《原著》あたらしい眼科29（10）：1395.1400，2012c視力回復の可能性のない水疱性角膜症に対するPhototherapeuticKeratectomyの長期成績武藤貴仁＊1佐々木香る＊2熊谷直樹＊2高塚弘美＊1武藤興紀＊1出田隆一＊2＊1熊本眼科医院＊2出田眼科病院Long-TermOutcomeofPhototherapeuticKeratectomyforBullousKeratopathywithPoorVisualPotentialTakahitoMuto1）,KaoruAraki-Sasaki2）,NaokiKumagai2）,HiromiTakatsuka1）,KokiMuto1）andRyuichiIdeta2）1）KumamotoEyeClinic,2）IdetaEyeHospital目的：視力回復の見込みのない水疱性角膜症に対し，疼痛解除の目的で，phototherapeutickeratectomy（PTK）を施行した長期結果を報告する．対象および方法：視力回復の見込みのない水疱性角膜症8例8眼．男性5例，女性3例，平均年齢77.6歳で，全例緑内障罹患眼であった．疼痛により，使い捨てソフトコンタクトレンズ（DSCL）連続装用を余議なくされていた．患者の同意を得てNIDEK社製・EC-5000CXIIIを用いてPTKを施行した（平均切除深度：124μm）．術後は2週間DSCLを装用のうえ，ステロイド，抗生物質，ヒアルロン酸，ジクロフェナクの点眼を投与した．結果：PTK施行後約4.5日で上皮欠損は全例修復した．平均観察期間19.6カ月において，角膜厚は増加傾向にはあったが，8例中7例では，上皮欠損や巨大bullaは生じず，疼痛も消失した．前眼部光干渉断層計（OCT）では実質表層のスムージングが観察された．結論：視力回復の見込みのない疼痛を伴う水疱性角膜症におけるDSCL離脱を図る場合，羊膜や角膜を用いた移植手術の前に，PTKはまず試みてよい方法の一つと考えられた．Purpose：Wereportonourexperienceswithphototherapeutickeratectomy（PTK）forpainfulbullouskeratopathywithpoorvisualpotential.MaterialsandMethods：Subjectscomprised8eyesof8bullouskeratopathypatients（5males,3females；averageage：77.6years）.PTKwasperformedwiththeEC-5000CXIII（NIDEKCo.,Ltd.）withanaverageabrasiondepthof124μm.Thedisposablesoftcontactlens（DSCL）wasappliedforatleast2weeksandtheeyesweretreatedwithtopicalsteroid,antibiotics,hyaluronicacidanddiclofenac.Results：Theepithelialerosionhealedat4.5daysafterPTKinallcases.Althoughthecornealthicknessgraduallyincreasedduringtheobservationperiod（19.6months）,theepithelialsheetwasmaintainedwithnoerosion,giantbullaorpainin7eyes.Anterioropticalcoherencetomograph（OCT）showedsmoothingoftheanteriorstroma.Conclusion：PTKisamethodoffirstchoicefortreatingpainfulbullouskeratopathywithpoorvisualpotency.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（10）：1395.1400,2012〕Keywords：水疱性角膜症，角膜上皮欠損，治療的レーザー角膜切除，エキシマレーザー，コンタクトレンズ．bullouskeratopathy,cornealepithelialerosion,phototherapeutickeratectomy,excimalaser,contactlens.はじめに医療技術や医療機器の進歩の反面，それに伴い増加した疾患もある．たとえば，レーザー虹彩切開術や複数回の内眼手術などにより生じる水疱性角膜症もその一つである．通常，水疱性角膜症に対しては，角膜内皮移植や全層移植が選択されるが，提供角膜には限りがあり，視神経萎縮など視力予後不良の症例に対しては，移植の適応とはされない．水疱性角膜症が高度になると，異物感や疼痛が出現するため，治療の中心は疼痛のコントロールとなる．このような視力不良の水疱性角膜症に対する治療として，治療用コンタクトレンズ（disposablesoftcontactlens：DSCL）装用，羊膜移植などが選択される1.4）．しかし，DSCLでは感染の危険が常に付きまとうことや頻回に通院が必要なこともあり，高齢者には困難が生じること〔別刷請求先〕武藤貴仁：〒862-0976熊本市九品寺2-2-1熊本眼科医院Reprintrequests：TakahitoMutoh,M.D.,KumamotoEyeClinic,2-2-1Kuhonji,Kumamoto862-0976,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（79）1395 が多い．また，羊膜移植においては，施行可能な施設が限られていることや，入院のうえ，手術が必要であり，視力回復が望めない患者に対するストレスも多い．文献的には水疱性角膜症の疼痛に対しphototherapeutickeratectomy（PTK）が有効である報告が散見される5.7）が，わが国ではまだ一般的でない．加えて，もともと水疱性角膜症では内皮細胞不全が存在し，PTKは根本的な加療ではないため，長期予後も検討する必要がある．今回，視力回復の可能性のない水疱性角膜症8眼に対し，疼痛軽減の目的でPTKを施行したので，その経過を報告する．I対象および方法1.対象対象は出田眼科病院，熊本眼科医院に通院治療している視力回復の可能性のない，あるいは角膜移植を希望しない水疱性角膜症の患者8例8眼で，男性5例5眼，女性3例3眼，平均年齢は77.6±10.1歳（66.90歳）であった．水疱性角膜症の原因としては，角膜移植後1眼，外傷1眼，複数回内眼手術後5眼，続発緑内障1眼であった．また，視力回復の可能性がない原因としては，網脈絡膜萎縮1眼，外傷による視神経萎縮1眼，緑内障による視神経萎縮3眼，糖尿病網膜症1眼，黄斑変性症2眼であった．8例中7眼では，治療用コンタクトレンズを装用しなければ日常生活が困難で連続装用を施行しており，2週間ごとに通院のうえ，DSCLを交換していた．1眼では，交換のための通院が困難であることから眼帯，閉瞼にて対処していた．2.方法PTKの3日前から抗生物質点眼を投与し，術前には16倍希釈ポビドンヨードにて眼瞼皮膚および結膜.を洗眼し，オゾン水で洗浄した．PTKはNIDEK社製EC-5000CXIIIを用いてPTKモードでopticalzone径6mm，transitionzone径7.5mmに設定し施行した．切除量に関してはMainiらの文献8）に従って，術前コンタクトレンズ非装用時の角膜中央部の角膜厚を，前眼部光干渉断層計（OCT）（CirrusTM,HDOCT,CarlZeiss,orRTVue-100,OPTOVUE）を用いて計測し，その約25％を切除量とした．なお，PTKに際して，上皮.離は施行しなかった．その際，最低400μmを残存ベッドとして確保するように設定した．術後は上皮が安定するまでDSCLを装用のうえ，ステロイド，抗生物質，ヒアルロン酸，ジクロフェナクの点眼を投与し，細隙灯顕微鏡および前眼部OCTを用いて経過観察をした．前眼部OCTによる角膜厚測定はスリット所見で確認しながら角膜中央を通る同一部位で測定した．II結果［症例の一覧］全症例の年齢，性別，術前角膜厚，術後最終観察時角膜厚，切除量，術前・後視力を表1に示す．術前角膜厚は平均753.63μm（515.1,180μm）であり，角膜切除量は平均144.4±56.4μm（100.240μm）であった．また，術後視力が悪化する症例はなく，4例ではわずかながら視力向上がみられた．なお，術中合併症は認めなかった．［代表症例1］70歳，女性（症例⑤）．術前所見：細隙灯顕微鏡にて強い実質浮腫を認め（図1a），OCTにおいても角膜上皮.実質間に巨大blebを認めた（図1b）．角膜厚は770μmであった．PTK切除量：平成22年1月下旬，130μmを切除量としてPTKを施行した．術後経過：順調に上皮は再生され，5日後にDSCLを離脱した．術後2カ月の時点では，再生された上皮表層に微細なフルオレセイン染色にて不整パターンを認めるが，上皮欠損は認められなかった（図2a）．前眼部OCTでは実質表層の浮腫の軽減と実質表層の平坦化による上皮の安定化を認めた（図2b）．角膜厚は術後4カ月で568μm，術後11カ月で560μmであった．［代表症例2］66歳，男性（症例⑥）．術前所見：高度の水疱性角膜症を認め（図3a），OCTでは角膜厚986μmと肥厚していた（図3b）．DSCLを装用していたため，上皮欠損は認めなかったが上皮細胞の接着不全を示唆する所見を認めた．表1全症例の年齢・性別，術前・後角膜厚，切除量，術前・後視力症例年齢（歳）・性別術前角膜厚（μm）切除量（μm）術後角膜厚（μm）術前視力①68・女性6101003560.09②70・男性6921001,220m.m.③85・女性6521105320.03④90・男性624110560s.l.（.）⑤70・女性770130560m.m.⑥66・男性98624085610cm/n.d.⑦89・男性515120430m.m.⑧83・男性1,1802401,3360.01m.m.：手動弁，n.d.：指数弁，s.l.：光覚弁．術後視力0.07m.m.0.04s.l.（.）10cm/n.d.10cm/n.d.m.m.0.021396あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012（80） baba図1a,b代表症例1：70歳，女性（症例⑤）術前には強い実質浮腫を認め（a），前眼部OCTでも角膜上皮層と実質の間に巨大blebを認めた（b）．ab図2a,b図1の症例の術後2カ月目の所見再生された上皮表層に微細なフルオレセイン染色の不整パターンを認めるが，上皮欠損は認められない（a）．角膜OCTでは実質表層の浮腫の軽減と平坦化により安定した上皮層が観察される（b）．ab図3a,b代表症例2：66歳，男性（症例⑥）術前角膜厚は986μmと非常に強い浮腫を認めた（a）．OCTでも膨化した角膜浮腫と実質表層の混濁を認め，上皮層の接着不良を認める（b）．（81）あたらしい眼科Vol.29，No.10，20121397 aa01234567891112131516171922242840術後月数（M）cb図4a,b,c図3の症例の術後3カ月目の所見角膜浮腫が軽減し，異物感による充血も鎮静化している（a）．フルオレセイン染色では小さな不整は認める（b）が，上皮は安定しており，OCTでも角膜実質厚は減少し，角膜上皮層と実質間のbullaも消失している（c）．PTK切除量：平成22年7月下旬，240μmを切除量としてPTKを施行した．術後経過：術後一過性に切除部分の周辺角膜の浮腫を認めたが，約1週間で速やかに上皮修復を得た．術後3週間目にDSCLを外したが，その後も最終観察日までの16カ月間，上皮欠損および疼痛を訴えない．術後3カ月の時点での細隙角膜厚（μm）1,4001,2001,0008006004002000灯顕微鏡所見では浮腫を認めるものの，術前より軽度であり，フルオレセイン染色でも上皮接着不全を示唆するblebは存在せず，上皮が均一である（図4a,b）．また，OCTにても角膜厚が減少し，上皮細胞と基底膜にわずかな間隙は認めるものの，安定化している（図4c）．その後も上皮は安定し，角膜厚は術後3カ月で800μm，術後17カ月で856μmであった．［臨床経過］PTK施行後約1週間以内（術後4.7日，平均4.5日）で全例上皮欠損は修復し，上皮修復の期間は疼痛を訴えたものはなかった．平均18.9（±15.5）日で1例を除いて，全例DSCLを外すことが可能となり，術後感染症などの合併症は認められなかった．：症例①：症例②：症例③：症例④：症例⑤：症例⑥：症例⑦：症例⑧図5全症例の角膜厚の経時的変化1398あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012（82） 術前には，全例で上皮.離予防のためにDSCLのほぼ連続的な装用が必要であったが，PTK施行後平均観察期間19.6（±6.8）カ月において，1症例を除いて全例で上皮の安定化を継続して得ることができ，DSCLの離脱が図れた．OCTにおいても，実質表層の浮腫の軽減と実質表層の平坦化による上皮の安定が観察できた．角膜厚の経時的変化は図5に示したとおり，PTK後，角膜厚が安定している症例と，徐々に増加傾向を示す症例があった．術前角膜厚以上に増加した症例が2例，ほぼ同等となった症例が1例，術前角膜厚以下の保たれた症例が5例であった．DSCL離脱が困難であった症例④では8カ月目にDSCLを中止した後，上皮欠損の再発と治癒を繰り返したが，家族の希望もありPTKの追加および羊膜移植は施行せず，その都度，眼帯にて経過観察している．III考按水疱性角膜症における治療目的は，視力改善とともに疼痛コントロールが重きを占める．特に視力回復の見込みのない場合，コンタクトレンズや羊膜移植以外に，患者に負担の少なく，それでいて快適に日常生活を送れる治療が望まれる．水疱性角膜症の疼痛改善におけるPTKに関して，その効果，安全性，および長期経過が今回の検討課題であった．まず，効果に関して，今回は既報と同じく水疱性角膜症に対してPTKを施行した8眼中7眼において，疼痛解消およびDSCLの離脱という目標を達することができた．術後経過観察期間19.6カ月において，角膜厚は増加傾向にある症例も認めたが，疼痛解除の状態を維持することができ，臨床的に有用な手段であると考える．当初，懸念していた遷延性上皮欠損は認められず，全例で一旦は速やかな上皮修復を得られたこと，さらに感染症などの合併症を認めなかったことから，安全性についても問題ないと考えられた．水疱性角膜症に対しては，PTK以外に，羊膜移植が有効であることが2003年頃より報告されている4）．PTK単独と羊膜移植単独はいずれも有効で，両者に有意差を認めなかったという報告9）や，羊膜移植とPTKの併用が有用との報告もある10）．羊膜移植とanteriorstromalpunctureとの併用を推奨する報告もある11,12）．しかし，羊膜移植は羊膜の入手や手術手技の問題，さらに術後感染の問題もつきまとう．一方，anteriorstromalpunctureについては過度の上皮下fibrosisを生じることが懸念される13）．症例にもよるが，第一選択としては，できるだけ簡便な術式で再現性のよいものが推奨される．したがって，単独でまず行う方法としては，PTKが第一選択として試みてよい方法ではないかと思われた．水疱性角膜症に対するPTKの奏効機序としてはいくつかの考察がなされている5.7）．1）extracellularmatrix産生上昇による上皮接着能亢進，2）上皮下のfibrosisあるいは高度浮腫組織除去による実質平坦化，3）角膜内mucopolysaccharide絶対量の減少による実質浸透圧低下に起因するhydrationの向上，4）上皮下神経叢の切除による疼痛軽減である．おそらくこれらの機序のすべてが関与して奏効すると思われる．実際，術後の前眼部OCT検査においても，残存実質の組織は術前の浮腫を示唆する疎な所見から術後には密な状態になっており，実質表層の組織が上皮伸展の土台として改善したことが示された．術後視力がわずかながら向上し，自覚的にも見やすくなったと答えた患者が存在したこと，細隙灯顕微鏡所見でも透明性が向上した症例があったことから，全体の角膜厚の低下によるhydrationの向上が示唆された．術後は全例でまったく疼痛を訴えることがなく，さらに上皮欠損が再発した症例でも，上皮欠損再発時には疼痛を訴えなかったことから，神経叢切除による機序も関与していると思われた．角膜切除深度に関しては，既報を参考に設定した．しかし，浮腫を生じて増加した角膜厚であるため，角膜厚に関する術後炎症の影響が推測できず，過多な切除を避けなければならないと考え，最低400μmは残存するように心がけた．術前のOCT画像ではほぼ全例で角膜浅部に比して深部の実質は，より浮腫が少ない傾向にあった．したがって，できるだけ浮腫の少ない実質表面が確保できる切除深度と術後角膜強度保持のための角膜厚保存の両面を考慮して，症例により切除深度を決定する必要があると考えられた．エキシマレーザーの設定も今回使用した機器では200μmが1回の施術で可能な最大切除深度であったが，より深い切除深度のPTKが有用であったと報告されているように8），症例によっては経過をみながら追加照射を施行することも考慮すべきかもしれない．今回，上皮欠損が再発した1例については，本人，家族の希望により，眼帯にて経過観察することとなったが，追加照射や羊膜移植が有効であったかもしれない．術後角膜厚の推移については，図5に示すように，症例によって差があった．角膜厚減少が乏しかった3例はいずれも術前角膜厚が650μm以上と角膜の浮腫が著明であったと考えられる症例であり，切除前の角膜厚が高度な症例ほど，術後増加しやすい傾向にあった．1年以上の長期経過を観察できた症例では，術後1年以内の角膜厚の変動に比べ1年目以降では比較的安定して推移していた．PTK後に上皮欠損が再発した症例の術前角膜厚は624μmであり，今回の対象症例のなかでは，中程度に位置する値であった．したがって，術前角膜厚のみに術後経過が規定されるのではなく，原疾患や水疱性角膜症を発症してからの期間にも影響されると思われた．さらなる症例の蓄積により，角膜厚が一定以上の水疱性角膜症には，PTKに加えてさらに羊膜移植の必要があるという基準が設定できるかもしれない．（83）あたらしい眼科Vol.29，No.10，20121399 長期予後，症例ごとの適切な切除深度が今後の検討課題であるが，視力予後不良の水疱性角膜症に対するPTKは安全，簡便な手技であり，疼痛改善，DSCL離脱の面から非常に有用であり，まず試みてよい方法と考えられた．文献1）AltiparmakUE,OfluY,YildizEHetal：Prospectivecomparisonoftwosuturingtechniquesofamnioticmembranetransplantationforsymptomaticbullouskeratopathy.AmJOphthalmol147：442-446,20092）ChawlaB,TandonR：Suturelessamnioticmembranefixationwithfibringlueinsymptomaticbullouskeratopathywithpoorvisualpotential.EurJOphthalmol18：9981001,20083）SrinivasS,MavrikakisE,JenkinsC：Amnioticmembranetransplantationforpainfulbullouskeratopathy.EurJOphthalmol17：7-10,20074）EspanaEM,GrueterichM,SandovalHetal：Amnioticmembranetransplantationforbullouskeratopathyineyeswithpoorvisualpotential.JCataractRefractSurg29：279-284,20035）ThomannU,Meier-GibbonsF,SchipperI：Phototherapeutickeratectomyforbullouskeratopathy.BrJOphthalmol79：335-338,19956）ThomannU,NissenU,SchipperI：Successfulphototherapeutickeratectomyforrecurrenterosionsinbullouskeratopathy.JRefractSurg12：S290-292,19967）LinPY,WuCC,LeeSM：Combinedphototherapeutickeratectomyandtherapeuticcontactlensforrecurrenterosionsinbullouskeratopathy.BrJOphthalmol85：908911,20018）MainiR,SullivanL,SnibsonGRetal：Acomparisonofdifferentdepthablationsinthetreatmentofpainfulbullouskeratopathywithphototherapeutickeratectomy.BrJOphthalmol85：912-915,20019）ChawlaB,SharmaN,TandonRetal：Comparativeevaluationofphototherapeutickeratectomyandamnioticmembranetransplantationformanagementofsymptomaticchronicbullouskeratopathy.Cornea29：976-979,201010）VyasS,RathiV：Combinedphototherapeutickeratectomyandamnioticmembranegraftsforsymptomaticbullouskeratopathy.Cornea28：1028-1031,200911）GregoryME,Spinteri-CornishK,HegartyBetal：Combinedamnioticmembranetransplantandanteriorstromalpunctureinpainfulbullouskeratopathy：clinicaloutcomeandconfocalmicroscopy.CanJOphthalmol46：169-174,201112）SonmezB,KimBT,AldaveAJ：Amnioticmembranetransplantationwithanteriorstromalmicropuncturefortreatmentofpainfulbullouskeratopathyineyeswithpoorvisualpotential.Cornea26：227-229,200713）FernandesM,MorekerMR,ShahSGetal：Exaggeratedsubepithelialfibrosisafteranteriorstromalpuncturepresentingasamembrane.Cornea30：660-663,2011＊＊＊1400あたらしい眼科Vol.29，No.10，2012（84）