あたらしい眼科

《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1103.1107，2023cマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術の短期治療成績神谷由紀神谷隆行木ノ内玲子中林征吾善岡尊文室野真孝宋勇錫旭川医科大学眼科学教室CShort-termSurgicalOutcomesofMicropulseTransscleralCyclophotocoagulationYukiKamiya,TakayukiKamiya,ReikoKinouchi,SeigoNakabayashi,TakafumiYoshioka,MasatakaMuronoandSongYoungseokCDepartmentofOphthalmology,AsahikawaMedicalUniversityC目的：視野障害が中期以降の緑内障に対するマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術（MP-CPC）の短期治療成績を検討した．対象および方法：2021年5.12月に旭川医科大学病院でCMP-CPCを施行し，6カ月以上経過観察可能であったC21例C21眼を対象とし，診療録から後ろ向きに術前，術後C1，3，6カ月の眼圧値，点眼スコア，有害事象の有無を検討した．結果：平均年齢はC72.3C±11.9歳，病型は原発開放隅角緑内障がC9眼で最多であった．また，16眼が緑内障手術既往眼であった．平均眼圧は術前がC22.5C±5.4CmmHg，術後1，3，6カ月がそれぞれC15.6C±4.3，16.9C±5.5，16.7C±4.3CmmHgで，すべての時点で術前と比較して有意に下降した（p＜0.05）．点眼スコアは術前がC3.8C±1.4，術後1，3，6カ月がそれぞれC3.4C±1.0，3.4C±1.0，3.5C±0.9で，すべての時点で術前と比較して有意な差はなかった（p＞0.05）．合併症は瞳孔散大C4例で，眼内出血や眼球癆などの重篤な合併症を認めなかった．結論：中期以降の緑内障に対するMP-CPCは術後C6カ月では安全かつ眼圧下降に有用な治療法であると考えられる．CPurpose：ToCinvestigateCtheCshort-termCsurgicalCoutcomesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulation（MP-TSCPC）forCmoderate-toCsevere-stageCglaucoma.CMethods：InCthisCretrospectiveCstudy,CweCreviewedCtheCmedicalrecordsofglaucomapatientswhounderwentMP-TSCPCatAsahikawaMedicalUniversityHospitalfromMaytoDecember2021andwhowerefollowedforatleast6-monthspostoperative.Results：Atotalof21eyesof21patients（meanage：72.3C±11.9years）wereincluded,andprimaryopen-angleglaucomawasthemostcommondiagnosis.CInC16CofCtheC21Ccases,CtheCpatientChadCpreviouslyCundergoneCglaucomaCsurgery.CFollowingCMP-TSCPC,CmeanCintraocularpressure（IOP）wasCsigni.cantlyClowerCatCallfollow-upCtime-points（p＜0.05）C,CthereCwasCnoCsigni.cantchangeinthemeannumberofglaucomamedicationsused,andnomajorcomplicationsoccurred.Con-clusion：OurCshort-termCoutcomesCrevealedCthatCMP-TSCPCCisCaCsafeCandCe.ectiveCsurgicalCtreatmentCforCtheCreductionofIOPinpatientswithsevere-stageglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1103.1107,C2023〕Keywords：マイクロパルス経強膜毛様体光凝固術，緑内障，短期治療成績．micropulsetransscleralcyclophoto-coagulation（MP-CPC）C,glaucoma,short-termsurgicaloutcomes.Cはじめに現在，緑内障に対するエビデンスに基づいた唯一確実な治療法は眼圧下降であり1），薬物療法，手術やレーザー治療などで眼圧下降が図られる．従来，点眼や手術によるコントロールが不良な難治性緑内障に対し，経強膜毛様体光凝固術（continuousCwaveCtransscleralcyclophotocoagulation：CW-CPC）が施行されてきた．CW-CPCは良好な眼圧下降は得られるが，合併症の重篤さから眼圧下降の最終手段と考えるべきとされている1）．2017年にわが国にマイクロパルス経強膜毛様体光凝固術（micropulseCtransscleralcyclophotocoagulation：MP-CPC）が導入された．MP-CPCは照射のCon-o.サイクルを繰り返すことによりCCW-CPCと比較し重篤な合併症が少ないことが特徴であり，点眼治療への追加など早期の患者にも適応とされることが期待されてい〔別刷請求先〕神谷由紀：〒078-8510北海道旭川市緑が丘東C2-1-1-1旭川医科大学眼科学教室Reprintrequests：YukiKamiya,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AsahikawaMedicalUniversity,2-1-1-1MidorigaokahigashiAsahikawacity,Hokkaido078-8510,JAPANCるがまだ十分に検討されていない1）．海外ではその効果と安全性が多数報告されている2.9）が，国内での報告はまだ少数である10,11）ため，旭川医科大学病院（以下，当院）における短期治療成績を検討した．CI対象および方法対象はC2021年C5.12月に当院眼科でCMP-CPCを施行した中期以降の緑内障患者で，6カ月以上経過観察可能であった男性C10例，女性C11例，年齢C72.3C±11.9歳（平均年齢C±標準偏差）のC21例C21眼である．本研究において，全症例で6カ月以上経過観察可能であった．術前，術後C1，3，6カ月の眼圧値，点眼スコア（配合剤はC2点，内服薬はC1日当たりの錠数につきC1錠をC1点とした），有害事象の有無を診療録から後ろ向きに検討した．緑内障病期を静的視野検査で初期：meandeviation（MD）値≧C.6CdB，中期：C.12CdB≦MD値＜C.6CdB，後期：MD値＜C.12CdBと定義し，対象の視野障害の程度を評価した．MP-CPCはCCycloG6CGlaucomaCLasermachine（IRIDEX社）とCMP3プローブを使用し，推奨されている以下の条件で施行した．PowerはC2,000mW，DutycycleはC31.3％（on0.5Cms，o.1.1Cms）で各半球を最大C80秒，片道C10秒，合計4往復照射した．3時，9時，濾過胞作製部と留置チューブのある部分は避けて照射した．解析は眼圧，点眼スコアについて統計ソフトCGraphPadPrism9を用いてCDunnett’stestで検討した．また，手術既往の有無別についても検討した．いずれもCp＜0.05を有意水準とした．なお，本研究は旭川医科大学倫理委員会で承認された．CII結果対象のC21眼の病型は，原発開放隅角緑内障C9眼，閉塞隅角緑内障C2眼，血管新生緑内障C3眼，落屑緑内障C3眼，その他C4眼であった．静的視野検査を施行できたものはC11眼（52.4％）で，平均値はC.20.49±5.9CdBであった．また，16眼が緑内障手術既往眼であった（表1）．平均眼圧の推移を図1に示す．平均眼圧は術前C22.5C±5.4mmHg，術後C1，3およびC6カ月はC15.6C±4.3，16.9C±5.5，C16.7±4.3CmmHgで，すべての時点において術前と比較して有意に下降した（p＜0.05,Dunnett’stest）．術前からC20％以上の眼圧下降を示した割合は術後C1，3およびC6カ月で76.2，71.4，61.9％であった．また，眼圧C6.21CmmHgの割合は術前，術後C1，3およびC6カ月でC42.9，90.5，76.2，85.7％であった．点眼スコアの推移を図2に示す．点眼スコアは術前C3.8C±1.4，術後C1，3およびC6カ月はC3.4C±1.0，3.4C±1.0，3.5C±0.9ですべての時点において術前と比較して有意な差を認めなかった（Dunnett’stest）．手術既往の有無別にみた平均眼圧の推移を図3に示す．手術既往眼の平均眼圧は術前C21.9C±5.9CmmHg，術後1，3およびC6カ月はC15.8C±4.8，16.5C±5.1，17.2C±4.7CmmHgで，すべての時点において術前と比較して有意に下降した（p＜C0.05,Dunnett’stest）．非手術既往眼の平均眼圧は術前C24.4C±3.1mmHg，術後C1，3およびC6カ月はC14.8C±3.0，18.0C±7.2，14.6C±1.8CmmHgで，術後C1，6カ月において術前と比較して有意に下降した（p＜0.05,Dunnett’stest）．手術既往眼，非手術既往眼ともに，術後C6カ月時点で術前と比較し有意に下降した（p＜0.05，Dunnett’stest）．合併症は瞳孔散大C4例を認め，羞明の自覚症状があったが，いずれも術後C6カ月までには改善または改善傾向であった．また，眼内出血や眼球癆などの重篤な合併症を認めなかった．CIII考按今回，眼圧は術後C1，3およびC6カ月のすべての時点において術前と比較して有意に下降した．今回とCMP-CPC施行条件，成功基準が類似している既報との比較を表2に示す．既報では成功基準を「眼圧C6.21CmmHgまたは術前からC20％以上の眼圧下降」とした場合，術後C6カ月時点でC74.3.83.3％の症例がこの基準を満たす2.5）と報告されている．今回はC90.5％の症例がこの基準を満たしており，既報と比較し同等以上の効果を認めた．加齢により毛様体無色素上皮の色素が増加すること12），白色人種と比較し，有色人種のほうが眼の色素が濃いために少ないレーザーパワーで効果が現れやすいこと6,7,13）が知られている．CW-CPCの成功率は患者の年齢と相関がある8）という報告や，MP-CPCでもC40歳以上の患者ではC40歳未満の若年者と比較し再手術のリスクが低いこと2），有色素眼のほうが無色素眼よりもレーザーの効果が高い9）という報告がある．今回は既報と比較し，平均年齢が高く，色素の増加によりレーザーの感受性が高くなり生存率を上昇させた可能性も考えられる．点眼スコアに関し，今回は術前後で点眼スコアに有意な変化は認めなかった．既報では点眼スコアは有意に減少した2.5）と多く報告されている．一方，Laruelleらは点眼調整における明確な基準が存在しなかったこと，症例に進行例が含まれていたことなどから，術前後で点眼スコアに有意な変化を認めなかった14）と報告している．本研究においても末期緑内障が多く，20％以上の眼圧下降が得られていても，10CmmHg台前半以下の眼圧を達成するため術前と同強度の薬物療法が継続となった症例が多かったためと考えられる．また，このように術後も術前と同強度の薬物治療を継続としたことが，術後C6カ月時点で既報と比較し良好な術後成績が得られた一因とも考えられる．手術既往の有無別に検討したところ，本研究では手術歴の表1患者背景30年齢C72.3±11.9歳25性別男10例（C47.6％）女11例（C52.4％）病型原発開放隅角緑内障9眼（42.8％）閉塞隅角緑内障2眼（9.5％）眼圧（mmHg）2010血管新生緑内障3眼（14.2％）落屑緑内障3眼（14.2％）C5その他4眼（1C9.0％）静的視野検査（HFA）11眼（C52.4％）初期（MD値≧C.6dB）0眼（0C.0％）中期（C.12CdB≦MD値＜C.6dB）1眼（4C.8％）末期（MD値＜C.12dB）10眼（4C.8％）手術既往16眼（C76.2％）Trabeculectomy12眼（C57.1％）Trabeculotomy3眼（1C4.2％）Ahmedglaucomavalve2眼（9C.5％）Express2眼（9C.5％）術前術後1カ月術後3カ月術後6カ月図1平均眼圧の推移平均眼圧は術前と比較し，術後すべての時点で有意な下降を認めた（p＜0.05）．C6（平均±標準偏差）＊p＜0.05，Dunnett’stest533.5±0.93.8±1.43.4±1.03.4±1.02Selectivelasertrabeculoplasty1眼（4.7％）（平均±標準偏差）点眼スコア4有無にかかわらず，術後C6カ月の時点で有意な眼圧下降を認めた．Zaarourらは手術歴の有無にかかわらず，有意な眼圧下降を認めたが，非手術既往眼のほうが手術既往眼よりも眼圧下降率が高い3）と報告している．この理由としてCChenらは手術既往眼であること自体，難治性緑内障である可能性が1術前術後1カ月術後3カ月術後6カ月図2点眼スコアの推移点眼スコアは術前と比較し，術後すべての時点で有意差を認めな高く，以前に手術を受けた患者は成功率が低くなる可能性がかった．高いのではないか2）と示唆している．一方で手術既往眼のほうが非手術既往眼よりも眼圧下降率が高い4,9）という報告もC30あり，統一した見解はない．25以上から，MP-CPCは手術後の眼圧コントロール不良な難治性緑内障のみならず，認知症や全身状態不良などの理由で手術自体が困難な患者に対する治療の選択肢の一つとなりうると考えられる．しかし，手術既往の有無別での眼圧下降率の優劣に関しては，本研究では非手術既往眼はC5例と症例眼圧（mmHg）201510数も少ないため，さらなる症例の蓄積・検討が必要と考えられる．合併症に関しては，本研究では既報同様に眼球勞やその他視機能に影響を与える重篤な合併症は認めなかった．これまでの報告では前房炎症の頻度が高い2,3）が，本研究では前房炎症を生じた症例はなかった．既報においてCMP-CPC後の前房炎症はC1週間程度のステロイド点眼の使用により改善が得られており，本研究では予防的にステロイド点眼を処方していたため前房炎症の発生が抑制された可能性が考えられる．また，本研究では経過中に瞳孔散大をC4眼（18％）で認めた．ChenらはC3.3％，RadhakrishnanらもC11％で瞳孔散大を認めたと報告している2,15）．Radhakrishnanらはアジア（119）5手術既往眼非手術既往眼図3手術既往の有無別にみた平均眼圧の推移手術歴の有無にかかわらず，術後C6カ月の時点で有意な眼圧下降を認めた．人や水晶体眼では術後散瞳の頻度が高いと報告しており15），本研究およびCChenらの研究でもアジア人の割合が高いため，他の研究に比較し瞳孔散大の頻度が高くなった可能性が考えられる．本研究で瞳孔散大を認めた症例はいずれも経過あたらしい眼科Vol.40，No.8，2023C1105表2既報との比較評価項目と達成率文献年齢おもな病型手術既往（術後C6カ月）合併症原発開放隅角緑内障9眼（42.8％）手術既往眼16眼（76.2％）瞳孔散大4眼（18.2％）閉塞隅角緑内障2眼（9.5％）Trabeculoctomy12眼（57.1％）今回血管新生緑内障3眼（14.2％）Trabeculotomy3眼（14.2％）①眼圧6.21CmmHgor21例21眼90.5％C72.8±11.8歳落屑緑内障3眼（14.2％）Ahmedglaucomavalve2眼（9.5％）②術前からC20％以上の下降Express2眼（9.5％）Selectivelasertrabeculoplasty1眼（4.7％）原発開放隅角緑内障26眼（34.7％）手術既往眼31眼（41.3％）炎症17眼（23.0％）閉塞隅角緑内障6眼（8.0％）Trabeculoctomy14眼（18.7％）視力低下8眼（14.0％）CZaarourKetal.20183）血管新生緑内障4眼（5.3％）Ahmedglaucomavalve20眼（26.7％）①眼圧6.21CmmHgor69例75眼81.4％C55.5±22.9歳落屑緑内障3眼（4.0％）Diodelasereyelophotocoagulation6眼（8.0％）②術前からC20％以上の下降Laserperipheralindotomy6眼（8.0％）Selectivelasertrabeculoplasty3眼（4.0％）原発開放隅角緑内障66眼（56.9％）手術既往眼79眼（68.1％）視力低下9眼（7.8％）閉塞隅角緑内障7眼（6.0％）Trabeculoctomy31眼（26.7％）低眼圧症2眼（1.7％）CGarciaGAetal.20194）血管新生緑内障3眼（2.6％）Tubeshuntsurgery57眼（49.1％）①眼圧6.21CmmHgor116例C116眼74.3％C65.8±16.9歳落屑緑内障6眼（4.3％）Express5眼（4.3％）②術前からC20％以上の下降Diodelasereyelophotocoagulation3眼（2.6％）Selectivelasertrabeculoplasty9眼（7.8％）原発開放隅角緑内障12眼（41.4％）手術既往眼17眼（58.6％）黄斑浮腫1眼（3.4％）CVigNetal.20205）閉塞隅角緑内障1眼（3.4％）Trabeculoctomy8眼（27.6％）①眼圧6.21CmmHgorC64.7±15.1歳血管新生緑内障2眼（6.9％）Bacrveldttubes9眼（33.3％）②術前からC20％以上の下降29例29眼落屑緑内障1眼（3.4％）Diodelasereyelophotocoagulation10眼（34.5％）75.9％Minimallyinvasivegraucomashunt7眼（24.1％）原発開放隅角緑内障37眼（61.7％）手術既往眼18眼（30.0％）前房炎症13眼（21.6％）閉塞隅角緑内障6眼（10.0％）Trabeculoctomy14眼（273.3％）①眼圧6.21CmmHgor結膜出血4眼（6.7％）CChenHSetal.20222）C58.9±12.4歳Express2眼（3.3％）②術前からC20％以上の下降低眼圧症2眼（3.3％）56例60眼血管新生緑内障4眼（7.1％）CW-TSCPC8眼（13.3％）83.3％瞳孔散大2眼（3.3％）（＜6mmHg）今回とCMP-CPC施行条件，成功基準が類似している既報についてまとめた．既報では成功基準を「眼圧C6.21CmmHgまたは術前からC20％以上の眼圧下降」とした場合，術後C6カ月時点でC74.3.83.3％の症例がこの基準を満たす．今回はC90.5％の症例がこの基準を満たしており，既報と比較し同等以上の効果を認めた．観察のみで術後C6カ月には改善が得られている．以上より，MP-CPCは安全性に優れた治療法と考えられる．CIV結論利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：85-177,C20222）ChenHS,YehPH,YehCTetal：MicropulsetransscleralcyclophotocoagulationCinCaCTaiwanesepopulation：2-yearCclinicalCoutcomesCandCprognosticCfactors.CGraefesCArchCClinExpOphthalmolC260：1265-1273,C20223）ZaarourCK,CAbdelmassihCY,CArejCNCetal：OutcomesCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCuncon-trolledglaucomapatients.JGlaucomaC28：270-275,C20194）GarciaCGA,CNguyenCCV,CYelenskiyCACetal：MicropulseCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagulationCinCrefracto-ryglaucoma：Short-termCe.cacy,Csafety,CandCimpactCofCsurgicalChistoryConCoutcomes.COphthalmolCGlaucomaC2：C402-412,C20195）VigCN,CAmeenCS,CBloomCPCetal：MicropulseCtransscleralcyclophotocoagulation：initialCresultsCusingCaCreducedCenergyprotocolinrefractoryglaucoma.GraefesArchClinExpOphthalmolC258：1073-1079,C20206）CheungCJJC,CLiCKKW,CTangSWK：RetrospectiveCreviewConCtheCoutcomeCandCsafetyCofCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagulationCinCrefractoryCglaucomaCinCChineseCpatients.IntOphthalmolC39：41-46,C20197）KaushikS,PandavSS,JainRetal：LowerenergylevelsadequateCforCe.ectiveCtransscleralCdiodeClaserCcyclophoto-coagulationCinCAsianCeyesCwithCrefractoryCglaucoma.CEye（Lond）22：398-405,C20088）SchloteT,DerseM,RassmannKetal：E.cacyandsafe-tyCofCcontactCtransscleralCdiodeClaserCcyclophotocoagula-tionCforCadvancedCglaucoma.CJCGlaucomaC10：294-301,C20019）deCCromCRMPC,CSlangenCCGMM,CKujovic-AleksovCSCetal：MicropulseCtrans-scleralCcyclophotocoagulationCinCpatientsCwithglaucoma：1-andC2-yearCtreatmentCout-comes.JGlaucomaC29：794-798,C202010）山本理紗子，藤代貴志，杉本宏一郎ほか：難治性緑内障におけるマイクロパルス経強膜的毛様体凝固術の短期成績．あたらしい眼科36：933-936,C201911）光田緑，中島圭一，谷原秀信ほか：マイクロパルス波経強膜毛様体凝固術の短期成績．あたらしい眼科C36：1078-1082,C201912）GartnerJ：ElectronCmicroscopicCobservationsConCtheCcil-iozonularCborderCareaCofCtheChumanCeyeCwithCparticularCreferencetotheagingchanges.ZAnatEntwicklungsgeschC131：263-273,C197013）CantorLB,NicholsDA,KatzLJetal：Neodymium-YAGtransscleralCcyclophotocoaguration.CTheCroleCofCpigmenta-tion.InvestOphthalmolVisSciC30：1834-1837,C198914）LaruelleG,PourjavanS,JanssensXetal：Real-lifeexpe-rienceCofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulation（MP-TSCPC）inadvancedanduncontrolledcasesofsev-eralglaucomaCtypes：aCmulticentricCretrospectiveCstudy.CIntOphthalmolC41：3341-3348,C202115）RadhakrishnanS,WanJ,TranBetal：Micropulsecyclo-photocoagulation：aCmulticenterCstudyCofCe.cacy,Csafety,CandCfactorsCassociatedCwithCincreasedCriskCofCcomplica-tions.JGlaucomaC29：1126-1131,C2020＊＊＊

《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1093.1096，2023c選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の1年間の治療成績内匠哲郎＊1,3井上賢治＊1國松志保＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科COne-YearTreatmentOutcomesafterSelectiveLaserTrabeculoplastyTetsuroTakumi1,3）C,KenjiInoue1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）NishikasaiInouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenterC目的：選択的レーザー線維柱帯形成術（SLT）の治療成績を検討した．対象および方法：SLTを施行したC199例199眼を対象とし，1年間の経過を調査した．病型は広義原発開放隅角緑内障C168眼，落屑緑内障C26眼などであった．術前平均投薬数はC4.5剤であった．術前と術C12カ月後までの眼圧を比較した．SLT後に薬剤変更，緑内障観血的手術施行，SLT再施行，眼圧下降率C20％未満がC3回続いた場合を死亡と定義し，生存率を検討した．術後の合併症を調査した．結果：眼圧は術前C19.9C±6.4CmmHg，術C6カ月後C15.5C±5.3CmmHg，術C12カ月後C15.5C±5.1CmmHgで有意に下降した（p＜0.0001）．生存率はC6カ月後C30％，12カ月後C24％だった．一過性眼圧上昇以外の合併症は認めなかった．結論：SLT施行後，眼圧は有意に低下したが，その効果は経過観察に伴い低下した．平均眼圧はC1年間で約C20％下降した．CPurpose：Toinvestigatethetreatmentoutcomesfor1yearafterselectivelasertrabeculoplasty（SLT）C.Meth-ods：InCthisCstudy,CweCinvestigatedCtheCtreatmentCoutcomesCinC199CeyesCofC199glaucomaCpatients（i.e.,Cprimaryopen-angleglaucoma：168eyes；exfoliationglaucoma：26eyes；othertypeglaucoma：5eyes）at6monthsand1yearCafterCSLT.CInCallCsubjects,CtheCaverageCnumberCofCglaucomaCmedicationsCusedCbeforeCSLTCwasC4.5,CandCweCcomparedIOPbeforeSLTandat6upto12-monthspostoperative.Thefailurecriteriawerechanged/addedmedi-cations,CglaucomaCsurgery,CandCre-operationCofCSLT,CandCtheCsurvivalCratesCandCcomplicationsCafterCSLTCwereCinvestigated.Results：MeanIOPatbaselineandat6-and12-monthspostoperativewas19.9±6.4CmmHg,15.5±5.3CmmHg,CandC15.5±5.1CmmHg,Crespectively（p＜0.0001）C,CthusCshowingCaCsigni.cantCdecreaseCofCIOPCatC6CandC12CmonthsafterSLT.Thesurvivalrateat6-and12-monthspostoperativewas30％Cand24％,respectively,andnocomplicationsCotherCthanCtransientCincreasedCIOPCwereCobserved.CConclusion：AfterCSLT,CIOPCsigni.cantlyCdecreased,yetthee.ectdeclinedovertime,andmeanIOPdecreasedbyapproximately20％Cat1-yearpostopera-tive.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1093.1096,C2023〕Keywords：選択的レーザー線維柱帯形成術，眼圧，生存率，合併症，緑内障．selectivelasertrabeculoplasty,in-traocularpressure,survivalrate,complication,glaucoma.Cはじめに1979年にCWiseらは，隅角全周の線維柱帯色素帯にアルゴンレーザーを照射するレーザー線維柱帯形成術（argonClasertrabeculoplasty：ALT）によって眼圧下降が得られることを報告した1）．ALTは線維柱帯構造全体に作用し，周辺虹彩前癒着が生じる，線維柱帯の器質的変化が生じ眼圧が上昇するなどの問題点がその後指摘された2,3）．選択的レーザー線維柱帯形成術（selectivelasertrabeculo-plasty：SLT）は線維柱帯の有色素細胞を選択的に破砕し，線維柱帯細胞を活性化して房水流出を改善し眼圧を下降させる方法4）で，照射するエネルギー量が少なく，反復照射可能で合併症も少ないことから薬物療法と観血的治療の中間の治療として期待されている5.7）．井上眼科病院（以下，当院）ではC2010年に菅原ら8）が〔別刷請求先〕内匠哲郎：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台C4-3井上眼科病院Reprintrequests：TetsuroTakumi,M.D.,Ph.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,CJAPANCSLTの治療成績を報告したが，症例数がC39例C47眼，経過観察期間が約C6カ月間であった．今回経過観察期間をより長期として，当院の治療成績を後ろ向きに検討した．CI対象および方法当院通院中の緑内障患者でC2019年C1月.2021年C3月にSLTを施行した199例199眼（男性97例97眼，女性102例C102眼）を対象とし，1年間の経過を調査した．年齢はC67.2±12.4歳（平均C±標準偏差），26.93歳であった．前投薬数は点眼薬と内服薬（内服薬は錠数にかかわらずC1剤とした）を合わせて，4.5C±1.1剤で，内訳は点眼薬・内服薬未使用1眼，1剤2眼，2剤9眼，3剤22眼，4剤52眼，5剤79眼，6剤C34眼であった．なお，アセタゾラミド内服を行っていた症例はC53例であった．術前CHumphrey視野中心30-2プログラムCSITA-standardのCmeandeviation（MD）値は.13.2±6.2CdB（C.28.58.1.01CdB）であった．異なる日に計測した連続する術前2回の眼圧の平均値はC19.9C±6.4mmHg（9.5.45.0CmmHg）であった．緑内障の病型は広義原発開放隅角緑内障（primaryCopenangleCglaucoma：POAG）168眼，落屑緑内障（exfoliationglaucoma：XFG）26眼，原発閉塞隅角緑内障（primaryCangleCclosureglaucoma：PACG）2眼，ステロイド緑内障C1眼，ステロイド以外の続発緑内障（secondaryCopenangleCglaucoma：SOAG）2眼であった．SLTの適応は点眼・内服治療を行っている，もしくは点眼・内服治療にアレルギーがあり使用できない患者（点眼薬・内服薬未使用）で，視野障害の進行を認め，さらなる眼圧下降が必要な患者とした．周辺虹彩前癒着などがあり，全周に十分照射できなかったと考えられる患者や，不慣れな術者のため通常以上の過剰照射を行ったと考えられる患者は除外した．SLT施行後からC12カ月後までの間の眼圧測定がC3回未満の症例は除外した．また，視野障害が進行しすでに中期.後期緑内障の患者，今後も進行が速いと予測される患者に対しては観血的手術の提案も行い，観血的治療およびSLTの有効性およびリスクに関し十分かつ丁寧に説明を行った．患者にはインフォームド・コンセントをとり，文書にて同意を得た．SLTのレーザー装置はエレックス社製タンゴオフサルミックレーザーを使用した．照射条件は，0.4CmJより開始し，気泡が生じる最小エネルギーとした．全例隅角全周に照射した．照射前と照射後にアプラクロニジン塩酸塩点眼薬を投与した．SLT施行後も点眼薬，内服薬は原則として継続使用とした．術前眼圧と術C1.2週間後，1カ月後，3カ月後，6カ月後，9カ月後，12カ月後の眼圧を比較した．SLT後に薬剤の変更または投薬数を増加，緑内障観血的手術施行，SLTを再度施行，あるいは眼圧下降率C20％未満がC3回続いた場合を死亡と定義し，Kaplan-Meier法により生存率を検討した．また，SLTの治療成績に影響を与える因子（年齢，性別，術前眼圧，緑内障病型，術前投薬数）をCCox比例ハザードモデルを用いて検討した．調査期間内に両眼CSLTを施行した症例では，先にCSLTを施行した眼を解析した．SLT術前後の眼圧の比較にはCANOVA，Bonferroni/Dunn検定を用いた．統計学的検討における有意水準はCp＜0.05とした．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会で承認を得た．研究情報を院内掲示などで通知・公開し，研究対象者などが拒否できる機会を保障した．CII結果1照射エネルギーはC0.7C±0.2CmJ（0.4.1.1CmJ），照射数はC117.8±17.9発（88.199発）であった．術後眼圧の推移を図1に示す．術前眼圧（199眼）19.9C±6.4mmHgから1.2週間後（178眼）にはC18.4C±6.9CmmHg，1カ月後（78眼）にはC17.3±7.2mmHg，3カ月後（88眼）にはC15.4C±4.1CmmHg，6カ月後（61眼）にはC15.5C±5.3CmmHg，9カ月後（51眼）にはC15.1C±3.6mmHg，12カ月後（47眼）にはC15.5C±5.1CmmHgと，眼圧は術前と比較し，1.2週間後以外の各時点で有意に下降した（1カ月後Cp＜0.05，3,6,9,12カ月後Cp＜0.0001）．Kaplan-Meier法による累積生存率はC6カ月後でC30％，12カ月後でC24％であった（図2）．SLT6カ月後までに死亡した症例の内訳は，眼圧下降率C20％未満C84眼，薬剤追加または変更C24眼，緑内障観血的手術（線維柱帯切除術）28眼，SLT再施行C3眼であった．12カ月後までに死亡した症例の内訳は眼圧下降率C20％未満C89眼，薬剤追加または変更C28眼，緑内障観血的手術（線維柱帯切除術）30眼，SLT再施行4眼であった．SLT12カ月後の点眼薬・内服薬使用状況は，変更なしC44眼，SLT施行前より減少C3眼であった．また，生存した症例のC12カ月間の平均受診回数はC6.2C±1.9回であった．Cox比例ハザードモデルによる分析では，年齢，性別（女性を基準とする），術前眼圧，緑内障病型（POAGを基準とする），術前投薬数は治療成績に影響を与える有意な因子ではなかった（表1）．SLT施行C1.2週間後にC5mmHg以上の眼圧上昇をC199眼中C12眼（6.0％）で認めたが，薬剤の変更・追加あるいは経過観察のみで下降を得た．その他に重篤な合併症を認めなかった．CIII考按本研究は術前点眼数がC4.5C±1.1剤と多剤併用症例（術前C4剤以上使用例がC82.9％）に対しCSLTを隅角全周に施行した結果である．同様に多剤併用例に対しCSLTの効果を報告したCMikiら9），齋藤ら10）の報告との比較を表2に示した．術30＊＊p＜0.00011＊＊p＜0.0525＊＊＊＊.8＊＊＊＊眼圧値（mmHg）累積生存率.6.4.20024681012時間（月）図2Kaplan-Meier法による累積生存率図1術後平均眼圧の推移表1SLTの治療成績に影響を与える因子ハザード比95％信頼区間p値性別（女性を基準とする）C0.8790.656.C1.178C0.3876年齢C0.9970.986.C1.009C0.6421術前投薬数C1.0310.900.C1.181C0.6637術前眼圧C0.9950.968.C1.023C0.7276緑内障病型（広義原発開放隅角緑内障を基準とする）落屑緑内障C0.9150.200.C3.831C0.6947原発閉塞隅角緑内障C0.6530.157.C2.716C0.5578ステロイド緑内障C0.4730.061.C3.647C0.4725ステロイド以外の続発緑内障C1.1430.261.C5.007C0.8590表2術前多剤使用例に対するSLTの成績MikiAら9）齋藤ら10）本研究症例数75眼34眼199眼術前眼圧C薬剤数C23.9±6.2CmmHgC3.4±1.3剤C20.9±3.4CmmHgC3.5±0.7剤（3.C5剤）C19.9±6.4CmmHg4.5±1.1剤（0.C6剤）照射範囲全周半周全周死亡定義下降率C20％未満光覚喪失SLT再施行緑内障観血的手術Out.owpressure下降率C20％未満投薬数増加SLT再施行緑内障観血的手術下降率C20％未満投薬変更/増加SLT再施行緑内障観血的手術生存率（1C2カ月後）14.2％23.2％24％前薬剤数は本研究がもっとも多く，Mikiらの報告9）では続発緑内障が約C3割含まれ本研究と患者背景が異なるため術前眼圧がやや高いこと，齋藤らの報告10）では術前眼圧は本研究と同程度であるが照射範囲が隅角半周であること，また両報告とも死亡定義が一部異なるといった違いがあるが，生存率は本研究とほぼ同等であった．Mikiらの報告9）ではSOAGやCXFGよりCPOAGで成功率が高い傾向と，術前点眼数が増えると成功率が下がる傾向を指摘している．齋藤らの報告10）では過去の報告とのCSLT治療成績を比較しており，隅角半周照射の報告ではあるものの，術前投薬数が少ないほど眼圧下降率は良好なものが多かった．新田ら11）は正常眼圧緑内障に対する第一選択治療としてのCSLTの有用性を報告しており，また近年，未治療の緑内障に対する初期治療としてのCSLTの成績が海外からも報告され7），薬剤数が少ないほどCSLT後の眼圧下降率，生存率が良好という報告が多い7,11）．本研究でも治療成績に影響を与える因子を検討したがいずれも有意ではなかった．その理由は不明であり，本研究からはCSLTがどのような症例に有効かを証明できなかった．本研究ではCSLT後に重篤な合併症を認めなかったものの，SLT施行C1.2週間後にC5CmmHg以上の眼圧上昇をC6.0％で認めた．一過性の眼圧上昇はC4.27％と報告されている12）．本研究で一過性の眼圧上昇を認めたC12眼のうち，広義POAGが8眼（POAG全168眼のうち4.8％），XFGが4眼（XFG全C26眼のうちC15.4％）と割合としてはCXFGのほうが多かった．POAGとCXFGに対するCSLTの治療成績を直接比較した報告では，早期眼圧上昇や術後炎症の割合は有意差がなかったが13），XFGに対するCSLT後の眼圧上昇に対し観血的手術を要した報告も存在する12）．また，隅角色素沈着が高度な例での眼圧上昇が報告されており12），XFGに対するSLTでは，色素沈着の程度に応じ照射パワーを調整する，術後経過観察を頻回に行うなどしてより注意する必要があると考えられた．本研究の限界として，後ろ向き研究であること，全例で未治療時のベースライン眼圧を把握できていないこと，そのため狭義CPOAGおよび正常眼圧緑内障とに区別できなかったこと，正常眼圧緑内障単独では治療成績を検討できていないこと，複数の医師がCSLTを行い症例選択や治療プロトコールが厳密に決定されていないことなどがあげられる．また，眼圧は各観察ポイントを設定したが，観察ポイントに来院していない症例ではそのポイントの眼圧値のデータが欠損となった．たとえばC12カ月後では，生存しているが眼圧値がない症例がC2眼であった．12カ月後に薬剤変更のため死亡したC1例は眼圧値があるので合計C47眼で眼圧を検討した．本研究では多剤併用緑内障症例に対するCSLTの術後C1年間の成績を報告した．平均眼圧は術後C6カ月およびC1年で約20％下降を認めた．一過性の眼圧上昇以外の重篤な合併症を認めなかったことおよび入院を要さない治療であることから，事前の十分な説明のもと，施行を考えてよい治療法と考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）WiseCJB,CWitterSL：ArgonClaserCtherapyCforCopen-angleglaucoma：ACpilotCstudy.CArchCOphthalmolC97：319-322,C19792）HoskinsCHDCJr,CHetheringtonCJCJr,CMincklerCDSCetal：CComplicationsCofClaserCtrabeculoplasty.COphthalmologyC90：796-799,C19833）LeveneR：MajorCearlyCcomplicationsCofClaserCtrabeculo-plasty.OphthalmicSurgC14：947-953,C19834）LatinaCMA,CParkC：SelectiveCtargetingCofClaserCmesh-workcells：invitroCstudiesofpulsedandCWlaserinter-actions.ExpEyeResC60：359-371,C19955）KramerTR,NoeckerRJ：ComparisonofthemorphologicchangesCafterCselectiveClaserCtrabeculoplastyCandCargonClaserCtrabeculoplastyCinChumanCeyeCbankCeyes.COphthal-mologyC108：773-779,C20016）LatinaCMA,CSibayanCSA,CShinCDHCetal：Q-switchedC532CnmNd：YAGClasertrabeculoplasty（selectiveClasertrabeculoplasty）：aCmulticenter,Cpilot,CclinicalCstudy.COph-thalmologyC105：2082-2088,C19987）GazzardG,KonstantakopoulouE,Garway-HeathDetal：CSelectivelasertrabeculoplastyversuseyedropsfor.rst-lineCtreatmentCofCocularChypertensionCandCglaucoma（LiGHT）：amulticentrerandomisedcontrolledtrial.Lan-cetC393：1505-1516,C20198）菅原道孝，井上賢治，若倉雅登ほか：選択的レーザー線維柱帯形成術の治療成績．あたらしい眼科C27：835-838,C20109）MikiA,KawashimaR,UsuiSetal：TreatmentoutcomesandCprognosticCfactorsCofCselectiveClaserCtrabeculoplastyCforCopen-angleCglaucomaCreceivingCmaximal-tolerableCmedicaltherapy.JGlaucomaC25：785-789,C201610）齋藤代志明，東出朋巳，杉山和久：原発開放隅角緑内障症例への選択的レーザー線維柱帯形成術の追加治療成績．日眼会誌C111：953-958,C200711）新田耕治，杉山和久，馬渡嘉郎ほか：正常眼圧緑内障に対する第一選択治療としての選択的レーザー線維柱帯形成術の有用性．日眼会誌C117：335-343,C201312）BettisCDI,CWhiteheadCJJ,CFarhiCPCetal：IntraocularCpres-surespikeandcornealdecompensationfollowingselectivelasertrabeculoplastyinpatientswithexfoliationglaucoma.CJGlaucomaC25：e433-e437,C201613）KaraCN,CAltanCC,CYukselCKCetal：ComparisonCofCtheCe.cacyCandCsafetyCofCselectiveClaserCtrabeculoplastyCinCcaseswithprimaryopenangleglaucomaandpseudoexfo-liativeglaucoma.KaohsiungJMedSciC29：500-504,C2013＊＊＊

《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（8）：1089.1092，2023c緑内障患者におけるアイモ24plus（1-2）と10-2間の測定点閾値の比較検討継大器鈴木康之東海大学医学部付属病院眼科ComparisonofCentralVisualFieldThresholdsbetweentheimo24plus（1-2）Programand10-2inGlaucomaTaikiTsuguandYasuyukiSuzukiCDepartmentofOphthalmology,TokaiUniversityHospitalC目的：自動静的視野計アイモ（クリュートメディカルシステムズ）のC24plus（1-2）プログラムによる中心視野評価に関する臨床的有用性を調べるため，10-2の測定点閾値と比較検討した．対象および方法：過去C1回以上C24plus（1-2）とC10-2を施行した緑内障患者のうち，強度近視眼を除き，かつ信頼性の高い眼（偽陽性＜10％，偽陰性＜12％，固視監視＜20％）33例C63眼を対象とし，両者で重複しているC28点の測定点閾値を比較検討した．結果：24plus（1-2）と10-2の上下C28点平均閾値，上半視野C14点平均閾値，下半視野C14点平均閾値はそれぞれ，19.11C±7.58CdBとC19.43C±7.60CdB，16.98C±9.01CdBとC17.85C±8.89CdB，21.23C±8.41CdBとC21.01C±8.54CdBで，値の差は軽微であった．各測定点閾値における相関係数では，両者で強い相関を認め，閾値の差も軽微であった．結論：24plus（1-2）とC10-2の結果には相関がみられることから，24plus（1-2）がC10-2の代替になる可能性が示唆された．CPurpose：ToCinvestigateCtheCclinicalCusefulnessCofCtheCimo24plus（1-2）head-mountedCautomatedCperimeter（CREWTCMedicalSystems）inCcomparisonCtoC10-2CforCtheCevaluationCofCcentralCvisual.eld（VF）measurementCthresholdCvaluesCinCglaucoma.CSubjectsandMethods：InC63CeyesCofC33CglaucomaCpatientsCwhoCunderwentCimo24plus（1-2）andC10-2CexaminationCmoreCthanConce,CtheCVFCresultsCwithChighcon.dence（excludingChighCmyopiaeyes）wereCcomparedCatC28Cmeasurement-pointCthresholdsCthatCoverlapCinCboth.CResults：TheCmeanC28-point,C14-pointCupperChemi.eld,CandC14-pointClowerChemi.eldCVFCthresholdCvalues,Crespectively,CwereC19.11±7.58CdB,C16.98±9.01CdB,and21.23±8.41CdBforimo24plus（1-2）and19.43C±7.60CdB,C17.85±8.89CdB,and21.01±8.54CdBfor10-2.CEachCVFCmeasurementCpointCthresholdCwasCstronglyCcorrelatedCwithCboth,CandCtheCdi.erenceCinCthresholdsCwasCminor.CConclusions：TheCstrongCcorrelationCbetweenCtheCimo24plus（1-2）andC10-2CVFCthresholdCvaluesrevealedthatimo24plus（1-2）maybeagoodsubstitutefor10-2.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（8）：1089.1092,C2023〕Keywords：緑内障，視野，アイモ．glaucoma,visual.eld,imo.はじめに緑内障は進行性の視神経障害を伴う疾患であり，視野障害の評価は非常に重要である．緑内障の視野障害を測定する方法として静的視野検査が推奨されている1）．アイモ（クリュートメディカルシステムズ）は小型軽量のヘッドマウント型静的視野計であり，静的視野検査の患者負担の軽減を目的として開発された．imoはコンパクトに持ち運べ暗室環境を必要としない2,3）．また，左右独立したディスプレイを搭載し，両眼開放下でランダムに指標呈示することで両眼同時に検査を行うことが可能である．さらに瞳孔の動きをリアルタイムでモニターし固視監視を行い，固視に追従して視標呈示位置を自動補正する4,5）．アイモの測定点配置として，Humphrey視野計（Hum-phreyC.eldanalyzer：HFA）同様にC10-2，24-2，30-2が〔別刷請求先〕継大器：〒259-1193神奈川県伊勢原市下糟屋C143東海大学医学部付属病院眼科Reprintrequests：TaikiTsugu,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokaiUniversityHospital,143Shimokasuya,Isehara,Kanagawa259-1193,JAPANCあるほか，24plus（1-2）がある．24plus（1-2）はC24-2の検査点をベースに，10-2の検査点の一部を追加し，黄斑部の検査点密度を高めたCimo独自の配列である．アイモオリジナルのストラテジーとしてCAmbientCInter-activeZippyEstimatedSequentialTesting（AIZE），AIZERapid，AIZEEXがある．AIZEはベイズ推定により検査試行ごとに刺激強度を決定し，最尤法を用いて最終的な網膜感度閾値を決定する．各検査点での被験者の応答を隣接する周囲の検査点に反映することにより，事前の予測精度を高め，従来のC4-2CdBbracketingと比較し検査時間の短縮が報告されている6）．AIZERapidはCAIZEのストラテジーは変えず，各検査点での応答をより強く隣接点に反映させる．さらに偽陽性（FalsePositive：FP），偽陰性（FalseNegative：FN），固視監視（FixationLoss：FL）の三つの信頼性指標を検査プロセスから推定し，より時間短縮が可能となる．AIZECEXは過去データから閾値探索することで，さらなる時間短縮が可能となる．このようにアイモは緑内障診療における患者の視野検査の負担を軽減できる可能性があり，中心C24°内かつC10°内の視野評価を同時に行えるC24plus（1-2）は，さらなる患者負担の軽減につながると考えられる．しかし，その実臨床における有用性を検討した報告は少ない．本研究の目的は緑内障診療におけるアイモC24plus（1-2）の中心視野評価に関する臨床的有用性を検討することである．CI対象および方法2020年C4月.2021年C12月に東海大学医学部付属病院眼科にて，少なくとも過去C1回アイモで検査を施行した緑内障患者（病型不問）のうち，24plus（1-2）かつC10-2で閾値測定を行った眼を選択した．そのうえでC.6.0D以上の強度近視眼を除外し，かつ矯正視力C0.1以上，信頼性の高い眼（偽陽性＜10％，偽陰性＜12％，固視監視＜20％）を対象とした．本研究はヘルシンキ宣言に準拠して行われ，東海大学医学部付属病院倫理委員会の承認（20R-057号）のもと，すべての対象者から同意を取得した．検査ストラテジーとしては，24plus（1-2）およびC10-2ともにCAIZEEXを用いた．アイモは，非検査眼は遮閉せずに片眼測定を行い，スタンド固定して検査した．解析は両者が重複するC28点の測定点閾値を用い．各測定点ごと，上下C28点平均閾値，上半視野C14点平均閾値，下半視野C14点平均閾値で行った．両者の解析には対応のあるCt検定を用い，p＜0.05を統計学的に有意とした．相関解析にはCPearson積率相関係数を使用した．CII結果症例はC33例C63眼，平均年齢はC64.7（33.83）歳，logCMARC視力はC0.029（C.0.079.1.000），等価球面度数C.2.03（C.6.00.1.00）であった．対象患者の背景を表1に示した．①上下C28点平均閾値，②上半視野C14点平均閾値，③下半視野C14点平均閾値の相関係数を図1に，また，それぞれのC24plus（1-2）とC10-2での平均閾値を表2に示す．相関係数はそれぞれ①C0.96，②C0.92，③C0.94ですべて高い相関を認めた（Pearson積率相関係数）．24plus（1-2）とC10-2の上下C28点平均閾値，上半視野C14点平均閾値，下半視野C14点平均閾値はそれぞれ，19.11C±7.58CdBとC19.43C±7.60CdB，C16.98±9.01CdBとC17.85C±8.89CdB，21.23C±8.41CdBとC21.01C±8.54CdBで，上半視野C14点平均閾値におけるC24plus（1-2）がC10-2より有意に低い結果となった（pairedt-test，p＜0.05）．また，24plus（1-2）とC10-2の測定時間はそれぞれC4.1±0.4分，3.7C±0.6分でC24plus（1-2）が有意に長い結果となった（p＝0.002）．24plus（1-2）とC10-2が重複するC28点の測定点閾値の相関は，すべての閾値でおおむね高い相関を認めたものの，上半視野固視近傍のC2点ではやや低めであった．また，各測定点の閾値を両者で比較したところ，上半視野において固視近傍の一点でC24plus（1-2）が有意に低く（21.33C±10.98CvsC24.31±8.81，p＝0.004），下半視野において固視近傍の一点でC24plus（1-2）が有意に高い（23.22C±10.35CvsC21.52±12.01，p＝0.01）結果となった．それぞれの比較における有意差をより詳細に検討するために，有意差を認めた上半視野C14点平均閾値，上半視野固視近傍一点の閾値，下半視野固視近傍一点の閾値の差を，①24plus（1-2）を先に施行した群と，②C10-2を先に施行した群に分けて検討した（表3）．①C24plus（1-2）を先に施行した群において，上半視野固視近傍一点の閾値（22.93CdBCvs26.40CdB）でC24plus（1-2）が低く，下半視野固視近傍一点の閾値（24.03CdBCvs21.09CdB）でC24plus（1-2）が高い結果となった．CIII考按緑内障診療において，中心C24°内だけではなくC10°内の視野検査の施行は，後期緑内障に関して重要なだけではなく，一部の初期緑内障患者においても，中心窩や黄斑部の変化を生じることがあるため重要である7,8）．また，検査回数（回/年）が多くなるほど，視野障害進行の検出までの期間が短縮される9）が，施行回数が多くなるほど，経済面や体力面などで患者負担が増加し，検査精度や再現性にも影響を及ぼすことが考えられる．本研究では，中心C24°内かつ10°内を評価可能なC24plus（1-2）の臨床的有用性を検討し，10-2の代用になりうるか，そして検査回数の減少ひいては患者負担の軽減につながるか確認することを目的とした．24plus（1-2）とC10-2が重複するC28点の測定点閾値すべ表1対象患者の背景24plus（1C-2）C10-2眼数（n）33症例63眼平均年齢（範囲）（歳）64.7（C33.C83）性別（男/女）C17/16測定間隔（月）5.4（1.C15）矯正視力（範囲）（logMAR）等価球面度数（範囲）（diopter）C0.029（C.0.079.C1.000）.2.03（C.6.00.C1.00）眼圧（mmHg）C13.8±5.4MD（dB）C.13.8±6.8C.13.2±7.8PSD（dB）C10.3±3.3C9.1±3.8VFI（％）C59.8±26.4C-平均±標準偏差（最小.最大）①上下28点平均閾値②上半視野14点平均閾値③下半視野14点平均閾値24plus（1-2）［dB］353025201510524plus（1-2）［dB］2524plus（1-2）［dB］2510図1各検査間における上下28点平均閾値，上半視野14点平均閾値，下半視野14点平均閾値の散布図アイモC24plus（1-2），10-2における①上下C28点平均閾値，②上半視野C14点平均閾値，③下半視野C14点平均閾値の散布図を示した．回帰直線は赤い直線で示した．相関係数はそれぞれ①C0.96，②C0.92，③C0.94であった（Pearson積率相関係数）．表224plus（1-2）と10-2における，上下28点平均閾値，上半視野14点平均閾値，下半視野14点平均閾値0510152025303510-2［dB］0510152025303510-2［dB］0510152025303510-2［dB］24plus（1C-2）C10-2p値上下C28点平均閾値（dB）C19.11±7.58C19.43±7.60C0.23上半視野C14点平均閾値（dB）C16.98±9.01C17.85±8.89C0.04下半視野C14点平均閾値（dB）C21.23±8.41C21.01±8.54C0.53測定時間（分）C4.1±0.4C3.7±0.6C0.0002平均±標準偏差表3有意差を認めた測定点に関する検討24plus（C1-2）C→C10-2［平均期間：6C.1カ月］10-2C→C24plus（C1-2）［平均期間：7C.3カ月］24plus（1C-2）C10-224plus（1C-2）C10-2上半視野C14点平均閾値C18.23C18.86C15.70C16.79（.1，1）平均閾値C22.93C26.40C19.67C22.16（.3，3）平均閾値C24.03C21.09C22.38C21.96C表4HFA24-2SITAStandard，imo24-2，imo24plus（1-2）における測定時間の比較a：当院での既報静的視野計測定時間（分）CHFASITAStandardC6.8±1.1C24-2AIZERapidC3.3±0.524plus（1C-2）CAIZEEXC4.0±0.6b：本研究影響した可能性があり，実臨床すべてを反映する結果とはいえない．結論として，緑内障患者におけるC24plus（1-2）とC10-2間の結果には相関がみられ，24plus（1-2）がC10-2の代替になる可能性が示唆された．24plus（1-2）をC10-2の代用として用いることで，中心C24°内かつC10°内の視野評価をより短い測定時間と低い患者負担で行うことが可能になることが期待される．静的視野計測定時間（分）24plus（1C-2）CAIZEEXC4.1±0.4C10-2AIZEEXC3.7±0.6平均±標準偏差てでおおむね高い相関を認め，上下C28点平均閾値，上半視野C14点平均閾値，下半視野C14点平均閾値においても高い相関を認めた．しかし，上半視野C14点平均閾値および固視近傍一点における平均閾値で，24plus（1-2）がC10-2よりも有意に低く，下半視野固視近傍一点でC24plus（1-2）が有意に高くなる結果を認めた．原因として，24plus（1-2）と10-2間の閾値変化が著明な測定点が存在していたこと，またそれらの測定点が絶対暗点域と正常域の境界に位置していたことが考えられる．絶対暗点域近傍では閾値の変動幅は大きくなる10,11）．また，同様に閾値が低値になるほど，その傾向がみられる．眼数が少数である本研究では，それら外れ値により有意差が生じてしまった可能性が考えられる．乱視レンズの追加が有意差へ影響した可能性に関して，乱視度数の増加が視野感度や測定閾値に影響を及ぼすとされている12）．本研究では著明な閾値変化を示した測定点におけるC10眼のうち8眼に乱視度数を認めた．しかし，各眼C0.5.1.25Dの範囲内であり，有意差に影響を及ぼす程度ではないと考えられた．一方測定時間に関して，当院での既報C13と本研究を比較したものを表4に示す．一概に比較はできないが，24plus（1-2）の測定時間（4.1C±0.4分）が，24-2とC10-2の測定時間（3.3C±0.5分，3.7C±0.6分）のトータルよりも短い結果となった．以上より，中心C24°内かつC10°内がみられ，測定時間の短縮につながるC24plus（1-2）の臨床的有用性が示唆され，患者負担の軽減につながりうるものであることが示唆された．本研究の問題点として，1例C1眼でない点や各検査間で測定間隔が定まっていなかった点，有水晶体眼および眼内レンズ挿入眼の両方が含まれている点があげられる．測定間隔に均一性がない場合，その間に緑内障の進行がありうることが示唆され，また有水晶体眼か否かの違い，ひいては視機能の良し悪しの違いは，両眼開放下における視野感度に影響することが報告されている14）．これらの問題点は本研究の結果に利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第C5版．日眼会誌126：85-177,C20222）北川厚子，清水美智子，山中麻友美：アイモ24plus（1）の使用経験とCHumphrey視野計との比較．あたらしい眼科C35：1117-1121,C20183）林由紀子，坂本麻里，村井佑輔：緑内障診療におけるアイモ両眼ランダム測定の有用性の検討．日眼会誌C125：C530-538,C20214）松本長太：新しい視野検査．日本の眼科C88：452-457,C20175）澤村裕正，相原一：11.ヘッドマウント視野計アイモCR．眼科58：869-878,C20166）MatsumotoC,YamaoS,NomotoHetal：Visual.eldtest-ingCwithChead-mountedCperimeter‘imo’.CPLoSCOneC11：Ce0161974,C20167）RaoCHL,CBegumCVU,CKhadkaCDCetal：ComparingCglauco-maCprogressionConC24-2CandC10-2CvisualC.eldCexamina-tions.PLoSOneC10：e0127233,C20158）TraynisI,DeMoraesCG,RazaASetal：Prevalenceandnatureofearlyglaucomatousdefectsinthecentral10°Cofthevisual.eld.JAMAOphthalmolC132：291-297,C20149）ChauchanBC,Garway-HeathDF,GoniFJetal：PracticalrecommendationsCforCmeasuringCratesCofCvisualC.eldCchangeinglaucoma.BrJOphthalmolC92：569-573,C200810）FlammerJ,DranceSM,AugustinyLetal：Quanti.cationofCglaucomatousCvisualC.eldCdefectsCwithCautomatedCperimetry.InvestOphthalmolVisSciC26：176-181,C198511）FlammerJ：TheCconceptCofCvisualC.eldCindices.CGraefesCArchClinExpOphthalmolC224：389-392,C198612）駒形友紀，中野匡，江田愛夢ほか：Humphery.eldana-lyzerIII860の乱視補正法におけるCLiquidCTrialLensと従来法の比較検討．日本視能訓練士協会誌C46：275-280,C201713）佐藤恵理，中川喜博，鈴木康之：緑内障患者におけるCHum-phrey自動視野計からアイモへの切り替えについての検討．あたらしい眼科39：1379-1385,C202214）KumagaiCT,CShojiCT,CYoshikawaCYCetal：ComparisonCofCcentralCvisualCsensitivityCbetweenCmonocularCandCbinocu-larCtestingCinCadvancedCglaucomaCpatientsCusingCimoCperimetry.BrJOphthalmolC104：1258-1534,C2020

《第33回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科40（7）：958.962，2023c緑内障患者の視覚障害による身体障害者手帳実態調査2021年版正井智子＊1井上賢治＊1塩川美菜子＊1鶴岡三惠子＊1國松志保＊2田中宏樹＊2石田恭子＊3富田剛司＊1,3＊1井上眼科病院＊2西葛西・井上眼科病院＊3東邦大学医療センター大橋病院眼科TheCurrentStatusofApplicantsforVisualImpairmentCerti.cationforGlaucomain2021SatokoMasai1）,KenjiInoue1）,MinakoShiokawa1）,MiekoTsuruoka1）,ShihoKunimatsu-Sanuki2）,HirokiTanaka2）,KyokoIshida3）andGojiTomita1,3）1）InouyeEyeHospital,2）Nishikasai-InouyeEyeHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TohoUniversityOhashiMedicalCenter目的：視覚障害による身体障害者手帳（以下，手帳）取得申請を行った緑内障患者について検討した．対象および方法：2021年1.12月に手帳申請を行った緑内障153例を対象とした．緑内障病型，視覚等級，視野測定方法を調査した．2015年調査と比較した．結果：病型は原発開放隅角緑内障83例（54.2％），続発緑内障34例（22.2％）などだった．視覚等級は1級19例（12.4％），2級77例（50.3％），3級4例（2.6％），4級12例（7.8％），5級41例（26.8％）だった．視野測定はGoldmann型視野計92例（60.1％），自動視野計61例（39.9％）だった．視覚障害5級が2015年調査より有意に増加した．結論：手帳申請者の緑内障病型は原発開放隅角緑内障が最多だった．視覚等級は1級と2級で60％を超えていた．視野測定はGoldmann型視野計が依然として多かった．Purpose：Toreportthestatusofvisualimpairmentcerti.cationinglaucomapatients.Methods：Atotalof153glaucomapatientswhoappliedforvisualimpairmentcerti.cationin2021wereenrolled.Thetypeofglaucoma,thegradeofvisualimpairment,andvisual.eld（VF）measurementswereinvestigated.Theresultswerethencomparedwiththoseinthe2015survey.Results：Ofthe153patients,theglaucomatypeswereprimaryopen-angleglaucoma（POAG）in54.2％,secondaryglaucomain22.2％,andother.ThegradeswereGrade1in12.4％,Grade2in50.3％,Grade3in2.6％,Grade4in7.8％,andGrade5in26.8％.TheVFmeasurementdevicesusedweretheGoldmannperimeterin60.1％andtheautomaticperimeterin39.9％.Grade5signi.cantlyincreasedcomparedwiththatinthe2015survey.Conclusion：Inthissurvey,POAGwasthemostcommonglaucomatypeobserved,thetotalofGrades1and2wasmorethan60％,andGoldmannperimetrywasstillthemostcommonmeasurementmethodused.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（7）：958.962,2023〕Keywords：緑内障，視覚障害，身体障害者手帳，視野計．glaucoma,visualimpairment,physicallydisabilitycerti.cate,perimeter.はじめに厚生労働省から「身体障害者福祉法施行規則等の一部を改正する省令」が2018年4月27日に公布された．これを受けて2018年7月に視覚障害による身体障害者手帳（以下，手帳）の視力障害，視野障害の認定基準が改正された．視力障害では「両眼の視力の和」が「視力の良い方の目の視力と他方の目の視力」となった．視野障害ではGoldmann型視野計では「周辺視野角度が左右眼ともI/4視標の視野が10°以内である」が「周辺視野角度の総和が80°以下」となった．また，視能率，損失率という用語を廃止し，視野角度，視認点数を用いた明確な基準が導入された．さらにGoldmann型視野計による認定基準に加え，現在普及している自動視野〔別刷請求先〕正井智子：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：SatokoMasai,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN958（110）計でも認定が可能となった．緑内障は視覚障害による手帳認定者の原因疾患の常に上位である．そこで手帳に該当する緑内障患者の実態を知ることは失明予防の観点から重要である．緑内障にはさまざまな病型があり，病型により重症度や手帳該当者に違いを有する可能性もある．そこで筆者らは，井上眼科病院において2005年1），および井上眼科病院と西葛西・井上眼科病院において2012年2），2015年3）に視覚障害による手帳の申請を行った緑内障患者の実態を調査して報告した．今回筆者らは井上眼科病院と西葛西・井上眼科病院で2021年に手帳の申請を行った緑内障患者の実態を再び調査した．さらに2015年に行った調査3）の結果と比較し，経年変化を検討した．I対象および方法2021年1.12月に井上眼科病院および西葛西・井上眼科病院に通院中の緑内障患者で，同時期に視覚障害による手帳の申請を行った153例（男性71例，女性82例）を対象とし，後ろ向きに研究を行った．年齢は41.95歳で，平均年齢は73.9±11.3歳（平均±標準偏差）であった．手帳申請時の緑内障病型，視覚障害等級，視力障害等級，視野障害等級，視野検査方法（Goldmann型視野計，自動視野計）を身体障害者診断者・意見書の控えおよび診療記録より調査した．緑内障病型別に視覚障害等級を比較した．視野検査方法別に視野障害等級を比較した．2015年に行った同様の調査3）と緑内障病型，視覚障害等級，視力障害等級，視野障害等級を比較した．統計学的検討にはIBM統計解析ソフトウェアSPSSで|2検定を用いた．有意水準はp＜0.05とした．なお緑内障病型については続発緑内障の原因が多岐にわたっていたため合算し，原発開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，原発閉塞隅角緑内障，続発緑内障，発達緑内障の5群として検討した．本研究は井上眼科病院の倫理審査委員会で承認を得た．研究情報を院内掲示などで通知・公開し，研究対象者などが拒否できる機会を保証した．II結果緑内障病型は原発開放隅角緑内障83例（54.2％），続発緑内障34例（ぶどう膜炎14例，落屑緑内障14例，ステロイド緑内障3例，血管新生緑内障2例，角膜移植後1例）（22.2％），正常眼圧緑内障29例（19.0％），原発閉塞隅角緑内障5例（3.3％），発達緑内障2例（1.3％）であった（図1）．視覚障害等級は1級19例（12.4％），2級77例（50.3％），3級4例（2.6％），4級12例（7.8％），5級41例（26.8％），6級0例（0％）であった（図2）．病型別の視覚障害等級は，原発開放隅角緑内障では1級11例（13.3％），2級43例（51.8％），3級2例（2.4％），4級5例（6.0％），5級22例（26.5％）であった．続発緑内障では1級4例（11.8％），2級18例（52.9％），4級4例（11.8％），5級8例（23.5％）であった．正常眼圧緑内障では1級3例（10.3％），2級13例（44.8％），3級2例（6.9％），4級2例（6.9％），5級9例（31.0％）であった．原発閉塞隅角緑内障では2級2例（40.0％），4級1例（20.0％），5級2例（40.0％）であった．発達緑内障では1級1例（50.0％），2級1例（50.0％）であった．緑内障の病型別に視覚障害等級に差はなかった（p＝0.8729）．視力障害で申請したのは72例，視野障害で申請したのは153例であった．その内訳は，視力障害は1級7例（9.7％），2級10例（13.9％），3級5例（6.9％），4級28例（38.9％），5級1例（1.4％），6級21例（29.2％）で，視野障害によるもの2級94例（61.4％），3級3例（2.0％），5級56例（36.6％）であった（表1）．重複障害申請を行ったのは72例で，重複申請により上位等級に認定された症例は11例であった．内訳は視野障害2級・視力障害2級が7例，視野障害2級・視力障害3級が3例，視野障害3級・視力障害4級が1例であった（表2）．申請に使った視野検査方法は，Goldmann型視野計92例（60.1％），自動視野計61例（39.9％）であった．Goldmann型視野計あるいは自動視野計のどちらを使用するかには明確な基準がなく，視野障害を評価する医師の判断で視野計を選択した．視野障害等級は，Goldmann型視野計は2級69例（75.0％），5級23例（25.0％），自動視野計は2級25例（41.0％），3級3例（4.9％），5級33例（54.1％）であった．視野障害2級の症例はGoldmann型視野計が自動視野計より有意に多く（p＜0.0001），視野障害5級の症例は自動視野計のほうがGoldmann型視野計より有意に多かった（p＝0.0003）．2015年調査3）では，緑内障病型は原発開放隅角緑内障33例（54.1％），続発緑内障16例（ぶどう膜炎6例，落屑緑内障5例，血管新生緑内障4例，虹彩角膜内皮症候群1例）（26.2％），正常眼圧緑内障7例（11.5％），原発閉塞隅角緑内障4例（6.6％），発達緑内障1例（1.6％）であった（図1）．視覚障害等級は1級14例（23％），2級29例（47％），3級1例（2％），4級3例（5％），5級8例（13％），6級6例（10％）であった（図2）．今回調査と2015年調査6）との比較では，緑内障病型は同等（p＝0.5736）（図1），視覚障害等級は5級が2015年調査3）と比べて今回調査で有意に増加し（p＝0.0320），6級が2015年調査3）と比べて今回調査で有意に減少した（p＝0.0004）（図2）．視力障害等級は，今回調査では1級7例（9.7％），2級10例（13.9％），3級5例（6.9％），4級28例（38.9％），5級1例（1.4％），6級21例（29.2％），2015年調査3）では1級9例（20.0％），2級6例（13.3％），3級2例（4.4％），4級3例（6.7％），5級6例（13.3％），6級19例（42.2％）であった（表1）．今回調査では2015年調査3）に比べて4級が有意に多く（p＜0.0001），5級が有意に少な今回調査（153例）2015年調査（61例）発達緑内障（2例，1.3％）原発閉塞隅角緑内障（5例，3.3％）＊p＜0.05今回調査（153例）2015年調査（61例）6級＊図2視覚障害等級の比較今回調査と2015年調査で今回調査の視野等級では，5級の割合が有意に増加し（p＝0.0320），6級の割合が有意に減少した（p＝0.0004）．表1今回調査と2015年調査との視力障害等級，視野障害等級の比較等級今回調査2015年調査p視力障害1級7（9.7％）9（20.0％）0.16582級10（13.9％）6（13.3％）＞0.99993級5（6.9％）2（4.4％）0.70564級28（38.9％）3（6.7％）＊＊＜0.00015級1（1.4％）6（13.3％）0.0127＊6級21（29.2％）19（42.2％）0.1650視野障害3級3（2.0％）0（0.0％）＞0.99994級0（0.0％）0（0.0％）─5級56（36.6％）8（19.5％）0.0406＊6級0（0.0％）0（0.0％）─かった（p＜0.05）．視野障害等級は，今回調査では2級94例（61.4％），3級3例（2.0％），5級56例（36.6％），2015年調査3）では2級33例（80.5％），5級8例（19.5％）であった．今回調査では2015年調査3）に比べて2級が有意に少なく（p＜0.05），5級が有意に多かった（p＜0.05）．III考按視覚障害による手帳認定者の全国規模の疫学調査が2015年4月.2016年3月の患者を対象にして行われた4）．原因疾患は緑内障（28.6％），網膜色素変性（14.0％），糖尿病網膜症（12.8％），黄斑変性（8.0％）の順だった．筆者らは，井上眼科病院および西葛西・井上眼科病院に2021年1.12月に通院し，視覚障害による手帳を申請した患者を調査して報告した5）．原因疾患は緑内障（46.5％），網膜色素変性（15.8％），網脈絡膜萎縮（9.1％），黄斑変性（8.2％）の順だった．2015.2016年に井上眼科病院および西葛西・井上眼科病院で行った同様の調査6）と比較すると，今回調査5）では緑内障の割合が有意に増加した．緑内障患者の早期発見，治療薬や手術の開発，ロービジョンケアがますます重要になっている．そこで今回2021年1.12月に視覚障害による手帳を申請した緑内障患者の実態を調査した．さらに2015年に行った同様の調査3）の結果と比較した．2015年から2021年までの間に視覚障害による手帳の視力障害，視野障害の認定基準が改正された．今回はこの改正の影響も検討した．緑内障病型は今回調査と2015年調査3）で順位は同様で割合に差もなかった．引き続き，原発開放隅角緑内障や続発緑内障では，注意深い経過観察が必要である．視力障害は4級の割合が2015年調査3）6.7％より今回調査62.2％で有意に増加し（p＜0.0001），5級の割合が2015年調査3）13.3％より今回調査2.2％で有意に減少した（p＜0.05）．視力障害認定基準の改正により2015年調査3）で5級だった症例が今回調査で4級となった可能性が考えられる．緑内障症例に限定しないが，同様の変更が既報でも多く報告されている7.10）．視野検査方法は2018年から視野障害判定に利用可能となった自動視野計が39.9％で使用されていた．今回調査の全症例での検討5）では，自動視野計は緑内障が網膜色素変性，網脈絡膜萎縮に比べて有意に多く使用されていた．視野障害判定に自動視野計が使用可能となったことは，緑内障患者にとって有益であったと考えられる．視野障害等級は，Gold-mann型視野計は2,5級のみ，自動視野計は2,3,5級の症例が存在し，自動視野計のほうが詳細に視野障害を評価できる可能性がある．視野障害は5級の割合が2015年調査3）19.5％より今回調査36.6％で有意に増加し（p＜0.05），2級の割合が2015年調査3）80.5％より今回調査61.4％で有意に減少していた（p＜0.05）．2018年の改正により，自動視野計による判定が可能となり，自動視野計による5級認定が54.1表2重複申請で上位等級となった症例視野等級視力等級視覚等級症例数（例）2級2級1級72級3級1級33級4級2級1％と多かったことが寄与したと考えられる．視覚障害等級は1級と2級を合わせて今回調査では62.7％，2015年調査3）では70％であった．緑内障の手帳申請者は依然として重症例が多いことが判明した．2015年から2021年の間に緑内障治療分野では，点眼薬として新たにラタノプロスト/カルテオロール配合点眼薬，オミデネパグイソプロピル点眼薬，ブリモニジン/チモロール配合点眼薬，ブリモニジン/ブリンゾラミド配合点眼薬が使用可能となった．また，手術ではmicroinvasiveglaucomasurgery（MIGS）としてiStent，KahookDualBlade，谷戸式abinternoマイクロフックロトミー，TrabExが行われるようになった．これらの新しい点眼薬や手術手技により緑内障患者の手帳申請が減ることを期待したが，今回調査では2015年調査3）に比べて，件数，割合ともに増加していた．この6年間で緑内障患者が増加したと考えるよりも，緑内障に対する啓発活動により緑内障が発見されやすくなったと思われる．また井上眼科病院と西葛西・井上眼科病院ではロービジョンケアに力を入れており，光学補助具の使用や福祉施設への紹介にあたり積極的に手帳取得をすすめていることも増加の理由と考えられる．2021年に井上眼科病院と西葛西・井上眼科病院に通院中で，視覚障害による手帳を申請した緑内障症例153例を調査した．病型は原発開放隅角緑内障が54.2％で最多で，視覚障害等級は2級以上が62.7％を占めていた．2015年調査3）と比較すると視覚障害5級が有意に増加したが，これは2018年の視野障害の認定基準の改訂，具体的には自動視野計による視野障害認定が可能となった影響によると考えられる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）久保若菜，中村秋穂，石井祐子ほか：緑内障患者の身体障害者手帳の申請．臨眼61：1007-1011,20072）塩川美菜子，井上賢治，富田剛司：多施設における緑内障実態調査2012年版─薬物治療─．あたらしい眼科30：851-856,20133）比嘉利沙子，井上賢治，永井瑞希ほか：緑内障患者の視覚障害による身体障害者手帳申請の実態調査（2015年度版）．あたらしい眼科34：1042-1045,20174）MorizaneY,MorimotoN,FujiwaraAetal：IncidenceandcausesofvisualimpairmentinJapan：the.rstnation-widecompleteenumerationsurveyofnewlycerti.edvisuallyimpairedindividuals.JpnJOphthalmol63：26-33,20195）井上賢治，鶴岡三惠子，天野史郎ほか：眼科専門病院における視覚障害による身体障害者手帳の申請（2021年）．眼臨紀（印刷中）6）井上賢治，鶴岡三惠子，岡山良子ほか：眼科病院における視覚障害による身体障害者手帳申請者の現状（2015年）─過去の調査との比較─．眼臨紀10：380-385,20177）江口万祐子，杉谷邦子，相馬睦ほか：認定基準改正後の手帳取得状況とQOLの変化．日本ロービジョン学会誌20：101-104,20208）中川浩明，本田聖奈，間瀬智子ほか：視覚障害認定基準改正前後の等級とFunctionalVisionScore．眼科62：795-800,20209）黄丹，間宮紀子，武田佳代ほか：身体障害者手帳申請件数の新旧基準での比較．日本ロービジョン学会誌21：24-28,202110）相馬睦，杉谷邦子，青木典子ほか：視覚障害認定基準改正による身体障害者手帳等級への影響．日本ロービジョン学会誌21：34-38,2021＊＊＊

《原著》あたらしい眼科40（5）：693.696，2023c線維柱帯切開術眼外法と眼内法の術後成績比較西田崇下川翔太郎藤原康太小栁俊人村上祐介園田康平九州大学大学院医学研究院眼科学分野CComparisonofPostoperativeOutcomesbetweenTrabeculotomyAbExternoCandAbInternoCTakashiNishida,ShotaroShimokawa,KohtaFujiwara,YoshitoKoyanagi,YusukeMurakamiandKoh-HeiSonodaCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversityC目的：線維柱帯切開術眼外法（LOT-ext）とマイクロフックを用いた眼内法（LOT-int）の術後C2年間の成績を比較した．対象および方法：2017年C1月.2018年C12月に九州大学病院においてCLOT-extおよびCLOT-intを白内障手術と同時に行った患者を後ろ向きに抽出し，術後C1年以上経過観察できたC39例C39眼（LOT-ext：20眼，LOT-int：19眼）を対象とした．術後C6，12，18，24カ月時点での術後眼圧値，および術後合併症の有無について両術式間で比較した．結果：術後の平均眼圧下降値および平均眼圧下降率は術式間で差はなかった．また，生存時間分析でも術後眼圧値は術式間で差はなかった．術後合併症は，LOT-extでニボーを伴う前房出血（p＝0.001）および術後C1カ月以内の眼圧スパイクが有意に多かった（p＝0.002）．結論：LOT-extとCLOT-intの眼圧下降効果に違いはなかった．LOT-extは術後前房出血の頻度および術後眼圧スパイクがCLOT-intより多くみられ，術後管理により注意を要する．CPurpose：ToCcompareCtheCpostoperativeCoutcomesCbetweentrabeculotomy（LOT）abexterno（LOT-ext）andCLOTabinternoCusingamicrohook（μLOT-int）.CSubjectsandMethods：Weretrospectivelyinvestigated39eyesof39patientswhounderwentLOT-extCorμLOT-intCwithcataractsurgeryatKyushuUniversityHospitalfromJanu-ary2017toDecember2018andwhowerefollowedupformorethan1-yearpostoperative.At6-,12-,18-,and24-monthsCpostoperative,Cintraocularpressure（IOP）andCsurgery-relatedCcomplicationsCwereCcomparedCbetweenCthetwomethods.Results：Our.ndingsrevealednodi.erenceinpostoperativeIOPbetweenthetwotechniques,yetCpostoperativeCcomplicationsCwereCsigni.cantlyChigherCinCLOT-extCwithCanteriorCchamberChemorrhageCwithniveau（p＝0.001）andCIOPCspikesCwithinC1-monthpostoperative（p＝0.002）C.CConclusions：OurC.ndingsCrevealedCnodi.erenceinIOPreductionbetweenLOT-extCandμLOT-int,yetLOT-extChadahigherfrequencyofpostopera-tiveanteriorchamberhemorrhagewithneveauandpostoperativeIOPspikesthanLOT-int,thusrequiringmoreattentioninpostoperativemanagement.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（5）：693.696,C2023〕Keywords：緑内障，線維柱帯切開術，眼内法，眼外法，眼圧，術後合併症．glaucoma,trabeculotomy,abinterno,abexterno,IOP,postoperativecomplications.Cはじめに線維柱帯切開術眼外法（trabeculotomyCabexterno：LOT-ext）は，1960年にCSmithによって初めて報告された1）．LOT-extは線維柱帯切除術（trabeculectomy：LEC）と比較すると眼圧下降は劣るが術後合併症は少なく，初期.中期緑内障のよい手術適応として，とくにわが国で多く行われている2）．隅角異常を伴う小児緑内障や角膜混濁を伴う症例では隅角観察，線維柱帯の同定が困難であるため，LOT-extが必要である．一方，近年，結膜切開を行わないCLOTとして，マイクロフックやCiStentを用いた線維柱帯切開法眼内法（trabeculotomyCabinterno：LOT-int）などの低侵襲緑内障手術（minimallyCinvasiveCglaucomasurgery：MIGS）が報告されており3,4），LOT-extに比べて手技が簡便であることからCLOT-intが選択されるケースが近年増加している．しかし，両者の術式選択に際する明確な基準はなく，LOT-extとCLOT-intの手術成績を比較した報告は少ない5）．そこで，筆者らは九州大学病院におけるCLOT-extとCLOT-intの手術成績を後ろ向きに比較した．〔別刷請求先〕村上祐介：〒812-8582福岡市東区馬出C3-1-1九州大学大学院医学研究院眼科学分野Reprintrequests：YusukeMurakami,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicalSciences,KyushuUniversity,3-1-1Maidashi,Higashi-ku,Fukuoka812-8582,JAPANCI対象および方法本研究はヘルシンキ宣言の理念に従い行われ，九州大学医系地区部局臨床研究倫理審査委員会の承認を得て実施した（2019-056）．2017年C1月.2018年C12月に九州大学病院において，白内障手術とCLOT-extもしくは谷戸氏マイクロフックを用いたCLOT-intを併用して行った患者について後ろ向きにカルテ情報を取得し，手術後C1年以上の経過観察が可能であったものを対象とした．同一患者で両眼ともCLOTを行っている場合は先に手術を行った眼を対象とした．術式の選択には明確な基準はなく，患者ごとに各術者の判断で決定した．LOT-extはおもに緑内障専門医が選択しており，LOT-intは緑内障非専門医がより積極的に選択している傾向があった．LOT-extは，白内障手術後に円蓋部基底の結膜切開（6-8時）後に，4C×3Cmmの強膜四角フラップ・3C×3Cmmの内側フラップを作製し，線維柱帯を露出させた．トラベクロトームを2方向に挿入し，線維柱帯を約C120°切開した．LOT-intは，白内障手術を角膜切開で行ったあとに隅角鏡で線維柱帯を確認し，角膜切開創またはサイドポートより谷戸氏マイクロフックを挿入し，鼻側.上方および鼻側.下方の線維柱帯を計C120.180°切開した．術後成績の検討項目は術後眼圧を用いた．術後C6，12，18，24カ月における両術式の眼圧下降値，眼圧下降率について比較した．術後C18，24カ月時点では追跡可能であった患者を対象とし，再手術を行った症例は再手術を行う時点までを対象とし再手術以降は対象から除いた．また，Kaplan-Meier法を用いて生存時間分析を行った．術後の眼圧値によりC3段階の基準を設け（基準1：21mmHg未満，基準C2：18mmHg未満，基準C3：15mmHg未満）を設け，術後C6，12，18，24カ月時点で基準以上になった時点を死亡と定義した．また，追加手術を行った場合も死亡と定義した．Logrank検定を行い術式間に生存率の差があるかを検討した．眼圧測定は非接触式眼圧計の測定結果を用いた．緑内障点眼数は配合薬の点眼はC2本，炭酸脱水酵素阻害薬を内服している場合は点眼スコアC1としてカウントした．また，術後合併症については既報5）を参考にニボーを形成する前房出血の有無，眼圧スパイク（術後C1カ月以内の眼圧C30CmmHg以上）の有無，2段階以上の視力低下の有無，低眼圧（術後眼圧C4mmHg以下）の有無，術後の緑内障再手術の有無についてデータを取得した．LOT-extとCLOT-int群間の患者背景，平均術後眼圧下降値・平均眼圧下降率の比較，および術後合併症の比較には，Wlicoxonの順位和検定またCFisherの正確検定を用いた．II結果LOT-extはC19症例，LOT-intはC20症例であった．手術時の平均年齢はCLOT-extでC69.5歳，LOT-intでC68.4歳で両群間に差はなかった．両術式間で性別，術前眼圧，術前視力，術前緑内障点眼数，術前CMD値，緑内障病型の割合に有意差は認めなかった（表1）．術後眼圧下降値の平均値±標準偏差は術後6，12，18，24カ月時点においてCLOT-extでC.2.2±3.7CmmHg，C.3.2±4.9mmHg，C.3.6±4.7CmmHg，C.3.5±4.3CmmHg，LOT-intでC.3.5±6.2CmmHg，C.3.7±4.9CmmHg，C.5.7±8.1CmmHg，C.5.0±4.5CmmHgであった．各時点において両術式間で眼圧下降値に有意差を認めなかった（図1a）．術後眼圧下降率の平均値±標準偏差は術後C6，12，18，24カ月時点においてCLOT-extでC10.2C±22.6％，14.3C±27.6％，17.5C±20.9％，C17.4±17.6％，LOT-intでC14.6C±28.5％，19.6C±22.3％，C27.2±29.0％，24.2C±18.6％であった．眼圧下降率においても各時点において両術式間で眼圧下降値に有意差を認めなかった（図1b）．術後眼圧値による死亡の定義を眼圧C21CmmHg以上，18mmHg以上，15CmmHg以上として生存時間分析を行った（図2）．眼圧C21CmmHg以上を死亡と定義した場合，平均生存期間±標準誤差はCLOT-extでC1.9C±0.08年，LOT-intで1.9年C±0.06年であった．眼圧C18CmmHg以上を死亡と定義した場合，平均生存期間±標準誤差はCLOT-extでC1.8C±0.09年，LOT-intでC1.9年C±0.06年であった．眼圧C15CmmHg以上を死亡と定義した場合，平均生存期間±標準誤差はCLOT-extでC1.7C±0.13年，LOT-intでC1.7年C±0.13年であった．いずれの定義においても術式間で生存率に有意な差はなかった．いずれにおいても両術式で生存率に有意差を認めなかった（図2）．術後合併症について表2に示す．ニボーを伴う前房出血はLOT-extにおいてC73.7％，LOT-intにおいてC20.0％であり有意にCLOT-extで多かった（p＝0.002）．眼圧スパイクはLOT-extでC57.9％，Lot-intでC10.0％であり有意にCLOT-extで多かった．低眼圧，視力低下，緑内障再手術については両群で有意差を認めなかった．CIII考察本研究ではCLOT-extとCLOT-intの両術式間で術後C2年においても，術後眼圧に有意差は認めなかった．本研究と同様に，LOT-extと谷戸氏マイクロフックを用いたCLOT-intの術後C1年時点の成績を比較したCMoriらの報告では，両術式で眼圧下降効果に差はなかった5）．また，LOT-extとCKahookCDualBladeを用いたCLOT-intとの術後成績を比較した廣岡らの報告でも，両術式で眼圧下降効果に差はなかっ表1手術時の患者背景眼外法（n＝19）眼内法（n＝20）CpvalueC年齢（歳）（＊）（†）C69.5±8.6C68.4±11.1C0.75性別（男/女）C12/7C11/9C0.75眼圧（mmHg）（＊）C14.7±5.6C15.3±6.8C0.98緑内障点眼数（本）（＊）C3.3±1.2C3.6±1.1C0.48炭酸脱水酵素阻害薬内服症例（†）C1C2C0.58HFA30-2MD値（dB）（＊）C.14.0±8.3C.10.9±8.7C0.18矯正視力（logMAR）（＊）C.0.17±0.43C.0.16±0.35C0.82角膜厚（μm）（＊）C527±36C509±39C0.32眼軸長（mm）（＊）C24.7±1.9C24.6±1.3C0.74病型開放隅角緑内障（†）12（63.2％）14（70.0％）C0.74続発緑内障（†）7（36.8％）6（30.0％）C0.74C平均値C±標準偏差，HFA：HumphreyCFieldAnalyzer，（＊）Wilcoxonの順位和検定，（†）Fisherの正確検定．Cap＝0.73p＝0.68p＝0.70p＝0.45bp＝0.72p＝0.61p＝0.39p＝0.51平均術後眼圧下降率（％）806040200－20－40平均眼圧下降値（mmHg）－5－10－15－20－25－3061218246121824術後期間（月）術後期間（月）図1術後眼圧下降値と術後眼圧下降率a：平均術後眼圧下降値の経過．b：平均術後眼圧下降率の経過．a基準1b基準2c基準31.01.01.00.80.80.8生存率（％）0.60.40.60.40.60.40.20.20.20000.51.01.52.000.51.01.52.000.51.01.52.0観察期間（年）観察期間（年）観察期間（年）線維柱帯切開術眼外法線維柱帯切開術眼内法図2生命表解析（Kaplan-Meier法）による線維柱帯切開術の2年生存率死亡の定義として，基準C1はC21mmHg，基準C2はC18mmHg，基準C3はC15CmmHgを超えた時点または追加手術を行った場合と定義した．表2術後合併症の割合眼外法（n＝19）眼内法（n＝20）p値（＊）ニボーを伴う前房出血（％）（＊）眼圧スパイク（％）（＊）低眼圧（％）（＊）視力低下（％）（＊）緑内障再手術（％）14（C73.7）11（C57.9）2（C10.5）14（C73.7）0（0）4（C20.0）C2（C10.0）C3（C15.0）C8（C40.0）C3（7C.7）C0.0010.0021.00.0530.23（＊）Fisherの正確検定．たと結論づけている6）．一方で，LOT-extとCTrabectomeを用いたCLOT-intの術後眼圧の比較を行ったCKinoshita-Nakanoらの報告では，術後C1年および術後C2年時点においてCLOT-extの眼圧下降が有意に大きかった（7）．短期的な眼圧下降効果にはデバイスごとの違いがある可能性があり，今後さらなる検討が必要である．術後合併症についてはCLOT-extでニボーを伴う前房出血および眼圧スパイクが有意に多い結果となった．LOT-extにおけるニボーを伴う前房出血はC20.91％5,6,8）と幅広く報告されており，本研究ではC73.7％に前房出血を認めた．一方で谷戸氏マイクロフックを用いたCLOT-intにおけるニボーを伴う前房出血はC16％と報告されており5），本研究では20％であった．前房出血は房水静脈からの血液逆流によるもので，術終了時の眼圧との圧較差により生じる．LOT-extでニボーを伴う前房出血の頻度が高かった要因としては，ロトームによる線維柱帯切開後に眼圧が大きく下降するため，フラップ縫合までの時間に血液逆流が多く生じること，また症例によっては創部からの漏出が術後一過性にあり5），血液逆流が遷延した可能性が考えられた．本研究ではCLOT-extにおいて眼圧スパイクも有意に多く認めた．本研究では術後1カ月以内の早期における眼圧スパイクを対象としており眼圧スパイクをきたした症例では全例薬物投与（炭酸脱水酵素阻害薬内服，緑内障点眼）により眼圧スパイクは速やかに改善した．本研究において，術後C2年の時点でCLOT-intとCLOT-extの眼圧下降効果に両群間で有意差はなかった．LOT-extは術後前房出血および一過性眼圧スパイクを生じる割合が多く，術後管理により注意を要する．文献1）SmithR：ACnewCtechniqueCforCopeningCtheCcanalCofCSch-lemm.CPreliminaryCreport.CBrCJCOphthalmolC44：370-373,C19602）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndrome.CArchOphthalmolC111：1653-1661,C19933）TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal：Short-termCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgeryCinCJapaneseeyes：initialCcaseCseries.ActaOphthalmologicaC95：e354-e360,C20174）Arriola-VillalobosCP,CMartinez-de-laCCasaCJM,CDiaz-ValleCDCetal：CombinedCiStentCtrabecularCmicro-bypassCstentCimplantationandphacoemulsi.cationforcoexistentopen-angleCglaucomaCandcataract；aClong-termCstudy.CBrJOphthalmolC96：645-649,C20125）MoriCS,CMuraiCY,CUedaCKCetal：ACcomparisonCofCtheC1-yearCsurgicalCoutcomesCofCabCexternoCtrabeculotomyCandmicrohookabinternotrabeculotomyusingpropensityscoreanalysis.BMJOpenOphthalmolC5：e000446,C20206）廣岡一行，合田衣里奈，木内良明：線維柱帯切開術CabexternoとCKahookCDualBladeを用いた線維柱帯切開術の術後成績．日眼会誌124：753-758,C20207）Kinoshita-NakanoE,NakanishiH,Ohashi-IkedaHetal：CComparativeCoutcomesCofCtrabeculotomyCabCexternoCver-susCtrabecularCablationCabCinternoCforCopenCangleCglauco-ma.JpnJOphthalmolC62：201-208,C20188）FukuchiCT,CUedaCJ,CNakatsueCTCetal：TrabeculotomyCcombinedCwithCphacoemulsi.cation,CintraocularClensCimplantationandsinusotomyforexfoliationglaucoma.JpnJOphthalmolC55：205-212,C2011＊＊＊

当科における10年間の感染性角膜潰瘍の起炎菌と薬剤感受性柴田学張佑子曽田里奈塚本倫子中路進之介南泰明鈴木智地方独立行政法人京都市立病院機構京都市立病院眼科CAlterationofCausativeBacteriaandDrugSusceptibilityinCasesofInfectiousCornealUlcerGakuShibata,YukoCho,RinaSoda,MichikoTsukamoto,ShinnosukeNakaji,YasuakiMinamiandTomoSuzukiCDepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospitalC目的：感染性角膜潰瘍（ICU）の起炎菌と薬剤感受性についての検討．対象および方法：2010年C4月.10年間にICUと診断したC97例C101眼を対象に，患者背景，起炎菌とその薬剤感受性，臨床的特徴を診療録によりレトロスペクティブに検討した．結果：50歳未満（46例）は，コンタクトレンズ装用者がC91.3％を占め，起炎菌はメチシリン感受性表皮ブドウ球菌（MSSE）が最多であった．50歳以上（51例）では，起炎菌は角膜上下方の感染ではCMSSE（27.6％），中央部ではメチシリン耐性黄色ブドウ球菌が最多であった（17.4％）．耐性菌は検出菌のC4割以上を占め，緑内障点眼使用者でその割合が有意に高かった（p＜0.05）．緑内障とマイボーム腺機能不全（MGD）の双方を合併したC6例中，4例で耐性菌が検出された．結論：ICUでは，常在細菌叢の加齢性変化に加え，緑内障やCMGDなどの患者背景，耐性菌を念頭において診療にあたることが重要である．CPurpose：ToCinvestigateCtheCcausativeCbacteriaCandCdrugCsusceptibilityCinCcasesCofCinfectiousCcornealCulcer（ICU）C.Methods：InC101CeyesCofC97CpatientsCdiagnosedCwithCICUCfromCAprilC2010CtoCMarchC2020,CpatientCback-ground,CcausativeCbacteriaCandCtheirCdrugCsusceptibility,CandCocularC.ndingsCwereCretrospectivelyCinvestigated.CResults：InCpatientsCunderC50Cyearsold（n＝46cases）C,91.3％CwereCcontactClensCwearers,CandCtheCmostCcommonCcausativebacteriumwasMethicillin-susceptibleStaphylococcusepidermidis（MSSE）C.Inpatientsover50yearsold（n＝51cases）C,themostcommoncausativebacteriuminupperandlowerregioncornealinfectionswasMSSE（27.6％）C,CwhileCinCcentralCcornealCregionCtheCinfectionCwasCMethicillin-resistantCStaphylococcusaureus（17.4％）C.Morethan40％CofCtheCcausativeCbacteriaCwereCresistantCtoCantibiotics,CandCtheCproportionCofCdrug-resistantCorganismsCwasCsigni.cantlyChigherCinCglaucomaCeyeCdropusers（p＜0.05）C.CInC4CofC6CpatientsCwithCglaucomaCandCmeibomianCglanddysfunction,drug-resistantbacteriaweredetected.Conclusion：InICUcases,itisimportanttounderstandtheage-relatedalterationofcommensalbacteriaandthepatientbackground.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C40（2）：243.247,C2023〕Keywords：感染性角膜潰瘍，起炎菌，薬剤感受性，緑内障，マイボーム腺機能不全．infectiouscornealulcer,causativebacteria,drugsusceptibility,glaucoma,meibomianglanddysfunction（MGD）C.Cはじめに角膜感染症は，早期に診断し効果的な治療ができなければ永続的な視力低下を生じうる疾患である．若年者ではコンタクトレンズ（contactlens：CL）の不適切な使用に伴う角膜上皮障害をきっかけとするケースが多い一方，高齢者では，ドライアイ，マイボーム腺機能不全（meibomianglanddys-function：MGD），眼瞼内反症，緑内障点眼の長期使用など，さまざまな患者背景に起因する角膜上皮障害をきっかけに感染を生じることが多いと考えられている1）．近年，周術期を含めた抗菌薬の過度な使用は，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus：MRSA）やキノロン耐性コリネバクテリウム属をはじめとする薬剤耐性菌を生じ，これらの細菌に起因した重症の角膜感染症へとつながることが報告されている2,3）．一方，健常者のマイボーム腺，結膜.，眼瞼皮膚の常在細菌叢は加齢とともに変化し4），とくにCMGD患者では結膜.の常在細菌叢が変化する〔別刷請求先〕柴田学：〒604-8845京都市中京区壬生東高田町C1-2京都市立病院眼科Reprintrequests：GakuShibata,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospital,1-2MibuHigashitakadacho,Nakagyo-ku,Kyoto-shi,Kyoto604-8845,JAPANC50歳未満50歳以上症例数，眼数46例49眼51例52眼年齢C30.4±9.4歳C70.2±11.5歳性別（男性/女性）C21/25C23/28マイボーム腺機能不全合併9例（1C9.6％）23例（C45.1％）（p＝0.008）コンタクトレンズ装用42例（C91.3％）10例（C19.6％）（p＜0C.001）緑内障点眼使用0例（0％）12例（C23.5％）（p＜0C.001）（例）25201510500～910～1920～2930～3940～4950～5960～6970～79■症例数■MGD合併症例数■緑内障点眼使用症例数図1年代別感染性角膜潰瘍症例数80～8990～99（歳）各年代におけるマイボーム腺機能不全（MGD）合併症例数，緑内障点眼使用症例数を合わせて表示した．と報告されている5）．また，緑内障点眼を使用している患者のC82％はCMGDを合併し6），長期間の緑内障点眼治療により眼表面常在細菌叢が変化することも報告されている7）．そこで，今回筆者らは，当院で過去C10年間に経験した感染性角膜潰瘍の患者について，起炎菌とその薬剤感受性，患者背景（とくにCMGDの合併や緑内障点眼使用の有無）についてレトロスペクティブに検討したので報告する．CI対象および方法対象は，2010年4月1日.2020年3月31日の10年間に当院で感染性角膜潰瘍と診断されたC97例である．感染性角膜潰瘍の診断は細隙灯顕微鏡による角結膜所見（角膜細胞浸潤・潰瘍の部位，形状，深さ，前房蓄膿の有無，結膜充血など）から行った．ウイルス性角膜炎，慢性移植片対宿主病（graft-versus-hostdisease：GVHD）による重症ドライアイを合併した症例は除外した．結膜.培養および角膜擦過培養検査，検出菌の薬剤感受性，前眼部所見（角膜感染巣の部位，MGDの有無），CL装用歴，緑内障点眼使用の有無，診断日から治癒までの期間を診療録によりレトロスペクティブに検討した．感染巣の部位は，瞳孔径によらず角膜を上方・中央・下方と三つの部位に均等に分け，上方・下方をまとめて上下方とした．MGDは，2010年に日本で制定された分泌減少型CMGDの診断基準8）に基づいて，マイボーム腺開口部周囲異常所見（血管拡張，粘膜皮膚移行部の前方または後方移動，眼瞼縁不整），マイボーム腺開口部の閉塞所見，マイボーム腺分泌物の圧出低下から診断した．CL使用歴は発症時に装用していた症例を対象とし，緑内障点眼使用については，発症時より遡ってC1年間以上緑内障点眼を継続していた症例を対象とした．各数値は平均値C±標準偏差（standarddeviation：SD）で表記し，統計学的検討にはCt検定を行い，p＜0.05を有意水準とした．CII結果対象の詳細を表1に示す．97例C101眼の平均年齢はC51.0C±22.6歳であった．50歳未満（46例C49眼）とC50歳以上（51例C52眼）の各群の平均年齢はそれぞれC30.4C±9.4歳とC70.2C±11.5歳であり，両群とも性差を認めなかった．MGDの合併は全体のC33.0％（32例）で認め，50歳未満のC19.6％（9例），50歳以上のC45.1％（23例）であった．CL装用歴は全体の53.6％（52例）で認め，50歳未満のC91.3％（42例），50歳以上のC19.6％（10例）であった．緑内障点眼の使用症例は全例がC50歳以上であり，23.5％（12例）を占めていた．診断か陰性51.2％MSSE30.2％陰性32.6％MSSE32.6％MSSA4.7％その他8.7％CCorynebacteriumその他S.lugdunensis4.7％CMSSACMRSA8.7％7.0％Corynebacterium2.3％6.5％8.7％MRSE2.2％図2結膜.培養検出菌MSSE：メチシリン感受性表皮ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌，MRSE；メチシリン耐性表皮ブドウ球菌，MRSA：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌．Ca上下方（n＝27）中央（n＝23）CMSSE18.5％CMSSE不明不明26.1％51.9％CMSSA34.8％7.4％CPseudomonasaeruginosaCSerratia7.4％8.7％CSteptococcusspecies7.4％アカントアメーバCMRSECMRSA8.7％Corynebacterium3.7％4.3％4.3％CSteptococcusspeciesS.lugdunensis3.7％4.3％Moraxellacatarrhalis4.3％Enterococcusfaecalis4.3％Cb上下方（n＝29）中央（n＝23）CMRSA不明CMSSE不明17.4％27.6％27.6％26.1％CMSSECStaphylococcushaemolyticus13.0％CStenotrophomonasmaltophilia3.4％CMSSA4.3％CMRSEC.acnes3.4％13.8％肺炎球菌4.3％8.7％Serratia3.4％CMRSECMRSACMoraxellacatarrhalis真菌10.3％10.3％4.3％CMSSA8.7％CCorynebacterium4.3％8.7％図3角膜の感染部位別起炎菌a：50歳未満，Cb：50歳以上．MSSE：メチシリン感受性表皮ブドウ球菌，MSSA：メチシリン感受性黄色ブドウ球菌，MRSE；メチシリン耐性表皮ブドウ球菌，MRSA：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌．ら治癒までの平均日数はC47.6C±57.7日で，50歳未満では症例数および各年齢層におけるCMGD合併症例数と緑内障点C27.9±26.7日，50歳以上ではC65.5C±70.0日であり，50歳以眼使用症例数を図1に示した．年代別症例数では，20歳代上の群でC2倍以上長い結果となった．10歳ごとの年代別のとC70歳代に二峰性のピークを認めた．また，MGD合併症例数はC60.70歳代で，緑内障点眼使用症例数はC70歳代でピークを示した．50歳未満50歳以上上下方中央上下方中央診断から治癒までの日数Cマイボーム腺機能不全合併コンタクトレンズ装用緑内障点眼使用19.2±17.1日C38.3±33.0日C（p＝0.05）3例（1C2.5％）6例（2C7.3％）21例（C87.5％）20例（C90.9％）0例（0C.0％）0例（0C.0％）34.9±47.3日C91.7±74.8日（p＝0.04）15例（C53.6％）9例（3C9.1％）5例（1C7.9％）5例（2C1.7％）4例（1C4.3％）8例（3C4.8％）結膜.培養検査による検出菌の割合を図2に示す．細菌は50歳未満の群のC48.8％，50歳以上の群のC67.4％から検出され，検出菌は，両群ともメチシリン感受性表皮ブドウ球菌（methicillin-susceptibleCStaphylococcusCepidermidis：MSSE）が最多となり，50歳以上の群ではコリネバクテリウム属，MRSA，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicil-lin-susceptibleCStaphylococcusaureus：MSSA），メチシリン耐性表皮ブドウ球菌（methicillin-resistantCStaphylococcusepidermidis：MRSE）と続き，ブドウ球菌属がC52.2％を占めた．一方で，角膜擦過培養検査では，50歳未満ではC16人中2人，50歳以上ではC24人中C10人が陰性であった．50歳以上からの検出菌のうちC60％がブドウ球菌属，20％がコリネバクテリウム属であった．50歳未満，50歳以上の症例において，各種培養結果や臨床経過から推察された起炎菌を感染部位別にまとめたものをそれぞれ図3に，部位別の臨床像の比較を表2に示す．起炎菌は，各症例の角膜潰瘍擦過塗抹鏡検および培養検査結果（角膜潰瘍部，結膜.，CL，CLケースなど）や，細隙灯顕微鏡による角膜所見（角膜潰瘍の部位，程度，前房蓄膿の有無）および結膜，眼瞼縁の所見，当科受診までの抗菌薬治療歴，当科での抗菌薬治療効果から総合的に推測した．50歳未満では（図3a），上下方，中心とも起炎菌はCMSSEがもっとも多く，中央部の感染でC2例アカントアメーバ角膜炎を認めた．50歳以上では（図3b），上下方の感染の起炎菌はCMSSEがもっとも多く，その他のブドウ球菌属を含めると全体のC60％以上を占めた．中央部の感染の起炎菌はMRSAがもっとも多く，ブドウ球菌属のほか，コリネバクテリウム属や真菌によるものも認めた．50歳以上の症例における診断から治癒までの日数の平均は，上下方の感染ではC34.9±47.3日，中央部の感染ではC91.7C±74.8日であり，中央部の感染で有意に長い結果となった（p＝0.004）．これら起炎菌のうち薬剤感受性が明らかとなった細菌はC31例から検出され，そのうちレボフロキサシン，ガチフロキサシン，セフメノキシムのいずれかに耐性を有する細菌はC14例で検出された．感染部位の違いやCMGDの有無では耐性菌の割合に明らかな差異を認めなかった．しかし，緑内障点眼の使用群では未使用群と比較して耐性菌の割合が有意に高い結果となった（p＝0.049）．また，緑内障とCMGDの双方を合併したC6例中，4例で耐性菌（うち，3例でCMRSA）が検出された．CIII考按正常角膜では角膜表面を重層扁平上皮細胞が覆い，上皮細胞間は多数のデスモゾームで連なり，とくに最表層上皮細胞はCZO-1やCclaudineなどのCtightCjunction関連蛋白の発現さらには膜結合型ムチンにより強固なバリア機能を保持している9,10）．さらに角膜上皮細胞はCdefensinなどの抗菌物質の発現により細菌微生物の侵入を阻止しているが，何らかの原因で上皮細胞が障害を受けると，微生物の侵入，付着が起こりやすくなり感染症発症の誘引となる11）．今回，年代別の検討では，既報と同様にC20歳代とC70歳代に二峰性のピークを認めた12,13）．50歳以下の群のC91.3％にCCL装用歴を認め，検出菌はCMSSEが最多であったことから，若年者ではCCL装用による上皮障害をきっかけとした常在細菌による感染症がおもなものであることが再確認された．CL装用者に生じる重傷の感染性角膜潰瘍ではC35％程度でアカントアメーバが原因とされるが14），本検討では，放射状角膜神経炎など典型所見を認め，アカントアメーバ角膜炎の治療が奏効した症例はC2例のみであり，その他の症例では放射状角膜神経炎は認めず，抗菌治療が奏効したことからアカントアメーバの関与はないと考えた．一方，70歳代では，MGD合併例や緑内障点眼使用例の割合が高く（37.5％），コリネバクテリウムやMRSAの検出も増加していた．加齢に伴いマイボーム腺機能は低下しCMGD有病率が増加すること15），緑内障点眼使用によりCMGDの有病率が増加することも報告されている6）．加齢や緑内障点眼に合併するCMGDによって常在細菌叢が変化し，角膜感染症の発症に影響している可能性が推測された．今回，結膜.培養検査で細菌が検出された症例では，50歳未満の症例のC90.5％，50歳以上の症例のC80.6％がグラム陽性球菌であり，既報（51.7％）と比べても割合が高く12），この結果も眼表面の常在細菌による角膜感染の割合が増加している可能性を示していると考えられた．一方，角膜擦過培養の検出率はC30.0％であり，既報（36.1％）と比べてやや低い結果であった12）．当院では，感染性角膜潰瘍の患者の多くが紹介患者であり，すでに前医で抗菌点眼薬の処方が開始されており細菌の検出率が低くなった可能性が考えられた．角膜の感染部位別では，中央部の感染でキノロン系，セフェム系抗菌薬への耐性菌の割合が高く，上下方の感染と比べ治癒までの日数が有意に長い結果となった．これは，既報と同様に16），角膜中央部は，無血管なため生体反応が生じにくく，感染が成立，拡大しやすいためと考えられた．一方，角膜上方および下方は眼瞼縁との距離が近く，前部眼瞼縁の睫毛や皮膚，後部眼瞼縁のマイボーム腺や眼瞼結膜などの常在細菌叢の変化の影響を受けやすいと想像された．また，ドライアイやCMGDで生じうる角膜下方の慢性的な点状表層角膜症には17），細菌が感染しうると考えられる．緑内障患者では，緑内障点眼による角膜上皮バリア機能障害1）が感染のきっかけになる可能性，緑内障点眼によるCMGDの影響でマイボーム腺内常在細菌叢の変化が生じている可能性などが考えられる．ただし，緑内障点眼薬の長期使用による眼表面常在細菌叢の変化6）については，緑内障点眼の多くに防腐剤として添加されている塩化ベンザルコニウムの影響である可能性が指摘されている2）．一般的に緑内障に対する点眼治療は両眼に点眼されている場合が多く，片眼の細菌性角膜潰瘍として治療を開始する際，僚眼のCMGDの有無や角膜上皮障害の有無などの所見が患眼の治療の手がかりとなる．今回の検討により，とくに高齢者の角膜感染症では，加齢に伴う常在細菌叢の変化に加え，緑内障点眼やCMGDなどの患者背景を考慮し，常に耐性菌の可能性を念頭において診療にあたることが重要であると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）InoueCK,COkugawaCK,CKatoCSCetal：OcularCfactorsCrele-vanttoanti-glaucomatouseyedrop-relatedkeratoepitheli-opathy.JGlaucomaC12：480-485,C20032）DeguchiH,KitagawaK,KayukawaKetal：ThetrendofresistanceCtoCantibioticsCforCocularCinfectionCofCStaphylo-coccusCaureus,Ccoagulase-negativeCstaphylococci,CandCCorynebacteriumCcomparedCwithC10-yearsprevious：ACretrospectiveCobservationalCstudy.CPLoSCOneC13：Ce0203705,C20183）AokiCT,CKitazawaCK,CDeguchiCHCetal：CurrentCevidenceCforCCorynebacteriumConCtheCocularCsurface.CMicroorgan-isms9：254,C20214）SuzukiCT,CSutaniCT,CNakaiCHCetal：TheCmicrobiomeCofCthemeibumandocularsurfaceinhealthysubjects.InvestOphthalmolVisSciC61：18,C20205）DongX,WangY,WangWetal：Compositionanddiver-sityCofCbacterialCcommunityConCtheCocularCsurfaceCofCpatientsCwithCmeibomianCglandCdysfunction.CInvestCOph-thalmolVisSci60：4774-4783,C20196）KimJH,ShinYU,SeongMetal：EyelidchangesrelatedtoCmeibomianCglandCdysfunctionCinCearlyCmiddle-agedCpatientsCusingCtopicalCglaucomaCmedications.CCorneaC37：C421-425,C20187）OhtaniS,ShimizuK,NejimaRetal：Conjunctivalbacte-riaC.oraCofCglaucomaCpatientsCduringClong-termCadminis-trationCofCprostaglandinCanalogCdrops.CInvestCOphthalmolCVisSciC58：3991-3996,C20178）天野史郎：マイボーム腺機能不全の定義と診断基準．あたらしい眼科C27：627-631,C20109）木下茂：OcularSurfaceの神秘を探る．臨眼58：2086-2994,C200410）BanCY,CDotaCA,CCooperCLJCetal：TightCjunction-relatedCproteinexpressionanddistributioninhumancornealepi-thelium.ExpEyeResC76：663-669,C200311）FleiszigCSMJ,CKrokenCAR,CNietoCVCetal：ContactClens-relatedcornealinfection：Intrinsicresistanceanditscom-promise.ProgRetinEyeResC76：100804,C202012）阿久根穂高，佛坂扶美，門田遊ほか：2012年からC2年間の久留米大学眼科における感染性角膜炎の報告．あたらしい眼科37：220-222,C202013）感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス─分離菌・患者背景・治療の現状─．日眼会誌110：961-971,C20061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