血管新生緑内障に対する緑内障チューブシャント術（プレートのあるもの）の中期成績

admin — Wed, 30 Nov 2022 02:22:26 +0000

《原著》あたらしい眼科39（11）：1539.1543，2022c血管新生緑内障に対する緑内障チューブシャント術（プレートのあるもの）の中期成績豊田泰大徳田直人塚本彩香山田雄介北岡康史高木均聖マリアンナ医科大学眼科学教室CIntermediate-TermResultsofTubeShuntSurgeryforNeovascularGlaucomaYasuhiroToyoda,NaotoTokuda,AyakaTsukamoto,YusukeYamada,YasushiKitaokaandHitoshiTakagiCDepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversity,SchoolofMedicineC目的：血管新生緑内障（NVG）に対する緑内障チューブシャント手術の中期成績について検討した．対象および方法：NVGに対して緑内障チューブシャント手術（Baerveldt緑内障インプラント，Ahmed緑内障バルブ）を施行し，術後C36カ月経過観察可能であった連続症例C13例C13眼（65.8C±13.8歳）を対象とした．NVGの原因別に過去の緑内障手術回数，手術前後の眼圧，術後合併症，累積生存率について検討した．結果：NVGの原因は糖尿病網膜症C7例（DR群），網膜中心静脈閉塞症C6例（CRVO群）であった．過去の緑内障手術回数はCDR群でC3.3C±1.3回，CRVO群でC3.0C±0.9回であった．眼圧はCDR群では術前C37.7C±5.2CmmHgが術後C36カ月でC12.0C±4.6CmmHg，CRVO群では術前C40.3C±10.3CmmHgがC15.2C±4.8CmmHgと両群ともに有意に下降した．術後C36カ月の累積生存率はCDR群C71.4％，CRVO群83.3％であった．重篤な術後合併症としてCDR群で眼球癆をC1例に認めた．結論：NVGに対する緑内障チューブシャント手術は中期的にも有効な術式である．CPurpose：Toinvestigatetheintermediate-termresultsofglaucomatubeshuntsurgeryforneovascularglau-coma（NVG）C.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC13CconsecutiveCNVGpatients（meanage：65.8C±13.8years）whoCunderwentglaucomatubeshuntsurgery（i.e.,BaerveldtorAhmed）andwhocouldbefollowedupfor36-monthspostoperative.CInCallCsubjects,CpreoperativeCandCpostoperativeCintraocularpressure（IOP）C,CpostoperativeCcomplica-tions,and3-yearsurvivalratewasexaminedaccordingtothecauseofNVG.Results：ThecausesofNVGwerediabeticCretinopathyCinC7patients（DRgroup）andCcentralCretinalCveinCocclusionCinC6patients（CRVOgroup）C.CAtC3-yearsCpostoperative,CIOPCwasCsigni.cantlyCdecreasedCinCbothCgroups,Ci.e.,CfromC37.7±5.2CmmHgCtoC12.0±4.6CmmHgCinCtheCDRCgroupCandCfromC40.3±10.3CmmHgCtoC15.2±4.8CmmHgCinCtheCCRVOCgroup,CandCtheCsurvivalCrateCwas71.4％CinCtheCDRCgroupCand83.3％CinCtheCCRVOCgroup.CConclusion：GlaucomaCtubeCshuntCsurgeryCforCNVGisane.ectiveprocedureintheintermediate-term.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（11）：1539.1543,C2022〕Keywords：血管新生緑内障，緑内障チューブシャント手術，バルベルト緑内障インプラント，アーメド緑内障バルブ．neovascularglaucoma,tubeshuntsurgery,Baerveldtglaucomaimplant,Ahmedglaucomavalve.はじめに血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は一般的に難治性緑内障といわれており，緑内障診療ガイドライン1）においてもCNVGに対する手術治療は代謝阻害薬を併用した線維柱帯切除術や緑内障チューブシャント手術を行うとされている．緑内障チューブシャント手術の際に使用するCglau-comaCdrainagedevices（以下，GDD）は，わが国ではC2012年にCBaerveldt緑内障インプラント（以下，バルベルト）が，2014年にCAhmed緑内障バルブ（以下，アーメド）が認可され，NVGをはじめとする難治性緑内障治療のつぎの一手として広く行われるようになった．NVGに対する緑内障チューブシャント手術の場合，聖マリアンナ医科大学病院（以下，当院）では使用可能となった時期が早かったことや，既報2）でより眼圧が下がるとされていたことを理由にバルベルトを〔別刷請求先〕豊田泰大：〒216-8511神奈川県川崎市宮前区菅生C2-16-1聖マリアンナ医科大学眼科学教室Reprintrequests：YasuhiroToyodaM.D.,DepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversity,SchoolofMedicine,2-16-1Sugao,Miyamae-ku,Kawasaki-shi,Kanagawa216-8511,JAPANC選択する症例が多かったが，アーメドが使用可能となってからは，術中に眼球虚脱が生じる可能性がある無硝子体眼にはアーメドも積極的に使用するようになった．そこで今回筆者らは当院におけるCNVGに対する緑内障チューブシャント手術の中期成績について後ろ向きに検討したので報告する．CI対象および方法2014年C6月.2017年C5月に当院にてCNVGに対して緑内障チューブシャント手術（バルベルトまたはアーメド）を施行し，術後C36カ月経過観察可能であった連続症例C13例C13眼（平均年齢C65.8C±13.8歳）を対象とした．NVGの原因別に過去の緑内障手術回数，チューブの留置部位（前房，硝子体腔），手術前後の眼圧の推移，薬剤スコアの推移，術後合併症，累積生存率について検討した．薬剤スコアは，緑内障点眼薬C1剤につきC1点（緑内障配合点眼薬についてはC2点），炭酸脱水酵素阻害薬内服はC2点として計算した．統計学的な検討は検討項目により，onewayANOVA，Mann-WhitneyU検定，Cc2検定，Loglank検定を使用し，p＜0.05をもって有意差ありと判定した．なお本研究は診療録による後ろ向き研究である（聖マリアンナ医科大学生命倫理委員会C5455号）．手術は全例，球後麻酔による局所麻酔で行った．GDDについては，バルベルトはCBG103-250，アーメドはCFP7を使用した．各CGDDは挿入前にチューブ内にオキシグルタチオン眼灌流・洗浄液（オペガードネオキット眼灌流液C0.0184％）により通水し，灌流良好であることを確認した．プレート部インプラント挿入は，上直筋と外直筋の間の耳上側または外直筋と下直筋の間の耳下側に行い，6-0オルソー糸付縫合針で強膜に固定した．バルベルトの場合，チューブをC8-0合成吸収糸で結紮し完全に閉塞させ，結紮部よりも末梢の表1対象の背景チューブにC10-0ナイロン糸の針でスリットをC1カ所作製した．前房または硝子体腔への穿刺はC23CG針で行い，チューブはC2Cmm程度挿入し，10-0ナイロン糸で強膜に固定した．挿入部よりも中枢側のチューブは自己強膜トンネルを作製して被覆した．チューブの挿入部位は，硝子体手術の既往のある症例は硝子体腔へ挿入し，硝子体手術の既往のない症例は前房へ挿入した．CII結果表1にCNVGの原因別の背景を示す．NVGの原因は糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）がC7例C7眼（DR群），網膜中心静脈閉塞症（centralCretinalCveinocclusion：CRVO）がC6例C6眼（CRVO群）であり，眼虚血症候群の症例はなかった．年齢はCDR群C59.0C±15.4歳，CRVO群C73.8C±5.6歳と両群間の年齢に有意差を認めた．両群間の視力，術前眼圧，薬剤スコア，角膜内皮細胞密度，眼軸長，過去の緑内障手術回数に有意差は認めなかった．GDDの種類とチューブの留置部位は，バルベルトのチューブを前房に留置した症例がCDR群でC1眼，CRVO群でC2眼，バルベルトのチューブを硝子体腔に留置した症例がCDR群でC5眼，CRVO群でC2眼，アーメドのチューブを硝子体腔に留置した症例がDR群でC1眼，CRVO群でC2眼であった．視力はClogMAR視力でCDR群は術前C1.6C±0.4，36カ月時点でC1.4C±1.4，CRVO群は術前C1.4C±0.6，36カ月時点でC1.0C±0.8と両群ともに術前後の視力に有意差は認めなかった．図1に術前後の眼圧推移を示す．DR群では術前C37.7C±5.2CmmHgが術後C36カ月でC12.0C±4.6CmmHg，CRVO群では術前C40.3C±10.3mmHgが術後C36カ月でC15.2C±4.8CmmHgと，両群ともに術前に比し有意な眼圧下降を示した（oneCwayCANOVAp＜0.01）．図2に術前後の薬剤スコアの推移を示す．DR群でC50DR群CRVO群（7例7眼）（6例6眼）p値C40年齢（歳）C59.0±15.4C73.8±5.6C0.04＊眼圧（mmHg）3020術前ClogMR視力C1.6±0.4C1.4±0.6C0.48（少数視力）（0.01-0.1）（0.01-0.3）眼圧（mmHg）C37.7±5.2C40.3±10.3C0.56C薬剤スコア（点）C4.4±1.3C4.2±1.2C0.70C角膜内皮細胞密度C10（/mm2）C2492.3±788.8C1794.3±984.6C0.20眼軸長（mm）C23.4±0.9C23.5±1.3C0.86C0過去の緑内障C3.3±1.6C3.0±0.9C0.70観察期間（カ月）手術回数（回）図1術前後の眼圧推移硝子体手術の既往C6/7C4/6両群ともに術後C36カ月でも有意な眼圧下降が得られた．errormean±standarddeviation＊：Mann-WhitneyUtestp＜0.05bar：standarddeviation.061218243036薬剤スコア（点）543210術前眼圧3カ月9カ月15カ月21カ月27カ月33カ月術後1カ月6カ月12カ月18カ月24カ月30カ月36カ月観察期間図2術前後の薬剤スコア推移術後C36カ月で薬剤スコアは両群ともに有意に減少した．errorbar：standarddeviation．C表2術後合併症100CRVO群83.3％合併症DR群CRVO群p値80累積生存率（％）（n＝7）（n＝6）（c2検定）DR群71.4％2眼0眼（28.6％）（0％）60前房出血40一過性眼圧上昇3眼2眼（42.9％）（33.3％）200061218243036観察期間（カ月）図3Kaplan.Meier生存分析による累積生存率死亡定義：眼圧が観察期間中，2回連続で術前眼圧もしくは20mmHg以上を超えたとき．術後C36カ月でCDR群C71.4％，CRVO群C83.3％と有意差を認めなかった（Loglank検定Cp＝0.69）．は術前C4.4C±1.3点が術後C36カ月でC1.7C±2.1点，CRVO群では術前C4.2C±1.2点が術後C36カ月でC1.7C±1.6点と両群ともに術前に比し有意に減少した（oneCwayCANOVAp＜0.01）．図3にCKaplan-Meier生存分析による累積生存率を示す．術後眼圧がC20CmmHgをC2回連続で上回った時点，または再手術となった時点を死亡と定義した場合の累積生存率は，術後36カ月でDR群71.4％（7例中5例），CRVO群83.3％（6例中C5例）と有意差を認めなかった（Loglank検定p＝0.69）．表2に術後合併症を示す．DR群で前房出血C2眼，一過性眼圧上昇がCDR群でC3眼，CRVO群でC2眼，低眼圧がCCRVO（101）低眼圧（4CmmHg以下）0眼（0％）1眼（1C6.7％）C0.26眼球癆1眼（1C4.3％）0眼（0％）C0.33水疱性角膜症0眼（0％）0眼（0％）C.チューブ関連（閉塞・露出）0眼（0％）0眼（0％）C.複視0眼（0％）0眼（0％）C.群でC1眼に認められた．重篤な術後合併症としてはCDR群で眼球癆C1眼を認めた．チューブシャント手術で報告2.4）されている水疱性角膜症，チューブ露出，複視といった合併症は認めなかった．角膜内皮細胞密度は，DR群は術前C2,492.3C±788.8/mm2が術後C36カ月でC1,910.2C±906/mm2，CRVO群は術前C1,794.3C±984.6/mm2が術後C36カ月でC1,712C±956.8/mm2と，両群ともに術前後で有意差は認めなかった．CIII考按バルベルトやアーメドといったCGDDが使用可能となってからC5年以上が経過し，当院でもその成績を見直すことができる時期になった．当院で緑内障チューブシャント手術（プレートのあるもの）が行われた症例は落屑緑内障や外傷後の続発緑内障などもあったが，NVG症例がもっとも多くを占めていたため，今回CNVGに対する緑内障チューブシャント手術の中期成績について検討した．対象について，DR群とCCRVO群で術前の眼圧，薬剤スコア，眼軸長，過去の緑内障手術回数について有意差を認めなかったが，DR群はCCRVO群に比し年齢が有意に若くなっていた．これはCCRVOが加齢とともに有病率が高くなることが知られている5）疾患であるのに対して，DRによるNVGは若年者でも発症しうる疾患であることなどが影響していると考える．術後C36カ月時点での眼圧はCDR群ではC12.0C±4.6CmmHg，CRVO群ではC15.2C±4.8CmmHgで，既報6）のバルベルトを用いた緑内障チューブシャント手術の術後C36カ月時点の眼圧と同程度の結果であった．点眼スコアはCDR群では術前C4.4C±1.3点が術後C36カ月でC1.7C±2.1点，CRVO群では術前C4.2C±1.2点が術後C36カ月でC1.7C±1.6点と既報6）と同程度であった．チューブ留置部位についてCDR群，CRVO群ともにチューブを硝子体腔に留置する症例が多かった．チューブを硝子体腔に留置した症例は硝子体手術後の無硝子体眼であり，DR群のほうが硝子体腔へ留置した割合が高かった．これは硝子体手術が必要となる重篤な症例がCDR群に多く含まれたことが要因と考える．NVGに対して硝子体手術を併用したバルベルトを用いた緑内障チューブシャント手術の有効性が報告されている7）．今後は硝子体出血と眼圧コントロール不良の状態を合併したCNVG症例にはこのような方法も検討すべきかと考える．なお，当院ではバルベルトについてはBG103-250を使用している．既報では眼圧下降効果がC350のほうが優れるとされているが，350ではC250よりも結膜切開範囲を広く行う必要がある．今回の対象はすべて以前の緑内障手術によって強い結膜瘢痕をきたしており，250を選択せざるをえなかった．また当院では保存強膜が使えずホフマンエルボーの被覆が困難であるため毛様体扁平部挿入タイプBG102-350は使用していない．累積生存率は術後眼圧がC20CmmHgをC2回連続で上回った時点，または再手術となった時点を死亡と定義した．術後36カ月でCDR群C71.4％，CRVO群C83.3％と既報8）のDR続発CNVGに対するアーメドを用いた緑内障チューブシャント手術のC3年生存率，無硝子体眼C62.5％，有硝子体眼C68.5％と比較しても良好な結果であった．重篤な合併症としてはCDR群で眼球癆C1例が存在した．その症例は硝子体手術後でバルベルトを硝子体腔に挿入した症例であったが，術後基礎疾患である糖尿病網膜症が悪化したことが眼球癆に至った原因と考えている．緑内障チューブシャント手術ではそのほかにも重篤な視機能に影響する合併症が報告されており9），手術に際して留意しておく必要がある．とくに水疱性角膜症については，難治性緑内障の場合，緑内障チューブシャント手術を行うよりも以前に緑内障手術が複数回施行され術前の角膜内皮細胞密度がすでに減少している症例が多いことや，チューブ挿入部位によってはチューブの角膜内皮細胞への接触や，チューブの水流による角膜内皮細胞密度の減少例も報告9）されている．今回の検討において角膜内皮細胞密度は両群ともに術前後で有意差こそ認められなかったが減少傾向であったため，今後も注意深い経過観察が必要と考える．なお，当院では角膜内皮細胞密度の減少例に対してはチューブの硝子体腔への留置を行っているが，そのような対応を行ってもなお角膜内皮細胞密度の減少が生じる10）という報告もあるため，角膜専門医との連携も必要かと考える．このように緑内障チューブシャント手術は視機能に影響する合併症が生じる危険があることを常に意識し，術前に患者によく説明する必要があると考える．CIV結論血管新生緑内障に対する緑内障チューブシャント手術は原因，過去の手術回数にかかわらず中期的にも有効な術式であるが，基礎疾患の悪化を含め視機能に影響する重篤な合併症も生じる可能性がある．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌122：5-53,C20182）BudenzCDL,CBartonCK,CGeddeCSJCetal：Five-yearCtreat-mentCoutcomesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.OphthalmologyC122：308-316,C20153）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TubeCVersusTrabeculectomyCStudyCGroup：Three-yearsCfollow-upCofCtheCTubeCVersusCTrabeculectomyCstudy.CAmCJCOphthal-molC143：670-684,C20094）ChristakisCPG,CKalenakCJW,CTsaiCJCCetal：TheCAhmedCVersusCBaerveldtstudy：.ve-yearCtreatmentCoutcomes.COphthalmologyC123：2093-2102,C20165）RogersS,McIntoshRL,CheungNetal：TheprevalenceofCveinocclusion：pooledCdataCfromCpopulationCstudiesCfromtheUnitedStates,Europe,AsiaandAustralia.Oph-thalmologyC117：313-319,C20106）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TreatmentCout-comeCinCtheCTubeCVersusTrabeculectomy（TVT）studyCafter.veyearsoffollow-up.AmJOphthalmolC153：789-803,C20127）NishitsukaK,SuganoA,MatsushitaTetal：Surgicalout-comesafterprimaryBaerveldtglaucomaimplantsurgerywithCvitrectomyCforCneovascularCglaucoma.CPLoSCOneC16：e0249898,C20218）ParkCUC,CParkCKH,CKimCDMCetal：AhmedCglaucomaCstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolCvalveCimplantationCforCneovascularCglaucomaCafterCvitrec-153：804-814,C2012CtomyCforCproliferativeCdiabeticCretinopathy.CJCGlaucoma10）MoriCS,CSotaniCN,CUedaCKCetal：Three-yearCoutcomeCofC20：433-438,C2011CsulcusC.xationCofCBaerveldtCglaucomaCimplantCsurgery.9）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：PostoperativeCActaOphthalmolC99：1435-1441,C2021complicationsintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）＊＊＊

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