャパン,200512）CooperBA,HolekampNM,BohigianGetal：Case-con-trolstudyofendophthalmitisaftercataractsurgerycom-paringscleraltunnelandclearcornealwounds.AmJOphthalmol136：300-305,200313）山川良治，原善太郎，鶴丸修士ほか：極小切開白内障手術と緑内障同時手術．臨眼60：1379-1383,20062）寺内博夫，永田誠，松村美代ほか：TrabeculotomyPro-spectiveStudy（術後10年の成績）．あたらしい眼科17：679-682,20003）堀暢英，山本哲也，北澤克明：マイトマイシンC併用トラベクレクトミーの長期成績─眼圧コントロールと視機能─．眼科手術12：15-19,19994）寺内博夫，永田誠，黒田真一郎ほか：緑内障の術後成績（Trabeculectomy＋MMC・Trabeculotomy・Trabeculoto-my＋Sinusotomy）．眼科手術8：153-156,19955）南部裕之，尾辻剛，桑原敦子ほか：下方から行ったトラベクロトミー＋サイヌストミーの成績．眼科手術15：389-391,20026）鶴丸修士，三好和，新井三樹ほか：偽水晶体眼緑内障に行った下方からの線維柱帯切開術の成績．眼臨100：859-862,20067）石井正宏，目加田篤，岡田明ほか：下方同一創からのトラベクロトミーと白内障同時手術の術後早期経過．あた＊＊＊

———————————————————————-Page1（119）8690910-1810/08/\100/頁/JCLS《第18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（6）：869872，2008cはじめに小眼球以外の眼異常や全身異常を伴わない「真性小眼球症1）」は，短眼軸（20mm以下），短眼軸に伴う遠視，ときに小角膜（角膜径10mm以下）を特徴とし，若年時より両眼性の浅前房，3040歳代には相対的に大きな水晶体による閉塞隅角緑内障を合併することが多い2）．また真性小眼球症は強膜肥厚による房水静脈の排出障害や渦静脈の圧迫などを伴うため，内眼手術時の大きな眼圧の変化は，高頻度に術後のuvealeusionを誘発し，視力予後は不良といわれていた3）．しかし，最近は真性小眼球症に伴った急性緑内障発作に対し水晶体超音波乳化吸引術（PEA）を行い良好な結果を得たとする報告もみられる4）．今回，小角膜と短眼軸にもかかわらず近視だった閉塞隅角緑内障の症例に対して，白内障手術と隅角癒着解離術を施行〔別刷請求先〕小嶌祥太：〒569-8686高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：ShotaKojima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigaku-machi,Takatsuki,Osaka569-8686,JAPAN小眼球症かつ近視であった閉塞隅角緑内障の1例小嶌祥太＊1杉山哲也＊1廣辻徳彦＊1池田恒彦＊1石田理＊2小林正人＊3＊1大阪医科大学眼科学教室＊2大阪暁明館病院＊3第一東和会病院ACaseofAngle-ClosureGlaucomawithNanophthalmosandMyopiaShotaKojima1）,TetsuyaSugiyma1）,NorihikoHirotsuji1）,TsunehikoIkeda1）,OsamuIshida2）andMasatoKobayashi3）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）OsakaGyoumeikanHospital,3）DaiichiTowakaiHospital目的：小角膜と短眼軸にもかかわらず近視を呈した閉塞隅角緑内障例に対して，白内障手術と隅角癒着解離術を施行し良好な結果を得たので報告する．症例：52歳，女性．左眼眼圧上昇を指摘されて大阪医科大学附属病院に紹介受診した．初診時左眼視力は（0.8×cyl3.00DAx40°），左眼眼圧は46mmHg，両眼とも浅前房および狭隅角で，左眼は白内障と広範な虹彩前癒着を認めた．左眼は角膜径8mm，平均角膜曲率半径7.14mm，前房深度2.54mm,水晶体厚4.05mm，眼軸長20.55mmであった．眼圧下降薬の点眼と内服では十分な眼圧下降を得られなかったため，水晶体超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術＋隅角癒着解離術を施行した．3日後にレーザー隅角形成術を施行し，現在2剤点眼にて眼圧は20mmHg前後で安定している．結論：小眼球症にもかかわらず近視眼であった原因として，角膜屈折率の高さに加え，相対的に大きな水晶体の前方移動が考えられる．本症例のような続発緑内障に対して白内障手術併用による隅角癒着解離術が有効である．Wereportacaseofangle-closureglaucomawithnanophthalmosandmyopiaina52-year-oldfemalewhoexperiencedelevatedintraocularpressure（IOP）inherlefteyeandwasreferredtous.Hercorrectedvisualacuitywas20/25withcyl3.00DAx40°andIOPof46mmHginherlefteye；shepresentedwithcataractandperipher-alanteriorsynechia.Botheyesshowedshallowanteriorchamber.Cornealdiameter,averageradius,anteriorcham-berdepth,lensthicknessandaxiallengthwere8,7.14,2.54,4.05,and20.55mm,respectively.Sincetopicalandsystemicanti-glaucomamedicationfailedtoachievesucientIOPreduction,weperformedcombinedsurgeryofphacoemulsication,intraocularlensimplantationandgoniosynechialysis.Onthethirdpostoperativeday,lasergonioplastywasperformed.Subsequently,twotopicalanti-glaucomadrugshavemaintainedIOPataround20mmHg.Becausemyopiawithnanophthalmosmightbeattributabletoaforwardshiftoftherelativelylargelens,inadditiontohighcornealrefractivepower,combinedtreatmentofcataractsurgeryandgoniosynechialysiswaseectiveforIOPreduction.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：869872,2008〕Keywords：小眼球，閉塞隅角緑内障，白内障，隅角癒着解離術，同時手術．nanophthalmos,angle-closureglau-coma,cataract,combinedsurgery.———————————————————————-Page2870あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（120）主訴：左眼視力低下．現病歴：平成18年8月頃からの左眼視力低下を自覚して近医に受診したところ，左眼眼圧上昇と両眼狭隅角を指摘されて平成18年9月27日に大阪医科大学附属病院に紹介受診した．し経過良好であったので報告する．I症例患者：52歳，女性．初診：平成18年9月27日．図1初診時前眼部写真（平成18年9月27日）両眼とも小角膜，浅前房，左眼には虹彩前癒着と周辺部角膜に混濁があり，中間透光体には両眼に白内障を認め，左眼がより進行していた.右眼左眼図2術前左眼隅角・超音波生体顕微鏡検査（UBM）所見（平成18年9月27日）左眼隅角はSchaer分類grade0-1，上側および耳側に広範で著明な周辺虹彩前癒着（PAS）を認めた．また，左眼の上側および耳側に広範で著明なPASを認めた．UBM隅角上方耳側下方鼻側———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008871（121）視野狭窄は認めなかったが，左眼に緑内障性視野狭窄（湖崎分類III-a）を認めた．II経過9月27日から左眼にラタノプロスト点眼，0.5％マレイン酸チモロール点眼，塩酸ドルゾラミド点眼およびアセタゾラミド1錠，L-アスパラギン酸カリウム2錠内服を開始したところ，眼圧は21mmHg以下にコントロールされていた．ところが11月8日に眼圧が28mmHgと上昇し始め，その後30mmHg以下に下降しなかったため，12月14日入院のうえ，12月15日に隅角癒着解離術＋水晶体超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入を施行した．術後2日間の眼圧は17mmHg以下であったが，3日目に35mmHgと上昇したためアセタゾラミド内服および0.5％チモロール点眼を開始，レーザー隅角形成術を施行した．眼圧は徐々に下降し点眼のみで20mmHg前後に安定したため12月24日に退院となった．術後の左眼前眼部において，前房は術前と比較して深くな既往歴：A型肝炎（平成2年），高血圧（平成13年から）．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼0.08（0.1×2.25D（cyl1.50DAx125°），左眼0.6（0.8×cyl3.00DAx40°）．眼圧は右眼14mmHg，左眼46mmHg．両眼とも小角膜，浅前房，左眼には虹彩前癒着と周辺部角膜に混濁があり，両眼の白内障は左眼がより進行していた（図1）．隅角は右眼Schaer分類grade1-2，左眼Schaer分類0-1で，左眼の上側および耳側に広範で著明な周辺虹彩前癒着（PAS）を認めた（図2）．右眼は狭隅角ではあったが，明らかなPASは認められなかった．眼底は左眼の視神経乳頭に陥凹拡大を認めた．角膜径は右眼9mm，左眼8mm，角膜厚は右眼420μm，左眼498μm，平均角膜曲率半径は右眼6.72mm（50.2ジオプトリーに相当），左眼7.14mm（47.5ジオプトリー），前房深度は右眼2.48mm，左眼2.54mm，水晶体厚は右眼4.38mm,左眼4.05mm，眼軸長は右眼20.08mm，左眼20.52mm，角膜内皮細胞密度は右眼2,457個/mm2，左眼1,485個/mm2であった．また10月4日の視野検査では，右眼に明らかな図3術後左眼隅角・UBM所見（平成19年5月28日）耳側および上方のPASの一部は残存しているようにみえるが，再周辺部の癒着は解除されている．UBM隅角上方耳側下方鼻側———————————————————————-Page4872あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008晶体厚も眼軸長に比しやや厚いことや前方偏位が推測されることから，近視の原因はこれらが組み合わさった結果と考えられた．小眼球症に伴う緑内障の治療としてはマイトマイシンC併用線維柱帯切除術11）が有用であったとする報告もあるが，極端な眼圧変動はuvealeusionや駆逐性出血の可能性が高いため，より眼圧変動の少ない手術が望ましい．近年の水晶体超音波乳化吸引術の進歩により小切開で術中眼圧変動が少ない白内障手術が可能となっている．特に今回のように水晶体が相対的に厚いと考えられる症例には閉塞隅角の機序に水晶体が関与していることが考えられ，白内障手術によりその主因が取り除かれると考えられる．ただし，PASが存在していたことから，機械的な隅角閉塞も眼圧上昇の一因と考えられたことより，白内障手術後に隅角癒着解離術を施行し，術後良好な結果を得ている．今回のように，小眼球にもかかわらず近視眼である閉塞隅角緑内障は，水晶体が眼圧上昇に大きく関与していると考えられ，初回手術の術式としては，白内障手術と隅角癒着解離術の併用が有用であると考えられた．文献1）Duke-ElderS：SystemofOphthalmology.Vol3,p488-495,HenryKimptom,London,19642）池田陽子，森和彦：12.小眼球に伴う緑内障．眼科プラクティス11，緑内障診療の進め方（根木昭編），p84-85，文光堂，20063）BrockhurstRJ：Cataractsurgeryinnanophthalmiceyes.ArchOphthalmol108：965-967,19904）刈谷麻呂，佐久間亮子，嘉村由美：真性小眼球症に伴った急性緑内障発作に対する白内障手術の一例．眼科42：1839-1843,20005）馬嶋昭生：小眼球症とその発生病理学的分類．日眼会誌98：1180-1200,19946）水流忠彦：角膜疾患に伴う緑内障．新図説臨床眼科講座4巻（新家真編），p178-179，メジカルビュー社，19987）KimT,PalayDA：Developmentalcornealanomaliesofsizeandshape.In：KrachmerJHetal（eds）：Cornea.Corneaandexternaldisease：Clinicaldiagnosisandman-agement,p871-883,Mosby,StLouis,19978）福地健郎，上田潤，原浩昭ほか：小角膜に伴う緑内障の生体計測と鑑別診断．日眼会誌102：746-751,19989）YalvacIS,SatanaB,OzkanGetal：Managementofglau-comainpatientswithnanophthalmos.EyeFeb9[Epubaheadofprint],200710）玉置泰裕，桜井真彦，新家真：Nanophthalmosの5症例．眼紀41：1319-1324,199011）住岡孝吉，雑賀司珠也，大西克尚：小眼球症例の緑内障に対してマイトマイシンC併用線維柱帯切除術を施行した1例．眼紀56：831-836,2005（122）り，耳側および上方のPASの一部は残存しているようにみえるが，同部位の最周辺部の癒着は解除されていた（図3）．7月30日の左眼視力は0.5（0.8×＋0.50D（cyl1.00DAx125°），左眼眼圧は18mmHgであり，現在も1％ピロカルピンおよび0.5％チモロール点眼にて眼圧は20mmHg以下で安定している．III考按馬嶋5）は眼軸長が男性20.4mm，女性20.1mm以下を小眼球の定義としている．今回の症例では眼軸が右眼20.08mm，左眼20.52mmであり，この定義によると右眼は小眼球，左眼は境界域であると考えられる．一方，今回の症例では角膜径が右眼9mm，左眼8mmであり，小角膜である．小角膜は虹彩欠損，瞳孔膜遺残などさまざまな眼異常6），全身異常や染色体異常7）に合併するが，まれに明らかな他の眼異常や全身異常を伴わない小角膜の症例があり，nanophthalmos，前部小眼球症（anteriormicro-phthalmos，狭義の小角膜症），扁平角膜（corneaplana），強角膜症（sclerocornea）などがこれにあたる8）．いずれの小角膜にも緑内障を併発することがある．福地ら8）はこの小角膜の症例を以下のように鑑別している．まず，角膜径が10mm以下であれば「広義の小角膜」で，これに角膜・強膜境界部異常が存在すれば「強角膜症」となり，なければ角膜曲率が43ジオプトリー未満であれば「扁平角膜」と診断される．今回の症例のように両眼とも45ジオプトリー以上である場合はさらに眼軸長で判断され，眼軸長が20mm未満であればnanophthalmos，20mm以上であれば「前部小眼球症」としている．この定義によると今回の症例では両眼とも厳密には前部小眼球症であるが，右眼は境界域であり，小眼球症とも考えられる．つまり小角膜と小眼球症の混合型，境界型と考えられ，福地らもそのような中間型の症例の存在を指摘8）している．小眼球症は眼軸が短いため遠視眼であることが特徴の一つとなっている．近年，小眼球症20例の生体データを調べたYalvacら9）はその屈折率の範囲が＋10.75±2.69（＋5＋15）ジオプトリーで，すべて遠視眼であったことを報告している．わが国においても玉置ら10）が5例の小眼球症を報告しているが，屈折値が測定できた4例の範囲は＋5.09±5.31（0.37＋15）ジオプトリーとなっており，1例を除いてすべて遠視眼である．その1例はきわめてまれな症例と考えられるが，混合乱視および近視であったと報告している．この理由として正常より角膜曲率半径が小さく，水晶体の厚さが大きく，その位置が前方に位置していたことを指摘している．今回の症例においても，角膜屈折力がやや強いこと，水＊＊＊