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春季カタルの未治癒例の臨床的特徴に関する解析

admin — Wed, 30 Jul 2025 15:26:49 +0000

《原著》あたらしい眼科42（7）：915.918，2025c春季カタルの未治癒例の臨床的特徴に関する解析髙橋理恵原田一宏池田文川村朋子尾崎弘明内尾英一福岡大学医学部眼科学教室CAnalysisofClinicalFeaturesofUnhealedCasesofVernalKeratoconjunctivitisRieTakahashi,KazuhiroHarada,AyaIkeda,TomokoKawamura-Tsukahara,HiroakiOzakiandEiichiUchioCDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,FukuokaUniversityC目的：思春期を超えるまで治療したが治癒に至らなかった春季カタル（VKC）の臨床的特徴の解析．対象および方法：2005年C9月.2014年C10月に福岡大学病院眼科でC2年以上Cproactive療法を行ったCVKCのうちC16歳を過ぎても治癒しなかったC11例（男性C9例，女性C2例．平均初発年齢C9.5歳）が対象．最終再発・診察時年齢，観察期間，臨床スコア，再発回数，アトピー性皮膚炎（AD）の有無を後方視的に検討．臨床スコアは重症眼を用い，再発回数は両眼の合計とした．結果：観察期間はC103カ月，最終再発時年齢はC18.5歳，最終観察年齢はC19.9歳，臨床スコアは開始時3.6最終時C1.0，再発回数はC1.37回/年だった．91％にCADを合併した．結論：VKCの中に思春期を超えても治癒しない症例があった．その臨床的背景は今後検討の余地がある．CPurpose：Toreporttheclinicalcharacteristicsofvernalkeratoconjunctivitis（VKC）casestreateduntilpuber-tyCthatCremainedCuncured.CSubjectsandMethods：WeCretrospectivelyCsurveyedC11CVKCCcases（9Cmales,C2females；meanageatonset：9.5years）whounderwentproactivetreatmentformorethan2yearsbetweenSep-tember2005andOctober2014,yetfailedtocureuntilafterapatientageof16years.Results：Themeanobser-vationperiodwas103months,andthemeanpatientageat.nalrecurrencewas18.5years.ThemeanpatientageatC.nalCobservationCwasC19.9Cyears,CandCtheCmeanCclinicalCscoreCatCbaselineCandCatC.nalCvisitCwasC3.1CandC1.0,Crespectively.Annually,themeannumberofrecurrenceswas1.37,and91％ofthepatientswerecomplicatedwithatopicdermatitis.Conclusion：AlthoughcasesofVKCthatremainedunhealedbeyondpubertywereobservedinthisstudy,furtherinvestigationoftheclinicalbackgroundinthesecasesisrequired.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C42（7）：915.918,C2025〕Keywords：春季カタル，proactive療法，思春期，ステロイド，アトピー性皮膚炎．vernalkeratoconjunctivitis,proactivetreatment,puberty,corticosteroid,atopicdermatitis.Cはじめに春季カタル（vernalkeratoconjunctivitis：VKC）は重症の増殖性アレルギー性結膜疾患であり，幼少期に発症し増悪・寛解を繰り返したあと，思春期に自然治癒することが多い．抗アレルギー点眼薬だけでは不十分な中等症以上のCVKCに対しては免疫抑制点眼薬を追加投与し，これらの点眼でも改善がみられない重症例は，ステロイドの点眼や内服，局所注射が選択される．それでも改善が得られない場合は，結膜乳頭の外科的切除も検討される1）．症状の改善が得られたら，ステロイドの低力価への変更や点眼回数を漸減し，寛解状態になれば増悪しないよう，免疫抑制点眼薬や抗アレルギー点眼薬のみでコントロールしていき，再燃を避けるため免疫抑制点眼薬の投与量を調整し，最終的に少量の維持量を続けるproactive療法に関しては，福岡大学病院眼科（以下，当院）ではC2009年より行っている．森らの報告では，ステロイドを使用せずにCproactive療法のみで治療を継続できた症例の割合はC81.2％であり，VKCに対してCproactive療法は有効な治療法であるとしている2）．Shimokawaらは，2年以上経過観察ができたCVKC症例の検討で，累積治癒率がC10年間でC84.9％であったと報告している一方，16歳以上でCproac-tive療法を継続している症例がC15.1％あったと報告している3）．〔別刷請求先〕髙橋理恵：〒814-0180福岡市城南区七隈C7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：RieTakahashi,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,FukuokaUniversity,7-45-1NanakumaJohnan-ku,Fukuoka814-0180,JAPANC表116歳で治癒しなかったVKC11症例の詳細症例性別初発時初診時観察期間最終再発最終診察再発回数臨床スコア治療CAD合併最終転帰免疫抗アレルギーステロイド年齢年齢（月）時年齢時年齢開始時16歳時終了時抑制点眼点眼点眼内服眼瞼注射C1男C8C8C117C17C17C4C3C2C0C○C○C○C××○治療中断C2女C8C10C144C21C23C14C5C0C0C○C○C×〇C6C○治療継続C3女C12C15C105C17C23C3C1C1C0C○C○C×××○治癒C4男C12C14C30C16C16C6C4C0C0C○C○C××5C○治療中断C5男C12C14C48C16C19C1C3C1C0C○C○C××××治癒C6男C6C7C182C19C22C9C5C1C1C○C○C○C×1C○転院C7男C10C12C81C18C18C14C2C1C1C○C○C○C○C11C○治療中断C8男C8C11C117C21C21C26C4C1C2C○C○C○C○C16C○転院C9男C10C11C72C16C17C3C4C1C2C○C○C○C××○治療中断C10男C11C13C90C20C20C10C4C2C2C○C×××7C○転院C11男C7C8C157C22C22C44C5C5C3C○C○C○C○C26C○治療継続今回は，小児期にCVKCを発症し，16歳を超えるまでの長期観察中に治癒に至らなかった未治癒症例の臨床的特徴について解析したので報告する．CI対象および方法2005年9月.2014年10月の10年間に当院でVKCと診断されたC45例のうち，経過中C2年以上Cproactive療法を行ったがC16歳を過ぎても再発し，治癒に至らなかったC11例（男性C9例，女性C2例）を対象とした．VKCの診断はアレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第C3版，以下，ガイドライン）にもとづいて行った1）．治癒の定義は，免疫抑制点眼薬でC1年間再発しなかったのち免疫抑制点眼薬を中止してさらにC1年間再発がなかったものとした．本研究は，この治癒の定義を満たさなかった症例が対象である．また，再発の定義はCVKC所見が悪化し，治療を強化したときとした．検討項目は初発時年齢，当院初診時年齢，最終再発時年齢，最終診察時年齢，再発回数，再発の季節との関連，初診診察時臨床スコア，16歳時点での臨床スコア，最終診察時臨床スコア，治療内容，アトピー性皮膚炎（atopicdermati-tis：AD）の有無とした．臨床スコアは，ガイドラインの臨床評価基準のうち，結膜巨大乳頭，輪部腫脹，角膜上皮障害のそれぞれの重症度を，「なし：0」「軽度：1」「中等症：2」「重症：3」とスコア化し，その合計を臨床スコアとした1）．両眼例は，より重症な眼のスコアを使用した．ステロイド使用の基準は，ガイドラインの臨床評価基準で結膜巨大乳頭中等症（スコア2）以上，あるいは角膜中等症（スコア2）以上のいずれか，ないし両方が出現する臨床所見の悪化がみられた場合とした．また，ステロイドの選択は，ガイドラインの臨床評価基準で結膜巨大乳頭重症（スコア3）あるいは角膜重症（スコア3）のいずれか，ないし療法が出現する場合には内服か眼瞼注射のいずれかを行い，それ以外の悪化に対しては点眼を行った．本研究で外科的切除を行った症例はなかった．再発回数は両眼の合計回数とした．診療録をもとに，それぞれの項目について後ろ向きに解析した．再発回数の季節性の比較は，それぞれの季節で再発回数に差がないと仮定したものと比較して有意差があるかCPearsonC|2検定を用い，診察初診時と最終診察時のスコア変化，最終再発時年齢を年齢別にC2群に分けた比較検討はCWil-coxonsinged-rank検定を用いた．本研究は，福岡大学臨床研究審査委員会において承認されて行われた（2017M140）．CII結果11症例の結果を表1に示した．VKCが発症した初発時年齢は平均C9.5C±2.2歳（6.12歳）であり，当院初診時年齢は平均C11.2C±2.7歳（7.15歳）であった．観察期間は平均C103C±46カ月（30.180カ月）であり，最終再発時年齢は平均C18.5±2.3歳（16.22歳），最終診察時年齢は平均C19.9C±2.6歳（16.23歳）であった．再発の回数は両眼で平均C12.2C±12.7回（1.44回）であり，1年間あたりの再発回数は平均C1.37C±1.09回/年であった．再発回数と観察期間には相関はなかった（RC2＝0.2514）（図1）．また，3.5月を春，6.8月を夏，9.11月を秋，12.2月を冬として季節を分け，季節別でみた全症例の累積再発回数は春C49回，夏C31回，秋C18回，冬C36回であり，有意差はなかったが，春と冬に多い結果であった（p＝0.051）（図2）．臨床スコアは，治療開始時スコア平均C3.6C±1.3（1.5）に再発合計回数（回）50454035302520151050050100150200観察期間（月）図1VKCの再発合計回数と観察期間との相関関係観察期間と再発回数には相関はなかった．対して，16歳時点でのスコアは平均C1.4C±1.4（0.5）と低下していた．最終診察時スコアは平均C1.0C±1.1（0.3）であり，全症例の初診時スコアと比較して最終診察時のスコアは有意に低下しており，11症例中C5症例は最終診察時の臨床スコアがC0となっていた（p＜0.001）（図3）．最終診察時点での転帰は治癒がC2例，治療継続がC2例，転院がC3例，治療中断がC4例であった．さらに，11症例を最終再発時年齢がC16.19歳の早い群とC20.22歳の遅い群に分けてそれぞれ比較したところ，初発時・初診時年齢や臨床スコア，観察期間に差はみられなかったが，再発回数は最終再発が遅い群のほうが有意に多かった（p＝0.023）．また，治療内容に関してはステロイドの点眼と内服には差はみられなかったが，眼瞼注射の回数に関しては有意に最終再発が遅い群のほうが多かった（p＝0.026）．治療内容は，proactive療法を行っているため，免疫抑制点眼は全例使用しており（100％），そのほか，抗アレルギー点眼はC93.3％で使用し，ステロイド点眼はC54.5％，ステロイド内服はC36.4％，ステロイド眼瞼皮下注射はC63.6％で使用していた．全体のC81.8％でステロイドを使用していた．ステロイドを使用しなかった症例はC2例あり，評価したC16歳時点ではCVKCは寛解に至っていなかったが，その後C16歳以上でCVKCの寛解が得られ，治療が終了していた症例だった．ADを合併していたのは全体のC90.9％であった．CIII考按今回，思春期までに寛解しなかったCVKCの特徴について検討した．VKCは通常C10歳頃までに発症する疾患とされ，わが国ではC7.8歳が多いという報告がある4）．また，思春期前または直後に自然寛解するともされており，その治療期間はC4.8年と長期間にわたる5）．本研究では初発年齢は平均C9.5歳とやや遅く，10歳以上で発症した症例がC6例（54.5％）あった．三島らが報告したC5年以上経過をみたCVKC再6050403020100春夏秋冬（3～5月）（6～8月）（9～11月）（12～2月）図2季節別でみたVKCの再発回数累積再発回数である．季節ごとの差は少なかった．C6543210開始時スコア最終時スコア図3治療前後の臨床スコア治療前と比較して最終診察時点の臨床スコアは有意に低下した．発群の初診時年齢はC7.9歳に多かったが6），本研究では平均C11.2歳であり，10.15歳が半数以上を占めていた．治療期間は，発症が高年齢時だった症例は短かったが，10歳未満で発症した症例はC8年以上と長期にわたっていた．VKCは春の終わりから夏にかけて多く発症すると報告されている．VKCが春先に多い理由は花粉症との関係が示唆されているが，温暖な地域は通年性に出現することもある7）．本研究では再発の回数と観察期間には相関関係なく，長期間治療をされていても再発が少ない症例もあれば，来院するたびにステロイド治療を増強している症例もあった．また，有意差は認めなかったものの春と冬に再発がやや多い傾向があった．今回冬にも再発が多かった理由として，ADの合併が関係している可能性が考えられた．VKCはC20.50％にCADを合併していると報告されているが8），本研究におけるCAD合併率はC90.9％と高率であった．ADは冬に乾燥が契機となって悪化することが知られているため，冬にCADが悪化した影響でCVKCも再発した可能性が考えられた．しかし，今回の検討ではCADの増悪の時期についての検討はしていないため，今後の課題としたい．なお，今回の結果は未治癒例のCVKCについてのものであり，VKC全体としての季節性を検討したものでないことに注意が必要である．ADを伴うCVKCの一部は，思春期までに治癒することなく，そのままアトピー性角結膜炎（atopicCkeratoconjunctivi-tis：AKC）に移行することがあるという報告がある9,10）．AKCは顔面にアトピー性皮膚炎を伴う患者に起こる慢性のアレルギー性結膜炎であり，結膜の線維化，角膜の新生血管・混濁を伴うことが多い．AKCには結膜の増殖性変化がみられるものもあるが，それらのない非増殖性のものも含まれる1）．また，AKCは思春期前に診断されることは一般的でなく，成人に発症すると考えられているが10），Fujitaらが報告したCVKC41症例のクラスター分析では，ADの存在がVKCの臨床経過に影響を与えることが示唆されており，「思春期発症型CAKC」として分類された．このCVKCは発症がC9歳頃であり，ADの合併率もC71％と高く，治癒傾向が低い傾向にあり，このグループが成人のCAKCへ移行すると考えられた11）．本研究も発症年齢が高く，長期間治療を行っており，臨床スコアは改善したものの，9例は免疫抑制点眼を中止する治癒にまで至らずCAKCに移行したと考えられた．一方，年少者であってもCAKCを罹患するという報告もある12）．年少者でCVKCと診断された症例の中にはCAKCの患者も含まれる可能性があり，とくにCADを合併している症例には注意が必要である．本研究では治療として，免疫抑制点眼薬のほかに抗アレルギー点眼の併用がC93.3％と多かった．結膜巨大乳頭や角膜所見が増悪する際はステロイドの使用も追加しており，ステロイド眼瞼皮下注射がC11症例中C7症例と多く，症例によっては複数回注射を施行していた．ステロイド内服による全身投与よりもステロイド眼瞼皮下注射の方が多かった理由としては，注射のほうが全身的な副作用を軽減できることに加え，高年齢になると外来で注射が可能となることがあげられる．最終再発時年齢を早い群と遅い群に分けて比較した際に，遅い群の再発回数が多かった理由ははっきりしなかったが，眼瞼皮下注射の回数が多かった理由は，再発時に注射をメインで施行する傾向にあったことが大きな要因であると考えられた．ステロイドを使用しなかったC2例はC16歳時点では治癒に至らなかったが，その後Cproactive療法を継続することでC19歳とC23歳時点で免疫抑制点眼を中止し治癒に至った症例であった．思春期の時点で治癒しなかったCVKCでも，proactive療法によって症状の改善が得られることがわかったが，長期化する要因にCADの合併が関与している可能性が示唆された．今後さらに症例を積み重ね，VKC再発とCAD活動性の時期との相関やほかの要因がないか検討していきたい．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本眼科アレルギー学会診療ガイドライン作成委員会：アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第C3版）．日眼会誌C125：741-785,C20212）森貴之，川村朋子，佐伯有祐ほか：春季カタルに対する免疫抑制点眼薬を用いたCproactive療法の治療成績．あたらしい眼科35：243-246,C20183）ShimokawaCA,CIkedaCA,CHaradaCKCetal：Long-termCobservationCofCprognosticCfactorsCandCclinicalCoutcomeCofCvernalCkeratoconjunctivitisCinCchildhood.CClinCOphthalmolC18：2339-2347,C20244）海老原伸行：我が国における免疫抑制薬点眼液による重症アレルギー性結膜疾患の治療．アレルギーC70：942-947,C20215）LeonardiA,LazzariniD,MotterleLetal：Vernalkerato-conjunctivitis-likeCdiseaseCinCadults.CAmCJCOphthalmolC155：796-803,C20136）三島彩加，佐伯有祐，内尾英一：春季カタルにおける長期予後の解析．あたらしい眼科C36：111-114,C20197）VillegasBV,Benitez-Del-CastilloJM：CurrentknowledgeinCallergicCconjunctivitis.CTurkCJCOphthalmolC51：45-54,C20218）ZazzoCAD,CBoniniCS,CFernandesM：AdultCvernalCkerato-conjunctivitis.CurrOpinAllergyClinImmunolC20：501-506,C20209）JongvanitpakCR,CVichyanondCP,CJirapongsananurukCOCetal：ClinicalcharacteristicsandoutcomesofocularallergyinCThaiCchildren.CAsianCPacCJCAllergyCImmunolC40：407-413,C202210）Bremond-GignacD,DonadieuJ,LeonardiAetal：Preva-lenceCofCvernalkeratoconjunctivitis：aCrareCdisease?CBrJOphthalmolC92：1097-1102,C200811）FujitaCH,CUenoCT,CSuzukiCSCetal：Classi.cationCofCsub-typesCofCvernalCkeratoconjunctivitisCbyCclusterCanalysisCbasedConCclinicalCfeatures.CClinCOphthalmolC17：3271-3279,C202312）EbiharaN,OhashiY,UchioEetal：AlargeprospectiveobservationalCstudyCofCnovelCcyclosporine0.1％CaqueousCophthalmicCsolutionCinCtheCtreatmentCofCsevereCallergicCconjunctivitis.JOculPharmacolTherC25：365-372,C2009＊＊＊

敗血症加療を契機に両眼性ヘルペス角膜炎を反復した1 例

admin — Sun, 29 Oct 2023 15:18:23 +0000

《原著》あたらしい眼科40（10）：1342.1347，2023c敗血症加療を契機に両眼性ヘルペス角膜炎を反復した1例副島園子髙橋理恵北谷諒介原田一宏川村朋子内尾英一福岡大学医学部眼科学教室CACaseofRepeatedBilateralHerpeticKeratitisTriggeredbyTreatmentforSepsisSonokoSoejima,RieTakahashi,RyosukeKitatani,KazuhiroHarada,TomokoKawamuraandEiichiUchioCDepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,FukuokaUniversityC目的：敗血症加療を契機に両眼性ヘルペス角膜炎を反復したC1例を報告する．症例：71歳，男性．前医で敗血症治療中に両眼視力低下あり，両眼角膜炎を認めた．真菌性角膜炎を疑い治療されたが治療抵抗性であるとして福岡大学病院に紹介された．既往歴にアトピー性皮膚炎があり，慢性腎不全で透析中であった．初診時，両眼結膜に毛様充血，角膜に地図状角膜炎を認めた．検査・所見から両眼性ヘルペス角膜炎と診断し，アシクロビル眼軟膏，バラシクロビル内服による治療を開始した．治療開始C14日目に角膜所見は改善したが，その後右眼は実質型に移行した．プレドニゾロン内服を開始したが，腸穿孔で他院入院し治療が中断された．その後右眼は上皮型C2回実質型C3回，左眼は上皮型C3回内皮型C1回と，両眼ともさまざまな病型での再発が複数回みられた．結論：易感染状態や基礎疾患のある患者では，両眼性ヘルペス角膜炎を発症しさまざまな病型の角膜炎を繰り返すことがあり，注意すべきである．CPurpose：Toreportacaseofrepeatedbilateralherpetickeratitistriggeredbytreatmentforsepsis.Case：A71-year-oldCmaleCwithCaChistoryCofCatopicCdermatitisCwhoCwasCbeingCtreatedCforCsepsisCsuddenlyCnoticedCbilateralChazyCvision,CandCexaminationCrevealedCbinocularCcornealCulcers.CSinceCherpeticCkeratitisCwasCsuspected,CheCwasCtreatedwithantifungaldrugs,yettherewasnoresponsetotreatment.Atinitialpresentationtoourclinic,bilateralconjunctivalciliaryhyperemiaandcornealkeratitiswasobserved,andherpessimplexvirus-1wasdetectedfromcornealscrapingsviapolymerasechainreaction,thusleadingtothediagnosisofherpetickeratitis.Aftertreatmentwithacyclovireyeointmentandoralvalacyclovir,thecorneallesionsgraduallysubsided.However,variousclinicaltypesCofCkeratitisConce-againCoccurredCseveralCtimesCafterCthat.CConclusion：ItCisCvitalCtoCbeCawareCthatCvariousCclinicaltypesofherpetickeratitismayrepeatedlyoccurbilaterallyduetoapatient’sunderlyingsystemiccondition.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）40（10）：1342.1347,C2023〕Keywords：単純ヘルペスウイルスC1型，両眼性ヘルペス角膜炎，敗血症，アトピー性皮膚炎，易感染性．herpesCsimplexvirus-1,bilateralherpetickeratitis,sepsis,atopicdermatitis,susceptibility.Cはじめに単純ヘルペスウイルスC1型（herpesCsimplexvirus-1：HSV-1）はヒト角膜に初感染後，三叉神経節などに潜伏感染し，精神的ストレス，熱刺激，紫外線，免疫抑制などの誘因により再活性化され角膜炎を発症する1,2）．上皮型ヘルペス角膜炎や実質型ヘルペス角膜炎，内皮型ヘルペス角膜炎などに分類され，初発の病型としては上皮型が半数を占める2）．片眼に発症することが多く，両眼発症の頻度は低いことが知られている3,4）．また，初発の病型が上皮型であると再発回数は平均C2.3回とされ，再発時の病型が上皮型の場合は，再々発はすべて上皮型となり，実質型で再発した場合は実質型，内皮型で再発した場合は内皮型で再々発し，再発時の病型を繰り返すと報告されている2）．今回，敗血症加療を契機にさまざまな病型を繰り返した両眼性ヘルペス角膜炎のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：71歳，男性．主訴：両眼視力低下．既往歴：アトピー性皮膚炎，慢性腎不全で維持透析中，脳〔別刷請求先〕副島園子：〒814-0180福岡市城南区七隈C7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：SonokoSoejima,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,FukuokaUniversity,7-45-1Nanakuma,Johnan-ku,Fukuoka814-0180,JAPANC1342（84）図1初診時の前眼部写真a：右眼細隙灯顕微鏡所見．Cb：右眼フルオレセイン染色．結膜に毛様充血，角膜の広い範囲に地図状角膜炎および実質混濁を認めた．Cc：左眼細隙灯顕微鏡所見．Cd：左眼フルオレセイン染色．結膜に毛様充血，角膜の上方と下方に浅い地図状角膜炎を認めた．図2入院14日目の前眼部写真a：右眼．角膜炎はC1/10以下まで縮小した．Cb：左眼．角膜炎は消失した．梗塞，大動脈解離，心臓バイパス手術後．られなかった．9月C29日再診時に両眼角膜びらんを認め，現病歴：20XX年C8月C26日，悪寒戦慄を伴う発熱があり，両眼抗菌薬点眼およびステロイド点眼が開始された．10月敗血症の診断で前医救急部入院となった．血中Cb-Dグルカ1日全身状態が改善したため前医救急部を退院した．11月ン高値で両眼視力低下を認めたため，9月C3日に前医眼科で22日両眼角膜びらんの拡大および一部潰瘍を認め，視力は精査された．視力は右眼（0.9），左眼（0.2），眼圧は右眼C11右眼C0.01（矯正不能），左眼（0.3）と右眼視力が低下し，眼mmHg，左眼C16CmmHgであったが，眼内に感染徴候は認め圧は右眼測定不能，左眼C10CmmHgであった．11月C26日両図3初診から28日目の右眼前眼部写真a：細隙灯顕微鏡所見．びまん性に角膜浮腫を認めた．b：フルオレセイン染色．角膜上皮の粗造を認めた．図4初診から148日目の前眼部写真a：右眼細隙灯顕微鏡所見．Cb：右眼フルオレセイン染色．樹枝状角膜炎，Descemet膜皺襞，強い角膜浮腫を認めた．Cc：左眼細隙灯顕微鏡所見．d：左眼フルオレセイン染色．地図状角膜炎，Descemet膜皺襞，角膜浮腫を認めた．眼ともに結膜充血が著明になり，角膜びらんがさらに拡大日点滴，アムホテリシンCB2.5Cmg/kg/日点滴に変更された．し，角膜実質浮腫と角膜混濁も出現した．前眼部所見から真角膜擦過培養からは両眼とも真菌陰性であり，血中Cb-Dグ菌性角膜炎が疑われ，フルコナゾールC100Cmg/日内服と両眼ルカンも陰性化していた．角膜所見の改善がみられないたにピマリシン点眼C6回/日が開始されたが，角膜所見の改善め，12月C6日福岡大学病院眼科（以下，当院）へ紹介となっがなく，11月C29日に前医眼科入院となりセフェピムC0.5Cg/た．図5再々発治療開始5日目の前眼部写真a：右眼細隙灯顕微鏡所見．Cb：右眼フルオレセイン染色．角膜炎は改善し，角膜混濁は残存しているが角膜浮腫は改善した．Cc：左眼細隙灯顕微鏡所見．Cd：左眼フルオレセイン染色．わずかに地図状角膜炎は残存しているが，角膜浮腫は改善した．当院初診時所見：視力は右眼手動弁（矯正不能），左眼指数弁（矯正不能），眼圧は右眼測定不能，左眼C13mmHg．Cochet-Bonnet型角膜知覚計による角膜知覚検査は両眼ともC25Cmmまで低下していた．両眼結膜充血と毛様充血を認め，右眼に地図状角膜炎と強い角膜実質混濁がみられた．左眼にも角膜上方・下方に浅い地図状角膜炎がみられた（図1）．前房より後方は，両眼とも角膜所見のため詳細不明であった．血液検査ではCHSVIgGと水痘帯状疱疹ウイルスCIgGの上昇を認め，HSVIgMと水痘帯状疱疹ウイルスCIgMは正常範囲であった．血中Cb-Dグルカンは陰性であった．病巣の擦過培養では右眼は細菌陰性であったが，左眼はCStaphylococ-cuscapraeを検出した．角膜擦過のCPCR法検査で右眼はHSV-1DNA陽性で，左眼は陰性であった．経過：角膜擦過のCPCR法検査で左眼はCHSV-1DNA陰性であったが，角膜所見から両眼性ヘルペス角膜炎と診断し同日入院となった．ピマリシン点眼を中止して，両眼にアシクロビル眼軟膏C5回/日投与，バラシクロビルC500Cmg/透析日内服を開始した．また，混合感染を疑い，両眼にガチフロキサシン点眼およびセフメノキシム点眼のC2時間毎頻回投与を行った．入院C14日目に右眼の角膜炎はC1/10以下まで縮小し，左眼の角膜炎は消失した（図2）．その後，両眼角膜は上皮化したため，アシクロビル眼軟膏をC3回/日に減量して，入院C18日目に退院した．退院時視力は右眼手動弁，左眼（0.05）であった．初診からC28日目の外来受診時に，右眼角膜後面沈着物と，実質にはびまん性の角膜浮腫のみを認めた（図3）．実質型ヘルペス角膜炎5）に移行したと判断し，プレドニゾロン40Cmg/日内服を開始したが，その後腸穿孔で他院へ入院したため治療が中断された．初診からC101日目，両眼の異物感を主訴に再受診した．右眼実質型ヘルペス角膜炎の再発，左眼上皮型ヘルペス角膜炎の再発を認め，右眼にC0.1％ベタメタゾン点眼C4回/日，左眼にアシクロビル眼軟膏C5回/日，バラシクロビル500Cmg/透析日内服にて治療を再開した．再発治療開始C7日目に両眼角膜所見は改善した．初診からC148日目，右眼に樹枝状角膜炎および強い角膜浮腫を認め，左眼に地図状角膜炎，Descemet膜皺襞，角膜浮腫を認めた（図4）．右眼は上皮型・実質型の再々発，左眼は上皮型の再々発に加え，左眼内皮型ヘルペス角膜炎を発症していた．当院再入院となり，両眼アシクロビル眼軟膏C5回/日，バラシクロビルC500Cmg/透析日内服，プレドニゾロンC30Cmg/日内服を開始した．再々発治療開始C5日目で両眼角膜の上皮化を認めたため（図5），9日目に退院した．最終視力は両眼白内障のために右眼C0.1（矯正不能），左眼C0.05（矯正不能）であるが，ヘルペス角膜炎の再発はなく経過している．CII考按今回筆者らは，両眼にさまざまな病型のヘルペス角膜炎を繰り返し発症した症例を経験した．ヘルペス角膜炎は，初発の病型は上皮型C50％，実質型C23％，上皮・実質混合型C14％，内皮型C5％と上皮型が半数を占めるとされており2），通常片眼性が多く，両眼発症の頻度はC1.3.10％と低い3,4）．両眼発症の背景として，アトピー性皮膚炎，酒さ，免疫不全などが報告されており1,3），両眼性ヘルペス角膜炎患者のC40％にアトピー性皮膚炎を合併していたとの報告もある6）．また，アトピー性皮膚炎患者におけるヘルペス角膜炎には上皮型が多く，上皮の修復が遅いために表層実質に瘢痕が残ることも報告されており，細胞性免疫不全が関与していると考えられている7,8）．上皮型はとくに免疫力低下時にウイルスが増殖して発症するとされている9）．本症例はアトピー性皮膚炎を合併しており両眼発症をきたしやすい背景があり，高齢で，透析導入などの要因によって易感染状態といえた．今回さらに全身的な敗血症にステロイド薬局所投与により眼局所の免疫力低下をきたし，ヘルペス角膜炎を発症した可能性が考えられた．ヘルペス角膜炎の再発に関しては，その機序などはまだ不明な点が多い．過去の報告では，初発の病型が上皮型の場合の再発率はC46％であり，再発回数は平均C2.3回（1.9回）であった．再発時の病型は上皮型がC77％と多いが，実質型は20％，内皮型はC3％と他の病型での再発も認めている2）．実質型には，円形の角膜実質浮腫，実質浅層を中心とした混濁，免疫輪，前房炎症や角膜実質への血管侵入などの所見がみられ，内皮型では角膜実質浮腫，角膜後面沈着物，内皮細胞減少などの所見がみられる5）．本症例では右眼再発時，角膜後面沈着物と角膜実質浮腫，血管侵入を認め，病変の主座は実質炎であり，内皮病変を併発していたと考えられた．再発の原因として，初発とほぼ同様だが，アトピー性皮膚炎や両眼発症例，上皮型既往例に再発が多いとされており10,11），本症例の背景と多くの一致点があった．再々発に関しては，再発時の病型を再度繰り返すことが知られているが2），本症例は，右眼は上皮型C2回，実質型C3回，左眼は上皮型C3回，内皮型C1回と，両眼とも異なる病型を複数回発症しており，このように異なる病型を複数回発症するヘルペス角膜炎はあまり報告がなく，まれな症例と考えられた．本症例は，敗血症治療中に角膜障害を発症していた．敗血症患者における大規模スクリーニングでは内因性眼内炎の発生率はC0.05％であり12），真菌血症患者の眼科スクリーニングではC4.8％に真菌性の眼内炎と脈絡網膜炎認められたとの報告があるが13），これらのスクリーニング患者のなかで角膜炎の報告はなかった．Riveraらは，脾臓摘出患者が肺炎球菌による敗血症をきたし，肺炎球菌性角膜炎から角膜穿孔をきたし，眼球摘出を行ったC1例を報告している14）．Wantenらは，腹部手術後に緑膿菌による敗血症をきたし，気管挿管による咽頭への感染から鼻涙管を通して緑膿菌の角膜炎となったC1例を報告した15）．敗血症治療中に角膜炎をきたした報告は少なく，ヘルペス角膜炎の報告は調べた範囲ではみられなかった．易感染状態や基礎疾患のある患者では，全身状態により，両眼性ヘルペス角膜炎を発症し，異なる病型のヘルペス角膜炎を繰り返すことがあるため，注意して治療していく必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）檜垣史郎：ウイルス感染症角膜ヘルペス．医学と薬学C71：2269-2273,C20142）下村嘉一：ヘルペスと闘ったC37年．日眼会誌C119：145-167,C20153）PaulaMF,SouzaPM,HollandEJetal：Bilateralherpetickeratoconjunctivitis.OphthalmologyC110：493-496,C20034）UchioE,HatanoH,MitsuiKetal：AretrospectivestudyofCherpesCsimplexCkeratitisCoverCtheClastC30Cyears.CJpnJOphthalmolC38：196-201,C19945）日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第C2版作成委員会：感染性角膜炎診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌C117：467-509,C20156）WilhelmusCKR,CFalconCMG,CJonesBR：BilateralCherpeticCkeratitis.BrJOphthalmolC65：385-387,C19817）EastyD,EntwistleC,FunkAetal：HerpessimplexkeraC-titisandkeratoconusintheatopicpatient：AclinicalandimmunologicalCstudy.CTransCOphthalCSocCUKC95：267-276,C19758）GarrityJA,LiesegangTJ：Ocularcomplicationsofatopicdermatitis.CanJOphthalmolC19：21-24,C19849）井上幸次：眼感染症への取り組み.基礎から臨床まで.．日眼会誌C124：155-184,C202010）MargolisCTP,COsltlerHB：TreatmentCofCocularCdiseaseCinCeczemaCherpeticum.CAmCJCOphthalmolC110：274-279,C199011）WilhelmusKR,DawsonCR,BarronBAetal：Riskfactorsforherpessimplexvirusepithelialkeratitisrecurringdur-ingtreatmentofstromalkeratitisoriridocyclitis.HerpeticEyeDiseaseStudyGroup.BrJOphthalmolC80：969-972,C199612）KamyarCV,CSuzannCP,CThomasCACetal：RiskCfactorsCpre-dictiveofendogenousendophthalmitisamonghospitalizedpatientsCwithChematogenousCinfectionsCinCtheCUnitedCStates.AmJOphthalmolC159：498-504,C201513）AdamCMK,CVahediCS,CNicholsCMMCetal：InpatientCoph-thalmologyCconsultationCforfungemia：prevalenceCofCocu-larCinvolvementCandCnecessityCofCfunduscopicCscreening.CAmJOphthalmolC160：1078-1083,C201514）RiveraCP,CWilsonCM,CRubinfeldCRSCetal：PneumococcalCkeratitis,Cbacteremia,CandCsepticCarthritisCinCanCasplenicCpatient.CorneaC15：434-436,C199615）WantenGJ,EgginkCA,SmuldersCMetal：Ocularinfec-tionCbyCpseudomonasCaeruginosaCinCaCmechanicallyCventi-latedCpatient.CNedCTijdschrCGeneeskdC142：1615-1617,C1998C＊＊＊

春季カタルにおける長期予後の解析

admin — Wed, 30 Jan 2019 15:24:34 +0000

《原著》あたらしい眼科36（1）：111.114，2019c春季カタルにおける長期予後の解析三島彩加佐伯有祐内尾英一福岡大学医学部眼科学教室CAnalysisofLong-termPrognosisofVernalKeratoconjunctivitisAyakaMishima,YusukeSaekiandEiichiUchioCDepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicineC目的：春季カタル（VKC）の臨床経過と長期予後の解析．対象および方法：2005年C4月から福岡大学病院眼科を初診しC5年以上経過したCVKC症例計C21例（男性C18例，女性C3例，平均年齢C9.0歳）40眼に対して診療録をもとに使用薬剤と再発の有無を後方視的に解析した．結果：初診時に抗アレルギー点眼薬がC40眼（100％），ステロイド点眼薬がC33眼（82.5％），免疫抑制点眼薬はC40眼（100％），ステロイド内服薬はC6眼（15.0％）に使用されていた．経過中にトリアムシノロン眼瞼皮下注射がC24眼（60.0％）に行われた．初回治療後，VKCの再発を認めた症例はC34眼（85.0％）であった．再発をきたしたC34眼の予後をCKaplan-Meier法で解析したところ，治療開始C2年でC23.5％，5年でC52.9％の症例が治癒に至った．22眼（64.7％）の症例がC16歳までに治癒に到達していた．再発症例の最終悪化時の年齢は平均でC13.6歳であった．一方，10眼（29.4％）が現在も治癒せず，治療継続中である．結論：免疫抑制点眼薬を使用することにより，VKCの早期治癒が可能になった．再発を繰り返す症例もその多くは青年前期には治癒することが示された．CPurpose：ThisCstudyCreportedCtheCclinicalCcourseCandClong-termCprognosisCofCvernalCkeratoconjunctivitis（VKC）.Casesandmethods：Weretrospectivelyanalyzed40eyesof21patientswithVKC（18males,3females；averageage：9.0years）whowerefollowedformorethan5yearsattheEyeCenterofFukuokaUniversityHospi-talCafterCApril,C2005,CbasedConCmedicalCrecords.CResults：AtC.rstCadmission,C40eyes（100％）wereCtreatedCwithCanti-allergicCeyeCdropsCandCimmunosuppressiveCeyedrops；33eyes（82.5％）wereCalsoCtreatedCwithCcorticosteroidCeyedrops；6eyes（15.0％）receivedCoralCcorticosteroids.CSubcutaneousCeyelidCinjectionCofCtriamcinoloneCacetonideCwasCgivenCinC24eyes（60.0％）duringCtheCcourse.CAfterCinitialCtreatment,C34eyes（85.0％）showedCrecurrenceCofCVKC.Amongtheeyeswithrecurrence,thecumulativecureratewas23.5％after2years,reaching52.9％after5years’Ctreatment.CCompleteCremissionCwasCachievedCinC22eyes（64.7％）by16yearsCofCage.CAverageCageCatClastCrecurrenceinthesecaseswas13.6yearsold.Incontrast,10eyes（29.4％）showedcontinuousrecurrencewithoutremission.CConclusion：VKCCcouldCbeCtreatedCearlierCbyCusingCimmunosuppressiveCeyeCdrops.CItCwasCshownCthatCmostcasesofVKCwithrecurrencecouldbecuredinpre-adolescence.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（1）：111.114,C2019〕Keywords：春季カタル，免疫抑制点眼薬，タクロリムス，アトピー性皮膚炎．vernalkeratoconjunctivitis,immu-nosuppressiveeyedrops,tacrolimus,atopicdermatitis.Cはじめに春季カタル（vernalkeratoconjunctivitis：VKC）は学童期に発症し，寛解・増悪を繰り返す結膜増殖性アレルギー疾患である．病型ではおもに眼瞼に巨大乳頭増殖を特徴とする眼瞼型と，角膜輪部結膜に増殖がみられる輪部型とに大別される．治療は抗アレルギー点眼薬単独では管理が困難なことが多く，副腎皮質ステロイドの全身もしくは局所投与，近年では免疫抑制点眼薬の有用性が報告されている1）．免疫抑制点眼薬はステロイド投与に伴うステロイド白内障2）やステロイド緑内障に関する報告はない．ステロイド緑内障は，とくに幼少期においては合併する可能性が高いと報告され3），VKCの罹患期間と重なることが多く，ステロイド点眼薬の長期使用に付随する重要な問題である．これまでわが国でCVKCの長期予後についての報告はほとんどみられず，海外でも治療〔別刷請求先〕三島彩加：〒814-0180福岡市城南区七隈C7-45-1福岡大学医学部眼科学教室Reprintrequests：AyakaMishima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FukuokaUniversitySchoolofMedicine,7-45-1Nanakuma,Jonan,Fukuoka814-0180,JAPANC薬の長期使用成績4,5）以外ではこれまでほとんど報告されていない6）．そこで今回筆者らは免疫抑制点眼薬を主たる治療として長期間経過観察を行ったCVKC症例の臨床経過ならびに予後を解析したので報告する．CI対象および方法2005年C4月から福岡大学病院眼科外来を初診し，アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン7）の定義にもとづいてVKCと診断され加療された症例のうち，診療録においてC5年以上経過観察を行ったC21例C40眼（男性C18例，女性C3例）を対象とした．そのうち，両眼例は男性C16例，女性C3例で，片眼例は男性C2例，女性C0例であった．初診時平均年齢はC8.0±2.7歳（平均C±標準偏差，5.17歳）であった．検討項目としては，各症例の性別，初診時年齢，初診時の病型（眼瞼型，輪部型，混合型），初診時の眼瞼結膜巨大乳頭所見，初診時の角膜上皮障害所見，初診時の治療内容，そして再発の有無と再発までの期間，最終悪化時の年齢を後方視的に解析した．臨床所見の重症度はアレルギー性結膜疾患診療ガイドライン7）をもとに，所見がないもの，軽度なもの，中等度なもの，高度なものとC4段階に分類した．治療の経過中に初診時と同等の結膜所見や新たな角膜病変の出現が認められた時点で再発あり，1年以上再発を認めなかった時点で治癒と定義し，治癒に至るまでの期間と治癒率の推移をCKaplan-Meier法で解析した．本研究は福岡大学臨床研究審査委員会において承認されて行われた（2017M140）．CII結果男女比は男性C18例（85.7％），女性C3例（14.3％）でC6：1と男性が多かった．全C40眼の初診時の所見について，病型では眼瞼型がC37眼（92.5％）ともっとも多く，混合型はC3眼（7.5％），輪部型はC0眼（0.0％）であった．眼瞼結膜巨大乳頭所見では軽度がC26眼（65.0％），中等度がC10眼（25.0％），高度がC4眼（10.0％）と半数以上が軽度であった．角膜上皮障害所見はなしがC11眼（27.5％），軽度がC12眼（30.0％），中等度がC9眼（22.5％），高度がC8眼（20.0％）と軽度の症例がもっとも多かったが，各重症度の割合には大きな差はみられなかった．初診時の年齢はC7.9歳がC20眼（50.0％）ともっとも多かった（図1）．全症例の初診時治療については，抗アレルギー点眼薬が40眼（100.0％），ステロイド点眼薬がC33眼（82.5％），免疫抑制点眼薬がC40眼（100％），ステロイド内服薬がC6眼（15.0％）に投与され，トリアムシノロンアセトニド眼瞼皮下注射を施行したのがC24眼（60.0％）であった．再発を認めた症例（再発群）はC34眼（85.0％），再発を認めず初回治療のみで治癒した症例（非再発群）はC6眼（15.0％）であった．非再発群においては，眼瞼結膜巨大乳頭所見は軽度がC2眼（33.3％），中等度がC2眼（33.3％），高度がC2眼（33.3％）であり，角膜上皮障害所見はなしがC2眼（33.3％），軽度がC0眼（0.0％），中等度がC1眼（16.7％），高度がC3眼（50.0％）であった．年齢分布はどの年代においても大きな差はみられなかった（図2）．治療薬は，抗アレルギー点眼薬がC6眼（100.0％），ステロイド点眼薬がC6眼（100.0％），免疫抑制点眼薬がC6眼（100.0％），ステロイド内服薬がC0眼（0.0％），そして，トリアムシノロンアセトニド眼瞼皮下注射を施行したのがC2眼（33.3％）であった（表1）．再発群については，眼瞼結膜巨大乳頭所見は，軽度の症例がC24眼（70.6％）と多く，中等度はC8眼（23.5％），高度がC2眼（5.9％）であった．角膜上皮障害所見はなしがC9眼（26.4％），軽度がC12眼（35.3％），中等度がC8眼（23.5％），高度がC5眼（14.7％）とすべての病型に差はみられなかった．年齢の分布はC34眼中C18眼とC7.9歳にもっとも多かった（図3）．治療は抗アレルギー点眼薬がC34眼（100.0％），ステロイド点眼薬がC27眼（79.4％），免疫抑制点眼薬がC34眼（100.0％），ステロイド内服薬がC6眼（17.6％）で，トリアムシノロンアセトニド眼瞼皮下注射はC22眼（64.7％）に行われた（表1）．再発群において，1年以上再発を認めなかった時点で治癒と定義し，経過期間と累積治癒率の推移をCKaplan-Meier法で解析した（図4）．2年でC23.5％，5年でC52.9％の症例が治癒に至っていた．しかし，29.4％が現在も治癒に至らず寛解・増悪を繰り返していた．16歳までC22眼（64.7％）が最終増悪を終えて，以後再発を認めずに治癒に至っていた．最終悪化時の年齢分布を図5に示した．平均はC13.6歳であった．CIII考按重症アレルギー性結膜疾患やCVKCに対するタクロリムス点眼液の治療効果については，これまで高い治療効果が報告されている4,8.10）．今回の検討でも初回治療でC15.0％の症例が再燃せずに治癒しており，タクロリムス点眼液による効果と考える．一方それらを除く約C9割の症例は再発を繰り返した．今回の検討では初診時の眼瞼結膜巨大乳頭所見，角膜上皮障害所見とCVKCの再発の関与に有意な結果が認められなかった．初診時の臨床所見の重症度だけではCVKCの再発傾向についての予測は困難であるといえる．今回の検討には含まれなかったが，アトピー性皮膚炎などのアレルギー疾患の全身既往歴や点眼コンプライアンスなどの要因について，今後はさらに検討を行う必要があると考えられる．重症CVKC症例に対するトリアムシノロンアセトニド眼瞼皮下注射の有用性については，小沢ら11）が報告しており，いわゆるリリーバーとして重症例に行われた．202016161212症例数（眼）症例数（眼）症例数（眼）症例数（眼）8844006歳以下7～9歳10～12歳13～15歳16～18歳18歳以上6歳以下7～9歳10～12歳13～15歳16～18歳18歳以上年齢（歳）年齢（歳）図1初診時全症例の年齢分布図2非再発群の初診時年齢分布7.9歳にもっとも多くみられた．各年齢群の差は少なかった．表1非再発群・再発群の初診時治療20初診時治療非再発群再発群C16（n＝6眼）（n＝34眼）128抗アレルギー点眼6（100％）34（100％）ステロイド点眼6（100％）27（79.4％）免疫抑制薬点眼6（100％）34（100％）ステロイド内服0（0.0％）6（17.6％）C4トリアムシノロンアセトニド眼瞼皮下注射2（33.3％）22（64.7％）C06歳以下7～9歳10～12歳13～15歳16～18歳18歳以上年齢（歳）図3再発群の初診時年齢分布7.9歳に多くみられた．C20161284図4再発群における治療期間と累積治癒率の推移Kaplan-Meier法で解析した．70.6％の症例が観察期間中に治癒に至っていた．アレルギー性結膜炎についてはC10歳代にピークがあり加齢とともに減少すると報告されている12）．しかし，これまでにCVKCの眼炎症が収束して治癒する明確な年齢は報告されていなかった．今回の検討でC16歳までに約C6割の症例が以後再発を認めずに治癒に至り，16歳以上の多くの症例ではそれ以降に再発がみられないことがわかった．その一方で，約C2割の症例は治癒に至らないことも判明した．今回はアトピー性皮膚炎などの全身疾患についての検討は行っていないが，アトピー性皮膚炎合併例における免疫学的な特殊性などがCVKCの治癒に至るかどうか，あるいは成人型のアトピー性角結膜炎に移行するものなどについて，その病態を今後さ（113）06歳以下7～9歳10～12歳13～15歳16～18歳18歳以上年齢（歳）図5再発群の最終再発時年齢分布最終再発時年齢の平均はC13.6歳であった．らに詳細に検討する必要性があるといえる．文献1）南場研一：春季カタルに対する免疫抑制点眼薬治療．あたらしい眼科C30：57-61,C20132）小川月彦，貝田智子，雨宮次生：ステロイド白内障発症要因の検討．臨眼C51：489-492,C19973）OhjiCM,CKinoshitaCS,COhmiCECetal：MarkedCintraocularCpressureCresponseCtoCinstillationCofCcorticosteroidsCinCchil-dren.AmJOphthalmolC112：450-454,C19914）Al-AmriAM：Long-termCfollow-upCofCtacrolimusCoint-mentCforCtreatmentCofCatopicCkeratoconjunctivitis.CAmJOphthalmolC157：280-286,C20145）PucciCN,CCaputoCR,CMoriCFCetal：Long-termCsafetyCandCe.cacyoftopicalcyclosporinein156childrenwithvernalkeratoconjunctivitis.CIntCJCImmunopatholCPharmacolC23：C865-871,C20106）BoniniCS,CBoniniCS,CLambiaseCACetal：VernalCkeratocon-junctivitisrevisited：aCcaseCseriesCofC195patientsCwithClong-termfollowup.OphthalmologyC107：1157-1163,C20007）アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン編集委員会：アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第C2版）．日眼会誌C114：829-870,C20108）OhashiCY,CEbiharaCN,CFujishimaCHCetal：ACrandomized,Cplacebo-controlledCclinicalCtrialCofCtacrolimusCophthalmicCsuspension0.1％CinCsevereCallergicCconjunctivitis.CJCOculCPharmacolTherC26：165-174,C20109）鳥山浩二，原祐子，岡本茂樹ほか：春季カタルに対する0.1％タクロリムス点眼液の使用成績．眼臨紀C6：707-711,C201310）品川真有子，南場研一，北市信義ほか：春季カタルにおけるタクロリムス点眼薬の長期使用成績．臨眼C71：343-348,C201711）小沢昌彦，山口晃生，淵上あきほか：春季カタルに対するトリアムシノロンアセトニド眼瞼皮下注射の治療成績．臨眼C61：739-743,C200712）日本眼科医会アレルギー眼疾患調査研究班：アレルギー性結膜疾患の疫学．大野重昭（編）：日本眼科医会アレルギー眼疾患調査研究班実績集．p12-20，日本眼科医会，1995＊＊＊

眼内レンズ縫着術後に再縫着を要した症例の検討

admin — Sun, 29 Nov 2015 15:22:55 +0000

した．I対象および方法対象は京都市立病院において2004年4月.2014年12月に白内障手術後のIOL脱臼に対して，IOL縫着術を行った46例52眼とした．そのうち，IOL縫着術後にIOL位置不良とならずに単回の縫着術のみで経過している45眼（単回縫着眼）と，IOL縫着術後にIOL位置不良となり，再度IOL縫着術が施行された7眼（再縫着眼）の2郡に分けて検討を行った．IOL縫着術は初回縫着，再縫着ともすべて同一術者によって，同一術式で施行されており，各症例で術式の差異による影響はないものとして検討した．縫着糸はすべて10-0ポリプロピレン糸を使用し，10-0ポリプロピレンのloop糸，直針を用いて，対面通糸（abexterno法）を行った．眼内レンズとの結紮は，IOLのハプティクスを角膜切開創から眼外に出してcowhitch縫合で行った．強膜通糸位置は2-8時または4-10時で輪部から2mmとし，縫着糸の強膜結紮固定は，強膜半層縦切開をし，そこからクレッセントナイフで水平に強膜ポケットを作製して埋没させた（図1）．IOLは基本的には7mmのfoldable1ピースレンズ［VA-70ADR（HOYA，東京）］を使用し，もともと径7mmのfoldable1ピースレンズが使用されていた場合はそのまま入れ替えをせずに縫着し，それ以外のIOLの場合は切断して取り出して入れ替えを行った．これら単回縫着45眼と再縫着7眼について，①性別，②術眼，③白内障手術時年齢，④縫着術時年齢，⑤白内障手術から縫着術までの期間，⑥眼軸長，⑦患者因子として基礎疾患と眼手術既往などについて比較検討した．また，⑧白内障術後のIOL脱臼の状態について調べ，⑨再縫着眼について，白内障手術から初回縫着術までの期間と初回縫着術から再縫着術までの期間を比較検討した．II結果①性別は単回縫着眼が男性41人に対し，女性は4人であり，再縫着眼では男性6人に対し，女性は1人であった．②術眼は単回縫着眼では右眼が22眼，左眼が23眼で，再縫着眼では右眼が2眼，左眼が5眼であった．③白内障手術時年齢は単回縫着眼では49.7±15.9歳（平均値±標準偏差），再縫着眼では44.4±10.5歳（平均値±標準偏差）となり有意差は認めなかった．ただ，当院で2007年10月.12月の3カ月間に白内障手術を施行した228眼の平均年齢は73.6±9.9歳（平均値±標準偏差）であり，これと比較すると単回縫着眼と再縫着眼のどちらも白内障手術を受ける年齢としては有意に若年であった（p＜0.01）．④縫着時の平均年齢は単回縫着眼では58.0±14.7歳（平均cb値±標準偏差），再縫着眼では初回縫着時の年齢として55.4±12.3歳（平均値±標準偏差）となり有意差は認めなかった．⑤白内障手術から縫着術までの期間は単回縫着眼では8.4±5.2年（平均値±標準偏差），再縫着眼では白内障手術から初回縫着時までの期間として11.0±5.1年（平均値±標準偏差）で有意差は認めなかった．⑥眼軸長は単回縫着眼では24.8±1.8mm（平均値±標準偏差）で再縫着眼では26.4±3.4mm（平均値±標準偏差）であり，有意差は認めなかった（表1）．⑦患者因子については，単回縫着眼ではアトピー性皮膚炎のみが5眼（11.1％），アトピー性皮膚炎と網膜.離で硝子体手術の既往が5眼（11.1％），網膜.離で硝子体手術の既往のみが4眼（8.8％），PE症候群のみが3眼（6.7％），PE症候群と網膜.離で硝子体手術の既往が2眼（4.4％），外傷の既往のみが2眼（4.4％），網膜.離以外での硝子体手術の既往と外傷の既往が2眼（4.4％），網膜.離で硝子体手術以外の治療を受けた既往のみが2眼（4.4％），眼軸長27mm以上が1眼（2.2％），外傷の既往と眼軸長27mm以上が1眼（2.2％），網膜.離で硝子体手術の既往と眼軸長27mm以上が1眼（2.2％），アトピー性皮膚炎と網膜.離で硝子体手術の既往と外傷の既往が1眼，今回調査した因子をもたない明らかな因子なしの眼は16眼（35.6％）であった．再縫着眼では，アトピー性皮膚炎のみが3眼（42.9％），網膜.離で硝子体手術の既往のみが2眼（28.6％），眼軸長27mm以上のみが1眼，今回調査した因子をもたない明らかな因子なしは1眼（14.3％）であった（表2）．⑧白内障術後のIOL脱臼の状態は，単回縫着眼と再縫着眼を合わせた52眼のうち，水晶体.は固定されたままIOLが.外に脱臼したものが1眼で，その他の51眼はすべて水晶体.ごとの脱臼であった．⑨再縫着眼における白内障手術から初回縫着術までの期間は11.0±5.1年（平均値±標準偏差）に対して，初回縫着術から再縫着術までの期間は1.7±1.3年（平均値±標準偏差）と有意に短くなっていた（p＜0.01）．（103）あたらしい眼科Vol.32，No.11，20151615表1単回縫着眼と再縫着眼の患者背景の比較単回縫着眼再縫着眼p値眼球数457─性別（男性/女性）41/46/1─右/左22/232/5─白内障手術時平均年齢（歳）49.7±15.944.4±10.50.40§初回縫着平均年齢（歳）58.0±14.755.4±12.30.66§白内障手術から初回縫着までの期間（年）8.4±5.211.0±5.10.23§眼軸長（mm）24.8±1.826.4±3.40.29§§統計的に有意差なし（t-検定）III考按わが国ではIOL縫着術の手術手技や使用器具は施設，あるいは術者によって異なるが，過去の報告によると，使用する糸は10-0ポリプロピレン糸がもっとも多く，通糸方法はabexterno法がもっとも多く，眼内レンズとの結紮はcowhitch法がもっとも多く，強膜ポケット作製は三角フラップ作製についで2番目に多い4）とのことであり，当施設でのIOL縫着術はわが国で多く行われている術式から大きく逸脱するものではないと考えられる．本調査結果での白内障手術後のIOL脱臼の状態としては，.外へのIOL脱臼眼よりも水晶体.ごとのIOL脱臼眼のほうが多かった．過去の報告でも近年は.外への脱臼の症例数が減ってきているとの報告があり2,5），.外への脱臼の場合，そのリスクとしては破.などの術中合併症や，成熟白内障であることが報告されている2）．実際，当院での.外へのIOL脱臼眼も，成熟白内障で超音波乳化吸引術予定であったが.外摘出術へ変更された症例であった．本調査を行った動機の一つとして，京都市立病院での白内障手術後のIOL脱臼による縫着術症例は，高齢者よりも比較的若年者が多い印象があり，そしてPE症候群についてはそれほど多い印象はなかったことがある．PE症候群については他の患者因子との重複も含めると単回縫着眼では5眼で11.1％（5/45眼），再縫着眼では0眼であった．本調査対象はPE症候群の既往のない単回縫着眼1眼を除いて，すべて水晶体.ごとのIOL脱臼眼であり，水晶体.ごとの脱臼眼に限ったとしてもPE症候群は単回縫着眼で11.3％（5/44眼）となり，過去の，水晶体.ごとのIOL脱臼で約40％がPE症候群との報告2）と比べると，やはり少なかった．また，単回縫着眼と再縫着眼とでは，両者とも京都市立病院でのある一定期間に白内障手術を施行した患者全体の平均年齢よりも有意に若かった．このことは，再縫着眼については，アトピー性皮膚炎の既往が3眼（3/7,42.9％）ともっとも多い患者因子であることが一因と思われた．アトピー性皮膚炎は，慢性のあるいは慢性的に増悪を繰り返す掻痒感を伴った皮膚表2単回縫着眼と再縫着眼の患者因子（既往歴）の比較単回縫着眼再縫着眼患者因子（既往歴）（n＝45）（n＝7）AD5（11.1％）3（42.9％）AD，RD，PPV5（11.1％）0RD，PPV4（8.8％）2（28.6％）PE3（6.7％）0PE，RD，PPV2（4.4％）0trauma2（4.4％）0PPV，trauma2（4.4％）0RD2（4.4％）0myopia1（2.2％）1（14.3％）trauma，myopia1（2.2％）0RD，PPV，myopia1（2.2％）0AD，RD，PPV，trauma1（2.2％）0明らかな因子なし16（35.6％）1（14.3％）AD：アトピー性皮膚炎，RD：網膜.離の既往，PPV：硝子体手術既往，PE：偽落屑症候群，trauma：外傷の既往，myo-pia：眼軸長≧27mm炎であり，近年その有病率は上昇傾向で，治療による掻痒感のコントロールが十分でないと顔面や眼周囲の掻痒感で，繰り返し眼周囲を掻いたり，叩いたりすることにより，アトピー性白内障や網膜.離につながると考えられている6）．アトピー性皮膚炎で顔面に湿疹があること，眼周囲をこすることが白内障の進行を早める7）との報告もある．アトピー性皮膚炎の有病率は小児期に高く，年齢が高くなると少なくなってくる6）．単回縫着眼と再縫着眼では白内障手術後からIOL脱臼までの期間には有意差はなかった．しかし，再縫着眼における初回縫着術後から再縫着術までの期間は白内障手術後から初回縫着術までの期間より有意に短かった．再縫着眼の縫合糸の断裂の原因として外力によるものと，そして経年劣化も考慮される．過去の報告では10-0ポリプロピレン糸の劣化によるIOL脱臼は縫着術後4，5年で起こってくる8）とのことだが，今回の検討結果からは初回縫着術から再縫着術までは1.7±1.3年（平均値±標準偏差）という短期間であり，経年劣化の影響はそれほど大きくないように思われる．再縫着眼は女性よりも男性のほうが多く，また再縫着眼では単回縫着眼よりもアトピー性皮膚炎が多かったことは，アトピー性皮膚炎による掻痒感で眼窩部を叩くなどの行為が，縫合糸の断裂の原因として大きい可能性も考えられる．再縫着眼ではPE症候群や外傷の既往をもつ眼はなかった．これは当然ではあるがZinn小帯の脆弱性は初回縫着後にはもはや影響がなくなるため，再縫着のリスク因子とはならないからだと考えられる．つまりこれまで報告されてきた白内障術後にIOL脱臼に至るリスク因子と，縫着術後に縫着糸が断裂するリスク因子とは異なるといえる．（104）以上より今回の結果からは，IOL縫着術後にIOL位置不良となり再縫着を要するリスク因子としては，これまで白内障術後にIOL脱臼を起こしやすいといわれていたリスク因子とは異なり，アトピー性皮膚炎の既往をもち，若年で白内障手術を施行され，その後IOL脱臼に至りIOL縫着術を施行された男性患者であることと考えられた．そして，そのような症例に対してIOL縫着術を施行する際は10-0ポリプロピレン糸では強度不足である可能性が高い．強度の点においては縫着糸として10-0糸よりも9-0糸，8-0糸が優れている9）との報告があり，実際に10-0以上の太さのポリプロピレン糸を使用したIOL縫着術は施行されている．ただし，糸が太くなると，より縫合部分が大きくなり強結膜を突き破らないようにするための工夫がそれだけ必要になる8）．強膜ポケットをより強膜深層に作製するなどの工夫を行う必要があると思われる．また，最近ではIOL強膜内固定術も施行され始めている．IOL強膜内固定術の一番の利点としてIOL支持部が強膜内に固定されるために，IOLの眼内での固定はより強固であるとともに，IOLの偏心や傾斜をほとんど認めないことがあげられる．もう一つの大きな利点として，術後に打撲などによりIOL偏位を認めても，容易に整復可能なことがあげられる10）．眼内レンズ強膜内固定術は2007年に初めて報告され10），長期予後はまだ明らかでない部分もあるが，とくに上記の特徴をもつ患者については現段階で有効な手術法の一つであると考えられる．白内障手術は各種手術機器が進歩し，術中合併症の可能性も少なくなっているため，若年であっても施行されることも多いが，上記の特徴をもつ患者についてはIOL脱臼のリスクについて考慮し，またそのリスクについて術前の十分な説明が重要と考えられる．文献1）PueringerSL,HodgeDO,ErieJC：Riskoflateintraocularlensdislocationaftercataractsurgery,1980-2009：Apopulation-basedstudy.AmJOphthalmol152：618-623,20112）HayashiK,HirataA,HayashiH：Possiblepredisposingfactorsforin-the-bagandout-of-the-bagintraocularlensdislocationandoutcomesofintraocularlensexchangesur-gery.Ophthalmology114：969-975,20073）Fernandes-BuenagaR,AlioJL,Perez-ArdoyALetal：Latein-the-bagintraocularlensdislocationrequiringexplantation：riskfactorsandoutcomes.Eye27：795-802,20134）一色佳彦，森哲，大久保朋美ほか：北九州市における眼内レンズ縫着術の実態調査．あたらしい眼科29：391-394,20125）田中最高，吉永和歌子，喜井裕哉ほか：眼内レンズ脱臼の原因と臨床所見．あたらしい眼科27：391-394,20106）FukueM,ChibaT,TakeuchiS：CurrentstatusofatopicdermatitisinJapan.AsiaPacAllergy1：64-72,20117）NagakiY,HayasakaS,KadoiC：Cataractprogressioninpatientswithatopicdermatitis.JCataractRefractSurg25：96-99,19998）BuckleyEG：Long-terme.cacyandsafetyoftranss-cleralsuturedintraocularlensesinchildren.TransAmOphthalmolSoc105：294-311,20079）秋山奈津子，西村栄一，薄井隆宏ほか：縫着糸の強膜床結紮部の強度測定．IOL&RS25：217-222,201110）太田俊彦：眼内レンズ強膜内固定術．日本の眼科6：783-784,2014＊＊＊（105）あたらしい眼科Vol.32，No.11，20151617

アトピー性皮膚炎症例における細菌性角膜炎の検討

admin — Wed, 29 Apr 2015 15:20:19 +0000

556あたらしい眼科Vol.5104，22，No.3（00）556（92）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第51回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科32（4）：556.560，2015cはじめにアトピー性皮膚炎は，「増悪，寛解を繰り返す掻痒のある湿疹を主病変とする疾患であり，患者の多くはアトピー素因を持つ」と定義されている1）．アトピー性皮膚炎の眼合併症として，円錐角膜，白内障および網膜.離などがあげられ，視力予後に関係する眼合併症として注意喚起されている2）．一方，アトピー性皮膚炎のもう一つの合併症として皮膚感染症があげられる．アトピー性皮膚炎では皮膚の易感染性による感染性皮膚疾患として，ブドウ球菌，連鎖球菌による伝染性膿痂疹，単純ヘルペスウイルスによるカポジ（Kaposi）水痘様発疹症，伝染性軟属腫ウイルスによる伝染性軟属腫が多い．さらにこれらの感染性皮膚疾患から角結膜炎に波及し，伝染性膿痂疹ではカタル性結膜炎やブドウ球菌角膜炎3），カポジ水痘様発疹症では単純ヘルペス結膜炎および角膜炎4），伝染性軟属腫では濾胞性結膜炎がみられる5）．しかしながら，アトピー性皮膚炎の易感染性を背景に発症する細菌性角膜炎の詳細については不明な点が多い．今回，筆者らは，アトピー性皮膚炎を有する症例に発症した細菌性角膜炎の特徴について検討した．〔別刷請求先〕庄司真紀：〒173-8610東京都板橋区大谷口上町30-1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野Reprintrequests：MakiShoji,M.D.,DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine,30-1Oyaguchi-Kamichou,Itabashi-ku,Tokyo173-8610,JAPANアトピー性皮膚炎症例における細菌性角膜炎の検討庄司真紀＊1,2稲田紀子＊1庄司純＊1＊1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野＊2東京女子医科大学糖尿病センターStudyofBacterialKeratitisinPatientswithAtopicDermatitisMakiShoji1,2），NorikoInada1）andJunShoji1）1）DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine,2）DiabetesCenter,TokyoWomen’sMedicalUniversitySchoolofMedicineアトピー性皮膚炎を有する細菌性角膜炎症例の臨床的特徴を検討する目的で，患者背景，誘因，角膜炎の臨床所見，アレルギー性結膜疾患の有無，角膜擦過物からの検出菌および薬剤感受性について調査した．対象は，細菌性角膜炎に罹患したアトピー性皮膚炎患者34例（男性22例，女性12例）で，平均年齢は28.6歳±11.2歳（±標準偏差）である．角膜炎の誘因としては，コンタクトレンズ（CL）装用がもっとも多く17例（50％）で，アレルギー性結膜疾患の合併率は23例（68％）であった．角膜擦過物の細菌分離培養検査では19例23株で菌が検出され，methicillin-senstiveStaphylococcusaureus10株が最多であった．アトピー性皮膚炎患者の細菌性角膜炎の特徴は，CL装用者に発症するブドウ球菌角膜炎であった．Purpose：Toidentifytheclinicalcharacteristicsofmicrobialkeratitispatientswithatopicdermatitis.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved36patients（22malesand12females,meanage：28.6±11.2（±SD）years）withatopicdermatitiswhosufferedfrommicrobialkeratitis.Inallpatients,dataregardingpatientdemographics,precipitantsofkeratitis,clinicalobservationofkeratitis,presenceofallergicconjunctivaldiseases,andresultsofbacterialcultivationandantibioticsusceptibilitytestswereevaluated.Results：Forprecipitantsofkeratitis,contactlens（CL）wearwasmostcommon［17of34patients（50％）］,andtheincidenceofcomplicationofallergicconjunc-tivaldiseaseswere23of34cases（68％）.Inthecornealabrasionspecimensof19patients,23bacterialstrainsweredetectedbythebacterialcultivationtest,with10strainsofmethicillin-sensitiveStaphylococcusaureusbeingtheonesmostisolated.Conclusions：Inthisstudy,theclinicalcharacteristicofbacterialkeratitisinthepatientswithatopicdermatitiswasfoundtobestaphylococcalkeratitisthatdevelopedduetoCLwear.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（4）：556.560,2015〕Keywords：アトピー性皮膚炎，細菌性角膜炎，黄色ブドウ球菌，アレルギー性結膜疾患．atopicdermatitis,bacte-rialkeratitis,Staphylococcusaureus,allergicconjunctivaldisease.（00）556（92）0910-1810/15/\100/頁/JCOPY《第51回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科32（4）：556.560，2015cはじめにアトピー性皮膚炎は，「増悪，寛解を繰り返す掻痒のある湿疹を主病変とする疾患であり，患者の多くはアトピー素因を持つ」と定義されている1）．アトピー性皮膚炎の眼合併症として，円錐角膜，白内障および網膜.離などがあげられ，視力予後に関係する眼合併症として注意喚起されている2）．一方，アトピー性皮膚炎のもう一つの合併症として皮膚感染症があげられる．アトピー性皮膚炎では皮膚の易感染性による感染性皮膚疾患として，ブドウ球菌，連鎖球菌による伝染性膿痂疹，単純ヘルペスウイルスによるカポジ（Kaposi）水痘様発疹症，伝染性軟属腫ウイルスによる伝染性軟属腫が多い．さらにこれらの感染性皮膚疾患から角結膜炎に波及し，伝染性膿痂疹ではカタル性結膜炎やブドウ球菌角膜炎3），カポジ水痘様発疹症では単純ヘルペス結膜炎および角膜炎4），伝染性軟属腫では濾胞性結膜炎がみられる5）．しかしながら，アトピー性皮膚炎の易感染性を背景に発症する細菌性角膜炎の詳細については不明な点が多い．今回，筆者らは，アトピー性皮膚炎を有する症例に発症した細菌性角膜炎の特徴について検討した．〔別刷請求先〕庄司真紀：〒173-8610東京都板橋区大谷口上町30-1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野Reprintrequests：MakiShoji,M.D.,DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine,30-1Oyaguchi-Kamichou,Itabashi-ku,Tokyo173-8610,JAPANアトピー性皮膚炎症例における細菌性角膜炎の検討庄司真紀＊1,2稲田紀子＊1庄司純＊1＊1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野＊2東京女子医科大学糖尿病センターStudyofBacterialKeratitisinPatientswithAtopicDermatitisMakiShoji1,2），NorikoInada1）andJunShoji1）1）DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine,2）DiabetesCenter,TokyoWomen’sMedicalUniversitySchoolofMedicineアトピー性皮膚炎を有する細菌性角膜炎症例の臨床的特徴を検討する目的で，患者背景，誘因，角膜炎の臨床所見，アレルギー性結膜疾患の有無，角膜擦過物からの検出菌および薬剤感受性について調査した．対象は，細菌性角膜炎に罹患したアトピー性皮膚炎患者34例（男性22例，女性12例）で，平均年齢は28.6歳±11.2歳（±標準偏差）である．角膜炎の誘因としては，コンタクトレンズ（CL）装用がもっとも多く17例（50％）で，アレルギー性結膜疾患の合併率は23例（68％）であった．角膜擦過物の細菌分離培養検査では19例23株で菌が検出され，methicillin-senstiveStaphylococcusaureus10株が最多であった．アトピー性皮膚炎患者の細菌性角膜炎の特徴は，CL装用者に発症するブドウ球菌角膜炎であった．Purpose：Toidentifytheclinicalcharacteristicsofmicrobialkeratitispatientswithatopicdermatitis.SubjectsandMethods：Thisstudyinvolved36patients（22malesand12females,meanage：28.6±11.2（±SD）years）withatopicdermatitiswhosufferedfrommicrobialkeratitis.Inallpatients,dataregardingpatientdemographics,precipitantsofkeratitis,clinicalobservationofkeratitis,presenceofallergicconjunctivaldiseases,andresultsofbacterialcultivationandantibioticsusceptibilitytestswereevaluated.Results：Forprecipitantsofkeratitis,contactlens（CL）wearwasmostcommon［17of34patients（50％）］,andtheincidenceofcomplicationofallergicconjunc-tivaldiseaseswere23of34cases（68％）.Inthecornealabrasionspecimensof19patients,23bacterialstrainsweredetectedbythebacterialcultivationtest,with10strainsofmethicillin-sensitiveStaphylococcusaureusbeingtheonesmostisolated.Conclusions：Inthisstudy,theclinicalcharacteristicofbacterialkeratitisinthepatientswithatopicdermatitiswasfoundtobestaphylococcalkeratitisthatdevelopedduetoCLwear.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（4）：556.560,2015〕Keywords：アトピー性皮膚炎，細菌性角膜炎，黄色ブドウ球菌，アレルギー性結膜疾患．atopicdermatitis,bacte-rialkeratitis,Staphylococcusaureus,allergicconjunctivaldisease.あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015557（93）I対象および方法1.対象対象は，2001年1月.2013年12月に日本大学医学部附属板橋病院眼科で加療し，かつ次の①および②の条件を満たした症例である（本研究は，日本大学医学部附属板橋病院臨床研究審査会の承認を得た）．①アトピー性皮膚炎を発症している，もしくは既往を有する症例．②細菌性角膜炎と臨床診断し，角膜病巣部から細菌分離培養検査を施行した症例．2.方法本研究における検討項目は，患者背景，角膜炎の誘因，アレルギー性結膜疾患の有無，角膜炎の臨床所見，角膜擦過物からの検出菌，薬剤感受性試験結果の6項目である．a.患者背景・角膜炎の誘因初診時に，角膜炎発症時の年齢および性別について調査するとともに，問診の記録から角膜炎の発症に関連する誘因について調査した．b.アレルギー性結膜疾患の有無初診時の細隙灯顕微鏡所見から，アレルギー性結膜疾患の合併の有無について検討した．アレルギー性結膜疾患は，アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン6）に従って診断と病型分類を行った．c.角膜炎の臨床所見初診時の感染性角膜炎の所見として，角膜潰瘍の形状，角膜endothelialplaque，虹彩炎および前房蓄膿の有無について調査した．d.角膜擦過物からの検出菌・薬剤感受性試験細菌性角膜炎の原因菌検索として，角膜擦過物を直接チョコレート寒天培地に塗抹して細菌分離培養検査をするとともに薬剤感受性試験を行った．II結果1.年齢分布12年間の調査期間における対象症例数は，34例（男性22例，女性12例）であった．発症年齢は28.6±11.2歳（平均±標準偏差）で，発症のピークは25.29歳であり，おもに20代後半から30代前半に多く発症していた（図1）．2.角膜炎の誘因細菌性角膜炎の誘因としては，コンタクトレンズ（contactlens：CL）装用がもっとも多く17例（50％）で，全体の半数を占めた．CLの種類の内訳は，ソフトCL装用が13例，ハードCL装用が4例（円錐角膜に対してハードCL装用3例を含む）であった．その他の誘因は，結膜異物2例，睫毛乱生1例，春季カタルの治療で免疫抑制薬点眼中の症例が1例であり，残りの13例（38％）は明確な誘因が判明しなかった（表1）．3.合併するアレルギー性結膜疾患細菌性角膜炎に合併するアレルギー性結膜疾患は，アレルギー性結膜炎16例（47％），春季カタル4例（12％），巨大乳頭結膜炎3例（9％）で，アレルギー性結膜疾患の合併率は34例中23例（68％）であった（図2）．さらに，合併するアレルギー性結膜疾患を，CL装用の有無で比較した．CL装用者，すなわちCLが誘因で発症した群においては，アレルギー性結膜炎10例（59％），巨大乳頭結膜炎3例（17％），春季カタル1例（6％）であり，アレルギー性結膜疾患の合併率は17例中14例（82％）であった．CL非装用者，すなわちCL以外の誘因で発症した群においては，アレルギー性結膜炎6例（35％）と春季カタル3例（18％）であり，合併率は17例中9例（53％）であった（図3）．4.角膜病巣部からの細菌分離培養検査結果角膜病巣部からの細菌分離培養検査の結果は，34例中19図1発症年齢発症年齢は25.29歳にピークがみられ，おもに20代後半から30代前半に多く発症している．012345678910■：女性■：男性症例数（例）発症年齢5～9歳10～14歳15～19歳20～24歳25～29歳30～34歳35～39歳40～44歳45～49歳50～54歳55～59歳60～64歳表1感染性角膜炎の誘因誘因症例数（例）頻度（％）コンタクトレンズ（CL）装用1750ソフトCL13ハードCL1円錐角膜＋ハードCL3結膜異物26睫毛乱生13免疫抑制薬点眼中13誘因不明1338合計34100あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015557（93）I対象および方法1.対象対象は，2001年1月.2013年12月に日本大学医学部附属板橋病院眼科で加療し，かつ次の①および②の条件を満たした症例である（本研究は，日本大学医学部附属板橋病院臨床研究審査会の承認を得た）．①アトピー性皮膚炎を発症している，もしくは既往を有する症例．②細菌性角膜炎と臨床診断し，角膜病巣部から細菌分離培養検査を施行した症例．2.方法本研究における検討項目は，患者背景，角膜炎の誘因，アレルギー性結膜疾患の有無，角膜炎の臨床所見，角膜擦過物からの検出菌，薬剤感受性試験結果の6項目である．a.患者背景・角膜炎の誘因初診時に，角膜炎発症時の年齢および性別について調査するとともに，問診の記録から角膜炎の発症に関連する誘因について調査した．b.アレルギー性結膜疾患の有無初診時の細隙灯顕微鏡所見から，アレルギー性結膜疾患の合併の有無について検討した．アレルギー性結膜疾患は，アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン6）に従って診断と病型分類を行った．c.角膜炎の臨床所見初診時の感染性角膜炎の所見として，角膜潰瘍の形状，角膜endothelialplaque，虹彩炎および前房蓄膿の有無について調査した．d.角膜擦過物からの検出菌・薬剤感受性試験細菌性角膜炎の原因菌検索として，角膜擦過物を直接チョコレート寒天培地に塗抹して細菌分離培養検査をするとともに薬剤感受性試験を行った．II結果1.年齢分布12年間の調査期間における対象症例数は，34例（男性22例，女性12例）であった．発症年齢は28.6±11.2歳（平均±標準偏差）で，発症のピークは25.29歳であり，おもに20代後半から30代前半に多く発症していた（図1）．2.角膜炎の誘因細菌性角膜炎の誘因としては，コンタクトレンズ（contactlens：CL）装用がもっとも多く17例（50％）で，全体の半数を占めた．CLの種類の内訳は，ソフトCL装用が13例，ハードCL装用が4例（円錐角膜に対してハードCL装用3例を含む）であった．その他の誘因は，結膜異物2例，睫毛乱生1例，春季カタルの治療で免疫抑制薬点眼中の症例が1例であり，残りの13例（38％）は明確な誘因が判明しなかった（表1）．3.合併するアレルギー性結膜疾患細菌性角膜炎に合併するアレルギー性結膜疾患は，アレルギー性結膜炎16例（47％），春季カタル4例（12％），巨大乳頭結膜炎3例（9％）で，アレルギー性結膜疾患の合併率は34例中23例（68％）であった（図2）．さらに，合併するアレルギー性結膜疾患を，CL装用の有無で比較した．CL装用者，すなわちCLが誘因で発症した群においては，アレルギー性結膜炎10例（59％），巨大乳頭結膜炎3例（17％），春季カタル1例（6％）であり，アレルギー性結膜疾患の合併率は17例中14例（82％）であった．CL非装用者，すなわちCL以外の誘因で発症した群においては，アレルギー性結膜炎6例（35％）と春季カタル3例（18％）であり，合併率は17例中9例（53％）であった（図3）．4.角膜病巣部からの細菌分離培養検査結果角膜病巣部からの細菌分離培養検査の結果は，34例中19図1発症年齢発症年齢は25.29歳にピークがみられ，おもに20代後半から30代前半に多く発症している．012345678910■：女性■：男性症例数（例）発症年齢5～9歳10～14歳15～19歳20～24歳25～29歳30～34歳35～39歳40～44歳45～49歳50～54歳55～59歳60～64歳表1感染性角膜炎の誘因誘因症例数（例）頻度（％）コンタクトレンズ（CL）装用1750ソフトCL13ハードCL1円錐角膜＋ハードCL3結膜異物26睫毛乱生13免疫抑制薬点眼中13誘因不明1338合計34100例（56％）で菌が検出された．同一症例から複数菌の検出が認められた4例を含め，検出株数は23株であった．結果を図4に示す．検出菌は多い順に，メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-senstiveStaphylococcusaureus：MSSA）10株，メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus：MRSA）4株，コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（coagulase-negativeStaphylococcus：CNS）3株であり，ブドウ球菌属が23株中17株を占めた．5.薬剤感受性試験結果角膜病巣部から分離された黄色ブドウ球菌14株（MSSA10株，MRSA4株）に対する薬剤感受性試験結果を表2に示す．今回の臨床分離株に対するセフェム系およびカルバペネム系抗菌薬の薬剤感受性は良好であり，また抗菌点眼薬として使用される抗菌薬のなかでは，ゲンタマイシンで4株，エリスロマイシンで2株，レボフロキサシンで1株の耐性菌がみられた．MRSAに対する治療薬として使用されているバンコマイシンでは全株に感受性があり，アルベカシンでは1株の耐性菌がみられた．16例（47％）4例（12％）3例（9％）11例（32％）34例■：アレルギー性結膜炎■：春季カタル：巨大乳頭結膜炎■：所見なし図2感染性角膜炎に合併するアレルギー性結膜疾患アレルギー性結膜疾患は，34例中23例（68％）に合併している．6.アトピー性皮膚炎症例に合併したブドウ球菌角膜炎の前眼部所見の特徴ブドウ球菌角膜炎と確定診断された17例について，前眼部所見の特徴から軽症から重症の4つのグループに分類した．分類は，角膜膿瘍の形状（小円形，不整形，角膜のびまん性混濁）と前房蓄膿の有無とで行った．小円形の角膜潰瘍を呈し前房蓄膿を伴わないグループをG1，不整形膿瘍に前房蓄膿を伴わないグループをG2，不整形膿瘍に前房蓄膿を伴うグループをG3，角膜のびまん性混濁を認めるグループをG4とした．G17例，G25例，G34例，G41例に分類された（図5）．III考按アトピー性皮膚炎症例に発症した細菌性角膜炎は，12年間の観察期間で34例であり，おもな発症誘因はCL装用（17■：アレルギー性結膜炎■：春季カタル：巨大乳頭結膜炎■：所見なし1例3例（17％）3例（18％）6例（35％）3例（18％）3例（18％）8例（47％）10例（59％）CLあり（17例）CLなし（17例）（6％）図3コンタクトレンズ装用の有無とアレルギー性結膜疾患の有無コンタクトレンズ（CL）装用者では17例中14例（82％）にアレルギー性結膜疾患の合併がみられ，非CL装用者では17例中9例（53％）にアレルギー性結膜疾患の合併がみられる．検出菌株数（株）菌陰性15例（44％）菌検出19例（56％）ブドウ球菌属17/23株（74％）MSSA（methicillin-senstiveStaphylococcusaureus）MRSA（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）CNS（coagulase-negativeStaphylococcus）GroupCStreptcoccus＊a-Staphylococcus＊Corynebacteriumsp.＊Propionibacteriumacnes＊＊Pseudomonasaeruginosa計10431112123株＊MSSAと同時検出．＊＊1株のみMSSAと同時検出．図4細菌分離培養結果角膜病巣部からの細菌分離培養から菌が検出された症例は，34例中19例（56％）である．同一症例から複数菌が検出された4例を含め，延べ23株の菌が検出され，17株（74％）がブドウ球菌属である．（94）表2薬剤感受性試験結果（感受性株数/検体数）MSSA（感受性株数/検体数）SBT/IPM/PCGCEZABKGMEMCLDMMINOVCMSTLVFXTEICABPCCS8/81/810/108/99/107/105/79/109/1010/108/97/78/8MRSA（感受性株数/検体数）ABKGMCLDMMINOVCMSTLVFXTEIC4/42/32/32/34/44/41/22/2SBT/ABPC：スルバクタム/アンピシリン，PCG：ベンジルペニシリン，CEZ：セファゾリン，IPM/CS：イミペネム/シラスタチン，ABK：アルベカシン，GM：ゲンタマイシン，EM：エリスロマイシン，CLDM：クリンダマイシン，MINO：ミノサイクリン，VCM：バンコマイシン，ST：スルファメトキサゾール/トリメトプリム，LVFX：レボフロキサシン，TEIC：テイコプラニンG1G2G3G4角膜膿瘍の形状小円形不整形不整形びまん性混濁前眼部写真前房蓄膿××○透見不可その他Endothelialplaque形成（1例）Endothelialplaque形成（3例）症例数（例）7541図5アトピー性皮膚炎症例に合併したブドウ球菌角膜炎の前眼部所見の特徴（17例）角膜炎の病態を角膜膿瘍の形状と前房蓄膿の有無によって，G1.G4に分類した．G1，G2に分類される症例が多いが，前房蓄膿を伴うG3，非典型的なG4症例もみられる．例）であった．装用していたCLの種類は，ソフトCLが14例と多く，ハードCL装用者4例であった．アレルギー性結膜疾患の合併率は68％であったが，所見のない症例もあり，アレルギー性結膜疾患と細菌性角膜炎との関連は不明であった．しかしながら，CL装用が誘因となった感染性角膜炎症例では，CL装用以外を誘因とする感染性角膜炎症例と比較して統計学的有意差はみられなかったものの，アレルギー性結膜疾患を合併している症例が多かった．ソフトCL装用者の場合，アレルギー性結膜炎を合併することによりソフトCLの汚れや固着などが生じやすくなり，感染性角膜炎のリスクファクターになる可能性があり，CLの処方，ケア方法には注意を要する．また，ハードCL装用者4例のうち3例は円錐角膜患者であり，CLを使用せざるえない症例も多い．アトピー素因を有する円錐角膜患者がハードCLを装用する場合には，注意すべき合併症としてブドウ球菌角膜炎が以前から指摘されている．さらに黄色ブドウ球菌角膜炎を発症した場合には，急性水腫様の角膜所見を呈することが多いとされ7,8），鑑別に注意を要することが指摘されている．本症例においても円錐角膜患者から分離された細菌はMRSAであり，また感染性角膜炎の所見は小円形から類円形であり，既報と類似した所見であったと考えられた．アトピー性皮膚炎症例では，アレルギー性結膜疾患があっても視力矯正を優先してハードCLを装用する場合，およびアレルギー性結膜疾患，とくに軽症のアレルギー性結膜炎の合併が自覚されないままソフトCL装用を始める場合が，感染性角膜炎の重要な危険因子となりうると考えられた．角膜擦過物からの細菌分離培養検査では23株が検出されたが，23株中17株がブドウ球菌属であった．通常，CL関連角膜感染症の原因菌は緑膿菌が多いが，本検討で緑膿菌が検出された1例は免疫抑制薬使用中の春季カタル症例であり，CL装用者から緑膿菌は検出されなかった．アトピー性皮膚炎では，皮膚に黄色ブドウ球菌が定着（colonization）または感染（infection）することが多いとされている9）．Parkら10）は黄色ブドウ球菌が皮膚に定着する頻度は，急性期の症例で74％，慢性期の症例で38％，健常対照で3％であったとし，黄色ブドウ球菌の定着が急性期の増悪（95）あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015559因子として注目すべきであるとしている．また，アトピー性角結膜炎症例における結膜.内細菌分離培養結果においてもブドウ球菌属が分離される頻度が高いことが報告されている11）．したがって，アトピー性皮膚炎に合併する細菌性角膜炎の原因菌としてブドウ球菌属が多くみられたことは，皮膚からの持ち込み感染，結膜.内細菌の感染などの可能性があると考えられた．今回分離されたブドウ球菌属でかつ薬剤耐性であった菌株はMRSA4株であり，MRCNSはみられなかった．他の株ではセフェム系およびフルオロキノロン系抗菌薬が良好な感受性を示したが，ゲンタマイシンに耐性を示す株がみられた．感染性角膜炎診療ガイドライン12）では，グラム陽性菌による細菌性角膜炎に対する治療には，セフェム系抗菌薬とフルオロキノロン系抗菌薬との併用療法が推奨されているが，今回の臨床分離株の薬剤感受性試験結果からも同様の治療が推奨されると考えられた．また，MRSAに対しては，バンコマイシン軟膏が上市されているほかアミカシンやアルベカシンの自家製剤の使用も報告されている13）．しかし，今回の臨床分離株のなかにもアルベカシンに対する耐性株が検出されていることから，耐性菌をさらに増やさないためにも，これらの薬剤の乱用は避けるべきであると考えられた．17例のブドウ球菌角膜炎の重症度は軽症から重症までみられ，4グループ（G1.G4）に分類した．ブドウ球菌角膜炎は表在性膿瘍を形成し，グラム陰性菌感染症に比べて比較的軽症であるとされ，病巣の特徴として円形，類円形または三日月状やひょうたん型の不整型潰瘍とその周囲を取り囲む細胞浸潤があげられている14.16）．本検討では，12例が前房蓄膿のないG1，G2であったが，前房蓄膿がみられたG3が4例，もっとも重症であったG4の病巣は非典型的であった．G4の症例はシールド潰瘍に細菌感染した症例であり，基礎疾患の重症度によって修飾され重症化した症例であると考えられた．したがって，アトピー性皮膚炎に合併するブドウ球菌角膜炎は重症化する症例もみられることから，薬剤感受性検査を含めた細菌学的検査を行いながら注意して治療を進める必要があると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本皮膚科学会アトピー性皮膚炎診療ガイドライン作成委員会：アトピー性皮膚炎診療ガイドライン．日皮会誌119：1515-1534,20092）ChenJJ,ApplebaumDS,SunGSetal：Atopickeratoconjunctivitis：Areview.JAmAcadDermatol70：569-575,20143）佐藤敦子，岩﨑隆，庄司純ほか：伝染性膿痂疹に合併した角膜膿瘍の1例．日眼会誌102：395-398,19984）塚本裕次，井上幸次，前田直之ほか：アトピー素因のある円錐角膜患者に発症した上皮型角膜ヘルペスの4例．眼紀50：229-232,19995）InoueY：Ocularinfectionsinpatientswithatopicdermatitis.IntOphthalmolClin42：55-69,20026）アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン編集委員会：アレルギー性結膜疾患診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌114：829-870,20107）西田幸二，井上幸次，中川やよいほか：両眼にAcuteHydrops様所見を呈した角膜感染症の1例．あたらしい眼科7：263-266,19908）遠藤純子，﨑元暢，嘉村由美ほか：急性水症様所見を呈する細菌感染を生じた円錐角膜の2症例．眼科42：711714,20009）菅谷誠：アトピー性皮膚炎と細菌感染．アレルギーの臨床32：497-501,201210）ParkHY,KimCR,HuhISetal：Staphylococcusaureuscolonizationinacuteandchronicskinlesionsofpatientswithatopicdermatitis.AnnDermatol25：410-416,201311）田渕今日子，稲田紀子，庄司純ほか：アトピー性角結膜炎におけるブドウ球菌の関与に関する検討．日眼会誌108：397-400,200412）日本眼感染症学会感染性角膜炎診療ガイドライン第2版作成委員会：感染性角膜炎診療ガイドライン（第2版）．日眼会誌117：467-509,201313）大.秀行：眼感染症Now!薬剤耐性の問題点は？MRSAの治療を教えてください．あたらしい眼科26：139-141,201014）稲田紀子，庄司純，齋藤圭子ほか：アトピー素因を有する患者に合併した角膜感染症の4症例．眼科43：11111115,200115）田渕今日子，稲田紀子，庄司純ほか：アトピー性皮膚炎患者に発症したブドウ球菌性角膜潰瘍の2症例．眼科45：1469-1473,200316）庄司純：細菌性角膜潰瘍．臨眼57：162-169,2003＊＊＊（96）