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トラベクレクトミー術後3 日目に眼内炎を生じた1 例

admin — Fri, 29 Apr 2022 15:28:17 +0000

《原著》あたらしい眼科39（4）：529.532，2022cトラベクレクトミー術後3日目に眼内炎を生じた1例飯川龍栂野哲哉坂上悠太末武亜紀福地健郎新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚統合医学大講座眼科学分野CACaseofEndophthalmitisthatOccurredontheThirdDayafterTrabeculectomyRyuIikawa,TetsuyaTogano,YutaSakaue,AkiSuetakeandTakeoFukuchiCDivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversityC目的：トラベクレクトミー術後C3日目に発症した眼内炎のC1例を経験したので報告する．症例：77歳，男性．慢性眼瞼炎の既往があった左眼の原発開放隅角緑内障に対してトラベクレクトミーを行った．術中，強角膜ブロック作製後の虹彩切除をした際に硝子体脱出があり，脱出した硝子体を切除した．術翌日からC2日目の所見はとくに異常なかったが，術後C3日目に結膜充血，前房蓄膿，硝子体混濁を認めた．細菌性の眼内炎を疑い，抗菌薬の頻回点眼を行ったが所見が急速に悪化したため，緊急で硝子体手術を施行した．術中に採取した前房水からCStaphylococcusaureusが検出され起因菌と考えられた．硝子体手術と抗菌薬投与によって感染は鎮静化したが，濾過胞は瘢痕化し，最終的にはチューブシャント手術を要した．結論：比較的まれとされるトラベクレクトミー術後早期の眼内炎を報告した．本症例では慢性眼瞼炎，硝子体脱出が眼内炎の発症にかかわっていた可能性がある．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCendophthalmitisCthatCoccurredConCtheCthirdCdayCafterCtrabeculectomy.CCaseReport：AC77-year-oldCmaleCunderwentCtrabeculectomyCinChisCleftCeyeCforCprimaryCopenCangleCglaucoma.CTheCoperatedeyehadahistoryofchronicblepharitis.Duringsurgery,vitreouslossoccurredwheniridectomywasper-formed,andwecuttheprolapsedvitreous.Noabnormal.ndingswereobservedupthrough2dayspostoperative.However,ConCtheCthirdCdayCpostCsurgery,CconjunctivalChyperemia,Chypopyon,CandCvitreousCopacityCwereCobserved.CBacterialCendophthalmitisCwasCsuspected,CandCwasCtreatedCwithCfrequentCadministrationCofCantibioticsCeyeCdrops.CHowever,CtheCconditionCrapidlyCdeteriorated,CsoCvitrectomyCwasCurgentlyCperformed.CStaphylococcusCaureusCwasCdetectedintheaqueoushumor.Althoughvitrectomyandantibioticadministrationsubsidedtheinfection,theblebbecameCscarredCandCeventuallyCrequiredCtubeCshuntCsurgery.CConclusion：ThisCstudyCpresentsCaCrelativelyCrareCcaseofendophthalmitisthatoccurredearlyaftertrabeculectomy.Inthiscase,chronicblepharitisandvitreouspro-lapsemayhavebeenriskfactorsforendophthalmitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（4）：529.532,C2022〕Keywords：緑内障，トラベクレクトミー，眼内炎，硝子体脱出，眼瞼炎．glaucoma,trabeculectomy,endophthal-mitis,vitreousloss,blepharitis.Cはじめにトラベクレクトミーはもっとも眼圧下降の期待できる緑内障手術の一つとして，国内外で広く施行されている術式である．高い眼圧下降効果の反面，早期の合併症として前房出血，低眼圧，濾過胞漏出，脈絡膜.離，脈絡膜出血，悪性緑内障などがあり，中期から晩期の合併症としては低眼圧の遷延による黄斑症，白内障の進行，濾過胞炎やそれに伴う眼内炎が知られている1）．とくに濾過胞炎や眼内炎といった濾過胞関連感染症は，患者の視力予後を大きく左右する合併症の一つで，臨床上大きな問題となる．その頻度をCYamamotoらはC5年の経過で累積発生率はC2.2C±0.5％で，濾過胞漏出の存在と若年であることが濾過胞関連感染症のリスクファクターであると報告している2）．濾過胞炎に続発する眼内炎は晩期の合併症として知られているが，トラベクレクトミー術後早期眼内炎の報告は少なく，まれであると考えられる．今回，筆者らはトラベクレクトミー術後C3日目に発症した術後〔別刷請求先〕飯川龍：〒951-8510新潟市中央区旭町通C1-757新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚統合医学大講座眼科学分野Reprintrequests：RyuIikawa,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity,1-757Asahimachidori,Chuo-ku,Niigata-city,Niigata951-8510,JAPANC図1トラベクレクトミー後3日目の前眼部写真前房内に著明な炎症性細胞を認める．図3図1の数時間後の前眼部写真前房蓄膿を認める．早期眼内炎のC1例を経験したので報告する．CI症例患者：77歳，男性．家族歴：特記事項なし．既往歴：（眼）2005年に左眼，2007年に右眼水晶体再建術，左眼レーザー後.切開術後．（全身）高血圧，前立腺肥大症で内服加療中．現病歴：2007年，Goldmann圧平眼圧計（GoldmannCapplanationtonometer：GAT）で右眼眼圧がC20CmmHg，左眼眼圧がC27CmmHgと高値で，左眼にCBjerrum暗点認め，原発開放隅角緑内障の診断で前医にて左眼にラタノプロスト（キサラタン）点眼を開始された．その後，両眼ともC20mmHg以上の眼圧で推移してチモロールマレイン酸塩（チモプトール）を追加された．左眼は適宜点眼を追加するも眼圧はC20CmmHg台前半で推移していた．2018年C1月頃より左眼に眼瞼炎が出現し，ステロイド軟膏を処方されていた．図2トラベクレクトミー後3日目の超音波Bモード画像びまん性の硝子体混濁を認める．2018年C4月頃よりラタノプロスト・チモロールマレイン酸塩配合剤（ザラカム），ブリモニジン酒石酸塩（アイファガン），リパスジル塩酸塩水和物（グラナテック）点眼下でも左眼眼圧がC30CmmHg台前半まで上昇し，眼圧コントロール不良にてC2018年C6月，当科を紹介受診した．初診時所見：視力は右眼がC0.06（1.0C×sph.3.50D（cyl.3.75DAx55°），左眼が0.03（0.4C×sph.3.75D（cylC.2.0DAx105°），眼圧は右眼18mmHg，左眼28mmHg（GAT）であった．前房は深く，清明，両眼とも眼内レンズ挿入眼であり，左眼はレーザー後.切開術後であった．眼軸長は右眼C26.0Cmm，左眼C25.9Cmmであった．視野はCHum-phrey24-2で右眼の平均偏差（meandeviation：MD）がC.9.47dB，左眼のCMDがC.22.95dB，Humphrey10-2で左眼のMDがC.24.82CdBであった．左眼には慢性眼瞼炎を認めた．CII経過ステロイド緑内障の可能性も考慮し，当科初診時に軟膏を中止した．しかし，その後も眼圧下降が得られず，2018年7月，左眼にトラベクレクレクトミーを施行した．術前，クロルヘキシジン（ステリクロンW液C0.02）で皮膚洗浄を行い，6倍希釈したCPAヨードで結膜.洗浄を行った．手術は輪部基底結膜切開で施行した．強角膜ブロック作製後の虹彩切除の際に硝子体脱出があり，脱出した硝子体をスプリングハンドル剪刀と吸水性スポンジ（O.S.A；はんだや）で可能な限り切除した．結膜は端々縫合（3針）したあとに連続縫合で閉創し，漏出がないことを確認して手術を終了した．なお，当科では術前や術中の抗菌薬点眼，内服，点滴，術中のヨード製剤などによる術野洗浄はこの当時施行していなかった．術翌日，前房は深く，軽度の炎症細胞を認めた．左眼眼圧はC21CmmHg（GAT）であり，眼球マッサージでC11CmmHgまで下降した．左眼視力は（0.6CpC×sph.4.75D（cyl.2.0DAx110°）であり，眼底透見は良好で，術翌日の所見としてとくに問題はなかった．術翌日より，レボフロキサシン水和物C1.5％（レボフロキサシン），ベタメタゾンリン酸エステルナトリウムC0.1％（サンベタゾン），トラニラストC0.5％（リザベン）をC1日に各C4回，術後点眼として使用した．術後C2日目も前房炎症は軽度，左眼眼圧はC18CmmHgであり，低眼圧や濾過胞漏出は認めなかった．術後C3日目の午前に，結膜充血，前房内炎症細胞の著明な増加，眼底が透見できないほどの硝子体混濁を認めた（図1,2）．濾過胞内には混濁なく，疼痛の自覚はなかった．細菌性の眼内炎を疑い，レボフロキサシン水和物（レボフロキサシン）とセフメノキシム塩酸塩（ベストロン）のC2時間ごと頻回点眼を開始した．しかし，数時間後には前房蓄膿が出現（図3），急速に悪化したため，緊急で硝子体手術を施行した．バンコマイシン塩酸塩（バンコマイシン，10Cmg）とセフタジジム水和物（モダシン，20mg）を混注したC500Cmlの灌流液を用いて，前房洗浄を行い，続いて硝子体混濁と硝子体腔のフィブリンを除去した．術中の網膜所見としては，全体的に血管が白線化し，少量の網膜出血を認めた．菌塊は認められなかった．術中に採取した前房水と硝子体液の培養を行い，前房水からCStaphylococcusaureusが検出された．硝子体液は培養陰性であった．硝子体手術後は，抗菌薬点眼併用で感染の鎮静化が得られ，術翌日の左眼視力は（0.04C×sph.3.0D）であったが，術後C3カ月の時点で，左眼視力は（0.6C×sph.3.50D（cyl.2.25DAx90°）と改善を認めた．しかし，眼底後極部の血管の白線化は残存，濾過胞は瘢痕化し左眼眼圧C26CmmHg（GAT）まで上昇し，Humphrey10-2のCMDはC.30.22dBに悪化した．最終的に術後C5カ月の時点でCAhmed-FP7（NewWorldMedical）によるチューブシャント手術を要した．CIII考察トラベクレクトミー術後早期の眼内炎はまれであると考えられる．トラベクレクトミー術後の早期の眼内炎に関しては，症例報告が散見され，Papaconstantinouら3）は術後C10日目の眼内炎，Katzら4）は術翌日の眼内炎，Kuangら5）は術後C2日目の眼内炎を報告している．頻度としてはC0.1.0.2％5,6）程度とされる．一般的に晩期合併症としての眼内炎は菲薄化した濾過胞からの房水漏出濾過胞関連であり，術後早期の眼内炎の原因は術中の汚染と考えられる4）．トラベクレクトミー術後早期の眼内炎の起因菌としてはCLactobacil-lus3），b-hemolyticStreptococcus4），Morganellamorganii5），coagulase-negativeStaphylococcus，Staphylococcusaureus，Streptococcus，Gram-negativeCspecies6）などの報告がある．白内障術後の早期眼内炎に関しては多くがグラム陽性菌で70％がCcoagulase-negativeCStaphylococcus，10％がCStaphy-lococcusaureus，9％がCStreptococcus属，2.2％がCEnterococ-cus属とされ，トラベクレクトミー術後早期においても同様と考えられる7）．本症例では慢性の眼瞼炎の存在が，眼内炎のリスクファクターになった可能性がある．白内障術後の眼内炎に関しては，急性または慢性眼瞼炎があると，眼瞼や睫毛が細菌の温床になりリスクが高まるとされる7）．早期眼内炎とは異なるが，慢性眼瞼炎はトラベクレクトミー後の濾過胞炎のリスクファクターとされ8），眼瞼炎が感染に関与している可能性は高いと考えられる．眼瞼炎のC47.6％からCStaphylococcusaureusが分離されたとの報告もあり9），本症例では前房水からCStaphylococcusaureusが検出されていることから，起因菌と考えられた．検出菌の薬剤感受性は術後に使用していたレボフロキサシン（LVFX）に対してCS（Susceptible：感受性）であった．術中の硝子体脱出も，眼内炎のリスクになったと考えられる．白内障術後眼内炎に関しては，術中に硝子体脱出があるとC7倍リスクが高くなるという報告がある7）．術中に硝子体脱出があった白内障術後眼内炎の起因菌は，症例で検出されたようなグラム陽性菌が多いとされ10），術中の硝子体の汚染が眼内炎の発生率を上げる要因となっている．また，嘉村は白内障手術からの眼内炎発症時期として，CStaphylococcusaureusなどのグラム陽性菌では術後4.7日が多いと報告している11）．白内障術後では前房から硝子体，網膜へと感染が進展するのに対して，硝子体術後は細菌が直接硝子体に侵入するため眼内炎の発症期間の平均はC2.3日で白内障手術後の眼内炎よりも早いとされる12）．本症例でもこの機序で術後C3日目という比較的早期に眼内炎が生じたと考えられる．Atanassovらはトラベクレクトミー術中の硝子体脱出の頻度はC0.9％と報告している13）．トラベクレクトミーでは強度近視，落屑緑内障，トラブルのあった白内障術後などで，術中の硝子体脱出のリスクがある．このような場合は，強角膜ブロックを作製しないCExPRESSなどの術式も検討すべきであるが，本症例はこれらに該当はしなかったため硝子体脱出の原因は不明である．トラベクレクトミー周術期の抗菌薬使用についても再考する必要がある．トラベクレクトミー周術期における抗菌薬の使用に関しては決まったガイドラインがないため，各施設・術者によって大きな差がある．荒木らはC34施設C48名にアンケート調査を行い，術前の抗菌薬点眼はC84％，術中の抗菌薬点滴はC70％，術後抗菌薬内服はC68％の医師が施行していると報告している14）．当科にてC2018年にC38施設C38名を対象に施行したアンケート調査では，抗菌薬の使用率は術前点眼がC84％（3日前からが最多でC63％），周術期点滴がC58％，周術期内服がC45％であった．術前点眼に関しては同様の結果であったが，抗菌薬の点滴や内服に関してはその有効性や副作用の問題から，昨今は減少傾向にあると考えられる．術中の術野洗浄に関してはC68％の施設でCPA・ヨードまたはイソジンによる洗浄が行われていた．井上らは，白内障術前の患者を対象にしたレボフロキサシン0.5％の術前点眼の期間別の培養陽性率に関して，術前C3日間点眼群は，術前C1日間点眼群やC1時間C1回点眼群に比べて，眼洗浄終了時や，手術終了時の結膜.培養陽性率が有意に低いことを報告しており15），このことからトラベクレクトミーに関しても術前C3日前から点眼している施設・術者が多いものと思われる．また，井上らは術前のイソジン（適応外使用）やCPA・ヨードによる結膜.洗浄で培養陽率が有意に低下することも報告している．内服や点滴と比べて，術前点眼や術中洗浄は副作用や患者の負担も少なく，エビデンスもある減菌方法であると考えられる．CIV結論トラベクレクトミー術後早期の眼内炎はまれであるが，本症例は慢性眼瞼炎の存在と術中の硝子体脱出が発症にかかわっていた可能性がある．トラベクレクトミー周術期の抗菌薬使用に関して定められたガイドラインはなく，施設ごとの差が大きいことから，周術期の抗菌薬の使用方法について再考する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）OlayanjuJA,HassanMB,HodgeDOetal：Trabeculecto-my-relatedCcomplicationsCinCOlmstedCCounty,CMinnesota,C1985CthroughC2010.CJAMACOphthalmolC133：574-580,C20152）YamamotoCT,CSawadaCA,CMayamaCCCetal：TheC5-yearCincidenceCofCbleb-relatedCinfectionCandCitsCriskCfactorsCafterC.lteringCsurgeriesCwithCadjunctiveCmitomycinC：CcollaborativeCbleb-relatedCinfectionCincidenceCandCtreat-mentstudy2.OphthalmologyC121：1001-1006,C20143）PapaconstantinouD,GeorgalasI,KarmirisTetal：Acuteonsetlactobacillusendophthalmitisaftertrabeculectomy：Cacasereport.JMedCaseRepC4：203,C20104）KatzLJ,CantorLB,SpaethGL：ComplicationsofsurgeryinCglaucoma.CEarlyCandClateCbacterialCendophthalmitisCfol-lowingCglaucomaC.lteringCsurgery.COphthalmologyC92：C959-963,C19855）EifrigCCW,CFlynnCHWCJr,CScottCIUCetal：Acute-onsetpostoperativeCendophthalmitis：reviewCofCincidenceCandCvisualoutcomes（1995-2001）C.COphthalmicCSurgCLasersC33：373-378,C20026）WallinCO,CAl-ahramyCAM,CLundstromCMCetal：Endo-phthalmitisCandCsevereCblebitisCfollowingCtrabeculectomy.CEpidemiologyandriskfactors；asingle-centreretrospec-tivestudy.ActaOphthalmolC92：426-431,C20147）RahmaniCS,CEliottD：PostoperativeCendophthalmitis：ACreviewCofCriskCfactors,Cprophylaxis,Cincidence,Cmicrobiolo-gy,Ctreatment,CandCoutcomes.CSeminCOphthalmolC33：C95-101,C20188）KimCEA,CLawCSK,CColemanCALCetal：Long-termCbleb-relatedCinfectionsCaftertrabeculectomy：Incidence,CriskCfactors,CandCin.uenceCofCblebCrevision.CAmCJCOphthalmolC159：1082-1091,C20159）TeweldemedhinCM,CGebreyesusCH,CAtsbahaCAHCetal：CBacterialpro.leofocularinfections：asystematicreview.BMCOphthalmolC17：212,C201710）LundstromCM,CFrilingCE,CMontanP：RiskCfactorsCforCendophthalmitisCafterCcataractsurgery：PredictorsCforCcausativeCorganismsCandCvisualCoutcomes.CJCCataractCRefractSurgC41：2410-2416,C201511）嘉村由美：術後眼内炎．眼科C43：1329-1340,C200112）島田宏之，中静裕之：術後眼内炎パーフェクトマネジメント．p14-21，日本医事新報社，201613）AtanassovMA：SurgicalCtreatmentCofCglaucomasCbyCtrabeculectomy-indicationsCandCearlyCresults.CFoliaCMed（Plovdiv）51：24-28,C200914）荒木裕加，本庄恵，石田恭子ほか：白内障手術および濾過手術周術期における抗菌薬・ステロイド点眼薬使用の多施設検討．臨眼72：809-815,C201815）InoueCY,CUsuiCM,COhashiCYCetal：PreoperativeCdisinfec-tionCofCtheCconjunctivalCsacCwithCantibioticsCandCiodinecompounds：aprospectiverandomizedmulticenterstudy.JpnJOphthalmolC52：151-161,C2008＊＊＊

EX-PRESSTMを用いた濾過手術の術後早期成績：Trabeculectomyとの比較

admin — Thu, 29 Nov 2012 15:28:59 +0000

《原著》あたらしい眼科29（11）：1563.1567，2012cEX-PRESSTMを用いた濾過手術の術後早期成績：Trabeculectomyとの比較前田征宏近藤奈津大貫和徳岐阜赤十字病院眼科EarlyOutcomesofEX-PRESSTMGlaucomaFiltrationDeviceVersusTrabeculectomyinJapanesePrimaryOpenAngleGlaucomaPatientsMasahiroMaeda,NatsuKondoandKazunoriOnukiDepartmentofOphthalmology,GifuRedCrossHospital新しい緑内障手術装置EX-PRESSTMの術後早期成績を，従来のtrabeculectomy（TLE）と比較した．対象はEXPRESSTMを用いた緑内障濾過手術を受けた原発開放隅角緑内障（POAG）患者10例10眼（EX-PRESSTM群）と，同時期にTLEを行ったPOAG患者10例10眼（TLE群）である．EX-PRESSTM群では術中の前房消失，眼球虚脱，前房内への出血は認めなかったが，TLE群では虹彩切除時に一過性の前房消失を，また無硝子体眼において眼球虚脱を認めた．角膜内皮細胞密度の変化は認めなかった．眼圧は術前EX-PRESSTM群30.3±9.9mmHg，TLE群26.9±10.3mmHgであり，術後3カ月の平均眼圧はEX-PRESSTM群が13.3±9.7mmHg，TLE群が8.9±4.2mmHgで両群に有意差は認めなかった．Wecomparedearlysurgicaloutcomesforprimaryopenangleglaucomain10eyestreatedwiththeEX-PRESSTMGlaucomaFiltrationDeviceand10eyestreatedwithtrabeculectomy（TLE）.DuringsurgeryintheTLEgroup,transientanteriorchambercollapsewasseeninallcases,eyeballcollapsewasseenin1case.IntheEXPRESSTMgroup,noanteriororeyeballcollapsewasseen,eveninvitrectomizedeye.Meanintraocularpressuredecreasedfrom30.3±9.9mmHgto13.3±9.7mmHgintheEX-PRESSTMgroupandfrom26.9±10.3mmHgto8.9±4.2mmHgintheTLEgroupat3months.Nostatisticallysignificantchangeincornealendothelialcelldensitywasseenineithergroup.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（11）：1563.1567,2012〕Keywords：エクスプレスTM，トラベクレクトミー，角膜内皮細胞密度．EX-PRESSTM,trabeculectomy,cornealendothelialcelldensity.はじめに緑内障の手術療法では大きく流出路手術と濾過手術に分けられるが，濾過手術の一つであるマイトマイシンC（MMC）併用trabeculectomy（TLE）が眼圧下降の点で最も優れた術式である．MMC併用TLEは現在緑内障手術の標準的な治療方法であり，適切な手術と術後管理により十分な眼圧下降が得られる術式であるが，術後低眼圧や房水漏出，晩期感染症が問題となるため，中・高齢者や中期以降の進行した緑内障，血管新生緑内障や閉塞隅角緑内障が適応となる1）．また，術中虹彩切除時の出血や急激な眼圧変動による眼球の虚脱など，手術に伴うリスクも大きな問題である．EX-PRESSTM（AlconInc.,ForthWorth,TX）は濾過手術において使用する緑内障インプラントの一つで，強膜弁下に留置することで前房から濾過胞へと房水を導く，ステンレス製のノンバルブチューブである．わが国でも平成23年に厚生労働省の承認を得ている．EX-PRESSTMはTLEの術中および術後早期の合併症を減らしつつ，従来のTLEと同等かそれ以上の成績が報告されている．わが国でもSugiyamaらがTLEと比べ術後眼圧に有意差がないことを報告し，また，術後早期においてTLEよりもEX-PRESSTM群で視力が良〔別刷請求先〕前田征宏：〒502-8511岐阜市岩倉町3-36岐阜赤十字病院眼科Reprintrequests：MasahiroMaeda,M.D.,DepartmentofOphthalmology,GifuRedCrossHospital,3-36Iwakura-cho,Gifu5028511,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（113）1563好であったと報告している2.6）．前房内インプラント手術では角膜内皮細胞密度の減少が危惧されるが，今回筆者らはEX-PRESSTMを使用する経験を得たので，術後早期手術成績および角膜内皮細胞密度の変化を，同時期に行ったTLEと比較報告する．I対象および方法平成21年4月1日より平成24年3月31日までに当院眼科を受診した，点眼・内服にてコントロール不良の原発開放隅角緑内障（POAG）患者で，本手術を受けることに同意が得られ，術後3カ月以上経過観察ができた10例10眼（EXPRESSTM群）をレトロスペクティブに検討した．比較対象として同時期にTLEを行ったPOAG10例10眼（TLE群）と比較し，術後3カ月の早期結果をまとめた．本手術は当院倫理委員会の承認を得て行い，すべての患者に書面による同意を得て行った．患者にはTLEとEXPRESSTM手術について十分説明し，自由意思にて手術術式を選択させた．今回の調査ではPOAGのみを対象とし，偽落屑症候群，外傷やぶどう膜炎などの続発緑内障は調査対象外とした．また，両眼EX-PRESSTM手術を行った患者は先に手術を行った眼を採用した．手術はすべて同一術者が行った．術前抗菌点眼薬および非ステロイド消炎点眼薬の前処置を行った．術前に2％ピロカルピン点眼を用いて縮瞳し，点眼麻酔後円蓋部より27ゲージ（G）鋭針を用いて2％キシロカインRにて後部Tenon.下麻酔を行った．上輪部に制御糸をかけ眼球を下転し，円蓋部基底結膜切開を行った．Tenon.を.離した後，強膜の半層の深さで3mm×3mmの強膜弁を1層作製した．0.04％MMCを3分間作用させ，balancedsaltsolution（BSS）図1Blue-GrayzoneEX-PRESSTMを挿入する際はこの部位に虹彩と平行になるように心がけて挿入する．200mlにて洗浄した．25Gあるいは26G針にて虹彩と平行になるようにBlue-Grayzoneとよばれる部位に予備穿刺し（図1），同部位にEX-PRESSTM，P-50を挿入した．強膜を10-0ナイロン糸にて房水がわずかに漏れる程度に術者の判断で2.4針縫合し，結膜を8-0バイクリル糸にて房水漏出のないように縫合した．輪部から漏出が生じないよう10-0ナイロン糸にて輪部と平行にblockingsutureを行った．術後は術前に使用していた眼圧下降薬はすべて中止し，ベタメタゾン点眼液を2週間2時間ごとの頻回点眼，および抗菌点眼薬と非ステロイド消炎鎮痛点眼薬（NSAIDs）の点眼を行った．TLEはEX-PRESSTMと同様の術前処置，結膜切開，MMC作用で行った．縫合もEX-PRESSTMと同様に強膜弁縫合は術者の判断で2.4針，結膜は8-0バイクリル糸にて縫合し，blockingsutureを行った．相違点としては，強膜2層弁を作製し深層強膜弁を切除後，強角膜ブロックを切除，虹彩切除を行った．術後眼圧，前房深度，濾過胞の状態を見て，術者の判断でレーザー切糸を行った．術前および術後翌日，1・2週，1・3カ月の各診察日の視力，眼圧，使用眼圧下降薬数，角膜内皮細胞密度および合併症を調べた．点眼は眼圧下降点眼を1点，合剤および炭酸脱水酵素阻害薬の内服は2点としてスコア化し計算を行った．統計学的検討は眼圧，点眼数，内皮細胞密度の群間比較はStudent-ttestを，群内比較はpaired-ttestを，合併症はFisher’sexacttestをそれぞれ用い，p＜0.05を統計学的有意とした．II結果EX-PRESSTM群は平均年齢70.8±11.7歳，男性5眼，女性5眼，TLE群は平均年齢75.2±12.0歳，男性9眼，女性1眼であった．患者背景を表1に示す．すべての項目で統計学的な有意差は認めなかったが，性別はTLE群で男性が多い傾向であった（p＝0.07）．術前平均眼圧はEX-PRESSTM群では30.3±9.9mmHg，TLE群26.9±10.3mmHgであり，両群に有意差は認めなかった．術前点眼スコアにも有意差は認めなかった．図2に術後眼圧経過を示す．術後3カ月目の平均眼圧はEXPRESSTM群が13.3±9.7mmHg，TLE群が8.9±4.2mmHgで両群に有意差は認めなかった（p＝0.21）．すべての観察期間において術後眼圧および点眼スコアに両群で有意差は認めなかった．表2に合併症の頻度を示す．手術中，EX-PRESSTM挿入前後で前房が消失することはなく，手術終了まで十分な前房深度を保ったまま手術を行うことが可能であった．2例では1564あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（114）表1患者背景：両群の術前データEX-PRESSTM群n＝10TLE群n＝10p値年齢（歳）70.8±11.775.2±120.417平均±SD性別0.070男性59女性51術眼0.185右眼63左眼47緑内障手術既往歴0.175あり（流出路手術）25なし85硝子体手術既往歴0.500あり12なし98角膜内皮細胞密度個/mm22,328±6452,239±3940.715水晶体の状態0.453有水晶体12眼内レンズ挿入眼97無水晶体01術前点眼スコア平均±SD3.6±1.33.2±1.00.326術前眼圧（mmHg）平均±SD30.3±9.926.9±10.30.461Trabeculectomy（TLE）群で男性が多い傾向があるものの統計学的な有意差は認めなかった．その他の項目においても統計学的な有意差は認めない．0510152025303540450123眼圧（mmHg）：EX-PRESSTM：TLE術後観察期間（月）図2術後眼圧経過すべての点で両群に有意差は認めなかった．術前に硝子体手術がすでになされていたが，術中の眼球虚脱は認めなかった．術翌日にEX-PRESSTM群において2例で低眼圧とそれに伴う軽度の脈絡膜.離をきたしたが，前房は深く保たれており，脈絡膜.離は2週間以内に消失した．術後2週間以内に3例でレーザー切糸を行ったところ，2例で過剰濾過となり（115）表2合併症の頻度EX-PRESSTM群TLE群（n＝10）（n＝10）p値術中の前房消失010＜0.01術後2週目での5mmHg以下の低眼圧350.32脈絡膜.離250.17TLE群では虹彩切除時に前房の虚脱を認めたが，EX-PRESSTM群では認めなかった．結膜上から縫合を追加した．術後3カ月目に1例needlingを行った．前房出血やフィブリンの析出は認めなかった．TLE群ではごく軽度のものを含めて5例で脈絡膜.離を生じた．そのうち1例で低眼圧黄斑症を生じ矯正視力が術前1.0から術後0.5まで低下したが，その後全例自然消失し視力も回復した．1例でレーザー切糸を行った．1例で術前硝子体手術が行われており，虹彩切除時に眼球の虚脱を認めた．また，虹彩切除時に全例で前房の一時的な消失を認めた．術後前房内のフィブリン析出は認めなかったが，軽度の前房細胞を全例で認めた．術後2カ月，および3カ月の時点で各1例ずつneedlingを行った．角膜内皮細胞密度はEX-PRESSTM群では術前，術後3カ月においてそれぞれ2,328±645個/mm2，2,306±802個/mm2（p＝0.94），TLE群では2,239±394個/mm2，2,217±467個/mm2（p＝0.80）で両群とも有意な変化を認めなかった．術前と術後3カ月時点での視力低下は群内・群間とも有意差を認めなかった．III考察EX-PRESSTMは1999年にOptonol社より発売され，その後2010年からはAlcon社より発売されている緑内障インプラントである．本装置は全世界ですでに8万眼以上使用され，緑内障手術のスタンダードとされるMMC併用TLEと同等以上の手術成績と，TLEよりも少ない周術期合併症が報告されている2.7）．EX-PRESSTMは内径が200μmのP-200とP-200の内筒に150μmの支柱を取り付け有効内径50μmとしたP-50があるが，世界的には90％以上P-50が使用されている．本装置はバルブのないステンレススチールでできており，3テスラのMRI（磁気共鳴画像）に対して位置異常を認めなかったと報告されている8.10）．本手術は強膜弁下から前房内に装置を挿入するのみであり，術中に急激に眼圧低下をきたし前房消失する危険が少ないこと，虹彩切除を行わないため，虹彩切除時の出血がなく術後の前房内炎症が少ないこと，前房内から強膜弁下に流れる房水の量が術者によらず一定にコントロールされることが利点である．あたらしい眼科Vol.29，No.11，20121565特に硝子体手術を行ったあとの無硝子体眼では，通常のMMC併用TLEでは前房内に穿孔後，虹彩切除をして強膜弁縫合をするまでに，眼球が虚脱することがあるが，本装置を用いた場合，眼球が虚脱することがなく手術を完遂することが可能である．今回初期10症例の成績を示したが，全例で術中の前房消失は認めなかった．術後のレーザー切糸で低眼圧をきたした症例があったが，その後の処置にて改善された．術後の炎症反応はTLE群では軽度の前房細胞を認めたが，虹彩切除に伴う出血と考えられ，追加の処置は行わなかった．EX-PRESSTMは前房から流れ出る房水量を一定にコントロールすることが可能であるが，強膜弁下から先の経路は通常のTLEと同等であり，強膜弁の縫合が緩ければ過剰濾過を，強すぎれば濾過不十分となりうる．今回の結果では術後早期の低眼圧やレーザー切糸後の過剰濾過がみられたが，これはEX-PRESSTMによる合併症ではなく，従来の濾過手術でも認められる強膜弁の縫合の程度の問題であり，強膜弁をややきつめに縫合し，術後経過をみて本手術に合わせて慎重にレーザー切糸を行うことで対応可能であると考えられる．EX-PRESSTM固有の問題として，装置の閉塞，角膜内皮細胞密度の減少が考えられるが，これらの合併症は今回の検討では認めなかった．やや虹彩側に向けて挿入された術後の前眼部OCT（光干渉断層計）画像を図3に示す．この症例ではEX-PRESSTMと虹彩との接触はみられないが，これ以上虹彩側に向くと装置の閉塞の可能性があると考えられる．角膜内皮細胞密度についてはこれまで報告はなく，今回の検討で少なくとも術後3カ月程度の短期においては有意な変化を認めないと考えられる．装置を正しい位置に虹彩と平行に挿入することができず，虹彩側，あるいは角膜側へ向けて刺入した場合は，虹彩嵌頓による装置の閉塞，角膜内皮細胞密度の減少の可能性があるため，予備穿刺とそれに続く装置の挿入の際は特に注意が必要である．内皮細胞密度の変化につい図3術後前眼部OCT写真やや虹彩側に向いているが，先端は虹彩とは接触していない．ては中長期間で注意する必要がある．また，両群とも強い術後炎症は認めなかったが，両群の炎症を比較するには出血が消退したのちにレーザーセルフレアメータによる測定が望ましいと考えられる．従来のTLEと術後眼圧は同等で合併症の頻度が少ないという報告であるが，今回の結果でも症例数が少ないながらも術中の前房消失，虹彩出血や脈絡膜出血といったTLEで生じうる合併症はなく，TLEと比べ術中の前房消失や眼球虚脱は認めなかった．術後の眼圧経過では有意差はないもののEX-PRESSTM群のほうがやや高い結果となった．これは以下二つの理由が考えられる．一つはTLEでは強膜2層弁を作製し深層強膜弁を切除しているため，deepsclerectomyの作用が加わっていること，二つ目は，行い慣れたTLEと異なり，本装置の術後経過観察では早期にレーザー切糸をして，前房が消失するのを防ぐため，レーザー切糸のタイミングが遅くなった可能性が考えられる．後者は術後管理に改善の余地があることを示すと考えられる．濾過手術は手術手技のみで術後成績が決まるのではなく，術後点眼や処置を含めた濾過胞全体の管理が重要である．本手術の長期成績を論じるには，厳密にはEX-PRESSTMの術後管理に習熟したのち，強膜1層弁で行ったTLEとの比較を行うべきである．しかしながら，従来のTLEで生じる術中・術後早期合併症を考慮すると，装置を正しい位置で虹彩と平行に挿入することなど，いくつかの注意点を十分理解したうえで本手術を行うことで，EX-PRESSTMは濾過手術をより安全に行うための非常に有用な装置となると考えられる．文献1）本庄恵：緑内障手術のEBMトラベクレクトミーvs.トラベクロトミー．眼科手術25：4-9,20122）deJongL,LafumaA,AguadeASetal：Five-yearextensionofaclinicaltrialcomparingtheEX-PRESSglaucomafiltrationdeviceandtrabeculectomyinprimaryopen-angleglaucoma.ClinOphthalmol5：527-533,20113）KannerEM,NetlandPA,SarkisianSRJretal：Ex-PRESSminiatureglaucomadeviceimplantedunderascleralflapaloneorcombinedwithphacoemulsificationcataractsurgery.JGlaucoma18：488-491,20094）SugiyamaT,ShibataM,KojimaSetal：Thefirstreportonintermediate-termoutcomeofEx-PRESSglaucomafiltrationdeviceimplantedunderscleralflapinJapanesepatients.ClinOphthalmol5：1063-1066,20115）GoodTJ,KahookMY：AssessmentofblebmorphologicfeaturesandpostoperativeoutcomesafterEx-PRESSdrainagedeviceimplantationversustrabeculectomy.AmJOphthalmol151：507-513,20116）MarisPJJr,IshidaK,NetlandPA：Comparisonoftrabe1566あたらしい眼科Vol.29，No.11，2012（116）culectomywithEx-PRESSminiatureglaucomadeviceimplantedunderscleralflap.JGlaucoma16：14-19,20077）NyskaA,GlovinskyY,BelkinMetal：BiocompatibilityoftheEx-PRESSminiatureglaucomadrainageimplant.JGlaucoma12：275-280,20038）DeFeoF,RoccatagliataL,BonzanoLetal：MagneticresonanceimaginginpatientsimplantedwithEx-PRESSstainlesssteelglaucomadrainagemicrodevice.AmJOphthalmol147：907-911,911el,20099）SeiboldLK,RorrerRA,KahookMY：MRIoftheEx-PRESSstainlesssteelglaucomadrainagedevice.BrJOphthalmol95：251-254,201110）GeffenN,TropeGE,AlasbaliTetal：IstheEx-PRESSglaucomashuntmagneticresonanceimagingsafe?JGlaucoma19：116-118,2010＊＊＊（117）あたらしい眼科Vol.29，No.11，20121567

Fuchs 虹彩異色性虹彩毛様体炎による続発緑内障の連続8症例

admin — Fri, 29 Jun 2012 15:34:10 +0000

《原著》あたらしい眼科29（6）：859.862，2012cFuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎による続発緑内障の連続8症例芝大介＊1,2狩野廉＊2,3桑山泰明＊2,3＊1慶應義塾大学医学部眼科学教室＊2大阪厚生年金病院眼科＊3福島アイクリニックClinicalCourseofEightConsecutiveCasesofSecondaryGlaucomaRelatedtoFuchsHeterochromicIridocyclitisDaisukeShiba1,2）,KiyoshiKano2,3）andYasuakiKuwayama2,3）1）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,2）OsakaKoseinenkinHospital,3）FukushimaEyeClinicDepartmentofOphthalmology,目的：Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎に関連した続発緑内障の臨床経過を報告すること．対象および方法：2000年1月から2004年12月までの5年間に，続発緑内障の治療目的で大阪厚生年金病院眼科（以下，当科）を受診した患者で，原疾患がFuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎と診断された8例8眼を対象とした．診療録をもとにこれら8眼の臨床経過を調査した．結果：全8例とも前医で治療を受けていたが，うち1例のみが前医でFuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎と診断されていた．当科初診時の眼圧値は27.6±10.3mmHgで，Humphrey自動視野計のmeandeviation値は.8.53±6.76dBであった．薬物治療への反応は不良で，最終的に全8眼がマイトマイシンC併用トラベクレクトミーを受けた．結論：Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎に関連した続発緑内障は薬物治療に抵抗したが，濾過手術の経過は良好であった．Purpose：ToinvestigatetheclinicalcourseofsecondaryglaucomaassociatedwithFuchsheterochromiciridocyclitis（FHI）.MaterialsandMethods：PatientstreatedforsecondaryglaucomaassociatedwithFHIatOsakaKoseinenkinHospitalfromJanuary2000toDecember2004werestudied.Includedwere8eyesof8patients.Results：Allpatientshadbeentreatedbythereferringophthalmologist,butonlyonepatienthadbeendiagnosedasFHI.Intraocularpressure（IOP）atfirstvisittoOsakaKoseinenkinHospitalwas27.6±10.3mmHg；meandeviationofHumphreyFieldAnalyzer30-2programwas.8.53±6.76dB.MedicaltreatmentscouldnotcontrolbothinflammationandIOP.All8eyesunderwenttrabeculectomywithmitomycinC.Conclusions：ThoughsecondaryglaucomaassociatedwithFHIwasresistanttomedicaltherapy,filtrationsurgerywaseffective.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（6）：859.862,2012〕Keywords：Fuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎，続発緑内障，ぶどう膜炎，トラベクレクトミー．Fuchsheterochromiciridocyclitis,secondaryglaucoma,uveitis,trabeculectomy.はじめにFuchs虹彩異色性虹彩毛様体炎（Fuchsheterochromiciridocyclitis：FHI）は1906年にFuchsにより初めて記載された，虹彩異色，虹彩毛様体炎，白内障を主徴とする症候群である1）．病因に関しては近年風疹ウイルスとの関連が指摘されているが，確定的ではない2.5）．虹彩異色が特徴的な所見であるが，Tabbutら，Yangらの報告にあるとおり，有色人種では虹彩異色が目立たず，他のぶどう膜炎との鑑別が困難になることが多い6,7）．わが国での正確な発症頻度は不明であるが，比較的まれであると考えられる8）．また，緑内障を合併した場合にもFHIが原因疾患と診断されることはまれで，FHIに続発した緑内障が正確に認識される機会はわが国では少ないと筆者らは考える．本論文では，FHIに続発した緑内障の臨床像と治療経過を報告する．〔別刷請求先〕芝大介：〒160-8582東京都新宿区信濃町35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：DaisukeShiba,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPAN0910-1810/12/\100/頁/JCOPY（137）859I対象および方法2000年1月から2004年12月までの5年間に，続発緑内障の治療目的で大阪厚生年金病院眼科（以下，当科）を受診した患者で，原疾患がFHIと診断された8例8眼を対象とした．FHIとの診断は以下のように行った．他に原因を特定できないぶどう膜炎で，角膜後面沈着物や前房内炎症といった虹彩炎所見があり，かつ患眼の虹彩紋理が健眼に比して葉脈状あるいは虫食い状に萎縮した症例をFHIと診断した．白内障の有無や虹彩異色は診断の基準とはしなかった．当科での平均経過観察期間は19±13カ月（3.40カ月）であった．当科初診までの診断と治療の内容，初診時の所見，および治療経過をレトロスペクティブに検討した．II結果対象患者は全員片眼性で右眼4眼，左眼4眼，性別は男性7例，女性1例であった．当科初診時の平均年齢は57±10歳（44.71歳）で，ぶどう膜炎ないしは緑内障を最初に指摘された年齢は43±12歳（25.63歳）であった．前医でぶどう膜炎がFHIと診断されていたのは1例のみで，他の5例はPosner-Schlossman症候群（およびその疑い）と，残りの2例は原因不明の虹彩炎と診断されていた．当科初診時には全例に角膜後面沈着物と軽度の前房内炎症を認めた．角膜後面沈着物は全例の形態や分布はさまざまであった．また，特徴的な片眼性のびまん性の虹彩萎縮はあっても，ラタノプロスト点眼の使用歴がある4例を含めて，肉眼的に虹彩異色を判定できた症例はなかった．プロスタグランジン関連点眼薬を使用していなかった，典型的な1例の前眼部写真を示す（図1）．全例に対して初診時に隅角検査を施行した．虹彩前癒着は1例に存在したが，強膜岬までの低いテント状のもので，全例がShaffer分類3.4度の開放隅角眼であった．隅角結節および新生血管は全例で認めなかった．両眼とも手術既往のない7例で隅角色素沈着の程度を左右比較したところ，患眼＞健眼が4例，患眼＝健眼が1例，患眼＜健眼が2例であった．明らかな隅角色素脱失を認めた例はなかった．白内障は2例に存在した．皮質白内障，核白内障のいずれか，または両方を認めたが，FHIに特徴的とされる後.下白内障例はなかった．当科初診時の患眼の眼圧は，全例で点眼薬および内服薬で眼圧下降治療中であったが，27.6±10.3mmHg（12.44mmHg）であった．当科での初期治療は，2例に緑内障手術，2例に水晶体再建術，4例に薬物治療であった．2例は前医で十分な消炎治療が行われていたため，当科での消炎治療の追加は施行せず，ただちに緑内障手術を施行した．水晶体再建術を施行した2例は，いずれも視機能を低下させる程度の水晶体混濁があった．緑内障および虹彩炎ともコントロール良好な状況であったため，超音波水晶体乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術を合併症なく施行した．しかし，2例とも術後に眼圧上昇を生じた．フィブリン析出などの強い炎症は伴わなかったが，軽度の前房内細胞が術後も遷延し，消退しなかった．眼圧下降治療，消炎治療にもかかわらず2例とも十分な眼圧下降が得られず，水晶体再建術より各々4カ月後と7カ月後に緑内障手術を追加で施行した．薬物治療をまず行った4例は点眼薬での眼圧下降治療と並行して，強力な消炎治療を副腎皮質ホルモン薬の点眼，結膜下注射，内服などで行った．しかし，いずれの症例も明らかな治療への反応を示さず，著明な眼圧上昇，それに続く視野障害の悪化を認めたため，濾過手術を行った．ただちに緑内障手術を施行しなかった6例の患眼の眼圧経過を図2に示した．当科受診後に濾過手術を施行するまでの期間は平均7.3カ月間（2.18カ月間）で，その期間の最高眼圧は43.7±10.5mmHg（24.53mmHg），最低眼圧は18.2±8.1mmHg（12.34mmHg）であった．いずれの患者も眼圧の変動が大きく，各例の経過中の最高眼圧と最低眼圧の差図1典型的な虹彩萎縮像の一例比較のために同一患者の同一条件での左眼の写真（右）も示す．軽度の虹彩異色が右眼にあるが，肉眼での識別は困難であると考えられた．虹彩に広範な葉脈状の萎縮が認められる．なお，本例ではプロスタグランジン系の緑内障点眼は使用していない．860あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（138）眼圧（mmHg）605040302010：白内障手術0050100150200初診からの日数図2薬物治療中の眼圧経過緑内障手術を受けた時点でグラフは終了している．激しい眼圧上昇を繰り返した症例もみられた．いったん下降しても再上昇を示す症例が多かった．は25.5±9.7mmHg（12.40mmHg）であった．初診時に視野検査（Humphrey中心30-2プログラム）を施行したのは6例で，meandeviation（MD）値は.8.53±6.76dB（.15.89..0.33dB）であった．緑内障性視野障害が生じていたのは4例で，そのうち3例はMD値が.10dB以下まで低下していた．手術直前に施行した視野検査では，全6例とも緑内障性変化を認め，MD値は.13.05±10.23dB（.26.36..1.70dB）まで進行した．緑内障手術の内訳は，6例にトラベクレクトミー，1例にトラベクレクトミー白内障同時手術，1例には無水晶体眼であったためトラベクレクトミーと眼内レンズ縫着術との同時手術を施行した．トラベクレクトミーおよびトラベクレクトミー同時手術は，結膜切開は円蓋部基底結膜弁とし，二重強膜弁によって強膜トンネルを作製した．術後は2例に低眼圧黄斑症が生じた以外，全例術後経過良好で，眼圧変動も消失した．術後炎症は前房内細胞の遷延を全例で認めたものの，フィブリンの析出などの，強い炎症反応を示した例は存在しなかった．低眼圧黄斑症が生じた2例とも低眼圧黄斑症が遷延したため，以下のように追加手術を施行した．1例は，術後2カ月後に結膜を切開し強膜弁縫合を行ったところ高眼圧となったため，追加縫合をレーザー切糸し，再度低眼圧になった．その後は，経過中に進行した白内障に対し白内障手術を施行した．他の1例はトラベクレクトミー2カ月後に白内障手術を施行した．2例とも白内障手術後も低眼圧黄斑症が持続したので，結膜上より強膜弁縫合を再度追加し，2例とも低眼圧黄斑症は消失した．III考按JonesらのFHIに続発した緑内障27例の報告では，トラベクレクトミーないしは眼球摘出術の手術に至ったのは10眼であった9）．しかし，今回の研究の対象となった8例は，薬物療法にもかかわらず，全例で最終的に濾過手術が必要と（139）なった．この相違は2つの研究対象の違いによると考えられる．Jonesらは緑内障の有無によらずFHIの集団を研究の対象にしているのに対し，難治な緑内障で当科を紹介受診した患者が本研究の対象である．したがって，本研究の対象患者はFHIによる続発緑内障の全体像とは異なる可能性がある．しかし，FHIによる続発緑内障は，本研究の8例のように眼圧変動が大きく高度な眼圧上昇を示し，濾過手術以外ではコントロールできない症例が少なくないと筆者らは推測する．視野障害に触れた報告は筆者らが検索したかぎり過去にはないが，本研究では8例中3例が当科初診時にHumphrey視野のMD値で.10dB以下に進行していた．FHIは片眼性が多いとはいえ，比較的若い年齢で視野障害が重症化する可能性がある．また，眼圧変動が激しいのみでなく，眼圧上昇時の眼圧レベルがきわめて高いため，治療中にも進行することにも注意を要する．このように本症による続発緑内障が進行性で難治であるのは，以下に述べる二つの大きな問題点があることが原因として考えられる．まず，診断が困難な点である．今回対象になった8例では，全例が続発緑内障と診断されてはいたものの，FHIと診断されていたのは1例のみであった．前医では4例がPosner-Schlossman症候群（およびその疑い）と診断されていた．虹彩異色の所見は有色人種では目立たないことが多い6）．今回の8例でも，肉眼的な虹彩異色を伴ったものは存在しなかった．このため，発症好発年齢が比較的近く片眼性で眼圧変動が大きい点も一致する，Posner-Schlossman症候群とみなされることが多かったと考えられる．PosnerSchlossman症候群は自然寛解傾向があり緑内障性視神経障害をきたすことはまれである．このため，ひとたびPosnerSchlossman症候群と診断されれば，治療は消極的になる傾向があると考えられる．しかし，FHIは前述のごとく治療に抵抗性で，緑内障が進行することはまれではない．したがって，正しく診断がなされないと適切な治療を選択される機会を逸する可能性が高くなる．「虹彩異色」という名前に惑わされず特徴的な虹彩萎縮の所見を見逃さないことが大切である．薬物治療への反応が不良な場合にはFHIを疑うべきと考える．Posner-Schlossman症候群では，隅角色素が患眼のほうが少ない点が特徴とされているが，FHIに関して隅角色素の左右差を述べた報告はない．本研究では，手術既往のない7例のうち5例はむしろ患眼のほうが色素が多い傾向があった．この点も鑑別に有用であると筆者らは提案する．二つ目の問題点は，FHIに続発する緑内障は副腎皮質ステロイド薬などの薬物による消炎療法への反応が不良で，眼圧の変動が大きいことである．本研究において緑内障手術をせずに副腎皮質ステロイドなどによる消炎治療で眼圧コントあたらしい眼科Vol.29，No.6，2012861ロールを目指した6眼は，いずれも濾過手術に至った．さらに，続発緑内障の特徴である眼圧変動が大きい傾向が，本研究の対象症例でも顕著であった．眼科医の管理下にあっても本症による緑内障が進行したのは，眼圧変動が大きいために手術の決断が遅くなったのが一因と考える．Javadiらの報告では，FHI患者への白内障手術後の緑内障の発症は40眼中1例もなかったとある10）．しかし，本研究では白内障手術を先に施行した2例とも術後に眼圧上昇を生じた．本研究の8例の眼圧変動はいずれも激しく，白内障手術が眼圧上昇の契機になったと結論づけることはむずかしいが，すでに続発緑内障を発症した患者では白内障手術の侵襲に対する反応が異なる可能性がある．白内障手術時には，術後の激しい眼圧上昇に備える必要があると考えられた．白内障手術の適応があって，眼圧経過が不安定な患者に対しては，トラベクレクトミーの同時手術も考慮に値するかもしれない．原因不明の片眼性の続発緑内障を診療する際には，両眼の虹彩や隅角をしっかりと観察し，FHIが原疾患である可能性を念頭に置くべきである．また，FHIによる続発緑内障に対しては，まずは薬物治療による消炎と眼圧下降治療を試みるべきである．しかし，反応が不良で消炎せず，眼圧下降が得られない場合は視野障害を悪化させる可能性があり，術後経過が良好と考えられるトラベクレクトミーを積極的に選択するべきと考えられた．文献1）JonesNP：Fuchs’heterochromicuveitis：Areappraisaloftheclinicalspectrum.Eye5：649-661,19912）QuentinCD,ReiberH：Fuchsheterochromiccyclitis：Rubellavirusantibodiesandgenomeinaqueoushumor.AmJOphthalmol138：46-54,20043）deGroot-MijnesJD,deVisserL,RothovaAetal：RubellavirusisassociatedwithFuchsheterochromiciridocyclitis.AmJOphthalmol141：212-214,20064）BirnbaumAD,TesslerHH,SchultzKLetal：EpidemiologicrelationshipbetweenFuchsheterochromiciridocyclitisandtheunitedstatesrubellavaccinationprogram.AmJOphthalmol144：424-428,20075）SuzukiJ,GotoH,KomaseKetal：RubellavirusasapossibleetiologicalagentofFuchsheterochromiciridocyclitis.GraefesArchClinExpOphthalmol248：1487-1491,20106）TabbutBR,TesslerHH,WilliamsD：Fuchs’heterochromiciridocyclitisinblacks.ArchOphthalmol106：16881690,19887）YangP,FangW,JinHetal：ClinicalfeaturesofchinesepatientswithFuchs’syndrome.Ophthalmology113：473480,20068）藤村茂人，蕪城俊克，秋山和英ほか：東京大学病院眼科における内眼炎患者の統計的観察．臨眼59：1521-1525,20059）JonesNP：GlaucomainFuchs’heterochromicuveitis：Aetiology,managementandoutcome.Eye5：662-667,199110）JavadiMA,JafarinasabMR,AraghiAAetal：Outcomesofphacoemulsificationandin-the-bagintraocularlensimplantationinFuchs’heterochromiciridocyclitis.JCataractRefractSurg31：997-1001,2005＊＊＊862あたらしい眼科Vol.29，No.6，2012（140）

トラベクレクトミー術後に重症の上脈絡膜出血を発症し自然治癒した無硝子体眼の1例

admin — Mon, 30 Aug 2010 15:30:39 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（125）1137《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（8）：1137.1140，2010cはじめにトラベクレクトミー（以下，レクトミー）をはじめとする緑内障濾過手術後の重大な合併症に上脈絡膜出血（以下，SCH）があり，その頻度は2～6.2％といわれる1～3）．SCH発症の危険因子として，眼局所としては，無水晶体，強度近視，無硝子体，術前の高眼圧，術中術後の代謝拮抗剤使用，術後の低眼圧，浅前房，脈絡膜.離などがあげられ，全身的には高齢，全身麻酔でのbucking，術後の嘔吐，咳，いきみ，抗凝固療法，血小板減少症などがある1～5）．硝子体手術後の長期経過中しばしば緑内障の発症をみるが，今回硝子体手術既往眼にレクトミーを施行したところ，術後に網膜同士が密着（kissing）して眼内レンズのすぐ後方にまで迫る重症のSCHを発症し，視力はほとんど光覚を失うまでに低下したが，無治療にて治癒し，視力0.3を得た症〔別刷請求先〕森秀夫：〒534-0021大阪市都島区都島本通2-13-22大阪市立総合医療センター眼科Reprintrequests：HideoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital,2-13-22Miyakojima-hondori,Miyakojima-ku,OsakaCity,Osaka534-0021,JAPANトラベクレクトミー術後に重症の上脈絡膜出血を発症し自然治癒した無硝子体眼の1例森秀夫濱島紅大阪市立総合医療センター眼科ACaceofanAvitreousEyewithPost-TrabeculectomySeriousSuprachoroidalHemorrhagethatHealedSpontaneouslyHideoMoriandKoHamashimaDepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospitalトラベクレクトミー（以下，レクトミー）施行後重症の上脈絡膜出血（SCH）を発症し，無治療で治癒した症例を経験したので報告する．症例は74歳，女性の左眼．2004年10月網膜静脈分枝閉塞症に硝子体手術（白内障摘出，眼内レンズ挿入併施）を施行した．2007年9月から眼圧上昇により点眼治療を開始し，2008年11月19日レクトミーを施行した．術前視力は0.7であった．術後眼圧は6～8mmHgで推移していたが，術後7日目に網膜同士が密着するSCHを発症し，視力は光覚弁となったが，眼圧は11mmHgで眼痛もなかったため経過観察とした．SCHは発症5日目から吸収しはじめ，14日目に視神経乳頭が観察され，23日目に網膜皺襞を残して消失した．皺襞は発症52日で消失し，視力は0.3となったが，1年後も改善はない．無硝子体眼はSCH発症の危険因子であり，レクトミー施行後は低眼圧予防に細心の注意を払うべきである．Wereportacaseofpost-trabeculectomy（TLE）serioussuprachoroidalhemorrhage（SCH）thathealedspontaneously.Thepatient,a74-year-oldfemale,underwentvitrectomycombinedwithcataractsurgeryforretinalbranchveinocclusioninherlefteyeinOctober2004.Becausetheintraocularpressure（IOP）increasedabnormallyfromSeptember2007,pressure-loweringophthalmicsolutionwasinitiated.TLEwasperformedonNovember19,2008.Preoperativevisualacuitywas0.7.PostoperativeIOPwas6～8mmHg.SeriousSCHwithadjacentportionsoftheretinaadheringtoeachother,developedat7dayspostoperatively.Visualacuitywaslightperception：IOPwas11mmHg.Thepatientdidnotcomplainofpain,andremainedunderobservation.TheSCHbegansubsidingin5days.Theopticdiscwasvisiblein14days.TheSCHdisappearedin23daysleavingretinalfolds.Theretinalfoldsdisappearedin52days.Visualacuitywas0.3andremainsunchangedoveroneyear.TLEperformedonanavitreouseye,beingoneofriskfactorsofSCH,requiresgreatcarefortheavoidanceofpostoperativehypotony.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（8）：1137.1140,2010〕Keywords：トラベクレクトミー，上脈絡膜出血，脈絡膜.離，硝子体手術，続発緑内障．trabeculectomy,suprachoroidalhemorrhage,choroidaldetachment,vitrectomy,secondaryglaucoma.1138あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（126）例を経験したので報告する．I症例患者：74歳，女性の左眼．2004年10月網膜静脈分枝閉塞症に対し硝子体手術（白内障摘出，眼内レンズ挿入術併施）を施行した．2007年9月より眼圧が27mmHgに上昇したため，点眼治療を開始した．隅角は開放していた．しかし眼圧コントロール不良に陥り，2008年11月19日にレクトミー（マイトマイシンC使用）を施行した．術前視力は0.7であった．術後は良好なブレブが形成され，前房深度は正常で，眼圧は6～8mmHgで推移した．術後5日目に眼底3象限に周辺から中間周辺部にかけて丈の低い脈絡膜.離を認めたため，圧迫眼帯を開始した．前房深度は正常であった．術後7日目のスリットランプによる観察にて，突然の浅前房化に伴い，周辺部の無血管の網膜同士が褐色調に盛り上がって密着し，眼内レンズのすぐ後方に迫る所見を認めた（図1）．また，同時に少量の硝子体出血も認めた．患者の自覚的には，前日までは特に視力低下はなかったが，発症日には視界が真っ暗になったと訴え，視力は耳側最周辺でのみかろうじて光覚を弁ずるまでに低下していた．スリットランプの所見から重症のSCHの発症を疑ったが，眼圧は11mmHgで眼痛もなかったため，とりあえず圧迫眼帯を続けて経過観察とし，消退しなければ血腫除去術を施行することとしたが，突然ほとんど光覚を失ったことから患者の精神的不安は大きく，しかもこの状態は以後1週間続くことになった．発症2日以後も眼圧は9～11mmHgで推移し，発症後4日目に施図1上脈絡膜出血（SCH）発症当日の前眼部写真前房は浅い．眼内レンズ（矢頭）後方に，盛り上がって互いに密着（kissing）した網膜（矢印）を認める．視力は耳側最周辺でのみ光覚（＋）．眼圧は11mmHg．図3SCH発症7日目の眼底写真SCHは若干吸収されたが，依然kissing状態が続く．視力は光覚弁．眼圧10mmHg．耳側鼻側図2SCH発症4日目のB.modeecho網膜は互いにkissingしている．視力は光覚のみ．眼圧は10mmHg．図4SCH発症15日の眼底写真視神経乳頭が観察可能となる．視力は眼前手動弁．眼圧は17mmHg．（127）あたらしい眼科Vol.27，No.8，20101139行したBモードエコー検査では，脈絡膜.離が硝子体腔を充満し，対面する網膜が広範囲にkissingしている所見が得られた（図2）．SCHは発症5日目からわずかに吸収しはじめ，発症7日目にはその丈が低くなって眼底写真が撮影可能となったが，依然として網膜のkissing状態は続いた（図3）．しかしこのころから周辺部の光覚（＋）の範囲の拡大傾向がみられた．このため血腫除去術は施行せず，経過観察を続けることとした．発症12日目には眼圧は15～19mmHgとなり，視野の中心部以外は光覚を回復し，SCHの吸収は続いた．発症14日目にはやっと視神経乳頭が観察可能となり，視野の中心も光覚が戻り視力は眼前手動弁となった（図4）．SCHは発症23日目にほぼ消失し，視力は0.08となったが，網膜全体に皺襞を認め，特に下方に著明であった（図5）．網膜皺襞は発症後52日で消失し，視力は0.3に改善した．発症後1年余りの現時点でもブレブは保たれ，眼圧は10mmHg台後半を維持しているが，視力は0.3に留まっている．II考按緑内障術後のSCHと，すべての内眼手術中に起こりうる駆逐性出血とは，重篤さは異なるものの同様の発症機序が想定されている．すなわち典型的には，低眼圧，脈絡膜静脈のうっ滞と漿液滲出，脈絡膜.離，毛様動脈の伸展破綻の諸段階を経て生じるとされ6），この説は摘出人眼7）やウサギを使った実験8）での組織学的検討によって支持されている．SCHの種々の危険因子のうち，今回の症例では，高齢，無硝子体，術中代謝拮抗剤使用，術後の脈絡膜.離があてはまる．無硝子体眼は硝子体のタンポナーデ効果がないため，脈絡膜.離が拡大しやすく，今回の症例では前房深度は正常で，眼圧は6～8mmHgと著しい低眼圧でないにもかかわらず上記の機序が進行してSCHに至ったものと考えられる．SCHの治療として，経強膜的血腫除去と自然吸収を待つ方法とがある．発症時の眼圧に着目すると，SCH発症時に非常な高眼圧をきたしている場合，一般に血腫除去が行われる4.6,9）．Frenkelら4）はレクトミー術前視力0.05であった症例が，SCH発症時眼圧が55mmHgまで上昇し，一旦光覚を喪失したが，即日血腫除去とレクトミーの流出路再建を併施し，最終視力0.07を得た症例を報告している．筆者らも，SCH発症時眼圧が70mmHgまで上昇し，視力は指数弁に低下して，即日血腫除去を施行したが，効果が不十分であったため，さらに2回の血腫除去と流出路再建をくり返した結果，最終視力は術前の0.4～0.5を回復できた症例を経験している5）．一方，SCHの発症時に眼圧が上がらなかった症例や，一時的に上昇しても，自然にまたは内科的治療によって眼圧下降が得られた症例については，血腫除去か自然吸収待ちかの選択は報告者によってさまざまである．SCHの程度が軽ければ自然吸収待ちが多いようである6）が，重症例の場合，早期に血腫除去を行うか10），数日経過をみてもSCHが軽快してこなければ血腫除去に踏み切る場合が多い2,6,11）．今回の症例は重篤な網膜のkissing状態が10日以上も続き，血腫除去術に踏み切るかどうか迷ったが，光覚（＋）の範囲が拡大傾向を示したことで経過観察を続け，結果的には自然治癒が得られた．文献的にも今回の症例と同様に，kissingに至った重篤症例での自然吸収の報告がある12）．血腫除去術施行症例にも，自然吸収症例にも，良好な視力を得たとする報告が散見される4,5,9,12）ものの，一般的にSCHの予後は悪く，失明～光覚弁も珍しくない9～11）．これは網膜.離や増殖硝子体網膜症の合併があることも一因である9～11）．多数例を検討した報告3）では，SCH前と後での平均logMAR視力はそれぞれ0.72と1.36（小数視力ではそれぞれおよそ0.2と0.04に相当）であったとしているので，今回SCH吸収後に得られた0.3の視力は比較的良好な範疇に入ると思われる．今回の症例では，SCH発症後も痛みがなく，眼圧も良好であったため経過観察とした．発症後5日目からわずかに吸図5SCH発症23日の眼底写真SCHは消失．網膜全体に皺襞を認めるが，下方に著明．視力は0.08．眼圧は17mmHg．1140あたらしい眼科Vol.27，No.8，2010（128）収傾向が認められ，光覚（＋）の範囲は拡大してゆき，発症後3週間で脈絡膜.離はほぼ消失した．視力は3週間で0.08，2カ月弱で0.3となったが，その後は発症後1年余りの現在も改善は認められず，術前の0.7には及ばない．無硝子体眼はレクトミー後のSCH発症危険因子であり，本症例を含めた2例の自験例5）から，無硝子体眼にレクトミーを施行した場合は術後の低眼圧予防に細心の注意が必要と思われる．また，低眼圧をきたす危険の少ない非穿孔性トラベクレクトミー13）やトラベクロトミーなどの術式の採用も考慮すべきと思われた．文献1）RudermanJM,HarbinTSJr,CampbelDG：Postoperativesuprachoroidalhemorrhagefollowingfilterationprocedures.ArchOphthalmol104：201-205,19862）TheFluorouracilFilteringSurgeryStudyGroup：Riskfactorsforsuprachoroidalhemorrhageafterfilteringsurgery.AmJOphthalmol113：501-507,19923）TuliSS,WuDunnD,CiullaTAetal：Delayedsuprachoroidalhemorrhageafterglaucomafiltrationprocedures.Ophthalmology108：1808-1811,20014）FrenkelRE,ShinDH：Preventionandmanagementofdelayedsuprachoroidalhemorrhageafterfiltrationsurgery.ArchOphthalmol104：1459-1463,19865）森秀夫，山口真：トラベクレクトミー術後に上脈絡膜出血を発症するも視機能を保持しえた血小板減少症例．あたらしい眼科26：829-832,20096）GresselMG,ParrishRK,HeuerDK：Delayednonexpulsivesuprachoroidalhemorrhage.ArchOphthalmol102：1757-1760,19847）WolterJR,GarfinkelRA：Ciliochoroidaleffusionasprecursorofsuprachoroidalhemorrhage：Apathologicstudy.OphthalmicSurg19：344-349,19888）BeyerCF,PeymanGA,HillJM：Expulsivechoroidalhemorrhageinrabbits.Ahistopathologicstudy.ArchOphthalmol107：1648-1653,19999）GivensK,ShieldsB：Suprachoroidalhemorrhageafterglaucomafilteringsurgery.AmJOphthalmol103：689-694,198710）小島麻由，木村英也，野崎実穂ほか：緑内障手術により上脈絡膜出血をきたした2例．臨眼56：839-842,200211）木内良明，中江一人，堀裕一ほか：線維柱帯切除術の1週後に上脈絡膜出血を起こした1例．臨眼53：1031-1034,199912）ChuTG,CanoMR,GreenRLetal：Massivesuprachoroidalhemorrhagewithcentralretinalapposition.ArchOphthalmol109：1575-1581,199113）丸山勝彦，白土城照：非穿孔性トラベクレクトミーの良い適応．眼科診療プラクティス98：182,2003＊＊＊

円蓋部基底トラベクレクトミー術後におけるレーザー切糸術のタイミングと眼圧

admin — Sun, 30 May 2010 15:30:01 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（123）695《原著》あたらしい眼科27（5）：695.698，2010cはじめに保存的療法では十分な眼圧下降が得られない緑内障症例に対する観血的治療の一つとしてトラベクレクトミー（trabeculectomy：TLE）が選択されるが，TLEの術後早期合併症1,2）として術後の低眼圧，浅前房に伴う脈絡膜.離，低眼圧黄斑症などがある．近年，これらの合併症を防止する目的で，強膜弁をタイトに縫合し適当な時期に縫合糸をレーザーで切糸することにより眼圧調整を行う方法が広く用いられている4.7）．また，TLEの際の結膜弁作製方法も従来の輪部基底から円蓋部基底へと変化してきているため，レーザー切糸の順序やタイミングもそれに合わせて変化してきていると思われる．今回，京都府立医科大学附属病院（以下，当施設）で行った円蓋部基底トラベクレクトミー術後のレーザー切糸術（lasersuturelysis：LSL）のタイミングと眼圧経過について調査し，LSLの有効性を左右する要因の有無についても検討した．〔別刷請求先〕南泰明：〒602-0841京都市上京区河原町通広小路上ル梶井町465京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学Reprintrequests：YasuakiMinami,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,465Kajii-cho,Hirokouji-agaru,Kawaramachi-dori,Kamigyo-ku,Kyoto602-0841,JAPAN円蓋部基底トラベクレクトミー術後におけるレーザー切糸術のタイミングと眼圧南泰明池田陽子森和彦成瀬繁太今井浩二郎小林ルミ木村健一木下茂京都府立医科大学大学院視覚機能再生外科学EvaluationofLaserSuturelysisafterFornix-basedTrabeculectomyYasuakiMinami,YokoIkeda,KazuhikoMori,ShigetaNaruse,KojiroImai,LumiKobayashi,KenichiKimuraandShigeruKinoshitaDepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine京都府立医科大学附属病院において2007年1月からの6カ月間に円蓋部基底トラベクレクトミー（trabeculectomy：TLE）を施行した50例60眼（男性27例33眼，女性23例27眼，平均年齢65.9±14.5歳）を対象とし，術後早期に施行されたレーザー切糸術（lasersuturelysis：LSL）のタイミングと眼圧変化ならびにLSLの有効性を左右する要因についてレトロスペクティブに検討した．LSLは39眼（65％）で施行しており，平均施行回数は1.4±1.2回，眼圧下降値と下降率はそれぞれ，初回1.5±6.5mmHg，3.0±33.8％，2回目（30眼）7.6±8.2mmHg，31.1±37.7％（うち2眼は転院などで2回目のLSL後眼圧が不明のため28眼での値），3回目（10眼）6.1±12.8mmHg，20.0±29.1％であった．年齢，性別，術式，糖尿病の有無はLSLのタイミングや回数には影響を与えなかった．Weevaluatedtheintraocularpressure（IOP）-reductioneffectsof,andclinicalfactorsassociatedwith,lasersuturelysis（LSL）intheearlypostoperativephaseoffornix-basedtrabeculectomy（f-TLE）.Subjectscomprised50glaucomapatients（60eyes,meanage65.9±14.5yrs.）whounderwentf-TLEatKyotoPrefecturalUniversityofMedicinefromJanuarytoJuly2007.LSLwasperformedin39eyes（65.0％）；secondandthirdLSLwereperformedin30eyes（50.0％）and10eyes（16.7％）,respectively.IOPreductionratesforfirst,secondandthirdLSLwere3.0±33.8％,31.1±37.7％,and20.0±29.1％,respectively.LSLwasperformedameanof1.4±1.2times.Asclinicalfactors,age,gender,surgerytype（TLEwithorwithoutcataractoperation）,anddiabetesmellituswerenotsignificantlyassociatedwiththeIOPreductionrateornumberofLSLprocedures.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（5）：695.698,2010〕Keywords：レーザー切糸，トラベクレクトミー，緑内障，強膜弁．trabeculectomy,lasersuturelysis,glaucoma,scleralflap.696あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（124）I対象および方法対象は2007年1月1日から6月30日までの6カ月間に当施設においてマイトマイシンC（MMC）併用円蓋部基底トラベクレクトミーを施行された50例60眼（男性27例33眼，女性23例27眼，平均年齢65.9±14.5歳）である．術式は全例とも耳上側もしくは鼻上側の結膜輪部切開，3×3mmの二重強膜弁を1層目は強膜の1/2層，2層目は強膜の4/5層を目処に作製し，内方弁ごと線維柱帯を切除，周辺虹彩切除後，10-0ナイロン糸で5針縫合した（縫合糸の位置を図1に示す）．結膜縫合は2本のテンションをかけた輪部端々縫合，子午線切開部位の強膜結膜端々縫合，輪部の水平マットレス縫合を行った．術後の強膜弁縫合糸のLSLは，アルゴンレーザーでBlumenthalレンズを用い，50μm，0.2秒，100mWの条件で行った．濾過胞形状，目標眼圧と眼圧経過，眼球マッサージ時の反応から術者が必要と判断した時点で，図1に示す順に行った．術後早期（3週間以内）に行ったLSLに関して，切糸時期，LSL前後の眼圧変化，合併症の有無についてレトロスペクティブに検討した．また，術後早期における眼圧コントロール状態に対するLSLの効果をみるために，15mmHg未満とそれ以上のそれぞれ2群に分けて検討した．なお，術後早期の眼圧は複数回測定したものの平均から算出（平均術後72.9±43.6日）し，両群間で初回LSLまでの日数と総LSL回数の有意差を調べた．なお，統計学的検討は条件に応じて，Spearman順位検定，Mann-WhitneyU検定，Studentt検定，Kruskal-Wallis検定を用いて行った．II結果緑内障病型の内訳は原発緑内障（閉塞隅角緑内障5例5眼を含む）が35例43眼，続発緑内障が13例14眼，発達緑内障が2例3眼であった．術式の内訳は白内障同時手術が23例29眼，TLE単独手術が27例31眼であった．全60眼中39眼（65％）に少なくとも1回以上のLSLが施行され，そのうち2回以上のLSLを要したものは30眼（初回LSL施行群のうち77％）であり，さらに3回目のLSLを要したものは10眼（2回目LSL施行群のうち33％）であった．全症例の平均LSLの施行回数は1.4±1.2回であった．初回LSLは術後5.2±4.1日に施行され，眼圧下降値は1.5±6.5mmHg（施行前21.4±9.5mmHg：8.50mmHg，施行後19.9±9.9mmHg：8.56mmHg），眼圧下降率は3.0±33.8％であった．2回目LSLは術後平均10.3±7.8日で施行され，眼圧下降値は7.6±8.2mmHg（施行前23.3±10.0mmHg：14.62mmHg，施行後16.1±11.1mmHg：3.57mmHg），眼圧下降率は31.1±37.7％，3回目LSLは術後9.7±2.8日で施行され，眼圧下降値は6.1±12.8mmHg（施行前17.4±8.3mmHg：10.57mmHg，施行後13.2±8.1mmHg：8.32mmHg），眼圧下降率は20.0±29.1％であった（図2）．各回のLSLによる眼圧下降率の比較では，2回目のLSLの眼圧下降率が最大であった．LSL後に過剰濾過から低眼圧をきたした症LSLの順番数字の順に切糸①②③④⑤①②④③⑤図1強膜弁縫合とLSLの順序LSLを施行する際には，できるだけ後方への房水流出を促すため，図の数字の順に切糸を行っている．全TLE60眼LSL未施行群21眼35%術後平均：5.2±4.1日眼圧下降値：1.5±6.5mmHg眼圧下降率：3.0±33.8%合併症：なし23%術後平均：10.3±7.8日眼圧下降値：7.6±8.2mmHg眼圧下降率：31.1±37.7%合併症：なし67%平均総LSL回数1.4±1.2回術後平均：9.7±2.8日眼圧下降値：6.1±12.8mmHg眼圧下降率：20.0±29.1%合併症：なし初回LSL施行群39眼総LSL回数1回群10眼総LSL回数2回群19眼2回目LSL施行群30眼3回目LSL施行群10眼65%77%33%図2全症例におけるLSL施行の流れ（125）あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010697例はなく，LSLに伴う合併症はみられなかった．つぎにLSL施行回数に影響を与えた要因に関する結果を表1に示す．初回LSLの施行時期ならびに総LSL回数に関しては年齢，性別，術式，緑内障病型，術者，糖尿病の有無，眼軸の違いといった要因によっては有意な差はみられなかった．また，初回LSLが早期に施行されても最終的なLSL回数が少ないわけではなかった．術後早期における眼圧コントロール状態に対するLSLの効果の検討では，15mmHg未満とそれ以上のいずれにおいても，初回LSLまでの日数と総LSL回数において有意差を認めなかった（表2）．III考按TLE術後のLSLに関してはこれまでにも多数の報告がある5,8.10）が，その内容については必ずしも一致しているとはいえない．Ralliらの報告ではPOAG（原発開放隅角緑内障）に対する初回TLE（MMC使用）全146眼中95眼（65.1％）にLSLが必要であったとしており8），Morinelliらは手術から初回LSLまでの期間が2日から65日（平均17.9±14.9日）であったとしている9）．一方，Fontanaらは偽水晶体眼の開放隅角緑内障を対象としたTLE（MMC使用）術後において89眼中30眼（33.7％）に10），MelamedらはTLE術後30眼の22眼（73.3％）にLSLを要し，眼圧下降値は6.6±7.0mmHgであったと報告している5）．今回の結果では65％の症例にLSLを要した．従来の報告においてもLSLを要した症例の割合に大きく差があることから，LSLの要否に関しては結膜切開部位，結膜縫合法，強膜弁の形状や縫合糸数，縫合強度などの術式の微妙な差が影響している可能性が高いと考えられた．すなわち，実際には医療施設ごとにトラベクレクトミーの術式に異なる点があることから，LSLの要否ならびに成績にも差が生じているものと思われる．TLEの術式としては結膜の切開部位の差から輪部基底結膜弁と円蓋部基底結膜弁の2法に大別される．輪部基底結膜弁では強膜弁より離れた円蓋部結膜を切開するため房水漏出の危険性は少ない．一方，当施設で採用している円蓋部基底結膜弁では強膜弁近傍の輪部において結膜切開を行うため，術後早期に眼球マッサージやLSLを行うと輪部結膜縫合部からの房水漏出の危険性が高い．当施設ではハの字型のタイ表2術後早期における眼圧コントロール状態に対するLSLの効果の検討15mmHg未満群15mmHg以上群p値初回LSLまでの日数（日）4.7±1.9（n＝24）7.3±4.3（n＝9）0.17LSL総回数（回）1.3±1.0（n＝37）1.9±0.8（n＝10）0.09（Mann-Whitney検定順位補正後）表1LSLの時期・回数と各種要因との関連性初回LSLまでの日数LSL総回数年齢相関なしp＝0.18（Spearman順位検定順位補正後）相関なしp＝0.79（Spearman順位検定順位補正後）性別男性（22眼）：4.5±2.9日女性（17眼）：6.1±5.4日有意差なしp＝0.24（Mann-Whitney検定順位補正後）男性（33眼）：1.4±1.2回女性（27眼）：1.4±1.2回有意差なしp＝0.98（Studentt検定）白内障同時手術の有無同時（21眼）：4.6±2.0日単独（18眼）：5.9±5.6日有意差なしp＝0.82（Mann-Whitney検定順位補正後）施行（29眼）：1.5±1.1回単独（31眼）：1.2±1.3回有意差なしp＝0.35（Studentt検定）白内障手術同時/既/未施行同時（21眼）：4.6±2.0日既施行（12眼）：6.2±6.5日未施行（6眼）：5.3±3.4日有意差なしp＝0.98（Kruskal-Wallis検定順位補正後）同時（29眼）：1.5±1.1回既施行（18眼）：1.5±1.3回未施行（13眼）：0.9±1.1回有意差なしp＝0.22（一元配置分散分析法）緑内障病型原発（28眼）：5.4±4.5日続発（9眼）：4.1±2.2日有意差なしp＝0.43（Studentt検定）原発（43眼）：1.4±1.2回続発（14眼）：1.2±1.3回有意差なしp＝0.51（Studentt検定）術者術者A（32眼）：4.9±2.3日術者B（3眼）：11.0±13.0日術者C（4眼）：3.3±1.0日有意差なしp＝0.25（Kruskal-Wallis検定順位補正後）術者A（46眼）：1.4±1.2回術者B（10眼）：0.7±1.2回術者C（4眼）：2.3±1.0回有意差なしp＝0.06（Kruskal-Wallis検定）糖尿病有無あり（8眼）：4.4±1.6日なし（31眼）：5.4±4.5日有意差なしp＝0.74（Mann-Whitney検定順位補正後）あり（13眼）：1.5±1.6回なし（47眼）：1.3±1.1回有意差なしp＝0.57（Studentt検定）眼軸長相関なしp＝0.41（Spearman順位検定順位補正後）相関なしp＝0.46（Spearman順位検定順位補正後）初回LSLまでの日数初回LSLまでのTLE術後日数（LSL施行39眼）：5.2±4.1日相関なしp＝0.12（Spearman順位検定順位補正後）698あたらしい眼科Vol.27，No.5，2010（126）トな結膜輪部端々縫合と水平マットレス縫合を置くことで房水漏出を抑制しており，輪部基底結膜弁の際と同様，術後早期から眼球マッサージやLSLを行うことが可能となっている．さらに強膜弁の形状もLSLのタイミングや切糸順序に影響を及ぼす要因である．当施設では二重強膜弁の内層弁ごと線維柱帯を切除することで，トンネルを作製し後方への房水流出を促す方法を採用している．すなわち，結膜切開方法や強膜弁の種類，さらに房水の流出方向の違いにより，LSLを行う際の強膜弁縫合糸の切糸順序が異なっており，輪部に沿った方向に房水を流す輪部基底結膜弁では図1の④や⑤の糸をまず切るのに対して，より後方へ房水を流すことを意図した二重強膜弁併用円蓋部基底結膜弁では図1の①から⑤の順に切糸を行っている．当施設での初回LSLは従来の報告と比べて比較的早期に施行している傾向にあったが，これは術後の低眼圧による合併症を予防する目的で強膜創を強めに縫合し，早期にLSLを施行することで眼圧コントロールを行っていく方針を取っていることによるものと思われた．今回，TLE施行例の6割以上の症例において平均術後5日程度で初回LSLが施行されたことから，当施設で用いている術式ではTLE術後には早期から常にLSLの必要性を意識しながら経過観察を行うべきであると思われた．一方，術者間，白内障同時手術の有無などの術式間，患者側要因によってLSLの時期や回数に一定の傾向が認められなかった．また，術後早期の眼圧コントロール状態の良好群と不良群の間には，LSLの時期や回数に差が認められなかった．すなわちLSLのタイミングや切糸数については，あらかじめ予想できるような定型的なパターンが存在するわけではなく，各症例の濾過胞形状や眼圧経過に応じた緻密な術後管理が重要であることがわかった．IV結論LSL後には重篤な合併症なく眼圧下降させることができたことから，TLE術後管理としてLSLは安全に眼圧をコントロールしてゆくための有効な手段と考えられた．LSLのタイミングや切糸数については症例に応じた緻密な術後経過観察のもとに行う必要がある．文献1）ShiratoS,KitazawaY,MishimaS：Acriticalanalysisofthetrabeculectomyresultsbyaprospectivefollow-updesign.JpnJOphthalmol26：468-480,19822）YamashitaH,EguchiS,YamamotoTetal：Trabeculectomy：aprospectivestudyofcomplicationsandresultsoflong-termfollow-up.JpnJOphthalmol29：250-262,19853）SavageJA,CondonGP,LytleRAetal：Lasersuturelysisaftertrabeculectomy.Ophthalmology95：1631-1638,19884）PappaKS,DerickRJ,WeberPAetal：LateargonlasersuturelysisaftermitomycinCtrabeculectomy.Ophthalmology100：1268-1271,19935）MelamedS,AshkenaziI,GlovinskiJetal：Tightscleralflaptrabeculectomywithpostoperativelasersuturelysis.AmJOphthalmol109：303-309,19906）FukuchiT,UedaJ,YaoedaKetal：TheoutcomeofmitomycinCtrabeculectomyandlasersuturelysisdependsonpostoperativemanagement.JpnJOphthalmology50：455-459,20067）KapetanskyFM：Lasersuturelysisaftertrabeculectomy.JGlaucoma12：316-320,20038）RalliM,Nouri-MahdaviK,CaprioliJ：OutcomesoflasersuturelysisafterinitialtrabeculectomywithadjunctivemitomycinC.JGlaucoma15：60-67,20069）MorinelliEN,SidotiPA,HeuerDKetal：LasersuturelysisaftermitomycinCtrabeculectomy.Ophthalmology103：306-314,199610）FontanaH,Nouri-MahdaviK,CaprioliJ：TrabeculectomywithmitomycinCinpseudophakicpatientswithopenangleglaucoma：outcomesandriskfactorsforfailure.AmJOphthalmol141：652-659,2006＊＊＊

甲状腺眼症に併発した緑内障に対しTrabeculotomyを施行した2例

admin — Tue, 30 Jun 2009 10:20:45 +0000

———————————————————————-Page1（117）8410910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26（6）：841844，2009cはじめに甲状腺眼症（thyroid-associatedophthalmopachy：TAO）に伴う緑内障では，眼窩内圧上昇に基づく上強膜静脈圧上昇に起因して眼圧上昇がもたらされると考えられている1）．一般的には本症例に対する降圧手術としては眼窩減圧術2）や濾過手術3）が有用と考えられているものの，文献的に調べた限りでは眼窩減圧術に関する論文3件のみ46）である．今回筆者らはTAOに伴う緑内障患者2名に対し，初回手術でtrabeculotomy（LOT）を施行し，1例は良好な眼圧低下が得られたものの，もう1例は眼圧下降にtrabeculecto-my（LEC）の追加手術を要した症例を経験し，本症に対する緑内障手術の効果について若干の考察を加えて報告する．I症例〔症例1〕29歳，女性．TAOの精査加療目的に近医より2002年5月10日当科紹介初診．2002年ステロイドパルス療法（1クール；ソルメドロールR1,000mg×3日間）を3クール行い，2004年にはステロイドの内服が終了し，外来定期通院をしていた．ステロイドパルスおよび内服中に眼圧上昇は認められなかった．ス〔別刷請求先〕渡部恵：〒060-8543札幌市中央区南1条西16丁目札幌医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：MegumiWatanabe,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedcine,S1W16,Chuo-ku,Sapporo,Hokkaido060-8543,JAPAN甲状腺眼症に併発した緑内障に対しTrabeculotomyを施行した2例渡部恵鶴田みどり松尾祥代稲富周一郎田中祥恵大黒幾代大黒浩札幌医科大学医学部眼科学講座TwoCasesofGlaucomaAssociatedwithThyroid-AssociatedOphthalmopathyInitiallyTreatedbyTrabeculotomyMegumiWatanabe,MidoriTsuruta,SachiyoMatsuo,ShuichiroInatomi,SachieTanaka,IkuyoOhguroandHiroshiOhguroDepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine目的：甲状腺眼症に伴う緑内障に対してtrabeculotomyを施行した2症例の報告．症例：症例1；29歳，女性．甲状腺眼症でステロイドパルス療法3年経過後から眼圧上昇，緑内障性視神経障害が進行し，trabeculotomyを施行後は右眼は43mmHgから15mmHgへ，左眼は24mmHgから15mmHgへ眼圧下降した．症例2；32歳，女性．Base-dow病の診断で9年後から眼圧コントロール不良のため，trabeculotomyを施行したが，約3カ月後に眼圧再上昇し，trabeculectomyを行った．結論：甲状腺眼症に伴う緑内障に対して，trabeculotomyが有効な症例があり，初回手術として選択肢となると思われた．Purpose：Wereporttwocasesofglaucomaassociatedwiththyroid-associatedophthalmopathy（TAO）thatwereinitiallytreatedbytrabeculotomy.Cases1,a29-year-oldfemale,hadreceivedsteroidtherapyforTAO.Threeyearslater,glaucomatousopticneuropathydeveloped.Herintraocularpressure（IOP）wassuccessfullycon-trolledbytrabeculotomy.InCase2,a32-year-oldfemalewithglaucomaassociatedwithTAO,glaucomatousopticneuropathyhadworsenedoveraperiodof9years.ToachievesuitableIOPcontrol,initialtrabeculotomywasinsaggingandtrabeculectomywasrequired.Trabeculotomymaybeasuitableinitialsurgeryforglaucomaassociat-edwiththyroidassociatedophthalmopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（6）：841844,2009〕Keywords：甲状腺眼症，緑内障，トラベクロトミー，トラベクレクトミー．thyroid-associatedophthalmopathy,glaucoma,trabeculotomy,trabeculectomy.———————————————————————-Page2842あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（118）テロイド治療終了後も眼圧上昇がなかった．2005年より眼圧上昇，緑内障性視神経障害が進行し，点眼3剤でも眼圧コントロールが不良となり，手術目的で2006年10月10日入院した．当院緑内障専門外来初診時視力は右眼（0.8×8.0D（cyl1.0DAx5°），左眼（0.8×7.0D（cyl2.25DAx180°），眼圧はラタノプロスト，1％ドルゾラミドの点眼下で右眼43mmHg，左眼24mmHgであった．眼球突出は右眼21mm，左眼19mm，眼球運動も正常でTAOの活動性はなかった．前眼部および水晶体に異常はなく，隅角所見は両眼Shaer4，眼底は右眼C/D比（陥凹乳頭比）0.8，左眼C/D比0.7であった．視野はAulhorn分類Grave変法で右眼stageIII，左眼stageIIであった（図1）．治療経過を図2に示す．2006年10月13日に右眼LOT，10月30日に左眼LOTを施行した．退院時は両眼とも2％ピロカルピン点眼下で15mmHgであった．術後6カ月目頃より右眼の眼圧上昇傾向が認められたため，チモロールおよびラタノプロストを追加し，術後1年半経過した時点で眼圧は両眼とも15mmHg前後と安定しており，視野進行も認められていない．〔症例2〕32歳，女性．1995年よりBasedow病の診断を受けていたが，Basedow病に対する治療は特にされていなかった．2004年近医眼科初診で眼圧は右眼30mmHg，左眼38mmHgでチモロール，1％ドルゾラミド，ラタノプロストが処方されたが，薬剤抵抗性で眼圧上昇，緑内障性視神経障害が進行したため，手術目的で2007年10月30日当科紹介初診となった．当科初診時では，視力は右眼（0.4×11.0D（cyl1.0DAx120°），左眼（0.1×12.0D），眼圧はラタノプロスト，ブリンゾラミド，チモロール，ブナゾシンの点眼下で右眼22mmHg，左眼25mmHgであった．眼球突出は右眼21mm，左眼21mm，眼球運動は正常で前眼部および水晶体も異常を認めなかった．隅角所見は両眼Shaer4で，眼底は右眼C/D比0.8，左眼C/D比0.9，視野はAulhorn分類Grave変法で右眼stageII，左眼stageVであった（図3）．治療経過を図4に示す．同年12月3日に左眼，12月10日に右眼のLOTを施行した．退院時の眼圧はチモロール，1％ドルゾラミド，2％ピロカルピン点眼およびアセタゾラミド（250mg）1錠内服下で両眼19mmHgであった．術後2図1症例1のHumphrey視野（302）Aulhorn分類Grave変法で右眼（左図）はstageIII，左眼（右図）はstageIIであった．05101520253035404550眼圧（mmHg）：右眼：左眼チモロールラタノプロスト18カ月15カ月12カ月9カ月6カ月3カ月1カ月退院時手術後初診時図2症例2の眼圧経過右眼43mmHg，左眼24mmHgから，LOT施行後の退院時では両眼とも15mmHgへ下降，術後6カ月頃より眼圧上昇傾向が認められたので，右眼のみチモロールを術後7カ月目，ラタノプロストを8カ月目に追加している．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009843（119）カ月後頃より眼圧上昇傾向を認め，fullmedicationでも眼圧が右眼16mmHg，左眼32mmHgとコントロール不良であったため，再入院し，2008年3月26日に左眼，4月16日に右眼のLEC（マイトマイシンC併用）を行った．退院時眼圧は2％ピロカルピン点眼下で右眼5mmHg，左眼6mmHgであり，LEC術後半年経過した時点でnomedicationで5mmHg程度を維持している．II考按TAOの緑内障合併率はKalmannらの0.8％という海外の報告7）に対し，わが国では6.5％と一般人口の緑内障有病率よりも高いという報告8）とがあり，わが国におけるTAOでは臨床的に緑内障の合併に注意しなくてはならない．本報告ではTAOの後に緑内障を発症した2例を提示したが，緑内障の原因として，①直接TAOに起因する可能性，②TAOの治療に用いたステロイドによる可能性，および③偶然緑内障を併発した可能性が考えられる．これらの可能性のなかで2例ともTAOの治療中に眼圧上昇，緑内障視神経変化，および発達緑内障でみられる隅角所見がなく，TAOの治療終了後にステロイドの使用もない時点で眼圧上昇および種々の緑内障性視神経変化，視野障害がみられたことから本症例はTAOに併発した緑内障と考えた．現在までに考えられているTAOに併発した高眼圧の機序は，1）外眼筋肥大および癒着による眼球圧迫による機械的要因9）に加え，2）球後軟部組織の炎症が起こることで眼窩内圧が上昇し，眼窩静脈を圧迫，上強膜静脈圧の上昇を起こす1）場合や，3）炎症によって産生されるglycosaminoglycan（GAG）の前房隅角沈着10）によるなど諸説がある．したがってTAO合併の緑内障に対する降圧手術としては，高眼圧機序が1），2）による場合には原因がSchlemm管より後方の房水流出抵抗が存在するため，眼窩減圧術や濾過手術が有効と考えられるが，筆者らが調査した限りでは眼窩減圧術の3例46）のみであり，濾過手術の効果に関しては明確ではない．一方，高眼圧の機序が3）の場合にはLOTが有効と考えられるもののまったく報告例はない．TAOに伴う緑内障の場合の濾過手術では，上強膜静脈圧が亢進している可能性があるので，術中および術後に著明な脈絡膜離や脈絡膜出血，駆逐性出血のリスクが通常の濾過手術よりも高い可能性があ図3症例2のHumphrey視野（302）Aulhorn分類Grave変法で右眼（左図）はstageII，左眼（右図）はstageVである．05101520253035眼圧（mmHg）：右眼：左眼6カ月5カ月4カ月3カ月2カ月1カ月手術後初診時TrabeculotomyTrabeculectomy図4症例2の眼圧経過初診時は右眼22mmHg，左眼21mmHgであったが，LOT施行後は両眼とも19mmHg，術後2カ月頃より眼圧上昇傾向を認め，右眼16mmHg，左眼32mmHg，LEC施行後は5mmHgを維持している．———————————————————————-Page4844あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（120）る11）．また，眼球突出を伴っている場合には結膜が露出しており，濾過胞感染から眼内炎を起こす危険が高いことも予想される12）．LOTは単独手術で眼圧が16mmHg程度と眼圧降下作用は濾過手術に劣るものの，濾過手術に比べ術後併発症が少なく安全性が高い．今回の症例では年齢が30歳前後と若年であったこと，目標眼圧を16mmHg以下としたこと，および初回手術であったことから術後合併症の少ない流出路手術であるLOTを初回手術として選択した．その結果1例でLOTにより眼圧下降が得られた．LOTは濾過手術に比べて術後管理が比較的容易で術後感染の危険も少ないなど利点が多く，甲状腺眼症に伴う緑内障においても初回手術としてLOTが選択肢となりうると思われた．文献1）JorgensenJS,GuthoR：DieRolledesEpiscleralenVenendrucksbeiderEntstehungvonSekundar-glauko-men.KlinMonatsblAugenheilkd193：471-475,19882）山崎斉，井上洋一：甲状腺眼症に伴う緑内障．眼科44：1674-1672,20023）吉冨健志：上強膜静脈圧に伴う高眼圧．緑内障診療のトラブルシューティング，眼科診療プラクティス98，p110，文光堂，20034）CrespiJ,RodriguezF,BuilJA：Intraocularpressureaftertreatmentforthyroid-associatedophthalmopathy.ArchSocEspOftalmol82：691-696,20075）DevS,DamjiKF,DeBackerCMetal：Decreaseinintraocularpressureafterorbitaldecompressionforthy-roid.Orbitopathy.CanJOphthalmol33：314-319,19986）AlgvereP,AlmqvistS,BacklundEO：PterionalorbitaldecompressioninprogressiveophthalmopathyofGraves’disease.ActaOphthalmol51：461-474,19737）KalmannR,MouritisMP：PrevalenceandmanagementofelevatedintraocularpressureinpatientswithGraves’orb-itopathy.BrJOphthalmol82：754-757,19988）OhtsukaK,NakamuraY：Open-angleglaucomaassociat-edwithGravesdisease.AmJOphthalmol129：613-617,20009）BraleyAE：Malignantexophthalmols.AmJOphthalmol36：1286-1290,195610）ManorRS,KurzO,LewitusZ：Intraocularpressureinendocrinologicalpatientswithexophthalmos.Ophthalmo-logica168：241-252,197411）BellousAR,ChylackLTJr：Choroidaleusionduringglaucomasurgeryinpatienswithprominentepiscleralvessels.ArchOphthalmol97：493-497,197912）一色佳彦，横山光伸：悪性眼球突出に合併した緑内障に対する一手術例．眼紀56：997-1001,2005＊＊＊

トラベクレクトミー術後に上脈絡膜出血を発症するも視機能を保持しえた血小板減少症例

admin — Tue, 30 Jun 2009 10:07:55 +0000

———————————————————————-Page1（105）8290910-1810/09/\100/頁/JCLS19回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科26（6）：829832，2009cはじめにトラベクレクトミー（以下，レクトミーと略す）をはじめとする濾過手術の重篤な合併症として術後の上脈絡膜出血（以下，SCHと略す）があり，その頻度は26.2％といわれる13）．発症の危険因子として，高齢，無水晶体，強度近視，無硝子体，術前の高眼圧，抗凝固療法，全身麻酔（手術終了時のbuckingや術後の咳，嘔吐が関連），術後の代謝拮抗剤結膜注射，低眼圧，浅前房，脈絡膜離，嘔吐，咳，いきみ〔別刷請求先〕森秀夫：〒534-0021大阪市都島区都島本通2-13-22大阪市立総合医療センター眼科Reprintrequests：HideoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital,2-13-22Miyakojima-Hondori,Miyakojima-ku,OsakaCity,Osaka534-0021,JAPANトラベクレクトミー術後に上脈絡膜出血を発症するも視機能を保持しえた血小板減少症例森秀夫山口真大阪市立総合医療センター眼科APatientwithThrombocytopeniawhoSuferedSuprachoroidalHemorrhageafterTrabeculectomy,withMaintenanceofGoodVisionResultingHideoMoriandMakotoYamaguchiDepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospitalC型肝硬変による血小板減少症のある74歳，女性に，トラベクレクトミー（TLC）を施行したところ，術後上脈絡膜出血（SCH）が発症したが，最終的に良好な視力を得た．症例は両眼開放隅角緑内障があり，右眼は強度近視性黄斑円孔にて視力不良であった．2002年11月左眼黄斑前膜に白内障硝子体同時手術施行後に眼圧上昇し，TLCを施行した．2004年3月24日にTLCの再手術後，低眼圧・脈絡膜離を認め，術後9日目に眼痛・嘔気・嘔吐を訴え，眼圧は70mmHgに上昇し，浅前房と著明なSCHを認めた．即日経強膜的血腫除去を行うも術中再出血し，その7日目と10日目に再度経強膜的血腫除去と房水流出路再建を併施した．その後眼圧は正常化し，残存脈絡膜離は術後2年でほぼ消失した．術後4年間視力0.5を維持している．本症例では高齢・無硝子体眼・術後低眼圧などに加え，血小板減少もSCHの危険因子と考えられた．またSCHは再手術時にも初発しうるので注意を要する．A74-year-oldfemalewiththrombocytopeniafromhepatitisCcirrhosissueredsuprachoroidalhemorrhage（SCH）aftertrabeculectomy（TLE）,withmaintenanceofgoodvisionresulting.Shehadopen-angleglaucomainbotheyes.Visualacuityinthelefteyewaspoorbecauseofseveremyopicmacularhole.Sheunderwentbothcata-ractextractionandvitrectomyforpremacularmembraneintherighteyeinNovember2002,followedbyTLEfortheintraocularpressure（IOP）rise.AsecondTLEwasperformedonMarch24,2004,resultinginhypotonyandchoroidaldetachment.Ontheninthpostoperativedayshesueredocularpain,nauseaandvomiting,herIOPbeingashighas70mmHg.Theanteriorchamberwasshallow,withmarkedSCH.Althoughtransscleraldrainageofthehematomawasperformedonthesameday,hemorrhagerecurred.Transscleraldrainageandaqueousoutowpathwayreconstructionwereperformedagain7daysand10dayslater,respectively.Subsequently,theIOPnor-malized.Thechoroidaldetachmentdisappearedintwoyears.Hervisualacuitywas0.5overfouryearspostopera-tively.InadditiontoseveralriskfactorsforSCH,suchasadvancedage,vitrectomyandpostoperativehypotony,thrombocytopeniawasalsoconsideredariskfactorinthiscase.ItshouldbenotedthatSCHcanoccurafterasec-ondorthirdoperation.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（6）：829832,2009〕Keywords：トラベクレクトミー，上脈絡膜出血，経強膜的血腫除去術，血小板減少症，肝硬変．trabeculectomy,suprachoroidalhemorrhage,transscleraldrainage,thorombocytopenia,livercirrhosis.———————————————————————-Page2830あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（106）などがあげられている14）．今回C型肝硬変（後に肝癌発症）による血小板減少症例にレクトミー術後9日目にSCHが発症した．患眼は事実上の唯一眼であったが，3回にわたる経強膜的血腫除去術を施行し，有用な視力を保持できたので報告する．I症例患者：74歳，女性の左眼．既往歴：大阪市立総合医療センター眼科初診は2002年10月で，当時左眼の黄斑前膜にて近医より紹介された．矯正視力は0.2であった．全身的にはC型肝硬変に罹患しており，血小板数は45万/μlで，4万を下回れば血小板輸血を施行されていた．右眼は強度近視性網脈絡膜萎縮，それに引き続く黄斑円孔網膜離にて矯正視力は0.020.04と不良であったため，左眼が事実上の唯一眼であった．また，両眼の原発開放隅角緑内障をbブロッカー点眼（ベントスR）にて加療され，眼圧は20mmHg以下にコントロールされていた．左眼視神経乳頭の陥凹/乳頭比は0.8であった．2002年11月13日左眼の黄斑前膜に対して超音波白内障手術，眼内レンズ（IOL）挿入術，硝子体手術（トリアムシノロン不使用）を施行したが，術後3550mmHg（Goldmann眼圧計にて測定．以下も同様）の眼圧上昇が持続し，内科的治療や数回の前房穿刺にても眼圧がコントロールできなかったため，1週後の11月20日，耳上側に輪部基底結膜切開にてレクトミーを施行した．マイトマイシンCRは使用しなかった．術後も高眼圧が持続し，降圧点眼，眼球マッサージ，lasersuturelysis，needlingなどを施行し，1カ月後ようやく眼圧コントロールを得た．点眼はキサラタンR，0.5％チモプトールR，トルソプトRの3剤であった．矯正視力は0.4に改善した．術後4カ月の2003年3月に濾過胞は消失したが，点眼治療により眼圧は20mmHg以下にコントロールされていた．現症：初回レクトミー術後1年4カ月の2004年3月になると，上記の点眼にダイアモックスR1錠内服を加えても眼圧コントロール不良（37mmHg）となったため，レクトミーの再手術が必要となった．2004年3月24日に鼻上側に輪部基底結膜切開にてマイトマイシンCR併用（0.04％，3分塗布）レクトミーを施行した．前回のレクトミー術後に高眼圧が持続したことから，強膜弁はやや緩めに縫合した．すると術後3mmHg以下の低眼圧となり，軽度の前房硝子体出血と軽度の脈絡膜離を認めた．前房は正常の深さに形成されていた．術後5日目までは圧迫眼帯としたが，この間脈絡膜離は増強傾向を示した．低眼圧は術後8日目まで続いたが，術後9日目の4月2日朝から，突然眼痛，嘔気，嘔吐を訴え，眼圧は70mmHgに上昇した．視力は眼前手動弁であった．角膜は浮腫状で浅前房化を認め，眼底透見性は不良ながら脈絡膜離の増悪（kiss-ingに迫る）を認め，SCHの発症を疑った．後方からの圧排による毛様体前方偏位を疑い，前眼部超音波検査を試みたが，眼痛などが障害となり，よい画像が得られなかった．SCHの治療と経過：眼圧が70mmHgと非常な高値であり，高浸透圧利尿剤と炭酸脱水酵素阻害薬の点滴にても低下せず，眼痛も持続したため，即日経強膜的血腫除去術を行った．手技として3時方向で輪部より5mm後方の強膜を放射状に2mm切開し，眼球を軽く圧迫すると，最初黄色の漿液が，続いて茶褐色の血液が排出された（図1）．さらにゆっくり時間をかけて多量の血液を排出した．眼圧下降を得られたので強膜創を縫合閉鎖したところ，再び急激な眼球の緊張を認めた．再出血を疑い，そのまま数分間，止血を期待して待った．その後縫合糸をはずして創を開放し，今度は圧迫を加えずに創から自然に血液を流出させた．ある程度血液が流出し，若干の眼圧下降が得られた段階で，再度の出血を恐れて創を閉鎖した．しかし術後も4050mmHgの高眼圧と角膜浮腫が持続し，降圧剤の点眼，高浸透圧利尿剤と炭酸脱水酵素阻害薬の点滴などを続けたが眼圧は下降せず，眼痛も続いたため，1週後の4月9日，再度前回の強膜創より血腫除去を行った．この再手術時には，血腫の排出後，レクトミーの強膜弁を開放し，スパーテルを前房に挿入して房水の流出を確認して手術を終了した．ところがこの術後も4050mmHgの高眼圧と浅前房が持続したため，その3日後の4月12日，再度同部より経強膜的血腫除去を施行した．このときもレクトミーの強膜弁を開放し，さらに虹彩切除孔を何らかの組織が閉鎖している可能性を疑い，切除孔を鑷子で探り，把持できた組織を切除すると，水晶体前と思われる膜状組織であった．これは毛様体が水晶体（IOLは内固定）を前方へ圧迫し，前が虹彩切除孔を閉塞していたと思われる．図1上脈絡膜血腫除去の術中写真3時の強膜創から黒褐色の血液が流出（矢印）．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009831（107）上述の3回の血腫除去術の経過中の視力は指数弁であった．最後の手術後前房は深くなり，眼圧は正常化した．術後10日間は硝子体出血のため眼底透見性が不良であったが，その後徐々に眼底の透見性は向上し，著明であった脈絡膜離は後極側より徐々に減少した．視力は術後4週目に0.3を得た．脈絡膜出血は鼻側に長く残存した（図2，3）が，術後2年でほぼ消失した（図4）．術後4年の現在その部は褐色の色調を呈し，若干の皺襞を残している．現在まで，視力は0.40.5を維持しており，レクトミーの扁平なブレブは保たれ，眼圧は点眼併用にてコントロールされている．術後2年半の時点でのGoldmann視野では，もともとの緑内障による鼻側階段を認めるが，遷延した脈絡膜出血は視野に異常は残していない（図5）．II考按緑内障術後のSCHと，すべての内眼手術中に起こりうる駆逐性出血とは，重篤さは異なるものの同様の発症機序が想定されている．すなわち典型的には，低眼圧，脈絡膜静脈のうっ滞と漿液滲出，脈絡膜離，毛様動脈の伸展破綻の諸段階を経て生じるとされ5），この説は摘出人眼6）やウサギを使った実験7）での組織学的検討によって支持されている．本例はレクトミー術後のSCHの危険因子とされる高齢，無硝子体眼，術前の高眼圧，術後の低眼圧など14）を併せ持つものであったが，肝硬変による血小板減少と易出血性もSCHの危険因子と考えられた．特に，初回の経強膜的血腫除去術の術中，貯留血液が排出され，一旦眼圧下降を得られた直後，急激な再出血をきたしたことは，易出血性の影響を疑わせる．一般に肝硬変では血小板が10万/μl以下となり，図3血腫除去2カ月後の眼底写真脈絡膜離はやや軽減．図2血腫除去1カ月後の眼底写真乳頭鼻側に脈絡膜離著明．図4血腫除去2年半後の眼底写真脈絡膜離消失．脈絡膜離の部に網膜色素沈着・皺襞あり．図5血腫除去術後2年半の視野緑内障による鼻上側視野の欠損はあるが，遷延した脈絡膜離に相当する耳側視野は正常である．———————————————————————-Page4832あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（108）4万/μlを下回ると血小板輸血が必要で，この症例もときどき施行されていた．血液凝固系異常がSCHの危険因子となりうることは，抗凝固療法がSCHの危険因子であるとする報告3）によっても支持される．SCHの治療として，経強膜的血腫除去と自然吸収を待つ方法とがある．発症時の眼圧に着目すると，今回の症例のようにSCH発症時に非常な高眼圧をきたしている場合，一般に血腫除去が行われる4,5,8）．これはもともと緑内障で障害されている視神経を保護するうえで合理的である．Frenkelら4）はレクトミー術前視力0.05であった症例が，SCH発症により眼圧が55mmHgまで上昇し，一旦光覚を喪失したが，即日血腫除去とレクトミーの流出路再建を併施し，最終視力0.07を得た症例を報告している．今回の症例ではSCH発症時眼圧は70mmHgまで上昇し，視力は指数弁に低下したが，即日血腫除去を施行し，最終視力は術前の0.45を回復できた．一方，SCHの発症時に眼圧が上がらなかった症例や，一時的に上昇しても，自然にまたは内科的治療によって眼圧下降が得られた症例については，血腫除去か自然吸収待ちかの選択は報告者によってさまざまである．SCHの程度が軽ければ自然吸収待ちが多いようである5）が，重症例の場合，早期に血腫除去を行うか9），数日経過をみてもSCHが軽快してこなければ血腫除去に踏み切る場合が多い2,5,10）．しかし，kissingに至った重篤な症例でも，自然吸収が得られたとの報告もある11）．血腫を手術的に除去した例にも，自然吸収を待った例にも，良好な視力が保たれたとする報告が散見される4,8,11）ものの，一般的にSCHの予後は悪く，失明光覚弁も珍しくない810）．これは網膜離や増殖硝子体網膜症の合併があることも一因である811）．多数例を検討した報告3）では，SCH前と後での平均logMAR視力はそれぞれ0.72と1.36（小数視力ではそれぞれおよそ0.2と0.04に相当）であったとしている．本症例のSCHは，唯一眼に発症し，非常な高眼圧を伴いkissingに迫る重症例であった．これに対する治療として，発症直後より経強膜的血腫除去術と流出路再建術を眼圧正常化が得られるまでくり返し施行した結果，有用な視力ならびに視野さえ保持できた．SCHが遷延した鼻側眼底が後に褐色の色調を呈したが，これは網膜色素上皮レベルの色素沈着と思われる．しかし，視野としてはこの部分も障害を認めなかった．文献的にもSCHの吸収後に網膜色素上皮の変化が起きたとの報告があるが，脱色素なのか色素沈着なのかは記載がない5）．今回の症例では，初回レクトミー手術後はSCHが起こらず，再手術の術後発症した．再手術後には低眼圧となったが，低眼圧はSCHの必須条件ではない4,8,10）．文献的にも3回目のレクトミーの後に発症した症例が報告されており5），初回であるか再手術であるかを問わず，濾過手術術後はSCH発症の可能性がある．高眼圧を伴うSCHの発症をみた場合は早急に血腫除去術を施行すべきで，血腫除去術のみで眼圧下降が得られない場合は，流出路再建術も併施して眼圧下降を図るべきと思われる．文献1）RudermanJM,HarbinTSJr,CampbelDG：Postoperativesuprachoroidalhemorrhagefollowinglterationproce-dures.ArchOphthalmol104：201-205,19862）TheFluorouracilFilteringSurgeryStudyGroup：Riskfactorsforsuprachoroidalhemorrhageafterlteringsur-gery.AmJOphthalmol113：501-507,19923）TuliSS,WuDunnD,CiullaTAetal：Delayedsuprachor-oidalhemorrhageafterglaucomaltrationprocedures.Ophthalmology108：1808-1811,20014）FrenkelRE,ShinDH：Preventionandmanagementofdelayedsuprachoroidalhemorrhageafterltrationsur-gery.ArchOphthalmol104：1459-1463,19865）GresselMG,ParrishRK,HeuerDK：Delayednonexpul-sivesuprachoroidalhemorrhage.ArchOphthalmol102：1757-1760,19846）WolterJR,GarnkelRA：Ciliochoroidaleusionaspre-cursorofsuprachoroidalhemorrhage：Apathologicstudy.OphthalmicSurg19：344-349,19887）BeyerCF,PeymanGA,HillJM：Expulsivechoroidalhemorrhageinrabbits.Ahistopathologicstudy.ArchOphthalmol107：1648-1653,19998）GivensK,ShieldsB：Suprachoroidalhemorrhageafterglaucomalteringsurgery.AmJOphthalmol103：689-694,19879）小島麻由，木村英也，野崎実穂ほか：緑内障手術により上脈絡膜出血をきたした2例．臨眼56：839-842,200210）木内良明，中江一人，堀裕一ほか：線維柱帯切除術の1週後に上脈絡膜出血を起こした1例．臨眼53：1031-1034,199911）ChuTG,CanoMR,GreenRLetal：Massivesuprachoroi-dalhemorrhagewithcentralretinalapposition.ArchOph-thalmol109：1575-1581,1991＊＊＊

濾過瘢痕よりの感染性眼内炎に硝子体手術と濾過胞再建術を施行した1例

admin — Mon, 30 Jun 2008 07:22:20 +0000

———————————————————————-Page1（123）8730910-1810/08/\100/頁/JCLS《第18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（6）：873876，2008cはじめにマイトマイシンC（MMC）併用トラベクレクトミーは眼圧コントロール成績の向上に寄与する反面，数％の症例に濾過胞感染という重篤な合併症を起こす1）．濾過胞感染は術後数カ月から数年で発症するとされる14）が，今回同術後4年で濾過胞破損に伴う細菌性眼内炎を発症し，硝子体手術と濾過胞再建術を併施し良好な結果を得た1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕森秀夫：〒534-0021大阪市都島区都島本通2-13-22大阪市立総合医療センター眼科Reprintrequests：HideoMori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital,2-13-22Miyakojima-Hondori,Miyakojima-ku,OsakaCity534-0021,JAPAN濾過瘢痕よりの感染性眼内炎に硝子体手術と濾過胞再建術を施行した1例森秀夫三村真士大阪市立総合医療センター眼科ACaseInvolvingBothVitrectomyandFilteringBlebReconstructionforSepticEndophthalmitiswithBlebInfectionHideoMoriandMasashiMimuraDepartmentofOphthalmology,OsakaCityGeneralHospital4年前両眼にマイトマイシンC併用トラベクレクトミーを受けた83歳女性が，2006年11月9日朝右眼に暖かい流涙を，午後には眼痛，眼脂，霧視を自覚し，近医にて濾過胞穿孔に伴う細菌性眼内炎と診断され，同夜当科を受診した．右眼は眼瞼腫脹著しく，結膜は充血・浮腫著明で膿が付着し，11時に膿性に混濁した無血管性かつ胞状の濾過胞を認め，Seidel現象陽性であった．角膜は軽度混濁し，前房は細胞（＋＋＋）・蓄膿（1mm）を認め，虹彩前と眼内レンズ周囲にフィブリンの付着を認めた．硝子体混濁は軽中等度で，眼底はある程度透見可能であり，網膜に著変はなかった．視力は矯正0.2で眼圧は正確に測定できなかった．同夜緊急に前房洗浄，硝子体切除，感染濾過胞切除を行い，後方結膜を伸展前進することにより濾過胞再建を試みた．術後2週間で眼内炎症は消失し，術後1カ月で視力0.7を得，有血管性に濾過胞が再建され，眼圧は正常化した．起炎菌は肺炎球菌であった．InthemorningonNovember9,2006an83-year-oldfemale,whohadundergonetrabeculectomywithmitomy-cinCinbotheyes4yearsbefore,experiencedwarmlacrimationinherrighteye.Thatafternoon,shesueredocu-larpain,mucusandblurredvision.Anophthalmologistdiagnosedherconditionassepticendophthalmitiswithleakinglteringblebandreferredhertoourclinicthatnight.Hereyelidswelledseverely,theconjunctivawasveryinjectedandchemoticwithpus.Atthe11-o’clockpositionwasanavascularandcysticblebcontainingpus.Seidel’sphenomenonwaspositive.Thecorneawasslightlyclouded.Theanteriorchamberwascloudedwithcells（＋＋＋）,hypopyon（1mm）andbrinmembrane.Thevitreousbodywasmoderatelycloudedandtheocularfundusdidnotappeartobeveryabnormal.Hervisionwas0.2.Intraocularpressurecouldnotbemeasuredprecisely.Thatnight,aftertheanteriorchamberwaswashed,vitrectomywasperformed,theinfectedblebwasexcisedandtheconjunctivawasadvancedtoreconstructthebleb.Theinammationsubsidedintwoweeks；hervisionwas0.7onemonthlater.Theblebcontainedbloodvessels.Theintraocularpressurewasnormal.ThecausativebacteriumwasfoundtobePneumococcus.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：873876,2008〕Keywords：眼内炎，濾過胞感染，濾過胞再建，トラベクレクトミー，硝子体手術．endophthalmitis,blebinfection,blebreconstruction,trabeculectomy,vitrectomy.———————————————————————-Page2874あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（124）手術計画として，健常結膜を最大限温存するため，毛様体扁平部のポートなどはすべて上方に設置した（図2a）．手順としては感染した濾過胞に接して11時半の位置に20ゲージ眼内灌流ポートを縫着した．2時と8時の角膜輪部を切開し，前房水を採取した後，前房内を抗生物質を含まない液で灌流しながら膿およびフィブリン膜を除去した．採取した前房水，膿，フィブリン膜などは培養に供した．この後前房内を1.3μg/mlゲンタマイシンを含む灌流液にて灌流洗浄した．眼内レンズは温存した．続いて硝子体を切除するため，10時と12時の毛様体扁平部に20ゲージのポートを追加し，硝子体カッターと眼内内視鏡（ファイバーテック社，東京）を刺入した．1.3μg/mlゲンタマイシン含有の灌流下に，浅部の硝子体切除は顕微鏡直視下で，深部の硝子体切除は眼内内視鏡のみで施行し，硝子体手術用のコンタクトレンズは使用しなかった（図2b）．眼内内視鏡下のみで硝子体を切除した理由は，角膜混濁と小さな水晶体前切開孔（径約3mm）のため，コンタクトレンズによる術野の視認性不良が予想さI症例患者：83歳，女性の右眼．既往歴：2002年某施設にて両眼MMC併用トラベクレクトミーを，2003年某施設にて両眼白内障手術を受けた．現症：2006年11月9日午前10時頃より右眼に暖かい流涙が始まり，同日14時頃より右眼眼痛，眼脂，霧視を自覚した．同日夕方約1年ぶりに近医を受診し，右眼濾過胞感染による眼内炎と診断され，同夜急遽大阪市立総合医療センターを紹介されて受診した．全身的には高血圧がある．糖尿病はない．初診時所見：視力は右眼0.1（0.2×sph0.25D（cyl0.5DAx90°），左眼0.5（0.7×sph0.5D），眼圧は右眼21mmHg，左眼13mmHgであったが，右眼の測定値は眼瞼腫脹により不正確であった．右眼には，眼瞼腫脹（＋＋）を認め，結膜は充血・浮腫著明で，膿が付着していた（図1）．膿は培養に供した．11時の結膜に過去のトラベクレクトミーによる無血管性かつ胞状の濾過胞を認め，濾過胞内は膿性に混濁していた．フルオレセインにて染色すると濾過胞中央より房水漏出がみられた（Seidel現象陽性）．角膜は軽度混濁し，前房は細胞（＋＋＋）で混濁著明であり，前房蓄膿（1mm）を認め，虹彩前および眼内レンズ周囲にフィブリンの付着を認めた．眼内レンズは内に固定されていた．硝子体混濁は幸い軽度ないし中等度であり，眼底はある程度透見可能で，網膜に著明な変化は認めなかった．左眼にも無血管性かつ胞状の濾過胞を認めたが，炎症やSeidel現象は認めなかった．治療：右眼の濾過胞破損による細菌性眼内炎と診断し，初診日の夜間に緊急手術を施行した．術式は①前房液採取および前房洗浄，②経毛様体扁平部硝子体切除，③感染した濾過胞の切除および濾過胞再建であった．図1初診時前眼部写真炎症高度．結膜に膿付着，前房蓄膿1mmあり．図2硝子体手術時a：各ポート配置の模式図．健常結膜を残すためポートはすべて上方に設置した．b：硝子体切除は内視鏡下で施行し，コンタクトレンズは使用しなかった．灌流ポート内視鏡ポート感染濾過胞カッターポートa———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008875（125）眼底透見性は悪かった．以後前房炎症・硝子体混濁は順調に軽快し，術後2週間でほぼ消失した．網膜障害はなかった．術後2週（退院時）で視力0.4（矯正0.5）を得た．眼圧は13mmHgであった．術後1カ月で視力は0.4（矯正0.7）を得，有血管性の濾過胞が形成されていた（図4）．術後1年を経過してもこの濾過胞は維持され，良好な眼圧コントロールを得ている．なお，起炎菌は眼脂の培養にてペニシリン感受性の肺炎球菌と同定されたが，眼内サンプルの培養結果は陰性であった．II考按トラベクレクトミー術後の濾過胞炎，眼内炎の発症率は数％といわれる1）．濾過胞破損が感染の原因と思われるが，濾過胞炎発見時に房水漏出がみられない症例も存在する1,2,4）．眼内炎の予後は，発症からの時間や起炎菌の毒性によって異なるが，本症例の起炎菌は肺炎球菌であった．わが国での起炎菌の検出率は1768％24）とまちまちで，検出菌種も多種にわたるが，日本緑内障学会による最新の調査では，37例の濾過胞感染中黄色ブドウ球菌と肺炎球菌が各3例で，起炎れたこと，レンズリング縫着による結膜損傷を避けること，術者が眼内内視鏡下硝子体切除に習熟していることによる．幸い網膜に眼内炎の波及による所見はみられず，安全に単純硝子体切除が施行できた．硝子体切除終了後，膿の貯留した濾過胞を切除し，強膜を露出した後，硝子体手術のポートを縫合閉鎖した．強膜にはトラベクレクトミーの強膜弁が認められた．本症例では幸い切除した濾過胞周辺の結膜の瘢痕化が軽度であったため，濾過胞の後方の結膜を剥離し，結膜欠損部を埋めるように前方に進展し，10-0ナイロン糸にて角膜輪部と結膜断端に縫着して濾過胞を再建した（図3）．術後はイミペネム（チエナムR）500mgを朝夕2回3日間点滴静注し，レボフロキサシン（クラビットR），セフメノキシム（ベストロンR）を各4回/日点眼した．術翌日には眼痛はなく，眼圧は12mmHgであった．角膜の浮腫（＋）（＋＋）を認めた．濾過胞の形成を認め，房水の漏出はなかった．前房は形成されており，前房内は細胞（＋＋）（＋＋＋）で，新たなフィブリン析出は認めなかった．軽い硝子体出血があり，ab4術後3カ月の前眼部写真a：有血管性に再建された耳上側の濾過胞．b：同部のスリット写真．b3濾過胞再建a：模式図．後方周辺の結膜を剥離し，前進して強膜を被覆する．b：結膜を前進して輪部に縫着するところ．周辺結膜を前進し被覆a———————————————————————-Page4876あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（126）れにも縫合不全が起こる危惧があり注意を要する．筆者らは縫合不全対策として半層角膜弁つきの遊離結膜弁移植を考案し，難症例に施行して良い成績を収めたことを報告した10）が，本症例では幸い切除した濾過胞周辺の結膜の瘢痕化が軽度であったため，周辺結膜を前進することで有血管性に濾過胞も再建でき，術後良好な視力と眼圧コントロールを得た．濾過胞破損による細菌性眼内炎に対し，硝子体切除と濾過胞再建を同時に行うことは有効な方法と思われる．文献1）望月清文，山本哲也：線維芽細胞増殖阻害薬を併用する緑内障濾過手術の術後眼内炎．眼科手術11：165-173,19982）杉山和歌子，福地健郎，須田生英子：線維柱帯切除後の濾過胞感染症の7例．眼紀52：956-959,20013）坂隆裕，日本緑内障学会濾過胞感染全国登録事業研究班：日本緑内障学会濾過胞感染全国登録事業の概要．日眼会誌111（増刊号）：185,20074）緒方美奈子，古賀貴久，谷原秀信：線維柱帯切除後の濾過胞炎，眼内炎の検討．あたらしい眼科22：817-820,20055）SongA,ScottIU,FlynnHWetal：Delayed-onsetblebassociatedendophthalmitis：clinicalfeaturesandvisualacuityoutcomes.Ophthalmology109：985-991,20026）BusbeeBG,RecchiaFM,KaiserRetal：Bleb-associatedendophthalmitis：clinicalcharacteristicsandvisualout-comes.Ophthalmology111：1495-1503,20047）白柏基宏，八百枝潔：Ⅱ．内眼手術と術後眼内炎．3．緑内障術後．眼科プラクティス1，術後眼内炎（大鹿哲郎編），p80-84，文光堂，20058）BrownRH,YangLH,WalkerSDetal：Treatmentofblebinfectionafterglaucomasurgery.ArchOphthalmol112：57-61,19949）BurnsteinAL,WuDunnD,KnottsSLetal：Conjunctivaladvancementversusnonincisionaltreatmentforlate-onsetglaucomalteringblebleaks.Ophthalmology109：71-75,200210）森秀夫，林央子：半層角膜弁つきの遊離結膜弁移植による損傷した濾過胞の再建術．臨眼58：1695-1698,2004菌不明が12例あった3）．海外の多数例の検討ではStrepto-coccus属，Staphylococcus属が優位とされる5,6）．感染が成立しても，炎症がまだ前房に波及していない濾過胞炎では，一般に保存的治療によって予後良好である4,5,7）ので，この時点での発見と治療が望まれる．緑内障症例は，手術の有無によらず，定期的な眼科管理下に置くことが必要であるが，特に濾過胞のある患者には，常に濾過胞炎の危険があることを承知させ，発症すればすぐに受診させる患者教育が重要である4,5）．しかし，本症例は緑内障手術後4年，白内障手術後3年という長期が経過し，自覚的に良好な日常生活を送り，また高齢でもあることから，濾過胞炎の危険性を失念し，近医に通院することを1年にわたり中断していた．発症自体は急激で，午前に流涙を自覚し，午後には眼痛，眼脂，霧視が始まるというもので，その日のうちに近医を受診するという迅速な対応を取ったことが良い結果につながったものの，もし，定期的に近医を受診していれば，濾過胞からの漏出や軽度の濾過胞炎が存在した時点で発見できた可能性は否定できない．濾過胞からの感染が眼内，特に硝子体内に及べば緊急手術が必要となる4,6）．本症例では前房炎症は強くとも，幸い硝子体炎症の軽度な時点で，前房洗浄・硝子体切除（抗生物質の眼内灌流併施）を施行でき，良好な視機能を回復することができた．その際，できるだけ低侵襲かつ正常結膜を温存するためにポートの位置は濾過胞付近に限定し，眼内レンズも温存した．濾過胞の再建をせずに眼内炎の治療のみを行った場合，消炎には成功しても濾過胞損傷部からの房水漏出が持続したり4），逆に濾過胞の機能が低下して眼圧コントロールが悪化する可能性が危ぶまれる7）．濾過胞からの房水漏出が持続する場合，保存的治療か手術的治療が必要となるが，Burnsteinら9）は圧迫眼帯，コンタクトレンズ，アクリル糊，自己血注射などの保存的治療での成功率は32％にとどまり，16％に濾過胞炎や眼内炎が発症したと報告している．濾過胞を切除して結膜弁を移植する方法には，濾過胞周囲の結膜を移動する方法と遊離結膜弁を用いる方法4）があるが，いず＊＊＊

濾過手術既往眼に対するトラベクロトミーの手術成績

admin — Sat, 31 May 2008 08:18:26 +0000

———————————————————————-Page1（139）7150910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（5）：715717，2008cはじめに濾過手術既往眼の眼圧コントロールが不良となった場合，追加の緑内障手術としては，ほとんどの場合でトラベクレクトミー（LEC）＋マイトマイシンC（MMC）が第一選択と考えられている．しかしながら，LEC＋MMCは，濾過胞感染や低眼圧黄斑症などの重篤な合併症の問題が残されている．そこで，今回筆者らは，眼圧コントロール不良となった濾過手術既往眼に対する追加の緑内障手術に，術後合併症の頻度の少ないトラベクロトミー（LOT）を選択し，その術後経過を検討した．I対象および方法対象は，2006年5月12月までに，濾過手術の既往のある症例に対してトラベクロトミーを施行し，術後3カ月以上経過観察できた9例11眼とした．症例の内訳（表1）は，男性5例6眼，女性4例5眼，手術時年齢は平均51±16.7（2979）歳，病型は，開放隅角緑内障2眼，落屑緑内障2眼，ステロイド緑内障2眼，発達緑内障3眼，続発緑内障2眼であった．術後観察期間は平均7.6±2.6（512）カ月であった．濾過手術の既往は，1回の既往をもつものが7眼，2回の既往をもつものが3眼，3回の既往をもつものが1眼で，〔別刷請求先〕田中祥恵：〒060-8543札幌市中央区南1条西16丁目札幌医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：SachieTanaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine,S1W16,Chuo-ku,Sapporo,Hokkaido060-8543,JAPAN濾過手術既往眼に対するトラベクロトミーの手術成績田中祥恵鶴田みどり渡邊真弓片井麻貴大黒幾代大黒浩札幌医科大学医学部眼科学講座SurgicalOutcomeofTrabeculotomyafterFailedFilteringSurgerySachieTanaka,MidoriTsuruta,MayumiWatanabe,MakiKatai,IkuyoOhguroandHiroshiOhguroDepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine濾過手術既往眼にトラベクロトミーを行い，術後3カ月以上経過観察できた9例11眼についてその術後経過を検討した．病型は開放隅角緑内障2眼，落屑緑内障2眼，ステロイド緑内障2眼，発達緑内障3眼，続発緑内障2眼で，術後平均観察期間は7.6±2.6カ月，既往濾過手術はトラベクレクトミー14件，濾過胞再建術1件，トラベクレクトミー＋トラベクロトミー1件で，今回の手術までの平均期間は4.0±5.1年であった．平均眼圧は，術前25.7±4.4mmHgであったのに対し，術後1，3，6カ月ではそれぞれ17.5±8.3mmHg，17.5±4.0mmHg，15.8±4.4mmHgと術後1カ月を除き有意に低下し，術後6カ月での20mmHg，14mmHg以下への眼圧コントロール率はそれぞれ81.8％，56.6％であった．濾過手術既往眼においても追加緑内障手術として，トラベクロトミーは有効であると思われた．Trabeculotomywasperformedin11eyeswithahistoryoffailedlteringsurgery.Theseincluded2eyeswithprimaryopen-angleglaucoma,2eyeswithexfoliationglaucoma,2eyeswithsteroidglaucoma,3eyeswithdevelop-mentalglaucomaand2eyeswithsecondaryglaucoma.Theaveragefollow-upperiodwas7.6±2.6months.Previ-ouslteringsurgeryincluded14eyeswithtrabeculectomy,1eyewithsurgicalrevisionoffailedlteringbleband1withcombinedtrabeculectomyandtrabeculotomy.Intraocularpressure（IOP）at1,3or6monthspostoperativelywas17.5±8.3mmHg,17.5±4.0mmHgand15.8±4.4mmHg,respectively,signicantlylowerthanthebaselineIOPof25.7±4.4mmHg,excepting1monthpostoperatively.TheprobabilityofIOPsuccessfullyreaching20or14mmHgat6monthswas81.8％and56.6％respectively.Trabeculotomyiseectiveforeyeswithahistoryofpreviouslteringsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：715717,2008〕Keywords：濾過手術既往眼，トラベクロトミー，トラベクレクトミー．surgicalrevisionoffailedlteringbleb,trabeculotomy,trabeculectomy.———————————————————————-Page2716あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（140）られた．III考按濾過手術後のSchlemm管の内腔径は，正常眼よりも有意に狭窄しているとの報告1）があり，濾過手術既往眼ではSchlemm管以降の流出路が萎縮している可能性が考えられる．このため濾過手術既往眼では，Schlemm管を切開・開放して房水流出量を増加させ眼圧下降を図るトラベクロトミーでは眼圧下降効果が少ないのではないかと考えられている．禰津らは，手術既往のない症例でのトラベクロトミーの平均1.5±0.7回であった．濾過手術の内訳は，LEC単独手術が14件，濾過胞再建術が1件，LEC＋LOTが1件で（重複あり），今回の手術までの期間は平均4.0±5.1（0.318）年であった．またレーザー線維柱帯形成術の既往のあるものは4眼あった．手術は全例とも一重強膜弁を作製し，Schlemm管を露出後，トラベクロゾンデを用いてSchlemm管を開放するという基本的な手技で行い，前回の濾過手術部位は利用せず，新たに下耳側からのアプローチで行った．眼圧経過の判定は，術前平均眼圧に対する術後1，3，6カ月の平均眼圧をそれぞれt-検定を用いて検定した．抗緑内障点眼数の増減の判定は，術前の平均点眼数に対して，術後1，3，6カ月の平均点眼数をWilcoxonsignedranktestを用いて検定し，アセタゾラミドの内服については，点眼2剤として換算した．眼圧コントロール率は，Kaplain-Meier生命表を用いて検討した．そのエンドポイントは，①2回連続して20または14mmHgを超えた最初の時点，または②アセタゾラミドの内服や追加の緑内障手術を行った時点とした．II結果平均眼圧は，術前25.7±4.4mmHgに対して，術後1カ月が17.5±8.3mmHg，術後3カ月が17.5±4.0mmHg，術後6カ月が15.8±4.4mmHgと術1カ月後を除き有意に低下した（図1）．20mmHg以下への眼圧コントロール率は，術後6カ月の時点で81.8％であった．14mmHg以下へのコントロール率は45.5％であった（図2）．平均点眼数は，術前4.9±1.9剤に対して，術後1カ月で1.2±1.3剤，術後3カ月で2.5±1.9剤，術後6カ月で2.6±1.8剤と有意に減少していた．術中併発症は，早期穿孔が1眼（9.1％）にみられた．術後併発症としては，術後7日以内に30mmHgを超える一過性眼圧上昇が2眼（18.2％），濾過胞形成が3眼（27.3％）にみ表1症例の内訳症例年齢（歳）性別病型既往濾過手術術後経過観察期間（月）1L77MPELEC（2回）102R46FDGLEC103R29MSEGLEC10L（ステロイド）LEC94L54FSEG（ぶどう膜炎）LEC65L57MSEG（ぶどう膜炎）LEC，濾過胞再建術66R54F開放隅角緑内障LEC5LLEC（2回）67L79FPEGLEC58R51MDGLEC59L34M先天性緑内障LEC（2回），LOT＋LEC12L：左眼，R：右眼．M：男性，F：女性．PE：落屑緑内障，DG：発達緑内障，SEG：続発緑内障．LEC：トラベクレクトミー，LOT：トラベクロトミー．図1平均眼圧経過術後1カ月を除き有意に低下した．＊p0.05眼圧（mmHg）05101520253035術前1カ月後カ月後＊＊カ月後図2眼圧コントロール率経過眼圧コントロール率———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008717（141）平均点眼数は，術前4.9±1.9剤に対して，術後6カ月で2.6±1.8剤と減少していたが，術後も緑内障点眼薬の必要性はあると考えられた．術中併発症は，早期穿孔が1眼（9.1％）にみられたが，Schlemm管の発見が困難な症例はなかった．術後併発症としては，術後7日以内に30mmHgを超える一過性眼圧上昇が2眼（18.2％），濾過胞形成が3眼（27.3％）にみられたが，重篤な合併症はなく，LET＋MMCと比較して安全性の高い術式であると思われた．今回は対象症例数も少なく，経過観察期間も半年程度であるが，濾過手術既往眼に対するLOTは比較的良好な結果が期待できると思われ，今後症例を重ね，緑内障病型別の検討なども含め，さらなる検討をしたいと考えている．文献1）JohnsonDH,MatsumotoY：Schlemm’scanalbecomessmalleraftersuccessfulltrationsurgery.ArchOphthal-mol118：1251-1256,20002）禰津直久，永田誠：天理病院トラベクロトミーの統計学的観察その1.病型・術前手術．臨眼80：2120-2123,19863）藤本裕子，溝口尚則，黒田真一郎ほか：濾過手術後のサイヌソトミー併用トラベクロトミー．あたらしい眼科21：683-686,20044）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicaleectsoftrabeculotomyabexternoonadulteyeswithprimaryopenangleglaucomaandpsuedoexfoliationsyndrome.ArchOphthalmol111：1653-1661,1996術後成績は，術後3カ月以後に点眼のみで最高眼圧が20mmHg以下になったものを有効とすると，有効率59.9％（開放隅角緑内障：POAGでは60.6％）で，濾過手術の既往のある症例では40.6％（POAGでは36.3％）で，濾過手術の既往のある症例はトラベクレクトミーの有効率は低いことを報告2）し，上記の考えを示唆しているが，LEC＋MMCには濾過胞感染や低眼圧黄斑症などの重篤な合併症の問題が残されており，若年者やコンプライアンスの観点から術後管理が十分行えないような症例では積極的に施行できないような場合もある．また，藤本らはサイヌソトミー併用トラベクロトミーは濾過手術既往眼に対しても有効であったと報告3）している．そこで今回筆者らは，濾過手術既往眼であっても，年齢や緑内障性視野障害の程度，他眼の状態などを考慮し，LOTを選択した症例について，その術後成績を後ろ向きに検討した．平均眼圧は，術前25.7±4.4mmHgに対して，術後1カ月が17.5±8.3mmHg，術後3カ月が17.5±4.0mmHg，術後6カ月が15.8±4.4mmHgと有意に低下した．この結果は，POAGと落屑緑内障（PEG）を対象とした初回LOTの術後眼圧が，POAGで16.9mmHg，PEGで16.1mmHgであった4）のと比べ遜色のない結果であった．20mmHg以下への眼圧コントロール率は，術後6カ月で81.8％，14mmHg以下へのコントロール率は45.5％であった．眼圧コントロールの点においても，初回LOTの術後経過4）とほぼ同等の結果であった．経過観察期間が半年であるが，濾過手術既往眼においても，初回LOTと同様に，20mmHg以下への眼圧コントロールは比較的良好な結果が期待できると思われた．＊＊＊