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エタンブトール内服を契機に女性に発症したLeber遺伝性視神経症の1例

admin — Fri, 30 Dec 2016 15:26:23 +0000

《原著》あたらしい眼科33（12）：1789?1794，2016cエタンブトール内服を契機に女性に発症したLeber遺伝性視神経症の1例加納俊祐＊1山田喜三郎＊1遠藤高生＊2不二門尚＊3久保田敏昭＊1＊1大分大学医学部眼科学講座＊2大阪大学医学部眼科学教室＊3大阪大学医学部感覚機能形成学AFemaleCaseofLeber’sHereditaryOpticNeuropathyInducedbyEthambutolAdministrationShunsukeKano1）,KisaburoYamada1）,TakaoEndo2）,TakashiFujikado3）andToshiakiKubota1）1）DepartmentofOpthalmology,OitaUniversityFacultyofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,GraduateSchoolofMedicine,OsakaUniversity,3）DepartmentofAppliedVisualScience,OsakaUniversity,GraduateSchoolofMedicine発症当初はエタンブトール（EB）視神経症を疑われたが，EBの内服を契機に発症したレーベル遺伝性視神経症（Leber’shereditaryopticneuropathy：LHON）と診断した症例を経験したので報告する．症例は57歳の女性．非結核性抗酸菌症に対する加療中に胸部X線所見の悪化を認め，2011年12月よりEB投与を開始された．2012年4月に色覚異常，霧視を自覚し，EB視神経症を疑われEB投与を中止された．2012年12月に両眼の視神経乳頭発赤および中心暗点を認めたため，LHON発症を疑った．遺伝子診断にて，ミトコンドリアDNA（mtDNA）11778遺伝子点突然変異が検出され，確定診断に至った．家族にLHON患者はいなかった．眼底所見や家族歴の有無にかかわらず，EB内服後の視力低下に対して，LHONを鑑別に入れる必要がある．WereportacaseinitiallysuspectedofsufferingfromethambutolopticneuropathythatwassubsequentlydiagnosedasLeber’shereditaryopticneuropathy（LHON）inducedbyethambutoladministration.Thepatientwasa57-year-oldfemale.Owingtodeteriorationofhernon-tuberculousmycobacterialpulmonarydisease,shereceivedethambutoladministrationfromDecember2011.InApril2012,shenoticedcolorblindnessandblurredvision.Shewassuspectedofsufferingfromethambutolopticneuropathyandethambutoladministrationwasdiscontinued.AsherbilateralopticdiscsshowedrednessandbilateralcentralscotomawasobservedinDecember2012,LHONonsetwassuspected.GeneticanalysisdisclosedmitochondrialDNA（mtDNA）11778genepolymorphismpointmutation.TherewerenoLHONpatientsinherfamily.Regardlessofthepresenceorabsenceoffundusfindingsandfamilyhistory,weshouldconsiderLHONasapossiblediagnosisforpatientswithvisionlossafterethambutoltreatment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（12）：1789?1794,2016〕Keywords：レーベル遺伝性視神経，エタンブトール視神経症，女性，ミトコンドリアDNA．Leber’shereditaryopticneuropathy,ethambutolopticneuropathy,female,mitchondrialDNA.はじめにLeber遺伝性視神経症（Leber’shereditaryopticneuropathy：LHON）は，Leberにより初めて報告された，母系遺伝形式をとり急性または亜急性に発症する無痛性の両眼性視神経症である．若年男性に多く発症し，高度の視力低下と中心暗点を呈する1）．原因遺伝子はミトコンドリアDNA（mtDNA）遺伝子変異であり，3460，11778，14484番の各変異でLHON全体の90％を占める．LHON患者の視力低下はほぼ永続的であるが，遺伝子変異のタイプによっては視力が回復する報告もあり，その回復率は11778番点突然変異ではもっとも低く4?22％，14484番点突然変異ではもっとも高く37?71％と報告されている1?5）．浸透率は低く，発症には環境因子が強くかかわっていると考えられており，多量の喫煙や飲酒，外傷，低栄養などが発症に寄与するとされる3,5,6）．今回筆者らはmtDNA点突然変異を有する女性患者がエタンブトール（EB）投与によって視神経症を発症し，経過中にLHONと診断された1例を経験したので報告する．I症例患者：57歳，女性．主訴：両視力低下．既往歴：非結核性抗酸菌症．家族歴：特記事項なし．嗜好品：特記事項なし現病歴：非結核性抗酸菌症に対し，近医内科でクラリスロマイシン800mg，リファンピシン450mgで加療されていた．2011年12月，左下肺野の陰影悪化のため，ガイドラインに従いEB75mgの追加投与を開始された．EB開始後，同病院眼科を定期受診していた．2012年4月に霧視を自覚するも矯正視力は右眼0.7，左眼1.5であり，視神経乳頭所見はなく経過観察とされた．同月，両眼の視力低下を主訴に他院眼科を受診したが，矯正視力は右眼1.0，左眼1.0であった．視神経乳頭異常所見はないものの視力低下の自覚が強いため，EB内服の中止を勧められ，自己休薬した．5月再診時，矯正視力は右眼0.4，左眼0.3であり，EB視神経症を疑われ精査加療目的に大阪大学医学部附属病院眼科（前医）へ紹介となった．2012年5月前医初診時，眼痛はなく，対光反応異常もなかった．視力は右眼0.09（矯正不能），左眼0.07（矯正0.08）であり，眼圧は右眼16mmHg，左眼16mmHgであった．両眼ともに前眼部，中間透光体に異常所見はなかった．眼底は両眼視神経乳頭の発赤・腫脹があった（図1）．Goldmann視野検査では両眼に中心比較暗点があった（図2a）．フルオレセイン蛍光眼底造影検査は施行されなかった．頭部造影CT検査では，視神経，眼窩内および頭蓋内に特記所見はなかった．鑑別診断としてEB視神経症，抗アクアポリン4抗体陽性視神経炎，LHONがあげられたが，臨床経過と検査所見からEB視神経症と診断され，EB内服中止のまま経過観察となった．EB内服中止3カ月後，両眼矯正視力は0.1と他覚的には大きな変化はないものの，自覚症状としては視力・視野は改善傾向にあった．しかし，2012年12月に入り再び視力低下を自覚した．12月前医再診時，視力は右眼0.02（矯正不能），左眼0.04（矯正不能）と低下し，両眼視神経乳頭の蒼白化があった．Goldmann視野検査では両眼の中心暗点が拡大していた（図2b）ため，ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン500mg/day3days）を施行されるも改善はなかった．この時点でLHONを強く疑われ，ミトコンドリア遺伝子検査を施行された．検査結果が出る前の2012年12月，セカンドオピニオン目的に大分大学医学部附属病院（当院）眼科を受診した．当院初診時眼科所見：視力は右眼0.05（矯正不能），左眼0.05（矯正不能）であり，眼圧は右眼19mmHg，左眼19mmHgであった．中心フリッカー値（中間値）は，右眼22.0Hz，左眼21.2Hzであった．両眼ともに前眼部，中間透光体に異常所見はなかった．眼底は両眼視神経乳頭の萎縮があった（図3）．Goldmann視野検査では両眼に中心暗点があった（図4a）．経過：12月17日，前医よりミトコンドリアDNA11778遺伝子点突然変異が検出されたとの報告があり，LHONと診断した．レスキュラR点眼，ビタメジン配合カプセルB25R，ハイボン錠20mgR，シナール配合顆粒R，コエンザイムQ10Rの内服の治療を開始し，現在治療継続で経過観察中である．約2年半経過した2015年3月16日，視力は右眼0.08（矯正不能），左眼0.15（矯正不能）で改善はないが，Goldmann視野検査では右眼で耳下側欠損部の改善，左眼は比較中心暗点の縮小を認めている（図4b）．2015年に策定されたLeber遺伝性視神経症の認定基準においてもLHON確実例と診断される6）．II考察LHONの発病は20?30代に多く，女性に比べて男性に多い7）．mtDNA点突然変異を有していても必ず発症するというわけではなく，喫煙や飲酒，頭部外傷などの環境要因が発症の誘因となるといわれている2）．今回の症例はEB視神経症と当初は考えられていた．EB視神経症の発現はエタンブトール内服の用量依存性にみられる．体重kg当たり15mg以下では1％未満の発生率であるが，25mg/kgでは5?6％，60?100mg/kgでは50％に達するとされている．EBは生体内で銅や鉄，亜鉛などの金属に対して強力なキレート作用をもつ．銅はミトコンドリア電子伝達系における酵素複合体IVに作用するcytochromeCの補酵素であり，その欠乏によりミトコンドリアの呼吸機能が抑制され機能異常が生じ，網膜神経節細胞の障害をきたす．EB投与中止後，一般的に6?8週後に視機能は回復するといわれる．どの程度回復するかは，軽微な段階で投与中止できるかによって異なり，いったん視力が大きく低下した症例では視力が元通り回復するのは約半数に留まるといわれる7）．一方LHONは，患者のもつmtDNA点突然変異により，酵素複合体Iが障害を受け，酸素反応分子腫（ROS）が過剰産生される．ROSはミトコンドリア膜透過遷移小孔を開口させ，アポトーシス誘導因子やcytochromeCをミトコンドリア内から細胞質へ放出させる．ROSの過剰産生は，LHON患者において網膜神経節細胞のアポトーシスを誘導する8）（図5）．EB視神経症とLHONはともにミトコンドリア呼吸鎖の障害による疾患であることはわかっている．しかし，現在までにmtDNA遺伝子点突然変異をもつ患者が，EB内服によってLHONを発症する機序は明らかにされていない．今回の症例は女性であったが，LHONは男性の発症例が多い．男女比は11778番変異では5：9，14484番変異では5：5，3460番変異では3：2とされる4）．このような発症の性差について，mtDNA変異のみで説明するのはむずかしく，環境因子や遺伝要因がLHON発症にかかわると考えられる．X染色体連鎖劣性遺伝子の影響が考えやすいが，このような遺伝子はまだ確認されていない9）．性ホルモンが関与することも考えられているが，LHONの発症年齢は若年から中年にわたって幅広いことから，性ホルモン分泌が発症に強く関与するとはいえない．やはり複数の因子が発症に寄与するものと考えられる10）．視力の自然回復例はあるが，LHONに対する治療についてコンセンサスは得られていない．臨床的にはビタミンB12，ビタミンC製剤の内服などが行われているが，有効とはいえない．コエンザイムQ10は抗酸化作用やミトコンドリア内エネルギー代謝改善作用を有するとされ，ミトコンドリア病の治療に広く使用されている．しかし，脂質親和性が高く，吸収性に難がある．近年，コエンザイムQ10の誘導体であるイデベノンRの大量投与により，視力障害の進行を抑えることができるという報告もある11,12）．III結論EB内服によりLHONを発症したという報告は散見される13,14）．EBは，結核や非結核性抗酸菌症に対する標準治療に含まれており，EBを内服している患者は多い．EBを内服している患者が視力低下をきたした場合，EB視神経症を疑うのはもちろんだが，眼底に特徴的な所見がない場合や家族歴がない場合でも，LHONを鑑別に入れことが重要である．文献1）RiordanEP,SandersMD,GovanGGetal：TheclinicalfeaturesofLeber’shereditaryopticneuropathydefinedbythepresenceofapathogenicmitochondrialDNAmutation.Brain118：319-337,19952）DonaldRJ,KatrinkaLH,NeilRMetal：Leber’shereditaryopticneuropathyclinicalmanifestationsof14484mutation.ArchOpthalmol111：495-498,19933）EdwinMS,NancyJN,NeilRMetal：VisualrecoveryinpatientswithLeber’shereditaryopticneuropathyandthe11778mutation.JClinNeuroopthalmol12：10-14,19924）SprijtL,KolbachDN,CooRFetal：InfluenceofmutationtypeonclinicalexpressionofLeberhereditaryopticNeuropathy.AmJOpthalmol141：676-682,20065）NancyJN,MarieTL,DouglasCW：TheclinicalcharacteristicsofpedigreeofLeber’shereditaryopticneuropathywiththe11778mutation.AmJOpthalmol111：750-762,19916）中村誠，三村治，若倉雅登ほか：Leber遺伝性視神経症認定基準．日眼会誌119：339-346,20157）KozakSF,InderliedCB,HsuHYetal：Theroleofcopperonethambutol’santimicrobialactionandimplicationsforethambutol-inducedopticneuropathy.DiagMicrobiolInfectDis30：83-87,19988）中村誠：レーベル遺伝性視神経症の発症分子メカニズムの展望．日眼会誌109：189-196,20059）SadunAA,CarelliV,SalomaoSRetal：ExtensiveinvestigationoflargeBrazilianpedigreeofItalianancestry（SOA-BR）with117788/haplogroupJLeber’shereditaryopticneuropathy（LHON）.AmJOpthalmol136：231-238,200310）野崎令恵，宮永嘉隆，中井倫子ほか：レーベル遺伝性視神経症と診断した女性の一家系．あたらしい眼科25：1447-1452,200811）HongZL,ShunPH,TsaiRK：Treatmentofleber’sheriditaryopticneuropathy-AnUpdate.神眼31：89-94,201412）KlopstockT,YuWMP,DimitriadisKetal：Arandomizedplacebo-controlledtrialofidebenoneinLeber’shereditaryopticneuropathy.Brain134：2677-2686,201113）IkedaA,IkedaT,IkedaNetal：Leber’shereditaryopticneuropathyprecipitatedbyethambutol.JpnJOpthalmol50：280-283,200614）SeoJH,HwangJM,ParkSSetal：AntituberculosismedicationasapossibleepigeneticfactorofLeber’shereditaryopticneuropathy.ClinExperimentOphthalmol38：363-366,2010〔別刷請求先〕加納俊祐：〒879-5503大分県由布市挾間町医大ヶ丘1-1大分大学医学部眼科学講座Reprintrequests：ShunsukeKano,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OitaUniversityFacultyofMedicine,1-1Idaigaoka,Hasama-machi,Yufu-shi,Oita879-5503,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（111）17891790あたらしい眼科Vol.33，No.12，2016（112）図1眼底写真（前医初診時）両眼の視神経乳頭の発赤・腫脹がみられた．図2aGoldmann視野検査（前医初診時）両眼に中心比較暗点を認めた．図2bGoldmann視野検査（前医再診時）視力低下を自覚したため再診．両眼中心暗点の拡大を認めた．（113）あたらしい眼科Vol.33，No.12，20161791図3眼底写真（当院初診時）両眼の視神経乳頭の萎縮を認めた．図4aGoldmann視野検査（当院初診時）両眼に中心暗点を認めた．図4bGoldmann視野検査（2年半経過後）右眼は耳下側の視野欠損部の改善を認め，左眼も比較暗点の縮小を認める．1792あたらしい眼科Vol.33，No.12，2016（114）図5ミトコンドリア電子伝達系と，LHON，EB視神経症について文献7，191頁，図1を参考に作成した．正常のミトコンドリア電子伝達系の概略を実線で示した．点線でLHONの，二重線でEB視神経症の発症機序を示した．LHONでは複合体Iの障害により酸素反応分子種（ROS）が過剰産生される．ROSがミトコンドリア膜透過遷移小孔を開口させ，アポトーシス誘導因子やcytchromeCを細胞質内へ放出し，網膜神経節細胞のアポトーシスを誘導する．EB視神経症では，EBが複合体IVで働くcytchromeCの補酵素となる銅をキレートするため，ミトコンドリアの呼吸機能が抑制され網膜神経節細胞の障害をきたす．（115）あたらしい眼科Vol.33，No.12，201617931794あたらしい眼科Vol.33，No.12，2016（116）

エタンブトール視神経症が合併し，急速に進行したようにみえた正常眼圧緑内障の1例

admin — Tue, 30 Jun 2009 10:02:25 +0000

———————————————————————-Page1（101）8250910-1810/09/\100/頁/JCLS19回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科26（6）：825828，2009cはじめにエタンブトール視神経症は，典型的には視力低下，中心暗点を特徴とする．したがって，通常，エタンブトール視神経症が緑内障に合併しても，その認識や鑑別は比較的容易である．しかし，エタンブトール視神経症のなかには，まれに周辺視野狭窄を生ずるものも報告されている．その認識がないと，エタンブトール視神経症を緑内障と診断する可能性がある．さらに，緑内障にそのようなエタンブトール視神経症を合併すると，あたかも緑内障が急速に進行したようにみえ，点眼追加や手術加療など，誤った治療を選択する可能性がある．今回筆者らは，実際に経過観察していた緑内障患者に，周辺視野に視野欠損を生じるエタンブトール視神経症が合併し，あたかも緑内障の視野の悪化のようにみえた症例を経験〔別刷請求先〕井上由希：〒889-1692宮崎県宮崎郡清武町木原5200宮崎大学医学部感覚運動医学講座眼科学Reprintrequests：YukiInoue,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofMiyazaki,5200Kihara,Kiyotake,Miyazaki889-1692,JAPANエタンブトール視神経症が合併し，急速に進行したようにみえた正常眼圧緑内障の1例井上由希＊1中馬秀樹＊1河野尚子＊1中馬智巳＊1直井信久＊1沖田和久＊2＊1宮崎大学医学部感覚運動医学講座眼科学＊2国民健康保険中部病院眼科ACaseofNormal-TensionGlaucoma（NTG）withApparentlyRapidProgressionduetoComplicationofEthambutol-ToxicOpticNeuropathyYukiInoue1）,HidekiChuman1）,NaokoKawano1）,TomomiChuman1）,NobuhisaNao-i1）andKazuhisaOkita2）1）DepartmentofOphthalmology,FacultyofMedicine,UniversityofMiyazaki,2）DepartmentofOphthalmology,KokuhoTyubuHospital緑内障に，周辺視野に視野欠損を生じる非典型的なエタンブトール視神経症を合併し，あたかも緑内障が急速に進行したようにみえた症例を報告する．症例は65歳，女性．近医にて緑内障を指摘され，外来にて経過観察されていたが，眼圧コントロール良好にもかかわらず急速に視野が悪化したとして紹介された．結核の既往があり，エタンブトール内服中であった．緑内障に対してはラタノプロストが点眼されていた．Humphrey静的視野にて上下に弓状に広がる視野欠損を認め，4カ月前と比較してMD（meandefect）値で右眼は2.74Dから17.46D，左眼は4.0Dから17.81Dへ悪化していた．エタンブトール内服を中止し，7カ月後右眼は5.82D，左眼は4.36Dへ改善した．典型例ではないエタンブトール視神経症では，周辺視野の狭窄をみる例がある．緑内障に周辺視野の狭窄が重なれば，あたかも緑内障が悪化したようにみえるため，注意が必要である．Wereportacaseofglaucomathatappearedtoprogressrapidlybecauseitwasassociatedwithatypicalethambutolopticneuropathy.Thepatient,a65-year-oldfemale,wasreferredtoourhospitalforevaluationofrap-idlyprogressingvisualelddefectinglaucoma,despitegoodcontrolofintraocularpressure.Shehadbeentreatedwith750mg/dayethambutolfortuberculosis.Humphreystaticvisualeldexaminationshowedanerveberbun-dletypedefect,whichwasconsistentwiththelocationoftheopticdiscrimdefect.Themeandefect（MD）wors-enedfrom2.74dBto17.46dBoculusdexter（OD）andfrom4.0dBto17.81dBoculussinister（OS）overthe4-monthevaluationperiod.MDrecoveredto5.82dBODand4.36dBOSat7monthsafterethambutoldis-continuation.Ethambutoltoxicopticneuropathyrarelydevelopsasaperipheralvisualelddefect.Inglaucomapatientswithethambutoltoxicopticneuropathy,thevisualelddefectappearstoprogressrapidly.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（6）：825828,2009〕Keywords：正常眼圧緑内障，エタンブトール視神経症，周辺視野狭窄．normal-tensionglaucoma,ethambutol-toxicopticneuropathy,constrictionofperipheralvisualeld.———————————————————————-Page2826あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（102）したので報告する．I症例および臨床経過症例は，65歳，女性．2006年末頃より両眼のちらつきを自覚していた．2007年4月，近医眼科を受診した．眼圧は両眼14mmHgであったが，緑内障性視神経乳頭所見を認め，それに一致した視野欠損を呈していたため，両眼の正常眼圧緑内障と診断された．このときの中心フリッカー値は右眼47Hz，左眼48Hzであった．ラタノプロスト点眼が開始され，外来にて経過観察されていた．同年10月，眼圧コントロールが良好であるにもかかわらず，急速に視野が悪化してきたとして宮崎大学眼科（以下，当科）紹介初診となった．この間自覚症状には変化はなかった．既往歴として，40歳頃肺結核を指摘され，1998年よりエタンブトールを断続的に投与されていた．2000年に右肺上葉を切除され，2006年8月からエタンブトール750mg/day内服中であった．高脂血症を指摘されていたが，高血圧や糖尿病は指摘されていない．また，片頭痛や急速な血圧低下の既往もなかった．当科初診時，視力はVD＝0.5（1.2×sph＋3.50（cyl1.50DAx50°），VS＝0.5（1.2×sph＋3.25（cyl1.25DAx95°）であった．瞳孔は正円，同大．対光反応は迅速，完全で，RAPD（relativeaerentpupillarydefect）は陰性であった．眼球運動は正常で，眼位は正位．眼圧は，両眼16mmHgであった．隅角は両眼とも開放隅角で，Shaer分類でGrade4，Scheie分類でGrade0であった．色覚は石原式色覚検査表ですべて正答した．中心フリッカー値は，右眼37Hz左眼38Hz．前眼部，中間透光体は，両眼とも軽度白内障を認めた．眼底では，視神経乳頭が両眼ともに垂直C/D（cup/図1本症例の眼底写真視神経乳頭は垂直C/D比0.8．特に下方のリムの菲薄化を認めた．左：右眼，右：左眼．図2当科初診時の静的視野MD値は右眼17.46dB，左眼17.81dB．〔左眼〕〔右眼〕———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009827（103）disc）比0.8で，下方のリムの菲薄化を認めた（図1）．Hum-phrey静的視野検査にて上下に弓状に広がる視野欠損を認め（図2），当科受診4カ月前の視野（図3）と比較すると，MD値で右眼は2.74dBから17.46dBへ，左眼は4.0dBから17.81dBへと悪化していた．静的視野検査の結果は視野の信頼係数も良好で，また，再現性も認められ，有意な視野欠損と考えた．2007年4月に前医を受診して以来，本人の自覚症状に変化はなかった．図4エタンブトール中止7カ月後の静的視野MD値は右眼5.82dB，左眼4.36dBと改善している．〔左眼〕〔右眼〕図3当科受診4カ月前の静的視野MD値は右眼2.74dB，左眼4.0dB．〔左眼〕〔右眼〕———————————————————————-Page4828あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（104）エタンブトール視神経症の可能性を考え，エタンブトール中止としたうえで経過観察を行った．抗緑内障薬の追加やその他の点眼，内服の追加は行わなかった．エタンブトール中止後，静的視野検査の結果は次第に改善し，エタンブトール中止7カ月後にはMD（meandefect）値は右眼が17.46dBから5.82dBに，左眼が17.81dBから4.36dBに改善した（図4）．II考按本症例では，当科初診時の静的視野（図2）における視野欠損の形態からは，一見緑内障が進行したかのようにみえた．しかし，眼圧コントロールが良好であったにもかかわらず，きわめて急速に視野障害が進行していること，視野障害の進行に一致した緑内障性視神経乳頭陥凹所見を認めないこと，2006年8月以来1年以上にわたってエタンブトール内服中であり，前医初診時と比較すると中心フリッカー値の著明な悪化を認めたことなどから，非典型的ではあったが，エタンブトールの関与を考えた．そのほか，アーチファクトや，心因性のものも考慮された．しかし，視野検査の再現性が良かったこと，視野の信頼係数も良好であったことから，アーチファクトや，心因性のものは除外した．加えて，抗緑内障薬の追加をせず，エタンブトール中止のみで，視野は次第に改善したことから，本症例においてみられた視野の悪化は，緑内障によるものではなく，エタンブトール視神経症の合併によるものであったと考えた．現在でも結核治療の主要薬剤として使用されているエタンブトールは，Carrら1）による最初のエタンブトール視神経症の報告以来，数多くの報告がなされており2），眼科領域では中毒性視神経症の原因薬剤として広く認識されている．典型的な臨床症状としては視力低下，中心暗点，色覚異常，中心フリッカー値の低下を特徴とする．一方で，こうした典型的な臨床症状を呈さないタイプのエタンブトール視神経症も数多く報告されている．Leibold3,4）はエタンブトール視神経症を中心暗点型と周辺視野狭窄型の2つに分け，そのほかに特殊なタイプとして視神経乳頭の発赤・腫脹をきたす乳頭網膜障害型があることを報告している．近年でも，頻度は少ないながら，両耳側半盲や周辺視野感度が低下する症例も報告されている5）．通常，典型的なエタンブトール視神経症が緑内障に合併しても，視力低下や中心暗点が表現され，その認識や，鑑別は比較的容易であることが多い．しかし，本症例のように，緑内障に，周辺視野狭窄を生ずるエタンブトール視神経症を合併すると，あたかも緑内障が急速に進行したようにみえる可能性がある．エタンブトール視神経症では早期発見し薬剤を中止することにまさる治療法はなく，発見が遅れ高度に視力低下が進んだ症例では，視機能の改善がみられない，あるいは視機能障害が残存することが報告されている6）．緑内障および他疾患にて経過観察中の場合でも急激な視力低下，視野欠損をみたときには，エタンブトール視神経症を念頭において内服の有無を確認する必要があると考えられた．本症例では，あたかも緑内障が進行したかのような弓状暗点の増悪をみた．この点については，エタンブトールは網膜神経節細胞（RGC）に有害であるとの研究報告もあることから7），緑内障眼にエタンブトール視神経症が合併した場合，Bjerrum領域のRGCが傷害されやすい可能性が示唆されると考えられた．近年opticalcoherencetomography（OCT）による視神経線維層厚の解析はさかんに行われており，エタンブトール視神経症についても，エタンブトールの中止および視機能の改善に伴い，浮腫の軽減などによると思われる視神経線維層厚の減少を認めることが報告されている8,9）．今回はOCTによる視神経線維層厚の解析を行っていないが，今後の経過観察をするにあたってはこうした点にも留意していく必要があると思われた．また，本症例ではエタンブトール中止7カ月後の静的視野でも投与前のMD値まで回復していない．エタンブトール中止を継続していくが，緑内障が進行している可能性も否定できない．今後も注意深く経過観察を継続する必要があると思われた．文献1）CarrRE,HenkindP：Ocularmanifestationofethambutol.ArchOphthalmol67：566-571,19622）BarronGJ,TepperL,IovineG：Oculartoxicityfromethambutol.AmJOphthalmol77：256-260,19743）LeiboldJE：Theoculartoxicityofethambutolanditsrelationtodose.AnnNYAcadSci135：904-909,19664）LeiboldJE：Drugshavingatoxiceectontheopticnerve.IntOphthalmolClin11：137-157,19715）比嘉利沙子，塩川美菜子，深作貞文ほか：エタンブトール視神経症の耳側感度低下．臨眼62：473-478,20086）横山哲朗，田川博，菅野晴美ほか：高度に視力低下したエタンブトール視神経症．あたらしい眼科9：1623-1626,19927）HengJE,VorwerkCK,LessellEetal：Ethambutolistoxictoretinalganglioncellsviaanexcitotoxicpathway.InvestOphthalmolVisSci40：190-196,19998）ZoumalanCI,SadunAA：Opticalcoherencetomographycanmonitorreversiblenerve-verlayerchangesinapatientwithethambutol-inducedopticneuropathy.BrJOphthalmol91：839-840,20079）ChaiSJ,ForoozanR：Decreasedretinalnerveberlayerthicknessdetectedbyopticalcoherencetomographyinpatientwithethambutol-inducedopticneuropathy.BrJOphthalmol91：895-897,2007