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ステロイドパルス療法著効後に再燃しアダリムマブを導入した急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）-complexの1例

admin — Sun, 29 Jun 2025 15:25:32 +0000

《原著》あたらしい眼科42（6）：760.766，2025cステロイドパルス療法著効後に再燃しアダリムマブを導入した急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）-complexの1例田内睦大西尾侑祐堀純子日本医科大学多摩永山病院眼科ACaseofAcuteZonalOccultOuterRetinopathy（AZOOR）-ComplexthatRelapsedafterSteroidPulseTherapywasE.ectiveandAdalimumabStartedMutsuhiroTauchi,YusukeNishioandJunkoHoriCDepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchoolTamaNagayamaHospitalC目的：急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）には確立した治療法が存在しない．今回，ステロイドパルス療法が著効したが再燃を繰り返し，アダリムマブ（ADA）を導入したCAZOOR-complexのC1例を報告する．症例：33歳，女性．左眼の暗点を自覚し当科を紹介受診．AZOOR診断基準を満たし左眼視力C0.15でありステロイドパルス療法を施行した．視力や視野障害は著明に改善したがプレドニゾロン（PSL）内服終了C1カ月後に僚眼にCAZOOR発症した．PSL増量とシクロスポリン併用により改善するもCPSL漸減時にC2度再燃しCADAを導入した．導入後C6カ月の時点で再燃なく経過している．考按：本症例は複数の自己抗体が陽性で網膜血管炎も呈しており，自己免疫疾患の存在が示唆され，ステロイドやCADA加療が奏功した可能性が考えられた．結論：自己免疫背景のあるCAZOOR-complexに対しステロイドパルス療法やCADAが有効であった．CPurpose：Todate,thereisnostandardtreatmentforacutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）.Herein,wereportacaseofAZOOR-complexthatrespondedtosteroidpulsetherapy,butrelapsedandwassuccessfullytreatedCwithadalimumab（ADA）.CCase：AC33-year-oldCfemaleCwasCreferredCforCtreatmentCofCaCdarkCspotCinCherClefteye,andwasdiagnosedwithAZOOR.Hervisualacuitywas0.15,andsteroidpulsetherapyimprovedhercon-dition.However,symptomsreappearedinherrighteyeafterstoppingprednisolone（PSL）administration.PSLandcyclosporineimprovedthecondition,butrelapsesoccurredtwiceduringthetapering-o.ofPSL.ADAwasintro-duced,andtherewerenorelapsesfor6-monthspostinitiatingtreatment.Thepatienttestedpositiveforautoanti-bodiesandhadretinalvasculitis,suggestinganautoimmunedisorder,whichmayhavecontributedtothesuccessofthesteroidandADAtreatment.Conclusion：SteroidpulseandADAweree.ectiveinacaseofAZOOR-com-plexwithasuspectedautoimmunebackground.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（6）：760.766,C2025〕Keywords：急性帯状潜在性網膜外層症，ステロイドパルス療法，シクロスポリン，アダリムマブ（ADA），点状脈絡膜内層症．acutezonaloccultouterretinopathy（AZOOR）,steroidpulsetherapy,cyclosporine,adalimumab,punc-tateinnerchoroidopathy（PIC）.Cはじめに急性帯状潜在性網膜外層症（acutezonaloccultouterreti-nopathy：AZOOR）はC1992年にCGassによって提唱された疾患概念1）で，網膜外層に主病変が存在し，おもに若年女性に急激な視力低下や視野欠損で発症する．類縁疾患を含めたより大きな疾患概念としてCAZOOR-complexとよぶこともある．現在でも確立された治療法が存在しない．今回筆者らは，自己免疫性背景や視神経炎を併発した可能性も考えられたCAZOOR-complexに対して，ステロイドパルス療法が著効したが再燃を繰り返し，アダリムマブ（ADA）を導入した1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕田内睦大：〒206-8512東京都多摩市永山C1-7-1日本医科大学多摩永山病院眼科Reprintrequests：MutsuhiroTauchi：DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchoolTamaNagayamaHospital,1-7-1Nagayama,Tama-shi,Tokyo206-8512,JAPANC760（118）I症例患者：33歳，女性．主訴：左眼の視野障害．現病歴：X年C6月に左眼の中心から上方の暗点を自覚し，前医大学病院を受診した．光干渉断層計（opticalcoherencetomography：OCT）で網膜外層の障害と，多局所網膜電図（electroretinogram：ERG）で振幅低下を認め，AZOORが疑われ，精査加療目的に日本医科大学多摩永山病院眼科に紹介受診となった．既往：両眼とも有水晶体後房型眼内レンズ（ICL）挿入術後，ほか特記なし．初診時使用薬剤：なし．〔初診時所見〕視力：右眼＝0.9×ICL（1.2C×cyl.1.50DAx140°），左眼＝0.09×ICL（0.15C×sph.1.50D（cyl.1.50DCAx25°）．眼圧：右眼C16mmHg，左眼C13mmHg．眼軸長（Aモード）：右眼C27.01mm，左眼C28.11mm．中心CFlicker値（criticalCfusionfrequency：CFF）（赤）：右眼C33Hz，左眼C26Hz．前眼部：両眼浅前房，両眼CICL挿入眼．相対的瞳孔求心路障害（relativeCa.erentCpupillaryCele-fect：RAPD）：左眼で陽性，前房内細胞（ACcell）：grade0/0．中間透光体：前部硝子体内細胞（A-vitcell）C./.．硝子体混濁（OCV）：grade0/0（NEI/SUN）．眼底：左眼アーケード血管内に白色斑の点在あり（図1b,f）．OCT：左眼でCellipsoidzone（EZ）の欠損あり，網膜色素上皮（retinalpigmentCepithelium：RPE）レベルにドーム状の隆起あり（図1d,e）．眼底自発蛍光（fundusauto-.uorescence：FAF）：眼底の白色斑と一致する位置に低蛍光あり（図1g）．フルオレセイン蛍光造影（.uoresceinangiography：FA）：早期相（図1i,j）から両眼網膜周辺部にびまん性血管漏出を認め，後期相（図1h,k,l）でCFAFの低蛍光部と一致したCwindowdefectを認めた．逆転現象は認めなかった．Goldmann動的視野計（以下，GP）（図2a）：左眼の中心から鼻上側に絶対暗点を認めた．多局所CERG（図2c）：GPの暗点に一致した振幅低下を認めた．血液検査：血清補体価CC3，C4の軽度低下（C374Cmg/dl，CC49.7Cmg/dl），抗核抗体（160倍）と複数の自己抗体（抗カルジオリピン抗体C23.9CU/ml，抗CTPO抗体C18.6CIU/ml）の陽性を認めたが，自己免疫疾患の診断には至らなかった．髄液所見，頭部眼窩造影MRI：正常．日本眼科学会のCAZOOR診療ガイドラインによる診断基準2）は表1のとおりであり，これら①.⑤の主要項目を満たしたものがCAZOOR確定例とされる．本症例ではこれらの項目を満たしておりCAZOORと診断した．また，0.15までの視力低下に加えて，CFF低下，RAPD陽性，中心暗点も認めており，視神経炎併発の可能性も考えられ，ステロイドパルス療法施行の方針とした．ステロイドパルス療法はメチルプレドニゾロン（PSL）1,000CmgをC3日間，後療法は体重当たりC1mgでCPSL内服C50mgから開始し，1週間ごとに10Cmg，30Cmg以下はC2週間ごとにC5Cmg，10Cmg以下はC2週間ごとにC2.5Cmgの漸減スケジュールとした．ステロイドパルス療法施行C3日間で左眼矯正視力はC0.6まで改善し，CFF値も正常値となった．内服後療法を継続し，ステロイドパルス療法開始からC9日後には左眼視力はC1.0まで回復し，GP（図3a）および多局所CERGの所見も改善した．約C4カ月でCPSL内服は終了となったが，そのC1カ月後（初診からC5カ月）に右眼の暗点を自覚し，視力がC0.5まで低下した．GPで右眼中心やや上方の暗点と多局所CERGで暗点に一致する振幅低下を認め，右眼CAZOORと診断した（図4）．矯正視力はC0.5と保たれていたため，PSL30Cmgから内服加療を開始とした．PSL30CmgからC2週間ごとにC5Cmg，15Cmg以下はC2週間ごとにC2.5Cmgと，より緩徐に漸減し，治療強化として漸減の過程でシクロスポリン（CysA）を併用とした．CysAはC125Cmgから開始し採血トラフ値に応じて量を調整し，PSL15Cmg以降はCCysA175Cmgの投与であった．PSL内服再開C3カ月後（初診からC8カ月）には右眼矯正視力C1.2まで改善し，GPや多局所CERGなどの所見も改善した．しかし，内服再開C5カ月（初診からC10カ月）にCPSL2Cmgとなったところで，右眼に再燃が確認された．PSLC25mgに増量しCCysA175Cmg併用のうえ，前回同様のスケジュールでCPSL漸減開始とし，自覚，視力，視野はすぐに改善した．PSL10Cmg以下はC1カ月ごとにC2Cmg，5Cmg以下はC1カ月ごとにC1Cmgとさらに緩徐なスケジュールで漸減とし，約C6カ月（初診からC16カ月）でCPSL3Cmgとなりそのまま維持とした．4カ月（初診からC20カ月）ほど経過したところで両眼に再燃を認めた（図3e,f）．過去C2度ともCPSL終了後C1カ月以内，もしくは終了する手前で再燃を認めており，PSL25Cmgに増量し，CysA175Cmgを継続するとともにCADAを導入とした．導入後C6カ月経過の現時点でCPSLはC2Cmgまで減量しているが，再燃なく経過している．CII考案AZOORはC20.50代（平均C36歳）の近視眼の健康女性に好発し，おもな症状は急激な視力低下や視野欠損である．原因は不明であり，炎症や循環障害などさまざまな病態が考えられている．60％が片眼で発症し，76％では最終的には両眼性になる．60.92％は近視眼であり，とくにC.6D以上の図1初診時の眼底，OCT，FAF，FAa,b,f：眼底写真．左眼アーケード血管内に白色斑が点在する（.）．c～e：OCT画像．c：右眼．Cd,e：左眼．左眼CEZの欠損，不明瞭化を認め（C.），RPEレベルにドーム状の隆起がみられる（.）．g：FAF像．眼底の白色斑と一致する位置に低蛍光を認める（.）．h：FA後期相．FAFの低蛍光部と一致したCwindowdefectがみられる（.）．i,j：FA早期相から両眼網膜周辺部にびまん性血管漏出を認める．Ck,l：FA後期相．図2初診時のGoldmann動的視野計検査（GP）と多局所網膜電図（ERG）a：左眼のCGP．中心から鼻上側にかけて絶対暗点を認めた．Cb：右眼のCGP．Cc：左眼の多局所CERG．暗点に一致する部位の多局所CERGの振幅は低下していた．d：aの一部拡大．Ce：右眼の多局所ERG．Cf：bの一部拡大．ef強度近視がC46％を占める．約C28％で自己免疫疾患の合併が報告されており，多いものは橋本病（12％）や多発性硬化症（8％）である1,2）．AZOORには患者背景，症状，検査所見が類似した，同じスペクトラム上にあると考えられている類縁疾患が存在する．点状脈絡膜内層症（punctateCinnerchoroidopathy：PIC），多発消失性白点症候群（multipleCevanescentCwhiteCdotsyndrome：MEWDS），急性黄斑神経網膜症（acutemacularneuroretinopathy：AMN），多巣性脈絡膜炎（multi-focalchoroiditis：MFC），急性特発性盲点拡大（acuteCidio-pathicCblindspotCenlargement：AIBSE），急性輪状網膜外層症（acuteCannularCouterretinopathy：AAOR）があげられ，これらの類縁疾患を含めたより大きな疾患概念としてAZOOR-complexとよぶこともある2,3）．類縁疾患のうちPICは，30代の女性に好発する原因不明の網脈絡膜炎であり，眼底後極部を中心に網膜色素上皮層あるいは脈絡膜内層レベルに複数の白.黄色斑がみられ，OCTではCRPEレベル（121）表1わが国のガイドラインによるAZOOR診断基準以下の主要項目①-⑤を満たすものをCAZOOR確定例とする．①急激に発症する視野欠損あるいは視力低下．片眼性が多いが，両眼性もありうる．②眼底検査およびCFAでは，視野欠損を説明できる明らかな異常が認められない．ただし，軽度の異常（網脈絡膜の色調異常や軽い乳頭発赤など）はありうる．③OCTにて，視野欠損部位に一致して網膜外層の構造異常EZの欠損あるいは不鮮明化とCinterdigitationCzone（IZ）の消失）がみられる．ただしCAZOORの軽症例や回復期では，IZのみ異常になることもある．④全視野CERGにおいて振幅低下，あるいは多局所CERGにおいて視野欠損部位に一致した振幅低下がみられる．⑤先天性/遺伝性網膜疾患，網膜血管性疾患やその他の網膜疾患，癌関連網膜症/自己免疫網膜症，ぶどう膜炎，外傷性網脈絡膜疾患，視神経疾患/中枢性疾患が除外できる．（文献C2より引用）あたらしい眼科Vol.42，No.6，2025C763図3治療開始後の両眼Goldmann動的視野計検査（GP）a,c,e：左眼．Cb,d,f：右眼．Ca,b：ステロイドパルス開始C9日後．PSL50Cmg時．左眼の絶対暗点が縮小し，矯正視力はC1.0に改善した．Cc,d：ステロイドパルス開始後C45日．PSL25Cmg時．暗点はさらに縮小した．Ce,f：初診から約C20カ月後，両眼再燃時．PSL3Cmg＋CysA175Cmg時．ADAを追加した．のドーム状隆起病変と，それに伴うCEZの異常が確認されるAZOOR-complexのうち，とくにCPICがもっとも近い疾患のが特徴である4.6）．本症例ではCAZOORの診断基準を満たであったと考えられた．AZOOR-complexの治療法は確立すが，眼底とCOCT所見がCPICの特徴に類似しており，された方法はないが，病因として自己免疫や炎症の関与が推図4右眼発症時のGoldmann動的視野計検査（GP）と多局所網膜電図（ERG）初診からC5カ月時点で，右眼の暗点と視力低下の自覚があった．Ca：GPで右眼中心やや上方の暗点を認めた．Cb：aを一部拡大したもの．c,d：多局所CERGで暗点に一致する振幅低下を認め，右眼CAZOORと診断した．定されていることからステロイドにより加療されることがあり，ステロイドパルス療法が奏功した報告もある7,8）．また数は少ないものの，免疫抑制薬9）やCTNF-a阻害薬10,11）を使用した報告もある．Neriらは橋本病の既往のあるCAZOOR患者でステロイドに反応不良である例にアダリムマブを使用したところ著効した例を報告している11）．再燃率に関してGassらはC31％1），斎藤らはC18％12）と報告している．斎藤らの再燃例C7例のうちC6例は全身ステロイド加療を受けており，そのC6例のうちC4例はCPSLをC15Cmg/日以下に減量した際に再燃しており，発症から再燃までの期間の中央値はC6.5カ月（3.52カ月）であった．2例でアザチオプリンが併用された．本症例ではC33歳，女性の急激な視野と視力障害であり，片眼から始まり両眼で再燃した．ICL挿入眼でありもともとの正確な屈折は不明であるが，長眼軸眼であり中等度以上の近視であったと想定される．また，診断はついていないが，複数の自己抗体陽性や眼底の網膜血管炎所見を認めており，なんらかの自己免疫疾患の存在が疑われた．AZOOR-com-plexに対するステロイドの有効性は確立していないが，本症例では初診時の左眼視力の大幅な低下に加えて，中心暗点の出現，CFFの低下，RAPD陽性を認め，視神経炎の併発を示唆する所見もあり，治療としてステロイドパルス療法を選択し著効した．また，右眼の所見出現時やその後の再燃の際に，いずれもCPSLの減量に伴い症状が出現し，再度増量すると速やかに所見が改善しており，ステロイド依存性に症状が変動している傾向がみられた．本症例の自己免疫的背景がステロイドの奏功に寄与している可能性が示唆された．現在は再燃に対してCCysAやCADAの併用も開始しており，自己免疫学的背景を持つ本患者において奏功することを期待する．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GassJD：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CDondersLecture：TheCNetherlandsCOphthalmologicalCSociety,CMaastricht,CHolland,CJuneC19,C1992.CJCClinCNeuroophthal-molC13：79-97,C19932）近藤峰生，飯田知弘，園田康平ほか；厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業網膜脈絡膜・視神経萎縮症に関する調査研究班：AZOORの診断ガイドライン作成ワーキンググループ．急性帯状潜在性網膜外層症（AZOOR）の診断ガイドライン．日眼会誌123：443-449,C20193）GassCJD,CAgarwalCA,CScottCIUCetal：AcuteCzonalCoccultCouterretinopathy：aClong-termCfollow-upCstudy.CAmJOphthalmolC134：329-339,C20024）StandardizationCofCUveitisNomenclature（SUN）WorkingGroup：Classi.cationCcriteriaCforCpunctateCinnerCchoroidi-tis.AmJOphthalmolC228：275-280,C20215）SinghCRB,CPerepelkinaCT,CTestiCICetal：Imaging-basedassessmentCofchoriocapillaris：ACcomprehensiveCreview.CSeminOphthalmol38：405-426,C20236）ThongborisuthCT,CSongCA,CLobo-ChanAM：PunctateCInnerCChoroiditis.CAdvCOphthalmolCOptomC9：345-357,C20247）ChenCSN,CYangCCH,CYangCM：SystemicCcorticosteroidsCtherapyCinCtheCmanagementCofCacuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.JOphthalmolC2015：793026,C20158）KitakawaT,HayashiT,TakashinaHetal：ImprovementofCcentralCvisualCfunctionCfollowingCsteroidCpulseCtherapyCinCacuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CDocCOphthalmolC124：249-254,C20129）GuijarroCA,CMunozCN,CAlejandreCNCetal：LongCtermCfol-low-upCandCe.ectCofCimmunosuppressionCinCacuteCzonalCoccultCouterCretinopathy.CEurCJCOphthalmolC32：NP118-NP122,C202010）NeriCP,CRicciCF,CGiovanniniCACetal：SuccessfulCtreatmentCofCanCoverlappingCchoriocapillaritisCbetweenCmultifocalCchoroiditisCandCacuteCzonalCoccultCouterCretinopathy（AZOOR）withadalimumab（HumiraTM）C.IntOphthalmolC34：359-364.C201411）MerleCDA,CWolframCL,CNasyrovCECetal：ACcaseCofCAZOORunderimmunomodulatorytreatment.RetinCasesBriefRep：doi：10.1097/ICB.0000000000001643,C2024COnlineaheadofprint12）SaitoCS,CSaitoCW,CSaitoCMCetal：AcuteCzonalCoccultCouterCretinopathyCinJapaneseCpatients：clinicalCfeatures,CvisualCfunction,CandCfactorsCa.ectingCvisualCfunction.CPLoSCOneC10：e0125133,C2015＊＊＊

妊娠37週妊婦にステロイドパルス療法を行い良好な経過をたどったVogt-小柳-原田病の1例

admin — Sun, 30 Aug 2020 15:28:01 +0000

《原著》あたらしい眼科37（8）：1022.1026，2020c妊娠37週妊婦にステロイドパルス療法を行い良好な経過をたどったVogt-小柳-原田病の1例岡本直記瀬戸口義尚桐生純一川崎医科大学眼科学1教室CACaseofVogt-Koyanagi-HaradaDiseaseinaPregnantWomanat37WeeksofGestationTreatedwithSteroidPulseTherapywithaGoodCourseNaokiOkamoto,YoshinaoSetoguchiandJunichiKiryuCDepartmentofOphthalmology1,KawasakiMedicalSchoolC目的：妊娠C37週でCVogt-小柳-原田病（以下，原田病）を発症した患者にステロイドパルス療法を施行したC1例を報告する．症例：27歳．女性．両眼の視力低下を自覚し受診．初診時矯正視力は右眼C0.4，左眼C0.4，頭痛や耳鳴りを伴う両眼性の漿液性網膜.離を認めた．患者は妊娠中であったため，産科医と十分に協議したのちに，患者にインフォームド・コンセントを行ったうえで，ステロイドパルス療法を施行した．治療後，頭痛や耳鳴りは改善し，両眼の漿液性網膜.離も消失した．矯正視力は両眼ともC1.2に回復した．ステロイド投与による合併症は眼，全身ともに認めなかった．治療開始C19日目で，無事に児娩出となった．結論：妊娠後期に発症した原田病の患者に対してステロイドパルス療法を行い，ステロイドの合併症もなく，母子ともに良好な経過をたどった．妊娠中に発症した原田病に対して治療する際には，産科医との密接な連携と患者への十分な説明が必要であると考えられた．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofVogt-Koyanagi-Harada（VKH）diseaseCinCaCpregnantCwomanCatC37CweeksCofCgestationwhowastreatedwithsteroidpulsetherapy.Case：A27-year-oldwomanpresentedtoourhospitalwithbilateralCvisualCimpairment.CHerCcorrectedCvisualCacuityCatC.rstCconsultationCwasC0.4CinCbothCeyes,CwithCbilateralCserousretinaldetachmentaccompaniedbyheadacheandtinnitus.InaccordancewithasuggestionobtainedfromanCobstetrician-gynecologist,CsteroidCpulseCtherapyCwasCinitiatedCafterCinformedCconsentCwasCobtainedCfromCtheCpatient.CPostCtreatment,CtheCheadacheCandCtinnitusCimproved,CandCtheCserousCretinalCdetachmentCresolvedCinCbothCeyes.CNoCsystemicCcomplicationsCdueCtoCsteroidCadministrationCwereCobserved.CConclusion：SteroidCpulseCtherapyCwasCsuccessfullyCperformedCinCaCpatientCwithCVKHCdiseaseCthatCdevelopedCduringClateCpregnancy,CwithCaCgoodCcoursenocomplicationsduetosteroidadministration.Consultationwithanobstetricianandexplanationtopatientsisnecessarywhenadministeringsystemicsteroidstopregnantwomen.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）37（8）：1022.1026,C2020〕Keywords：Vogt-小柳-原田病，ステロイドパルス療法，妊娠．Vogt-Koyanagi-Haradadisease,steroidpulsetherapy,pregnancy.CはじめにVogt-小柳-原田病（以下，原田病）は，ぶどう膜炎の代表疾患で，メラノサイトを標的とした全身性の自己免疫性疾患である1）．原田病に対する治療は，副腎皮質ステロイド（以下，ステロイド）の全身投与が一般的に行われる2）．妊娠中は免疫寛容状態であるため原田病を罹患しにくいとされており，わが国においても報告例の数は限られている3.6）．妊娠中に原田病を罹患した場合，ステロイドの全身投与は催奇形性や胎児毒性などの副作用のリスクを考慮する必要があり，治療の選択に難渋する．今回，原田病を発症した妊娠C37週の妊婦に対し，ステロイドパルス療法を施行したC1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕岡本直記：〒701-0192倉敷市松島C577川崎医科大学眼科学C1教室Reprintrequests：NaokiOkamoto,DepartmentofOphthalmology1,KawasakiMedicalSchool,577Matsushima,Kurashiki701-0192,JAPANC1022（122）I症例患者：27歳，女性．現病歴：2018年C7月中旬から頭痛や耳鳴りと両眼に霧視を自覚し，近医眼科を受診したが，結膜炎と診断を受けて経過観察となった．その後，視機能の増悪を認めたため，別の近医眼科を受診したところ，両眼に漿液性網膜.離（serousretinaldetachment：SRD）を指摘されて，7月下旬に川崎医科大学附属病院眼科（以下，当科）を紹介受診した．既往歴，家族歴：特記すべき事項なし．妊娠歴：1回（25歳時に自然分娩，妊娠中の経過に異常なし），流産歴なし．出産予定日：2018年C8月中旬．全身所見：頭痛や耳鳴りを認めた．産科受診にて妊娠経過図1初診時眼底写真両眼とも後極を中心に多発性漿液性網膜.離を認める．右眼左眼図2初診時OCT所見両眼にフィブリンによる隔壁が形成された漿液性網膜.離を認めた．中心窩脈絡膜厚（CCT）は，右眼C1,150Cμm，左眼1,126Cμmと著明な肥厚を認めた．図3治療開始から14日目のOCT所見両眼の網膜下液は消失しており，CCTは右眼C351Cμm，左眼C335Cμmに改善した．矯正視力は両眼ともC1.2となった．図4治療開始から22日目の眼底写真両眼の多発性漿液性網膜.離は消失している．に異常は認めなかった．C1,400初診時の血液検査と尿検査：赤血球数C4.04C×106/μl，血色8001.01,200素量C12.1Cg/dl，ヘマトクリット値C36.2％，血小板数C228C×1,000103/μl，血糖値C94Cmg/dl，血清クレアチニンC0.31Cmg/dl，尿酸C3.6Cmg/dl，推算糸球体濾過量C200.5Cml/min，尿糖（C.），小数視力CCT（μm）600400尿蛋白（C.）．200当科初診時所見：視力は右眼C0.2（0.4×＋0.50D），左眼0.04C00（0.4×＋2.75D（cyl.0.50DAx180°），眼圧は右眼8mmHg，C08治療（日）141924左眼C9CmmHgであった．前房内炎症は認めず，また中間透光体にも異常所見は認めなかった．眼底検査では，両眼の後PSL投与量極部に多発するCSRDを認めた（図1）．また，光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）で両眼にフィブリンによる隔壁が形成されたCSRDが観察され，中心窩脈絡膜厚（centralCchoroidalthickness：CCT）は右眼C1,150Cμm，左眼C1,126Cμmと著明な肥厚を認めた（図2）．経過：妊娠中のため，蛍光眼底造影や髄液検査などの侵襲的な検査は施行しなかったが，眼底所見にあわせて頭痛といった神経学的所見を認めること，耳鳴りを伴っていることから，Readらの診断基準1）をもとに，不全型原田病と診断し図5入院中におけるプレドニゾロン（PSL）の投与量と治療経過た．産科医と十分に協議したのちに，患者と家族にインフォームド・コンセントを行い，同意を得たうえで，受診当日（妊娠C37週C6日）からステロイドパルス療法を行った．メチルプレドニゾロンC1,000Cmgの点滴をC3日間施行後，検眼鏡的に網膜下液は吸収傾向にあったが，OCTではフィブリン析出を伴ったCSRDの残存を認め，CCTも右眼C627Cμm，左眼C748Cμmとまだ著明に肥厚していたため，治療開始C6日目（妊娠C38週C4日）からステロイドパルス療法C2クール目として，メチルプレドニゾロンC1,000Cmgの点滴をさらにC3日間施行した．治療開始C8日目には，矯正視力が右眼C0.9，左眼0.8に改善し，網膜下液は十分に吸収されており，CCTも右眼C449Cμm，左眼C444Cμmと改善傾向を認めた．治療開始C9日目に，プレドニゾロンC40Cmg/日の内服に切り替えて漸減投与を行った．治療開始C14日目には，両眼とも矯正視力が1.2，両眼の網膜下液は完全に消失し，CCTも右眼C351Cμm，左眼C335Cμmに改善した（図3）．治療開始C19日目（妊娠C40週C3日）に陣痛が発来し，同日に経腟分娩にて児娩出となった．児は体重C2,785Cg，ApgarCscore8/8点で，明らかな異常は認めなかった．その後も，ステロイドの副作用などはなく，母子ともに経過良好のため，治療開始C24日目に退院となった．その後，プレドニゾロンの内服量を漸減したが，原田病の再発は認められず，治療開始後C7カ月目でプレドニゾロンの内服は中止とした．治療終了からC12カ月後も原田病の再燃はなく，矯正視力は両眼ともC1.2となっている．また，夕焼け状眼底などの慢性期病変は認めていない．児の発育にも明らかな異常は認められていない．CII考察原田病に対する治療のゴールドスタンダードは，ステロイドの全身投与である2）．妊娠時のステロイドの全身投与については，疫学研究によると奇形全体の発生率増加はないと考えられている7）．しかし，動物においては口唇口蓋裂を上昇させるといわれており，ヒトにおいても催奇形性との関連があるという報告もある8,9）．そのため，口蓋の閉鎖が完了する妊娠C12週頃までの全身投与では口唇口蓋裂の発生が危惧される．また，妊娠中期以降にステロイドを全身投与した場合，経胎盤移行したステロイドによる胎児毒性を考慮する必要がある．妊娠初期に発症した原田病は軽症であることが多く，自然軽快例10）やステロイドの局所投与のみで軽快した例が報告されている3）．しかし，妊娠中期以降になると炎症が重症化しやすく，ほとんどの報告例でステロイドの全身投与が行われている4,6,11）．本症例は，妊娠C37週と正期産にあたる時期の発症で，出産予定日を間近に控えていたため，分娩を先行して，出産後にステロイドの全身投与を行うことも考慮した．しかし，両眼の眼底に強い炎症所見が認められていることや視機能低下を自覚してから当科受診までにC7日も経過していること，また次第に進行する視機能低下に対して患者が強い不安を感じて，早期の治療開始を強く希望されていたことから，産科医と十分に協議したのちに，患者と家族にインフォームド・コンセントを行って，受診当日（妊娠37週C6日）からステロイドの全身投与を開始した．大河原ら6）は，本症例と同じ妊娠C37週に発症した原田病で，分娩を先行して出産後にステロイドの全身投与を行った例を報告している．その症例では，視力低下を自覚してからC2日目で受診したが，漿液性網膜.離の鑑別疾患として原田病とは別に，正常妊娠後期に生じた漿液性網膜.離である可能性も考慮されており，分娩後の自然軽快を期待し経過観察としている．しかしその後，頭痛および視力障害が増悪し，子癇に伴う可逆性白質脳症による病態が疑われたため，初診日からC5日目に緊急帝王切開を施行された．そして分娩からC5日後にステロイドの全身投与が行われている．視力回復には至ったが，晩期続発症として夕焼け状眼底を呈したと述べられており，網脈絡膜に強い炎症が持続していたことが示唆される．原田病では発症早期に十分量のステロイド投与がされない場合は，炎症の再発を繰り返し，予後不良な遷延型へと移行することで，網脈絡膜変性や続発緑内障を合併し，不可逆的な視機能障害が生じる2.12）．Kitaichiらは，遷延型に移行するリスクを抑えるためには，発症からC14日以内にステロイドの全身投与を開始する必要があると報告している13）．本症例のように正期産にあたる時期において，分娩とステロイドの全身投与のどちらを先行すべきかについては，発症してからの期間，症状や所見の重症度，妊娠週数，母体と胎児の全身状態などを総合的に考慮したうえで，判断すべきであると考えられる．原田病に対するステロイドの全身投与方法として，ステロイド大量療法とステロイドパルス療法の二つがある．ステロイド大量療法は，ベタメタゾンなどの長時間作用型のステロイドを点滴投与したのちに，内服に切り替える．一方で，ステロイドパルス療法は中間作用型のメチルプレドニゾロン1,000Cmgを点滴でC3日間投与し，その後はプレドニゾロンの内服に切り替えて漸減していく2）．原田病に対するステロイド大量療法とステロイドパルス療法の有効性についての比較検討では，双方ともに視力予後や炎症所見の改善は良好な結果を示し，両群間に差は認められていない14）．一方で，プレドニゾロンは胎盤に存在するC11b-hydroxysteroidCdehydrogenaseによって不活化されるため，胎盤移行性の高いデキサメタゾンやベタメタゾンと比較して胎児への影響は少ないとされている．したがって，妊娠中に発症した原田病に対してステロイドの全身投与を行う場合は，ステロイドパルス療法を選択するほうが望ましいと考えられ，既報でも多くがプレドニゾロンを使用されていた4.6）．一方で，妊婦に対するステロイドの全身投与は，早産率の上昇，妊娠高血圧腎症，妊娠糖尿病，胎児発育制限のリスクが上昇することが知られており15），太田ら4）は妊娠C30週で発症した原田病に対してプレドニゾロンの全身投与を行い，治療C18日目に胎児が死亡した症例を報告している．胎児死亡とステロイド投与との関連について判断はできないと述べられているが，妊婦に対するプレドニゾロンの全身投与が必ずしも安全ではないことが示唆される．妊婦の治療を目的としたステロイドの全身投与における問題点は，胎児へ薬物が移行することにある．しかし，胎児のリスクを懸念するあまり，母体への投薬が躊躇されることで，治療の時機を逸してはならない．母体疾患のコントロールを胎児のリスクよりも優先することは治療の原則である．本症例では分娩よりステロイドの全身投与を先に行い，母子ともに良好な経過をたどった．しかし，今回の治療における妥当性についてはまだ議論の余地が残されている．妊娠中に発症した原田病の報告は限られており，どのように治療を行うべきかという明確な指針はない．したがって，今後も同様の症例を蓄積していくことで，治療選択についてさらに検討を行っていく必要がある．そして現在，治療の選択に一定の見解が得られていないからこそ，治療方針の決定には産科医との密接な連携と患者に対する十分な説明が必要であると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）ReadCRW,CHollandCGNCRaoCNACetal：RevisedCdiagnosticCcriteriaCforCVogt-Koyanagi-Haradadisease：reportCofCanCinternationalCcommitteeConCnomenclature.CAmCJCOphthal-molC131：647-652,C20012）長谷川英一，園田康平：副腎皮質ステロイド薬の全身投与．あたらしい眼科34：483-488,C20173）松本美保，中西秀雄，喜多美穂里：トリアムシノロンアセトニドのテノン.下注射で治癒した妊婦の原田病のC1例．眼紀57：614-617,C20064）太田浩一，後藤謙元，米澤博文ほか：Vogt-小柳-原田病を発症した妊婦に対する副腎皮質ステロイド薬治療中の胎児死亡例．日眼会誌111：959-964,C20075）小林崇俊，丸山耕一，庄田裕美ほか：妊娠初期のCVogt-小柳-原田病にステロイドパルス療法を施行したC1例．あたらしい眼科32：1618-1621,C20156）大河原百合子，牧野伸二：妊娠C37週に発症し，分娩遂行後にステロイド全身投与を行ったCVogt-小柳-原田病のC1例．眼紀2：616-619,C20097）GurC,Diav-CitrinO,ShechtmanSetal：Pregnancyout-comeCafterC.rstCtrimesterCexposureCtocorticosteroids：aCprospectiveCcontrolledCstudy.CReprodCToxicolC18：93-101,C20048）Park-WyllieL,MazzottaP,PastuszakAetal：BirthdefectsafterCmaternalCexposureCtocorticosteroids：ProspectiveCcohortstudyandmeta-analysisofepidemiologicalstudies.TeratologyC62：385-392,C20009）BriggsGG,FreemanRK,Ya.eSJ：AReferenceguidetofetalCandCneonatalCriskCdrugsCinCpregnancyCandClactation.C4thed,WilliamsandWillins,Maryland,p713-715,199410）NoharaCM,CNoroseCK,CSegawaK：Vogt-Koyanagi-HaradaCdiseaseCduringCpregnancy.CBrCJCOphthalmolC79：94-95,C199511）MiyataCN,CSugitaCM,CNakamuraCSCetal：TreatmentCofCVogt-Koyanagi-Harada’sCdiseaseCduringCpregnancy.CJpnJOphthalmolC45：177-180,C200112）ReadCRW,CRechodouriCA,CButaniCNCetal：ComplicationsCandCprognosticCfactorsCinCVogt-Koyanagi-HaradaCdisease.CAmJOphthalmolC131：599-606,C200113）KitaichiN,HorieY,OhnoS：PrompttherapyreducesthedurationCofCsystemicCcorticosteroidsCinCVogt-Koyanagi-Haradadisease.GraefesArchClinExpOphthalmolC246：C1641-1642,C200814）北明大州：Vogt-小柳-原田病新鮮例に対するステロイド大量療法とパルス療法の比較．臨眼58：369-372,C200415）生水真紀夫：妊娠中のステロイドの使い方．臨牀と研究C94：71-77,C2017＊＊＊

眼所見から診断されたStevens-Johnson症候群の1例

admin — Wed, 30 Mar 2016 15:25:25 +0000

《原著》あたらしい眼科33（3）：451.454，2016c眼所見から診断されたStevens-Johnson症候群の1例鈴木智浩＊1大口剛司＊1北尾仁奈＊1木嶋理紀＊1岩田大樹＊1水内一臣＊1野村友希子＊2田川義継＊3石田晋＊1＊1北海道大学大学院医学研究科眼科学分野＊2北海道大学大学院医学研究科皮膚科学分野＊3北1条田川眼科ACaseofStevens-JohnsonSyndromeDiagnosedbyOcularFindingsTomohiroSuzuki1）,TakeshiOhguchi1）,NinaKitao1）,RikiKijima1）,DaijuIwata1）,KazuomiMizuuchi1）,YukikoNomura2）,YoshitsuguTagawa3）andSusumuIshida1）1）DepartmentofOphthalmology,HokkaidoUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）UniversityGraduateSchoolofMedicine,3）TagawaEyeClinicDepartmentofDermatology,Hokkaido目的：皮膚病変を伴わず眼所見を中心に粘膜病変のみを呈したStevens-Johnson症候群（SJS）の1例について報告する．症例：20歳，女性．当院初診の10日前，発熱と両眼の充血，眼脂を自覚し総合感冒薬を内服．3日後内科を受診し，咽頭結膜熱の診断でアセトアミノフェン内服処方された．同日眼科を受診し，アデノウイルス結膜炎の診断で点眼処方されるも炎症所見が徐々に増悪したため当院紹介となった．両眼瞼結膜に偽膜形成，瞼球癒着，角膜びらんがみられ，SJSが疑われた．皮膚科を受診し，口腔内に粘膜疹を認めたが皮膚病変はみられなかった．しかし，発熱・粘膜病変および眼所見よりSJSと診断し，即日ステロイドパルス療法が開始された．その後徐々に充血，偽膜，瞼球癒着，角膜びらんは改善した．結論：SJSは皮膚病変を伴わず，眼症状を含めた粘膜病変のみを呈することがあり，十分な注意が必要である．Purpose：WereportacaseofStevens-Johnsonsyndrome（SJS）thatmainlydevelopedocularfindingswithoutskinlesions.Case：A20-year-oldfemalehada3-dayhistoryoffever,eyerednessanddischarge.Althoughshetookacetaminophen,thesymptomswerenotresolved.Inaneyeclinic,adenovirusconjunctivitiswassuspectedandshewastreatedwithtopicaltreatments,buthersymptomswereexacerbated.Onherfirstvisittoourhospital,shehadbilateralpseudomembranousconjunctivitis,symblepharonandcornealerosion.Oralmucousmembranedisorderwasalsodetected,butnoteruptionofskin.AdiagnosisofSJSwasestablishedbasedontheseobservations.Methylprednisolonepulsetherapywasinitiatedandhersymptomsgraduallyimproved.Conclusion：MostSJSpatientshaveocularfindingsandmucousmembranedisorder；somelackskineruption.Thediagnosisshouldbecarefullyestablishedforapatientwithoutskinlesions.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（3）：451.454,2016〕Keywords：Stevens-Jonson症候群，ステロイドパルス療法，瞼球癒着，角膜びらん，アセトアミノフェン．Stevens-Jonsonsyndrome,steroidpulsetherapy,symblepharon,cornealerosion,acetaminophen.はじめにStevens-Johnson症候群（SJS）は発熱を伴って全身の皮膚および粘膜にびらんと水疱を生じる，急性の全身性皮膚粘膜疾患である．SJSの発症頻度は人口100万人当たり1.6人である1）．その原因のほとんどは薬剤によるものであるが，ウイルス感染などで発症することもある．今回筆者らは皮膚病変を伴わず，眼所見および他の粘膜病変のみを呈したSJSの1例を経験したので報告する．I症例患者：20歳，女性．主訴：両眼痛，開瞼困難．現病歴：当院初診の10日前，38℃の発熱があり市販の総合感冒薬を内服．その後両眼の充血，眼脂を自覚した．3日後内科を受診したところ咽頭結膜熱の診断でアセトアミノフェン内服処方された．同日眼科を受診し，アデノウイルス〔別刷請求先〕鈴木智浩：〒060-8638札幌市北区北15条7丁目北海道大学大学院医学研究科眼科学分野Reprintrequests：TomohiroSuzuki,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HokkaidoUniversityGraduateSchoolofMedicine,Kita15,Nishi7,Kita-ku,Sapporo,Hokkaido060-8638,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（121）451結膜炎の診断で0.1％フルオロメトロン，1.5％レボフロキサシン点眼処方されるも眼症状改善なく0.01％リン酸ベタメタゾン点眼に変更された．しかし，前眼部の炎症所見が徐々に増悪したため当院紹介となった．既往歴：特記すべき事項なし．家族歴：特記すべき事項なし．初診時所見：両眼とも結膜充血著明で濾胞形成なく，瞼結膜に偽膜形成，瞼球癒着，広範な角膜びらんを認めた（図1）．開瞼不可のため視力は測定できなかった．全身検査所見：WBC6,300/μl，CRP2.75mg/dlでCRPが軽度上昇していた．肝機能，腎機能，電解質，血糖に異常は認めなかった．HSV，VZVのIgM，IgGは上昇なし，マイコプラズマ抗体価は初診日80倍，3週間後80倍でペア血清の上昇はなし，寒冷凝集素検査は8倍で基準範囲内であった．HLA遺伝子型はHLA-A＊24：02，A＊33：01，B＊44：03，B＊46：01であった．リンパ球刺激試験ではアセトアミノフェンの陽性率が415％と陽性を示した（表1）．経過（図2）：現病歴，眼所見よりSJSを疑い，皮膚科にて診察したところ，口腔内と肛門周囲にわずかに粘膜疹がみられた（図3）．全身に皮疹はなかったが，発熱，重篤な眼所見，口腔内と肛門周囲に粘膜疹を認めたことからSJSと診断した．ただちにステロイドパルス療法〔メチルプレドニゾロン（mPSL）1日1g3日間〕を開始した．点眼は0.1％リ表1リンパ球刺激試験薬剤名成分名陽性率（％）ペアコール錠R無水カフェイン122カンゾウエキス104キキョウエキス95アセトアミノフェン415地竜乾燥エキス散109d-クロルフェニラミンマレイン散141図1初診時前眼部写真両眼とも結膜充血が著明で，瞼球癒着，角膜に広範なびらんをmPSL1g/日PSL60mg/日頻回点眼6×4×3×頻回点眼6×4×2×1×6×陽性：陽性率200％以上，疑陽性：180.199％，陰性点眼治療認めた．179％以下PSL50mg/日PSL40mg/日PSL30mg/日PSL25mg/日PSL20mg/日偽膜除去ベタメタゾンレボフロキサシンヒアルロン酸角膜びらん結膜充血瞼球癒着上眼瞼偽膜角膜上皮下混濁初診日1週間後1カ月後図2臨床経過452あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016（122）図3口腔内写真口腔内にびらんを認めた．ン酸ベタメタゾン，抗菌薬を1時間ごと，ステロイド眼軟膏を就寝前に点入し，偽膜除去，瞼球癒着.離を連日施行した．初診3日後の視力は右眼0.2（矯正不能），左眼0.07（0.1），眼圧は右眼9mmHg，左眼9mmHgであった．ステロイドパルス療法が奏効し，角膜びらん，上眼瞼の偽膜，他の粘膜病変は速やかに消失し，PSL60mgから漸減した．結膜充血は徐々に改善し，角膜上皮下混濁と瞼球癒着は軽度残存あるも改善を認めた（図4）．その後視力も徐々に改善し，初診2週間後の視力は右眼0.7（1.0），左眼0.1（0.5）となった．初診2カ月後の視力は右眼（1.2），左眼（1.5）で炎症所見は鎮静化しており（図5），ステロイド内服は中止となり，その後再燃もなく経過している．II考按皮膚病変を伴わず眼所見を中心に粘膜病変のみを呈したSJSの症例を経験した．SJSは突然の高熱，紅斑，水疱などの皮膚症状と，口腔，眼球結膜などの粘膜疹やびらん所見が特徴である．しかし，まれではあるが皮膚病変を伴わず，粘膜病変のみを呈したSJSの報告がおもに小児科領域から散見される2.4）．これらの報告では小児のマイコプラズマ感染に起因するSJSに多いが，本症例では検査結果よりマイコプラズマ既感染で急性期ではないと考えられ，リンパ球刺激試験でアセトアミノフェンが陽性を示したことから，アセトアミノフェンが原因と考えられた．また，近年HLA解析でHLA-A＊02：06とHLA-B＊44：03は感冒薬（アセトアミノフェンも含む）に関連して発症した重篤な眼合併症を伴うSJSに特異的な遺伝子素因であることが示唆されており5），本症例でもHLA-B＊44：03を認めた．このことから，何らかの遺伝的背景の関与も示唆された．SJSの治療はステロイド治療と点眼での局所治療が有用とされている．本症例では当院初診日よりステロイドパルス療法と局所治療を行い，所見の改善が得られた．SJSで急性期（123）図4初診1週間後の前眼部写真結膜充血，角膜びらんの改善を認めた．図5初診2カ月後の前眼部写真結膜充血は消失している．角膜混濁は軽度残存している．視力右眼（1.2），左眼（1.0）．あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016453に角膜上皮幹細胞が消失すると遷延性上皮欠損に陥り，慢性期には上皮欠損部は周囲から伸展する結膜組織に覆われ視力障害をきたす．過去に発症から4日以内にステロイドパルス療法およびステロイド点眼治療を行った10眼の検討で，全症例で6週以内に偽膜は消失し角膜上皮は修復され発症から1年後視力（1.0）以上だった報告があり6），早期の治療が視力予後に影響すると考えられる．またSJSの死亡率は3％，重症型である中毒性表皮壊死症に進展すると19％，死亡原因は敗血症などの感染症，多臓器不全であり7），このことからもいかに早期に治療開始するかが重要となる．本症例は皮膚病変を伴わず眼所見を中心に粘膜病変のみ呈した非典型的なSJSであったが，早期に治療を行うことにより良好な経過が得られた．発熱に続く充血，角膜障害をみた場合，アデノウイルス結膜炎と診断されることが多いが，SJSである可能性を考慮する必要がある．粘膜病変のみを呈するSJSは稀だが，眼所見より診断される例があり，眼科医の役割は重要である．文献1）RoujeauJ,KellyJ,NaldiL：MedicationuseandtheriskofStevens-Johnsonsyndromeortoxicepidermalnecrolysis.NEnglJMed333：1600-1607,19952）LatschK,GirschickH,Abele-HornM：Stevens-Johnsonsyndromewithoutskinlesions.JMedMicrobiol56：16961699,20073）高峰文江，立元千帆，渡辺雅子：マイコプラズマ感染により発症し，粘膜症状のみを呈した非典型的なStevens-Johnson症候群の1例．小児科診療76：1157-1161,20134）牧田英士，黒田早恵，羽鳥誉之：重篤な眼病変を認めた皮疹のないStevens-Johnson症候群の1例．小児科臨床67：1511-1515,20145）UetaM,KaniwaN,SotozonoC：IndependentstrongassociationofHLA-A＊02：06andHLA-B＊44：03withcoldmedicine-relatedStevens-Johnsonsyndromewithseveremucosalinvolvement.SciRep4：4862,20146）ArakiY,SotozonoC,InatomiT：SuccessfultreatmentofStevens-Johnsonsyndromewithsteroidpulsetherapyatdiseaseonset.AmJOphthalmol147：1004-1011,20097）末木博彦：Stevens-JohnsonSyndrome/ToxicEpidermalNecrolysis─What’sNew?JEnvironDermatolCutanAllergol7：6-13,2013＊＊＊454あたらしい眼科Vol.33，No.3，2016（124）

妊娠初期のVogt-小柳-原田病にステロイドパルス療法を施行した1例

admin — Sun, 29 Nov 2015 15:23:03 +0000

1.28001.060矯正視力40200b図3初診から11カ月後の眼底写真a：右眼，b：左眼．両眼とも滲出性網膜.離は軽快した．病内科を受診し，インスリン治療を並行して行うこととなった．経過良好のため12月上旬に退院した後，外来通院にて眼科の定期検査を行った．経過中，原田病の再燃はなく，また胎児の発育に問題はなく，インスリン治療も続けたが，HbA1Cは5％前後で推移していた．ステロイドの内服は翌年5月上旬まで続いた．平成26年5月中旬，妊娠38週において2,850gの女児を無事に出産した．その後も原田病の再燃はなく（図3），同年12月現在，矯正視力は両眼とも（1.2）となっている（図4）．II考按妊娠中に原田病に罹患した症例の過去の報告によれば，妊娠前期においてはステロイド点眼や結膜下注射，また後部Tenon.下注射などの局所療法を行い，炎症が鎮静化したという報告が多い3）．しかし，妊娠中期や後期になると，局所療法の場合もあるが，プレドニゾロン200mg程度からの大量漸減療法を行うことが多く4,5），出産後にパルス療法を行った，という症例も報告されている6）．また，無事に出産11月12月1月2月3月4月中旬中旬中旬中旬中旬中旬5月中旬出産図4治療経過したという報告がほとんどであるが，子宮内胎児発育不良の報告や7），胎児が死亡した報告も存在する8）．前者については原田病そのものが胎盤の発育不全に関与していた可能性がある，と述べられており，後者についても原田病そのものが妊娠に影響を及ぼす可能性も否定できず，胎児死亡とステロイドとの関連については判断できない，と述べられている．一方，妊婦とステロイド投与についてみると，プレドニゾロンは，胎盤に存在する11bhydroxysteroiddehydroge-naseにより不活性型に変化されやすく，デキサメタゾン，ベタメタゾンなどの胎盤移行性が高いステロイドに比べると胎児に対する影響が少ないとされている10）．また，プレドニゾロンは，妊娠と医薬品の安全性に関する米国のFDA分類ではカテゴリーC，同様のオーストラリア基準ではカテゴリーAに分類され，比較的安全と考えられているが，ステロイドを大量投与した場合に胎児に口蓋裂のリスクが増える可能性が示唆されていたり，下垂体.副腎系の機能が抑制される可能性が指摘されているものの，胎盤透過性の観点からはプレドニゾロンが比較的安全であり，プレドニゾロンで20mg/日の投与であれば，ほぼ安全であろうというのが一般的見解である，と述べられている9,11）．本症例について考えてみると，原田病に罹患したのが妊娠初期であったが，視力低下に対する不安や，頭痛の訴えが非常に強かったため，局所療法では治療が困難と考え，ステロイドの全身投与を選択した．ところが，妊娠中に罹患した原田病に対して全身投与を行う場合，大量漸減療法を行うべきであるのか，パルス療法を行うべきであるのかについての明確な指針は存在せず，過去の報告では大量漸減療法を行っている場合が多いため，当科でステロイドの投与方法について議論を行った．そのなかで，通常の原田病の場合は，パルス療法と大量漸減療法を比較すると，北明らのようにパルス療法のほうが夕焼け状眼底になる頻度は少ないものの，再発率や遷延率には差がなかったという報告もある一方で，パルス療法のほうが夕焼け状眼底になる割合や複数回の再発，再燃を生じる割合が少ないという報告や13），パルス療法では再発1620あたらしい眼科Vol.32，No.11，2015（108）率や夕焼け状眼底になる割合が少なく，視力予後が良好であるとする報告があること14），また，夕焼け状眼底となった群では，ならなかった群と比較して有意に髄液中の細胞数が多いとの報告や15），本症例とほぼ同じ妊娠時期に原田病を発症し，パルス療法を行った結果，無事に出産した症例が最近報告されていること2），などを参考に，患者本人と家族，産婦人科の医師と相談した結果，今回はパルス療法を選択することになった．さらに，本症例では既往歴に妊娠高血圧症候群があったが，妊娠高血圧症候群に漿液性網膜.離を合併した報告も散見されることから16），より診断を確実なものにするために患者の同意の下に髄液検査を施行し，髄液中のリンパ球優位の細胞増多を確認したうえで原田病と最終的に診断し，治療を開始した．ステロイドの投与期間については，パルス療法後は，前述のように安全域とされているプレドニゾロン20mg/日以内に比較的早期に減量するように配慮した．しかし，10.15mg/日以下に減量する頃に再燃することが多いことから1），20mg/日以下の期間を十分に取るように考慮し，また，投薬期間が6カ月未満でも炎症の再発率が高いことから17），全体で6カ月程度になるように投薬期間を計画し，治療を行った．最後に，妊娠中に罹患した原田病に対してパルス療法を行った報告はいまだにわずかしかなく，今回の治療が妥当なものであったかどうかについては，議論の余地がある．今後は，同様の報告が増加し，結果が蓄積されてくるものと予想されるので，パルス療法の安全性や有効性について，さらなる検討が必要であると思われる．また，今回幸いにも経過中に原田病の再燃はなかったが，ステロイドの漸減途中に炎症が再燃した場合にステロイドの投与量を再度増加するべきなのかどうか，トリアムシノロンの後部Tenon.下注射を併用するべきかどうか，などについての報告や検討は，筆者らが調べた限りではなく，今後の課題であると考える．本論文の要旨については，第48回日本眼炎症学会にて発表した．文献1）奥貫陽子，後藤浩：Vogt-小柳-原田病．眼科54：1345-1352,20122）富永明子，越智亮介，張野正誉ほか：妊娠14週でステロイドパルス療法を施行した原田病の1例．臨眼66：1229-1234,20123）松本美保，中西秀雄，喜多美穂里：トリアムシノロンアセトニドのテノン.下注射で治癒した妊婦の原田病の1例．眼紀57：614-617,20064）山上聡，望月学，安藤一彦：妊娠中に発症したVogt-小柳-原田病─ステロイド投与法を中心として─．眼臨医85：52-55,19915）MiyataN,SugitaM,NakamuraSetal：TeratmentofVogt-Koyanagi-Harada’sdiseaseduringpregnancy.JpnJOphthalmol45：177-180,20016）大河原百合子，牧野伸二：妊娠37週に発症し，分娩遂行後にステロイド全身投与を行ったVogt-小柳-原田病の1例．眼臨紀2：616-619,20097）河野照子，深田幸仁，伊東敬之ほか：妊娠11週に原田病を発症し子宮内胎児発育遅延を伴った一症例．日産婦関東連会報42：421-425,20058）太田浩一，後藤謙元，米澤博文ほか：Vogt-小柳-原田病を発症した妊婦に対する副腎皮質ステロイド薬治療中の胎児死亡例．日眼会誌111：959-964,20079）宇佐俊郎，江口勝美：妊婦に対するステロイド使用の注意点．ModernPhysician29：664-666,200910）福嶋恒太郎，加藤聖子：妊娠・授乳婦におけるステロイド療法．臨牀と研究91：531-534,201411）濱田洋実：医薬品添付文書とFDA分類，オーストラリア分類との比較．産科と婦人科74：293-300,200712）北明大洲，寺山亜希子，南場研一ほか：Vogt-小柳-原田病新鮮例に対するステロイド大量療法とパルス療法の比較．臨眼58：369-372,200413）井上留美子，田口千香子，河原澄枝ほか：15年間のVogt-小柳-原田病の検討．臨眼65：1431-1434,201114）MiyanagaM,KawaguchiT,ShimizuKetal：In.uenceofearlycerebrospinal.uid-guideddiagnosisandearlyhigh-dosecorticosteroidtherapyonocularoutcomesofVogt-Koyanagi-Haradadisease.IntOphthalmol27：183-188,200715）KeinoH,GotoH,MoriHetal：Associationbetweenseverityofin.ammationinCNSanddevelopmentofsun-setglowfundusinVogt-Koyanagi-Haradadisease.AmJOphthalmol141：1140-1142,200616）中山靖夫，高見雅司，深井博ほか：妊娠高血圧症候群に合併した漿液性網膜.離の1例．産科と婦人科75：1825-1829,200817）LaiTY,ChanRP,ChanCKetal：E.ectsofthedurationofinitialoralcorticosteroidtreatmentontherecurrenceofin.ammationinVogt-Koyanagi-Haradadisease.Eye（Lond）23：543-548,2009＊＊＊（109）あたらしい眼科Vol.32，No.11，20151621

サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫にステロイドパルス療法を施行した1例

admin — Sat, 30 May 2015 15:24:40 +0000

《第48回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科32（5）：715.719，2015cサルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫にステロイドパルス療法を施行した1例庄田裕美＊1小林崇俊＊1高井七重＊1多田玲＊1,2丸山耕一＊1,3竹田清子＊1池田恒彦＊1＊1大阪医科大学眼科学教室＊2多田眼科＊3川添丸山眼科ACaseofOpticDiscGranulomainSarcoidosisTreatedwithSteroidPulseTherapyHiromiShoda1）,TakatoshiKobayashi1）,NanaeTakai1）,ReiTada1,2）,KoichiMaruyama1,3）,SayakoTakeda1）andTsunehikoIkeda1）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2）TadaEyeClinic,3）KawazoeMaruyamaEyeClinic緒言：片眼に視神経乳頭肉芽腫を認めたサルコイドーシスに対し，ステロイドパルス療法を施行した1例について報告する．症例：54歳，男性．サルコイドーシスによるぶどう膜炎を疑われ，近医から大阪医科大学附属病院眼科（以下，当科）へ紹介となった．ステロイド内服の開始により消炎傾向にあったが，ステロイド漸減中に急激な左眼視力低下を自覚し，当科を受診した．矯正視力は（0.06）と低下しており，左眼の視神経乳頭部に肉芽腫様の腫瘤性病変と，黄斑部に漿液性網膜.離を認めた．また，視野検査では左眼の中心部に絶対暗点を検出した．サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫と診断し，入院のうえ，ステロイドパルス療法を施行した．漿液性網膜.離は消失し，視神経乳頭肉芽腫は次第に縮小した．現在の左眼矯正視力は（0.7）と改善している．結論：サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫に対し，ステロイドパルス療法は有効であると考えられた．Purpose：Toreportacaseofopticdiscgranulomainsarcoidosistreatedwithsteroidpulsetherapy.CaseReport：A54-year-oldmalewhohadbeentreatedbyoralsteroidforuveitisresultingfromsarcoidosiswasreferredtoOsakaMedicalCollegeHospitalduetoblurredvisionthatsuddenlyoccurredposttreatment.Uponexamination,hiscorrectedvisualacuity（VA）was0.06OS.Funduscopyofhislefteyerevealedanopticdiscgranulomaandserousmacularretinaldetachment.Moreover,visualfieldtestingofthateyerevealedanabsolutescotoma.Subsequently,hewastreatedbysteroidpulsetherapyandtheopticdiscgranulomahasshowedremission.Postdiscontinuationofthesteroidpulsetherapy,hisleft-eyeVAhasremainedat0.7andnorecurrenceofthegranulomahasbeenobserved.Conclusion：Thefindingsofthiscaseillustratetheusefulnessofsteroidpulsetherapyforsarcoidosiswithopticdiscgranuloma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（5）：715.719,2015〕Keywords：サルコイドーシス，視神経乳頭肉芽腫，ステロイドパルス療法，ぶどう膜炎．sarcoidosis,opticdiscgranuloma,steroidpulsetherapy,uveitis.はじめにサルコイドーシスは，原因不明の全身性の慢性肉芽腫性炎症疾患であり，非乾酪類上皮細胞肉芽腫が全身多臓器に生じ，特に眼病変はサルコイドーシス患者の40.50％にみられる．サルコイドーシスの眼病変では，豚脂様角膜後面沈着物，隅角結節，雪玉状硝子体混濁，結節状網膜静脈周囲炎，網脈絡膜の白斑や萎縮病変などの出現する頻度が高いが1），視神経病変の合併頻度は約5％と比較的稀とされている2）．今回，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫に対し，ステロイドパルス療法が有効であった症例を経験したので報告する．I症例患者：54歳，男性．〔別刷請求先〕庄田裕美：〒569-8686大阪府高槻市大学町2-7大阪医科大学眼科学教室Reprintrequests：HiromiShoda,DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalCollege,2-7Daigakumachi,Takatsuki-city,Osaka569-8686,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（105）715acbacb図1治療前の眼底写真a：右眼．後極部に明らかな炎症所見はなかった．b：左眼．黄斑部に約2×2.5乳頭径大の漿液性網膜.離を認めた．c：左眼視神経乳頭部の拡大写真．左眼の視神経乳頭上に約1/2乳頭径大の肉芽腫様の腫瘤性病変を認めた．主訴：左眼視力低下．現病歴：近医眼科でぶどう膜炎と診断され，ステロイドの点眼またはTenon.下注射などで加療されるも炎症の再燃を認めたため，精査加療目的にて平成24年10月，大阪医科大学附属病院眼科（以下，当科）紹介受診となった．既往歴：前医内科で肺病変〔両側肺門部リンパ節腫脹（BHL）〕があり，サルコイドーシスと組織診断された．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼0.4（1.5×sph.0.75D（cyl.1.25DAx95°），左眼0.1（1.0×sph.2.5D）．眼圧は右眼14mmHg，左眼12mmHgであった．前眼部では，両眼前房内に1＋相当の炎症細胞を認めた．眼底は両眼網膜周辺部に滲出斑があり，右眼には一部に網膜出血があったが，硝子体混濁は左眼にわずかに認めるのみであった．炎症が軽度であったため，前医からのステロイドの点眼薬を継続し，経過観察していた．炎症は次第に消退し，点眼回数を漸減していたが，ステロイドの点眼が原因と考えられる眼圧上昇を生じたため，12月に点眼を中止した．しかし，平成25年2月に左眼に硝子体混濁が出現し，左眼矯正視力が（0.5）と低下したため，プレドニゾロン30mg/日の内服を開始し，以後20mg/日まで徐々に漸減していた．しかし，4日前からの急激な左眼視力低下を自覚し，6月中旬に当科を受診した．再診時所見：視力は右眼（1.0×sph.1.25D（cyl.0.5DAx90°），左眼0.04（0.06×sph.3.25D（cyl.0.5DAx80°）と左眼視力が低下していた．また，左眼の相対的入力系瞳孔障害（RAPD）は陽性であり，中心フリッカー値は右眼40Hz，左眼は測定不能であった．両眼とも前房内に炎症細胞はなく，隅角に虹彩前癒着（PAS）および結節はなく，虹彩後癒着もなかった．眼底は右眼に著変はなかったが，左眼の視神経乳頭部に約1/2乳頭径大の肉芽腫様の腫瘤性病変と，黄斑部に約2×2.5乳頭径大の漿液性網膜.離を認めた（図1a,b,c）．また，光干渉断層計（OCT）でも上記の病変は明らかであった（図2a,b）．左眼の蛍光眼底造影検査では，視神経乳頭部の腫瘤性病変からの著明な蛍光漏出と，網膜血管周囲炎，黄斑部に蛍光貯留を認めた（図3）．動的量的視野検査では，左眼中心部に絶対暗点が検出された（図4a）．経過：臨床所見および眼科的検査所見から，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫と，それに続発した漿液性網膜.離と診断し，6月中旬から当科に入院のうえ，ステロイドパルス療法を開始した．メチルプレドニゾロンコハク酸エステルナトリウム（ソル・メルコートR）1,000mg/日を3日間点滴静注し，その後プレドニゾロン40mg/日より漸減投与した．視神経乳頭肉芽腫と黄斑部の漿液性網膜.離は徐々に縮小し，ステロイドによる副作用も認めなかったため，プレドニゾロン30mg/日内服の状態で7月中旬に退院し，以降，外来通院とした（図5）．治療から約2カ月後の時点で漿液性716あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015（106）a：黄斑部．黄斑部に約2×2.5乳頭径大の漿液性網膜.離を認めた．b：視神経乳頭部．左眼の視神経乳頭上に約1/2乳頭径大の，肉芽腫様の腫瘤性病変を認めた．図2治療前の左眼OCT画像網膜.離は消失し，視神経乳頭肉芽腫は残存しているもののそれ以上減量すると周辺部の網膜滲出斑が増悪するため，ス次第に縮小してきた．動的視野検査で検出した絶対暗点は消テロイドを継続して投与している．平成26年7月現在，視失し（図4b），左眼の中心フリッカー値は43Hzと回復した．神経乳頭肉芽腫の再燃はなく，矯正視力は右眼（1.2），左眼10月中旬にはプレドニゾロンを15mg/日まで漸減したが，（0.7）となっている．（107）あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015717図3左眼の蛍光眼底造影写真（造影開始9分16秒）視神経乳頭上の腫瘤様病変からの著明な蛍光漏出と，網膜血管周囲炎，黄斑部には蛍光貯留を認めた．4260（mg）4020（Count）mPSL1,000mg/day×3daysd.i.v.Admission1.21L）STTA0.80.60.40.20VS図5本症例の臨床経過STTA：Tenon.下トリアムシノロンアセトニド注射．mPSL：メチルプレドニゾロン．II考按本症例はすでに他院内科でサルコイドーシスと確定診断され，眼所見においてもサルコイドーシスの眼病変の診断基準3）に矛盾しないものであった．その経過中に，左眼視神経乳頭部に肉芽腫様の腫瘤性病変が出現し，漿液性網膜.離を合併したことから，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫であると診断した．サルコイドーシスに特徴的な全身および眼所見を伴わない場合は，腫瘍性病変などの鑑別に注意する必要がある4）．視神経乳頭肉芽腫に対する治療は，ステロイドパルス療法，あるいはステロイドの内服といったステロイドの全身投与が一般的であり，その結果，視神経乳頭肉芽腫が縮小したという報告は多い．ステロイドにより治療した，わが国での視神経乳頭サルコイドーシスの症例をまとめて比較検討した結果を，以前横倉らが報告している5）．さらに，その報告の後もサルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫の報告は散見される6.8）．いずれも，ステロイドの全身投与を行っており，718あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015図4左眼動的量的視野検査の結果a（上）：治療前．中心に絶対暗点が検出された．b（下）：治療後．中心部の暗点は消失している．肉芽腫は縮小していた．横倉らの報告では，ステロイドの投与量別の再発率も検討されており，中等量（プレドニン換算で40mg以下）療法，大量療法（同40mg超），ステロイドパルス療法を比較した場合，ステロイドパルス療法では再発がなかったと述べている5）．一方で，ステロイドの全身投与を行ったにもかかわらず，再発した症例も報告されている．郷らは，横倉らよりも後の報告であるが，サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫にステロイドパルス療法およびステロイドの内服を行ったにもかかわらず軽快せず，免疫抑制剤であるメトトレキサートが著効した症例を報告している9）．その症例は，ステロイドの漸減途中に2回視神経乳頭肉芽腫が再燃し，2回目の再燃時にメトトレキサートを併用するも3回目の再燃を生じたため，さらにメトトレキサートを増量した結果，視神経乳頭肉芽腫が退縮し，ステロイドの減量が可能であったと述べている．サルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫の多くの症例は，過去の報告ではステロイドによく反応して縮小している（108）が，郷らのように炎症の再燃によってステロイドを長期間投与することになった症例や，副作用などでステロイドの継続投与が困難な症例では，メトトレキサートのような免疫抑制剤の併用を積極的に考慮する必要があると考える10）．しかしながら，ステロイドパルス療法を行ったにもかかわらず炎症が再燃した症例は，上記の症例を含めても稀であり，筆者らの症例の経過をみても，ステロイドパルス療法がサルコイドーシスによる視神経乳頭肉芽腫に有効な治療法であることは疑う余地がない．最後に，本症例はステロイドで視神経乳頭肉芽腫は縮小してきているものの，ある程度漸減すると周辺部の網膜滲出斑が増悪し，ステロイドを一定量以下に減量することが困難な状態となっている．現在ステロイドによる副作用は生じていないが，投与が長期間に及べば出現する可能性もあるため11），免疫抑制剤の併用を検討している段階である．また，もし視神経乳頭肉芽腫そのものが再燃した場合，再度ステロイドパルス療法を行うのか，あるいは免疫抑制剤を併用するのかについては決められた指針がなく，再燃する以前の段階から十分に検討しておく必要があると考えている．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）望月學：サルコイドーシス．日本の眼科78：1295-1300,20072）森哲，宮本和明，吉村長久：片眼の視神経乳頭腫脹を初発所見としたサルコイドーシス視神経症の1例．眼臨紀2：1127-1131,20093）サルコイドーシス診断基準改定委員会：サルコイドーシスの診断基準と診断の手引き─2006．日サ会誌27：89-102,20074）中村誠：乳頭が腫れていたら．あたらしい眼科24：1553-1560,20075）横倉俊二，荒川明，神尾一憲ほか：視神経乳頭サルコイドーシスと副腎皮質ステロイド薬の全身大量療法．臨眼54：1829-1835,20006）佐藤栄寿，飯田知弘，須藤勝也ほか：傍視神経乳頭肉芽腫に網膜静脈分枝閉塞症を合併したサルコイドーシスの1例．眼紀53：640-644,20027）一色佳彦，木村徹，木村亘ほか：両眼視神経乳頭肉芽腫を認めたサルコイドーシスぶどう膜炎が疑われた1例．あたらしい眼科22：1433-1438,20058）高階博嗣，田中雄一郎，鳥巣貴子ほか：ぶどう膜炎にみられた視神経乳頭肉芽腫にステロイドパルス療法が有効であったサルコイドーシスの1例．臨眼59：1613-1616,20059）郷佐江，鈴木美佐子，新澤恵ほか：視神経肉芽腫に対しメソトレキセート療法が奏功したサルコイドーシスの1例．神経眼科28：400-406,201110）四十坊典晴，山口哲生：サルコイドーシスの難治例への取り組み．成人病と生活習慣病43：1261-1266,201311）三森経世：ステロイドの副作用と対策．臨牀と研究91：525-5302014＊＊＊（109）あたらしい眼科Vol.32，No.5，2015719

前立腺原発神経内分泌癌に随伴した癌関連網膜症の1例

admin — Sun, 30 Mar 2014 15:34:51 +0000

《原著》あたらしい眼科31（3）：443.447，2014c前立腺原発神経内分泌癌に随伴した癌関連網膜症の1例高阪昌良石原麻美木村育子澁谷悦子水木信久横浜市立大学医学部眼科学教室ACaseofCancer-AssociatedRetinopathywithNeuroendocrineCarcinomaoftheProstateMasayoshiKohsaka,MamiIshihara,IkukoKimura,EtsukoShibuyaandNobuhisaMizukiDepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine前立腺原発神経内分泌癌に随伴する癌関連網膜症（cancer-associatedretinopathy：CAR）の1例を報告する．症例は82歳，男性で，急速に進行する視力低下・視野障害で発症した．前医での視力は右眼（0.8），左眼（0.3）であったが，1週間後の当院初診時視力は右眼（0.3），左眼手動弁に低下していた．左眼に濃厚な硝子体混濁と視神経蒼白，両眼に網膜動脈狭細化がみられた．視野は高度に狭窄，網膜電図は平坦化していた．血清抗リカバリン抗体は陽性であった．臨床所見からCARを考え，ステロイドパルス療法を施行したが，わずかな視力・視野の改善しかみられなかった．全身検索により，前立腺原発神経内分泌癌が判明したが，その4カ月後に死亡した．原疾患は前立腺悪性腫瘍の1％以下と稀であり，病理学的に肺小細胞癌と類似している．前立腺原発神経内分泌癌に随伴するCARの報告は本症例が初めてである．Wereportacaseofcancer-associatedretinopathy（CAR）withneuroendocrinecarcinoma（NEC）oftheprostate.Thepatient,an82-year-oldmale,developedrapidlyprogressivevisuallossandimpairedvisualfield.Atfirstvisittoourhospital,hisvisualacuityhaddecreasedto0.3ODandfingercountOS,ascomparedtothe0.8ODand0.3OS,respectively,ofthepreviousweek.Fundusexaminationshoweddensevitreousopacityandpaleopticdiscinthelefteye,withattenuatedretinalarteriolesinbotheyes.Visualfieldwasseverelyimpaired；theelectroretinogramshowedwaveformsofmarkedlyattenuatedamplitudes.Bloodserumtestedpositiveforthepresenceofantirecoverinantibody.ClinicalfindingswereconsistentwithCAR.Despitetreatmentwithsteroidpulsetherapy,hisvisualacuityandvisualfieldshowedonlyslightimprovement.SystemicexaminationrevealedNECoftheprostate.Hepassedawayafter4months,followingcancerdiagnosis.NECoftheprostateisaveryrarecancer,accountingforlessthan1％ofprostatemalignancies,withpathologicalfindingssimilartothoseofsmallcelllungcancer.Toourknowledge,thisisthefirstreportofCARinNECoftheprostate.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）31（3）：443.447,2014〕Keywords：癌関連網膜症，抗リカバリン抗体，前立腺原発神経内分泌癌，ステロイドパルス療法．cancer-associatedretinopathy,anti-recoverinantibody,neuroendocrinecarcinomaoftheprostate,steroidpulsetherapy.はじめに腫瘍随伴症候群の一つである癌関連網膜症（cancer-associatedretinopathy：CAR）は，進行性の視力低下，視野狭窄，夜盲といった網膜色素変性症様の眼症状を特徴とし，時にぶどう膜炎様所見を伴うこともある比較的稀な疾患である．発症機序として，視細胞に特異的な蛋白質であるリカバリンが腫瘍細胞に発現することで，視細胞に対する自己免疫反応が起こり視細胞が障害されると推察されている1）．原因腫瘍としては，肺小細胞癌が最も多く，ついで消化器系および婦人科系の癌が報告されている．また，進行速度は症例によりさまざまだが，比較的急速に進行する症例が多い．治療は副腎皮質ステロイド薬が多く使用されるが，有効例は少ない．今回，筆者らは，非常に稀な腫瘍である前立腺原発神経内分泌癌に随伴するCARの1例を経験したので報告する．なお，本症例は，横浜市立大学医学部附属病院の臨床研究に関する倫理委員会を通した同意文書に基づき，本人の同意を得ている．〔別刷請求先〕高阪昌良：〒236-0004横浜市金沢区福浦3-9横浜市立大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MasayoshiKohsaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaCityUniversitySchoolofMedicine,3-9Fukuura,Kanazawa-ku,Yokohama236-0004,JAPAN0910-1810/14/\100/頁/JCOPY（139）443A1:治療前B：治療後A２A1:治療前B：治療後A２図1治療前後の眼底写真・蛍光眼底造影写真A.1：治療前の左眼眼底写真．濃厚な硝子体混濁のため，眼底の透見は不良である．網膜動脈の狭細化がみられ，視神経乳頭の色調は蒼白である．A.2：治療前の左眼蛍光眼底造影写真．視神経は低蛍光であり，明らかな網膜血管炎や血管閉塞所見はなかった．B：ステロイドパルス治療後の両眼眼底写真．左眼の硝子体混濁は改善した．視神経乳頭の蒼白化，網膜動脈の白線化がみられる．I症例患者：82歳，男性．主訴：左視力低下．既往歴：62歳時，左眼白内障手術．81歳時，右眼白内障手術，高血圧症．現病歴：平成24年2月，左眼視力低下を自覚し，3月に近医を受診した．視力は右眼（0.8），左眼（0.3）と左眼視力低下がみられ，左眼の後部ぶどう膜炎が疑われたため，横浜市立大学附属病院を紹介され，1週間後に受診した．初診時所見：視力は右眼0.2（0.3×.1.0D），左眼10cm手動弁（n.c.），眼圧は右眼16mmHg，左眼16mmHgであった．両眼とも前房内炎症細胞，角膜後面沈着物などの前眼部炎症は認めず，左眼に濃厚なびまん性硝子体混濁を認めた．両眼底では網膜動脈の狭細化を認めたが，色素沈着や色調の変化などの変性所見はなかった．左眼底は硝子体混濁の444あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014ため透見不良で，視神経乳頭の色調が蒼白であった（図1A-1）．フルオレセイン蛍光眼底造影検査では，左眼視神経が低蛍光を示し（図1A-2），右眼後極部に網膜色素上皮の萎縮によると思われるwindowdefectを認めたが，明らかな網膜血管炎および閉塞所見はみられなかった．Goldmann視野計では両眼とも周辺のみ残存する高度な視野狭窄を認め（図2A），網膜電図ではa波，b波ともに著明に低下し，平坦化していた（図3）．経過：末梢血一般，生化学，各種自己抗体，腫瘍マーカー（CEA，SCC，CA-19-9，CYFRA，SLX17，PSA，NSE，ProGRP，可溶性IL-2R）などを含む血液検査では異常所見はなかった．また，血液検査では，結核，梅毒，HSV，VZV，HTLV-1など感染性ぶどう膜炎を示唆する有意な所見は認めなかった．血清抗リカバリン抗体は陽性であった．臨床所見および抗リカバリン抗体陽性よりCARを考え，鑑別診断および腫瘍検索のため，頭部CT，胸部CT，頭部（140）A:治療前B:治療後図2治療前後のGoldmann視野A：治療前．両眼とも，周辺のみ視野が残存する高度な視野狭窄を示した．B：ステロイドパルス治療後．周辺視野のわずかな改善しかみられなかった．図3フラッシュERG両眼ともa波，b波ともに著明に低下し平坦化．MRI・MRA，頸動脈エコー，全身PET-CTなどの画像検査を施行した．しかし，原疾患となる腫瘍は不明であった．当院初診から8日後には，視力が右眼手動弁（n.c.），左眼光覚弁（n.c.）まで低下したため，緊急入院となり，ステロイドパルス療法（プレドニゾロン500mg/日を3日間）を施行した．Iクール終了後，硝子体混濁は消失したものの，視力改善に乏しかったため，合計3クール施行した．治療終了後，右眼（0.1），左眼（0.02）と改善したが，網膜動脈の白線化が著明になった（図1B）．光干渉断層計では網膜の層構造が不明瞭となっており内節/外節（IS/OS）ラインを含むスリーラインは一部欠損し，網膜外層の菲薄化がみられた（図4）．視野は初診時と比較し，周辺視野がわずかに広がったのみであった（図2B）．その後，胸腹部骨盤造影CTにて，骨盤内腫瘍が疑われたため，超音波内視鏡下穿刺生検が施行され，病理学的に前立腺原発神経内分泌癌と診断された．原疾患診断後，全身状態が急激に悪化し，また患者の治療希望がなかったた（141）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014445図4OCT両眼とも，層構造が不明瞭となりIS/OSラインを含むスリーラインが一部欠損し，網膜外層は菲薄化．め，緩和ケアの方針で転院となり，4カ月後に死亡した．II考按CARの臨床像として，両眼進行性の視力低下，光視症，視野狭窄（輪状暗点，中心狭窄），網膜動脈狭細化，網膜色素変性様眼底，網膜電図消失型，ぶどう膜炎の合併などの眼所見・検査所見がいわれている．本症例はCARとして典型的な臨床像を呈したと思われる．過去の報告の半数近くが，網膜症が癌の診断に先行していたが，本症例もそうであり，眼科医も癌発見のための重要な役割を担っているといえる．CARの確定診断には，血清学的に抗リカバリン抗体を証明することが必要である．筆者らの症例は1回目の検査で陽性となったが，たとえ陰性であってもCARを疑った場合には，1カ月以上の間隔をおいて，3回測定を行うと，100％陽性が確認できたと報告されている2）．治療については，ステロイドパルス療法が施行された報告が多いが，有効例は多くない．尾辻らは，霧視を自覚して7日目に両眼光覚がなくなり，ステロイドパルス療法や癌の治療を行っても回復しなかった症例を報告している3）．しかし，446あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014視力予後の良い症例もあり，高橋らは，視力が手動弁まで低下したにもかかわらず，その8日後にステロイドパルス療法を開始し，4カ月後には0.3.0.4に回復し，また化学療法で癌も消失した症例を報告している4）．筆者らの症例は視力や視野の改善があまりみられなかったが，疾患の視力予後には，視力や視野障害の進行速度，治療開始時の視力，治療開始までの時間，原疾患の治療が可能か否かなどの要因が関与すると考えられた．ラットの視細胞を用いた実験によると，抗リカバリン抗体は量と時間に依存して視細胞の障害を起こすことが確認されており5），症例によって産生される抗リカバリン抗体の量が異なるためCARの進行速度や予後が異なる可能性が示唆されている．CARの発症機序として，大黒らはつぎのような仮説を立てている1）．まず，癌細胞中でリカバリンが異所性発現し，それに対して自己免疫応答により血清抗リカバリン抗体が産生され，それが眼内の視細胞に取り込まれ，視細胞における正常なリカバリンの機能が破綻することで，視細胞のアポトーシスを引き起こす．リカバリンがどのような機序で癌細胞中に異所性発現するのかはいまだ不明であるが，肺小細胞癌（142）の患者の腫瘍細胞上のリカバリン抗原を免疫組織化学によって証明した症例が報告されている6）．本症例では血清中の抗リカバリン抗体は陽性であったが，病理学的に腫瘍細胞中にリカバリン抗原の発現は認められなかった．前立腺原発神経内分泌癌は，1977年にWenkらが初めて報告した稀な腫瘍で，前立腺癌全体の1％以下とされる7）．病理学的に小細胞癌に相当し，前立腺癌取扱い規約（第4版）の組織分類では小細胞癌として独立して扱われており，わが国では100例以上の症例報告がある．前立腺原発神経内分泌癌は，病理学的所見では肺小細胞癌と同様であるため，治療も肺小細胞癌に準じた化学療法が行われることが多いが，きわめて予後不良である8）．小細胞癌が放出する神経内分泌因子が神経系と共通する抗原を発現しやすく，retinopathyを含めた傍腫瘍症候群を起こしやすくする可能性が示唆されている．検索しえた限りでは，神経内分泌癌に伴ったCARの報告例は，気管支癌9），肺大細胞癌10）と卵管癌11）の3例のみであり，前立腺原発神経内分泌癌に随伴したCARの報告は本症例が初めてであると考えられた．今後，症例を蓄積することで，いまだ治療法の確立されていない本疾患において，リカバリンの果たす役割や発症機序が解明され，網膜症治療だけでなく，新たな腫瘍免疫治療の確立に結びつくことが期待される．文献1）大黒浩，斉藤由幸：傍腫瘍性神経症候群：診断と治療の進歩．日本内科学会雑誌97：1790-1795,20082）横井由美子，大黒浩，中澤満ほか：癌関連網膜症の血清診断．あたらしい眼科21：987-990,20043）尾辻太，中尾久美子，坂本泰二ほか：急速に失明に至り，特異な対抗反射を示した悪性腫瘍随伴網膜症．日眼会誌115：924-929,20114）高橋政代，平見恭彦，吉村長久ほか：早急な治療により視力改善が得られた癌関連網膜症（CAR）の1例．日眼会誌112：806-811,20085）AdamusG,MachnickiM,SeigelGMetal：Apoptoticretinalcelldeathinducedbyautoantibodiesofcancerassociatedretinopathy.InvestophthalmolVisSci38：283-291,19976）新屋智之，笠原寿郎，藤村政樹ほか：悪性腫瘍随伴症候群（Cancer-associatedretinopathy：CAR）を合併した肺小細胞癌の1例．肺癌46：741-746,20067）森裕二，品川俊人，木村文一ほか：前立腺原発神経内分泌癌の1例．日本臨床細胞学会雑誌40：58-62,20018）山本豊，坂野恵里，梶川博司ほか：前立腺小細胞癌の1例．泌尿器外科24：1073-1076,20119）StanfordMR,EdelstenCE,HughesJDetal：Paraneoplasticretinopathyinassociationwithlargecellneuroendocrinebronchialcartinoma.BrJOphthalmol79：617-618,199510）井坂真由香，窪田哲也，酒井瑞ほか：癌関連網膜症を随伴した肺大細胞神経内分泌癌の1例．日呼吸誌2：39-43,201311）RaghunathA,AdamusG,BodurkaDCetal：Cancerassociatedretinopathyinneuroendocrinecarcinomaofthefallopiantube.JNeuroophthalmol30：252-254,2010＊＊＊（143）あたらしい眼科Vol.31，No.3，2014447

急激に光覚を失った視交叉炎の1例

admin — Tue, 30 Sep 2008 12:11:43 +0000

———————————————————————-Page1（131）13190910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（9）：13191322，2008cはじめに両耳側半盲は視交叉障害により生じる半盲としてきわめて特徴的な所見であり，早期から視交叉部病変の存在を疑う唯一の重要な手がかりである．視交叉障害の原因としては視交叉近傍または視交叉自体の腫瘍や動脈瘤が最も多い．Schief-erら1）によると，視交叉障害の94％は下垂体腺腫や頭蓋咽頭腫などの腫瘍が原因であり，動脈瘤によるものは2％であったとしている．その他に発生頻度は低いが視交叉炎，放射線障害，emptysella症候群，エタンブトール中毒，血管障害，外傷がある．このうち視交叉炎は比較的まれな疾患である．視交叉炎は1912年Roenne2）によってはじめて報告された疾患である．Reynoldsらの文献3）には，視交叉炎の臨床像は球後視神経炎と同じであることから，球後視神経炎による炎症が視交叉に波及した場合と，視交叉自体に炎症が初発した場合の両者を含んでいるように記載されている．球後視神経炎による炎症が視交叉に波及して生じることが多く，視交叉自体に炎症が初発するものはまれである．今回筆者らは，Goldmann視野検査にて，両耳側半盲を呈し視交叉に炎症が初発したと考えられ，急激に光覚消失したが，ステロイドパルス療法で視力，視野の著明な改善がみられた視交叉炎の1例を経験したので報告する．I症例患者：68歳，女性．主訴：両眼視力低下．既往歴・家族歴：特記事項はなかった．〔別刷請求先〕古田基靖：〒514-8507津市江戸橋2-174三重大学大学院医学系研究科神経感覚医学講座眼科学教室Reprintrequests：MotoyasuFuruta,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MieUniversity,FacultyofMedicine,2-174Edobashi,Tsu,Mie514-8507,JAPAN急激に光覚を失った視交叉炎の1例古田基靖＊1小松敏＊2佐野徹＊2福喜多光志＊2井戸正史＊2宇治幸隆＊1＊1三重大学大学院医学系研究科神経感覚医学講座眼科学教室＊2山田赤十字病院眼科ACaseofChiasmalOpticNeuritiswithSuddenLossofLightPerceptionMotoyasuFuruta1）,SatoshiKomatsu2）,ToruSano2）,MitsushiFukukita2）,MasashiIdo2）andYukitakaUji1）1）DepartmentofOphthalmology,MieUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,YamadaRedCrossHospital両耳側半盲を呈し急激に光覚が消失した視交叉炎の1例を経験したので報告する．症例は68歳，女性．約1週間前からの視力低下を自覚し，山田赤十字病院眼科を紹介受診した．さらに視力低下が進行し，Goldmann視野検査で両耳側半盲を呈した．その後両眼視力は光覚なしとなった．視交叉部の磁気共鳴画像（MRI）所見より視交叉炎と診断された．3回にわたるステロイドパルス療法で視力，視野の著明な改善がみられた．両耳側半盲は通常視交叉部の占拠性病変の結果としてみられることが多いが，視交叉炎も原因の一つとして重要であると考えられた．Wereportacaseofchiasmalopticneuritiswithsuddenvisuallossthatmeasuredasnolightperceptioninbotheyes.Thepatient,a68-year-oldfemale,visitedanearbyhospitalcomplainingofvisuallossinbotheyes.FromthereshewasreferredtoYamadaRedCrossHospital.Hercorrectedvisualacuitycontinuedtodecrease.Goldmannperimetryofbotheyesconrmedthepresenceofbitemporalhemianopia.Shebecameblind.Magneticresonanceimaging（MRI）revealedmarkedenlargementandenhancementofthechiasm.Wediagnosedopticchias-malneuritis.Wetreatedherthreetimeswithcorticosteroidpulsetherapy；sherecoveredhervisualacuityandvisualeld.Althoughspace-occupyingprocessesarethemostcommoncausesofchiasmaldiseases,chiasmalopticneuritisisalsoanimportantcause.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（9）：13191322,2008〕Keywords：視交叉炎，両耳側半盲，ステロイドパルス療法．opticchiasmalneuritis,bitemporalhemianopia,cor-ticosteroidpulsetherapy.———————————————————————-Page21320あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（132）現病歴：1週間ほど前から両眼の視力低下を自覚し，平成17年10月26日近医眼科受診．視力は右眼＝0.2（0.6×＋3.0D），左眼＝0.1（0.4×＋3.0D）であった．両白内障手術を目的に，10月28日山田赤十字病院眼科を紹介され受診した．初診時所見：視力は右眼＝0.15（0.3×＋3.0D（cyl0.5DAx120°），左眼＝0.1（0.4×＋3.0D（cyl0.5DAx120°）．眼圧は右眼13mmHg，左眼14mmHgであった．眼位，眼球運動は正常で，両眼とも相対的瞳孔求心路障害（relativeaerentpapillarydefect：RAPD）はなかった．前眼部は特記すべきことはなく，中間透光体は軽度白内障を認めるものの，眼底所見も視神経乳頭の萎縮や，発赤腫脹などもなく異常を認めなかった．同年11月4日，視力は右眼＝0.15（0.3×＋3.0D（cyl0.5DAx120°），左眼＝0.02（矯正不能）とさらに低下し，Goldmann視野検査では両耳側半盲がみられた（図1）．視交叉部病変を疑い頭部コンピュータ断層撮影（CT）を施行したが，視交叉近傍を圧迫する腫瘍などは認めなかった．11月7日，頭部磁気共鳴画像（MRI）を施行したところ，T1強調像にて視交叉の腫脹がみられ（図2），FLAIR（uidattenuatedinversionrecovery）像およびT2強調像にて視交叉および視索に高信号を示したため視交叉炎と診断した．全身検査では心電図正常，血液一般検査，血液生化学検査とも，特に異常所見を認めず，頭部MRIにて多発性硬化症は認められなかった．治療と経過：11月7日緊急入院．入院時視力は右眼＝光覚なし，左眼＝光覚なし．直接対光反応は反応なしであった．11月8日より視神経炎トライアルで行われた特発性視神経炎の治療に準じて，ステロイドパルス療法（メチルプレドニゾロン1,000mg/日，3日間点滴）を開始した．1回目のステロイドパルス療法後直接対光反応はわずかに反応するようになったが，視力は右眼＝光覚なし，左眼＝光覚なしのままであったため，11月18日より2回目のステロイドパルス療法を行った．2回目終了時には両眼視力手動弁まで改善した．11月28日，視力は右眼＝（0.03×矯正），左眼＝（0.01×矯正）に改善した．12月6日より3回目のステロイドパルス療法を行ったところ，12月8日に施行したGoldmann視野検査では大幅な視野の改善がみられた（図3）．その後12月22日の頭部MRIのFLAIR像にて，視交叉部寄りの両側の視索部分が少し高信号を示しているが，腫脹の著明な改善がみられた（図4）．平成18年1月18日，視力は右眼＝（0.3×矯正），左眼＝（0.3×矯正）と改善．その後再発はなかったが，徐々に両眼白内障が進行してきたため，平成18年10月19日右眼，平成18年11月14日左眼白内障手術を施行した．平成19年11月2日現在，再発もなく視力は右眼＝（0.6×矯正），左眼＝（0.6×矯正）となっている．経過期間中最高視力は両眼とも0.7まで改善している．現在も慎重に経過観察中である．図1ステロイドパルス療法前視野Goldmann視野検査で，両耳側半盲を認める．図2ステロイドパルス療法前MRI頭部MRIのT1強調像にて視交叉（矢印）の腫脹を認める．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081321（133）II考按両耳側半盲は視交叉部位の障害によりひき起こされる．原因疾患としては腫瘍や動脈瘤などの占拠性病変によるものが多い．Schieferら1）によると，下垂体腺腫によるものが65％と最も多く，つぎに頭蓋咽頭腫15％であり，腫瘍が原因であるものの合計は94％になり，動脈瘤によるものは2％で，残り4％のものが占拠性病変以外のものであったとしている．視交叉炎は1912年Roenne2）によってはじめて報告され，つぎに1925年Traquair4）によって報告された疾患である．Reynoldsらの文献3）には，視交叉炎の臨床像は，病理学的所見，臨床所見，年齢分布，性差，臨床経過ともに球後視神経炎と同じであることから，球後視神経炎による炎症が視交叉に波及した場合と，視交叉自体に炎症が初発した場合の両者を含んでいるように記載されている．1994年に報告されたOpticNeuritisTreatmentTrial（ONTT）5）によると，視交叉炎は多発性硬化症や特発性視神経炎の経過中に現れることがあり，視神経炎症例中の5.1％に認められたとしている．狭義の視交叉炎とは視交叉自体に炎症が初発したもののことで，非常にまれなものである．実際には炎症がどのように波及したかがわからない症例がほとんどである．過去にはSoltauら6）が視交叉の炎症が両側の視神経に波及した症例を報告し，山縣7）は左視交叉前方の内側に生じた炎症が前方へは左全視神経と，後方へは視交叉左側へ波及した症例を報告している．本症例ではGoldmann視野検査で両耳側半盲がみられており，頭部MRIにて両側の視索が高信号を示していたことより，視交叉自体に炎症が生じ，両側の視索に波及したことにより急激に光覚を失ったものと考えられる．Newmanら8）は既報をまとめて，視交叉炎の特徴は女性に圧倒的に多く，視力が回復するまでに数カ月を要し，一般の視神経炎に比べて経過が長いことであるとしており，それ以外はほとんど視神経炎の特徴と似ているということであった．本症例では急激に視力が低下し，光覚が消失した．ステロイドパルス療法にすぐに反応せず，3回のステロイドパルス療法を施行した．最初のステロイドパルス療法から2カ月ぐらいしたところで両眼矯正0.3まで改善した．現在経過観察して2年ぐらいになるが，経過期間中最高視力は両眼とも0.7まで改善している．視交叉炎における視力予後については，症例報告が少ないこともありまとめた報告はないようである．Slamovitsら9）によると，光覚が消失した初発視神経炎12症例について検討し，4例は指数弁までしか回復しなかったとした．また彼らは過去の報告例からは光覚消失例の3050％が0.5未満にとどまっているとしている．宮崎ら10）によると高度の視力障害，特に光覚が消失した例では視力予後は不良であると述べられている．視交叉炎においては山縣7）によると，光覚図43回のステロイドパルス療法後MRI頭部MRIのFLAIR像にて視交叉（矢印）の腫脹の著明な改善を認める．図33回のステロイドパルス療法後視野Goldmann視野検査で，視野の著明な改善を認める．———————————————————————-Page41322あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（134）弁まで低下したものが手動弁までしか回復しなかったとしている．やはり高度の視力障害があると視力予後は不良であるようだが，本症例のように視力の回復がみられるものがある．一般の視神経炎に比べて経過が長いとされる視交叉炎では，今回のようにステロイドパルス療法にすぐに反応しない場合があるため注意が必要である．Spectorら11）やSacksら12）により報告されているように，視交叉炎の原因として多発性硬化症が関係していることが知られている．他にはLyme病に続発したもの13）や全身性エリテマトーデス（SLE）に続発したもの14）が報告されている．本症例では頭部MRIにて多発性硬化症は認められず，血液一般検査，血液生化学検査などの全身検査でも異常を認めず視交叉炎の原因は不明であった．今後は再発や多発性硬化症への移行などに注意しながら慎重に定期観察していく予定である．今回筆者らは視交叉自体に炎症が初発し，急激に光覚消失まで視力低下したが，ステロイドパルス療法にて大幅に視力，視野が改善した非常にまれな症例を経験した．視交叉炎はまれではあるが，両耳側半盲を呈する占拠性病変以外の原因の一つとして重要であると考えられた．文献1）SchieferU,IsbertM,MikolaschekEetal：Distributionofscotomapatternrelatedtochiasmallesionswithspecialreferencetoanteriorjunctionsyndrome.GraefesArchClinExpOphthalmol242：468-477,20042）RoenneH：UeberdasVorkommeneineshemianopischenzentralenSkotomsbeidisseminierterScleroseundretro-bulbarerNeuritis.KlinMonatsblAugenheilkd50：446-448,19123）ReynoldsWD,SmithJL,McCraryJA：Chiasmalopticneuritis.JClinNeuro-ophthalmol2：93-101,19824）TraquairHM：Acuteretrobulbarneuritisaectingtheopticchiasmandtract.BrJOphthalmol9：433-450,19255）KeltnerJL,JohnsonCA,SpurrJOetal：Visualeldproleofopticneuritis.One-yearfollow-upintheOpticNeuritisTreatmentTrial.ArchOphthalmol112：946-953,19946）SoltauJB,HartWM：Bilateralopticneuritisoriginatinginasinglechiasmallesion.JNeuro-Ophthalmol16：9-13,19967）山縣祥隆：視交叉炎の一例．神経眼科19：469-476,20028）NewmanNJ,LessellS,WinterkornJM：Opticchiasmalneuritis.Neurology41：1203-1210,19919）SlamovitsTL,RosenCE,ChengKPetal：Visualrecov-eryinpatientswithopticneuritisandvisuallosstonolightperception.AmJOphthalmol111：209-214,199110）宮崎茂雄，藤原理恵，下奥仁ほか：高度の視力障害をきたした視神経炎症例の視力予後について．神経眼科10：15-19,199311）SpectorRH,GlaserJS,SchatzNJ：Demyelinativechias-mallesions.ArchNeurol37：757-762,198012）SacksJG,MelenO：Bitemporalvisualelddefectsinpre-sumedmultiplesclerosis.JAMA234：69-72,197513）ScottIU,Silva-LepeA,SiatkowskiRM：Chiasmalopticneuritisinlymedisease.AmJOphthalmol123：136-138,199714）FrohmanLP,FriemanBJ,WolanskyL：Reversibleblind-nessresultingfromopticchiasmatissecondarytosystem-iclupuserythematosus.JNeuro-Ophthalmol21：18-21,2001＊＊＊

ステロイドパルス療法を行った原田病患者の治療成績の検討

admin — Mon, 30 Jun 2008 07:10:19 +0000

———————————————————————-Page1（101）8510910-1810/08/\100/頁/JCLS《第41回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科25（6）：851854，2008cはじめに原田病の視力予後はおおむね良好といわれているが，炎症の遷延化に伴い網膜変性を生じた場合や再燃をくり返す場合には視力低下をきたすこともあり，速やかな消炎が治療の目標となる．そのためには，発症早期に十分な副腎皮質ステロイド薬（以下，ステロイド）の全身投与が必要であるとされている1）．ステロイド投与の方法としては，従来，内服あるいはステロイド大量点滴療法が行われていた．最近，発症早期に十分なステロイド投与が可能であることと，ステロイドの全身的な副作用は総投与量よりも投与期間に影響を受けやすいとされていることより，ステロイドパルス療法が用いられるよう〔別刷請求先〕島千春：〒530-0005大阪市北区中之島5-3-20住友病院眼科Reprintrequests：ChiharuShima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SumitomoHospital,5-3-20Nakanoshima,Kita-ku,Osaka530-0005,JAPANステロイドパルス療法を行った原田病患者の治療成績の検討島千春春田亘史西信良嗣大黒伸行田野保雄大阪大学大学院医学系研究科感覚器外科学（眼科学）講座SignicanceofCorticosteroidPulse-DoseTherapyinPatientswithVogt-Koyanagi-HaradaDiseaseChiharuShima,HiroshiHaruta,YoshitsuguSaishin,NobuyukiOhguroandYasuoTanoDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine目的：原田病では，発症早期の十分な副腎皮質ステロイド薬（ステロイド）投与がその消炎に必要とされている．ステロイドパルス療法を行った原田病患者について，発症から治療開始までの期間と臨床経過の相違について検討した．方法：ステロイドパルス療法を施行した初発の原田病患者で，6カ月以上経過観察できた21例42眼を対象とした．視力予後，再発・遷延の頻度，発症から治療開始までの期間と治療開始から寛解までの期間，ステロイド内服の期間と総投与量，晩期続発症の発生頻度について検討した．結果：39眼（92.9％）で最終視力が1.0以上であった．再発・遷延例は5例で，非遷延例に比べ有意に発症から治療開始までの期間が長かった．発症から治療開始までの期間と治療開始から寛解までの期間に有意な相関関係を認めた（r＝0.655，Pearsontest）．Dalen-Fuchs斑，脱毛および白髪，皮膚白斑は再発・遷延例で有意に多くみられた．結論：発症から治療開始までの期間が短いほど，速やかな消炎が可能であったことから，早期治療が重要であると考えられる．Purpose：WeretrospectivelyanalyzedtherelationshipbetweentheperiodofinitiationoftreatmentafteronsetandtheclinicalcourseofVogt-Koyanagi-Harada（VKH）disease.Methods：Forty-twoeyesof21patientstreatedwithpulse-dosecorticosteroidtherapywerefollowedfor6monthsorlongerafterinitiationoftherapy.Finalvisualacuity,recurrenceorprolongationofinammation,periodoftimefromonsetofVKHtoinitiationoftreatmentandfromtreatmentinitiationtoremission,thetotaldaysofsystemicallyadministeredcorticosteroid,andocularcomplicationswererecorded.Results：Thirty-nineeyesattainedanalvisualacuityof20/20.Recurrenceorprolongedinammationoccurredin5cases.Inthese5cases,theperiodbetweenonsetandinitiationoftreat-mentwaslongerthanforcaseswithoutprolongation.TherewasastatisticallysignicantcorrelationbetweentheperiodoftimefrominitiationonsetofVKHtooftreatmentandtheperiodoftimefrominitiationoftreatmenttoremission（r＝0.655,Pearsontest）.Conclusions：EarlyuseofsystemiccorticosteroidtherapyincasesofVKHdis-easemayshortenthedurationofinammation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：851854,2008〕Keywords：原田病，ステロイドパルス療法，再発，合併症．Vogt-Koyanagi-Haradadisease,steroidpulsethera-py,recurrence,complication.———————————————————————-Page2852あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（102）4.統計Mann-Whitneyranksumtestを用い，p＜0.05を統計学的に有意であるとした．II結果今回の症例を2001年，国際原田病診断基準2）に基づいて分類すると，完全型8眼，不全型（疑い例を含む）34眼であった．また，主病変の存在部位で大別すると，後極部離型が38眼，乳頭周囲浮腫型が3眼，前眼部病変型が1眼と90.5％の症例が後極部離型であった．まず視力の推移であるが，平均視力は初診時0.66であったが，1カ月後，3カ月後，6カ月後の平均視力はそれぞれ1.0，1.2，1.2といずれも1.0を超えていた．最終視力が1.0以上であったものは42眼中39眼（92.9％）であった．再発例，遷延例の頻度を表1に示した．21例中，再発例は1例，一度消炎が得られたにもかかわらず再燃し，その結果1年以上消炎できなかった再発かつ遷延例が4例であった．また，前駆期にみられた症状の発生頻度を再発・遷延例とそれ以外で比較検討したものを表2に示した．前駆期の症状は再発・遷延例と非再発・遷延例の間で有意差がなかった．しかしながら，発症から治療開始までの期間は遷延例で60±48日であったのに対し，非遷延例では11±8日と有意に非遷延例のほうが短かった（p＝0.014，Mann-Whitneyranksumtest）．三村らの報告1）に基づき，治療開始までが10日以内の群と11日以上の群でも検討したが，治療開始までが10日以内の群では再発・遷延例が2例，非再発・遷延例が8例，11日以上の群では再発・遷延例が3例，非再発・遷延例が8例であり，有意差がなかった．再発例，遷延例を除いた症例，すなわち一連の治療で治癒に至った経過良好群において寛解に至るまでの期間は9138日であり，平均43日であった．それら経過良好群においても，発症から治療開始までの期間と治療開始から寛解まになってきた．今回筆者らは，原田病に対するステロイドパルス療法の長期的効果について検討したので報告する．I対象および方法1.対象19932005年に大阪大学医学部附属病院を未治療で受診し，6カ月以上の経過観察が可能であった初発の原田病21例42眼を対象とした．男性10例，女性11例であった．年齢は2358歳（平均年齢39歳）であった．観察期間は694カ月（平均34カ月）であった．2.治療プラン初診時当日あるいは翌日から3日間連続してメチルプレドニゾロン500mgあるいは1gを3日間連続投与した（ステロイドパルス療法）．ステロイドパルスの1回のステロイド投与量は500mgの症例が4例，1gの症例が17例であった．ステロイド投与量は患者の体重により決定した．すなわち，体重が50kg以上では1gを投与し，50kg未満では500mgを選択した．ステロイドパルス終了の翌日よりプレドニゾロン換算40mgから内服を開始し，内服開始約1週間後に蛍光眼底造影検査で漏出点の消失を確認した後に減量を開始し，炎症の程度を見きわめながら24週間で510mgの減量を行った．3.検討事項視力の推移，再発・遷延例の頻度，発症から治療開始までの期間，再発・遷延例を除いた症例における発症から治療開始までの期間と寛解までの期間，ステロイド内服期間と総投与量，晩期続発症の種類と頻度についてレトロスペクティブに検討した．今回用いた視力は，小数視力の数値をlogMAR視力に換算した後に平均値を求め，再び小数視力に戻したものである．なお，再発例とは経過中に一度消炎が得られたにもかかわらず，再度炎症が出現した症例とし，遷延例とは消炎のために1年以上のステロイドの投与が必要であった症例とした．寛解とは，検眼鏡的に前房内細胞，硝子体内細胞，漿液性網膜離が消失した時点とした．表1再発例，遷延例の頻度例（％）再発例1（4.8）遷延例0再発かつ遷延例4（19.0）非再発・遷延例16（76.2）表2前駆症状の内訳例再発・遷延例非再発・遷延例p値耳鳴251.000頭痛281.000治療開始から寛解まで（日）16014012010080604020005101520発症から治療開始まで（日）253035図1発症からステロイドパルス治療開始までの日数と治療開始から寛解までの日数———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008853（103）併発白内障，続発緑内障を誘発しやすく視力予後不良の原因となる．三村ら1）は，遷延例への移行防止のためには発病後10日以内のコルチコステロイド療法の開始，および発病後1カ月以内のコルチコステロイドの総投与量がプレドニゾロン換算で600mg以上であることが統計学的に有意であると報告している．今回行ったステロイドパルス療法は，最初の3日間で1,500mgあるいは3,000mgのステロイド投与が可能であり，前述の600mgという条件を十分満たすものである．筆者らは以前，ステロイドパルス療法が原田病における漿液性網膜離を早期に消失させる効果があることを報告した4）．今回の検討では長期経過をみたが，過去に報告されている大量点滴療法と比較して，再発・遷延例の発生頻度，最終視力予後に差はみられなかった5）．なお，大量点滴療法はステロイドパルス療法に比べて肝機能障害や耐糖能障害など全身副作用がやや多い傾向にあるとの報告がある6）．今回のステロイドパルス療法の経過中には，全身副作用を呈した症例はなかった．このことより，長期予後は変わらないが，副作用の面からはステロイドパルス療法は大量点滴療法より優れていると思われる．今回検討した症例（21例42眼）はほぼ同じプロトコールで加療されている．また，ステロイドパルス1g投与例と500mg投与例，および完全型と不全型でステロイド投与期間，総投与量に差がなかったので，この二つの因子については今回の検討に大きな影響を及ぼさないと考えた．それを踏まえて，再発・遷延例では発症からステロイド投与までの期間が有意に長かったこと，また，再発・遷延例を除いた経過での期間との間には，図1に示すとおり相関関係を認めた（p＜0.01）．一方，ステロイド内服期間，内服量と，1.完全型と不完全型，2.ステロイドパルス療法1回のステロイド投与量500mgと1gの2項目について比較した結果を表3，4に示した．この比較ではいずれも有意差を認めなかった．晩期続発症についての検討では，夕焼け状眼底が9例18眼（42.9％）に，Dalen-Fuchs斑が4例7眼（16.7％）に，皮膚白斑は2例（9.5％），脱毛および白髪は3例（14.3％）にみられた．経過中に白内障の進行を認めたものは2例4眼（9.5％），眼圧上昇を認めたものは4例8眼（19.0％）であった．脈絡膜新生血管，視神経萎縮を呈した症例はなかった．これらの発生頻度を再発，遷延例とそれ以外に分けて比較して検討したところ，Dalen-Fuchs斑，皮膚白斑，脱毛および白髪は再発，遷延例において有意に多かった（表5）．三村らの報告1）に基づき，治療開始までが10日以内の群と11日以上の群でも検討したが，この検討においては有意差がみられた項目はなかった（表6）．III考按原田病は基本的には増悪と寛解という時間経過をとる，自己制限的な疾患であると考えられている3）．多くの場合，前駆期，眼病期，回復期という三つの病期がみられる．前駆期症状として，耳鳴，頭痛などの髄膜刺激症状が出現した後に，あるいはこれらの症状がおさまった後に，両眼性に眼症状が出現する．その後，治療を開始すると回復基調となることが一般的である．しかしながら，ときにこれに反して，6カ月を超えて内眼炎症が持続する症例を経験することがあり，「遷延型」とよばれている．炎症の遷延は虹彩後癒着や表3ステロイド内服期間・量と病型型型ステロイド内服期間日±148204±800.513ステロイド内服量（mg：プレドニゾロン換算）3,070±852,760±1,0500.696表4ステロイド内服期間・量とステロイドパルス1回投与量ステロイドパルス回投与ステロイド内服期間日±112214±800.744ステロイド内服量（mg：プレドニゾロン換算）2,355±6802,940±1,0550.323表5晩期続発症の内訳再発・遷延例例眼再発・遷延例例眼状眼眼眼眼眼眼眼内の行眼眼眼眼眼眼眼および例例例例表6晩期続発症と治療開始までの日数治療開始までの日数日内例眼日例眼状眼眼眼眼眼眼眼内の行眼眼眼眼眼眼眼および例例例例———————————————————————-Page4854あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（104）的背景をそろえた集団内での検討が必要であるが，今回の検討から少なくともステロイドパルス療法を施行する場合においても，早期治療が重要であることが確認された．今後，個々の症例の重症度，年齢，病型などに応じ適切なステロイド投与方法，および投与量を検討していく必要がある．文献1）三村康男，浅井香，湯浅武之助ほか：原田病の診断と治療．眼紀35：1900-1909,19842）ReadRW,HollandGW,RaoNAetal：ReviseddiagnosticcriteriaforVogt-Koyanagi-Haradadisease：ReportofanInternationalCommitteeonNomenclature.AmJOphthal-mol131：647-652,20013）安積淳：Vogt─小柳─原田病（症候群）の診断と治療．1．病態：定型例と非定型例．眼科47：929-936,20054）YamanakaE,OhguroN,YamamotoSetal：EvaluationofpulsecorticosteroidtherapyforVogt-Koyanagi-Haradadiseaseassessedbyopticalcoherencetomography.AmJOphthalmol134：454-456,20025）北明大洲，寺山亜希子，南場研一ほか：Vogt─小柳─原田病新鮮例に対するステロイド大量療法とパルス療法の比較．臨眼58：369-372,20046）岩永洋一，望月學：Vogt─小柳─原田病の薬物療法．眼科47：943-948,20057）瀬尾晶子，岡島修，平戸孝明ほか：良好な経過をたどった原田病患者の視機能の検討─特に夕焼け状眼底との関連．臨眼41：933-937,19878）KeinoH,GotoH,MoriHetal：AssociationbetweenseverityofinammationinCNSanddevelopmentofsun-setglowfundusinVogt-Koyanagi-Haradadisease.AmJOphthalmol141：1140-1142,20069）ReadRW,YuF,AccorintiMetal：Evaluationoftheeectonoutcomesoftherouteofadministrationofcorti-costeroidsinacuteVogt-Koyanagi-Haradadisease.AmJOphthalmol142：119-124,200610）山本倬司，佐々木隆敏：原田病におけるステロイド剤の全身投与を行わなかった症例の長期予後．眼臨84：1503-1506,1990良好群でも，発症からステロイド投与までの期間と検眼鏡的な寛解までの期間が有意に相関していたという結果は，やはり早期治療による速やかな消炎が本疾患の治療戦略として重要であることを示している．晩期続発症については，過去の報告4）では夕焼け状眼底は大量投与群で54.5％，ステロイドパルス療法群では16.7％とステロイドパルス群のほうが有意に少ないとされているが，今回の検討では42.9％と過去の報告に比べて多くみられた．このことの理由は不明であるが，今回の結果からはステロイドパルス療法が夕焼け状眼底の予防に有効という結論は導き出せなかった．夕焼け状眼底では色覚やコントラスト感度の異常がみられたとの報告もあり7），発生を少なくするべく原因の解明が課題である．また，晩期続発症のうち，脱色素，すなわちメラニン組織に対する自己免疫反応が強く生じた結果起こると考えられるDalen-Fuchs斑，脱毛および白髪，皮膚白斑が再発・遷延例で多くみられたことは，発症早期の免疫反応の抑制が十分でないとメラノサイトが破壊されるとともに不可逆的な変化をもたらすことを示していると考えられた．最近，Keinoら8）により髄液検査での細胞数の増加と夕焼け状眼底発現との間に相関関係があるとの報告が出されており，髄液検査が晩期続発症進展の予想に有用である可能性がある．今回の症例では，髄液検査を全例で施行していないため，この点については確認できなかったが，今後の検討課題としたい．最近の多施設共同研究では，ステロイド内服治療と点滴治療で視力予後や晩期続発症に差がないということが報告されている9）．欧米では一般的に原田病に対するステロイド点滴投与はあまりなされていない．また，軽症例ではステロイドの眼局所投与とステロイドの少量内服で十分消炎が可能であるといわれており，実際ステロイドの全身投与を施行せずに長期間経過を観察しても視力予後が悪くないことを山本ら10）は報告している．ステロイドの投与経路については今後遺伝＊＊＊