あたらしい眼科オンラインジャーナル » ガンマナイフ

右外転神経麻痺後に左動眼神経麻痺，右動眼神経麻痺を呈した頭蓋底腫瘍の1 例

admin — Sun, 27 Feb 2022 15:22:10 +0000

《原著》あたらしい眼科39（2）：244.247，2022c右外転神経麻痺後に左動眼神経麻痺，右動眼神経麻痺を呈した頭蓋底腫瘍の1例鈴木綜馬＊1,2井田洋輔＊2日景史人＊2伊藤格＊1橋本雅人＊3大黒浩＊2＊1市立室蘭総合病院眼科＊2札幌医科大学眼科学講座＊3中村記念病院眼科CACaseofaSkullBaseTumorthatCausedAbnormalitiesofOcularMotilitySoumaSuzuki1,2）,YosukeIda2）,FumihitoHikage2）,KakuItoh1）,MasatoHashimoto3）andHiroshiOhguro2）1）DepartmentofOphthalmology,MuroranCityGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,NakamuraMemorialHospitalC三叉神経腫瘍の増大，および末梢性CT細胞リンパ腫（PTCL）の髄膜播種に付随して多彩な眼球運動障害を呈した症例を経験した．症例はC76歳，女性．20XX年，複視を自覚し当科を受診した．既往歴で左三叉神経腫瘍およびPTCLがあった．初診時に右外転神経麻痺を認めたが，1カ月後に自然軽快と同時に左動眼神経麻痺を認めた．頭部MRIで左三叉神経腫瘍の海綿静脈洞への拡大がみられ，ガンマナイフにより左動眼神経麻痺は改善した．その後，右動眼神経麻痺が出現した．全身精査にてCPTCLの髄膜播種を含めた多発転移が確認された．眼球運動障害が多彩に変化した原因として三叉神経腫瘍増大とCPTCLの髄膜播種が関連したと考えられた．CPurpose：Toreportacaseofskullbasetumorthatcausedabnormalitiesofocularmotility.Case：A76-year-oldCwomanCwithCaChistoryCofCleftCtrigeminalCnerveCtumorCandCperipheralCT-celllymphoma（PTCL）presentedCinC20XXwiththeprimarycomplaintofdiplopia.Atinitialpresentation,shehadrightsixth-nervepalsy,yet1-monthlateritresolvedwithouttreatment.However,shesimultaneouslyhadleftthird-nervepalsy.AheadMRIexamina-tionrevealedanenlargedlefttrigeminalnervetumorinvadingthecavernoussinus.TreatmentwithGammaKniferadiosurgeryCreducedCtheCtumorCsize,CandCtheCleftCthird-nerveCpalsyCresolved.CHowever,CimmediatelyCafterwards,Cshepresentedwithrightthird-nervepalsy.Asubsequentwholebodyexaminationrevealedmeningealdissemina-tionofPTCL.Conclusion：Inthiscase,ourdiagnosisrevealedthattheenlargementoflefttrigeminalnervetumorandmeningealdisseminationofPTCLcausedabnormalitiesofocularmotility.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（2）：244.247,C2022〕Keywords：三叉神経腫瘍，末梢性CT細胞リンパ腫（PTCL），眼球運動障害，ガンマナイフ，髄膜播種．trigeminalnervetumor,peripheralT-celllymphoma（PTCL），ocularmovementabnormalities,gammaknifetherapy,menin-gealdissemination.Cはじめに末梢性CT細胞リンパ腫（peripheralCT-celllymphomas：PTCL）は，胸腺での分化成熟を経て末梢組織に移動したCT細胞に由来する種々のリンパ系腫瘍の総称であり，aggres-sivelymphomasに分類される1）．PTCLはわが国ではリンパ系腫瘍の約C10％を占め1），病変部位としては末梢のリンパ節が多いが，骨髄，肝臓，脾臓などにも浸潤を認めることがある．節外病変では，皮膚や消化管が多い．化学療法抵抗性であり，5年生存率C20.30％と予後不良である2）．今回，筆者らは縦隔原発のCPTCLで髄腔内播種に伴い，多彩な眼球運動障害をきたした症例を経験したので報告するCI症例患者：76歳，女性．主訴：複視，眼位異常．全身既往歴：特記事項なし．〔別刷請求先〕鈴木綜馬：〒060-8543北海道札幌市中央区南C1条西C17丁目札幌医科大学眼科学講座Reprintrequests：SoumaSuzuki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversity,17Chome,Minami1Jonishi,Chuoku,Sapporo-shi,Hokkaido060-8543,JAPANC244（112）家族歴：特記事項なし．眼既往歴：白内障．現病歴：20XX年，縦隔原発のステージCIVのCPTCLと診断され，他院血液内科で化学療法を受け寛解状態であった．1年後に左顔面のしびれを自覚し，脳神経外科で海綿静脈洞付近の左三叉神経腫瘍を指摘された．当時，脳神経外科ではPTCL寛解からC1年程度経過していたこと，三叉神経腫瘤は脳外科的に良性腫瘤のことが圧倒的に多く，その場合にはガンマナイフ治療が非常に効果的であるため3），ガンマナイフ治療を検討されていた．同年C9月末にC2週間前からの複視および眼位異常を主訴に当科を受診した．初診時所見：視力：右眼C0.03（n.c.），左眼C0.2（0.4C×1.25D（cyl.1.0DAx65°），眼圧は右眼15mmHg，左眼18mmHg，前眼部は両眼に帯状角膜変性，中間透光体は両眼にCEmery-Little分類CIII度程度の白内障，左眼の眼底には異常を認めず，右眼に網脈絡膜萎縮および後部ぶどう腫を認めた．相対的瞳孔求心路障害は陰性で，瞳孔は左右同大であり，眼球運動は右眼の外転障害を認めた．臨床経過：脳神経外科受診よりC2週間後の受診であり，新規の頭蓋内腫瘍や動脈瘤の発生の可能性は低いと考え，原因不明の右外転神経麻痺と診断し，経過観察とした．初診から4週間後に，左眼瞼下垂を自覚し再度受診した．眼球運動は，右外転障害は改善していたが，左眼は上，下，内転ともに制限を認め左動眼神経麻痺を認めた．相対的瞳孔求心路障害は左眼で陽性であった．左三叉神経腫瘍をフォローしていた脳神経外科での頭蓋内精査を依頼した．脳神経外科受診時のMRI画像（図1）で，くも膜下腔を走行する両側の動眼神経が確認でき，さらに左三叉神経腫瘍が海綿静脈洞後部に浸潤し，左動眼神経を障害している所見を認めた．したがって，左動眼神経麻痺の原因は左三叉神経腫瘍の海綿静脈洞浸潤にガンマナイフ開始時よるものと診断した．脳神経外科で行われたガンマナイフ治療により，治療前にみられた左三叉神経腫瘍は照射からC2カ月後の時点で著明に縮小した（図2）．ガンマナイフ治療C1週間後の受診時，左動眼神経麻痺は一部改善し，眼瞼下垂も軽減していたが，右眼において眼瞼下垂・眼球運動障害を認め，右動眼神経麻痺を認めた．この時点で，初診時より右外転神経麻痺，左動眼神経麻痺，右動眼神経麻痺を発症しており，眼球運動障害の原因神経が多彩な変化をきたしていたため，頭蓋内の再精査を脳神経外科・血液内科に依頼した．全身検索の結果，PET-CTで頭蓋底に集積所見が指摘され，さらに髄液細胞診では，変性膨化した異型リンパ球の小集団が認められ，PTCLの所見と一致した（図3）．以上の所見か図1脳神経外科受診時の0.7mm厚の薄スライス高速グラジエントフィールドエコー法（CISS）による頭部冠状断連続写真くも膜下腔を走行する両側の動眼神経（C.）が描出され，海綿静脈洞後部まで追跡可能である．また，左三叉神経腫瘍が海綿静脈洞後部に浸潤する所見があり，左動眼神経を障害している．ガンマナイフ治療2カ月後図2初診から4週間後に行われたガンマナイフ治療前後のCISS画像所見脳神経外科で行われた左三叉神経腫瘍へのガンマナイフ治療により，治療前にみられた左三叉神経腫瘍が照射からC2カ月後の時点で著明に縮小している．図3髄液細胞診像左は異型リンパ球の小集団が認められ，リンパ球の核にくびれを認め（C.），PTCLの所見と一致した．右の画像では変性膨化したリンパ腫様の細胞集団を認め，PTCLの髄腔内播種が強く示唆された．ら，PTCLの髄腔内播種と診断した．その後，血液内科にてメトトレキサートの髄注，および大量メトトレキサート療法を行ったが，全身状態の悪化に伴い，現在はホスピスに転院されている．CII考按本症においては，右外転神経麻痺に続き左動眼神経，右動眼神経麻痺が連続して出現した．一般的に動眼神経麻痺の病因としては，糖尿病，脂質異常症などによる神経栄養血管の虚血によるものがもっとも多く，交通事故などの重度の頭部外傷，脳動脈瘤，脳内出血，脳腫瘍などでも発症し，まれではあるが先天性のものなども存在する．また，外転神経麻痺の病因は動眼神経麻痺と同じく虚血性のものが多いが，外転神経は解剖学的に橋─延髄移行部から斜台に至る長い距離を上行することから，単に脳腫瘍など遠隔病変による脳圧亢進や感染によっても発症する．しかしながら，本症における眼症状は左右および障害神経が経時的に変化したことから，虚血や脳圧亢進，感染などで一元的に説明することは困難である．まれではあるが，動眼神経麻痺と外転神経麻痺を同時発症する疾患としてCoculomotor-abducenssynkinesis（OAS）がある．OASは異なる外眼筋が協調して同時に収縮することで生じるとされている．過去の報告では脳幹出血を起こし，外転神経麻痺に拮抗する内直筋の異常な神経支配が生じた17歳，男性症例3）や右外転時に右外直筋と上眼瞼挙筋の同時収縮を認めたC4歳，男児の症例が報告されている4）．しかし，OASは頭部外傷を契機に発症することが多く，本症例の経過にはそぐわないと考えられた．Meckel腔に発生する腫瘍は，三叉神経由来の良性腫瘍である三叉神経鞘腫が一般的である．三叉神経腫瘍は良性腫瘍のことが圧倒的に多く，その場合ガンマナイフが非常に効果的であるため3），全摘出術よりガンマナイフが選択されることが多い．ガンマナイフの三叉神経鞘腫に対する反応はきわめて遅く，12.18カ月横ばいで推移して，その後縮小していくが3），本症例は腫瘍がC1カ月程度で縮小しており，三叉神経鞘腫としては結果が合致しなかった．一方，中枢神経の悪性リンパ腫に対するガンマナイフの効果は数カ月で急速に縮小し，場合によっては消失するなど両疾患で違いが認められる4,5）．本症例の三叉神経腫瘍はガンマナイフによりC2カ月余りで縮小したこと，その直後に髄腔内播種として再発したことから，三叉神経鞘腫の可能性は低く，リンパ腫（PTCL）であった可能性が高いと推察した．悪性リンパ腫の脳神経の単神経発症はまれであるが，動眼神経と三叉神経の発症が多いとされている4）．また，悪性リンパ腫全体では頭蓋内から末梢への進展以外にも，本症例のように頭蓋外から中枢側へ進展した報告もある6,7）．頭蓋外から進展するケースでは初期にCMeckel腔の異常を画像にて指摘された報告もあり7,8），本症例も眼科受診前から三叉神経腫瘍を指摘されていた．Meckel腔に発生する悪性リンパ腫に関しては，中枢性原発悪性リンパ腫の報告はあるが，本症例のようなCPTCLの頭蓋底転移はきわめてまれである．CIII結語多彩な眼球運動障害を呈した症例を経験した．元来指摘されていた三叉神経腫瘍と眼球運動障害が，PTCLの髄腔内播種で一元的に説明できると考えられた．文献1）LymphomaCStudyCGroupCofCJapanesePathologist：TheCworldChealthCorganizationCclassi.cationCofCmalignantClym-phomainJapan：incidenceofrecentlyrecognizedentities.PatholIntC50：696-702,C20002）直江知樹，朝長万左男，中村栄男ほか：WHO血液腫瘍分類─CWHO分類C2008をうまく活用するために．医薬ジャーナル社，20103）山本昌昭：ガンマナイフの適応と治療成績．神経研究の進歩C57：664-678,C20014）赤座実穂，常深泰司，三條伸夫ほか：左三叉神経障害にて発症したと思われる悪性リンパ腫のC1例．臨床神経C49：C432-436,C20095）NakatomiH,SasakiT,KawamotoSetal：Primarycarve-nousCsinusCmalignantClymphomaCtreatedCbyCgammmaCkniferadiosurgery：caseCreportCandCreviewCofCtheClitera-ture.SurgeNeurolC46：272-279,C19966）IplikciogluAC,DincC,BikmazKetal：Primalylympho-maofthetrigeminalnerve.BrJNeurosurgC20：103-105,C20067）LaineCFJ,CBraunCIF,CJensenCMECetal：PerineuralCtumorCextensionCthroughCtheCforamenovale：evaluationCwithCMRimaging.RadiologyC174：65-71,C19908）AbdleAzizKM,vanLoverenHR：PrimarylymphomaofMeckel’sCcaveCmimickingCtrigeminalschwannnoma：caseCreport.NeurosurgeryC44：859-862,C1999＊＊＊

視神経鞘髄膜腫に対するガンマナイフ治療後に僚眼に視神経炎が生じた1例

admin — Thu, 30 Oct 2014 15:30:41 +0000

《原著》あたらしい眼科31（10）：1551.1554，2014c視神経鞘髄膜腫に対するガンマナイフ治療後に僚眼に視神経炎が生じた1例今村麻佑溝部惠子多田香織大塚斎史佐々木美帆澁井洋文京都第二赤十字病院眼科CaseReportofRightOpticNeuritisafterStereotacticRadiosurgeryforLeftOpticNerveMeningiomaMayuImamura,KeikoMizobe,KaoriTada,YoshifumiOhtsuka,MihoSasakiandHirofumiShibuiDepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossKyotoDainiHospital目的：左眼視神経鞘髄膜腫に対するガンマナイフ治療施行後に，照射部位から離れた右眼に視神経炎が生じた1例を経験したので報告する．症例：54歳，女性．左眼は視神経鞘髄膜腫によりすでに完全失明していた．脳神経外科にて左眼視神経鞘髄膜腫摘出術が施行され，その4カ月後に残存腫瘍に対するガンマナイフ治療が施行された．施行10日後から右眼の急激な視力低下を自覚し当科を受診した．右眼は矯正視力0.05，限界フリッカ値14Hzに低下し，視野検査では中心暗点を視神経乳頭には蒼白腫脹を認め，頭部造影MRI（磁気共鳴画像）にて視神経および周囲に高信号を示した．右眼の視神経炎と診断しステロイドパルス治療を開始した．治療開始後速やかに右眼の諸所見は正常化した．結論：副作用が少ないと考えられているガンマナイフ治療だが，急性で重篤な神経障害が直接照射に限らず発症しうることに留意が必要であると考えられた．Wereportacaseofopticneuritisintherighteyeaftergammaknifestereotacticradiosurgeryforleftopticnervemeningioma.Case：A54-year-oldfemale,withnosightinherlefteyebecauseofleftopticnervemeningioma,visitedourclinicforacutevisuallossinherrighteyeaftergammaknifesurgeryforthemeningioma.Findings：Herrighteyeshowedlargereductionincorrectedvisualacuity,centralscotomaandpallidswellingintheopticdisk.Enhancedmagneticresonanceimagingdetectedhighsignalsattherightopticnerveandsurroundingarea.Systemicpulsatileadministrationofcorticosteroidledtorapidrecoveryofvisioninherrighteye.Conclusion：Itisimportanttopayattentiontotheriskofsevereneuropathyduetoindirect,aswellasdirect,irradiationfromgammakniferadiosurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（10）：1551.1554,2014〕Keywords：視神経炎，視神経鞘髄膜腫，ガンマナイフ，定位的放射線手術．opticneuritis,opticnervemeningioma,gammaknife,stereotacticradiosurgery.はじめに脳腫瘍の治療として近年盛んに行われるようになった定位的放射線手術治療におけるガンマナイフ治療は，正常な周囲の脳組織を傷つけずに病変のみの根治が可能であることから，開頭手術と比べて低侵襲で治療効果も高く従来の放射線治療と比して副作用が少ないことで知られている1）．しかし，最近ガンマナイフ治療による副作用の報告も認められるようになった2.6）．今回筆者らは，左視神経鞘髄膜腫に対するガンマナイフ施行後に，右眼に視神経炎が生じた1例を経験した．本症例では，ガンマナイフの照射範囲から離れた部位に障害が生じたこと，生じた部位が唯一眼である僚眼であったこと，などのこれまでの報告にはなかった特徴を有したため今回報告する．I症例患者：54歳，女性．〔別刷請求先〕今村麻佑：〒602-8026京都市上京区釜座通り丸太町上ル春帯町355-5京都第二赤十字病院眼科Reprintrequests：MayuImamura,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JapaneseRedCrossKyotoDainiHospital,355-5Haruobicho,Kamigyo-ku,Kyoto602-8026,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（129）1551主訴：右眼視力低下．現病歴：2012年12月末頃から左眼視力低下を自覚し近医受診．視神経乳頭浮腫を認めたため当院脳神経外科へ2013年2月に紹介され受診．頭部MRI（磁気共鳴画像）にて左前床突起部に11mm程度の腫瘍性病変および左視神経のびまん性肥厚（図1）が認められた．脳神経外科から当科紹介受診した結果，左眼視力は眼前手動弁で，左眼に相対的瞳孔求心路障害（relativeafferentpupillarydefect：RAPD）および視神経乳頭の腫脹を認めた．右眼視神経乳頭には異常を認めず，矯正視力は（1.5）であった．2013年2月に脳神経外科にて脳腫瘍摘出術および左眼視神経管開放術が施行された．病理診断の結果は左眼の視神経鞘髄膜腫であった．術後の2013年3月に当科を受診したが，左眼視力は0で左眼の視神経乳頭は境界がやや不整で色調は蒼白であった．右眼視神経乳頭は正常で矯正視力は（2.0），視野にも異常を認めなかった．その後脳腫瘍の残存が認められたため，2013年6月に左眼視神経鞘髄膜腫に対してガンマナイフ治療（左眼視神経管周囲の残存腫瘍に対し最大線量16Gy，視神経への最大線量8Gy）を他院にて施行された．ガンマナイフ施行10日後から僚眼（右眼）に急激な視力低下を自覚し，施行15日後に当科受診となった．既往歴：5年前に乳癌手術（右乳房切除術）．2012年より糖尿病発症（インスリン投与開始）．受診時所見：右眼視力は0.05（矯正不能），左眼視力は0．図1頭部造影MRI所見上段は冠状断を，下段は軸位断を示す．上段に左前床突起部に11mm程度の腫瘍性病変（白矢印）を，下段に左眼の視神経のびまん性肥厚（白矢印）を認めた．RAPDは左眼で陽性で眼痛はなかった．限界フリッカ値（以下，CFF値）は右眼14Hz，左眼は測定不能であった．前眼部，中間透光体および眼圧には両眼とも異常を認めなかった．眼底検査では右眼視神経乳頭蒼白腫脹（図2），左眼視神経乳頭完全萎縮を認めた．Goldmann視野検査では，右眼に中心暗点が認められた（図3）．精査のため脳神経外科入院となった．入院後の所見：頭部の造影MRIにて右眼の視神経と視神経周囲に造影効果を有する高信号を，また左眼の視神経周囲に残存腫瘍を認めた（図4）．頭蓋内に脱髄巣は認めなかった．血液・生化学検査では，血糖値とHbA1Cがそれぞれ145mg/dlと8.8％で高値を認めたものの，その他はすべて正常範囲内であった．CRP（C反応性蛋白）も正常で炎症反応に乏しく，抗核抗体・IgG4や抗アクアポリン4抗体を含む自己抗体も正常範囲内であった．髄液検査では糖が高濃度（100mg/dl）であったが，細胞数，蛋白，オリゴクローナルバンドやミエリン塩基性蛋白などは正常範囲であった．治療・経過：臨床症状，検査所見から右眼視神経周囲炎を伴う視神経炎と診断し，入院翌日よりステロイドパルス療法を開始した．ステロイドパルスはメチルプレドニゾロン1,000mgの点滴投与を3日間行い，その後はステロイド内服での維持療法に移行した．治療開始後3日目には，右眼の矯正視力は（1.5），CFF値20Hzと著明に改善し，治療開始後5日目には右眼の視神経乳頭は蒼白腫脹が消失し境界鮮明となり色調は正常化した．同日施行したGoldmann視野検査では中心暗点は消失し正常視野に戻った．維持療法はメチルプレドニゾロン40mgを5日間，30mgを10日間，20mgを7日間，15mgを13日間，10mgを15日間，5mg図2眼底写真右眼視力低下を自覚し受診したときの右眼の眼底写真を示す．視神経乳頭の蒼白腫脹を認めた．1552あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（130）図3Goldmann視野検査右眼視力低下を自覚し受診したときの右眼のGoldmann視野検査を示す．右眼の中心暗点（斜線部分）を認めた．左眼視野は測定不可．図5右眼視力回復後の眼底写真発症後6カ月経過したときの右眼眼底写真を示す．右眼矯正視力は（1.5）と安定し，視神経乳頭の蒼白腫脹は著明に改善した．を14日間と漸減し，ステロイド内服を終了した．ステロイド内服終了時の右眼視力は1.2（矯正不能），CFFは31Hzであった．発症後6カ月経過した時点での頭部造影MRIにて右眼の視神経と視神経周囲の高信号は消失し，右眼視力は1.5（矯正不能），CFFは28Hzで，右眼視神経乳頭所見（図5）も安定している．II考按1.視神経炎の診断と原因について本症例は，左眼視神経鞘髄膜腫治療中に右眼の急激な視力低下を示した．右眼には視神経乳頭の蒼白浮腫，CFF値の著明な低下と視野での中心暗点が認められた．原因として（131）図4頭部造影MRI所見上段は冠状断を，下段は軸位断を示す．右眼の視神経と視神経周囲に高信号（白矢印）を，左眼の視神経周囲に残存腫瘍（星印）を認めた．は，右眼への腫瘍の進展，虚血性視神経症，視神経炎などが考えられたが，脳神経外科での精査の結果，腫瘍の右眼への進展は否定された．造影MRIで視神経および視神経周囲に高信号を認め，視野検査では中心暗点を示し，ステロイド治療が著効を示したことなどから，虚血性視神経症は否定的で，視神経炎と診断した．視神経炎の原因としては，多発性硬化症，抗アクアポリン4抗体陽性視神経炎，SLEなどの自己免疫疾患および，ガンマナイフ照射による炎症の波及などが考えられたが，本症例では，血液・免疫生化学的検査にて高血糖以外に異常値を認めず，脳脊髄液検査にてオリゴクローナルバンドやミエリン塩基性蛋白などについての異常を認めず，頭部MRIにても脱髄性病変を認めなかった．以上より本症例の原因は，多発性硬化症，抗アクアポリン4抗体陽性視神経炎や自己免疫疾患などは否定的で，ガンマナイフ照射後2週間で発症した経緯からガンマナイフ照射が考えられた．2.ガンマナイフ治療と視神経障害についてガンマナイフ治療とは，201個のコバルトが線源となり，それぞれから放出されたg線が腫瘍細胞への栄養血管の内皮細胞をターゲットに血管閉塞を惹起し，周囲正常脳組織を傷つけることなく腫瘍の壊死を起こすことで脳内小病変を治療する低侵襲な治療法である1）．従来の放射線治療と異なり，正常脳神経組織をほとんど障害せず，副作用のきわめて少ない安全な治療と考えられている．しかし，近年ガンマナイフあたらしい眼科Vol.31，No.10，20141553による急性の副作用報告が注目されはじめた2.6）．ガンマナイフ照射後2週間以内に28％の割合で軽症の頭痛，てんかん発作，嘔気，めまいなどの急性副作用が生じたという報告があるが2），急性の神経障害については聴神経鞘腫に対するガンマナイフ照射後24時間以内に難治の難聴が出現した症例5）や，照射3日後に難聴や顔面神経麻痺を呈しステロイド全身投与が有効であった症例の報告6）がある．一方で，放射線治療による神経障害は照射後半年から数年の晩期に発症し障害は高度で非可逆的であることが知られている．なかでも，放射線視神経症は照射後1年半程度経過してから出現することが多く，視力低下は急激かつ高度で，ステロイド全身投与や高濃度酸素療法，抗凝固療法などを施行しても視機能の予後は不良といわれている7）．本症例ではステロイドパルス治療が奏効したが，ガンマナイフ照射後の急性視神経障害に対してのステロイドパルス治療は効果的であった症例の報告8）もある一方で，ステロイドパルス治療が効果的でなかった症例の報告3,5）もあり，ステロイドパルス療法の効果は明確ではない．また，本症例でのガンマナイフ治療は左眼視神経管周囲に照射されたが，照射部位との距離は比較的近くではあったものの右眼視神経は照射部位から離れており，直接照射はされていなかった．ステロイドパルス治療に対する反応性と直接照射部位ではなかったことなどから，本症例のガンマナイフ治療による急性の神経障害は，いわゆる放射線の直接障害による放射線性壊死とは異なる機序で生じたと推察された．ガンマナイフ治療による急性の神経障害の機序としては，循環障害による急性の浮腫や炎症，フリーラジカルなどが考えられているが，現在のところ明確な見解はない．本症例では，左眼視神経の残存腫瘍に照射したガンマナイフにより何らかの炎症が生じ，視交叉クモ膜炎をきたした結果，照射部位とは異なる右眼の視神経周囲と視神経に炎症が波及したものと推測された．また本患者は糖尿病の既往があり，血管透過性が亢進した状態にあったことも炎症を惹起した一因と考えられた．III結論視神経に対する推奨の最大線量は10Gy以下とされているが9），本症例に対するガンマナイフの治療は視神経への最大線量8Gyで施行されており，残存腫瘍に対する治療線量としては妥当であった．また，今回の症例では照射しなかった僚眼へ視神経炎が発症した．これらのことから，適切な線量で施行されたガンマナイフ治療でも照射部位から離れた視神経への障害を併発しうることが本症例により示された．副作用のきわめて少ない安全な治療とされているガンマナイフ治療だが，適切な治療計画に基づいていても急性の神経障害を引き起こす可能性があることに十分留意する必要がある．文献1）林基弘，RegisJ,PorcheronDほか：治療計画．高倉公朋（編）：脳神経外科AdvancedPractice第1巻，p2-13，メジカルビュー社，20002）Werner-WasikM,RudolerS,PrestonPEetal：Immediatesideeffectsofstereotacticradiotherapyandradiosurgery.IntJRadiatOncolBiolPhys43：299-304,19993）TagoM,TeraharaA,NakagawaKetal：Immediateneurologicaldeteriorationaftergammakniferadiosurgeryforacousticneuroma.Casereport.JNeurosurg93（Suppl3）：78-81,20004）StGeorgeEJ,KudhailJ,PerksJetal：Acutesymptomsaftergammakniferadiosurgery.JNeurosurg97（Suppl5）：631-634,20025）ChangSD,PoenJ,HancockSLetal：Acutehearinglossfollowingfractionatedstereotacticradiosurgeryforacousticneuroma.Reportoftwocases.JNerosurg89：321-325,19986）PollackAG,MarymontMH,KalapurakalJAetal：Acuteneurologicalcomplicationsfollowinggammaknifesurgeryforvestibularschwannoma.CasesReport.JNeurosurg103：546-551,20057）Danesh-MeyerHV：Radiation-inducedopticneuropathy.JClinNeurosci15：95-100,20088）細田淳英，水野谷智，阿部秀樹ほか：再発下垂体腫瘍へのガンマナイフ治療後に視神経炎を生じた一例．臨眼62：479-482,20089）LeberKA,BergloffJ,PendlG：Dose-responsetoleranceofthevisualpathwaysandcranialnervesofthecavernoussinustosterotacticradiosurgery.JNerosurg88：43-50,1998＊＊＊1554あたらしい眼科Vol.31，No.10，2014（132）

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右外転神経麻痺後に左動眼神経麻痺，右動眼神経麻痺を 呈した頭蓋底腫瘍の1 例

視神経鞘髄膜腫に対するガンマナイフ治療後に僚眼に視神経炎が生じた1例

右外転神経麻痺後に左動眼神経麻痺，右動眼神経麻痺を呈した頭蓋底腫瘍の1 例