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尼崎総合医療センターにおける涙道内視鏡を使用した涙小管閉塞症例の重症度別の治療成績

admin — Thu, 30 Jul 2026 15:26:21 +0000

《原著》あたらしい眼科43（7）：840.844，2026c尼崎総合医療センターにおける涙道内視鏡を使用した涙小管閉塞症例の重症度別の治療成績澤明子竹谷太折井佑介廣瀬美央宮崎千歌兵庫県立尼崎総合医療センター眼科CSeverity-BasedTreatmentOutcomesofCanalicularObstructionTreatedwithDacryoendoscopy：ARetrospectiveStudyatHyogoPrefecturalAmagasakiGeneralMedicalCenterAkikoSawa,FutoshiTaketani,YusukeOrii,MiouHiroseandChikaMiyazakiCDepartmentofOphthalmology,HyogoPrefecturalAmagasakiGeneralMedicalCenterC目的：涙小管閉塞の重症度別の治療成績を明らかにすること．対象と方法：涙小管閉塞に対して涙道内腔再建術を施行し，術中所見で矢部・鈴木分類のCGrade2またはCGrade3に相当し，術後C2カ月目の診察が可能であった症例を対象とし，症状，涙管通水テスト，涙液メニスカス高で治療成績を比較した．結果：症状，涙管通水テストはCGrade3のほうがCGrade2より不良であった．術後涙液メニスカス高は有意差がなかった．S-1，流行性角結膜炎，ぶどう膜炎，ヘルペス角結膜炎，内眼手術後は全例でCGrade3であった．Grade3症例のうち，S-1とそれ以外で治療成績に有意差がなかった．S-1関連症例は，内服期間，涙道治療までの期間が長いほど治療成績が不良である傾向があった．結論：涙小管閉塞の重症度が高いほど治療成績が不良であった．CPurpose：Toinvestigateandreportthetreatmentoutcomesofcanalicularobstructiontreatedwithdacryoen-doscopyCaccordingCtoCtheCseverityCofCtheCobstruction.CSubjectsandMethods：InCthisCretrospectiveCstudy,CweCreviewedthemedicalrecordsofcanalicularobstructionpatientswhounderwentendoluminallacrimalductrecana-lization.OnlyGrade2orGrade3casesoftheYabe-Suzukiclassi.cationwitha2-monthfollow-upwereanalyzed.TreatmentCoutcomesCwereCevaluatedCbasedConCsubjectiveCsymptoms,ClacrimalCirrigationCtestC.ndings,CandCtearmeniscusheight（TMH）.Results：Symptomsandlacrimalirrigationtest.ndingswereworseinGrade3comparedtoGrade2.Nosigni.cantdi.erenceinpostoperativeTMHwasobservedbetweenthetwogroups.Allcasesassoci-atedCwithCS-1,CepidemicCkeratoconjunctivitis,Cuveitis,CandCherpeticCkeratoconjunctivitisCwereCclassi.edCasCGradeC3.CAmongtheGrade3cases,nosigni.cantdi.erenceintreatmentoutcomeswasfoundbetweenthoserelatedtoS-1andthoseofothercauses.IntheS-1cases,longeradministrationandlongertimeforlacrimalducttreatmenttend-edCtoCbeCassociatedCwithCpoorerCoutcomes.CConclusion：MoreCsevereCcanalicularCobstructionCwasCassociatedCwithCpoorertreatmentoutcomes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）43（7）：840.844,C2026〕Keywords：涙小管閉塞，矢部・鈴木分類，涙道内視鏡，涙道内腔再建術，重症度別治療成績．canalicularobstruc-tion,Yabe-Suzukiclassi.cation,dacryoendoscopy,endoluminallacrimalductrecanalization（ELDR）,treatmentout-comesaccordingtotheseverityCはじめに薬剤，アレルギーなどの原因で生じる炎症に起因し，重症度涙小管閉塞は流涙の主要な原因の一つであり，先天性およはさまざまである1）．涙小管閉塞の重症度は矢部・鈴木分類び後天性に分類される．先天性には涙点閉鎖や涙小管の形成が日本で広く用いられており，重症度と治療適応の相関が良不全が含まれ，一般に難治である．一方で，後天性は感染，好であるとされる2）．重症度が高いCGrade3症例では一般に〔別刷請求先〕澤明子：〒C660-8550兵庫県尼崎市東難波町C2-17-77兵庫県立尼崎総合医療センター眼科Reprintrequests：AkikoSawa,DepartmentofOphthalmology,HyogoPrefecturalAmagasakiGeneralMedicalCenter,2-17-77HigashiNaniwa-Cho,Amagasaki660-8550,JAPANC840（124）C0910-1810/26/\100/頁/JCOPY図１涙点・涙小管閉塞部を切開しチューブ留置した術後写真a：右眼下涙点から涙小管閉塞部を約C5Cmm切開した場合．涙点はスリット状に拡大した外観となる．Cb：左眼上下涙小管を約C9Cmmずつ切開した場合．涙管チューブは内眼角の内側にわずかに見える．結膜涙.鼻腔吻合術や涙.移動術が適応となるが1，2），症状の経過や患者の希望により涙道に涙管チューブを挿入する治療である涙道内腔再建術（endoluminalClacrimalCductCrecan-alization：ELDR）を選択する場合もある．ELDRによる涙小管閉塞の重症度別の治療成績に関する報告は少ない．本研究では，兵庫県立尼崎総合医療センター眼科（以下，当院）においてC2023年のC1年間にCELDRを施行した涙小管閉塞症例を対象に，矢部・鈴木分類に基づく重症度別の治療成績を後ろ向きに検討し，治療効果および原因別での検討を行ったので報告する．CI対象と方法2023年C1.12月に兵庫県立尼崎総合医療センター眼科で施行されたCELDRのうち，術中所見により矢部・鈴木分類のCGrade2またはCGrade3に相当し，術後C2カ月目の診察が可能であった涙小管閉塞の連続症例を対象とした．33症例C41側（平均年齢C72.5C±10.5歳）のうち，男性はC13症例15側，女性はC20症例C26側であった．Grade2がC17側（平均年齢74.6歳，男性5側，女性12側），Grade3が24側（平均年齢C70.9歳，男性C9側，女性C15側）であった．ELDRは涙点拡張後に涙道内視鏡を用いてシースあるいは涙道内視鏡で直接閉塞部を穿破し，シースガイドのもと涙管チューブを挿入する方法である．閉塞部が固く穿破できない場合は，顕微鏡下でメスを用いて涙点あるいは涙小管閉塞の近位端から涙.に向かって涙小管に平行に切開（5.10Cmm，平均C8.4Cmm）して残存する涙小管を探し出し，そこから涙道内視鏡を用いてシースガイド下で涙管チューブを挿入した．切開部はスリット状となり，切開創の遠位端が涙点の役割となる（図1）．全例で手術終了前に鼻内視鏡で鼻涙管開口部から涙管チューブが出ていることを確認した．涙管チューブは全例でCPFカテーテル（NIDEK製，11cm）を使用した．主要評価項目は，当院における涙小管閉塞症例の重症度別（Grade2とCGrade3）のCELDRによる治療成績を明らかにすることである．治療成績の評価項目は，①自覚症状（改善あり・なし），②涙管通水テスト（良好，逆流あるいは不良），③涙液メニスカス高（tearCmeniscusheight：TMH）の三つとした．TMHは術前・術後に測定し，Wilcoxon検定により術前後の変化を評価した．また，Grade2とCGrade3の群間比較にはχ2検定およびCMann.WhitneyU検定を用いた．副次評価項目として，Grade3症例のうち抗癌剤CS-1関連症例とそれ以外の原因による症例について，治療成績を比較検討した．またCS-1症例のうち，S-1内服期間および内服開始から涙道治療までの期間と治療成績の関係も検討した．本研究は尼崎総合医療センター倫理委員会の承認を受け，ヘルシンキ宣言および人を対象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針に基づき実施した．電子カルテより診療記録を抽出した後ろ向き観察研究であり，患者による書面による同意を免除された．CII結果原因の内訳を表1に示す．S-1，流行性角結膜炎，ぶどう膜炎，ヘルペス角結膜炎，内眼手術後，涙小管.胞に合併した涙小管閉塞はすべてCGrade3に相当した．それ以外に，アレルギー性結膜炎，スイミングが原因と考えられる症例表1涙小管閉塞の重症度と原因の内訳＊30＊＊25涙小管閉塞症例（側）Grade.3CGrade.2計CS-1C11C0C11流行性角結膜炎C3C0C3ぶどう膜炎C3C0C3ヘルペス角結膜炎C1C0C1内眼手術後C1C0C1涙小管.胞に合併した症例C1C0C1アレルギー性結膜炎C0C1C1スイミングC0C1C1原因不明C4C15C19計C24C17C4120151050良好不良図2涙小管閉塞の重症度と治療成績（症状，涙管通水テスト）の比較症状と涙管通水テストはCGrade.3がCGrade.2より成績が不良であった．＊：p=0.0000425<0.05，＊＊：p=0.00000375<0.05．χC2検定.CS-1，流行性角結膜炎，ぶどう膜炎，ヘルペス角結膜炎，内眼手術後，涙小管.胞に合併した涙小管閉塞はすべてGrade.3に相当した．それ以外にアレルギー性結膜炎，スつぎに，Grade3症例のうちCS-1が原因のものとそれ以外イミングが原因と考えられる症例や原因不明のものがあった．＊：p＝0.0139＜0.05＊：p＝0.00194＜0.05（μm）600517＊＊：p＝0.390≧0.05500が原因のもので治療成績を比較したが，自覚症状，涙管通水テスト，術後CTMHいずれも有意差を認めなかった（図4）．さらに，S-1関連の涙小管閉塞C11側で，S-1内服期間と，内服開始から涙道治療までの期間について治療成績との関係を検討した．症状改善のあったC3側，改善のなかったC8側のS-1内服期間の中央値はそれぞれC2カ月とC18カ月，S-1内服から涙道治療までの期間の中央値はそれぞれC2カ月とC35カ月で，Mann-WhitneyU検定でCp値はそれぞれC0.009，0.028であり，S-1内服期間および涙道治療までの期間が長いほど症状改善が有意に不良である傾向が示唆された．まTMH1000図3涙小管閉塞の重症度と治療成績（TMH）の比較TMHはCGrade3，Grade2とも術前後で有意に改善していた．一方で，術後CTMHはCGrade.3とCGrade.2で有意差がなかった．＊：Wilcoxon検定．＊＊：Mann.WhitneyU検定．や，原因不明のものがあった．涙小管閉塞の重症度別の治療成績について，症状および涙管通水テストはCGrade3がCGrade2に比べて有意に不良であった（図2）．TMHは，Grade3，Grade2の各群において術前後で有意に改善していたが，術後CTMHはCGradeC3とCGrade2で有意差を認めなかった（図3）．手術方法は，閉塞部を切開した症例は全例がCGrade3症例であった．シースあるいは涙道内視鏡で穿破した症例はCGrade3症例がC1例とCGrade2症例の全例であった．た，涙管通水テストが良好であったのはC1側，不良がC10側で，S-1内服期間の中央値はそれぞれ6カ月と12カ月，S-1内服から涙道治療までの期間の中央値はそれぞれC8カ月とC34カ月であり，涙管通水テストの結果も症状と同様の傾向にあった．一方，術後CTMHとCS-1内服期間，および治療開始までの期間は，Spearmanの順位相関分析において相関係数がそれぞれ-0.10，-0.02と，相関関係が低いことが示唆された．CIII考按今回の検討で，涙小管閉塞の重症度が高いほど，症状や涙管通水テストの結果が不良であることが示された．一方で，術後CTMHはCGrade3とCGrade2のC2群間でCMann-Whit-neyU検定にて有意差を認めず，症状や涙管通水テストの結果と乖離した．TMHは通常C0.2.0.4Cmmとされており，今回の術後TMHの平均値はGrade3症例が344μm，CGrade2症例がC278Cμmでともに正常範囲内であった．しかし，Grade3症例で症状改善の自覚が乏しかったのは，CGrade2症例に比べると術後CTMHが高く，正常とされる範術前術後術前術後Grade3Grade2＊＊＊＊（μm）1445040012350症状通水術後TMH症状通水術後TMHS-1S-1以外涙小管閉塞症例（側）103002502008術後TMH6150410025000良好不良術後TMH図4S-1とそれ以外の原因での治療成績の比較S-1とCS-1以外では，いずれの項目でも治療成績に有意差がなかった．＊≧0.05：χC2検定．＊＊≧0.05：Mann.WhitneyU検定C.C囲内においてもC0.4Cmmに近づくと自覚症状の不良につながった可能性がある．また，Grade3症例はC1例を除いてほぼすべての症例で涙点・涙小管閉塞部を切開しており，涙点が拡大したようなスリット状となっていることが症状の差につながった可能性がある．同様に，切開症例では平均C8.4Cmmの切開をしており涙小管が短くなることや，残存涙小管においても狭窄があることが考えられ，Grade3症例で涙管通水テストが不良であった説明となりうる．涙道手術前後の涙液メニスカスを比較した過去の研究では，高さ（TMH）3），面積4），曲率半径5）のいずれも術後有意に改善することが報告されている．これは，同一グループの術前後という対応のあるC2群の比較である．今回もCGrade3，Grade2の各群で術前後のCTMHを比較すると，術後CTMHは両群ともに有意に改善していた．しかし，Grade3とCGrade2という対応のない異なる患者のC2群を比較する場合には，結膜弛緩や涙液分泌能など個人の差の影響を受けやすかった可能性があり，このような対応のないC2群の治療成績を比較する場合の評価項目として術後CTMHは適切でなかった可能性がある．今回の涙小管閉塞症例C41側のうち，S-1，流行性角結膜炎，ぶどう膜炎，ヘルペス角結膜炎，内眼手術後が原因のものはC19側あり，全例がCGrade3の涙小管閉塞であった．過去の報告でもCS-1が原因の涙小管閉塞は重篤で治療成績が不良であることが知られている6）が，早期治療で予防が可能であることが周知されつつある7）．一方で，ぶどう膜炎や前眼部のウイルス感染，散瞳薬アレルギーなどが重篤な涙小管閉塞を起こすことはあまり知られていない．これらの疾患は羞明や角結膜刺激による分泌性流涙をきたすことから，涙道閉塞との区別がむずかしい．今回の検討では，S-1とそれ以外が原因のもので治療成績はすべての項目で有意差がなかった．つまり，S-1以外が原因でもCGrade3の涙小管閉塞は同様に重篤であることが示唆された．よって，これらの原因においてもCS-1同様に早期から涙道の評価と治療が必要であると考える．具体的には，これらの疾患をみたら早期から涙点や涙液メニスカスの観察，涙管通水テストを実施するべきであると考える．S-1関連症例では，S-1内服期間，内服開始から涙道治療までの期間が長いほど治療成績が不良である傾向であった．今回の検討ではC11側と症例数が少なかったが，過去の報告と同様の結果であった8）．引き続き，S-1投与の早期から涙道の評価をし，涙点・涙小管の狭小や症状出現を認めた時点で早めのチューブ挿入が必要と考える．そのためには，S-1処方医にも涙道障害をさらに周知し，処方と同時に眼科へ紹介する流れを作る必要がある．今回の検討で，一部のCGrade3症例で自覚症状や通水テストの改善を認めた．その多くは発症から治療までの期間が短い症例であった．一般に，Grade3の涙小管閉塞は結膜涙.鼻腔吻合術9）や涙.移動術10）が必要とされるが，これらの治療を希望しない患者がいることも多々経験する．その場合には，ELDRのような涙管チューブによる治療は選択肢になりうると考える．しかし，多くのCGrade3症例の治療成績は不良であることから，改善度は限定的であることは患者に十分に説明し理解してもらう必要がある．本研究の限界として，術後評価をC2カ月目としたことから長期経過では涙小管閉塞の再発などによって結果が異なる可能性がある．現在，涙小管閉塞の治療後の長期経過について検討している．また，症例数が少なく，とくにCS-1症例の投与期間や涙道治療までの期間と治療成績との関係について，統計学的な検討ができなかった．今後症例を増やして検討する予定である．今回，涙小管閉塞の重症度別の涙道内視鏡を使用した治療成績について検討し，矢部・鈴木分類による重症度が高いほど治療成績が不良であることがわかった．早期の発見と治療が重要であることが示唆された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）杉本学：涙点・涙小管の狭窄・閉塞．眼科プラクティス18，p100-103,文光堂C,C2025C2）藤本雅大：涙点・涙小管閉塞．臨眼C77：840-843,C20233）永岡卓：涙管チューブ挿入術前後の涙液動態の変化．臨眼C68：1031-1035,C20144）鈴木亨：光干渉断層計を用いた涙小管閉塞症術前後の涙液メニスカス断面積の測定．臨眼C65：641-645,C20115）松尾早希子：涙管チューブ挿入術前後における涙液クリアランス試験の検討．あたらしい眼科C33：1688-1691,C20186）柏木広哉：抗癌剤による涙道障害．眼科プラクティスC18,p104-107,文光堂C,C20257）鎌尾知行：S-1関連眼障害：前向き多施設Cstudy．眼科プラクティスC18,Cp108-111,文光堂C,C20258）坂井譲：TS-1による涙道障害の多施設研究．臨眼C66：C271-274,C20129）JonesLT：Thecureofepiphoraduetocanaliculardisor-ders,traumaandsurgicalfailuresonthelacrimalpassag-es.TransAmAcadOphthalmolOtolaryngolC66：506-524,C196210）嘉鳥信忠：涙.移動術結膜涙.吻合術．臨眼C78：417-421,C2024C＊＊＊

近視性正常眼圧緑内障として紹介されたperipapillary pit の1 症例

admin — Thu, 30 Jul 2026 15:25:21 +0000

《原著》あたらしい眼科43（7）：835.839，2026c近視性正常眼圧緑内障として紹介されたperipapillarypitの1症例小林夢＊1勝部志郎＊1齋藤瞳＊2新家眞＊3＊1横浜市立大学附属市民総合医療センター眼科＊2東京大学医学部眼科学教室＊3神奈川歯科大学附属横浜クリニックCACaseofPeripapillaryPitReferredasMyopicNormalTensionGlaucomaYumeKobayashi1）C,ShiroKatsube1）C,HitomiSaito2）CandMakotoAraie3）1）DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversityMedicalCenter,2）CDepartmentofOphthalmology,TheUniversityofTokyo,3）CKanagawaDentalUniversity,YokohamaClinicC目的：今回，若年の強度近視眼で緑内障に類似した視野変化をきたし診断に苦慮したCperipapillarypitのC1例を経験したので報告する．症例：25歳，女性．数年前から右眼の視野異常を自覚し，網膜神経線維層欠損（RNFLD）と静的視野検査において中心視野異常を認めた．前医にて正常眼圧緑内障として治療を開始されたが，精査加療目的で横浜市立大学附属市民総合医療センター眼科へ紹介となった．強度近視（眼軸長C26.16Cmm）とCperipapillaryatrophy内にCperipapillarypitを認め，網膜神経線維層の嵌頓による障害が原因と考えられた．無治療下で眼圧C15CmmHg程度で推移して，3年の経過で視野は悪化傾向にある．結論：本症例ではスペクトラルドメイン光干渉断層撮影（SD-OCT）のenhanceddepthimaging（EDI）モードによる視神経乳頭周囲の放射状光干渉断層撮影が診断に有用であった．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCperipapillaryCpitCinCaCyoungCmyopicCeyeCwithCvisual.eld（VF）defectsCresem-blingCnormal-tensionglaucoma（NTG）C.CCase：AC25-year-oldCfemaleChadCbeenCawareCofCaCVFCabnormalityCinCherCrighteyeforseveralyears.Retinalnerve.berlayer（RNFL）defectswereobservedinthefundus,andVFtestingrevealedcentralVFloss.TreatmentwasinitiatedatanoutsideclinicforNTG,yetshewasultimatelyreferredtoourhospitalforfurtherexaminationandtreatment.Uponexamination,myopia（axiallength：26.16mm）andaperi-papillarypitintheperipapillaryatrophywereobserved.RNFLdefectswereconsideredtobethedamagecausedbyherniationoftheRNFL.Herintraocularpressurehasremainedataround15mmHgwithouttreatment,andherVFChasCtendedCtoCdeteriorateCoverCtheCpastC3Cyears.CConclusion：RadialCopticalCcoherencetomography（OCT）Caroundtheopticdiscusingtheenhanceddepthimagingmodeofspectral-domainOCTwasusefulforanaccuratediagnosisinthiscase.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C43（7）：835.839,C2026〕Keywords：強度近視，傍視神経乳頭萎縮，網膜神経線維層欠損C.highmyopia,peripapillaryatrophy,peripapillarypit,retinalnerve.berlayerdefect（RNFLD）,enhanceddepthimaging.Cはじめに進行した緑内障では乳頭周囲脈絡網膜萎縮（peripapillaryatrophy：PPA）の拡大がみられる1）が，近視眼のそれと顕鏡的な判別がむずかしく，さらに緑内障による視野障害は近視性視神経症による視野障害と鑑別が困難なことが少なくない2,3）．近年では光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomogra-phy：OCT）によりCPPAのサブ分類が可能となり4,5），近視と緑内障の形態学的な違いが報告されている6,7）．また，強度近視眼ではCperipapillarypitが後天的に発生することが報告されている8）．今回，強度近視眼でCPPA内のCpitとそこに嵌頓する網膜神経線維層を認めたが，スペクトラルドメインOCT（spectral-domainCOCT：SD-OCT）のCenhancedCdepthimaging（EDI）モードでも嵌頓した網膜神経線維層の端点を確認できず，鑑別診断が困難であった症例を経験したため報告する．〔別刷請求先〕小林夢：〒C211-8510神奈川県川崎市中原区木月住吉町C1-1関東労災病院眼科Reprintrequests：YumeKobayashi,DepartmentofOphthalmology,KantoRosaiHospital,1-1kizukisumiyoshicho,KawasakiNakahara-ku,Kanagawa211-8510,JAPANC図1初診時の眼底写真a：右眼．Cb：左眼．Ca：右眼の視神経乳頭の下耳側にCrimと同色調の円形構造がみられ（），その下流側に網膜神経線維層欠損（RNFLD）がみられる（）．b：左眼も近視による傾斜視神経乳頭がみられるC.C図2初診時の光干渉断層血管撮影（OCTA）a：右眼．Cb：左眼．Ca：右眼の網膜血管（）の走行付近に無血管の円形構造（）がみられ，その遠位側の血管密度が低下している．b：左眼は血管密度の低下はみられないC.CI症例25歳，女性．数年前から右眼の視野異常を自覚し，X年1月に前医を受診した．右眼の視神経乳頭出血を伴う網膜神経線維層欠損（retinalCnerveC.berClayerdefect：RNFLD）と，Humphrey視野計（HumphreyC.eldanalyzer：HFA）10-2において中心視野異常を認めた．前医初診時の眼圧は20/18CmmHgであり，両眼タフルプロストによる加療が開始され，眼圧はC13/13CmmHg程度に保たれていたが，精査加療目的でCX年C10月に横浜市立大学附属市民総合医療センター眼科（以下，当院）へ紹介受診となった．特記すべき既往歴，成育歴，家族歴はなかった．当院初診時，視力は右眼0.06（1.0C×sph.8.50DCcyl.0.75DAx10°），左眼はC0.06（1.0C×sph.7.00DCcyl.0.75DAx150°）であり，眼圧は両眼タフルプロスト点眼下で右眼C15mmHg，左眼15CmmHg，眼軸長は右眼C26.16Cmm，左眼C25.83Cmm（IOL-master，CarlCZeissMeditec社）であった．前眼部・中間透光体に異常所見は認めなかった．眼底検査では右眼の視神経乳頭下耳側の顕鏡的β-zoneperipapillaryatrophy（βPPA）内に正常Crimと同色調の円形構造がみられ，そこから末梢側に広がるCRNFLDを認めた（図1）．光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）では網膜血管の走行付近に無血管の円形構造がみられ，その末梢側にかけて血管密度の低下がみられた（図2）．左眼は近視により傾斜する視神経乳頭図3視神経乳頭周囲のspectral-domain光干渉断層撮影（SD-OCT）放射状スキャン乳頭下耳側のγ-zoneperipapillaryCatrophy（γPPA）内に，強膜C.angeの露出（C●）とCpit（）が確認できる．pitは強膜を貫きそのなかに網膜神経線維層（RNFL）が嵌頓している（）．Enhanceddepthimaging（EDI）モードでも断端を確認することはできない．BM：Bruchmembrane，青点：BMO（Bruchmembraneopening）C.CとβCPPAはみられたが，rimの菲薄化やCRNFLDはみられなかった（図1,2）．さらに，右眼の視神経乳頭周囲の放射状スキャンでは乳頭下耳側の円形構造はBruch膜のないCγ-zoneCperipapillaryatrophy（γPPA）内に存在し，強膜を貫いており，そのなかに嵌頓するCRNFLがみられた（図3）．HFA10-2静的視野検査では，右眼はCRNFLDの所見と一致して中心近傍の弓状暗点が検出され，左眼は視野変化を認めなかった（図4）．また，頭部単純CMRI検査では特記異常の指摘はなかった．SD-OCTのCEDIモードでも円形構造内の神経線維の端点を追うことができなかったが，γPPA内に存在し，独立した周囲構造や血管構造をもたないことから重複乳頭よりも，むしろCperipapillarypitが疑われた．中心視野欠損の原因はCperipapillaryCpitへのCRNFLの嵌頓と考えられ，緑内障の可能性は低いと判断し，X＋2年より点眼を中止した．眼圧はC15mmHg程度で推移しながら経過観察を行っているが，X＋4年の視野検査では悪化傾向の可能性がある（図5）．CII考按PPAはもともと顕鏡的な見え方で分類され，乳頭の遠位に存在し色素の濃淡が混在する部分をαPPA，乳頭の近位に存在し脈絡膜および強膜が透見される部分をβPPAと表現していた9）．しかし近年，OCTの進歩により詳細な観察が可能となり，検鏡的にβPPAとよばれていた部分において，OCTで網膜色素上皮（retinalpigmentCepithelium：RPE）が存在せず，Bruch膜が存在する部分をβPPA，RPEとCBruch膜の両方が存在しない部分をγPPAとサブ分類されるようになった4,5）．サブ分類におけるβPPAは加齢に伴うCRPE萎縮と緑内障性障害と関連があるとされ4,9），一方でγPPAは強度近視による軸伸長中に乳頭周囲強膜と境界組織が機械的に引き伸ばされた結果であると考えられている5.7,10）．本症例は等価球面屈折度では両眼とも.7.0D以下の強度近視であり11），視神経における放射状COCTによって視神経乳頭周囲のCrimと同色調の円形構造はγPPA内に存在し，RNFLはそのなかに確認できた（図3）．このような視神経乳頭周囲に強膜を貫通する陥凹構造（pit）がみられる所見の鑑別として，強膜C.ange断裂，peri-papillaryCpit8,12），重複乳頭13）などがあげられる．大野らは，強度近視眼のC16.2％に乳頭内または周囲のCpitがみられたと報告している8）．また同著では，近視による機械的張力と構造の菲薄化により，篩状板と乳頭周囲強膜が.離し強膜フランジ断裂をきたすことで神経線維の連続性が破綻すると述べられている．さらに，peripapillarypitは強膜伸展に伴う裂孔のほかに短後毛様動脈の強膜開口部が機械的張力により拡大して発生する可能性を示唆した8）．北らがCperipapillarypitやCperipapillaryCintrachoroidalcavitation（PICC）においてCRNFLのヘルニアが起こり，RNFLDを呈した症例を報告している12）．重複乳頭は主乳頭の近傍に副乳頭を認め，それが独立した動静脈血管網や神経線維をもつとされ14），本症ab図4当院初診時のHumphrey視野計10-2静的視野検査a：右眼．b：左眼C.初診時6カ月後2年後3年後4年後MD－4.10db－5.08db－5.91db－7.34db－7.66db図5右眼Humphrey視野計10-2領域の経過例ではCEDIでも神経線維の端点を追えず強膜を貫いている性の眼軸延長に伴う強膜リモデリングの過程で拡大し，さらようにみえることから鑑別を要したが，顕鏡的に乳頭構造はに近視進行に伴いCBruch膜が移動することによってCpitがγまったくみられず，OCTAでも独立した血管網は明らかでPPA内に位置することになったと考えた．さらに，RNFLはなかった．の下流のCNFLDは神経線維の嵌頓により，その遠位側で視本症例は造影検査を施行しておらず，顕鏡的にも短後毛様野障害が伴ったものであり，緑内障性のCRNFL障害ではな動脈との位置関係は確認できなかった．しかし，pitが正円いと判断した．しかし，嵌頓を起こしているCRNFLは正常に近い形であることを考慮すると，血管の強膜貫通部が近視rimと同色調を呈し，OCTでも遠位側と連続しており，萎縮が明らかでない点で疑問が残る．北らやCLeeらも類似した症例において数年の経過でpitの拡大がみられると同時に，神経線維とともに脈絡膜の嵌頓も進行し視野も悪化したと報告している12,15）．本症例もC4年の経過で視野はやや悪化傾向にあり，今後Cpitが拡大する可能性や，RNFLの萎縮が進行し，視野障害が進行する可能性があり，今後の経過観察が重要と考えられる．今回，peripapillarypitに視神経線維が嵌頓しその遠位側にCRNFLDを呈したC1例を報告した．形態学的な鑑別にSD-OCTのCEDIモード撮影が有用であった．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）UchidaCH,CUgurluCS,CCaprioliJ：IncreasingCperipapillaryCatrophyisassociatedwithprogressiveglaucoma.Ophthal-mologyC105：1541-1545,C19982）JonasJB,WangYX,DongLetal：Highmyopiaandglau-coma-likeCopticCneuropathy.CAsiaCPacCJCOphthalmolC9：C234-238,C20203）LinCF,CChenCS,CSongCYCetal：Classi.cationCofCvisualC.eldCabnormalitiesCinChighlyCmyopicCeyesCwithoutCpathologicCchange.OphthalmologyC129：803-812,C20224）DaiCY,CJonasCJB,CHuangCHCetal：MicrostructureCofCpara-papillaryCatrophy：betaCzoneCandCgammaCzone.CInvestCOphthalmolVisSciC54：2013-2018,C20135）KimCM,CKimCTW,CWeinrebCRNCetal：Di.erentiationCofCparapapillaryCatrophyCusingCspectral-domainCopticalCcoherenceCtomography.COphthalmologyC120：1790-1797,20136）HayashiCK,CTomidokoroCA,CLeeCKYCCetal：Spectral-domainopticalcoherencetomographyofβ-zoneperipap-illaryatrophy：in.uenceCofCmyopiaCandCglaucoma.CInvestCOphthalmolVisSciC53：1499-1505,C20127）ViannaCJR,CMalikCR,CDanthurebandaraCVMCetal：BetaCandCgammaCperipapillaryCatrophyCinCmyopicCeyesCwithCandCwithoutCglaucoma.CInvestCOphthalmolCVisCSciC57：C3103-3111,C20168）Ohno-MatsuiCK,CAkibaCM,CMoriyamaCMCetal：AcquiredCopticCnerveCandCperipapillaryCpitsCinCpathologicCmyopia.COphthalmologyC119：1685-1692,C20129）JonasCJB,CNaumannGO：ParapapillaryCchorioretinalCatro-phyCinCnormalCandCglaucomaCeyes.CII.Ccorrelations.CInvestCOphthalmolVisSciC30：919-926,C198910）SaitoH,KambayashiM,AraieMetal：Deepopticnerveheadstructuresassociatedwithincreasingaxiallengthinhealthymyopiceyesofmoderateaxiallength.AmJOph-thalmolC249：156-166,C202311）FlitcroftDI,HeM,JonasJBetal：IMI-de.ningandclas-sifyingmyopia：aCproposedCsetCofCstandardsCforCclinicalCandepidemiologicstudies.InvestOphthalmolVisSciC60：CM20-M30,C201912）KitaY,HolloG,NaritaFetal：MyopicperipapillarypitswithCspatiallyCcorrespondingClocalizedCvisualC.elddefects：aCprogressiveCjapaneseCandCaCcross-sectionalCeuropeancase.CaseRepOphthalmolC12：350-355,C202113）BrodskyMC：PediatricCneuro-ophthalmologyC2ndCed.CSpringerNewYorkDordrechtHeidelbergLondon,59-96,201014）安達恵美子：視神経乳頭アトラス．文光堂，p50-55,199515）LeeCEJ,CKimTW：ProgressiveCretinalCnerveC.berClayerCatrophyCassociatedCwithCenlargingCperipapillaryCpit.CJGlaucomaC26：e79-e81,C2017＊＊＊

眼内レンズ強膜内固定術後に網膜外層障害を生じた2症例

admin — Thu, 30 Jul 2026 15:24:47 +0000

《原著》あたらしい眼科43（7）：829.834，2026c眼内レンズ強膜内固定術後に網膜外層障害を生じた2症例金城真希子今永直也山内遵秀古泉英貴琉球大学大学院医学研究科医学専攻眼科学講座CTwoCasesofOuterRetinalAtrophyAfterIntrascleralIntraocularLensFixationMakikoKinjo,NaoyaImanaga,YukihideYamauchiandHidekiKoizumiCDepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyusC背景：小切開硝子体手術を併用した眼内レンズ（IOL）強膜内固定術後に，低眼圧による網膜外層障害を生じたC2例を経験したので報告する．症例：症例C1はC62歳，男性．左眼CIOL亜脱臼に対し左眼CIOL強膜内固定術を行った．術翌日に左眼眼圧はC2CmmHgと低下しており，眼灌流液を注入した．術後C10日目の左眼矯正視力（0.03），眼圧は16CmmHgで，眼底には軽度の網膜出血と脈絡膜分水嶺に沿った網脈絡膜皺襞があり，光干渉断層計（OCT）で同部位に網膜外層障害を認めた．症例C2はC36歳，男性．右眼CIOL亜脱臼に対し右眼CIOL強膜内固定術を行ったが，IOL摘出時に一時的な低眼圧となり眼球が大きく変形した．術後C14日目の右眼矯正視力（0.15），眼圧はC22CmmHgで，眼底に網脈絡膜皺襞があり，OCTでは同部位に網膜内の高輝度病変と網膜外層障害を認めた．両症例とも網膜外層障害は改善せず，視機能障害が残存した．結論：術中術後の著明な低眼圧による眼球変形が網膜外層障害をきたす可能性があり，IOL強膜内固定を行う際は眼圧コントロールに注意する必要がある．CPurpose：Toreporttwocasesofouterretinaldamagecausedbytransientlowintraocularpressure（IOP）fol-lowingCintrascleralCintraocularlens（IOL）.xation.CCasereports：CaseC1CinvolvedCaC62-year-oldCmaleCwhoChadCundergoneintrascleralIOL.xationforIOLdislocationinhislefteye.At1-daypostoperative,theIOPinthateyedroppedCtoC2CmmHg,CthusCnecessitatingCintraocularC.uidCinjection.CAtC10-daysCpostoperative,CchorioretinalCfoldsCappearedalongthechoroidalwatershedzones,andopticalcoherencetomographyrevealedouterretinallayerdam-age.CCaseC2CinvolvedCaC36-year-oldCmaleCwhoChadCundergoneCintrascleralCIOLC.xationCforCIOLCsubluxationCinChisCrightCeye.CACtransientCintraoperativeCIOPCdropCoccurred,CandCbyC14-daysCpostoperative,CchorioretinalCfoldsCalongCthewatershedzonesandouterretinalabnormalitieswereobserved.Conclusion：OuterretinaldamagedevelopedafterintrascleralIOL.xationduetotransientlowIOP,indicatingamechanismdistinctfromconventionalhypoto-nymaculopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C43（7）：829.834,C2026〕Keywords：眼内レンズ強膜内固定術，硝子体手術，網膜外層障害，低眼圧黄斑症C.intrascleralintraocularlens.xation,parsplanavitrectomy,outerretinaldamage,hypotonymaculopathy.Cはじめに近年では，小切開システムの導入により硝子体手術は低侵襲化が進んでいるが，小切開硝子体手術であっても術後低眼圧はC13.1％の症例に認められる1）と報告されている．眼手術後の低眼圧を契機に発症する病態として，低眼圧黄斑症が提唱されており，黄斑部の網脈絡膜皺襞や視神経乳頭浮腫を特徴とする2）．その病態として，低眼圧により強膜が陥凹し，余剰な網脈絡膜が中心窩へ向かってひだを形成すると考えられている2）．低眼圧の是正により強膜の弯曲を元に戻すことで網脈絡膜皺襞は消失するが，永続的な変化が残ることもあり，視機能に重大な影響を及ぼす症例も散見される3）．低眼圧黄斑症は，多くは濾過手術後に報告されており4），近年に．6）C,5おいては硝子体手術後の発症例は少ない今回筆者らは，眼内レンズ（intraocularlens：IOL）強膜内固定術における術中および術後の短時間の低眼圧が契機となったと考えられた，不可逆的な網膜外層障害を引き起こし〔別刷請求先〕金城真希子：〒C901-2720沖縄県宜野湾市字喜友名C1076琉球大学大学院医学研究科医学専攻眼科学講座Reprintrequests：MakikoKinjo,M.D.,DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,UniversityoftheRyukyus,1076Kiyuna,Ginowan,Okinawa901-2720,JAPANC図1症例1の術前所見a：眼底写真．特記すべき異常所見はない．Cb：広角眼底写真．偏位したCIOLが観察される．眼底に特記すべき異常所見はない．c：OCT水平断．特記すべき異常所見はない．たC2例を経験したので報告する．CI症例［症例1］患者：62歳，男性C.既往歴：特記事項なしC.現病歴：2007年，左眼加齢白内障に対し水晶体再建術を施行．2010年，眼外傷による左眼CIOL亜脱臼の診断でCIOL整復術を受けたが，再度亜脱臼を生じ，2012年に左眼CIOL毛様溝縫着術を施行．2022年C1月，左眼視力低下で前医受診し，左眼CIOL亜脱臼を認め当科紹介となった．術前所見：左眼視力はC0.3（0.3C×sph＋0.75DCcyl.6.00DAx85°），眼圧はC17mmHgであった．細隙灯顕微鏡にてpolymethylCmethacrylate（PMMA）製CIOLの亜脱臼と硝子体の前房内脱出を認めた．眼軸長はC24.82Cmm，複数回の手術歴のため上方強膜の切開部位は菲薄化し，角膜内皮細胞密度はC1,278個/mmC2と減少していた．眼底には異常を認めなかった（図1）．術中所見：2022年C2月，コンステレーションC27CG硝子体手術システムを用いて経毛様体扁平部硝子体切除術および30G肉薄針を用いたダブルニードル・フランジ法によるIOL強膜内固定術を施行した．IOLは上方強膜にC3C×3CmmのCL字切開創を作製し，分割せずに摘出した．L字切開創部は強膜が菲薄化していたためC10-0非吸収性縫合糸で連続縫合し，漏出がないことを確認した．術中合併症はなく，ポート部位は漏出がないことを確認して無縫合とし，手術を終了した．術後経過：術翌日に左眼眼圧C2CmmHgと低眼圧を認め，眼灌流液を前房内へ注入したところ，L字切開創部分の結膜浮腫が増悪したが，触診にて眼圧は改善がみられたため，眼帯を再装用し経過観察とした．術後C2日目，眼圧はC16CmmHgと保たれていたが，硝子体出血で眼底透見困難であった．術後C10日目，硝子体出血は改善したが，左眼視力C0.03（n.c.）と不良であった．眼底は中心窩に網脈絡膜皺襞を認め，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で網膜外層障害を認めた．眼底自発蛍光では皺襞部分に過蛍光がみられ，マイクロペリメータでは障害部位に一致した感度低下を認めた（図2）．その後も網膜外層障害は改善せず，術後C5カ月の最終視力は左眼視力（0.08C×cyl.1.75DAx105°）であった．図2症例1の術後所見a：眼底写真．中心窩に水平方向の脈絡膜皺襞を認め，その下方に網膜出血がみられる．Cb：マイクロペリメータ．網脈絡膜皺襞に一致した視感度低下を認める．c：OCT水平断．中心窩を含むCellipsoidzoneの途絶（）と視細胞のひだ状変化（）がみられる．Cd：広角眼底写真．脈絡膜分水嶺に沿った網脈絡膜皺襞がみられる（）．e：広角眼底自発蛍光撮影．脈絡膜分水嶺に沿った網脈絡膜皺襞部位に過蛍光がみられる（）．図3症例2の術前所見a：広角眼底写真．鼻下側網膜裂孔周囲にレーザー痕がみられる．b：OCT水平断．特記すべき異常所見はない．［症例2］患者：36歳，男性C.既往歴：特記事項なし．現病歴：1998年，右眼若年白内障に対し水晶体再建術を施行．2013年，右眼裂孔原性網膜.離に対し硝子体手術を施行．2019年C7月右眼視力低下で前医受診，右眼CIOL亜脱臼を認め当科紹介となった．術前所見：右眼視力はC0.03（1.0C×sph＋12.50DCcyl.0.50DAx155°），眼圧は18mmHgであった．細隙灯顕微鏡にてシリコーン製CIOLの亜脱臼を認めた．眼底は鼻下側の網膜裂孔周辺にレーザー痕を認めた（図3）．眼軸長は22.64mm，角膜内皮細胞密度は2,368個/mmC2であった．術中所見：2019年C7月，コンステレーションC25CG硝子体手術システムを用いた右眼経毛様体扁平部硝子体切除術およびC30CG肉薄針を用いたダブルニードル・フランジ法による右眼CIOL強膜内固定術を施行した．当初はC3Cmmの強角膜切開創を作製したが，IOLが分割できず切開創をC6Cmmに拡大，前房内を分散型粘弾性物質で満たし，IOLは切断せずにそのままレンズ摘出鑷子にて切開創より摘出した．IOL摘出時に創口からの眼灌流液の急激な漏出により，硝子体手術装置の眼圧コントロール機能にもかかわらず，眼球が大きく変形した．摘出後に眼底を確認すると，中心窩付近に網脈絡膜皺襞を認めた（図4）．強角膜切開創をC8-0吸収糸でC1針縫合，結膜はC8-0吸収糸でC1針縫合した．4カ所のポート部位図4症例2の術中所見a：眼内レンズ摘出前の術中所見．黄斑部に皺襞は確認できない．Cb：眼内レンズ摘出後の術中所見．黄斑部に網脈絡膜皺襞がみられる（）．図5症例2の術後所見a：眼底写真．中心窩に水平方向の脈絡膜皺襞がみられる．Cb：マイクロペリメータ．網脈絡膜皺襞に一致した視感度低下を認める．Cc：OCT水平断．中心窩を含むCellipsoidzoneの途絶（）と視細胞のひだ状変化（）がみられる．Cd：広角眼底写真．脈絡膜分水嶺に沿った網脈絡膜皺襞がみられる（）．e：広角眼底自発蛍光像．脈絡膜分水嶺に沿った網脈絡膜皺襞部位に過蛍光がみられる（）.もすべてC8-0吸収糸で縫合し，漏出がないことを確認して網脈絡膜皺襞を認め，OCTで網膜外層障害を認めた．眼底終了した．自発蛍光では皺襞部分に過蛍光がみられ，マイクロペリメー術後経過：術翌日は右眼眼圧C10CmmHgと正常範囲であっタでは障害部位に一致した感度低下を認めた（図5）．術後C1たが，硝子体出血で眼底透見困難であった．術後C14日目，年半で網膜外層障害はやや改善し，最終視力はC0.15p（0.5C×硝子体出血は改善したものの右眼視力はC0.08（0.15pC×sph＋sph＋2.25DCcyl.1.25DAx145°）であった．C3.00DCcyl.2.00DCAx150°）と不良であり，中心窩耳側にII考按今回，小切開硝子体手術を併用したCIOL強膜内固定術後に，低眼圧黄斑症に特徴的な網脈絡膜皺襞に加え，網膜外層障害をきたしたC2症例を経験した．症例C1では術翌日に低眼圧をきたしており，速やかに眼圧を是正したものの，網脈絡膜皺襞と網膜外層障害が出現した．また，症例C2では術中の一過性低眼圧の直後から網脈絡膜皺襞が出現し，硝子体手術装置の眼圧コントロール機能による迅速な眼圧補正にもかかわらず，同部位に網膜外層障害を認めた．低眼圧黄斑症のシステマティック・レビューでは，もっとも一般的な原因は緑内障に対する濾過手術後の低眼圧症であるとされている4）．眼圧がC6CmmHg未満の状態がC3カ月以上継続すると慢性低眼圧症と定義され1），Yunらは濾過手術後に慢性低眼圧症が生じたC23.5％に低眼圧黄斑症が生じたと報告した7）．また，低眼圧黄斑症の臨床検査所見としては，①後極網膜の弯曲に伴う視神経乳頭浮腫，②放射状に広がる黄斑部の網脈絡膜皺襞，③COCTでの網膜および脈絡膜の弯曲3），を有するとされており，これらは眼圧の正常化に伴い消失する可能性があるとされる4）．一方で，筆者らの症例では，2症例とも数秒.数時間の短期間で眼圧は正常化し，形態的には網脈絡膜皺襞は消失したにもかかわらず，眼底写真や眼底自発蛍光で網脈絡膜皺襞の痕跡が残り，OCTでは同部位に不可逆的な網膜外層障害をきたしていた．また，網脈絡膜皺襞は放射状ではなく視神経乳頭を中心に上下左右に伸び，OCTでは網脈絡膜の弯曲はみられず，網膜ひだの下に視細胞のひだが観察され，ellipsoidzoneの途絶を呈していた．この所見は改善することなく，最終的に視力低下が持続した．このように，術後短期間の低眼圧を契機として網膜外層障害が生じ視力が回復しなかった点は，従来の慢性低眼圧症に生じる低眼圧黄斑症とは異なる特徴をもつ可能性がある．今回，IOL強膜内固定術後に網膜外層障害を発症した機序について，まず若年，男性，硝子体手術既往という低眼圧黄斑症の一般的な発症リスク因子8）があったことに加え，IOL摘出時の創口が大きいことで，術中術後の急激な房水の漏出が起こりやすかったと推察される．症例C1では菲薄化した上方の強膜にCL字切開創を作製したため創口閉鎖不全となり，術後に眼球運動や患者の創口への接触により，切開創より急激な房水の漏出が起こったと考えられる．症例C2では術中のIOL摘出時に拡大した強角膜切開創から多量の灌流液が流出し，眼圧制御システムが間に合わず，急激な低眼圧をきたした可能性がある．さらに，2症例とも周辺部硝子体も含めた硝子体切除がされており，術中は無硝子体および無水晶体眼で眼球支持組織がないため，外力により容易に変形してしまうと考えられ，急激な低眼圧による眼球変形とその機械的損傷により，網脈絡膜皺襞が引き起こされた可能性がある．その後の眼圧補正によって形態的には皺襞は改善したが，一度大きく変形したことにより視細胞へ機械的損傷をきたしたと考えられた．また，網脈絡膜皺襞は視神経乳頭を中心に上下左右に伸びており，脈絡膜分水嶺の位置と一致しており，脈絡膜血管のない脆弱な部位の網脈絡膜が変形をきたしやすい可能性が示唆される．硝子体術後に低眼圧黄斑症を発症した既報では，Leeらが網膜上膜に対する硝子体術後に網脈絡膜皺襞と網膜外層障害を示したC2例を報告している5）．同報告でも，術翌日に著明な低眼圧をきたしたこと，術後数日で速やかに眼圧が上昇したこと，眼底所見で放射状および脈絡膜血管の分水嶺に沿った網脈絡膜皺襞を認めていること，OCTにて明らかな網膜外層障害と網膜ひだの下に特徴的な視細胞のひだが確認されたことなど，多くの共通点を有する．筆者らは発症要因について，網膜上膜および内境界膜.離後の網膜構造支持力の低下や，無縫合硝子体手術による房水流出をあげている．また，Takkarらは筆者らと同様に，IOL強膜内固定術後にOCTで網膜外層の不連続所見を示した低眼圧黄斑症を報告しており6），前後房が連続した眼球では低眼圧黄斑症を発症しやすい可能性がある．また，既報では網脈絡膜皺襞の明確な発症時期については言及されていないが，症例C2では術中の数秒の操作で網脈絡膜皺襞を生じており，術中の一瞬で低眼圧黄斑症が生じていることは明らかであり，急激な眼球変形とその機械的ストレスが視細胞層に直接影響を及ぼした可能性が示唆される．Sugiuraらは，現行の硝子体手術システムにおける眼圧制御システムが，硝子体手術操作中の眼圧変動を軽減させることを報告しているが，一方で急激な圧変化の対応には数秒のタイムラグがあるため9），術中の急激な低眼圧には十分な注意をはらう必要がある．このような急激な眼圧変動を回避するためには，強膜菲薄化部への切開創作製を避け，眼内レンズ摘出時に眼球が急激に歪まないよう，切開創に必要以上の負荷をかけない慎重な操作が求められる．視力予後について，症例C1では速やかに低眼圧を是正したが，網膜外層障害は広範囲に及び，最終視力は（0.08）と改善しなかった．症例C2では術中の一過性低眼圧の後，網膜外層障害を認めたが，その後徐々に視力は改善し最終視力（0.5）であった．症例C1では，眼底自発蛍光でより明瞭かつ広範囲に過蛍光を認めており，視細胞障害がより強く，広範囲に存在したと考えられる．既報では硝子体術後の低眼圧黄斑症の視力予後は（0.04）から（0.5）とばらつきがあり5,6），網膜外層障害の程度や範囲，低眼圧の期間が関係しているかもしれない．一方で，硝子体術後の低眼圧黄斑症は，従来の濾過手術後の低眼圧と異なり，追加治療による改善が望めないこと，中心窩を含む脈絡膜分水嶺に沿って網膜外層障害が生じる可能性が高く，視力予後が極度に不良な症例もあると認識すべきである．今回のC2症例では，IOL強膜内固定術中術後の短時間かつ急激な低眼圧により網膜外層障害を生じており，従来の低眼圧黄斑症に特徴的な網脈絡膜皺襞に加え，OCTや眼底自発蛍光で網膜外層障害を認めた．視細胞層の障害が長期間持続した点はこれまでの低眼圧黄斑症の病態とは異なり，急激な低眼圧が引き金となる新たな病態としての検討が求められる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）NuytsCRM,CGreveCEL,CGreveCELCetal：TreatmentCofChypotonousCmaculopathyCafterCtrabeculectomyCwithCmito-mycinC.AmJOphthalmolC118：322-331,C19942）CostaVP,ArcieriES：Hypotonymaculopathy.ActaOph-thalmolScandC85：586-597,C20073）BudenzCDL,CSchwartzCK,CGeddeSJ：OccultChypotonyCmaculopathyCdiagnosedCwithCopticalCcoherenceCtomogra-phy.ArchOphthalmolC123：113-114,C20054）ThomasM,VajaranantTS,ArefAA：Hypotonymaculop-athy：Clinicalpresentationandtherapeuticmethods.Oph-thalmolTherC4：79-88,C20155）LeeYJ,WooSJ：Hypotonymaculopathyandphotorecep-torCfoldsCwithCdisruptionsCafterCvitrectomyCforCepiretinalCmembraneremoval：twoCcaseCreports.CJCMedCCaseCRepC15：255,C20216）TakkarCB,CKhokharCS,CAgarwalCDCetal：Ultra-wideC.eldCimagingCofCgiantCcircumferentialCchorioretinalCfoldCfollow-ingCpost-operativeChypotony.CIndianCJCOphthalmolC67：C407,C20197）YunCST,CChuaCB,CClementCI：OutcomesCofCchronicChypotonyCfollowingCtrabeculectomy.CClinCExpCOphthalmolC43：485-487,C20158）FanninCLA,CSchi.manCJC,CBudenzDL：RiskCfactorsCforChypotonyCmaculopathy.COphthalmologyC110：1185-1191,C20039）SugiuraCY,COkamotoCF,COkamotoCYCetal：IntraocularCpressure.uctuationduringmicroincisionvitrectomywithconstellationCvisionCsystem.CAmCJCOphthalmolC156：941-947,C2013C＊＊＊

視野検査の結果をロービジョンケアに活かす

admin — Thu, 30 Jul 2026 15:23:22 +0000

《第14回.日本視野画像学会.シンポジウム》あたらしい眼科43（7）：821.828，2026c視野検査の結果をロービジョンケアに活かす阿曽沼早苗中之島アイセンター，大阪大学医学系研究科眼科学CUtilizationofVisualFieldTestResultsinLowVisionCareSanaeAsonumaCNakanoshimaEyeCenter,DepartmentofOphthalmology,TheUniversityofOsakaGraduateSchoolofMedicineCはじめに眼科でロービジョンケアを行うメリットは，医学的な情報に基づいて対応ができることである．客観的・定量的な検査結果や所見，診断に基づいて行うロービジョンケアは科学的で効率的でもある．さまざまな検査の結果から考えられる機能障害を念頭におき，生活での困難や心情を推察する視点をもつことは患者の生活の質（qualityoflife：QOL）を上げるには大切である．とりわけ，視機能の理解において視野の情報は不可欠である．本稿では，視野障害を中心視野障害と周辺視野障害に大きく分けて，それぞれに生じる機能障害とそれらに必要なおもなロービジョンケアについて述べる．CI中心視野障害1.変視・中心暗点への対応中心視野障害では，変視や中心暗点をきたす．この場合に，少しでも質の高い網膜像を得るには偏心視の習得が必要となる．偏心視の獲得状況は，マイクロペリメトリーを用いると網膜上での固視点の位置や安定性（ばらつき）を精密に評価することができるが，視力検査などの各種検査においてもある程度評価ができる．確立した評価基準はないが，視標をみつける早さ，固視の安定性（持続性）を確認するとよい．安定した偏心視が獲得できていない場合は，視野検査の結果を参照し偏心視の指導を行う．指導のC1例であるが，「もっとも感度の高い領域」が中央にくるように視線をずらす方向を指導する（図1a～d）．図1bのように「もっとも感度が高い領域」がごく狭い範囲である場合は「もっとも感度が高い領域」よりも「そこそこの感度が広がる領域」のほうが使いやすい場合がある．あるいは，見たいものが文字なのか景色なのか，単語なのか文章なのか，遠方なのか近方なのか，視対象や距離によって複数領域を使い分けるのが都合がよい場合がある．感度が高い，あるいは，使いやすい偏心視域がどこなのか，どの方向に視線をずらしたらよいかは，視野を参照しつつ患者と一緒に確認をしながら助言をする．変視の位置や範囲を知るにはCAmslerチャートが簡便で有用である（図1e）．歪みや暗点の影響が少ない領域を確認し，そこが中心にくるように視線を動かせばよい．また，対座法も利用できる．中心暗点の症例では，相手の表情がわかりにくいことが主訴の上位にある．対座法で検者の顔を見ながら指導をすると，偏心視の理解がスムースに進む印象がある（図1f）．また，光干渉断層計のマップのデータも偏心視の指導の参考にできる（図2a）．視線を動かす方向がわかれば，つぎに，視線をどの程度動かせばよいかの助言をしたい．視角C1°は約C30cmで約0.5Ccm，約C60Ccmでは約C1.0Ccm，約C120Ccmでは約C2.0Ccmであり，距離が長くなれば視線をずらす量も比例して大きくなる（図2b）．視野の結果から暗点や変視の大きさを読み取って，視線をずらす量の目安を立てる．ただし，遠方視になるほど視線をずらす見当が立てにくいため，筆者はずらす距離の指導をするのは手の届く範囲程度までが妥当と考えている．補助具の使い方指導におけるよくある留意点をあげる．手持ち型拡大鏡を使う場合，眼と拡大鏡の距離が近いほど目的物の探索が容易になり，レンズの拡大機能が大きく発揮される．拡大読書器を使う際には，視線はモニターのC1カ所にとどめておき，XYテーブルやスクロール機能を用いて文字を視界に流し込むように見ると，行飛ばしを防ぎやすい．C2.視力低下への対応中心視野障害の最大の主訴は，視力低下による読み書き困難である．「読み」への対応としてまずは拡大を考える．〔別刷請求先〕阿曽沼早苗：〒C530-0005大阪市北区中之島C4-3-51NakanoshimaQross3F中之島アイセンターReprintrequests：SanaeAsonuma,NakanoshimaEyeCenter,NakanoshimaQross3F,4-3-51Nakanoshima,Kita-ku,Osaka530-0005,JAPANCc図1視野検査の結果を参照した偏心視の指導①「感度の高い領域」「使いやすい領域」が中央にくるように視線をずらすことを指導する．30Ccmの距離で見る場合，Ca：5°程度（2.5Ccm）視線を左へ．Cb：感度が最も高い領域を使うにはC25°程度（12.5cm）視線を右へ．そこそこの感度が広がる使いやすい領域を使うにはC20°程度（10Ccm）視線を下へ．Cc：中心部の，閾値がC12Cdbの部位を使うためには，3°程度（1.5Ccm）視線を左下へ．Cd：2°程度視線を上に．Ce：4.5°程度視線を上にずらすよう指導する．Cf：30あるいはC60Ccmで対座して自分の鼻を見るよう指示する．変視や暗点の位置や範囲を大まかに知ることができる．どの方向に視線を動かした場合に見えにくかった部分が見やすくなるかは患者と一緒に確認をしていく．MNREAD-Jを使って読書速度を測ると，文字サイズが最適拡大が必要で，とくに中心暗点がある症例においては読書速な場合に読める最大の読み速度である最大読書速度（maxi-度測定によるCCPSをもとに必要な拡大率を計算するのが正Cmumreadingspeed：MRS），最大読書速度を維持できる最解への近道となる1）．現在はCiPadで使うアプリが販売され小の文字サイズである臨界文字サイズ（criticalprintsize：ており大変簡便で有用である．拡大の考え方や計算方法は成CPS），読みうる最小の文字サイズである読書視力（reading書を参照されたい2）．acuity：RA）がわかる（図3）．流暢に読むにはゆとりのある読書速度曲線は視野障害の種類によってパターン化すab1°1cm57.3cm視覚1°≒30cmでは5mm60cmでは1cm図2視野検査の結果を参照した偏心視の指導②a：OCTのマップのデータも視線を動かす方向を知る参考にできる．この症例（糖尿病網膜症による黄斑浮腫）では，黄斑部下鼻側すなわち視野は右上方が比較的健常なので，視線を左下にずらす．ずらす方向がわかるだけでも参考になる．Cb：視角C1°は約C30Ccmの距離でC5Cmm，約C60Ccmの距離でC1Ccmに相当することから，それぞれの検査距離に応じた視野上の視角と距離の結果から視線をどのくらい動かせばよいか，おおよその目安を立てることができる．る3）．求心性視野狭窄や輪状暗点は，文字が大きすぎても小さすぎても読み速度が遅くなる（図3c,d）ため，「適切な拡大」を見きわめることが大切である．傍中心暗点が固視点の下にある場合，縦書きの読み速度が低下する（図3e）．簡便な対応方法としては，文章をC90°左に倒して読む．一方で，傍中心暗点が固視点の右にある場合は，横書きの読み速度が低下するので（図3f），文章をC90°右に倒して読む．また，図3e,fの場合は，文章をスクリーンショットして音声読み上げアプリを使う，光学文字認識（opticalcharacterread-er：OCR）でテキスト化して文章編集アプリを用いて縦横の変換をする，という方法もある．書字については，図4a～eのような補助具（タイポスコープ，リーデイングトラッカー，サインガイド，マスや罫の大きなノート）を利用する．読み書き環境の整備として，書見台や照明スタンドの利用も有用である（図4f,g）．C3.色覚異常への対応中心視野障害をきたす疾患では，さまざまな色覚障害を示すことが知られている．加齢黄斑変性や黄斑浮腫をきたした疾患の多くは青黄異常を示し，錐体ジストロフィでは高度な色覚異常がみられる4，5）．視神経疾患では，赤緑色覚異常や青黄色覚異常をきたす6）．色覚異常に対する対応方法は，色だけに頼らない工夫を行ab速↑読書速度↓遅小←文字サイズ→大cde傍中心暗点f傍中心暗点求心性視野狭窄輪状暗点（固視点の下に暗点）（固視点の右に暗点）速↑読書速度↓遅速↑読書速度↓遅速↑読書速度↓遅速↑読書速度↓遅縦書き横書き横書き縦書き小←文字サイズ→大小←文字サイズ→大小←文字サイズ→大小←文字サイズ→大図3中心視野障害による視力低下への対応（MNREAD-Jによる読書速度のパターン）視野障害がある場合は読書速度を測定して拡大率を算出するのが望ましい．Ca：MNREAD-J視標（ボード版）コントロールされた文字が0.1ClogMARステップで，1.3.C.0.5ClogMAR（少数視力でC0.05.3.16：30Ccmで検査をした場合）まで並ぶ．Cb：MNREAD-JのC3指標（※1）C.読書速度は視野障害の種類によってパターン化する．Cc：求心性視野狭窄では，文字が大きすぎても小さすぎてもCMRSより読書速度が低下する（C.が低下分）→拡大のしすぎに注意する．Cd：輪状暗点では，暗点にかかる文字サイズの時に読み速度が遅くなる（C.が低下分）→適切な拡大を見極める．Ce：傍中心暗点が固視点の下にある場合は，横書きより縦書きのほうが読み速度が低下することがある（C.が低下分）（※2）→文章を左方向に倒して読む．Cf：傍中心暗点が固視点の右にある場合は，縦書きより横書きのほうが読み速度が低下することがある（C.が低下分）（※C2）→文章を右方向に倒して読む．Ce，fでは文章をスクリーンショットして音声読み上げアプリを使う，opticalcharacterreader（OCR）またはCrecognition機器（※3）でテキスト化して文章編集アプリを用いて縦横の変換をする，という方法もある．※1最大読書速度（maximumreadingspeed：MRS）：文字サイズが最適な場合に読める最大速度．臨界文字サイズcriticalprintsize（CPS）：最大読書速度を維持できる最小の文字サイズ，読書視力（readingacuity：RA）：読みうる最小の文字サイズ．※2暗点の大きさにも影響を受けるため，図とは異なるパターンになることもあるC.※C3光学文字認識機器のこと．手書きや印刷された文字をスキャナやカメラで読み取り，PDFやCWord，Excelなどのデジタルデータに変換するC.うことである．表記の際は，色名と形・記号・模様を併用す基本的な対応方法は，見えにくい.見えない領域のスキャる，コントラストをはっきりさせるなどである．その他に，ニングである．眼疾患による視野障害については確立された色を判別して読み上げてくれる補助具やアプリがある（図訓練方法はないが，周辺視野欠損が高度になるほど眼球を動C4h～j）．かさずに頭を動かして見る患者が多く，積極的に眼球も動かCII周辺視野障害すよう促す．また，視力低下が軽度であれば離れて見ることや縮小鏡の利用（図4k）も有効である．C1.位置の認識と移動（O&M）への対応移動については，視野が半径C5°以下になると歩行は白杖周辺視野障害が進行し求心性視野狭窄になると，位置の認を使うほうが有用であり7），さらに，暗所では明所より白杖識と移動（orientationCandmobility：O＆M）の能力，具体歩行が有用8）であるとの報告がある．患者は自分の視野障害的には位置の情報を把握すること，全体像を把握すること，の程度が客観的にはわからない．心理面にも配慮をしつつ，移動することなどが困難になる．O&Mのスキルを身につけ医療側から根拠をもって白杖や盲導犬を勧めたい．白杖歩行ることは，安全で自立した生活を送るために不可欠である．は，専門家（歩行訓練士＝視覚障害生活訓練等指導者）によ図4さまざまな補助具a：タイポスコープ（偏心視をする場合，視線をずらす目安の位置にシールを貼る）．b：リーディングトラッカー（ルーラー）．特定のC1行だけを表示して読みたい行に集中しやすくする．c：サインガイド．d：太いサインペンと罫プレート．e：罫の太いノート，レポート用紙，マスの大きなノート．f：書見台．g：照明スタンド．h：音声色彩判別装置．i：「東京都障害者CICT総合支援センター」のCQRコード．j：NEXTCVISIONデジタルラウンジのCQRコード．見えにくさをサポートしてくれるさまざまなアプリの情報がまとめられている．k：縮小鏡．l：カラーノート（大栗紙工）．m：黒いノート（パイロット），メモと白いペン（ダイソー）．n：白黒両用まな板C.る個別訓練を受けることが理想的である．歩行訓練や盲導犬の進行が緩徐であることと脳の補完効果によりかなり進行すの相談は，各地域のスマートサイトに掲載されている福祉施るまで視野障害を自覚しにくいことも影響していると考えら設などが窓口となる．れる10）．そこで，視野障害の特徴に応じた注意喚起を行うことの重要性が提唱されている（図5）11,12）．運転機能の評価をC2.運転への対応行い適切な助言を行った結果，事故発生率が大きく改善した周辺視野障害があると自動車運転に支障が生じる．緑内障ことが報告されており13），視野障害がある運転者の安全確保症例では事故の発生率が高いことが報告されており9），疾患のために医療が介入することは社会的意義があると考えられ視野障害部位別フローチャート図5周辺視野障害における運転への対応視野障害の特徴に応じた注意喚起を行うC.（文献C12より引用）る．両耳側半盲では，注視している距離における欠損部位は両眼視によってカバーされる．しかし，両眼での固視点とホロプターの関係を踏まえると，固視点より遠い距離にあるものは両眼視をしていても見えない領域が生じてしまい，運転に支障が生じるので注意を要する（図6）14）．C3.夜盲・順応障害への対応など杆体が多く分布する領域の視野欠損や感度低下は，夜盲や光順応障害があると考えて，暗所視や光順応への対応を行う．暗所視の補助具として，フラッシュライトやセンサーライト，蛍光テープ，暗所での見え方を補助する眼鏡などがある．明順応障害には，帽子・日傘・遮光眼鏡の使用や照度調整を行う．暗順応障害には，杆体のピーク波長である507Cnm付近の光をカットしている遮光眼鏡を装用すると杆体が常に働くため，暗所に入ったときに遮光眼鏡をはずすと順応時間が短縮する．CIII視野障害全般視野障害があると，羞明やコントラスト感度低下をきたすため対策が必要であり，社会的・心理的な問題への配慮も重要である．1.羞明への対応羞明のメカニズムは未だに明らかになっていないが，ほとんどの疾患で羞明があるとされており，視野障害をきたしている患者では羞明があると考えてよいだろう．羞明により，視界が白っぽい，グレアを感じる，文字やものなどが見えにくい，知覚できる明るさの範囲が狭まる，流涙などの不快感がある，といった症状をきたす．対応方法としては，帽子，フード，日傘，サンバイザーの利用，サングラスや遮光眼鏡の装用による入射光量の調整，反転表示・コントラストの強調など表示の工夫，補助具の利用（図4l～n），部屋の照度や照明の位置の工夫など環境の調整を行う．遮光眼鏡は眼科で処方することが望ましく，選定方法などは成書を参考にされたい．C2.コントラスト感度低下への対応コントラスト感度は，色の濃淡や視覚の対象物の輪郭を判別する力で，空間周波数と網膜上の位置（偏心度）に依存する．中心視では全周波数域での感度が高いが，周辺視になるほど感度は低下し，とくに高周波数域の感度低下が顕著となる15）．したがって，中心暗点が大きくなるほど，偏心視域が中心を離れるほど，残存視野が周辺であるほどコントラスト感度は低下する．コントラスト感度低下への対応は，文字であれば拡大すade図6Volumeperimetry半盲の場合には，視野をC3Dの視点で考えることが必要である．上段から順に両耳側半盲（a），両鼻側半盲（b），同名半盲（c）の人が両眼視をした時の視野である．図の左列「visual.eldsattheplaneof.xation」はホロプター内の固視点におけるC2D視野を示している．図の右列「volumevisual.eldsviewfromabove」はホロプター上の固視点とその周囲の視野を上から見たC3Dで示している．2Dで見ると，両耳側半盲と両鼻側半盲では両眼視により欠損部位がカバーされている．しかし，両耳側半盲では固視点より遠方に見えない領域が生じてしまい（posteriorvolumescotoma），たとえば，dのように実際は遠方に赤い車が存在するが，eのようにカーナビを見つめると，ナビモニターより遠方は暗点となってしまい，遠方の赤い車が見えない．両鼻側半盲では固視点より手前に見えない領域が生まれてしまうため，近距離作業で支障が生じる可能性がある．同名半盲の正面視では，固視点より遠方は右眼の単眼視（rightCeyesees），固視点より手前は左眼の単眼視（lefteyesees）となる．つまり，固視点がどこにあるかによって両眼視をしていても見えない.見えにくい領域が生じてしまうことがある．（文献C14より引用）る．視対象のコントラストを上げる，具体的には白黒・反転表示をする，コントラストを強調する，羞明に留意しながら照度を調整する，グレアが原因でコントラスト感度が低下している場合は遮光眼鏡でグレアを排除する，などの方法がある．C3.情報提供視野障害と距離との関係について，周辺視野狭窄（求心性）は遠くほど広い範囲が見える．中心暗点は，近くで見るほど暗点が小さくなり，隠れていたところが見えてくる．これを踏まえて眼鏡合わせの視距離や生活のなかでの工夫を助言するとよい．視野障害だけでなく視力障害や聴覚障害を合併している症例もある．必要な情報はさまざまであり，提供できるよう精通しておくのが理想的であるが，限界がある．他職種や，スマートサイトを利用して他施設と連携して対応すればよい．必要とされるおもな情報を以下に示す．・補装具や日常生活用具・身体障害者手帳・障害年金制度・同行援護制度・難病・指定難病制度・訓練/指導施設（生活・歩行・職業・パソコン）・就労支援（ハローワーク，盲学校，民間の団体）・療育・学業支援（盲学校・拡大教科書など）・各種団体（患者団体・支援団体など）・余暇活動（障害者スポーツ・各種サークルなど）・ソーシャルワーカー，心理職，福祉施設など文献1）中村仁美，小田浩一，藤田京子ほか：MNREAD-Jを用いた加齢黄斑変性患者に対するロービジョンエイドの処方．日視能訓練士協誌C28：253-261,C20002）小田浩一：読書評価．視能学エキスパートロービジョンケア（新井千賀子，田中恵津子，阿曽沼早苗ほか編），p143-148，医学書院，20243）田中恵津子：黄斑疾患とロービジョンケア．眼科プラクティスC2黄斑疾患の病態理解と治療（樋田哲夫編），p312-321，文光堂，20054）湊ひろみ：黄斑疾患の色覚障害．日眼会誌C95：354-362,C19915）北野滋彦：光凝固法の進歩．糖尿病48：725-728,C20056）藤本尚也，安達恵美子：視神経炎（症）における色覚とパターンCVECP検査の比較．日眼会誌92：67-70,C19887）小林章，佐藤哲司，新井里江子ほか：求心性視野狭窄をもつ人の歩行における白杖の有効性に関する研究.白杖を使用した歩行訓練によるリハビリテーション効果の測定―．第C9回視覚障害リハビリテーション研究発表大会論文集：C81-84,C20008）鎌田実，小林章：求心性視野狭窄を持つ人の歩行における白杖の有効性に関する研究（2）―昼間と夜間のパフォーマンス比較―．第C10回視覚障害リハビリテーション研究発表大会論文集：99-102,C20019）TanabeCS,CYukiCK,COzekiCNCetal：TheCassociationCbetweenprimaryopen-angleglaucomaandmotorvehiclecollisions.InvestOphthalmolVisSciC52：4177-4181,C201110）CrabbCDP,CSmithCND,CGlenCFCetal：HowCdoesCglaucomaClook?patientperceptionofvisual.eldloss.Ophthalmology120：1120-1126,C201311）國松志保：視野障害と自動車運転．日本の眼科C91：1304-1309,C202012）國松志保：まんがでわかるC!できるC!ロービジョンケア第41回視野障害別の運転における注意．眼科ケア26：89-96,C202413）岩坂笑満菜，國松志保，平賀拓也ほか：西葛西・井上眼科病院運転外来におけるドライビングシミュレータ施行後の運転追跡調査．あたらしい眼科41：707-712,C202414）SatgunamCPN,CApfelbaumCHL,CPeliE：VolumeCperime-try：measurementindepthofvisual.eldloss.OptomVisSciC89：E1265-E1275,C201215）HillsCRL,CCavoniusCR：FunctionalCorganizationCofCtheCperipheralretina：sensitivityCtoCperiodicCstimuli.CVisionCResC14：1333-1337,C1974＊＊＊

補償光学イメージングによる黄斑部微細構造の可視化と病態解明

admin — Thu, 30 Jul 2026 15:22:04 +0000

《第14回.日本視野画像学会.シンポジウム》あたらしい眼科43（7）：814.820，2026c補償光学イメージングによる黄斑部微細構造の可視化と病態解明加登本伸京都大学大学院医学研究科眼科学CAdaptiveOpticsImagingforHigh-ResolutionVisualizationandElucidationofHumanMaculaShinKadomotoCDepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,KyotoUniversityGraduateSchoolofMedicineCはじめに黄斑部の観察では視機能に直結する視細胞および黄斑部血流の健常性評価が重要である．しかし，視細胞や血球を直接観察することは，細隙灯顕微鏡検査やカラー眼底写真では光学分解能の制約から困難である．スペクトラルドメイン光干渉断層計（spectralCdomain-opticalCcoherenceCtomogra-phy：SD-OCT）はC3.7Cμm程度の高い光学的縦分解能を有しており，組織切片像のように視細胞層をCellipsoidCzone（EZ）として観察できるものの，EZはC1本のバンドとして描出されるため，視細胞単位の解像には至っていない．また，光干渉断層血管撮影（OCTangiography：OCTA）は非侵襲的に血流情報を可視化できる画期的なモダリティだが，血球そのものの解像，可視化は達成できていない．すなわち，細胞レベルでの高解像度眼底イメージングには，縦分解能のみならず光学的横分解能の向上が不可欠である．補償光学（adaptiveoptics：AO）は，波面収差をリアルタイムに計測・補正する技術であり，眼科イメージング機器に応用することで，光の波長と開口数によって理論的に決まる最小の解像度限界（回析限界）に近い光学的横分解能を達成し，ヒト黄斑部の細胞レベルのCinvivoイメージングを可能にした．本稿では，黄斑部微細構造の可視化，病態解明を目的として筆者らが取り組んできたCAOイメージング方法である補償光学走査型レーザー検眼鏡（AOCscanningClaserCophthalmo-scope：AO-SLO）およびCAO-OCTについて解説する．CIAOと眼底イメージングへの応用AOはC1953年，HoraceW.Babcockにより提唱され，その後天文学分野で発展した1）．大気のゆらぎによって天体光の波面が歪み，解像度が低下する現象に対し，波面収差をリアルタイムに補正して光の回折限界の高解像度の像を得る技術である．AOの光学系は波面のゆらぎ分布を高速で測定する波面センサーと波面のゆらぎを打ち消す可変鏡から構成される．AOの導入により，大気のゆらぎの影響によって乱れた波面が補正され，高精細な天体画像を取得できるようになった．SLO，OCTなどさまざまな眼底イメージング機器が開発され普及した現在でも，眼底を細胞レベルの解像度で観察することは達成できていない．これは，生体眼では角膜表面の涙液層や，角膜/水晶体の歪み，硝子体の液化度合いといった上述の天体観測での大気のゆらぎに相当する波面を乱しうる収差が存在するからである．理想的な波面補正がリアルタイムになされなければ，細胞レベルの高解像度の眼底イメージングは到底達成できない．AOを眼底イメージング機器に組み込むことで天文学と同様の効果が期待でき，1997年にRochester大学のCDavidWilliams研究室でCAOの技術を眼底カメラに応用し，生体眼に存在する収差を補正することで，視細胞レベルのイメージングに初めて成功した2）．さらに，同研究室のCAustinRoordaがヒト視細胞組織3）と同等レベルでヒト視細胞のCconemosaic構造をCAO-SLOで描出することに初めて成功し，1999年にCNature誌に報告した4）．この成果を契機に，AO-SLOを用いた細胞レベルでの眼底観察が世界的に活発化し，AOは次世代の眼底イメージングとして注目されるようになった．CIIAOの原理光源から出た光の波面は，最初は平面波として眼内に入射する．入射した波面は角膜，水晶体というレンズを通して網膜面で理想的には点で集光するはずだが，実際は眼球光学系〔別刷請求先〕加登本伸：〒C606-8507京都市左京区聖護院川原町C54京都大学大学院医学研究科眼科学Reprintrequests：ShinKadomoto,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,KyotoUniversityGraduateSchoolofMedicine,54ShogoinKawaharacho,Sakyo-ku,Kyoto606-8507,JAPANC814（98）C0910-1810/26/\100/頁/JCOPY図1共焦点AO-scanninglightophthalmoscope（AO-SLO）での黄斑部視細胞conemosaic像健常眼（a）では視細胞Cconemosaicは等間隔に規則正しく配列されているが，Behcet病患者（b）では視細胞の配列異常と密度低下を認め，OCTでは観察されなかった斑状のCconemosaic欠損（→）を呈していた．眼底写真/SD-OCTで異常が認められなかった視力低下のない患者を対象としており，ぶどう膜炎のCsubclinicalな炎症を反映していると考えられる．共焦点AO-SLOO.setpinholeAO-SLO図2共焦点AO-SLOとo.setpinholeAO-SLOの血管描出能の比較上段：網膜内層の毛細血管において，共焦点CAO-SLOではCvenule（小静脈），arteriole（小動脈）は解像されているが，capillary（毛細血管）は不明瞭である．一方で，o.setpinholeAO-SLOではCcapillaryも明瞭に描出されている（▽△）．下段：網膜表層に高反射体である網膜上膜を認めると共焦点CAO-SLOではCcapillary（毛細血管）はおろかCvenule（小静脈），arteriole（小動脈）の描出も不明瞭になるが，o.setpinholeAO-SLOは後方散乱光を遮断することで網膜上膜領域内の血管のコントラストが低下していないことがわかる（▽△）．の収差の影響を受けて，ぼやけた像として網膜面で集光され，網膜面から反射・散乱された光は同じ経路を逆向きに進み，歪んだ波面として眼外から光検出器の直前に置かれたピンホール上に再び集光する．眼外から出た光情報を基に波面センサーで歪みを検出し，可変鏡をリアルタイムに変形させ，眼への入射光および反射光を動的に調整することで，眼内へ入光する光が網膜面で点として連続的に集光できる．ここで，網膜上に集光した点を二次元的に走査（scanning）すると共焦点の効果によりコントラストの高い鮮明な像が取得される．光学的横分解能（CΔx）を規定する式はCRayleighの基準に基づき，水晶体後面のCnodalpointからの眼軸長Cf＝16.7Cmm，硝子体屈折率Cn＝1.336，光源中心波長をλC0（nm），入射ビーム径をCd（mm）とすると式C1で与えられ，横分解能は光源の中心波長（Cλ0）とビーム径（d）に依存することがわかる．r・λC0.中心波長Δx＝1.22・C―≒15.3・C―（式1）n・d.ビーム径ヒトの最大散瞳径はC7.8Cmmであり，ビーム径（d）を約7mmとしたときの回折限界が約3μmであることから，AO-SLOの光学的横分解能は理論上C3Cμmという非常に高い解像度を達成可能である．CIIIAO-SLOの黄斑部イメージング1.共焦点AO-SLOvso.setpinholeAO-SLOこれまで共焦点CAO-SLOを用いた観察対象は視細胞や網膜血管壁，毛細血管瘤，血管内部の血球動態と多岐にわたる．共焦点CAO-SLOはとくに視細胞の観察に優れており，眼底写真やCSD-OCTではみえなかった視細胞の欠損のイメージングが可能である．筆者らは，視力低下を認めず眼底写真・SD-OCTともに異常所見を認めなかったCBehcet病患者において，共焦点CAO-SLOで視細胞Cconemosaicの密度低下および配列異常を認め，SD-OCTで確認できない斑状のCconemosaicの消失を認めることを明らかにした5）（図1）．共焦点CAO-SLOの不得意な領域は網膜内層のイメージングである．とくに網膜内層に存在する毛細血管の描出が悪くなり（図2），これは毛細血管の内層側に存在する高反射体である神経線維層や網膜上膜によって光が散乱されてしまうため，毛細血管のコントラストが悪くなるからと考えられている．共焦点CAO-SLOの光学系内部の共焦点Cpinholeをずらす（o.setさせる）ことで，後方散乱光を遮断し血管のコントラストを向上させたCo.setCpinholeAO-SLOが次世代AO-SLOとして開発中である6）．C2.O.setpinholeAO-SLOで観察された黄斑部微細構造筆者らは，慢性期網膜静脈分枝閉塞症に形成された毛細血管瘤（microaneurysm：MA）からの血漿漏出とCMAの形態的特徴および血球動態との関連性を検討することを目的として，o.setpinholeAO-SLOを用いた研究を実施した．観察されたC71個のCMAは形態として局所膨隆型（19.7％），.胞型（49.3％），紡錘型（19.7％），混合型（11.3％）にC4分類され，約半数（53.5％）のCMAには瘤の外周に増殖組織が形成されていた（図3）．また，MA内部の血球動態を解析した結果，血球動態が緩慢であり，増殖組織を伴うCMAは黄斑浮腫の原因となる血漿漏出を伴いやすいという知見が得られた7）．o.setCpinholeAO-SLOは，OCTangiography，蛍光造影検査，そして従来の共焦点CAO-SLOでは直接観察できなかった血球運動そのもの，すなわち毛細血管網，MA内部を移動する血球を直接，非侵襲的に観察することを可能にした．CO.setpinholeAO-SLOは血球といった動的なものだけでなく，静的な対象物の微細構造の評価にも有用である．硬性白斑（図4）や，網膜神経線維層の局所的な微小梗塞に伴う軟性白斑内のCcytoidbody（図5）のような高散乱構造では病変周囲の神経線維もしくは病変自体の後方散乱により共焦点AO-SLOではコントラストが低下してしまうが，o.setpin-holeAO-SLOならばこれら微細構造の可視化が可能であり，両者は名称は似ているが構造はまったく似て非なるものであることがわかるC8,9）．CIVAO-OCTの黄斑部イメージングAO-SLOにより，視細胞や血球動態を平面的に直接観察することができるようになった．一方で，AO-SLOはCSLOの原理からCXY軸での観察は可能だが，Z軸方向の断面図（cross-section）としての観察はできない．OCTはCMRIや超音波検査と比較して縦分解能C3.7Cμmとすでに申し分ない分解能を有しており，市販COCTで視細胞層を含めた網膜の層別解析が可能であるが，個々の視細胞レベルでの解像や外顆粒層内の視細胞核の可視化は達成できていない．通常，SD-OCTの光源は中心波長がC840.860nmでビーム径が1Cmm前後となっており，式C1から横分解能は約C15Cμmと各社横並びである．AOをCOCTに応用することで，横分解能はCAO-SLOと同様C3Cμmと従来のCOCTのC5倍細かい横分解能が達成できるようになり，光学的縦，横分解能ともに3Cμmの高精細な網膜の断層像を得ることができるようになった．C1.健常眼SD-OCTでは，黄斑部においてC1本の連続的なバンド状に描出されていた外境界膜，EZ，interdigitationzone（IZ）がCAO-OCTでは個々の視細胞レベルでの細かい集合であることがわかる．さらに筆者らは，AO-OCTを用いることでカラー眼底写真拡大図O.setpinholeAO-SLO局所膨隆型.胞型混合型図3慢性期網膜静脈分枝閉塞症に認められた毛細血管瘤（MA）のo.setpinholeAO-SLO像上段：カラー眼底写真を拡大することでCMAを示唆する赤い点状の病変は判別できるが，形態，周囲の血管との連続性はわからない．CO.setpinholeAO-SLOを用いることでCMA内部の血球の動き，MAの形状（紡錘型），MA周囲の増殖組織が観察可能となった．下段：MAは局所膨隆型，.胞型，紡錘型（上段右），混合型のC4形状に分類でき，局所膨隆型以外の形状でCMA内部の血球動態が緩慢であり，MA周囲に増殖組織が認められるCMAは蛍光色素漏出しやすいことが明らかになった．カラー眼底写真O.setpinholeAO-SLO拡大図図4硬性白斑のo.setpinholeAO-SLO像慢性期網膜静脈分枝閉塞症患者に認められた硬性白斑．カラー眼底写真では一様の黄色病変であるが，o.setpinholeAO-SLOで観察すると約C20Cμmほどの粒子が六方最密充填構造のように規則正しく集簇していることがわかった．カラー眼底写真拡大図O.setpinholeAO-SLO拡大図図5軟性白斑のo.setpinholeAO-SLOの血管描出能の比較上段：全身性エリテマトーデス患者に認められた軟性白斑．カラー眼底写真を拡大しても内部の微細構造は観察できない．下段：o.setpinholeAO-SLOではCcytoidbodyを示唆する粒状の所見（）が観察された．既存のSD-OCT開発中のAO-OCTヒト網膜組織EZIZRPE図6健常眼のAO-OCTとヒト網膜組織像既存のCSD-OCTではC1本のラインとして描出されているCEZ，IZも，AO-OCTでは視細胞それぞれが解像されていることがわかる．また，健常眼ではCSD-OCTで解像困難なCBruch膜もCAO-OCTでは解像されている．特筆すべきは中心窩の外顆粒層に存在する視細胞核がCAO-OCTで鮮明に描出されていることであり，黄斑疾患のバイオマーカーになると考える．カラー眼底写真IRFAF共焦点AO-SLOAO-OCT図7Acutemacularneuroretinopathy（AMN）患者のAOイメージング上段：カラー眼底写真および眼底自発蛍光（FAF）では判別できない傍中心窩の病変をCIR画像は明瞭に描出した．下段：共焦点CAO-SLOとCAO-OCTによるCAOイメージングIR画像の低反射領域に一致して共焦点CAO-SLOでCconemosaicの欠損が認められる．同部位のAO-OCTではCconemosaicの欠損はCEZではなくCIZレベルの脱落によるものであることがわかった．視力良好ERM視力不良図8網膜上膜におけるAO-OCT像網膜上膜患者ではCEZの厚みが肥厚しており，肥厚が強いほど術前の視力が不良であり，中心窩外顆粒層内の視細胞核の密度が上昇するほど術前の変視症が強いことがわかった．ヒト黄斑部の外顆粒層に存在する視細胞核を高反射粒子としてCinvivoで観察することに成功した10）（図6）．従来のSD-OCTでは網膜色素上皮とCBruch膜の解像は困難であるが，AO-OCTならば両者は分離して解像されていることがわかる．C2.急性黄斑神経網膜症急性黄斑神経網膜症（acuteCmacularneuroretinopathy：AMN）はC1975年に報告された傍中心暗点を特徴とするまれな黄斑疾患である．カラー写真，眼底自発蛍光（fundusauto-.uorescence：FAF）では異常所見を呈さないことが多いが，赤外線画像（infraredimage：IR）画像では傍中心窩に楔状の低反射領域が明瞭に描出されるため，AMNの診断ではCIR画像が非常に診断的価値が高い．筆者らがCAMN患者の病変領域を共焦点CAO-SLOとCAO-OCTで観察すると，IR画像での低反射領域とCconemosaic欠損領域は一致した．さらに，conemosaicの欠損はCIZの脱落によるものであることがわかった11）（図7）．従来，AMNではCIR画像の低反射領域はCEZレベルに生じると考えられてきたが，今回の検討でCIZレベルであることが示唆された．AO-OCTにより病態のさらなる解明が期待できる．C3.網膜上膜筆者らは，AO-OCTで新たに可視化された視細胞核やEZ自体の厚みは，網膜上膜の視機能に影響するバイオマーカーであることを報告した12,13）（図8）．Ellipsoidが癒合しEZ厚が増加するほど術前の視力は低下し，Mチャートで定量した変視症は視細胞核密度の上昇と正の相関を示すことがわかった．EZ自体は従来のCSD-OCTの時点で描出できていたが，分解能の問題から患者間での有意な厚みの差を見出せていなかった．AO-OCTを用いることで黄斑部の視細胞層に起きた微細な変化（EZの厚みの変化）を捉えることができたため，既知のCOCT所見であったとしてもCAO技術で徹底的に観察することで新たな発見が得られると考える．AO-OCTはC3Cμmの光学的縦横分解能を達成した画期的なイメージングモダリティではあるが，あくまでCcross-sec-tionでのイメージング機器であるため，血球動態の評価には不向きである．以上より，黄斑部の新たな病態の発見にはXY平面とCZ軸方向両面での細胞レベルの評価が必要となることから，AO-SLO・AO-OCTの両者を組み合わせ，包括的に評価することが重要である．おわりに現在までのところ，非侵襲的に細胞レベルでの網膜微細構造の観察・解析が可能なモダリティはCAO-SLOおよびAO-OCT以外に存在しない．リアルタイムでの血球動態観察や，従来のCSD-OCTでは可視化できなかった網膜構造や視細胞単位の障害を観察できることは他のモダリティにはない大きな魅力があり，疾患の極早期の病変の発見や病態解明に有用である可能性を秘めており，AO技術の臨床的価値はきわめて高いと考える．今後のさらなる研究開発により，AO眼底イメージングは眼疾患の理解と治療戦略に新たな展望をもたらすことが期待される．文献1）BabcockHW：Thepossibilityofcompensatingastronomi-calseeing.PublAstronSocPac65：229-236,C19532）LiangJ,WilliamsDR,MillerDT：Supernormalvisionandhigh-resolutionretinalimagingthroughadaptiveoptics.JOptSocAmAOptImageSciVisC14：2884-2892,C19973）CurcioCCA,CSloanCKR,CKalinaRE：HumanCphotoreceptorCtopography.CJCompNeurolC292：497-523,C19904）RoordaCA,CWilliamsDR：TheCarrangementCofCtheCthreeCconeCclassesCinCtheClivingChumanCeye.CNatureC397：520-522,C19995）KadomotoS,UjiA,ArichikaSetal：Macularconeabnor-malitiesCinCBehcet’sCdiseaseCdetectedCbyCadaptiveCopticsCscanningClightCophthalmoscope.COphthalmicCSurgCLasersCImagingRetinaC52：218-225,C20216）ChuiTY,VannasdaleDA,BurnsSA：Theuseofforwardscattertoimproveretinalvascularimagingwithanadap-tiveCopticsCscanningClaserCophthalmoscope.CBiomedCOptCExpressC3：2537-2549,C20127）KadomotoS,MuraokaY,UjiAetal：UltrastructureandhemodynamicsCofCmicroaneurysmsCinCretinalCveinCocclu-sionCexaminedCbyCanCo.setCpinholeCadaptiveCopticsCscan-ninglightophthalmoscope.BiomedOptExpressC11：6078-6092,C20208）KadomotoCS,CMuraokaCY,CUotoS：UltrastructureCofChardCexudatesCinCretinalCveinCocclusion.COphthalmolCRetinaC5：C796,C20219）KadomotoCS,CMuraokaCY,CSaddaS：Split-detectionCadap-tiveopticsimagingforcytoidbody-likematerialsinacot-tonwoolspot.CanJOphthalmolC58：e201,C202310）KadomotoS,MuraokaY,UjiAetal：HumanfovealconeandCmullerCcellsCexaminedCbyCadaptiveCopticsCopticalCcoherenceCtomography.CTranslCVisCSciCTechnolC10：17,202111）KadomotoS,MuraokaY,OotoSetal：StructuralchangesinacutemacularneuroretinopathyrevealedwithadaptiveopticsCopticalCcoherenceCtomography.CJAMACOphthalmolC141：400-402,C202312）IshikuraM,MuraokaY,KadomotoSetal：EvaluationoffovealconeandmullercellsinepiretinalmembraneusingadaptiveopticsOCT.OphthalmolSciC4：100362,C202413）IshikuraM,MuraokaY,NishigoriNetal：Cellulardeter-minantsCofCvisualCoutcomesCinCeyesCwithCepiretinalCmem-braneinsightsfromadaptiveopticsOCT.OphthalmolSciC4：100536,C2024

全周隅角カメラ画像を用いた新規隅角判定法の確立と隅角自動判定アルゴリズム

admin — Thu, 30 Jul 2026 15:21:24 +0000

《第14回.日本視野画像学会.シンポジウム》あたらしい眼科43（7）：809.813，2026c全周隅角カメラ画像を用いた新規隅角判定法の確立と隅角自動判定アルゴリズム松尾将人岐阜大学大学院医学系研究科医科学専攻感覚運動医学講座眼科学CEstablishmentofNovelGonioscopicTechniquesandAutomatedAngle-AssessmentAlgorithmsUsing360-DegreeGonioscopicImagingMasatoMatsuoCDepartmentofOphthalmology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicineCはじめに隅角鏡と細隙灯顕微鏡を用いて眼科医の手によって行う隅角鏡検査は隅角検査の基本であり，すべての眼科医にとって必須の検査法である1,2）．緑内障にはさまざまな病型が存在し，眼圧上昇機序も病型ごとに異なるため，房水産生・排出の場である前房隅角部の評価は，緑内障病型診断・病態把握，治療方針の決定に不可欠であるC3.9）．また，隅角検査は単に開放隅角か閉塞隅角かを識別するだけでなく，虹彩突起，周辺虹彩前癒着（peripheralCanteriorsynechia：PAS），線維柱帯色素沈着，Sampaolesi線，隅角結節，隅角新生血管，毛様体解離，隅角後退，虹彩離断，前房出血，前房蓄膿，異物，隅角形成異常など，前房隅角にかかわる多様な所見を提供する．これらは，ぶどう膜炎，眼外傷，前眼部発生異常などの診断・評価においても重要な情報源となるC3.9）．さらに，近年広く行われるようになった低侵襲緑内障手術（minimallyinvasiveglaucomasurgery：MIGS）やレーザー虹彩切開術，レーザー線維柱帯形成術，緑内障インプラント手術など，各種緑内障手術の術前・術後評価においても，隅角部の詳細な観察は欠かせないC3,6,8.12）．しかし，隅角鏡検査には，習熟を要し評価が主観的であること，半定量.定性的検査であること，医師・患者双方に時間と労力を要すること，記録が困難であること，さらに臨床現場での実施率が必ずしも高くないことなど，従来指摘されてきた限界が存在する13,14）．以上を背景として，本稿では，隅角全周の静的隅角鏡検査様画像を眼科医の手を介さず容易に取得できる全周隅角カメラを用いて，筆者らが進めてきた新規隅角判定法の確立および隅角自動判定アルゴリズム開発の取り組みについて概説する1.15）．Ⅰ新規隅角判定法の確立先に述べたように，隅角鏡検査にはいくつかの限界が存在するため，より簡便で標準化され，かつ客観的な隅角評価法の確立が求められている．隅角開大度の評価に関しては，超音波生体顕微鏡検査（ultrasoundbiomicroscopy：UBM）や前眼部光干渉断層計（anteriorCsegmentCopticalCcoherencetomography：AS-OCT）など既存の隅角検査機器でも可能である．しかし，これらの機器では隅角の色素情報を捉えることができず，前房隅角の病態を総合的に評価するうえで限界があった．この点に着目し，筆者らは眼科医による検査手技に依存せず，簡便かつ標準的に全周隅角画像を取得できる隅角検査機器として開発されたゴニオスコープCGS-1（NIDEK）に注目した．そして，2015年より世界に先駆けて実臨床で使用し，取得画像を基に多方面から隅角評価を行い，その有用性を検証してきた1.15）．全周隅角カメラによる撮影は暗室で行い，被検者は座位・第一眼位を保持する．点眼麻酔後，粘性の高い専用ゲルを塗布したC16面マルチミラープリズムを角膜に近接配置し，隅角部に白色光を投影して撮影する．反射光は撮像素子で検出される．上下・左右方向の位置調整はオートトラッキング機能により自動で行われ，検者は前後方向の調整のみでよい．アライメント完了後，撮影が自動的に開始され，機器は各方向で焦点深度を変えながらC15枚の画像を取得し，線維柱帯にもっともピントのあったベストフォーカス画像を自動選択する．操作手順は他の一般的な眼科検査機器と同様であり，眼科医以外の視能訓練士でも容易に扱える．片眼C1分以内で隅角全周を撮影でき，検査効率が向上するだけでなく，被検〔別刷請求先〕松尾将人：〒C501-1194岐阜県岐阜市柳戸C1-1岐阜大学大学院医学系研究科医科学専攻感覚運動医学講座眼科学Reprintrequests：MasatoMatsuo,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,GifuUniversityGraduateSchoolofMedicine,1-1Yanagido,Gifu-Shi,Gifu,501-1194,JAPANC図1全周隅角カメラによって撮像された16セクター画像の自動合成による全周隅角の可視化a：環状スティッチ全周隅角画像．b：線状スティッチ全周隅角画像．者・検者双方の負担軽減が期待される．さらに，従来の隅角鏡と比較して接眼面積が小さく，専用ゲル使用により接触が柔軟で，検査時間も短いため，眼痛・異物感などの苦痛が軽減される可能性がある．取得された倒像のベストフォーカス画像は反転・位置合わせ・画像処理を経て，360°パノラマ隅角画像である環状スティッチ画像および線状スティッチ画像へと自動変換され（図1），隅角全体像と各所見の位置関係を一目で把握できる3）．全周隅角カメラは静的隅角鏡検査と同様の方法を用いつつも，簡便かつ自動的に隅角全周のリアルな色素情報を標準化して撮影・記録することが可能である．そのため，従来の静的隅角鏡検査で行える隅角評価は基本的にすべて実施できる．しかし，動的隅角鏡検査や圧迫隅角鏡検査は実施できないため，閉塞隅角眼では機能的閉塞と器質的閉塞の鑑別が困難である．また，狭隅角眼において，動的・圧迫隅角鏡検査でしか確認できない隅角底部の所見は捉えられない1,2,4.6）．加えて，得られる画像は二次元の静止画であり，隅角を立体的に評価することはできない．さらに，座位や第一眼位の保持が困難な高齢者や低視力の被検者では高品質な画像取得がむずかしいことを，筆者らは過去に報告した（第C32回日本緑内障学会一般演題）．全周隅角カメラは前房隅角にアプローチする各種手術の前後評価にも有用である3.6,8.12）．筆者らは線維柱帯切開術眼内法〔マイクロフックトラベクロトミー（microhookCab-internotrabeculotomy：μLOT）〕を施行した患者における術後のCPASの割合・部位・頻度を解析し，術後CPASはC86％に認められ，とくに切開範囲において有意に形成されやすいことを明らかにした（図2）10）．さらに，PASの形成動態は部位により異なり，切開範囲内のCPASは術後日数とともに増加する一方で，切開範囲外のCPASはCμLOT単独手術例や術前前房深度が浅い症例で増加する傾向が示された10）．以上の結果から，切開範囲内と切開範囲外のCPAS形成には，それぞれ異なる要因が関与している可能性が示唆された10）．また，毛様体解離に対する直接毛様体縫合術前後でも有用な評価が可能であった11）．先述のように，全周隅角カメラ画像診断は静的隅角鏡検査の評価内容をほぼすべて再現可能である1.15）．しかし，評価は従来の隅角鏡検査と同様に主観的判断に依存するため，検者内・検者間一致には一定の限界が生じうる．そこで筆者らは，緑内障外来で日常的に重視されるC4項目：①隅角開大度，②隅角色素沈着度，③周辺虹彩前癒着の有無，④CSam-paolesi線の有無について，全周隅角カメラ画像診断と隅角鏡検査との一致度，ならびに全周隅角カメラ画像診断における検者内・検者間一致をκ係数（Landis.Koch基準）を用いて解析した14）．κ係数とは，偶然一致を補正した評価者間一致度の指標であり，0.00以下を「一致なし」，0.01.0.20を「わずか」，0.21.0.40を「まずまず」，0.41.0.60を「中等度」，0.61.0.80を「かなり」，0.81.1.00を「ほぼ完全な一図2線維柱帯切開術眼内法（マイクロフックトラベクロトミー，μLOT）術後眼における周辺虹彩前癒着（PAS）の解析a：μLOT施行眼における全周隅角カメラ画像の代表例．図中の赤線は線維柱帯切開範囲，図中の白矢印はCPASを示す．切開範囲内に複数のCPASを認める．Cb：μLOT後のCPAS頻度をセクター別に示したレーダーチャート．切開範囲外と比較して，切開範囲内でPAS形成が有意に多い（p<0.0001）．表13名の緑内障専門家による全周隅角カメラ画像診断の観察者内・観察者間一致度解析隅角評価項目観察者内一致観察者間一致（3者間）κ係数Landis.Koch基準κ係数Landis.Koch基準隅角開大度（Scheie分類）0.32.C0.65まずまず.かなりC0.31まずまず隅角色素沈着度（Scheie分類）0.2.C0.71まずまず.かなりC0.38まずまず周辺虹彩前癒着0.35.C0.70まずまず.かなりC0.31まずまずSampaolesi線0.24.C0.71わずか.かなりC0.17わずか致」と解釈する14）．その結果，κ係数はそれぞれC0.22（まずまず），0.40（まずまず），0.32（まずまず），0.58（中等度）であった14）．一方で，閉塞隅角診断に関してはκ＝0.72（かなり）と高く，1眼単位での閉塞隅角診断能はほぼ完全に一致した14）．しかし，全周隅角カメラ画像診断自体の検者内・検者間一致はわずか.まずまずの範囲にとどまり，必ずしも十分に高いとはいえなかった（表1）14）．Ⅱ隅角自動判定アルゴリズムより簡便で標準化され，かつ客観的な隅角評価法の確立をめざし，筆者らは全周隅角カメラ画像を用いた隅角自動判定アルゴリズムの開発に取り組んだ．まず，全周隅角カメラの特徴である「隅角色素情報をセクター単位で解析できる」点に着目し，隅角色素沈着度自動判定アルゴリズムの構築を行った13）．ランダムフォレスト法による機械学習モデルを作成し，実臨床で検証したところ，隅角色素沈着度の判定（Scheie分類0.Ⅰ度をGrade0，Ⅱ度をGrade1，Ⅲ.Ⅳ度をGrade2と定義）は，緑内障専門家の判定と高率に一致し（図3），Landis.Koch基準で「かなりの一致」を示した（κ＝0.70）．さらに，開放隅角眼においては，従来報告と同様，下方象限で他象限よりも隅角色素沈着が有意に強いことが，自動判定・手動判定の双方で確認された13）．続いて，深層学習を用いた開放隅角自動判定アルゴリズムの開発にも着手したが，現状では十分な精度には到達せず（第C34回日本緑内障学会北澤賞報告），むしろ全周隅角カメラ画像そのものの判定精度向上が今後の課題であることが示唆された．この結果を踏まえ，筆者らは隅角診断の基盤となる「画像自体の質の向上」に焦点を当てた研究を進めた15）．全周隅角カメラは通常，自動的にベストフォーカス画像が提示されるが，そのC1枚の画像内にも焦点の合っていない箇所が残存する．そこで，各セクターにつき自動撮影されるC15枚の焦点深度の異なる画像列を用い，自動焦点合成（フォーカススタック）アルゴリズムを構築し，実臨床で検証した15）．図4に示すように，客観的指標のラプラシアンエネルギー値（焦点指標として用いられる，エッジ強度を表す二階微分量に基づく画像鮮鋭度指標）および主観的評価（隅角病態評価の際1009790808070605047403020100画像数自動判定Grade0自動判定Grade1自動判定Grade2（Scheie分類0～Ⅰ）（Scheie分類Ⅱ）（Scheie分類Ⅲ～Ⅳ）図3隅角色素沈着度における緑内障専門家の判定結果と自動判定結果の比較図は隅角色素沈着度に関して，緑内障専門家による判定結果を基準として，同一隅角画像に対する自動判定の分布を示したものである．横軸は専門家判定によるCGrade区分を表し，各棒グラフ内の色分けは，それらの対象が自動判定ではどのCGradeに分類されたかを示している．ラプラシアンエネルギー値（焦点指標）隅角病態評価の際の情報量焦点深度の深さフォーカススタック画像優位の割合（％）ベストフォーカス画像優位の割合（％）図4全周隅角カメラにおける自動焦点合成（フォーカススタック）画像とベストフォーカス画像の客観的指標および主観的評価の比較図中の数値は，同一隅角画像のペア比較においてフォーカススタック画像がベストフォーカス画0102030405060708090100像より優れていた割合（%）を示す．の情報量・焦点深度の深さ）いずれにおいても，フォーカススタック画像がベストフォーカス画像に対し有意に優位であった（すべてCp＜0.0001，符号検定）15）．以上より，フォーカススタックアルゴリズムの導入により，従来よりも焦点深度が深く，情報量の多い高品質な隅角画像が得られることが示され，緑内障診療を含む隅角評価において実用的価値が高いことが明らかとなった15）．おわりに筆者らは本研究を通して，全周隅角カメラ画像を用いた新規隅角判定法が一定の有用性を有することを示すとともに，従来の隅角判定法が抱える本質的な限界も明らかにした．また，隅角自動判定アルゴリズムの開発により，より簡便で標準化され，かつ客観的な隅角評価法を確立し得る可能性も示唆された．今後のステップとしては，世界的なコンセンサスに基づき，主観的評価に依存しない新しい隅角評価基準を定義し，その臨床的有用性を検証していく必要がある．その過程では，前房隅角の組織病理学的所見を再検討し，評価基準の妥当性を基礎的側面からも裏づけることが求められるだろう．謝辞：稿を終えるにあたり，講演の機会を与えてくださいました選考委員の先生方，第C14回日本視野画像学会総会長の篠田啓教授に心より感謝申し上げます．また，ご指導を賜りました谷戸正樹教授をはじめ共同研究者の諸先生方に深謝いたします．本研究の一部は文部科学省科学研究費（課題番号：20K18382ならびにC23K15928）の助成を受けて行われました．文献1）松尾将人：advancedtechniques「隅角検査」．新篇眼科プラクティス視能訓練士スキルアップ―これこそ座右の書―（大鹿哲郎，南雲幹編），p54,文光堂C,20222）松尾将人：隅角検査．新篇眼科プラクティス眼科外来ハンドブック（大鹿哲郎編），p139-143,文光堂C,20243）松尾将人，谷戸正樹：隅角全周同時撮影．眼科グラフィックC8：333-343,C20194）松尾将人，谷戸正樹：隅角全周撮影装置の有用性．あたらしい眼科C37：1205-1212,C20205）松尾将人，谷戸正樹：全周隅角カメラ．眼科手術C33：75-81，20206）松尾将人：ゴニオスコープで診る隅角検査所見．OCULIS-TA129：33-41,C20237）合田真美，松尾将人，稲川清香ほか：診断に苦慮した後部強膜炎のC1例．眼科C67：177-184,C20248）松尾将人：片眼の軽度隅角形成異常を伴う若年開放隅角緑内障の症例．臨床眼科C78：274-278,C20249）松尾将人，澤田明：若年開放隅角緑内障．眼科診療ガイド第C2版（石川均，井上俊洋，園田康平ほか編），p555-556,文光堂C,202410）MatsuoCM,CInomataCY,CKozukiCNCetal：CharacterizationCofperipheralanteriorsynechiaeformationaftermicrohookCab-internotrabeculotomyusinga360-degreegonio-cam-era.ClinOphthalmolC15：1629-1638,C202111）MatsuoM,IchiokaS,HaranoAetal：MinimallyinvasivedirectCinternalCcyclopexyCinCtheCmanagementCofCgonioto-my-relatedcyclodialysiscleftwithhypotonymaculopathy.IntMedCaseRepJC17：545-553,C202412）松尾将人：隅角解離に対する眼内法毛様体縫着．眼科手術C38：619-623,C202513）MatsuoM,PajaroS,DeGiustiAetal：Automatedanteri-orCchamberCangleCpigmentationCanalysesCusingC360°Cgonioscopy.BrJOphthalmolC104：636-641,C202014）MatsuoCM,CMizoueCS,CNittaCKCetal：IntraobserverCandCinterobserverCagreementCamongCanteriorCchamberCangleCevaluationsCusingCautomatedC360-degreeCgonio-photos.CPLoSOneC16：1-18,C202114）MatsuoCM,CKozukiCN,CInomataCYCetal：AutomatedCfocalCplaneCmergingCfromCaCstackCofCgonioscopicCphotographsCusingCaCfocus-stackingCalgorithm.CTranslCVisCSciCTechnolC11：1-9,C2022＊＊＊

人工知能の力を借りて角膜を評価する

admin — Thu, 30 Jul 2026 15:20:26 +0000

《第14回.日本視野画像学会.シンポジウム》あたらしい眼科43（7）：805.808，2026c人工知能の力を借りて角膜を評価する上野勇太筑波大学医学医療系眼科CCornealEvaluationUsingArti.cialIntelligenceYutaUenoCDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofTsukubaCはじめに近年では，人工知能（arti.cialintelligence：AI）がわれわれの生活と密接にかかわるようになっており，医療分野においてもCAI解析技術により開発されたプログラムが数多く登場している．本稿では，角膜のCAI研究にフォーカスし，これまでの国内外の動向や近年筆者らが進めている前眼部疾患診断支援システムCCorneAIについて解説する．CI角膜AIについての既報角膜診療においてCAIが使用された代表的なプログラムに，プラチド型トポグラファーに搭載されているCKlyce/MaedaindexがあげられるC1）．開発されたC1990年代はコンピューターの性能が低く，深層学習も存在しなかったため，手計算に近い方法でニューラルネットワークを組んで解析されたとのことだが，それでも正常眼と円錐角膜眼を感度C44.100％，特異度C90％以上の高精度に分類することが可能で，laserCinCsitukeratomileusis（LASIK）など角膜屈折矯正手術における術前スクリーニングとして汎用されている．角膜形状解析データは測定点や測定値がある程度限定されており，データ量がそこまで大きくないためCAIを適用しやすく，このプログラム以外にもCAIを使用した多くの研究開発が報告されている．2000年代に入り深層学習が実装され，コンピューターの性能が飛躍的に向上したことを受け，AIを使用した画像診断技術が急速な発展を遂げた．前眼部カラー写真のような膨大なデータ量をもつ画像に対してもCAI解析が可能になり，2020年からは特筆すべき研究成果が報告されるようになった．代表的なものはCGuらによる報告で，5,000枚以上のカラー写真を使用して角膜疾患マルチクラス分類のプログラムが開発された2）．そのほかに，LiらによるC3分類（正常・感染性角膜炎・その他の疾患）プログラム開発およびスマートフォンへ適用拡大する報告3）や，同じくCLiらによる適正画像と低品質画像を分類するプログラム開発の報告4），感染性角膜炎に対して病原微生物を同定するプログラム開発の報告5～7）などがある．これらの研究は眼底写真に比べると学習データの数が少ないながらも性能は良好であり，中国を中心にしたアジア圏の研究グループからの報告がほとんどであるという特徴がある．社会実装されると日常診療に有益なプログラムばかりであるが，現時点では臨床応用されているという情報は明らかでなく，いずれも研究段階のプログラムであると思われる．CIICorneAIの開発わが国では筆者らを中心に，角膜CAIプログラム開発および社会実装を目的としたプロジェクトが進行中である．日本眼科学会や日本眼科CAI学会，日本角膜学会が中心となって医療画像を収集し，国立情報学研究所にCAI解析を依頼し，日本眼科医療機器協会が社会実装を進めるというフレームワークである．今回は，日本角膜学会関連のC18施設からC9カテゴリー（正常，感染性角膜浸潤，非感染性角膜浸潤，角膜瘢痕，角膜沈着，水疱性角膜症，腫瘍性病変，水晶体混濁，急性緑内障発作）から構成された細隙灯顕微鏡カラー写真C5,270枚の写真を後ろ向きに収集した．集まった画像をコアメンバーで十分に吟味したのち，国立情報学研究所および名古屋大学の解析グループによって物体検出モデルCYOLOシリーズを用いて深層学習がなされ，入力画像から疾患を自動分類するプログラムが完成した8）．プログラムはテストデータC500枚に対して正診率C88.8％で自動分類し，これは眼科医が画像のみから診断を下した際の正診率を上回った．また，前述したように感染性角膜炎の病原微生物の分類プログラムの開発が国内外の複数の研究グループから報告されているが，国内では鳥取大学からの研究報告があるC6）．細隙灯〔別刷請求先〕上野勇太：〒C305-8575茨城県つくば市天王台C1-1-1筑波大学医学医療系眼科Reprintrequests：YutaUeno,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofTsukuba,1-1-1Tennodai,Tsukuba,Ibaraki305-8575,JAPANC図1前眼部カラー写真のAI診断支援プログラム，研究用プロトタイプCorneAIex（G-Data）a：感染性角膜浸潤（病原体：真菌）．b：成熟白内障．Cc：翼状片．AIが考える分類に対する尤度（確率）をバーで表示する仕様であり，いずれの症例も正しい分類名の尤度が最大であった．海外展開を見据えて英語表記も可能である．顕微鏡照明やフルオレセイン染色画像を含むさまざまな前眼部写真を対象に，写真の情報のみでC4種の病原微生物（細菌，真菌，アカントアメーバ，単純ヘルペスウイルス）に自動分類するプログラムである．筆者らはC,上記筆者らのC9分類プログラムと鳥取大学の病原体C4分類プログラムを組み合わせた前眼部疾患CAI診断支援システムCCorneAIを開発した（図1）．任意の前眼部カラー写真を読み込むことで数秒のうちにC9カテゴリーそれぞれに対して尤度（確率）が表示され，感染性角膜炎の場合にはC4病原体に対して同様に尤度が表示される．すでにプロトタイプソフトは完成し，GPUをもつコンピューター上での動作確認が済んでおり，2022年秋以降の眼科の主要な全国学会にて器械展示が行われている．今後はプログラムを電子カルテ上で動かせるように調整を行うとともに，独立行政法人医薬品医療機器総合機構（pharmaceuticalsCandCMedicalCDevicesAgency：PMDA）による承認手続きを経た社会実装を見据えている．筆者らのC9分類プログラムはディフューザー撮影した写真を学習しており，同等の画像は細隙灯顕微鏡のみならず他の装置を用いて取得可能である．その一つがオートレフラクトメータである．トーメーコーポレーションの多機能オートレフラクトメータCMR-6000は，従来から屈折値や角膜屈折力，眼圧，角膜形状解析など複数項目の検査が可能であり，2023年からは結膜充血の評価目的で前眼部のカラー撮影機能が追加された．本アプリケーションは結膜に自動でピントを合わせ，ハレーションを生じないように明るさを抑えて撮影される．筆者らはこのアプリケーションに注目し，角膜の病的所見を描出できるような改良を加えた．具体的には，眼球結膜面から角膜頂点方向へC0.8Cmmずつピントをずらしながら連続撮影し，結膜撮影時よりも照明を明るくして画像取得した．明所での撮影のため周囲が映り込むという問題点はあり，今後の改良点があげられるものの，開発中のプロトタイプを使用したメディカルスタッフによる撮影で角膜診療に十分使用可能な質の画像が得られる（図2）．今後は同画像にAI診断支援プログラムを適用することを予定している．これにより，患者が初診した際，メディカルスタッフが最初に図2MR-6000を用いたカラー撮影，顆粒状角膜変性の症例a：従来の結膜充血評価用の画像．Cb～f：角膜カラー撮影画像（プロトタイプ）．角膜撮影用の画像では，結膜面からC0.8Cmm刻みで角膜頂点寄りにピント位置をずらして撮影されており，画像左上に距離が表示される（0.8.4.0Cmm．上図では実際よりも大きな文字で表示）．顆粒状の角膜混濁がよく描出されているが，結膜の情報は一部白飛びして評価しづらい．屈折や眼圧を測定するついでに角膜カラー画像を撮影し，AIによる疾患自動分類を行うことが可能になる．医師の診察前にCAIが疾患の可能性を提示することでトリアージが可能で，感染性角膜炎や急性緑内障発作などの急性疾患を優先的に医師の診察に回すことができる．また，疾患によっては診察前に前眼部光干渉断層計（opticalCcoherenceCtomogra-phy：OCT）や波面センサーを検査しておくという使い方も考えられる．さらに，電子カルテ上で診察前に角膜カラー画像とCAI解析結果をみることで疾患の予習が可能となるため，若手の医師にとって心強いツールとなるのではないかと思われる．オートレフラクトメータは日本メーカーの製品が世界市場の大部分を占めているといわれており，海外展開についても積極的に進めていきたい．もう一つの検査装置として，スマートフォンを考えている．近年ではスマートフォンに付属しているカメラの性能が大幅に向上しており，スマートフォンで角膜診療を行う報告が散見される9.10）．筆者らも国内複数施設において，iPhone-13proのマクロ撮影機能を使用して前向きデータ収集を行っている．とくにアタッチメントなどを使用せず，スマートフォン単体での撮影で細隙灯顕微鏡ディフューザー写真に近い画像が取得できるため，筆者らのプロジェクトに適用可能であると想定している．AIプログラムによる自動分類を併用することでさまざまな用途が考えられ，たとえば他科医師が使用することで眼科医へ相談する根拠になりうる．とくに急性緑内障発作の患者は夜間に来院することも多く，ファーストコンタクトを救急医が行うこともあるため有用と思われる．そのほかにも，患者や患者家族が使用することで受診要否や受診タイミングの提案も可能と思われるが，これについては疾患名を明示することは現実的でなく，非医療従事者向けのアプリケーションとしてはいくぶんかの調整が必要であると考えている．すでにCiOSおよびCAndroid向けのアプリケーションでCCorneAIのC9分類プログラムを動かせることを確認しており，撮影からCAI解析までスマートフォン単体で可能な状況まで開発が進んでいる．どのユーザーを対象にするか，それに応じたインターフェースの設計をどうするのかなどを整備していく必要がある．加えて，スマートフォンでは遠隔診療や僻地医療との相性がよいため，海外での使用も見据えた性能評価やデータ収集なども進め，世界基準となる角膜・前眼部CAI診断支援システムの構築をめざす．CIIICorneAIを用いた性能評価試験筆者らは複数名の眼科医の協力を得て，CorneAIのC9分類プログラムを使用した性能評価試験を行った．つまり，医師が画像のみを読影して診断した場合と，その後にCAIが解析した結果付きの画像を読影して診断した場合とで，医師の正診率がどの程度向上したのかを調査した．最初の実験C11）ではC9分類C50枚の画像を使用し，40名の眼科医が読影試験に参加した．眼科専門医C20名の正診率は画像のみC84.1％からCAI支援付きでC92.0％，専攻医（眼科入局C4年目以内）20名の正診率は画像のみC78.3％からCAI支援付きでC89.1％と，ともに向上した．CorneAI単体の正診率はC86％であり，眼科専門医・専攻医ともにCAI支援下ではCAI単体の成績を上回っており，AIが誤った選択肢を提示している画像でも医師が正解の分類を選んでいることが示された．社会実装された際のプログラムの有用性を示す重要なエビデンスである．続いて，AIが誤答した際の眼科医の反応をみるための実験を行った12）．実験のスタイルは上記と同様である．臨床上で鑑別が重要となるC2分類，感染性角膜炎と非感染性角膜炎の画像C30枚ずつ計C60枚を用い，23名の眼科医の協力のもとで試験が行われた．本来であればCAIの正診率はC100％である画像を選んだが，60枚のうちC30％のC18枚（感染性角膜炎C9枚，非感染性角膜炎C9枚）についてはCAI解析結果を加工し，本来とは異なる誤答した画像を作成した．AIが正答を示しているC42枚については前述した実験と同様の結果であり，AIによる診断支援効果が示された．一方で，AIが誤答を示すよう加工済みのC18枚では興味深い結果となった．角膜以外を専門領域とする眼科専門医C7名の正診率は画像のみC58.7％からCAIのミスリードでC30.2％へ，専攻医C9名の正診率は画像のみC53.1％からCAIのミスリードでC32.7％へとともに大幅に下降した．ところが，角膜を専門領域とする眼科専門医C7名の正診率は画像のみC60.3％からCAIのミスリードでもC53.2％と軽微な下降にとどまった．つまり，角膜診療の経験が豊富な医師たちはCAIに依存しきらず，AIを適切に使用することができると示された．今後は角膜診療に限らず医師とCAIが共存する時代が到来すると思われるが，そのような時代であってもCAIの解析結果を適切に解釈するためには医師の経験が必要である．おわりに角膜のCAI研究について既報や国内の動向をまとめた．近年急速に発展している分野であり，興味深いプログラムの研究開発が多い．わが国で日本角膜学会を中心に開発を進めているCCorneAIは，眼科医を上回る診断精度を示しており社会実装も近い．さらに，さまざまな用途への適用拡大や海外展開なども見据えており，世界基準となるシステムの構築をめざしている．一方で，医師とCAIが共存する時代においても医師自身の臨床経験は不可欠であり，AIをツールとして適切に使いこなすためにも，若手の先生方には今後も自己研鑽に励んでいただきたい．文献1）MaedaCN,CKlyceCSD,CSmolekMK：NeuralCnetworkCclassi.cationCofCcornealCtopography.CpreliminaryCdemon-stration.InvestOphthalmolVisSciC36：1327-1335,C19952）GuCH,CGuoCY,CGuCLCetal：DeepClearningCforCidentifyingCcornealCdiseasesCfromCocularCsurfaceCslit-lampCphoto-graphs.SciRepC10：17851,C20203）LiZ,JiangJ,ChenKetal：PreventingcornealblindnesscausedCbyCkeratitisCusingCarti.cialCintelligence.CNatCCom-munC12：3738,C20214）LiZ,JiangJ,ChenKetal：Developmentofadeeplearn-ing-basedCimageCqualityCcontrolCsystemCtoCdetectCandC.lteroutineligibleslit-lampimages：amulticenterstudy.ComputMethodsProgramsBiomed203：106048,C20215）WangL,ChenK,WenHetal：FeasibilityassessmentofinfectiousCkeratitisCdepictedConCslit-lampCandCsmartphoneCphotographsusingdeeplearning.IntJMedInformC155：C104583,C20216）KoyamaCA,CMiyazakiCD,CNakagawaCYCetal：Determina-tionofprobabilityofcausativepathogenininfectiousker-atitisCusingCdeepClearningCalgorithmCofCslit-lampCimages.CSciRepC11：22642,C20217）AssafCJF,CAhujaCAS,CKannanCVCetal：ApplicationsCofCcomputerCvisionCforCinfectiouskeratitis：aCsystematicCreview.OphthalmolSciC5：100861,C20258）UenoY,OdaM,YamaguchiTetal：DeeplearningmodelforCextensiveCsmartphone-basedCdiagnosisCandCtriageCofCcataractsCandCmultipleCcornealCdiseases.CBrCJCOphthalmolC108：1406-1413,C20249）KumarCA,CAliCFS,CStevensCVMCetal：Smartphone-basedCanteriorCsegmentimaging：aCcomparativeCdiagnosticCaccuracystudyofapotentialtoolforblindnessprevalencesurveys.OphthalmicEpidemiolC29：491-498,C202210）GhafarianCS,CMasoumiCA,CTabatabaeiCSACetal：ClinicalCevaluationCofCcornealCulcerCwithCaCportableCandCsmart-phone-attachableslitlampdevice：smarteyecamera.SciRepC15：3099,C202511）MaeharaH,UenoY,YamaguchiTetal：Arti.cialintelli-genceCsupportCimprovesCdiagnosisCaccuracyCinCanteriorCsegmenteyediseases.SciRepC15：5117,C202512）MaeharaH,UenoY,YamaguchiTetal：TheimportanceofCclinicalCexperienceCinCAI-assistedCcornealdiagnosis：Cveri.cationCusingCintentionalCAICmisleading.CSciCRepC15：C1462,C2025C＊＊＊

チューブ結紮を併用したAhmed緑内障バルブ挿入術の検討

admin — Thu, 30 Jul 2026 15:19:19 +0000

チューブ結紮を併用したAhmed緑内障バルブ挿入術の検討黒田浩平＊1松田彰＊1廣田旭亮＊1佐伯忠賜朗＊1今村和歌子＊1佐々木秀憲＊4朝岡聖子＊2小森翼＊2浅田洋輔＊3岩本怜＊3山上聡＊1＊1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野＊2順天堂大学医学部附属静岡病院眼科＊3順天堂大学医学部附属順天堂医院眼科＊4佐久市立国保浅間総合病院眼科COutcomesofAhmedGlaucomaValveImplantationCombinedwithTubeLigationKoheiKuroda1）C,AkiraMatsuda1）C,AkiraHirota1）C,TadashiroSaeki1）C,WakakoImamura1）C,HidenoriSasaki4）CAsaoka2）C,TsubasaKomori2）C,YosukeAsada3）C,SatoshiIwamoto3）CandSatoruYamagami1）C,Satoko1）CDepartmentofVisualScience,SchoolofMedicine,NihonUniversity,2）CDepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityShizuokaHospital,3）CDepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityHospital,4）CDepartmentofOphthalmology,AsamaGeneralHospitalC目的：術後低眼圧による合併症のリスクが高いことから，チューブ結紮併用CAhmed緑内障バルブ（AGV）挿入術を施行した症例の術後成績を後ろ向きに解析した．対象と方法：対象はC2018年C12月.C2025年C2月に日大板橋病院，順天堂医院ならびに関連病院でチューブ結紮併用CAGV挿入術を施行されたC63例C63眼．同時期に施行したチューブ結紮を併用しないCAGV挿入群C313例C313眼とCleastCabsoluteCshrinkageCandCselectionoperator（LASSO）回帰解析で比較し，低眼圧・低眼圧合併症のリスク因子について検討した．病型は落屑緑内障C29眼，原発開放隅角緑内障C11眼，原発閉塞隅角緑内障C1眼，続発緑内障C21眼，小児緑内障C1眼であった．結果：8眼で術後低眼圧に伴う合併症を生じ，CaqueousCmisdirection2眼に対してCirido-zonulohyaloidectomy（IZH）を，2眼でチューブ再結紮，1眼でステント挿入を施行した．また，1眼はチューブ開放後に上脈絡膜出血を生じ，強膜開窓術を施行した．非結紮CAGV挿入眼とのLASSO回帰解析による比較検討では，チューブ結紮をしないことが術後低眼圧を引き起こすリスク因子として有意差が認められ，術後低眼圧に伴う合併症の発生については術後低眼圧・術前高眼圧がリスク因子として有意差を認めた．結論：チューブ結紮併用は術後低眼圧の防止に有効であるが術後低眼圧合併症の防止には有効ではなく，結紮眼においても回避しがたい合併症が出現することがあるため，さらなる術式の改善が必要と考えられた．CPurpose：ToCexamineCtheCclinicalCoutcomesCofCAhmedCglaucomavalve（AGV）implantationCcombinedCwithCtubeligation.PatientsandMethods：Inthisretrospectivestudy,weexaminedtheclinicaloutcomesof63eyesof63patientswhounderwentAGVimplantationcombinedwithtubeligationcomparedwith313eyesof313patientswhoCunderwentCAGVCimplantationCaloneCatCNihonCUniversityCItabashiCHospital,CJuntendoCUniversityCHospital,CandCa.liatedhospitalsfromDecember2018toFebruary2025.Theinitial63eyeswereconsideredtobeatahighriskofhypotony-relatedcomplicationsduetofactorssuchasshortaxiallength,intraocularlenssubluxation,blebscar-ring,Ciridocyclitis,CorCaphakia.LASSO（leastCabsoluteCshrinkageCandCselectionoperator）logisticCregressionCanalysisCwasperformedtoidentifyriskfactorsforpostoperativehypotonyandhypotony-relatedcomplications.Thediseas-esinthe63eyeswereexfoliationglaucoma（29eyes）C,primaryopen-angleglaucoma（11eyes）C,primaryangle-clo-sureglaucoma（1eye）C,Csecondaryglaucoma（21eyes）C,CandCanCadultCwithCchildhoodglaucoma（1eye）C.CResults：CPostoperativehypotony-relatedcomplicationsoccurredin8eyes.Twoeyeswithaqueousmisdirectionunderwentirido-zonulo-hyaloidectomy,C2CeyesCrequiredCtubeCre-ligation,C1CeyeCrequiredCtubeCocclusionCwithCanCintraluminalCstent,CandC1CeyeCunderwentCscleralCdrainageCdueCtoCaCsuprachoroidalChemorrhageCdevelopingCafterCtubeCopening.CLASSOClogisticCregressionCanalysisCcomparingCtheCligatedCandCnon-ligatedCAGVCgroupsCrevealedCthatCabsenceCofCtubeligationwasthesigni.cantriskfactorforpostoperativehypotony.Moreover,postoperativehypotonyandpre-operativeChighCintraocularCpressureCwereCidenti.edCasCsigni.cantCriskCfactorsCforChypotony-relatedCcomplications.CConclusions：Althoughtubeligationwasusefulinpreventingpostoperativehypotony,itdidnotappeartoprevent〔別刷請求先〕黒田浩平：〒C173-8610東京都板橋区大谷口上町C30-1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野Reprintrequests：KoheiKuroda,M.D.,DepartmentofVisualScience,SchoolofMedicine,NihonUniversity,30-1,oyaguchikamicho,Itabashi-ku,Tokyo,173-8610,JAPANChypotony-relatedCcomplications.CSinceCsomeCcomplicationsCremainCunavoidable,CfurtherCre.nementCofCtheCsurgicalCtechniquemaybewarranted.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C43（7）：799.804,2026〕Keywords：チューブ結紮，Ahmed緑内障バルブ，術後低眼圧，悪性緑内障．tubeligation,Ahmedglaucomavalve,postoperativehypotony,aqueousmisdirection,irido-zonulohyaloidectomy（IZH）C.Cはじめに緑内障ドレナージデバイスとしてC1990年に眼圧調節弁（バルブ）のないCBaerveldt緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI），1993年にバルブをもつCAhmed緑内障バルブ（Ahmedglaucomavalve：AGV）が報告され，日本でもCBGIはC2011年，AGVはC2014年に使用可能となった．その結果，代謝拮抗薬を併用した線維柱帯切除術〔トラベクレクトミー（trabeculectomy：TLE）〕が不成功に終わった患者，手術既往により結膜の瘢痕化が高度な患者，TLEの奏効が期待できない患者，あるいはCTLEにおいて重篤な合併症が予測される患者，他の濾過手術が技術的に施行困難な患者など，難治性緑内障を中心に緑内障チューブシャント手術が選択される機会が増加してきている1）．AGVのバルブ閉塞圧の下限値はC6CmmHgとされているが，チューブ周囲からの房水流出や炎症に伴う房水産生の低下といった要因も加わることで，AGV術後低眼圧による浅前房，前房出血，脈絡膜.離，aqueousmisdirectionなどの合併症を経験することがある．既報では緑内障インプラント挿入術において落屑緑内障（exfoliativeglaucoma：XFG），短眼軸，虹彩炎の既往がある眼では術後低眼圧を起こしやすいことが報告されており2.4），AGV術後低眼圧の予防策として吸収糸を用いたチューブ結紮が有効とされている5）．今回筆者らは，短眼軸，虹彩炎の既往・瘢痕化濾過胞の存在などの術後低眼圧による合併症の発症リスクを有する眼に対して，術後低眼圧予防のために手術時に吸収糸でチューブ結紮を併用した症例の術後経過を後ろ向きに検討した．CI対象および方法対象はC2018年C12月.C2025年C2月に日大板橋病院，順天堂医院，順天堂静岡病院，浅間総合病院で術後低眼圧による合併症のリスクが高いと判断され，チューブ結紮併用CAGV手術を施行し，術後C1カ月以上経過観察できたC63例C63眼である．両眼にチューブ結紮併用CAGV挿入手術を施行した症例でははじめに施行した眼を採用し，過去にロングチューブ手術を施行した既往がある眼は対象から除外した．術翌日以降の連続するC2回以上の診察において眼圧がC6CmmHg以下であった場合を低眼圧，さらに浅前房や脈絡膜.離を呈した場合を低眼圧に伴う合併症と定義し，術前と術後（術後翌日，1週，1カ月，3カ月，6カ月，12カ月，24カ月，36カ月，60カ月）の眼圧，術後低眼圧・低眼圧に伴う合併症の有無，追加手術の有無について診療録より後ろ向きに検討し，また，同時期に施行したチューブ結紮を併用しないAGV手術C313例C313眼と比較した．統計解析では，データ分析のためにCJMPStudentEdition（ver.19.0.1）を使用した．手術手技については，角膜輪部からC9Cmmの位置でプレートをC8-0ナイロン糸で強膜に固定し，前房内挿入では角膜輪部からC1.5Cmm，毛様溝挿入ではC2.5Cmm，硝子体腔挿入では3.5Cmmの位置でチューブを挿入した．チューブをC8-0バイクリル糸で結紮後，保存強膜でチューブを覆うようにC10-0ナイロン糸で強膜に固定．トリアムシノロンアセトニド後部Tenon.下注射し，結膜をC8-0バイクリル糸で縫合し終了とした．なお，本研究は日本大学板橋病院（RK-240709-2），順天堂医院（E22-0429），順天堂大学静岡病院（E22-0429-S01），浅間総合病院（24-08）の研究倫理委員会の承認を得て施行した．CII結果症例（結紮あり群）は，男性C38例C38眼，女性C25例C25眼，平均年齢はC73.4C±11.4歳であった．病型は原発開放隅角緑内障（primaryCopen-angleCglaucoma：POAG）11眼，原発閉塞隅角緑内障（primaryCangle-closureglaucoma：PACG）1眼，落屑緑内障（XFG）29眼，続発緑内障（secondaryglaucoma：SG）21眼，小児緑内障（childhoodglaucoma）1眼であった．術前眼圧はC27.2C±5.8mmHgで，23ｍｍ未満の短眼軸眼はC63眼中C12眼，濾過手術の既往はC63眼中，TLE後C21眼，expressミニチューブ後C1眼であった．全症例が白内障手術後であり，そのうち眼内レンズ振盪を認めた症例がC4眼，無水晶体眼がC2眼，眼内レンズ縫着後症例がC1眼あった．同時期に施行したチューブ結紮を併用しないAGV挿入群（結紮なし群）はC313例C313眼で，男性C183眼女性C130眼，平均年齢はC70.9C±12.1歳，病型はCPOAG81眼，PACG8眼，XFG108眼，SG82眼，childhoodCglaucoma2眼，血管新生緑内障（neo-vascularglaucoma：NVG）32眼であった．術前眼圧はC28.6C±7.6CmmHgで，23ｍｍ未満の短眼軸の症例はC313眼中C36眼，緑内障手術既往がある症例はC313例中，TLE後C101眼，expressミニチューブ後C7眼だった．全症例が白内障手術後であり，そのうち眼内レンズ震盪を認めた症例がC5眼，眼内レンズ縫着後症例がC4眼，無結紮あり（n=C63）結紮なし（n=C313）年齢（meanC±SD）C73.4±11.4歳C70.9±12.1歳性別（男性：女性）38人：2C5人183人：C130人術前CIOP（meanC±SD）C27.2±5.8CmmHgC28.6±7.6CmmHg病型CPOAGC11C81CPACGC1C8CXFGC29C108CSGC21C82CchildhoodglaucomaC1C2CNVGC0C32眼軸長C24.9±2.3CmmC24.9±2.2Cmm濾過手術既往歴TLE後C21C101expressミニチューブ後C1C7角膜移植後C0C6硝子体術後C4C31中間透光体の状態CIOLdonesisC4C5IOL縫着後C1C4無水晶体眼C2C4チューブ挿入部位前房内C26C75毛様溝C28C180硝子体腔C9C58IOP：眼圧（intraocularpressure），POAG：原発開放隅角緑内障（primaryCopenangleCglaucoma），PACG：原発閉塞隅角緑内障（primaryCangleCclo-sureglaucoma），XFG：落屑緑内障（exfoliativeglaucoma），SG：続発緑内障（secondaryglaucoma），NVG：血管新生緑内障（neovascularglaucoma），TLE：線維柱帯切除術（trabeculectomy），IOL：眼内レンズ（intraocularlens）水晶体眼がC4眼あった（表1）．表2術後低眼圧に伴う合併症結紮あり群では術後，8眼で術後低眼圧に伴う合併症を生じ，うちC3眼でCaqueousmisdirectionを，2眼で浅前房と脈絡膜.離を，2眼で脈絡膜.離を発症した．それぞれCaque-ousmisdirection3眼に対してはCirido-zonuloChyaloidectomy（IZH）を施行し，浅前房と脈絡膜.離をきたした症例のうち1眼でチューブ再結紮，1眼で前房側からのC3-0プロリンステント挿入術を施行した．脈絡膜.離C2眼についてはアトロピン点眼による保存的加療で自然消退した．またC1眼で術後6週間後のチューブ開放後に上脈絡膜出血を生じ，強膜開窓術を施行した．また，1眼で術後早期高眼圧を生じ翌日観血的にチューブ開放術を施行した（表2）．チューブ結紮なし群ではC313眼中C64眼（20.4％）で6mmHg以下の術後低眼圧を生じたのに対し，チューブ結紮結紮あり結紮なしCaqueousmisdirectionC3C4浅前房C2C7脈絡膜.離C4C32術後早期高眼圧C1C0上脈絡膜下出血C1C0裂孔原性網膜.離C0C1C群で術後低眼圧を生じたのはC63眼中C2眼（3.2％）であり，チューブ結紮なし群と比較して，結紮あり群で術後低眼圧の発症率は低下した（表3）．一方で，術後低眼圧に伴う合併症を生じたのは結紮なし群でC37眼，結紮あり群でC8眼であり，結紮あり結紮なしp値Odds比，9C5%CCI術後低眼圧C2C64C0.00040.13，C0.03.C0.54術後低眼圧合併症C8C37C0.831.09，C0.48.C2.46C.sher’sexacttest.表4術後低眼圧を引き起こすリスク因子低眼圧あり低眼圧なしp値Odds比，9C5%CCI結紮（有/無）C2/64C61/249C0.00350.048，C0.0063.C0.37年齢（meanC±SD）C74.4±11.0歳C70.7±12.1歳C0.053性別（男性：女性）41人：2C5人180人：C130人C0.39術前CIOP（meanC±SD）C28.3±7.5CmmHgC28.4±7.3CmmHgC0.73眼軸長C24.3±1.9CmmC25.0±2.3CmmC0.89POAGC13C79CPACGC2C7CXFGC32C105C病型CSGC12C90C0.80CchildhoodglaucomaC1C2CNVGC6C27中間透光体の状態C4C14C0.63濾過手術既往歴C19C116C0.94チューブ挿入部位前房内C24C77C0.18毛様溝C29C179硝子体腔C13C54JMPを用いたCLASSO回帰解析．術後低眼圧に伴う合併症の発症率には結紮の有無による有意差を認めなかった（表3）．また，術後低眼圧を引き起こすリスク因子についてCleastCabsoluteCshrinkageCandCselectionoperator（LASSO）回帰解析により比較検討したところ，チューブ結紮をしないことに術後低眼圧発症のリスク因子として有意差を認め，他年齢，眼軸長，病型などでは有意差を認めない結果であった（表4）．低眼圧に伴う合併症の発生について，LASSO回帰解析により術後低眼圧，術前眼圧で有意差を認めたものの，結紮の有無による有意差は認めなかった（表5）．CIII考按今回，術後低眼圧による合併症のリスクが高いと判断した63例C63眼に対して，チューブ結紮併用CAGV手術を施行した．リスクが高いと判断した理由として，濾過手術既往眼ではチューブ経由以外の房水流出，続発緑内障眼では術後炎症に伴う房水産生の低下，落屑緑内障眼では術後炎症やCZinn小帯の脆弱性，短眼軸眼ではCaqueousmisdirectionを発症しやすいといった要因があげられる．本検討ではチューブ結紮により術後低眼圧をC63眼中C2眼に生じ，術後低眼圧による合併症をC8眼に生じた．合併症を生じた症例の病型は落屑緑内障C6眼，続発緑内障C1眼，原発開放隅角緑内障C1眼だった．チューブ結紮により術後低眼圧の発症率は低下したが，術後低眼圧に伴う合併症の発症率には有意差を認めず，既報と一致する結果だった5）．術後低眼圧合併症のリスク因子として術前高眼圧で有意差が得られたが，術前高眼圧の症例ではチューブ挿入により急激な眼圧下降がもたらされることで網膜血管の内圧が眼内圧よりも相対的に高くなった結果，脈絡膜血管拡張や脈絡膜の血管透過性上昇を引き起こし，脈絡膜.離などの術後低眼圧合併症をきたす可能性が考えられ合併症あり合併症なしp値Odds比，9C5%CCI結紮（有/無）C8/37C55/276C0.74年齢（meanC±SD）C77.1±8.8歳C70.6±12.1歳C0.22性別（男性：女性）25人：2C0人196人：C135人C0.57術前CIOP（meanC±SD）C29.3±8.8CmmHgC28.2±7.4CmmHgC0.041.06，C1.00.C1.12眼軸長24.0±1.8CmmC25.0±2.2CmmC0.07POAGC11C81CPACGC3C6CXFGC25C112C病型CSGC5C97C0.50CchildhoodglaucomaC0C3CNVGC1C32中間透光体の状態C3C15C0.84濾過手術既往歴C12C123C0.57チューブ挿入部位前房内C18C83C0.10毛様溝C25C183硝子体腔C2C65JMPを用いたCLASSO回帰解析C.た．なお，術後低眼圧症例に限定して解析を施行したところ，患者背景は結紮あり群と結紮なし群で有意な差を認めなかった．また，LASSO回帰解析の結果からは，術後低眼圧と術前高眼圧が術後低眼圧合併症を引き起こすリスク因子であることが示された．Aqueousmisdirectionのリスク因子としては，術前浅前房，術前の高眼圧，慢性閉塞隅角緑内障，Zinn小帯脆弱による水晶体前方移動などが報告されている6,7）．今回，チューブ結紮により早期の房水流出が抑制され低眼圧の予防には一定の効果があったと考えられるものの，本症例の術前眼圧がC27.2C±5.8CmmHgと高値であったことが低眼圧合併症を防止できなかった一因としてあげられる．チューブ開放後の眼圧下降で上脈絡膜出血を生じた症例がC1例あることからも，吸収糸によるチューブ結紮という方法では低眼圧合併症の発症防止には限界があると考えられた．弁なしのインプラントの場合はチューブ内腔にステント（たとえばCBGIの場合にはC3-0ナイロン糸）を挿入してさらにチューブを結紮するといった方法が報告されているが，弁構造をもつCAGVの場合は弁より前房側にしかステントの留置はできないことから，術後眼圧上昇のためステント抜去が必要になった場合，手術室での抜去が必須である．ハイリスクの症例においてはあらかじめ患者に手術室でのステント抜去の可能性を説明のうえ，吸収糸によるチューブ結紮とチューブ内腔へのステント留置を併用した手術も考慮に値すると考えられた．一方で，術前の予想に反してチューブ結紮併用CAGV挿入術後に著明な眼圧上昇を呈した症例もC1例経験した．この症例はCTLE術後で，濾過胞部位からチューブを挿入したことから，チューブ経由の濾過に加えて既存の濾過胞部位からの濾過を予想してチューブ結紮を併用したが，実際には術後高眼圧になってしまった症例であり，術翌日に創を再度開いてチューブを開放した．頻度としては低いものの，術後高眼圧を呈した場合には再手術が必要になる可能性をあらかじめ説明しておく必要があると考えられる．また，今回は後ろ向き研究であったことから，症例の選択バイアスの可能性や，症例数が少なかったことが本研究の限界としてあげられるため，今後は術式の改良を含めてさらなる検討が必要である．CIV結論チューブ結紮併用は術後低眼圧の防止に有効であるが，結紮眼においても回避しがたい合併症が出現することがあり，さらなる術式の改善が必要と考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし1）東千晶，浅田洋輔，鈴木貴英ほか：無水晶体眼のアトピー緑内障に対してC4-0プローリンC.ステント併用アーメド緑内障バルブ挿入術を施行したC2例．あたらしい眼科C76：957-963,C20222）ShinCDY,CJungCKI,CParkCHYLCetal：RiskCfactorsCforCcho-roidalCdetachmentCafterCAhmedCvalveCimplantationCinCglaucomapatients.AmJOphthalmol211：105-113,C20203）ValimakiJ：IntraoperativeCcustomizedCreductionCinCBaer-veldtimplantplatesizeinelderlypatientswithglaucomaandshorteyes.ClinOphthalmolC17：2287-2293,C20234）RamdasCWD,CPalsCJ,CRothovaCACetal：E.cacyCofCglauco-madrainagedevicesinuveiticglaucomaandameta-anal-5）KeeC：PreventionCofCearlyCpostoperativeChypotonyCbyCpartialCligationCofCsiliconeCtubeCinCAhmedCglaucomaCvalveCimplantation.JGlaucomaC10：466-469,C20016）KaplowitzK,YungE,FlynnRetal：CurrentconceptsintheCtreatmentCofCvitreousCblock,CalsoCknownCasCaqueousCmisdirection.SurvOphthalmolC60：229-241,C20157）LinCH,CLiCJ,CZhengCXCetal：IncidenceCandCcharacteristicsCofCaqueousCmisdirectionCafterCglaucomaCsurgeryCinCChi-neseCpatientsCwithCprimaryCangle-closureCglaucoma.CEyeVis（Lond）C10：28,C2023＊＊＊

基礎研究コラム：結膜組織透明化によるGAPの観察

admin — Thu, 30 Jul 2026 15:18:05 +0000

結膜組織透明化によるGAPの観察組織透明化技術組織透明化技術とは，化学的処理によって生体組織を透明化し，未切断のサンプルや厚い切片を三次元のまま観察可能にする手法です1（）図1）．生体組織は不透明で光を通さないため，従来は組織を薄く切った切片を二次元的に観察する必要がありました．しかし，切片化自体が組織を損傷させますし，観察断面により結果が変わるバイアスも生じます．透明化により，生体組織元来の三次元構造を保持したまま観察できることは，組織の形態学的理解のためにも重要です．透明化の基本原理は，①光の散乱の抑制と②光吸収物質の除去です．脂質やコラーゲンなどの高屈折率成分を除去したり，溶媒を高屈折率の液体へ置換することで，屈折率差を縮め，光散乱を抑えます．また血液中のヘムなどの色素は光を吸収し観察の妨げとなるため，除去や脱色処理を行います．透明化試薬は，①有機溶媒，②ハイドロゲル，③水溶性化合物に大きく分類できます．目的や対象臓器に応じて最適な方法を選択することが重要です．有機溶媒法は高い透明化能を有しますが，蛍光退色や組織収縮が問題です．ハイドロゲル法は透明度がきわめて高くなりますが，必要な装置も多く，操作が煩雑です．筆者らが実験で使用した水溶性化合物を用いる方法（Scale，SeeDB，CUBICなど）は手技が比較的簡便で，通常の共焦点顕微鏡での観察が可能です．蛍光蛋白質の退色が少なく，脱脂も最小限に抑えられるため，組織内の構造を良好に保持できます．結膜組織の透明化アレルギー性結膜炎における抗原の取り込みを調べるために，ブタクサ花粉の殻と蛍光色素をラベルした蛋白抗原をマウス結膜に点眼し，結膜切片を観察しました（図2a）．杯細胞が抗原を取り込んでいる現象（gobletCcell-associatedCanti-genpassages：GAP）を確認できました．しかし結膜での杯細胞の分布はばらつきがあり2），スライスする位置によっては杯細胞が観察できない切片バイアスが生じます．そのため，マウス結膜をCAbScale法で透明化しました（図2b）．すると多数の杯細胞が一度に観察でき，また，GAP形成を三次元的に観察できました．その結果，蛋白抗原単独の点眼ではほとんどCGAP形成は認められず，GAP形成は花粉の殻に依存していることがわかりました（図2c）．今後の展望筆者らは，花粉の殻が感覚神経を介して結膜の杯細胞を活性化しCGAPを誘導すること，また結膜のCGAPがアレルギー性結膜炎の発症に重要な役割を果たしていることを報告しています3）．GAPを制御するメカニズムが解明できれば，GAPがアレルギー性結膜炎の新規治療標的となることが期監修北澤耕司・村上祐介・中川卓木村芽以子順天堂大学医学部附属浦安病院眼科待されます．文献1）HamaCH,CHiokiCH,CNamikiCKCetal：ScaleS：anCopticalCclearingCpaletteCforCbiologicalCimaging.CNatCNeurosciC18：C1518-1529,C20152）WooCJ,CLeeCEY,CLeeCMCetal：ComparativeCanalysesCofCclearingCe.caciesCofCtissueCclearingCprotocolsCbyCusingCaCpunchingassistedclarityanalysis.front.BioengBiotechnol9：784626,C20213）KimuraCM,CAndoCT,CKumeCYCetal：ACnerve-gobletCcellCassociationCpromotesCallergicCconjunctivitisCthroughCrapidCantigenpassage.JCIInsightC8：e168596,C2023a1h3hLowexp.OVA-AF647DAPIb図2マウスの結膜GAPの観察杯細胞がCGAPを形成していることを確認した．Ca：結膜切片の画像．b，c：結膜透明化の画像（緑CWGA：杯細胞C,赤CAF647：蛋白抗原）．（77）あたらしい眼科Vol.43，No.7，2026C7930910-1810/26/\100/頁/JCOPY

硝子体手術のワンポイントアドバイス：278．Alport症候群に伴う巨大黄斑円孔（上級編）

admin — Thu, 30 Jul 2026 15:17:02 +0000

278Alport症候群に伴う巨大黄斑円孔（上級編）池田恒彦京都中部総合医療センター眼科近畿大学奈良病院眼科●はじめにAlport症候群は，Ⅳ型コラーゲンの異常により基底膜が障害され腎臓・内耳・眼などに種々の病変をきたす．眼所見としては，再発性角膜上皮びらん，前部円錐水晶体，黄斑部周囲の黄白色点状病巣（dot-and-.eckretinopathy）などの頻度が高い1）が，巨大な黄斑円孔（macularhole：MH）をきたすこともある2～7）．C●症例提示患者はC51歳，男性．他院にてCAlport症候群による両眼巨大CMH（図1）の診断を受け，右眼に対してC4年前に超音波水晶体乳化吸引術，眼内レンズ挿入術，硝子体手術が施行された．この時の手術記録によると，網膜硝子体癒着が非常に強固で，人工的後部硝子体.離作製および内境界膜.離が困難であり，術中に網膜.離が生じたため，気圧伸展網膜復位術，シリコーンオイルタンポナーデが施行された．術後網膜は復位したが，MHは非閉鎖（図2）で，その後続発緑内障が発症し，眼圧コントロール不良の状態で紹介された．矯正視力はすでに眼前手動弁となり，点眼以外の積極的な治療は行わず経過観察している．左眼は無治療で，矯正視力はC0.2を保持している．C●Alport症候群に伴う巨大黄斑円孔過去の報告によると，Alport症候群に伴うCMHは巨大化しやすい．その原因として，Ⅳ型コラーゲン異常に起因するCBruch膜異常や網膜色素上皮萎縮により，網膜内に滲出液が流入することで微小.胞が多数形成され，それが融合するためと推測されている1,2）．また，内境界膜は非常に薄いか部分的に欠損していることが多く3），これが網膜硝子体界面の構造異常を惹起し，強固な網膜硝子体癒着を形成すると考えられる4,5）．このようにCAlport症候群に伴うCMHは通常の特発性CMHとは病態が大きく異なり，手術の難度は高く，術後の円孔閉鎖率も悪い．自然経過で巨大CMHが網膜.離に進行したとする報告はほとんどないことから，経過観察も一つ（75）C0910-1810/26/\100/頁/JCOPY図1術前の眼底写真（a：右眼，b：左眼）とOCT（c：右眼，d：左眼）右眼は約C1.3乳頭径大，左眼は約C0.9乳頭径大の巨大な黄斑円孔を認める．図2右眼の硝子体手術後の眼底写真シリコーンオイルが注入され，黄斑円孔は非閉鎖である．の選択肢であることを念頭に置き，慎重に手術適応を決定すべきと考える．文献1）SavigeCJ,CLiuCJ,CDeBucCDCCetal：RetinalCbasementCmem-braneCabnormalitiesCandCtheCretinopathyCofCAlportCsyn-drome.InvestOphthalmolVisSci51：1621-1627,C20102）deHoogJ,MarliesGoversB,Burggraa.MCetal：Poste-riorvitreousmembrane.ndingsonOCTrelatedtocolla-gentypeIVabnormalities.RetinCasesBriefRepC18：731-734,C20243）ChaudhryCSG,CLiewCG,CFungAT：MissingCinternalClimit-ingCmembraneCduringCmacularCholeCrepairCinCAlportCsyn-drome.CaseRepOphthalmolC12：320-323,C20214）ZhouB,HeiselCJ,ZhuIetal：VitreoretinalabnormalitiesduringCmacularCholeCrepairCinCAlportCsyndrome.CRetinCCasesBriefRepC19：80-83,C20255）沼賀早紀，得居俊介，篠原洋一郎ほか：Alport症候群に合併した黄斑円孔の硝子体手術に難渋したC1例．臨眼C78：C1003-1009,C2024あたらしい眼科Vol.43，No.7，2026791