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アーメド緑内障バルブ挿入時における結膜被覆困難症例の検討

admin — Fri, 30 Dec 2022 15:25:27 +0000

《原著》あたらしい眼科39（12）：1690.1693，2022cアーメド緑内障バルブ挿入時における結膜被覆困難症例の検討小岩千尋＊1春日俊光＊1浅田洋輔＊2朝岡聖子＊3林雄介＊2,3松田彰＊2＊1順天堂大学医学部附属練馬病院眼科＊2順天堂大学医学部附属順天堂医院眼科＊3順天堂大学医学部附属静岡病院眼科CClinicalOutcomesofAhmedGlaucomaValveImplantationwithIntraoperativeConjunctivalClosureProblemsChihiroKoiwa1）,ToshimitsuKasuga1）,YosukeAsada2）,SatokoAsaoka3）,YusukeHayashi2,3）andAkiraMatsuda2）1）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityNerimaHospital,2）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversitySchoolofMedicine,3）DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityShizuokaHospitalC目的：アーメド緑内障バルブ（AGV）挿入術において，手術部位の結膜被覆に難渋した症例について後ろ向きに検討した．対象および方法：順天堂附属病院でC2017.2020年にCAGVを挿入したC155例C165眼中，術中に結膜被覆が困難であったC5例C5眼の臨床経過を検討した．結膜被覆困難例は全例，線維柱帯切除術不成功のためアーメドCFP7を全例耳下側に挿入した症例で，原発開放隅角緑内障C4眼，落屑緑内障C1眼であった．結果：平均観察期間はC13.4（8.24）カ月であった．全例で術後C6カ月以内に結膜上皮欠損は解消したが，その後C2眼でインプラントが露出し，インプラント抜去と耳上側への再挿入を施行した．露出したC2眼では結膜を引き寄せて手術創の被覆をめざしたのに対し，露出がなかったC3眼では完全被覆を断念し，輪部側のパッチ組織を覆わない状態で手術を終了した．結論：AGVの結膜被覆困難例ではプレート側の被覆を優先し，輪部側に無理に引き寄せない方法が好ましいと考えられた．CPurpose：ToevaluatetheclinicalcourseofcasesinwhichconjunctivalclosureatthesurgicalwoundsitepostAhmedCglaucomavalve（AGV）implantationCwasCdi.cult.CPatientsandMethods：InCthisCretrospectiveCstudy,CweCreviewedthemedicalrecordsof5cases（n＝5eyes）inwhichconjunctivalclosureatthesurgicalwoundsitepostAGVimplantationwasdi.cult.Results：Themeanfollow-upperiodwas13.4months（range：8-24months）.All5eyeshadahistoryoffailedtrabeculectomyandtheAGVbeingimplantedattheinferior-temporalquadrant.In2eyes,theconjunctivawaspulledtightlytofullycoverthesurgicalwound,thusresultinginexposureoftheAGV,soCtheCexposedCAGVCwasCremovedCandCaCnewCFP7CAGVCwasCreinsertedCatCtheCsuperior-temporalCquadrant.CInC3Ceyes,CtheCconjunctivaCwasCsecuredCtoCtheCpatchCtissueCtoCavoidCtension,CandCnoCAGVCexposureCwasCobservedCinCthoseeyes.Conclusions：Incaseswithconjunctivalclosuredi.cultypostAGVimplantation,itappearspreferabletoCgiveCpriorityCtoCcoveringCtheCplateCandCnotCforciblyCpullingCtheCconjunctivaCtowardCtheClimbalCsideCinCorderCtoCavoidAGVexposure.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（12）：1690.1693,C2022〕Keywords：緑内障，アーメド緑内障バルブ，チューブ露出，プレート露出，合併症．glaucoma,Ahmedglaucomavalve,tubeexposure,plateexposure,complications.Cはじめに緑内障ロングチューブ手術の一つであるアーメド緑内障バルブ（AhmedCglaucomavalve：AGV）挿入術は，血管新生緑内障，続発緑内障，線維柱帯切除術が不成功に終わったなどの難治性緑内障に対して施行される術式である．わが国ではC2012年にバルベルト緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI）が保険適用となり，2014年にはAGVによるチューブシャント手術が認可された．AGVは眼圧の調整弁が付いているため，BGIと比較し，速やかな眼圧下降が望ましい重症緑内障患者に施行されることが多い1）．AGV挿入術では，術中に強膜パッチの結膜被覆に難渋することをときに経験するが，これまでに術中に強膜パッチを結膜で被覆することができなかった症例の経過について検討した報告は少ない2）．本研究では，順天堂大学附属病院で経〔別刷請求先〕小岩千尋：〒177-8521東京都練馬区高野台C3-1-10順天堂大学医学部附属練馬病院眼科Reprintrequests：ChihiroKoiwa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,JuntendoUniversityNerimaHospital,3-1-10Takanodai,Nerima-ku,Tokyo177-8521,JAPANC1690（122）表15例5眼の背景年齢眼科手術白内障術前緑内障観察期間症例（歳）性別病型既往（回）同時手術点眼数（剤）インプラント露出（カ月）1C71女原発開放隅角緑内障C2なしC4あり（チューブ，プレート）C24C2C90女落屑緑内障C3なしC3なしC15C3C59女原発開放隅角緑内障C1ありC3あり（チューブ）C10C4C77男落屑緑内障C1ありC3なしC10C5C71男原発開放隅角緑内障C2なしC4なしC8C験したC5例C5眼の結膜被覆困難症例を対象として，AGV挿入術後の重篤な合併症であるインプラント露出2.14）の有無の観点から臨床経過をレトロスペクティブに検討した．CI対象および方法1.対象順天堂大学附属病院でC2017年C6月.2020年C8月にCAGVを挿入したC155例C165眼のうち，術中に手術部位（強膜パッチ部位）を結膜で被覆することが困難であったC5例C5眼の臨床経過をレトロスペクティブに検討した．結膜被覆困難の定義はCGe.enらの論文に準じて，手術終了時にパッチ組織を結膜で被覆できなかった眼とした2）．平均年齢はC73.6C±10.1歳（59.90歳），平均観察期間はC13.4C±5.8カ月（8.24カ月），病型は原発開放隅角緑内障C4眼，落屑緑内障C1眼で，全例耳上側の線維柱帯切除術（trabeculectomy：TLE）の術後であった．落屑緑内障のC1例は，鼻上側にもCTLEを施行していた．AGVのプレートは全例で耳下側に固定し，チューブは毛様溝に挿入した．術前の緑内障点眼使用数は平均C3.4±0.49剤（3.4剤）であった．なお，本研究は順天堂大学医学部の倫理委員会の承認（承認番号C16-287）を得て施行した．C2.手術方法有水晶体眼は耳側角膜切開による白内障手術を併施した．順天堂医院におけるCAGV導入初期に手術を施行したC1眼（症例1）では，耳下側の結膜を輪部から約C6Cmmの位置で円周状にC3時からC7時にかけて切開した．以後の症例（症例2.5）では，結膜は輪部切開を基本として，耳下側を右眼の場合はC9時からC5時，左眼の場合はC3時からC7時にかけて輪部切開し，両側に放射状の減張切開を加えた．プレートの留置は直筋間とし，角膜輪部からC8Cmmの位置にC8-0ナイロン糸で強膜に固定したあとにトリアムシノロンアセトニドをプレート下へ散布した．粘弾性物質で虹彩と眼内レンズ間の空間を確保し，角膜輪部よりC2.5Cmmの強膜からC23ゲージ針で穿刺後，チューブを毛様溝に挿入した．一眼のC1/8の大きさで作製しておいた保存強膜片をチューブ被覆のために必要十分な大きさにトリミングした後でC10-0ナイロン糸を用いて固定し，その後結膜をC8-0バイクリル糸で縫合した．AGVは全例でCFP7を使用し，全例同一術者（A.M.）が執刀した．術後点眼はC0.5％モキシフロキサシン塩酸塩点眼液をC1日C4回，0.1％ベタメタゾンリン酸エステルナトリウム点眼液をC1日C6回から開始し，術後C2カ月を目安に漸減終了した．CII結果5例C5眼の特徴について表1に示した．5例のうちC4例は耳上側にCTLEをC1回，症例C2は鼻上側と耳上側に計C2回のTLEを施行していた．また，症例C3，4は，AGV挿入術と水晶体再建術との同時手術であった．全例で術後C6カ月以内に結膜上皮が伸展して上皮欠損は解消した．3眼はインプラント露出なく経過したが，2眼でインプラントの露出が生じ，2眼ともCAGVの抜去と耳上側への再挿入を施行した．1眼（症例1）では，術後C22カ月でチューブとプレートの露出（図1）を，別のC1眼（症例3）では術後C8カ月でチューブ露出を生じた．露出を認めたC2眼では可能な限り結膜を引き寄せて被覆をめざしたのに対し，露出がなかったC3眼では手術時の完全被覆を断念し，輪部側の強膜パッチ組織を覆わない状態で手術を終了していた．術前緑内障点眼使用数は，チューブとプレートが露出した症例C1でC4剤，チューブが露出した症例C3でC3剤であった（表1）．全例において，他の合併症は認めなかった．CIII考按本研究では，術中に強膜パッチ部位を結膜で被覆することが困難であったC5例C5眼の臨床経過をレトロスペクティブに検討した．結膜被覆困難の原因はさまざまであるが，共通点として手術部位の結膜組織が薄く，進展性に乏しい状態であったことがあげられる．AGV挿入術後のインプラント露出は，重要な合併症の一つである．TVTstudy3）ではチューブシャント術後の晩期合併症として，インプラントの露出をC5％に認めたと報告して図1プレート露出・チューブ露出を認めた症例（71歳，女性．症例1）a：結膜輪部から約C6Cmmの位置に円弧上の結膜切開創（.）を作製してCAGVプレートを挿入した．輪部側から結膜を引き寄せて，強膜パッチの被覆を試みるも，結膜裂創を生じ完全な被覆を断念した（.）．b：術後C22カ月でプレート露出（.）とチューブ露出（.）を生じた．図2インプラント露出を生じなかった症例（77歳，男性．症例4）a：右眼耳下側の輪部に設置した強膜パッチを結膜で覆わない状態（.）で手術を終了した．Cb：術後C1年，耳下側の強膜パッチは結膜上皮で被覆されている（.）．いる．国内では沼尾ら4）がCAGV挿入術後のプレートの露出・脱出をC17％に認めたと報告している．Ge.enら2）は，AGV挿入術後にC8.9％の症例で平均C996C±735日後にインプラント露出を認めたとし，結膜離開を生じたインプラント挿入部位は鼻下側（57.1％），耳下側（46.2％），耳上側（24.6％），鼻上側（16％）の順に多かったと報告している．しかし，本検討でも全例で耳上側のCTLE術後であったためチューブ挿入箇所に耳下側を選択したように，下側を選択するのはすでに耳上側に濾過手術を施行している場合が多いことが理由として考えられ，下方挿入例で露出が多いのは多重手術によるバイアスがかかっている可能性がある．本検討では結膜被覆困難症例のみを扱っているが，同時期に手術をした165眼のうちインプラント露出を生じたのは，前述のC2眼を含めC4眼（2.4％）と既報より少ない結果であった．インプラント露出のリスク因子として既報では，若年症例5）や多重手術後の症例6）があげられている．インプラント露出は眼内炎のリスクであり，すみやかに修復術を行う必要がある．Levinsonら7）は，初回のCAGVFP7挿入例でチューブまたはプレートの露出がC3.8％に生じ，とくに鼻下側への挿入で露出が起こりやすいと報告した．さらに，露出を生じた症例のうち，16.3％が同時に眼内炎症を引き起こしており，下方で露出した症例が上方挿入例よりも眼内炎症を起こしやすかったとしている．Pakravanら8）は，抜去を要するインプラント露出が下方挿入例で有意に多かったとし，Rachmielら9）は下方挿入例で結膜創部離開が有意に多く，チューブやプレートの露出につながったと報告している．現在では，筆者らは耳上側のCTLE術後であっても，可能な限り瘢痕化濾過胞部位を再度切開して耳上側にCAGVを挿入することを原則に手術を施行しており，瘢痕化濾過胞部位への挿入が術後成績に与える影響を現在検討している．修復術を行う際には強膜パッチ組織を含めて修正を行うことが推奨されているが10），糖尿病罹患症例，術前の緑内障点眼薬使用数が多い症例，多重手術後症例は，露出修復術後の成績が不良であることが報告されており11），赤木ら12）は計C8回の内眼手術既往がある患者において，同一眼でC2度のインプラント露出を生じた症例を報告している．今回のインプラント露出のC2症例は糖尿病ではなかったが，露出部位の結膜の状態が不良であったため，修復術ではなく耳下側のインプラント摘出と耳上側への再挿入術を施行した．1例は術後C9カ月，もうC1例は術後C10カ月が経過しているが，現時点で合併症なく経過している．また，症例C1のように順天堂医院におけるCAGV挿入術導入初期において，結膜は輪部から約6Cmmの位置で円弧状に切開していたが，プレート近傍の結膜切開はプレート露出のリスクになるのではと考え，この症例の経験をきっかけに現在では全例で輪部からのCfornixbaseの切開を行っている．過去の報告でインプラント露出の原因として眼瞼との摩擦，チューブやプレートの動きが指摘されており2,13），とくに耳側下方に挿入された症例では，第一眼位における瞼裂内の強膜パッチの露出部位が上方挿入例と比較して広いこと，結膜.の奥行きが耳上方より狭いことから，インプラント露出のリスクがより高い可能性が示唆されている14）．本検討におけるインプラント露出症例においても，結膜を輪部側に引き寄せたことにより結膜に機械的なストレスがかかり，摩擦に対する脆弱性が生まれた可能性が考えられた．また，チューブ露出を認めたC2症例ではプレート近傍の結膜が薄い状態が持続し，最終的にチューブを固定していたC10-0ナイロン糸が時間の経過とともに強膜からはずれたことでプレート近くのチューブが強膜パッチを破って露出に至った．一方で，結膜での完全被覆を断念したC3例では，プレート側の被覆を優先し結膜組織を牽引することなく結膜組織をパッチ組織に固定し，時間をかけて結膜上皮の進展を待つ方針がよい結果を生んだと考えられた．本研究は少数例でのレトロスペクティブなものであり，今後さらなる検討が必要である．CIV結論手術時に結膜を輪部側に引き寄せることで結膜が菲薄化し，インプラント露出をきたした可能性が考えられた．AGVの結膜被覆困難症例においてはプレート側の被覆を優先し，輪部側に無理に引き寄せない被覆方法が好ましいと考えられた．文献1）ChristakisCPG,CKalenakCJW,CZurakowskiCDCetal：TheCAhmedversusBaerveldtstudy：one-yeartreatmentout-comes.OphthalmologyC118：2180-2189,C20112）Ge.enCN,CBuysCYM,CSmithCMCetal：ConjunctivalCcompli-cationsCrelatedCtoCAhmedCglaucomaCvalveCinsertion.CJGlaucomaC23：109-114,C20143）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：PostoperativeCcomplicationsintheTubeversusTrabeculectomy（TVT）CstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC153：804-814,Ce1,C20124）沼尾舞，平井鮎奈，權守真奈ほか：アーメド緑内障バルブ挿入術の短期成績．臨眼C75：1067-1071,C20215）ChakuCM,CNetlandCPA,CIshidaCKCetal：RiskCfactorsCforCtubeexposureasalatecomplicationofglaucomadrainageCimplantsurgery.ClinOphthalmolC10：547-553,C20166）ByunCYS,CLeeCNY,CParkCK：RiskCfactorsCofCimplantCexposureCoutsideCtheCconjunctivaCafterCAhmedCglaucomaCvalveimplantation.JpnJOphthalmolC53：114-119,C20097）LevinsonCJD,CGiangiacomoCAL,CBeckCADCetal：GlaucomaCdrainagedevices：riskCofCexposureCandCinfection.CAmJOphthalmolC160：516.521,C20158）PakravanM,YazdaniS,ShahabiCetal：SuperiorversusinferiorAhmedglaucomavalveimplantation.Ophthalmol-ogyC116：208-213,C20099）RachmielCR,CTropeCGE,CBuysCYMCetal：Intermediate-termCoutcomeCandCsuccessCofCsuperiorCversusCinferiorCAhmedCGlaucomaCValveCimplantation.CJCGlaucomaC17：C584-590,C200810）GeddeCSJ,CScottCIU,CTabandehCHCetal：LateCendophthal-mitisCassociatedCwithCglaucomaCdrainageCimplants.COph-thalmologyC108：1323-1327,C200111）HuddlestonSM,FeldmanRM,BudenzDLetal：Aqueousshuntexposure：aCretrospectiveCreviewCofCrepairCout-come.JGlaucomaC22：433-438,C201312）赤木忠道，須田謙史，亀田隆範ほか：2回の緑内障インプラント露出に対してインプラント摘出と再留置術を要した続発緑内障のC1例．臨眼C73：573.580,C201913）LankaranianD,ReisR,HendererJDetal：Comparisonofsinglethicknessanddoublethicknessprocessedpericardi-umCpatchCgraftCinCglaucomaCdrainageCdevicesurgery：aCsingleCsurgeonCcomparisonCofCoutcome.CJCGlaucomaC17：C48-51,C200814）SidotiPA：InferonasalCplacementCofCaqueousCshunts.CJGlaucomaC13：520-523,C2004＊＊＊

強膜反転法を用いたインプラントチューブ被覆術

admin — Mon, 30 Jul 2018 15:23:19 +0000

《第28回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科35（7）：957.961，2018c強膜反転法を用いたインプラントチューブ被覆術藤尾有希＊1中倉俊祐＊1野口明日香＊1松谷香奈恵＊1小林由依＊1木内良明＊2＊1三栄会ツカザキ病院眼科＊2広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学（眼科学）ScleralRotating：ASurgicalTechniqueforCoveringGlaucomaDrainageImplantTubesYukiFujio1）,ShunsukeNakakura1）,AsukaNoguchi1）,KanaeMatsuya1）,YuiKobayashi1）andYoshiakiKiuchi2）1）DepartmentofOphthalmology,SaneikaiTsukazakiHospital,2）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity目的：緑内障インプラント手術後，結膜からのチューブ露出が問題となる．今回パッチ素材を用いず，自己強膜を反転する方法でチューブ被覆を行ったので報告する．対象および方法：初回緑内障インプラント手術を強膜反転法で施行した，難治性緑内障患者C14例C15眼を後ろ向きに調べた．全例術後C6カ月以上経過した症例を選択した．平均年齢はC61.2歳，平均観察期間はC12.0カ月であった．強膜反転法はチューブを眼内に挿入し固定後，チューブ横，左右どちらかに四角形の強膜半層切開を行い，それを反転させてチューブを覆う方法である．結果：眼圧は術前C39.4C±10.1CmmHgから最終診察時C16.8C±11.5CmmHgへ有意に低下していた．強膜反転法ではプレート近くまでチューブを覆うことが可能であった．観察期間中結膜乖離やチューブの露出はC1例もなかった．結論：強膜反転法は簡便で大きさも任意に決定でき有用であった．CPurpose：Wereportontheshort-terme.ectsof“ScleralRotating,”asurgicaltechniqueforcoveringglauco-madrainageimplanttubes.Methods：Thiswasaretrospective,consecutivecaseseriesof15refractoryglaucomaeyesthatunderwentinitialglaucomatubeimplantationusingtheScleralRotatingtechnique.Meanpatientagewas61.2Cyrs；meanCobservationCperiodCwasC12.0Cmo.CTheCScleralCRotatingCtechniqueCwrapsCtheCimplantCtubeCwithCaCself-sclera,CformedCbesideCtheC.xedCtubeCbyCcuttingCaChalf-layerCofCscleraCtoCtheCpreferredClengthCandCsize.CResults：IntraocularCpressureCreducedCfromC39.4C±10.1CmmHgCtoC16.8±11.5CmmHgConCfollow-up.CUsingCthisCtech-nique,CweCcoveredCtheCtubeCnearCtheCplate,CwithCnoCtubeCexposureCinCallCpatients.CConclusion：ScleralCRotatingCisCaneasyandusefultechniquethatdoesnotrequirepatchgraftmaterial.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（7）：957.961,C2018〕Keywords：強膜，緑内障，インプラント手術，パッチグラフト，チューブ露出．sclera,glaucoma,implant,patchgraft,tubeexposure.Cはじめに緑内障インプラント手術後のチューブ露出は，術後いつでも起こりうる．臨床的特徴は，結膜充血，異物感，光視症，虹彩炎や低眼圧でありチューブ露出は眼内炎につながる1）．パッチ材料としては，保存された強膜や角膜，自己または加工処理された強膜などさまざまな材料が使用されている．前向き研究ではチューブ露出はC5年間の経過観察でC1.5％と報告されている2.4）．しかし，後向き研究ではC5.8.8.3％の高い発生率がパッチ素材にかかわらず報告されている5.7）．明白なチューブ露出の原因は今のところ不明だが，機械的な刺激や8）異物に対する免疫反応など9）とされている．また，パッチ素材はその費用や感染症のリスク，ならびに外見上の問題点がつきまとう．その問題を克服するためにCAslanidesらはC1999年に最初に自己強膜の反転によるチューブ被覆術を報告した10）．この方法は非自己パッチ素材を用いず，採取したフリーの自己強膜をパッチする方法よりも簡便で，チューブ露出の可能性が低いことが報告されている11）．今回筆者らは日本でなじみのないこの方法を修正し，チューブの根元まで覆うように工夫した（図1）緑内障インプラント手術を施行したので，その結果を報告する．〔別刷請求先〕藤尾有希：〒671-1227兵庫県姫路市網干和久C68-1三栄会ツカザキ病院眼科Reprintrequests：YukiFujio,DepartmentofOphthalmology,SaneikaiTsukazakiHospital,68-1AboshiWaku,Himeji,Hyogo671-1227,JAPAN図1強膜半転法のシェーマAslanidesらの方法（3C×3Cmm）を変法し，強膜を半層切開しできるだけプレート付近まで覆うようにした．I対象および方法この研究はツカザキ病院（以下，当院）倫理委員会の承認を得て行われ，UMIN（大学病院医療情報ネットワーク）臨床試験登録され（登録番号；UMIN000025504），ヘルシンキ宣言に準じて行われた．強膜反転法を初回の緑内障インプラント手術で施行した連続患者C14例C15眼を後ろ向きに調査した．術後C6カ月以上経過した症例を選択した．平均年齢はC61.2C±19.7歳（範囲34.89歳），男性C12名，女性C2名，右眼C9眼，左眼C6眼であった．原疾患は血管新生緑内障C11眼，落屑緑内障C2眼，開放隅角緑内障C1眼，続発緑内障C1眼であった．インプラント手術前の内眼手術歴（施行合計数）は抗CVEGF硝子体注射（25），眼内レンズ挿入術（15），硝子体手術（15），トラベクレクトミー（3），トラベクロトミー（3），全層角膜移植（2）であった．バルベルト緑内障インプラント（BaerveldtCRCGlaucomaImplant）（エイエムオー・ジャパン社）：BG101-350をC9眼，アーメド緑内障バルブ（AhmedCTMGlaucomaCValve）（New-WorldCMedical社）：ModelCFP7をC6眼に用いた．インプラントの設置部位は耳上側がC14例，鼻下側がC1例であった．鼻下側に挿入したC1例は全層角膜移植術症例で，耳下側にトラベクロトミー手術痕，上方結膜の菲薄化があったために同部位に設置した．硝子体腔内チューブ挿入例はC12例，前房内チューブ挿入例はC3例であった．硝子体手術施行例は角膜内皮障害を考慮し12），基本的に硝子体腔内に挿入した．強膜反転法術式手術は全例CTenon.麻酔で行った．従来の方法どおり，イニシエーションを行い輪部からC9.10Cmmの外直筋間にBG101-350とCModelCFP7のプレートを固定した．BG101-350はC8-0バイクリル糸で結紮し，完全閉塞を確認したうえで，SherwoodスリットをC2.3カ所作製した．チューブ内へのステント留置は行わず，8-0バイクリル糸が融解するまで眼圧下降を待つ方法をとった．前房内固定の場合：輪部から約C2CmmのところでC23CGCVランスで穿刺後，前房内に長さC2.3Cmm挿入できる程度にカットしたチューブ先端を挿入し，先に固定する（図2a）．次にチューブの長さや方向を考慮しながら，両側の空いている強膜に四角形の反転用強膜をデザインする．このときなるべくプレート近くのチューブまで覆えるようにデザインした．予定切開範囲が決まれば強膜を半層切開し（図2b），チューブぎりぎりまで切開し対側に折り返せるようにする（図2c）．折り返した強膜はC8-0バイクリル糸で対側強膜に固定し終了する（図2d）．その後，なるべくCTenon.を前転してチューブの部位を覆い隠すようにし，結膜を縫合して終了した．硝子体腔固定の場合：輪部から約C4CmmのところでC23CGVランスで穿刺後，硝子体腔に約C4Cmmでるように長さを調節したチューブ先端を挿入，先に固定する（図3a）．バルベルトタイプの場合，本来，毛様体扁平部挿入タイプとされるBG102-350があるが，Ho.mannCelbowは大きく強膜反転法にはむかない．Ho.mannelbowは脱出する頻度が高いことが知られており13），当院では前房内挿入用であるCBG101-350の先端の長さを調節し挿入した．その後，方法は前房内固定の場合と同じである（図3b～d）．手術はすべて単一の術者が行い，術中，術後代謝拮抗薬は使用しなかった．眼圧はすべてCGoldmann眼圧計にて測定した．術後点眼はベタメタゾンC0.1％とレボフロキサシンC1.5％をC1日C4回約1カ月間投与した．CII結果眼圧は術前C39.4C±10.1CmmHg（22.59CmmHg）から最終診察時C16.8C±11.5CmmHg（2.51CmmHg）へと有意に低下していた（p＜0.001，対応あるCt検定）．緑内障点眼薬の本数は，配合剤をC2，アセタゾラミド内服をC1とすると，術前C3.2±1.4本（0.6本）から最終観察時C0.8C±1.3本（0.4本）と有意に減少していた（p＜0.001，対応あるCt検定）．平均観察期間はC12.0カ月（7.19カ月）で，その期間中チューブの露出はC1例もなかった．血管新生緑内障患者のうちC2例は術後硝子体出血を発症した，1例は硝子体手術を施行し最終眼圧はC15CmmHgと落ち着いた．もうC1例は硝子体手術が困難なほどの硝子体出血と前房出血を術後C6カ月目で発症し，眼圧は上昇し失明に至った．最終診察時眼圧はC51mmHgであった．術後早期の脈絡膜.離や，感染症などは図2前房内固定の場合a：チューブ先端を輪部からC2Cmmのところで前房内にチューブを固定後（.），チューブの両サイドの強膜で，できれば厚いほうを選んで切開デザインを作成する．Cb：強膜を半層切開しチューブぎりぎりまで切開を進める．Cc：強膜を反転しチューブを覆えるか確認する．できれば少しチューブと強膜の間にスペースがあるほうがいい．Cd：折り返した強膜はC8-0バイクリル糸で対側強膜固定する．C認めなかった．最終観察時の前房内固定タイプと硝子体内固定タイプの前眼部写真と前眼部三次元画像解析（SS-1000（TomeyCorp,Nagoya,Japan）を提示する（図4,5）．図4はC68歳，男性，落屑緑内障（左眼）でバルベルト（BG101-350）を前房内挿入した．術後C8カ月目の前眼部写真と前眼部三次元画像解析によるチューブ挿入部位の断層写真を提示する．反転した強膜に覆われたチューブは白い隆起として観察され（図4a），前眼部三次元画像解析では反転した強膜と結膜の境目を高反射として観察された（図4b）．図5はC79歳，男性，血管新生緑内障（右眼）で隅角はC360°完全閉塞していた．硝子体手術の既往があったため，バルベルト（BG101-350）を輪部からC4Cmmで硝子体腔に挿入した．術後C4カ月目の前眼部写真（図5a）と前眼部三次元画像解析によるチューブ挿入部位の断層写真（図5b）を提示する．反転した強膜に覆われたチューブを観察できる．前眼部三次元画像解析では硝子体腔に滑らかに挿入されていることが確認できた．CIII考察今回筆者らは，Aslanidesらが報告した強膜反転法を用いた緑内障チューブインプラント手術を施行し，短期間ではあるが経過観察期間において良好な成績を得られた．原法ではC1/3層の強膜切開で3C×3mmの長さであり，チューブ全体を覆うことができない．一般的に前房内固定の場合では挿入部位からプレート根部までの距離は約C7.8mm，硝子体腔固定の場合，約C5.6Cmmもある．そのためこの方法を修正し，パッチした強膜が薄くならないように半層切開して，なるべくプレート近くまで長方形に反転強膜をデザインしチューブを覆った（図1～3）．Wolfらは，自己強膜を使うメリットは免疫反応がない（異物でない）ことと，パッチ素材の色が本人の強膜と同じ色であるため外見上よいこととしている11）．さらに自己遊離強膜パッチ法と比べた強図3硝子体腔固定の場合a：チューブ先端を輪部からC4Cmmで硝子体腔に固定する．Cb～d：以後前房型と同じ手技だが，硝子体固定のほうが前方に強膜が広範囲にありデザインしやすい．C図4前房型チューブ挿入部位の術後写真a：術後C8カ月目の前眼部写真．反転した強膜は隆起して確認できる．Cb：前眼部三次元画像解析では，チューブは明瞭に確認でき，反転した強膜は白いラインとして確認できた．内腔もよく視認できる．C膜反転法のメリットとして，強膜への血流が保たれるため，ーブの形に沿って隆起した強膜反転フラップが観察され，美より強膜が溶けにくくチューブの露出の可能性が低いとして容上の問題は良好であった（図4,5）．大きなパッチ素材でいる．術後筆者らの症例でチューブ露出を生じた症例はC1例覆うとチューブの走行が不明で，術後に硝子体手術が必要なもないが，Wolfらはチューブ露出が術後C55カ月で，強膜反場合はポートの作製部位に注意が必要であるが，強膜反転法転法ではC2.1％（推定），自己遊離強膜パッチ法でC8.9％であではその必要はないと思われる．ったと報告している11）．最終観察時での前眼部写真ではチュチューブ露出の危険因子はさまざま報告されており，たば図5後房型チューブ挿入部位の術後写真a：術後C4カ月目の前眼部写真．反転した強膜は隆起して確認できる．Cb：前眼部三次元画像解析では，チューブ内腔は明瞭に確認でき，反転した強膜は白いラインとして確認できた．こ7），ドライアイ7），落屑緑内障7），マイトマイシンCCの利用13），同時手術7,14），白人6），女性6）などがある．一方で糖尿病や高血圧など全身の合併症は危険因子でないとされている6,7,13,14）．今回筆者らの症例は血管新生緑内障が多かった．血管新生緑内障を危険因子とする報告もある15）ため，今後の注意は必要である．移植したパッチ素材の違い（強膜，硬膜，心膜）はチューブ露出に関係ないとされている9）．強膜反転法以外に自己強膜を利用する方法としては，長い強膜トンネルを作製し，その中にチューブを通す方法や16,17）C6×6Cmmの半層強膜下に設置する方法がある．筆者らの方法では全層の強膜を通してチューブを挿入するので，チューブの変位が生じにくいと予想されるのもメリットである．また，筆者らが用いたように，手術中にできるだけCTenon.を前転しておくことは結膜と強膜もしくはパッチ素材が直接触れ合うことを避けチューブ露出の防止に有効である17）．今後長期的な経過観察が必要であるが，強膜反転法はパッチ素材を用いずに施行でき，簡便で大きさも任意に決定でき有用である．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LindJT,ShuteTS,SheybaniA：Patchgraftmaterialsforglaucomatubeimplants.CurrOpinOphthalmol28：194-198,C20172）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetCal：PostoperativecomplicationsintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）CstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC153：804-814,C20123）BudenzDL,FeuerWJ,BartonKetal：Postoperativecom-plicationsCintheAhmedBaerveldtComparisonStudydur-ing.veyearsoffollow-up.AmJOphthalmol163：75-82,C2016（111）4）ChristakisCPG,CKalenakCJW,CTsaiCJCCetCal：TheCAhmedversusCBaerveldtCstudy：.ve-yearCtreatmentCoutcomes.COphthalmologyC123：2093-2102,C20165）LevinsonCJD,CGiangiacomoCAL,CBeckCADCetCal：GlaucomadrainageCdevices：riskCofCexposureCandCinfection.CAmJOphthalmolC160：516-521,C20156）MuirKW,LimA,StinnettSetal：Riskfactorsforexpo-sureofglaucomadrainagedevices：aretrospectiveobser-vationalstudy.BMJOpenC4：e00456,C20147）TrubnikCV,CZangalliCC,CMosterCMRCetCal：EvaluationCofCriskCfactorsCforCglaucomaCdrainageCdevice-relatedCero-sions：ACretrospectiveCcase-controlCstudy.CJCGlaucomaC24：498-502,C20158）HeuerCDK,CBudenzCD,CColemanCA：AqueousCshuntCtubeCerosion.JGlaucomaC10：493-496,C20019）SmithCMF,CDoyleCJW,CTicrneyCJWCJr：ACcomparisonCofCglaucomaCdrainageCimplantCtubeCcoverage.CJCGlaucomaC11：143-147,C200210）AslanidesCIM,CSpaethCGL,CSchmidtCCMCetCal：AutologousCpatchCgraftCinCtubeCshuntCsurgery.CJCGlaucomaC8：306-309,C199911）WolfA,HodY,BuckmanGetal：Useofautologousscleralgraftinahmedglaucomavalvesurgery.JGlaucomaC25：C365-370,C201612）ChiharaE,UmemotoM,TanitoM：Preservationofcornealendotheliumafterparsplanatubeinsertionoftheahmedglaucomavalve.JpnCJOphthalmolC56：119-127,C201213）ZaltaCAH：Long-termCexperienceCofCpatchCgraftCfailureCafterCAhmedCGlaucomaCValveRCsurgeryCusingCdonorCduraCandCscleraCallografts.COphthalmicCSurgCLasersCImagingC43：408-415,C201214）ChakuCM,CNetlandCPA,CIshidaCKCetCal：RiskCfactorsCforCtubeexposureasalatecomplicationofglaucomadrainageCimplantsurgery.ClinOphthalmolC10：547-553,C201615）KovalCMS,CElCSayyadCFF,CBellCNPCetCal：RiskCfactorsCfortubeCshuntCexposure：aCmatchedCcase-controlCstudy.CJOphthalmolC2013：196215,C201316）OllilaCM,CFalckCA,CAiraksinenCPJ：PlacingCtheCMoltenoCimplantCinCaClongCscleralCtunnelCtoCpreventCpostoperativeCtubeexposure.ActaOphthalmolScandC83：302-305,C2005Cあたらしい眼科Vol.35，No.7，2018C961