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男性Sjögren症候群の3症例にみられたドライアイの特徴の検討

admin — Mon, 29 Jun 2020 15:24:31 +0000

《原著》あたらしい眼科37（6）：747.751，2020c男性Sjogren症候群の3症例にみられたドライアイの特徴の検討林俊介＊1,2清水映輔＊1内野美樹＊1鴨居瑞加＊1西條裕美子＊1立松由佳子＊1矢津啓之＊1,3鈴木勝也＊4竹内勤＊4坪田一男＊1小川葉子＊1＊1慶應義塾大学医学部眼科学教室＊2国立埼玉病院眼科＊3鶴見大学歯学部附属病院眼科＊4慶應義塾大学医学部リウマチ・膠原病内科学教室CClinicalCharacteristicsin3CasesofMaleSjogrenSyndrome-RelatedDryEyeShunsukeHayashi1,2）C,EisukeShimizu1）,MikiUchino1）,MizukaKamoi1）,YumikoSaijo1）,YukakoTatematsu1）,HiroyukiYazu1,3）C,KatsuyaSuzuki4）,TsutomuTakeuchi4）,KazuoTsubota1）andYokoOgawa1）1）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,CNationalSaitamaHospital,3）DepartmentofOphthalmology,TsurumiUniversitySchoolofDentalMedicine,4）DivisionofRheumatology,DepartmentofInternalMedicine,KeioUniversitySchoolofMedicineC目的：Sjogren症候群（SS）は女性に圧倒的に多いとされ，男性CSS患者のドライアイの報告はまれである．今回，3例の男性CSSによるドライアイの特徴について報告する．症例：症例C1：63歳，男性．関節リウマチに伴う続発性SS．ドライアイは軽症でCSchirmer値（S）9/8Cmm（右眼/左眼），フルオレセインスコア（F）1/1点，ローズベンガルスコア（R）1/1点，涙液層破壊時間（BUT）はC5/4秒と経過中悪化所見はなく軽症ドライアイを保っている．症例C2：68歳，男性．関節リウマチに伴う二次性CSS．悪性リンパ腫を併発．ドライマウス，S9/9Cmm，F0/0点，リサミングリーンスコア（L）1/1点，BUTはC6/5秒と軽症ドライアイを認めた．症例3：60歳，男性．原発性CSS．ドライマウスを認め，S2/1Cmm，F1/1点，L1/1点，BUTはC7/7秒と軽症ドライアイを認めた．結論：男性CSSのC3例に共通な点は全経過を通じてドライアイが軽症であった．今後さらに症例数を増やして詳細に検討する必要がある．CPurpose：SjogrenCsyndrome（SS）isCaClong-termCautoimmuneCdiseaseCwhichCpredominantlyCa.ectsCfemales,CandCfewCstudiesConCtheCclinicalCcharacteristicsCSS-relatedCdryeye（DE）inCmalesChaveCbeenCreported.CHereCweCreportC3casesCofCmaleCSS-relatedDE.Cases：Case1involveda63-year-oldmalewhopresentedwithSSsecondarytorheumatoidarthritis.Inhisrighteyeandlefteye,respectively,hehadmildDEwithaSchirmertest（S）of9/8Cmm,aC.uoresceinscore（F）of1/1point,arosebengalscore（R）of1/1point,andatear-.lmbreakuptime（BUT）of5/4seconds.Case2involveda68-year-oldmalewhoCpresentedCwithCSSCsecondaryCtoCrheumatoidCarthritisCandCmalignantClymphoma.CHeCsu.eredCfromCdryCmouthCandCmildDE［S：9/9Cmm,F：0/0point,CLissamineCgreenscore（L）：1/1point,BUT：6/5seconds］C.CaseC3involvedCaC60-year-oldCmalewhopresentedwithprimarySSwithdrymouthandmildDE（S：2/1Cmm,F：1/1point,L：1/1point,BUT：7/7sec-onds）.Conclusion：All3casesofmaleSSpresentedwithmildDEateachexamination.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（6）：747.751,C2020〕Keywords：シェーグレン症候群，ドライアイ，男性．Sjogrensyndrome,dryeye,male.はじめにSjogren症候群（SjogrenCsyndrome：SS）は，涙腺，唾液腺に，リンパ球浸潤が生じることにより腺組織が障害され，ドライアイやドライマウスが引き起こされる自己免疫疾患である1）．他の膠原病の合併がない原発性CSSと他の膠原病が合併する二次性CSSに分類される．わが国における原発性CSSの推定人口は約C68,000人とされており，罹患率は総人口の約C0.05％とされている．男女比はわが国2）では1：17，海外3）ではC1：9と圧倒的に女性に多く発症する疾患であり2），中高年の女性に好発するとされている2）．〔別刷請求先〕清水映輔：〒160-8582東京都新宿区信濃町C35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：EisukeShimizu,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPANC男性のCSSによるドライアイ症例は散見されるが，男性症例のドライアイの特徴についてはこれまで報告がない．今回，慶應ドライアイ外来での男性CSS症候群のC3例のドライアイの特徴についてレトロスペクティブに検討したので報告する．CI症例〔症例1〕63歳，男性．1973年C7月他院にて，関節リウマチおよびCSSの診断を受けた．1990年当科を受診．1992年ドライアイ外来を受診した．羞明感，眼異物感，充血，眼乾燥感，眼脂，口腔乾燥症の自覚症状あり，全身的に骨粗鬆症，糖尿病の合併を認めた．リウマチ因子C25CIU/mlと高値であり，抗核抗体C40倍以下で抗CRo60/SjogrenCSyndromeCtypeCAantigen（SS-A）抗体C0.8CU/ml，抗CLa/SjogrenCSyndromeCtypeCBCantigen（SS-B）抗体C4.9CU/mlと陰性であった．ガリウムシンチグラムで顎下腺の排出能低下を認めた．日本ドライアイ研究会ドライアイ診断基準C2006年により評価し4），Schirmer値右眼/左眼＝7/11Cmm，フルオレセインスコアは右眼/左眼＝0/0点（9点満点），ローズベンガルスコアは右眼/左眼＝2/2点（9点満点），涙液層破壊時間（tear-.lmbreakuptime：BUT）は右眼/左眼＝2/2秒と軽症ドライアイを認めた．経過観察中のC2007年C4月所見はフルオレセインスコア右眼/左眼＝2/2点，ローズベンガルスコア右眼/左眼＝4/4点，BUT右眼/左眼＝3/3秒（正常値C6秒以上）であった．米国・欧州改訂分類基準（2002年）より，I.眼症状：3カ月以上毎日ドライアイに悩まされていること．II.口腔症状：口の渇きがC3カ月以上毎日続いていること，III.眼所見：ローズベンガル試験（VanBijsterveldスコアC4以上）．V.唾液腺所見：唾液腺シンチグラフィーにての分泌能低下の所見をもってCSSの診断が確定した．2019年C11月現在CSchirmer値8/8Cmm，フルオレセインスコアC1/1点，ローズベンガルスコアC1/1点，BUT5/4秒と軽症ドライアイの経過を保っている．結膜線維化や糸状角膜炎などの重症ドライアイの所見は認められなかった．他の眼所見としては結膜弛緩症と高眼圧症を認めた．現在の眼局所治療は精製ヒアルロン酸ナトリウム点眼液0.1％C4回/日，高眼圧症に対しチモロールマレイン酸塩点眼液C2回/日，全身治療は関節リウマチの治療としてメトトレキサートC10Cmg/日，ブシラシンC100Cmg/日，メチルプレドニゾロンC4mg/日を使用し治療中である．〔症例2〕68歳，男性．2014年C7月当科初診．当院内科では関節リウマチで受診．腹腔内鼠経リンパ節腫大を認め，リンパ増殖性疾患を疑い精査目的で入院した．既往歴として，血小板減少，糖尿病を認めた．口腔乾燥症，眼乾燥感，眼異物感，眼痛，眼精疲労の症状を認め涙腺，唾液腺のガリウムシンチグラフィーを行ったところ両側耳下腺，左顎下腺，両側涙腺に集積を認めた．リンパ節生検の所見でリンパ腫腫瘍細胞マーカーであるCD30とCCD15陽性の細胞を散在性に認めCHodgkinリンパ腫と診断された．SS診断目的の検査では，ガム試験はC2.7ml/10分と陽性，口唇生検所見では口唇腺組織C4CmmC2当たりC1Cfocus以上の導管周囲のリンパ球浸潤を認め，炎症細胞浸潤は小葉内に及んでおりCGreenspan分類でCGrade4であった（図1）．SSに特徴的であり，リウマチ因子C213CIU/mlマトリックスメタロプロテナーゼC317.7Cng/mlにて関節リウマチを伴う二次性CSSを診断された．眼乾燥感，眼異物感，眼痛，眼精疲労あり，口腔乾燥症，Schirmer値C8/5Cmm，CBUT3/3秒，フルオレセインスコアC2/2点，ローズベンガルスコアC2/4点，と軽症ドライアイを認めた．SSの厚生省改訂診断基準（1999年）により，ガム試験C2.7Cml/10分の陽性所見，Schirmer値C8/5Cmm，フルオレセインスコアC2/2点，ローズベンガルスコアC2/4点と口唇生検組織CGreens-pan分類CGrade4所見より確定診断に至った．2019年C10月Schirmer値C9/9Cmm，BUT6/5秒，フルオレセインスコア0/0点，リサミングリーンスコアC1/1点であった（図2）．眼局所治療は精製ヒアルロン酸ナトリウム点眼液C0.1％C4回/日のみで経過良好である．全身治療は関節リウマチに対して抗Cinterleukin-6（IL-6）阻害薬，次に他のサブクラスCIL-6阻害薬，さらにその後CJAK（januskinase）阻害薬で治療した．Hodgkin病に対して抗CCD30抗体による治療を行っている．経過中にドライアイの悪化は認められなかった．〔症例3〕60歳，男性．2014年C10月当院眼科初診．原発性CSSによる眼乾燥感，眼異物感，口腔乾燥症の症状を認めた．ガム試験ではC13.68ml/minと正常範囲であったが，血液検査では抗CSS-A抗体534CIU/ml，リウマチ因子C28CIU/mlと陽性であり，抗核抗体C40倍であった．Schirmer値C2/1Cmm，BUT3/3秒，フルオレセイン染色スコアC1/1点，ローズベンガル染色スコアC2/3点のドライアイを認めた．本症例はCSSの厚生省改訂診断基準（1999年）により抗CSS-A抗体陽性と眼所見より確定診断に至った．2019年C1月CBUTはC7/7秒，フルオレセイン染色スコアC1/1点，リサミングリーン染色スコアC1/1点と軽快し経過中に悪化は認めなかった．他の眼所見では，両眼角膜周辺部に高度の老人環を認め，左眼に黄斑変性症を認めた．本症例においても結膜線維化，糸状角膜炎は認められなかった．眼局所治療は，レバミピド点眼C4回/日および精製ヒアルロン酸ナトリウム点眼液C0.1％4回/日にて治療経過良好である．CII考按SSによるドライアイは一般的に基礎的涙液分泌および反射性涙液分泌ともに低下し重症化する場合が多い5）．高度な角結膜点状表層角膜上皮症と涙液分泌減少症，および涙液層破綻のパターンを示すCAreabreakおよびCLinebreakのような涙液の不安定性を認め重症化する6）．それに対し，今回のC3症例は基礎的涙液分泌がC5Cmm以上の症例がC2例に認められ経過中に悪化は認められなかった．またCSchirmerテストがC1mmと低値を示したC3例目の症例は最終診察時のBUTがC7秒と正常範囲であった．今回の症例のドライアイの指標の値は，両眼中悪い値のほうを示している．また，本症例はCSchirmer値の再現性が悪いことを示している可能性があり，Schirmer値の一番良いときの値はC6.0Cmmであった．SSの角結膜上皮障害の典型的な特徴は，びまん性にフルオレセイン染色スコア，リサミングリーン染色スコアともに高値であり重症度が高度であることである7）．しかし，今回の男性CSSにみられたドライアイは，軽度の眼表面障害を示すのみであり，長期診療後においてもドライアイが重症化す図1唾液腺所見（症例2，68歳，男性）導管周囲にC50個以上の単核球浸潤を認めCGreenspan分類CGrade4であり，唾液腺組織所見はCSjogren症候群に典型的．図2症例2（68歳，男性）関節リウマチに伴う二次性CSjogren症候群．悪性リンパ腫合併．Ca,b：リサミングリーン染色所見．右眼（Ca），左眼（Cb）．Cc,d：フルオレセイン染色所見，右眼（Cc），左眼（Cd）．眼科局所治療中．涙液メニスカスは右眼に高く，涙液層は安定している．フルオレセイン染色所見なし．軽度のドライアイを認める．る経過は認められなかった．SSによるドライアイは眼精疲労，疼痛，羞明，異物感，霧視，眼脂，眼不快感，眼乾燥感のような複雑多岐にわたるドライアイ特有の自覚症状を高度に複数併せもつ7）．中高年の女性に多く，更年期や老眼の時期ともオーバーラップする．二次性CSSでは，他の膠原病を併発するため，SS患者の苦痛は計り知れない8）．しかし，今回の男性CSSによるドライアイのC3症例の自覚症状は軽度のドライアイ症状のみでSSによるドライアイとしては非典型的であった．眼局所の他の合併症として，症例C1は結膜弛緩症，高眼圧症，症例C2は悪性リンパ腫，症例C3は老人環，加齢黄斑変性とC3例ともに加齢性疾患や加齢性変化を伴っていた．ドライアイは軽度であるが，このように加齢性眼疾患を伴うということが共通していた．今回の男性CSS患者のドライアイ症例がなぜ軽症であったかは不明であるが，これまでの報告でマウスモデルではストレインや臓器にもよるが，MLpマウスでは涙腺および，唾液腺の炎症は圧倒的に雌のほうに多いことが報告されていて性ホルモンの関連性が示唆される9）．全身的にはC3症例のうちC2症例は関節リウマチに続発した続発性CSSであった．関節リウマチには約C20％にCSSが発症するといわれる．他のC1例には悪性リンパ腫の合併があった．SSにおける悪性リンパ腫の発症は一般人口より高率であるとされる．20年の長期経過観察中に約C5％のCSS例が存在するとされている10）．今回の症例は男性CSSのドライアイに合併した悪性リンパ腫症例であり，きわめてまれな症例であると考えられる．外来にてCSS症例のドライアイについて長期診察を行っている場合，常に悪性リンパ腫の発症または合併を念頭において診療を行うことが必要であることを示唆している．また，男性CSSのドライアイが軽度の場合も悪性リンパ腫の合併には注意が必要である．本症例は関節リウマチに対して，IL-6阻害薬，JAK阻害薬が使用されてきた．悪性リンパ腫に対し抗CCD30抗体による治療がなされている．本症例においては，このような生物学的製剤の全身投与がドライアイが軽症を保っている要因の一つとも考えられる．SSの病因は遺伝的要因，ウイルスなどの環境要因，免疫異常，さらに女性ホルモンの要因が考えられていて，これらが複雑に関連しあって発症するものと考えられる11）．このなかで性別はドライアイ発症のリスクファクターの一つとなっている．エストロゲン，アンドロゲン，プロゲンスチンなどの性ホルモンのバランスがドライアイに関与していると報告されている12）．アンドロゲンは自己免疫疾患に対し保護的で，エストロゲンは促進的に働くとされる13）．今回の男性CSS患者C3例においてドライアイが軽症であったことは，これらのホルモンのバランスに何らかの関連があると考えられる．しかし，現在のところ，細胞や分子レベルでの多くの研究が進行中であるが，性差によるドライアイへの影響は明らかにされていない14）．今後，症例数を増やして検討する必要があると考えられる．また，男性CSS患者のドライアイが軽症であること，治療に反応しやすい点などを踏まえ，男性ホルモンとドライアイの重症度の関連性や，今後の治療法の開発のヒントが得られる可能性も期待できる．利益相反：坪田一男：ジェイアエヌ【F】，参天製薬【F】，興和【F】，大塚製薬【F】，ロート【F】，富士ゼロックス【F】，アールテック・ウエノ【F】，坪田ラボ【F】，オフテスクス【F】，わかさ生活【F】，ファイザー【F】，日本アルコン【F】，QDレーザ【F】，坪田ラボ【R】，花王【R】，Thea，Thea社【R】，【P】小川葉子：キッセイ薬品【P】【F】，中外製薬【F】内野美樹：参天製薬【F】，ノバルティス【F】，千寿製薬【F】，アルコン【F】矢津啓之：OuiInc【P】清水映輔：OuiInc【P】，大正製薬【F】，2019期CJKiC学術開発プロジェクト【F】文献1）SumidaT,AzumaN,MoriyamaMetal：ClinicalpracticeguidelineCforCSjogren’sCsyndromeC2017.CModCRheumatolC28：383-408,C20182）TsuboiCH,CAsashimaCH,CTakaiCCCetal：PrimaryCandCsec-ondarysurveysonepidemiologyofSjogren’ssyndromeinJapan.ModRheumatolC24：464-470,C20143）MavraganiCCP,CMoutsopoulosHM：TheCgeoepidemiologyCofSjogren’ssyndrome.AutoimmunrevC9：A305-310,C20104）島崎潤：ドライアイの新しい考え方2006年度の診断基準の示すもの．日本の眼科C78：705-709,C20075）TsubotaCK,CXuCKP,CFujiharaCTCetal：DecreasedCre.exCtearingisassociatedwithlymphocyticin.ltrationinlacri-malglands.JRheumatolC23：313-320,C19966）YokoiN,GeorgievGA,KatoHetal：Classi.cationof.uo-resceinbreakupCpatterns：ACnovelCmethodCofCdi.erentialCdiagnosisfordryeye.AmJOphthalmolC180：72-85,C20177）KuklinskiCE,CAsbellPA：SjogrenC’sCsyndromeCfromCtheCperspectiveCofCophthalmology.CClinCImmunolC182：55-61,C20178）小川葉：シェーグレン症候群によるドライアイの臨床像と免疫異常による病態．日本医師会雑誌C148：889-892,C20199）SullivanCDA,CWickhamCLA,CRochaCEMCetal：AndrogensCanddryeyeinSjogren’ssyndrome.AnnNYAcaSciC876：C312-324,C199910）MasakiCY,CSugaiS：LymphoproliferativeCdisordersCinCSjogren’ssyndrome.AutoimmunRevC3：175-182,C200411）StapletonCF,CAlvesCM,CBunyaCVYCetal：TFOSCDEWSCIICEpidemiologyreport.OcularSurfC15：334-365,C201712）SullivanCDA,CRochaCEM,CAragonaCPCetal：TFOSCDEWSCIICSex,Cgender,CandChormonesCreport.COculCSurfC15：284-sex-biasedCautoimmuneCdiseases.CNatCImmunolC18：152-333,C2017C160,C201713）LiangY,TsoiLC,XingXetal：Agenenetworkregulat-14）ClaytonJA,CollinsFS：Policy：NIHtobalancesexincellCedCbyCtheCtranscriptionCfactorCVGLL3asCaCpromoterCofCandanimalstudies.Nature509：282-283,C2014＊＊＊

ディスク法で多剤耐性を示したコリネバクテリウム状グラム陽性桿菌が分離された前眼部感染症の5症例の検討

admin — Sat, 30 May 2020 15:22:44 +0000

《原著》あたらしい眼科37（5）：619.623，2020cディスク法で多剤耐性を示したコリネバクテリウム状グラム陽性桿菌が分離された前眼部感染症の5症例の検討萩原健太＊1,2北川和子＊2神山幸浩＊2谷村直紀＊2飯沼由嗣＊3佐々木洋＊2＊1公立宇出津総合病院眼科＊2金沢医科大学眼科学講座＊3金沢医科大学臨床感染症学CFiveCaseswithOcularSurfaceInfectionsinwhichMultidrugResistantCoryneformBacteriawasDetectedbytheDiskDi.usionMethodCKentaHagihara1,2）C,KazukoKitagawa2）,YukihiroKoyama2）,NaokiTanimura2）,YoshitsuguIinuma3）andHiroshiSasaki2）1）DepartmentofOphthalmology,UshitsuGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KanazawaMedicalUniversity,3）DepartmentofInfectiousDisease,KanazawaMedicalUniversityC眼表面から分離されるコリネバクテリウム属菌のキノロン耐性率はC50％を超えているが，多剤耐性株についての報告は少ない．2008.2017年に多剤耐性コリネバクテリウム状グラム陽性桿菌が検出された前眼部感染症C5例（男性1例，女性C4例）について調査した．男性例はCStevens-Johnson症候群で，両眼の充血・眼脂を主徴とする結膜炎であった．女性C4例はドライアイ治療目的で挿入した涙点プラグ汚染による感染症であり，プラグ挿入部を中心とする充血と眼脂を主徴とし，いずれも片眼発症であった．うちC3例でCSjogren症候群の合併がみられた．分離菌の薬剤感受性試験では，キノロン以外に，ペニシリン，セフェム，カルバペネムなどの多種の系統の抗菌薬に耐性がみられた．治療としてはプラグ抜去と点眼治療で全例とも改善した．Stevens-Johnson症候群などの眼表面疾患，涙点プラグ挿入，自己免疫疾患の存在などが多剤耐性コリネバクテリウム状グラム陽性桿菌感染の誘因と思われた．CThequinoloneresistancerateofCorynebacteriumCspp.isolatedfromtheocularsurfaceisover50％,yettherehavebeenfewreportsonstrainsofCorynebacteriumCspp.resistanttomultipleantibiotics.Weexamined5patients（1maleCandC4females）seenCbetweenC2008andC2017withCCoryneformCbacteriaCresistantCtoCmultipleCantibiotics.CThemalepatienthadeyemucusandhyperemiainbotheyes.The4femalepatientshadinfectionoftheanteriorocularCsegmentCbyCcontaminatedCpunctalCplugsCinsertedCforCdry-eyeCtherapy,CwithCeyeCmucusCandChyperemiaCaroundCtheCplugs.CThreeCofCthoseCcasesCwereCcomplicatedCwithCSjogren’sCsyndrome.CTheCcasesCwereCresistantCtoCquinolones,Cpenicillin,Ccephems,CandCcarbapenem.CTheCpatientsCwereCe.ectivelyCtreatedCwithCtopicalCeye-dropCadministrationCandCremovalCofCtheCinsertedCpunctalCplugs.COcularCsurfaceCdiseasesCsuchCasCStevens-JohnsonCsyn-drome,infectionofinsertedpunctalplugs,andthepresenceofautoimmunediseasesappeartobetriggersformul-tidrug-resistantCoryneformCbacteria.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（5）：619.623,C2020〕Keywords：コリネバクテリウム，コリネバクテリウム状グラム陽性桿菌，Coryneformbacteria，多剤耐性，前眼部感染症，乾性角結膜炎，涙点プラグ，シェーグレン症候群，スティーブンス・ジョンソン症候群．Corynebacteriumsp.,CCoryneformCbacteria,multidrugresistant,ocularsurfaceinfection,keratoconjunctivitissicca,punctualplugs,CSjogren’ssyndrome,Stevens-Johnsonsyndrome.Cはじめにまた，薬剤感受性としてはキノロンに対する耐性率が高いコリネバクテリウムは結膜.常在菌であるが，前眼部感染ことが知られており，筆者らの検討でも，術前に分離された症の起炎菌としても注目されている1）．850株のうちキノロン耐性株は半数程度に観察されてい〔別刷請求先〕萩原健太：〒920-0293石川県河北郡内灘町大学C1-1金沢医科大学眼科学講座Reprintrequests：KentaHagihara,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KanazawaMedicalUniversity,1-1Daigaku,Uchinada,Kahoku,Ishikawa920-0293,JAPANC表15症例におけるコリネバクテリウムの薬剤感受性の比較症例C1症例C2症例C3症例C4症例C5涙点プラグなしありありありありCABPCCRCRCRCRCRCABPC/SBTCRCRCRCRCAMPC/CVACRCCCLCRCRCSCRCRCCTXCRCRCSCRCSCCTRXCRCRCSCRCSCMEPMCSCRCRCRCSCGMCRCRCSCSCRCEMCRCRCRCICRCTCCRCRCSCSCSCVCMCSCCPCRCRCRCRCLVFXCRCSCRCRCRCSTCRCSCRCSCR感受性（S），中間感受性（I），耐性（R）にて判定．セフェム系にC3例，メロペネムにC3例，ペニシリンで全例に耐性を認めた．VCMについてはC1例のみの測定であるが，感受性であった．る2,3）．しかし，セフェム系・ペネム系抗菌薬に対する耐性株はみられず，これらの抗菌薬がキノロン耐性コリネバクテリウムにおける治療の特効薬と考えられた．キノロン以外の多剤に耐性を有するコリネバクテリウム（多剤耐性コリネバクテリウム）は他科領域では報告がみられているが4.6），眼科領域では，筆者らの検索した範囲ではC1例のみ7）であった．今回Cbラクタム系を含む多剤に対して耐性であるコリネバクテリウム状グラム陽性桿菌が分離された前眼部感染症C5例を経験したので報告する．CI細菌学的検査方法細菌学的検査法は以下のとおりである．5例中C4例が涙点プラグ感染症と思われたため，眼脂あるいは摘出プラグを検体とした．プラグを検体とした場合には液体培地で増菌培養しているため菌量は不明である．コリネバクテリウム属菌の同定は，増菌培養後のグラム陽性桿菌の形態確認とカタラーゼ試験陽性の有無で判定した．なお，今回の検討では分離菌の同定精度が問題となるため，検出された菌名をコリネバクテリウム状グラム陽性桿菌（Coryneformbacteria）と記載することとした8）．薬剤感受性はディスク法で検査し，施設基準に基づく阻止円直径値に照らして感受性（susceptible，17Cmm以上），中間感受性（intermediate，14.16Cmm），耐性（resistant，13Cmm以下）の判定をした．検査部で採用されている検討薬剤は以下のとおりであるが，検査時期により若干種類が異なる．アンピシリン（ABPC），アンピシリン/スルバクタム（ABPCC620あたらしい眼科Vol.37，No.5，2020/SBT），アモキシリン・クラブラン酸（AMPC/CVA），セファクロル（CCL），セフォタキシム（CTX），セフトリアキソン（CTRX），メロペネム（MEPM），ゲンタマイシン（GM），エリスロマイシン（EM），テトラサイクリン（TC），レボフロキサシン（LVFX），クロラムフェニコール（CP），バンコマイシン（VCM），ST合剤（ST）．CII症例〔症例1〕60歳，男性．既往歴：市販の風邪薬を服用後，Stevens-Johnson症候群（以下，SJS）発症．現病歴：SJSに伴う眼表面障害のため視力は両眼ともC0.02（n.c.）であり，フルオロメトロン点眼（0.1％），生理食塩水点眼による外来治療を受けていた．2012年に両眼の充血と眼脂を認め受診した．眼脂培養でCCoryneformbacteriaがC2＋検出された．薬剤感受性では，MEPMにのみ感受性を示し，その他の薬剤には耐性を示した（表1）．有効な抗菌点眼薬がなく，種々の抗菌薬点眼に対する過敏反応の既往があったことより，生理食塩水による洗浄を追加したところ約C1カ月で結膜炎は改善したが，8カ月後にも多剤耐性傾向を示すCCoryneformbacteriaが分離された．その株は，以前に分離された株同様CABPC耐性を示した．その後現在（2018年）まで多剤耐性CCoryneformbacteriaの分離はみられていない．〔症例2〕25歳，女性．既往歴：近視のため頻回交換ソフトコンタクトレンズ装用中以外，とくになし．現病歴：2008年，ドライアイのためC4涙点に涙点プラグ（パンクタルプラグ）を挿入した．4カ月後，右眼の充血・眼脂を認め受診．右眼下涙点のプラグを中心とする眼瞼・結膜の発赤を認めた（図1）ことから，涙点プラグの汚染による感染症を疑い，プラグを抜去した．眼脂の塗沫検査にて好中球1＋，培養でCCoryneformbacteriaがC1＋検出された．薬剤感受性の結果，LVFX，STに感受性を示し，他の薬剤には耐性を示した（表1）．感受性のあったオフロキサシン眼軟膏にて右眼結膜炎は治癒し，翌月に施行した右眼の培養結果は陰性であった．消炎後にプラグを再挿入したが結膜炎の再発は現在までみられていない．〔症例3〕63歳，女性．既往歴：Sjogren症候群（以下，SS）．SSに対して，内科で副腎皮質ステロイド内服をC4年間，9カ月前まで受けていた．現病歴：2012年，左眼の痛みと充血を訴え受診．14カ月前に重症ドライアイのため，左上涙点にパンクタルプラグを挿入されている．左上涙点プラグを中心とする充血を認めたため涙点プラグ感染症を疑い，プラグを抜去した（図2）．他（118）図1症例2の前眼部写真右眼結膜と下涙点周囲が充血（矢印はプラグ）．左眼は感染徴候なし．のC3涙点はすでに焼灼により閉鎖されていたが，感染徴候は認めなかった．抜去したプラグを培養したところCCoryneformbacteriaが検出された．薬剤感受性の結果，CCL,CMX,CTRX，GM，TCに感受性を示し，他の薬剤には耐性を示した（表1）．感受性のあったセフメノキシム点眼にて，2週間後には結膜炎は消退した．1カ月後の結膜.培養は陰性であった．その後ドライアイの悪化があり左上涙点を焼灼した．現在まで結膜炎の再発はない．〔症例4〕79歳，女性．既往歴：原発性胆汁性肝硬変，SS．内科的にはウルソデオキシコール酸内服による治療が行われていた．現病歴：2015年に左眼の眼脂を自覚し受診．原発性胆汁性肝硬変とCSSに合併した重症ドライアイがあり，3涙点の焼灼閉鎖と左下涙点はC20カ月前にパンクタルプラグが挿入されている．今回，そのプラグに粘液膿性の眼脂が付着し，その部を中心とする左眼結膜の充血を認めたため，プラグ感染症を疑い，涙点プラグを抜去した．プラグに付着した眼脂の鏡検にてグラム陽性球菌C1＋，グラム陽性桿菌C1＋，培養にてCCoryneformbacteriaがC20コロニー検出された．薬剤感受性の結果，GM，TC，VCM，STに感受性を示し，EMに中間耐性を示し，他の薬剤には耐性を示した（表1）．また，StaphylococcusCschleiferi20コロニー（薬剤耐性なし）とCStreptococcusoralis少数（ミノサイクリンとマクロライドにのみ耐性）が同時に分離されている．プラグ抜去およびセフメノキシム点眼，人工涙液による洗浄にて，眼脂は改善し，培養も陰性化した．その後，左下涙点は自然閉鎖し，現在まで結膜炎再発は認めていない．〔症例5〕66歳，女性．図2症例3の前眼部写真プラグ抜去後の所見．涙点周囲の発赤がみられる．右眼は感染徴候なし．既往歴：Sjogren症候群1年前からミゾリビン内服中．現病歴：2013年，左眼の充血，眼脂があり受診．SSに伴う重症ドライアイがあり，4年前にC4涙点にイーグルプラグが挿入されていた．今回，左下涙点プラグの汚染とそれを中心とする結膜充血を認めたことより，プラグ関連感染症を疑い，プラグを抜去した．抜去した涙点プラグの培養によりCCoryneformbacteriaが検出された．CMX,CTRX，MEPM，TCに感受性を示し，他の薬剤には耐性を示した（表1）．セフメノキシム点眼を行い，充血と眼脂は改善し，次月に施行した左眼の培養結果は陰性となっていた．涙点の自然閉鎖がみられ，その後現在まで感染症の再発はない．CIII考按コリネバクテリウム属菌（Corynebacteriumsp.）はグラム陽性桿菌であり，皮膚，粘膜上の常在細菌叢を構成する主要な菌群であるが，近年CC.jeikeium，C.striatum，C.Cresistensなどで多種の抗菌薬に耐性を示す菌種が報告されており9,10），感染症としては，敗血症や気道感染症，心内膜炎，人工弁感染などが報告されている．これまでの報告では，多剤耐性コリネバクテリウムはグリコペプチド系（バンコマイシン，テイコプラニン）に感受性があり，治療薬としてバンコマイシンが選択されることが多い．CCorynebacteriumCsp.の薬剤感受性試験は微量液体希釈法による最小発育阻止濃度（minimumCinhibitoryCconcentra-tion：MIC）値が判定基準として用いられているが，自動機器での判定が困難であり，わが国の多くの検査室ではディスク法がおもに用いられている．しかしながらディスク法の判定基準は確定されておらず，ディスク法では実際のCMICより感受性に判定されるとされているとの報告もある10）ことより，今回の耐性であったことへの判定には影響がないと考える．また，筆者らの施設から術前に分離されたコリネバクテリウム（Coryneformbacteria）850株の検討ではCbラクタム系抗菌薬に耐性を示す株がみられなかった2）ことより，今回のC5株はきわめてまれな多剤耐性菌であると判断した．眼科領域については，わが国において多剤耐性CCoryne-bacteriumCsp.が検出された角膜潰瘍のC1例が報告7）されており，薬剤感受性検査で，ペニシリン，セフェム，テトラサイクリン，グリコペプチド，クロラムフェニコール系に感受性があり，ニューキノロン，アミノグリコシド，マクロライド，リンコマイシン，ホスホマイシン系に耐性を示していた．同定法，薬剤感受性検査法についての記載がないため，正確な比較検討は困難であるが，筆者らの症例ではペニシリン，セフェム，カルバペネムにも耐性を認める株が検出されており，より高度に耐性化していると考えられた．今回のC5例の内訳は男性C1例，女性C4例であり，年齢は25.79歳（平均C59C±18歳）であった．男性のC1例はCSJS罹患，女性のC4例はいずれもドライアイ，SSによる乾性角結膜炎に対して挿入された涙点プラグによる感染症であった．SJS患者では両眼の結膜炎であるのに対して，プラグ関連結膜炎は片眼であり，起炎プラグ周囲を中心とする発赤を特徴としていた．プラグ関連結膜炎ではプラグ抜去と抗菌薬点眼で速やかに改善し，多剤耐性CCoryneformbacteriaがその後分離されることはなかったが，SJSではその後C8カ月間にわたり多剤耐性CCoryneformbacteriaが分離された．SJSでは眼表面のバリア機能の低下，ステロイド点眼の長期使用，抗菌薬過敏があり抗菌薬が使用できなかったことなどにより，結膜炎改善後も長期にわたり多剤耐性CCoryneformbacteriaが検出され続けたと考えられた．涙点プラグは，とくに涙液減少型のドライアイの治療として有効である．一定期間挿入された涙点プラグには高率に細菌が付着しており，菌のなかでもコリネバクテリウムが最多であったとされている11）．涙点プラグは生体材料の一種であり，長く留置することによりその表面に種々の微生物がバイオフィルムにより定着するリスクがある12）．涙点プラグ挿入後の定期的な経過観察は重要であり，眼脂の増加や涙点プラグの汚染状態によっては涙点プラグの交換を考慮すべきと考えられる11）．SJSではメチシリン耐性黄色ブドウ球菌の感染例も多く13），今回もそのような素因のもとに多剤耐性CCoryneformbacteriaが感染を起こし，かつ結膜.に長期存在したものと考えられた．症例C3.5においてはCSSや原発性胆汁性肝硬変に対するステロイドや免疫抑制剤内服治療を受けていたことが本来弱毒菌と考えられるコリネバクテリウム定着の誘引と考えられたが，症例C2については既往歴もなく誘引は不明であった．多剤耐性コリネバクテリウムが検出された角膜潰瘍の既報7）においてもコントロール不良の糖尿病，ステロイドの長期点眼，水疱性角膜症による局所のバリア機能低下が感染の誘引となったと推定されている．コリネバクテリウムの多剤耐性化のメカニズムに関しては，現在のところ不明である．キノロン耐性メカニズムとしてCDNAジャイレースのアミノ酸変異が指摘されている14）．その他の可能性としてはCgyrA遺伝子の変異による耐性獲得なども考えられ，今後の検討が待たれる．治療については涙点プラグ関連感染症において，バイオマテリアル除去を最初のステップとし，そのうえで感受性の高い抗菌薬治療が有効であると考えられた．今回の症例も涙点プラグ抜去と点眼治療で改善している．症例C4においては耐性のあるセフメノキシム点眼を使用し改善しているが，これは細菌の供給源となるプラグを抜去したこと，人工涙液による洗浄が有効であった可能性がある．SSに伴う重度のドライアイにおいては，涙点プラグの脱落やプラグ汚染による前眼部感染のリスクがあり，流涙のリスクがなければ涙点焼灼による永続的な閉鎖は有効な手段と考えられた．また，多剤耐性コリネバクテリウムによる全身感染症にはグリコペプチド系抗菌薬が有効薬とされているが，今回の結果ではバンコマイシン感受性検査を行ったのがC1例のみであるが感受性を示しており（症例4），本菌による重症感染症にバンコマイシンは有効と推測された．コリネバクテリウムではキノロン耐性率が高いことより，キノロンにのみ注目が集まっている現状があるが，SJSのようなCcompromisedhostや，SS患者にプラグを挿入する場合には，多剤耐性コリネバクテリウムによる感染の可能性を念頭におく必要がある．この論文の要旨はC2018年第C55回日本眼感染症学会で発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）井上幸次，大橋裕一，秦野寛，ほか：前眼部・外眼部感染症における起炎菌判定─日本眼感染症学会による眼感染症起炎菌・薬剤感受性多施設調査（第一報）─．日眼会誌C115：801-813,C20112）神山幸浩，北川和子，萩原健太ほか：術前に結膜.より分離されたコリネバクテリウムの薬剤耐性動向調査（2005.2016年）．あたらしい眼科35：1536-1539,C20183）櫻井美晴，林康司，尾羽澤実ほか：内眼手術術前患者の結膜.細菌叢のレボフロキサシン耐性率．あたらしい眼科22：97-100,C20054）高橋洋，庄司淳，藤村茂ほか：多剤耐性コリネバクテリウムによる下気道感染症例の増加傾向について．感染症学雑誌C83：181,C20095）大塚喜人，吉部貴子，室谷真紀子ほか：血液培養より検出されたコリネフォルム菌の起炎判定基準に関する検討．医学検査C51：24,C20046）水野史人，三上直宣，清澤旬ほか：コリネバクテリウム属による劇症CDICを合併した感染性心内膜炎のC1例．北陸外科学会雑誌28：35,C20097）岸本里栄子，田川義継，大野重昭：多剤耐性のCCorynebac-teriumspeciesが検出された角膜潰瘍のC1例．臨眼C58：C1341-1344,C20048）藤原里紗，大塚喜人，芝直哉ほか：血液内科とその他の科における血液培養分離菌の比較検討．医学検査C68：150-155,C20199）IshiwadaCN,CWatanabeCM,CMurataCSCetal：ClinicalCandCbacteriologicalCanalysesCofCbacteremiaCdueCtoCCorynebac-teriumstriatum.JInfectChemotherC22：790-793,C201610）大塚喜人：注目のCCorynebacterium属菌．臨床と微生物C40：515-521,C201311）柴田元子，服部貴明，森秀樹ほか：涙点プラグ付着物からの細菌検出．あたらしい眼科C33：1493-1496,C201612）YokoiCN,COkadaCK,CSugitaCJCetal：AcuteCconjunctivitisCassociatedwithbio.lmformationonapunctalplug.JpnJOphthalmolC44：559-560,C200013）外園千恵：MRSA角膜炎との戦い．臨眼70：8-12,C201614）長谷川麻理子，江口洋：コリネバクテリウム感染症「キノロン耐性との関係」．医学と薬学C71：2243-2247,C2014＊＊＊

原発性Sjögren症候群に眼類天疱瘡様所見を合併した1例

admin — Fri, 30 Mar 2018 15:25:27 +0000

《原著》あたらしい眼科35（3）：395.398，2018c原発性Sjogren症候群に眼類天疱瘡様所見を合併した1例上月直之小川葉子山根みお内野美樹西條裕美子坪田一男慶應義塾大学医学部眼科学教室CACaseofPrimarySjogren’sSyndromewithOcularCicatricialPemphigoid-likeCicatrizingConjunctivitisNaoyukiKozuki,YokoOgawa,MioYamane,MikiUchino,YumikoSaijoandKazuoTsubotaCDepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicineSjogren症候群（SS）は涙腺・唾液腺のリンパ球浸潤を特徴としドライアイ，ドライマウスをきたす自己免疫疾患である．筆者らは，長期加療をしているCSSに眼類天疱瘡（OCP）様の高度な結膜線維化を併発しているまれなC1例を経験したので報告する．症例はC81歳，女性．49歳時に原発性CSSの診断を受けた．診断時より甲状腺機能低下症を認めた．55歳当科受診時，SSに特徴的な角膜所見に加え，瞼球癒着，眼瞼結膜線維化，広範囲な睫毛乱生症を認め，繰り返し睫毛抜去術を必要とした．レーザー共焦点顕微鏡像は角膜上皮下神経の吻合，枝分かれの異常形態を認め，SSとCOCPに認められる所見を呈していた．SS症例に結膜線維化が合併することはまれであり，本症例は慢性甲状腺炎による異常な免疫応答を契機として，OCP様の高度な結膜線維化所見を併発した可能性が考えられた．Sjogren’ssyndrome（SS）ischaracterizedbydryeyeanddrymouthwithlymphocyticin.ltrationintolacrimalglandsCandCsalivaryCglands.CCicatricialCchangesConCtheCocularCsurfaceCrarelyCoccurCinCSSCpatients.CWeCreportCtheCrarecaseofan81-year-oldfemaleSSpatientwithcicatricialchangesontheocularsurface.Shehadsu.eredfromchronicthyroiditisatthediagnosisofSSin1985.Clinical.ndingsoftheocularsurfaceandteardynamicsrevealeddryeyediseaseaccompaniedbysymblepharon,severetarsalconjunctival.brosisandextensivetrichiasisinbotheyes.InvivoCconfocalimagesrevealedabnormalanastomosisofnervevessels,tortuosity,branchesandanincreaseinthenumberofsubbasalin.ammatorycellsinthecornea,similartoocularcicatricialpemphigoidandSSimages.Conclusion：OurcasesuggestedthatpatientswithSSaccompaniedbyautoimmunethyroiditismaydevelopseveredryeyediseasewithcicatrizingconjunctivitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（3）：395.398,C2018〕Keywords：シェーグレン症候群，眼類天疱瘡，ドライアイ，慢性甲状腺炎，結膜線維化．Sjogren’ssyndrome,oc-ularcicatricialpemphigoid,dryeyedisease,chronicthyroiditis,cicatrizingconjunctivitis.CはじめにSjogren症候群（SjogrenC’sCsyndrome：SS）は，涙腺と唾液腺にリンパ球浸潤が生じ，ドライアイ，ドライマウスをきたす自己免疫疾患である1）．好発年齢は中高年であり，男女比はC1：17と女性に圧倒的に多い2）．SSの病態には多因子が関与すると考えられ，これまでに遺伝的素因，Epstein-Barr（EB）ウイルスなどの微生物感染，環境要因，免疫異常による組織障害の原因が考えられている3）．全身的に他の膠原病の合併症のない原発性CSSと，全身性エリテマトーデス，強皮症，関節リウマチなどを合併する二次性CSSに分類される．原発性CSSは涙腺唾液腺内に病変がとどまる腺症状と，それ以外の臓器に病変が認められる腺外症状がある．典型的なCSSでは通常，高度な結膜線維化はきたさない点で他の重症ドライアイの亜型である眼類天疱瘡（ocularcica-tricialCpemphigoid：OCP），Stevens-Johnson症候群，移植片対宿主病と臨床像の違いがある4）．OCPは中高年に好発する粘膜上皮基底膜に対する自己抗体による慢性炎症性眼疾患である．眼表面の線維化が慢性的に進行することにより，瞼球癒着，結膜.短縮などをきたし〔別刷請求先〕上月直之：〒160-8582東京都新宿区信濃町C35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：NaoyukiKozuki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPAN重症ドライアイをきたす．角膜輪部疲弊により角膜への結膜侵入と結膜杯細胞の減少または消失を認める．手術や感染の際に急性増悪することもある5）．今回，筆者らは，SSによる重症ドライアイ症例の眼表面にCOCP様の結膜線維化所見を呈したまれなC1例を経験したので報告する．CI症例症例はC81歳，女性．1985年C49歳時に原発性CSSを発症した．既往歴として高血圧，骨粗鬆症，慢性甲状腺炎による甲状腺機能低下症を認めた．当科初診よりC1年前には手，胸部，首周囲の皮膚に湿疹が出現したことがあるが内服はしていなかった．SSによるドライアイ，ドライマウスに対し当科と内科にて通院，加療を行うためC1989年に当科受診となった．初診時眼所見はCSchirmer値C5Cmm/5Cmin，ローズベンガル染色スコアC9点中C6点，フルオレセイン染色スコアC9点中C3点，左眼に糸状角膜炎を認めた．SSによるドライアイにはまれな結膜線維化，瞼球癒着，広範囲な睫毛乱生症を認め，OCPに類似した所見を認めた（図1）．口唇生検C1Cfocus/C4Cmm2であり，耳下腺腫脹を認めた．経過観察中の所見はフルオレセイン染色スコアC9点中C7点からC9点，ローズベンガル染色スコアC9点中C6点からC8点，涙液層破壊時間（tear.lmbreakuptime：TFBUT）8秒からC2秒に悪化を認め，ドライアイに進行性の悪化を認めた．1991年C7月に反射性涙液分泌，基礎的涙液分泌ともにC0Cmmとなり眼表面障害の所見はフルオレセイン染色スコアC9点中8点，ローズベンガル染色スコアC9点中C9点，涙液動態の所見は，BUTC2秒，反射性涙液分泌C0Cmmとなり重症化を認めた．2017年C6月自覚症状のCocularCsurfaceCdiseaseCindex（OSDI）はC40.9ポイント，IgGは常にC1,500以上と高値を推移して現在に至っている．SS重症度について，ヨーロッパリウマチ学会の疾患活動性基準であるCEULARCSjogrenC’sSyndromeDiseaseActivitiyIndex（ESSDAI）はC5点以上で活動性が高いとする．本症例はリンパ節腫脹，腺症状，関節症状，生物学的所見よりCESSDAIはC9点であった．採血結果として補体CC3はC84Cmg/dl，補体CC4はC17Cmg/dlで正常範囲内，抗CANA抗体C640倍，リウマチ因子C23CIU/ml，抗SSA抗体C1,200CU/ml，抗CSSB抗体C100CU/mlと高値，IgGはC1,700Cmg/dlを超えることもあり高値を示した．IgGサブクラスのCIgG4はC41Cmg/dlと正常範囲内であった．抗セントロメア抗体はC13であった．甲状腺機能低下症に対し，レ図1結膜線維化を伴う原発性Sjogren症候群によるドライアイ症例の眼瞼所見a,b：眼瞼内反症による粘膜皮膚移行部の前方移動．結膜.短縮（Ca：★）．マイボーム腺開口部の位置異常（b：△）．Marxlineの著明な前方移動．Cc,d：上眼瞼結膜の線維化（Cc：.）．下眼瞼の瞼球癒着（Cd）．Cabc図2本症例のレーザー共焦点顕微鏡角膜所見（原発性Sjogren症候群と慢性甲状腺炎の罹病期間32年）Ca,b：側副路吻合形成（Ca：☆）角膜神経の異常走行，枝分かれ（Cb：△）を認める．Cc：ごく少数のリンパ球（Cc：.）および樹状細胞様細胞（Cc：▲）を認める．Cボチロキシンナトリウムを内服中であり，遊離CT3はC3.0Cpg/ml，遊離CT4はC1.5Cng/dl，甲状腺刺激ホルモンC2.61CμIU/mlと正常範囲内であった．これまでに報告されているCSSおよびCOCPの角膜所見と類似するか否かを確認するため，生体共焦点レーザー顕微鏡検査（inCvivoCconfocalCmicroscopyCassessment：IVCM）を行った（倫理委員会承認番号C20130013）．両眼ともに，角膜神経の走行異常，神経分岐の異常，側副路の形成とごく少数の炎症細胞と樹状細胞の角膜内浸潤を認めた（図2）．IVCM施行時，フルオレセイン染色スコアC2点，リサミングリーン染色スコアC0点，BUT2秒，マイボーム腺スコアC63点，軽度の充血を認め，Schirmer値C3Cmmであった．投与点眼薬はラタノプロスト点眼（1回/日両眼）およびC0.1％ヒアルロン酸点眼（5回/日両眼）であるが，視野に異常がなくラタノプロスト投与は中止となった．CII考按一般的にCOCP症例では抗CSSA抗体，抗CSSB抗体は陰性であるが，本症例は抗CSSA抗体陽性，抗CSSB抗体陽性，リウマチ因子陰性，抗CANA抗体C640倍であり，眼所見CSchirm-er値，フルオレセイン染色像とあわせて，1999年厚生省改訂CSSの診断基準によりCSSの確定診断に至っている2）．OCPの結膜瘢痕化は手術や感染症を契機として急性憎悪することがあるとされる．本症例はCSSの診断後，当院へ受診するC1年前に，内服とは関係なく手，胸部，首の皮膚に湿疹が出現したことがある．本症例は慢性甲状腺炎が基礎疾患にあり，甲状腺機能低下症が存在した．結膜線維化の原因として，湿疹の原因となった何らかの感染症，または慢性甲状腺炎としての甲状腺機能低下による免疫応答異常の要因が重なり，OCP類似の結膜線維化に至った可能性がある．甲状腺機能低下と他の臓器の線維化に関する報告では，肝臓の線維化との関連が示唆されている7）．また，甲状腺機能低下症を伴う場合，特発性肺線維症を合併する頻度が高いことが報告され，甲状腺機能低下が肺線維症の予後予測因子とされている8）．甲状腺機能低下と臓器線維化に関連性が示唆され，本症例の結膜線維化，高度な瞼球癒着と広範囲な睫毛乱生症に至った可能性がある．本症例はC2016年より緑内障初期の疑いがあり，一時，ラタノプロスト点眼薬を使用していたが，諸検査後，緑内障は否定的で点眼を中止していること，結膜線維化は診断当時から存在していたことから，緑内障点眼薬による偽類天疱瘡は否定的である．肺癌に対する放射線治療に関しても，治療以前にCOCP様の所見が出現していたことから，放射線治療は原因として否定的である．近年，新しい疾患概念としてCIgG4関連疾患が報告されているが，その一亜型として甲状腺機能低下症が注目されている．甲状腺CIgG4関連疾患には高度の炎症と特徴的な線維化が生じることが報告されている9）．本症例では最近の血清IgG値が高値であるが，IgG4値は正常であり，IgG4関連疾患は否定的と思われる．本症例の角膜，輪部のCIVCMについて検討した．SSでは発症初期より角膜の神経に変化を認め，SSの診断として有用であることが報告されている．OCPのCIVCMについては，Longらにより角膜実質細胞の活性化と樹状細胞の浸潤が報告されている10）．また，小澤らは，OCP患者の角膜神経およびその周辺領域の所見についてC2症例の報告をし，IVCM角膜神経所見では走行異常と神経周囲への樹状様細胞浸潤を認め，慢性炎症により神経形態に変化をきたすこと，神経周囲にも炎症があることを報告している11）．本症例においても角膜神経の走行異常と神経細胞数の増加，および異常な神経の吻合を多数認め，IVCM像からもCSSとCOCPに報告されている特徴的所見を併せもっていた．結膜瘢痕化の所見はCOCPに類似しているが，確定診断には結膜生検を行い，基底膜への免疫グロブリンの沈着を確認する必要がある．本症例においては，SSと慢性甲状腺炎の併発がCOCP様の高度な結膜線維化所見の原因の一つとして考えられる．本症例では，SSと慢性甲状腺炎が併発したことにより，背景にある自己免疫疾患としての異常な免疫応答の修復機構が働き，OCPに認められるような免疫性線維化をきたしたことが考えられた．SS症例の診療に際し，病像は長期にわたるため重症化に常に注意を払うこと，また他の疾患を併発することにより典型像と異なる所見を呈する場合があることを念頭におく必要があると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）SarauxA,PersJO,Devauchelle-PensecV：TreatmentofprimarySjogrensyndrome.NatRevRheumatolC12：456-471,C20162）TsuboiCH,CHagiwaraCS,CAsashimaCHCetCal：ComparisonCofCperformanceofthe2016ACR-EULARclassi.cationcrite-riaforprimarySjogren’ssyndromewithothersetsofcri-teriaCinCJapaneseCpatients.CAnnCRheumCDisC76：1980-1985,C20173）FoxRI：Sjogren’ssyndrome.LancetC366：321-331,C20054）BronAJ,dePaivaCS,ChauhanSKetal：TFOSDEWSIIpathophysiologyreport.OculSurfC15：438-510,C20175）AhmedCM,CZeinCG,CKhawajaCFCetCal：OcularCcicatricialpemphigoid：pathogenesis,CdiagnosisCandCtreatment.CProgCRetinEyeResC23：579-592,C20046）ShimazakiJ,GotoE,OnoMetal：Meibomianglanddys-functioninpatientswithSjogrensyndrome.Ophthalmolo-gyC105：1485-1488,C19987）KimD,KimW,JooSKetal：Subclinicalhypothyroidismandlow-normalthyroidfunctionareassociatedwithnon-alcoholicCsteatohepatitisCandC.brosis.CClinCGastroenterolCHepatolC16：123-131,C20188）OldhamCJM,CKumarCD,CLeeCCCetCal：ThyroidCdiseaseCisCprevalentandpredictssurvivalinpatientswithidiopathicpulmonary.brosis.ChestC148：692-700,C20159）RaessCPW,CHabashiCA,CElCRassiCetCal：OverlappingCMor-phologicandImmunohistochemicalFeaturesofHashimotoThyroiditisCandCIgG4-RelatedCThyroidCDisease.CEndocrCPatholC26：170-177,C201510）LongCQ,CZuoCYG,CYangCXCetCal：ClinicalCfeaturesCandCinvivoCconfocalCmicroscopyCassessmentCinC12CpatientsCwithCocularCcicatricialCpemphigoid.CIntCJCOphthalmolC9：730-737,C201611）小澤信博，小川葉子，西條裕美子ほか：眼類天疱瘡C2症例における角膜神経の病的変化生体レーザー共焦点顕微鏡による観察．あたらしい眼科C34：560-562,C2017＊＊＊

炎症性結膜疾患における涙液中Sialyl-Lewis X値の検討

admin — Sun, 29 Nov 2015 15:19:39 +0000

《原著》あたらしい眼科32（11）：1599.1603，2015c炎症性結膜疾患における涙液中Sialyl-LewisX値の検討白木夕起子庄司純石森秋子稲田紀子日本大学医学部視覚科学系眼科学分野EvaluationofSialyl-LewisXLevelsinTearsofPatientswithIn.ammatoryConjunctivalDiseasesYukikoShiraki,JunSyoji,AkikoIshimoriandNorikoInadaDivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine目的：非感染性炎症性結膜疾患における涙液中Sialyl-LewisX値の検討．対象および方法：対象は春季カタル（VKC群）12例，Sjogren症候群（SS群）9例および健常対照（コントロール群）10例である．涙液はSchirmer試験第Ⅰ法に準じた濾紙法で採取し，緩衝液中で溶出して40倍希釈涙液検体とした．涙液検体はenzyme-linkedimmuno-sorbentassay（ELISA）法を用いて，涙液中のSialyl-LewisX値を測定した．結果：涙液中Sialyl-LewisX値は，VKC群：4.0（1.7.10.9）［中央値（レンジ）］kU/ml，SS群：8.8（0.5.32.8），コントロール群：10.4（2.9.28.8）であった．VKC群の涙液中Sialyl-LewisX値は，コントロール群と比較して有意に低値を示した（p＜0.05，Steel-Dwasstest）．コントロール群とSS群との涙液中Sialyl-LewisX値に差はなかった．結論：春季カタルでみられる結膜のアレルギー炎症は，涙液中Sialyl-LewisX値の変動に影響する可能性が考えられた．Purpose：ToevaluateSialyl-LewisXlevelsintearsofpatientswithnon-infectiousin.ammatoryconjunctivaldiseases.SubjectsandMethods：Subjectswerepatientswithvernalkeratoconjunctivitis（VKCgroup）（n＝12）orSjogren’ssyndrome（SSgroup）（n＝9）；healthyvolunteersservedascontrol（controlgroup）（n＝10）.Tearsam-pleswereobtainedusinga.lterpapermethodbasedontheSchirmerItest,diluted40timeswithbu.eredsolu-tion.Sialyl-LewisXlevelsweredeterminedbyenzyme-linkedimmunosorbentassay.Results：Sialyl-LewisXlev-elsintearswere4.0（1.7-10.9）［median（range）］［kU/ml］,8.8（0.5-32.8）and10.4（2.9-28.8）inVKC,Sjogrenandcontrolgroups,respectively.Sialyl-LewisXlevelsintheVKCgroupshowedasigni.cantlylowlevelascomparedtothoseinthecontrolgroup（p＜0.05,Steel-Dwasstest）.Therewasnodi.erenceinSialyl-LewisXlevelsbetweencontrolandSSgroups.Conclusion：Allergyin.ammation,whichispresentinconjunctivaofpatientswithVKC,maya.ectchangesinSialyl-LewisXtearlevelsinpatientswithVKC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（11）：1599.1603,2015〕Keywords：シアリルルイスX，春季カタル，シェーグレン症候群，涙液検査．Sialyl-LewisX,vernalkeratocon-junctivitis,Sjogren’ssyndrome,teartest.はじめに結膜の炎症性疾患は，感染性結膜炎と非感染性結膜炎とに大別される．非感染性結膜炎には，I型アレルギー反応を主要病態とするアレルギー性結膜疾患，自己免疫疾患であるSjogren症候群および瘢痕性結膜疾患であるStevens-John-son症候群や眼類天疱瘡などが含まれる．春季カタル（vernalkeratoconjunctivitis：VKC）は，瞼結膜の石垣状乳頭増殖や輪部堤防状隆起などの結膜増殖性変化がみられるアレルギー性結膜疾患である．VKCの患者背景としては，アトピー性皮膚炎や気管支喘息などのアトピー素因を有し，種々の環境因子により増悪と寛解とを繰り返す症例がみられる．また，VKCの病態や重症度を把握するための眼アレルギー検査は現在のところ存在せず，涙液検査を中心に検討が進められている．これまでに，涙液検査項目として有望視されている涙液中バイオマーカーは，eosinophilcationicprotein（ECP）1.3），IL-4などの2型ヘルパーT細〔別刷請求先〕白木夕起子：〒173-8610東京都板橋区大谷口上町30-1日本大学医学部視覚科学系眼科学分野Reprintrequests：YukikoShiraki,M.D.,DivisionofOphthalmology,DepartmentofVisualSciences,NihonUniversitySchoolofMedicine,30-1OyaguchiKamicho,Itabashi-ku,Tokyo173-8610,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（87）1599胞（Th2）関連サイトカイン4,5），eotaxinやthymusandacti-vationregulatedchemokine（TARC）などのTh2ケモカイン6.8）があげられる．Sjogren症候群は，ドライアイ，ドライマウスおよび関節炎がみられる自己免疫疾患である．涙液中のバイオマーカーに関する既報では，カテプシンSやケモカインであるCXCL9/MIG，CXCL10/IP-10，CXCL11/I-TACが涙液中に増加しているとされている9,10）．一方，Sialyl-LewisXは，シアリルルイスグループに属する糖鎖抗原であり，癌関連糖鎖抗原（腫瘍マーカー）11），分泌型ムチン（MUC5AC）のO型糖鎖12），血管内皮に発現されるE-，P-セレクチンと結合する白血球の糖鎖リガンド13）などとして知られている．今回，炎症性結膜疾患であるVKCおよびSjogren症候群を対象として，涙液検査におけるSialyl-LewisXのバイオマーカーとしての有用性について検討した．I対象および方法本研究は，日本大学医学部附属板橋病院臨床研究審査委員会の承認を得た．1.対象対象は，2005年5月.2012年1月に日本大学医学部附属板橋病院眼科を受診したVKC12例12眼（VKC群），Sjogren症候群9例9眼（SS群），対照10例10眼（コントロール群）である．各群の詳細を表1に示す．対照は，屈折異常以外の眼疾患および全身疾患の既往のない健常成人とした．対象眼については，SS群および，コントロール群では左眼を選択した．VKC群では，症状に左右差のある症例については重症眼を，左右差のない症例については左眼を選択した．また，VKC群で，経時的に測定を行った症例については，増悪期がある場合はそのときの値を，ない場合は初診時の測定値を選択した．2.方法a.臨床所見・臨床スコア臨床所見は，細隙灯顕微鏡を用いて，巨大乳頭，輪部堤防状隆起および落屑状点状表層角膜炎（super.cialpunctatekeratitis：SPK，落屑状SPK）の発現の有無について検討した．また，臨床スコアは，5-5-5方式重症度観察スケール14）表1対象VKCSSControl症例数（例）12910年齢（平均±標準偏差）（歳）24.0±9.669.8±8.971.4±11.6性差（男性：女性）10：20：91：9VKC：vernalkeratoconjunctivitis,SS：Sjogren’ssyndrome.を用いて，5-5-5方式重症度観察スケールで提示されている他覚所見15項目により臨床スコアを算出した．b.涙液採取法涙液検体の採取方法は，既報に従って行った5）．まず，Schirmer試験第I法に準じて，Schirmer試験紙（SchirmerTearProductionMeasuringStripsR，昭和薬品化工）を使用した濾紙法により涙液を採取した．涙液を採取した濾紙は，0.5MNaCl,0.5％Tween20添加0.01Mリン酸緩衝液中で室温，overnightして涙液を溶出し，40倍希釈涙液検体を作製した．涙液採取はSS群とコントロール群の場合には任意の時期に1回，VKC群の場合には初診時を必須とし，経時的な検討を行った症例では，経過中に複数回の涙液採取を行った．c.Enzymeimmunoassay（EIA）法涙液中Sialyl-LewisX値をenzyme-linkedimmunosor-bentassay（ELISA）法で測定した．今回のELISA法は，N-テストEIAプレートCSLEX-Hニットーボー（ニットーボーメディカル，東京）を用いて，キットの使用方法に従って施行した．また，涙液eosinophilcationicprotein（ECP）値は，化学発光酵素免疫測定法を用いた自動化測定装置であるイムライズ（三菱化学メディエンス，東京）で測定した．d.統計学的解析涙液中Sialyl-LewisX値の群間比較は，Steel-Dwasstestを用いて行った．また，VKC群における涙液中Sialyl-Lew-isX値と臨床所見との関係は，2項ロジスティック回帰により行った．危険率5％未満を有意差ありとした．II結果1.涙液中Sialyl-LewisX値涙液中Sialyl-LewisX値は，コントロール群10.4（2.9.28.8）kU/ml［中央値（レンジ）］，SS群8.8（0.5.32.8）kU/ml，VKC群4.0（1.7.10.9）kU/mlであった．VKC群の涙液中Sialyl-LewisX値は，コントロール群と比較して有意に低値を示した（p＜0.05,Steel-Dwasstest）（図1）．SS群では涙液中Sialyl-LewisX値が低値の症例と高値の症例が混在し，全体ではコントロール群と差はなかった．2.VKC群における涙液中Sialyl-LewisX値と臨床所見コントロール群の測定値を用いて，涙液中Sialyl-LewisX値の健常域を算出した．コントロール群における涙液中Sialyl-LewisX値の5パーセンタイル値は2.95kU/ml，95パーセンタイル値は26.46kU/mLであったため，3.0.26.5kU/mlを健常域に定めた（図2）．VKC群のなかで，涙液中Sialyl-LewisX値が3.0kU/ml未満の症例を低値群，3.0kU/ml以上の症例を非低値群とした．VKC群12眼中，低値群は5眼，非低値群は7眼であった．VKCの巨大乳頭および1600あたらしい眼科Vol.32，No.11，2015（88）＊35NS303526.46（95パーセンタイル値）涙液中sialyl-LewisX値（kU/ml）302520151050Sialyl-LewisX値（kU/ml）15健常域2520105ControlSSVKC図1Control群，SS群，VKC群の涙液中Sialyl-LewisX値VKC群はコントロール群と比較して有意に低値を示した（＊：p＜0.05,Steel-Dwasstest）．SS群では低値の症例と高値の症例が混在し，全体ではコントロール群と差がない（NS：notsigni.cant）．落屑状SPKと涙液中Sialyl-LewisX値との関係は，表2に示した．巨大乳頭および落屑状SPKの有無を，「所見あり」と「所見なし」との2値変数に変換し2項ロジスティック回帰により検討した．結果は落屑状SPKでオッズ比24.0だったが，統計学的有意差はなかった．3.症例涙液中Sialyl-LewisX値が低値であり，落屑状SPKが存在したVKC群の代表症例を以下に示す．〔症例〕9歳，女児．現病歴：3年前からVKCのため，前医に通院していた．落屑状SPKを伴う角膜上皮障害による視力低下のため，当院へ紹介受診した．既往歴：アトピー性皮膚炎，気管支喘息．初診時所見：視力はVD＝0.15（0.15×＋2.00D），VS＝0.4（矯正不能），眼圧はTd＝16mmHg，Ts＝8mmHgであった．初診時の前眼部所見は，両眼眼瞼結膜に粘稠性眼脂を伴う巨大乳頭がみられ，両眼角膜全面に落屑状SPKおよび角膜上方に血管侵入がみられた．右眼角膜にはSchield潰瘍がみられた（図3-a-1，3-a-2）．経過：初診時から副腎皮質ステロイド（ステロイド）結膜下注射（ケナコルト-AR筋注用関節腔内用水懸注），ステロイド点眼薬（眼・耳鼻科用リンデロンR液0.1％），シクロスポリン点眼薬（パピロックミニR点眼液0.1％），抗アレルギー点眼薬（インタールRUD点眼液2％）による治療を開始した．治療開始後1週間で粘稠性眼脂と両眼角膜の落屑状SPK，右眼のSchield潰瘍は軽快したが，両眼角膜下方のSPKは残存した．治療開始後2週間目からは，自覚症状および他覚所見が軽快したため，シクロスポリン点眼薬と抗アレルギー点眼薬と（89）2.95（5パーセンタイル値）0図2コントロール群の涙液中Sialyl-LewisX値涙液中Sialyl-LewisX濃度の健常域は，コントロール群の5パーセンタイル値と95パーセンタイル値により算出した．表2VKC群における臨床所見と涙液中Sialyl-LewisX濃度Sialyl-LewisX（kU/ml）年齢（歳）性別落屑状SPK巨大乳頭低値群1.71.71.91.92.72414998MMFMF●●●●●●●●非低値群3.74.25.25.45.610.610.93013169273312MMMMMMM●●●●●●●SPK：super.cialpunctatekeratitis.●：所見あり，M：男性，F：女性．の2者併用療法により治療を継続した．8週後には巨大乳頭は扁平化し，角膜上皮障害は軽症化していた．（図3-b-1，3-b-2）．2カ月半後，右眼に再燃がみられた，右眼の再燃時所見は，角膜に落屑状SPKがみられ，扁平化していた巨大乳頭は隆起した活動性巨大乳頭に変化していた．右眼にステロイド点眼薬とステロイド眼軟膏（サンテゾーンR眼軟膏0.05％）の追加投与を開始したが，ステロイド薬の追加投与後3週経過しても他覚所見はあまり改善しなかった．経過中に測定した涙液ECP値および涙液中Sialyl-LewisX値の測定結果を図4に示す．VKCの治療が開始されると徐々に涙液ECP値が減少しており，再燃時に再上昇していあたらしい眼科Vol.32，No.11，20151601右眼左眼a1a2100,00010,00010,0001,000涙液ECP値（ng/ml），sialyl-LewisX値（kU/ml）涙液ECP値（ng/ml），sialyl-LewisX値（kU/ml）1,00010010010b1b210110.10.1図3春季カタル代表症例の前眼部写真a-1・a-2：治療開始前の前眼部写真．活動性の巨大乳頭と落屑状SPKとがみられる．b-1・b-2：治療開始後8週間目の前眼部写真．巨大乳頭は扁平化し，角膜上皮障害は軽症化している．た．涙液中Sialyl-LewisX値の変化は，涙液ECP値に類似した動向を示した．III考按今回，非感染性炎症性結膜疾患において涙液中Sialyl-LewisX値を測定した．涙液中Sialyl-LewisX値は健常対照と比較して，Sjogren症候群は低値を示したが有意差はなく，VKCでは有意に低値を示した．すなわち，涙液Sialyl-LewisX値は，炎症性結膜疾患のなかでもアレルギー炎症により変化する因子であると考えられたため，VKC症例での検討を進めた．まず，VKC群12例をSialyl-LewisX低値群と非低値群で分け，5-5-5方式重症度観察スケールの他覚所見15項目の有無により，背景因子の検討を行った．低値群は，健常対照の測定値の5.95パーセンタイル値を健常域と設定し，健常域下限値未満の症例を低値群とした．低値群と非低値群との両群間で差がみられた他覚所見は落屑状SPKであった（有意差なし）．落屑状SPKは低値群で多くみられ，非低値群では1例のみ陽性であった．落屑状SPKは，角膜所見によるVKCの重症例判定において中等症と判定される所見である．したがって，涙液Sialyl-LewisX値は，重症度が中等症以上のVKC症例で低値を示すと考えることができるが，落屑状SPKは急性増悪時にみられる臨床所見でもあることから，炎症の急性増悪期に涙液中Sialyl-LewisX値が低下する可能性も考えられた．VKCの治療に関して，軽症例では抗アレルギー点眼薬を使用し，重症例では副腎皮質ステロイド薬や免疫抑制点眼薬を追加する必要があるとされ，重症度に応じて治療が異なる．したがって，涙液Sialyl-LewisX値がVKCの重症化判定因子として臨床応用図4春季カタル代表症例の涙液ECP値および涙液中Sialyl-LewisX値の経時的測定結果涙液ECP値は，治療により徐々に減少し，再燃時に再上昇した．涙液中Sialyl-LewisX値は経過を通して低値を示したが，涙液ECP値に類似した若干の変動を示した．■：涙液ECP値，□：涙液中Sialyl-LewisX値．できれば，薬剤の適正使用に関連する重要な検査項目になる可能性があると考えられた．ただし，今回の結果はオッズ比24.0であったが症例数が少ないため，統計学的有意差は得られておらず，今後症例数を増やしてさらなる検討が必要であると考えられた．炎症性疾患とSialyl-LewisXとの関係を検討した既報では，血管内皮細胞に発現されたP-セレクチンおよびE-セレクチンに対する好中球やリンパ球に発現しているリガンドとして作用するとされている13）．また，アレルギー性疾患においては，好酸球の関与するアレルギー炎症との関連が検討されている．Sagaraらは，気管支喘息モルモットモデルを用いて，Sialyl-LewisXanalogを投与することにより好酸球浸潤と遅発相が抑制されたとし，Sialyl-LewisXがアレルギー炎症における好酸球浸潤に関与することを報告している15）．これらの報告では，Sialyl-LewisXを炎症細胞浸潤に関与する接着分子のリガンドとして注目しているが，粘膜組織で分泌されるムチンの糖鎖として生体防禦や炎症に関与することも検討されている．石橋らは，Sialyl-LewisXが分泌型ムチンであるMUC5ACの糖鎖として存在し，炎症性気道疾患では糖鎖の変化が細菌やウイルスに対する生体防禦反応に影響するとしている12）．また，Colombらは，気道上皮細胞ではtumornecrosisfactor（TNF）がST3GAL4（ST3b-galactosidea.2,3-sialyltransferase4）を介してSialyl-LewisXの増加に関与すると報告している16）．今回の涙液Sialyl-LewisX値はムチン型糖鎖を反映している可能性があると考えられるが，詳細についてはさらなる検討が必要である．涙液中Sialyl-LewisX値が低値であり，落屑状SPKが存1602あたらしい眼科Vol.32，No.11，2015（90）在したVKC群1症例による経過観察では，免疫抑制薬点眼治療により，症状が沈静化した8週後に涙液ECP値は低下し，症状が再燃した2カ月半後には再度上昇した．ECPは好酸球内特異顆粒中に含有される特異顆粒蛋白の一つである．好酸球が活性化すると脱顆粒により特異顆粒蛋白を放出し，アレルギー炎症による組織障害に関与するとされている．涙液ECP値はアレルギー性結膜疾患症例に対する抗原点眼誘発試験により，誘発後6時間以降，すなわち遅発相で有意に増加することが報告されている17）．また，VKCに対する免疫抑制点眼薬による治療での治療効果判定として，シクロスポリン点眼薬治療例18）での涙液ECP値の検査結果が示され，重症度判定・薬剤の適正使用が可能となると考えられている．本症例では，アレルギー炎症の指標として用いた涙液ECP値と涙液Sialyl-LewisX値との関係を経時的に示した．涙液中Sialyl-LewisX値は経過を通して低値を示したが，涙液ECP値に類似した若干の変動を示した．重症VKCでは，経過中にMUC5ACの減少によるドライアイを合併する可能性が示されているため19），涙液Sialyl-LewisX値はムチン分泌の変化とともに再検討する必要があると考えられた．今回の検討ではSialyl-LewisXが涙液中に存在し，高度のアレルギー炎症により涙液中の含有量が変化すると考えられた．涙液Sialyl-LewisX値は，アレルギー炎症を評価するバイオマーカーのひとつとして有望であると考えられた．文献1）ShojiJ,KitazawaM,InadaNetal：E.cacyofteareosin-ophilcationicproteinlevelmeasurementusing.lterpaperfordiagnosingallergicconjunctivaldisorders.JpnJOph-thalmol47：64-68,20032）LonardiA,BorghesanF,FaggianDetal：Tearandserumsolubleleukocyteactivationmarkersinconjuncti-valallergicdiseases.AmJOphthalmol129：151-158,20003）MontanPG,vanHage-HamstenM：Eosinophilcationicproteinintearsinallergicconjunctivitis.BrJOphthalmol80：556-560,19964）FujishimaH,TakeuchiT,ShinozakiNetal：Measure-mentofIL-4intearsofpatientswithseasonalallergicconjunctivitisandvernalkeratoconjunctivitis.ClinExpImmunol102：395-399,19955）UchioE,OnoSY,IkezawaZetal：Tearlevelsofinterfer-on-g,interleukin（IL）-2,IL-4andIL-5inpatientswithvernalkeratoconjunctivitisandallergicconjunctivitis.ClinExpAllergy30：103-109,20006）FukagawaK,NakajimaT,TsubotaKetal：Presenceofeotaxinintearso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