ダイアモンドダストスイーパーを使用した流出路再建術（Gonio Scrub）

admin — Sun, 30 Aug 2020 15:24:46 +0000

《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（8）：1003.1007，2020cダイアモンドダストスイーパーを使用した流出路再建術（GonioScrub）横山光伸＊1木内良明＊2徳毛花菜＊2三好輝行＊3吉田博則＊3＊1レチナクリニック横山眼科＊2広島大学大学院医歯薬総合研究科視覚病態学＊3三好眼科CGonioScrub─ANewTrabeculotomyMethodUsingaDiamondDustSweeperMitsunobuYokoyama1）,YoshiakiKiuchi2），KanaTokumo2）,TeruyukiMiyoshi3）andHironoriYoshida3）1）YokoyamaRetinaClinic,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,3）MiyoshiEyeClinicC目的：ダイアモンドダストスイーパーC23CG（DORC製）を使用した流出路再建術（GonioScrub）を行ったC3例を報告する．対象および方法：開放隅角緑内障C1眼，落屑緑内障C1眼，ステロイド緑内障C1眼に白内障手術を併用してCGonioScrubを行い，12カ月間経過観察を行った．GonioScrubとはダイアモンドダストスイーパーで線維柱帯の表面の付着物質を擦過，除去して房水流出抵抗を軽減する方法である．結果：術後C12カ月で眼圧は開放隅角緑内障眼で26CmmHgからC14CmmHgに下降した．落屑緑内障眼はC18CmmHgからC14CmmHgに下降した．ステロイド緑内障眼は30CmmHgからC15CmmHgに下降した．結論：GonioScrubはCSchlemm管を切開しないで眼圧を下降させる流出路再建術となる可能性がある．CPurpose：ToCreportC3CcasesCofCaqueous-out.ow-tractreconstruction（GonioScrub）usingCaC25-guageCdia-mond-dustsweeper（D.O.R.C.International）C.CSubjectsandMethods：ThisCstudyCinvolvedC1Copen-angleCglaucoma（OAG）eye,C1CexfoliationCglaucomaCeye,CandC1CsteroidCglaucomaCeyeCthatCunderwentCGonioScrub（aCmethodCofCreducingtheresistancetoout.owofaqueoushumorbyscrubbingtheadheringsubstancesonthesurfaceoftheSchlemm’sCcanalCwithCaCdiamond-dustsweeper）combinedCwithCcataractCsurgery,CandCthatCwereCfollowedCforC12-monthsCpostoperative.CResults：AtC12-monthsCpostoperative,Cintraocularpressure（IOP）hadCdroppedCfromC26CmmHgCtoC14CmmHgCinCtheCOAGCeye,CfromC18CmmHgCtoC14CmmHgCinCtheCexfoliationCglaucomaCeye,CandCfromC30CmmHgCtoC15CmmHgCinCtheCsteroidCglaucomaCeye.CConclusion：GonioCScrubCmayCbeCanCe.ectiveCnewCaqueous-out.ow-tractreconstructionprocedureforthedecreaseofIOPwithoutSchlemm’s-canalincision.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（8）：1003.1007,C2020〕Keywords：低侵襲緑内障手術，線維柱帯，ダイアモンドダストスイーパー．minimallyinvasiveglaucomasur-gery,trabecularmeshwork,diamonddustsweeper.Cはじめに開放隅角緑内障は線維柱帯の房水流出抵抗が増大して，眼圧が上昇する病態である．病的な線維柱帯の房水流出抵抗を軽減する術式としてトラベクロトミーがある．近年，緑内障手術は侵襲の少ない低侵襲緑内障手術（minimallyinvasiveglaucomasurgery：MIGS）が注目を浴びている．MIGSとはCTrabectome1）をはじめCsutureCtrabeculotomyCabCinter-no2），KahookCDualCBlade3），Micro-hookCtrabeculotomy4），Ci-Stent5）など前房から線維柱帯にアプローチする術式の総称である．これらは眼球外に強膜弁を作り，Schlemm管にアプローチする旧来のCtrabeculotomyと同様に，Schlemm管への流出抵抗を減弱させる操作を前房から行うことで眼圧下降効果を期待する術式である．MIGSは結膜・強膜を切開することなく角膜サイドポートから器具を挿入し，隅角鏡で観察することにより直接線維柱帯に操作する術式である．すべての術式において線維柱帯を穿孔するため，Schlemm管から前房内に血液が逆流し，術後に一過性の眼圧上昇をきたす恐れがある．しかも手術範囲の線維柱帯は破壊されてしま〔別刷請求先〕横山光伸：〒730-0053広島市中区東千田町C1-1-53hitoto広島ナレッジスクエアC1Fレチナクリニック横山眼科Reprintrequests：MitsunobuYokoyama,YokoyamaRetinaClinic,hitotoHiroshimaKnowledgeSquare1F,1-1-53Higashisenda-machi,Naka-ku,Hiroshima730-0053,JAPANC図1先端を10mmほど120°に曲げたダイアモンドダストスイーパー図3実際の術中写真う．今回，筆者らは線維柱帯の構造を温存し，線維柱帯を穿孔せずに前房側に付着した物質を擦って取り除くだけでも房水流出抵抗が軽減し眼圧下降が得られるのではないかと考えた．この術式をCGonioScrub（GS）と命名し白内障手術を併用してC3例に行った．術後C12カ月間の経過観察を行いC3例とも良好な眼圧下降が得られたので報告する．CI術式GSを白内障手術（超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術）と併用して行った．使用する器具はダイアモンドダストスイーパー（23G，DORC製）で，操作しやすいよう先端からC10mmほどの位置で約C120°に折り曲げておく（図1）．これを白内障手術の前.切開後，白内障手術時に作製した角膜サイドポートから前房内に挿入する．粘弾性物質を角膜上に置き，隅角鏡（森ゴニオトミーレンズ：図2）を当てて隅角を観察する．ダイアモンドダストスイーパーの先端で線維柱帯の色素帯の前房側を軽くC5回ほど擦過して線維柱帯前房側の付着物を除去する（図3）．手術範囲は線維柱帯の約C1/3（120°）図2森式ゴニオトミーレンズによる隅角の観察図4手術範囲角膜サイドポートよりダイアモンドダストスイーパーを挿入し，対側の線維柱帯をC120°（1/3）の範囲でC5.6回ほど擦って付着物を除去する．に行う（図4）．その後は通常どおりの白内障手術を行い，眼内レンズを挿入し粘弾性物質を除去して手術を終える．CII症例〔症例1〕60歳，男性．両眼開放隅角緑内障．主訴：右眼がなんとなく見えづらい．家族歴：特記すべきことなし．既往歴：2008年に右眼の網膜赤道部変性に対してレーザー光凝固治療を，左眼は網膜.離のために白内障＋硝子体手術を行った．現病歴：眼圧が高いため現在は両眼にタフルプロスト点眼治療中である．術前所見：VD0.05（0.7C×.7.0D（.0.5DAx70°），VS0.06（1.2pC×.5.0D）．眼圧は右眼26mmHg，左眼C18mmHg．両眼の角膜は透明で前房深度は正常であった．右眼は皮質白内障があり左眼は眼内レンズ挿入眼であった．眼底は両眼にレーザー光凝固斑がみられた．左眼は網膜.離手術後であった．右眼の隅角所見で虹彩癒着はなく色素沈着はCGrade4（図5）であった．2018年C4月C23日に右眼に白内障手術とCGSを行った．手術翌日は眼内レンズの固定はよく，前房深度は正常で出血はなかったが，眼圧がC32CmmHgに上昇していたため前房穿刺を行った．5日目には眼圧はC18CmmHgに下がり，6カ月目図5症例1の術前隅角写真Grade4の色素沈着がみられる．図7症例2の術前隅角写真Grade3の色素沈着がみられる．にはC14CmmHgとなり術前より継続していたタフルプロスト点眼治療を中止した．12カ月後の視力はC0.1（1.2C×.4.0D（.0.5DAx90°），眼圧は14mmHgであった．隅角の色素沈着はCGrade2（図6）で，周辺虹彩癒着はなかった．〔症例2〕68歳，男性．右眼落屑緑内障．主訴：右眼の視力低下．家族歴：特記すべきことなし．既往歴：平成C14年から右眼緑内障．現病歴：平成C18年より右眼に緑内障点眼治療を開始した．現在はラタノプロスト＋チモロールマレイン酸塩配合薬を点眼治療中である．術前所見：VD＝0.2（0.8C×.2.75D（.0.5DAx75°），VS＝0.4（0.9C×.4.0D（.1.75DCAx173°），眼圧は右眼C18mmHg，左眼C14CmmHgであった．両眼の角膜は透明で前房深度は正常．右眼は中等度の皮質白内障，左眼は軽度の皮質白内障であった．両眼の瞳孔縁に偽落屑がみられた．右眼の隅角所見で虹彩癒着はなく，色素沈着はCGrade3（図7）であった．図6症例1の術後の隅角写真色素沈着はCGrade2に軽減している．図8症例2の術後隅角写真色素沈着はCGrade2に軽減している．2018年C5月C16日に右眼に白内障手術とCGSを行った．手術翌日は眼内レンズの固定はよく，前房深度は正常で出血はなかった．12カ月後はCVD＝0.1（1.0C×.2.0D（.1.5DAx70°），眼圧はC14mmHgであった．隅角の色素沈着はGrade2（図8）で，周辺虹彩癒着はなかった．点眼は術前と変わりなかった．〔症例3〕66歳，男性．両眼開放隅角緑内障（ステロイド緑内障）．主訴：急激な右眼の眼圧上昇と視力低下．家族歴：特記すべきことなし．既往歴：13歳からネフローゼ症候群があり，現在は隔日でプレドニン（5mg）をC1.25錠内服中である．現病歴：平成C24年から眼圧が高くなり緑内障点眼治療を開始した．現在はタフルプロスト＋チモロールマレイン酸塩合薬，ブリモニジン，リパスジル，ブリンゾラミド点眼，アセタゾラミドC2錠内服中である．術前所見：眼圧上昇前はCVD＝0.04（1.2C×.8.0D（.0.75CDAx90°），VS＝0.03（0.2C×.5.5D（.1.0DAx110°）．手図9症例3の術前隅角写真Grade2の色素沈着がみられる．術直前の眼圧は右眼C30CmmHg，左眼C18CmmHg．右眼の角膜には浮腫がみられ前房深度は正常．両眼に軽度の皮質白内障があった．右眼の隅角所見で虹彩癒着はなく色素沈着はGrade2（図9）であった．2018年C5月C30日に右眼に白内障手術とCGSを行った．手術翌日は眼内レンズの固定はよく前房深度は正常で出血はなかった．手術の翌日より緑内障点眼，内服をすべて中止したためC2週間は眼圧がC30CmmHgであったが，タフルプロスト＋チモロールマレイン酸塩配合薬，ブリモニジン，リパスジル，ブリンゾラミド点眼を再開後はC12CmmHgに下降した．経過途中で点眼薬をビマトプロスト，リパスジル，ブリンゾラミド＋チモロールマレイン酸塩配合薬に変更した．12カ月後の視力はCVD＝0.05（0.6C×.2.75D（.1.0DAx95°），眼圧は15mmHgであった．隅角の色素沈着はGrade2（図10）で，周辺虹彩癒着はなかった．CIII考按MIGSの一手技としてダイアモンドダストスイーパーで線維柱帯前房側を擦過して線維柱帯前房側の付着物を除去するGSという新しい術式を白内障手術と併用してC3眼に行い，12カ月の経過観察期間後ですべての症例で眼圧下降が得られた．落屑緑内障ではその眼圧上昇機序として線維柱帯にプロテオグリカンなどの落屑物質が沈着するからという報告がある6）．開放隅角緑内障ではCjuxtacanaliculartissueにグリコサミノグリカンであるコンドロイチン硫酸が増えているという報告がある7）．ステロイド緑内障では基底膜に似た物質が蓄積していることが報告されている8）．筆者らは，線維柱帯の前房側に付着したこれらの物質を除去することで線維柱帯の流出抵抗を減らし眼圧を下降できるのではないかと考えた．1995年にCJacobiらがCTrabecularAspirationという術図10症例3の術後隅角写真色素沈着はCGrade2である．式を報告している9）．Irrigation-aspirationdeviceを使って落屑緑内障の線維柱帯に付着した物質を吸引除去するといった方法であった．眼圧下降効果はあったようだが，不確実性のためか現在も行っているという報告はない．筆者らは，さらに確実にこの物質を除去するための器具として，硝子体手術で使用していたダイアモンドダストスイーパーに注目した．これはC1997年にCTanoら10）が硝子体手術中に網膜上膜を除去するために開発したものである．これを使用すると網膜に傷をつけることなく，通常の方法では除去が不可能な薄い網膜上膜や硝子体皮質を除去できる．今回，開放隅角緑内障C1眼，落屑緑内障C1眼，ステロイド緑内障C1眼の合計C3眼にCGSを行った．眼圧はすべての症例で術後C1年間持続して下降した．開放隅角緑内障眼に行った白内障手術で全体のC48％の症例にC20％以上の眼圧下降が得られたとCSamuelsonらが報告しており11），3例とも白内障手術を併用しているためCGS純粋の眼圧下降値はもう少し少ないと思われる．現在，報告されている種々のCMIGSの結果と比較してみる．2006年のCMincklerら1）のCTrabecutomeの報告はC30カ月の経過観察期間で術前平均眼圧C27.6CmmHgからC40.9％の眼圧下降が得られていた．2015年のCSatoら2）のC360°Csuturetrabecurotomyabinternoの報告ではC6カ月で術前平均眼圧C19.4CmmHgからC28.9％の眼圧下降が得られていた．2009年のCSpiegelら5）の白内障手術を併用したi-Stentの報告では，12カ月の経過観察期間で術前平均眼圧21.7CmmHgからC19.8％の眼圧下降が得られていた．2017年のCTanitoら4）のCmicrohookの報告では約C6カ月の経過観察期間で術前平均眼圧C25.9CmmHgからC43.2％の眼圧下降が得られていた．2017年のCGreenwoodら3）の白内障手術を併用したCKahookDualBladeの報告ではC6カ月の経過観察期間で術前平均眼圧C17.4CmmHgからC26.4％の眼圧下降が得られていた．今回のCGSの結果は，症例C1では術前府眼圧C26CmmHgから手術C1年後にC14CmmHgとなりC50.0％の眼圧下降が得られている．緑内障治療薬点数はC1からC0に減った．症例C2では術前眼圧C18CmmHgから手術C1年後にC14CmmHgとなり眼圧下降はC22.2％で点数はC2からC2と不変であった．症例C3では術前眼圧C30CmmHgから手術C1年後にC15CmmHgとなり眼圧下降はC53.3％で点数はC9からC3であった．いずれの症例も前房出血の合併症はなく，他のCMIGSの報告と比較しても十分な眼圧下降効果が得られていると思われる．症例C1で術翌日に一過性の眼圧上昇がみられたが，手術直後は緑内障点眼ができないことと白内障手術で使用する粘弾性物質が残存していたためと推測している．GSは線維柱帯を切開しない術式のため，十分な眼圧下降が得られなくても追加手術として線維柱帯を切開する術式が可能である．さらにCGSは結膜を切開しないCMIGSであるため，他のCMIGSと同様に眼圧下降効果が少ない場合の追加手術となる濾過手術には影響を及ぼさない．このような結果を踏まえて考えると，GSという術式は観血的緑内障手術のなかで，最初に行ってよい術式になる可能性を秘めていると考える．症例数が少なく経過観察期間が短いため有効性はまだ不明であるが．GSという術式が確立するためには，白内障手術併用だけでなくCGS単独手術の眼圧下降効果も調査する必要がある．今後はより多くの症例にCGSを行い，さまざまな緑内障タイプでの比較検討と眼圧下降効果の統計学的分析，さらに長期予後を調べていく必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MincklerCD,CBaerveldtCG,CRamirezCMACetal：ClinicalresultswithTrabectome,anovelsurgicaldevicefortreat-mentofopen-angleglaucoma.TransAmOphthalmolSocC104：40-50,C20062）SatoCT,CMizoguchiT：Prospective,Cnoncomparative,Cnon-randomizedCcaseCstudyCofCshort-termCoutcomesCofC360°CsutureCtrabeculotomyCabCinternoCinCpatientsCwithCopen-angleglaucoma.ClinOphthalmolC9：63-68,C20153）GreenwoodCMD,CSeiboldCLK,CRadcli.eCNMCetal：Gonioto-myCwithCaCsingle-useCdualblade：Short-termCresults.CJCataractRefractSurgC43：1197-1201,C20174）TanitoCM,CSanoCI,CIkedaCYCetal：Short-termCresultsCofCmicrohookCabCinternoCtrabeculotomy,CaCnovelCminimallyCinvasiveCglaucomaCsurgeryCinCJapaneseeyes：initialCcaseCseries.ActaOphthalmolC95：354-360,C20175）SpiegelD,WetzelW,NeuhannTetal：Coexistentprima-ryopen-angleglaucomaandcataract：interimanalysisofaCtrabecularCmicro-bypassCstentCandCconcurrentCcataractCsurgery.EurJOphthalmolC19：393-399,C20096）Schlotzer-SchrehardtCU,CDor.erCS,CNaumannGO：Immu-nohistochemicalClocalizationCofCbasementCmembraneCcom-ponentsCinCpseudoexfoliationCmaterialCofCtheClensCcapsule.CCurrEyeResC11：343-345,C19927）KnepperPA,GoossensW,PalmbergPF：Glycosaminogly-canCstrati.cationCofCtheCjuxtacanalicularCtissueCinCnormalCandprimaryopen-angleglaucoma.InvestOphthalmolVisSciC37：2412-2425,C19968）JohnsonD,GottankaJ,Ho.mannFetal：Ultrastructuralchangesinthetrabecularmeshworkofhumaneyestreat-edCwithCcorticosteroids.CArchCOphthalmolC115：375-383,C19979）JacobiPC,KrieglsteinGK：TrabecularAspiration.Anewmodetotreatpseudoexfoliationglaucoma.InvestOphthal-molVisSciC36：2270-2276,C199510）LewisJM,ParkI,OhjiMetal：Diamond-dustedcannulaforCepiretinalCmembraneCseparationCduringCvitreousCsur-gery.AmJOphtalmolC124：552-554,C199711）SamuelsonCTW,CKatzCLJ,CWellsCJMCetal：RandomizedCevaluationCofCtheCtrabecularCmicro-bypassCstentCwithCphacoemulsi.cationCinCpatientsCwithCglaucomaCandCcata-ract.OphthalmologyC118：459-467,C2011＊＊＊

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