あたらしい眼科オンラインジャーナル » デスメ膜剝離

白内障術後Descemet 膜剝離の治療に難渋した1 例

admin — Thu, 30 May 2024 15:26:57 +0000

《原著》あたらしい眼科41（5）：592.596，2024c白内障術後Descemet膜.離の治療に難渋した1例横田智香小林隆幸国家公務員共済組合連合会吉島病院眼科CARefractoryCaseofDescemetMembraneDetachmentafterCataractSurgeryChikaYokotaandTakayukiKobayashiCDepartmentofOphthalmology,FederationofNationalPublicServiceandA.liatedPersonnelMutualAidAssociations,YoshijimaHospitalC目的：白内障術後にデスメ膜.離（Descemetmembranedetachment：DMD）を診断し，治療に難渋した症例を報告する．症例：74歳，男性．数カ月前から左眼視力低下が進行したため吉島病院眼科を受診した．左眼の視力は（0.15）であった．左眼の核白内障と黄斑前膜に伴う視力低下と診断し，左眼白内障手術，硝子体手術を行った．術中に角膜浮腫を生じ，手術翌日の診察で左眼CDMDを診断した．2度の前房内気体注入を行ったがCDMDは治癒しなかった．3度目の前房内空気注入は細隙灯顕微鏡でCDescemet膜の位置を確認しながら行ったところ，正確に前房内空気注入を行うことができ，Descemet膜の接着を得られた．注入した空気が吸収した後もCDMDの再発はなく左眼視力（0.7）まで改善した．結論：白内障術後CDMDに対して，細隙灯顕微鏡を用いて処置を行うことでCDescemet膜の接着が得られたC1例を経験した．CPurpose：ToreportachallengingcaseofDescemetmembranedetachment（DMD）followingcataractsurgery.Case：A74-year-oldmalepresentedtotheDepartmentofOphthalmologyatYoshijimaHospitalwithprogressivevisionlossinhislefteyeandabest-correctedvisualacuityof0.15.Hewasdiagnosedwithcataractandepiretinalmembraneinthateye,andsubsequentlyunderwentcataractsurgeryandvitrectomy.Intraoperativecornealede-maoccurred,andDMDwasobservedat1-daypostoperative.Despitetwoattemptsatintracameralairtamponade,DMDwasnotcured.Athirdintracameralairtamponadeguidedviatheuseofaslitlampwasperformed,result-inginaccurateinjectionandsuccessfulreattachment.Followingcompletegasabsorptioninthetreatedeye,therewasnorecurrenceofDMDandvisualacuityimprovedto0.7.Conclusion：WepresentacaseofDMDaftercata-ractsurgeryinwhichDescemetmembranereattachmentwassuccessfullyachievedthroughtreatmentguidedbyuseofaslitlamp.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（5）：592.596,C2024〕Keywords：デスメ膜.離，白内障手術，前房内空気置換．Descemetmembranedetachment,cataractsurgery,intracameralairtamponade.Cはじめにデスメ膜.離（Descemetmembranesetachment：DMD）は内眼手術後，眼外傷後に生じうる疾患である．DMDを発症すると角膜内皮細胞のポンプ機能が失われ，角膜浮腫を生じ，視機能低下をきたす1）．DMDの原因となる内眼手術としてもっとも多いのが白内障手術であるが2,3），白内障術中に作製した角膜切開創のCDescemet膜の裂け目に沿って房水が流れ込むことで発症すると考えられている2）．白内障術後DMDはまれな合併症ではなく，注意深い観察を行うと多くの症例に生じていたという報告がある4）．軽症のCDMDは自然軽快することが多いが，まれに重症CDMDを生じた場合には早急な治療を行うことが必要である．今回広範囲なCDMDを生じ，複数回の処置を行ったがCDescemetの膜の接着を得られず，最終的に細隙灯顕微鏡で観察しながら前房内空気注入を行ったことでCDMDを治すことができたC1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕横田智香：〒730-0822広島市中区吉島東C3-2-33吉島病院眼科Reprintrequests：ChikaYokota,M.D.,DepartmentofOphthalmology,FederationofNationalPublicServiceandA.liatedPersonnelMutualAidAssociations,YoshijimaHospital,3-2-33Yoshijima-higashi,Naka-ku,Hiroshima-shi,Hiroshima730-0822,JAPANC592（120）図1初診時眼所見a,c：右眼の前眼部写真と眼底三次元画像解析（opticalcoherencetomography：OCT）画像であり，軽度白内障と，黄斑部COCTでは一部網膜色素上皮の不整を認めるのみだった．Cb：左眼前眼部写真であり，Emery-Little分類2.3程度の核白内障がある．Cd：左眼COCT画像であり，網膜前膜と中心窩陥凹の消失がある．CI症例患者：74歳，男性．主訴：左眼視力低下．既往歴：高血圧症，心房細動．現病歴：数カ月前からの左眼視力低下がありC2022年C7月吉島病院眼科を初診した．左眼白内障，黄斑前膜を認め，2022年C10月左眼白内障手術と硝子体手術を行うこととなった．初診時所見：矯正視力は右眼（1.2），左眼（0.15），眼圧は右眼C13CmmHg，左眼C12CmmHgであった．左眼核白内障，左眼黄斑前膜（図1）を認めた．術前検査時のスペキュラーマイクロスコープCEM-4000（トーメーコーポレーション）による評価では角膜内皮数は右眼C2,808/mmC2，左眼角膜内皮細胞数C3,092/mmC2であり，滴状角膜などの角膜内皮異常はなかった．術中記録：2022年C10月左眼白内障と黄斑前膜に対して白内障手術と硝子体手術を行った．麻酔はC2％リドカイン塩酸塩水和物CTenon下麻酔，創はC12時にC2.75Cmmの強角膜C3面切開，10時とC2時にC1mmのサイドポートを作製した．前.切開のためにC26CGチストトームをC10時のサイドポートから挿入した際に，サイドポートの角膜切開創においてわずかなCDMDを生じCDescemet膜が翻転した．その後の前.切開，ハイドロダイセクション，超音波乳化吸引術後の際にはDMDの拡大を認めなかった．創口閉鎖のためにハイドレーションを行い，その後C27CGシステムを用いて硝子体手術を行った．黄斑前膜の除去を行っている最中に角膜浮腫を生じ，眼底の視認性が低下したが，角膜上皮掻把により透明性は改善したため，手術を続行し，予定どおりの術式を完了し，手術を終了した．術後経過：手術翌日，細隙灯顕微鏡での診察を行い，広範囲に及ぶCDMDと著明な角膜浮腫を認めた．DMDは広範囲に及び，自然軽快はむずかしいと考え，前房内ガス注入を行うこととした．仰臥位になり，顕微鏡下で処置を行った．耳下側にCDMDを生じていない部位があったため，そこへ新たにサイドポートを作製し，27G鈍針でC20％六フッ化硫黄（SFC6）の前房内注入を行った．20％CSFC6を前房内のC80％程度置換し，処置後は仰臥位とした（図2）．処置翌日，角膜浮腫の改善はなく，前房内ガスはC50％残存しており，DMDの詳細な評価はできなかった．処置C3日後にガスがほぼ消失したところ，角膜全体にCDMDを再度認めた．初回処置時にCSF6の注入量が十分でなかったことを反省点とし，また前房内気体注入の角膜内皮毒性（5）を懸念し，2回目の処置時にはCSF6ではなく空気を用いて前房内完全置換を行った．初回処置時に作製したサイドポートに，27CG鋭針のベベルを圧着させて空気注入を行った．この方法をとることで前房内の完全空気置換を行うことができた．処置C3時間後に眼痛を生じ，左眼眼圧C60CmmHgに上昇した．瞳孔ブロックを生じた図2手術翌日の左眼前眼部写真a,b：中央から下方にかけてCDescemet膜.離（.）がある．c：耳下側のCDescemet膜.離を生じていない部分から処置を行った．図32回目処置後の左前眼部写真a：処置直後，前房内はC100％空気置換された．b：処置C3時間後に瞳孔ブロックを生じた（.）．c：前房内空気部分除去後，Descemet膜.離を生じた（.）．ため空気注入で使用したサイドポートにC27CG鋭針を挿入し前房内空気の部分除去を行ったところ，DMDを再度認めた（図3）．その際，残存した空気がCDescemet膜上に存在していたため，空気注入部位が誤っていたことが判明した．3度目の処置時は角膜内皮後面に確実に空気を注入するために，細隙灯顕微鏡の観察下で処置を行った．まず洗眼を行い，開瞼器をかけた．その状態で眼周囲が不潔にならないように看護師に誘導してもらいながら座位で細隙灯顕微鏡に顔を乗せ，処置中に頭が動かないように頭部を看護師が固定しつづけた．27CG鈍針を前回処置時のサイドポートから挿入したが，鈍針ではCDescemet膜を穿破できなかった．30CG鋭針を今までの処置で使用したサイドポートとは別部位の耳下側角膜輪部から刺入した．針先がCDescemet膜を穿破したことを確認し，空気注入を行った．完全前房内空気置換を行うことができたが，2回目の処置時に注入したCDescemet膜前面の空気が残存したため，2回目の処置時に使用したサイドポートへC30G針を刺入し，創口を圧迫することで残存したDescemet膜前面の空気を除去した．3度目の前房内完全空気置換後も処置C3時間後に瞳孔ブロックを生じたため，耳下側角膜輪部の創にC30CG針を再度挿入し，前房内空気の部分除去を行った．空気はC50％程度に減少したが，DMDの再燃はなく，角膜の透明性は良好であった（図4）．処置翌日には完全に空気が消失したが，その後もCDMDの再発はなかった．術後半年時点でCDMDの再発はなく，角膜透明性を維持している．術後半年CVD＝（0.7）まで向上し，内皮細胞数はC2,518/mm2と保たれていた（図5）．CII考察今回，白内障術後にCDMDと診断し，その治療に難渋した1例を報告した．白内障手術に併発するCDMDは主創口から生じることがもっとも多いと考えられており2），術中COCTで主創口を観察したCDaiらの報告では，133例中C125例（94％）でCDMDを生じていた6）．既報では白内障術後CDMDは0.04.0.5％とまれな合併症であるという報告もあったが1,2），白内障術後全例で前眼部三次元画像解析（anteriorsegmentopticalCcoherencetomography：AS-OCT）を行った報告ではC36.7％，82.0％にCDMDを生じていた4,7）．白内障手術では，周辺に存在しているCDMDや小さなCDMDは検眼鏡検査のみでは見落とされることが多いと考えられる．DMDを疑う所見ではCAS-OCTの撮像が詳細な病状把握には有効であると考える．本症例ではCAS-OCTがなかったため細隙灯顕微鏡の観察のみだったが，広範囲な丈の高いCDMDであった図43回目処置後の左眼前眼部写真a：前房内完全空気置換を行った．Cb：前房内空気部分除去後，前房内の空気はC50％程度となったが，Descemet膜.離は再発せず，角膜透明性を維持した．ため診断はむずかしくなかった．本症例では術中にCDMDの拡大を把握できておらず，また術後の動画検証においても，DMDがいつ拡大したのかは不明であった．推測にはなるが，サイドポートからの器具の出し入れの際にCDescemet膜の翻転を生じており，創口閉鎖のためのハイドレーションにより.離が広がった可能性を考えた．山口らは，白内障術後CDMD6症例中C3症例がハイドレーションをきっかけに拡大したと報告しており，術中にCDMDを生じている症例では角膜内方弁にかかる位置でハイドレーションを行うと灌流液が迷入しやすいため，DMDの拡大を回避するために切開創側面の角膜実質に針先を向ける方法が安全であると考えられている8）．チストトームの出し入れの際に，針先が角膜内皮側に当たることでCDMDを生じるので，器具の出し入れの際には注意が必要であり，またCDMDを生じた場合はハイドレーションの方法にも配慮が必要である．DMDは自然軽快するものが存在するが，自然軽快を得られずCDMDが長期間持続するとCDescemet膜の線維化を生じる．自然軽快を得られにくいと予想される症例では早期に治療を検討すべきである．DMDの予後予測の分類として，Mackoolらは.離の大きさ（1Cmm未満か，1Cmm以上か）9），Mulhernらは.離の部位（周辺部のみか，中央も含むか）10）を提唱している．DMDの治療基準はまだ確立したものはないが，視軸にかかるような.離範囲の大きなCDMDでは早期治療介入を検討するべきだろう．DMDの治療方法としては前房内気体注入によるタンポナーデがもっとも一般的である．これは角膜内皮移植（Des-cemetCstrippingCautomatedCendothelialkeratoplasty：DSAEK）において角膜内皮グラフトをホスト角膜実質裏面に接着させる際に用いる手技と同様である．DSAEKでは眼圧がC30.60CmmHgに上昇する程度の完全前房気体置換を少なくともC15分間行うことが接着のために重要と考えられている10）．前房内完全気体置換を行う時間は術者により異なる図5術後半年の左眼前眼部写真Descemet膜.離の再発はなく，角膜透明性を維持した．が，DSAEK310症例をまとめたCRoyらの報告では，瞳孔ブロックや空気による角膜内皮障害を懸念して処置後C1時間後に前房内気体を完全に除去したが，術後CDescemet膜.離を生じた割合はC1.3％と低かった11）．また，本症例でも完全前房内空気置換後C3時間で前房内空気の部分除去を行ったが，Descemet膜の接着を得られた．完全前房内気体置換を行うと，数時間後に瞳孔ブロックを生じることが多い．角膜内皮移植（DescemetCmembraneCendothelialkeratoplasty：DMEK）では瞳孔ブロック予防のため前房内空気注入を行う前に周辺虹彩切除術を行うことがあるが，周辺虹彩切除術を行っていても瞳孔ブロックを生じた報告がある12）．よって前房内完全空気置換を行った後は瞳孔ブロックの予防のために処置後早期に前房内空気の部分除去を行うか，眼圧上昇をきたした際にすぐに処置ができるように慎重な処置後のフォローを行う必要がある．処置方法は.離範囲が広範囲に及ぶ場合はCDescemet膜を観察しながらでないと適切な位置に注入を行うことがむずかしい．よって広範囲CDMDの場合は細隙灯顕微鏡またはCAS-OCTでCDescemet膜の後方に注入針が入ったことを確認したうえで注入を行うべきである．本症例のようにCDescemet膜.離が角膜全体に及んだ場合は鈍針でDescemet膜を穿破することがむずかしいため注入針は鋭針を用いるべきと考える．また，DMDでは部分的なCDes-cemet膜の亀裂から房水が流入しているので，DSAEKと比較しCDescemet膜前面のフルイド除去がむずかしいことが予想される．本症例においても誤って注入したCDescemet膜前面の空気をサイドポートから除去したが，丈の高い.離となっている場合はCDescemet膜前面のフルイドを除去することが接着率向上につながると考える．結論として，本症例は広範囲に及ぶCDMDであり視力低下が著明であったため早期処置を行った．処置用顕微鏡にAS-OCTやスリット照明が搭載されていなかったため，適切な部位に空気を注入することができず，複数回の処置が必要となったが，診察用の細隙灯顕微鏡を用いることで対応することができた．DMDを生じた際にCAS-OCTが搭載された顕微鏡がない場合でも本方法であれば多くの施設で施行可能であると考える．DMDは適切な処置を行えば，治癒率の高い疾患であるので，処置の必要があれば積極的に行うべきである．文献1）ChowCVW,CAgarwalCT,CVajpayeeCRBCetal：UpdateConCdiagnosisCandCmanagementCofCDescemet’sCmembraneCdetachment.CurrOpinOphthalmolC24：356-361,C20132）TiCSE,CCheeCSP,CTanCDTCetal：DescemetCmembraneCdetachmentCafterCphacoemulsi.cationsurgery：riskCfac-torsCandCsuccessCofCairCbubbleCtamponade.CCorneaC32：C454-459,C20133）MulhernCM,CBarryCP,CCondonP：ACcaseCofCDescemet’sCmembraneCdetachmentCafterCphacoemulsi.cationCsurgery.CBrJOphthalmolC80：185-186,C19964）XiaY,LiuX,LuoLetal：EarlychangesinclearcorneaincisionCafterphacoemulsi.cation：anCanteriorCsegmentCopticalCcoherenceCtomographyCstudy.CActaCOphthalmolC87：764-768,C20095）LandryH,AminianA,Ho.artLetal：CornealendothelialtoxicityCofCairCandCSF6.CInvestCOphthalmolCVisCSciC52：C2279-2286,C20116）DaiCY,CLiuCZ,CWangCWCetal：Real-timeCimagingCofCinci-sion-relatedDescemetmembranedetachmentduringcat-aractsurgery.JAMAOphthalmolC139：150-155,C20217）FukudaCS,CKawanaCK,CYasunoCYCetal：WoundCarchitec-tureCofCclearCcornealCincisionCwithCorCwithoutCstromalChydrationCobservedCwithC3-dimensionalCopticalCcoherenceCtomography.AmJOphthalmolC151：413-419,C20118）山口大輔，西村栄一，早田光孝ほか：治療を要した小切開水晶体乳化吸引術後のデスメ膜.離．臨眼C71：1723.1729,C20179）MackoolCRJ,CHoltzSJ：DescemetCmembraneCdetachment.CArchOphthalmolC95：459-463,C197710）GharraM,AchironA,NaftaliLetal：Wound-assistedairinjectionCinCDescemetCstrippingCautomatedCendothelialCkeratoplasty.AmJOphthalmolCaseRepC26：1-3,C202211）LehmanRE,CopelandLA,StockEMetal：Graftdetach-mentrateinDSEK/DSAEKaftersame-daycompleteairremoval.CorneaC34：1358-1361,C201512）LivnyE,BaharI,LevyIetal：“PI-lessDMEK”：ResultsofCDescemet’sCmembraneCendothelialCkeratoplasty（DMEK）withoutCaCperipheralCiridotomy.CEyeC33：653-658,C2019C＊＊＊

Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty（DSAEK）におけるDescemet膜剝離用鑷子の有用性についての検討

admin — Sat, 29 Apr 2017 15:24:11 +0000

《原著》あたらしい眼科34（4）：563.567，2017cDescemetStrippingAutomatedEndothelialKeratoplasty（DSAEK）におけるDescemet膜.離用鑷子の有用性についての検討脇舛耕一＊1,2稗田牧＊2山崎俊秀＊1稲富勉＊2外園千恵＊2木下茂＊1,3＊1バプテスト眼科クリニック＊2京都府立医科大学視機能再生外科学＊3京都府立医科大学感覚器未来医療学TheE.cacyofDescemetorrhexisForcepsforDescemetStrippingAutomatedEndothelialKeratoplastyKoichiWakimasu1,2）,OsamuHieda2）,ToshihideYamasaki1）,TsutomuInatomi2）,ChieSotozono2）andShigeruKinoshita1,3）1）BaptistEyeInstitute,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine背景：Descemetstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）施行時に，Descemet膜.離や角膜内皮面に近い場所での操作を要する場合にアプローチを容易にする形状の鑷子（木下氏デスメ膜.離用鑷子，EyeTechnol-ogy社）を開発し，使用経験を得たので，その結果を報告する．対象および方法：対象は2011年1月.2012年4月に本鑷子を用いずにDSAEKを施行した88眼（未使用群）と，2012年5月.2016年5月に本鑷子を用いてDSAEKを施行した98眼（使用群）である．DSAEK施行時に，前房内灌流下に逆Sinskeyフック（DSAEKPriceHook，モリア社）でDescemet膜に円形の鈍的切開を行い，切開縁からある程度Descemet膜を.離させた後，未使用群ではそのまま逆Sinskeyフックにて，使用群では本鑷子を用いて，それぞれDescemet膜.離の完遂を試みた．Descemet膜.離の完遂率について検討した．結果：未使用群88眼のうち，前房内操作にて.離したDescemet膜片を視認できた症例は83眼であった．そのうち逆Sinskeyフックの使用のみでDescemet膜.離を完遂できた症例は32眼であり，51眼ではレンズ鑷子やマイクロカプセル鑷子の併用により逆Sinskeyフックで.離した部分のDescemet膜片を除去できた．一方，使用群98眼のうち，同様に.離したDescemet膜片が確認できた92眼では，全例でDescemet膜.離を完遂することができた．結論：本鑷子の利用により，Descemet膜を直接把持することで，逆Sinskeyフックでは対応が困難であった症例でのDescemet膜.離も可能であると考えられた．また，角膜内皮面方向での前房内操作が必要な症例においても，本鑷子の有効性が示唆された．Purpose：Toevaluatethee.cacyofusingDescemetorrhexisforcepsforDescemet’sstrippingautomatedendothelialkeratoplasty（DSAEK）.MaterialsandMethods：Thisstudyinvolved88consecutiveeyesthatunder-wentDSAEKfromJanuary2011toApril2012withouttheuseofKinoshitaDescemetorrhexisForceps（KDF）（EyeTechnologyInc.）,speciallydesignedforcepsinwhichthedirectionandcurveoftheforcepsshaftisangledtowardtheDescemet’smembrane（non-KDFgroup）,and98consecutiveeyesthatunderwentDSAEKfromMay2012toMay2016usingtheforceps（KDFgroup）.Ineacheye,theDescemet’smembranewasbluntlyincisedinacircularshapeanddissectedfromthecornealstromausingareverseSinskeyhook（DSAEKPriceHook,MoriaInc.）.TheDescemetorrhexiswasthencompletedusingthereverseSinskeyhookinthenon-KDFgroupandtheforcepsintheKDFgroup.TheDescemetorrhexiscompletionrateswerethenexamined.Results：Inthenon-KDFgroup,Descemet’s-membranestrippingwascon.rmedin83ofthe88eyes.Ofthose,DescemetorrhexiswascompletedusingthereverseSinskeyhookin32eyes,whereaslensforcepsormicrocapsuleforcepswereneededtoremovethestrippedDescemet’smembranein51eyes.IntheKDFgroup,Descemet’s-membranestrippingwascon.rmedin92ofthe98eyes,andDescemetorrhexiswascompletedusingtheDescemetorrhexisforceps.Conclusions：〔別刷請求先〕脇舛耕一：〒606-8287京都市左京区北白川上池田町12バプテスト眼科クリニックReprintrequests：KoichiWakimasu,M.D.,BaptistEyeClinic,12Kamiikeda-cho,Kitashirakawa,Sakyo-ku,Kyoto606-8287,JAPANIncomparisontousingtheSinskeyhookalone,theKDFDescemetorrhexisforcepswerefoundtobee.ectiveforDescemetorrhexiscompletion,especiallyinthedi.cultcases；theiruseshouldbeconsideredincaseswherethedirectionofsurgeryistowardthecornealendothelium.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（4）：563.567,2017〕Keywords：DSAEK，デスメ膜.離，デスメ膜.離用鑷子．DSAEK,Descemetorrhexis,Descemetorrhexisfor-ceps.はじめに2006年にGorovoyが報告したDescemetstrippingauto-matedendothelialkeratoplasty（DSAEK）1）では，ホスト角膜のDescemet膜を.離し，ホスト実質面を露出させてドナーグラフト実質面との接着促進を図る．一般に，Descemet膜.離を行う場合は，DSAEKPriceHooK（Moria社，以下逆Sinskeyフック）を用いることが多い2）．しかし，逆Sins-keyフックではDescemet膜の.離が進むと遊離したDes-cemet膜片のコントロールが困難となる．また，.離縁に裂隙が生じ，帯状に残存したDescemet膜片が折り返り重なってホストグラフトの接着不良の原因となることがあり，帯状のDescemet膜片を逆Sinskeyフックのみで除去することがむずかしい症例がある．また，角膜透見不良例では，前房内操作を直接視認できず，Descemet膜.離の状態や.離範囲の把握が困難な場合がある．今回，Descemet膜.離や，角膜内皮面への操作性の改善を図るために，先端の形状を上向きにした鑷子を開発し，使用経験を得たので報告する．I対象および方法今回開発した鑷子は木下氏デスメ膜.離用鑷子（EyeTechnology社，以下，本鑷子）である．シャフト部やハンドル部は前.鑷子と同様であるが，先端形状が前.鑷子ではハンドル部を保持した場合に下向きとなるのに対し，本鑷子では逆方向の上向きとなるように設計されている．このため前房内では角膜内皮面へのアプローチが容易となり，Des-cemet膜や角膜内皮面の沈着物などを把持しやすい構造となっている（図1）．対象は2011年1月.2012年4月に本鑷子を使用せずDSAEKを施行した88眼（未使用群）と，2012年5月.2016年5月に本鑷子を使用してDSAEKを施行した98眼（使用群）である．BSSplusを前房内に灌流しながら逆Sins-keyフックを用いてDescemet膜に円形の鈍的切開を行い，切開縁からある程度Descemet膜を.離させた後，未使用群ではそのまま逆Sinskeyフックを用いて，使用群では本鑷子を用いて未.離部分のDescemet膜.離を完遂させた．手術後，手術ビデオにてDescemet膜.離の状態をretrospec-tiveに確認し，両群における，Descemet膜.離の完遂率に図1木下氏デスメ膜.離用鑷子23G（EyeTechnology/M.E.Technica）a：概観．b：先端部のシェーマ．c：先端部の形状．d：池田氏前.鑷子の先端形状．ついて検討した．II結果未使用群のうち，手術中に.離したDescemet膜片が確認できた83眼中，逆Sinskeyフックの使用のみでDescemet膜.離を完遂できた症例は32眼であり，51眼ではレンズ鑷子やマイクロカプセル鑷子の併用により逆Sinskeyフックで.離した部分のDescemet膜片を除去できた．しかし，41眼ではDescemet膜.離縁に裂隙が生じ帯状に残存したDescemet膜を確認できたが，除去できなかった（表1）．前房内の透見性が不良であった5眼では，Descemet膜の.離範囲や，逆Sinskeyで.離したDescemet膜片の確認が困難であった．一方使用群では，手術中にDescemet膜の.離片が確認できた92眼では，Descemet膜の.離片や帯状に残存したDescemet膜片を直接把持することにより，全例で除去できた（図2）．また，透見不良であった6眼では，部分的に.離したDescemet膜を把持したまま，水晶体前.切開での操作と同様に円周状に動かすことでDescemet膜の.離を完遂し，.離したDescemet膜を一塊として摘出し大きさを確認できた（図3）．Descemet膜が帯状に残存した症例数は，使用群に比べ未使用群では有意に多かった（c2検定，p＜0.001）．また，Descemet膜.離操作時以外に本鑷子の使用が有用であった症例として，グラフトヒンジ部の切離が不完全であったDSAEKドナーグラフトを前房内に挿入した1眼を認めた．本症例ではグラフト挿入後に前房内操作による残存ヒンジ部の切除が必要であったが，本鑷子の使用により残存ヒンジ部を把持することができ，八重式剪刀（イナミ社）による切除が可能であった（図4）．III考察DSAEKにおけるDescemet膜.離は，必ずしも全例で同様の結果とはならない．その理由の一つとして，症例ごとにDescemet膜の厚みや強度，角膜実質との接着の強さが異な表1Descemet膜.離の群間比較Descemet膜片視認可能単独使用により完遂他器械併用により完遂帯状に一部残存未使用群（88眼）83321041使用群（98眼）929200Descemet膜片視認困難.離片を摘出確認.離片確認不可505660ることが考えられる．そのため，逆SinskeyフックでDes-cemet膜.離を行う際，周辺側へ.離が広がる症例や，.離したDescemet膜が途中で裂けて帯状に残る症例が認められる．また，もう一つの理由として，症例により角膜の透見性と前房内の視認性が異なることがあげられる．視認性が良好であれば.離されたDescemet膜の挙動や範囲の把握が容易図2裂隙状に残存したDescemet膜片の除去55歳，男性．無水晶体眼水疱性角膜症．最初のDescemet膜.離時にDescemet膜が裂隙状に残存したが，Descemet膜.離用鑷子で裂隙部を把持し除去できた．図3角膜透見困難例でのDescemet膜の除去72歳，男性．緑内障術後水疱性角膜症．高度の角膜浮腫により前房内の透見性が著しく低下した症例で，Descemet膜の視認性も非常に悪い状態であったが，角膜中心部のDescemet膜.離を完遂できた．図4DSAEKグラフトヒンジの切除プレカットドナーグラフトの打ち抜きが偏心していたため，グラフトの実質面にヒンジの一部が残存し，グラフトの接着が得られなかった．Descemet膜.離用鑷子でヒンジ部分を把持し八重式虹彩剪刃で切除後，グラフトの接着を得ることができた．であるが，視認性が低下した症例ではその把握が困難となる．Descemet膜の視認性を向上させる方法として，サージカルスリット照明やライトガイドを使用する方法3.5）や，前房内を空気6）や粘弾性物質7）で置換してDescemet膜.離を行う方法，トリパンブルーでDescemet膜を染色する方法5）がある．しかし，Descemet膜が確認できたとしても，逆SinskeyフックでのDescemet膜の処理には限界がある．逆Sinskeyフックでは，フック先端をDescemet膜下に入れて押し進めるか，.離した部分のDescemet膜を裏返し，角膜実質面に押し付けてフック先端と角膜実質面の間に挟んで引っ張り.離する．しかし，いずれの方法ともDescemet膜の固定が間接的であるため，Descemet膜.離が進んで遊離したDescemet膜片の面積が大きくなった場合や，Descemet膜縁が裂隙を形成し，帯状に細長く残存した場合には，前房内を灌流している状態ではDescemet膜の可動性が高くなり.離完遂が困難となる．前房内を空気または粘弾性物質で満たすことでDescemet膜の挙動は管理しやすくなるが，空気の場合，前房安定性を得るためには一定の眼圧を維持したまま前房内へ持続注入できるシステムが必要となる．また，Zinn小帯脆弱例や眼内レンズ縫着例では，空気が硝子体腔へ回る可能性がある．一方粘弾性物質の場合は，Descemet膜.離後の除去が不十分であるとホストグラフト間の接着不良の原因となりうる．さまざまな症例に対応するためには，BSSplusの前房内灌流下にてDescemet膜.離を確実に施行できることが必要である．また，高度の角膜浮腫により視認性が低下した症例では，手術中のDescemet膜.離の範囲や程度の把握が困難であり，Descemet膜の.離状況に応じたフック先端の位置合わせや動きができず，.離完遂がむずかしくなる．Descemet膜へアプローチするために鑷子を用いる報告もされている6.8）が，通常の前.鑷子や硝子体鉗子では先端形状の向きから角膜内皮面方向への操作が行いにくい．本鑷子では，Descemet膜を把持して直接的に操作することができるため，角膜実質面への圧排が不要であり，小さな残存Descemetの.離も容易である．また，前房内の視認性が低下した症例でも，一部.離したDescemet膜片を把持することができれば，その後はある程度盲目的操作であっても，前.切開と同様に円を描く動きによりDescemet膜の.離を得ることができる．本鑷子のもう一つの利点は，Descemet膜のみならず，角膜内皮面方向の操作が可能であることである．今回のようなドナーグラフトへの操作が必要な状況であっても，組織の把持が容易であり，角膜内皮細胞に対して低侵襲な操作を行うことができる．また，本鑷子と同様に上向きの形状をした鑷子として，小林氏DMEK鑷子R（ASICO社）がある．これには先端がリング型とポイント型があり，また先端方向も垂直と水平がある．リング型では把持できる面積が大きいため，角膜実質面を挟むことなく.離したDescemet膜をより一塊として除去しやすい．一方，本鑷子は先端がより鋭な形状のため，小さなDescemet膜片や，前述のグラフトヒンジ組織をピンポイントで把持できる．このように，特長に多少の差はあるが，いずれの鑷子とも，角膜内皮面方向へのアプローチが容易である点では一致している．今回の検討の限界として，鑷子を使用した群としていない群の間で手術時期が異なっているが，これは，本鑷子の入手後は全症例で使用しており，未使用群の手術時期が本鑷子の入手以前に限られてしまっているためである．本鑷子を使用することで，Descemet膜.離をより確実に行い，角膜内皮面方向の前房内操作を安全に行うことが可能であると考えられた．文献1）GorovoyMS：Descemet-strippingautomatedendothelialkeratoplasty.Cornea25：886-889,20062）PriceFWJr,PriceMO：Descemet’sstrippingwithendo-thelialkeratoplastyin50eyes：arefractiveneutralcorne-altransplant.JRefractSurg21：339-345,20053）KobayashiA,YokogawaH,SugiyamaK：Descemetstrip-pingwithautomatedendothelialkeratoplastyforbullouskeratopathiessecondarytoargonlaseriridotomy─pre-liminaryresultsandusefulnessofdouble-glidedonorinsertiontechnique.Cornea27（Suppl1）：S62-S69,20084）InoueT,OshimaY,HoriYetal：ChandelierilluminationforuseduringDescemetstrippingautomatedendothelialkeratoplastyinpatientswithadvancedbullouskeratoplas-ty.Cornea30（Suppl1）：S50-53,20115）SharmaN,SharmaVK,AroraTetal：NoveltechniqueforDescemetmembraneremnantstrippinginhazycor-neaduringDSAEK.Cornea35：140-142,20166）MehtaJS,HanteraMM,TanDT：Modi.edair-assisteddescemetorhexisforDescemet-strippingautomatedendo-thelialkeratoplasty.JCataractRefractSurg34：889-891,20087）ChanCC,YangPT,HollandEJ：Descemetorrhexisinendothelialkeratoplastytoavoidperipheralbullouskera-toplasty.CanJOphthalmol47：243-245,20128）KhokharS,AgarwalT,GuptaSetal：Shiftingbubble-guidedsuturelesstechniqueforperformingdescemeto-rhexisforretainedDescemet’smembraneafterpenetrat-ingkeratoplasty.IntOphthalmol34：125-128,2014＊＊＊