眼瞼に生じた皮膚粘膜クリプトコッカス症の1 例

admin — Fri, 29 Apr 2011 15:22:06 +0000

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（83）539《原著》あたらしい眼科28（4）：539.541，2011cはじめに皮膚粘膜クリプトコッカス症は，Cryptococcusneoformansによる皮膚，皮下，粘膜の感染症で，原発巣の肺などから経血行性に散布される続発性のものと，外傷後などから感染する原発性のものとがある1）．本症は，クリプトコッカス症の10.15％に生じ，特に顔面，頸部に多く，ついで四肢，体幹にもみられる1）が，眼瞼の発症の報告はまれである．今回，筆者らは，クリプトコッカスによる眼内炎から眼球癆に至り，2年後に同側の上下眼瞼に皮膚粘膜クリプトコッカス症を発症した症例を経験したので報告する．I症例患者：68歳，女性．既往歴：63歳から自己免疫性溶血性貧血（autoimmunehemolyticanemia：AIHA）にて，プレドニゾロンを2004年7月から2007年10月まで内服（30mgより漸減）．サイクロフォスファミド（EndoxanPR）を2004年10月から2006年11月まで内服（100mgより漸減）．飼育歴：文鳥，イヌ．現病歴：2005年12月8日左眼の霧視と痛みを訴え長岡赤十字病院眼科を受診した．矯正視力は右眼1.2，左眼0.6，眼圧は右眼18mmHg，左眼37mmHgと左眼の視力低下と眼圧の上昇を認めた．左眼の角膜は混濁し，前房内に細胞を認め，隅角検査では周辺虹彩前癒着を一部に認めた．右眼には異常を認めなかった．12月17日の胸部computedtomography（CT）にて右胸膜下に結節を認めたが，サルコイドーシスに特異的な所見ではなく，呼吸器症状もないことから内科にて経過観察となった．〔別刷請求先〕佐々木藍季子：〒940-2085長岡市千秋2-297-1長岡赤十字病院眼科Reprintrequests：AkikoSasaki,M.D.,DivisionofOphthalmology,NagaokaRedCrossHospital,2-297-1Sensyu,Nagaoka-shi,Niigata940-2085,JAPAN眼瞼に生じた皮膚粘膜クリプトコッカス症の1例佐々木藍季子＊1,2橋本薫＊1,2田中玲子＊1,2武田啓治＊1＊1長岡赤十字病院眼科＊2新潟大学医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚統合医学講座視覚病態学分野ACaseofEyelidCutaneousandMucocutaneousCryptococcosisAkikoSasaki1,2）,KaoruHashimoto1,2）,ReikoTanaka1,2）andKeijiTakeda1）1）DivisionofOphthalmology,NagaokaRedCrossHospital,2）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity眼瞼の皮膚粘膜クリプトコッカス症を経験したので報告する．68歳，女性，既往歴に自己免疫性溶血性貧血（AIHA）がある．クリプトコッカスによる左眼の眼内炎にて眼球癆に至ったが，その2年後に左眼瞼に腫瘍状の硬結を認めた．切除後の病理診断はクリプトコッカス症であった．イトラコナゾールの内服にて再発なく経過している．免疫抑制患者，基礎疾患を有する患者，真菌症の既往を有する患者に，腫瘍様の皮膚病変を認めたときは，常に真菌症を念頭に置いておく必要がある．Wereportacaseofcutaneousandmucocutaneouscryptococcosisintheeyelid.Thepatientwasa68-year-oldfemalewithautoimmunehemolyticanemia（AIHA）whohadbeentreatedforendophthalmitisinherlefteye,causedbyCryptococcus,butitresultedinphthisis.Twoyearslater,somethingresemblingatumorapearedinherleftverticaleyelid.Weresectedpartoftheeyelidandfoundcryptococcosisuponpathologicalanalysis.Sincetreatmentwithitraconazolethepatienthasbeenwell,withoutrelapses.Weshouldkeepmycosisinmindwhentreatingpatientsinimmunosuppressedcondition,patientswithunderlyingdisordersorpatientswhohaveahistoryoffungalinfection.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（4）：539.541,2011〕Keywords：皮膚粘膜クリプトコッカス症，眼瞼，自己免疫性溶血性貧血，イトラコナゾール．cutaneousandmucocutaneouscryptococcosis,eyelid,autoimmunehemolyticanemia（AIHA）,itraconazole.540あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011（84）左眼のぶどう膜炎として，ステロイド，眼圧降下剤と散瞳薬の点眼治療を行い，眼圧は低下したが，2006年2月1日左眼に前房蓄膿を認めた．前房水培養で酵母菌を認め，血液検査にて血中クリプトコッカス抗原も陽性であったことより，クリプトコッカスによる眼内炎と診断した．イトラコナゾール200mg/日の内服を開始し前房蓄膿は消失したが，2カ月後再び出現したため，4月25日超音波白内障手術，硝子体手術を施行した．左眼の術後矯正視力は0.06となった．7月14日再び前房内に白色菌塊を認めたため，ボリコナゾール400mg/日の内服と硝子体手術を施行した．前房水培養にてクリプトコッカス抗原は陰性となったものの，9月より左眼球癆となり，その後経過観察となった．2008年6月頃から左上眼瞼が発赤し，痛みが出ることがあった．11月14日再診日に，左上眼瞼に結節状の硬結を認め，腫瘍を考え生検した．病理学検査では，hematoxilineosin染色（HE染色）にて組織球に類似した細胞の増生が認められ（図1），免疫染色CD68では陽性であったため，線維性組織球腫の疑いと診断された．10週間後，下眼瞼にも同様の硬結とびらんが出現したため（図2），2009年2月17日左上下眼瞼の部分切除術を施行した．切除標本では，HE染色によく染まる球体を多数認めたため，periodicacid-Schiff染色（PAS染色）を施行し，PAS染色陽性の菌体を認め（図3），クリプトコッカス症と診断した．血液検査にて，血中クリプトコッカス抗原陽性であったため，イトラコナゾール200mgの内服を開始した．5月29日血中クリプトコッカス抗原陰性となり，下肢の浮腫などの副作用も認めていたため，イトラコナゾールの内服を中止した．6カ月後の血中クリプトコッカス抗原は陰性であり，眼瞼部にも硬結など認図1生検時の病理組織像（HE染色，×200）多数の組織球を認める．薄いがエオジンに染まった菌体と考えられる球体も認められる（矢印）．図3切除標本の病理組織像（PAS染色，×100）多数の球体を認める．菌体の表面（矢頭）がPAS染色陽性に染まるが，周囲の莢膜（矢印）は染色されず白く抜けてみえる．図2術前の左眼左上下眼瞼に著しい結節状の硬結とびらんを認める．図4術後の左眼術後6カ月後．術前にみられた硬結は切除され眼瞼の形状は保たれているが，睫毛は一部を除いて消失している．（85）あたらしい眼科Vol.28，No.4，2011541めなかった（図4）．以後，再発せず経過している．II考按クリプトコッカス症はCryptococcusneoformansによる感染症で，ハトの糞や土壌に多く存在する．悪性腫瘍，膠原病，血液疾患，ステロイド長期内服歴のある患者で，日和見感染として発症することが多い．原発巣は経気道的に肺が多く，血行性に全身に散布されうる．皮膚，皮下，粘膜に病変をきたすものが皮膚粘膜クリプトコッカス症であり，多くが血行性に播種される続発性であるが，まれに，傷などから経皮的に菌体が接種され病変を生じる原発性のものもある1）．本症例は，血中クリプトコッカス抗原が陽性であったことから血行性散布による続発性と考えられるが，同側のクリプトコッカスによる眼内炎後に発症しており，患側の眼瞼と眼内炎後の眼球とが長期間接触していたことによる経結膜的な接種も否定できない．2005年12月17日の胸部CTにて認められた肺の結節も，内服治療後である2009年4月30日には縮小しており，クリプトカコッカスであった可能性があり，このことより眼内炎も肺からの血行性で生じたと考えられる．さらに本患者は文鳥の飼育歴があり，断定はできないがペットからの感染であった可能性が高い．本症の臨床像は，丘疹，膿疱，皮下結節，蜂窩織炎様，潰瘍など多彩であり，診断が困難なことが多く，生検，培養で菌体を同定することで確定する．生検ではPAS染色やGrocott染色が有用である．治療は，病変が小さく局所的な原発性のものでは外科的切除のみで十分なこともある2）．続発性では，抗真菌薬の全身投与が必要であり，血中クリプトコッカス抗原が陰性になるまで継続する．抗真菌薬はアゾール系であるフルコナゾール，ホスフルコナゾール，イトラコナゾール，ボリコナゾール，ポリエン系であるアムホテリシンB，リポゾーマルアムホテリシンBなどが使用される3）．ただし，カンジダ属やアスペルギルス属の細胞壁に豊富な1,3-b-dグルカンの合成阻害薬であるキャンディン系は，1,6-b-dグルカンが主体の細胞壁をもつクリプトコッカス属には抗真菌活性を有さない4,5）．眼科領域では，真菌による眼内炎，網脈絡膜炎，視神経炎，髄膜炎に伴う脳圧亢進による乳頭浮腫，乳頭萎縮，外眼筋麻痺の報告例はみられる6,7）が，皮膚粘膜クリプトコッカス症の報告は少ない．調べた限りでは，わが国では北条らの瞼結膜に発症した1例のみで2），国外では眼瞼部に発症した2例8,9）と，眼周囲の壊死性筋膜炎として発症した1例10）のみである．北条らの報告では，外科的切除のみで治癒しており，眼瞼部に発症した2例は，生検と抗真菌薬の全身投与にて良好な経過をたどっている．壊死性筋膜炎の症例では，3回にわたる全身麻酔下のデブリドマンと，抗真菌薬の全身投与で治癒している．これに対し，眼科領域以外での皮膚粘膜クリプトコッカス症の報告では，基礎疾患を有する患者の予後は，髄膜炎，敗血症，肺炎などの併発や基礎疾患の増悪により死亡例が多い3,11,12）．筆者らは，皮膚粘膜クリプトコッカス症の診断経験がなく，クリプトコッカスによる眼内炎の既往があったにもかかわらず，同側眼瞼に発症した腫瘍様病変がクリプトコッカス由来であるとは想定できなかった．そのため生検時もクリプトコッカスを想定した特殊染色をせず，診断は線維性組織球腫の疑いとなった．しかし，生検時の標本中の多数の組織球は，実際はクリプトコッカスに反応し，浸潤したものと考えられる．適切な染色がされなければ，一度の病理学検査では診断困難なこともあるため，免疫抑制患者，基礎疾患を有する患者，真菌症の既往を有する患者に生じた原因不明の皮膚の腫瘍様病変では，真菌症を念頭に置いておく必要がある．また，免疫抑制患者では，ペットから感染が起こる危険性もあり，医療者として感染症の知識を教示することや，ペットとの関わりを指導することも感染症予防にとって重要であると考えられる．文献1）松田哲男，松本忠彦：細菌・真菌性疾患．最新皮膚科学大系14，p281-284，中山書店，20032）北条昌芳，阿部俊明，鹿野哲哉ほか：眼瞼結膜に限局したクリプトコッカス症の1例．臨眼57：1254-1255,20033）齊藤聖子，松田理恵，浦野芳夫ほか：皮膚クリプトコッカス症─成人T細胞白血病リンパ腫に合併した例─．皮膚病診療31：451-454,20094）時松一成：深在性真菌症に対する抗真菌薬療法─薬剤の特性を考えて─．JpnJMedMycol49：137-141,20085）青山久美，山中正義，門松賢：皮膚クリプトコッカスの1例．臨皮59：915-917,20056）岩波美陽，沖理通子，大原國俊：薬物療法が著効した進行性真菌性眼内炎の1例．臨眼54：1787-1790,20007）安達真由美，松井久未子，中林容子ほか：自己免疫性溶血性貧血に対して副腎皮質ステロイド投与中に全盲，難聴を伴うクリプトコッカス髄膜炎を発症した一症例．山口医学57：9-14,20088）CocciaL,CalistaD,BoschiniA：Eyelidnodule：asentinellesionofdisseminatedcryptococcosisinapatientwithacquiredimmunodeficiencysyndrome.ArchOphthalmol117：271-272,19999）SouzaMB,MeloCS,SilvaCSetal：Palpebralcryptococcosis：casereport.ArqBrasOftalmol69：265-267,200610）Doorenbos-BotAC,HooymansJM,BlanksmaLJ：PerorbitalnecrotizingfasciitisduetoCryptococcusneoformansinahealthyyoungman.DocOphthalmol75：315-320,199011）三浦貴子，川上佳夫，大塚幹夫ほか：クリプトコッカス症─肝硬変患者に蜂窩織炎で発症し，不幸な転機をとった例．皮膚病診療31：455-458,200912）小寺華子，田中達朗，成澤寛：悪性関節リウマチに合併し，再燃を認めた皮膚クリプトコッカス症．臨皮56：23-25,2002

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