あたらしい眼科オンラインジャーナル » ソフトコンタクトレンズ

処方施設より提示されたCL 取り扱い法を遵守している健常な若年CL 装用者に生じた真菌性角膜炎の2 例

admin — Mon, 29 Sep 2025 15:23:22 +0000

《原著》あたらしい眼科42（9）：1185.1190，2025c処方施設より提示されたCL取り扱い法を遵守している健常な若年CL装用者に生じた真菌性角膜炎の2例吉田真由佐々木香る石本敦子髙橋寛二今井尚徳関西医科大学附属病院眼科CTwoCasesofFungalKeratitisinYoungHealthyContactLensWearersMayuYoshida,KaoruAraki-Sasaki,AtsukoIshimoto,KanjiTakahashiandHisanoriImaiCDepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversityC.C目的：装用時間厳守の若年ソフトコンタクトレンズ（SCL）装用者による真菌性角膜炎を報告する．症例：症例C1はC36歳，女性，1日ディスポーザブルCSCL（DSCL）装用者．症例C2はC51歳，女性，頻回交換型CSCL（FRSCL）装用者．CL処方施設提示の装用時間とマルチパーパスソリューション（MPS）洗浄を遵守していた．初診時，充血と表層性の角膜潰瘍を呈したが，前房蓄膿や後面プラークは認めなかった．角膜擦過物の塗抹検鏡から糸状菌が検出され，それぞれCFusariumCsp，Purpureocilliumlilacinumが同定された．考案：装用時間と洗浄方法を厳守していても，若年者のCSCL装用者に真菌性角膜炎は生じる．手指衛生やケースの管理含め，さらに詳細な指導が必要と思われた．また，真菌でも表層性の病巣を呈する場合があり，抗菌薬に無効の場合は積極的な塗抹検鏡が必要と考えられた．CPurpose：Toreporttwocasesoffungalkeratitisinyoungandhealthysoft-contact-lens（SCL）wearerswhostrictlyfollowedtheinstructionsofuse.Cases：Case1involveda36-year-oldfemalewhowore1-daydisposableSCLs.CCaseC2CinvolvedCaC51-year-oldCfemaleCwhoCworeCfrequent-replacementCSCLs.CAtCpresentation,Cslit-lampCexaminationrevealedsuper.cialcornealabscesswithnohypopyonorretrocornealplaqueinbothcases.AlthoughbothCcasesCadheredCtoCtheCmanufacturer’sCwearingCtimeCandCmultipurposesolution（MPS）cleaningCrecommenda-tions,CsmearCexaminationsCofCcornealCspecimensCrevealedC.lamentousfungi（i.e.,CFusariumCsp.CandCPurpureocilliumClilacinum,respectively）C.CConclusions：FungalCkeratitisCcanCoccurCinCyoungCandChealthyCSCLCwearersCevenCwhenCwearingtimeandcleaningmethodsarestrictlyfollowed,thusillustratingthatdetailedinstructiononhandhygieneandcasemanagementisnecessary.Moreover,fungalkeratitiscansometimesappearwithnon-speci.csuper.cial.ndings,soasmearofcornealspecimensisrecommendedwhenantimicrobialagentsareine.ective.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C42（9）：1185.1190,C2025〕Keywords：真菌性角膜炎，ソフトコンタクトレンズ，レンズケア，マルチパーパスソリューション，糸状真菌．Cfungalkeratitis,softcontactlens,lenscare,multipurposesolution（MPS）C,.lamentousfungi.CI緒言コンタクトレンズ（contactlens：CL）による感染性角膜炎の代表的な原因微生物は，緑膿菌とアカントアメーバであるとされ，真菌によるものはまれとされる1）．これらの微生物がCCLを介して角膜炎を生じる原因には，CLの装用方法や取り扱い方法が適切でないことが報告されている2）．たとえば，ディスポーザブルソフトCCL（disposableCsoftCL：DSCL）はC1日で破棄すること，装用前には手指洗浄を行うこと，頻回交換型CSCL（frequentCreplacementSCL：FRSCL）においては，洗浄保存液で洗浄保管すること，こすり洗いを行うことなどが大切といわれている．さらに，レンズケースそのものの汚れにも注意し，ケース保存液を破棄すること，乾燥させること，定期的に交換することなどが肝要とされている1）．多くのCCL装用による角膜感染症では，明らかにこれらの事項を守らず，連続装用や期限を超えての使用など3），ずさんな取り扱いをしている若者が多く，しっかり取り扱っている健常者では，まず真菌性角膜炎は考えにく〔別刷請求先〕吉田真由：〒573-1191大阪府枚方市新町C2丁目C3-1関西医科大学附属病院眼科Reprintrequests：MayuYoshida,M.D.,DepartmentofOpthalmology,KansaiMedicalUniversity,2-3-1Shimmachi,Hirakatacity,Osaka573-1191,JAPANCいとされる．しかし，角膜はCCL装用により低酸素環境におかれる4）ことになり，CL装用そのものが一種の免疫抑制状態とも考えられる．そのため，健常若年者であっても，そして装用時間や洗浄方法を守っていても，まれにCDSCL装用者に真菌性角膜炎が生じることが報告されている5）．一般的にCCLによる真菌性角膜炎の代表的な起因菌は酵母菌であるカンジダとされており，糸状菌のうちFusariumについては，海外でC2006年にCMPSによるアウトブレイクがあったが6），通常，糸状菌は植物の表面や土壌に生息し，第一次産業従事者などで外傷を契機に発症することが多い．今回，SCLをCL処方施設の指示通りに使用していた健常な若年女性に生じた糸状菌による真菌性角膜炎をC2例経験したので，その所見とともに報告する．CII症例［症例1］患者：36歳，女性．主訴：左眼の疼痛，充血，羞明．現病歴：数年前からCDSCLを使用していた．202X年CY月CZ日に上記主訴を自覚し，3日後に近医を受診した．受診時に角膜上皮欠損があり，オフロキサシン眼軟膏，ヒアルロン酸CNa点眼を処方され，経過をみられていたが，上皮欠損の拡大を認めたためセフメノキシム点眼を追加され，発症10日後に当院に紹介となった．既往歴：なし．家族歴：祖母が胃癌・糖尿病，父親が高血圧，母親が高血圧．職歴：学校教師．CL使用状況：処方施設の指示どおりに，装用前の手指消毒や装用時間，破棄の規則を厳守していた．眼科の定期受診については不明であった．初診時所見：視力・眼圧は測定せず．前眼部所見では傍中心部に角膜浅層に限局した浸潤，毛様充血，微細な角膜後面沈着物を認めた（図1a）．やや羽毛状ではあったが，Des-cemet膜雛襞や角膜後面プラークはなく，周囲の角膜は軽度の浮腫のみで，比較的透明で前房蓄膿はなかった．前眼部光干渉断層計（opticalcoherencetomograph：OCT）では，潰瘍は角膜実質C3分のC1層までに限局しており，深層への進展はなかった（図1b）．初診時に角膜掻爬を行い，擦過物を塗抹に提出したところ，塗抹検鏡から糸状菌が観察された（図2）．真菌による感染性角膜炎と判断し，ボリコナゾール（自家調整1％）点眼C1時間ごと，同内服C400mg/日，同結膜下注射（2mg/ml，0.3Cml），ピマリシン眼軟膏C1日C3回から治療を開始した．その後の漸減含め，詳細については図3に示す．治療経過中に薬剤透過性亢進と壊死産物を除去する目的にて，4回の角膜掻爬を行った．当院初診時よりC9日目には，培養にてFusarium属が同定された．治療を継続し，約C1カ月半で充血や角膜潰瘍については軽快し，その後，抗真菌薬の点眼は，約C4カ月かけて漸減中止したが，中止後も再燃を認めなかった．初診時より約C6カ月後，左眼の矯正視力はC1.2となった（図1c）．［症例2］患者：51歳，女性．主訴：左眼の充血．現病歴：数年前からCFRSCLを使用していた．202X年CY月CZ日に上記主訴を自覚し，近医を受診した．角膜浸潤に対し，ガチフロキサシン点眼，フルオロメトロン点眼を処方されたが，浸潤の拡大を認めたため，アカントアメーバ角膜炎を疑われて当院に紹介となった．既往歴：なし．家族歴：なし．職歴：事務職．CL使用状況：CL処方施設で提示されたとおりの装用前の手指消毒や装用時間は厳守していた．また，CLは毎日洗浄していたが，定期受診の有無やCCLケースの乾燥や交換時期については不明であった．初診時所見：左眼視力（1.2C×sph.7.25D（cyl.0.50DAx170°），眼圧は20mmHgであった．細隙灯顕微鏡所見では，2時方向に角膜浅層に限局した浸潤を認めた（図4a）．やや羽毛状であったが，角膜後面プラークや前房蓄膿はなく，周辺角膜は透明であった．また，該当する部位の上眼瞼にマイボーム腺機能不全を認めた．臨床経過：初診時の角膜の所見から，CLあるいは黄色ブドウ球菌によるアレルギー性角膜浸潤も疑われ，ガチフロキサシン点眼C1日C2時間毎，トブラマイシン点眼C1日C2回と0.1％フルオロメトロン点眼C1日C2回，さらにクラリスロマイシンC400Cmg/日内服を開始した．初診時からC2日後にCCLの保存液を培養に，潰瘍底の角膜擦過物を塗抹検鏡にそれぞれ提出した．事務処理のトラブルにより，塗抹検鏡の確認が遅れ，初診時からC14日後に真菌が確認され（図5），「カンジダ疑いであるが，糸状菌の可能性もあり」と報告された．そのため，ボリコナゾール（自家調整C1％）点眼C1時間ごと，同結膜下注射（2Cmg/ml，0.3Cml），同全身投与C400Cmg/日およびピマリシン眼軟膏C1日C2回を開始した．27日目にはCCL保存液からCPurpureocilliumlilacinumが同定された．治療を継続し，約C1カ月で充血や角膜潰瘍は軽快した．治療内容の詳細については図6に示す．抗真菌薬の点眼は約C5カ月かけて漸減中止し，初診時より約C5カ月後には淡い混濁を残すものの，矯正視力はC1.2となった（図4b）．図1症例1の初診時前眼部所見a：傍中心部に角膜浅層に限局した浸潤を認めた．やや羽毛状であるが，前房蓄膿や角膜後面プラークは認めない．b：症例C1の前眼部COCT．潰瘍は角膜実質C3分のC1層までに限局している．Cc：症例C1の初診時より約C6カ月後，淡い混濁は残すものの左眼の矯正視力は（1.2）を得た．III考按一般的に糸状真菌による角膜炎は第一次産業従事者などのツキ目や免疫抑制状態が背景にあることが多く，高齢者での発生が多い．しかし，筆者らが経験したC2症例とも健常な若年女性であった．いずれも，植物を触る機会はない事務職や教職の女性で，基礎疾患・ステロイド点眼の使用歴はなかった．定期受診やCCLケースの洗浄方法についての実際の確認はできなかったが，CL処方施設から指示されたとおりの装用時間を厳守し，少なくとも期限を超えての使用や夜間装用はなく，手指衛生やCCL洗浄を注意して行っていた患者における発症であった．真菌は日常環境に存在する微生物であり，今回の経験から，定期受診を積極的に促して来院の都度取り扱い方法について指導する必要が再認識された．CL取り扱いの説明については，手指衛生・装用時間の厳守だけではなく，FRSCLの場合，CLケースの洗浄・乾燥やC1.3カ月での交換を含めて，詳細に患者に指導すべきであると思われた．加えて，近年は医師の処方を受けない例や，インターネットでの購入が増えており，適切な指導を受けずに装用している例も多く7），さらに広く行き渡る注意喚起が必要であると考えられた．日本コンタクトレンズ学会では，一般の使用者に向けて，各販売会社のCSCLの正しいケア方法を掲載して啓発に取り組んでいる（http://www.clgakkai.jp/gener-al/scl_care.html）．このような資材を積極的に装用者に案内することも処方施設の使命と考える．一方で，筆者ら眼科医も，「健常で取り扱い遵守のCCL装用者だから真菌感染の可能性は少ない」との思い込みで，真図2症例1の角膜擦過物の塗抹検鏡写真（グラム染色）分節をもつ細長い菌糸が確認できる．Bar：20Cμm.菌性角膜炎を除外診断してはいけないことが示唆された．今回経験したC2症例の臨床所見の共通点としては，やや羽毛状ではあるものの，角膜浅層に限局した浸潤で，周辺の角膜は透明あるいは軽度浮腫のみであり，糸状菌による角膜炎の典型所見とされる辺縁不整の羽毛状の角膜病変や角膜後面プラーク，前房蓄膿は認めなかった．角膜真菌症における感染病巣の深さは，原因糸状菌の温度による発育性によって，「全層型」と「表層型」の二つの病型に分けられるとされ，FusariumやCPupureocilliumは全層型に分類される8,9）．これまでにも，今回と同様にCFRSCL装用の若年者におい塗抹検鏡にて真菌Fusarium同定02691416212837（日）角膜掻爬VRCZ結注1時間ごと/日VRCZ点眼3回/日PMR点眼PMR眼軟膏3回/日1回/日VRCZ内服（400mg/日）GFLX点眼3回/日AT点眼1回/日2時間ごと/日2回/日VRCZ：ボリコナゾール，PMR：ピマリシン，GFLX：ガチフロキサシン，AT：アトロピン．図3症例1の治療経過図4症例2の初診時前眼部所見a：2時方向の眼瞼と接する部位に，角膜浅層に限局した浸潤を認めた．やや羽毛状であるが，前房蓄膿や後面プラークは認めない．b：症例C2の初診時より約C5カ月後の前眼部写真．淡い混濁を残すものの，矯正視力はC1.2となった．てまれな真菌性角膜炎が報告されている10）．NGSを用いた真菌性角膜炎の研究では，colletorichumの検出率が既報と比較して高かったとされており，実際の発生率は過去の報告より高いのかもしれない11）．一方，今回深層型のはずのCFusariumまで表層型であったことに関してはとくに注意が必要と考える．詳細な機序は不明であるが，緑膿菌感染においてCCL装用例でのみ鋸歯状の病巣が確認された報告12）などから，CL装用により臨床所見が修飾された可能性がある．したがって，抗菌薬点眼に不応な場合，迅速に塗抹検鏡を施行することが重要と思われた．症例C2で観察された塗抹像では，図5のように楕円形の菌体が多く観察され，酵母菌との鑑別が困難であった．しかし，ところどころ脱色されて白抜き状態の菌糸が見えるため，糸状菌として矛盾はないと判図5症例2の塗抹検鏡写真（グラム染色）楕円形の菌体が多く観察されるが，一部白抜き状態の菌糸（→）が確認できる．Bar：20Cμm.塗抹検鏡にて真菌Paecilomyceslilacinum同定C0C2C5C121416C23C30C37（日）角膜掻爬VRCZ結注VRCZ点眼5回/日1時間ごと/日PMR眼軟膏2回/日VRCZ内服（400mg/日）VRCZ点滴（400mg/日）TOB点眼2回C/日5回C/日3回C/日GFLX点眼3回C/日C2時間ごとC/日3回C/日OFLX眼軟膏3回C/日CAM内服（C400mg/日）FLM点眼2回/日TOB：トブラシン，CAM：クラリスロマイシン，FLM：フルマリン図6症例2の治療経過断された．糸状菌による角膜真菌症C7症例に関しての過去の文献では，Purpureocilliumlilacinum（本文では旧名：Pae-cilomyceslilacinusで記載）のC3症例とも，塗抹検査で酵母菌を疑われたと報告されている13）．Purpureocillium属の塗抹画像は一般的に，分生子枝が不規則に枝分かれし，先が細くボーリングのピンのような形をしたフィアライドをつけるのが特徴的である．酵母菌と糸状菌では抗真菌薬の薬剤感受性が異なることも多く，Purpureocillium属の塗抹画像の判定には注意が必要であると思われた．一般的に真菌の培養は時間を要することが多く，今回も，培養の結果判明までの期間は，それぞれC9日・27日であった．早期発見のためには，培養のみでなく，塗抹検査が不可欠であると思われた．今回検出されたCFusarium属およびCPurpureocillium属の起源については不明であるが，地球温暖化の影響から，熱帯地域だけではなく温帯地域でも，日常的に糸状菌感染の発生が増加している14）．とくに今回，DSCLにおいてCFusariumが検出されたことから，感染経路としては，緑膿菌やアカントアメーバ同様に着脱する水回り環境による汚染1）が推測されると思われた．今後，従来型CSCLやCFRSCLのみならずDSCL装用者においても，真菌性角膜炎の増加に注意しておく必要があると考えられた．CIV結語CL取り扱いに注意を払っている健常若年者であっても，抗菌薬に不応の場合は，真菌も疑い，早期に角膜擦過物の塗抹検鏡を行うことが重要であると再認識された．（109）謝辞：本論文の作成にあたりご指導ご助言を賜りました大阪大学臨床検査部・砂田淳子先生，関西医科大学臨床検査医学センター・釼祐一郎先生，杠祐樹先生に感謝申し上げます．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）宇野敏彦，福田正彦，大橋裕一ほか：重症コンタクトレンズ関連角膜感染症全国調査．日眼会誌115：107-115,C20112）StapletonF,NaduvilathT,KeayLetal：RiskfactorsandcausiveCorganismsCinCmicrobialCkeratitisCinCdailyCdispos-ablecontactlenswear.PLOSOneC12：0181343,C20173）AlfonsoCEC,CCantu-DibilboxCJ,CMunirCWMCetal：Insur-genceCofCFusariumCkeratitisCassociatedCwithCcontactClensCwear.ArchOphthalmolC124：941-947,C20064）糸井素純：コンタクトレンズと酸素不足．日コンタクトレンズ会誌C50：39-45,C20085）ChoiCDM,CGoldsteinCMH,CSaliernoCACetal：FungalCkerati-tisCinCDailyCDisposableCSoftCContaceCLensCWearer.CCLAOCJC27：111-112,C20016）BernalMD,AcharyaNR,LietmanTMetal：OutbreakofFusariumCkeratitisCinCsoftCcontactClensCwearersCinCSanCFrancisco.ArchOpthalmolC124：1051-1053,C20067）川村洋行，西村知久，駒井潔ほか：コンタクトレンズによる眼障害（重症）アンケート調査の集計結果報告（令和C4年）．日本の眼科95：210-215,C20248）宮本仁志：眼科領域の検査と微生物の特徴．日本臨床微生物学会34：91-101,C20249）ShiraishiCT,CAraki-SasakiCK,CMitaniCACetal：Clinicalあたらしい眼科Vol.42，No.9，2025C1189CharacteristicsCofCKeratitisCDueCtoCColletotrichumCgloeo-sporioides.JOculPharmacolandTherC27：487-491,C201110）YildizCEH,CAilaniCH,CHammersmithCKMCetal：AlternariaCandCPaecilomycesCkeratitisCassociatedCwithCsoftCcontactClenswear.CorneaC29：564-568,C201011）WangCW,CGongCH,CYangCXCetal：ColletotrichumCkerati-tis：anCimportantCfungalCinfectionCofCnineChumanCeyes.CDiagnMicrobiolInfectDisC110：116540,C202412）IshikawaE,SuzukiT,YamaguchiSetal：Serratedmar-ginsCinCpseudomonasCaeruginosaCkeratitis.CCaseCRepCinCOpthalmolC4：12-15,C201313）棚町千代子，橋本好司，矢野知美ほか：糸状菌を起炎菌とした角膜真菌症のC7症例の解析．日環境感染会誌C24：271-278,C200914）LingJYM,YeungSN,ChanCCetal：TrendsandclinicaloutcomeCofCfungalCkeratitisCinCanada：aC20-yearCRetro-spectiveCMulticentreCStudy.CAmCJCOptalmolC265：147-155,C2024C＊＊＊

線維柱帯切除術後の過剰濾過に対してソフトコンタクトレンズ連続装用が有効であった1例

admin — Fri, 30 Aug 2024 15:29:50 +0000

《第34回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科41（8）：1022.1025，2024c線維柱帯切除術後の過剰濾過に対してソフトコンタクトレンズ連続装用が有効であった1例小沢優輝中元兼二白鳥宙岡本史樹日本医科大学眼科学教室CUsefulnessofExtended-WearSoftContactLensesforOver-FiltrationafterTrabeculectomyYukiKozawa,KenjiNakamoto,NakaShiratoriandFumikiOkamotoCDepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchoolC目的：マイトマイシンCC併用線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）の術後の過剰濾過による浅前房および脈絡膜.離に対して，ソフトコンタクト連続装用が有効であったC1例を経験したので報告する．症例：30代，女性，若年性特発性関節炎による両眼続発緑内障で日本医科大学付属病院を紹介受診した．右眼CTLEを施行したところ，術後，当日から浅前房，巨大濾過胞および脈絡膜.離を認めた．術翌日，眼所見の改善はなく，経結膜強膜弁縫合，圧迫縫合，ステロイド内服を行った．術後C9日目でも右眼の低眼圧が遷延し，脈絡膜.離が増悪した．術後C14日目より，ソフトコンタクトレンズを連続装用したところ，徐々に脈絡膜.離が改善し，術後C18日目に浅前房は改善し，術後C42日目に脈絡膜.離は消失した．結論：TLE術後の過剰濾過に対してソフトコンタクトレンズ連続装用が有用であった．CPurpose：ToCreportCaCcaseCinCwhichCcontinuousCsoftCcontactlens（SCL）wearCwasCe.ectiveCinCmanagingCaCshallowanteriorchamberandchoroidaldetachmentduetoexcessive.ltrationaftertrabeculectomy（TLE）.Case：CACwomanCinCherC30sCwithCbilateralCglaucomaCdueCtoCjuvenileCidiopathicCarthritisCwasCreferredCtoCourCclinic.CTLECcombinedwithmitomycinCwasperformedonherrighteye,yetat1-daypostoperative,ashallowanteriorcham-ber,alarge.lteringbleb,andchoroidaldetachmentwasobserved.At9-dayspostoperative,prolongedlowintraoc-ularpressureandworseningchoroidaldetachmentwasobservedinthateyedespiteinterventionssuchasscleral.apsuturing,compressionsutures,andoralsteroids.Startingat14-dayspostoperative,continuousSCLwearwasinitiated,resultingingradualimprovementofchoroidaldetachmentby18-dayspostoperativeandresolutionoftheshallowanteriorchamberby42-dayspostoperative.Conclusion：ContinuousSCLwearwasfoundtobee.ectiveformanagingexcessive.ltrationaftertrabeculectomy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（8）：1022.1025,C2024〕Keywords：線維柱帯切除術，過剰濾過，脈絡膜.離，ソフトコンタクトレンズ．trabeculectomy,over.ltration,choroidaldetachment,softcontactlens.Cはじめに緑内障は日本における中途失明原因の第C1位であり1），科学的証拠に基づいた唯一確実な治療は眼圧下降である．近年，緑内障手術では，低侵襲緑内障手術が広く行われるようになったが，特に続発緑内障ではマイトマイシンCC併用線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）が施行される機会は少なくない．TLEの術後早期合併症の一つに脈絡膜.離があり，その原因として，過剰濾過に伴う低眼圧，短眼軸，眼炎症などが指摘されている2）．過剰濾過に対する治療法には，経結膜的もしくは結膜弁を開放しての強膜弁縫合，結膜上からの圧迫縫合，前房内粘弾性物質（または空気）注入，濾過胞内自己血注入，圧迫眼帯などがある3,4）．今回，TLE術後の過剰濾過に対して，経結膜強膜弁縫合および圧迫縫合を施行するも改善が得られず，ソフトコンタクト（softCcontactlens：SCL）連続装用で，過剰濾過が改善し浅前房および脈絡膜.離が治癒した症例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕小沢優輝：〒113-8603東京都文京区千駄木C1-1-5日本医科大学眼科学教室Reprintrequests：YukiKozawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NipponMedicalSchool,1-1-5Sendagi,Bunkyo-ku,Tokyo113-8603,JAPANC1022（150）図1TLE術後当日の前眼部所見a,b：術当日から浅前房，巨大濾過胞があった．Cc：前眼部光干渉断層計検査所見．浅前房を認めた．Cd：超音波CBモード所見．高度な脈絡膜.離があった．I症例患者：35歳，女性．既往歴：若年性特発性関節炎．現病歴：小児期から若年性特発性関節炎に伴う両眼ぶどう膜炎を発症し，両眼続発緑内障で他院を受診していた．小児期に両眼白内障に対して水晶体再建術が施行され，無水晶体眼用の連続装用CSCLを使用していた．その後，左眼眼圧がコントロール不良となったため，TLEを施行されたが，緑内障の進行，水疱性角膜症による角膜混濁などで，視力は手動弁となっていた．今回，薬物治療で管理されてきた右眼の眼圧が徐々に高くなってきたため，緑内障手術目的で当院を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼C0.1（0.4C×sph＋16.50D（cylC.4.00DAx95°），左眼手動弁（矯正不能），眼圧は右眼30mmHg，左眼C12mmHg，眼軸長は右眼C22.97mm，左眼24.53Cmm，中心角膜厚は右眼C522Cμm，左眼C802Cμmであった．角膜は，右眼の鼻側と耳測に軽度の帯状角膜変性症，左眼に水疱性角膜症による角膜混濁があった．両眼とも人工的無水晶体眼で，右眼の瞳孔領にはわずかに硝子体線維の嵌頓があった．左眼は高度な角膜混濁があり，前房隅角および眼底は透見困難であったため，以下，右眼の所見のみ記す．隅角鏡検査では，ぶどう膜炎によると思われる台形状の周辺虹彩前癒着を全象限に認めた．眼底検査では，著明な乳頭陥凹拡大を呈していた．Gold-mann視野検査では，40°以内の視野のみ残存していた．緑内障治療として，両眼にドルゾラミドC1％/チモロールマレイン酸塩C0.5％C1日C2回点眼，ブリモニジンC0.1％C1日C2回点眼，リパスジルC0.4％C1日C2回点眼およびアセタゾラミドC250Cmg1日C1回朝内服が処方されていた．若年性特発性関節炎の治療として，小児科よりプレドニゾロンC2.5Cmg内服を継続処方され，内科的な症状は安定していた．経過：右眼に対してCTLEを施行した．術当日の術後診察時から浅前房，巨大濾過胞および脈絡膜.離があったが，眼圧はC20CmmHgであった（図1）．ベタメタゾンC0.1％C1日C4回点眼，レボフロキサシンC1.5％C1日C4回点眼に加えて，悪性緑内障の可能性も考慮してアトロピンC1％C1日C1回点眼で治療を開始した．術翌日，眼所見に改善はなく，眼圧はC28図2TLE術後14日目の前眼部所見a：SCL終日装用C1日目，前房は術当日より深くなった．Cb：SCLは輪部結膜および強膜弁の一部を圧迫できていた．Cc：前眼部光干渉断層計所見．前房は術当日より深くなっていた．mmHgと上昇した．術後炎症および過剰濾過の影響を考え，経結膜強膜弁縫合C2針，圧迫縫合C1針，さらにプレドニゾロンC5.0Cmgを増量しC1日C7.5Cmgの内服を行った．術後C8日まで眼所見は変化しなかったが，術後C9日目に眼圧がC9CmmHgと低眼圧になり，その後，脈絡膜.離が徐々に増悪した．観血的な強膜弁縫合を提案したが，患者の同意が得られなかったため，術後C14日目より，SCLによる結膜弁および強膜弁の圧迫効果を期待して，もともと術前に装用していたCSCL（ブレス・オー，直径C13.5Cmm）を終日装用として再開した図3TLE術後42日目の眼所見a：SCL連続装用後C28日目，前房はより深くなっていた．Cb：前眼部光干渉断層計所見．前房は術後C14日目よりさらに深くなっていた．c：超音波CBモード所見．脈絡膜.離は消失していた．（図2）．装用再開翌日，CLの辺縁が覆っている部位の濾過胞の丈は低くなり，前房は深くなった．SCLをはずすと，速やかに前房が浅くなるため，SCLを連続装用として継続した．以後，脈絡膜.離は徐々に改善し，18日目に浅前房は改善し，術後C42日目には視力（0.3），SCL装着中にCSCL上から手持ち眼圧計CiCareproで測定した眼圧はC16CmmHg，SCLをはずしたときのCGoldmann平眼圧計で測定した眼圧はC6CmmHg，前房深度は深く，脈絡膜.離は消失した（図3）．現在，手術後C1年以上経過しているが，眼圧6.7CmmHg程度で濾過胞形態も安定しており，濾過胞感染などの合併症はない．CII考按TLEには多くの早期合併症があるが，頻度が高い合併症の一つに過剰濾過がある．過剰濾過は，しばしば巨大濾過胞，浅前房，低眼圧黄斑症や脈絡膜.離など多彩な合併症の原因となる．過剰濾過に対する治療法には，保存的治療と外科的治療とがある．保存的治療として，炭酸脱水酵素阻害薬点眼・内服やCb遮断薬点眼などで房水産生を抑制する方法があり，奏効すると数日以内に改善することもある．また，過剰濾過による浅前房に対して，前房内粘弾性物質注入（あるいは空気注入）や濾過胞内自己血注入を行うことがある．外科的治療には経結膜強膜弁縫合，結膜弁を開放して直視下での強膜弁縫合，結膜上からの圧迫縫合などがある3,4）．本症例では，術当日から過剰濾過による浅前房，脈絡膜.離があったため，術翌日に経結膜強膜弁縫合と圧迫縫合を併施したが，過剰濾過を十分に抑制できなかった．そこで，結膜弁を開放して直視下で強膜弁縫合の追加を検討したが，炎症などによる眼圧の再上昇の懸念や，患者本人が観血的治療に同意しなかったため，SCL装着で経過観察する方針となった．TLE後のCSCL装用で期待できる治療効果として，角膜上皮の保護，切開部の治癒促進，過剰濾過の抑制などがある5.7）．Liら8）は，SCL径が濾過胞を覆うのに十分であった場合には，切開部，濾過胞を覆い隠すことができるため，前房深度が改善することを報告している．SCLの直径は一般にC14.0Cmmであり，レンズが濾過胞の一部を覆って圧迫することで過剰濾過を抑制することができると考えられている8）．本症例においては，使用したCSCLの直径がC13.5Cmmと一般的なCSCLよりも小さかったが，角膜径もC11Cmmと健常人9）よりやや小さかったため，強膜弁の一部を覆うことができたと考えられる．ただし，本症例でも，ブレス・オーを装着する前に医療用CSCLの装着を試みたが，切開部，濾過胞の一部を覆い隠すことはできていたにもかかわらず，過剰濾過を改善させることはできなかった．ブレス・オーは医療用CSCLより厚みと硬さがあるため，強膜弁を圧迫する効果が高まり，過剰濾過を改善できた可能性がある．よって，過剰濾過に対するCSCLによる治療では，濾過胞の圧迫に十分な素材の厚みや硬さも重要と考えられる．本症例は，術後早期では浅前房に加えて眼圧が高かったため，悪性緑内障の関与が疑われた．本症例は人工的無水晶体眼であるが，術前から瞳孔領に硝子体線維が少量嵌頓していた．TLE術後，瞳孔領に嵌頓した硝子体線維の量が検眼鏡的に増加しており，その結果，瞳孔における後房から前房への房水流出抵抗が増加した可能性がある．さらに，炎症や過剰濾過により，毛様体浮腫や脈絡膜.離が毛様突起を前方回旋させ，TLEの周辺虹彩切除部位を閉塞させたことで，後房の房水が前房に回りにくくなり，一過性の悪性緑内障を引き起こした可能性も考えられる．一方，術当日から巨大濾過胞および脈絡膜.離があったことを考慮すると，実際の眼内圧は一貫して低かった可能性もあり，術後早期の眼圧値が高く測定されたのは，もともと本症例の瞼裂が狭かったことに加えて，手術による眼瞼腫脹があったため，開瞼時の眼球圧迫などの影響も否定できない．今回の症例は，TLE術後の早期合併症の過剰濾過に対して，SCLが有用であったが，TLE術後のCSCL装用で懸念される合併症の一つに濾過胞関連感染症がある10）．本症例は人工的無水晶体眼であるため，現在もCSCLを連続装用し，また，若年性関節リウマチでステロイド内服を継続しているため，濾過胞関連感染症にはとくに注意が必要と考えている．これらの要旨は，第C34回日本緑内障学会で発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）白神史雄：厚生労働科学研究費補助金．難治性疾患政策研究事業．平成C28年度総括・分担研究報告書：32,20172）PopovicV：EarlyCchoroidalCdetachmentCafterCtrabeculec-tomy.ActaOphthalmolScandC76：361-371,C19983）金本尚志：トラベクレクトミー術後合併症への対応．眼科グラフィックC2020年別冊：191-196,C20204）伊藤訓子，狩野廉，桑山泰明：強膜弁再縫合を必要とした線維柱帯切除術後CUvealE.usion．眼紀C54：211-225,C20035）BlokCMD,CKokCJH,CvanCMilCCCetal：UseCofCtheCMegasoftCBandageLensfortreatmentofcomplicationsaftertrabec-ulectomy.AmJOphthalmolC110：264-268,C19906）WuCZ,CHuangCC,CHuangCYCetal：SoftCbandageCcontactClensesinmanagementofearlyblebleakfollowingtrabec-ulectomy.EyeScienceC30：13-17,C20157）ShohamA,TesslerZ,FinkelmanYetal：Largesoftcon-tactClensesCinCtheCmanagementCofCleakingCblebs.CCLAOCJC26：37-39,C20008）LiB,ZhangM,YangZ：Studyofthee.cacyandsafetyofCcontactClensCusedCinCtrabeculectomy.CJCOphthalmol2019：18397129）Duke-ElderCS,CWyberK：TheCAnatomyCofCtheCVisualSystem：SystemCofCOphthalmologyCVol.2,Cp92-94.CHenryCKimpton,London,196110）BellowsCAR,CMcCulleyJP：EndophthalmitisCinCaphakicCpatientsCwithCunplannedC.lteringCblebsCwearingCcontactClenses.OphthalmologyC88：839-843,C1981＊＊＊

コンタクトレンズの新型ブリスターパックの有効性

admin — Thu, 29 Nov 2018 15:20:35 +0000

《原著》あたらしい眼科35（11）：1540.1544，2018cコンタクトレンズの新型ブリスターパックの有効性平田文郷＊1熊沢あづさ＊2＊1平田眼科＊2株式会社メニコンCE.cacyofNovelBlisterPackageforContactLensFumisatoHirata1）andAzusaKumazawa2）1）HirataEyeClinic,2）MeniconCo.LtdC目的：1DAYメニコンプレミオに採用された新型ブリスターパック（BP）が従来型CBPと比較し，コンタクトレンズ（CL）の表裏判別，指とCCLの接触時間にどのような影響を与えるかを評価した．方法：CL未経験者C55人に対しBPからソフトコンタクトレンズ（SCL）を取り出した際のCSCL表裏判別容易性を，新型CBPと従来型CBPを用いてリッカート尺度の質問票調査をした．また，CL既装用者C30人に対し，BP開封後CSCLを指に正しい向きに乗せるまでの時間の評価を新型CBPと従来型CBPを用いて行った．結果：質問票調査のリッカート尺度の中央値は新型CBPではC1，従来型CBPではC2であり統計学的に有意差を認め（p＜0.01），新型CBPはCSCLの表裏がわかりやすいことが示された．SCLを指に正しい向きに乗せるまでの時間の中央値は新型CBPではC9.53秒，従来型CBPではC10.03秒で統計学的な有意差を認めた（p＜0.05）．結論：新型CBPは従来型CBPと比較し，SCLの表裏がわかりやすく，指とCSCLの接触時間を減らすことができる．CObjectives：ToCcompareCaCnovelCblisterpack（BP）forC1DAYCMeniconCPremioCcontactlenses（CLs）withCtheCconventionalCBPCregardingCcorrect-sideCidenti.cationCeaseCandC.ngerCcontactCtime.CMethods：Correct-sideCidenti.cationeaseofthenovelandconventionalBPsoftCLs（SCLs）wasinvestigatedin55non-CLwearersusingaLikertscale-typequestionnaire.Additionally,thetimerequiredtoplaceanSCLfromthenovelorconventionalBPonaC.ngertiponthecorrectsidewasevaluatedin30CLwearers.Results：Themedianscoreof1forthenov-elBPwassigni.cantlylowerthanthatof2fortheconventionalBP（p＜0.01）.Therewasastatisticallysigni.cantdi.erenceinthemediantimerequiredtocorrectlyplaceaSCLona.ngertip：9.53and10.03secondsforthenov-elCandCconventionalBP,Crespectively（p＜0.05）.Conclusion：TheCnovelCBPCenablesCsuperiorCcorrect-sideCSCLCidenti.cationandlessC.ngercontacttimethantheconventionalBP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（11）：1540.1544,2018〕Keywords：ブリスターパック，ソフトコンタクトレンズ，角膜感染症，コンタクトレンズ関連角膜浸潤事象，コンタクトレンズ関連愁訴．blisterpackage,softcontactlens,microbialkeratitis,contactlens-associatedcornealin.l-trativeevents,contactlensdiscomfort.Cはじめにわが国におけるC2007年C4月からC2年かけて行われた重症コンタクトレンズ（contactlens：CL）関連角膜感染症全国調査で，CL装用が原因と考えられる角膜感染症で入院を要した症例はC1日使い捨てソフトCCL（softCcontactlens：SCL）がC7.4％，頻回交換型CSCLがC56％，定期交換型CSCLがC16％であった1）．この調査のうちC2007年C4月からC1年間に受診した症例を解析した報告によると，ハードCCLやC1日使い捨てCSCLは他のCCLに比較して有意にCCL関連角膜感染症は少なかった2）．SCLのなかではC1日使い捨てCSCLは細菌感染のリスクが低いと考えられている．一方で，1日使い捨てCSCLは微生物による角膜炎のリスクは再使用するCSCLと比較し低下しないが，視力喪失の危険性は低い3）との海外の報告もある．つまりC1日使い捨てCSCLは，入院や視力喪失などの重篤な角膜感染症は少ないと思われるが，角膜感染症はしばしば発生すると考えられる．1日使い捨てCSCLに関連する角膜感染症には装用期間を守らずC1日使い捨てSCLを再使用している例も含まれるが，装用期間を守って〔別刷請求先〕平田文郷：〒486-0845愛知県春日井市瑞穂通C6-22-3平田眼科Reprintrequests：FumisatoHirata,M.D.,HirataEyeClinic,6-22-3Mizuhodori,Kasugai,Aichi486-0845,JAPANC1540（92）abc図1新型BPと従来型BP代表例の写真a：新型CBPはCSCL外面が上になるように封入されておりCCL外面を指でつまんでとる構造．Cb：新型CBPは底面に凸部があり，かつ底面が傾斜している．傾斜の上方（図の右側）でのCBP内の空間上下幅は狭くなっている．Cc：従来型CBPの代表例，メニコンC1DAYのCBPの側面写真．いる人にも生じている．重症コンタクトレンズ関連角膜感染症全国調査で，1日使い捨てCSCLにおいて装用期間を守っていたのはC46.2％であった1）．CLへの指からの微生物の付着を減らすためにはできるだけCCLに触らずに，かつ短時間で装用するのが望ましいと思われる．CL表面に付着した微生物は瞬目や涙液によりCCLから.離し，涙液交換により排出されるが，CL外面と比べCL内面は瞬目の影響も小さく，涙液交換もCCL外面と比べ長時間必要とする．そのためCCL内面の微生物は除去されにくいと考えられ，できるだけCCL内面に触れないことが大切である．その目的を達するためにメニコンはフラットパックというブリスターパック（blisterpackage：BP）を開発した．このCBPは，厚さが約C1Cmmで両面がアルミシートで包まれた超薄型で，SCL外面が上になるように設計されているため必要以上に内面を触ることがなく，メニコンC1DAYフラットパック（Magic＊）というレンズに採用された．フラットパックから蛍光ビーズを付着させた手でCSCLを取り出すと，蛍光ビーズの付着が通常のCBPのCSCLと比べて有意に少なかった．また，菌付着評価試験では黄色ブドウ球菌を一定数付着させた手指でCSCLを取り出した際に，フラットパックのCSCLではCSCL外面への付着菌は少なく，内面への付着菌を認めなかった4）．しかし，フラットパックに入っている流通保存液（shippingsolution：SS）はごく少量である．近年CLを眼に入れた際の初期快適性を改善する目的で，いろいろな種類のCCLで製造業者がCSSにさまざまな成分を加える場合がある5,6）．フラットパックはCSSが少ないため，そのような改良は困難であった．今回新しくメニコンから十分な量のCSSを含み，かつCCL内面を必要以上に触ることがない，底面に凸部と傾斜のある新型CBP（図1a,b）が開発され，1日使い捨てシリコーンハイドロゲルCSCLであるC1DAYメニコンプレミオに採用された．今回筆者らはこの新型CBPに入ったCSCLと，底面に凸部のない従来型CBP（図1c）に入ったCSCLそれぞれにおいて，BPからCSCLを取り出した際のCSCL表裏の判別容易性質問票調査，BP開封からCSCLを指に正しい向きに乗せるまでの時間評価を行った．＊「Magic」は特徴的な包装を表現するものであり，CLの視覚的機能・効果ではありません．CI対象および方法1.BPからSCLを取り出した際のSCL表裏の判別容易性質問票調査a.対象平成29年9月1日.29年12月27日に，平田眼科または小牧平田眼科に受診し，過去にCCLを使用したことがなく従来型CBPが採用されているカラーCCLを除くC1日使い捨てSCLと，新型CBPのC1DAYメニコンプレミオのC2種類のSCL装用を希望し，アンケート調査を承諾されたC55人を対象とした．年齢の中央値，四分位範囲および範囲はC16歳（14.20歳）［12.47歳］である．全対象に文書による説明を行い，本人の自由意思による同意を得た．Cb.方法BPからCSCLを取り出して指に乗せる方法を教示し，さらにCSCLの表裏の判別方法を説明した．2種類のCBPのうち被検者は任意のパッケージから開封し指に乗せ，SCLの表裏を確認後そのCSCLは廃棄した．BP開封からCSCLを指に乗表1質問票調査の従来型BPの内訳従来型BP従来型CBPの内訳例数デイリーズトータルワンRC5C60バイオトゥルーRワンデーC5C■1■2■3■45（人数）マイデイRC5ワンデーアキュビューRトゥルーアイRC3図2BPから取り出したSCLの表裏の判別容易性のリッカート尺度大変わかりやすかった＝1，ややわかりやすかった＝2，どちらと＊もいえない＝3，ややわかりにくかった＝4，大変わかりにくかっC25た＝5．メニコンC1DAYC17ワンデーアキュビューRオアシスRC10ワンデーアキュビューRモイストRC10新型BP時間（秒）せるまでの練習用の仮の度数として，SCLの度数はすべて.3.0Dとした．無記名自記式の質問票にて，「今開封したコ201510ンタクトレンズ容器はコンタクトレンズ装用の際，コンタクトレンズの表裏がわかりやすかったでしょうか？」と質問した．質問票にはC5段階のリッカート尺度（大変わかりやすかった＝1，ややわかりやすかった＝2，どちらともいえない＝3，ややわかりにくかった＝4，大変わかりにくかった＝5）を用いた．C2.BP開封後SCLを指に正しい向きに乗せるまでの時間およびSCL反転回数評価a.対象CL既装用者でC60歳未満の成人ボランティアC30人を対象とした．年齢の中央値，四分位範囲および範囲はC34歳（25.41.75歳）［20.53歳］である．全対象に文書による説明を行い，本人の自由意思による同意を得た．Cb.方法メニコンのメニコンC1DAY，およびC1DAYメニコンプレミオの計C2種類のC1日使い捨てCSCLを使用した．Magicと異なり，メニコンC1DAYには従来型CBPが採用されている．1DAYメニコンプレミオには新型CBPが採用されている．SCLの度数はすべてC.3.0Dとした．2種類のSCLのBPともC1個のみに分離した状態で机に置き，被検者にどちらのSCLのCBPを先に開封するか任意で決めてもらいそのCBPを手に触れて待機をさせた．「スタート」の合図で，普段装用しているようにCBPを開封してもらい，SCLを装着できるように正しい向きにCSCLを指に乗せることができたと思った時点で，「ストップ」といってもらい，「スタート」から「ストップ」までの秒数をストップウォッチ（CITIZENLC058-A02）で計測した．「ストップ」の時点でCSCLの表裏が誤っている場合は，正しい向きにCSCLを指に乗せることができるまでストップウォッチでの時間の計測を継続した．また，BP開封後，正しい向きでCSCLを指に乗せるまでに，SCLの表裏を反転して再度指に乗せ換えた回数も調査した．なお50従来型BP新型BP図3BP開封後SCLを指に正しい向きに乗せるまでの時間新型CBPは従来型CBPと比較し指とCSCLの接触時間が有意に短い（p＝0.016）．＊：p＜0.05.新型CBPでは表裏が誤って入っていることはないとの説明は行っていない．C3.統計統計学的解析にはCWilcoxon符号付順位和検定を行い，有意水準は5％とした．CII結果1.BPからSCLを取り出した際のSCL表裏の判別容易性質問票調査質問票調査のリッカート尺度の中央値，四分位範囲および範囲は，1日使い捨てCSCLが入っている従来型CBPではC2（2.3.5）［1.5］，1DAYメニコンプレミオの新型CBPではC1（1.2）［1.5］であった（図2）．従来型CBPと新型CBPの比較で統計学的に有意差を認めた（p＜0.01）．従来型CBPの内訳は表1のとおりであった．C2.BP開封後SCLを指に正しい向きに乗せるまでの時間およびSCL反転回数評価BP開封後CSCLを指に正しい向きに乗せるまでの時間の中央値，四分位範囲および範囲は，従来型CBPのメニコン1DAYではC10.03秒（8.92.12.95秒）［5.64.19.93秒］，新型BPのC1DAYメニコンプレミオではC9.53秒（8.04.10.69秒）［5.83.21.28秒］であり，両者の比較で有意差を認めた（94）（p＝0.016）（図3）．SCL反転回数はメニコンC1DAYでは，30例のうちC4例でCBP開封後最初に指にCSCLを乗せた際にSCLの内面が指に接触する向きになっていたため，SCLの反転操作を必要とした．1DAYメニコンプレミオではCBP開封後最初に指にCSCLを乗せた際にC30例ともレンズの外面が指に接触する向きになっており，今回の検討では反転操作を必要としなかった．CIII考察1日使い捨てCSCL装用者における微生物による角膜炎の危険因子の検討で，毎日の装用，夜通しの装用，装用前の低頻度の手洗い，喫煙が危険因子と報告されている7）．このうち毎日の装用や夜通しの装用によるリスクは使用頻度に依存し，夜通しの装用を避ける説明が必要である．喫煙に関しては，CLを装用する危険性を減らすために禁煙を勧めるのは困難である．手洗いに関しては装用者の理解も得られやすく，十分な説明が大切である．装用前には必ず毎回手洗いを行う必要がある．石鹸と水道水で手洗いはできていても，そのまま手が濡れた状態でCCLを装用している人もいる．CL装用前には手を十分に乾燥させる必要があるが，使い捨てのペーパータオルが使用されている頻度は高くなく，タオルで手をふくことが多いが，そのタオルがどの程度衛生的かは不明である．手指に付着した微生物による角膜感染症を減らすためには，CL使用者への手洗い方法の啓発という方法以外に，手指から微生物が付着しにくいCCLの普及が望まれる．今回筆者らは，CL新規装用者に対して質問票調査を行った．従来型CBPと比べ新型CBPは統計学的に有意にリッカート尺度が低く，新型CBPはCCL新規装用者において感覚的に表裏がわかりやすいことが示された．また，筆者らは，CL既装用者に対して，BP開封からCSCLを指に正しい向きに乗せるまでの時間評価を行った．この検討で従来型CBPと比べ，新型CBPは統計学的に有意に短い時間でCSCLを指に正しい向きに乗せることができることが示された．また，今回の検討では，新型CBPのC30例ではCBP内でのレンズの反転はなく，従来型CBPのC30例ではC4例がCBP内でCCLが反転していた．新型CBPは底面の凸部や傾斜により，BP内でCSCLが反転するのに十分な空間がなく，BP内でのCSCLの製造，輸送，保管中の反転はなかったと推察される．また，従来型BPのC30例のうちC4例はレンズの反転作業を要し，他のC26例と比較しより広い面積でCCLの外面および内面が指に触れていたと思われる．CLと微生物の付着はCCLの素材，微生物の種類，指の微生物付着量，指とCCLの接触時間，指とCLの接触面積などが関与していると考えられる．新型CBPは指とCCLの接触時間を減らすことができ，また接触面積を狭める可能性があり指からCCLへの微生物の付着の軽減が期待できる．シリコーンハイドロゲル素材は十分な酸素を通すことができ，低酸素による角膜障害を減らすことができると思われ今後C1日使い捨てCSCLにおいても，わが国で使用の増加が予想される．しかし，シリコーンハイドロゲル素材は，従来のハイドロゲル素材と比べてCmicrobialkeratitisのリスクを低減させなかった3,8）．CL関連角膜浸潤事象（contactClens-associatedcornealin.ltrativeevents：CIEs）にはCmicrobialkeratitis（MK），contactClens-inducedCperipheralCulcer（CLPU），contactlens-inducedacuteredeye（CLARE）などが含まれる．CLPUやCCLAREは非感染性であるが，微生物に対する免疫反応が関与している．CIEsのリスクは，シリコーンハイドロゲルCSCLは，ハイドロゲルCSCLと比較し約C2倍との報告もある9,10）．これらの報告はシリコーンハイドロゲルCSCLのなかでも比較的早い段階で開発されたものの報告である．今回の新型CBPに組み合わされたC1DAYメニコンプレミオのように含水率が高くヤング（Young）率が低くて柔らかい新しい世代のシリコーンハイドロゲルCSCLにも当てはまるかは不明であるが，シリコーンハイドロゲルSCLを入れるCBPには，今回報告したような新型CBPや，既報のフラットパックのようなCSCLへの微生物の付着の軽減が期待できるCBPが望ましいと思われる．CLを中断する大きな理由としてCCL関連愁訴（contactClensdiscomfort：CLD）がある11）．外部浸潤剤をケア用品やSSに加えることは役立つように思われるが，その利点はC1日のCCLの使用時間のうちのおもにCCL装用後早期の快適性を増すことであると報告されている12）．櫻井らは，SSに2-methacryloyloxyethylCphosphorylcholine（MPC）ポリマーを配合することで，よりよい装用感が持続する可能性があると報告している6）．新型CBPはCSSをフラットパックと比較し多く含むことができ，今後CMPCポリマーなどの外部浸潤剤をCSSに配合したりするなどさまざまなCSSの変更も可能である．メニコンC1DAYフラットパック（Magic）の素材であるポリC2ヒドロキシエチルメタクリレート（HEMA）-グリセロールモノメタクリレート（GMA）にはフラットパックは使用できたが，他のCCL素材ではフラットパックはCSSが少ないため使用が困難な場合があると考えられる．新型CBPはCSSを多く含むことができさまざまなCCL素材に対応可能で汎用性がある．また，今回の報告から新型CBPは感覚的にSCLの表裏がわかりやすく，SCLと指との接触時間を減らすことができると考えられる．新型CBPは感染対策と装用感の対策の両方のバランスをとったCBPといえる．新型CBPはSCLをつまんで取り出す構造のため，爪が極端に長い人には使用が困難な場合がある．新型CBPを使用する場合は実際に練習し，使用可能か確認をすることが望ましい．今回の検討では指とCSCLの接触時間を用いて，SCLへの微生物付着への影響を間接的に検討した．新型CBPを用いたSCLへの微生物付着試験や各種CBPに入ったCSCLの市販後角膜感染症臨床調査など，より直接的な検討を行うことが今後の課題としてあげられる．新型CBPは指からCSCLへの微生物の付着を軽減する可能性がある．1日使い捨てCSCL装用者においても起きる微生物による角膜障害を減少させるために，さまざまな種類のC1日使い捨てCSCLの容器が指からCSCLへの微生物がより付着しにくい構造のCBPに発展していくことが期待される．利益相反：熊沢あづさ（カテゴリーE：株式会社メニコン）文献1）宇野敏彦，福田昌彦，大橋裕一ほか：重症コンタクトレンズ関連角膜感染症全国調査．日眼会誌115：107-115,C20112）稲葉昌丸，井上幸次，植田喜一ほか：重症コンタクトレンズ関連角膜感染症調査からみた危険因子の解析．日コレ誌C52：25-30,C20103）DartJK,RadfordCF,MinassianDetal：RiskfactorsformicrobialCkeratitisCwithCcontemporaryCcontactlenses：aCcase-controlstudy.OphthalmologyC115：1647-1654,C20084）NomachiCM,CSakanishiCK,CIchijimaCHCetal：EvaluationCofCdiminishedmicrobialcontaminationinhandlingofanoveldailyCdisposableC.atCpackCcontactClens.CEyeCContactCLensC39：234-238,C20135）MenziesCKL,CRogersCR,CJonesL：InCvitroCcontactCangleCanalysisCandCphysicalCpropertiesCofCblisterCpackCsolutionsCofCdailyCdisposableCcontactClenses.CEyeCContactCLensC36：C10-18,C20106）櫻井俊輔，島村佳久，宮本幸治ほか：パッケージングソリューションにおけるCMPCポリマーの有用性．日コレ誌C58：C31-38,C20167）StapletonF,NaduvilathT,KeayLetal：RiskfactorsandcausativeCorganismsCinCmicrobialCkeratitisCinCdailyCdispos-ablecontactlenswear.PLoSOneC12：e0181343,20178）StapletonCF,CKeayCL,CEdwardsCKCetal：TheCincidenceCofCcontactClens-relatedCmicrobialCkeratitisCinCAustralia.COph-thalmologyC115：1655-1662,C20089）ChalmersRL,WagnerH,MitchellGLetal：Ageandotherriskfactorsforcornealin.ltrativeandin.ammatoryeventsinyoungsoftcontactlenswearersfromtheContactLensAssessmentCinYouth（CLAY）study.CInvestCOphthalmolCVisSciC52：6690-6696,C201110）ChalmersRL,KeayL,McNallyJetal：Multicentercase-controlstudyoftheroleoflensmaterialsandcareprod-uctsonthedevelopmentofcornealin.ltrates.OptomVisSci89：316-325,C201211）NicholsJJ,WillcoxMD,BronAJetal：TheTFOSInter-nationalCWorkshopConCContactCLensDiscomfort：execu-tiveCsummary.CInvestCOphthalmolCVisCSciC54：TFOS7-TFOS13,201312）PapasEB,CiolinoJB,JacobsDetal：TheTFOSInterna-tionalCWorkshopConCContactCLensDiscomfort：reportCofCtheCmanagementCandCtherapyCsubcommittee.CInvestCOph-thalmolVisSciC54：TFOS183-TFOS203,C2013＊＊＊

ソフトコンタクトレンズ装用眼に対するアイケア手持眼圧計の眼圧測定精度

admin — Sun, 30 Aug 2015 15:31:23 +0000

《原著》あたらしい眼科32（8）：1213.1217，2015cソフトコンタクトレンズ装用眼に対するアイケア手持眼圧計の眼圧測定精度浪口孝治＊1白石敦＊1川崎史朗＊2溝上志朗＊1大橋裕一＊1＊1愛媛大学大学院医学系研究科感覚機能医学講座視機能外科学分野＊2かわさき眼科AccuracyofIntraocularPressureMeasurementbyICareRReboundTonometerforSubjectsWearingSoftContactLensesKojiNamiguchi1）,AtsushiShiraishi1）,ShiroKawasaki2）,ShiroMizoue1）andYuichiOhashi1）1）DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversity,GraduateSchoolofMedicine,2）Kawasakieyeclinic目的：アイケア手持眼圧計（フィンランド，ティオラト社：アイケア）は，簡便に測定が可能な点眼麻酔不要の接触型眼圧計である．今回筆者らはソフトコンタクトレンズ（SCL）装用時のアイケアの眼圧測定精度を非接触型空気式眼圧計（NCT），Goldmann圧平眼圧計（GAT）と比較検討した．対象および方法：対象は，眼疾患を有しない健康ボランティア20例20眼，男性8例，女性12例，平均年齢29.6±9.1歳（平均±標準偏差）．裸眼でNCT,アイケア，GATで眼圧を測定し，次にSCL装用時に，NCT（SCL-NCT），アイケア（SCL-アイケア）で眼圧を測定した．各条件での眼圧値を比較検討した．結果：裸眼での眼圧は，NCTが13.6±2.1mmHg（平均±標準偏差），アイケアが14.2±2.7mmHg，GATが13.4±2.1mmHgであり，いずれの群間において有意差を認めなかった．SCL-NCT，SCL-アイケアの眼圧値はそれぞれ12.6±1.7mmHg（p＝0.003061）と13.1±1.9mmHg（p＝0.01308）で，いずれも裸眼と比較して有意に眼圧が低かった．SCL-NCT，SCL-アイケアと，GATの比較においては，SCL-NCTとGAT（r＝0.7801，p＜0.001），SCL-アイケアとGAT（r＝0.6063，p＜0.001）のいずれにおいても強い相関が認められた．結論：SCLNCT，SCL-アイケアの眼圧値はいずれも裸眼に比べ有意に低値であった．SCL-NCT，SCL-アイケアは，いずれにおいてもGATと強い相関が認められた．SCL装用時の眼圧測定として，アイケアは有効な手段であることが示唆された．Purpose：TheICareRReboundTonometer（ICareFinlandOy,Vantaa,Finland）isahand-heldcontact-typetonometerthatallowsforeasymeasurementofintraocularpressure（IOP）withouttheuseofanesthesia.ThepurposeofthisstudywastocomparetheaccuracyofIOPmeasurementbetweentheICareR,anon-contacttonometer（NCT）,andaGoldmannapplanationtonometer（GAT）insubjectswearingsoftcontactlenses（SCLs）.Patientsandmethods：Thisstudyinvolved20normalsubjects（8malesand12females,meanage：29.6±9.1years）.First,wemeasuredIOPusingtheICareR,NCT,andGATinallsubjectswithoutSCLsbeingworn.Then,wemeasuredIOPusingtheIcareR,NCT,andGATinallsubjectswithSCLsbeingworn.WethencomparedtheIOPineachcondition.Results：WithoutSCLs,nosignificantdifferenceinmeanIOPwasfoundbetweenICareR（14.2±2.7mmHg）,NCT（13.6±2.1mmHg）,andGAT（13.4±2.1mmHg）.WithSCLs,themeanIOPwaslowerbyeachtonometerthanthatbyICareRandNCTwithoutSCLs.AstrongcorrelationwasfoundbetweenSCL-NCTandGAT,andbetweenSCL-ICareRandGAT.Conclusion：TheICareRwasfoundtobeandaccurateandeffectivedeviceforthemeasurementofIOPinsubjectswhowearSCLs.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（8）：1213.1217,2015〕Keywords：アイケア，眼圧，ソフトコンタクトレンズ，Goldmann圧平眼圧計，非接触型空気式眼圧計，中心角膜厚．ICare,intraocularpressure,softcontactlens,Goldmannapplanationtonometer,non-contacttonometer,centralcornealthickness.〔別刷請求先〕浪口孝治：〒791-0295愛媛県東温市志津川愛媛大学大学院医学系研究科感覚機能医学講座視機能外科学分野Reprintrequests：KojiNamiguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,EhimeUniversity,GraduateSchoolofMedicine,Shitsukawa,Toon-city,Ehime791-0295,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（147）1213はじめにソフトコンタクトレンズ（SCL）装用者人口の増加とともに，点眼麻酔を必要とするGoldmann圧平眼圧計（GAT）での眼圧測定は，煩雑であり，1日タイプのディスポーザブルSCLは破棄しないといけないなどの理由から，SCL装用者に対する眼圧測定では，非接触型空気式眼圧計（non-contacttonometer：NCT）の有用性が報告されてきた1）．一方で，角膜移植後やアルカリ外傷などの重症眼表面疾患の治療・経過観察過程では，拒絶反応予防，消炎目的にステロイド点眼を長期使用していることが多く，眼圧の経過観察が必須とされている．しかしながらそれらの症例では，角膜上皮保護の目的からSCLを装用していることが多く，開瞼不全や涙液過多などのためNCTでの測定ですら困難な症例も多い．こうしたことから，筆者らの施設では，眼表面疾患例の眼圧測定に，NCTに代わりアイケア手持眼圧計（フィンランド，ティオラト社：アイケア）を使用する頻度が多くなっている．アイケアは簡便で，瞼裂が狭くても測定が可能な点眼麻酔不要の手持ち接触型眼圧計で，発射されたプローブが角膜と接触して眼圧測定を行う．プローブと角膜とが接触する瞬間のプローブの接近速度は，眼圧の高さに従って減速する仕組みとなっている．眼圧が高くなるほど，プローブはより素早く減速を開始する．また，眼圧が高くなるほどプローブと角膜の接触時間は短くなり，眼圧が低くなるほど長くなるように設計されている．しかしながら，SCL非装用時のアイケア，NCT，GATを比較した報告はいくつかあるが，SCL装用時のアイケアの眼圧測定精度をNCT，GATと比較検討した報告はない．本報告では，SCL装用時の眼圧をアイケア，GAT，NCTの3方法で測定し，測定精度について比較検討した．また，20＊＊18＊1614121086420図1各測定機器による眼圧値の比較GATとSCL-NCTに有意差を認める（p＝0.02268）．NCTとSCL-NCT,アイケアとSCL-アイケアに有意差を認める（それぞれp＝0.003061，p＝0.01308）．（＊p＜0.05,対応のあるt検定）1214あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015裸眼でのアイケア，NCT，GATによる眼圧と中心角膜厚（centralcornealthickness：CCT）についても比較検討した．I対象および方法インフォームド・コンセントを得られた眼疾患を有しない健康ボランティア20例20眼（右眼）を対象とした．（男性8例，女性12例，平均年齢29.6±9.1歳：平均±標準偏差）．まず，SCL非装用時にNCT（CT90，TOPCON社）→アイケア→GATの順で，それぞれ眼圧を3回ずつ測定した．次にSCLを装用し，NCT→アイケアの順で，それぞれ眼圧を3回ずつ測定した．マッサージ効果による眼圧への影響を考慮し，各眼圧測定は30分間隔で行われた．SCLはアキュビューR：Johnson&Johnson（etafilconA，含水率：58％，酸素透過係数：28,レンズパワー：.0.50D；BC8.8mm,中心厚0.07mm）を使用した．いずれの眼圧測定値も3回の平均値を用いた．CCTはスペキュラーマイクロスコピー（SP3000P，TOPCON社）に搭載されている角膜厚計測機能を用いて計測を行った．検討項目は1）SCL非装用時のNCT,アイケア，GATの眼圧を比較2）SCL非装用時のNCT,アイケアとSCL装用時のNCT（SCL-NCT），アイケア（SCL-アイケア）の眼圧を比較3）SCL非装用時のGATとSCL-NCT，SCL-アイケアの眼圧を比較4）NCT,アイケア，GATの眼圧値の相関関係5）SCL-NCT，SCL-アイケアとGATの眼圧値の相関関係6）SCL非装用時のNCT,アイケア，GATの眼圧値とCCTの相関関係以上の6項目とした．1）.3）の項目には対応のあるt検定を使用し，4）.6）の項目では，Spearmanの順位相関係数を求めた．いずれの統計学的解析においても有意水準をp＜0.05とした．II結果1）SCL非装用時の眼圧は，NCTが13.6±2.1mmHg（平均±標準偏差），アイケアが14.2±2.7mmHg，GATが13.4±2.1mmHgと，いずれの群間においても有意差を認めなかった．2）SCL-NCT，SCL-アイケアの眼圧値はそれぞれ12.6±1.7mmHg（p＝0.003061）と13.1±1.9mmHg（p＝0.01308）で，いずれも裸眼に比べ眼圧が有意に低値であった．3）SCL-NCTおよびSCL-アイケアと，GATの眼圧値を比較すると，SCL-NCTとGAT（p＝0.02268）で有意な低下を認めた．SCL-アイケアとGATでは有意差を認めなかった（p＞0.05）（図1）．4）NCT,アイケアと，GATの相関をみたところ，NCTと（148）191917171515r＝0.7338，p＜0.001r＝0.7610，p＜0.001NCT（mmHg）GAT（mmHg）GAT（mmHg）GAT（mmHg）アイケア（mmHg）GAT（mmHg）アイケア（mmHg）GAT（mmHg）13119131197755NCT（mmHg）アイケア（mmHg）図2NCTとGATの相関図3アイケアとGATの相関231921r＝0.7946，p＜0.0011719510152025510152025r＝0.7801，p＜0.0011715151313119119757510152025NCT（mmHg）5図4NCTとアイケアの相関SCL-NCT（mmHg）図5SCL.NCTとGATの相関19195101520r＝0.6063，p＜0.001r＝0.2961，p＞0.056005505001715131197171513119540045077911131517SCL-アイケア（mmHg）CCT（μm）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151215（149）図6SCL.アイケアとGATの相関r＝0.4964，p＜0.05CCT（μm）600550500450400252015105図8アイケアとCCTの相関図7GATとCCTの相関CCT（μm）600550500450400255図9NCTとCCTの相関r＝0.6978，p＜0.05201510GAT（r＝0.7338，p＜0.001），アイケアとGAT（r＝0.7610，p＜0.001），アイケアとNCT（r＝0.7946，p＜0.001）いずれにおいても強い相関が認められた．（図2～4）5）SCL-NCT，SCL-アイケアと，GATの相関をみたところ，SCL-NCTとGAT（r＝0.7801，p＜0.001），SCL-アイケアとGAT（r＝0.6063，p＜0.001）いずれにおいても強い相関が認められた（図5，6）．6）CCTの平均は515.7±39.9μm（平均±標準偏差）であった．GATとCCTとの間には相関を認めなかった（r＝0.2961，p＞0.05）が，アイケアとCCTにやや弱い相関を認め，（r＝0.4964，p＜0.05）NCTとCCTには強い相関を認めた（r＝0.6978，p＜0.001）（図7～9）．III考察アイケアは，スイッチを押すとプローブが発射され，角膜と接触する．プローブと角膜が接触した瞬間にプローブの速度は，眼圧の高さに従って減速する．その減速度を分析し眼圧を測定する仕組みになっている．アイケアの測定精度について正常群および緑内障群を対象に行われた豊原らの報告では，アイケアとGATによる眼圧値には正常群，緑内障群ともに強い有意な相関がみられたとしている（正常群：r＝0.785,p＜0.001，緑内障群：r＝0.761,p＜0.001）2）．また，アイケアとNCTによる眼圧値には正常群，緑内障群ともに強い有意な相関がみられたと報告されている（正常群：r＝0.786,p＜0.001，緑内障群：r＝0.886,p＜0.001）．今回正常群を対象とした筆者らの報告でも，アイケアとGAT（r＝0.7610，p＜0.001），アイケアとNCT（r＝0.7946，p＜0.001）による眼圧値では強い相関が認められた．また，アイケアの眼圧値の平均はGATと比較してアイケアのほうがGATより高いとの報告もあるが2,3），今回の筆者らの報告ではアイケアとGATの眼圧値に有意差は認めなかった（p＝0.4253）．今回アイケアとGATの眼圧値に有意差を認めなかった理由としては，既報の角膜厚の平均が552.6±29.6（496.613）μmであったのに対して，今回検討を行った対象症例では角膜厚の平均が515.7±39.9（463.565）μmと比較的角膜厚が薄かったことが考えられる．以前よりNCT,アイケアの眼圧値においてCCTによる影響が指摘されているが，最近の報告では角膜曲率半径・角膜粘弾性が眼圧値に強く影響するという報告もある4）．Gulerらは，NCTとCCT（r＝0.327，p＜0.001），アイケアとCCT（r＝0.212，p＜0.05）に相関を認め，CCTが10μm厚くなるとNCTは0.33mmHg,アイケアは0.18mmHg眼圧値が上昇すると報告している5）．筆者らの報告でも，NCTとCCT（r＝0.4964，p＜0.05），アイケアとCCT（r＝0.6978，p＜0.05）に相関が認められた．圧平原理に基づく眼圧測定においては，角膜の変形しやす1216あたらしい眼科Vol.32，No.8，2015さが眼圧測定の正確さに反映される．角膜の変形しやすさは，おもに角膜曲率半径・中心角膜厚・角膜粘弾性などの角膜因子の個体差によって影響される6）．水分含有量の多い生体組織である角膜は，外力に対して瞬間的には弾性の反応を示すが，時間依存的には弾性ではなく粘性も併せもつ粘弾性という特性をもっている．短時間で角膜を圧平した場合は硬くて変形しにくいが，比較的長時間連続して力を加えるとゆっくり変形し，力を緩めるとゆっくり元に戻る．そのため，瞬間的に角膜を圧平するNCTやアイケアではGATより角膜粘弾性の影響を受けやすいと考えられる．CCTの眼圧値への影響については，GAT＜アイケア＜NCTの順で影響を受けやすいという報告が多い．NCTではairpulseを数ミリ秒単位で噴出し，角膜を圧平するが，その平坦面が直径3.60mmの円になるのに要する時間を測定し，眼圧を算出している．そのため，アイケアに比較して圧平面積が大きく，角膜厚や角膜粘弾性の影響を受けやすくなると考えられる．今回の報告でもCCTとの間にNCTのほうがアイケアより強い相関を認め，既報と同様にアイケアよりNCTのほうがCCTによる影響を受けやすい可能性が示唆された．アイケア，NCTそれぞれのSCL装用眼での眼圧値についてはさまざまな報告がなされている．NCTではSCL装用時に眼圧値は低下し，その値はレンズパワーやSCLの素材によっても変化すると報告されている7）．Zeriらはアイケアの眼圧値はシリコーンハイドロゲルのSCLでは差がなく，ハイドロゲルのSCLでは眼圧値が低下すると報告しており，NCTと同様にSCLの素材とレンズパワーによって眼圧値が変化するとしている8）．稲葉らは含水率による影響についても言及しており，低含水率のハイドロゲルレンズでは眼圧値に差がない，高含水率のハイドロゲルレンズでは眼圧値が低下すると報告している7）．NCT,アイケアでSCL装用時に眼圧値が変化した要因としては，SCLを装用することにより眼表面の曲率半径が変化したこと，SCL装用により見かけ上の角膜厚が変化したこと，SCLを含めた角膜表面の剛性が変化したことにより角膜粘弾性が変化したこと，などが考えられている．自験例でも既報と同様に高含水率のハイドロゲルSCLを使用しNCT・アイケアの眼圧値が低下した．SCL装用により角膜全体の厚みは増したはずであるが，眼圧値は低下している．この理由としては，SCL装用による角膜全体の厚みの増加による影響よりも，角膜曲率半径が低下したこと，角膜粘弾性が変化したことなどが眼圧値に影響したからではないかと考えられる．SCL装用後のアイケアとGATに有意差は認めなかったが，SCL装用後のNCTの測定値はGATに比較して有意に低下することがわかった．この理由としては，SCL非装用（150）時と同様にNCTに比べアイケアは，圧平面積が小さく，角膜厚，曲率半径，角膜粘弾性の影響を受けにくくなっていることなどが理由として考えられる．今回筆者らはSCL装用前と装用後の曲率半径を測定しなかったが，UlfaらはSCL装用時と非装用時の曲率半径を計測し.5.0D，.0.5D，SCL非装用時，＋5.0Dにおいて，それぞれ角膜曲率半径が8.3±0.86，7.59±0.73，7.52±0.58，6.94±0.6と変化すると報告している9）．SCL非装用時と.0.5DのSCL装用時の曲率半径の差はわずかであり，今回の筆者らの報告では曲率半径が眼圧値にどの程度影響を与えたのか考えることはむずかしい．曲率半径の眼圧値への影響を詳細に示すためには今後さまざまなレンズパワーを用いて眼圧を測定し，曲率半径と眼圧値との相関をみる必要がある．以上，まとめとしてアイケア，NCT，GATを比較して眼圧値には強い相関が認められた．アイケアは眼圧測定において有用であることがわかった．また，SCL装用眼ではアイケアの眼圧値は装用前に比べて低下するが，GATの測定値と比べて有意差はなく，SCL装用時の眼圧測定としてもアイケアは有用である可能性が示唆された．文献1）LiuYC,HuangJY,WangIJ：Intraocularpressuremeasurementwiththenoncontacttonometerthroughsoftcontactlenses.JGlaucoma20：179-182,20112）豊原勝利，井上賢治，若倉雅登ほか：アイケア手持ち眼圧計，Goldmann圧平式眼圧計，ノンコンタクト眼圧計の比較．あたらしい眼科24：355-359,20073）FernandesP,Diaz-ReyJA,QueirosA：ComparisonoftheICarereboundtonometerwiththeGoldmanntonometerinanormalpopulation.OphthalmicPhysiolOpt25：436-440,20054）ShinJ,LeeJW,KimEA：Theeffectofcornealbiomechanicalpropertiesonreboundtonometerinpatientswithnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol159：144154,20155）GulerM,BilakS,BilginB：ComparisonofintraocularpressuremeasurementsobtainedbyIcarePROreboundtonometer,andGoldmannapplanationtonometerinhealthysubjects.JGlaucoma,2014Sep26（Epubaheadofprint）6）鈴木克佳，相良健，西田輝夫：眼圧測定の問題点真の眼圧値を求めて．臨眼63：1571-1576,20097）稲葉昌丸：コンタクトレンズ上の眼圧測定．あたらしい眼科25：945-947,20088）ZeriF,CalcatelliP,DoniniB：Theeffectofhydrogelandsiliconehydrogelcontactlensesonthemeasurementofintraocularpressurewithreboundtonometry.ContLensAnteriorEye34：260-265,20119）RimayantiU,KiuchiY,UemuraS：Ocularsurfacedisplacementwithandwithoutcontactlensesduringnon-contacttonometry.PLoSONE9：e96066,2014＊＊＊（151）あたらしい眼科Vol.32，No.8，20151217

ソフトコンタクトレンズ装用上におけるヒアルロン酸ナトリウム点眼液（ヒアルロン酸ナトリウムPF点眼液0.1％「日点」）の安全性

admin — Wed, 30 May 2012 15:21:00 +0000

《原著》あたらしい眼科29（5）：665.668，2012cソフトコンタクトレンズ装用上におけるヒアルロン酸ナトリウム点眼液（ヒアルロン酸ナトリウムPF点眼液0.1％「日点」）の安全性小玉裕司＊小玉眼科医院SafetyStudyofSodiumHyaluronatePFOphthalmicSolution0.1％（NITTEN）forSoftContactLensWearersYujiKodamaKodamaEyeClinic角結膜上皮障害治療用点眼薬のヒアルロン酸ナトリウム点眼液（ヒアルロン酸ナトリウムPF点眼液0.1％「日点」，以下，ヒアルロン酸PF点眼液）には防腐剤が添加されておらず，角結膜やソフトコンタクトレンズ（SCL）に対する影響が塩化ベンザルコニウムを防腐剤に使用している点眼薬よりも少ない可能性が考えられる．今回，ドライアイを有するボランティアを対象として4種類のSCL（ワンデーアキュビューRトゥルーアイTM，メダリストRワンデープラス，デイリーズRアクア，ワンデーアキュビューR）装用中にヒアルロン酸PF点眼液を点眼した場合の安全性およびSCLへの主成分ならびにホウ酸（ホウ素として）の吸着について検討を行った．その結果，SCL中に主成分は検出されず，ホウ酸はSCLの種類によって検出されたが検出量はいずれもごく微量であり，フィッティングの変化も認められなかった．また，ヒアルロン酸PF点眼液による角結膜の障害や副作用は認められなかった．医師の管理の下に定期検査を十分に行えば，SCL装用上においてヒアルロン酸PF点眼液を使用しても，問題はないものと考えられた．SodiumHyaluronatePFOphthalmicSolution0.1％（NITTEN）,whichisusedfortreatingkeratoconjunctivalepithelialdisorders,containsnopreservatives.Therefore,itsinfluenceonthekeratoconjunctivaandsoftcontactlens（SCL）maybelessthanthatofophthalmicsolutionsthatusebenzalkoniumchlorideasapreservative.HealthyadultvolunteerswhotendtohavedryeyewereincludedinthisstudyinvestigatingthesafetyandSCLabsorptionoftheactiveingredientandboricacid（asboron）inSodiumHyaluronatePFOphthalmicSolutioninstilledinwearersof4typesofonedaydisposableSCL（1-DAYACUVUERTruEyeTM,MedalistR1-DAYPLUS,DAILIESRAQUAand1-DAYACUVUER）.ResultsshowedthattheactiveingredientandboricacidweredetectedineachtypeofSCL；however,thelevelsdetectedwereverylowandnochangewasobservedintheSCLfitting.Furthermore,nokeratoconjunctivaldisordersorotheradverseeffectswereobserved.Withsufficientperiodicinspectionsunderadoctor’ssupervision,theuseofSodiumHyaluronatePFOphthalmicSolutioninthepresenceofSCLisconsideredsafe.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（5）：665.668,2012〕Keywords：ヒアルロン酸ナトリウム点眼液，ソフトコンタクトレンズ，防腐剤，ホウ酸，副作用．sodiumhyaluronateophthalmicsolution,softcontactlens,preservative,boricacid,adverseeffect.はじめにかという質問は，患者からのみならず医師（眼科医を含む）点眼液には有効となる主薬剤のほかに，等張化剤，緩衝剤，からもよく投げかけられる．特にソフトコンタクトレンズ可溶化剤，安定化剤，粘稠化剤，防腐剤などが含まれている．（SCL）においては，防腐剤のSCL内への貯留や蓄積の可能コンタクトレンズ（CL）装用上，点眼液を使用してもよいの性があり，SCL上の点眼液使用は禁忌であるという考え方〔別刷請求先〕小玉裕司：〒610-0121京都府城陽市寺田水度坂15-459小玉眼科医院Reprintrequests：YujiKodama,M.D.,KodamaEyeClinic,15-459Mitosaka,Terada,JoyoCity,Kyoto610-0121,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（85）665が一般的である．しかし，臨床の場においてはCLを装用したまま点眼液を使用することが望ましい症例がアレルギー性結膜炎やドライアイの患者などを中心として少なからず認められる1）．CL装用中に防腐剤を含有する点眼薬を使用した場合，CLに防腐剤が吸着，蓄積されることによってCLの変性をきたしたり2），吸着された防腐剤が角結膜に障害を与える可能性があるため，CLを装用したまま点眼することは原則として避けるよう指導されている3）．点眼薬の防腐剤として最も汎用されているものは塩化ベンザルコニウム（BAK）であるが，BAKは角膜上皮障害や接触性皮膚炎などの副作用が問題視されている4.6）．筆者は過去にBAKおよびBAK以外の防腐剤であるクロロブタノールとパラベン類（パラオキシ安息香酸メチル，パラオキシ安息香酸プロピル）を使用した点眼液のCL装用上点眼における安全性について検討を行い，医師の管理の下に定期検査を十分に行えば問題がないことを報告した7,8）．しかし，主成分や防腐剤以外の添加物のCLへの吸着が問題となる可能性も考えられる．特にホウ酸は等張化剤あるいは緩衝剤として多くの点眼液（防腐剤フリーの点眼液も含む）に配合されており，そのCL装用上の使用による眼障害の可能性の検討が必要と考えられる．今回，ヒアルロン酸PF点眼液の各種ワンデータイプのSCL装用上点眼における安全性およびSCLへの主成分ならびにホウ酸の吸着について検討を行ったので，その結果について報告する．I対象および方法1.対象ならびに使用レンズSCLの使用が可能なドライアイ傾向を示すボランティア5名（年齢30.45歳，平均35歳，女性5名）を対象とした．なお，被験者には試験の実施に先立ち，試験の趣旨と内容について十分な説明を行い，同意を得た．ワンデータイプのSCLの中からワンデーアキュビューRトゥルーアイTM，メダリストRワンデープラス，デイリーズRアクア，ワンデーアキュビューRの4種類のレンズを装用させた（表1）．2.方法被験者の両眼にSCLを装用させた後，ヒアルロン酸PF点眼液を1回2滴，2時間間隔で6回，両眼に点眼した．最終点眼後5分以内に被験者の両眼からSCLを装脱し，回収したSCLの1枚は主成分の精製ヒアルロン酸ナトリウム定量用とし，他方の1枚はホウ酸定量用とした．a.精製ヒアルロン酸ナトリウムの定量被験者から装脱・回収したSCLを1枚ずつカルバゾール硫酸法による発色法（紫外可視吸光度測定法）によりSCLに吸着していた精製ヒアルロン酸ナトリウムを定量した．b.ホウ酸（ホウ素）の定量被験者から装脱・回収したSCLをICP（inductivelycoupledplasma）発光分光分析によりSCLに吸着していたホウ酸をホウ素として定量した．3.涙液検査点眼開始前に涙液層破壊時間（BUT）計測と綿糸法を実施した．4.自覚症状点眼開始前，SCL装用中（2時間おき），SCL装脱直後に掻痒感，異物感，眼脂について問診した．5.細隙灯顕微鏡検査点眼開始前とSCL装脱直後にフルオレセイン染色による角結膜の観察と眼瞼結膜および眼球結膜の充血，浮腫，乳頭の観察を行った．点眼開始前，SCL装脱直前にSCLフィッティング状態の判定を行った．6.副作用投与期間中に発現した症状のうち，試験薬との因果関係が否定できないものを副作用とした．II結果自覚症状については点眼開始前，SCL装用中，SCL装脱後において，特に異常を訴える症例はなかった．涙液検査については，綿糸法では正常領域であった．BUTは1眼で4秒，1眼で3秒の症例がある以外は正常領域であった．試験開始前において，全例に軽度の角結膜上皮表1使用レンズ使用レンズFDA（米国食品・医薬品局）分類ワンデーアキュビューRトゥルーアイTMグループIメダリストRワンデープラスグループIIデイリーズRアクアグループIIワンデーアキュビューRグループIV酸素透過係数Dk値：〔×10.11（cm2/sec）・（mlO2/ml×mmHg）〕100222628含水率（％）46596958中心厚（mm）（.3.00D）直径（mm）0.08514.00.0914.20.1013.80.08414.2666あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012（86）障害が認められた．経過観察中，点眼投与による副作用は全例において認められなかった．以下に各SCLに吸着した精製ヒアルロン酸ナトリウム，ホウ酸の定量結果（表2）と，細隙灯顕微鏡検査によって観察された結果を記す．1.ワンデーアキュビューRトゥルーアイTMa.SCLから検出された主成分およびホウ酸量結果を表2に示す．主成分の精製ヒアルロン酸ナトリウムは5検体すべて検出限界（10μg/SCL）に近い測定値であった．ホウ酸は1.1μg/SCLを超えるものは5検体中2検体から検出され，検出量はそれぞれ17.7μg/SCLおよび16.6μg/SCLであった．残りの3検体は検出限界（1.1μg/SCL）に近い測定値であった．b.細隙灯顕微鏡検査SCLフィッティング状態は良好であった．10眼中5眼において角膜上皮障害の軽減が認められた．表2SCLから検出された主成分およびホウ酸量使用SCL検出量（μg/SCL）精製ヒアルロン酸ナトリウムホウ素（ホウ酸として）ワンデーアキュビューRトゥルーアイTM平均値±SD141612131514±1.60.3（1.7）3.1（17.7）0.3（1.7）2.9（16.6）0.4（2.3）1.4±1.5（8.0±8.4）メダリストRワンデープラス平均値±SDNDNDNDNDND─NDNDNDNDND─デイリーズRアクア平均値±SD──────3.7（21.2）3.4（19.4）2.3（13.2）2.1（12.0）1.3（7.4）2.6±1.0（14.6±5.6）ワンデーアキュビューR平均値±SDNDNDNDNDND─0.3（1.7）0.5（2.9）NDNDND0.4±0.1（2.3±0.8）検出限界（μg/SCL）100.2（1.1）SD：標準偏差，ND：検出限界以下．（87）2.メダリストRワンデープラスa.SCLから検出された主成分およびホウ酸量主成分の精製ヒアルロン酸ナトリウム，ホウ酸ともに5検体すべて検出限界以下であった．b.細隙灯顕微鏡検査SCLフィッティング状態は良好であった．10眼中2眼において角膜上皮障害の軽減が認められた．3.デイリーズRアクアa.SCLから検出された主成分およびホウ酸量主成分の精製ヒアルロン酸ナトリウムは本定量法では測定できなかった．ホウ酸は5検体すべてから検出され，平均検出量は14.6±5.6μg/SCLであった．b.細隙灯顕微鏡検査SCLフィッティング状態は良好であった．10眼中2眼において角膜上皮障害の軽減が認められた．4.ワンデーアキュビューRa.SCLから検出された主成分およびホウ酸量主成分の精製ヒアルロン酸ナトリウムは5検体すべて検出限界以下であった．ホウ酸は5検体中3検体が検出限界以下，2検体が検出限界に近い測定値であった．b.細隙灯顕微鏡検査SCLフィッティング状態は良好であった．10眼中6眼において角膜上皮障害の軽減が認められた．III考按現在市販されているほとんどの点眼薬には防腐剤としてBAK，パラベン類，クロロブタノールなどが含有されており，これらの防腐剤が角膜上皮に障害をもたらすことは基礎および臨床の面から多くの報告がなされている9.15）．また，防腐剤はCLに吸着することが報告されている2,16.19）．筆者はBAKよりも角膜上皮に対する影響が少ないクロロブタノールとパラベン類を防腐剤に使用した点眼液の従来型SCL装用上点眼における安全性について検討を行い，問題がないことを報告した7）が，点眼薬には防腐剤以外にも添加物が含有されており，特にホウ酸は等張化剤や緩衝剤として多くの点眼液に配合されているため，SCLへの吸着を検討しておく必要があると思われる．東原はホウ酸を含んだBAKフリーの人工涙液に各種SCL（O2オプティクス，エアオプティクスTM，2Wプレミオ，アキュビューRオアシス，ワンデーピュア，ワンデーアキュビューR，デイリーズRアクアコンフォートプラス，デイリーズRアクア）を4時間浸漬するとレンズの種類によっては，その直径が変化することを発表（東原尚代：ソフトコンタクトレンズと点眼液の相互作用．第64回日本臨床眼科学会モーニングセミナー，2010，神戸）している．このことはレンズのフィッティングに変化をもたらす可能性を示唆したものあたらしい眼科Vol.29，No.5，2012667である．しかし，今回の実験のような1回2滴の2時間間隔，1日6回点眼においてはレンズのフィッティングに影響は認められなかった．点眼した防腐剤の涙液中濃度は比較的速やかに涙液により希釈され，15分以内で1/10以下になるという報告がある21）．どのくらいの頻回点眼でレンズサイズへの影響が認められるのかは今後の検討を待たねばならないが，少なくとも15分以上の間隔を空ければ問題ないと考えられる．日本におけるCLの市場は1日交換終日装用SCLが増加傾向にあり，筆者自身の症例では約30％を占める．また，1日交換終日装用SCLにも新しい素材であるシリコーンハイドロゲルを導入したものが市販されており普及が進んでいる．シリコーンハイドロゲルSCLは従来型素材のSCLの欠点である酸素透過性を改善するため，酸素透過性に優れたシリコーンを含む含水性の素材，シリコーンハイドロゲルを用いることにより，低含水性でありながら高酸素透過性を実現したSCLである．これにより，従来型SCLで問題となっていた慢性的な酸素不足による角膜障害や眼の乾燥感を軽減することが可能となった．しかし，シリコーンハイドロゲルSCLは従来型SCLと素材，表面処理，含水率などが異なるため，点眼薬の主成分や添加物のSCLへの吸着が異なる可能性が考えられる19）．今回，ヒアルロン酸PF点眼液を用いて，シリコーンハイドロゲルSCLを含む4種類のワンデータイプのSCL装用上点眼における安全性およびSCLへの主成分ならびにホウ酸の吸着について検討を行った．その結果，ホウ酸はSCLの種類によって検出されたが，検出量はいずれもごく微量であり，主成分である精製ヒアルロン酸ナトリウムはSCLへの吸着が認められなかった．主成分の精製ヒアルロン酸ナトリウムの定量法はカルバゾール硫酸法による発色法（紫外可視吸光度測定法）を実施し，試料として直接SCLを試験に供したが，デイリーズRアクアにおいてはSCL中の色素がカルバゾールと化学反応して発色定量を妨害したと思われ測定不能であった．そこで，新たにSCLをヒアルロン酸PF点眼液に24時間浸漬した試験を追加した．SCLを浸漬した後のヒアルロン酸PF点眼液を試料として測定し，吸着量を算出した．その結果，試料液中の精製ヒアルロン酸ナトリウムは減少せず，SCLへの吸着は認められなかった．このことから，今回測定不能であったデイリーズアクアへの精製ヒアルロン酸ナトリウムの吸着はないと考えられる．また，SCL装用中の点眼使用による症状の悪化やSCLフィッティング状態に異常は認められず，副作用も認められなかった．以上の結果より，医師の管理の下に定期検査を十分に行えば，SCL装用上においてヒアルロン酸PF点眼液を使用しても，問題はほとんどないものと考えられた．668あたらしい眼科Vol.29，No.5，2012文献1）小玉裕司，北浦孝一：コンタクトレンズ装用上における点眼使用の安全性について．あたらしい眼科17：267-271,20002）岩本英尋，山田美由紀，萩野昭彦ほか：塩化ベンザルコニウム（BAK）による酸素透過性ハードコンタクトレンズ表面の変質について．日コレ誌35：219-225,19933）上田倫子：眼科病棟の服薬指導4．月刊薬事36：13871397,19944）高橋信夫，佐々木一之：防腐剤とその眼に与える影響．眼科31：43-48,19895）平塚義宗，木村泰朗，藤田邦彦ほか：点眼薬防腐剤によると思われる不可逆的角膜上皮障害．臨眼48：1099-1102,19946）山田利律子，山田誠一，安室洋子ほか：保存剤塩化ベンザルコニウムによるアレルギー性結膜炎─第2報─．アレルギーの臨床7：1029-1031,19877）小玉裕司：シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ装用上におけるアシタザノラスト水和物点眼液（ゼペリン点眼液）の安全性．あたらしい眼科26：553-556,20098）小玉裕司：コンタクトレンズ装用上におけるアシタザノラスト水和物点眼液（ゼペリン点眼液）の安全性．あたらしい眼科20：373-377,20039）GassetAR：Benzalkoniumchloridetoxicitytothehumancornea.AmJOphthalmol84：169-171,197710）PfisterRR,BursteinN：Theeffectofophthalmicdrugs,vehiclesandpreservativesoncornealepithelium：Ascanningelectronmicroscopestudy.InvestOphthalmol15：246-259,197611）BursteinNL：Cornealcytotoxicityoftopicallyapplieddrugs,vehiclesandpreservatives.SurvOphthalmol25：15-30,198012）高橋信夫，向井佳子：点眼剤用防腐剤塩化ベンザルコニウムの細胞毒性とその作用機序─細胞培養学的検討─．日本の眼科58：945-950,198713）島﨑潤：点眼剤の防腐剤とその副作用．眼科33：533538,199114）濱野孝，坪田一男，今安正樹：点眼薬中の防腐剤が角膜上皮に及ぼす影響─涙液中LDH活性を指標として─．眼紀42：780-783,199115）中村雅胤，山下哲司，西田輝夫ほか：塩化ベンザルコニウムの家兎角膜上皮に対する影響．日コレ誌35：238-241,199316）水谷聡，伊藤康雄，白木美香ほか：コンタクトレンズと防腐剤の影響について（第1報）─取り込みと放出─．日コレ誌34：267-276,199217）河野素子，伊藤孝雄，水谷潤ほか：コンタクトレンズと防腐剤の影響について（第2報）─RGPCL素材におけるBAKの研究─．日コレ誌34：277-282,199218）﨑元卓：治療用コンタクトレンズへの防腐剤の吸着．日コレ誌35：177-182,199319）植田喜一，柳井亮二：シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズとマルチパーパスソリューション，点眼薬．あたらしい眼科25：923-930,200820）中村雅胤，西田輝夫：防腐剤の功罪．眼科NewSight②点眼液─常識と非常識─（大橋裕一編），p36-43，メジカルビュー社，1994（88）

ソフトコンタクトレンズ装用眼にみられた巨大乳頭結膜炎に対する0.1％シクロスポリン点眼液の臨床効果

admin — Mon, 30 Jan 2012 15:25:32 +0000

0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（109）109《原著》あたらしい眼科29（1）：109?112，2012cはじめに巨大乳頭を形成する結膜炎には大きく春季カタル（VKC）と巨大乳頭結膜炎（GPC）があり，GPCは機械的刺激により上眼瞼結膜に増殖性変化を伴う結膜炎と定義されている．一般臨床においてGPCの大部分はコンタクトレンズ（CL）装用者にみられ，アレルギー炎症の症状や所見に加え，瞬目に伴うCLの上方移動が問題となる．結膜巨大乳頭の治療には抗アレルギー薬以外に，ステロイド薬の使用（点眼・内服・徐放性ステロイドの注射など），VKCに対する乳頭切除，GPCに対するCL装用の中止が行われる．ステロイド薬は効果的であるが対症療法であり，副作用出現の観点から若年者には安易に処方されるべきではない．GPC，VKCともに若年者に多いことから，ステロイドに代わる治療薬が望ましい．シクロスポリン（CyA）は強力な免疫抑制薬として臓器移植拒絶反応予防薬として用いられてきた．CyAは細胞内の〔別刷請求先〕山田潤：〒629-0392京都府南丹市日吉町保野田ヒノ谷6番地1明治国際医療大学眼科学教室Reprintrequests：JunYamada,M.D.,DepartmentofOphthalmology,MeijiUniversityofIntegrativeMedicine,6-1HonodaHinotani,Hiyoshi-cho,Nantan-city,Kyoto629-0392,JAPANソフトコンタクトレンズ装用眼にみられた巨大乳頭結膜炎に対する0.1％シクロスポリン点眼液の臨床効果寺井和都山田潤明治国際医療大学眼科学教室Efficacyof0.1％CyclosporineOphthalmicSolutionforTreatingContactLens-InducedGiantPapillaryConjunctivitisKazutoTeraiandJunYamadaDepartmentofOphthalmology,MeijiUniversityofIntegrativeMedicine目的：コンタクトレンズ装用による巨大乳頭結膜炎（GPC）に対する0.1％シクロスポリン点眼の効果につき検討した．対象および方法：倫理委員会の承認を得たのち臨床研究を承諾したGPC症例20例を対象とし，二重盲検2群比較試験を行った．被験者はコンタクトレンズ装用を継続したまま2週間，実薬眼側に0.1％シクロスポリン点眼液を，プラセボ薬眼に人工涙液を1日2回点眼した．点眼開始後1週間，2週間の時点で自覚症状，他覚所見につきスコア化した．結果：自覚症状はいずれの項目も両群間に有意差を認めなかったが，他覚所見においては，眼瞼結膜充血・眼瞼結膜腫脹・眼瞼結膜濾胞・眼瞼結膜乳頭に関してプラセボ薬眼と比較して有意な改善を認めた．結論：0.1％シクロスポリン点眼がコンタクトレンズ装用眼におけるGPCに対しても有効な治療法として提供できる可能性が示された．Purpose：Thepurposeofthisstudywastoexaminewhethertopicallyapplied0.1％cyclosporineeyedropswouldalleviatecontactlens-inducedgiantpapillaryconjunctivitis（GPC）,andtoevaluateanyallergicsymptoms.Methods：In20GPCpatients,0.1％cyclosporineeyedropswereinstilledtooneeyeandartificialtearstothefelloweyetwicedailyfortwoweeks,withcontinuationofcontactlenswear.Allergicsymptomsandobjectivefindingswereassessedclinicallyandscoredinadouble-blindplacebo-controlledstudy.Results：Thoughanysignificantdifferencewasalleviatedinsubjectivesymptoms,objectivefindings,includingpalpebralconjunctivalhyperemia,palpebralconjunctivalswelling,palpebralconjunctivalfolliclesandpalpebralconjunctivalpapillae,weresignificantlyimprovedinthecyclosporine-treatedeyes,ascomparedwiththecontroleyes.Conclusions：Thefindingsofthisstudysuggestthattheuseofcyclosporineeyedropsmightgreatlycontributetothetreatmentofcontactlens-inducedGPC.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：109?112,2012〕Keywords：ソフトコンタクトレンズ，巨大乳頭結膜炎，シクロスポリン．softcontactlens,giantpapillaryconjunctivitis,cyclosporin.110あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（110）シクロフィリンと複合体を形成し，nuclearfactorofactivatedT-cells（NFAT）の脱リン酸化阻害により，IL（インターロイキン）-2やIFN（インターフェロン）-gなどのサイトカイン産生を抑制するだけでなく，IL-3,IL-4,IL-5などの産生も抑制することでTh（Thelper）1応答もTh2応答も双方ともに抑制する．同時にTNF（腫瘍壊死因子）-a，IL-1b，IL-6の産生も抑制し，抗炎症の効果も併せ持つ．現在，CyAはBehcet病，全身型重症筋無力症，再生不良性貧血，ネフローゼ症候群，乾癬，アトピー性皮膚炎などの自己免疫疾患やアレルギー疾患にも幅広く応用されている．近年，VKCの治療薬として防腐剤を含まないCyA点眼薬（パピロックRミニ点眼液0.1％）が上市され，良好な治療効果が得られている．VKCに類似した病態であるGPCにおいてもCyA点眼薬が治療効果を認めるかどうかについて，二重盲検試験を用いて検証した．I対象および方法1.対象本検討は明治国際医療大学の研究倫理委員会の承認を得て開始した．2008年11月から2009年1月の間に明治国際医療大学附属病院眼科で眼の健診を行ったソフトCL（ディスポーザブルソフトCL含む）装用者のうちで乳頭所見がみられ，かつ，無治療で経過している症例をエントリーした．十分な説明を行い，本試験への参加について患者本人より自由意志による同意を書面にて得られた20例（男性15名，女性5名，平均年齢25.4±8.9歳）40眼を対象とした．除外基準として，（1）肝・腎・心・呼吸器疾患，糖尿病，アトピー疾患，その他重篤な疾患を有する症例，（2）妊婦または妊娠している可能性のある症例，および授乳中の症例，（3）現在，抗アレルギー薬，ステロイド薬で治療中の症例，（4）担当医師が試験対象として不適当と判断した症例，を設けた．2.方法二重盲検2群比較試験を行った．実薬にはパピロックRミニ点眼液0.1％を，プラセボ薬にはティアーレRCLを用いた．被験者は右眼，左眼各々に実薬かプラセボ薬かのいずれかを診察後2週間，1日3回，1回1滴，CLを装用したまま点眼した．左右眼の点眼内容はコントローラーにより選定され，被験者，験者ともに知らされなかった．検査項目および観察項目と時期は，（1）患者背景として性別，生年月日，CLの種類，合併症の有無，疾患眼，既往歴を聴取，（2）投与開始前（初回診断時）と投与1週後，2週後に自覚症状の程度と細隙灯顕微鏡所見による他覚所見の程度を評価し（表1），スコア化して集計した．結膜の評価においては，上眼瞼結膜における充血・腫脹・乳頭と下眼瞼結膜における濾胞とを観察した．乳頭径の測定にはフルオレセイン染色を行い，細隙灯顕微鏡を用いて計測した．すべての項目において，集計時に前眼部写真による他覚所見の再確認を行った．（3）投与期間中に悪化した症状・所見を含む，副作用に関する評価を行った．統計学的検討にはWilcoxonの符号付順位和検定を用いた．表1自覚症状・他覚所見の目安自覚症状の目安?＋＋＋＋＋＋?痒感かゆくない少しかゆいががまんできるかゆいかゆくてがまんできない眼脂ない目やには出るが困らない目やにが多くて困る目やにが多くて目が開けられない異物感ないときどきゴロゴロするゴロゴロするが努力すれば目が開くたえずゴロゴロして目が開けられない羞明感まぶしくない少しまぶしいまぶしい大変まぶしくて目が開けられない流涙気にならない少し目が潤む涙が出る涙が溢れてとまらない点眼刺激しみない少ししみるしみるが我慢できる大変しみて我慢できない角結膜所見の目安?＋＋＋＋＋＋眼瞼結膜充血所見なし数本の血管拡張多数の血管拡張個々の血管の識別不能腫脹所見なしわずかな腫脹びまん性の薄い腫脹びまん性混濁を伴う腫脹濾胞所見なし1?9個10?19個20個以上認める乳頭所見なし直径0.1?0.2mm直径0.3?0.5mm直径0.6mm以上眼球結膜充血所見なし数本の血管拡張多数の血管拡張全体の血管拡張浮腫所見なし部分的腫脹びまん性の薄い腫脹胞状腫脹（111）あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012111II結果エントリーした20例すべてがディスポーザブルソフトCL装用者であり，点眼状況・ソフトCL使用状況・受診状況に問題なく，副作用も認められず，脱落例なしと判断した．1.自覚症状（図1）各症状の比較では実薬群とプラセボ群と有意差はなかった．各群における，点眼前後での症状改善について記載する．掻痒感ではCyA点眼を2週間点眼した実薬群のみで，投与前と比較して有意なスコア改善がみられた（前0.80±0.70，後0.30±0.57，p＜0.037）．眼脂に関しては，実薬群とプラセボ群の双方ともに有意な改善がみられた（実薬群：前0.75±0.55，後0.35±0.49，p＜0.016）が，実薬群とプラセボ群とに違いは認められなかった．異物感に関しては実薬群とプラセボ群の双方ともに有意なスコア改善がみられた．羞明感，流涙，眼痛に関してはいずれの群も統計学的に有意な変化を認めなかった．2.他覚所見（図2）眼瞼結膜充血に関しては実薬群で投与前と比較して投与後1週の時点でスコアの有意な低下を認め（p＜0.020），投与後1週（p＜0.009）および2週（p＜0.018）の時点で両群間に有意差を認めた．眼瞼結膜腫脹に関しては投与後1週（p＜0.008）および2週（p＜0.016）の時点で両群間に有意差を認めた．眼瞼結膜濾胞に関しては実薬群で投与前と比較して投与後1週（p＜0.004）および2週（p＜0.016）の時点でスコアの有意な低下を認め，投与後1週（p＜0.010）および2週（p＜0.004）の時点で両群間に有意差を認めた．実薬群で投与前と比較して投与後1週（p＜0.004）および2週（p＜0.0005）の時点でスコアの有意な低下を認め，投与後1週（p＜0.012）および2週（p＜0.0007）の時点で両群間に有意差を認めた．眼球結膜充血，眼球結膜浮腫に関してはいずれの時点でも，また群間にも有意差を認めなかった．角膜輪部トランタス斑，角膜輪部腫脹，角膜上皮障害に関しては経過中に所見を認めた症例はなかった．III考察VKCに対するCyAの効果に関しては多数の報告があるのに対し1），CL装用によるGPCに対する免疫抑制薬投与の効果に関する報告は乏しい．今回，ヒト二重盲検試験によってGPCに対するCyA点眼の効果が立証された．GPCはCL装用年齢と関連して若年者から成人に多く，ステロイド薬使用による副作用に注意が必要である．この点，CyA点眼は若年者に対する長期投与の安全性が種々報告されており2），また，重症AKC（アトピー角結膜炎）に対してはステロイド点眼より症状・病態が改善したとも報告されている3）．すなわち，GPC治療に適した薬剤と考えている．GPCはVKCと同様，免疫グロブリン（Ig）EによるTh2応答だけが原因ではなく，サイトカインやケモカインを介した各種免疫系細胞と常在細胞間の相互作用，つまりエオタキシン，Mcellの関与，T型肥満細胞（MCT）とTC型肥満細胞（MCTC）の双方の増加や脱顆粒，好酸球，eosinophilcationicprotein（ECP）などのケミカルメディエーターなどが深く絡んで病態を形成している4,5）．CyAは抗原特異的なT細胞を抑制するだけでなく，肥満細胞の脱顆粒抑制作用を有しており，ベタメタゾンや抗アレルギー薬よりも血管透過性を制御して急性アレルギー応答を制御できるとの報告がある6）．結膜の線維化やコラーゲン含有，およびT細胞や好酸球の炎症性細胞浸潤をも抑制し，遅発層にも効果が示されている7,8）．ただ，ベタメタゾンと異なり，トランスホーミング成長因子（TGF）-b1は抑制されないこと，上皮-間葉形質?痒感0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0眼脂0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0異物感0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0羞明感0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0流涙0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0眼痛0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0＊CyAのみCyA点眼プラセボ点眼＊＊＊図1CyA点眼前後の自覚所見変化（＊p＜0.05）眼瞼結膜充血0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0眼瞼結膜腫脹0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0眼瞼結膜濾胞0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0眼瞼結膜乳頭0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0眼球結膜充血0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0眼球結膜浮腫0714（日）3.02.52.01.51.00.50.0CyA点眼プラセボ点眼＊CyAのみ＊CyAのみ＊＊CyAのみ＊CyAのみ＊＊CyAのみ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊図2CyA点眼前後の他覚所見変化（＊p＜0.05,＊＊p＜0.01）112あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（112）転換（EMT）から産生されるprofibroticfactorsによる線維化が危惧されること9），サイトカインが誘導するマトリックスメタロプロテアーゼ（MMP）-9を抑制すること10）なども知られており，GPCに対する長期投与の成績などに関しては今後の検討が必要である．近年，CyAより効果が得られるタクロリムスが検討されているが，CyAより分子量が小さいため，高い組織移行が期待できる反面，薬剤効果が眼表面にとどまらない可能性があることに注意が必要である．GPCは角膜上皮障害が生じにくく，CL装用による角膜知覚の鈍麻もあるため，自覚症状が軽度であり有意な効果を示すことができなかった．実際には，CyA点眼側ではCLずれの軽減や装用感向上を述べる被験者が多く，CLフィッティングの改善の検討など，新たな比較検討を行う意義はある．今回，CL装用下でもCyA点眼の効果が得られるほど著明な効果がみられたが，CL装用下の点眼治療を推奨する報告ではないことを付記したい．文献1）UtineCA,SternM,AkpekEK：Clinicalreview：topicalophthalmicuseofcyclosporinA.OculImmunolInflamm18：352-361,20102）PucciN,CaputoR,MoriFetal：Long-termsafetyandefficacyoftopicalcyclosporinein156childrenwithvernalkeratoconjunctivitis.IntJImmunopatholPharmacol23：865-871,20103）AkpekEK,DartJK,WatsonSetal：Arandomizedtrialoftopicalcyclosporin0.05％intopicalsteroid-resistantatopickeratoconjunctivitis.Ophthalmology111：476-482,20044）MoschosMM,EperonS,Guex-CrosierY：Increasedeotaxinintearsofpatientswearingcontactlenses.Cornea23：771-775,20045）ZhongX,LiuH,PuAetal：Mcellsareinvolvedinpathogenesisofhumancontactlens-associatedgiantpapillaryconjunctivitis.ArchImmunolTherExp55：173-177,20076）ShiiD,OdaT,ShinomiyaKetal：CyclosporineAeyedropsinhibittheearly-phasereactioninatype-Iallergicconjunctivitismodelinmice.OculPharmacolTher25：321-328,20097）ShiiD,NakagawaS,ShinomiyaKetal：CyclosporinAeyedropsinhibitfibrosisandinflammatorycellinfiltrationinmurinetypeIallergicconjunctivitiswithoutaffectingtheearly-phasereaction.CurrEyeRes34：426-437,20098）ShiiD,NakagawaS,YoshimiMetal：Inhibitoryeffectsofcyclosporineaeyedropsonsymptomsinlatephaseanddelayed-typereactionsinallergicconjunctivitismodels.BiolPharmBull33：1314-1318,20109）SlatteryC,CampbellE,McMorrowTetal：CyclosporineA-inducedrenalfibrosis：aroleforepithelial-mesenchymaltransition.AmJPathol167：395-407,200510）DollerA,Akoolel-S,MullerRetal：MolecularmechanismsofcyclosporinAinhibitionofthecytokine-inducedmatrixmetalloproteinase-9inglomerularmesangialcells.JAmSocNephrol18：581-592,2007＊＊＊

市販多目的用剤とコンタクトレンズの組み合わせによる細胞毒性の比較検討

admin — Wed, 30 Mar 2011 15:25:30 +0000

0910-1810/11/\100/頁/JCOPY（113）421《原著》あたらしい眼科28（3）：421.424，2011cはじめにわが国のコンタクトレンズ（CL）使用者は，1,500万人を超えるといわれており，ソフトコンタクトレンズ（SCL）装用者のなかでは頻回交換ソフトコンタクトレンズ（FRSCL）の使用が最も多い1）．一方で，多目的用剤（マルチパーパスソリューション：MPS）をはじめとするCL消毒剤の種類は，眼科医でもすべてを把握することが困難なほど増加している．特に，MPSはSCLに対して使用される消毒剤の約90％を占める2）．MPSは1剤で，消毒，洗浄，すすぎ，保存ができる簡便性の高いケア用剤であるが，煮沸消毒や過酸化水素消毒などに比べ消毒効果が弱いといわれている3）．近年，それぞれのMPSの消毒効果や眼表面組織への細胞毒性に違いがあることが報告されている4）．このような状況のなかで，FRSCLとMPSの適合性によって発生したと思われる角膜〔別刷請求先〕伊勢ノ海一之：〒241-0811横浜市旭区矢指町1197-1聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院眼科Reprintrequests：KazuyukiIsenoumi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversitySchoolofMedicineYokohamaCitySeibuHospital,1197-1Yasashicho,Asahi-ku,Yokohama-shi,Kanagawa241-0811,JAPAN市販多目的用剤とコンタクトレンズの組み合わせによる細胞毒性の比較検討伊勢ノ海一之＊1工藤昌之＊2松澤亜紀子＊3井出尚史＊1上野聰樹＊3＊1聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院眼科＊2工藤眼科クリニック＊3聖マリアンナ医科大学医学部眼科学教室ComparisonofCytotoxicEffectsofCombinationsofCommercialMultipurposeSolutionsandContactLensesKazuyukiIsenoumi1）,MasayukiKudo2）,AkikoMatsuzawa3）,NaofumiIde1）andSatokiUeno3）1）DepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversitySchoolofMedicineYokohamaCitySeibuHospital,2）KudoEyeClinic,3）DepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversitySchoolofMedicine目的：各種頻回交換ソフトコンタクトレンズ（FRSCL）を用いて，各種市販多目的用剤（マルチパーパスソリューション：MPS）処理後のレンズからの抽出物の細胞毒性を比較検討した．方法：V79細胞にMPS製剤処理後のレンズからの抽出物を加え培養した．その後，ギムザ染色でコロニーを染色しその数を数えた．結果：レニューRマルチプラスで処理した2ウィークアキュビューRのレンズ抽出物100％では，他のMPS（エピカコールド，ピュラクルR，オプティ・フリーR）と2ウィークアキュビューRのレンズ抽出物100％に比べてコロニー形成率が有意に低かった．他のレンズ（O2オプティクス，アキュビューRアドバンスTM，アキュビューRオアシスTM）と各MPSにおけるレンズ抽出物のコロニー形成率に有意差は認めなかった．結論：消毒剤とSCLの組み合わせにより細胞毒性が異なる可能性が示唆された．Objective：Tocomparethecytotoxicitiesofsolutionsextractedfromsoftcontactlenses（CL）processedwithvariouscommercialmultipurposesolutions（MPS）.Methods：WeextractedsolutionsfromCLprocessedwithvariousMPS,addedtheextractsolutionstoV79cells,andculturedthem.WethenusedGiemsastainingtocountthecoloniesthatformed.Results：Platingefficiencywassignificantlylowerin100％extractsolutionfromamediumof2-weekAcuvueRprocessedwithRenuRMultiplusthanin100％extractsolutionfrommediaofotherMPSand2-weekAcuvueR.WefoundnosignificantdifferencesbetweentheplatingefficienciesofextractsolutionsfromotherlensesandfromlensesprocessedwithvariousMPS.Conclusion：TheresultsofthisstudysuggestthatdifferentcombinationsofdisinfectantsandCLmayhavedifferenttoxicities.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（3）：421.424,2011〕Keywords：ソフトコンタクトレンズ，市販多目的用剤，細胞毒性，V79細胞．softcontactlens,multipurposesolutions（MPS）,cytotoxicity,V79cells.422あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（114）障害の報告が散見される5,6）．工藤らは，シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズ（SHCL）であるO2オプティクスのレンズケアに塩酸ポリヘキサニド（PHMB）を主成分とするMPSを使用すると，過酸化水素消毒や塩化ポリドロニウムを主成分とするMPSに比べて，角膜ステイニングの発生率が高いという結果を報告し，その原因は，レンズに残留しているMPSが影響していると考えた7）．そこで今回筆者らは，4種類のFRSCLを用いて各種MPS処理後のレンズからの抽出物の細胞毒性を比較検討した．I方法試験レンズには，従来素材の含水性SCL（ハイドロゲルSCL）とSCHLを用いた．ハイドロゲルSCLはFDA（米国食品・医薬品局）グループIVレンズ（イオン型高含水レンズ）の1種（2ウィークアキュビューR），SHCLはFDAグループⅠレンズ（非イオン型低含水レンズ）の3種（O2オプティクス，アキュビューRアドバンスTM，アキュビューRオアシスTM）を用いた（表1）．MPSにはレニューRマルチプラス，エピカコールド，ピュラクルR，オプティ・フリーRを用いた．MPSの消毒成分とその濃度を表2に示す．ブリスターパックからレンズを取り出し，余分な水分を取って包埋カセット内に静置した．カセットに入れた16枚を100mlのHDPE（高密度ポリエチレン）滅菌ボトルに入れた．このボトルにMPSを添加し，25℃で48時間浸漬した後，MPSを破棄した．その後レンズを取り出し，各検体の表面積6cm2に対してM05培地を1mlの割合で加えて，37℃の5％CO2インキュベータで2時間抽出した．抽出した液を100％レンズ抽出物とし，M05培地で2倍希釈したものを50％レンズ抽出物とした．細胞株はJCRB0603（以下，V79細胞）を用いた．V79細胞をトリプシン処理して培地に播種した．培地を37℃の炭酸ガス培養器内に入れ，24時間静置した後に培地を破棄し，100％と50％のレンズ抽出物を加えて，さらに炭酸ガス培養器で7日間培養した．その後，10％ホルマリン溶液を加えて固定し，ギムザ染色でコロニーを染色しコロニー数を計測した．MPS処理していないレンズの抽出物で培養したものをコントロールとした．それぞれのレンズにおいて，各MPS群の平均コロニー数をコントロール群の平均コロニー数で除して100％換算しコロニー形成率とした．レンズごとに各MPSのコロニー形成率を比較検討した（n＝3）．統計解析はFisherのPLSD（protectedleastsignificantdiffence）検定を採用した．p値が0.05以下を統計学的な有意差があると判定した．表3各レンズとMPSの抽出物における平均コロニー数（コロニー数/ウェル）抽出液濃度（％）2ウィークアキュビューRO2オプティクスアキュビューRアドバンスTMアキュビューRオアシスTMレニューRマルチプラス5078.377.381.777.710059.372.077.076.0エピカコールド5078.382.380.078.010094.387.387.385.0ピュラクルR5071.780.377.374.310080.080.379.382.3オプティ・フリーR5077.076.379.372.710084.784.782.776.0M05培地5078.783.085.373.310087.082.085.371.3表1使用したコンタクトレンズの材質分類（米国FDA）低含水性高含水性非イオン性グループIO2オプティクスアキュビューRアドバンスTMアキュビューRオアシスTMグループIIイオン性グループIIIグループIV2ウィークアキュビューR表2各MPSの消毒成分濃度レニューRマルチプラスエピカコールドピュラクルRオプティ・フリーR販売メーカーボシュロム・ジャパンメニコン日油株式会社アルコン消毒成分0.00011％塩酸ポリヘキサニド0.0001％塩酸ポリヘキサニド0.0001％塩酸ポリヘキサニド0.0011％塩化ポリドロニウム（115）あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011423II結果実験結果を表3および図1.4に示す．レニューRマルチプラスで処理した2ウィークアキュビューRのレンズ抽出物100％は，他のMPSで処理した2ウィークアキュビューRのレンズ抽出物100％に比べてコロニー形成率が有意に低かった．他のレンズ（O2オプティクス，アキュビューRアドバンスTM，アキュビューRオアシスTM）と各MPSにおけるレンズ抽出物のコロニー形成率に有意差は認めなかった．III考察MPSとSHCLの適合性による角膜障害の報告は，工藤らのO2オプティクスとMPSの組み合わせによって角膜ステイニングが異なるという報告7）や，植田らの各種MPSとO2オプティクスとの組み合わせのうちレニューRマルチプラスは角膜ステイニングが強く認められるという報告8）がある．今回の筆者らの実験でも，レニューRマルチプラスで処理したO2オプティクス，アキュビューRアドバンスTM，アキュビューRオアシスTMの抽出物は，他のMPSで処理した同じ3種類のSHCLの抽出物に比べて，コロニー形成率に有意差は認められないもののコロニーの大きさが小さく染色の程度が薄い傾向があった．さらに，今回の筆者らの結果では，レニューRマルチプラスで処理した2ウィークアキュビューRのレンズ抽出物100％は，他のMPSで処理した2ウィークアキュビューRのレンズ抽出物100％に比べて有意にコロニー形成率が低下しており，MPSとSCLの組み合わせによる細胞毒性の違いは，SHCLに限った変化ではないことが示唆された．レニューRマルチプラスで処理した2ウィークアキュビューRのレンズ抽出物が，他のSCLからのレンズ抽出液に比べてコロニー形成率が低く細胞毒性が高い原因としては，PHMBはプラスに帯電しているためイオン性のレンズは非イオン性のレンズと比べてPHMBがレンズ内に取り込まれやすいこと，レニューRマルチプラスのPHMBの濃140120100806040200レニューRマルチプラスエピカコールドピュラクルRオプティ・フリーR□：抽出物50％■：抽出物100％n＝3コロニー形成率（％ofcontrol）図4アキュビューRオアシスTMと各MPSの抽出物におけるコロニー形成率（％）120100806040200＊＊p＊p＊＊pレニューRマルチプラスエピカコールドピュラクルRオプティ・フリーR□：抽出物50％■：抽出物100％n＝3＊p＜0.05＊＊p＜0.01コロニー形成率（％ofcontrol）図12ウィークアキュビューRと各MPSの抽出物におけるコロニー形成率（％）120100806040200レニューRマルチプラスエピカコールドピュラクルRオプティ・フリーR□：抽出物50％■：抽出物100％n＝3コロニー形成率（％ofcontrol）図3アキュビューRアドバンスTMと各MPSの抽出物におけるコロニー形成率（％）120100806040200レニューRマルチプラスエピカコールドピュラクルRオプティ・フリーR□：抽出物50％■：抽出物100％n＝3コロニー形成率（％ofcontrol）図2O2オプティクスと各MPSの抽出物におけるコロニー形成率（％）424あたらしい眼科Vol.28，No.3，2011（116）度が他のMPSに比べて高いことが関係していると考えられる．MPSの消毒成分には，PHMBと塩化ポリドロニウムの2種類があり，大部分のMPSにはPHMBが使用されている．PHMBの特徴としては広い抗菌スペクトルをもち，以前より点眼薬の防腐剤やプールの消毒剤として使用されていることから，人体への安全性が高いことが知られている9）．MPSには，消毒成分以外にも界面活性剤，キレート剤，緩衝剤，等張剤，粘稠剤などの成分が配合されており，消毒成分の濃度はメーカーによって異なることから，MPSの種類により消毒効果や角膜上皮への影響が異なる可能性が考えられる．今回の結果からMPSとFRSCLの組み合わせによりレンズ抽出物の細胞毒性に差が認められた．消毒剤の細胞毒性により角膜上皮のバリアが障害された場合は，そのバリア破綻部から角膜感染をきたす可能性があるためMPSとFRSCLの組み合わせには注意が必要である可能性が示唆される．しかし，SCL使用時に角膜上皮障害を起こす原因は，消毒剤の毒性のほかに，SCLの機械的刺激，SCLの汚れ，角膜上皮の代謝異常，酸素不足などさまざまな要因が関係しており，実際には各因子別の評価はむずかしい．今回の筆者らの実験は，MPS処理後のレンズ抽出物を使用して細胞毒性を観察することにより，通常使用しているのに近い状態のMPSにおける細胞毒性を各レンズに対して比較検討できたと考えられる．しかし，invitroの実験であるため生体内での反応とは異なる可能性はある．ケア方法を選択する場合にまず消毒効果が重要であるが，今回の結果から消毒剤とSCLの組み合わせも考慮にいれる必要があると考えられた．今回は，invitroでの評価として各MPS処理後のレンズからの抽出物における細胞毒性を比較検討したが，今後はこの試験の結果と生体における影響との相関を検討する必要がある．文献1）日本コンタクトレンズ協議会：インターネットを利用したコンタクトレンズ装用者のコンプライアンスに関するアンケート調査．日本の眼科81：394-407,20102）水谷由紀夫：海外のマルチパーパスソリューションの現状．あたらしい眼科23：873-878,20063）水谷聡：MPS使用者にみられるコンタクトレンズトラブルについて教えてください．あたらしい眼科20（臨増）：166-168,20034）柳井亮二，植田喜一，西田輝夫ほか：市販多目的用剤の消毒効果と細胞毒性の比較．日コレ誌49：13-18,20075）JonesL,MacDougallN,SorbaraLG：Asymptomaticcornealstainingassociatedwiththeuseofbalafilconsiliconehydrogelcontactlensesdisinfectedwithapolyaminopropylbiguanidepreservedcareregimen.OptomVis79：753-761,20026）KhorWB,AungT,SawSMetal：AnoutbreakofFusariumkeratitisassociatedwithcontactlenswearinSingapore.JAMA295：2867-2873,20067）工藤昌之，糸井素純：シリコーンハイドロゲルコンタクトレンズと消毒との相性．あたらしい眼科22：1349-1355,20058）植田喜一，稲垣恭子，柳井亮二：化学消毒剤による角膜ステイニングの発生．日コレ誌49：187-191,20079）白石敦：マルチパーパスソリューション（MPS）の現状と問題点．日本の眼科79：727-732,2008＊＊＊

ソフトコンタクトレンズ装用で生じた難治性点状表層角膜症の2症例

admin — Tue, 29 Jun 2010 15:23:23 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（101）815《原著》あたらしい眼科27（6）：815.820，2010cはじめにソフトコンタクトレンズ（SCL）装用に起因する合併症のなかで点状表層角膜症（SPK）は最もよく遭遇するものの一つであり1），通常SCL装用の中止または人工涙液点眼によって治癒する2）．しかしながら，SCL装用の中止や人工涙液点眼でも改善しないSPKも散見され，治療に難渋することがある．筆者らはこのようなSCL装用に伴う“難治性”SPKに対して，治療的SCLの装用と人工涙液点眼を行い治癒せしめた2例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕（図1）：22歳，女性．主訴：視力低下．既往歴：特記事項なし．〔別刷請求先〕横井則彦：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学Reprintrequests：NorihikoYokoi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajiicho,Hirokouji-agaru,Kawaramachi-dori,Kamigyou-ku,Kyoto602-0841,JAPANソフトコンタクトレンズ装用で生じた難治性点状表層角膜症の2症例松本慎司横井則彦川崎諭木下茂京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学TwoCasesofProlongedSuperficialPunctateKeratopathyResultingfromWearofSoftContactLensShinjiMatsumoto,NorihikoYokoi,SatoshiKawasakiandShigeruKinoshitaDepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine背景：ソフトコンタクトレンズ（softcontactlens：SCL）の装用で生じた点状表層角膜症（superficialpunctatekeratopathy：SPK）は，通常SCL装用の中止や人工涙液の点眼によって治癒が得られるが，しばしばそれらの治療では治癒困難な症例が存在する．このようなSPKに対しSCLの治療的装用と人工涙液の頻回点眼を併用することでその完全な消失を得たので報告する．症例：症例1は28歳，女性．SCL装用で生じた慢性のSPKに対しSCL装用中止や涙点プラグの挿入などを試みるもSPKは改善しなかった．症例2は18歳，女性．SCL装用で生じた両眼の強いSPKに対しSCL装用中止や抗菌薬，低力価ステロイドおよび人工涙液の点眼を行うもSPKは遷延した．これらの難治性SPKに対しSCLの治療的装用と人工涙液頻回点眼を行ったところ，SPKの完全な消失を得ることができた．結論：SCLの合併症の一つである“難治性”SPKにはSCLの装用と人工涙液の頻回点眼の併用が効果的であると考えられる．Superficialpunctatekeratopathy（SPK）resultingfromthewearingofasoftcontactlens（SCL）isusuallysuccessfullytreatedbythefrequentinstillationofartificialtearsincombinationwithremovaloftheresponsibleSCL.WeexperiencedtwocasesofSPKthatwereunresponsivetothattypeoftraditionaltreatmentregimen.Case1wasa28-year-oldfemaleandCase2wasan18-year-oldfemale,bothsufferingfromSCL-inducedSPKthathadprolongedformorethanacoupleofmonths.DespitethefactthattheSPKinbothcaseswasinitiallycausedbytheSCLwear,reductionoftheSPKwasnotachievedthroughourprescribedtreatmentregimenofremovaloftheSCLscombinedwiththefrequentinstillationofartificialtears.Inbothcases,adifferenttreatmentregimeninvolvingtheuseoftherapeuticSCLscombinedwiththefrequentinstillationofartificialtearssuccessfullyresultedinthenearlycompleteeliminationoftheprolongedSPK.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（6）：815.820,2010〕Keywords：ソフトコンタクトレンズ，点状表層角膜症，人工涙液点眼．softcontactlens,superficialpunctatekeratopathy,artificialtears.816あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（102）現病歴：2年間のSCLの装用歴があり，近医にてSCL装用の中止とともに，SPKに対して人工涙液点眼とヒアルロン酸ナトリウム点眼で治療されていたが，SPKが改善しないため，平成16年3月26日当科へ紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.07（1.0p×sph.8.0D（cyl.0.50DAx180°），左眼0.07（0.8×sph.7.0D（cyl.2.0DAx180°）と比較的良好であった．前眼部所見としては，両眼にSPKを認め，右眼は角膜上皮障害のA（area：範囲）D（density：密度）分類にて3）A3D2，左眼はA3D2の状態であった（図2）．涙液分泌については，SchirmerI法にて右眼は25mm，左眼は34mmと異常を認めなかった．両眼に軽度のマイボーム腺炎を認めた．経過：SCLについては装用中止の状態を継続し，マイボーム腺炎に対しクラリスロマイシン（クラリスR）内服視力低下角膜浸潤流涙充血羞明眼痛人工涙液レボフロキサシン点セフメノキシム点0.1％フルオロメトロン点オフロキサシン点クラリスロマイシン錠右眼涙点プラグ左眼涙点プラグH16/4/138/68/20H17/8/271/112/256/289/30H18/2/77/288/18H21/7/28A1D3A0D0SCL装用SCL装用人工涙液クラリスロマイシン錠7/1通院中断人工涙液左眼SPKA3D3A3D3A2D3A2D2A1D2A2D3A2D2A2D2A1D2A1D1A1D2A1D3A0D0右眼SPKA3D3A3D3A3D2A2D2A2D3A2D3A1D2A2D2A1D1A0D0A1D2（自然脱落）（自然脱落）図1症例1の治療経過図2症例1の初診時の前眼部所見左：右眼前眼部写真．マイボーム腺炎を認める．右：右眼フルオレセイン染色写真．点状表層角膜症（A3D3）を認める．（103）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010817（400mg）を，また水分補充のため1日7.10回の人工涙液（ソフトサンティアR）点眼を行った．しかし4カ月経過（平成16年8月20日）後にもSPKは改善せず，また左眼に角膜浸潤を認めたため，抗菌薬（クラビットRおよびベストロンR）点眼，低力価ステロイド（フルメトロン0.1R）点眼を追加した．1週間で角膜浸潤は治癒し，視力は右眼0.03（1.0×sph.9.5（cyl.1.0DAx10°），左眼0.04（1.2×sph.9.0）に改善したが，SPKの消失は得られなかった．その後両眼の上・下涙点に涙点プラグの挿入や，抗菌薬点眼，低力価ステロイド点眼の投与などを試みたが，10カ月経過後にもSPKの消失には至らなかった．そこで平成17年7月1日より治療目的にて両眼にSCL（O2オプティクス）の連続装用を開始したところ，11日後には右眼のSPKは消失し，左眼のSPKの状態はA1D2へと劇的に改善し，7カ月後にはA1D1となった．その後SCLを他の種類（ワンデーアキュビューモイストR）に変更し，装用時間を1日5時間に短縮したが著明な悪化はみられなかった．平成18年7月28日より通院を自己中断し，SCL装用も自己判断で中止していたが，約1年4カ月後に眼痛と羞明にて来院し両眼のSPKの悪化が認められた．再度人工涙液点眼を処方し治療的SCL（プロクリ眼痛視力低下眼脂角膜浸潤充血羞明ガチフロキサシン点0.1％フルオロメトロン点人工涙液PHMB点セフメノキシム点ベタメタゾン錠H21/5/155/225/265/296/96/166/237/38/11SCL装用右眼SPKA3D2A3D2A3D2A3D2A3D2A3D1A2D2A3D2A0D0左眼SPKA3D3A3D2A3D2A3D3A3D2A3D2A3D1A3D2A0D0図4症例2の治療経過図3症例1のSCL装用治療前後の前眼部写真左：SCL装用治療前の右眼のフルオレセイン染色写真．A1D2の点状表層角膜症を認める．右：SCL装用治療後の右眼のフルオレセイン染色写真．点状表層角膜症は消失している．818あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（104）アワンデーR）の1日5時間装用を行ったところ，3週間後には両眼ともにSPKは消失した（図3）．〔症例2〕（図4）：18歳，女性．主訴：両眼の充血，羞明，疼痛および開瞼困難．既往歴：流行性角結膜炎，喘息．現病歴：2年間のSCLの装用歴があり，充血，羞明，SPKが著明であったため，平成21年4月13日よりSCL装用を中止していた．近医で抗アレルギー薬点眼，ヒアルロン酸ナトリウム点眼，人工涙液点眼を投与されていたが，症状は改善せず平成21年5月15日当院紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.3（矯正不能），左眼は0.2（矯正不能）であった．眼圧は右眼が15mmHg，左眼は測定不能であった．両上眼瞼結膜に乳頭増殖を認め，両角膜周辺部の10時から2時にかけて5個の小円形角膜浸潤を認めた．また，両眼ともに上方輪部は肥厚し，両眼中央部に強いSPKが認められた（図5）．両眼の球結膜は充血し，白色の眼脂が認められ，また，涙液メニスカスの低下も認められた．偽樹枝状病変や放射状角膜神経炎は認めなかった．経過：角膜浸潤の原因として常在細菌による感染アレルギーを疑い，抗菌薬（ガチフロR）点眼，低力価ステロイド（フルメトロン0.1R）点眼，人工涙液（ソフトサンティアR）点眼，ステロイド内服（リンデロンR，1mg）を投与した．治療に対する反応が得られなかったため，アカントアメーバ角膜炎を疑い低力価ステロイド点眼を中止し，塩酸ポリヘキサニド（PHMB）点眼と抗菌薬点眼に切り替えたが，角膜浸潤の改善は得られなかった．そこで再度上記治療に戻したところ，2週間後には眼痛，眼脂，充血，羞明，角膜浸潤は消失した．しかしながらSPKの消失は得られず，さらに人工涙液点眼の追加投与を行ったが，1カ月経過後にもSPKの消失は得られなかった．そこで，治療目的にてSCL（プロクリアワン図5症例2の初診時の前眼部写真左：右眼前眼部写真．角膜周辺部の10時から2時にかけて5個の小円形角膜浸潤，上方輪部の肥厚所見を認める．右：右眼フルオレセイン染色写真．中央部に強い点状表層角膜症（A3D2）を認める．図6症例2のSCL装用治療前後の前眼部写真左：SCL装用治療前の右眼のフルオレセイン染色写真．A3D2の点状表層角膜症を認める．右：SCL装用治療後の右眼のフルオレセイン染色写真．点状表層角膜症は消失している．（105）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010819デーR）の1日5時間装用と人工涙液点眼，抗菌薬点眼，低力価ステロイド点眼を投与したところ，1カ月後には両眼ともに点状表層角膜症の完全消失が得られた（図6）．なお，症例2では症例1で涙点プラグの効果が得られなかった経験から涙点プラグの挿入を行わなかった．II考按症例1ではSCL装用を中止し，抗菌薬点眼，低力価ステロイド点眼の投与により比較的速やかに眼表面の消炎が得られたが，SPKは消失せず，さらに人工涙液点眼の投与や涙点プラグの挿入を行ったにもかかわらず約10カ月間SPKが遷延した．また，治療的SCL装用によりSPKが改善した後にも，SCL装用を自己中断したためにSPKが再燃したことから，むしろSCLを装用しているほうが眼表面の健全な状態を保つことができていたのではないかと考えられる．症例2でもSCL装用の中止に加え，抗菌薬点眼，低力価ステロイド点眼，ステロイド内服の投与によって眼表面の消炎が得られたが，SPKは消失せず，さらに人工涙液点眼を追加した後にも約1カ月間SPKが遷延した．SCL装用で生じるこのような“難治性”SPKについてはこれまで報告はなく，その発症メカニズムと治療について確立したものはない．眼表面の知覚神経である三叉神経が障害されると神経麻痺性角膜症を生じることは広く知られている4）．角膜知覚が低下すると瞬目回数が減少し5），反射性に分泌される涙液量も低下する6）．また角膜上皮細胞の分裂，分化，伸展に促進的に働いているサブスタンスPやIGF-1（インスリン様成長因子-1）3）などの三叉神経由来の栄養物質の量が低下することが知られており7），これら3つの理由から角膜上皮障害が遷延するものと考えられている．SCL長期装用者においては角膜上皮下の神経線維密度低下8）ならびに角膜知覚低下が報告されており9），三叉神経麻痺と類似のメカニズムでSPKが遷延しやすい状況にあるのかもしれない．実際，症例1では涙点プラグの挿入により十分に眼表面に涙液が満たされていたにもかかわらずSPKが遷延したことから，少なくともこの症例については涙液不足がSPKの遷延化の主原因とは考えにくく，上記の三叉神経に関連した要素などが強く関与していた可能性が推察される．今回筆者らの経験した2症例ではSCL装用が遷延化したSPKの治療に有効であった．SCL装用で生じたSPKに対しSCLを装用することは一見矛盾しており，一般的には勧められない治療と考える向きもある．しかし，SCL装用には涙液の眼表面への保持と眼瞼の機械的刺激からの保護，角膜上皮の脱落抑制ならびに角膜上皮の接着促進などの治療的メリットが認められ10），デメリットを最小化することができれば治療効果を得られる可能性がある．SCL装用に伴うデメリットとしては，酸素不足，ドライアイの悪化，SCL自体の機械的刺激ならびにレンズ表面への汚れの蓄積による角膜障害などがあげられ，これらを最小化するにはSCLの選択が重要であると考えられる．治療的SCLとして広く使用されているプラノB4Rは酸素透過性が低いためあまり勧められず，酸素透過性の高いものが望ましい．また，ドライアイの悪化については人工涙液の頻回点眼である程度緩和できる可能性が高い．今回症例1では，酸素透過性が非常に高く連続装用可能なシリコーンハイドロゲルレンズ（O2オプティクス）を使用した．その後，酸素透過性が高く，保湿効果が高い1日使い捨てSCLのワンデーアキュビューモイストRに変更したが，こちらでも十分な治療効果が得られた．症例2では1日使い捨てでかつ，材質に濡れ性の良い保水成分MPC（2-メタクリロイルオキシエチルホスホリルコリン）を含むとされるプロクリアワンデーRを使用し，SPKの治癒が得られた．レンズ表面の特に脂質についての汚れという観点からは，ワンデーアキュビューモイストRやプロクリアワンデーRのほうが他のタイプのSCLよりも優れていると考えられる．一方でSCLの取り扱いに不安のある患者の場合は，連続装用可能なシリコーンハイドロゲルレンズが適していると思われる．SCL自体による機械的刺激に対しては，装用方法の指導を徹底的に行うとともにフィッティングを最適化することが重要である．また，レンズ表面の汚れの蓄積は治療効果も減弱させる可能性が高いため，1日使い捨てタイプのSCLを必ず毎日交換するように指導する必要がある．以上のようにSCL装用によるデメリットを最小化し，メリットを最大化することで今回SPKの消失が得られたのではないかと推察される．今回筆者らはSCL装用中止，人工涙液点眼や涙点プラグでも治癒しない難治性のSPKを経験した．これまで治療的SCLの装用の適応疾患とされているものには，遷延性上皮欠損，再発性角膜上皮びらん，水疱性角膜症，角膜上皮形成術後，角膜熱傷・化学外傷後，神経麻痺性角膜炎，上輪部角結膜炎などがある11.13）．今回，SCLの装用を中止ならびに人工点眼による点眼治療や涙点プラグの挿入に抵抗する難治性SPKを経験し，その存在を報告するとともに，このようなSCL装用で生じる難治性SPKにもSCLの治療的使用が効果的である可能性を本報告で示唆した．今回の治療方法が真に妥当で，有用であるかどうかは，今回の2症例のみで断定はできない．その治療メカニズムの詳細な解明も含め，今後多症例での検討が必要と考えられる．文献1）HamanoH,WatanabeK,HamanoTetal：Astudyofthecomplicationsinducedbyconventionalanddisposablecontactlenses.CLAOJ20：103-108,19942）WatanabeK,HamanoH：Thetypicalpatternofsuper820あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（106）ficialpunctatekeratopathyinwearersofextendedweardisposablecontactlenses.CLAOJ23：134-137,19973）MiyataK,AmanoS,SawaMetal：Anovelgradingmethodforsuperficialpunctatekeratopathymagnitudeanditscorrelationwithcornealepithelialpermeability.ArchOphthalmol121：1537-1539,20034）PushkerN,DadaT,VajpayeeRBetal：Neurotrophickeratopathy.CLAOJ27：100-107,20015）CollinsM,SeetoR,CampbellLetal：Blinkingandcornealsensitivity.ActaOphthalmol（Copenh）67：525-531,19896）XuKP,YagiY,TsubotaK：Decreaseincornealsensitivityandchangeintearfunctionindryeye.Cornea15：235-239,19967）MullerLJ,MarfurtCF,KruseFetal：Cornealnerves：structure,contentsandfunction.ExpEyeRes76：521-542,20038）LiuQ,McDermottAM,MillerWL：Elevatednervegrowthfactorindryeyeassociatedwithestablishedcontactlenswear.EyeContactLens35：232-237,20099）PatelSV,McLarenJW,HodgeDOetal：Confocalmicroscopyinvivoincorneasoflong-termcontactlenswearers.InvestOphthalmolVisSci43：995-1003,200210）Coral-GhanemC,GhanemVC,GhanemRC：TherapeuticcontactlensesandtheadvantagesofhighDkmaterials.ArqBrasOftalmol71：19-22,200811）AquavellaJV：Newaspectsofcontactlensesinophthalmology.AdvOphthalmol32：2-34,197612）McDermottML,ChandlerJW：Therapeuticusesofcontactlenses.SurvOphthalmol33：381-394,198913）MondinoBJ,ZaidmanGW,SalamonSW：Useofpressurepatchingandsoftcontactlensesinsuperiorlimbickeratoconjunctivitis.ArchOphthalmol100：1932-1934,1982＊＊＊