あたらしい眼科

《原著》あたらしい眼科34（11）：1601.1605，2017c両眼性サイトメガロウイルス角膜内皮炎に併発した水疱性角膜症に対してDSAEKを施行した1例嵩翔太郎門田遊田口千香子山川良治久留米大学医学部眼科学講座CClinicalOutcomeofDescemet’sStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyforBullousKeratopathyinaPatientwithCytomegalovirusCornealEndotheliitisShotaroDake,YuMonden,ChikakoTaguchiandRyojiYamakawaCDepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine両眼のサイトメガロウイルス（CMV）角膜内皮炎から水疱性角膜症に至り，両眼に角膜内皮移植（DSAEK）を施行したC1例を報告する．症例はC72歳，男性．両眼白内障術後で，虹彩炎，続発緑内障のため当科を紹介受診した．両眼に白色円形の角膜後面沈着物（KP），角膜浮腫，角膜内皮細胞密度の減少を認めた．両眼眼圧コントロール不良のため両緑内障手術を施行し，そのときの左眼前房水CPCR検査にてCCMV陽性のため，両眼CCMV角膜内皮炎と診断した．ガンシクロビル（GCV）点滴を行いCKPは消失したが，その後両眼の水疱性角膜症を併発したため，両眼CDSAEKを施行した．術後CGCV点滴を行ったが中止後C4カ月で角膜内皮炎の再燃を認め，GCV点眼を行い改善したが，点眼の減量・中止に伴い再燃を繰り返し，点眼を継続している．CMV角膜内皮炎に対してCGCV点眼が有効であるが，点眼中止後の再発が問題であり，DSAEK後もCGCV点眼の継続が望ましいと考えられた．ThisreportstheclinicaloutcomeofDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）forbul-louskeratopathyinapatientwithcytomegalovirus（CMV）cornealendotheliitis.A72-year-oldmalewhohadbeenreceivingCtreatmentCforCbilateralCrecurrentCiritisCandCsecondaryCglaucomaCafterCcataractCsurgeryCpresentedCwithwhitish,Ccoin-shapedCkeraticCprecipitates（KPs）C,CcornealCedemaCandCdecreasedCendothelialCcellCdensitiesCinCbothCeyes.CUncontrolledCintraocularCpressureCinCbothCeyesCrequiredCtrabeculectomy.CPolymeraseCchainCreactionCanalysisdetectedCMV-DNAintheaqueoushumorsample（collectedfromthelefteyeduringtrabeculectomy）C,leadingtoaCdiagnosisCofCbilateralCCMVCcornealCendotheliitis.CAfterCtreatmentCwithCintravenousCganciclovir,CKPsCresolved；Chowever,thepatientdevelopedbilateralbullouskeratopathyandunderwentDSAEKinbotheyes.HewastreatedwithintravenousganciclovirafterDSAEK,butCMVendotheliitisrecurred4monthsaftercessationoftheintrave-nousCtreatment.CTreatmentCwithCtopicalCganciclovirCwasCinitiated,CandCclinicalCimprovementsCwereCnoted.CIn.ammationrepeatedlyrecurredwhentopicalganciclovirwasreducedordiscontinued,andthetopicaltreatmentwascontinued.ThiscasestudysuggeststhatcontinueduseoftopicalganciclovirafterDSAEKmaybebene.cialforpreventingrecurrenceofCMVendotheliitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C34（11）：1601.1605,C2017〕Keywords：サイトメガロウイルス，角膜内皮炎，角膜内皮移植，ガンシクロビル．cytomegalovirus,cornealen-dotheliitis,Descemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）C,ganciclovir.Cはじめに体炎や続発緑内障を合併し，治療としてガンシクロビルサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）角膜内（ganciclovir：GCV）の全身投与，局所投与が行われている．皮炎はC2006年にCKoizumiら1）によって報告されて以降，おまた，GCVの治療中止に伴い角膜内皮炎が再燃し，進行すもにアジアから多数の症例が報告されている2.8）．虹彩毛様る角膜内皮細胞密度の減少に伴い水疱性角膜症に至った症例〔別刷請求先〕嵩翔太郎：〒830-0011久留米市旭町C67久留米大学医学部眼科学講座Reprintrequests：ShotaroDake,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine,67Asahi-machi,Kurume,Fukuoka830-0011,JAPANもある．今回，両眼性のCCMV角膜内皮炎の経過中に水疱性角膜症に至り角膜内皮移植術（DescemetC’sCstrippingCauto-matedCendothelialCkeratoplasty：DSAEK）を施行した症例を経験したので報告する．CI症例患者：66歳，男性．主訴：両眼の眼圧上昇．現病歴：2000年に近医で両眼白内障手術を施行され，その後，両眼虹彩炎，角膜内皮炎，続発緑内障の診断で加療されていた．両眼ともにC0.5％マレイン酸チモロール点眼，1％ドルゾラミド点眼，ブナゾシン塩酸塩点眼，0.1％デキサメタゾン点眼による加療を継続されていたが眼圧コントロール不良となり精査加療目的にC2008年に久留米大学病院眼科を紹介受診した．既往歴：2003年に胃癌に対して胃全摘出術後，高血圧症．初診時所見：視力は右眼C0.8C×IOL（1.2C×.0.25D（cyl.1.25DCAx80°），左眼0.7C×IOL（1.0C×cyl.1.00DCAx65°）．眼圧：右眼C31CmmHg，左眼C27CmmHg．角膜内皮細胞密度は右眼C1,518Ccells/mmC2，左眼C1,628Ccells/mmC2．両眼ともに下方に限局した角膜上皮浮腫，および白色円形の角膜後面沈着物（keraticCprecipitates：KP）を認め，前房内炎症細胞は認めなかった（図1）．両眼眼内レンズ挿入眼で，両眼の視神経乳頭は乳頭陥凹/乳頭比C0.9.1.0であった．動的量的視野検査は，湖崎分類右眼CIIIa期，左眼CIIIa期であった．経過：受診時は両眼の眼圧は高値でありC2008年C3月に右眼，4月に左眼の線維柱帯切除術を施行し眼圧は低下した．その際，術中に採取した左眼前房水のCPCR検査にて単純ヘルペスウイルス，水痘・帯状疱疹ウイルスは陰性でありCMVのみ陽性であったため両眼CCMV角膜内皮炎と診断した．術後から両眼ともに前房内炎症細胞の遷延がみられたため，6月にCGCV点滴C600Cmg/日をC14日間，300Cmg/日をC7図1両眼前眼部写真（初診時）a：右眼，b：左眼．両眼ともに角膜上皮浮腫，白色円形の角膜後面沈着物を認める．Cガンシクロビル点滴(術後7日間)ガンシクロビル点眼ベタメタゾン点眼炎症所見前房水PCR（CMV-DNA）（+）（-）（-）矯正視力（1.0）（1.0）（0.7）（0.5）角膜内皮細胞密度(個/mm2)2011年図3左眼前眼部写真（DSAEK施行後4カ月）2012年左眼矯正視力（1.0）．白色の角膜後面沈着物（→）を認め，一部コイン状の配列（coinlesion）を認める（○内）．ガンシクロビル点眼ベタメタゾン点眼炎症所見前房水PCR（-）（-）2013年（CMV-DNA）矯正視力3,000角膜内皮2,000細胞密度（個/mm2）1,00002014年図4右眼DSEAK後の治療経過ガンシクロビル点眼の中止後に炎症所見は再燃し，現在も点眼を継続している．日間行った．徐々に前房内炎症所見の改善を認め，経過中，両眼ともに眼圧は良好であった．しかし，両眼とも角膜内皮細胞密度は低下し，左眼は水疱性角膜症となり，矯正視力も（0.06）と低下したため，2010年C6月に左眼CDSAEKを施行した．左眼CDSAEK後の経過を図2に示す．術中に採取した前房水のCPCRではCCMV-DNAは検出されなかったが，CMV角膜内皮炎の再燃予防を目的に術後C7日間CGCV点滴600mg/日を行った．その後はC1.5％レボフロキサシン点眼C4回/日，ベタメタゾン点眼C4回/日を継続していた．術後C4カ月に矯正視力は（1.0）と良好であったが色素性CKPが出現し，続いて前房内炎症細胞を認めた．まず移植後拒絶反応を疑い，ベタメタゾン点眼回数を増やしたが炎症は改善せず，3週後に白色のCKP（図3）を認め，一部はコイン状の配列（coinlesion）を呈していた．CMV角膜内皮炎の再燃を疑い，前房水を採取したのちに，自家調整C0.5％CGCV点眼を左眼C4回/日で開始した．その後，PCRの結果CCMV-DNAを検出（1.25C×104copies）したため，CMV角膜内皮炎に伴う炎症の再燃と診断した．点眼開始後は徐々にCKPおよび前房炎症の消退を認め，点眼開始C10カ月後に中止とした．しかし，点眼中止C4カ月後に再度CKPと前房内炎症細胞が出現した．採取した前房水からCMV-DNAは検出されなかったが，CMV角膜内皮炎を繰り返している経過からCCMV角膜内皮炎の再燃を疑い，GCV点眼を再開した．GCV点眼再開後にKPと前房内炎症細胞の消退を認め，その後さらにC5カ月間GCV点眼を継続し中止したが，KPが出現したため点眼を再開した．KPが消退したことを確認しCGCV点眼回数を減量してみたが，KPが増加するため，最終的にCGCV点眼C4回/日を継続し再燃なく経過している．また．経過中，眼圧上昇は認めなかったが，角膜内皮細胞密度はCDSAEK術後C2,192Ccells/mm2から術後C3年C5カ月でC448Ccells/mmC2に低下し，矯正視力も（0.7）まで低下した．その後角膜内皮細胞密度は測定不能となり角膜浮腫が出現し，矯正視力（0.5）と低下したため再度CDSAEKを検討している．右眼も水疱性角膜症となり矯正視力（0.1）と低下したため，前房水中のCCMV-DNA陰性を確認し，2011年C5月にDSAEKを施行した．右眼CDSAEK後の経過を図4に示す．手術時に採取した前房水，虹彩のCPCR検査ではCCMV-DNAは検出されず，角膜内皮からはCCMV-DNAを検出するも定量では検出限界以下であった．左眼の経過を考慮し，右眼は術後CGCV点眼をC4カ月間行い中止した．中止後C1.5カ月時点での前房水からはCCMV-DNAは検出されず，その後も炎症再燃なく経過したが，中止後C12カ月で左眼と同時期にKPが出現したため，GCV点眼を再開した．左眼がCGCV点眼の中止・減量で炎症の再燃を繰り返していることを考慮し，現在もCGCV点眼を継続している．左眼同様に角膜内皮細胞密度はCDSEAK術後C1,724Ccells/mmC2から術後3年4カ月でC466Ccells/mmC2と減少を認めているが，矯正視力は（1.2）で保たれており現在経過観察中である．CII考按CMV角膜内皮炎の診断には，角膜浮腫やコイン状に配列（coinlesion）するCKPの特徴的な所見や眼圧上昇などの経過からCCMV角膜内皮炎を疑い，診断確定には前房水CPCRによるCCMV-DNAの検出が有用である．また，治療に対する経過も参考所見となりうるとされている9,10）．現在，治療は0.5％CGCV点眼（自家調整薬）の使用や点滴による全身投与，GCVをプロドラック化したバルガンシクロビル（valganci-clovir：VGCV）の内服が行われている．その際，GCVやVGCVの全身投与に関しては骨髄抑制や腎機能障害の副作用に対する注意が必要となるが，GCV点眼は副作用が少なく長期の治療継続に適していると考えられる．一方でこれらの治療中止に伴う炎症の再燃が問題とされており，いつまで加療継続するべきかについては現時点で明確な指針が立っていない．また，経過中に角膜内皮機能の低下に伴い水疱性角膜症に至る症例も少なくない．2015年にCKoizumiらによって報告されたC106眼のCCMV角膜内皮炎を対象とした多施設研究においてもC106眼中C39眼で炎症の再燃を認め，またC43眼（39.4％）は経過中に水疱性角膜症に至り，そのうちC20眼（18.3％）に対して角膜移植が施行されている10）．また，本症例と同様にわが国において水疱性角膜症に対して角膜移植を施行されたCCMV角膜内皮炎の症例C3例C3眼の報告がある3.5）．3例ともに全層角膜移植を施行されているが，1例は術後約半年後に炎症を認めCCMV角膜内皮炎と診断しバラガンシクロビル内服（900Cmg/日）を開始し，内服中止に伴い炎症の再燃をC2回認めている．その他のC2例は，術後にCMV角膜内皮炎と診断されGCV点眼を使用し，1例はGCV点眼を継続して再燃なく経過しているが，もうC1例は点眼中止後にCCMV角膜内皮炎の再燃を認めたため点眼を再開し，以降は点眼継続で再燃なく経過している．いずれの症例も角膜移植後にCGCV点眼，もしくはバルガンシクロビル内服を開始されているが，3例中C2例において抗CCMV治療を中止し炎症が再燃している．本症例でも，経過中に水疱性角膜症に至り両眼ともにCDSAEKを施行し，術後にCGCV全身投与や点眼加療を行ったが，抗CCMV治療の中止・減量に伴い，複数回の再燃がみられている．うち一度はCGCV点眼を中断していた時期の両眼同時の再燃であった．CMV角膜内皮炎に伴う水疱性角膜症のため角膜移植術を施行した症例でも，GCV点眼など抗CCMV治療は継続の必要があると考えられた．今回の症例において，左眼CDSAEK後にはじめて炎症再燃を認めた際の前房水CPCR検査ではCCMV-DNA陽性であったが，以降の炎症再燃時に施行した検査ではCCMV-DNAは検出されていない．この点からは移植後の拒絶反応も否定はできないが，ステロイド点眼への反応は乏しい一方でGCV点眼にて比較的速やかにCKPなどの炎症所見の改善を認め，加えてその経過に再現性があることからもCCMV内皮炎の再燃と考えた．現時点でCCMVの角膜内皮細胞への感染経路は解明されていないが，単純ヘルペスウイルス同様に骨髄前駆細胞やマクロファージなど全身に潜伏感染したCCMVが前房に特異な免疫環境である前房関連免疫偏位（anteriorchamber-associatedCimmuneCdeviation：ACAID）を背景として角膜内皮細胞に感染すると考えられている9,11）．一方でGCVに関してはCCMVのCDNA合成を阻害することで作用するが，ウイルス遺伝子を発現していない潜伏感染中のCMVに対しては効果を示さない．これらの点から，角膜移植後もCCMV角膜内皮炎の再燃を予防するためには，何らかの経路で潜伏状態から再活性化して移植角膜内皮細胞に再感染しようとするCCMVを標的として永続的に予防し続けなければならない可能性もある．本症例の経過からも，前房水中のCCMV-DNAの陰性化は治療中止の基準にならない可能性もあり，予防的治療を継続することが望ましいと考えられた．CMV角膜内皮炎は経過中に水疱性角膜症をきたす可能性があり，本症例と同様に角膜移植が必要となる症例は少なからず存在する．虹彩毛様体炎，続発緑内障を合併した原因不明の角膜内皮炎を認めた際にはCCMVの関与も念頭に置いて，早期に精査・加療を行い，角膜内皮機能を維持することが重要である．以上よりCCMV角膜内皮炎によって水疱性角膜症に至った際には適切な時期に角膜移植を行い，移植後のステロイド点眼によりCCMVが再活性化しやすくなる可能性を考慮し，長期にわたりCGCV点眼を継続することが望ましいと考えられた．文献1）KoizumiN,YamasakiK,KawasakiSetal：Cytomegalovi-rusinaqueoushumorfromaneyewithcornealendotheli-itis.AmJOphthalmolC141：564-565,C20062）CheeCSP,CBacsalCK,CJapCACetCal：CornealCendotheliitisCassociatedCwithCevidenceCofCcytomegalovirusCinfection.COphthalmologyC114：798-803,C20073）細谷友雅，神野早苗，吉田史子ほか：両眼性サイトメガロウイルス角膜内皮炎のC1例．あたらしい眼科C26：105-108,C20094）唐下千寿，矢倉慶子，郭權慧ほか：バルガンシクロビル内服が奏効した再発性サイトメガロウイルス角膜内皮炎の1例．あたらしい眼科27：367-370,C20105）三瀬一之，木村章，大浦福市ほか：ぶどう膜炎による続発性緑内障に認められたサイトメガロウイルス角膜内皮炎の一例．眼臨紀C3：598-601,C20106）猪俣武範，武田淳史，本田理峰ほか：ガンシクロビル点滴と点眼が奏効したサイトメガロウイルス角膜内皮炎のC1例．臨眼C65：875-879,C20117）山下和哉，松本幸裕，市橋慶之ほか：虹彩炎に伴う続発緑内障として加療されていたサイトメガロウイルス角膜内皮炎のC2症例．あたらしい眼科29：1153-1158,C20128）KoizumiCN,CSuzukiCT,CUenoCTCetCal：CytomegalovirusCasCanCetiologicCfactorCinCendotheliitis.COphthalmologyC115：C292-297,C20089）小泉範子：サイトメガロウイルス角膜内皮炎．あたらしい眼科C28：1439-1440,C201110）KoizumiCN,CInatomiCT,CSuzukiCTCetCal：ClinicalCfeaturesCandCmanagementCofCcytomegalovirusCcornealCendotheli-itis：analysisCofC106CcasesCfromCtheCJapanCcornealCendo-theliitisstudy.BrJOphthalmolC99：54-58,C201511）ZhengX,YamaguchiM,GotoTetal：Experimentalcor-nealendotheliitisinrabbit.InvestOphthalmolVisSciC41：C377-385,C2000＊＊＊

《原著》あたらしい眼科34（6）：888.892，2017cガンシクロビル点眼療法が奏効したサイトメガロウィルス角膜内皮炎の1例向井規子出垣昌子吉川大和田尻健介勝村浩三清水一弘池田恒彦大阪医科大学眼科学教室CaseofCytomegalovirusCornealEndotheliitisTreatedbyGanciclovirEyedropsNorikoMukai,MasakoIdegaki,YamatoYoshikawa,KensukeTajiri,KozoKatsumura,KazuhiroShimizuandTsunehikoIkedaDepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollage目的：白内障手術後に発症したサイトメガロウィルス（CMV）角膜内皮炎に対し，ガンシクロビル点眼療法が奏効した1症例を経験した．症例：症例は77歳，男性．右眼白内障手術4カ月後より前房内炎症と硝子体混濁を生じ，特発性ぶどう膜炎として加療を受けていたが，術1年半後に限局性の角膜浮腫と豚脂様角膜後面沈着物（KP）を認めたため，当科紹介となった．当初，ヘルペス性角膜内皮炎を疑い，アシクロビル眼軟膏を投与したが改善せず，その後コイン状に配列するKPが角膜浮腫に伴って出現してきた．前房水のpolymerasechainreaction（PCR）検査を施行し，CMV-DNA陽性，単純ヘルペス・水痘帯状疱疹ウィルス陰性であったことより，CMV角膜内皮炎と診断した．患者自身の事情で，ガンシクロビル全身投与が施行困難であったため，自家調整した0.5％ガンシクロビル点眼および，0.1％フルオロメトロン点眼で治療したところ，角膜浮腫とKPは著明に改善した．結論：ガンシクロビル点眼による局所療法が奏効したCMV角膜内皮炎を経験した．ガンシクロビル点眼療法は本疾患に対する治療において一つの選択肢になると考えられた．Purpose：Toreportacaseofcytomegalovirus（CMV）cornealendotheliitisthatdevelopedaftercataractsur-geryandrespondedtoaganciclovireyedropsolutiontreatment.Case：Thepatient,a77-year-oldmale,hadprevi-ouslyundergonetreatmentforidiopathicuveitisinhisrighteye,signi.edbyin.ammationintheanteriorchamberalongwithvitreousopacitythatdeveloped4-monthsaftercataractsurgery.At18monthsafterthesurgery,cor-nealedemaandmutton-fatkeraticprecipitates（KPs）werediscoveredintheeye,andthepatientwasreferredtoourdepartmentfortreatment.Weinitiallysuspectedherpeticcornealendotheliitis,andadministeredacycloviroint-ment.However,noimprovementwasobservedandKPscoalescingintoacoin-likeshapesubsequentlyemergedinassociationwiththecornealedema.Wethereforeperformedapolymerasechainreactiontestontheanterioraque-oushumoroftheeyeanddiagnosedCMVcornealendotheliitisonthebasisofpositiveCMV-DNAandnegativeherpessimplexvirusandvaricella-zostervirus.Forpersonalreasons,thepatientwasunabletoundergosystemicadministrationofganciclovir,sohewasconsequentlytreatedwithadministrationofanoriginal-formulaeyedropsolutionconsistingof0.5％ganciclovirand0.1％.uorometholone,resultinginmarkedimprovementofthecornealedemaandKPs.Conclusion：WeobservedacaseinwhichCMVcornealendotheliitisrespondedtolocalizedtreat-mentwithaganciclovireyedropsolution,showingittobeaviabletreatmentoptionforpatientswithCMVcornealendotheliitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（6）：888.892,2017〕Keywords：サイトメガロウィルス，角膜内皮炎，ガンシクロビル，ガンシクロビル点眼，水疱性角膜症．cyto-megalovirus（CMV）,cornealendotheliitis,ganciclovir,ganciclovireyedrops,bullouskeratopathy.〔別刷請求先〕向井規子：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reportrequests：NorikoMukai,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollage,2-7Daigaku-cho,Takatsukicity,Osaka569-8686,JAPAN888（130）はじめに角膜内皮炎は1982年にKhodadoustらによって初めて報告された角膜内皮細胞に特異的な炎症を生じる疾患であり1），これまではヘルペスウィルス角膜炎の一病型とされてきた2,3）．しかし，抗ヘルペス薬による治療に抵抗し角膜内皮障害が進行する症例が散見されることから，近年，それらの一部にサイトメガロウィルス（cytomegarovirus：CMV）が関与する角膜内皮炎があり，ガンシクロビルの全身投与を合わせた治療が有効であるという報告もされている4.7）．今回筆者らは，白内障手術後4カ月後に発症したぶどう膜炎治療経過中に認めたCMV角膜内皮炎で，ガンンシクロビルの全身投与が行えなかったにもかかわらず，点眼によるガンシクロビルの局所投与が奏効した1症例を経験したので報告する．I症例患者：77歳，男性．現病歴：2005年6月に近医にて右眼白内障手術を施行さ傍中心部の角膜浮腫角膜後面沈着物図1初診時の右眼細隙灯顕微鏡所見角膜傍中心部に限局性の角膜浮腫を（→）認め，角膜下方に集中する角膜後面沈着物（→）と軽度の虹彩毛様体炎を認めた．れ術後経過順調であったが，同年9月より虹彩炎，硝子体混濁が出現し，特発性ぶどう膜炎の診断で加療を受けていた．その後，眼内の炎症所見は改善するも角膜の進行性浮腫が出現したため，2007年1月，精査・加療目的で大阪医科大学病院角膜外来へ紹介受診となった．既往歴・家族歴：特記すべきものなし．初診時所見：視力は右眼0.1（0.2×sph＋3.5D（cyl.2.0DAx90°），左眼0.2（0.8×sph＋3.0D（cyl.1.5DAx90°）．眼圧は右眼17mmHg，左眼13mmHgであった．前眼部所見として右眼の角膜傍中心部に限局性の角膜浮腫と，角膜下方に集中する角膜後面沈着物（keraticprecipitate：KP）を認めた．虹彩毛様体炎は軽度（＋）であった（図1）．左眼には軽度白内障を認めた．眼底所見として右眼は軽度の硝子体混濁を認め，左眼は網膜静脈分枝閉塞症治療後であった．角膜内皮細胞数は右眼1,212cells/mm2（図2），左眼2,801cells/mm2であった．加療経過：右眼ヘルペス性角膜内皮炎を考え，アシクロビル眼軟膏5回/日，0.1％ベタメタゾン点眼4回/日，0.5％レボフロキサシン点眼4回/日を開始したが，2007年3月の時点には角膜浮腫と前房内炎症が増悪し右眼視力（0.02）まで低下をしたため全身投与としてプレドニゾロン内服（10mg/日）も追加した．9月には角膜浮腫は軽快し右眼視力（0.3）まで改善傾向となったが，角膜浮腫と前房内炎症とKPは完全には改善せず，抗ヘルペス治療に抵抗する原因不明の角膜内皮炎として，点眼，軟膏加療のみで経過観察をすることになった．その後，治療開始後1年2カ月後の2008年4月受診時，右眼のKPが円形に配列した衛星病巣所見（コインリージョン）を呈していたため（図3），この時点でCMV角膜内皮炎を疑い，前房水PCR（polymerasechainreaction）検査を施行した．この時点での右眼視力は（0.3）であった．結果はCMV-DNAが陽性，単純ヘルペスウイルス（herpes図2初診時の右眼角膜内皮スペキュラー角膜内皮細胞数は右眼1,212cells/mm2に減少していた．図3治療開始1年2カ月後の右眼細隙灯顕微鏡所見角膜後面沈着物が円形に配列した衛星病巣所見（コインリージョン）（→）を呈していた．simplexvirus：HSV），水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella-zostervirus：VZV）は陰性であったため，角膜所見とあわせてCMV角膜内皮炎と確定診断した．治療としてガンシクロビルの全身投与を開始しようとしたが，患者が入院による点滴加療を拒否したため，6月18日より，ガンシクロビル注射液を0.5％に自家調整し，点眼投与を外来通院にて開始した．点眼開始2日後の6月20日の再診所見では角膜浮腫とKPの所見は改善せず，前房内炎症が悪化したため，0.1％フルオロメトロン点眼4回/日を0.5％レボフロキサシン点眼4回/日とともに追加投与したところ，1カ月後の7月16日には角膜浮腫は著明に改善しKPと虹彩炎も消失した．さらに2週間後の7月30日には角膜浮腫も消失し，視力0.3（0.6sph＋2.75D（cyl.1.5DAx90°）と改善したため，この時点でいったん0.5％ガンシクロビル点眼を中止した．しかし，2月後の9月10日，角膜浮腫が再度出現し，KPは前回と同様にコインリージョンを呈していた．CMV角膜内皮炎の再発と診断し，0.5％ガンシクロビル点眼を再開した．その後1カ月後の10月8日には角膜浮腫は速やかに消失しており，0.5％ガンシクロビル点眼を再度中止とした．12月17日の診察時所見では，角膜浮腫，KPは消失し，矯正視力（0.9）と良好な視力を保持していた．その後，当科経過観察中に，再発は認められなかったが，角膜内皮細胞密度は経過中に712cells/mm2まで減少した（図4,5）．II考按CMV角膜内皮炎は，Koizumiらによってわが国から2006年に初めて報告された疾患であり4），これまでに多数の症例報告がなされてきている．近年では，特発性角膜内皮炎研究班によってCMV角膜内皮炎診断基準が提唱され（表1）8），図4治療開始6カ月後の右眼細隙灯顕微鏡所見角膜浮腫，KPは消失し，矯正視力（0.9）と良好な視力を保持していた．図5治療開始6カ月後の右眼角膜内皮スペキュラー角膜内皮細胞密度は712cells/mm2まで減少した．これにより，一般臨床の場でもCMV角膜内皮炎は広く認知されるようになってきた．抗ヘルペス治療薬が奏効しない難治性の角膜内皮炎や，角膜移植を繰り返す原因不明の水疱性角膜症に対しても，CMV角膜内皮炎と確定診断が可能な症例が増えてきていると推測される．本症例においては，先に述べた診断基準が提唱される前であったこともあり，原因不明の前部ぶどう膜炎に起因する角膜内皮炎で，しかも抗ヘルペス治療に抵抗性のものとして長期間経過観察されていた．しかし，現在の診断基準と照らし合わせてみると，IおよびII-①，②に該当するものであり，CMV角膜内皮炎の典型的な所見を呈していたものと考えられる．しかし一方で，以前から大橋らが提唱していた9）角膜内皮炎の臨床病型分類に照らし合わせてみると，Koizumiらの報告ではCMV角膜内皮炎の臨床所見は1型角膜内皮炎（進行表1サイトメガロウィルス角膜内皮炎診断基準（平成24年度特発性角膜内皮炎研究班）I.前房水PCR検査所見①CytomegalovirusDNAが陽性②HerpessimplexvirusDNAおよびvaricella-zostervirusDNAが陰性II.臨床所見①小円形に配列する白色の角膜後面沈着物様病変（コインリージョン）あるいは拒絶反応線様の角膜後面沈着物を認めるもの②角膜後面沈着物を伴う角膜浮腫があり，かつ下記のうち2項目に該当するもの・角膜内皮細胞密度の減少・再発性・慢性虹彩毛様体炎・眼圧上昇もしくはその既往＜診断基準＞典型例Iおよび，II-①に該当するもの非典型例Iおよび，II-②に該当するもの＜注釈＞1.角膜移植後の場合は拒絶反応との鑑別が必要であり，次のような症例ではサイトメガロウィルス角膜内皮炎が疑われる．①副腎皮質ステロイド薬あるいは免疫抑制薬による治療効果が乏しい．②Host側にも角膜浮腫がある．2.治療に対する反応も参考所見となる．①ガンシクロビルあるいはバルガンシクロビルにより臨床所見の改善が認められる．②アシクロビル・バラシクロビルにより臨床所見の改善が認められない．表2サイトメガロウイルス角膜内皮炎に対する初期治療の例①ガンシクロビル5mg/kgを1日2回点滴投与，2週間（保険適用外）あるいはバルガンシクロビル900mg，1日2回内服，4.12週間（保険適用外）②0.5％ガンシクロビル点眼液（自家調整）1日4.8回（保険適用外）③0.1％フルオメロトロン点眼1日4回性周辺部浮腫型）をとり，周辺部から中央部に向かって角膜浮腫が進行し，拒絶反応線に類似したKPやコインリージョンを伴う症例が多いとされているが10），本症例では2型（傍中心部浮腫型）に近い病型であり，角膜の中央から外れた場所の角膜実質浮腫と病変内に散在するKPが特徴である所見を呈していた．CMV角膜内皮炎に対する治療は，保険適用のある薬剤を用いた標準治療は確立していないものの，具体的な治療プロトコールは表2のものが多く用いられている8）．2007年までの報告としては，Suzukiら，続いてShiraishiらはガンシクロビル点滴500mg/日，0.5％ガンシクロビル点眼8回/日を2週間投与することで角膜浮腫，KP，眼圧上昇が改善した1症例を報告ており6,7），また，Koizumiらは，ガンシクロビル点滴5.10mg/kg/日，0.3.0.5％ガンシクロビル点眼5.8回/日に加え，ステロイドの内服と点眼，抗菌薬の点眼投与を行い，8例中5例の角膜所見の改善をみたと報告していた5）．また，唐下らは，バルガンシクロビルの内服加療が奏効した症例を報告している11）．いずれの報告においても，ガンシクロビルの全身投与が主体であり，現在においても表2の①に示される，抗CMV薬としてガンシクロビルの全身投与を初期治療とすることが基本とされている．表2の②のガンシクロビルの点眼治療については，全身投与に付加する眼局所的な投与として0.1％フルオロメトロン点眼とともに用いられており，ガンシクロビル全身投与が終了した後も再発予防のために用いられることが多く，角膜内皮機能の維持に長期間の0.5％ガンシクロビル点眼の継続投与が有用であるという報告も出ている12）．本症例の治療については，患者の家庭事情により入院管理によるガンシクロビルの点滴投与が不可能であったため，0.5％ガンシクロビル点眼を用いた局所投与のみで治療を開始した．治療開始後，1度の再発は認められたものの，治療開始4カ月後には角膜浮腫とKPコインリージョンは消失し，視力も著明に改善した．幸いなことにそれ以降経過観察をしえた期間中には再発は認めなかった．このことより，本症例のようにガンシクロビル点眼による局所投与のみでも有用であるCMV角膜内皮炎も存在し，全身投与が困難な症例に対してはガンシクロビル点眼治療のみの治療も選択肢の一つになりうると考えられた．また，最近では0.15％ガンシクロビル眼軟膏のみでの良好な治療成績も報告されている13）．しかし，本症例においても軽快後2カ月と経過が早いうちに再発をきたしたことと，それに伴い角膜内皮細胞密度は712cells/mm2まで減少したことを考えると，ガンシクロビルの局所投与のみでの治療の際は，水疱性角膜症へと移行するリスクを常に念頭に入れて，ガンシクロビル全身投与を施行する症例に比べてより注意深く経過を観察しながら治療にあたる必要があると思われる．文献1）KhodadoustAA,AttarzadehA：Presumedautoimmunecornealendotheliopathy.AmJOphthalmol93：718-722,19822）OhashiY,YamamotoS,NishidaKetal：DemonstrationofherpessimplexvirusDNAinidiopathiccornealendo-theliopathy.AmJOphthalmol112：419-423,19913）AmanoS,OshikaT,kajiYetal：Herpessimplexvirusinthetrabeculumofaneyewithcornealendorheliitis.AmJOphthalmol127：721-722,19994）KoizumiN,YamasakiK,KawasakiSetal：Cytomegalovi-rusinaqueoushumorfromaneyewithcornealendotheli-itis.AmJOphthalmol141：564-565,20065）KoizumiN,SuzukiT,UnoTetal：Cytomegalovirusasanetiologicfactorincornealendotheliitis.Ophthalmology115：292-297,20086）SuzukiT,HaraY,UnoTetal：DNAofcytomegalovirusdetectedbyPCRinaqueousofpatientwithcornealendo-theliitisfollowingpenetratingkeratoplasty.Cornea26：370-372,20077）ShiraishiA,HaraY,TakahashiMetal：Demonstrationof“Owl’seye”patternbyconfocalmicroscopyinpatientwithpresumedcytomegaloviruscornealendotheliitis.AmJOphthalmol114：715-717,20078）小泉範子：ウィルス編-1：CMV角膜内皮炎の診断基準．あたらしい眼科32：637-641,20159）大橋裕一，真野富也，本倉真代ほか：角膜内皮炎の臨床分類の試み．臨眼42：676-680,198810）KoizumiN,InatomiT,SuzukiTetal：Clinicalfeaturesandmanagementofcytomegaloviruscornealendotheli-itis：analysisof106casesfromtheJapancornealendo-theliitisstudy.BrJOphthalmol99：54-58,201511）唐下千寿，矢倉慶子，郭權慧ほか：バンシクロビル内服が奏効した再発性サイトメガロウィルス角膜内皮炎の1例．あたらしい眼科27：367-370,201012）FanNW,ChungYC,LiuYCetal：Long-termtopicalganciclovirandcorticosteroidspreservecornealendotheli-alfunctionincytomegaloviruscornealendotheliitis.Cor-nea35：596-601,201613）KoizumiN,MiyazakiD,InoueTetal.Thee.ectoftopi-calapplicationof0.15％ganciclovirgeloncytomegalovi-ruscornealendotheliitis.BrJOphthalmol101：114-119,2017＊＊＊

《原著》あたらしい眼科34（3）：433.437，2017c360°SutureTrabeculotomy施行後にサイトメガロウイルス角膜内皮炎と診断した2例森川幹郎＊1細田進悟＊2里見真衣子＊3八木橋めぐみ＊3窪野裕久＊3渡辺一弘＊3鈴木浩太郎＊3川村真理＊3＊1東京都済生会中央病院眼科＊2独立行政法人国立病院機構埼玉病院眼科＊3財団法人神奈川県警友会けいゆう病院眼科TwoCasesofCytomegalovirusCornealEndotheliitisDiagnosedafter360-degreeSutureTrabeculotomyMikioMorikawa1）,ShingoHosoda2）,MaikoSatomi3）,MegumiYagihashi3）,HirohisaKubono3）,KazuhiroWatanabe3）,KotaroSuzuki3）andMariKawamura3）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoSaiseikaiCentralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationSaitamaNationalHospital,3）DepartmentofOphthalmology,KeiyuHospital360°スーチャートラベクロトミー（360°suture-trabeculotomy：S-LOT）施行後にサイトメガロウイルス（CMV）角膜内皮炎と診断した2例を報告する．2例とも虹彩炎・続発緑内障として治療され，角膜浮腫を伴う虹彩炎，角膜後面沈着物，角膜内皮細胞密度減少を認めていた．眼圧コントロール不良のため，S-LOTを施行した．術後眼圧は良好だったが，症例1は術後6カ月で炎症再燃，眼圧上昇し，トラベクレクトミー（trabeculectomy：LEC）施行に至った．同時に前房水PCR（polymerasechainreaction）検査を施行した．症例2は軽度炎症再燃に伴いPCR検査を行い，CMV角膜内皮炎と診断した．抗CMV治療導入後は所見の改善を認め，良好な眼圧経過と視野の維持を得ている．CMV角膜内皮炎に伴う続発緑内障に対しS-LOTは有効であったが，良好な眼圧コントロールを維持するには抗CMV治療を早期に始める必要があることが示唆された．Wereport2casesofcytomegalovirus（CMV）cornealendotheliitisdiagnosedafter360-degreesuturetrabecu-lotomy（S-LOT）.Bothpatientsweretreatedassecondaryglaucomaassociatedwithiritis.Iritiswithcornealede-ma,keraticprecipitatesanddecreasedcornealendothelialcelldensitywereobserved.Intraocularpressure（IOP）wasuncontrollable；S-LOTwasthereforeperformedinbothcases.Inonecase,in.ammationrecurredwithIOPelevation6monthsafterS-LOT,sotrabeculectomywasperformed；wesimultaneouslyobtainedtheaqueoushumorsampleforpolymerasechainreaction（PCR）.Intheothercase,wetookthesamplebeforeIOPelevation.CMVDNAwasrevealedbyPCR；in.ammationandIOPhavebeencontrolledundergancicloviradministration,withoutprogressionofvisual.elddefect.ThesecasesindicatethatS-LOTise.ectiveforsecondaryglaucomaassociatedwithCMVcornealendotheliitis；inextendingIOPcontrol,thesooneranti-CMVtherapyisinitiated,thebettertheresult.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（3）：433.437,2017〕Keywords：サイトメガロウイルス，角膜内皮炎，360°スーチャートラベクロトミー．cytomegalovirus,cornealendotheliitis,360-degreesuturetrabeculotomy.はじめに近年，免疫不全ではない症例での角膜内皮炎にサイトメガロウイルス（cytomegarovirus：CMV）が関与している症例が複数報告されるようになった．CMV角膜内皮炎に伴う眼圧上昇により，続発緑内障に発展する症例も少なくない1）．続発緑内障に対しては，360°スーチャートラベクロトミー（360°suturetrabeculotomy：S-LOT）が有効であることがすでに報告されているが2），CMV角膜内皮炎による続発緑内障に対しての成績を検討した報告はない．今回，S-LOT施行後にCMV角膜内皮炎と診断した2例を経験したので報〔別刷請求先〕森川幹郎：〒108-0073東京都港区三田1-4-17東京都済生会中央病院眼科Reprintrequests：MikioMorikawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoSaiseikaiCentralHospital,1-4-17Mita,Minato-ku,Tokyo108-0073,JAPAN告する．I症例［症例1］74歳，男性．主訴：左眼視力低下．現病歴：平成26年1月より左眼の虹彩炎および続発緑内障に対し近医で点眼治療を行うも眼圧は20mmHg台後半であった．平成26年2月に左眼SLT（selectivelasertrabecu-loplasty）を施行されたが，眼圧下降が得られず，視野も進行傾向のため，平成26年6月当院紹介受診となった．既往歴：不整脈に対し心臓ペースメーカー挿入術後．家族歴：特記すべきことなし．当院初診時所見：VD＝0.5（1.5×sph.1.25D：cyl.0.50DAx100°）．VS＝0.1（0.3×sph.2.50D：cyl.0.75DAx100°）．眼圧：右眼14mmHg，左眼34mmHg．前眼部：角膜浮腫は認めず．左眼はcell，少数の角膜後面沈着物を認めた．中間透光体：左眼にNS2度の核硬化および後.下白内障を認めた．眼底：左眼耳上側，耳下側の網膜神経線維層欠損を認めた．隅角：Sha.er4度，左眼は色素沈着が非常に強く，周辺虹彩前癒着（peripheralanteriorsynechia：PAS）は認めなか図1症例1の左眼細隙灯顕微鏡検査図2症例1の初診時左眼Goldmann視野検査小円形に配列する白色の角膜後面沈着物様病変（coinshaped湖崎分類IIIaの視野障害を認めた．lesion）がびまん性に出現した．H26.7.1.H26.12.4.H27.2.17.40302010前房水PCR0H27.2.17.H27.4.15.H27.7.23.LEC30前房水PCR2520レーザー切糸151050図3症例1の眼圧経過S-LOT術後5カ月で炎症再燃，スパイク状眼圧上昇を認め，LEC施行に至った．LECと同時に前房水PCRを施行し，抗CMV治療を導入した．LEC術後・抗CMV治療導入後6カ月間の平均眼圧は8.0mmHgであった．眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）った．視野：Goldmann視野検査にて左眼に湖崎分類IIIaの視野障害を認めた（図2）．経過：ステロイドレスポンダーの鑑別のため，ステロイド点眼を中止したところ炎症は増悪し，小円形に配列する白色の角膜後面沈着物様病変（coinshapedlesion）がびまん性に出現した（図1）．角膜浮腫も出現し，角膜内皮炎が主体の前部ぶどう膜炎と考えられた．角膜内皮細胞密度は右眼2,725/mm2，左眼は角膜浮腫のため測定不可であった．単純または帯状ヘルペス角膜内皮炎の可能性を考慮し，バラシクロビル（バルトレックスR）内服を行ったが効果はなく，眼圧は20.30mmHgが持続した．ステロイド点眼，眼圧下降点眼による治療を行うも，眼圧下降が得られないため，平成26年7月にS-LOT，白内障同時手術を施行した．長期にわたる角膜内皮炎のため，tra-beculectomy（LEC）では術後の浅前房などで角膜内皮障害が起こる可能性も考慮し，初回手術としてS-LOTを選択した．白内障が主因と思われる視力低下も認めており，同時に白内障手術も施行した．術後の眼圧経過を図3に示す．術後一過性眼圧上昇により眼圧は20mmHg台前半となり0.005％ラタノプロスト（キサラタンR）点眼，0.1％ブリモニジン酒石酸塩（アイファガンR）点眼を術後3日より再開，その後眼圧は安定し，術後5カ月までの平均眼圧は15.6mmHgであった．術後5カ月で虹彩炎が再燃，眼圧は40mmHg台までスパイク状の上昇を認めた．そのため，平成27年2月にLECを施行した．同時に前房水PCR（polymerasechainreaction）検査を行ったところ，CMV-DNA陽性，単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV）陰性であり，CMV角膜内皮炎と診断した．自家調整した0.5％ガンシクロビル（デノシンR）点眼および0.1％ベタメタゾン（リンデロンR）点眼を1日8回で開始し，バルガンシクロビル（バリキサR）450mg2錠2回/日を2週間内服した．その後，角膜は透明化し，角膜後面沈着物は減少，前房内炎症は改善した．角膜内皮細胞密度も1,400.1,700/mm2台で維持されていた．LEC術後6カ月間の平均眼圧は8.0mmHgであり，良好な眼圧経過と視野の維持を得ている．［症例2］58歳，男性．主訴：右眼視力低下．現病歴：平成15年より右眼の虹彩炎および続発緑内障に対し近医で点眼治療を行っていたが，右眼眼圧は20mmHg台が持続し，炎症出現時には30mmHg台まで上昇を認めていた．平成26年3月頃より眼圧上昇傾向となり，角膜浮腫も認めていた．眼圧下降が得られず，平成26年7月当院紹介受診となった．既往歴：特記すべきことなし．家族歴：特記すべきことなし．当院初診時所見：VD＝0.03（0.04×sph.4.00D）．VS＝0.1p（1.2×sph.4.75D）．眼圧：右眼33mmHg，左眼11mmHg．前眼部：右眼は広範囲に角膜上皮および実質浮腫を認めた．明らかなcellを認めず，複数の円形の角膜後面沈着物を認めた（図4）．中間透光体：右眼NS1度の核硬化を認めた．眼底：右眼耳上側，耳下側の網膜神経線維層欠損を認めた．隅角：Sha.er4度，右眼は角膜浮腫が強いため詳細な観察は困難であったが，色素沈着が強く，下方にPASを認めていた．角膜内皮細胞密度：右眼1,988/mm2，左眼3,049/mm2．視野：Goldmann視野検査にて明らかな緑内障性変化は認めなかった（図5）．経過：上記所見より角膜内皮炎が主体の前部ぶどう膜炎と考えられた．症例1と同様にヘルペス角膜内皮炎を考え，バラシクロビル（バルトレックスR）内服を行ったが，変化はなかった．ステロイド点眼，眼圧下降点眼による治療に抵抗し，眼圧は20mmHg台後半.30mmHg台と下降しなかったため，平成26年8月に右眼のS-LOTを施行した．術後の眼圧経過を図6に示す．術後2カ月で眼圧25mmHgと上昇傾向を認め，ドルゾラミド塩酸塩・チモロールマレイン酸塩（コソプトR）点眼，0.1％ブリモニジン酒石酸塩（アイファガンR）点眼を再開し，術後6カ月間の平均眼圧は13.5mmHgであった．軽度の虹彩炎の再燃に伴い，20mmHg程度の眼圧上昇と角膜内皮細胞密度の減少（742/mm2）を認めたため，術後6カ月に外来で前房水採取を行った．マルチプレックスPCRにてCMV-DNAのみ陽性であり，CMV角膜内皮炎と診断した．自家調整した0.5％ガンシクロビル（デノシンR）点眼および0.1％ベタメタゾン（リンデロンR）点眼を1日8回で開始した．ガンシクロビル点眼を開始後，角膜浮腫は改善した．角膜後面沈着物は減少し，前房内炎症は改善した．角膜内皮細胞密度は維持されていた．ガンシクロビル点眼開始後6カ月間の平均眼圧は14.0mmHgであった．抗ウイルス治療導入後は良好な眼圧経過と視野の維持を得ている．II考按角膜内皮炎は角膜内皮細胞に特異的な炎症を生じ，角膜浮図4症例2の初診時の右眼細隙灯顕微鏡検査右眼は広範囲に角膜上皮および実質浮腫を認めた，明らかなcellを認めず，円形の角膜後面沈着物をびまん性に認めた（矢印）．H26.8.12.H26.10.9.40H27.1.8.図5症例2の初診時の左眼Goldmann視野検査明らかな緑内障性変化は認めなかった．H27.4.2.H27.8.20.眼圧（mmHg）35302520151050図6症例2の眼圧経過S-LOT術後軽度の炎症再燃は認めるものの，眼圧は維持できていた．その間に前房水PCRを施行し，抗CMV治療を導入した．抗CMV治療導入後6カ月間の平均眼圧は14.0mmHgであった．腫と浮腫領域に一致した角膜後面沈着物を特徴とする比較的新しい疾患概念である．眼圧上昇を繰り返しながら慢性の経過をたどり，続発緑内障や併発白内障，角膜内皮細胞密度減少を引き起こす難治性の疾患である．2006年にKoizumiらは免疫不全ではない症例での角膜内皮炎にCMVが関与している症例を報告し3），以後同様の報告が相次いでいる．CMV角膜内皮炎は，多くは片眼性で，小円形に配列する白色の角膜後面沈着物様病変および角膜後面沈着物を伴う角膜浮腫を特徴とするとされている．Cheeらは眼圧上昇を伴う前部ぶどう膜炎105例の前房水PCR検査を施行したところ，24眼（22.8％）でサイトメガロウイルスDNAが陽性となったと報告している1）．なかでも18眼（75％）はPosner-Schlossman症候群と診断されていた．したがって，Posner-Schlossman症候群などの診断を受けた前部ぶどう膜炎の中にCMV角膜内皮炎が多数潜在している可能性が考えられる．また，Takaseらは単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV），水痘・帯状疱疹ウイルス（vallicera-zostervirus：VZV），CMVによる前部ぶどう膜炎の臨床像を比較し，CMVによる群では前房内炎症は比較的軽度で角膜内皮細胞密度がより高度に減少，眼圧上昇も大きかったと報告している4）．以上より，角膜後面沈着物や角膜内皮細胞密度の減少を伴う前部ぶどう膜炎では，CMV角膜内皮炎を鑑別するため，積極的に前房水PCRを施行するべきと考えられた．2012年に特発性角膜内皮炎研究班によりサイトメガロウイルス角膜内皮炎診断基準が作製された．CMV角膜内皮炎の診断には，前房水中の原因ウイルスDNAの同定が必要であり，特徴的な臨床所見と合わせて診断される．今回の2症例ではともに，角膜後面沈着物を伴う角膜浮腫があり，角膜内皮細胞密度の減少，再発性・慢性虹彩毛様体炎，眼圧上昇も認めていたが，前房水PCRを施行したことで，診断を確定できた．CMV角膜内皮炎の標準治療はいまだ十分に確立してはいない．しかしながら現在，点眼，内服，点滴，硝子体注射などのさまざまなガンシクロビル治療が試みられ，一定の有効性が報告されている1,4.11）．ガンシクロビルはCMVに対する抗ウイルス薬であり，ウイルスDNAポリメラーゼを阻害してウイルスの複製を阻害する．また，Koizumiらは0.5％ガンシクロビル点眼の有効性を報告しており3），筆者らもその報告に準じて，0.5％ガンシクロビル点眼を自家調整し使用した．抗ウイルス治療により有意に眼圧・炎症コントロールを達成できると考えられるものの，中止・減量すると再発する例も多い．また，抗ウイルス治療を行っても，最終的に手術治療が必要となった症例の報告も複数ある．Suらは2％ガンシクロビル点眼で治療した68眼のうち，25眼（37％）で眼圧上昇の再燃を認め，8眼はLECに至ったと報告している9）．八幡らはぶどう膜炎に伴う続発緑内障に対し，S-LOTを施行した15例18眼を検討し，術後成績は比較的良好であり，初回手術として有用であると報告している12）．CMV角膜内皮炎による続発緑内障のみのS-LOTの成績について検討した報告はないが，初回手術の良い適応となる可能性がある．今回，症例1ではS-LOT施行後に炎症再燃に伴うスパイク状の眼圧上昇を認め，LECを施行するに至った．一方，症例2でも軽度の炎症が再燃したが，前房水PCRにより確定診断を得て，早期に抗ウイルス治療を開始したため，良好な眼圧コントロールを維持していると考えられる．CMV角膜内皮炎による続発緑内障に対し，S-LOTは一定の有効性を示したが，所見からCMV角膜内皮炎を疑った場合はできるだけ早期に前房水PCRを行い，抗ウイルス治療を開始することが望ましいと考えられる．文献1）CheeSP,JapA：Cytomegalovirusanterioruveitis：out-comeoftreatment.BrJOphthalmol94：1648-1652,20102）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodi.ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglau-coma：apilotstudy.JGlaucoma21：401-407,20123）KoizumiN,YamasakiK,KawasakiSetal：Cytomegalovi-rusinaqueoushumorfromaneyewithcornealendotheli-itis.AmJOphthalmol141：564-565,20064）TakaseH,KubonoR,TeradaYetal：Comparisonoftheocularcharacteristicsofanterioruveitiscausedbyherpessimplexvirus,varicella-zostervirus,andcytomegalovirus.JpnJOphthalmol58：473-482,20145）vanBoxtelLA,vanderLelijA,vanderMeerJetal：Cytomegalovirusasacauseofanterioruveitisinimmuno-competentpatients.Ophthalmology114：1358-1362,20076）唐下千寿，矢倉慶子，郭懽慧ほか：バルガンシクロビル内服が奏効した再発性サイトメガロウイルス角膜内皮炎の1例．あたらしい眼科27：367-370,20107）WongVW,ChanCK,LeungDYetal：Long-termresultsoforalvalganciclovirfortreatmentofanteriorsegmentin.ammationsecondarytocytomegalovirusinfection.ClinOphthalmol6：595-600,20128）山下和哉，松本幸裕，市橋慶之ほか：虹彩炎に伴う続発緑内障として加療されていたサイトメガロウイルス角膜内皮炎の2症例．あたらしい眼科29：1153-1158,20129）SuCC,HuFR,WangTHetal：Clinicaloutcomesincyto-megalovirus-positivePosner-Schlossmansyndromepatientstreatedwithtopicalganciclovirtherapy.AmJOphthalmol158：1024-1031,201410）SobolewskaB,DeuterC,DoychevaDetal：Long-termoraltherapywithvalganciclovirinpatientswithPosner-Schlossmansyndrome.GraefesArchClinExpOphthalmol252：1817-1824,201411）KoizumiN,InatomiT,SuzukiTetal：Clinicalfeaturesandmanagementofcytomegaloviruscornealendotheli-itis：analysisof106casesfromtheJapancornealendo-theliitisstudy.BrJOphthalmol99：54-58,201512）八幡健児，大黒伸行，奥野賢亮ほか：ぶどう膜炎続発緑内障に対する360°suturetrabeculotomyの術後成績．第25回日本緑内障学会抄録集，p112，2014＊＊＊

《原著》あたらしい眼科29（8）：1153.1158，2012c虹彩炎に伴う続発緑内障として加療されていたサイトメガロウイルス角膜内皮炎の2症例山下和哉松本幸裕市橋慶之川北哲也榛村重人坪田一男慶應義塾大学医学部眼科学教室TwoCasesofCytomegalovirusCornealEndotheliitisTreatedasSecondaryGlaucomaComplicatedwithIritisKazuyaYamashita,YukihiroMatsumoto,YoshiyukiIchihashi,TetsuyaKawakita,ShigetoShimmuraandKazuoTsubotaDepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,KeioUniversity近年，角膜内皮炎のなかにサイトメガロウイルス（CMV）の関与する症例が報告され，注目を集めている．当科で経験したCMV角膜内皮炎の2例について報告する．1例はPosner-Schlossman症候群として，もう1例はヘルペス性虹彩炎として治療されていた．2例とも角膜内皮細胞密度の減少，角膜浮腫，角膜後面沈着物を認めていた．前房水を採取し，PCR（polymerasechainreaction）検査を行ったところ，CMVが検出されたので，CMV角膜内皮炎と診断した．ガンシクロビルの点滴と点眼による治療を行ったところ，角膜浮腫および角膜後面沈着物の軽減が認められた．虹彩炎と続発緑内障を伴う，難治性の角膜内皮炎はCMV角膜内皮炎を考慮する必要があると考えられた．Recently,therehavebeenseveralreportsconcerningcornealendotheliitiscausedbycytomegalovirus（CMV）infection.Weherereport2casesofCMVcornealendotheliitis.OnepatientwastreatedasPosner-Schlossmansyndrome,theotherasherpeticiritis.Decreasedcornealendothelialcelldensity,cornealedemaandkeraticprecipitates（KP）wereobservedinbothcases.Polymerasechainreaction（PCR）revealedCMVDNAinaqueoushumorinbothcases,leadingtodiagnosisofCMVcornealendotheliitis.SystemicandtopicalganciclovirapplicationreducedcornealedemaandKP.Incaseofrefractorycornealendotheliitisbeingtreatedassecondaryglaucomacomplicatedwithiritis,CMVcornealendotheliitisshouldbeconsidered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（8）：1153.1158,2012〕Keywords：サイトメガロウイルス，角膜内皮炎，ガンシクロビル．cytomegalovirus,cornealendotheliitis,ganciclovir.はじめに角膜内皮炎のうち，アシクロビルやバラシクロビルなどの抗ヘルペスウイルス薬による治療に対して抵抗性で水疱性角膜症に至る難治症例が知られている．2006年にKoizumiらは，単純ヘルペスウイルス（herpessimplexvirus：HSV），水痘・帯状疱疹ウイルス（vallicera-zostervirus：VZV）などのヘルペス群ウイルスの他に，角膜内皮へ炎症を生じる疾患としてサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）角膜内皮炎を報告した1）．その報告以来，CMV角膜内皮炎の臨床的特徴および発症機序を解明しようとする報告が相ついでいる2.5,8,9）．全身の免疫異常を認めない患者の前房水PCR（polymerasechainreaction）検査にてCMVDNA（deoxyribonucleicacid）が検出され，片眼性で前房内炎症や眼圧上昇を伴うことが多く，ガンシクロビルによる治療が有効であるとの報告がある5）．しかし，発症メカニズムはいまだに不明で，臨床所見，治療方法についても十分なデータの集積はないといってよい．今回，筆者らは，虹彩炎に伴う続発緑内障として加療されていたCMV角膜内皮炎の2症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕山下和哉：〒160-8582東京都新宿区信濃町35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：KazuyaYamashita,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicine,KeioUniversity,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（127）1153I症例（MD）値.5.5dBと緑内障性変化を認めた（図1）．左眼は異常を認めなかった．〔症例1〕72歳，男性．前眼部：右眼は限局性の角膜上皮および実質浮腫と一致主訴：右眼眼痛．した部位に黄白色で円形の角膜後面沈着物をびまん性現病歴：平成18年より，右眼の眼痛が出現し，近医にてに認めた（図2a.c）．左眼は後発白内障を軽度認め右眼虹彩炎，続発緑内障として通院加療中であった．平成たが，その他，異常を認めなかった．22年8月より，右眼角膜浮腫が出現したために，ベタメタゾン（リンデロンR）点眼，アシクロビル（ゾビラックスR）眼軟膏，バラシクロビル（バルトレックスR）錠内服にて治療されたが効果がなかった．右眼角膜内皮炎の疑いにて，平成22年10月7日に当科を紹介受診となった．既往歴：糖尿病（平成22年9月ヘモグロビンA1C6.2％内服なし）．両眼）超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術（平成17年）．治療前所見：視力：右眼1.2（i.d.（cyl.0.50DAx155°），左眼0.8（矯正不能）．眼圧：右眼17mmHg，左眼14mmHg．角膜内皮細胞密度：右眼1,361/mm2，左眼2,882/mm2．血液：血中CMV-IgG24.0（enzymeimmunoassay：EIA価）．視野：Humphrey視野検査にて右眼はmeandeviation図1症例1のHumphrey視野検査（30.2）Humphrey視野検査（30-2）において，右眼はmeandeviation値.5.5dBと緑内障性変化を認めた．abcdef図2症例1の細隙灯顕微鏡検査（上段：治療前，および下段：治療後）a：上耳側に限局性の角膜上皮および実質の浮腫を認める（矢印）．b：フルオレセイン生体染色にて，上耳側の角膜上皮浮腫が明瞭となる（矢印）．c：上耳側の角膜浮腫の部位に一致して黄白色で円形の角膜後面沈着物をびまん性に認める（矢印）．d：上耳側の角膜上皮および実質浮腫の消失を認める（矢印）．e：フルオレセイン生体染色においても上耳側の角膜上皮浮腫の消失を認める（矢印）．f：上耳側の角膜後面沈着物の消失を認める（矢印）．1154あたらしい眼科Vol.29，No.8，2012（128）12341：サイズマーカー（f×174DNA/HaeⅢ）HSV-22：患者検体HSV-13：陽性コントロールEBVHHV-6VZVCMV4：陰性コントロール図3症例1の前房水PCR検査右眼前房水における，ヒトヘルペスウイルスマルチプレックスPCR検査にてサイトメガロウイルスDNA陽性を認めた．中間透光体：両眼ともに異常なし．眼底：視神経所見は，右眼は軽度の視神経乳頭陥凹拡大を認め，視神経乳頭辺縁部下方欠損を認めた．左眼は異常を認めなかった．前房水：右眼前房水におけるヒトヘルペスウイルスマルチプレックスPCR検査にてCMVDNA陽性（図3）．経過：平成22年10月30日より入院し，自家調整した0.5％ガンシクロビル（デノシンR）点眼1日8回，0.1％ベタメタゾン（サンベタゾンR）点眼1日5回，0.5％レボフロキサシン（クラビットR）点眼1日3回，ガンシクロビル（デノシンR）点滴500mg/日による治療を開始した．ガンシクロビルの点滴は14日間施行したが，明らかな副作用は認められなかった．同年11月13日退院となり，以降，外来にて通院加療となったが，前眼部に認められた限局性の角膜上皮・実質浮腫および角膜後面沈着物は徐々に軽減し，平成23年1月29日に消失した（図2d.f）．治療後所見：視力：右眼1.2（i.d.＋0.25D（cyl.0.50DAx100°）．眼圧：右眼14mmHg．角膜内皮細胞密度：右眼1,119/mm2．〔症例2〕65歳，女性．主訴：左眼霧視および左眼眼痛．現病歴：平成7年4月に，左眼霧視と左眼眼痛が出現したため，近医を受診し，左眼緑内障発作の疑いにて，当科を紹介受診となった．初診時，左眼虹彩炎および続発緑内障を認め，Posner-Schlossman症候群と診断された．以降，増悪寛解を繰り返したため，抗炎症と眼圧下降の治療を施行されていたが，薬物治療に反応せず，これまでに左眼緑内障手術を計3回施行された．また，左眼白内障に対して超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を併施された．平成23年（129）図4症例2のHumphrey視野検査（30.2）Humphrey視野検査（30-2）において，左眼はmeandeviation値.6.9dBと緑内障性変化を認めた．5月11日に，左眼角膜内皮炎が認められたため，アシクロビル（ゾビラックスR）眼軟膏を開始されたが改善しなかった．既往歴：左眼）線維柱帯切開術（平成9年8月）．左眼）線維柱帯切除術＋超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術（平成14年6月）．左眼）線維柱帯切除術（平成21年6月）．治療前所見：視力：右眼（1.2×＋1.50D（cyl.1.00DAx105°）．左眼（0.8×.2.50D（cyl.0.50DAx180°）．眼圧：右眼17mmHg，左眼18mmHg．角膜内皮細胞密度：右眼2,326/mm2，左眼985/mm2．血液：血中CMV-IgG58.0（EIA価）．視野：Humphrey視野検査にて左眼はMD値.6.9dBと緑内障性変化を認めた（図4）．右眼は異常を認めなかった．前眼部：左眼は広範囲に角膜上皮および実質浮腫と一致した部位に黄白色で円形の角膜後面沈着物をびまん性に認めた（図5a.c）．右眼は異常を認めなかった．中間透光体：両眼ともに異常なし．眼底：視神経所見は，左眼は乳頭陥凹/乳頭比0.8，視神経乳頭辺縁部下方欠損を認めた．右眼は異常を認めなかった．前房水：左眼前房水におけるヒトヘルペスウイルスマルチプレックスPCR検査にてCMVDNA陽性（図6）．経過：平成23年6月20日より入院し，自家調整した0.5％ガンシクロビル（デノシンR）点眼1日8回，0.1％ベタメタゾン（サンベタゾンR）点眼1日5回，0.5％レボフロキサシン（クラビットR）点眼1日3回，ガンシクロビル（デノシンR）点滴500mg/日による治療を開始した．また，以前よあたらしい眼科Vol.29，No.8，20121155aabcdef図5症例2の細隙灯顕微鏡検査（上段：治療前，および下段：治療後）a：広範囲に角膜上皮および実質の浮腫を認める（矢印）．b：フルオレセイン生体染色にて広範囲の角膜上皮浮腫が明瞭となる（矢印）．c：角膜中央部に黄白色で円形の角膜後面沈着物をびまん性に認める（矢印）．d：全体的に角膜上皮および実質の浮腫の消失を認める（矢印）．e：フルオレセイン生体染色においても全体的な角膜上皮浮腫の消失を認める（矢印）．f：角膜中央部の角膜後面沈着物の軽減を認める（矢印）．12341：サイズマーカー（f×174DNA/HaeⅢ）2：患者検体3：陽性コントロール4：陰性コントロールHSV-2HSV-1EBVHHV-6VZVCMV図6症例2の前房水PCR検査左眼前房水における，ヒトヘルペスウイルスマルチプレックスPCR検査にてサイトメガロウイルスDNA陽性を認めた．り，緑内障に対して，2％カルテオロール（ミケランLAR）点眼1日1回，0.03％ビマトプロスト（ルミガンR）点眼1日1回，1％ブリンゾラミド（エイゾプトR）点眼1日2回使用，ドライアイに対して，0.1％ヒアルロン酸ナトリウム（ヒアレインR）点眼1日4回にて治療されていた．ガンシクロビルの点滴は14日間施行したが，明らかな副作用は認められなかった．同年7月4日に退院となり，以降，外来にて通院加療となったが，治療前に前眼部に認められた広範囲の角膜上皮・実質浮腫および角膜後面沈着物は徐々に軽減し，同年8月18日に消失した（図5d.f）．治療後所見：視力：左眼（0.8×＋3.50D（cyl.2.50DAx45°）．眼圧：左眼12mmHg．角膜内皮細胞密度：左眼1,026/mm2．II考按ヒトヘルペスウイルス（humanherpesvirus：HHV）は二本鎖DNAをゲノムとしてもつウイルスで，現在8種類のウイルスが確認されている．CMVはbヘルペスウイルスに属するDNAウイルスであり，ヒトに感染するウイルスとしては最大のビリオンを形成する6）．また，健常人の大多数が乳幼児期に初感染し，高度の細胞性免疫不全下で再活性化をきたし，網膜炎の他，肺炎，胃腸炎，肝炎，骨髄抑制と多臓器1156あたらしい眼科Vol.29，No.8，2012（130）にわたって回帰感染をひき起こすことが知られている6）．今回，筆者らが経験したCMV角膜内皮炎の2症例における特徴として，片眼性で，角膜浮腫および角膜後面沈着物を認める点，全身の免疫不全を認めない点，ガンシクロビルによる治療が有効であった点などは，細谷らの報告と一致していた5）．しかし，典型的なコインリージョンとよばれる衛星病巣は認められなかった．また，2症例ともに，過去に虹彩炎に伴う続発緑内障として加療されていたことは特記すべき点である．Cheeらは，前部ぶどう膜炎をきたしたHIV陰性患者105例中24例の前房水中にCMVDNA陽性を認め，そのうち18例はPosner-Schlossman症候群，5例はFuchs異色性虹彩毛様体炎，1例はヘルペスによる前部ぶどう膜炎として加療されていたと報告しており7），過去に前部ぶどう膜炎として加療されていた症例のなかにCMV角膜内皮炎が潜在している可能性があることを示唆している．また，Kandoriらは，原因不明の角膜内皮炎29例中7例の前房水中にCMVDNA陽性を認め，ガンシクロビルによる治療にて7例中5例で臨床的な改善を認めたと報告している8）．今回の症例においては，過去の角膜所見が不明であるため，その経過を評価することは困難であるが，今回，角膜内皮炎所見を呈した段階では角膜内皮細胞密度はすでに1,000前後/mm2に低下していた．CMV感染症の治療においては，一般的に，CMVのDNAポリメラーゼに利用されることにより，CMVのDNA合成を阻害するガンシクロビルが用いられ，ガンシクロビルに耐性がある場合は，CMVのDNAポリメラーゼのピロリン酸結合部位を非競合的に阻害し，ウイルスDNAの合成を阻害するフォスカルネットが用いられている6）．ガンシクロビルの初期投与量としては，1回5mg/kg，1日2回，12時間ごとに1回1時間以上かけて14日間点滴静注し，維持療法が必要な場合は，1回5mg/kg，1日1回，1回1時間以上かけて7日間で1クールとして追加施行するのが一般的である．Koizumiらは，CMV角膜内皮炎8例に対して，（ガンシクロビル投与を拒否したため，バラシクロビル投与を行った1例を除く）ガンシクロビル投与を行った7例中，6例では角膜の透明化が得られたが，1例では水疱性角膜症に至ったと報告している2）．今回，筆者らはガンシクロビルの点滴と自家調整した点眼にて治療を行い，2例とも臨床的改善を認めた．ガンシクロビル点眼液の作製方法としては，デノシンR点滴静注用1バイアル（500mg）を蒸留水10mlに溶解した後，生理食塩水にて全量100mlとなるように希釈し，点眼瓶に分注している．現在，CMV角膜内皮炎に対する治療法のプロトコールは存在していないが，2例ともに再発予防目的にガンシクロビル点眼を継続している．現在に至るまでCMV角膜内皮炎の再発や角膜上皮障害などの副作用は認めていない．また，唐下らは，再発性サイトメガロウイルス（131）表1ヒトヘルペスウイルス（humanherpesvirus：HHV）と関連する眼疾患HHV-1HHV-2HHV-3HHV-4HHV-5HHV-6HHV-7HHV-8角膜炎虹彩炎・ぶどう膜炎網膜炎＋21）＋18）＋10）＋19）＋18）＋10）＋20）＋18）＋10）＋17）＋13）＋10）＋1）＋18）＋11）＋15）＋14）＋12）＋16）─────角膜内皮炎にバルガンシクロビル内服が奏効した9）と報告しているが，ガンシクロビルの副作用である血球減少症や腎機能障害を調節する治療法の確立も今後の課題といえる．HHVと関連する眼疾患についてPubMedにて検索したところ，I型からVI型までは角膜炎，虹彩炎またはぶどう膜炎，網膜炎のいずれにおいても報告があった．しかし，VII型においては虹彩炎またはぶどう膜炎，網膜炎の報告はなく，VIII型においてはいずれも報告がなかった（表1）．過去にヘルペスウイルスとおもな眼疾患を表にまとめた薄井の報告21）と比較すると，Epstein-Barrウイルスが網膜炎をきたす報告，CMVが角膜炎をきたす報告，HHV-6が角膜炎，虹彩炎またはぶどう膜炎，網膜炎をきたす報告，HHV-7が角膜炎をきたす報告が，約10年の期間で追加報告されていることがわかる．元来，ヘルペスウイルス属はヒトの眼組織にきわめて親和性が高いことが予想されることより，現在，確認されていないヘルペスウイルスもいずれ各組織に確認されるものと考えられる．CMV角膜内皮炎は比較的新しい疾患概念である．角膜内皮炎として過去に加療するものの治療に奏効せず，予後不良となった症例のなかに含まれている可能性がある．また，今回の症例のように虹彩炎に伴う続発緑内障として加療されている症例のなかに，CMV角膜内皮炎が潜在している可能性がある．過去に，片眼性で，原因不明の虹彩炎と続発緑内障を認めた角膜内皮炎に対してはCMV角膜内皮炎を疑い，積極的に前房水のヘルペスウイルス属のPCR検査を施行し，適切な治療を選択する必要があると考えられる．本稿の要旨は，第772回東京眼科集談会（平成23年11月10日）にて発表した．文献1）KoizumiN,YamasakiK,KawasakiSetal：Cytomegalovirusinaqueoushumorfromaneyewithcornealendotheliitis.AmJOphthalmol141：564-565,20062）KoizumiN,SuzukiT,UnoTetal：Cytomegalovirusasあたらしい眼科Vol.29，No.8，20121157anetiologicfactorincornealendotheliitis.Ophthalmology115：292-297,20083）CheeSP,BacsalK,JapAetal：Cornealendotheliitisassociatedwithevidenceofcytomegalovirusinfection.Ophthalmology114：798-803,20084）SuzukiT,HaraY,UnoTetal：DNAofcytomegalovirusdetectedbyPCRinaqueousofpatientwithcornealendotheliitisafterpenetratingkeratoplasty.Cornea26：370-372,20075）細谷友雅，神野早苗，吉田史子ほか：両眼性サイトメガロウイルス角膜内皮炎の1例．あたらしい眼科26：105-108,20096）森慎一郎：サイトメガロウイルス感染症．日本胸部臨床69：802-810,20107）CheeSP,BacsalK,JapAetal：Clinicalfeaturesofcytomegalovirusanterioruveitisinimmunocompetentpatients.AmJOphthalmol145：834-840,20088）KandoriM,InoueT,TakamatsuFetal：Prevalenceandfeaturesofkeratitiswithquantitativepolymerasechainreactionpositiveforcytomegalovirus.Ophthalmology117：216-222,20109）唐下千寿，矢倉慶子，郭權慧ほか：バルガンシクロビル内服が奏効した再発性サイトメガロウイルス角膜内皮炎の1例．あたらしい眼科27：367-370,201010）LauCH,MissottenT,SalzmannJetal：Acuteretinalnecrosisfeatures,management,andoutcomes.Ophthalmology114：756-762,200711）SloanDJ,TaeqtmeyerM,PearceIAetal：CytomegalovirusretinitisintheabsenceofHIVorimmunosuppression.EurJOphthalmol18：813-815,200812）CohenJI,FahleG,KempMAetal：Humanherpesvirus6-A,6-B,and7invitreousfluidsamples.JMedVirol82：996-999,201013）YamamotoS,SugitaS,SugamotoYetal：QuantitativePCRforthedetectionofgenomicDNAofEpstein-Barrvirusinocularfluidsofpatientswithuveitis.JpnJOphthalmol52：463-467,200814）MaslinJ,BigaillonC,FroussardFetal：Acutebilateraluveitisassociatedwithanactivehumanherpesvirus-6infection.JInfect54：237-240,200715）OkunoT,HooperLC,UrseaRetal：Roleofhumanherpesvirus6incornealinflammationaloneorwithhumanherpesviruses.Cornea30：204-207,201116）InoueT,KandoriM,TakamatsuFetal：Cornealendotheliitiswithquantitativepolymerasechainreactionpositiveforhumanherpesvirus7.ArchOphthalmol128：502503,201017）MatobaAY,WilhelmusKR,JonesDB：Epstein-Barrviralstromalkeratitis.Ophthalmology93：746-751,198618）JapA,CheeSP：Viralanterioruv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———————————————————————-Page1（105）1050910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26（1）：105108，2009cはじめに角膜内皮細胞は角膜の最内面に存在し，角膜の透明性維持に重要な役割を果たしている．ヒトの生体内では角膜内皮細胞は障害をうけてもほとんど増殖，再生しない．このため，内皮細胞の障害は細胞密度の減少に直結し，500cells/mm2以下では水疱性角膜症となり，高度の視力障害の原因となる．角膜内皮炎は1982年にKhodadoustらにより，原因不明に角膜内皮に特異的な炎症が生じ，角膜後面沈着物と同部位に角膜浮腫が出現する病態として初めて報告された1）．病因として，単純ヘルペスウイルス（HSV）や水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）などのヘルペス群ウイルスの関与が考えられ，抗ヘルペスウイルス薬による治療が行われてきたが，治療への反応が乏しく水疱性角膜症となる症例も存在し，その原因は不明であった．サイトメガロウイルス（CMV）角膜内皮炎は2006年にKoizumiらによって初めて報告2）された疾患である．CMV角膜内皮炎は角膜内皮炎のうち，抗ヘルペ〔別刷請求先〕細谷友雅：〒663-8131西宮市武庫川町1-1兵庫医科大学眼科学教室Reprintrequests：YukaHosotani,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicine,1-1Mukogawa-cho,Nishinomiya-city,Hyogo663-8131,JAPAN両眼性サイトメガロウイルス角膜内皮炎の1例細谷友雅＊1神野早苗＊1吉田史子＊1小泉範子＊2稲富勉＊2三村治＊1＊1兵庫医科大学眼科学教室＊2京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学ACaseofBilateralCytomegalovirusCornealEndotheliitisYukaHosotani1）,SanaeKanno1）,FumikoYoshida1）,NorikoKoizumi2）,TsutomuInatomi2）andOsamuMimura1）1）DepartmentofOphthalmology,HyogoCollegeofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine症例は65歳，男性．両眼虹彩毛様体炎，右眼続発緑内障の既往があり，右眼の水疱性角膜症に対し全層角膜移植術および水晶体乳化吸引術（PEA）＋眼内レンズ（IOL）挿入術を施行した．術後4カ月目に右眼に輪状に集簇する多数の白色角膜後面沈着物を認めた．副腎皮質ステロイド薬を併用した抗ヘルペス治療を行ったが改善せず，左眼にも同様の角膜後面沈着物が出現した．Polymerasechainreaction（PCR）で両眼の前房水からサイトメガロウイルス（CMV）-DNAが検出され，共焦点生体顕微鏡では両眼の角膜内皮に“owl’seye”様所見が認められたため両眼性CMV角膜内皮炎と診断した．ガンシクロビル点滴および点眼投与により角膜後面沈着物は消退した．原因不明の水疱性角膜症に角膜移植術を行う際には角膜内皮炎の可能性を考え，術後に角膜内皮炎を生じたら前房水PCRによるウイルス検索を行う必要がある．CMV角膜内皮炎の過去の報告例は片眼性が多いが，両眼性の症例も存在すると考えられ，僚眼にも注意して経過観察を行う必要がある．A65-year-oldmalewhohadbeenreceivingtreatmentforbilateraliritisandsecondaryglaucomainhisrighteyeunderwentpenetratingkeratoplasty（PKP）withphacoemulsicationandintraocularlensimplantationforbullouskeratopathyintherighteye.Fourmonthsaftersurgery,whitish,coin-shapedkeraticprecipitates（KPs）wereobservedintherighteye.Despitesystemicanti-herpetictherapywithcorticosteroids,similarKPsappearedinthelefteye.Polymerasechainreaction（PCR）revealedcytomegalovirus（CMV）-DNAinthebilateralaqueoushumor,andconfocalmicroscopyrevealed“owl’seye”cellsinthebilateralcornealendothelialarea,leadingtoadiagnosisofbilateralCMVcornealendotheliitis.SystemictherapyandganciclovireyedropinstillationreducedtheKPs.WhenperformingPKPforbullouskeratopathyofunknownorigin,itisimportanttoconsiderthepossibilityofCMVcornealendotheliitis.Anyoccurrenceofpostoperativecornealendotheliitiswillnecessitateaqueous-humorPCR.AlthoughCMVcornealendotheliitisisusuallyunilateral,carefulobservationofthefelloweyeisimportant.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（1）：105108,2009〕Keywords：サイトメガロウイルス，角膜内皮炎，ガンシクロビル，水疱性角膜症，生体レーザー共焦点顕微鏡．cytomegalovirus（CMV）,cornealendotheliitis,ganciclovir,bullouskeratopathy,confocalmicroscopy.———————————————————————-Page2106あたらしい眼科Vol.26，No.1，2009（106）ス療法に反応せず，前房水からHSVやVZV-DNAは検出されず，CMV-DNAが検出されるものをいう．これまで18例のCMV角膜内皮炎の症例が報告されている25）が，片眼性の症例が多く，両眼性の症例は3例のみである．今回，両眼性CMV角膜内皮炎の1例を経験したので報告する．I症例患者：65歳，男性．主訴：右眼痛．現病歴：平成16年より近医にて両虹彩毛様体炎，右眼続発緑内障として加療されていた．右眼が水疱性角膜症となったため（図1），平成19年5月に兵庫医科大学病院において右眼全層角膜移植術および水晶体乳化吸引術（PEA）＋眼内レンズ（IOL）挿入術を施行した．術後4カ月目に右眼痛が出現．右眼に角膜後面沈着物を多数認めたため，精査加療目的に入院となった．既往歴：全身状態は良好で，免疫不全を認めない．入院時所見：視力は右眼0.4（0.9×sph＋1.00D（cyl3.50DAx85°），左眼1.2p（矯正不能），眼圧は右眼16mmHg，左眼20mmHgであった．右眼角膜移植片の内皮に，輪状に集簇する多数の白色角膜後面沈着物（coinlesion）を認め（図2），前房内に56個/eldの細胞を伴っていた．宿主角膜組織の角膜後面沈着物の有無は不明であった．角膜浮腫は目立たなかった．びまん性虹彩萎縮を認めた．中心角膜厚は549μm，角膜内皮細胞密度は1,122cells/mm2であった．左眼は陳旧性色素性角膜後面沈着物を数個認めたが，前房内に細胞は認めなかった．中心角膜厚は630μm，角膜内皮細胞密度は1,869cells/mm2であった．中間透光体，眼底には特記すべき問題はなく，CMV網膜炎は認めなかった．経過：ヘルペス性角膜内皮炎と考え，副腎皮質ステロイド薬（以下，ステロイド）を併用したアシクロビル点滴5mg/図1右眼術前写真右眼矯正視力（0.08）．水疱性角膜症となっている．角膜後面沈着物は認めなかった．図2入院時右眼前眼部写真右眼矯正視力（0.9）．輪状に集簇する多数の白色角膜後面沈着物を認める（矢印，○内）．ab3生体レーザー共焦点顕微鏡写真a：右眼，b：左眼．両眼の角膜内皮に“owl’seye”細胞が認められる．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.1，2009107（107）kg，1日3回を行ったが改善せず，治療開始4日後より，左眼にも右眼と同様の輪状角膜後面沈着物が出現した．血液検査でCMV-IgG10.3（＋）・IgM0.28（），HSV-IgG193（＋）・IgM0.36（）であり，CMVとHSVの既感染があると考えられた．CMV抗原血症（antigenemia）は陰性であった．生体レーザー共焦点顕微鏡で両眼の角膜内皮細胞領域に，CMV感染細胞に特徴的といわれる“owl’seye”細胞が観察された（図3）．CMV角膜内皮炎を疑い前房水polyme-rsasechainreaction（PCR）3）を施行したところ（図4），両眼の前房水よりcuto値以上のCMV-DNAが検出され，臨床的意義があると考えられた．HSV，VZVは陰性であった．以上より，両眼性CMV角膜内皮炎と診断し，治療を開始した．0.5％ガンシクロビル点眼（自家調整）を両6/日で開始し，ガンシクロビル点滴5mg/kg，1日2回を14日間施行した．徐々に角膜後面沈着物は小さくなり，数も減少し，角膜内皮炎の活動性は低下したと考えられた（図5）．点滴終了1カ月後，左眼のステロイド点眼を中止したところ，2週間後に左眼の眼圧が25mmHgと上昇し，角膜後面沈着物の増加を認めた．ステロイド点眼を再開したところ，左眼の眼圧は速やかに正常化した．右眼は経過良好で変化を認めなかった．発症から5カ月後，角膜内皮細胞密度は右眼783cells/mm2，左眼1,919cells/mm2であり，右眼に角膜内皮細胞数の減少を認めた．現在も通院加療中であり，ガンシクロビル点眼，ステロイド点眼を続行している．II考按CMV角膜内皮炎の特徴として，①輪状に集簇する白色角膜後面沈着物（coinlesion）を認める，②角膜浮腫は軽微なことが多い，③前房内炎症と眼圧上昇を伴うことが多い，④全身の免疫不全を認めない，⑤片眼性のことが多い，⑥血中CMV-IgGが陽性，IgMは陰性（既感染），⑦前房水PCRでCMV-DNAが検出されるがHSV，VZV-DNAは検出され図4前房水採取時の両前眼部写真a：右眼高倍率写真，b：左眼．右眼矯正視力（0.6），左眼視力1.2．両眼に輪状に集簇する白色角膜後面沈着物を認める（矢印，○内）．ab図5ガンシクロビル投与後前眼部写真a：右眼，b：左眼．右眼矯正視力（1.0），左眼視力1.0．両眼とも，角膜後面沈着物は小さくなり，数も減少した．ab———————————————————————-Page4108あたらしい眼科Vol.26，No.1，2009（108）ない，⑧生体レーザー共焦点顕微鏡で“owl’seye”細胞が検出されることがある，⑨ガンシクロビルによる治療が有効である，などがあげられる．本症例でもこれらの特徴を満たしていたが，両眼性であった．これまでの報告のうち，Koizumiらの報告3）では，両眼性は8例中1例のみであり，Cheeらの報告4）でも両眼性は10例中2例のみである．しかし本症例のように両眼性の症例も存在するため，僚眼にも注意して経過観察を行う必要がある．CMVはDNAウイルスで，bヘルペスウイルスの一種である．乳幼児期に不顕性の初感染を起こしCD14陽性mono-cyte，骨髄のCD34/33陽性細胞などに潜伏感染するが，免疫不全状態になると再活性化し，網膜炎や肺炎，肝炎，脳炎などの原因となる6）．日本人成人のCMV抗体保有率は90％以上と高く，本症例でもCMV-IgGのみが陽性であったことから既感染と考えられた．CMV角膜内皮炎の特徴は，免疫不全状態でなくても発症することであり，これが他のCMV感染症との大きな相違点である．何らかのきっかけで再活性化したCMVが房水を経由して角膜内皮に感染し，炎症を惹起するものと推測されるが，その発症機序についてはいまだ不明な点が多い．両眼性と片眼性の発症メカニズムや臨床所見の差についても不明であり，今後の検討が必要である．ガンシクロビルはウイルスDNA合成阻害薬であり，おもにCMV感染症に対して使用される7）．血球減少症や腎機能障害の副作用があり，投与には注意を要する．CMVに対し高い選択毒性をもつが，ウイルス遺伝子が発現していなければ効果はない．CMVは潜伏感染している間はウイルス遺伝子を発現していないため，ガンシクロビルを投与してもCMVを宿主から完全に除去することはできない．このため，治療に際してはCMVを再度潜伏感染の状態にし，再活性化を起こさせない投与法の確立が必要である．今後，CMVを完全に体内から除去できる新薬の登場が望まれる．経過中，左眼はステロイド点眼の中止によって眼圧上昇と角膜後面沈着物の増加を認めた．炎症が再燃したためと考えられたが，この理由として，CMV角膜内皮炎はウイルス抗原に対する免疫反応と，ウイルスの増殖という感染症との両側面をもっているため，ウイルスを減少させるためにステロイドを中止したところ，ウイルス抗原に対する免疫反応が増大して，炎症が惹起されたのではないかと推察される．本症例には原因不明の虹彩毛様体炎と続発緑内障の既往があり，右眼の水疱性角膜症の原因疾患はCMV角膜内皮炎および虹彩毛様体炎であった可能性がある．原因不明の水疱性角膜症に角膜移植術を行う際には角膜内皮炎の可能性を考え，術後に角膜内皮炎を生じたら前房水PCRによるウイルス検索を行う必要がある．角膜内皮炎が遷延すると角膜内皮細胞数が減少し，水疱性角膜症となり高度の視力障害の原因となるため，速やかな病因の解明と治療が必要である．本症例では生体レーザー共焦点顕微鏡による観察で，Shiraishiらの報告8）と同様，CMV感染細胞に特徴的といわれる“owl’seye”細胞が観察された．生体レーザー共焦点顕微鏡による観察は侵襲が少なく，CMV角膜内皮炎の補助診断として有用であると考えられた．本稿の要旨は第32回角膜カンファランスにて発表した．文献1）KhodadoustAA,AttarzadehA：Presumedautoimmunecornealendotheliopathy.AmJOphthalmol93：718-722,19822）KoizumiN,YamasakiK,KawasakiSetal：Cytomegalovi-rusinaqueoushumorfromaneyewithcornealendothe-liitis.AmJOphthalmol141：564-565,20063）KoizumiN,SuzukiT,UnoTetal：Cytomegalovirusasanetiologicfactorincornealendotheliitis.Ophthalmology115：292-297,20084）CheeSP,BacsalK,JapAetal：Cornealendotheliitisassociatedwithevidenceofcytomegalovirusinfection.Ophthalmology114：798-803,20075）SuzukiT,HaraY,UnoTetal：DNAofcytomegalovirusdetectedbyPCRinaqueousofpatientwithcornealendotheliitisfollowingpenetratingkeratoplasty.Cornea26：370-372,20076）多屋馨子：サイトメガロウイルス感染症．日本臨牀65（増刊号2）：136-140,20077）峰松俊夫：抗ヘルペスウイルス薬および抗サイトメガロウイルス薬．日本臨牀65（増刊号2）：396-400,20078）ShiraishiA,HaraY,TakahashiMetal：Demonstrationof“owl’seye”morphologybyconfocalmicroscopyinapatientwithpresumedcytomegaloviruscornealendothe-liitis.AmJOphthalmol143：715-717,2007＊＊＊