https://www.atagan.jp Just another WordPress weblog Mon, 30 Mar 2026 15:21:49 +0000 ja hourly 1 http://wordpress.org/?v=3.1.3 https://www.atagan.jp/article/20250924.htm https://www.atagan.jp/article/20250924.htm#comments Mon, 29 Sep 2025 15:24:06 +0000 admin https://www.atagan.jp/?p=19746 《原著》あたらしい眼科42（9）：1191.1195，2025c携帯形微生物観察器を用いて迅速検査を行ったアカントアメーバ角膜炎の2例坂田理恵＊1,2外間梨沙＊1加藤直子＊1,3平山オサマ＊1,4平山雅敏＊5根岸一乃＊1＊1慶應義塾大学医学部眼科学教室＊2永寿総合病院眼科＊3南青山アイクリニック＊4東京歯科大学市川総合病院眼科＊5福岡大学医学部眼科学教室CTwoCasesofRapidDetectionofAcanthamoebaKeratitisUsingaMobileLaboratoryMicroscopeRieSakata1,2）C,RisaHokama1）,CNaokoKato1,3）C,OsamaIbrahimHirayama1,4）C,MasatoshiHirayama5）andKazunoNegishi1）1）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversityschoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,EijuGeneralHospital,3）MinamiaoyamaEyeClinic,4）DepartmentofOphthalmology,TokyoDentalCollege,IchikawaGeneralHospital,5）DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversityschoolofMedicineC携帯形微生物観察器を使用し，感染性角膜炎の起因微生物の同定を試みたC2例を報告する．症例C1はC66歳，男性．コンタクトレンズ（CL）使用中の眼痛と視力低下で近医を受診し，ヘルペス性角膜炎の診断で加療された．改善がないため慶應義塾大学病院眼科紹介となり，角膜擦過検体のCGram染色検鏡と分離培養検査に加えて，携帯形微生物観察器による観察を行った．携帯形微生物観察器でアメーバシストが観察され，アカントアメーバ角膜炎（AK）治療へ切り替えた．症例C2はC49歳，男性．CL使用中の角膜潰瘍に対して，同様に携帯形微生物観察器でアメーバシストが観察された．携帯形微生物観察器Cmil-kinはスマートフォンのカメラを利用したもち運び可能な簡易顕微鏡で，染色や固定をせずに微生物をC1,000倍の倍率で観察する．しばしば鑑別困難であるCAKにおいてアメーバシストが観察された症例を経験し，感染性角膜炎の診断補助として携帯形微生物観察器が有用であることが示唆された．CPurpose：ToCreportCtwoCcasesCinCwhichCidenti.cationCofCtheCcausativeCmicroorganismsCofCinfectiousCkeratitisCwasobservedusingaportablemicrobialobservationdevice.Cases：Case1involveda66-year-oldmalewhovisit-edanoutsideclinicwithcomplaintsofeyepainwhilewearingcontactlenses.Hewasdiagnosedasherpetickerati-tis,andtreated.However,hisconditiondidnotimprove,sohewasreferredtoourhospital.Atpresentation,asam-plewascollectedviascrapingthecornealulcer.Inadditiontogram-stainingsmearmicroscopyandculturetestinginthehospitallaboratory,wealsousedaPortableMicrobialObservationDevice（mil-ken）thatrevealedAmoebiccysts,CsoCtreatmentCforCAcanthamoebakeratitis（AK）wasCstartedCthatCsameCday.CCaseC2CinvolvedCaC49-year-oldCmalewhowasreferredtoourhospitalforacornealulcerthatdevelopedwhileusingcontactlenses.AsinCase1,thePortableMicrobialObservationDevicerevealedAcanthamoebaCcysts.Conclusion：Themil-kindeviceisapor-tableCsimpleCmicroscopeCthatCusesCaCsmartphoneCcameraCwhichCallowsCmicroorganismsCtoCbeCobservedCwithoutCstainingor.xingsamplesatamagni.cationof1,000times,thusmakingitusefulforassistinginthediagnosisofinfectiouskeratitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C42（9）：1191.1195,C2025〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，コンタクトレンズ，塗抹鏡検．AcanthamoebaCkeratitis,contactlens,smearexamination.Cはじめには難治性の角膜疾患であり，早期の診断と治療介入が重要でアカントアメーバ角膜炎（Acanthamoebakeratitis：AK）ある．AK患者のうちC85.90％がコンタクトレンズ（contact〔別刷請求先〕外間梨沙：〒160-8582東京都新宿区信濃町C35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：RisaHokama,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPANC検体ステージ図1携帯形微生物観察器mil-kinlens：CL）装用者であり，近年ではCCL使用者の拡大に伴い，増加傾向にある1,2）．健康な若年者にも発症し，片眼性であることが多い3,4）．アカントアメーバは土壌や淡水に生息する単細胞の微生物であり，アカントアメーバが角膜に感染するとCAKを引き起こす5）．AKが重症化しやすい理由として，特徴的臨床的所見に乏しいことが多く，他疾患に類似の所見を呈することから，鑑別診断が困難である点があげられる．初期のCAKはヘルペス性角膜炎に類似した偽樹枝状病変を呈し，上皮型ヘルペス角膜炎として治療されることがある．また，完成期の円板状角膜混濁は，角膜真菌症や実質型ヘルペス性角膜炎と鑑別が容易でない場合がある．確定診断前の安易な副腎皮質ステロイド点眼の使用はCAKの治療予後の増悪と関連するほか6），AKの発症C1カ月以内の診断と治療開始が重要なことから，早期診断が課題である7,8）．現在CAKの検査として，分離培養，ポリメラーゼ連鎖反応（polymeraseCchainreaction：PCR）検査，レーザー生体共焦点顕微鏡観察，塗抹鏡検（ディフクイック染色，ファンギフローラCY染色）などが行われる7）．これらの検査は結果が出るまで時間を要するうえ，検査用設備や機器をもたないクリニックではCAKの早期診断が困難であることが多い．今回，AKの検体観察のために使用した携帯形微生物観察器Cmil-kin（図1）はC1,000倍の光学倍率をもち，観察と撮影にはスマートフォンのカメラを使用する微生物の簡便な観察器械で，染色や固定といった前処理を必要とせずに検体を直接観察することが可能である．検査方法としては，カバーガラスの上に病巣擦過で得た角膜検体を載せてCmil-kinの試料ステージに置き，拡大された像をスマートフォンのカメラ機能を利用して観察する．今回，筆者らは携帯形微生物観察器Cmil-kinを用いて原因微生物の同定を試みたC2症例を報告する．本研究は慶應義塾大学医学部倫理委員会に承認された（慶應義塾大学医学部倫理委員会承認番号C20221067）．CI症例［症例1］患者：66歳，男性．主訴：左眼視力低下．現病歴：近視に対してハードCCL（hardCL：HCL）を使用していた．2022年C5月CX日，左眼充血を自覚し，かかりつけ眼科を受診．円板状の角膜実質混濁を認めヘルペス性角膜炎を疑われ，バラシクロビル内服とフルオロメトロンC0.1％点眼液を処方された．症状の改善なく，2024年C5月CX＋5日当院を紹介され受診した．CAxC1.50.cyl（5DC.3×.初診時所見：右眼視力0.3（1.2150°），左眼視力＝0.01（n.c）．眼圧は右眼C14.0CmmHg，左眼C14.0CmmHg（NCT）であった．細隙灯顕微鏡検査では左眼の円板状角膜実質浸潤と一致した部位の角膜上皮浮腫を認めた（図2）．mil-kinによる観察と，ディフクイック染色を行った双眼顕微鏡の観察では，ともに二重壁構造を伴うアメーバシストを認め（図3），AKと診断した．経過：初診日より角膜病巣掻把を週C2回行い，クロルヘキシジングルコン酸塩液C0.05％点眼をC1時間ごと，ボリコナゾールC1日C6回，ガチフロキサシン水和物C1日C6回，オフロキサシン眼軟膏C1日C2回の点眼，眼軟膏治療を開始した．前医処方のバラシクロビル内服とフルオロメトロンC0.1％点眼液は中止した．2024年C5月CX＋10日の再診時には，前房蓄膿と角膜上皮欠損が新たに出現した．1カ月ほど加療を行い，実質浸潤は瘢痕化し前房炎症は消失したが視力改善は見込まれず，角膜移植手術を行う方針としてドナー待機患者登録を行った．［症例2］患者：49歳，男性．主訴：左眼痛．現病歴：円錐角膜に対してCHCLを使用していた．2022年9月CX日左眼充血を自覚し，かかりつけ眼科を受診．レボフロキサシン水和物点眼を処方され，HCL装用を継続していた．2022年9月X＋19日再診時に左眼角膜混濁を指摘され，レボフロキサシン水和物，オフロキサシン，タクロリムス水和物，イブジラスト点眼液を処方され，当院当科を紹介され受診した．初診時所見：右眼視力C1.2CpC×HCL（1.2C×HCL×sph＋1.5D（cyl.0.50Ax90°），左眼視力は指数弁10cm/n.d（n.c），眼圧は右眼C5.3mmHg左眼C18.0CmmHg（NCT）．細隙灯顕微鏡検査では左眼の著明な毛様充血と，瞳孔領に図2症例1の当院受診時左眼前眼部写真a,b：2022年5月X＋10日．Cc：加療後1カ月（2022年6月X＋13日）．円板状角膜実質浸潤は，加療後に瘢痕化した．図3症例1の観察画像a：mil-kin無染色C1,000倍観察．Cb：ディフクイック染色双眼顕微鏡C400倍観察．.はアメーバシスト．図4症例2の当院初診時の左眼前眼部写真当院初診時（2022年C9月CX＋19日）．毛様充血と辺縁不整の円板状角膜浸潤がみられる．辺縁不整の円板状角膜浸潤を認めた（図4）．Cmil-kin無染色日C2回の点眼，眼軟膏治療を開始した．C1週間後に左瞳孔領1,000倍観察とディフクイック染色による双眼顕微鏡C400倍の角膜浸潤は改善し，C1カ月後（図6）に右眼視力＝1.2Cp×観察とで二重壁構造を伴うアメーバシストを認め（図5），HCL，左眼視力＝（C0.5CpC×sph..C50D（cyl.3.00Ax90°）AKと診断した．へ改善した．経過：角膜病巣掻把を週C2回行い，クロルヘキシジングル今回筆者らが臨床所見からCAKを疑い，検査を行った症コン酸塩液C0.05％をC1時間おき，ボリコナゾールC1日C6回，例を表1に示す．ガチフロキサシン水和物C1日C6回，オフロキサシン眼軟膏C1図5症例2の観察画像a：mil-kin無染色C1,000倍観察．Cb：ディフクイック染色双眼顕微鏡C400倍観察．.はアメーバシスト図6症例2の加療後1カ月の左眼前眼部写真加療後1カ月（2022年10月X＋19日）．瞳孔領の角膜浸潤が改善した．表1患者背景と検査結果年齢性別使用レンズコンタクト保存液アカントアメーバ培養検査病巣擦過検体アカントアメーバ分離培養検査ディフクイック観察mil-kin染色症例C1C66男性CHCL陽性陰性陽性陽性症例C2C49男性CHCL陰性陰性陽性陽性II考察今回筆者らは，携帯形微生物観察器を用いてCAKの病巣擦過物よりアカントアメーバのシストを検出し，診断，治療開始につながったC2症例を報告した．AKは，クロルヘキシジングルコン酸塩液C0.05％やボリコナゾール点眼などの適応外使用の製剤を自家調剤して治療に使用する必要がある．一般の診療所などでは治療がむずかしく，倫理委員会をもつ基幹病院以上の医療施設に紹介する必要がある．初期にステロイドの局所投与が行われると，病態に悪影響を及ぼすこともあり，できるだけ早い確定診断が望ましい．CL装用とCAKの関連C10.13）に関しては周知が進んだものの，その診断に関しては，より簡便で汎用性のあるものが求められる．携帯形微生物観察器は眼科以外では歯科の分野で，口腔細菌を患者とともにリアルタイムに供覧することで歯周病予防に活用されている．携帯形微生物観察器を用いることにより，検体採取から観察まで短時間で簡便な検査が可能となり，スマートフォンカメラで写真や動画を記録することが可能となる．また検査室をもたない医療施設や一般外来診療などで診断補助として使用できる点も利点と考えられる．過去にも加藤らが携帯形微生物観察器を使用し，AKや真菌性角膜炎からの原因微生物の同定を行った報告があり14），診断補助用具としての有用性が示唆される．一方で，表1に示したように今回の携帯形微生物観察器による観察結果は，必ずしも病院検査室の分離培養結果と一致するものではなかった．携帯形微生物観察器の感度や特異度は症例数が増えたところで検討する必要がある．また，携帯形微生物観察器の観察像は基本的に無染色であるため，得られる情報は形態評価のみになることが限界点である．ディフクイック染色など組織染色を行ってから携帯形微生物観察器で観察することも可能であるが，アカントアメーバのシストのサイズはC10.25Cμmと幅があり，観察像からの形態評価はさまざまな検査結果と総合的に判断する必要があると考えられる．本報告では，AKが疑われる症例において携帯形微生物観察器を使用し，無染色でアカントアメーバのシストを確認することにより，早期の診断補助における有用性が示唆された．今後は経験症例を増やし，有用性に関するエビデンスを蓄積していくことが望まれる．文献1）重安千花，山田昌和：コンタクトレンズによる重篤な眼障害の全国調査より得たこと．臨床眼科C76：1193-1199,C20222）感染性角膜炎全国サーベイランス・スタディグループ：感染性角膜炎全国サーベイランス．日眼会誌C110：961-972,C2006C3）島崎潤：角結膜疾患の治療戦略，吉村長久，後藤浩，谷原秀信（編），p220-241,医学書院，20164）井上幸次（編）：専門医のための眼科診療クオリファイ角膜混濁のすべて，中山書店，p170-183,20145）小林顕，石橋康久：アカントアメーバ角膜炎．あたらしい眼科19：1005.1010,C20026）平野耕治：急性期アカントアメーバ角膜炎の重症化に関する自験例の検討．日眼会誌115：899-904,C20117）塩田恒三，稲富勉，外園千恵ほか：アカントアメーバ角膜炎C43例の発症後検査までの日数と認めたアカントアメーバの発育ステージとの関係．ClinicalCParasitologyC19：C26-29,C20088）BaconAS,DartJK,FickerLAetal：Acanthamoebakera-titis.CTheCvalueCofCearlyCdiagnosis.COphthalmologyC100：C1238-1243,C19939）薄井紀夫，後藤浩（編）：眼感染症診療マニュアル，p220-236,医学書院，201410）YoderJS,VeraniJ,HeidmanNetal：Acanthamoebaker-atitis：thepersistenceofcasesfollowingamultistateout-break.OphthalmicEpidemiolC19：221-225,C201211）CarntN,SamarawickramaC,WhiteAetal：Thediagno-sisandmanagementofcontactlens-relatedmicrobialker-atitis.ClinExpOptomC100：482-493,C201712）RandagCAC,CvanCRooijCJ,CvanCGoorCATCetal：TheCrisingCincidenceCofCAcanthamoebakeratitis：AC7-yearCnation-wideCsurveyCandCclinicalCassessmentCofCriskCfactorsCandCfunctionaloutcomes.PLoSOneC14：e0222092,C201913）HollhumerCR,CKeayCL,CWatsonSL：AcanthamoebaCkerati-tisinAustralia：demographics,associatedfactors,presen-tationCandoutcomes：aC15-yearCcaseCreview.Eye（Lond）C34：725-732,C202014）KatoCN,CShimizuCT,CShimizuCECetal：RapidCdetectionCofCfungiCandCAcanthamoebaCfromCcornealCulcersCusingCaCnovelCmobileClaboratoryCmicroscopeCandCaCsmartphone.Eye（Lond）C37：785-786,C2023＊＊＊

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《第60回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科42（5）：609.612，2025cオルソケラトロジーレンズ使用中に発症した両眼アカントアメーバ角膜炎森山理佐＊1柿栖康二＊1松村沙衣子＊1鈴木崇＊1,2松本直＊1堀裕一＊1＊1東邦大学医学部眼科学講座＊2いしづち眼科CACaseofBilateralAcanthamoebaKeratitisAssociatedwithOrthokeratologyLensUseRisaMoriyama1）,KojiKakisu1）,SaikoMatsumura1）,TakashiSuzuki1,2）C,TadashiMatsumoto1）andYuichiHori1）1）DepartmentofOpthalmology,TohoUniversityFacultyofMedicine,2）IshizuchiEyeClinicC目的：オルソケラトロジー（オルソCK）治療経過中に両眼に発症したアカントアメーバ角膜炎を経験したので報告する．症例：19歳，女性．使用レンズは矯正度数が右眼C.4.25D，左眼C.5.00Dであり，13歳時から使用していた．左眼痛を自覚し，近医を受診，オルソCKの中止の指示とC1.5％レボフロキサシン点眼液が処方された．翌日受診時，ヘルペス角膜炎が疑われアシクロビル眼軟膏C3％が開始されたが，発症後C8日後に両眼の眼痛が悪化し，当科紹介となった．初診時矯正視力は右眼（1.0），左眼（0.5Cp）であった．両眼とも放射状角膜神経炎，角膜中央のレンズ圧迫部に沿った浸潤を認め，アカントアメーバ角膜炎を疑い治療を変更した．後日，両眼の角膜擦過物およびレンズケース保存液の培養検査にてアカントアメーバが検出された．治療開始C12週間後には矯正視力は右眼（1.2），左眼（1.0）まで改善した．結論：オルソCK使用には，ガイドラインを遵守したレンズ処方や適切なレンズケアが必要である．CPurpose：ToreportacaseofbilateralAcanthamoebakeratitis（AK）associatedwithorthokeratology（ortho-K）lenstreatment.Case：Thisstudyinvolveda19-year-oldfemalepatientwhohadbeenwearingortho-KlensessinceCtheCageCofC13,CwithCcorrectiveCpowersCofC.4.25DODand.5.00DCOS.CSheCinitiallyCvisitedCaCnearbyCclinicCdueCtoCexperiencingCpainCinCherCleftCeye,CandCwasCinstructedCtoCdiscontinueCorthoCKCuseCandCprescribed1.5％Clevo.oxacineyedrops.Thefollowingday,shewasdiagnosedwithsuspectedherpeskeratitis,andtreatmentwith3％acyclovirophthalmicointmentwasstarted.However,8daysaftertheonsetofsymptoms,theeyepaininbotheyesworsened,promptingherreferraltoourdepartment.Atinitialpresentation,hercorrectedvisualacuity（VA）Cwas1.0CODand0.5COS,andradialcornealneuritisandin.ltrateswereobservedalongthecentralcornealpressurezonesinbotheyes,leadingtoadiagnosisofAK.Later,culturetestsofcornealabrasionsandlens-casepreserva-tionC.uidCinCbothCeyesCcon.rmedCtheCpresenceCofCAcanthamoeba.CAtC12-weeksCpostCtreatment,CtheCpatient’sCcor-rectedVAimprovedto1.2CODand1.0COS.Conclusion：Thiscasehighlightstheimportanceofadheringtoproperlensprescriptionsinaccordancewithestablishedguidelinesandprovidingeducationonappropriatelenscare.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C42（5）：609.612,C2025〕Keywords：オルソケラトロジー，アカントアメーバ角膜炎．orthokeratology,Acanthamoebakeratitis.はじめにオルソケラトロジー（以下，オルソCK）は，高酸素透過性素材を材料に作製されたリバースジオメトリーとよばれる特殊なデザインをもつハードコンタクトレンズ（hardcontactlens：HCL）であり，就寝時に装用し，角膜中央部を平坦化させることにより近視矯正を行う．近年の小児における近視治療の需要の増加に伴い，世界中で低年齢層への処方が増加している1）．オルソCKの重症合併症として感染性角膜炎があげられ，Wattらの報告によると，オルソCKによる感染性角膜炎のC123症例のうちC46例（38％）が緑膿菌，41例（33％）がアカントアメーバであり，2大起因菌とされている2）．日本のガイドラインでは，感染性角膜炎対策として界面活性剤によるこすり洗いとポピドンヨード剤による消毒，そして，水道水によるレンズケースの洗浄・すすぎ，その後の乾燥と〔別刷請求先〕柿栖康二：〒143-8541東京都大田区大森西C6-11-1東邦大学医学部眼科学講座Reprintrequests：KojiKakisu,M.D.,DepartmentofOpthalmology,TohoUniversityFacultyofMedicine,6-11-1,Omorinishi,Ota-ku,Tokyo143-8541,JAPANC定期的な交換を推奨している3）．オルソCKの酸素透過性CHCLを使用している患者では，通常の酸素透過性CHCL装用者より，アカントアメーバ感染の発生率が高くなると報告されている4）．その要因としてレンズデザインと装用方法があげられる．レンズと角膜間のタイトな装着により，角膜中央部に上皮びらんが生じて感染リスクを高める可能性があるほか，通常の酸素透過性CHCLよりも涙液の分布が不均等になることから，リバースカーブの下に涙液が溜まることでコロニー形成率が高くなるとされている5）．また，オルソCKを夜間に装着することにより酸素欠乏状態が進行し，角膜上皮障害のリスクが高くなる．オルソCK関連のアカントアメーバ角膜炎は片眼性が多く，システマティックレビューによるC20症例中に両眼発症はC3例である6）．日本での両眼発症の症例報告は，筆者らが文献を渉猟した限りでは過去にC1例のみである．今回筆者らは，オルソK装用中に両眼に発症したアカントアメーバ角膜炎を経験したので報告する．CI症例患者：19歳，女性．主訴：両眼）充血，眼痛．現病歴：2017年（13歳時）より前医にてオルソCKを開始していた．2023年C6月に左眼痛を自覚し，近医CAを受診，両眼オルソCKの中止が指示され，1.5％レボフロキサシン点眼液を処方されたが症状の悪化を認めた．翌日に前医を受診，左眼ヘルペス角膜炎が疑われアシクロビル眼軟膏C3％が処方されたが，症状出現C8日後に両眼の眼痛が悪化し，両眼に偽樹枝状病変を認めたため，同日当科紹介となった．本症例で使用されていたオルソCKは，矯正度数が右眼C.4.25D，左眼C.4.50Dで開始し，約C1年半ごとに交換していた．使用開始後C2年のレンズ交換で左眼はC.5.00Dに変更されていた．症状出現時に使用していたレンズの使用期間は約C3カ月であった．使用していたケア用品は界面活性剤であるハードクレンジングによるこすり洗いと，ポピドンヨード製剤であるクリアデューCO2セプトによる消毒であり，蛋白除去洗浄液は使用していなかった．レンズケースは左右一体型のものであり，1カ月ごとに交換していた．定期受診はC3カ月ごとに行っていた．C2.50.cyl（00DC.3.sph×初診時所見：視力は右眼0.15（1.0CDAx150°），左眼0.3（0.5pC×sph.2.50D（cyl.2.50DCAx110°）．細隙灯顕微鏡では両眼ともに結膜毛様充血と角膜中央のレンズ圧迫部に沿った上皮下浸潤，放射状角膜神経炎，偽樹枝状病変を認めた（図1,2）．前眼部光干渉断層計で左眼優位の角膜浮腫と角膜混濁を認めた．オルソCK装用の既往，前眼部所見よりアカントアメーバ角膜炎が疑われ，病巣を擦過し入院による治療が開始となった．後日，両眼の角膜擦過物およびレンズケース保存液の培養検査にてアカントアメーバ陽性が検出された．また，角膜擦過物の培養検査では左眼がニューキノロン系抗菌薬に感受性があるCPropionibac-teriumacnes陽性だった．経過：入院治療にて週にC2回の病巣掻爬と自家調剤した0.05％クロルヘキシジグルコン酸塩点眼をC30分ごと，1.5％レボフロキサシン点眼液C6回，イトラコナゾール内服を開始．治療開始C6日目にC1％ピマリシン眼軟膏の眠前点入を開始．9日目には大学の試験のため退院となった．13日目に右眼上皮下浸潤の悪化を認め，矯正視力右眼C0.5に低下したため自家調剤したC1％ボリコナゾール点眼C6回を開始．両眼とも計C3回の病巣掻爬を施行し，徐々に角膜炎は改善傾向を認めた．治療開始C12週間後には両眼とも瘢痕混濁を残して治癒し（図3），視力は右眼C0.3（1.2C×sph.2.50D（cyl.0.50CDAx10°），左眼0.1p（1.0C×sph.3.25D（cyl.0.75DCAx180°）まで改善した．CII考按本症例の臨床的特徴として，両眼発症とレンズ部位に沿った角膜中央部の浸潤があげられる．日本におけるオルソCKによるアカントアメーバ角膜炎両眼発症の報告は三田村らが報告したC13歳，女性の症例のみであり，発症C1週間前にレンズケースを水道水のみで保存しており，左右一体型レンズケースであったことから両眼に発症した可能性が示唆された7）．本症例でも同様に左右一体型のレンズケースを使用しており，それが両眼発症に至った要因と考えられる．また，加藤らが報告したC11歳，女児のアカントアメーバ角膜炎片眼発症の症例では，角膜中央部に類円形の実質浸潤病巣を認め，感染の原因としてオルソCKが固着気味でセンタリングが不良であったことがあげられる8）．本症例で使用されていたオルソCKの矯正度数は右眼C.4.25D，左眼C.5.00Dであり，先に発症した左眼は，C.4.00Dまでというガイドラインの推奨値よりやや高い矯正度数だったことから，過度な角膜圧迫が角膜炎の発生原因であった可能性も考えられる．オルソCKによる角膜感染症の推定発症率はC1年間C10,000人あたりC7.7症例と報告されている9）．発症時の平均年齢は19.4歳C±8.2歳で，女性優位であった．危険因子としては，レンズまたはレンズケースを水道水で洗い流すことや不適切なレンズケアなどがあげられる．オルソCKはリバースカーブに脂質や蛋白質が付着しやすく，それにより細菌や微生物の付着性も高まる6）．本症例では界面活性剤による擦り洗いおよびポビドンヨード製剤による消毒は施行されていたが，2週間に一度推奨されている強力蛋白除去剤のつけ置きは施行されていなかった．次亜塩素酸ナトリウムが主成分の洗浄液は，多目的洗浄剤や過酸化水素剤のこすり洗いと比較して洗浄力が高いため，ガイドライン推奨のレンズケアに加えて図1初診時右眼前眼部写真a：放射状角膜神経炎．角膜中央のレンズ圧迫部に沿った上皮下浸潤．b：偽樹枝状病変．図2初診時左眼前眼部写真a：放射状角膜神経炎．角膜中央のレンズ圧迫部に沿った上皮下浸潤．b：偽樹枝状病変．図3治療開始12週間後の両眼前眼部写真a：右眼．b：左眼．両眼とも瘢痕混濁を認めるものの，角膜浮腫は改善した．蛋白除去洗浄液使用の徹底が望ましいと考えられる．2017年に改訂された「オルソケラトロジーガイドライン」（第C2版）では，オルソCKの処方が“20歳未満は慎重処方”という変更がなされ，2016年度の調査ではC25％であったC7.12歳への処方が，ガイドライン改訂後のC2019年度には34％と約C1.4倍の増加を認めている10）．昨今の近視治療の需要から，オルソCKの低年齢への処方率はより上昇していると予想される．小児における角膜感染症のリスクを極力減らすためにも，ガイドライン推奨の矯正値を遵守することと，適切なレンズケアの指導が重要である．また，両眼への感染は左右一体型のレンズケース使用がリスクになる可能性もある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MorganPB,EfronN,WoodsCAetal：Internationalcon-tactlensprescribingsurveyconsortium.internationalsur-veyCofCorthokeratologyCcontactClensC.tting.CContCLensCAnteriorEyeC42：450-454,C20192）WattCKG,CSwarbrickHA：TrendsCinCmicrobialCkeratitisCassociatedCwithCorthokeratology.CEyeCContactCLensC33：C373-377,C20073）村上晶，吉野健一，上田喜一ほか；日本コンタクトレンズ学会オルソケラトロジーガイドライン委員会：オルソケラトロジーガイドライン（第C2版）．日眼会誌C121：936-938,C20174）RobertsonDM,McCulleyJP,CavanaghHD：Severeacan-thamoebaCkeratitisCafterCovernightCorthokeratology.CEyeCContactLensC33：121-123,C20075）Araki-SasakiCK,CNishiCI,CYonemuraCNCetal：Characteris-ticsofPseudomonascornealinfectionrelatedtoorthokera-tology.CorneaC24：861-863,C20056）WuCJ,CXieH：OrthokeratologyClens-relatedCAcanthamoe-bakeratitis：casereportandanalyticalreview.JIntMedResC49：3000605211000985,C20217）三田村浩人，市橋慶之，内野裕一ほか：オルソケラトロジーレンズを使用中にアカントアメーバ角膜炎を両眼に生じたC1例．あたらしい眼科34：555-559,C20178）加藤陽子，中川尚，秦野寛ほか：学童におけるオルソケラトロジー経過中に発症したアカントアメーバ角膜炎の1例．あたらしい眼科25：1709-1711,C20089）LiuYM,XieP：TheSafetyoforthokeratology-asystem-aticreview.EyeContactLensC42：35-42,C201610）柿田哲彦，高橋和博，山下秀明ほか：オルソケラトロジーに関するアンケート調査集計結果報告．日本の眼科C87：C527-534,C2016C＊＊＊

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《原著》あたらしい眼科41（3）：349.352，2024c高齢で発症したアカントアメーバ角膜炎の1例池田舜太郎佐々木研輔門田遊阿久根穂高田中満里子林亮吉田茂生久留米大学医学部眼科学講座CACaseofContact-Lens-RelatedAcanthamoebaKeratitisinanElderlyPatientShuntaroIkeda,KensukeSasaki,YuMonden,HodakaAkune,MarikoTanaka,RyoHayashiandShigeoYoshidaCDepartmentofOpthalmology,SchoolofMedicineKurumeUniversityC目的：高齢者に認められたコンタクトレンズ（CL）によるアカントアメーバ角膜炎の症例報告．症例：79歳，女性．外傷歴なく，左眼の疼痛，流涙，視力低下を訴え前医で約C1カ月細菌性角膜炎として加療されたが改善乏しく当院紹介となった．初診時視力は右眼：（0.8C×sph-9.25D），左眼：手動弁．左眼に毛様充血，小円形の角膜浸潤，限局した実質浮腫，Descemet膜皺壁，角膜後面沈着物を認め，内皮型角膜ヘルペスを疑いアシクロビル眼軟膏，ベタメタゾン点眼を開始しいったん改善．2週後に地図状角膜炎類似の所見が出現しベタメタゾン点眼を内服に変更したが増悪し，角膜浸潤がリング状に拡大しアカントアメーバ角膜炎を疑った．再度問診を行いCCL装用歴が判明．角膜擦過物のPCR検査でアカントアメーバCDNAが陽性でありアカントアメーバ角膜炎と診断．病巣掻爬，抗真菌薬全身投与，抗真菌薬，消毒薬の局所投与を行い，初診後C161日に瘢痕治癒した．結論：角膜感染症においては高齢であってもCCL装用歴を聴取し，アカントアメーバ角膜炎を鑑別にあげることが重要である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCcontact-lens-relatedCAcanthamoebakeratitis（AK）inCanCelderlyCpatient.CCaseReport：A79-year-oldfemalewasreferredtoourhospitalwithaninitialdiagnosisofbacterialkeratitis.Shecom-plainedofpain,lacrimation,anddecreasedvisioninherlefteye,yetshehasnohistoryoftrauma.Hercorrectedvisualacuitywas0.8×.9.25CSODandhandmotionOS.Ciliaryinjection,smallroundcornealin.ltrates,localizedstromaledema,aDescemetmembranefold,andkeraticprecipitateswereobservedinherlefteye.Herpeticendo-thelialkeratitiswassuspected,soantiviraltreatmentandtopicalcorticosteroidswereinitiatedandherconditionsimproved.CHowever,C2CweeksClater,CaClesionCmimickingCgeographicCkeratitisCwasCnoted.CCorticosteroidsCwereCswitchedtooralcorticosteroids,yetaring-shapein.ltratewasnoted.Basedonahistoryofcontactlenswearandtheresultsofapolymerasechainreactiontestofacornealscrapingbeingpositiveforacanthamoeba,adiagnosisofAKCwasCmade.CTreatmentCwithCantiamoebicCdrugsCwasCthenCinitiated,CandCtheCkeratitisCresolved.CConclusion：IntheCdi.erentialCdiagnosisCofCkeratitis,CcontactClensCwearCisCanCimportantCfactorCthatCshouldCbeCconsidered,CevenCinCelderlypatients.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C41（3）：349.352,C2024〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，高齢者，コンタクトレンズ．AcanthamoebaCkeratitis,elderly,contactlens.Cはじめにアカントアメーバ角膜炎（Acanthamoebakeratitis：AK）はC1974年にCNagingtonらにより初めて報告された難治性角膜疾患である1）．これは土壌関連の外傷に伴う角膜感染症であったが，その後，コンタクトレンズ（contactlens：CL）の普及に伴い発症者が増加し，国内ではC1988年に石橋らによりCCL装用者に生じたCAKの症例が初めて報告された2）．国内の調査では発症年齢はC28.7C±11.1歳と報告されており3），非CCL性CAKはC1.7.10.7％と報告されていることからも3.5），CLを装用している若年者に好発する疾患であることは広く知られている．今回，筆者らはCCLを装用していた高齢者のCAKのC1例を経験したので報告する．CI症例患者：79歳，女性．〔別刷請求先〕池田舜太郎：〒830-0011福岡県久留米市旭町C67久留米大学医学部眼科学講座Reprintrequests：ShuntaroIkeda,DepartmentofOpthalmology,SchoolofMedicineKurumeUniversity,67Asahi-machi,Kurume,Fukuoka830-0011,JAPANC図1初診時所見a：毛様充血，小円形の角膜浸潤（.），不正形の角膜浸潤（.），限局性の角膜浮腫，Descemet膜皺襞，角膜後面沈着物（keraticprecipitate：KP）を認める．Cb：小円形の角膜浸潤に一致してフルオレセイン染色を認める．図2初診後21日目a：毛様充血，弧状の角膜浸潤を認める．b：広範な地図状角膜炎類似の所見を認める．既往歴：特記すべきことなし．現病歴：とくに誘因なく左眼の疼痛・流涙・視力低下を主訴に近医眼科を受診した．左眼細菌性角膜炎と診断されC1.5％レボフロキサシン点眼液とC0.5％セフメノキシム点眼液を2時間ごとに点眼，1％アジスロマイシン点眼液C1日C1回，0.3％オフロキサシン眼軟膏C1日C4回点入で治療を開始されたが，アドヒアランスが不良であり，症状が改善せず，入院下の点眼管理も含め総合病院眼科に紹介された．紹介後も本人が入院加療を拒否したため，1.5％レボフロキサシン点眼液とC0.5％セフメノキシム点眼液をC1時間ごとに点眼，0.3％オフロキサシン眼軟膏C1日C1回点入でC7日間外来加療されたが改善なく，本人を説得し同院に入院となった．入院後，1.5％レボフロキサシン点眼液とC0.5％セフメノキシム点眼液をC1時間ごとに点眼，0.3％オフロキサシン眼軟膏C1日C4回点入，セフタジジムC2Cg/日点滴でC16日間加療を行ったが改善乏しく，精査加療目的に久留米大学病院眼科（以下，当科）へ紹介された．初診時眼所見：視力は右眼：0.07（0.8C×sph.9.25D（cylC.2.50DAx80°），左眼：手動弁．眼圧は右眼：10mmHg，左眼：4.7CmmHg（NCT）．左眼は毛様充血，小円形の角膜浸潤，不正形の角膜浸潤，限局性の角膜浮腫，Descemet膜皺襞，角膜後面沈着物（keraticprecipitate：KP）を認めていた（図1）．右眼には明らかな異常所見は認めなかった．治療経過：初診時に前房水のポリメラーゼ連鎖反応（polymeraseCchainreaction：PCR）検査を行いヘルペスウイルスは陰性であったが，眼所見より内皮型角膜ヘルペスを疑い，3％アシクロビル眼軟膏C1日C5回点入，0.1％ベタメタゾン点眼液C1日C4回点眼，バラシクロビル錠C1,000Cmg/日内服を開始した．当科初診後C7日の時点では，角膜浮腫，KPは改善を認めていたが，初診後C21日に広範な地図状角膜炎類似の所見が出現し，上皮型角膜ヘルペスの併発を疑いベタメタゾン点眼を中止して経過観察を行った（図2）．初診後26日にはCKPは増加，前房蓄膿が出現し，地図状角膜炎類似の所見も増悪を認めた（図3）．上皮型および内皮型角膜ヘ図3初診後26日目a：結膜充血，毛様充血，角膜浮腫，弧状の角膜浸潤，写真には写っていないが前房蓄膿も認めていた．b.：地図状角膜炎類似の所見の増悪を認める．図4初診後33日目a：リング状の角膜浸潤を認める．b：角膜輪部を除き，フルオレセイン染色を認める．ルペスの増悪と判断し，プレドニゾロンC20Cmg/日内服を開始した．初診後C30日にはCKPと前房蓄膿はさらに増加し，潰瘍も増悪を認めたため細菌感染の合併を疑い入院管理とし，プレドニゾロン内服を中止，0.5％セフメノキシム点眼液をC1時間ごとに点眼，セフタジジムC2Cg/日点滴を追加した．初診後C33日で前房蓄膿は改善したが，リング状の角膜浸潤を認め，AKの移行期を疑った（図4）．この段階で改めてCCL装用歴について問診を行ったところ，ハードCCL装用歴が判明した．角膜擦過物のCreal-timePCRを行い，アカントアメーバCDNA陽性であり，AKと診断．病巣掻爬，ボリコナゾールC300Cmg/日点滴，自家調整C0.05％クロルヘキシジン点眼液と自家調整C0.1％ボリコナゾール点眼液をC1時間ごとに点眼，1％ピマリシン眼軟膏C1日C6回点入で治療を開始した．治療開始後，円板状の角膜混濁となり，AKの完成期に至ったが，同治療を継続し初診後C161日に瘢痕治癒を得た．左眼の最終視力は手動弁であった．本症例は独居であり当科通院中に受診日を間違えることが多く，問診の回答が二転三転することもあった．その後，転院先で認知症と診断された．CII考察AKの所見は，初期には放射状角膜神経炎が特徴的な所見として知られているが6），非特異的な所見を示すことも多い7）．75.90％がCAK以外の診断で初期治療を開始されるといった報告もあるように8），初期に放射状角膜神経炎を見逃すと，初期診断および初期治療がむずかしく，また，初期に適切な治療がなされないとリング状の角膜浸潤が出現し，完成期として円板状の混濁となる6）．本症例においても，初期は細菌性角膜炎として治療開始され，当科初診時も放射状角膜神経炎の所見は認めず，角膜浮腫とCKPが主体であり，角膜ヘルペスとしての治療が行われて診断が遅れ，またステロイド点眼による病態の増悪，遷延の結果，AKの完成期まで至った．昨今，CLとCAKの関連について周知が進み，以前よりもAKの初期診断・初期治療ができるようになってきたが，AK患者，CL装用者はともに若年者に多く3），高齢者のCAKは外傷後・術後がほとんどであり10），外傷歴や手術歴，AKに特徴的な所見（放射状角膜神経炎やリング状角膜浸潤など）を示した場合を除いては，高齢者の角膜感染症でまず初めにCAKを疑い治療を開始することは非常に困難といえる．本症例はC79歳と高齢であったため，CL装用歴が見逃され，特徴的なリング状角膜浸潤の所見がみられたことで初めてAKを疑い，それからCCL装用歴の聴取やCreal-timePCRなどの精査を行ったため，診断に遅れが生じた．これらのことから，角膜感染症を診た際は高齢であってもCCL装用歴の聴取を行うことでCAKの早期診断の一助になりうると考える．また，本症例は強度近視眼であり，屈折矯正目的にハードCLを装用していた．近年，世界中で近視が増加傾向にあり，今後も増加することが予想されているという背景もあり9），CLによる屈折矯正を行う人口も増加してくると考えられ，今後，高齢者のCCL装用者が増加してくる可能性も否定はできない．わが国の高齢単身者（65歳以上の単身世帯）も増加傾向となっており11），とくに認知機能の低下した高齢者ではCCLの洗浄や保管などの管理面においてもCAK感染のリスクは高いと考えられ，高齢者のCAKが今後増加する可能性もある．本症例は高齢単身者で，認知症の診断も受けており，CLの管理面においてリスクは高かったと考えられる．また，AKの臨床的特徴の一つに非常に強い眼痛があるが，認知症患者においては自覚症状の把握がむずかしい場合があり，本症例においても疼痛の訴えは強くなかった．非常に強い疼痛の訴えがあれば早期診断の一助になった可能性も考えられる．今回，筆者らは高齢者のCCL性CAKのC1例を経験し，今後の高齢社会，近視社会を見据え，角膜感染症を診た際は，CL問診も含め，AKを常に鑑別にあげることが重要と考えられた．文献1）NagintonJ,WatsonPG,PlayfairTJetal：Amoebicinfec-tionoftheeye.LancetC2：1537-1540,C19742）石橋康久，松本雄二郎，渡辺良子ほか：AcanthamoebakeratitisのC1例-臨床像，病原体検査法および治療についての検討．日眼会誌92：963-972,C19883）鳥山浩二，鈴木崇，大橋裕一：アカントアメーバ角膜炎発症者数全国調査．日眼会誌118：28-32,C20144）篠崎友治，宇野敏彦，原祐子ほか：最近経験したアカントアメーバ角膜炎C28例の臨床的検討．あたらしい眼科C27：680-686,C20105）平野耕治：急性期アカントアメーバ角膜炎の重症化に関する自験例の検討．日眼会誌C115：899-904,C20116）石橋康久：アカントアメーバ角膜炎．あたらしい眼科C35：C1613-1618,C20187）IllingworthCCD,CCookSD：AcanthamoebaCkeratitis.CSurvCOphthalmolC42：493-508,C19988）SzentmaryN,DaasL,ShiLetal：Acanthamoebakerati-tis-ClinicalCsigns,Cdi.erentialCdiagnosisCandCtreatment.CJCurrOphthalmolC31：16-23,C20199）藤村芙佐子：学校健康診断と小児の近視．日視能訓練士協誌49：1-6,C202010）高津真由美，奈田俊，山本秀子ほか：白内障術後のアカントアメーバ角膜炎のC1例．感染症学雑誌C69：1159-1161,C199511）内閣府：令和C4年版高齢社会白書．p9-10,2022C＊＊＊

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《第58回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科40（4）：556.559，2023cレーザー生体共焦点顕微鏡が診断に有用であった無痛性アカントアメーバ角膜炎の1例三澤真奈美＊1伊野田悟＊1,2渡辺芽里＊1川島秀俊＊1＊1自治医科大学眼科学講座＊2新小山市民病院眼科CACaseofPainlessAcanthamoebaKeratitisDiagnosedwithConfocalLaserScanningMicroscopyManamiMisawa1）,SatoruInoda1,2）,MeriWatanabe1）andHidetoshiKawashima1）1）DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,Shin-OyamaCityHospitalC症例はC52歳，男性．左眼視力低下を主訴に前医受診．前医初診時に疼痛はなく，角膜上皮障害・実質混濁のためヘルペス角膜炎が疑われ，抗ウイルス薬，ステロイド点眼を含む局所加療をC1カ月継続したが，改善なく自治医科大学附属病院（以下，当院）を紹介受診．当院初診時，左眼に毛様充血はなく，角膜上皮下に輪状浸潤影を認めた．疼痛を認めず，ステロイド点眼を休薬すると，毛様充血の出現と輪状浸潤影が増悪した．レーザー生体共焦点顕微鏡（LCM）によって，アメーバシスト様の円形高輝度物質を上皮内に認めた．浸潤影部の擦過・塗抹鏡検によりアメーバシストを同定し，アカントアメーバ角膜炎（AK）と確定診断した．角膜掻爬，クロルヘキシジン点眼，ボリコナゾール点眼で加療したが奏効せず，polyhexamethylenebiguanide点眼とベタメタゾン錠内服を開始し，病態が改善した．無痛性でもCAKを鑑別に上げることは重要であり，非侵襲的なCLCMはCAKの診断補助に有用である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCpainlessCAcanthamoebakeratitis（AK）thatCwasCsuccessfullyCdiagnosedCwithCconfocallaserscanningmicroscopy（CLSM）.Casereport：A52-year-oldmalevisitedanotherclinicafterbecom-ingawareofdecreasedvisioninhislefteye.Slit-lampexaminationrevealedcornealsuper.cialpunctatekeratopa-thyandstromalopacity,yetwithnopain.Hewasdiagnosedwithherpeticsimplexkeratitis,andtreatedwithacy-clovirCandCtopicalCcorticosteroid.CHowever,CheCwasCreferredCtoCourChospitalC1CmonthClaterCdueCtoCnoCimprovement.CUponexamination,weobservedaring-shapedcornealstromalsuper.cialopacitywithoutciliaryhyperemiainhisleftCeye,CandCCLSMCexaminationCrevealedCAcanthamoebaCcyst-likeCcircularChyperintenseCmaterialsCinCtheCepitheli-um.CornealabrasionsmearmicroscopyrevealedAcanthamoebacysts,andade.nitivediagnosisofAKwasmade.TopicalCchlorhexidineCandCvoriconazoleCwereCadministered,CyetCthereCwasCnoCimprovement,CsoCtreatmentCwasCswitchedtotopicalpolyhexamethylenebiguanideandoralbetamethasoneandtheAKgraduallyimproved.Conclu-sions：CLSMwasfoundtobeausefulnoninvasivetoolforthediagnosisofpainlessAK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（4）：556.559,C2023〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，レーザー生体共焦点顕微鏡，角膜知覚低下．acanthamoebakeratitis,laserconfocalscanningmicroscope,cornealhypoesthesia.Cはじめにアカントアメーバは土壌や水道水に常在する原生生物で，栄養体またはシストの二相性で存在する．アカントアメーバ角膜炎（Acanthamoebakeratitis：AK）は重篤な視力障害をきたす可能性のある角膜感染症で，ソフトコンタクトレンズ（SCL）使用者において増加傾向を認める1）．典型的には，初期に偽樹枝状角膜炎，角膜上皮・上皮下混濁，結膜充血などの所見を呈し，移行期にリング状角膜浸潤病変，完成期には角膜円盤状混濁，角膜潰瘍，前房蓄膿をきたす2）．発症者の50.95％が有痛性であるとされ，診断の一助となる1,3）．確定診断は往々にして困難であり，確定診断前のステロイド加療は重症化のリスクとされている4.6）．〔別刷請求先〕三澤真奈美：〒329-0498栃木県下野市薬師寺C3311-1自治医科大学眼科学講座Reprintrequests：ManamiMisawa,DepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversity,3311-1Yakushiji,Shimotsuke,Tochigi329-0498,JAPANC556（124）図1当院初診時の左眼前眼部所見a：充血を伴わず，角膜輪状浸潤影を認めた．Cb：フルオレセイン染色にて角膜中央部から輪状混濁部にかけて点状上皮障害を認め，上皮欠損は伴わなかった．レーザー生体共焦点顕微鏡（laserCconfocalCscanningmicroscopy：LCM）は，レーザー光を光源として焦点に合わせるための角膜モジュールを使用すると，光学切片が2Cμm程度の高解像度の画像を得られ，アカントアメーバのシストの観察や真菌の菌糸の観察に有用とされる7,8）．今回，LCMが無痛性CAKの診断に有用であった症例を経験したので報告する．CI症例患者：52歳，男性．主訴：左眼視力低下，眼痛なし．既往歴：特記すべき事項なし，2週間交換型CSCL使用．現病歴：20XX年C10月，左眼視力低下を主訴に前医受診．初診時に疼痛なく，角膜上皮障害・実質混濁を認めた．前医にて単純ヘルペス（herpesCsimplexvirus：HSV）角膜炎が疑われ，アシクロビル眼軟膏C3％，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％点眼，レボフロキサシンC1.5％点眼，ヒアルロン酸ナトリウムC0.1％点眼各C5回/日を処方された．1カ月の経過で臨床所見，症状に改善が認められずC20XX年11月自治医科大学附属病院（以下，当院）を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼（1.2C×sph.5.5D），左眼（0.3C×sph.5.0D）．眼圧は右眼C10mmHg，左眼13mmHgであった．左眼に角膜の輪状浸潤影を認めたが，上皮欠損，結膜毛様充血，流涙，疼痛は伴わなかった（図1）．右眼の前眼部および中間透光体には異常所見は認めなかった．前医でのベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％点眼により，疼痛や充血などの臨床所見が修飾されている可能性を考え，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％点眼を中止した．初診C3日後には左眼結膜毛様充血の出現，角膜輪状浸潤影の増悪を認めた．なお，ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％点眼中止後も疼痛はなかった．図2アカントアメーバの画像所見a：レーザー生体共焦点顕微鏡所見．深度C22Cμmでの撮影．アカントアメーバシスト様の隔壁を有した円形高輝度物質を角膜上皮内に認めた．Cb：前眼部光干渉断層計画像．角膜上皮下，実質浅層内に，輪状混濁と一致し，角膜曲線と平行に走る高反射域を認めた．Cc：角膜擦過検体の塗抹像（C×400）．ディフクイック染色像．隔壁が染まったアカントアメーバシストを認めた．無痛性であったため，非侵襲的なCLCMによる探索を先行して施行した．LCMによる探索では，角膜上皮内にアカントアメーバのシスト様のC10.20Cμmの円形高輝度物質を認めた（図2a）．無痛性であったが，前医からの経過，輪状角膜浸潤影所見，頻回交換型CSCL使用の既往，そしてCLCM図3角膜掻爬，0.05％クロルヘキシジン点眼，1％ボリコナゾール点眼開始後の経過a：治療開始前の左眼前眼部．Cb：治療C10日目．角膜輪状浸潤影の増悪，結膜毛様充血の前房蓄膿の増悪を認めた．Cc：治療C22日目．角膜浸潤影の深層への増悪，潰瘍病変の出現，前房蓄膿の増悪を認めた．図40.02％polyhexamethylenebiguanide点眼＋ベタメタゾン1mg内服後1カ月の左眼前眼部所見治療変更からC1カ月，角膜輪状浸潤影は縮小傾向となり，瘢痕化しつつある．で確認された円形高輝度物質からCAKを疑った．前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）では角膜実質浅層に輪状混濁と一致し，角膜曲線に対して平行に走る高反射域を認めた（図2b）．角膜擦過検体によるCHSV-PCRは陰性であり，角膜擦過塗抹検体のディフクイック染色でアメーバシストを認め（図2c），AKの確定診断に至った．またCCochet-Bonnet型角膜知覚計では右眼C55Cmm/左眼C35Cmmと角膜知覚の左右差を認めた．角膜知覚低下の可能性が示唆されたが，左眼角膜知覚以外の三叉神経支配領域の異常は認められず，その他の神経障害を疑う身体所見も認められなかった．確定診断後，週C2回の角膜掻爬，1時間ごとのC0.05％クロルヘキシジン点眼およびC1％ボリコナゾール点眼C8回/日で治療を開始した．しかし，徐々に角膜浸潤影の拡大，充血および前房内炎症の増悪を認めた（図3）．上記C3剤による治療への反応性が悪く，治療開始よりC22日後C0.02％Cpolyhexa-methylenebiguanide（PHMB）点眼とベタメタゾンC1Cmg/日の内服を開始し，その後も同量を継続し，徐々に角膜浸潤影・細胞浸潤が鎮静化した（図4）．治療開始C106日後，仕事の都合で転居が必要となったため，最終的な転機は不明である．CII考按無痛性CAKの既報としてトライアスロン選手における痛覚低下，HSV角膜炎の既往による角膜知覚の低下9）などの報告がある．本症例は初診時から無痛性であり，角膜知覚低下の可能性が示唆されたため，角膜知覚低下をきたす別の病態の関与の可能性を考慮し鑑別を行った．一般的に角膜知覚をきたしうる病態はCHSV角膜炎など角膜障害に起因するもの，糖尿病などの代謝異常に起因するもの，脳動脈瘤などの頭蓋内疾患に起因するものに大別される．本症例の既往に角膜知覚障害をきたす代謝異常はなく，左眼角膜知覚以外に神経障害を疑う身体所見はなかった．また，混合感染するHSV角膜炎は知覚低下を惹起する10）が，本症例で角膜擦過検体によるCHSV-PCRは陰性かつ前医で抗ヘルペス薬の使用歴があり，混合感染の特定はできなかった．本症例の診断において，LCMが有用であった．LCMは細隙灯顕微鏡では見えない細胞レベルの生体画像が非侵襲的に得られ，AK，真菌性角膜炎，角膜ジストロフィ，サイトメガロウイルス角膜内皮炎などの診断や病巣部位の判定に有用な画像検査である7,8）．本症例でもアカントアメーバのシスト様の円形高輝度物質を検知することができた．AKの確定診断には角膜擦過検体の塗抹鏡検でアカントアメーバの同定が必須であるが，LCMは迅速に行うことができる非侵襲的な検査法であり，AK診断において中等度の感度と高度の特異度を有しており11），AKの診断補助に有用である．また，LCMによる探索を繰り返すことで治療によるアカントアメーバ.胞密度の減少をモニターすることができ，AKの予後予測や疾患モニタリングに臨床的に利用することが可能とする報告もある12）．AK治療において，ステロイド局所投与はCAKの重症化リスクである．ステロイドは消炎作用によってCAKの臨床所見の増悪を修飾し，AKの診断遅延の原因となる．また，栄養体増殖作用をもつためCAKの活動性を増強し，重症化の原因となる4.6）．AK診断前の抗炎症作用を期待したステロイド局所使用は症状の増悪を招くため厳に慎むべきである．本症例では，確定診断前のステロイド使用が診断の遅延，重症化をもたらし，クロルヘキシジン加療に抵抗を示した可能性がある．PHMB点眼およびベタメタゾン内服へと薬剤変更後の病勢変化も，転居のため最終経過を確認できておらず，ステロイドによる消炎効果によって臨床所見を修飾していた可能性は否定できない．確定診断前のステロイド使用は避けるべきであり，確定診断後もその病勢変化を修飾するため，消炎目的の安易なステロイド使用は控えるべきである．AK診断後のステロイド使用に関しては，有効性を論ずる報告もあるが13,14），その知見は少なく，今後の知見の集積が期待される．今回筆者らは，SCL装用者で無痛性のCAKを発症したC1例を経験した．無痛性でもCAKを鑑別に上げることが重要であり，非侵襲的で迅速に行うことができるCLCMはCAKの診断に有用であった．文献1）中川迅：アカントアメーバ角膜炎診断スキルアップへのコツ．臨眼C73：1418-1412,C20192）石橋康久：アカントアメーバ角膜炎．あたらしい眼科C35：C1613-1618,C2018C3）石橋康久，加治優一：疾患別診断・治療の進め方と処方例角膜疾患アカントアメーバ角膜炎．臨眼C70：204-211,C20164）SternGA,ButtrossM：Useofcorticosteroidsincombina-tionCwithCantimicrobialCdrugsCinCtheCtreatmentCofCinfec-tiouscornealdisease.OphthalmologyC98：847-853,C19915）森谷充雄，子島良平，森洋斉ほか：アカントアメーバ角膜炎に対する副腎皮質ステロイド薬投与の影響．臨眼C65：C1827-1831,C20116）McClellanCK,CHowardCK,CNiederkornCJYCetal：E.ectCofCsteroidsConCAcanthamoebaCcystsCandCtrophozoites.CInvestCOphthalmolVisSciC42：2885-2893,C20017）小林顕：レーザー生体共焦点顕微鏡による角膜の観察．臨眼C62：1417-1423,C20088）KobayashiCA,CYokogawaCH,CYamazakiCNCetal：InCvivoClaserconfocalmicroscopy.ndingsofradialkeratoneuritisinpatientswithearlystageAcanthamoebakeratitis.Oph-thalmologyC120：1348-1353,C20139）TabinG,TaylorH,SnibsonGetal：Atypicalpresentationofacanthamoebakeratitis.CorneaC20：757-759,C200110）井上幸次：単純ヘルペスウイルス角膜炎．臨眼C70：180-185,C201611）KheirkhahCA,CSatitpitakulCV,CSyedCZACetal：FactorsCin.uencingCtheCdiagnosticCaccuracyCofClasor-scanningCinCvivoconfocalmicroscopyforAcanthamoebakeratitis.Cor-neaC37：818-823,C201812）WangCYE,CTepelusCTC,CGuiCWCetal：ReductionCofCAcan-thamoebacystdensityassociatedwithtreatmentdetectedbyinvivoconfocalmicroscopyinAcanthamoebakeratitis.CorneaC38：463-468,C201913）CarntN,RobaeiD,WatsonSLetal：Theimpactoftopi-calCcorticosteroidsCusedCinCconjunctionCwithCantiamoebicCtherapyConCtheCoutcomeCofCAcanthamoebaCkeratitis.COph-thalmologyC123：984-990,C201614）佐々木香る，嶋千絵子，大中恵里ほか：アカントアメーバ角膜炎の治療における低濃度ステロイド点眼の併用経験．あたらしい眼科36：253-261,C2019＊＊＊

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《原著》あたらしい眼科39（10）：1403.1407，2022cアカントアメーバ角膜炎19眼の治療期間と予後田中万理＊1佐々木香る＊1嶋千絵子＊1出田真二＊2髙橋寛二＊1＊1関西医科大学眼科学教室＊2出田眼科病院CDurationofTreatmentandPrognosisin19EyeswithAcanthamoebaKeratitisMariTanaka1）,KaoruAraki-Sasaki1）,ChiekoShima1）,ShinjiIdeta2）andKanjiTakahashi1）1）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,2）IdetaEyeHospitalCアカントアメーバ角膜炎（AK）の長期治療遂行に必要な平均的な治療期間と予後について検討する．対象は，AKと診断されたC18例C19眼．男性C11例，女性C7例，平均年齢C32C±14.8歳．病期は初期群がC8眼，進行群（移行期＋完成期）がC11眼であり，発症前にステロイド点眼，アシクロビル眼軟膏が投与されていたものは各々C13眼，8眼であった．平均.爬回数は初期群C2.6回，進行群C3.3回と有意差なく，進行群では表層角膜切除がC3眼に施行されていた．治療期間の中央値は初期群でC3カ月，進行群ではC5カ月であったが，進行群のうち約半数でC1年前後と長期の治療期間であった．最終矯正視力で（0.8）以上を得たものは初期群では転帰不明のC1例を除いたC7例（100％）で，進行群でもC8眼（73％）であった．進行群の視力不良例では血管侵入をきたしていた．これらの治療期間と予後を伝えたうえで，患者の希望にあわせた治療の選択が必要であると思われた．CPurpose：ToCinvestigateCtheCaverageCtreatmentCdurationCandCprognosticCinformationCrequiredCtoCcarryCoutClong-termCtherapyCofCAcanthamoebakeratitis（AK）C.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC19CeyesCofC18CAKcases（11males,7females；meanage：32C±14.8years）C.Ofthose19eyes,8were‘early-stage’AKand11were‘advanced-stage’AK.Priortodiseaseonset,13eyesweretreatedwithsteroideyedrops,while8weretreatedwithacyclovireyeointment.Results：Intheearly-stageandadvanced-stagegroups,themeannumberofperforationswas2.6MandC3.3M,Crespectively,CwithCnoCsigni.cantCdi.erence,CandCtheCmedianCtreatmentCperiodCwasC3CmonthsCandC5Cmonths,Crespectively.CHowever,Capproximately50％CofCtheCadvanced-stageCeyesCunderwentCaClongerCtreatmentCperiodCofCaboutC1Cyear.CFinalCcorrectedCvisualCacuityof（0.8）orCbetterCwasCachievedCinC7patients（100％）inCtheCearly-stagegroup（excludingC1CpatientCwithCanCunknownoutcome）C,CandCinC8eyes（73％）inCtheCadvanced-stageCgroup.CInCtheCadvanced-stageCgroup,C8eyes（73％）hadCvascularCinvasion.CConclusion：InCpatientsCa.ictedCwithCAK,itisnecessarytoinformthemabouttreatmentdurationandprognosisinordertoselecttheoptimaltherapy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（10）：1403.1407,C2022〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，角膜感染症，角膜表層切除，治療期間，治療予後．AcanthamoebaCkerati-tis,cornealinfection,super.cialkeratectomytreatment,duration,treatmentprognosis.Cはじめにわが国でアカントアメーバ角膜炎（Acanthamoebakerati-tis：AK）が初めて報告されて以来1），多くの症例報告がなされてきた2）．一般的にCAKの治療は長期間に及ぶとされている．これまで，治療期間や最終視力について明記された症例報告はいくつかみられ，石川ら3）や，佐々木ら4）をはじめとする初期症例の報告では，治療期間はC1.5カ月程度とされている．また，移行期以降の症例については，住岡ら5）や武藤ら6）の報告で，治療期間はC2.55カ月までと幅が広く，そのC56％がC6カ月以上の治療期間を要している．このようなAK角膜炎の長期に及ぶ治療期間は，患者の社会生活を損ない，精神的負担，経済的負担は重いと推測される．一般的にCAKの治療には，まず角膜.爬とともに薬物治療が行われ，治療抵抗性の場合や重症例では角膜移植などの外科的加療が選択されるが，アカントアメーバはシスト，栄養体とその形態を変化させるため，投薬が奏効したかどうかの判別は臨床所見からはむずかしく，外科的治療の時期決定がむずかしい．〔別刷請求先〕田中万理：〒573-1010枚方市新町C2-5-1関西医科大学眼科学教室Reprintrequests：MariTanaka,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversity,2-5-1Shin-machi,HirakataCity,Osaka573-1010,JAPANCかかる状況において，治療に対する患者の前向きな姿勢を維持するため，また治療方針決定に際して患者の意思も尊重するためには，治療期間および予後を明言することが必要と考えられる．しかし，多数例を解析して病期別に治療期間について，明言した報告はない．そこで，今回，18例C19眼のCAKの自験例を介入のない後ろ向き観察研究として，初期群と，移行期と完成期を合わせた進行群のそれぞれの平均治療期間を明確にするべく予後とともに検討した．CI対象および方法対象はC2007年C11月.2019年C9月に，関西医科大学眼科・永田眼科医院・JCHO星が丘医療センター眼科で培養・塗抹・PCR・臨床所見にてCAKと診断されたC18例C19眼で，年齢はC17.64歳（平均C32C±14.8歳），男性11例，女性7例であった．石橋らの分類1）に従い，2人の医師により患者情報なしにカルテ記載と前眼部写真によって，初期群と進行群に分類した．治療期間は病勢が安定し抗アメーバ薬点眼（0.02％クロルヘキシジン点眼）がC1日C2回となった時期までとし，最終受診時の視力を最終視力とした．なお，本研究は関西医科大学倫理審査の承認（No.2020225：多施設共同研究）を得て行った．また，ヘルシンキ宣言に則り行った．CII結果病期は偽樹枝状病変を示す初期群がC8眼，進行群はC11眼に分類された．初期群および進行群の症例一覧を表1,2に示す．治療はいずれの群でも，0.02％クロルヘキシジン点眼，0.1％ピマリシン眼軟膏，角膜.爬（一部表層切除）による加療を基本とし，AKの診断が確定したのち必要に応じてステロイド点眼を併用した．発症前にステロイド点眼が投与されていたものはC13眼，アシクロビル眼軟膏が投与されていたものはC8眼であった．平均.爬回数は初期群，進行群の順に2.6回，3.3回であり，進行群では外科的加療として表層角膜切除がC3眼（症例C7，10，11）に施行されていた（2例は治療開始後C6カ月目，1例はC10カ月目に施行）．治療期間の中央値は初期群ではC3カ月であったのに対し，進行群ではC5カ月であり，有意に長いことがわかった（paired-tCtestCp＝0.0095）．また，進行群の約半数でC1年前後（12C±2カ月）に及んだ．.爬回数の平均値については初期群（2.2回）と進行群（3.3回）で有意差は認めなかった（p＝0.8452）が，進行群では.爬後に角膜混濁の増強を認めた（図3）．最終矯正視力が（0.8）以上であったものは，初期群ではC100％，進行群ではC73％であった．進行群のなかで矯正視力が（0.8）以下であった症例では，角膜内に多数の血管侵入を認めていた．初期群と進行群の代表症例を示す．［初期群代表例：症例1］20代女性．主訴：右眼痛，充血，流涙．既往歴：特記事項なし．現病歴：普段から頻回交換型ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）を装用していた．20XX年C9月初旬より主訴が出現．近医を受診した．0.1％フルオロメトロン点眼，0.1％ヒアルロン酸点眼，1.5％レボフロキサシン点眼で治療開始したが，症状改善しないため発症C10日後に関西医科大学附属病院（以下，当院）を紹介受診した．経過：初診時に偽樹枝状病変を認め，初期CAKと判断した（図1）．0.02％クロルヘキシジン点眼，0.1％ピマリシン眼軟膏，角膜.爬による加療で，所見はすみやかに改善し，3カ月後には点眼終了し，最終矯正視力は（1.2）まで改善した．［進行群代表例：症例2］50代，女性．表1初期群の一覧表症例年齢診断前投与ステロイド診断前投与アシクロビル.爬回数治療期間最終矯正視力C164歳不明不明不明1.5カ月C1.0C225歳0.1％CFLMC○5回（前医含む）3カ月C2.0C316歳不明不明不明3カ月C1.2C427歳0.1％CFLMなし1回3カ月C1.2C528歳不明不明不明3カ月C1.0C659歳0.1％CFLMなし3回3カ月C0.9C720歳なしC○1回4カ月C1.2C821歳0.1％CFLMなし1回5カ月C1.0平均C32.5±17.2歳C2.2±1.6回（不明例除く）3カ月（中央値）FLM：フルオロメトロン．C表2進行群の一覧表症例年齢診断前投与ステロイド診断前投与アシクロビル.爬回数外科処置治療期間最終矯正視力C132歳CRDC○3回3カ月C1.2C247歳CFLMなし1回3カ月C1.5C325歳CRDなし3回4カ月C1.5C425歳CRDなし5回4カ月C1.0C531歳なしC○4回5カ月C1.2C638歳CFLMC○2回5カ月C1.2C755歳CFLMなし5回（前医含む）CLK10カ月C0.2C817歳なしなし2回（前医含む）10カ月C0.7C917歳CFLMC○4回11カ月C0.8C1051歳CFLMC○3回CLK15カ月C1.0C1123歳CFLMC○7回（前医含む）CLK15カ月C0.6平均C32.8±12.2歳C3.3±1.8回5カ月（中央値）RD：0.1％ベタメタゾンFLM：0.1％フルオロメトロンLK：lamellarkeratectomy.図1症例1（初期例）の左眼細隙灯顕微鏡によるscleralscattering撮影耳側に偽樹枝状病変を認めた．主訴：左眼充血，疼痛．既往歴：卵巣.腫．現病歴：1年前からC1日使い捨てCSCLを装用していた．20YY年C2月末より主訴が出現し近医を受診した．角膜ヘルペスとしてアシクロビル眼軟膏，0.1％ベタメタゾン点眼で治療開始したが，症状が改善しないためC2カ月後に当院を紹介受診した．経過：初診時は強い毛様充血と，角膜中心部に広範囲な輪状浸潤と放射状角膜炎を認め（図2），臨床所見から進行期AKと判断し，0.02％クロルヘキシジン点眼，0.1％ピマリシ図2症例2（進行例）の1回目の角膜.爬後の前眼部所見角膜浮腫が強く，.爬した部位を中心としてびまん性に不均一な浸潤を認めた．ン眼軟膏，角膜.爬による加療を開始した．後日，角膜擦過物から培養でアメーバが検出された．初診時からC3カ月間はアメーバに対する治療を行ったが，3回目の角膜.爬の後，角膜混濁と充血の増強，角膜浮腫が高度となったため（図3），薬剤毒性を疑いC2週間抗アメーバ療法を中止した．その後，抗アメーバ療法を再開しステロイド点眼や内服などの消炎治療も併用したところ，毛様充血は軽減したが角膜浮腫は継続した．治療開始C5カ月後に前眼部光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）を施行したところ，角膜浮腫は実質表層C1/2に限局し，実質深図3症例2の3回目の角膜.爬後角膜混濁はC2回目よりも増悪し遷延性上皮欠損を認めた．上方からの血管侵入を強く認める．図5症例2の白内障手術後の前眼部所見（治療開始15カ月後）AKの再燃がないことを確認し，白内障手術を実施した．術後も上皮化は安定し矯正視力（1.0）を得た．層が比較的健常であることが確認され，250Cμmの深さで角膜表層切除を実施した（図4）．その後はレバミピド点眼を追加し，角膜内に侵入した血管を消退させるためにステロイド点眼と内服を行った．治療開始C14カ月で角膜上皮が安定したところで（図5）白内障手術を実施し，治療開始C15カ月後には最終矯正視力（1.0）を得た．CIII考察今回，初期群CAKと進行群CAKの治療期間に大きな差があることが明らかとなった．初期群では治療期間が約C3カ月であったのに対し，進行群では約半数でC1年近い治療期間が必要であり，改めて早期診断の必要性が再確認された．初期図4症例2の治療開始5カ月後の前眼部OCT（角膜表層切除前後）a：術前．角膜厚はC961Cμmと肥厚している．角膜実質浅層C1/2層に高度な浮腫を認め（.），実質深層C1/2は比較液健常であることが確認できる．Cb：術後．角膜浮腫の部分は切除され，角膜厚はC525Cμmとなった．AKの角膜上皮病変については，放射状角膜神経炎，偽樹枝状病変の観察の重要性が知られており7,8），これらの特徴的な角膜上皮病変を確実に診断すれば，AKの初期病変は予後が比較的良好である9）．しかし，移行期以降は円板状の浮腫や輪状の浸潤を呈し，ヘルペスやその他の感染症との鑑別が困難となり，確定診断に時間を要する．さらに今回の検討から，たとえ診断がついたとしても治療期間が長期化することが明らかとなった．受診までにかかった時間や，治療開始までの抗ヘルペス療法やステロイド治療の有無など，それぞれの経過背景も治療期間に影響すると思われるが，今回はこれらの背景を含めたうえでの，初期群と進行群の比較検討を行った．一般的に角膜感染症の治療薬は徐々に漸減され，また治癒と考えられたとしても予防的な投与期間があるため，実際のエンドポイントの設定がむずかしい．とくにCAKでは，治癒したあとにも上皮下浸潤や充血の再燃を認めることがあり，ステロイド点眼が投与され，あわせてクロルヘキシジン点眼の予防投与再開がなされる場合があった．これらを含めて最終的に，投薬を終了する前提でクロルヘキシジン点眼が1日C2回となった時点をエンドポイントとした．そのため，今回の検討では，治療期間が長期化している可能性はあるが，既報でもC10カ月あるいはC14カ月と報告され，やはり重症例ではその治療が長期にわたることが示唆される10）．治療期間がC6カ月を超えて長期に及ぶと，精神的な問題を惹起する可能性が高くなることが顎関節症の報告11）でも示唆されており，実際に筆者らが経験した進行群の症例でも，治療開始からC6カ月経過した時期には強い不安を訴えることが多かった．このような状況において，平均治療期間や予後を提示し，経過の予測を伝え，また外科的処置選択を提示することは，患者にとって精神的な支えとなり，治療方針の決定に有用と思われる．患者の不安は日常生活の支障度や家族構成や家族の理解度によっても大きく影響されるため，治療を継続するうえで，患者背景を考慮することも必要であると思われた．視力予後に関しては，初期症例に比して悪化する症例があるものの，最終矯正視力（0.8）以上を得たものがC73％あり，細菌感染などに比して比較的アカントアメーバは組織破壊が少ない可能性が推測された．しかし，角膜への血管侵入はAKの視力予後不良因子の一つと報告されており12），今回の検討でも同様であった（進行群症例C7，8，11）．今後，進行例におけるCAKの最終視力予後改善のためには，抗アメーバ療法とともに血管侵入防止も大切だと思われた．長期に及ぶCAK治療の途中で薬剤抵抗性が出現した場合や角膜穿孔を生じた場合には，角膜移植を選択する必要がある．一般的に感染症治療においてもっとも好ましいのは，完全に微生物が鎮静化してから角膜移植を行うことである．しかしCAKの場合，鎮静化させるまでの期間が長期に及ぶことや，病勢を臨床所見から推測することが困難であること，さらに移植後に再燃した場合は予後不良である13）ことが問題となり，手術時期決定がむずかしい．このような状況において，平均的な治療期間や予後を患者に伝えることは治療の過程で必要であり，外科的加療について患者が自分の意思を決定するうえでも重要な情報である．AKの外科的加療のうち治療的レーザー角膜切除（photo-therapeuticCkeratectomy：PTK）や角膜表層切除は全層や深層角膜移植に比して，①感染の足場となる縫合糸を必要としないこと，②万が一病原体が残存していても，局所に直接抗アメーバ薬点眼を投与できること，③ステロイドの増量の必要がないことなどの治療上の利点があげられる．AKにおいて全層角膜移植では予後不良が報告されているが13），深層角膜移植については治療期間を短縮させるという報告があり14,15），今回の症例でも治療期間を短縮できた可能性はある．しかし，代表症例C2では，実質浮腫が前眼部COCTにて表層1/2にとどまり，深層では実質構造が保たれていたことや，角膜厚そのものがC916Cμmと非常に厚かったことから，提供角膜を必要としない角膜表層切除を選択して良好な視力を得ることができた．それぞれの症例の病態によって，適切な外科的加療の方法を選択すべきである思われる．以上，AKの治療期間と予後について検討した．初期と移行期以降では治療期間が有意に異なり，この結果を患者の説明に提示することは，長期に及ぶ治療期間において，治療方針を決定するあるいは治療に前向きな姿勢を保つうえで，有用と思われる．謝辞：本論文統計処理に関して，指導いただきました関西医科大学数学教室・北脇知己教授に感謝申し上げます．文献1）石橋康久，本村幸子：アカントアメーバ角膜炎．あたらしい眼科5：1689-1696,C19882）鳥山浩二：アカントアメーバ角膜炎─最近の動向と診断法レビュー．あたらしい眼科33：1573-1579,C20163）石川功，武藤哲也，松本行弘ほか：ミカファンギン点眼とアゾール系抗真菌薬の併用で治療したアカントアメーバ角膜炎のC3症例．眼科52：1087-1092,C20104）佐々木香る，吉田稔，春田恭照ほか：アカントアメーバ角膜炎のC2症例から得られた知見．あたらしい眼科C21：C379-383,C20045）住岡孝吉，岡田由香，石橋康久ほか：早期診断にもかかわらず治療に難渋した両眼アカントアメーバ角膜炎のC1例．眼臨紀7：946-951,C20146）武藤哲也，石橋康久：両眼性アカントアメーバ角膜炎のC3例．日眼会誌104：746-750,C20007）佐々木美帆，外園千恵，千原秀美ほか：初期アカントァメーバ角膜炎の臨床所見に関する検討．日眼会誌114：1030-1035,C20108）篠崎友治，宇野敏彦，原祐子ほか：最近C11年間に経験したアカントアメーバ角膜炎C28例の臨床的検討．あたらしい眼科27：680-686,C20109）松本和久，原田勇一郎，木村章ほか：最近経験したアカントアメーバ角膜炎のC2症例．眼臨紀2：1154-1157,C200910）KaisermanCI,CBaharCI,CMcAllumCPCetal：PrognosticCfac-torsCinCAcanthamoebaCkeratitis.CCanCJCOphthalmolC47：C312-317,C201211）和気裕之：顎関節症患者の不安と抑うつに関する心身医学的研究．口科誌48：377-390,C199912）BouheraouaN,GaujouxT,GoldschmidtPetal：Prognos-ticCfactorsCassociatedCwithCtheCneedCforCsurgicalCtreat-mentsCinCacanthamoebaCkeratitis.CCorneaC32：130-136,C201313）KashiwabuchiRT,deFreitasD,AlvarengaLSetal：Cor-nealCgraftCsurvivalCafterCtherapeuticCkeratoplastyCforCAcanthamoebaCkeratitis.CActaCOphthalmolC86：666-669,C200814）大塩毅，佐伯有祐，岡村寛能ほか：福岡大学病院における最近C10年間のアカントアメーバ角膜炎の治療成績．臨眼C73：1291-1296,C201915）CremonaCG,CCarrascoCMA,CTytiunCACetal：TreatmentCofCadvancedAcanthamoebakeratitiswithdeeplamellarker-atectomyandconjunctival.ap.CorneaC21：705-708,C2002＊＊＊

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《原著》あたらしい眼科38（3）：342.345，2021c角膜移植後にアカントアメーバ感染が判明した角膜炎の1例岡あゆみ佐伯有祐伊崎亮介内尾英一福岡大学医学部眼科学教室CACaseofAcanthamoebaKeratitisDiagnosedafterPenetratingKeratoplastyCAyumiOka,YusukeSaeki,RyosukeIzakiandEiichiUchioCDepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicineC全層角膜移植後（PKP）に検体よりアカントアメーバが検出され，治療に難渋したアカントアメーバ角膜炎（AK）のC1例を経験したので報告する．症例はC59歳，女性．外傷後，原因不明の角膜ぶどう膜炎がC1年間遷延し，当院当科を初診した．ハードコンタクトレンズを使用していた．左眼角膜全体にびまん性の全層性角膜混濁があり，角膜中央部に大きな潰瘍を認め，潰瘍部の角膜実質が断裂し上方に偏位していた．角膜移植を予定していたが，角膜穿孔が生じたため，PKP，水晶体.外摘出術，眼内レンズ挿入術を施行した．摘出角膜より多数のアカントアメーバシストが検出され，AKと診断した．さらに，2度のCPKPを施行し，最終視力は矯正C0.125，最終眼圧はC8CmmHgであった．コンタクトレンズ使用例に原因不明の強い角膜混濁を認めた場合，AKの可能性を疑い加療する必要がある．遷延したCAKは角膜移植後に強い前房炎症や早期の移植片不全を生じやすく，再移植が必要となる可能性がある．CPurpose：ToreportacaseofrefractoryAcanthamoebakeratitis（AK）thatwasdiagnosedbyhistopathologicalexaminationCafterpenetratingCkeratoplasty（PKP）.CCasereport：AC59-year-oldCfemaleCwhoCwasCaCcontactClens（CL）wearerwasreferredtoouroutpatientclinicduetorefractorykeratouveitisofunknowncauseinherlefteyefollowingoculartraumathatworsenedandprolongedfor1-yearfromtheinitialonsetofkeratitis.Uponexamina-tion,di.usecornealopacity,alargecornealulcerinthecentralcornea,andshiftingcornealstromawasobservedinherlefteye,soacornealtransplantationwasscheduled.However,cornealperforationoccurred10dayslater,sourgentPKPandcataractsurgerywithintraocularlensimplantationwasperformed.AlargenumberofAcantham-oebacystsweredetectedhistopathologicallyintheremovedcornea,andAKwasdiagnosed.AfterathirdPKPwasperformedinherlefteye,the.nalvisualacuitywas0.125andthe.nalintraocularpressurewas8CmmHg.Conclu-sions：WhenCatypicalCkeratitisCwithCdi.useCopacityCisCobservedCinCpatientsCwhoCwearCCLs,CtheCpossibilityCofCAKCshouldbesuspectedwithcloseobservationandcarefultreatment.ProlongedAKmaycausesevereanteriorcham-berin.ammationaftersurgery,andimmediategraftfailurerequiringrepeatPKPcanoccur.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（3）：342.345,C2021〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，外傷，穿孔，全層角膜移植術，ハードコンタクトレンズ．AcanthamoebaCkeratitis,trauma,perforation,penetratingkeratoplasty,hardcontactlens（HCL）.Cはじめにアカントアメーバ（Acanthamoeba：AC）は土壌や水道水などに生息する原性動物で，1988年に石橋ら1）によりわが国で最初のアカントアメーバ角膜炎（AcanthamoebaCketrati-tis：AK）が報告された．AKの視力予後は初期では比較的良好とされているが，完成期では不良例が多いため2），早急に確定診断を行い，いわゆる三者併用療法を行うことが重要である．難治性角膜潰瘍を診察するにあたりCAKの診断に至る重要な臨床所見として，コンタクトレンズ装用歴，強い疼痛，放射状角膜神経炎があげられるが，病巣擦過物の検鏡や培養によりCACを検出することが確定診断としてもっとも重要である．今回筆者らは，難治性角膜炎と診断され，初発よりC1年が経過してから紹介され，全層角膜移植を行うことによって，病理学的にCAKと診断され，以後の治療に難渋したC1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕岡あゆみ：〒814-0180福岡市城南区七隈C7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：AyumiOka,DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicine,7-45-1Nanakuma,Jonan,Fukuoka814-0180,JAPANCI症例患者：59歳，女性．主訴：左眼視力低下．既往歴：特記すべきことなし．生活歴：ハードコンタクトレンズを装用している（近医受診時C2018年C5月まで）．現病歴：2018年C4月，ハンガーで左眼外傷後，左眼の眼痛を認めC2018年C5月に近医を受診した．右眼視力は（1.5），左眼視力はC20cm手動弁（矯正不能）．眼圧は，右眼20CmmHg，左眼C56CmmHg．左眼角膜中央に円形でびまん性の角膜混濁と前房炎症を認めたため，外傷による角膜潰瘍およびぶどう膜炎を疑い，タフルプロスト，ブリンゾラミド・チモロールマレイン酸，モキシフロキサシン塩酸塩，セフメノキシム塩酸塩，0.1％フルオロメトロンにより治療を開始した．6月に左眼眼圧は正常化したが，角膜混濁は残存しており，サイトメガロウイルス，ヘルペスウイルスなどのウイルス感染を疑い，バルガンシクロビル塩酸塩，アシクロビルの内服投与を行ったが，角膜混濁の変化は認められなかった．10月に角膜上皮擦過を行ったところ，中央からやや下方に角膜実質に横走する亀裂を認め，その後も改善せず，2019年C4月に当科紹介となった．当科初診時所見：左眼視力C50Ccm手動弁（矯正不能）．左眼眼圧は測定不能．前眼部は左眼球結膜充血は軽度であり，角膜は角膜全体に全層性の混濁，中央部角膜の菲薄化と角膜実質深部の脱落，脱落部の上方への偏位が認められた（図1）．経過：前医で処方されたモキシフロキサシン塩酸塩，デキサメタゾン，タフルプロスト点眼を継続使用し，全層角膜移植術（penetratingCkeratoplasty：PKP）を予定していたが，5月に当院外来再来時，角膜中央菲薄部の穿孔を認め（図2），緊急で左眼に対しCPKP，水晶体.外摘出術および眼内レンズ（intraocularlens：IOL）挿入術の同時手術を施行した．術中合併症は認められなかった．摘出角膜の病理学的検査で角膜実質にCACシストが多数認められ，蛍光用真菌染色（ファンギフローラCY）陽性（図3）であったことからCAKと診断した．術後左眼視力はC10Ccm指数弁（矯正不能）であり，術後C2週間で前房炎症，角膜後面沈着物，浅前房および隅角癒着を認めた（図4）．急速に移植片不全が進行し，8月に左眼に対し再度CPKPを施行した．術中に虹彩の後方からCIOL図1当院初診時の前眼部所見角膜組織の脱落と一部の上方への偏位を認めた．図2初回手術前の前眼部所見下方角膜菲薄部が穿孔し，虹彩が脱出していた．図3摘出角膜の術後病理所見アカントアメーバシストが角膜実質膠原線維の層板状配列に沿って著明に増殖しており（→），ファンギフローラCY染色陽性だった．図4初回手術2週間後の前眼部所見前房炎症，角膜後面沈着物，浅前房および隅角癒着を認めた．による圧迫が認められ，それに起因する浅前房と虹彩前癒着と考えられたため，水晶体.ごとCIOLを摘出し，前部硝子体切除とCIOL毛様溝縫着術を併施した．再手術後，左眼視力はC0.03（0.1C×sph.2.75D（cyl.7.00DAx90°）まで改善したが，再手術後C1カ月のC9月には再度移植片機能不全が進行した．プレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム内服をC40Cmgより開始し，減量を行ったが改善が認められず，2020年C1月にC3回目の左眼CPKPを施行した．術後経過は良好であり，術後C3カ月で左眼視力はC0.03（0.125C×sph.10.75D（cyl.10.00DAx35°）であり，移植片は透明である（図5）．CII考按本症例は，角膜潰瘍およびぶどう膜炎として他院で初期治療が行われた．疼痛も強くなく，またCAKを示唆する前眼部所見も乏しかったため，長期にわたってCAKの診断が困難であったと考えられる．当院の初診時所見では，角膜の著明な混濁と角膜組織の脱落ならびに偏位という非定型的な角膜所見を呈しており，AKの診断には至らなかった．臨床像から感染症を疑わなかったために，微生物学的検査を行わなかったことが，術前に病因診断できなかった直接的な理由であった．以後，ステロイドと抗菌薬点眼を使用することで最終的に穿孔した．治療的角膜移植術が行われ，その病理学的所見からCAKと診断された．完成期の重症CAKの角膜所見として円板状角膜炎が知られているが，さらに病状が悪化した場合，本症例のように角膜の脱落ならびに角膜穿孔が認められる可能性がある．また，角膜の脱落が起こった機序としては，ACのシストが角膜実質膠原線維の層板状配列に沿って著明に増殖したことにより，楔状に角膜実質が障害され，図5最終前眼部所見移植片は透明であり，前房形成も良好であった．角膜脱落に至ったと推測される．これは経過中に角膜実質に横走する亀裂が認められたことから推測された．ただし，患眼はハンガーによる比較的強い鈍的外傷を角膜に受けているので，その際に角膜実質に裂傷を生じていた可能性も考えられる．AKの標準治療として局所および全身の抗真菌薬，消毒薬点眼（0.02％グルコン酸クロルヘキシジン），角膜掻爬の三者併用療法2,3）があるが，本症例ではCAKの診断が困難であったため三者併用療法を施行できず，治療的角膜移植に至った．三者併用療法のうち，角膜掻爬がもっとも重要との報告があり4），筆者らは角膜掻爬の延長としてCAKに対し深部層状角膜移植（deepCanteriorClamellarkeratoplasty：DALK）を行い良好な結果が得られたことを過去に報告した5）．しかし，AKに対してはC1990年代前半までに行われたCPKPの治療成績は不良であり6,7），最近の報告でも半分の症例の視力予後が不良とされている8）．このようなCAK診療の困難さを踏まえたうえで，この症例について詳細な検討を行った．今回の症例では，角膜穿孔に至り，緊急手術でCPKPを行い，当院の標準術式であるCDALKを施行できなかった．前述のように，初診時に病因診断でCAKを確定できていれば，角膜穿孔を回避して保存的治療を行うことも可能であった可能性はあるが，角膜穿孔を生じてしまったあとの段階では，治療的CPKPを行わなければ，眼球の温存も困難であったと考えられる．DALKと比較して，PKPでは術後炎症が強く生じる傾向があるが，本症例では初回手術中に強い炎症所見があることが確認されている．さらに初回手術後，早期に術後炎症のために水晶体.と虹彩に非常に強い癒着を生じていたことが，第C2回目手術の際に確認されている．炎症は鎮静化しつつあるが，第C2回および第C3回目のCPKPを行った際には，摘出された組織の病理検査を行っていないので，明らかではないが，水晶体.，毛様体などに残存したアカントアメーバが遷延する炎症を生じた可能性があったことは考えられる．しかし，3回目の角膜移植後，まだ時間が経っておらず，今後も注意深い術後経過観察が必要と考えられる．CIII結語今回，難治性角膜ぶどう膜炎と診断され初発よりC1年が経過した非定型な角膜炎が，PKPを行うことによりCAKと診断されたC1例を経験した．診断後，2回のCPKPが施行され角膜炎は鎮静化した．コンタクトレンズを装用している患者でCAKに特徴的な症状および前眼部所見には乏しいが，遷延する難治性角膜炎がみられた場合には，AKを疑い，微生物学的検査や手術検体の病理学的検索を行って診断を行う重要性が示された．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）石橋康久，松本雄二郎，渡辺亮子ほか：Acanthamoebakeratitisの一例─臨床像，病原体検査法及び治療についての検討．日眼会誌92：963-972,C19882）野崎令恵，宮永嘉隆：当院でのアカントアメーバ角膜炎の検討．あたらしい眼科C26：390-394,C20093）石橋康久：最近増加するアカントアメーバ角膜炎の治療のポイントは？．あたらしい眼科C26（臨増）：38-43,C20104）木下茂，塩田洋，浅利誠志ほか：感染性角膜炎診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌C117：467-509,C20135）大塩毅，佐伯有祐，岡村寛能ほか：福岡大学病院における最近C10年間のアカントアメーバ角膜炎の治療成績．臨眼C73：1291-1295,C20196）DorenCGS,CCohenCEJ,CHigginsCSECetal：ManagementCofCcontactClensCassociatedCAcanthamoebaCkeratitis.CCLAOCJC17：120-125,C19917）VerhelleV,MaudgalPC：Keratoplastyachaudinseverekeratitis.BullSocBelgeOphtalmolC261：29-36,C19968）CarntCN,CRobaeiCD,CMinassianCDCCetal：AcanthamoebaCkeratitisCinC194patients：riskCfactorsCforCbadCoutcomeCandCsevereCin.ammatoryCcomplications.CBrCJCOphthalmolC102：1431-1435,C2018＊＊＊

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《第48回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科29（3）：397.402，2012cわが国のアカントアメーバ角膜炎関連分離株の分子疫学多施設調査（中間報告）井上幸次＊1大橋裕一＊2江口洋＊3杉原紀子＊4近間泰一郎＊5外園千恵＊6下村嘉一＊7八木田健司＊8野崎智義＊8＊1鳥取大学医学部視覚病態学＊2愛媛大学大学院医学系研究科視機能外科学分野＊3徳島大学大学院ヘルスバイオサイエンス研究部眼科学分野＊4東京女子医科大学東医療センター眼科＊5広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学＊6京都府立医科大学大学院医学研究科視覚機能再生外科学＊7近畿大学医学部眼科学教室＊8国立感染症研究所寄生動物部MulticenterMolecularEpidemiologicalStudyofClinicalIsolatesRelatedwithAcanthamoebaKeratitis（InterimReport）YoshitsuguInoue1）,YuichiOhashi2）,HiroshiEguchi3）,NorikoTakaoka-Sugihara4）,Tai-ichiroChikama5）,ChieSotozono6）,YoshikazuShimomura7）,KenjiYagita8）andTomoyoshiNozaki8）1）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,EhimeUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,InstituteofHealthBiosciences,TheUniversityofTokushimaGraduateSchool,4）DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversityMedicalCenterEast,5）DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,HiroshimaUniversityGraduateSchoolofBiomedicalSciences,6）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,7）DepartmentofOphthalmology,KinkiUniversityFacultyofMedicine,8）DepartmentofParasitology,NationalInstituteofInfectiousDiseases目的：角膜炎に関連したアカントアメーバのDNA分子を多施設疫学研究として解析する．方法：全国6施設で，アカントアメーバ角膜炎に関連して分離されたアメーバ株をクローニング後，18SribosomalRNA遺伝子のシークエンス解析を行った．そして，BLAST（basiclocalalignmentsearchtool）検索による既存アメーバとの相同性を調べ，Tタイピングによる分類を行った．本研究は現在も継続中であるが，最初の2年間の結果を中間報告としてまとめた．結果：43株〔角膜擦過物27株，保存液15株，MPS（multi-purposesolution）ボトル内液1株〕中42株がT4に分類され，角膜由来の1株のみT11に分類された．角膜分離株のシークエンスタイプは15種類に分かれたが，すべて既知のものと一致した．保存液分離株のタイプは10種類に分かれ，角膜分離株と比較できた9株中6株は角膜分離株と一致した．結論：最近のアカントアメーバ角膜炎のわが国での増加は，新たなシークエンスタイプのアメーバの出現によるものではなく，既存の株による感染の増加である．Objective：ToanalyzeAcanthamoebaDNAmolecule’srelationshiptokeratitis,inamulticenterepidemiologicalstudy.Method：Acanthamoebakeratitis-relatedisolatesfrom6instituteswerecloned,andsequencesofthe18SribosomalRNAgenewereanalyzed.HomologybetweenthemandknownsequenceswasthenexaminedusingBLAST（basiclocalalignmentsearchtool）,andtheywereclassifiedbyTtyping.Thisresearchisstillongoing；theresultsofthefirsttwoyearshavebeenanalyzedasaninterimreport.Results：Of43isolates,including27isolatesfromthecornea,15fromlenscasesand1fromanMPS（multi-purposesolution）bottle,42isolateswereclassifiedasT4；only1wasclassifiedasT11.Sequenceswereclassifiedinto15types；nonewereuniquegenotypes.Sequencesofisolatesfromlenscaseswereclassifiedinto10types；ofthe9isolateswithwhichcornealisolateshadalsobeenobtained,thesequencesof6wereidenticalwiththesequencesofthecornealisolates.Conclusion：TheseresultsindicatethattherecentincreaseofAcanthamoebakeratitisincidenceinJapanisnotduetotheemergenceofnovelamoebicgenotypes,buttoincreasedincidenceofinfectionbyknowngenotypes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（3）：397.402,2012〕〔別刷請求先〕井上幸次：〒683-8504米子市西町36-1鳥取大学医学部視覚病態学Reprintrequests：YoshitsuguInoue,M.D.,Ph.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,36-1Nishi-cho,Yonago683-8504,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（109）397Keywords：アカントアメーバ角膜炎，分子疫学，Tタイピング，18SribosomalRNA，多施設共同研究．Acanthamoebakeratitis,molecularepidemiology,Ttyping,18SribosomalRNA,multicenterstudy.はじめにアカントアメーバは土壌・水中をはじめ自然界に広く生息する原虫であり，水道水からも検出される．アカントアメーバにより角膜炎を発症することは1974年にはじめて報告された1）が，本来は外傷に伴う非常にまれな感染症であった．しかし，その後コンタクトレンズ（CL）装用に伴う感染として認められるようになり，わが国では1988年に石橋らがはじめて報告した2）．当初はそれでもまれな疾患であったが，CL保存に水道水を用いることのできたソフィーナRでの感染が多いことが注目されるようになり，その後しだいに報告が増加し，特に2006年頃からは急速に増えて，従来報告のなかった北海道や東北でも症例が報告されるようになった．2007年4月.2009年3月にかけて行われたコンタクトレンズ関連角膜感染症の全国調査3）でも，入院を必要としたCL関連角膜感染症の2大起炎菌として緑膿菌とともに浮かび上がった．その多くが，multi-purposesolution（MPS）をケア用品として使用している頻回交換型のCLユーザーであり，MPSのアカントアメーバに対する効果が低いことが検証されるとともに，CLユーザーの最大の合併症として，その診断・治療や予防対策の重要性が高まっている．このような状況のなかで，わが国のアカントアメーバ角膜炎（AK）の原因となっているアメーバの感染源・感染経路，アメーバ感染の地域差や年次動向，アメーバ株と臨床所見・治療への反応性・予後との関係を疫学的に調べる必要性が生じてきた．アカントアメーバを疫学的に分類・比較するにあたって，形態学的に分類することはもちろん重要だが，培養条件によって，形態を変化させるアカントアメーバの場合，限界があり，現在は，アカントアメーバのDNAを利用して分子遺伝学的に分類，同定することが主流となっている．アカントアメーバの遺伝子型別の方法としてはTタイピングが用いられている．これは1996年Gastらにより提唱され，18SribosomalRNA（18SrRNA）をコードしているDNAを用いて行われる4）．この方法では2つのシークエンスを全長比較して相同性が5％以上違う場合，別々のTタイプと分類される．現在15のタイプがあり，1つのTタイプには多種類のシークエンスが含まれる．これまでT1-T6,T10-T12のアメーバが角膜炎あるいはアメーバ性脳炎より検出されている．タイピングは特定の集団と疾患との関連を調べるうえできわめて有用である．今回，筆者らは先に述べたコンタクトレンズ関連角膜感染症調査研究班の施設を中心に多施設からのアカントアメーバ株を国立感染症研究所寄生動物部に集積し，Tタイピングに398あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012よる解析を行った．この研究は厚生労働省の新興・再興感染症研究事業の一環として行われており，現在も参加施設を増やして継続中であるが，本報告では最初の2年の結果を中間報告としてまとめる．I対象および方法1.対象対象は，全国の6施設（鳥取大学，愛媛大学，徳島大学，東京女子医科大学東医療センター，山口大学，京都府立医科大学）の眼科に2009年4月.2010年12月の間に受診したAK患者の角膜擦過物，CLケース（保存液），MPSボトル，使用環境（洗い場）から分離されたアカントアメーバ株および，これらの施設で過去に分離され，保存されていた株を対象とした．本研究については，各施設の倫理委員会にかけて了承を得，過去に分離された株も含めて，本研究に使用することを患者本人あるいは代諾者に文書で承諾を得た．角膜擦過物から27株，CLケース（保存液）から15株，MPSボトルから1株，計43株が対象である．2.アカントアメーバの培養と無菌クローン化アカントアメーバは大腸菌を塗布した1.5％non-nutrientagar（NN培地）上で25℃にて分離，培養した．これをキャピラリーピペットによる釣り上げ法（micro-manipulation法）にて単離し，さらに大腸菌寒天培地上でクローン培養した5）．無菌化の手順としては，クローン化したアカントアメーバのシストを1mlの0.1N塩酸溶液中で，37℃にて一晩処理を行った後，500×g，5分間遠心分離を行ってシストを沈殿させた．その後，塩酸を除去して滅菌蒸留水に浮遊させ，同じ条件で再度遠心を行った．滅菌蒸留水を除去し，得られたシストを100単位/mLのペニシリン（明治製菓）と，100μg/mLのストレプトマイシン（明治製菓）を添加し，PYGC培地（10g/LProteosepeptone,5g/LNaCl,10g/LYeastextract,10g/LGlucose,0.95g/LL-Cysteine,10mMNa2HPO4,5mMKH2PO4）で培養した5）．3.DNA解析遺伝子抽出キットQIAampRDNAMiniKit〔（株）キアゲン〕を使用して，添付のプロトコールに従ってDNAを抽出した．抽出したアメーバDNAを，GeneAmpRPCR（polymerasechainreaction）system2400により，アメーバ特異プライマーであるJDP1-JDP2を用い，18SrRNA遺伝子の高可変領域の一つであるDF3（diagnosticfragment3）を含む約（110）400塩基対を既報の温度条件で増幅した6）．PCRにて増幅された産物の塩基配列を蛍光シークエンサー（ABIPRISMR310GeneticAnalyzer）を用いて，シークエンス用プライマー892Cにより解析した6）．4.ホモロジー検索このようにして得られた塩基配列をBLAST（basiclocalalignmentsearchtool）を用いてGenBank，EMBL（EuropeanMolecularBiologyLaboratory），DDBJ（DNADataBankofJapan）に登録された株と照合した．データベースに登録された株で，対象株と相同性の最も高いものを検索し，データベース登録名，対象株と登録株との相同性，登録株の分離元を調べた．5.系統樹作製対象株とデータベースに登録されているTタイピング（T1.T15）の代表的な株を用いて，解析用プログラムとしてClustalWを用いて系統樹を作製した．II結果1.角膜分離27株ホモロジー検索の結果角膜分離27株のTタイピングの結果では1株のみがT11であったが，他はT4であった（96.3％）．T4に属する26株のうち22株は角膜炎より分離されている既知の配列と一致し，それ以外の4株は角膜炎分離株では認められないもののやはり既知の配列と一致した（表1）．ホモロジー検索の結果をもとに，系統樹を描く（図1）とT4の中で特定の遺伝的集団を形成せず，遺伝的には多様性を認め15種類に分かれた．そのうち，複数株，複数地域に検出されるシークエンスのタイプとして，ATCC30461EyestrainやATCC50497Rowdonstrainなどと相同性を認めるものが存在した（図2）．2.CLケース（保存液）由来株・MPSボトル由来株と角膜分離株の関係（表2）保存液分離株15株のシークエンスはすべてT4であったが，10種類のシークエンスタイプに分かれた．このタイプでは，患者の角膜分離株とともに分離された9組中6組は一致したが，3組では一致しなかった．MPSボトル由来の1株についてはその患者の角膜分離株およびCLケース（保存液）由来株の3者のシークエンスタイプが一致した．表1アカントアメーバ角膜炎患者の角膜擦過物由来株の18SrRNA遺伝子タイピング由来試料IDTtypeBLASTで相同性の高かった（99-100％）株の配列左記配列の分離試料角膜1-1-1T4ATCC50497Acanthamoebasp.RowdonstrainKeratatis角膜1-2-1T4ATCC50497Acanthamoebasp.RowdonstrainKeratatis角膜1-3-1T4Acanthamoebasp.S2.JDPSoil角膜1-5-1T4ATCC30461A.polyphagaEyestrainKeratatis角膜1-6-1T4ATCC50497Acanthamoebasp.RowdonstrainKeratatis角膜1-7-1T4Acanthamoebasp.KA/E10Keratatis角膜1-8-1T4Acanthamoebasp.KA/E6Keratatis角膜1-9-1T4Acanthamoebasp.VazalduaKeratatis角膜3-1-1T4Acanthamoebasp.CDC#V390Brain,Skin角膜3-2-1T4ATCC30461A.polyphagaEyestrainKeratatis角膜3-3-1T4ATCC50370A.castellaniiMastrainKeratatis角膜3-4-1T4ATCC50374A.castellaniiCastellaniYeastculture角膜3-7-1T4ATCC50370A.castellaniiMastrainKeratatis角膜4-1-1T4Acanthamoebasp.CDC#V390Brain,Skin角膜4-3-1T4ATCC50497Acanthamoebasp.RowdonstrainKeratatis角膜4-4-1T4ATCC30461A.polyphagaEyestrainKeratatis角膜4-5-1T4A.castellaniiCDC#V042Keratatis角膜6-2-1T4ATCC30461A.polyphagaEyestrainKeratatis角膜6-5-1T4ATCC30461A.polyphagaEyestrainKeratatis角膜7-1-1T11A.hatchetti4REKeratatis角膜7-2-1T4Acanthamoebasp.KA/E24Keratatis角膜7-3-1T4Acanthamoebasp.KA/E6Keratatis角膜7-4-1T4Acanthamoebasp.UIC1060voucherKeratatis角膜7-5-1T4Acanthamoebasp.CDC#V014Keratatis角膜9-1-1T4Acanthamoebasp.CDC#V062Keratatis角膜9-2-1T4AcanthamoebacastellaniiCDC#V042Keratatis角膜9-3-1T4Acanthamoebasp.KA/E6Keratatis（111）あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012399111121161431131321151621651451921441311331T4U07414351191171911181731931751721741341T3U07412711T11AF019068T1U07400T13AF132134T15AF262365T5U94741T2U07411T6AF019063T10AF019067T12AF019070T14AF333609T7AF019064T8AF019065T9AF019066BalamuthiamandrillarisV039図1角膜分離27株の系統関係26株はT4に含まれ，1株のみT11であった．111121161431131321151621651451921441311331T4U07414351191171911181731931751721741341T3U07412711T11AF019068T1U07400T13AF132134T15AF262365T5U94741T2U07411T6AF019063T10AF019067T12AF019070T14AF333609T7AF019064T8AF019065T9AF019066BalamuthiamandrillarisV039図1角膜分離27株の系統関係26株はT4に含まれ，1株のみT11であった．T4T110.1表2アカントアメーバ角膜炎患者のレンズケース（保存液）・MPSボトル・使用環境（洗い場）由来株の18SrRNA遺伝子タイピングと角膜由来株との一致性BLASTで相同性の左記配列の角膜分離株と試料試料IDTtype高かった（99-100％）株の配列分離試料の一致性保存液1-3-2T4AcanthamoebaspS2.JDPSoil一致保存液1-4-2T4Acanthamoebasp.S15Keratatis不明保存液1-5-2T4ATCC30461A.polyphagaEyestrainKeratatis一致保存液1-6-2T4ATCC50497Acanthamoebasp.RowdonstrainKeratatis一致保存液1-7-2T4Acanthamoebasp.KA/E10Keratatis一致保存液3-1-2T4Acanthamoebasp.KA/E6Keratatis不一致保存液3-2-2T4Acanthamoebasp.CDC#V390Keratatis不一致保存液3-5-2T4Acanthamoebasp.KA/E6Keratatis一致保存液4-2-2T4Acanthamoebasp.CDC#V390Brain,Skin不明保存液6-1-3T4Acanthamoebasp.CDC#V062Keratatis?不明保存液6-2-2T4ATCC30461A.polyphagaEyestrainKeratatis一致＊保存液6-5-2T4Acanthamoebasp.CDC#V014Keratatis不一致保存液6-10-2T4ATCC30461A.polyphagaEyestrainKeratatis不明保存液6-11-2T4Acanthamoebasp.KA/E10Keratatis不明保存液9-4-1T4Acanthamoebasp.CDC#V042Keratatis不明MPS6-2-3T4ATCC30461A.polyphagaEyestrainKeratatis一致＊＊角膜とレンズケース（保存液）とケア用品の3者で一致．400あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012（112）ATCC30461EyestrainOthers19％34％ATCC50497RowdonstrainATCC5037015％Mastrain7％KA/E611％CDC#V3907％図2シークエンスタイプの検出頻度多くのタイプが認められたが，Eyestrain次いでRowdonstrainが多かった．III考按AKの原因となったアメーバのTタイピングについてはすでに各国から報告がなされており，わが国でも高岡らの報告がある5）が，今回のように多施設で広く日本の株を集めて行われたスタディははじめてである．今回の報告では1株を除いてすべてをT4が占めており，これは過去の多くの報告と一致している．たとえば，Ledeeら7）は米国フロリダ州のAK患者のサンプル37株のうち36株がT4，1株のみT5であったと報告している．一方，Yeraら8）はフランスのアカントアメーバ分離株37株のうち，AK患者由来の10株はすべてT4であったとしている．ただし，それ以外のCL使用者のCL，保存液でも79％がT4であるとしており，臨床的に重要なT4はもともと環境中に最も多く認められるグループである（半数以上）ことには留意が必要であり9），より多くの環境に適応しうる能力をもっていると考えられ，そのため保存液中で生存しやすく，さらにはアカントアメーバにとって決して住みやすいとは言いがたい角膜でも生存しうるのではないかと推察される．今回のスタディでは1株のみT11が認められたが，T11が角膜炎を発症するという報告は過去にもすでにあり10），本研究のこの症例（試料ID7-1-1）が特に他の症例と比較して臨床所見に特徴があるとか，難治であるとかいうことはなかった（データ示さず）．また，今回のスタディには1例，非CL装用者の症例が含まれており（試料ID1-2-1），感染経路は不明で1カ月ほどの間に急速に進行して穿孔し，治療的角膜移植を要したが，この症例も分類上はT4で，しかも今回2番目に多いサブタイプであるRowdonstrainに含まれていた（データ示さず）．インドではCLと関係ないAK患者が多いが，分離株はやはりT4であることが報告されており11），CLとT4との間に特別の結びつきがあるわけではないようである．T4の中のサブタイプで，Eyestrainの患者5名は愛媛・（113）CDC#V0427％徳島・岡山・静岡と瀬戸内および太平洋側に分布しており，Rowdonstrainの4名は鳥取・京都の患者で，日本海側であった（データ示さず）．これが地域差を示すものか，偶然のものかは個々のグループの株数が少ないため，結論できないが，興味深い傾向であり，株数を増やして解析を続け，明らかにしていきたい．感染症の分子サーベイランスの効能として，高病原性株や薬剤抵抗株の発生監視やアウトブレーク時の迅速な要因解明と感染拡大の阻止があり，AKでもこれが一つの重要な目的となる．たとえば，米国シカゴ周辺で上水道の消毒の方法が変更になったことに伴って生じたと推測されるAKのアウトブレーク（2003.2005年）の株を解析した報告があり12），87％がT4，13％がT3であったが，アカントアメーバ角膜炎からの分離株として報告されたことのない新たなシークエンスタイプの株は見つからなかったとしている．また，Zhangら13）は中国北部のAK患者からのアカントアメーバは26株中25株はT4，1株はT3だったが，18株（69.2％）はユニーク・シークエンスだったとしている．今回，わが国のAKの増加を受けて，解析を行ったが，新たなシークエンスタイプは見つからず，特定のシークエンスタイプへの集積も認められなかった．本報告で，角膜とCLケース（保存液）の株を比較できた9例のうち，6例はシークエンスタイプが一致しており，これは十分予想されることであったが，3例においては不一致であった．これをどう考えるかであるが，一つはCLケース（保存液）に複数の株が汚染しており，そのうちの一つが角膜に感染を起こし，別の一つが保存液から分離された可能性である．もう一つの可能性として，不一致例では，角膜感染株はCL保存液でなく，CLを使用している洗い場などの環境由来と考えることもできる．Bootonら14）は香港のAK患者の角膜擦過物と家の水道水から分離された株は一致しなかったとしている．今回の筆者らの検討では使用環境（洗い場）由来株が1株しかなく，かつその症例では角膜から分離ができていないため，本報告からは除外した．今後，環境由来株も増やして，角膜由来株との一致性について検討していきたい．本研究では，アカントアメーバ分子疫学を行うにあたって，アメーバ株のクローン化と無菌化を行ったが，このように，分離株を保存し，研究資源として活用していくうえでも分子疫学は有用である．今回の分子疫学により，国内AKの起因アメーバのほとんどはT4タイプであったが，特定のシークエンスのタイプには収束せず，近年のわが国のAK増加は，新たな高病原性タイプあるいは株の出現ではなく，以前から環境中に生息していたT4中の多くのシークエンスタイプのアメーバの感染リスクが増加したものであると考えられた．いくつかのシあたらしい眼科Vol.29，No.3，2012401ークエンスタイプの異なるアメーバが角膜より高頻度で検出されたが，アメーバ自体の生物学的特性の関与か，地域性（環境，温度など）の違いなのかは不明である．アカントアメーバについては病原因子の解析が十分ではなく，細胞表面への付着に関与するマンノース結合性蛋白や蛋白分解酵素の関与がいわれている15,16）ものの，Tタイピングがそのような性質や病原性と関連するかどうかもまだよくわかっていない．今後は，参加施設数を増やしてアメーバ株をさらに集積し，使用環境からの分離株も増やして分子疫学を継続・拡大し，感染経路，地域差や温暖化による影響などについて検討するとともに，アメーバ株に対する薬剤感受性試験を行い，臨床所見とも比較することによって，臨床病型や治療経過との関連についても検討を加えていく予定である．本研究は厚生労働科学研究費補助金新興・再興感染症研究事業「顧みられない病気に関する研究」「顧みられない寄生虫病の効果的監視法の確立と感染機構の解明に関する研究」の分担研究として行われた．以下のコンタクトレンズ関連角膜感染症全国調査委員会委員の先生方に多くの有益なご助言をいただきました．ここに深謝致します．石橋康久（東鷲宮病院眼科），植田喜一（ウエダ眼科），稲葉昌丸（稲葉眼科），宇野敏彦（愛媛大学），田川義継（北海道大学），福田昌彦（近畿大学）．（敬称略）文献1）NagintonJ,WatsonPG,PlayfairTJetal：Amoebicinfectionoftheeye.Lancet2：1537-1540,19742）石橋康久，松本雄二郎，渡辺亮子ほか：Acanthamoebakeratitisの1例─臨床像，病原体検査法および治療についての検討─．日眼会誌92：963-972,19883）宇野敏彦，福田昌彦，大橋裕一ほか：重症コンタクトレンズ関連角膜感染症全国調査．日眼会誌115：107-115,20114）GastRJ,LedeeDR,FuerstPAetal：SubgenussystematicsofAcanthamoeba：fournuclear18SrDNAsequencetypes.JEukaryotMicrobiol43：498-504,19965）高岡紀子，八木田健司，山上聡ほか：当院で得られたアカントアメーバの遺伝学的分類．眼科52：1811-1817,20106）SchroederJM,BootonGC,HayJetal：Useofsubgenic18SribosomalDNAPCRandsequencingforgenusandgenotypeidentificationofAcanthamoebaefromhumanswithkeratitisandfromsewagesludge.JClinMicrobiol39：1903-1911,20017）LedeeDR,IovienoA,MillerNetal：MolecularIdentificationofT4andT5genotypesinisolatesfromAcanthamoebakeratitispatients.JClinMicrobiol47：1458-1462,20098）YeraH,ZamfirO,BourcierTetal：ThegenotypiccharacterisationofAcanthamoebaisolatesfromhumanocularsamples.BrJOphthalmol92：1139-1141,20089）BootonGC,VisvesvaraGS,ByersTJetal：IdentificationanddistributionofAcanthamoebaspeciesgenotypesassociatedwithnonkeratitisinfections.JClinMicrobiol43：1689-1693,200510）Lorenzo-MoralesJ,Morcillo-LaizR,Lopez-VelezRetal：AcanthamoebakeratitisduetogenotypeT11inarigidgaspermeablecontactlenswearerinSpain.ContactLensAnteriorEye34：83-86,201111）SharmaS,PasrichaG,DasDetal：Acanthamoebakeratitisinnon-contactlenswearersinIndia.DNAtyping-basedvalidationandasimpledetectionassay.ArchOphthalmol122：1430-1434,200412）BootonGC,JoslinCE,ShoffMetal：GenotypicidentificationofAcanthamoebasp.isolatesassociatedwithanoutbreakofAcanthamoebakeratitis.Cornea28：673-676,200913）ZhangY,SunX,WangZetal：Identificationof18SribosomalDNAgenotypeofAcanthamoebafrompatientswithkeratititsinNorthChina.InvestOphthalmolVisSci45：1904-1907,200414）BootonGC,KellyDJ,ChuY-Wetal：18SribosomalDNAtypingandtrackingofAcanthamoebaspeciesisolatesfromcornealscrapespecimens,contactlenses,lenscases,andhomewatersuppliesofAcanthamoebakeratitispatientsinHongKong.JClinMicrobiol40：1621-1625,200215）CaoZ,JeffersonDM,PanjwaniN：Roleofcarbohydrate-mediatedadherenceincytopathogenicmechanismsofAcanthamoeba.JBiolChem273：15838-15845,199816）HurtM,NiederkornJ,Alizadeb,H：EffectsofmannoseonAcanthamoebacastellaniiproliferationandcytolyticabilitytocornealepithelialcells.InvestOphthalmolVisSci44：3424-3431,2003＊＊＊402あたらしい眼科Vol.29，No.3，2012（114）

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0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（91）805《第46回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科27（6）：805.808，2010cはじめにアカントアメーバは淡水や土壌に広く分布する原生動物であり，アカントアメーバがひき起こす角膜炎は1974年に英国1），1975年に米国2）において相ついで報告され，わが国では1988年に石橋ら3）によって初めて報告された．本来は外傷に伴い，非常にまれに認められる疾患であったが，近年コンタクトレンズ（CL）装用者の重症角膜感染症として広く認められるようになり，特にここ数年わが国ではmultipur-〔別刷請求先〕大谷史江：〒683-8504米子市西町86鳥取大学医学部視覚病態学Reprintrequests：FumieOtani,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FactoryofMedicine,TottoriUniversity,86Nishimachi,Yonago683-8504,JAPAN細菌性角膜炎からアカントアメーバ角膜炎に移行したと考えられる1例大谷史江＊1宮.大＊1池田欣史＊1矢倉慶子＊1井上幸次＊1八木田健司＊2大山奈美＊3＊1鳥取大学医学部視覚病態学＊2国立感染症研究所寄生動物部＊3倉敷中央病院眼科ACaseofAcanthamoebaKeratitisfollowingBacterialKeratitisFumieOtani1）,DaiMiyazaki1）,KeikoYakura1）,YoshitsuguInoue1）,KenjiYagita2）andNamiOyama3）1）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FactoryofMedicine,TottoriUniversity,2）ParasitismZoology,InstituteforNationalInfectiousDisease,3）DivisionofOphthalmology,KurashikiCentralHospital症例は35歳，男性で，2週間頻回交換ソフトコンタクトレンズを使用していた．左眼痛と視力低下に対し，近医眼科で抗菌薬，抗ウイルス薬を処方されたが軽快しないので鳥取大学眼科を紹介受診した．角膜中央に小円形の浸潤巣を認め，アカントアメーバ角膜炎と特定できる所見を認めず，まず細菌性角膜炎を疑い治療を開始したが，角膜擦過物のファンギフローラYR染色でアカントアメーバcystを検出したため，アカントアメーバ角膜炎と診断し治療を変更した．角膜擦過物のreal-timePCR（polymerasechainreaction）でもアメーバDNAが検出され，後にアカントアメーバが分離培養された．抗真菌薬の点眼および内服，クロルヘキシジン点眼ならびに病巣掻爬にて病巣は軽快したが，治癒過程では病巣の中央が陥凹した．これはアカントアメーバ角膜炎の瘢痕期には通常認めず，細菌性角膜炎における瘢痕期の所見に一致すると考えられた．細菌感染がアカントアメーバ感染の温床となるといわれているが，本症例は角膜上でそれが生じていることを示唆する症例と考えられた．Thepatient,a35-year-oldmalewhowasa2-weektypefrequent-replacementsoftcontactlensuser,complainedofpainanddecreasedvisualacuityinhislefteye.Sincetopicalantibacterialandantiviraladministrationhadresultedinnotherapeuticresponse,hewasreferredtoTottoriUniversityHospital.Initially,bacterialkeratitiswassuspectedbecauseofthepresenceofsmall,roundinfiltratesinthecenterofthecorneaandnocharacteristicfindingsofacanthamoebakeratitis.Thediagnosis,however,wassubsequentlychangedtoacanthamoebakeratitis,sinceacanthamoebacystsweredetectedfromtheFungifloraYRstainingofcornealscrapings.Later,acanthamoebaDNAwasdetectedbyreal-timepolymerasechainreactionofthecornealscrapings,andacanthamoebawasisolatedbyculturing.Thelesionimprovedfollowingtheadministrationoftopicalandoralantifungals,topicalchlorhexidineandepithelialdebridement.Theresultantscarformedadent,whichischaracteristicofbacterialkeratitis,butnotofacanthamoebakeratitis.Thefindingsinthiscaseindicatethatbacterialinfectioncanbeabaseforacanthamoebainfectionofthecornea.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（6）：805.808,2010〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，細菌性角膜炎，ファンギフローラYR染色．acanthamoebakeratitis,bacterialkeratitis,FungifloraYRstainig.806あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（92）posesolution（MPS）を使用した頻回交換CLの使用者での発症が急激に増加している4）．石橋ら3,5）は，その臨床経過を初期，移行期，完成期の3期に分類し，病期による臨床像の違いを明確にした．一方，塩田ら6）もアカントアメーバ角膜炎の病期分類を行っており，臨床経過を1.初期，2.成長期，3.完成期，4a.消退期，4b.穿孔期，5.瘢痕期と5つに分類している．これは石橋ら3,5）の分類に末期像を追加した分類となっている．アカントアメーバ角膜炎の初期の臨床所見は非常に多彩で，特徴的な所見がみられないと的確な診断をするのは困難であると思われる．今回筆者らは細菌性角膜炎の所見を呈した病巣から早期にアカントアメーバを検出し，治療し得た症例を経験したので報告する．I症例患者：35歳，男性．主訴：左眼痛，視力低下現病歴：2週間頻回交換ソフトコンタクトレンズを使用していた．2週間で交換するものを，期限を超えて3週間程度装用することが多かった．洗浄保存にはMPSを使用していたが，こすり洗いはほとんど行っていなかった．平成20年9月8日より左眼痛と視力低下を自覚し，9月11日に近医受診し，左眼角膜炎の診断でレボフロキサシン点眼，プラノプラフェン点眼，ヒアルロン酸点眼を処方された．9月22日には羞明と眼痛が悪化したため倉敷中央病院眼科へ紹介された．左眼に角膜混濁を認め，レボフロキサシン点眼継続にて経過をみられるも，軽快しなかった．9月24日よりヘルペス感染を疑い，アシクロビル眼軟膏を追加された．9月29日には混濁部に潰瘍を生じ，前房内に炎症細胞が出現した．アシクロビル眼軟膏は中止し，10月1日にアカントアメーバ感染疑いにて鳥取大学眼科（以下，当科）紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.1（1.2×sph.7.0D），左眼0.3（0.6×sph.6.5D）であった．左眼結膜にはほぼ全周に強い毛様充血を認めた．角膜は全体に軽度の浮腫があり，瞳孔領9時の位置に辺縁不明瞭な白色浸潤を認め，混濁の周辺から角膜中央にかけて淡いびまん性の表層混濁を呈していた（図1）．下方に強い輪部浮腫を伴っていたが，放射状角膜神経炎は認めなかった．角膜後面には多数の微細な角膜後面沈着物を認め，前房内には軽度の炎症細胞を認めた．経過：白い円形の浸潤巣より，レボフロキサシン耐性菌による細菌感染を最も疑い，入院のうえ，モキシフロキサシン，ミクロノマイシンの頻回点眼，オフロキサシン眼軟膏，セファゾリン点滴を開始した．また，病巣の擦過を行い，細菌・真菌培養へ提出するとともにグラム染色，ファンギフローラ図1初診時の前眼部写真瞳孔領9時の位置に辺縁不明瞭な白色混濁を認め，混濁の周辺から角膜中央にかけてびまん性の表層混濁を呈していた．図2入院翌日のフルオレセイン染色写真9時の浸潤はやや拡大し，耳下側に向かって上皮の淡い混濁と不整が出現した．図3治癒期の前眼部写真病巣は全体に淡くなるとともに，中央が陥凹してきた．（93）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010807YR染色を行いreal-timePCR（polymerasechainreaction）でHSV（herpessimplexvirus）とVZV（varicella-zostervirus）のスクリーニングを行った．入院翌日，初診時の角膜擦過物の検鏡を行ったところ，グラム染色ではグラム陽性球菌を検出した．ファンギフローラYR染色ではアメーバcystと考えられる像が認められた．HSV，VZVのDNAは陰性であった．細菌に対する治療開始後，微細な角膜後面沈着物は著明に減少したが，毛様充血は依然強く，下方の輪部浮腫はむしろ増強していた．9時の浸潤はやや拡大し，病巣から耳下側へ向かって上皮の淡い混濁と不整が出現した（図2）．そこでアカントアメーバに対する治療に変更し，0.05％クロルヘキシジン液と0.2％フルコナゾールの頻回点眼，イトラコナゾールの内服，週2回の病巣掻爬を開始した．抗菌薬の使用はモキシフロキサシン点眼とオフロキサシン眼軟膏のみとした．また，再度確認のため混濁部の擦過を行い，real-timePCRにてアカントアメーバDNAの検索を行い，国立感染症研究所へアメーバの分離培養を依頼した．その結果，real-timePCRでは6.5×103コピーのアカントアメーバDNAが検出され，培養検査でも後にアカントアメーバが分離培養された．細菌，真菌培養は最終的に陰性であった．治療変更後，充血，輪部浮腫は徐々に軽快した．9時の病巣は全体に淡くなるとともに，中央が陥凹し，細菌性角膜炎における瘢痕期と矛盾しない所見を呈してきた（図3）．10月21日（治療変更後18日目）には毛様充血，輪部浮腫も大きく改善した．混濁はさらに淡くなり，この日の混濁部の角膜擦過物のPCRからはアメーバDNAは検出されなかった．10月24日の擦過でもアメーバDNAは検出されず，2回連続で陰性となったため，10月30日に当科退院となった．退院時視力は矯正0.7であった．退院後は紹介もとの倉敷中央病院にて通院加療中であり，発症約3カ月後の平成20年12月受診時の矯正視力は1.2と良好であった．II考按アカントアメーバは広く土壌や淡水などに分布し，周囲の環境に応じて栄養型（trophozoite）と.子型（cyst）に変化するという特徴をもつ．栄養型は周囲の環境が好条件のときにみられ，細菌などの蛋白源を捕食し，増殖していく．.子型は周囲の環境が悪化したときにみられ，堅固なセルロース様構造をした二重壁に囲まれており，薬剤に抵抗性を示す7）．アカントアメーバ角膜炎は外傷やCL装用に伴う角膜障害からアカントアメーバが角膜内に侵入増殖して発症するといわれている．Jonesら2）の予備実験では，動物モデルを使って傷害角膜にアカントアメーバを感染させても，単独ではなかなか感染が成立せず，アカントアメーバと細菌を同時に接種すると感染が成立するとしている．アカントアメーバ属の大半は他の細菌類を捕食して増殖することがよく知られているが，本症の患者のレンズケースからはアカントアメーバと同時に高頻度に細菌が分離培養されており8），レンズケース内でのアカントアメーバの増殖に細菌が関与し，さらには本症発症に関連していると推測される．アカントアメーバ角膜炎の初期病変は非常に多彩で，上皮型角膜ヘルペスによく似た偽樹枝状病変，放射状角膜神経炎，点状・線状・斑状の角膜上皮下混濁，角膜輪部の充血および浮腫，強い結膜毛様充血，前房内の炎症細胞の出現などが特徴であるといわれている5）．本症例においては，初診時から強い毛様充血と角膜輪部浮腫を認めていたが，アカントアメーバに特徴的とされる偽樹枝状病変，放射状角膜神経炎，斑状上皮下混濁は認めなかった．一方，本症例では初診時より白い小円形の表層浸潤巣を呈しており，治癒過程においては浸潤巣の中央が陥凹してきた．これらの所見は細菌性角膜炎を示唆するものであり，特に瘢痕期に平坦化や陥凹を示すことはアカントアメーバではあまりなく，形状変化が少ないことがアカントアメーバ角膜炎の一つの特徴であるといわれている．本症例では，誤ったCL使用法により角膜上皮が障害を受け，そこにケース内で増殖した細菌とアメーバが付着し，まず増殖しやすい細菌が増え，細菌性角膜炎を起こしたと推測された．この時点で抗菌薬が投与され細菌は死滅し，この死滅した細菌を捕食してアメーバが増殖して，アカントアメーバ角膜炎を続発してきたと思われた．細菌感染がアカントアメーバ感染の温床となるといわれているが，本症例は角膜上でそれが生じていることを示唆する症例であると考えられた．アカントアメーバ角膜炎の確定診断には病変部にアカントアメーバの寄生を証明する必要があり，角膜の病巣部から得られた擦過標本もしくは生検材料を用いて直接検鏡，分離培養でアメーバの検出を行う必要がある．しかしながら，病巣擦過物の直接検鏡はサンプルの採取に技術を要し病初期には検出されにくく，分離培養においては検出までに時間を要し，量的に少ないとうまく検出できないという欠点がある．現在ではconfocalmicroscopy，HRA（HeidelbergRetinaAngiograph）cornealmoduleやPCRによる補助診断の併用も早期診断に有用であると報告されている．PCRにより培養検査でアカントアメーバが検出できなかった症例に対し，アカントアメーバ角膜炎の診断が可能であったとの報告9,10），培養検査よりPCRのほうがアカントアメーバの検出感度が高いとの報告11）がなされている．本症例では病巣擦過物のreal-timePCRを行い，初診時の診断の一助としただけでなく，入院中は治療効果判定の指標としてもPCRを利用した．PCRは検体が微量でも検出可能であり，短時間で結果が得られることから，早期診断，早期治療が望まれるアカントアメーバ角膜炎において非常に有808あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（94）用な検査であると考えられた．文献1）NagingtonJ,WatsonPG,PlayfairTJetal：Amoebicinfectionoftheeye.Lancet28：1537-1540,19742）JonesDB,VisvesvaraGS,RobinsonNMetal：AcanthamoebapolyphagakeratitisandAcanthamoebauveitisassociatedwithfatalmeningoencephalitis.TransOphthalmolSocUK95：221-232,19753）石橋康久，松本雄二郎，渡辺亮子ほか：Acanthamoebakeratitisの一例─臨床像，病原体検査法および治療についての検討．日眼会誌92：963-972,19884）福田昌彦：コンタクトレンズ関連角膜感染症の実体と疫学．日本の眼科80：693-698,20095）石橋康久，本村幸子：アカントアメーバ角膜炎の診断と治療．眼科33：1355-1361,19916）塩田洋，矢野雅彦，鎌田泰夫ほか：アカントアメーバ角膜炎の臨床経過の病期分類．臨眼48：1149-1154,19947）山浦常，中川尚，木全奈都子：アカントアメーバ．大橋裕一，望月學編，眼微生物事典，p260-267，メジカルビュー社，19968）JonesDB：Acanthamoeba─Theultimateopportunist?AmJOphthalmol102：527-530,19869）ZamfirO,YeraH,BourcierTetal：DiagnosisofAcanthamoebaspp.keratitiswithPCR.JFrOphtalmol29：1034-1040,200610）並木美夏，増田洋一郎，浦島容子ほか：Polymerasechainreaction法で診断されたアカントアメーバ角膜炎の1例．臨眼57：777-780,200311）OrdanJ,SteveM,NigelMetal：PolymerasechainreactionanalysisofcornealepithelialandtearsamplesinthediagnosisofAcanthamoebakeratitis.InvestOphthalmolVisSci39：1261-1265,1998＊＊＊

]]> https://www.atagan.jp/article/20100621.htm/feed 0 https://www.atagan.jp/article/20100527.htm https://www.atagan.jp/article/20100527.htm#comments Sun, 30 May 2010 15:27:42 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=3787 680あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（00）《原著》あたらしい眼科27（5）：680.686，2010cはじめにアカントアメーバ角膜炎（AK）は，1974年Nagingtonら1）によって初めて報告され，わが国では1988年石橋ら2）がソフィーナRの装用者に初めて報告した比較的新しい角膜感染症である．病原体に対する特異的治療法がないために，罹病すると長期間の加療を要するほか，高度の視機能低下をきたす例も少なくない．アカントアメーバは土壌，砂場，室内の塵，淡水など自然界に広く生息し，栄養体あるいはシストとして存在する．栄養体は細菌や酵母を餌として増殖するが，貧栄養・乾燥などの悪条件下ではシスト化する．シストは強靱な耐乾性・耐薬品性をもっており，AKが難治性である理由の一つとされている3）．〔別刷請求先〕篠崎友治：〒793-0027西条市朔日市269番地1済生会西条病院眼科Reprintrequests：TomoharuShinozaki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiSaijouHospital,269-1Tsuitachi,Saijou-shi,Ehime793-0027,JAPAN最近11年間に経験したアカントアメーバ角膜炎28例の臨床的検討篠崎友治＊1宇野敏彦＊2原祐子＊3山口昌彦＊4白石敦＊3大橋裕一＊3＊1済生会西条病院眼科＊2松山赤十字病院眼科＊3愛媛大学医学部眼科学教室＊4愛媛県立中央病院眼科ClinicalFeaturesof28CasesofAcanthamoebaKeratitisduringaRecent11-YearPeriodTomoharuShinozaki1）,ToshihikoUno2）,YukoHara3）,MasahikoYamaguchi4）,AtsushiShiraishi3）andYuichiOhashi3）1）DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiSaijouHospital,2）MatsuyamaRedCrossHospital,3）DepartmentofOphthalmology,SchoolofMedicineEhimeUniversity,4）DepartmentofOphthalmology,EhimePrefecturalCentralHospital目的：近年アカントアメーバ角膜炎（AK）の増加が問題となっている．今回，筆者らは最近11年間の愛媛大学眼科（以下，当科）にて加療したAK症例の臨床像を検討したので報告する．対象および方法：対象は1998年から2008年の間に当科を受診，加療したAK28例（男性14例，女性14例，平均年齢33.4±14.2歳）で，経年的な症例数の変化，初診時の病期と臨床所見，当科受診前の診断と治療内容，コンタクトレンズ（CL）の使用状況，当科における治療内容，視力予後などを診療録から調査，検討した．結果：近年症例数は増加傾向で2007年発症例は8例，2008年は6例であった．28例中，初期は20例であり，角膜上皮・上皮下混濁は全例に，放射状角膜神経炎，偽樹枝状角膜炎も高頻度に認めた．完成期は8例であり，このうち輪状浸潤は4例，円板状浸潤は4例であった．当科加療前に角膜ヘルペスが疑われた症例は10例あった．前医の治療でステロイド点眼薬が使用された症例は19例あった．28例中25例がCL装用者であり，うち16例は頻回交換型ソフトCLを使用していた．視力予後は初期の症例で良好であった．完成期のうち5例は治療的角膜移植を必要とした．結論：AKの症例は近年増加傾向にあるが，特徴的な臨床所見，患者背景をもとに初期例を検出し，早期に治療を行うことが視力予後の観点から重要である．ToelucidatetheclinicalfeaturesofAcanthamoebakeratitis（AK）,wereportoncasesofAKdiagnosedandtreatedatEhimeUniversitybetween1998and2008.The28patientsinthisstudyaveraged33.4yearsofage.As8and6caseswereexperiencedin2007and2008respectively,theincreasingtendencyinthenumberofcaseswasconfirmed.Ofthe28patients,20werediagnosedasearlystage,8aslatestage.Epithelialand/orsubepithelialopacity,radialkeratoneuritisandpseudodendriticlesionwerecommonintheearlystage.Ultimately,10patientswerediagnosedwithherpetickeratitis；19hadusedtopicalsteroidbeforevisitingourfacilityand25werecontactlensusers.Visualprognosisisfairintheearlystagecases；5casesinthelatestageunderwenttherapeuticcornealtransplantation.EarlydiagnosisofAKiscriticalforabetterprognosis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（5）：680.686,2010〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，コンタクトレンズ，角膜ヘルペス，放射状角膜神経炎．Acanthamoebakeratitis,contactlens,herpetickeratitis,radialkeratoneuritis.（108）0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（109）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010681米国WillsEyeHospitalは2004年以降，急激にAK症例数が増加していることを報告4）しているが，コンタクトレンズ（CL）および眼感染症学会が共同で行った全国アンケート調査結果や学会における報告数が示すように，わが国でも増加傾向にあると推定される．AKがCL装用者に圧倒的に多いことはよく知られているが，先のWillsの報告によれば，米国でのCL使用者は2003年の3,500万人から，2006年には4,500万人を超えたとされており5），CL装用者の増加がAK症例数の増加の一因としてあげられている．これはわが国においても同様で，現在，1,700万人程度の装用者が存在し，経年的に増加している．現時点におけるユーザーのトレンドはソフトコンタクトレンズ（SCL）にあり，2週間を代表とする頻回交換型と1日使い捨てのSCLがシェアを二分している．このうち，前者の頻回交換型SCLでは，毎日のレンズケアが安全な装用に不可欠であるが，こすり洗いなどが十分に実施されていない状況が種々のアンケート調査で浮き彫りとなっている．また，ケア用品の主流である多目的用剤（MPS）の消毒効果が従来の煮沸消毒あるいは過酸化水素に比べて弱いことがAK増加の要因の一つとなっている可能性が指摘されている．愛媛大学医学部附属病院眼科（以下，当科）においても，近年AKの診断治療を行う機会が多くなった．今回筆者らは，過去11年間に経験したAK症例について，その臨床像・発症の契機・視力予後などをレトロスペクティブに検討したので報告する．I対象および方法対象は1998年から2008年の間に当科において加療を行ったAK28例（男性14例，女性14例，平均年齢33.4±14.2歳）である．各年における症例数，初診時の病期分類と臨床所見，当科受診前の前医における診断と治療内容，CL装用の有無とその使用状況，当科における治療内容，視力予後について診療録内容を調査した．なお，病型分類および臨床所見は日眼会誌111巻10号「感染性角膜炎診療ガイドライン」6）に準じた．また，前医における診断と治療内容は紹介状における記載内容に従った．角膜上皮擦過物から検鏡あるいは培養にてアカントアメーバを検出された症例を診断確定例とした．検鏡は擦過物をスライドグラスに塗抹後KOHパーカーインク染色，グラム染色，ファンギフローラYR染色などを用いて観察した．培養は大腸菌の死菌〔マクファーランド（Mcfarland）5以上の新鮮大腸菌懸濁液を60℃1時間加熱処理〕をNN寒天培地に塗布したものを用い，25℃2週間を目処に観察を行った．なお今回，検鏡，培養がともに陰性であっても特徴的な臨床所見を有し，その治療経過がAKに矛盾しなかった症例も推定例として検討に含めた．II結果1.検鏡・培養によるアカントアメーバの検出対象となった28例のうち検鏡にてアカントアメーバを検出した症例は14例（50％），培養で同定された症例は検鏡でも検出されている3例を含め6例（21％）であった．検鏡，培養ともに陰性の症例は11例（39％）であった．2．経年的な症例数変化および病期分類対象28例の概要を表1に示した．1998年から2002年までは，年間1.2例程度で推移している．その後，年によるばらつきはあるが，2005年は4例，2007年は8例，2008年は6例とAK症例は次第に増加傾向を示している（図1）．病期別では，初期が20例（20/28，71％），完成期が8例（8/28，29％）であったが，特に，2005年以降は初期の症例数の増加傾向が著しい．3．初診時臨床所見初期の症例における初診時所見を図2に示す．角膜上皮・上皮下混濁は全例（20/20，100％）に認められた．このほか，放射状角膜神経炎は16例（16/20，80％），偽樹枝状角膜炎は12例（16/20，60％）と高頻度にみられた．一方，完成期は輪状浸潤が認められたもの4例（4/8，50％），円板状浸潤1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年9876543210症例数■：初期■：完成期図1アカントアメーバ角膜炎症例数および病期分類60％05101520症例数偽樹枝状角膜炎放射状角膜神経炎80％角膜上皮・上皮下混濁100％図2初期20症例の初診時臨床所見682あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（110）が認められたもの4例（4/8，50％）であった．なお，今回の検討対象において，移行期7）あるいは成長期8）に相当するものはみられなかった．4．前医における診断および治療前医における診断（疑いを含む）を表2に示す．アカントアメーバ角膜炎の診断（疑いを含む）で紹介されたものが10例（10/28，36％），ヘルペス性角膜炎の診断で紹介されたものも同じく10例であった．角膜浮腫の3例はいずれもその原因がCL装用に起因するものと判断されて紹介受診されたものである．一方，前医においてステロイド点眼薬が使用されていた症例は19例（19/28，68％）であった．発症から当科初診までの期間（表1）は調査期間の後半で短くなってい表2前医の診断前医の診断（疑いを含む）症例数＊アカントアメーバ角膜炎10ヘルペス性角膜炎10角膜浮腫3角膜炎3真菌感染1角膜外傷1不明1＊重複あり．表1当院におけるアカントアメーバ角膜炎の28症例症例番号初診年年齢（歳）性別病期初診時矯正視力発症から当院初診までの日数発症時装用していたコンタクトレンズ点眼薬，眼軟膏1199853男性完成期0.0240HCLペンタ，FLCZ，MCZ，CHX2199841女性完成期光覚弁52HCLペンタ，FLCZ，MCZ，CHX3199949女性完成期0.47使用なしペンタ，FLCZ，MCZ，CHX，PMR-oint4200070男性完成期0.15138使用なしFLCZ，MCZ，PHMB，IPM，AMK5200040女性初期1.28HCLFLCZ，MCZ，PHMB，OFLX-oint6200119女性初期0.0619従来型SCLFLCZ，MCZ，CHX，PMR-oint7200228男性初期0.216HCLFLCZ，MCZ，CHX，PMR-oint8200358男性完成期指数弁32不明FLCZ，MCZ，LVFX9200356女性完成期手動弁210HCLMCFG，MCZ，PMR-oint10200319男性完成期手動弁13FRSCLMCZ，FLCZ，LVFX，PMR-oint11200517男性初期1.239FRSCLGFLX，MCZ，CHX，PMR-oint，ACV-oint12200536女性完成期指数弁11FRSCLGFLX，FLCZ，MCZ，CHX，PMR-oint13200519女性初期0.412FRSCLGFLX，FLCZ，MCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint14200526男性初期0.4524FRSCLGFLX，FLCZ，MCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint，LVFX，Rd15200758女性完成期0.0590FRSCLMCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint16200725女性初期0.9514FRSCLGFLX，MCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint17200723男性初期0.427FRSCLMCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint18200736男性初期0.1590従来型SCLMCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint19200718女性初期0.0314FRSCLGFLX，CHX，VRCZ，PMR-oint20200725女性初期0.520FRSCLMCZ，CHX，VRCZ，PMR-oint21200724男性初期0.516定期交換SCLGFLX，CHX，VRCZ，PMR-oint22200735男性初期0.6141daydisposableGFLX，CHX，VRCZ，PMR-oint23200819男性初期0.665FRSCL加療なし（前医でAK加療後）24200825女性初期0.227FRSCLCHX，VRCZ，PMR-oint25200825女性初期0.64FRSCLLVFX，CHX，VRCZ，PMR-oint，PHMB26200833男性初期手動弁32FRSCLGFLX，CHX，VRCZ，AMPH，PMR-oint，PHMB27200828女性初期1.260FRSCLCHX，VRCZ，PMR-oint28200830男性初期0.416FRSCLGFLX，CHX，VRCZ，PMR-ointペンタ：イセチオン酸ペンタミジン（ベナンバックスR），FLCZ：フルコナゾール（ジフルカンR），MCZ：ミコナゾール（フロリードR），CHX：グルコン酸クロルヘキジン（ステリクロンR），PMR-oint：ピマリシン眼軟膏（ピマリシンR眼軟膏），OFLX-oint：オフサロキサシン眼軟膏（タリビッドR眼軟膏），LVFX：レボフロキサシン（クラビットR），GFLX：ガチフロキサシン水和物（ガチフロR），VRCZ：ボリコナゾール（ブイフェンドR），AMPH：アムホテリシンB（ファンギゾンR），PHMB：ポリヘキサメチレンビグアニジン，MCFG：ミカファンギン（ファンガードR），IPM：イミペネム水和物（チエナムR），AMK：硫酸アミカシン（アミカシンR），Rd：合成副腎皮質ホルモン，ITCZ：イトラコナゾール（イトリゾールR），ACV：アシクロビル（ゾビラックスR），カルバ：クエン酸ジエチルカルバマジン（スパトニンR），-oint：眼軟膏，-po：内服，-div：点滴，PKP：全層角膜移植，LKP：表層角膜移植，TR：トラベクレクトミー，HCL：ハードコンタクトレンズ，FRSCL：頻回交換型ソフトコンタクトレンズ．（111）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010683る傾向が認められた．5.患者の背景因子とCLの使用状況（表3）CL装用者は25例（25/28，89％）であり，装用歴のない症例が2例（2/28，7％），不明が1例（1/28，4％）であった．CL装用者では，頻回交換ソフトコンタクトレンズ（SCL）装用者が16例と最も多く，続いてハードコンタクトレンズ（HCL）5例，使い捨てSCL2例，従来型SCL2例であった．CLのケア状況については診療録に記載があった範表1つづき症例番号結膜下注射全身投与薬外科的治療角膜擦過回数入院日数最終観察時矯正視力1MCZ，FLCZカルバ-po61401.22MCZ，FLCZITCZ-poPKP1118指数弁3MCZ，FLCZITCZ-po，ACV-po121151.24MCZ，FLCZITCZ-po，IPM-divPKP22061.25MCZ，FLCZITCZ-po2441.26MCZITCZ-po，MCZ-div3771.27MCZITCZ-po，FLCZ-div78418MCZ，FLCZMCZ-divPKP0580.89MCFGMCFG-divPKP，TR0590.0510MCZMCZ-div3380.811ITCZ-po5431.212MCZITCZ-poLKP1901.513ITCZ-po6330.614ITCZ-po5951.215VRCZ-po8671165291.2179371.5185590.41911510.8202121.22113680.8227321.223001241101.2252181.226VRCZ-po1580.02271111.228101表3AK発症の契機となったCLの種類と使用状況発症時使用していたCL症例数（％）こすり洗いをしなかったケアに水道水を使用CLケースをまったく交換したことがない頻回交換ソフトコンタクトレンズ（SCL）16（57％）942ハードコンタクトレンズ（HCL）5（18％）使い捨てSCL2（7％）11従来型SCL2（7％）1装用なし2（7％）不明1（4％）合計28（100％）1053表4使用されていた保存液の種類使用されたCL洗浄保存液症例数ロートCキューブR7レニューR2アイネスR2コンプリートR2オプティ・フリーR1684あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（112）囲に限られるが，「こすり洗いをしなかった」が10例，「SCLのケアに水道水を使用」が5例，「レンズケースの交換をまったくしたことがない」が4例あった．SCL装用者のなかで使用していたケア用品について記載があったものが14例あった．この14例はすべてMPSを使用していた．その内訳を表4に示す．6.治療内容とその経年的変遷初期の一部症例を除いて，アゾール系薬剤および消毒剤であるpolyhexamethylenebiguanide（PHMB，0.02％に調整）を，あるいはchlorhexidinedigluconate（CHX，0.02％に調整），ピマリシン眼軟膏が治療の主体であった（表1）．アゾール系薬剤の結膜下注射および全身投与は2005年頃まで行っていたが，2007年頃からは施行していない．角膜病巣部掻爬については症例ごとのばらつきが大きいが，近年は初期例の紹介が増えたこともあって，その施行回数は減少傾向であり，診断目的を含めた初診時の1回のみで治癒できた症例も少なくなかった．7.視力予後初診時および最終観察時点での矯正視力を図3に示す．初期症例のうち17例（17/20，85％）は最終矯正視力0.8以上が得られた．完成期8症例のうち点眼など，内科的治療のみで比較的良好な視機能を確保した症例は3例（3/8，38％）あり，いずれも最終矯正視力0.8以上であった（表1）．角膜移植を施行したのは5症例（5/8，63％）で，そのうち3症例は最終矯正視力0.8以上を得た．残りの2症例は矯正視力0.05および指数弁であった．III考按近年，日本コンタクトレンズ学会および日本眼感染症学会の主導でコンタクトレンズ装用が原因と考えられる角膜感染症で入院治療をした症例を対象とする全国調査が行われた．平成19年4月からの1年間の中間報告9）では，233例のうち，角膜擦過物の塗抹検鏡にて40例，分離培養では32例でアカントアメーバが検出されている．これはCL関連角膜感染症の代表的な起炎菌である緑膿菌が角膜病巣より分離された47例に匹敵する症例数であり，AKがわが国においてすでに普遍的な感染症になっていることを物語っている．AK症例の増加についてはこれまでにもいくつかの指摘4,10）があるが，中四国地域から紹介を受けることの多い当院においても，2007年以降同様の増加傾向がみられることが確認できた．AKの確定診断は患者の角膜擦過物からアカントアメーバを同定することによりなされるべきである．当院では前医においてアカントアメーバが同定されている症例，あるいは前医での治療ですでに瘢痕化しつつあるような症例を除き，全例で角膜病巣部を擦過しファンギフローラYR染色などののち検鏡を行っている．検鏡にてアカントアメーバが確認できない場合，複数回角膜擦過をくり返す症例を中心に一部の症例で培養検査も行っている．今回対象となった症例で培養陽性は6例と少なかったが，これは培養検査に供した検体数が限定されていた要因が大きく，培養陽性率についての検討はできなかった．一方，AKにおいてはきわめて特徴的な臨床所見がみられることが多く，典型例ではかなりの確度で臨床診断することも可能である．筆者らの検討においても，AK初期症例の80％に放射状角膜神経炎が認められたほか，角膜上皮・上皮下混濁，偽樹枝状角膜炎の所見を呈する頻度も高いため，これらの所見を把握しておくことはAKの早期診断に最も重要なことと考えられる．AKの病期に着目すると，完成期の症例は減少傾向だが，初期の症例が増加傾向であった．これにはさまざまな要因が考えられるが，AKに対する眼科医の認知度が近年非常に高まり，比較的早期に診断あるいは疑いをもたれて専門の医療機関に紹介される症例が増加していることの結果と推察される．筆者らの検討においても前医にてAKの診断をうけていたものが10例もあり，第一線における眼科医の診断レベルの向上がうかがわれる．AKでは，特にヘルペス性角膜炎との鑑別が問題となることが多い1,11,12）．筆者らの検討においても10例（36％）がAK診断前にヘルペス性角膜炎が疑われていた．円板状角膜炎など実質型のヘルペス性角膜炎が疑われれば抗ウイルス薬のほかにステロイド点眼あるいは内服が使用されることが多い．このほか，角膜上皮の混濁がアデノウイルス感染の混濁と類似していることも多く13,14），抗菌薬とステロイド点眼が使用されている場合もある．AKにおいてステロイド点眼が使用されると一時的に結膜充血や角膜浸潤が軽減し，AKの診断が遅れて病状を悪化させることになるので注意が必要である1,12）．また，ステロイド存在下においてアカントアメー0.010.1初診時矯正視力最終矯正視力10.01◆：初期0.1■：完成期1図3初診時視力と最終視力（ただし，視力0.01以下はすべて0.01としてグラフに示した）（113）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010685バのシスト，栄養体ともに増加し，症状が進行するといった動物モデルでの報告もある15）．AKの症例の多くがCL装用者である4,10,11,16）．これは，言い換えれば，CL装用がAK発症の最大の危険因子であることを意味している．しかし，最近におけるAK症例の増加はCL装用者人口の増加のみで単純に説明しえるものではない．今回対象となった症例のなかにも，発症前にCLを不適切に使用されている例が多く認められ，極端な例では，使い捨てCLでありながら保存して再使用し，かつ不適切に保存していた．CLの不適切な管理はAK発症の契機であり，これが昨今のAK症例の増加の一因であることが考えられる．CLケースは洗面所など水回りに保管されることがほとんどのため，環境菌に汚染されやすいが，アメーバはそれらの細菌を栄養源にして生息している．このように，汚染したCLケースがアメーバや緑膿菌などの感染の温床となっていると考えられる16,17）．レンズケースの洗浄，乾燥と定期的な交換，こすり洗いやすすぎなど，レンズケアの重要性について広く啓発していく必要がある．レンズ消毒の主流であるMPSのアメーバに対する消毒効果については議論の多いところである．基本的に，MPSのシストへの有効性は栄養体に比べてはるかに劣る．MPSへの浸漬時間を8時間と仮定したとき，アメーバシストに対して有効とされるMPSはいくつかあるが，多くのMPSでは十分な効果は期待できない18）．また，たとえアカントアメーバ自体に対して有効であったとしても，CLに付着しているアメーバに対しMPSが有効に機能しない可能性はある16）．結論として，MPSのアカントアメーバに対する消毒効果は不十分と考えるべきであり19），確実な消毒剤の開発は今後の大きな課題と思われる．AKの治療としては，いわゆる“三者併用療法”が従来から提唱されている6,20）．これは，①フルコナゾール，ピマリシンなどの抗真菌薬の点眼または軟膏塗布，②イトラコナゾール，ミコナゾールなどの抗真菌薬の内服または経静脈投与，③外科的病巣掻爬を並行して行うものである．抗真菌薬は栄養体に対して一定の効果が確認されているが，シストにはほぼ無力であり21），その分，病巣掻爬を含めた外科的治療に依存する部分が多かったと考えられる．最近では，抗シスト薬として，消毒薬であるPHMBまたはCHXを0.02％に調整のうえで点眼投与することが一般的となり，当科においても今回対象となった症例のほとんどでCHXを，一部の症例でPHMBの点眼を使用している．AKに対するPHMB，CHXの治療効果は同等であるとされ22），治療にPHMBやCHXが用いられるようになってから治療成績が向上しているとの報告もある11,23,24）．どのような治療の組み合わせが最も効果的か，今後の検討が望まれるところである．視力予後については，初期の症例で比較的良好な結果であった．完成期においても最終視力が良好であった症例が多くを占めたが，その過半数において治療的角膜移植が施行されていた．AKに対して角膜移植を行った症例数については，米国のWillsEyeHospitalは31症例中2症例（6％）4），英国のMoorfieldsEyeHospitalは56症例中5症例（9％）22）と報告している．診断の遅れにより重症化し，角膜移植などの外科的治療の必要性が高まることはこれまでにもしばしば指摘されているところである12,25）が，当科において角膜移植症例が多いのは今回の調査期間の前半に完成期の症例が多かったためと考えられる．今後，AKの早期診断率がさらに向上し，角膜移植を必要とする割合は減少することが大いに期待される．文献1）NagingtonJ,WatsonPG,PlayfairTJetal：Amoebicinfectionoftheeye.Lancet2：1537-1540,19742）石橋康久，松本雄二郎，渡辺亮ほか：Acanthamoebakeratitisの1例．日眼会誌92：963-972,19883）大橋裕一，望月學：アカントアメーバ．眼微生物事典．p260-267，メジカルビュー社，19964）ThebpatiphatN,HammersmithKM,RochaFNetal：Acanthamoebakeratitis：Aparasiteontherize.Cornea26：701-706,20075）FoulksGN：Acanthamoebakeratitisandcontactlenswear.EyeContactLens33：412-414,20076）日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン作成委員会：感染性角膜炎診療ガイドライン．日眼会誌111：770-809,20077）石橋康久，本村幸子：アカントアメーバ角膜炎の臨床所見─初期から完成期まで─．日本の眼科62：893-896,19918）塩田洋，矢野雅彦，鎌田泰夫ほか：アカントアメーバ角膜炎の臨床経過の病期分類．臨眼48：1149-1154,19949）福田昌彦：コンタクトレンズ関連角膜感染症全国調査委員会コンタクトレンズ関連角膜感染症の実態と疫学．日本の眼科80：693-698,200910）AwwadST,PetrollWM,McCulleyJPetal：UpdatesinAcanthamoebakeratitis.EyeContactLens33：1-8,200711）ButlerKH,MalesJJ,RobinsonLPetal：Six-yearreviewofAcanthamoebakeratitisinNewSouthWales,Australia1997-2002.ClinExperimentOphthalmol33：41-46,200512）太刀川貴子，石橋康久，藤沢佐代子ほか：アメーバ角膜炎．日眼会誌99：68-75,199513）GoodallK,BrahmaA,RidgwayA：Acanthamoebakeratitis：Masqueradingasadenoviralkeratitis.Eye10：643-644,199614）TabinG,TaylorH,SnibsonGetal：AtypicalpresentationofAcanthamoebakeratitis.Cornea20：757-759,200115）McClellanK,HowardK,NiederkornJYetal：EffectofsteroidsonAcanthamoebacystsandtrophozoites.InvestOphthalmolVisSci42：2885-2893,200116）IllingworthCD,StuartD,CookSD：Acanthamoebakeratitis.SurveyOphthalmol42：493-508,199817）LarkinDFP,KilvingtonS,EastyDL：Contaminationof686あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010contactlensstoragecasesbyAcanthamoebaandbacteria.BrJOphthalmol74：133-135,199018）HitiK,WalochnikJ,MariaHallerSchoberEetal：EfficacyofcontactlensstoragesolutionsagainstdifferentAcanthamoebastrains.Cornea25：423-427,200619）KilvingtonS,HeaselgraveW,LallyJMetal：EncystmentofAcanthamoebaduringincubationinmultipurposecontactlensdisinfectantsolutionsandexperimentalformulations.EyeContactLens34：133-139,200820）石橋康久：アカントアメーバ角膜炎の治療─トリアゾール系抗真菌剤の内服，ミコナゾール点眼，病巣掻爬の3者併用療法．あたらしい眼科8：1405-1406,199121）ElderMJ,KilvingtonS,DartJK：AclinicopathologicstudyofinvitrosensitivitytestingandAcanthamoebakeratitis.InvestOphthalmolVisSci35：1059-1064,199422）LimN,GohD,BunceCetal：ComparisonofpolyhexamethylenebiguanideandchlorhexidineasmonotherapyagentsinthetreatmentofAcanthamoebakeratitis.AmJOphthalmol145：130-135,200823）BaconAS,FrazerDG,DartJKetal：Areviewof72consecutivecasesofAcanthamoebakeratitis1984-1992.Eye7：719-725,199324）DuguidIG,DartJK,MorletNetal：OutcomeofAcanthamoebakeratitistreatedwithpolyhexamethylbiguanideandpropamidine.Ophthalmology104：1587-1592,199725）Perez-SantonJJ,KilvingtonS,HughesRetal：PersistentlyculturepositiveAcanthamoebakeratitis.Ophthalmology110：1593-1600,2003（114）＊＊＊

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———————————————————————-Page1390あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009（00）390（108）0910-1810/09/\100/頁/JCLS45回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科26（3）：390394，2009cはじめに最近アカントアメーバ角膜炎が急増を示している1）．わが国では8590％2,3）がコンタクトレンズ（CL）装用者に発症するといわれている．アカントアメーバは土壌や水道水など身近な所に生息しており，季節性はなく4），CLの保存ケースからもしばしば発見され，CL関連の角膜炎のなかでも予後不良なものとして問題となっている．今回筆者らの施設で経験したアカントアメーバ角膜炎を検討したところ，若干の知見を得たので報告する．I症例1.対象対象は20032008年の間に当院を受診したアカントアメーバ角膜炎患者12例14眼，男性8例9眼，女性4例5眼で，年齢は1756歳（平均33.3歳），CL使用者は14眼中13眼で92.9％を占めていた．そのうち，ソフトCL（SCL）が10例12眼（85.7％），ハードCL（HCL）が1眼（7.1％）で，SCLの内訳は，頻回交換型SCL（FRSCL）6眼，定期交換型SCL2眼，非含水性SCL1例2眼，従来型SCL1例2〔別刷請求先〕野崎令恵：〒134-0088東京都江戸川区西葛西5-4-9西葛西井上眼科病院Reprintrequests：NorieNozaki,M.D.,Nishikasai-InouyeEyeHospital,5-4-9Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPAN当院でのアカントアメーバ角膜炎の検討野崎令恵宮永嘉隆西葛西井上眼科病院ExaminationofAcanthamoebaKeratitisinOurHospitalNorieNozakiandYoshitakaMiyanagaNishikasai-InouyeEyeHospital目的：アカントアメーバ角膜炎の臨床経過より対策を検討すること．対象：20032008年の間に当院を受診したアカントアメーバ角膜炎12例14眼，男性8例9眼，女性4例5眼で，年齢は1756歳（平均33.3歳），コンタクトレンズ（CL）使用者は14眼中13眼（92.9％）で，そのうちソフトCL（SCL）が12眼，SCLの中では頻回交換型SCLが半数を占めていた．残り1眼はCL・外傷の既往はなかった．アカントアメーバ角膜炎と診断し，治療は三者併用療法（病巣掻爬，抗真菌薬および消毒薬や抗原虫薬の局所点眼，抗真菌薬の全身投与）を行った．結果：2段階以上視力が改善したものは8眼（57.1％）で，不変5眼（35.7％），2段階以上低下したものは1眼（7.1％）であった．低下した1眼はCL装用歴・外傷の既往がなく，速い経過をたどり予後不良であった．結論：アカントアメーバ角膜炎に三者併用療法は有効である．In14eyesof12Acanthamoebakeratitispatientswhoconsultedaphysicianatourhospitalbetween2003and2008,weexaminedmeasuresfromtheclinicalcourseforAcanthamoebakeratitis.Thepatientsconsistedof8males（9eyes）and4females（5eyes）（agerange：17to56years；average：33.3years）.Contactlenses（CL）wereusedin13ofthe14eyes（92.9％）；especiallysoftCL（SCL）wereusedin12eyes,halfofthosebeingfrequentreplace-mentSCL（FRSCL）.TheremainingeyedidnothaveahistoryofCLuseorinjury.ItwasdiagnosedwithAcan-thamoebakeratitis,andreceivedthree-combinationtreatment.Eyesightimprovedmorethantwostagesin8eyes（57.1％）,therewasnochangein5eyes（35.7％）andeyesightdecreasedmorethantwostagesin1eye（7.1％）.TheeyewithnohistoryofCLuseorinjurywasatracingbadprognosisunlikeanotherasforearlypassage.Three-combinationtreatmentiseectiveagainstAcanthamoebakeratitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（3）：390394,2009〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，三者併用療法，感染性角膜炎．Acanthamoebakeratitis,three-combinationtreatment,infectiouskeratitis.———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009391（109）眼であった．既往にCL装用歴のない1眼（7.1％）は外傷の既往がなく，診断が困難であった．2.初診時所見・治療経過初診時に石橋分類2,3）にて初期のものが8例8眼で視力0.061.2，移行期は3例3眼で視力0.010.3，完成期は3例3眼でいずれも視力は指数弁であった．なお，初期に点状表層角膜炎や樹枝状角膜炎を認め，角膜ヘルペスを疑われ加療されたが治療に奏効せず，難治性の角膜炎として当院へ紹介されたものがほとんどであった．臨床所見ならびに角膜擦過物の検鏡よりアカントアメーバ角膜炎と診断し，治療は石橋らの提唱する三者併用療法2,3）（①病巣掻爬，②抗真菌薬および消毒薬や抗原虫薬の点眼，③抗真菌薬の全身投与）に加えて補助療法として抗菌薬，角膜保護薬，散瞳薬，ステロイド薬の各点眼液を適宜使用した．3.結果病期ごとによる加療後の視力は初期では2段階以上改善5眼，不変3眼，移行期では改善2眼，2段階以上低下1眼，完成期では改善1眼，不変2眼であった（表1）．全体では改善したものが8眼（57.1％）で，不変5眼（35.7％），低下1眼（7.1％）と，三者併用療法は有効であった．低下したのはCL装用歴・外傷のない症例の1眼のみであった．初診時完成期であったが改善した例（症例1）と，唯一低下した1例（症例2）を以下に示す．II代表例呈示〔症例1〕37歳，女性．非含水性SCL（ソフィーナR）使用．2003年9月両眼の視力低下を自覚．近医にてレボフロキサシン（クラビットR）点眼，フルオロメトロン（フルメトロンR）点眼，アシクロビル（ゾビラックスR）眼軟膏にて加療するも改善せず，約2週間後に前医紹介となった．臨床所見よりアカントアメーバを疑い，グラム染色で確認したが真菌，アメーバともに検出されなかった．フルコナゾール（ジフルカンR）の点眼・内服にて多少の改善をみたものの，右眼の中央に上皮欠損が生じ，5日後には前房蓄膿が出現，その後も悪化傾向にあったため前医初診ab図1症例1の前眼部写真右眼（a）は完成期，左眼（b）は移行期．表1全症例の治療前後の視力症例治療前治療後CLの種類初期35歳・男性17歳・男性19歳・男性23歳・男性18歳・女性17歳・女性19歳・女性53歳・男性＊1.20.30.50.060.41.20.31.01.20.71.21.01.01.21.01.0FRSCL定期交換型SCL定期交換型SCLFRSCLFRSCLFRSCLFRSCL従来型SCL移行期53歳・男性＊37歳・女性＊＊53歳・男性0.010.050.30.71.2光覚弁従来型SCL非含水性SCLCLなし完成期37歳・女性＊＊52歳・男性56歳・男性指数弁指数弁指数弁0.9指数弁指数弁非含水性SCLHCLFRSCL＊，＊＊はそれぞれ同一人物．CL：コンタクトレンズ，SCL：ソフトCL，HCL：ハードCL，FRSCL：頻回交換型SCL．———————————————————————-Page3392あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009（110）時より8日後，当院紹介となった．初診時視力は右眼指数弁，左眼0.04（0.05×5.0D（cyl3.0DAx130°），角膜組織の培養検査にてアメーバのシストを確認し，アカントアメーバ角膜炎と診断した（図1）．右眼は完成期，左眼は移行期であった．入院のうえ，三者併用療法として病巣掻爬，フルコナゾール（ジフルカンR）・0.04％クロルヘキシジン点眼1時間ごと，フルコナゾール（ジフルカンR）100mgもしくはミカファンギン（ファンガードR）150mg点滴を行った．それに加えて抗菌薬のレボフロキサシン（タリビッドR）点眼3/day，角膜保護薬のヒアルロン酸（0.3％ヒアレインRミニ）点眼と血清点眼3/day，散瞳薬のアトロピン点眼1/day，ステロイドのベタメタゾン（リンデロンRA）点眼02/dayを使用した．ステロイド点眼は消炎と角膜透明度の改善のために，厳重な経過観察のもと使用した．経過中両眼ともに前房蓄膿が出現し，難治性であり，病巣掻爬は合計右眼15回，左眼7回施行した．退院後も通院加療を続け，発症より8カ月経過したところでフルコナゾール（ジフルカンR）とクロルヘキシジン（クロルヘキシジンR）の点眼を中止した．その後は状態をみながら角膜保護薬や抗菌薬の点眼を使用している．視力は治療開始約5カ月後に左眼0.4（1.2×＋9.0D），右眼0.4（0.5×＋4.5D）と改善し，約4年4カ月後には右眼（0.9×＋1.5D（cyl2.0DAx50°），左眼（1.2×＋7.0D（cyl2.5DAx100°）となった．治療開始約10カ月後の前眼部写真を図2に示す．〔症例2〕53歳，男性．CL装用歴，外傷の既往なし．2004年4月トイレの不潔な水で洗眼し，こすった翌日に右眼痛発症．前医で角膜ヘルペスと診断され加療したが改善せず，2日後に当院紹介受診．視力は右眼0.8p（1.2×＋1.5D），左眼0.3p（0.3×＋0.5D（cyl2.0DAx70°）．当院でも当初は角膜ヘルペスと考えてアシクロビル（ゾビラックスR）眼軟膏を右眼5/dayやバラシクロビル（バルトレックスR）1,000mg分2内服などで加療を開始した（図3）．しかし発症より1週間後に前房蓄膿が出現．アカントアメーバ角膜炎を疑い検査したところ，アメーバのシストを確認し三者併用療法に加え，症例1と同様に治療を開始した．真菌，糸状菌，一般細菌，肺炎球菌，緑膿菌，嫌気性菌は入院中3回検査したが陰性であった．三者併用療法にも奏効せず，発症より5週間後に角膜穿孔を起こし（図4），大学病院へ紹介となり強角膜片移植を施行ab図2症例1の発症より11カ月後の前眼部写真（a：右眼，b：左眼）図3症例2の前眼部写真CL装用歴や外傷の既往がなく診断が困難であった．———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009393（111）された（図5）．移植後の視力は光覚弁であった．III考按アカントアメーバ角膜炎が初期の段階で発見され治療を開始したものでは比較的良好な予後が得られる5,6）ことは当然だが，移行期，完成期のものでも良好な視力が得られたものもあった．アカントアメーバ角膜炎の治療に三者併用療法は有効と思われる．また，両眼同時期に発症したものであっても，病期や経過は一様ではない7）ことが，今回筆者らの経験した症例からも言える．オルソケラトロジーレンズ811）や毎日交換型SCL12,13）での発症も報告があり，どんなレンズでもアカントアメーバ角膜炎は発症するが，なかでもFRSCLの発症が多く発表されている2）．これにはユーザーの数が多いことも一つの原因としてあげられるかもしれないが，2週間であればそれほど長期でないために患者がCLのケアを怠ったり，連続装用したりするような心理環境に陥りやすいのかもしれない．また，現在のマルチパーパスソリューション（MPS）ではアメーバの発育は阻止できないため，患者にこすり洗いを必ず行うように指導することが必要であるが，適切なケアを行っていても感染した事例が報告されており14），注意が必要であると思われる．前述のとおり日本では，アカントアメーバ角膜炎患者の8590％がCL装用者で，残りの1015％は外傷によるものと考えられている2,3）．欧米でも同類の報告がみられる1517）が，インドではアカントアメーバ角膜炎にCLが占める割合は68％程度で，外傷や不潔な水が眼球に接触することで発症するものが多いという18）．CL装用歴や外傷の既往がなくとも臨床所見や症状によってはアカントアメーバ角膜炎を念頭に置いて考える必要があると思われた．今回筆者らの経験したCL装用歴・外傷の既往のない1眼は，5週間という速い経過で角膜穿孔をきたし，他とは明らかに経過が異なるため，筆者らの施設では形態学的，遺伝子学的分類を施行していなかったため不明であるが，感染したアカントアメーバの株が異なる可能性が示唆された．今後はアカントアメーバの株によって臨床所見が異なるものか否かを多施設において検討することが，アカントアメーバ角膜炎の病態の解明と対策につながるのではないかと考える．稿を終えるにあたり，御指導いただきました東京女子医科大学東医療センターの高岡紀子先生に感謝いたします．文献1）IbrahimYW,BoaseDL,CreeIA：FactorsaectingtheepidemiologyofAcanthamoebakeratitis.OphthalmicEpi-demiol14：53-60,20072）大石恵理子，石橋康久：アカントアメーバについて教えてください．あたらしい眼科23（臨増）：94-97,20063）石橋康久：2.角結膜3）感染症b.真菌性（含：アカントアメーバ）．眼科47：1551-1558,20054）ManikandanP,BhaskarM,RevanthyRetal：Acan-thamoebakeratitis─AsixyearepidemiologicalreviewfromatertiarycareeyehospitalinSouthIndia.IndJMedMicrobiol22：226-230,20045）ThebpatiphatN,HammmersmithKM,RochaFNetal：Acanthamoebakeratitis：aparasiteontherise.Cornea26：701-706,2007図5大学病院での強角膜片移植後の所見図4症例2の発症より5週間後の所見角膜穿孔を起こし，大学病院に紹介となった．———————————————————————-Page5394あたらしい眼科Vol.26，No.3，2009（112）6）ClearhoutI,GoegebuerA,VanDenBroeckCetal：DelayindiagnosisandoutcomeofAcanthamoebakerati-tis.GraefesArchClinExpOphthalmol242：648-653,20047）渡辺敬三，妙中直子，福田昌彦ほか：両眼性に発症したアカントアメーバ角膜炎の一例．日本眼感染症学会誌2：53,20078）WongVW,ChiSC,LamPS：GoodvisualoutcomeafterprompttreatmentofAcanthamoebakeratitisassociatedwithovernightorthokeratologylenswear.EyeContactLens33：329-331,20079）福地裕子，西田幸二，前田直之ほか：オルソケトロジー装用者に認められたアカントアメーバ角膜炎の一例．眼紀58：503-506,200710）WilhelmsKR：Acanthamoebakeratitisduringorthokera-tology.Cornea24：864-866,200511）LeeSJ,JeongHJ,LeeJSetal：MolecularcharactizationofAcanthamoebaisolatedfromamebickeratitisrelatedtoorthokeratologylensovernightwear.KorJParasitol44：313-320,200612）NiyadurupolaN,IllingworthCD：Acanthamoebakeratitisassociatedwithmisuseofdailydisposablecontactlens.BrJContactLensAssoc29：269-271,200613）堀由紀子，望月清文，波多野正和ほか：ワンデーディスポーザブルソフトコンタクトレンズ装用中に生じたアカントアメーバ角膜炎の一例．あたらしい眼科21：1081-1084,200414）中川尚：アカントアメーバ角膜炎とコンタクトレンズ．日コレ誌49：76-79,200715）JoslinCE,TuEY,McMahonTTetal：EpidemiologicalcharacteristicsofaChicago-areaAcanthamoebakeratitisoutbreak.AmJOphthalmol142：212-217,200616）TzanetouK,MiltsakakisD,DroutsasDetal：Acanth-amoebakeratitisandcontactlensdisinfectingsolutions.IntJOphthalmol220：238-241,200617）ButlerTK,MalesJJ,RobinsonLPetal：Six-yearreviewofAcanthamoebakeratitisinNewSouthWales,Austra-lia：1997-2002.ClinExpOphthalmol33：41-46,200518）ErtabaklerH,TurkM,DayanirVetal：AcanthamoebakeratitisduetoAcanthamoebagenotypeT4inanon-con-tact-lenswearerinTurkey.ParasitolRes100：241-246,2007＊＊＊

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