シリコーン眼内レンズの石灰化を生じた星状硝子体症の1例

admin — Thu, 29 Dec 2011 15:24:01 +0000

《原著》あたらしい眼科28（12）：1765.1767，2011cシリコーン眼内レンズの石灰化を生じた星状硝子体症の1例立花信貴尾花明郷渡有子西村香澄聖隷浜松病院眼科ACaseofAsteroidHyalosiswithCalcificationofaSiliconeIntraocularLensNobutakaTachibana,AkiraObana,YukoGotoandKasumiNishimuraDepartmentofOphthalmology,SeireiHamamatsuGeneralHospital眼内レンズの石灰化は数多く報告されているが，シリコーン眼内レンズの石灰化報告は少ない．今回筆者らは，特に問題なく挿入されたシリコーン眼内レンズの石灰化によって視力低下をきたし，摘出を余儀なくされた症例を経験した．蛍光X線分析で摘出レンズの付着物からカルシウムとリンが検出された．これまでに報告されているシリコーン眼内レンズの石灰化22例中19例が星状硝子体症であったが，本例も星状硝子体症であった．シリコーンはカルシウムを吸着する性質をもつため，眼内カルシウム濃度の高い星状硝子体症患者へのシリコーン眼内レンズ挿入は禁忌とすべきであると考えた．Calcificationisarelativelyrarecomplicationwithsiliconeintraocularlenses,althoughtherehavebeenmanyreportsconcerningintraocularlenscalcification.Wefoundcalcificationonasiliconeintraocularlensthathadbeenremovedduetovisualdisturbance.X-rayfluorescenceanalysisrevealedcalciumandphosphorusinthesubstanceadheringonthesurfaceoftheintraocularlens.Asteroidhyalosiswaspresentinthepreviouslyreported19of22casesthathadsiliconeintraocularlenscalcification；thepresentcasealsohadasteroidhyalosisintheaffectedeye.Sincecalciumadherestosilicone,weconcludethatsiliconelensimplantationshouldbeavoidedineyeswithasteroidhyalosis,whichhashighcalciumconcentration.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（12）：1765.1767,2011〕Keywords：石灰化，シリコーン眼内レンズ，星状硝子体症，蛍光X線分析，リン酸カルシウム．calcification，siliconeintraocularlens,asteroidhyalosis,X-rayfluorescenceanalysis,calciumphosphate.はじめに白内障手術で使用される眼内レンズ素材には複数のものがあるが，素材により透明性の低下や変性などの報告がある．最も歴史の古いporymethylmethacrylate（PMMA）レンズでは，レンズ表面にカルシウム顆粒の沈着した11例がJensenら1）によって報告された．わが国でも佐藤ら2）がPMMAレンズ挿入後10年を経てレンズ表面に白色顆粒の沈着を生じてレンズ摘出に至った例を報告している．モールド工法で加工されたアクリルレンズでは術後グリスニングとよばれる小さな水滴状混濁を生じるものがある3,4）．これは製造過程でアクリル素材内に混入した水分が体温で温められることにより水滴として眼内レンズ内に出現するもので，レンズ素材自体の変性ではないが，グレアの原因として危惧される．1999年にわが国での使用承認を受けたハイドロジェルレンズは当初，重大な合併症がなかったが，1997年にレンズ包装がバイアル方式からフォールダーとシリコーンガスケットを組み合わせたシュアホールド方式に変更されてから，挿入後のレンズ表面の混濁により摘出，交換を余儀なくされた症例が相次いで報告5,6）された．その後の研究で，混濁は光学部表面に付着したシリコーン（silicone）が沈着基点となる表面石灰化であることが判明し，2001年11月に新容器に変更されて以降，混濁発生はなくなった7）．シリコーンとは珪素を含む高分子の総称であるが，主骨格であるシロキサン結合の数によってオイルやゲル，エラストマー（ゴム）などさまざまな形態をとる．シリコーンは1945年米国DowCorning社で開発され，軽量で柔軟性に富み，生体内で変性せず，組織への刺激性が少なく耐熱性に優れるため，早くから長期埋植に適した生体材料と考えられてき〔別刷請求先〕立花信貴：〒430-8558浜松市中区住吉2丁目12番12号聖隷浜松病院眼科Reprintrequests：NobutakaTachibana,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SeireiHamamatsuGeneralHospital,2-12-12Sumiyoshi,Naka-ku,Hamamatsu-city,Shizuoka430-8558,JAPAN0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（103）1765た．折り畳み眼内レンズとして最初に臨床に用いられた材料もシリコーンであり，1978年にMazzoccoによって考案され，1990年に米国食品医薬品局（FDA）の臨床使用承認を得た8）．シリコーンは生物学的に不活性物質であり，他の材質の眼内レンズと比較しても細胞接着性が少ないとされてきた．また，シリコーン眼内レンズは分子間隙が非常に狭く疎水性であるため，親水性のハイドロジェルレンズと異なり表面石灰化は生じないとされた9）．しかし，2004年に世界で初めてシリコーン眼内レンズ表面の石灰化がWackernagalら10）によって報告され，以降わが国での渕端ら11）の1例を含めて22例の報告がある12.14）．今回，筆者らもシリコーン眼内レンズ表面の石灰化をきたし，レンズ交換を余儀なくされた症例を経験したので報告する．I症例患者：71歳，男性．既往歴：高血圧症と脂質代謝異常症があったが，糖尿病，腎疾患はなかった．現病歴：1998年8月に近医で両眼超音波白内障乳化吸引術とシリコーン眼内レンズ（AQ110NV：CANNONSTAAR社）挿入術を受けた．レンズはインジェクターと専用カートリッジを使って行われた．術後経過は良好であったが，2000年頃に右眼の視力低下を自覚した．その後，視力低下が徐々に進行したため，2003年に右眼後発白内障の診断のもとにNd：YAGレーザー後.切開術を受けた．しかし，視力の改善は得られず，その後も徐々に視力が低下したため，2010年6月に当科を受診した．初診時所見と経過：右眼の後.切開窓に一致した眼内レンズ後面の混濁を認めた（図1）．視力は右眼（0.4），左眼（1.2）であった．左眼にも同じシリコーン眼内レンズが挿入されて図1細隙灯顕微鏡写真眼内レンズの後面に白色の混濁を認める．混濁はNd：YAGレーザー後.切開窓に一致して認められる．1766あたらしい眼科Vol.28，No.12，2011いたが，眼内レンズの混濁は認めなかった．なお，左眼にはNd：YAGレーザー後.切開術はなされていなかった．眼底検査では両眼網膜に異常所見はなかったが，右眼に星状硝子体症を認めた．左眼には星状硝子体を認めなかった．右眼の視力低下の原因はレンズの混濁であると判断し，2010年9月に眼内レンズの摘出および新しいレンズへの交換手術を施行した．手術時所見：レンズは.内固定され，支持部は鼻側と耳側に位置した．粘弾性物質で前房を保持したうえで，レンズ光学部を前.の上に移動させ，前房内で眼内レンズカッターによりレンズ光学部を2分割した．しかし，鼻側の支持ループが水晶体.内の残存皮質に埋没，癒着していて，半切した光学部とループを摘出できなかったため，鼻側ループを切断し，ループの一部を.内に残したまま鼻側半分の光学部を摘出した（図2）．耳側ループは.との癒着がなかったので，耳側光学部はループとともに摘出できた．後.切開創から脱出した硝子体を硝子体カッターで切除し，新しい眼内レンズ図2摘出した眼内レンズ光学部を2分割し，鼻側のループは切断して摘出している．後.切開窓に一致した混濁は擦過によって除去することはできなかった．表1蛍光X線分析の結果（WT％）SiCOPCaSClO/Si白濁部39.8028.8024.704.322.000.070.250.62比較部44.9024.5030.000.420.150.04ND0.67Si：珪素，C：炭素，O：酸素，P：リン，Ca：カルシウム，S：イオウ，Cl：塩素．（104）（MA60BM：Alcon社）を毛様溝に固定した．摘出レンズの付着物質分析：摘出から9カ月後に，眼内レンズの成分分析を走査型X線蛍光分析装置〔ZSXPrimusII，（株）リガク，東京〕を用いて施行した．その結果，混濁部からカルシウムとリンが検出された（表1）．術後経過：術後視力は（1.2）に改善し，術後6カ月経過した時点で石灰化の再発は認めていない．II考按親水性のハイドロジェルレンズと異なりシリコーン眼内レンズは完全な疎水性で分子間が非常に緻密なため，表面石灰化は生じにくいとされてきた．しかし，2004年に初めてシリコーン眼内レンズの表面石灰化が報告10）されてから，わが国での1例11）と今回の症例を含めて23例の報告がある．シリコーンレンズの石灰化原因を考えるうえで，ハイドロジェルレンズの混濁が参考になる．ハイドロジェルレンズでは，保存用バイアルを密封するために使用された低分子シリコーンがレンズ表面に付着すると，シリコーンは疎水性なので前房内の脂肪酸の疎水性基がこれに結合する．すると脂肪酸の親水性基は房水中に突き出る形になり，ここにカルシウムイオンが吸着すると考えられている15）．したがって，シリコーンは前房水中の遊離脂肪酸との結合を介してリン酸カルシウムの凝集を生じさせて石灰化の原因になる．また，過去に報告された22例中18例の患眼に星状硝子体症が確認されており，シリコーン眼内レンズの石灰化と星状硝子体症の関係が示唆されている．残りの4例中1例は僚眼に星状硝子体症を認め，3例は星状硝子体症に関する記載がなかった．星状硝子体の主成分はリン酸とカルシウムであるとされ，星状硝子体のない症例より眼内のリン酸カルシウム濃度は高いことが推測される．そのため，もともとカルシウムを吸着する性質のあるシリコーンは星状硝子体症の高いリン酸カルシウム濃度によって石灰化をきたしやすかったと考えた．Nd：YAGレーザー後.切開窓に一致して混濁がみられたことも，星状硝子体と接したためと考えられる．なお，糖尿病網膜症や侵襲の大きな内眼手術を受けた症例では，血液網膜関門や血液房水関門破綻により房水中に脂肪酸などの血清分子が遊離してカルシウム沈着を起こしやすくなることが指摘されているが，本症例では糖尿病や水晶体再建術以外の内眼手術の既往はなかった．今回，筆者らはわが国で2例目となるシリコーン眼内レンズ表面の石灰化をきたした症例を経験した．シリコーンにはカルシウムが沈着する性質があるため，眼内カルシウム濃度の高い星状硝子体症例や，糖尿病網膜症，内眼手術によって血液網膜関門や血液房水関門の障害された例ではレンズ混濁の危険性がある．特に，Nd：YAGレーザー後.切開術によってレンズが星状硝子体と接すると石灰化の可能性が高くなるので注意が必要である．したがって，少なくとも星状硝子体症を有する患者へのシリコーン眼内レンズ挿入は禁忌とすべきであると考えた．文献1）JensenMK,CrandallAS,MamalisNetal：CrystallizationonintraocularlenssurfacesassociatedwiththeuseofHealonGV.ArchOphthalmol112：1037-1042,19942）佐藤孝樹，浅田幸男，菅陽子ほか：PMMA眼内レンズのcrystallineopacification.臨眼57：1809-1813,20033）宮田章，鈴木克則，朴智華ほか：アクリルレンズに発生する輝点．臨眼51：729-732,19974）渋谷昭彦：新しい眼内レンズの材質または今後の動向．IOL&RS14：144-147,20005）AppleDJ,WernerL,Escobar-GomezMetal：Depositsonthesurfacesofhydroviewintraocularlenses.JCataractRefractSurg26：796-797,20006）PandeySK,WernerL,AppleDJetal：Hydrophilicacrylicintraocularlensopticandhapticsopacificationinadiabeticpatient.Ophthalmology109：2042-2051,20027）永本敏之，川真田悦子：摘出交換を要したハイドロビューTM眼内レンズ混濁．日眼会誌109：126-133,20058）清水公也：シリコーン眼内レンズの最新情報．あたらしい眼科20：571-575,20039）永本敏之：アクリルFoldable眼内レンズの最新情報．あたらしい眼科20：577-583,200310）WackernagalW,EttingerK,WeitgasserUetal：Opacificationofasiliconeintraocularlenscausedbycalciumdepositsontheoptic.JCataractRefractSurg30：517-520,200411）渕端睦，斉藤喜博，北口善之ほか：シリコーン眼内レンズに石灰化が発生した星状硝子体症の1例．日眼会誌110：736-741,200612）FootL,WernerL,GrillsJPetal：Surfacecalcificationofsiliconelateintraocularlensesinpatientwithasteroidhyalosis.AmJOphthalmol137：979-987,200413）WernerL,KollaritsCR,MamalisNetal：Surfacecalcificationofa3-piecesiliconeintraocularlensinapatientwithasteroidhyalosis：clinicopathologiccasereport.Ophthalmology112：447-452,200514）StringhamJ,WernerL,MonsonBetal：Calcificationofdifferentdesignsofsiliconeintraocularlensesineyeswithasteroidhyalosis.Ophthalmology117：1486-1492,201015）荻野哲男，竹田宗泰，宮野良子ほか：ハイドロビュー眼内レンズ混濁の発生機序の検討．あたらしい眼科23：405410,2006＊＊＊（105）あたらしい眼科Vol.28，No.12，20111767

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