《原著》あたらしい眼科36（12）：1584.1590，2019cLASIK術後12年7日後に外傷を契機に発症した遅発性Di.useLamellarKeratitisの1例都筑賢太郎＊1輿水純子＊1大越貴志子＊1山口達夫＊2,1,3＊1聖路加国際病院眼科＊2新橋眼科＊3石田眼科CACaseofLate-onsetDi.useLamellarKeratitisCausedbyTrauma12YearsafterLASIKKentaroTsuzuki1）,JunkoKoshimizu1）,KishikoOhkoshi1）andTatsuoYamaguchi2,1,3）1）DepartmentofOphthalmology,StLuke’sInternationalHospital,2）ShinbashiEyeClinic,3）IshidaEyeClinicC目的：今回筆者らは，laserinCsitukeratomileusis（LASIK）を施行されてC12年C7日後に外傷により角膜上皮欠損を生じ，それを契機にCdi.uselamellarkeratitis（DLK）を発症した症例を経験したので報告する．症例：32歳，男性．2001年C10月C29日当院にて左眼にCLASIKを施行した．2013年C11月C5日，着替えの際に左手が左眼にぶつかった．霧視と違和感を自覚し近医を受診し，症状が改善しないためC2013年C11月C11日に当院紹介となった．前医の治療の結果，角膜上皮欠損はすでに治癒していたが，左眼中央部の角膜上皮下の混濁のほかに，創間（フラップとベッドの境界）を中心に広い部位にびまん性の浸潤を認めた．DLKと診断し，治療を開始した．治療開始後，約C1週間後に層間の浸潤は消失したが，角膜上皮下の浸潤の消失にはC6週間を要した．混濁の発症は認められなかった．結論：今回，LASIK施行後C12年C7日目に外傷により角膜上皮欠損を生じ，それを契機に遅発性のCDLKを発症したC1例を経験した．DLKの過去の報告を検索すると，現在までのところ術後最長の期間での発症例である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofClate-onsetCdi.useClamellarkeratitis（DLK）thatCdevelopedCdueCtoCtraumaCthatCoccurredC12CyearsCandC7CdaysCafterClaser-assistedCinCsitukeratomileusis（LASIK）.CCase：ThisCstudyCinvolvedCaC32-year-oldmalewhohadpreviouslyundergoneLASIKsurgeryatourhospitalonOctober29,2001.OnNovem-ber5,2013,hevisitedalocalclinicafterbecomingawareofhazinessanddiscomfortinhislefteyeduetoitbeinghitwithhislefthandwhilechangingclothes.OnNovember11,2013,hewasreferredtoourhospitalbecausethesymptomshadnotimproved.Asaresultofthetreatmentbythepreviousdoctor,anepithelialdefecthadalreadybeencured,yetinadditiontotheopaci.cationofthesubepithelialregioninthecentralpartofthelefteye,di.usein.ltrationwasobservedinawideareacenteredontheinterlayer（.apandbedboundary）.Thepatientwasdiag-nosedCwithCDLK,CandCweCstartedCtreatmentCwithCsteroidCeyeCdropsCandCoralCantibioticCadministration.CAtCappoxi-mately1weekpostinitiationoftreatment,thein.ltratesbetweenthewoundsdisappeared,visualacuityrecovered,andtherewasnoscarring,yetittook6weeksfortheeliminationofthesubepithelialinvasion.Conclusions：Weexperiencedacaseofepithelialdefectcausedbytrauma12yearsand7daysafterLASIKthatresultedindelayedDLK,andtothebestofourknowledge,theDLKinthiscaseoccurredatthelongestreportedperiodpostLASIKtodate,thusillustratingthatlong-termfollow-upisbene.cial.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）36（12）：1584.1590,C2019〕Keywords：LASIK，DLK，遅発性，角膜上皮欠損，術後合併症．laserinsitukeratomileusis（LASIK）,di.usela-mellarkeratitis（DLK）,late-onset,cornealepithelialdefect,postoperativecomplication.Cはじめに製したあとにエキシマレーザーを照射し，術後の痛みがほとCLaserCinCsitukeratomileusis（LASIK）はC1990年にCPal-んどなく視力の回復が得られる屈折矯正手術である．likarisによって開発された術式で，角膜表層にフラップを作当初はマイクロケラトームで角膜の表層切除を行っていた〔別刷請求先〕都筑賢太郎：〒104-8560東京都中央区明石町C9-1聖路加国際病院眼科Reprintrequests：KentaroTsuzuki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,StLuke’sInternationalHospital,9-1Akashicho,Chuo-ku,Tokyo104-8560,JAPANC1584（108）表1既報におけるLASIKからDLKの発症までの期間報告者報告年DLK発症までの期間原因本症例C201712年Epdefect（外傷）CKamiyaetal3）C201212年CUnclearCIovienoetal4）C20118年CUnclearCCoxetal5）C20085年Pseudomonas（感染）CJinetal6）C20053年CUnclearCSymesetal7）C20073年Gonococcus（感染）CDiaz-Valleetal8）C20093年CAnkylosingspondylitisCGrisetal9）C20042年Viralinfection（感染）CMoilanenetal10）C200419カ月Epdefect（自然発生）CJengetal11）C200416カ月CRecurrenterosionCAldaveetal12）C200214カ月フラップ偏位（外傷）CKymionisetal13）C20071年CUnclearCHawetal14）C20001年CEpdefectCKocaketal15）C200611カ月テッポウウリの種の汁CKeszeietal16）C200110カ月CUnclearCProbstetal17）C20017カ月CUnclearCWeisenthal18）C20006カ月Epdefect（外傷）CChungetal19）C20026カ月CUnclearCBeldaetal20）C20036カ月CUnclearCHarrisonetal21）C20013カ月CRecurrenterosionCChang-Godinichetal22）C20013カ月CUnclearCAmanoetal23）C20033カ月CUnclearCRanaetal24）C20153カ月CUnclearCWilsonetal25）C20023カ月Epdefect（？）CYeohetal26）C20012.5カ月Epdefect（？）CYavitz27）C20012カ月Epdefect（外傷）CLeuetal28）C20022カ月CUnclearCSachdevetal29）C20021.5カ月Epdefect（？）CBuxey30）C200425日CEnhancementCSchwartzetal31）C200021日フラップ偏位（外傷）が，2002年にフェムトセカンドレーザーが開発され，より正確で安全なフラップの作製が可能となり良い結果が得られている．しかしながら術後の合併症も報告されており1），フラップ下の異物，フラップの皺，di.uselamellarkeratitis（DLK），フラップ下上皮細胞増殖，角膜エクタジア，屈折効果の戻りなどがある．DLKはCLASIK術後の合併症の一つであり，通常は術翌日よりC1週間以内に起こることが多く，種々の原因による炎症性の反応と位置づけされている（表1）．今回筆者らは，LASIKを施行されてC12年C7日後に外傷により角膜上皮欠損を生じ，それを契機にCDLKを発症した症例を経験したので報告する．CI症例患者：32歳，男性．主訴：左眼の視力低下．現病歴：2001年C10月C29日，聖路加国際病院（以下，当院）にて左眼CLASIKを施行した．ニデック製マイクロケラトーム（MK-2000）でフラップを作ったあと，VISX社製エ図1初診時左眼角膜中央部に上皮下の混濁（太い矢印）と創間（フラップとベッドの境界）を中心に（細い矢印）広い部位にびまん性の浸潤を認めた．下段細隙灯の所見を模式図で示す．キシマレーザー装置（VISXCSTARS2）でレーザー照射をし，フラップを戻したあとジョンソン・エンド・ジョンソンのC1週間連続装用タイプのソフトコンタクトレンズを装用させた．術後C0.1％フルオロメソロンとC0.5％レボフロキサシン点眼C1日C5回をC1週間処方した．ソフトコンタクトレンズは術後C3日間装用させた．2001年C11月C26日，右眼にCLASIKを左眼と同様に施行し，その後C2003年C9月C16日まで定期的に両眼の経過観察を行っていたがCDLKは認められなかった．2013年C11月C5日，着替えの際に左手が左眼にぶつかり，その後，霧視と違和感を自覚した．近医を受診し，角膜上皮欠損と診断されヒアルロン酸ナトリウムとレボフロキサシン点眼を処方され，6日間経過観察を受けたが，症状が改善しないためC2013年C11月C11日当院紹介となった．所見：視力は，右眼C1.0（1.2C×sph.0.5），左眼C0.2（0.7C×sph.2.75Ccyl.1.00Ax180°）．左眼中央部に角膜上皮下の混濁とは別に層間（フラップとベッドの境界）を中心に広い部位にびまん性の浸潤を認めた．角膜上皮に欠損は認められなかった（図1）．経過：感染症の可能性は低いこと，また角膜上皮下の浸潤とは別に層間に浸潤を認めたことよりCDLKと診断し，レボフロキサシン点眼とベタメタゾン酸エステルナトリウム点眼をC1日C5回とプレドニゾロンC10Cmgの内服を開始した．2013年C11月C18日，層間の浸潤はほぼ消失し，角膜上皮下の浸潤も減少を認めたが，点眼と内服を継続した（図2）．2013年C12月C2日，視力は，左眼C0.7（0.8C×sph.0.25CcylC.1.00Ax180°）．徐々に角膜上皮下の浸潤の減少を認めたため，治療開始C3週間後より点眼薬は継続したままプレドニゾロンをC5Cmgへ減量した（図3）．2013年C12月C9日，角膜上皮下の浸潤は徐々に減少したためプレドニン内服を中止した．2013年C12月C26日，角膜上皮下の浸潤は完全に消失しており，混濁の発症は認められなかった（図4）．裸眼視力，矯正視力ともに回復し，左眼視力は，1.0（1.0C×sph.0.25）となり点眼も中止とした．その後，患者が来院していないため再発の有無は不明である．CII考按LASIKは屈折矯正手術の一つとして広く施行されているが，さまざまな術後合併症も報告されている．今回筆者らは，LASIK術後C12年C7日後に外傷を契機に発症したと思われる遅発性のCDLKの症例を経験した．DLKはCLASIK後の合併症の一つであり，フラップの深部に細胞浸潤による淡い混濁を認める．通常は術翌日よりC1週間以内に起こることが多いが，遅発性に発症した症例も報図2治療開始1週間後角膜上皮下（太い矢印）の浸潤は減少し，創間（細い矢印）の浸潤は消失した．図3治療開始3週間後角膜中央部（太い矢印）の浸潤はさらに減少し，創間（細い矢印）の浸潤は認められない．告されている．発症頻度はC0.2.0.5％である2）．本症例は術後C12年C7日後に発症しており既報と比較し，最長の期間であった（表1）．Kamiyaら3）はC12年後の発症報告をしているが期間や原因の詳細は不明である．DLKの原因として，以下のように報告されている．マイクロケラトームのCdebrisやオイル，surgicalCspongeやCgloveのCtalc，眼の消毒薬のポビドンヨード，マーカーペン，手術器具の汚染や洗剤，術中のCdryingによる角膜上皮欠損，エキシマレーザーによる熱障害，フラップ下の血液など，術中の出来事が原因であるとの報告もある．その他，眼瞼の炎症，マイボーム腺機能不全，アトピーや強直性脊椎炎などの全身疾患をもつ患者，細菌の毒素，ウイルス感染，外傷を含めた角膜上皮欠損，などが報告されている．原因としていろいろなものがあげられているが，症例によってはこれらの原因が複合して発症したものもあると考えられる（表2）．既報告では発症の原因が不明の症例も多いが，原因が判明している症例のなかでは角膜上皮欠損はおもな原因の一つである．今回，本症例をCDLKと診断した根拠としては，①初診時にフラップ中央部の実質前層の浸潤とは別に，層間（フ図4治療開始6週間後角膜中央部の上皮下の浸潤も消失した．ラップとベッドの境界）を中心に広い部位にびまん性の浸潤を認めた．②ステロイドを用いた治療の結果，層間の浸潤は早期に消失し混濁の発症は認められなかった．③角膜上皮欠損が原因となったCDLKの報告はまれではない，があげられる．角膜上皮欠損を伴うCDLKに関し，現在までにC16編の報告があり，角膜上皮欠損の原因に関しては外傷も含めると種々報告されているが，LASIK術後からCDLKの発症までの期間は術翌日からC8年と症例により幅がある（表3）．表2既報におけるDLKの原因眼の消毒薬（ポビドンヨード）マーカーペンMicrokeratome（debris,oil）手術器具の汚染手術器具の洗剤CSurgicalspongeSurgicalgloveのCtalc術中点眼薬レーザーによる熱傷障害上皮欠損（術中，再発上皮欠損，ドライアイ，外傷）マイボーム腺分泌物フラップ下の血液眼瞼（慢性炎症，広眼瞼裂）マイボーム腺機能不全アトピーCAnkylosingspondylitis角膜内皮細胞の少ない症例CCogansyndrome細菌のCendotoxin（緑膿菌，淋菌）ウイルス感染植物の種の汁（テッポウウリ）上記原因の複合角膜上皮細胞の欠損が起因となってCDLKがどのように発症するかの機序は不明であるが，Wilsonら25）は，角膜上皮細胞の損傷と炎症のメカニズムに関し図5のように報告している．LASIK後においても外傷を契機に角膜上皮細胞の損傷が起こり，その後サイトカインが分泌され，それにより角膜実質前層のCkeratocyteのアポトーシスが誘導され，創傷治癒のCcascadeの活性化が起こり，炎症の発症，増悪が起きDLKが発症すると考えられる．今回の症例もこのような機序で炎症が生じたものと思われる．ステロイドを投与し層間の浸潤は約C1週間で消失したが，フラップ中央部の角膜上皮下の炎症が長期に続いた理由は不明である．角膜上皮細胞の損傷.サイトカインの分泌.実質前層のkeratocyteのアポトーシスを誘導.創傷治癒のcascadeの活性化.炎症の発症，増悪図5角膜上皮細胞の損傷による炎症の発症の機序表3既報における角膜上皮欠損を伴うDLK（LASIKからDLKの発症までの期間と上皮欠損の原因）著者報告年症例数DLK発症までの期間上皮欠損の原因CShahetal32）C2000C9C?CrecurrenterosionCHawetal14）C2000C62.1C2カ月trauma：1recurrenterosionCWeisenthal18）C2000C16カ月CtraumaCYawitz27）C2001C12カ月CtraumaCHarrisonetal21）C2001C13カ月CrecurrenterosionCYeohetal26）C2001C23日C/2.5カ月Cope/unclearCSachdevetal29）C2002C16週CopeCWilsonetal25）C2002C121日.3カ月Cope/unclearCTekwanietal33）C2002C24CnotmentionedCnotmentionedCMulhernetal34）C2002C?3カ月＜CunclearCAsano-Katoetal35）C2003C68C?CopeCJengetal11）C2004C32.5.C10.5カ月CrecurrenterosionCMoilanen10）C2004C519カ月Cope/unclearCSymes7）C2007C13年CgonococcalinfectionCCox5）C2008C15年CpseudomonasinfectionCIovienoetal4）C2011C18年Cunclear治療に関しては，感染症が除外されればステロイド点眼で治療し，効果が不十分であればステロイドの内服を用いたほうがよいと考える．いずれにしても，LASIK術後C12年以上経ってもCDLKが起こる可能性があることを念頭に，患者への啓発が必要と考える．CIII結論今回，LASIK施行後C12年C7日目に外傷により角膜上皮欠損を生じ，それを契機に遅発性CDLKを発症したC1例を経験した．ステロイド点眼では層間の浸潤は約C1週間で消失したが，角膜上皮下の浸潤は完治せず，ステロイドの内服を中心とした加療で角膜上皮下の浸潤は徐々に減少し，治癒にC6週間を要した．混濁は残さず視力は回復した．今回の症例も含め，術後長期にわたってCDLKが出現することより長期の経過観察と患者への啓発が必要であると考える．本症例は第C41回角膜カンファランス（2017年）で報告した．文献1）水流忠彦，増田寛次郎：THECLASIK最新屈折矯正手術の実際．ライフ・サイエンス，20092）Gil-CazorlaCR,CTeusCMA,CdeCBenito-LlopisCLCetal：Inci-denceCofCdi.useClamellarCkeratitisCafterClaserCinCsituCker-atomileusisCassociatedCwithCtheCIntraLaseC15CkHzCfemto-secondClaserCandCMoriaCM2Cmicrokeratome.CJCCataractCRefractSurgC34：28-31,C20083）KamiyaK,IkedaT,AizawaDetal：Acaseoflate-onsetdi.useClamellarCkeratitisC12CyearsCafterClaserCinCsituCker-atomileusis.JpnJOphthalmolC54：163-164,C20104）IovienoA,AmiranMD,LegareMEetal：Di.uselamellarkeratitis8yearsafterLASIKcausedbycornealepithelialdefect.JCataractRefractSurgC37：418-419,C20115）CoxCSG,CStoneDU：Di.useClamellarCkeratitisCassociatedCwithpseudomonasaeruginosainfection.JCataractRefractSurgC34：337,C20086）JinCGJ,CLyleCWA,CMerkleyKH：Late-onsetCidiopathicCdif-fuseClamellarCkeratitisCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CJCataractRefractSurgC31：435-437,C20057）SymesCRJ,CCattCCJ,CMalesJJ：Di.useClamellarCkeratitisCassociatedCwithCgonococcalCkeratoconjunctivitisC3CyearsCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CJCCataractCRefractCSurgC33：323-325,C20078）Diaz-ValleCD,CArriola-VillalobosCP,CSanchezCJMCetal：CLate-onsetCsevereCdi.useClamellarCkeratitisCassociatedCwithCuveitisCafterCLASIKCinCaCpatientCwithCankylosingCspondylitis.JRefractSurgC25：623-625,C20099）GrisCO,CGuellCJL,CWolley-DodCCCetal：Di.useClamellarCkeratitisCandCcornealCedemaCassociatedCwithCviralCkerato-conjunctivitisC2CyearsCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CJCataractRefractSurgC30：1366-1370,C200410）MoilanenJA,HolopainenJM,HelintoMetal：KeratocyteactivationCandCin.ammationCinCdi.useClamellarCkeratitisCafterCformationCofCanCepithelialCdefect.CJCCataractCRefractCSurgC30：341-349,C200411）JengBH,StewartJM,McLeodSDetal：Relapsingdi.uselamellarCkeratitisCafterClaserCinCsituCkeratomileusisCassoci-atedCwithCrecurrentCerosionCsyndrome.CArchCOphthalmolC122：396-398,C200412）AldaveCAJ,CHollanderCDA,CAbbottRL：Late-onsetCtrau-maticC.apCdislocationCandCdi.useClamellarCin.ammationCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CCorneaC21：604-607,C200213）KymionisGD,DiakonisVF,BouzoukisDIetal：IdiopathicrecurrenceCofCdi.useClamellarCkeratitisCafterCLASIK.CJRefractSurgC23：720-721,C200714）HawWW,MancheEE：Lateonsetdi.uselamellarkerati-tisassociatedwithanepithelialdefectinsixeyes.JRefractSurgC16：744-748,C200015）KocakI,KarabelaY,KaramanMetal：Lateonsetdi.uselamellarkeratitisasaresultofthetoxice.ectofEcballi-umelateriumherb.JRefractSurgC22：826-827,C200616）KeszeiVA：Di.uselamellarkeratitisassociatedwithiritis10CmonthsCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CJCCataractCRefractSurgC27：1126-1127,C200117）ProbstCLE,CFoleyL：Late-onsetCinterfaceCkeratitisCafterCuneventfulClaserCinCsituCkeratomileusis.CJCCataractCRefractCSurgC27：1124-1125,C200118）WeisenthalRW：Di.useClamellarCkeratitisCinducedCbyCtrauma6monthsafterlaserinsitukeratomileusis.JRefractSurgC16：749-751,C200019）ChungMS,PeposeJS,El-AghaMSetal：ConfocalmicroC-scopic.ndingsinacaseofdelayed-onsetbilateraldi.uselamellarkeratitisafterlaserinsitukeratomileusis.JCata-ractRefractSurgC28：1467-1470,C200220）BeldaCJI,CArtolaCA,CAlioJ：Di.useClamellarCkeratitisC6CmonthsCafterCuneventfulClaserCinCsituCkeratomileusis.CJRefractSurgC19：70-71,C200321）HarrisonDA,PerimanLM：Di.uselamellarkeratitisasso-ciatedCwithCrecurrentCcornealCerosionsCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.JRefractSurgC17：463-465,C200122）Chang-GodinichA,SteinertRF,WuHK：Lateoccurrenceofdi.uselamellarkeratitisafterlaserinsitukeratomileu-sis.ArchOphthalmolC119：1074-1076,C200123）AmanoCR,COhnoCK,CShimizuCKCetal：Late-onsetCdi.useClamellarkeratitis.JpnJOphthalmolC47：463-468,C200324）RanaM,AdhanaP,IlangoB：Di.uselamellarkeratitis：CConfocalCmicroscopyCfeaturesCofCdelayed-onsetCdisease.CEyeContactLensC41：20-23,C201525）WilsonSE,AmbrosioRJr：Sporadicdi.uselamellarkera-titis（DLK）afterLASIK.CorneaC21：560-563,C200226）YeohCJ,CMoshegovCN：DelayedCdi.useClamellarCkeratitisCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CClinCExpCOphthalmolC29：435-437,C200127）YavitzEQ：Di.useClamellarCkeratitisCcausedCbyCmechani-caldisruptionofepithelium60daysafterLASIK.JRefractSurgC17：621,C200128）LeuCG,CHershPS：PhototherapeuticCkeratectomyCforCtheCtreatmentCofCdi.useClamellarCkeratitis.CJCCataractCRefractCSurgC28：1471-1474,C200229）SachdevN,McGheeCN,CraigJPetal：Epithelialdefect,di.uselamellarkeratitis,andepithelialingrowthfollowingpost-LASIKCepithelialCtoxicity.CJCCataractCRefractCSurgC28：1463-1466,C200230）BuxeyK：DelayedConsetCdi.useClamellarCkeratitisCfollow-ingCenhancementCLASIKCsurgery.CClinCExpCOptomC87：C102-106,C200431）SchwartzCGS,CParkCDH,CSchlo.CSCetal：TraumaticC.apCdisplacementCandCsubsequentCdi.useClamellarCkeratitisCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CJCCataractCRefractCSurgC27：781-783,C200132）ShahCMN,CMisraCM,CWihelmusCKRCetal：Di.useClamellarCkeratitisCassociatedCwithCepithelialCdefectsCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CJCCataractCRefractCSurgC26：1312-1318,C200033）TekwaniCNH,CHuangD：RiskCfactorsCforCintraoperativeCepithelialdefectinlaserin-situkeratomileusis.AmJOph-thalmolC134：311-316,C200234）MulhernMG,NaorJ,RootmanDS：TheroleofepithelialdefectsCinCintralamellarCin.ammationCafterClaserCinCsituCkeratomileusis.CanJOphthalmolC37：409-415,C200235）Asano-KatoN,TodaI,TsuruyaTetal：Di.uselamellarkeratitisCandC.apCmarginCepithelialChealingCafterClaserCinCsitukeratomileusis.RefractSurgC19：30-33,C2003＊＊＊