ステロイドパルス療法著効後に再燃しアダリムマブを導入した急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）-complexの1例

admin — Sun, 29 Jun 2025 15:25:32 +0000

《原著》あたらしい眼科42（6）：760.766，2025cステロイドパルス療法著効後に再燃しアダリムマブを導入した急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）-complexの1例田内睦大西尾侑祐堀純子日本医科大学多摩永山病院眼科ACaseofAcuteZonalOccultOuterRetinopathy（AZOOR）-ComplexthatRelapsedafterSteroidPulseTherapywasE.ectiveandAdalimumabStartedMutsuhiroTauchi,YusukeNishioandJunkoHoriCDepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchoolTamaNagayamaHospitalC目的：急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）には確立した治療法が存在しない．今回，ステロイドパルス療法が著効したが再燃を繰り返し，アダリムマブ（ADA）を導入したCAZOOR-complexのC1例を報告する．症例：33歳，女性．左眼の暗点を自覚し当科を紹介受診．AZOOR診断基準を満たし左眼視力C0.15でありステロイドパルス療法を施行した．視力や視野障害は著明に改善したがプレドニゾロン（PSL）内服終了C1カ月後に僚眼にCAZOOR発症した．PSL増量とシクロスポリン併用により改善するもCPSL漸減時にC2度再燃しCADAを導入した．導入後C6カ月の時点で再燃なく経過している．考按：本症例は複数の自己抗体が陽性で網膜血管炎も呈しており，自己免疫疾患の存在が示唆され，ステロイドやCADA加療が奏功した可能性が考えられた．結論：自己免疫背景のあるCAZOOR-complexに対しステロイドパルス療法やCADAが有効であった．CPurpose：Todate,thereisnostandardtreatmentforacutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）.Herein,wereportacaseofAZOOR-complexthatrespondedtosteroidpulsetherapy,butrelapsedandwassuccessfullytreatedCwithadalimumab（ADA）.CCase：AC33-year-oldCfemaleCwasCreferredCforCtreatmentCofCaCdarkCspotCinCherClefteye,andwasdiagnosedwithAZOOR.Hervisualacuitywas0.15,andsteroidpulsetherapyimprovedhercon-dition.However,symptomsreappearedinherrighteyeafterstoppingprednisolone（PSL）administration.PSLandcyclosporineimprovedthecondition,butrelapsesoccurredtwiceduringthetapering-o.ofPSL.ADAwasintro-duced,andtherewerenorelapsesfor6-monthspostinitiatingtreatment.Thepatienttestedpositiveforautoanti-bodiesandhadretinalvasculitis,suggestinganautoimmunedisorder,whichmayhavecontributedtothesuccessofthesteroidandADAtreatment.Conclusion：SteroidpulseandADAweree.ectiveinacaseofAZOOR-com-plexwithasuspectedautoimmunebackground.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（6）：760.766,C2025〕Keywords：急性帯状潜在性網膜外層症，ステロイドパルス療法，シクロスポリン，アダリムマブ（ADA），点状脈絡膜内層症．acutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）,steroidpulsetherapy,cyclosporine,adalimumab,punc-tateinnerchoroidopathy（PIC）.Cはじめに急性帯状潜在性網膜外層症（acutezonaloccultouterreti-nopathy：AZOOR）はC1992年にCGassによって提唱された疾患概念1）で，網膜外層に主病変が存在し，おもに若年女性に急激な視力低下や視野欠損で発症する．類縁疾患を含めたより大きな疾患概念としてCAZOOR-complexとよぶこともある．現在でも確立された治療法が存在しない．今回筆者らは，自己免疫性背景や視神経炎を併発した可能性も考えられたCAZOOR-complexに対して，ステロイドパルス療法が著効したが再燃を繰り返し，アダリムマブ（ADA）を導入した1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕田内睦大：〒206-8512東京都多摩市永山C1-7-1日本医科大学多摩永山病院眼科Reprintrequests：MutsuhiroTauchi：DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchoolTamaNagayamaHospital,1-7-1Nagayama,Tama-shi,Tokyo206-8512,JAPANC760（118）I症例患者：33歳，女性．主訴：左眼の視野障害．現病歴：X年C6月に左眼の中心から上方の暗点を自覚し，前医大学病院を受診した．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）で網膜外層の障害と，多局所網膜電図（electroretinogram：ERG）で振幅低下を認め，AZOORが疑われ，精査加療目的に日本医科大学多摩永山病院眼科に紹介受診となった．既往：両眼とも有水晶体後房型眼内レンズ（ICL）挿入術後，ほか特記なし．初診時使用薬剤：なし．〔初診時所見〕視力：右眼＝0.9×ICL（1.2C×cyl.1.50DAx140°），左眼＝0.09×ICL（0.15C×sph.1.50D（cyl.1.50DCAx25°）．眼圧：右眼C16mmHg，左眼C13mmHg．眼軸長（Aモード）：右眼C27.01mm，左眼C28.11mm．中心CFlicker値（criticalCfusionfrequency：CFF）（赤）：右眼C33Hz，左眼C26Hz．前眼部：両眼浅前房，両眼CICL挿入眼．相対的瞳孔求心路障害（relativeCa.erentCpupillaryCele-fect：RAPD）：左眼で陽性，前房内細胞（ACcell）：grade0/0．中間透光体：前部硝子体内細胞（A-vitcell）C./.．硝子体混濁（OCV）：grade0/0（NEI/SUN）．眼底：左眼アーケード血管内に白色斑の点在あり（図1b,f）．OCT：左眼でCellipsoidzone（EZ）の欠損あり，網膜色素上皮（retinalpigmentCepithelium：RPE）レベルにドーム状の隆起あり（図1d,e）．眼底自発蛍光（fundusauto-.uorescence：FAF）：眼底の白色斑と一致する位置に低蛍光あり（図1g）．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）：早期相（図1i,j）から両眼網膜周辺部にびまん性血管漏出を認め，後期相（図1h,k,l）でCFAFの低蛍光部と一致したCwindowdefectを認めた．逆転現象は認めなかった．Goldmann動的視野計（以下，GP）（図2a）：左眼の中心から鼻上側に絶対暗点を認めた．多局所CERG（図2c）：GPの暗点に一致した振幅低下を認めた．血液検査：血清補体価CC3，C4の軽度低下（C374Cmg/dl，CC49.7Cmg/dl），抗核抗体（160倍）と複数の自己抗体（抗カルジオリピン抗体C23.9CU/ml，抗CTPO抗体C18.6CIU/ml）の陽性を認めたが，自己免疫疾患の診断には至らなかった．髄液所見，頭部眼窩造影MRI：正常．日本眼科学会のCAZOOR診療ガイドラインによる診断基準2）は表1のとおりであり，これら①.⑤の主要項目を満たしたものがCAZOOR確定例とされる．本症例ではこれらの項目を満たしておりCAZOORと診断した．また，0.15までの視力低下に加えて，CFF低下，RAPD陽性，中心暗点も認めており，視神経炎併発の可能性も考えられ，ステロイドパルス療法施行の方針とした．ステロイドパルス療法はメチルプレドニゾロン（PSL）1,000CmgをC3日間，後療法は体重当たりC1mgでCPSL内服C50mgから開始し，1週間ごとに10Cmg，30Cmg以下はC2週間ごとにC5Cmg，10Cmg以下はC2週間ごとにC2.5Cmgの漸減スケジュールとした．ステロイドパルス療法施行C3日間で左眼矯正視力はC0.6まで改善し，CFF値も正常値となった．内服後療法を継続し，ステロイドパルス療法開始からC9日後には左眼視力はC1.0まで回復し，GP（図3a）および多局所CERGの所見も改善した．約C4カ月でCPSL内服は終了となったが，そのC1カ月後（初診からC5カ月）に右眼の暗点を自覚し，視力がC0.5まで低下した．GPで右眼中心やや上方の暗点と多局所CERGで暗点に一致する振幅低下を認め，右眼CAZOORと診断した（図4）．矯正視力はC0.5と保たれていたため，PSL30Cmgから内服加療を開始とした．PSL30CmgからC2週間ごとにC5Cmg，15Cmg以下はC2週間ごとにC2.5Cmgと，より緩徐に漸減し，治療強化として漸減の過程でシクロスポリン（CysA）を併用とした．CysAはC125Cmgから開始し採血トラフ値に応じて量を調整し，PSL15Cmg以降はCCysA175Cmgの投与であった．PSL内服再開C3カ月後（初診からC8カ月）には右眼矯正視力C1.2まで改善し，GPや多局所CERGなどの所見も改善した．しかし，内服再開C5カ月（初診からC10カ月）にCPSL2Cmgとなったところで，右眼に再燃が確認された．PSLC25mgに増量しCCysA175Cmg併用のうえ，前回同様のスケジュールでCPSL漸減開始とし，自覚，視力，視野はすぐに改善した．PSL10Cmg以下はC1カ月ごとにC2Cmg，5Cmg以下はC1カ月ごとにC1Cmgとさらに緩徐なスケジュールで漸減とし，約C6カ月（初診からC16カ月）でCPSL3Cmgとなりそのまま維持とした．4カ月（初診からC20カ月）ほど経過したところで両眼に再燃を認めた（図3e,f）．過去C2度ともCPSL終了後C1カ月以内，もしくは終了する手前で再燃を認めており，PSL25Cmgに増量し，CysA175Cmgを継続するとともにCADAを導入とした．導入後C6カ月経過の現時点でCPSLはC2Cmgまで減量しているが，再燃なく経過している．CII考案AZOORはC20.50代（平均C36歳）の近視眼の健康女性に好発し，おもな症状は急激な視力低下や視野欠損である．原因は不明であり，炎症や循環障害などさまざまな病態が考えられている．60％が片眼で発症し，76％では最終的には両眼性になる．60.92％は近視眼であり，とくにC.6D以上の図1初診時の眼底，OCT，FAF，FAa,b,f：眼底写真．左眼アーケード血管内に白色斑が点在する（.）．c～e：OCT画像．c：右眼．Cd,e：左眼．左眼CEZの欠損，不明瞭化を認め（C.），RPEレベルにドーム状の隆起がみられる（.）．g：FAF像．眼底の白色斑と一致する位置に低蛍光を認める（.）．h：FA後期相．FAFの低蛍光部と一致したCwindowdefectがみられる（.）．i,j：FA早期相から両眼網膜周辺部にびまん性血管漏出を認める．Ck,l：FA後期相．図2初診時のGoldmann動的視野計検査（GP）と多局所網膜電図（ERG）a：左眼のCGP．中心から鼻上側にかけて絶対暗点を認めた．Cb：右眼のCGP．Cc：左眼の多局所CERG．暗点に一致する部位の多局所CERGの振幅は低下していた．d：aの一部拡大．Ce：右眼の多局所ERG．Cf：bの一部拡大．ef強度近視がC46％を占める．約C28％で自己免疫疾患の合併が報告されており，多いものは橋本病（12％）や多発性硬化症（8％）である1,2）．AZOORには患者背景，症状，検査所見が類似した，同じスペクトラム上にあると考えられている類縁疾患が存在する．点状脈絡膜内層症（punctateCinnerchoroidopathy：PIC），多発消失性白点症候群（multipleCevanescentCwhiteCdotsyndrome：MEWDS），急性黄斑神経網膜症（acutemacularneuroretinopathy：AMN），多巣性脈絡膜炎（multi-focalchoroiditis：MFC），急性特発性盲点拡大（acuteCidio-pathicCblindspotCenlargement：AIBSE），急性輪状網膜外層症（acuteCannularCouterretinopathy：AAOR）があげられ，これらの類縁疾患を含めたより大きな疾患概念としてAZOOR-complexとよぶこともある2,3）．類縁疾患のうちPICは，30代の女性に好発する原因不明の網脈絡膜炎であり，眼底後極部を中心に網膜色素上皮層あるいは脈絡膜内層レベルに複数の白.黄色斑がみられ，OCTではCRPEレベル（121）表1わが国のガイドラインによるAZOOR診断基準以下の主要項目①-⑤を満たすものをCAZOOR確定例とする．①急激に発症する視野欠損あるいは視力低下．片眼性が多いが，両眼性もありうる．②眼底検査およびCFAでは，視野欠損を説明できる明らかな異常が認められない．ただし，軽度の異常（網脈絡膜の色調異常や軽い乳頭発赤など）はありうる．③OCTにて，視野欠損部位に一致して網膜外層の構造異常EZの欠損あるいは不鮮明化とCinterdigitationCzone（IZ）の消失）がみられる．ただしCAZOORの軽症例や回復期では，IZのみ異常になることもある．④全視野CERGにおいて振幅低下，あるいは多局所CERGにおいて視野欠損部位に一致した振幅低下がみられる．⑤先天性/遺伝性網膜疾患，網膜血管性疾患やその他の網膜疾患，癌関連網膜症/自己免疫網膜症，ぶどう膜炎，外傷性網脈絡膜疾患，視神経疾患/中枢性疾患が除外できる．（文献C2より引用）あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025C763図3治療開始後の両眼Goldmann動的視野計検査（GP）a,c,e：左眼．Cb,d,f：右眼．Ca,b：ステロイドパルス開始C9日後．PSL50Cmg時．左眼の絶対暗点が縮小し，矯正視力はC1.0に改善した．Cc,d：ステロイドパルス開始後C45日．PSL25Cmg時．暗点はさらに縮小した．Ce,f：初診から約C20カ月後，両眼再燃時．PSL3Cmg＋CysA175Cmg時．ADAを追加した．のドーム状隆起病変と，それに伴うCEZの異常が確認されるAZOOR-complexのうち，とくにCPICがもっとも近い疾患のが特徴である4.6）．本症例ではCAZOORの診断基準を満たであったと考えられた．AZOOR-complexの治療法は確立すが，眼底とCOCT所見がCPICの特徴に類似しており，された方法はないが，病因として自己免疫や炎症の関与が推図4右眼発症時のGoldmann動的視野計検査（GP）と多局所網膜電図（ERG）初診からC5カ月時点で，右眼の暗点と視力低下の自覚があった．Ca：GPで右眼中心やや上方の暗点を認めた．Cb：aを一部拡大したもの．c,d：多局所CERGで暗点に一致する振幅低下を認め，右眼CAZOORと診断した．定されていることからステロイドにより加療されることがあり，ステロイドパルス療法が奏功した報告もある7,8）．また数は少ないものの，免疫抑制薬9）やCTNF-a阻害薬10,11）を使用した報告もある．Neriらは橋本病の既往のあるCAZOOR患者でステロイドに反応不良である例にアダリムマブを使用したところ著効した例を報告している11）．再燃率に関してGassらはC31％1），斎藤らはC18％12）と報告している．斎藤らの再燃例C7例のうちC6例は全身ステロイド加療を受けており，そのC6例のうちC4例はCPSLをC15Cmg/日以下に減量した際に再燃しており，発症から再燃までの期間の中央値はC6.5カ月（3.52カ月）であった．2例でアザチオプリンが併用された．本症例ではC33歳，女性の急激な視野と視力障害であり，片眼から始まり両眼で再燃した．ICL挿入眼でありもともとの正確な屈折は不明であるが，長眼軸眼であり中等度以上の近視であったと想定される．また，診断はついていないが，複数の自己抗体陽性や眼底の網膜血管炎所見を認めており，なんらかの自己免疫疾患の存在が疑われた．AZOOR-com-plexに対するステロイドの有効性は確立していないが，本症例では初診時の左眼視力の大幅な低下に加えて，中心暗点の出現，CFFの低下，RAPD陽性を認め，視神経炎の併発を示唆する所見もあり，治療としてステロイドパルス療法を選択し著効した．また，右眼の所見出現時やその後の再燃の際に，いずれもCPSLの減量に伴い症状が出現し，再度増量すると速やかに所見が改善しており，ステロイド依存性に症状が変動している傾向がみられた．本症例の自己免疫的背景がステロイドの奏功に寄与している可能性が示唆された．現在は再燃に対してCCysAやCADAの併用も開始しており，自己免疫学的背景を持つ本患者において奏功することを期待する．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GassJD：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CDondersLecture：TheCNetherlandsCOphthalmologicalCSociety,CMaastricht,CHolland,CJuneC19,C1992.CJCClinCNeuroophthal-molC13：79-97,C19932）近藤峰生，飯田知弘，園田康平ほか；厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業網膜脈絡膜・視神経萎縮症に関する調査研究班：AZOORの診断ガイドライン作成ワーキンググループ．急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）の診断ガイドライン．日眼会誌123：443-449,C20193）GassCJD,CAgarwalCA,CScottCIUCetal：AcuteCzonalCoccultCouterretinopathy：aClong-termCfollow-upCstudy.CAmJOphthalmolC134：329-339,C20024）StandardizationCofCUveitisNomenclature（SUN）WorkingGroup：Classi.cationCcriteriaCforCpunctateCinnerCchoroidi-tis.AmJOphthalmolC228：275-280,C20215）SinghCRB,CPerepelkinaCT,CTestiCICetal：Imaging-basedassessmentCofchoriocapillaris：ACcomprehensiveCreview.CSeminOphthalmol38：405-426,C20236）ThongborisuthCT,CSongCA,CLobo-ChanAM：PunctateCInnerCChoroiditis.CAdvCOphthalmolCOptomC9：345-357,C20247）ChenCSN,CYangCCH,CYangCM：SystemicCcorticosteroidsCtherapyCinCtheCmanagementCofCacuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.JOphthalmolC2015：793026,C20158）KitakawaT,HayashiT,TakashinaHetal：ImprovementofCcentralCvisualCfunctionCfollowingCsteroidCpulseCtherapyCinCacuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CDocCOphthalmolC124：249-254,C20129）GuijarroCA,CMunozCN,CAlejandreCNCetal：LongCtermCfol-low-upCandCe.ectCofCimmunosuppressionCinCacuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CEurCJCOphthalmolC32：NP118-NP122,C202010）NeriCP,CRicciCF,CGiovanniniCACetal：SuccessfulCtreatmentCofCanCoverlappingCchoriocapillaritisCbetweenCmultifocalCchoroiditisCandCacuteCzonalCoccultCouterCretinopathy（AZOOR）withadalimumab（HumiraTM）C.IntOphthalmolC34：359-364.C201411）MerleCDA,CWolframCL,CNasyrovCECetal：ACcaseCofCAZOORunderimmunomodulatorytreatment.RetinCasesBriefRep：doi：10.1097/ICB.0000000000001643,C2024COnlineaheadofprint12）SaitoCS,CSaitoCW,CSaitoCMCetal：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathyCinJapaneseCpatients：clinicalCfeatures,CvisualCfunction,CandCfactorsCa.ectingCvisualCfunction.CPLoSCOneC10：e0125133,C2015＊＊＊

あたらしい眼科オンラインジャーナル » アダリムマブ（ADA）

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