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開放隅角緑内障に対し同一患者に施行した180°，360° Suture Trabeculotomy Ab Interno，360° Suture Trabeculotomy Ab Externo と僚眼Metal Trabeculotomy の術後3 年成績の比較

admin — Wed, 29 Sep 2021 15:22:38 +0000

《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（9）：1097.1104，2021c開放隅角緑内障に対し同一患者に施行した180°，360°SutureTrabeculotomyAbInterno，360°SutureTrabeculotomyAbExternoと僚眼MetalTrabeculotomyの術後3年成績の比較柴田真帆豊川紀子黒田真一郎永田眼科CComparisonofthe3-YearOutcomesAmong180-Degreeand360-DegreeSutureTrabeculotomyAbInterno,360-DegreeSutureTrabeculotomyAbExterno,andMetalTrabeculotomyforOpenAngleGlaucomaMahoShibata,NorikoToyokawaandShinichiroKurodaCNagataEyeClinicC目的：開放隅角緑内障に対し同一患者に施行した，白内障同時手術で片眼C180°Csuturetrabeculotomyabinterno（180CS-LOT），360°CsutureCtrabeculotomyCabinterno（360CS-LOT），sinusotomy（SIN）・deepCsclerectomy（DS）併用C360°CsutureCtrabeculotomyCabexterno（360CS-LOT＋S＋D）とそれぞれの僚眼CSIN・DS併用CmetalCtrabeculotomy（LSD）の術後C3年成績を比較する．対象および方法：永田眼科において，白内障同時手術で片眼にC180CS-LOT，360CS-LOT，360CS-LOT＋S＋D，僚眼にCLSDを施行した連続症例それぞれC15例，14例，20例を対象とした．診療録から後ろ向きに術後眼圧，緑内障点眼数と合併症について比較検討した．結果：180CS-LOT群は僚眼のCLSD群よりも眼圧下降効果が有意に弱かった．360CS-LOT群は僚眼のCLSD群と眼圧下降効果は同等であった．360CS-LOT＋S＋D群は僚眼のCLSD群よりも眼圧下降効果が有意に良好だった．前述C3群と僚眼CLSDのC4群比較で術前眼圧に差はなかったが術後眼圧経過に有意差を認め，360CS-LOT＋S＋D群は他群より眼圧下降効果が良好だった．4群のC14CmmHg以下C3年生存率に有意差はなかった．360CS-LOTは術後の前房出血と一過性高眼圧を他群より有意に多く認めた．緑内障追加手術を施行した症例はなかった．結論：術後C3年成績においてC360CS-LOT＋S＋Dは他群に比較し眼圧下降効果が良好であった．CPurpose：ToCevaluateCtheC3-yearCoutcomesCofC180-degreeCsutureCtrabeculotomyCabinterno（180CS-LOT）C,C360-degreesuturetrabeculotomyabinterno（360S-LOT）C,and360-degreesuturetrabeculotomyabexternowithsinusotomyCandCdeepsclerectomy（360CS-LOT＋S＋D）asCcomparedCwithCmetalCtrabeculotomyCwithCsinusotomyCanddeepsclerectomy（LSD）incasesofopen-angleglaucoma（OAG）C.SubjectsandMethods：Weretrospectivelyreviewedthemedicalrecordsof49OAGpatientswhounderwentconsecutive180CS-LOTwithphacoemulsi.cationandCintraocularClensimplantation（PEA＋IOL）onC1eye（n＝15eyes）C,C360CS-LOT＋PEA＋IOLConC1eye（n＝14eyes）C,C360CS-LOT＋S＋D＋PEA＋IOLConC1eye（n＝20eyes）C,CandCLSD＋PEA＋IOLConCeachCfellowCeyeCatCNagataCEyeClinic.Weinvestigatedintraocularpressure（IOP）C,glaucomamedications,surgicalsuccess,andpostoperativecomplications.CSurgicalCsuccessCwasCde.nedCasCanCIOPCofC≦14CmmHgCwithCorCwithoutCglaucomaCmedications.CResults：MeanCpostoperativeCIOPCwasCsigni.cantlyChigherCinCtheC180CS-LOTCgroupCthanCinCtheCLSDCgroup.CNoCsigni.cantdi.erenceinIOPreductionwasobservedbetweenthe360CS-LOTandLSDgroup.MeanpostoperativeIOPCwasCsigni.cantlyClowerCinCtheC360CS-LOT＋S＋DCgroupCthanCinCtheCLSDCgroup.CAmongCtheC4Cgroups,CnoCsigni.cantdi.erenceinpreoperativecharacteristics,includingIOP,wasobserved.However,asigni.cantdi.erenceinpostoperativeIOPreductionwasobservedamongthe4groups,i.e.,lowerIOPinthe360CS-LOT＋S＋DgroupandhigherIOPinthe180CS-LOTgroup.Kaplan-Meiercumulativesurvivalanalysiscurvesshowednosigni.cant〔別刷請求先〕柴田真帆：〒631-0844奈良市宝来町北山田C1147永田眼科Reprintrequests：MahoShibata,M.D.,Ph.D.,NagataEyeClinic,1147Kitayamada,Horai,Nara-city,Nara631-0844,JAPANC0910-1810/21/\100/頁/JCOPY（115）C1097di.erenceCamongCtheC4Cgroups.CPostoperativeChyphemaCandCtransientCIOPCspikesCoccurredCsigni.cantlyCmoreCinCthe360CS-LOTgroup.Inallgroups,nopatientrequiredadditionalglaucomasurgerythroughoutthe36-monthfol-low-upCperiod.CConclusion：360CS-LOT＋S＋D＋PEA＋IOLCmayChaveCaCbetterCIOPCloweringCe.ectCthanC180CS-LOT＋PEA＋IOL,360CS-LOT＋PEA＋IOL,andLSD＋PEA＋IOL.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（9）：1097.1104,C2021〕Keywords：スーチャートラベクロトミー，線維柱帯切開術，サイヌソトミー，深層強膜弁切除，眼内法．sutureCtrabeculotomy,metaltrabeculotomy,sinusotomy,deepsclerectomy,abinterno.Cはじめに線維柱帯切開術（metaltrabeculotomy：metalLOT）は，房水流出抵抗の主座である傍CSchlemm管内皮網組織を金属プローブでC120°切開し，房水の流出抵抗を下げることで眼圧を下降させる生理的房水流出路再建術である．これまで白内障との同時手術を含め，多数の長期成績が報告されている1.6）．視機能に影響する重篤な術後合併症は少ないが，濾過手術と比較し眼圧下降効果が劣ることから，将来の濾過手術に備えて下半周で施行し5,6），問題点であった術後一過性高眼圧の減少やさらなる眼圧下降効果増強を目的としたサイヌソトミー（sinusotomy：SIN），深層強膜弁切除（deepsclerectomy：DS）が併用されてきた4.6）．流出路再建術の一つであるsutureCtrabeculotomy（S-LOT）は，ナイロン糸をCSchlemm管に通して傍CSch-lemm管内皮網組織を切開する術式7,8）である．Chinら7）が報告したC360CS-LOT変法は眼外法（abexterno）であり，結膜・強膜切開からCSchlemm管を同定してナイロン糸を通糸するためCmetalLOTと同様CSINやCDSを併用することが可能である．一方，眼内法（abinterno）は角膜切開で前房側からCSchlemm管に通糸する術式であり，全周の結膜と強膜の温存が可能である．これらCS-LOTはCmetalLOTに比べてより広範囲にCSchlemm管を切開でき，集合管分布の偏り9,10）にも対応できることから切開範囲の広いC360CS-LOTCabexternoのほうがCmetalLOTよりも術後眼圧が低かったとする報告7,11,12）がある．しかし，切開範囲と眼圧下降効果は直線的に相関しないという報告13）や，180S-LOTabinternoとC360CS-LOTabinternoの眼圧下降効果は同等であったとする報告14）があり，切開範囲と眼圧下降効果については明らかではない．切開範囲と術式による眼圧下降効果の差を検討することは，今後術式を選択する際の判断基準の一つになると考えられる．今回，患者背景による個体差の影響を排除するため，同一患者で片眼に180S-LOTCabCinterno＋白内障手術（phacoemulsi.cationCandCintraocularClensimplantation：CPEA＋IOL），360CS-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL，C360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS＋PEA＋IOL，僚眼にmetalLOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLを施行した症例の術後C3年成績について後ろ向きに術式間で比較検討した．CI対象および方法2014年C10月.2018年C7月に，永田眼科において緑内障手術既往のない患者に対し，白内障同時手術で片眼に180CS-LOTabinterno，360CS-LOTabinterno，360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS，それぞれの僚眼にCmetalLOT＋SIN＋DSを施行した連続症例それぞれC15，14，20例を対象とし後ろ向き研究を行った．当施設では流出路再建術・白内障同時手術施行対象を，白内障のある開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，落屑緑内障，混合緑内障患者としている．閉塞隅角緑内障，炎症既往のある続発緑内障，血管新生緑内障患者は本研究には含まれていない．本研究の360S-LOTCabinternoの症例は，以前筆者らの報告15）した症例群である．診療録から後ろ向きに，術後C3年までの眼圧，緑内障点眼数，術後追加手術介入の有無と合併症を調査し，術後眼圧，緑内障点眼数，目標眼圧（14CmmHg）におけるC3年生存率，合併症の頻度を術式間で比較検討した．本研究は永田眼科倫理委員会で承認された．180およびC360CS-LOTCabCinterno＋PEA＋IOLの術式を以下に示す．2％キシロカインによるCTenon.下麻酔下に施行した．耳側角膜サイドポートから前房内に粘弾性物質を満たし，隅角鏡（ヒルサージカルゴニオプリズム：オキュラー社）下に鼻側線維柱帯を確認した．隅角鏡下に鼻側線維柱帯内壁をCMVRナイフで切開し糸の挿入開始点を作製した．熱加工して先端を丸くしたC5-0ナイロン糸を耳側角膜サイドポートから前房内へ挿入し，隅角鏡下に内壁切開部位からSchlemm管内へナイロン糸を挿入し半周もしくは全周通糸した．半周通糸した糸の先端，もしくは全周通糸後対側Schlemm管から出た糸を隅角鏡下で把持し，眼外へ引き出して線維柱帯を半周もしくは全周切開した．その後白内障手術を上方角膜切開で施行し，術中の前房出血を洗浄し終了した．C360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS＋PEA＋IOLおよびCmetalCLOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLの術式を以下に示す．2％キシロカインによるCTenon.下麻酔下に施行した．円蓋部基底で下方結膜を切開，左右眼ともC8時方向にC4C×4Cmmの外層強膜弁，3.5C×3.5mmの深層強膜弁を作製しSch-lemm管を露出した．その後上方角膜切開で白内障手術を施行した．白内障手術終了後，360CS-LOTabexternoの場合は先端を熱加工して丸くしたC5-0ナイロン糸を強膜弁両側からCSchlemm管にそれぞれ挿入，半周ずつ通糸した糸の先端を隅角鏡下に眼内で把持し眼外へ引き出して線維柱帯を全周切開した．metalLOTの場合は金属プローブを強膜弁両側からCSchlemm管にそれぞれ挿入，回転させ線維柱帯内壁を切開した．両術式ともCSchlemm管露出部の内皮網を除去し，二重強膜弁の深層強膜弁を切除するCDSを施行した．外層強膜弁を縫合し，KellyDescemet膜パンチで1カ所sinusotomyを施行，結膜を縫合した．最後に術中の前房出血を洗浄し，終了した．検討項目を以下に示す．手術前の眼圧と緑内障点眼数，術後1，3，6，9，12，18，24，30，36カ月の眼圧と緑内障点眼数，目標眼圧をC14CmmHgとしたC3年生存率，術後合併症を術式間で比較検討した．緑内障点眼数について，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC1剤，配合剤点眼はC2剤と計算し，合計点数を点眼スコアとした．生存率における死亡の定義は，緑内障点眼薬の有無にかかわらず，術後C3カ月以降C2回連続する観察時点でそれぞれの目標眼圧を超えた時点，もしくは追加観血的手術が施行された時点とした．解析方法として，術式間の術前眼圧，術前平均偏差（meandeviation：MD）値の比較にはCt検定，術前点眼スコアの比較にはCMann-Whitney検定，術眼の左右差，術後合併症頻度の比較にはCc2検定もしくはCFisherの直接確率計算法を用い，術後眼圧の推移にはCone-wayCanalysisCofCvariance（ANOVA）とCDunnettの多重比較，点眼スコアの推移にはKruskal-WallisとCDunnettの多重比較，術式間の眼圧・点眼数推移の比較にはCtwo-wayANOVAによる検定を行った．生存率についてはCKaplan-Meier法を用いて生存曲線を作成し，群間の生存率比較にはCLog-rank検定を用いた．有意水準はp＜0.05とした．CII結果表1に全症例の患者背景を示した．4群の術式間で平均年齢，男女比，緑内障病型内訳，左右比，術前平均眼圧，術前平均点眼スコア，術前平均CMD値に有意差を認めなかった．図1に同一症例左右眼に白内障同時手術で施行したC180CS-LOTabinternoとCLOT＋SIN＋DSの眼圧経過を示した．LOT＋SIN＋DS群は術後有意な眼圧下降を認めた（p＜0.05，ANOVA＋Dunnett’stest）が，180CS-LOTabinterno群では術後統計学的に有意な眼圧下降を認めず（p＝0.097，CANOVA＋Dunnett’stest），両群の術後眼圧経過に有意差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．図2に同一症例左右眼に白内障同時手術で施行した360CS-LOTabinternoとCLOT＋SIN＋DSの眼圧経過を示した．両群とも術後すべての観察期間で有意な眼圧下降を認め（p＜0.05，ANOVA＋Dunnett’stest），両群の眼圧経過に有意差を認めなかった．図3に同一症例左右眼に白内障同時手術で施行したC360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DSとLOT＋SIN＋DSの眼圧経過を示した．両群とも術後有意な眼圧下降を認めたが（p＜0.05，ANOVA＋Dunnett’stest），眼圧経過には両群表1患者背景180CS-LOTCabinternoC360CS-LOTCabinternoC360CS-LOTCabexterno＋SIN＋DSCLOT＋SIN＋DSp値症例数15例15眼14例14眼20例20眼49例49眼平均年齢（歳）C75.3±7.6C75.7±4.2C72.4±7.4C74.4±6.8C＊0.45男：女4：1C17：76：1C417：3C2C0.68＋POAG：CNTG：CEXG：Ccombinedglaucoma9：3：2：19：4：1：011：6：2：129：13：5：2C0.99＋術眼右：左8：76：86：1C429：2C0C0.11＋術前平均眼圧（mmHg）C18.3±3.7C17.2±2.8C16.8±2.5C17.9±4.5C0.59※術前平均点眼スコアC1.9±1.1C2.6±0.8C2.7±0.9C2.3±0.9C＊0.20術前平均CMD値（dB）C.10.5±9.2C.9.8±7.9C.11.1±7.0C.11.6±8.6C0.65※（mean±SD）すべて白内障同時手術症例，緑内障手術既往なし．点眼スコアは炭酸脱水酵素阻害薬内服をC1剤，配合剤点眼をC2剤とした．POAG：開放隅角緑内障，NTG：正常眼圧緑内障，EXG：落屑緑内障，MD：meandeviation．＊：Mann-Whitneytest，＋：chi-squaretest，C※：t-test.図1180S.LOTabinternoとLOT＋SIN＋DSの経過LOT＋SIN＋DS群は術後有意な眼圧下降を認め（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01，CANOVA＋Dunnett’stest），両群の術後眼圧経過に有意差を認めた（＋p＜0.001，two-wayANOVA）．C2517.6±3.220眼圧（mmHg）14.9±2.415＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊NS17.2±2.8＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊14.4±2.4105360S-LOTabinternoLOT＋S＋D0術前13691218243036（カ月）観察期間（mean±SD）図2360S.LOTabinternoとLOT＋SIN＋DSの経過両群とも術後すべての観察期間で有意な眼圧下降を認め（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01，CANOVA＋Dunnett’stest），両群の眼圧経過に有意差を認めなかった．C2517.5±4.920眼圧（mmHg）15＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊12.4±1.7＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＋16.8±2.5＊＊＊＊＊＊＊1012.5±4.05360S-LOTabinternoLOT＋S＋D0術前13691218243036（カ月）観察期間（mean±SD）図3360S.LOTabexterno＋SIN＋DSとLOT＋SIN＋DSの経過両群とも術後有意な眼圧下降を認めた（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）が，両群の眼圧経過に有意差を認めた（＋p＜0.01，two-wayANOVA）．a2520眼圧（mmHg）151050術前1369観察期間（mean±SD）1218243036（カ月）b3.532.5点眼スコア21.510.50術前1369（カ月）観察期間（mean±SE）図4術式別経過1218243036a：180CS-LOTCabinterno群はC360CS-LOTCabinterno，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS，LOT＋SIN＋DS群と比較し経過に有意差を認めた（それぞれCp＜0.01，p＜0.01，p＜0.01，two-wayANOVA）．360CS-LOTCabinterno群とCLOT＋SIN＋DS群の経過に有意差を認めなかった．360CS-LOTabinterno群とC360CS-LOTabCexterno＋SIN＋DS群の眼圧経過に有意差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．LOT＋SIN＋DS群とC360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS群の眼圧経過に有意差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．Cb：180CS-LOTCabinterno群はC360CS-LOTCabinterno，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS，LOT＋SIN＋DS群と比較し経過に有意差を認めた（それぞれCp＜0.01，p＜0.05，p＜0.05，two-wayANOVA）．360CS-LOTCabinterno，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS，LOT＋SIN＋DS群間では有意差を認めなかった．有意差を認めた（p＜0.01，two-wayANOVA）．DS群とC360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS群の眼圧経過に図4aにC180CS-LOTCabinterno（15眼），360CS-LOTCab有意差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．図4bに4interno（14眼），360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS（20眼），群の点眼スコア経過を示した．180CS-LOTCabinterno群はそれぞれの僚眼に施行したCLOT＋SIN＋DS（49眼）の眼圧C360CS-LOTabinterno，360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS，経過を示した．180CS-LOTCabinterno群は他群と比較し眼CLOT＋SIN＋DS群と比較し経過に有意差を認めた（それぞ圧経過に有意差を認めた（それぞれCp＜0.01，two-wayれp＜0.01，p＜0.05，p＜0.05，two-wayANOVA）．ANOVA）．360CS-LOTCabinterno群とCLOT＋SIN＋DS群図5にCKaplan-Meier生命表解析を用いた目標眼圧の眼圧経過に有意差を認めなかった．360CS-LOTabinterno14CmmHgの術式別生存曲線を示した．14CmmHg以下C3年群とC360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS群の眼圧経過に有意生存率は，180CS-LOTCabinterno群，360CS-LOTCabCinter-差を認めた（p＜0.001，two-wayANOVA）．LOT＋SIN＋no群，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS群，LOT＋SIN＋100908070605040302010006121842図5術式別生存曲線目標眼圧C14CmmHg以下C3年生存率は，180CS-LOTabinterno群，360CS-LOTabinterno群，360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS群，LOT＋SIN＋DS群でそれぞれC22.2％，28.5％，50.5％，43.1％であり，術式間で有意差を認めなかった（p＝0.54，Log-ranktest）．表2術後合併症生存率（％）243036生存期間（月）180CS-LOTCabinternoC360CS-LOTCabinternoC360CS-LOTCabexterno＋SIN＋DSCLOT＋SIN＋DSp値3Cmm以上の前房出血0眼（0％）3眼（21％）1眼（5％）0眼（0％）＊＜C0.05一過性高眼圧＞3C0CmmHg3眼（20％）5眼（36％）2眼（10％）3眼（6％）＊＜C0.05＊：chi-squaretestandresidualanalysis.DS群でそれぞれC22.2％，28.5％，50.5％，43.1％であり，術式間で有意差を認めなかった（p＝0.54，Log-ranktest）．表2に術後合併症の内訳と眼数を示した．360CS-LOTCabinterno群でC3Cmm以上の前房出血を認めたものがC3眼（21％）であり，他群に比較し有意に多かった（p＜0.05，Cc2-test＋residualanalysis）．このうちC1眼は前房洗浄を必要とし，1眼はCinthebaghyphemaとなったためヤグレーザー後.切開術を必要とした．360CS-LOTCabinterno群で術後30CmmHg以上の一過性高眼圧を認めたものがC5眼（36％）であり，他群に比較し有意に多かった（p＜0.05，Cc2-test＋residualanalysis）．その他の合併症として，180CS-LOTCabinterno群で術後前房内凝血塊に対し前房洗浄を必要としたものがC1眼あった．小範囲のCDescemet膜.離をC180S-LOTabinterno群とC360CS-LOTabinterno群にそれぞれC1眼認めたが，処置を必要としなかった．房水漏出，遷延する低眼圧（＜5mmHg），感染などの合併症は認めなかった．CIII考按180CS-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL，360CS-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DS＋PEA＋IOL，LOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLの術後C3年成績を術式間で比較検討した．C180CS-LOTCabinternoは僚眼に施行したCLOT＋SIN＋DSより術後経過眼圧が高く，360CS-LOTCabinternoは僚眼に施行したCLOT＋SIN＋DSと眼圧下降効果が同等であったことから，180°切開よりC360°切開のほうが眼圧下降効果がよい可能性が示唆される．Satoら14）はC180CS-LOTCabCinternoとC360CS-LOTabinternoでC1年生存率に差がなく，このことから線維柱帯切開幅は術後眼圧に影響しないと報告した．これは基礎研究報告16）において線維柱帯の切開範囲と流出抵抗の減少に直線的な相関がなかったためとされている．今回の研究ではC180CS-LOTCabinternoは生存率でC360CS-LOTCabinternoと有意差はなく，この点では既報14）と同様である．しかし，今回の研究では4群比較で180S-LOTCabinternoの術後経過眼圧はC360CS-LOTCabinternoより高く，術後追加点眼数も有意に多い．このことは，切開範囲と眼圧下降の直線的な相関は不明であるがC180°切開よりもC360°切開のほうがより眼圧下降が得られる可能性があることを示唆すると考える．360CS-LOTabinternoはCLOT＋SIN＋DSと眼圧下降効果がほぼ同等であった．これについては過去に報告した15）症例群であるが，観察期間が延長したため再検討し同様の結果となった．360CS-LOTCabinternoの術後眼圧，生存率は既報17,18）と同様であった．一方，metalLOT単独手術の術C5年後の平均眼圧はC18CmmHgとされる1,2）が，SINとCDSを併用した場合の術C5年の平均眼圧はC13.15CmmHg4.6）であり，SINとCDSには眼圧下降効果があると考える．今回の研究においてもCSINとCDS併用によりさらなる眼圧下降が得られたため，metalLOTは120°切開ではあるが360°切開と同様の眼圧下降効果が得られたと考える．術後期待眼圧は両術式で同等と考えられるが，360CS-LOTCabinternoには術後前房出血や一過性高眼圧を有意に多く認めた．それぞれの頻度は既報7,11.13）と同様であり，切開範囲の広いほうが前房出血が多いと考えられる．これらのことから，両術式間で手術方法を選択する場合，結膜と強膜を温存するという点で360CS-LOTabinternoを選択する，もしくはC360CS-LOTabinternoの術後前房出血や一過性高眼圧の多さを避けてCLOT＋SIN＋DSを選択する，ということが考えられる．C360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DSは4群比較で360S-LOTabinternoより眼圧下降効果が高かった．両群は切開範囲が同じであることから，この差はCSINとCDSによる眼圧下降効果と考える．SINの効果の検討として，Mizoguchiら19）はCSIN併用CLOTのほうがCLOT単独よりも眼圧下降効果がよいと報告している．DSの効果の検討として，豊川ら5）は長期成績でCLOT＋SIN＋DSのほうがCLOT＋SINよりも眼圧下降効果がよいと報告している．さらにCYalinbasら20）はC360CS-LOTCabCexterno＋DSとC360CS-LOTCabCinter-noの比較研究を報告している．このなかで術C1年後の生存率は両術式で同等であったが，経過中の眼圧や点眼スコアはC360CS-LOTCabCexterno＋DSのほうが低く，これはCDSの眼圧下降効果によるものと報告している．今回の研究でもCabexternoとCabinternoで生存率に差はなかったが，abexter-noのほうがより経過眼圧が低く，SINとCDSは眼圧下降増強効果があったと考える．術後合併症としてC360CS-LOTabexterno＋SIN＋DSはC360CS-LOTCabinternoより一過性高眼圧の頻度が低く，これはCSINの効果によるものと考える．C360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DSはLOT＋SIN＋DSと術後点眼数，生存率は同等であったが，眼圧経過には有意差を認めた．両群ともCSINとCDS併用眼外法であることから両群の差は切開幅であり，切開幅の広いほうが眼圧下降効果が高い可能性が示唆された．360S-LOTCabexternoとCmetalLOTを比較した既報7,11,12）では，360S-LOTabexternoのほうが術後眼圧が低く生存率が高いという結果であった．この理由は切開幅の差によるものであり，集合管は不規則に存在する9,10）ため全周切開のほうが集合管への流出が効果的であるためとされる．しかし，前述のように線維柱帯切開幅は術後眼圧に影響しないとする報告13,14）もある．今回の研究では両術式の眼圧下降効果の差はわずかであり，既報13,14）と同様，切開幅と眼圧下降効果は直線的に相関しないことが示唆される．Rosenquistらの報告16）のように，線維柱帯C120°切開による房水流出抵抗の減少はC360°切開のC85％であり，線維柱帯の切開範囲と流出抵抗の減少に直線的な相関がないことが理由の一つと考える．近年では，流出路再建術の成績は集合管以降の流出路抵抗による影響を考慮に入れる必要があるという報告21）があり，Schlemm管切開幅だけでは術後成績を比較評価できない可能性も考えられる．今回の研究では，4術式間のC14CmmHg以下C3年生存率に差はなかったが経過眼圧と点眼スコアから，180CS-LOTCabinternoは眼圧下降効果が弱く，360CS-LOTCabinternoとCLOT＋SIN＋DSは同等，360CS-LOTCabCexterno＋SIN＋DSは眼圧下降効果が他群より高いという結果であった．つまり，abinternoにおいてはC180°切開よりもC360°切開のほうが眼圧下降が高い可能性があり，SINとCDSを併用するCabexternoのほうがCabinternoよりも眼圧下降効果が高く，abexternoではC120°切開よりもC360°切開のほうが眼圧下降効果がよい可能性があるという結果であった．術後合併症については，切開範囲の広いほうが前房出血と一過性高眼圧が多く，これらはCabinternoに有意に多く認め，一過性高眼圧はCabexternoに併用するCSINで軽減される可能性が示唆された．しかし，切開幅や術式による術後眼圧下降効果の差はわずかであり，切開幅と眼圧下降効果は直線的に相関しないことが示唆された．本研究は後ろ向き研究であり，その性質上結果の解釈には注意を要する．左右眼と術式選択の適応，術後眼圧下降効果不十分症例に対する追加点眼や追加手術介入の適応と時期は，病型と病期に基づく主治医の判断によるものであり，評価判定は事前に統一されていない．また，対象が少数例であることから，今後多数例での検討が必要であり，本研究の結果の解釈には限界があると考える．白内障同時手術におけるC4術式，180CS-LOTabinterno，C360CS-LOTabinterno，360CS-LOTabexterno＋SIN＋DS，CLOT＋SIN＋DSの術後C3年成績を比較検討した．生存率には術式間で有意差を認めなかったが，眼圧経過と点眼スコア経過には術式間で有意差を認めた．術後前房出血と一過性高眼圧をC360CS-LOTabinternoに多く認めた．以上のことから，abinternoは結膜・強膜温存の点では有利であるが術後前房出血と一過性高眼圧が多く，一方CabexternoはCSINとDSの併用でさらなる眼圧下降効果があり，一過性高眼圧を少なくすることができるが，結膜・強膜温存の点では不利である．それぞれの術式における特徴を考慮した術式選択が必要であると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndrome.CArchOphthalmolC111：1653-1661,C19932）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独との長期成績の比較．臨眼C50：1727-1733,C19963）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌C100：611-616,C19964）後藤恭孝，黒田真一郎，永田誠：原発開放隅角緑内障におけるCSinusotomyおよびCDeepCSclerectomy併用線維柱帯切開術の長期成績．あたらしい眼科C26：821-824,C20095）豊川紀子，多鹿三和子，木村英也ほか：原発開放隅角緑内障に対する初回CSchlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の長期成績．臨眼C67：1685-1691,C20136）加賀郁子，城信雄，南部裕之ほか：下方で行ったサイヌソトミー併用トラベクロトミーの白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科C32：583-586,C20157）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodi.ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglau-coma：apilotstudy.JGlaucomaC21：401-407,C20128）SatoT,HirataA,MizoguchiT：Prospective,noncompara-tive,nonrandomizedcasestudyofshort-termoutcomesof360CdegreesCsutureCtrabeculotomyCabCinternoCinCpatientsCwithCopen-angleCglaucoma.CClinCOphthalmolC9：63-68,C20159）HannCCR,CBentleyCMD,CVercnockeCACetal：ImagingCtheCaqueoushumorout.owpathwayinhumaneyesbythree-dementionalmicro-computedtomography（3D-micro-CT）C.CExpEyeResC92：104-111,C201110）HannCCR,CFautschMP：preferentialC.uidC.owCinCtheChumanCtrabecularCmeshworkCnearCcollectorCchannels.CInvestOphthalmolVisSciC50：1692-1697,C200911）木嶋理紀，陳進輝，新明康弘ほか：360°CSutureTrabecu-lotomy変法とCTrabeculotomyの術後眼圧下降効果の比較検討．あたらしい眼科C33：1779-1783,C201612）SatoCT,CHirataCA,CMizoguchiT：OutcomeCofC360CdegreesCsutureCtrabeculotomyCwithCdeepCsclerectomyCcombinedCwithCcataractCsurgeryCforCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCcoexistingCcataract.CClinCOphthalmolC8：1301-1310,C201413）ManabeCS,CSawaguchiCS,CHayashiK：TheCe.ectCofCtheCextentoftheincisionintheSchlemmcanalonthesurgi-calCoutcomesCofCsutureCtrabeculotomyCforCopen-angleCglaucoma.JpnJOphthalmolC61：99-104,C201714）SatoT,KawajiT：12-monthrandomizedtrialof360°Cand180°CSchlemm’sCcanalCincisionsCinCsutureCtrabeculotomyCabCinternoCforCopen-angleCglaucoma.CBrCJCOphthalmol［EpubCaheadCofprint］doi：10.1136/bjophthalmol-2020-31662415）柴田真帆，豊川紀子，黒田真一郎：同一患者におけるC360°CSutureCTrabeculotomyCAbInternoとCMetalCTrabeculoto-myの術後C3年成績の比較．あたらしい眼科C37：742-746,C202016）RosenquistR,EpsteinD,MelamedSetal：Out.owresis-tanceofenucleatedhumaneyesattwodi.erentperfusionpressuresCandCdi.erentCextentsCofCtrabeculotomy.CCurrCEyeResC8：1233-1240,C198917）SatoT,KawajiT,HirataAetal：360-degreesuturetra-beculotomyCabCinternoCtoCtreatCopen-angleglaucoma：C2-yearoutcomes.ClinOphthalmolC12：915-923,C201818）ShinmeiY,KijimaR,NittaTetal：Modi.ed360-degreesutureCtrabeculotomyCcombinedCwithCphacoemulsi.cationCandCintraocularClensCimplantationCforCglaucomaCandCcoex-istingCcataract.CJCCataractCRefractCSurgC42：1634-1641,C201619）MizoguchiCT,CNagataCM,CMatsuuraCMCetal：SurgicalCe.ectsCofCcombinedCtrabeculotomyCandCsinusotomyCcom-paredCtoCtrabeculotomyCalone.CActaCOphthalmolCScandC78：191-195,C200020）YalinbasCD,CDilekmanCN,CHepsenIF：ComparisonCofCabCexternoandabinterno360-degreesuturetrabeculotomyinCadultCopen-angleCglaucoma.CJCGlaucomaC29：1088-1094,C202021）FellmanCRL,CFeuerCWJ,CGroverDS：EpiscleralCvenousC.uidwavescorrelatewithtrabectomeoutcomes.Ophthal-mologyC122：2385-2391,C2015＊＊＊

同一患者における360° Suture Trabeculotomy Ab InternoとMetal Trabeculotomyの術後3年成績の比較

admin — Mon, 29 Jun 2020 15:23:00 +0000

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（6）：742.746，2020c同一患者における360°SutureTrabeculotomyAbInternoとMetalTrabeculotomyの術後3年成績の比較柴田真帆豊川紀子黒田真一郎永田眼科CComparisonofthe3-YearOutcomesbetween360-DegreeSutureTrabeculotomyAbInternoandMetalTrabeculotomyMahoShibata,NorikoToyokawaandShinichiroKurodaCNagataEyeClinicC目的：同一患者におけるC360°CsutureCtrabeculotomyCabinterno白内障同時手術（S-LOT）と，sinusotomy（SIN）およびCdeepCsclerectomy（DS）併用Cmetaltrabeculotomy（LOT）白内障同時手術（LSD）の術後C3年成績の比較．対象および方法：永田眼科においてC2014年C10月以降，緑内障手術既往歴のない患者の片眼にCS-LOT，僚眼にCLSDを施行した連続症例C14例を対象とした．診療録から後ろ向きに術後眼圧と術後合併症について比較検討した．結果：病型内訳は開放隅角緑内障がC9例，正常眼圧緑内障がC4例，落屑緑内障がC1例であった．S-LOT群とCLSD群の術前眼圧はそれぞれC17.2±2.8CmmHg，17.6±3.2CmmHgであり，有意差を認めなかった．両群とも術後すべての観察期間で術前と比較し有意な眼圧下降を認めたが，術後眼圧経過に両群間で有意差を認めなかった．術後C3年生存率は目標眼圧15CmmHg以下でそれぞれC50％とC43％，18CmmHg以下でC100％とC86％であり，両群の生存率に有意差を認めなかった．術後C30CmmHg以上の一過性高眼圧をCS-LOT群でC5眼，LSD群でC1眼に認めた．結論：S-LOT白内障同時手術は術後C3年の眼圧下降効果においてCSINおよびCDS併用CLOT白内障同時手術と差がなかった．CPurpose：ToCevaluateCtheC3-yearCoutcomesCofC360-degreeCsuturetrabeculotomy（S-LOT）asCcomparedCwithCmetaltrabeculotomy（LOT）withCsinusotomyCandCdeepsclerectomy（LSD）.CSubjectsandMethods：WeCretrospec-tivelyreviewedthemedicalrecordsof14glaucomapatients（n＝28eyes）whounderwentconsecutiveS-LOTwithcataractsurgeryononeeyeandLSDwithcataractsurgeryonthefelloweyeatNagataEyeClinicafterOctober2014.Weinvestigatedintraocularpressure（IOP）,glaucomamediations,surgicalsuccess,andpostoperativecompli-cations.CSurgicalCsuccessCwasCde.nedCasCanCIOPCofC≦15CmmHgCandC18CmmHgCwithCorCwithoutCglaucomaCmedica-tions.Results：The14patientsincluded9withopenangleglaucoma,4withnormaltensionglaucoma,and1withexfoliationCglaucoma.CPreoperativeCIOPsCwereC17.2±2.8CmmHgCinCtheCS-LOTCgroupCandC17.6±3.2CmmHgCinCtheCLSDgroup.ThemeanpostoperativeIOPandthenumberofanti-glaucomamedicationsweresigni.cantlyreducedinCbothCgroups,CandCthereCwasCnoCsigni.cantCdi.erenceCbetweenCtheCtwoCgroups.CInCtheCS-LOTCandCLSDCgroups,Cthesurgicalsuccessratesat3-yearspostoperativewere50％and43％（IOP≦15mmHg）and100％and86％（IOP≦18mmHg）,respectively,withnosigni.cantdi.erencebetweenthetwogroups.IOPspikesof＞30CmmHgwereseenin5eyespostS-LOTand1eyepostLSD.Conclusion：Nosigni.cantdi.erencewasfoundinIOPreductionbetweenS-LOTwithcataractsurgeryandLSDwithcataractsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（6）：742.746,C2020〕Keywords：360°スーチャートラベクロトミー，眼内法，線維柱帯切開術，サイヌソトミー，深層強膜弁切除．C360-degreesuturetrabeculotomy,abinterno,metaltrabeculotomy,sinusotomy,deepsclerectomy.C〔別刷請求先〕柴田真帆：〒C631-0844奈良市宝来町北山田C1147永田眼科Reprintrequests：MahoShibata,M.D.,Ph.D.,NagataEyeClinic,1147Kitayamada,Horai,Nara-city,Nara631-0844,JAPANC742（98）はじめに線維柱帯切開術（metaltrabeculotomy：metalLOT）は，房水流出抵抗が高いとされている傍CSchlemm管内皮組織を金属プローブでC120°切開し，房水の流出抵抗を下げることで眼圧を下降させる生理的流出路再建術である．これまで白内障との同時手術も含め多数の長期成績と安全性が示されてきた1.6）．安全性は高いものの，濾過手術と比較して眼圧下降効果が劣ることから，将来の追加濾過手術に備えて上方の結膜温存目的に下半周でCmetalLOTを施行し5,6），LOTの問題点であった術後一過性高眼圧の減少やさらなる眼圧下降効果増強を目的としたサイヌソトミー（sinusotomy：SIN），深層強膜弁切除（deepsclerectomy：DS）を併用することが可能4.6）である．一方，同じ流出路再建術の一つであるC360°Csuturetrabec-ulotomyCabinterno（360S-LOTCabinterno）は，ナイロン糸をCSchlemm管に通して傍CSchlemm管内皮組織を360°切開する術式7）である．Chinら8）が報告したC360°CsutureCtra-beculotomy変法は眼外法であるが，360S-LOTCabCinternoは角膜切開で前房側からCSchlemm管にアプローチする術式である．metalLOTに比べてより広範囲にCSchlemm管を切開でき，また結膜切開を必要としないため将来の濾過手術に備えて結膜と強膜を全周温存できるという利点がある．集合管の分布には偏りがあるため9,10），切開範囲の広いC360S-LOT後の眼圧がCmetalLOTに比較して有意に術後眼圧が低かったとする報告8,11,12）がある一方で，切開範囲と眼圧下降効果は相関しないという報告13）がある．切開範囲と術式による眼圧下降効果の差を検討することは，今後術式を選択する際の判断基準の一つになると考えられる．今回，患者背景による個体差の影響を排除するため同一患者で片眼にC360S-LOTCabCinterno＋白内障手術（phaco-emulsi.cationCandCintraocularClensimplantation：PEA＋IOL），僚眼にCmetalCLOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLを施行した症例の術後眼圧下降効果と合併症について検討した．CI対象および方法2014年C10月以降，永田眼科において緑内障手術既往歴のない患者の片眼にC360S-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL，僚眼にCmetalCLOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLを施行した連続症例C14例C28眼を対象とした．当施設では流出路再建術・白内障同時手術施行対象を，白内障のある開放隅角緑内障，正常眼圧緑内障，落屑緑内障患者としている．閉塞隅角緑内障，炎症既往のある続発緑内障，血管新生緑内障患者は本研究には含まれていない．診療録から後ろ向きに，術後C3年までの眼圧，緑内障点眼数，術後追加手術介入の有無と合併症を調査し，術後眼圧，緑内障点眼数，目標眼圧（15mmHg，18CmmHg）におけるC3年生存率，合併症の頻度を両術式間で比較検討した．本研究は永田眼科倫理委員会で承認された．C360S-LOTCabCinterno＋PEA＋IOLの術式を以下に示す．2％キシロカインによるCTenon.下麻酔下に施行した．耳側角膜サイドポートから前房内に粘弾性物質を満たし，隅角鏡下に鼻側線維柱帯を確認した．隅角鏡下に鼻側線維柱帯内壁をCMVRナイフで切開し糸の挿入開始点を作製した．熱加工して先端を丸くしたC5-0ナイロン糸を耳側角膜サイドポートから前房内へ挿入し，隅角鏡下に内壁切開部位からCSch-lemm管内へナイロン糸を挿入し360°通糸した．対側CSch-lemm管から出た糸を把持し，眼外へ引き出して線維柱帯を全周切開した．その後白内障手術を上方角膜切開で施行し，術中の前房出血を洗浄し終了した．CmetalCLOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLの術式を以下に示す．2％キシロカインによるCTenon.下麻酔下に施行した．円蓋部基底で下方結膜を切開，左右眼ともC8時方向にC4C×4Cmmの外層強膜弁，3.5C×3.5Cmmの深層強膜弁とした二重強膜弁を作製しCSchlemm管を露出した．その後上方角膜切開で白内障手術を施行した．白内障手術終了後，トラベクロトームを強膜弁両側からCSchlemm管にそれぞれ挿入回転させ，線維柱帯内壁を切開した．Schlemm管露出部の内皮網を除去し，二重強膜弁の深層強膜弁を切除，外層強膜弁を縫合し，ケリーCDescemet膜パンチでC1カ所CSINを施行，結膜を縫合した．最後に術中の前房出血を洗浄し，終了した．検討項目を以下に示す．手術前の眼圧と緑内障点眼数，術後1，3，6，9，12，18，24，30，36カ月の眼圧と緑内障点眼数，目標眼圧（15CmmHg，18CmmHg）ごとのC3年生存率，術後合併症を術式間で比較検討した．緑内障点眼数について，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC1剤，配合剤点眼はC2剤と計算し，合計点数を点眼スコアとした．生存率における死亡の定義は，緑内障点眼薬の有無にかかわらず，術後C3カ月以降2回連続する観察時点でそれぞれの目標眼圧を超えた時点，もしくは追加観血的手術が施行された時点とした．解析方法として，術式間の術前眼圧，術前平均Cmeandevi-ation（MD）値の比較にはCt検定，術前点眼スコアの比較にはCMann-Whitney検定，術眼の左右差，術後合併症頻度の比較にはCc2検定もしくはCFisherの直接確率計算法を用い，術後眼圧の推移にはone-wayanalysisofvariance（ANOVA）とCDunnettの多重比較，点眼スコアの推移にはCKruskal-WallisとCDunnettの多重比較，術式間の眼圧・点眼数推移の比較にはCtwo-wayANOVAによる検定を行った．生存率についてはCKaplan-Meier法を用いて生存曲線を作製し，群間の生存率比較にはCLog-rank検定を用いた．有意水準はCp＜0.05とした．II結果表1に連続症例C14例の患者背景を示した．男性C7例，女性C7例，平均年齢（平均C±標準偏差）75.7C±4.2（70.86）歳，緑内障病型内訳は，原発開放隅角緑内障がC9例，正常眼圧緑内障がC4例，落屑緑内障がC1例，全症例で両眼同じ病型であった．360S-LOTCabinterno群とCmetalCLOT＋SIN＋DS群で術眼の左右に差はなく，術前平均眼圧，術前平均点眼スコア，術前平均CMD値に有意差を認めなかった．図1に術式別の眼圧経過を示した．360S-LOTabinterno＋PEA＋IOL群は術前C17.2C±2.8mmHgから術C3年後にC14.1±2.4mmHg，metalLOT＋SIN＋DS群は術前C17.6C±3.2mmHgから術C3年後にC14.3C±2.0CmmHgと有意な眼圧下降を認めた．両術式とも術前と比較して術後すべての観察期間で有意な下降を認めた（p＜0.05,ANOVA＋Dunnett’stest）．両術式間で眼圧経過に有意差を認めなかった（p＝0.34,two-wayANOVA）．図2に術式別の点眼スコアの推移を示した．360S-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL群は術前C2.6C±0.2から術C3年後にC0.6±0.3，metalCLOT＋SIN＋DS群は術前C2.6C±0.2から術C3年後にC1.0C±0.4と有意な減少を認めた．両術式とも術後すべての観察期間で有意な点眼スコアの減少を認めた（p＜0.05,CKruskal-Wallis＋Dunnett’stest）．両術式間で点眼スコア経過に有意差を認めなかった（p＝0.08,two-wayANOVA）．図3にCKaplan-Meier生命表解析を用いた目標眼圧（15，18CmmHg）ごとの生存曲線を術式別に示した．成功基準を15CmmHgとした場合，術C3年後の生存率はC360S-LOTCabinterno群とCmetalCLOT＋SIN＋DS群でそれぞれC50％，43％であり，術式間で有意差を認めなかった（p＝0.65,CLog-ranktest）（図3a）．成功基準をC18CmmHgとした場合，術C3表1患者背景症例数平均年齢男：女POAG：NTG：EXG術眼右：左術前平均眼圧術前平均点眼スコア術前平均CMD値14例（各14眼）75.7±4.2（7C0.C86）歳7：79：4：1C360S-LOTabinternoCmetalLOT＋SIN＋DSCp6：88：6C0.22＊17.2±2.8（1C4.C24）CmmHgC17.6±3.2（1C3.C26）CmmHgC0.17†2.6±0.8（C1.0.C4.0）C2.6±0.8（C1.0.C4.0）C0.31※.9.8±7.9（C.28.1.C.0.5）CdBC.14.7±8.5（C.30.3.C.2.1）CdBC0.31†（mean±SD）（range）すべて白内障同時手術症例，緑内障手術既往なし．点眼スコアは炭酸脱水酵素阻害薬内服をC1剤，配合剤点眼をC2剤とした．POAG：原発開放隅角緑内障，NTG：正常眼圧緑内障，EXG：落屑緑内障．MD：meandeviation，＊Cc2test，†t-test，C※Mann-Whitneytest．C3.53201510眼圧（mmHg）2.521.5点眼スコア10.500術前1M3M6M9M12M18M24M30M36M観察期間（mean±SD）図1術式別眼圧経過術後，いずれの病型でも術前と比較してすべての観察期間で有意な眼圧下降を認めた（＊p＜0.05，＊＊p＜0.01,CANOVA＋Dunnett’stest）．両術式間で眼圧経過に有意差を認めなかった（p＝0.34,two-wayANOVA）．観察期間（mean±SD）図2術式別点眼スコアの推移術後，いずれの病型でも術前と比較してすべての観察期間で有意な点眼スコアの減少を認めた（＋p＜0.05，＊p＜0.01，＊＊p＜0.001,CKruskal-Wallis＋Dunnett’stest）．両術式間で経過に有意差を認めなかった（p＝0.08,two-wayANOVA）．年後の生存率はそれぞれC100％，86％であり，術式間で有意差を認めなかった（p＝0.15,Log-ranktest）（図3b）．表2に術後合併症の内訳と眼数を示した．3Cmm以上の前房出血を認めたものはC360S-LOTCabinterno群でC3眼（21％）だったが，metalLOT＋SIN＋DS群には認めなかった．C360S-LOTCabinterno後の前房出血に対し前房洗浄を必要としたものはC1眼，inthebaghyphemaとなったためヤグレーザー後.切開術を必要としたものはC1眼であった．術後30CmmHg以上の一過性高眼圧を認めたものはC360S-LOTCabinterno群でC5眼（36％），metalCLOT＋SIN＋DS群で1眼（7％）だった．360S-LOTCabinterno後の一過性高眼圧症例のうちC1例は，僚眼のCmetalLOT＋SIN＋DS後にも一過性高眼圧を認めていた．前房出血と一過性高眼圧の頻度に両術式間で有意差を認めなかった．れたためと考えられる．metalLOT単独手術の術C5年後の平均眼圧はC18CmmHgとされる1,2）が，SINとCDSを併用した場合の術C5年後の平均眼圧は既報4.6）においてC13.15CmmHgである．今回の研究でもCSINとCDS併用によりCmetalCLOT単独手術より眼圧下降が得られ，metalCLOT＋SIN＋DSはSchlemm管C120°切開ではあるがC360°切開と同様の眼圧下降効果が得られたと考えられる．術後合併症として，360S-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL群にC3Cmm以上の前房出血をC3眼（21％），30CmmHg以上の術後一過性高眼圧をC5眼（36％）に認めた．これら合併症の頻度は既報8,11.13）と同様であった．一方，metalCLOT＋SINCa1009080III考按360S-LOTCabCinterno＋PEA＋IOLは，術後C3年経過において有意な眼圧下降効果と緑内障点眼薬の減少効果を認め，これらは既報14,15）と同様の結果であった．目標眼圧を生存率（％）生存率（％）70605040302015CmmHgとした場合のC3年生存率はC50％であり，この点にC10おいても既報14）と同様の結果であった．metalLOT＋SIN＋0DSの術後C3年経過においても，有意な眼圧下降効果と緑内生存期間（M）010203040障点眼薬の減少効果を認め，これらは既報4,6）と同様の結果Cb100であった．S-LOTとCmetalLOTの術後成績を比較した既C90報8,12）では，S-LOT眼外法ではあるが，S-LOTのほうがC8070metalLOTよりも術後眼圧が低く，生存率が高いという結果であった．その理由として，集合管は不規則に存在するため全周のCSchlemm管を切開するほうが集合管への流出が効60504030果的であるため9,10）としている．しかし一方で，Schlemm管C20の切開範囲と眼圧下降効果は相関しないという報告13），C10S-LOT眼外法とCmetalLOTが同等の眼圧下降効果であったC0症例についての報告11）があり，切開範囲と眼圧下降効果の生存期間（M）相関関係はまだ明らかではない．今回の研究で，360S-LOT図3術式別生存曲線abCinterno＋PEA＋IOLとCmetalCLOT＋SIN＋DS＋PEA＋a：目標眼圧C15CmmHg以下．術C3年後の生存率はC360S-LOTabIOLの術後C3年における眼圧下降効果と生存率に統計的な有interno群とCmetalLOT＋SIN＋DS群でそれぞれC50％，43％であり，有意差を認めなかった（p＝0.65,Log-ranktest）．意差を認めなかった．この理由として，既報8）ではCmetalCb：目標眼圧C18CmmHg以下．術C3年後の生存率はC360S-LOTabLOTが単独手術で施行されたことに対し，筆者らはCmetalinterno群とCmetalCLOT＋SIN＋DS群でそれぞれC100％，86LOTにCSINとCDSを併用し，さらなる眼圧下降効果が得ら％であり，有意差を認めなかった（p＝0.15,Log-ranktest）．表2術後合併症010203040360S-LOTabinternoCmetalLOT＋SIN＋DSCpC3Cmm以上の前房出血3眼（21％）0眼C0.11＊前房洗浄1眼Cinthebaghyphema1眼一過性高眼圧≧3C0CmmHg5眼（36％）1眼（7％）C0.09＊＊Fisher’sexacttest.C＋DS群にはこれらの合併症がそれぞれC0眼，1眼であったこと，360S-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL群の前房出血症例には前房洗浄症例やCinthebaghyphema症例を認めたことから，統計的有意差はないもののC360S-LOTCabCinterno＋PEA＋IOLでは切開範囲拡張に起因すると考えられる前房出血の多さと，それによる合併症が多い傾向にあると考えられる．これらのことから，両術式間で手術方法を選択する場合，術後期待眼圧は同等と考えられるため，結膜と強膜を温存するという点でC360S-LOTabinternoを選択する，もしくはC360S-LOTCabinternoの術後前房出血の多さや一過性高眼圧の頻度の多さを避けて，metalCLOT＋SIN＋DSを選択することが考えられる．metalCLOT＋SIN＋DSは下方からアプローチすると将来の濾過手術に備えて上方結膜の温存が可能である．さらに，metalLOTは初回手術後の眼圧経過が長期に良好のものは再眼圧上昇時に対側下方からの再手術で同様の効果が期待できる16）ため，再手術として濾過手術を避けたい場合に有用であると考えられる．術式選択において手術時間も考慮される点の一つと考えられるが，今回の研究でC360S-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL群の平均手術時間はC41.7±13.0分，metalCLOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOL群の平均手術時間はC34.6C±6.0分であり，統計的有意差はないが，C360S-LOTCabCinterno＋PEA＋IOL群は術式の煩雑さから手術時間が長い傾向にあった．本研究は後ろ向き研究であり，その性質上結果の解釈には注意を要する．つまり左右眼と術式選択の適応，術後眼圧下降効果不十分症例に対する追加点眼や追加観血的手術介入の適応と時期は，病型と病期に基づく主治医の判断によるものであり，評価判定が事前に統一されていない．また対象が少数例であることから，今後多数例での検討が必要であり，本研究の結果の解釈には限界があると考える．今回の研究で，360S-LOTabinterno＋PEA＋IOL，metalLOT＋SIN＋DS＋PEA＋IOLは両術式とも術後C3年において有意な眼圧下降を認めた．眼圧下降効果，術C3年後の生存率において両術式間で差がなかった．術後前房出血，一過性高眼圧といった合併症の頻度に両術式間で統計的有意差がなかった．今後さらに長期の経過について検討が必要である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndrome.CArchOphthalmolC111：1653-1661,C19932）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独との長期成績の比較．臨眼C50：1727-1733,C19963）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌C100：611-616,C19964）後藤恭孝，黒田真一郎，永田誠：原発開放隅角緑内障におけるCSinusotomyおよびCDeepCSclerectomy併用線維柱帯切開術の長期成績．あたらしい眼科C26：821-824,C20095）豊川紀子，多鹿三和子，木村英也ほか：原発開放隅角緑内障に対する初回CSchlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の長期成績．臨眼C67：1685-1691,C20136）加賀郁子，城信雄，南部裕之ほか：下方で行ったサイヌソトミー併用トラベクロトミーの白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科C32：583-586,C20157）SatoT,HirataA,MizoguchiT：Prospective,noncompara-tive,nonrandomizedcasestudyofshort-termoutcomesof360CdegreesCsutureCtrabeculotomyCabCinternoCinCpatientsCwithCopen-angleCglaucoma.CClinCOphthalmolC9：63-68,C20158）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodi.ed360-degreesuturetrabeculoto-mytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglau-coma：apilotstudy.JGlaucomaC21：401-407,C20129）HannCCR,CBentleyCMD,CVercnockeCACetal：ImagingCtheCaqueoushumorout.owpathwayinhumaneyesbythree-dementionalmicro-computedtomography（3D-micro-CT）C.CExpEyeResC92：104-111,C201110）HannCR,FautschMP：Preferential.uid.owinthehumantrabecularmeshworknearcollectorchannels.InvestOph-thalmolVisSciC50：1692-1697,C200911）木嶋理紀，陳進輝，新明康弘ほか：360°Csuturetrabecu-lotomy変法とCtrabeculotomyの術後眼圧下降効果の比較検討．あたらしい眼科C33：1779-1783,C201612）SatoCT,CHirataCA,CMizoguchiT：OutcomeCofC360CdegreesCsutureCtrabeculotomyCwithCdeepCsclerectomyCcombinedCwithCcataractCsurgeryCforCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCcoexistingCcataract.CClinCOphthalmolC8：1301-1310,C201413）ManabeCS,CSawaguchiCS,CHayashiK：TheCe.ectCofCtheCextentCofCtheCincisionCinCtheCSchlemmCcanalConCtheCsurgi-caloutcomesofsuturetrabeculotomyforopen-angleglau-coma.JpnJOphthalmolC61：99-104,C201714）SatoT,KawajiT,HirataAetal：360-degreesuturetra-beculotomyCabCinternoCtoCtreatCopen-angleglaucoma：C2-yearoutcomes.ClinOphthalmolC12：915-923,C201815）ShinmeiY,KijimaR,NittaTetal：Modi.ed360-degreesutureCtrabeculotomyCcombinedCwithCphacoemulsi.cationCandCintraocularClensCimplantationCforCglaucomaCandCcoex-istingCcataract.CJCCataractCRe.actCSurgC42：1634-1641,C201616）福本敦子，後藤恭孝，黒田真一郎ほか：落屑緑内障に対するトラベクロトミー後の再手術の検討．眼科手術C22：525-528,C2009C＊＊＊

当院におけるサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の短期的術後成績

admin — Wed, 30 Aug 2017 15:27:49 +0000

《原著》あたらしい眼科34（8）：1196.1200，2017c当院におけるサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の短期的術後成績本田紘嗣＊1野本洋平＊1戸塚清人＊2高田幸子＊1曽我拓嗣＊1杉本宏一郎＊1中川卓＊1＊1総合病院国保旭中央病院眼科＊2東京大学医学部附属病院眼科・視覚矯正科Short-termResultsofCombinedPhacoemulsi.cation,IntraocularLensandTrabeculotomywithSinusotomyatAsahiGeneralHospitalKojihonda1），YouheiNomoto1），KiyohitoTotsuka2），SachikoTakada1），HirotsuguSoga1），KouichirouSugimoto1）andSuguruNakagawa1）1）DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyoSchoolofMedicine目的：当院で術後1年間フォロー可能であったサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術について検討を行った．対象および方法：サイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術を施行した症例のうち，術後1年間フォロー可能であった症例39症例50眼を対象とした．病型，術前後眼圧，術前後点眼スコア，合併症および生存率について検討を行った．結果：眼圧に関しては，術前平均18.0±4.9mmHgから術後1年で13.0±3.3mmHgと下降していた．また，点眼スコアに関しても，術前4.3±1.8から術後1年で2.1±1.6と下降していた．合併症に関しては重篤なものはなかった．生存率に関して，原発開放隅角緑内障と落屑緑内障に有意差は認めなかった．結論：サイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術は重篤な合併症なく，術後眼圧および点眼スコアにおいて下降が得られた．Purpose：Toevaluatethesurgicaloutcomeoftrabeculotomycombinedwithphacoemulsi.cation,intraocularlensimplantationandsinusotomy（LOT＋PEA＋IOL＋SIN）.Methods：Weconductedaretrospectivestudy,1yearpostoperatively,ofpatientswhohadundergoneLOT＋PEA＋IOL＋SIN.Analysisincludedtypeofglaucoma,preop-erativeandpostoperativeintraocularpressure（IOP）,preoperativeandpostoperativeeyedropscore,postoperativecomplicationsandsurvivalrate.Results：IOPdecreasedfrom18.0±4.9mmHgpreoperativeaverageto13.0±3.3mmHgpostoperativeaverage.Eyedropscoredecreasedfrom4.3±1.8preoperativeaverageto2.1±1.6postop-erativeaverage.Therewasnoseriouspostoperativecomplication,norwasthereanysigni.cantdi.erencebetweenprimaryopen-angleglaucomaandexfoliationglaucomaasregardssurvivalrate.Conclusions：IOPandeyedropscoredecreasedafterLOT＋PEA＋IOL＋SINwithoutseriouscomplications.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（8）：1196.1200,2017〕Keywords：緑内障，線維柱帯切開術，サイヌソトミー，同時手術，超音波乳化吸引術，glaucoma,trabeculotomy,sinusotomy,combinedsurgery,phacoemulsi.cation.はじめに緑内障手術はさまざまな術式があるが，その中で線維柱帯切開術は緑内障手術のなかで流出路再建術として濾過胞を作らないため，術中および術後に重篤な合併症が少ない手術である．また，近年になってサイヌソトミーを併用することで術後の一過性眼圧上昇を予防するとともに，さらなる眼圧低下が報告されている1,2）．既報では術前平均眼圧が19.8.26.1mmHgでの報告がなされている．今回当院での手術では緑内障や薬物治療を行ったうえで，平均術前眼圧18.0mmHgの緑内障症例で検討を行った．また，原発開放隅角緑内障お〔別刷請求先〕本田紘嗣：〒289-2511千葉県旭市イ1326総合病院国保旭中央病院眼科ReprintAdress：KojiHonda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,AsahiGeneralHospital,1326I,Asahicity,Chiba289-2511,JAPAN1196（122）よび落屑緑内障を中心に緑内障病型による術後眼圧の成績について検討を行った．I方法2013年7月23日.2015年10月28日に，当院でサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術を行い，術後1年フォロー可能であった39症例50眼について，病型，術前および術後眼圧，術前および術後点眼スコア，合併症，生存率について検討を行った（表1）．平均年齢は72.0±8.8歳，術眼は右眼27眼，左眼23眼であった．対象眼は緑内障として診断されたもので，術前に緑内障の薬物治療を行った症例とした．除外基準は，線維柱帯切除術，線維柱帯切開術，レーザー線維柱帯形成術，毛様体光凝固術などの眼圧降下目的の手術を施行されていた症例とした．病型としては，原発開放隅角緑内障がもっとも多く28眼，ついで落屑緑内障が15眼，ステロイド緑内障が3眼，正常眼圧緑内障が1眼，その他が3眼であった．視野としては，湖崎分類IV期までの緑内障を対象とした．1.術.後.評.価眼圧はGoldmann圧平眼圧測定を行い，細隙灯顕微鏡検査および眼底検査により合併症の評価を行った．2.手.術.方.法当院のサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の術式は，耳側角膜切開による超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術を施行する．その後，下耳側を基本に二重強膜弁を作製し，Schlemm管を剖出して深層強膜弁は切除する．プローブをSchlemm管に挿入してOcularPosnerGonioprismでSchlemm管への留置を確認した後，プローブを回旋させて線維柱帯切開を行う．強膜弁を10-0ナイロン角針で縫合して，サイヌソトミーを輪部に2カ所作製，結膜を10-0ナイロン丸針で縫合する．前房洗浄を行い，眼圧調整を行い終刀とする．3.術.後.管.理術後点眼はベタメタゾン，レボフロキサシン，ピロカルピ表1対象症例内訳対象眼数39症例50眼性別男性30眼女性20眼手術時平均年齢72.0±8.8歳術眼右眼27眼左眼23眼緑内障病型原発開放隅角緑内障（POAG）28眼（56％）落屑緑内障（PEgla）15眼（30％）ステロイド緑内障（Steroidgla）3眼（6％）正常眼圧緑内障（NTG）1眼（2％）その他（高眼圧症1眼，慢性閉塞隅角緑内障2眼）3眼（6％）ン，ジクロフェナクナトリウムを基本処方とした．術後の目標眼圧は術前眼圧または20mmHg以下とし，眼圧上昇を認めた場合は内服または点眼による薬物療法を行った．術直後の30mmHg以上の眼圧上昇に対しては，サイドポートからの前房穿刺を行った．4.データ解析手術成績判定は，Kaplan-Meier生命表法を用いて，眼圧18mmHg以下および15mmHg以下の生存率を検討した．一過性眼圧上昇も考慮し，術後は1カ月後より生存率の検討を行った．各眼圧が2回連続で規定眼圧を超えた最初の時期をエンドポイントとした．なお，点眼スコアについては，合剤およびアセタゾラミド内服については2として換算した．II結果術前平均眼圧は18.0±4.9mmHgで，術後1年での平均眼圧は13.0±3.3mmHgと下降を認めた．病型別では，原発開放隅角緑内障では術前平均眼圧17.5±4.6mmHgから術後1年での平均眼圧は13.1±3.9mmHgに，落屑緑内障では術前平均眼圧18.0±4.5mmHgから術後1年での平均眼圧は13.3±2.4mmHgに，ステロイド緑内障では術前平均眼圧20.7±9.8mmHgから術後1年での平均眼圧は13.7±2.5mmHgに，正常眼圧緑内障では術前眼圧11.0mmHgから術後1年での眼圧は8.0mmHgに，その他では術前平均眼圧21.1±4.5mmHgから術後1年での眼圧は12.2±2.7mmHgに下降を認めた．眼圧推移としては術翌日および1週間後に眼圧は上昇傾向にあり，2週間で眼圧は安定していた（図1）．病型別ではどの病型においても全体と比較してほぼ同様の推移を記録した（図2～5）．原発開放隅角緑内障，落屑緑内障ともに術前と比べて有意に眼圧の低下を認めた（Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05）．点眼スコアに関しては，術前4.3±1.8から1年後は2.1±1.6と改善を認めた（図6）．点眼スコア推移に関しては，2日目より点眼スコアの上昇を認め，その後は安定していた．病型別でみても，原発開放隅角緑内障，落屑緑内障ともに術前と比べて有意に点眼スコアの改善を認めた（Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05）（図7）．ステロイド緑内障に関しては，一過性眼圧上昇に対し使用していた点眼を中止しても眼圧が維持されたため，点眼スコアが低下していったものと考えられる．生存率に関して，18mmHg以下を生存とした場合は，術前50眼から1年後には43眼が生存となった．15mmHg以下を生存とした場合は，術前50眼から1年後には28眼が生存となった（図8,10）．病型別では原発開放隅角緑内障と落屑緑内障に差は認めなかった（図9,11）．眼圧の上限設定や観察期間が既報によって違うところがあるので，一概に比30眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）252015105観察期間（月）観察期間（月）図1術後眼圧推移：全群（n＝50）図2病型別の術後眼圧推移：原発開放隅角緑内障（n＝28）35353030眼圧（mmHg）25201510252015105500観察期間（月）観察期間（月）図3病型別の術後眼圧推移：落屑緑内障（n＝15）図4病型別の術後眼圧推移：ステロイド緑内障（n＝3）35730術前123612術前1236126点眼スコア（点）25520415310250観察期間（月）図5病型別の術後眼圧推移：正常眼圧緑内障（n＝1）較はできないが，20mmHg以下でおおむね1年の生存率は90％弱とほぼ同等の生存率であった5,7,10）．合併症に関しては，1週間以上続くような前房出血が4眼，Niveauを形成するような前房出血が23眼，フィブリンの析出が6眼，Descemet膜.離が2眼，1週間以内の21mmHgを超えるような一過性眼圧上昇は26眼であった．Descemet膜.離に関して，1眼は前房内に空気を入れたが，もう1眼は経過観察となっていた．いずれも視機能に影響するような10観察期間（月）図6点眼スコア：全群（n＝50）＊：Wilcoxonsignedranktestp＜0.05．重篤な後遺症は残っていなかった．病型別では，原発開放隅角緑内障に術後のフィブリンやDescemet膜.離が生じる場合が多く，前房出血や一過性眼圧上昇は落屑緑内障に多い傾向となった（表2）．III考按本研究では，進行性緑内障であることに加えて，将来的な薬物治療の継続やさらなる薬物治療の強化，それに伴う副作術前1236120.90.8POAGPEglaSteroidgla＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊生存率点眼スコア（点）0.70.60.50.40.3観察期間（月）観察期間（月）図7点眼スコア比較：病型別（n＝50）図8生存率：全群18mmHg（n＝50）＊：Wilcoxonsigned-ranktest：p＜0.05．10.910.90.80.70.8（n＝28）（n＝15）生存率生存率0.20.10.70.60.60.50.50.40.40.30.30.20.20.10.100024681012024681012観察期間（月）観察期間（月）図9生存率：病型別18mmHg図10生存率：全群15mmHg（n＝50）10.90.80.70.60.50.40.30.20.1生存率0024681012観察期間（月）図11生存率：病型別15mmHg表2術中術後合併症（n＝50）全群（n＝50）POAG群（n＝28）PEgla群（n＝15）Steroidgla群（n＝3）Descemet膜.離2（4％）2（7.1％）0（0％）0（0％）1週間以上続く前房出血4（8％）2（7.1％）2（13.3％）0（0％）Niveauを形成した前房出血23（46％）10（35.7％）10（66.7％）1（33.3％）Fibrin析出6（12％）5（17.9％）0（0％）0（0％）一過性眼圧上昇（＞21mmHg,1週間以内）26（52％）14（50％）9（32.1％）1（33.3％）一過性眼圧上昇（＞30mmHg,1週間以内）4（8％）1（3.6％）2（13.3％）1（33.3％）用を念頭に手術適応を判断した．また，薬物治療で正常眼圧が達成されていても，年齢，視野障害の程度，他眼の状態，全身状態，生活環境などを加味して手術適応を判断した．当院でのサイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の術前平均眼圧は18.0±4.9mmHg，術後1年での眼圧は13.0±3.3mmHgの結果となった．既報では術前眼圧が19.8.26.1mmHg，術後1年での眼圧が12.3.18.1mmHgと報告1.9）されており，今回の研究では術後眼圧は既報と同等であった．今回の研究では既報に比べると術前眼圧は低値であり，眼圧下降率としては27.8％と既報の29.7％.48.0％とほぼ同等であった．点眼スコアについて，既報では術前1.9±1.4から6年後1.0±1.0と半分に改善を認めたとの報告があり，本研究でも半分に改善しており，ほぼ同様の結果が得られた5）．今回の研究でも緑内障合剤であれば1種類でのコントロールも可能であり，患者のアドヒアランスの向上にも寄与できると考えられた．術中・術後合併症では，全体として1週間以内の21mmHgを超える眼圧上昇は26眼（52％），30mmHgを超えるような一過性眼圧上昇は4眼（8％），前房穿刺の処置を行ったのは1眼であった．既報では30mmHgを超えるような一過性眼圧上昇は20％と報告があり6），本研究は良好な結果であった．また，前房出血が原因の眼圧上昇に対して観血的手術を要した症例は，本研究では認めなかった．また，Niveauを形成するような前房出血は全体の23眼（46％）が認められ，1週間以上の前房出血が持続したのは4眼（8％）であった．7日以上続くような前房出血は8％，フィブリン析出は8％との報告がなされており，既報と同程度であった6）．病型別では，原発開放隅角緑内障にDescemet膜.離が2眼（7.1％）に生じ，他の病型には認められなかった．既報ではDescemet膜.離の症例は0％となっており，本症例では合併症として多い結果となった6）．今回，眼軸長を含めた解析は行っていないが，近視などによる前房深度などの多様性があったのかもしれない．落屑緑内障に10眼（66.7％）の前房出血が認められ，1週間以上の前房出血は2眼（13.3％）であり，他の病型より多い結果となった．術後の一過性眼圧上昇は9眼（32.1％）で認め，原発開放隅角緑内障に比べると術後早期の眼圧上昇は比較的少ない結果であった．線維柱帯切開術は房水流失の主経路の大きな抵抗となる傍Schlemm管結合組織からSchlemm管内壁を直接開放する術式であり，落屑緑内障は比較的集合管以降の房水動態が保たれており，集合管からの逆流が多いことが考えられる．これらの結果より，緑内障を有する初期から中期の患者で白内障を手術する際は，点眼スコアの改善も考慮し，線維柱帯切開術を併用することが望ましいと考える．一方，7日以内に30mmHg以上の一過性眼圧上昇を認めたものは16.1.34.8％との報告がある3,6,7,11）．サイヌソトミー併用により一過性眼圧上昇が少なくなったとはいえ，術後合併症としてかなりの症例数が存在するため，末期緑内障に対してはやはり線維柱帯切除術などを考慮したほうがよいと思われる．ただ，認知機能低下や易感染性などのリスクを有する患者においては，線維柱帯切開術も念頭においてもよいと考えられる．今後，長期的な成績をまとめ，サイヌソトミー併用線維柱帯切開術および白内障同時手術の有効性を検討していく必要があると考えられる．文献1）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌100：611-616,19962）MizoguchiT,NagataM,MatsumuraMetal：Surgicale.ectsofcombinedtrabeculotomyandsinusotomycom-paredtotrabeculotomyalone.ActaOphthalmicScand78：191-195,20003）TaniharaH,HonjyoM,InataniMetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsi.cationandimplantationofanintraocularlensforthetreatmentofprimary-openangleglaucomaandcoexistingcataract.OphthalmicSurgLasers28：810-817,19974）畑埜浩子，南部裕之，桑原敦子ほか：PEA＋IOL＋トラベクロトミー＋サイヌソトミーの術後早期成績．あたらしい眼科19：761-765,20025）福本敦子，松村美代，黒田真一郎ほか：落屑緑内障に対するサイヌソトミー併用線維柱帯切開術の長期成績．あたらしい眼科30：1155-1159,20136）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．JJpnGlaucomaSoc12：30-34,20027）野田理恵，山本佳乃，越山健ほか：落屑緑内障に対する線維柱帯切開術と白内障同時手術の成績．眼科手術26：623-627,20138）小野岳志：開放隅角緑内障に対する白内障同時手術（流出路再建術）トラベクロトミー（トラベクトーム，suture-lot-omyabinterno/externo含む）．眼科手術29：182-188,20169）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独との長期成績の比較．臨眼50：1727-1733,199610）落合春幸，落合優子，山田耕輔ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとPEA＋IOL同時手術の長期成績．臨眼61：209-213,200711）加賀郁子，城信雄，南部裕之ほか：下方で行ったサイヌソトミー併用トラベクロトミーの白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科32：583-586,201512）浦野哲，三好和，山本佳乃ほか：白内障手術を併用した上方および下方からの線維柱帯切開術の検討．あたらしい眼科25：1148-1152,200813）FukuchiT,UedaJ,NakatsueTetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsi.cation,intraocularlensimplantationandsinusotomyforexfoliationglaucoma.JpnJOphthalmol55：205-212,2011

下方で行ったサイヌソトミー併用トラベクロトミーの白内障同時手術の長期成績

admin — Wed, 29 Apr 2015 15:25:04 +0000

《原著》あたらしい眼科32（4）：583.586，2015c下方で行ったサイヌソトミー併用トラベクロトミーの白内障同時手術の長期成績加賀郁子＊1城信雄＊1南部裕之1.2）中内正志＊1吉川匡宣＊1越生佳代＊3髙橋寛二＊1松村美代＊2＊1関西医科大学眼科学教室＊2永田眼科＊3関西医科大学滝井病院Long-TermOutcomesforTrabeculotomywithSinusotomyCombinedwithPhacoemulsificationandAspirationwithIntraocularLensImplantationforGlaucomaIkukoKaga1）,NobuoJo1）,HiroyukiNambu1,2）,TadashiNakauchi1）,TadanobuYoshikawa1）,KayoKoshibu3）,KanjiTakahashi1）andMiyoMatsumura2）1）DepartmentofOpthalmology,KansaiMedicalUniversity,2）NagataEyeClinic,3）DepartmentofOpthalmology,KansaiMedicalUniversityTakii目的：原発開放隅角緑内障（POAG），落屑緑内障（EG）に対する白内障手術を併用した下方サイヌソトミー併用トラベクロトミー（LOT＋SIN）の眼圧下降効果について検討した．対象および方法：2004.2009年に白内障＋下方LOT＋SINを行ったPOAG22例31眼，EG20例23眼について眼圧経過および20または16mmHgの生存率を検討．結果：眼圧（POAG/EG）は術前19.8/22.7，術後3年13.4/13.1，術後5年11.5/13.0mmHgであった．術後7年の20mmHg以下の生存率（POAG/EG）は51.8/93.3％，16mmHg以下は46.5/72.8％であり，EGのほうが有意に良好であった（p＜0.01）．結論：白内障手術を併用した下方LOT＋SINの成績は，過去の上方でのLOT＋SINを行った報告と同等であった．POAGよりもEGのほうが成績は良好であった．Inthisstudy,weretrospectivelyanalyzedthelong-termsurgicaloutcomesofinferior-approachtrabeculotomyandsinusotomy（inferior-LOT＋SIN）combinedwithphacoemulsificationandintraocularlensimplantation（PEA＋IOL）.Wereviewed31primaryopen-angleglaucoma（POAG）eyesand23exfoliationglaucoma（EG）eyes.AllcaseshadundergoneinitialLOT＋SIN,andwerefollowedupforatleast6-monthspostoperative.InthePOAGandEGeyes,themeanpreoperativeintraocularpressure（IOP）was19.8mmHgand22.7mmHg,respectively,whilethemeanIOPat3-and5-yearspostoperativewas13.4and11.5mmHgand13.1and13.0mmHg,respectively.Statisticallysignificantdifferencewasfoundbetweenthepre-andpostoperativeIOP.BytheKaplan-Meierlifetablemethod,thesuccessratebelow20/16mmHgwere51.8/46.5％inthePOAGeyesand93.3/72.8％intheEGeyesat7-yearspostoperative.ThesuccessrateofEGwasstatisticallyhigherthanthatofPOAG.Thesefindingsareidenticaltothoseofpreviousreportsonsuperior-LOT＋SIN.ThefindingsofthisstudyshowthatPEA＋IOL＋inferior-LOT＋SINiseffectiveforthecontrolofIOP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（4）：583.586,2015〕Keywords：トラベクロトミー，サイヌソトミー，白内障手術，開放隅角緑内障，落屑緑内障．trabeculotomy,sinusotomy,phacoemulcification＋IOLimplantation,primaryopenangleglaucoma,exfoliationglaucoma.はじめにことが知られ1.3），成人例ではLOT＋SINを施行することがトラベクロトミー（trabeculotomy：LOT）は緑内障流出主流になっている．SINを行ってもトラベクレクトミーでみ路手術の代表格であるが，サイヌソトミー（sinusotomy：られるような濾過胞はできない1.4,7）ので，将来行う可能性SIN）を併用すると，LOT単独に比べて術後眼圧が低くなるのあるトラベクレクトミーのために上方の結膜を温存するこ〔別刷請求先〕加賀郁子：〒573-1191大阪府枚方市新町2-3-1関西医科大学眼科学講座Reprintrequests：IkukoKaga,DepartmentofOpthalmology,KansaiMedicalUniversity,2-5-1Shinmachi,Hirakata573-1191,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（119）583とを考慮して，最近では下方でLOT＋SINを行うことが多く，下方で行っても，上方で行ったLOT＋SINの成績と同等であることが報告されている4）．LOTに白内障手術を併用した場合，LOT単独手術と同等以上の成績であり6），LOT＋SINでも同様の報告はあるが7,8），これらの報告は上方で手術を行った成績であり，白内障手術を併用して下方でLOT＋SINを行ったものの報告は少ない5）．今回，白内障手術を併用した下方でのLOT＋SINの術後長期成績を，原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）と落屑緑内障（exfoliationglaucoma：EG）に分けてレトロスペクティブに検討したので報告する．I対象および方法2004.2009年に関西医科大学附属滝井病院および枚方病院において，LOT＋SINと超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術（phacoemulsificationandaspiration：PEA＋intraocularlens：IOL）の同時手術を施行した，初回手術例48例61眼のうち，術後6カ月以上経過観察ができた42例54眼を対象とした（経過観察率89％）．病型はPOAG22例31眼，EG20例23眼，男性24例29眼，女性18例25眼であった．平均年齢（平均値±標準偏差，以下同様）はそれぞれ70.0±10.3，77.6±8.6歳とEGのほうが有意に高齢であった（Mann-WhitneyU検定，p＝0.0087）．平均経過観察期間はPOAG48.9±22.1カ月，EG45.6±25.6カ月と同等であった（Mann-WhitneyU検定，p＝0.7330）（表1）．LOT＋SINは8時方向で行った．4×4mmの二重強膜弁を作製し，Schlemm管を露出した．上方から角膜切開ないし19ゲージ（G）のバイマニュアルにてPEAを行い，IOLは表層強膜弁下より挿入した．LOT用プローブを挿入，回転し，深層強膜弁を切除して強膜弁を10-0ナイロン糸で2.4糸縫合閉鎖した後，SINすなわちSchlemm管上の強膜の一部をケリーデスメ膜パンチにて切除した．最後に前房内の粘弾性物質を吸引した．眼圧に関してはKaplan-Meier法を用いて20mmHgあるいは16mmHg以下への生存率の解析を行った．死亡の定義は，1）術後1カ月以降で目標眼圧あるいは術前眼圧を2回表1対象症例POAGEGp値症例22例31眼20例23眼平均年齢（歳）70.0±10.377.6±8.6p＝0.0087平均観察期間（カ月）48.9±22.145.6±25.6p＝0.7330POAG：primaryopenangleglaucoma，原発開放隅角緑内障，EG：exfoliationglaucoma，落屑緑内障．両群間で平均年齢に有意差はなかったが，平均観察期間に有意差はなかった．（Mann-WhitneyU検定）584あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015連続して超えた最初の時点，2）炭酸脱水酵素阻害薬の内服を開始した時点，3）新たな緑内障手術を施行した時点とした．ほかの内眼手術を行った場合は，その時点で経過観察打ち切りとした．Logrank検定を用いてPOAGとEGの病型別の生存率の比較も行った．II結果1.眼圧経過POAGの術前平均眼圧は19.8±4.4mmHgであった．術後1，3，5年の眼圧は13.9±4.1，13.4±3.2，11.5±1.6mmHgといずれの時点においても術前に比較して有意に下降した（術後1，3年p＜0.0001，5年p＝0.0269：pairedt-test）．EGでも同様に，術前平均眼圧は22.7±9.7mmHg，術後眼圧は1，3，5年の眼圧は11.8±3.1，13.1±4.9，13.0±3.7mmHgであり，いずれの時点でも術前に比較して有意に下降した（術後1年p＜0.0001，3年p＝0.0037，5年でp＝0.0180：pairedt-test）（図1）．2.薬剤スコア緑内障点眼薬1点（ただし配合剤は2点），炭酸脱水酵素阻害薬内服を2点とした．POAGでは術前平均2.1±0.9から術後3年で1.5±1.0と減少はみられたものの有意差は認めなかった（p＝0.0979：pairedt-test）．また，EGでは術前平均が2.2±1.2から，術後3年で0.9±1.0（p＝0.0217：pairedt-test）と統計学的に有意に減少したが，術後5年では1.0±0.6と減少はみられたものの有意差は認めなかった（p＝0.1025：pairedt-test）（図2）．3.生存率20mmHg以下への生存率は，POAGは術後3年で73.6％，術後5年で51.8％，EGは術後3年以降で93.3％であり，EGのほうが有意に良好であった（p＝0.0086,Logranktest）（図3）．16mmHg以下への生存率も同様で，POAGは術後3年で60.9％，5年で46.5％，EGは術後3年で95.2％，5年で72.8％であり，EGのほうが有意に良好であった（p＝0.0099,Logranktest）（図4）．4.視力術前視力と最終観察時の視力を比較した．術前と比べ最終観察時の視力がlogMAR視力で0.3以上低下した症例をPOAGの1眼（3.2％）に認めた．術後に発症した裂孔原性網膜.離が視力低下の原因であった（図5）．5.濾過胞濾過手術でみられるような濾過胞は全例みられなかった．6.合併症一過性眼圧上昇（術後7日以内に30mmHg以上を呈したもの）をPOAG5眼（16.1％），EG8眼（34.8％）に認めたが，いずれの症例も経過観察もしくは点眼追加で眼圧下降した．POAG1眼で術後4日に感染性眼内炎を生じ，硝子体手（120）32＊＊＊＊＊＊＊POAGn＝31n＝28n＝25n＝20：POAG：EG＊＊＊＊＊＊EGn＝23n＝21n＝17n＝15n＝12n＝7n＝18n＝6：POAG：EG＊＊＊＊＊眼圧値（mmHg）スコア（点）201510術前12345（年）図2薬剤スコア0術前12345（年）図1病型別眼圧経過経過とともに症例数が減少するため有意差は出なかった術前の眼圧と比べ，病型を問わず有意に眼圧下降が得られが，術前と比べPOAGでは術後2年まで，EGでは3年また（pairedt-test＊＊p＜0.0001，＊p＜0.05）．で有意に薬剤スコアは下降した（pairedt-test＊p＜0.05）．100100：EG：POAG（月）72.8％（90カ月）46.5％（84カ月）：EG：POAG51.8％（90カ月）93.3％（90カ月）8080生存率（％）生存率（％）60604040202000020406080（月）最終観察視力020406080図320mmHg以下への生存率図416mmHg以下への生存率POAGと比べ，EGが有意に良好であった（Logrank検定POAGと比べ，EGが有意に良好であった（Logrank検定p＝0.0086）．p＝0.0099）．術で治癒した．この症例では術後濾過胞はみられなかった．37.再手術例POAG6眼，EG1眼で再手術を行った．POAG3眼，EG2.50.51眼では術後18，34，54，54カ月までは投薬下で18mmHg2以下にコントロールできていたが，その後眼圧上昇を認めた．明らかな視野の悪化はなく，術後20，36，57，57カ月1.5で，下方の別部位から再度LOT＋SINを行った．1術後1カ月以降20mmHg以上の眼圧を示しLOTが無効：EGと考えられたPOAGの1眼と，術後9カ月以降に点眼2剤●：POAGと内服投薬下で14mmHgであったが視野進行を認めたPOAGの1眼，術後48カ月まで15mmHg以下であったが視野進行を認めたPOAGの1眼の合計3眼で，各々術後6，－0.5－0.50.511.522.5326，48カ月にトラベクレクトミーを上半周で行った．術前視力図5視力経過（logMAR視力）III考按POAGの1例で裂孔原性網膜.離をきたし，術後視力低LOT＋SINは10mmHg台前半の眼圧をねらえる術式では下を生じた．ないため，長い人生には将来的に濾過手術が必要になる可能性を考えて，近年では下方で行われることが多い．下方（121）あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015585LOT＋SINの成績は上方で行ったものと変わらないことがわかっている4）．LOT＋SIN＋PEA＋IOLに関しては，以前筆者らの施設で上方から行った成績が，術後1年の眼圧14.6mmHgであり，LOT＋SIN単独と同等であったことを報告した7）．松原ら8）は，上方LOT＋SIN＋PEA＋IOLの長期成績を，術後5年の平均眼圧13.6mmHg，20mmHg以下への生存率86.8％と，単独手術よりもよかったと報告している．浦野ら5）は今回の筆者らと同様に，下方でLOT＋SINを施行し耳側角膜切開でPEA＋IOLを行った症例と，上方でLOT＋SIN＋PEA＋IOLを行った症例について，術後12カ月での眼圧は上方14.4mmHg，下方13.6mmHgで差はなく，その眼圧は過去のLOT＋SIN単独と同等であったと報告している．本報告では，下方LOT＋SIN＋PEA＋IOLの長期成績を，POAGとEGの病型別に検討した．POAGでは術後4年の眼圧12.9mmHg，20mmHg以下への4年生存率が71.8％で，下方でのLOT＋SIN単独手術（術後5年の眼圧14.6mmHg，20mmHg以下への8年生存率62.2％）の報告4）と同等であった．POAGでは下方LOT＋SIN単独と下方LOT＋SIN＋PEA＋IOLとの成績に差はないと考えてよさそうである．EGでは，下方LOT＋SIN単独手術は，術後3年の平均眼圧17.8mmHg，20mmHg以下への生存率は25.2％（42カ月）と不良であるが，内皮網除去を併用した場合はPOAGと同等の成績であると報告されている4）．今回の下方LOT＋SIN＋PEA＋IOLでは，術後5年の眼圧13.0mmHg，20mmHg以下への生存率93.3％とPOAGより明らかに良好であり，Fukuchiら10）の上方からの成績とも同等であった．落屑症候群の症例では，緑内障の有無にかかわらずPEA＋IOL術後に眼圧下降が得られることも報告されている11）．白内障手術で落屑物質が吸引除去されること，水晶体がIOLに替わることで虹彩との摩擦が減少し，その後の落屑物質の浮遊が減少するであろうことから，EGにはPEA＋IOLは有効に作用すると考えられる．実際，LOTにSINを併用していなかった時代から，EGにはLOT＋PEA＋IOLが有効であることがわかっていた9）が，今回の検討でEGにおける同時手術の有用性は下方で行っても同様であることが確認された．今回，下方でのLOT＋SN＋PEA＋IOLの長期成績を検討して，POAGではLOT＋SIN単独でもPEA＋IOLを併用しても眼圧成績に差のないことが明らかになった．EGでは，LOT＋SIN単独よりもPEA＋IOLを併用するほうが成績は良好で，POAGと比較しても有意に高い眼圧コントロールができるという結果が示された．EGでは，LOT＋SINを下方で行う場合でも積極的に白内障手術を併用することが推奨586あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015される．過去の報告では，LOT＋SIN＋PEA＋IOLの成績がLOT＋SIN単独と同等であったとされるものと5,7），同時手術のほうが単独手術よりよかったとされるもの8）がみられるが，今後は病型を考慮した検討が必須であると思われる．本稿の要旨は第24回日本緑内障学会（2013）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MizoguchiT,NagataM,MatsumuraMetal：Surgicaleffectsofcombinedtrabeculotomyandsinusotomycomparedtotrabeculotomyalone.ActaOphthalmolScand78：191-195,20002）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独との長期成績の比較．臨眼50：1727-1733,19963）安藤雅子，黒田真一郎，寺内博夫ほか：原発開放隅角緑内障に対するサイヌソトミー併用トラベクロトミーの長期経過．臨眼57：1609-1613,20034）南部裕之，城信雄，畔満喜ほか：下半周で行った初回Schlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の術後長期成績．日眼会誌116：740-750,20125）浦野哲，三好和，山本佳乃ほか：白内障手術を併用した上方および下方からの線維柱帯切開術の検討．あたらしい眼科25：1148-1152,20086）TaniharaH,HonjoM,InataniMetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsificationandimplantationofanintraocularlensforthetreatmentofprimaryopenangleglaucomaandcoexistingcartaract.OpthalmicSurgLasers28：810-817,19977）畑埜浩子，南部裕之，桑原敦子ほか：PEA＋IOL＋トラベクロトミー＋サイヌソトミーの術後早期成績．あたらしい眼科8：813-815,20018）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科19：761-765,20029）TaniharaH,NegiA,AkimotoAetal：Surgicaleffectsoftrabeculotomyabexternoonadulteyeswithprimaryopenangleglaucomaandpseudoexfoliationsyndrome.ArchOphthalmol111：1653-1661,199310）FukuchiT,UedaJ,NakatsueTetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsification,intraocularlensimplantationandsinusotomyforexfoliationglaucoma.JpnJOphthalmol55：205-212,201111）ShingletonBJ,HeltzerJ,O’DonoghueMW：Outcomesofphacoemulsificationinpatientswithandwithoutpseudo-exfoliationsyndrome.JCataractRefractSurg29：10801086,2003（122）