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下方で行ったサイヌソトミー併用トラベクロトミーの白内障同時手術の長期成績

admin — Wed, 29 Apr 2015 15:25:04 +0000

《原著》あたらしい眼科32（4）：583.586，2015c下方で行ったサイヌソトミー併用トラベクロトミーの白内障同時手術の長期成績加賀郁子＊1城信雄＊1南部裕之1.2）中内正志＊1吉川匡宣＊1越生佳代＊3髙橋寛二＊1松村美代＊2＊1関西医科大学眼科学教室＊2永田眼科＊3関西医科大学滝井病院Long-TermOutcomesforTrabeculotomywithSinusotomyCombinedwithPhacoemulsificationandAspirationwithIntraocularLensImplantationforGlaucomaIkukoKaga1）,NobuoJo1）,HiroyukiNambu1,2）,TadashiNakauchi1）,TadanobuYoshikawa1）,KayoKoshibu3）,KanjiTakahashi1）andMiyoMatsumura2）1）DepartmentofOpthalmology,KansaiMedicalUniversity,2）NagataEyeClinic,3）DepartmentofOpthalmology,KansaiMedicalUniversityTakii目的：原発開放隅角緑内障（POAG），落屑緑内障（EG）に対する白内障手術を併用した下方サイヌソトミー併用トラベクロトミー（LOT＋SIN）の眼圧下降効果について検討した．対象および方法：2004.2009年に白内障＋下方LOT＋SINを行ったPOAG22例31眼，EG20例23眼について眼圧経過および20または16mmHgの生存率を検討．結果：眼圧（POAG/EG）は術前19.8/22.7，術後3年13.4/13.1，術後5年11.5/13.0mmHgであった．術後7年の20mmHg以下の生存率（POAG/EG）は51.8/93.3％，16mmHg以下は46.5/72.8％であり，EGのほうが有意に良好であった（p＜0.01）．結論：白内障手術を併用した下方LOT＋SINの成績は，過去の上方でのLOT＋SINを行った報告と同等であった．POAGよりもEGのほうが成績は良好であった．Inthisstudy,weretrospectivelyanalyzedthelong-termsurgicaloutcomesofinferior-approachtrabeculotomyandsinusotomy（inferior-LOT＋SIN）combinedwithphacoemulsificationandintraocularlensimplantation（PEA＋IOL）.Wereviewed31primaryopen-angleglaucoma（POAG）eyesand23exfoliationglaucoma（EG）eyes.AllcaseshadundergoneinitialLOT＋SIN,andwerefollowedupforatleast6-monthspostoperative.InthePOAGandEGeyes,themeanpreoperativeintraocularpressure（IOP）was19.8mmHgand22.7mmHg,respectively,whilethemeanIOPat3-and5-yearspostoperativewas13.4and11.5mmHgand13.1and13.0mmHg,respectively.Statisticallysignificantdifferencewasfoundbetweenthepre-andpostoperativeIOP.BytheKaplan-Meierlifetablemethod,thesuccessratebelow20/16mmHgwere51.8/46.5％inthePOAGeyesand93.3/72.8％intheEGeyesat7-yearspostoperative.ThesuccessrateofEGwasstatisticallyhigherthanthatofPOAG.Thesefindingsareidenticaltothoseofpreviousreportsonsuperior-LOT＋SIN.ThefindingsofthisstudyshowthatPEA＋IOL＋inferior-LOT＋SINiseffectiveforthecontrolofIOP.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（4）：583.586,2015〕Keywords：トラベクロトミー，サイヌソトミー，白内障手術，開放隅角緑内障，落屑緑内障．trabeculotomy,sinusotomy,phacoemulcification＋IOLimplantation,primaryopenangleglaucoma,exfoliationglaucoma.はじめにことが知られ1.3），成人例ではLOT＋SINを施行することがトラベクロトミー（trabeculotomy：LOT）は緑内障流出主流になっている．SINを行ってもトラベクレクトミーでみ路手術の代表格であるが，サイヌソトミー（sinusotomy：られるような濾過胞はできない1.4,7）ので，将来行う可能性SIN）を併用すると，LOT単独に比べて術後眼圧が低くなるのあるトラベクレクトミーのために上方の結膜を温存するこ〔別刷請求先〕加賀郁子：〒573-1191大阪府枚方市新町2-3-1関西医科大学眼科学講座Reprintrequests：IkukoKaga,DepartmentofOpthalmology,KansaiMedicalUniversity,2-5-1Shinmachi,Hirakata573-1191,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（119）583とを考慮して，最近では下方でLOT＋SINを行うことが多く，下方で行っても，上方で行ったLOT＋SINの成績と同等であることが報告されている4）．LOTに白内障手術を併用した場合，LOT単独手術と同等以上の成績であり6），LOT＋SINでも同様の報告はあるが7,8），これらの報告は上方で手術を行った成績であり，白内障手術を併用して下方でLOT＋SINを行ったものの報告は少ない5）．今回，白内障手術を併用した下方でのLOT＋SINの術後長期成績を，原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）と落屑緑内障（exfoliationglaucoma：EG）に分けてレトロスペクティブに検討したので報告する．I対象および方法2004.2009年に関西医科大学附属滝井病院および枚方病院において，LOT＋SINと超音波乳化吸引術および眼内レンズ挿入術（phacoemulsificationandaspiration：PEA＋intraocularlens：IOL）の同時手術を施行した，初回手術例48例61眼のうち，術後6カ月以上経過観察ができた42例54眼を対象とした（経過観察率89％）．病型はPOAG22例31眼，EG20例23眼，男性24例29眼，女性18例25眼であった．平均年齢（平均値±標準偏差，以下同様）はそれぞれ70.0±10.3，77.6±8.6歳とEGのほうが有意に高齢であった（Mann-WhitneyU検定，p＝0.0087）．平均経過観察期間はPOAG48.9±22.1カ月，EG45.6±25.6カ月と同等であった（Mann-WhitneyU検定，p＝0.7330）（表1）．LOT＋SINは8時方向で行った．4×4mmの二重強膜弁を作製し，Schlemm管を露出した．上方から角膜切開ないし19ゲージ（G）のバイマニュアルにてPEAを行い，IOLは表層強膜弁下より挿入した．LOT用プローブを挿入，回転し，深層強膜弁を切除して強膜弁を10-0ナイロン糸で2.4糸縫合閉鎖した後，SINすなわちSchlemm管上の強膜の一部をケリーデスメ膜パンチにて切除した．最後に前房内の粘弾性物質を吸引した．眼圧に関してはKaplan-Meier法を用いて20mmHgあるいは16mmHg以下への生存率の解析を行った．死亡の定義は，1）術後1カ月以降で目標眼圧あるいは術前眼圧を2回表1対象症例POAGEGp値症例22例31眼20例23眼平均年齢（歳）70.0±10.377.6±8.6p＝0.0087平均観察期間（カ月）48.9±22.145.6±25.6p＝0.7330POAG：primaryopenangleglaucoma，原発開放隅角緑内障，EG：exfoliationglaucoma，落屑緑内障．両群間で平均年齢に有意差はなかったが，平均観察期間に有意差はなかった．（Mann-WhitneyU検定）584あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015連続して超えた最初の時点，2）炭酸脱水酵素阻害薬の内服を開始した時点，3）新たな緑内障手術を施行した時点とした．ほかの内眼手術を行った場合は，その時点で経過観察打ち切りとした．Logrank検定を用いてPOAGとEGの病型別の生存率の比較も行った．II結果1.眼圧経過POAGの術前平均眼圧は19.8±4.4mmHgであった．術後1，3，5年の眼圧は13.9±4.1，13.4±3.2，11.5±1.6mmHgといずれの時点においても術前に比較して有意に下降した（術後1，3年p＜0.0001，5年p＝0.0269：pairedt-test）．EGでも同様に，術前平均眼圧は22.7±9.7mmHg，術後眼圧は1，3，5年の眼圧は11.8±3.1，13.1±4.9，13.0±3.7mmHgであり，いずれの時点でも術前に比較して有意に下降した（術後1年p＜0.0001，3年p＝0.0037，5年でp＝0.0180：pairedt-test）（図1）．2.薬剤スコア緑内障点眼薬1点（ただし配合剤は2点），炭酸脱水酵素阻害薬内服を2点とした．POAGでは術前平均2.1±0.9から術後3年で1.5±1.0と減少はみられたものの有意差は認めなかった（p＝0.0979：pairedt-test）．また，EGでは術前平均が2.2±1.2から，術後3年で0.9±1.0（p＝0.0217：pairedt-test）と統計学的に有意に減少したが，術後5年では1.0±0.6と減少はみられたものの有意差は認めなかった（p＝0.1025：pairedt-test）（図2）．3.生存率20mmHg以下への生存率は，POAGは術後3年で73.6％，術後5年で51.8％，EGは術後3年以降で93.3％であり，EGのほうが有意に良好であった（p＝0.0086,Logranktest）（図3）．16mmHg以下への生存率も同様で，POAGは術後3年で60.9％，5年で46.5％，EGは術後3年で95.2％，5年で72.8％であり，EGのほうが有意に良好であった（p＝0.0099,Logranktest）（図4）．4.視力術前視力と最終観察時の視力を比較した．術前と比べ最終観察時の視力がlogMAR視力で0.3以上低下した症例をPOAGの1眼（3.2％）に認めた．術後に発症した裂孔原性網膜.離が視力低下の原因であった（図5）．5.濾過胞濾過手術でみられるような濾過胞は全例みられなかった．6.合併症一過性眼圧上昇（術後7日以内に30mmHg以上を呈したもの）をPOAG5眼（16.1％），EG8眼（34.8％）に認めたが，いずれの症例も経過観察もしくは点眼追加で眼圧下降した．POAG1眼で術後4日に感染性眼内炎を生じ，硝子体手（120）32＊＊＊＊＊＊＊POAGn＝31n＝28n＝25n＝20：POAG：EG＊＊＊＊＊＊EGn＝23n＝21n＝17n＝15n＝12n＝7n＝18n＝6：POAG：EG＊＊＊＊＊眼圧値（mmHg）スコア（点）201510術前12345（年）図2薬剤スコア0術前12345（年）図1病型別眼圧経過経過とともに症例数が減少するため有意差は出なかった術前の眼圧と比べ，病型を問わず有意に眼圧下降が得られが，術前と比べPOAGでは術後2年まで，EGでは3年また（pairedt-test＊＊p＜0.0001，＊p＜0.05）．で有意に薬剤スコアは下降した（pairedt-test＊p＜0.05）．100100：EG：POAG（月）72.8％（90カ月）46.5％（84カ月）：EG：POAG51.8％（90カ月）93.3％（90カ月）8080生存率（％）生存率（％）60604040202000020406080（月）最終観察視力020406080図320mmHg以下への生存率図416mmHg以下への生存率POAGと比べ，EGが有意に良好であった（Logrank検定POAGと比べ，EGが有意に良好であった（Logrank検定p＝0.0086）．p＝0.0099）．術で治癒した．この症例では術後濾過胞はみられなかった．37.再手術例POAG6眼，EG1眼で再手術を行った．POAG3眼，EG2.50.51眼では術後18，34，54，54カ月までは投薬下で18mmHg2以下にコントロールできていたが，その後眼圧上昇を認めた．明らかな視野の悪化はなく，術後20，36，57，57カ月1.5で，下方の別部位から再度LOT＋SINを行った．1術後1カ月以降20mmHg以上の眼圧を示しLOTが無効：EGと考えられたPOAGの1眼と，術後9カ月以降に点眼2剤●：POAGと内服投薬下で14mmHgであったが視野進行を認めたPOAGの1眼，術後48カ月まで15mmHg以下であったが視野進行を認めたPOAGの1眼の合計3眼で，各々術後6，－0.5－0.50.511.522.5326，48カ月にトラベクレクトミーを上半周で行った．術前視力図5視力経過（logMAR視力）III考按POAGの1例で裂孔原性網膜.離をきたし，術後視力低LOT＋SINは10mmHg台前半の眼圧をねらえる術式では下を生じた．ないため，長い人生には将来的に濾過手術が必要になる可能性を考えて，近年では下方で行われることが多い．下方（121）あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015585LOT＋SINの成績は上方で行ったものと変わらないことがわかっている4）．LOT＋SIN＋PEA＋IOLに関しては，以前筆者らの施設で上方から行った成績が，術後1年の眼圧14.6mmHgであり，LOT＋SIN単独と同等であったことを報告した7）．松原ら8）は，上方LOT＋SIN＋PEA＋IOLの長期成績を，術後5年の平均眼圧13.6mmHg，20mmHg以下への生存率86.8％と，単独手術よりもよかったと報告している．浦野ら5）は今回の筆者らと同様に，下方でLOT＋SINを施行し耳側角膜切開でPEA＋IOLを行った症例と，上方でLOT＋SIN＋PEA＋IOLを行った症例について，術後12カ月での眼圧は上方14.4mmHg，下方13.6mmHgで差はなく，その眼圧は過去のLOT＋SIN単独と同等であったと報告している．本報告では，下方LOT＋SIN＋PEA＋IOLの長期成績を，POAGとEGの病型別に検討した．POAGでは術後4年の眼圧12.9mmHg，20mmHg以下への4年生存率が71.8％で，下方でのLOT＋SIN単独手術（術後5年の眼圧14.6mmHg，20mmHg以下への8年生存率62.2％）の報告4）と同等であった．POAGでは下方LOT＋SIN単独と下方LOT＋SIN＋PEA＋IOLとの成績に差はないと考えてよさそうである．EGでは，下方LOT＋SIN単独手術は，術後3年の平均眼圧17.8mmHg，20mmHg以下への生存率は25.2％（42カ月）と不良であるが，内皮網除去を併用した場合はPOAGと同等の成績であると報告されている4）．今回の下方LOT＋SIN＋PEA＋IOLでは，術後5年の眼圧13.0mmHg，20mmHg以下への生存率93.3％とPOAGより明らかに良好であり，Fukuchiら10）の上方からの成績とも同等であった．落屑症候群の症例では，緑内障の有無にかかわらずPEA＋IOL術後に眼圧下降が得られることも報告されている11）．白内障手術で落屑物質が吸引除去されること，水晶体がIOLに替わることで虹彩との摩擦が減少し，その後の落屑物質の浮遊が減少するであろうことから，EGにはPEA＋IOLは有効に作用すると考えられる．実際，LOTにSINを併用していなかった時代から，EGにはLOT＋PEA＋IOLが有効であることがわかっていた9）が，今回の検討でEGにおける同時手術の有用性は下方で行っても同様であることが確認された．今回，下方でのLOT＋SN＋PEA＋IOLの長期成績を検討して，POAGではLOT＋SIN単独でもPEA＋IOLを併用しても眼圧成績に差のないことが明らかになった．EGでは，LOT＋SIN単独よりもPEA＋IOLを併用するほうが成績は良好で，POAGと比較しても有意に高い眼圧コントロールができるという結果が示された．EGでは，LOT＋SINを下方で行う場合でも積極的に白内障手術を併用することが推奨586あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015される．過去の報告では，LOT＋SIN＋PEA＋IOLの成績がLOT＋SIN単独と同等であったとされるものと5,7），同時手術のほうが単独手術よりよかったとされるもの8）がみられるが，今後は病型を考慮した検討が必須であると思われる．本稿の要旨は第24回日本緑内障学会（2013）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）MizoguchiT,NagataM,MatsumuraMetal：Surgicaleffectsofcombinedtrabeculotomyandsinusotomycomparedtotrabeculotomyalone.ActaOphthalmolScand78：191-195,20002）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独との長期成績の比較．臨眼50：1727-1733,19963）安藤雅子，黒田真一郎，寺内博夫ほか：原発開放隅角緑内障に対するサイヌソトミー併用トラベクロトミーの長期経過．臨眼57：1609-1613,20034）南部裕之，城信雄，畔満喜ほか：下半周で行った初回Schlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の術後長期成績．日眼会誌116：740-750,20125）浦野哲，三好和，山本佳乃ほか：白内障手術を併用した上方および下方からの線維柱帯切開術の検討．あたらしい眼科25：1148-1152,20086）TaniharaH,HonjoM,InataniMetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsificationandimplantationofanintraocularlensforthetreatmentofprimaryopenangleglaucomaandcoexistingcartaract.OpthalmicSurgLasers28：810-817,19977）畑埜浩子，南部裕之，桑原敦子ほか：PEA＋IOL＋トラベクロトミー＋サイヌソトミーの術後早期成績．あたらしい眼科8：813-815,20018）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科19：761-765,20029）TaniharaH,NegiA,AkimotoAetal：Surgicaleffectsoftrabeculotomyabexternoonadulteyeswithprimaryopenangleglaucomaandpseudoexfoliationsyndrome.ArchOphthalmol111：1653-1661,199310）FukuchiT,UedaJ,NakatsueTetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsification,intraocularlensimplantationandsinusotomyforexfoliationglaucoma.JpnJOphthalmol55：205-212,201111）ShingletonBJ,HeltzerJ,O’DonoghueMW：Outcomesofphacoemulsificationinpatientswithandwithoutpseudo-exfoliationsyndrome.JCataractRefractSurg29：10801086,2003（122）

強膜内陥術後にみられた続発緑内障の1例

admin — Sat, 30 Mar 2013 15:25:58 +0000

《原著》あたらしい眼科30（3）：391.395，2013c強膜内陥術後にみられた続発緑内障の1例山本麻梨亜新明康弘新田卓也齋藤航陳進輝石田晋北海道大学大学院医学研究科医学専攻感覚器病学講座眼科学分野ACaseofSecondaryGlaucomaDevelopedafterScleralBucklingMariaYamamoto,YasuhiroShinmei,TakuyaNitta,WataruSaito,ShinkiChinandSusumuIshidaDepartmentofOphthalmology,HokkaidoUniversityGraduateSchoolofMedicine半年以上経過した陳旧性の裂孔原性網膜.離の23歳，男性に対し，強膜内陥術を施行した．初回手術でエクソプラントを施行したが，術後再.離がみられたため，再度輪状締結併用インプラントを行い，復位が得られた．しかし，初回手術直後から眼圧上昇をきたし，再手術により網膜が復位した後も高眼圧は続いた．抗緑内障薬を使用し，さらにステロイド薬を中止しても眼圧下降が得られず，初回手術から3週間にわたり高眼圧が持続した．線維柱帯切開術を施行したところ，十分な眼圧下降が得られ，有効であった．A23-year-oldmalediagnosedwithrhegmatogenousretinaldetachmentthathaddevelopedforover6monthswasreferredtoahospital.Afterweperformedscleralbucklingwithasiliconeexplantmaterial,theretinadidnotreattach.Afterthesecondsurgery,inwhichweusedasiliconeimplantcombinedwithanencirclingband,theretinareattached.However,thepatient’socularhypertensiondidnotdecreasefor3weeksafterthefirstscleralbucklingprocedure,despitemaximumanti-glaucomatherapyanddiscontinuationofcorticosteroid.Wethenperformedatrabeculotomy,whichsucceededinreducingtheintraocularpressure,provingtheproceduretobeeffective.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（3）：391.395,2013〕Keywords：裂孔原性網膜.離，強膜内陥術，続発緑内障，トラベクロトミー．rhegmatogenousretinaldetachment,scleralbuckling,secondaryglaucoma,trabeculotomy.はじめに裂孔原性網膜.離眼では，さまざまな機序により眼圧の変化が起こることが知られている．一般的に裂孔原性網膜.離眼では，50％の症例で術前眼圧が低下し，40％は不変，約10％で上昇をきたすといわれている1）．眼圧下降の機序として，以前は毛様体機能の低下とされてきたが，近年の研究では，網膜裂孔部から脈絡膜へ流出するmisdirectedflowによる房水流量の減少もその原因と考えられている2）．一方，眼圧上昇をきたす機序としては，外傷性緑内障の併発の他に，視細胞外節の前房中への移行によるSchwartz症候群などが知られている3,4）．さらに網膜.離に対して強膜内陥術を選択した場合には，特に輪状締結の併用にかかわらず，眼圧上昇が起こる可能性がある5）．裂孔原性網膜.離の場合，その緊急性から網膜.離手術が優先して行われることになるが，同時に眼圧に対しても注意を向ける必要がある．今回筆者らは，裂孔原性網膜.離の強膜内陥術後に持続性の高眼圧をきたした症例に対し，線維柱帯切開術（トラベクロトミー）を行い，良好な結果を得たので報告する．I症例患者は23歳，男性．近医を受診した際に左眼の網膜.離を指摘されたが，陳旧性のもので現在は落ち着いているといわれ，約半年間経過観察をしていた．その後本人が不安になり，手術治療を希望したため，当院を紹介された．外傷やアトピー性皮膚炎などの既往歴はなく，家族歴にも特記すべき事項はなかった．当院初診時の視力は，右眼0.3（1.2×sph.3.5D（cyl.1.5DAx10°），左眼0.02（0.07×sph.5.5D（cyl.2.0DAx170°）．眼圧は，右眼16mmHg，左眼10mmHgであった．左眼の前房中に細胞がわずかにみられた．左眼眼底は，下方に網膜下索状物を伴った黄斑部にまで及ぶ丈の低い網膜.離があり，鼻上側に原因と思われる萎縮性の円孔と小裂孔がみられた（図1）．右眼眼底には異常所見はみ〔別刷請求先〕山本麻梨亜：〒060-8638札幌市北区北15条西7丁目北海道大学大学院医学研究科医学専攻感覚器病学講座眼科学分野Reprintrequests：MariaYamamoto,M.D.,DepartmentofOphthalmology,HokkaidoUniversityGraduateSchoolofMedicine,N-15,W-7,Kita-ku,Sapporo060-8638,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（105）391網膜下索状物黄斑部を含む丈の低い網膜.離原因裂孔？はっきりした毛様体.離は（ー）網膜下索状物黄斑部を含む丈の低い網膜.離原因裂孔？はっきりした毛様体.離は（ー）図1初診時の眼底チャート10時半の鼻上側に原因と思われる萎縮性の円孔と小裂孔がみられ，黄斑部を含む丈の低い網膜.離がみられた．6時から8時にかけて網膜下に索状物もみられた．られなかった．左眼の裂孔原性網膜.離と診断し，7.5×5.5mmのシリコーンスポンジ（＃507，MIRA社）をトリミングして厚みを4mm程度までに減らし，上直筋の下を通して，筋付着部ぎりぎりに寄せて円周状にエクソプラントで置いた．経強膜的に裂孔周囲を冷凍凝固し，網膜下液の排出も行った（図2）．手術時に圧迫して眼底を詳細に観察したが，他に裂孔は見つからず，毛様体.離もはっきりしなかった．手術終了時にはデキサメタゾン（デカドロンR）の結膜下注射とオフロキサシン（タリビッドR）眼軟膏と硫酸アトロピン（アトロピンR）眼軟膏の点入を行った．術翌日より40mmHg以上の高眼圧となり，D-マンニトール（マンニットールR）300mlの点滴を1日2回，アセタゾラミド（ダイアモックスR）3錠とL-アスパラギン酸カリウム（アスパラKR）6錠の内服薬を投与した．その他に，レボフロキサシン（クラビットR）点眼を4回，0.1％リン酸ベタメタゾンナトリウム（リンデロン液R）点眼を4回行い，さらに0.0015％タフルプロスト（タプロスR）点眼1回，0.5％マレイン酸チモロール（チモプトールR）点眼を2回，1％塩酸トルゾラミド（トルソプトR）点眼を3回追加した．しかし，40mmHg以上の高眼圧はその後も続いた．初回手術直後は角膜上皮浮腫のために眼底の透見性は不良ではあったが，小裂孔・円孔ともバックル上にのっているようにみえ，明らかな網膜下液の残存はなく，網膜は復位していた．しかし，術後1週間の時点で再.離がみられ，網膜.離は再び下方にまで広がっており，9時から11時にかけて毛様体.離も出現したため，毛様体裂孔の存在を疑った（図3）．さら392あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013鼻側上方で排液裂孔を囲むように冷凍凝固#507を薄くトリミングして強膜に３糸マットレス縫合図2初回手術上直筋の下を通して，シリコーンスポンジを筋付着部ぎりぎりに寄せて10時から13時にかけて円周状にエクソプラントで置いた．経強膜的に裂孔周囲を冷凍凝固し，網膜下液の排出も行った．毛様体.離が出現バックルを超えて下方に網膜.離が広がってきた図3再.離時の眼底チャート術後6日目にバックルの範囲を超えて網膜.離が再び広がってきた．新たに9時から11時にかけて毛様体.離が出現した．に，前房中には細胞の浮遊がみられた．再.離後も眼圧は変わらず高いままであった．初回手術から10日後，前回のエクソプラントのシリコーンスポンジを除去し，内直筋下に9mm幅のシリコーンタイヤ（＃277，MIRA社）を輪部から3mmのところまで強膜半層切開してインプラントを行った．さらに，輪状締結術を併用した（＃270，＃240，MIRA社）．毛様体.離の部分には冷凍凝固の追加も行った（図4）．手術終了時には，前回同（106）様にデキサメタゾンの結膜下注射，オフロキサシン眼軟膏とれた．その後網膜は復位したが，なお40.60mmHgの高眼硫酸アトロピン眼軟膏の点入を行った．術中の所見として，圧は持続した．術後浅前房などはみられなかったが，炎症に10時半の位置に毛様体裂孔が確認され，原因裂孔と同定さよる高眼圧の可能性も考え6），4日間にわたりプレドニゾロン（プレドニンR）30mgの内服を行ったが，眼圧はまったく変化しなかった．術翌日からの急激な眼圧の上昇のため，ステロイドレスポンダーの可能性は低いと考えたが，この可能性も除外するためステロイド薬点眼および内服を中止したが眼圧は変わら図4再手術前回の手術から10日後に，前回エクソプラントしたシリコーンスポンジを除去し，内直筋下にシリコーンタイヤをインプラント，さらに輪状締結術を併用した．毛様体.離の部分にはさらに冷凍凝固の追加も行った．プレドニゾロン30mg内服0.1％ベタメタゾン点眼0.1％ベタメタゾン点眼マンニトールdivアセタゾラミド3T/3×内服0.0015％タフルプロスト1×0.5％チモロール2×0.0015％タフルプロスト1×1％ドルゾラミド3×0.5％チモロール2×強膜を半層切開し#277をインプラント#270を巻き#240で締める3mm毛様体.離の部分に冷凍凝固を追加図5線維柱帯切開術結膜の瘢痕部を避けるように，下耳側に4×4mmの2重強膜弁を作製し，金属製ロトームをSchlemm管に挿入して，Schlemm管内壁および線維柱帯を120°切開した．眼圧（mmHg）706050403020100前房洗浄線維柱帯切開術網膜.離再発網膜復位術②インプラント＋輪状締結網膜復位術①エクソプラント010203040100150200経過（日）図6眼圧グラフ経過中の眼圧の推移を示した．初回手術後25日目にトラべクロトミーを，29日目に前房洗浄を施行して，その約4日後より眼圧下降が得られている．（107）あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013393図7術後眼底写真網膜は復位している．ず，中止後1週間以上経過しても眼圧は下降しなかった．この時点で高眼圧がすでに3週間以上持続していたため，これ以上の高眼圧は視神経に対して非可逆的な障害を起こす可能性があると判断し，手術療法に踏み切った．すでに2度の網膜.離手術で結膜切開を行っているので，線維柱帯切除術（トラベクレクトミー）ではなく，耳側下方にトラベクロトミーを行った（図5）．術後前房出血が多く眼圧が下降しなかったため，一度前房洗浄を行い，その後眼圧は下降した（図6）．術後約半年経過しているが，現在のところ再上昇はみられない．なお，術後27週の最終受診時の視力は，右眼（1.2）左眼（0.1），眼圧は右眼18mmHg，左眼18mmHgで，網膜(，)は復位していた（図7）．II考按本症例の眼圧上昇の機序として，①Schwartz症候群，②強膜内陥術による房水の流出障害，③ステロイド緑内障，④もともと緑内障を合併していた，の4つの可能性が考えられる．Schwartz症候群は，前房中に細胞の浮遊がみられ，ステロイド薬に反応しなかった点は一致するが，術前の眼圧上昇がなかった点や網膜復位後も眼圧が正常化しなかった点が異なる．それでもなお，あえてSchwartz症候群として解釈するなら，術前は網膜.離が鋸状縁まで.がれていなかったため，網膜視細胞外節がそれほど多く前房中に遊走せず高眼圧とならなかったが，1回目の強膜内陥術で復位せず鋸状縁周394あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013辺部まで.離が広がってしまったため，さらに多くの網膜視細胞外節が前房中に遊走し，線維柱帯閉塞が増強して眼圧上昇した可能性は否定できない．通常Schwartz症候群では，復位後数日以内に眼圧下降が得られることが多いが，数カ月間抗緑内障薬が必要な症例もあり，この場合も線維柱帯の閉塞が解消されるのにさらなる時間を要したためとも考えられる．また，強膜内陥術は強膜および脈絡膜を圧迫するため，Schlemm管以降の房水流出路（distaloutflowsystem）が障害され，眼圧上昇をきたした可能性もある．しかし，本症例では，線維柱帯およびSchlemm管内壁を切開して房水流出抵抗を減らすトラベクロトミーが奏効したことから，Schlemm管以降の流出路障害があったとは考えにくい．このことは，バックルを置いた象限が小さく輪状締結術を併用しなかった初回手術からすでに眼圧の上昇がみられていたことからも裏付けられる．ステロイド緑内障は，トラベクロトミーが奏効した点については矛盾しない7）．しかし，ステロイド薬の内服および点眼中止後もまったく眼圧が下がらなかった点は一致せず，手術終了時のデキサメタゾン結膜下注射の影響が術後2週間以上持続したとも考えにくい．最後に，もともとの緑内障眼に裂孔原性網膜.離が合併した可能性である．つまり，緑内障の高眼圧眼に裂孔原性網膜.離が生じたため，.離が生じていた受診時に眼圧が下がっていた眼が，復位したことで高眼圧に戻った可能性が考えられる．実際，裂孔原性網膜.離眼では，原発開放隅角緑内障が合併している頻度が高いと報告されている8）．さらに，発達緑内障の合併に関しては，横井らはSchwartz症候群で網膜の復位後に眼圧上昇をきたした症例を報告し，隅角の形態異常もみられたことから，Schwartz症候群に発達緑内障が合併していたと結論づけている9）．筆者らの症例も20歳代と若く，緑内障とすれば原発開放隅角緑内障あるいは遅発性の発達緑内障の可能性が高いが，緑内障の家族歴はなく，両視神経乳頭に緑内障性変化もみられなかった．さらに，術後に確認した隅角にも異常所見がみられなかったことから，本症例ではこの可能性も低いと考えられた．本症例では，最終的に眼圧上昇の原因は特定できなかったが，2度にわたって結膜が切開され，特に2度目の手術では，全周の結膜が切開されていたため，結膜の状態が予後に影響するトラベクレクトミーによる濾過胞維持はむずかしいと考えた10.12）．さらに，患者の若い年齢も考慮したうえで，最終的にトラベクロトミーを選択した．筆者らの研究13）では，トラベクロトミー施行例の約11％に前房洗浄を必要としたが，今回の症例でも術後前房出血が多く眼圧が下降しなかったため，前房洗浄を行った．その結果，トラベクロトミーが奏効し，眼圧が正常化した．しかしながら，今後とも注意深（108）い経過観察が必要と考えられた．本論文の要旨は，第21回日本緑内障学会（福岡）で発表した．文献1）宇山昌延：網膜.離と眼圧．眼科MOOK20，網膜.離，p62-68，金原出版，19832）大鹿哲郎：裂孔原性網膜.離患者における房水蛋白濃度の経時変化．日眼会誌94：594-603,19903）SchwartzA：Chronicopen-angleglaucomasecondarytorhegmatogenousretinaldetachment.AmJOphthalmol75：205-211,19734）MatsuoN,TakabatakeM,UenoHetal：Photoreceptoroutersegmentsintheaqueoushumorinrhegmatogenousretinaldetachment.AmJOphthalmol101：673-679,19865）田中住美：輪状締結術後のうっ血．眼科診療プラクティス60，p26，文光堂，20006）河野眞一郎：強膜バックリングと眼圧．眼科診療プラクティス30，p87，文光堂，20097）HonjoM,TaniharaH,InataniMetal：Externaltrabeculotomyforthetreatmentofsteroid-inducedglaucoma.JGlaucoma9：483-485,20008）PhelpsCD,BurtonTC：Glaucomaandretinaldetachment.ArchOphthalmol95：418-422,19779）横井由美子，大黒浩，大黒幾代ほか：発達緑内障にSchwartz症候群を合併した1例．眼科48：265-268,200610）TheFluorouracilFilteringSurgeryStudyGroup：Fiveyearfollow-upoftheFluorouracilFilteringSurgeryStudy.AmJOphthalmol121：349-366,199611）StomperRL：LateFailureofFilteringBleb.GlaucomaSurgicalManagement,Volume2,p239-242,SAUNDERS,UK/USA,200912）SalmonJF,KanskiJJ：Trabeculectomy.Glaucoma,ThirdEdition,p139-149,Butterworth-Heinemann,UnitedKingdom,200413）ChinS,NittaT,ShinmeiYetal：Reductionofintraocularpressureusingamodified360-degreesuturetrabeculotomytechniqueinprimaryandsecondaryopen-angleglaucoma：apilotstudy.JGlaucoma21：401-407,2012＊＊＊（109）あたらしい眼科Vol.30，No.3，2013395

早発型発達緑内障の兄妹発症例

admin — Mon, 29 Nov 2010 15:27:50 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（95）1577《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（11）：1577.1580，2010cはじめに早発型発達緑内障は，先天的隅角形成異常に起因する疾患である．発症頻度はわが国での全国調査によると10万人に1人である1）．約10％の症例で常染色体劣性遺伝形式をとるが，ほとんどが孤発例であり2），同胞発症は非常に珍しいと考えられる．今回早発型発達緑内障の兄妹発症例にトラベクロトミーを行い，眼圧は下降したものの角膜の改善に時間を要した症例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕生後3日目の男児．現病歴：他院産婦人科にて在胎38週6日，出生時体重3,000g，正常分娩にて出生した翌日，看護師が両眼の角膜混濁に気づき，生後3日目の2002年7月18日，他院小児科より関西医科大学滝井病院眼科を紹介受診した．両眼とも角膜は混濁し，横径11mmであったが，それ以上の詳細な検査は行えなかったため，精査，加療目的で入院となった．なお，母親の妊娠中は特に異常はみられず，また生後小児科〔別刷請求先〕田中春花：〒573-1191枚方市新町2-3-1関西医科大学枚方病院眼科Reprintrequests：HarukaTanaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversityHirakataHospital,2-3-1Shinmachi,Hirakata-shi,Osaka573-1191,JAPAN早発型発達緑内障の兄妹発症例田中春花＊1南部裕之＊1,3城信雄＊1二階堂潤＊1西川真生＊1加賀郁子＊1安藤彰＊2松村美代＊1,3髙橋寛二＊1＊1関西医科大学枚方病院眼科＊2関西医科大学滝井病院眼科＊3永田眼科SiblingCaseofDevelopmentalGlaucomaHarukaTanaka1）,HiroyukiNambu1,3）,NobuoJo1）,JunNikaido1）,MakiNishikawa1）,IkukoKaga1）,AkiraAndo2）,MiyoMatsumura1,3）andKanjiTakahashi1）1）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversityHirakataHospital,2）DepartmentofOphthalmology,KansaiMedicalUniversityTakiiHospital,3）NagataEyeClinic早発型発達緑内障の兄妹発症例を経験した．症例1は生後3日目の男児で，生後1日目に両眼に角膜混濁がみられた．症例2は生後19日目の女児，症例1の妹で，生後6日目に右眼に同様の角膜混濁がみられた．両者とも眼圧上昇，角膜径の増大および虹彩高位付着がみられ早発型発達緑内障と診断した．トラベクロトミー施行後眼圧は下降したが，角膜混濁が残存し当初は先天性遺伝性角膜内皮ジストロフィ（CHED）の合併も疑った．しかし両者とも術後1～2カ月で角膜は透明になり，のちに症例1の右眼で測定できた角膜内皮撮影によりCHEDの合併は否定された．わが国での早発型発達緑内障の同胞発症の確かな報告は筆者らが調べた限り初めてである．非常にまれなケースと考えられるが，このような症例もあることを念頭におく必要があると思われる．ThisisthefirstreportinJapanofsiblingearlyonsetdevelopmentalglaucoma.Case1,a3-day-oldmale,presentedcornealopacityinbotheyes.Case2,a19-day-oldfemale,theyoungersisterofcase1,presentedcornealopacityintherighteye.Developmentalglaucomawasdiagnosedonthebasisofelevatedintraocularpressure（IOP）,buphthalmosandhighirisrootinsertions.AlthoughIOPdecreasedaftertrabeculotomyinbothcases,thecornealopacitiesremained.Congenitalhereditarycornealendothelialdystrophy（CHED）combinedwithdevelopmentalglaucomawasinitiallysuspected,butwasnotsustained,becausetheopacitiesreturnedatseveralweeksafterthesurgery.Intherighteyeofcase1thecornealendothelialcells,whichcouldbecountedaftersurgery,numberedabout2,600/mm2.Siblingcasesofdevelopmentalglaucomaarerare,butaresometimesencountered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（11）：1577.1580,2010〕Keywords：発達緑内障，同胞発症，トラベクロトミー，先天性遺伝性角膜内皮ジストロフィ．developmentalglaucoma,siblingonset,trabeculotomy,congenitalhereditarycornealendothelialdystrophy.1578あたらしい眼科Vol.27，No.11，2010（96）にて精査されたが，全身的な異常はみられなかった．家族歴（図1）：聴取可能であった家系内で，兄妹以外に緑内障の症例は認めず，血族結婚もなかった．なお，図1にある家系への病歴聴取は両親によって行われたもので，両親以外に眼科検診にて緑内障を含む眼疾患がないことを確認できた者はなかった．両親には関西医科大学枚方病院眼科（以下，当科）で診察を行ったが，隅角・眼底を含め異常はみられなかった．全身麻酔下での所見（生後14日）：眼圧は右眼20mmHg，左眼20mmHg（Perkins眼圧計），角膜径（縦×横）右眼11.0×11.0mm，左眼11.0×11.0mmで，両眼とも著明な角膜上皮浮腫がみられた（図2）．前房深度は正常で，中間透光体には異常はみられなかった．隅角には虹彩高位付着がみられた．視神経乳頭は蒼白であったが明らかな乳頭陥凹拡大はみられなかった．網膜には異常はみられなかった．経過：眼圧値，角膜および隅角所見より早発型発達緑内障と診断し，同日（生後14日）両眼にトラベクロトミーを12時方向で施行した．術後7日目にトリクロホスナトリウム（10％トリクロリールシロップR）とジアゼパム（ダイアップR）座薬下にて，眼圧は両眼とも15mmHgであった．以後，両眼とも眼圧は14～15mmHgで経過した．角膜上皮浮腫は，右眼は術後1カ月，左眼は術後2カ月で消失した．角膜上皮浮腫消失後に精査したが，Haab’sstriaeはみられなかった．以後5歳まで両眼とも眼圧は14～15mmHgで経過した．2007年10月（生後5歳3カ月），当科受診時，眼圧は両眼とも20mmHgを示した．同年12月に全身麻酔下で再検したところ，右眼28mmHg，左眼22mmHgであったので，両眼にトラベクロトミーを8時方向で再度施行した．なお，再手術時には角膜上皮浮腫はみられなかった．以後眼圧は16mmHg前後で経過し，2009年12月24日（生後7歳5カ月）再来時，ラタノプロスト（キサラタンR）点眼下にて右眼15mmHg，左眼16mmHg（局所麻酔下，Goldmann眼圧計），視力は右眼（0.6×sph.4.5D（cyl.2.75DAx180°），左眼（0.5×sph.2.75D（cyl.0.75DAx180°）であった．なお，角膜内皮細胞数は右眼のみしか測定できなかったが2,666/mm2であった（図3）．〔症例2〕生後19日目の女児（症例1の妹）．現病歴：関西医科大学枚方病院産婦人科にて在胎40週3日，出生時体重3,320g，正常分娩にて出生した．生後6日目に母親が右眼の角膜混濁に気づき，生後19日目の2008年6月26日，当院小児科より当科紹介受診した．右眼に角膜混濁がみられ，両眼とも角膜横径11mmであったが，それ以上の詳細な検査は行えなかったため，精査，加療目的で入院となった．なお，母親の妊娠中は特に異常はみられず，生後小児科にて精査されたが，全身的な異常はみられなかった．全身麻酔下での所見（生後22日）：眼圧は右眼22mmHg，左眼16mmHg（Perkins眼圧計），角膜径（縦×横）右眼11.0×10.5mm，左眼10.5×10.0mmで両眼とも症例1と同様の角膜上皮浮腫がみられたが右眼のほうが著明であった（図4）．前房深度は正常で，中間透光体には異常はみられなかった．隅角には虹彩高位付着がみられた．視神経乳頭はC/D比（陥凹乳頭比）（縦）右眼0.7，左眼0.6で網膜には異常は：男：女：緑内障：眼科検診を受けた者症例1症例2図1症例1，症例2の家系図症例1，2の兄妹以外に緑内障の症例はなかった．両親に対しては眼科検診を行ったが異常はなかった．図2症例1の前眼部写真両眼とも角膜径の増大と角膜上皮浮腫がみられる．図3症例1の右眼角膜内皮細胞写真角膜内皮細胞数は2,666/mm2であった．（97）あたらしい眼科Vol.27，No.11，20101579みられなかった．経過：眼圧値，角膜，隅角および視神経乳頭陥凹拡大所見より早発型発達緑内障と診断し，同日（生後22日）両眼にトラベクロトミーを12時方向で施行した．術後7日目に全身麻酔下にて眼圧は右眼10mmHg，左眼12mmHgであった．以後，トリクロホスナトリウム（10％トリクロリールシロップR）とジアゼパム（ダイアップR）座薬下にて眼圧測定を行っているが，10mmHg台前半で経過し，2009年12月24日（生後1歳6カ月）再来時，眼圧は両眼とも13mmHgであった．角膜上皮浮腫は両眼とも術後3週で消失した．なお，Haab’sstriaeは症例1と同様みられなかった．II考按最初にも述べたように，早発型発達緑内障はわが国では10万人に1人の頻度である1）．約10％の症例で常染色体劣性遺伝形式をとるほかは孤発例であり2），さらに第一子が早発型発達緑内障であった場合，第二子が緑内障になる確率は3％との報告がある3）．よって発達緑内障の同胞発症はまれであると考えられる．1992年のわが国の全国調査1）でも同胞発症に関しての記述はなく，新潟大学での臨床研究では対象となった53例のなかに同胞発症例はなかったと記載されている4）．わが国での発達緑内障の同胞発症の報告は，晩発型では報告されている5）が，早発型に関しては兄が発達緑内障であったため受診したという一文の記載がある1例のみ6）で，早発型発達緑内障における同胞発症のわが国での確かな報告は筆者らが調べた限り初めてで非常にまれなケースと考えられる．本報告のみで遺伝相談に生かせるとまでは言えないが，少なくともこのような症例もあることを念頭におく必要がある．最近，早発型発達緑内障の原因遺伝子として，前房隅角の発達に関与するCYP1B1遺伝子の変異が報告されている7～9）．一般的に発達緑内障では男児の患者が多いとされている1）が，CYP1B1遺伝子変異群は，非変異群と比べて，女児の占める割合が有意に多く，発症時期は，変異群では非変異群と比べて有意に早期に発症すると報告されている7）．今回の症例では遺伝子検査は行っていないが，男児と女児の同胞発症であること，発症時期は男児が生後1日，女児が生後6日と早期の発症であった．既報7）のCYP1B1遺伝子変異群の臨床的特徴を示すものと考えるが，今後患者家族の同意が得られれば，遺伝子検査を行い，CYP1B1をはじめとする既知の緑内障関連遺伝子に関してスクリーニングを行いたい．今回報告した2症例の臨床的特徴として，両者とも生後早期の角膜混濁で発見され，術後に眼圧が下降したにもかかわらず角膜上皮浮腫が1～2カ月残存したことがあげられる．新生児にみられる角膜混濁の原因としては，強膜化角膜やPeters奇形などの先天的奇形，角膜ジストロフィ，先天風疹症候群などに伴う角膜炎，ムコ多糖症などの代謝異常などがあげられる10）が，角膜に血管進入がみられなかったこと，虹彩前癒着がなかったこと，妊娠中に異常がなかったこと，出生後の全身検索で異常がみられなかったことより，角膜ジストロフィの可能性が疑われた．特に角膜全体の上皮浮腫がみられたことから，先天性遺伝性角膜内皮ジストロフィ（congenitalhereditarycornealendothelialdystrophy：CHED）の合併を疑った．1995年MullaneyらはCHEDと早発型発達緑内障の合併例について報告し，眼圧下降したのにもかかわらず角膜混濁が残存すれば両者の合併を考慮する必要があるとしている11）．症例1の初回の術直後はCHEDの合併を疑ったが，その後患児が成長してのちの角膜内皮撮影では右眼角膜内皮細胞数が約2,600/mm2であった．2症例とも現在も角膜は透明性を維持しておりCHEDの合併例とは考えにくい．通常発達緑内障では眼圧が下降すると速やかに角膜上皮浮腫も消失する．この兄妹例で眼圧下降後も角図4症例2の前眼部写真左：右眼，右：左眼．右眼のほうが角膜上皮浮腫が著明であった．1580あたらしい眼科Vol.27，No.11，2010（98）膜上皮浮腫が遷延した原因は不明だが，角膜内皮に関しては今後も注意深く経過をみる予定である．文献1）滝沢麻里，白土城照，東郁郎：先天緑内障全国調査結果（1992年度）．あたらしい眼科12：811-813,19952）DeluiseVP,AndersonDR：Primaryinfantileglaucoma（Congenitalglaucoma）.SurvOphthalmol28：1-19,19833）JayMR,PhilM,RiceNSC：Geneticimplicationsofcongenitalglaucoma.MetabOphthalmol2：257-258,19784）今井晃：小児先天緑内障に関する臨床的研究第1報統計的観察．日眼会誌87：456-463,19835）中瀬佳子，吉川啓司，井上洋一：Developmentalglaucoma晩発型の1家系．眼臨86：650-655,19926）森俊樹，加宅田匡子，八子恵子：小児緑内障の手術予後．眼臨92：1236-1238,19987）OhtakeY,TaninoT,SuzukiYetal：PhenotypeofcytochromeP4501B1gene（CYP1B1）mutationsinJapanesepatientswithprimarycongenitalglaucoma.BrJOphthalmol87：302-304,20038）SuriF,YazdaniS,Narooie-NejhadMetal：VariableexpressivityandhighpenetranceofCYP1B1mutationsassociatedwithprimarycongenitalglaucoma.Ophthalmology116：2101-2109,20099）FuseN,MiyazawaA,TakahashiKetal：MutationspectrumoftheCYP1B1geneforcongenitalglaucomaintheJapanesepopulation.JpnJOphthalmol54：1-6,201010）AllinghamR,DamjiK,FreedmanSetal：Congenitalglaucoma.Shield’stextbookofglaucoma.5thedition,p244-246,LippincottWilliams&Wilkins,Philadelphia,200511）MullaneyPB,RiscoJM,TeichmannKetal：Congenitalhereditaryendothelialdystrophyassociatedwithglaucoma.Ophthalmology102：186-192,1995＊＊＊

甲状腺眼症に併発した緑内障に対しTrabeculotomyを施行した2例

admin — Tue, 30 Jun 2009 10:20:45 +0000

———————————————————————-Page1（117）8410910-1810/09/\100/頁/JCLSあたらしい眼科26（6）：841844，2009cはじめに甲状腺眼症（thyroid-associatedophthalmopachy：TAO）に伴う緑内障では，眼窩内圧上昇に基づく上強膜静脈圧上昇に起因して眼圧上昇がもたらされると考えられている1）．一般的には本症例に対する降圧手術としては眼窩減圧術2）や濾過手術3）が有用と考えられているものの，文献的に調べた限りでは眼窩減圧術に関する論文3件のみ46）である．今回筆者らはTAOに伴う緑内障患者2名に対し，初回手術でtrabeculotomy（LOT）を施行し，1例は良好な眼圧低下が得られたものの，もう1例は眼圧下降にtrabeculecto-my（LEC）の追加手術を要した症例を経験し，本症に対する緑内障手術の効果について若干の考察を加えて報告する．I症例〔症例1〕29歳，女性．TAOの精査加療目的に近医より2002年5月10日当科紹介初診．2002年ステロイドパルス療法（1クール；ソルメドロールR1,000mg×3日間）を3クール行い，2004年にはステロイドの内服が終了し，外来定期通院をしていた．ステロイドパルスおよび内服中に眼圧上昇は認められなかった．ス〔別刷請求先〕渡部恵：〒060-8543札幌市中央区南1条西16丁目札幌医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：MegumiWatanabe,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedcine,S1W16,Chuo-ku,Sapporo,Hokkaido060-8543,JAPAN甲状腺眼症に併発した緑内障に対しTrabeculotomyを施行した2例渡部恵鶴田みどり松尾祥代稲富周一郎田中祥恵大黒幾代大黒浩札幌医科大学医学部眼科学講座TwoCasesofGlaucomaAssociatedwithThyroid-AssociatedOphthalmopathyInitiallyTreatedbyTrabeculotomyMegumiWatanabe,MidoriTsuruta,SachiyoMatsuo,ShuichiroInatomi,SachieTanaka,IkuyoOhguroandHiroshiOhguroDepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine目的：甲状腺眼症に伴う緑内障に対してtrabeculotomyを施行した2症例の報告．症例：症例1；29歳，女性．甲状腺眼症でステロイドパルス療法3年経過後から眼圧上昇，緑内障性視神経障害が進行し，trabeculotomyを施行後は右眼は43mmHgから15mmHgへ，左眼は24mmHgから15mmHgへ眼圧下降した．症例2；32歳，女性．Base-dow病の診断で9年後から眼圧コントロール不良のため，trabeculotomyを施行したが，約3カ月後に眼圧再上昇し，trabeculectomyを行った．結論：甲状腺眼症に伴う緑内障に対して，trabeculotomyが有効な症例があり，初回手術として選択肢となると思われた．Purpose：Wereporttwocasesofglaucomaassociatedwiththyroid-associatedophthalmopathy（TAO）thatwereinitiallytreatedbytrabeculotomy.Cases1,a29-year-oldfemale,hadreceivedsteroidtherapyforTAO.Threeyearslater,glaucomatousopticneuropathydeveloped.Herintraocularpressure（IOP）wassuccessfullycon-trolledbytrabeculotomy.InCase2,a32-year-oldfemalewithglaucomaassociatedwithTAO,glaucomatousopticneuropathyhadworsenedoveraperiodof9years.ToachievesuitableIOPcontrol,initialtrabeculotomywasinsaggingandtrabeculectomywasrequired.Trabeculotomymaybeasuitableinitialsurgeryforglaucomaassociat-edwiththyroidassociatedophthalmopathy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（6）：841844,2009〕Keywords：甲状腺眼症，緑内障，トラベクロトミー，トラベクレクトミー．thyroid-associatedophthalmopathy,glaucoma,trabeculotomy,trabeculectomy.———————————————————————-Page2842あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（118）テロイド治療終了後も眼圧上昇がなかった．2005年より眼圧上昇，緑内障性視神経障害が進行し，点眼3剤でも眼圧コントロールが不良となり，手術目的で2006年10月10日入院した．当院緑内障専門外来初診時視力は右眼（0.8×8.0D（cyl1.0DAx5°），左眼（0.8×7.0D（cyl2.25DAx180°），眼圧はラタノプロスト，1％ドルゾラミドの点眼下で右眼43mmHg，左眼24mmHgであった．眼球突出は右眼21mm，左眼19mm，眼球運動も正常でTAOの活動性はなかった．前眼部および水晶体に異常はなく，隅角所見は両眼Shaer4，眼底は右眼C/D比（陥凹乳頭比）0.8，左眼C/D比0.7であった．視野はAulhorn分類Grave変法で右眼stageIII，左眼stageIIであった（図1）．治療経過を図2に示す．2006年10月13日に右眼LOT，10月30日に左眼LOTを施行した．退院時は両眼とも2％ピロカルピン点眼下で15mmHgであった．術後6カ月目頃より右眼の眼圧上昇傾向が認められたため，チモロールおよびラタノプロストを追加し，術後1年半経過した時点で眼圧は両眼とも15mmHg前後と安定しており，視野進行も認められていない．〔症例2〕32歳，女性．1995年よりBasedow病の診断を受けていたが，Basedow病に対する治療は特にされていなかった．2004年近医眼科初診で眼圧は右眼30mmHg，左眼38mmHgでチモロール，1％ドルゾラミド，ラタノプロストが処方されたが，薬剤抵抗性で眼圧上昇，緑内障性視神経障害が進行したため，手術目的で2007年10月30日当科紹介初診となった．当科初診時では，視力は右眼（0.4×11.0D（cyl1.0DAx120°），左眼（0.1×12.0D），眼圧はラタノプロスト，ブリンゾラミド，チモロール，ブナゾシンの点眼下で右眼22mmHg，左眼25mmHgであった．眼球突出は右眼21mm，左眼21mm，眼球運動は正常で前眼部および水晶体も異常を認めなかった．隅角所見は両眼Shaer4で，眼底は右眼C/D比0.8，左眼C/D比0.9，視野はAulhorn分類Grave変法で右眼stageII，左眼stageVであった（図3）．治療経過を図4に示す．同年12月3日に左眼，12月10日に右眼のLOTを施行した．退院時の眼圧はチモロール，1％ドルゾラミド，2％ピロカルピン点眼およびアセタゾラミド（250mg）1錠内服下で両眼19mmHgであった．術後2図1症例1のHumphrey視野（302）Aulhorn分類Grave変法で右眼（左図）はstageIII，左眼（右図）はstageIIであった．05101520253035404550眼圧（mmHg）：右眼：左眼チモロールラタノプロスト18カ月15カ月12カ月9カ月6カ月3カ月1カ月退院時手術後初診時図2症例2の眼圧経過右眼43mmHg，左眼24mmHgから，LOT施行後の退院時では両眼とも15mmHgへ下降，術後6カ月頃より眼圧上昇傾向が認められたので，右眼のみチモロールを術後7カ月目，ラタノプロストを8カ月目に追加している．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009843（119）カ月後頃より眼圧上昇傾向を認め，fullmedicationでも眼圧が右眼16mmHg，左眼32mmHgとコントロール不良であったため，再入院し，2008年3月26日に左眼，4月16日に右眼のLEC（マイトマイシンC併用）を行った．退院時眼圧は2％ピロカルピン点眼下で右眼5mmHg，左眼6mmHgであり，LEC術後半年経過した時点でnomedicationで5mmHg程度を維持している．II考按TAOの緑内障合併率はKalmannらの0.8％という海外の報告7）に対し，わが国では6.5％と一般人口の緑内障有病率よりも高いという報告8）とがあり，わが国におけるTAOでは臨床的に緑内障の合併に注意しなくてはならない．本報告ではTAOの後に緑内障を発症した2例を提示したが，緑内障の原因として，①直接TAOに起因する可能性，②TAOの治療に用いたステロイドによる可能性，および③偶然緑内障を併発した可能性が考えられる．これらの可能性のなかで2例ともTAOの治療中に眼圧上昇，緑内障視神経変化，および発達緑内障でみられる隅角所見がなく，TAOの治療終了後にステロイドの使用もない時点で眼圧上昇および種々の緑内障性視神経変化，視野障害がみられたことから本症例はTAOに併発した緑内障と考えた．現在までに考えられているTAOに併発した高眼圧の機序は，1）外眼筋肥大および癒着による眼球圧迫による機械的要因9）に加え，2）球後軟部組織の炎症が起こることで眼窩内圧が上昇し，眼窩静脈を圧迫，上強膜静脈圧の上昇を起こす1）場合や，3）炎症によって産生されるglycosaminoglycan（GAG）の前房隅角沈着10）によるなど諸説がある．したがってTAO合併の緑内障に対する降圧手術としては，高眼圧機序が1），2）による場合には原因がSchlemm管より後方の房水流出抵抗が存在するため，眼窩減圧術や濾過手術が有効と考えられるが，筆者らが調査した限りでは眼窩減圧術の3例46）のみであり，濾過手術の効果に関しては明確ではない．一方，高眼圧の機序が3）の場合にはLOTが有効と考えられるもののまったく報告例はない．TAOに伴う緑内障の場合の濾過手術では，上強膜静脈圧が亢進している可能性があるので，術中および術後に著明な脈絡膜離や脈絡膜出血，駆逐性出血のリスクが通常の濾過手術よりも高い可能性があ図3症例2のHumphrey視野（302）Aulhorn分類Grave変法で右眼（左図）はstageII，左眼（右図）はstageVである．05101520253035眼圧（mmHg）：右眼：左眼6カ月5カ月4カ月3カ月2カ月1カ月手術後初診時TrabeculotomyTrabeculectomy図4症例2の眼圧経過初診時は右眼22mmHg，左眼21mmHgであったが，LOT施行後は両眼とも19mmHg，術後2カ月頃より眼圧上昇傾向を認め，右眼16mmHg，左眼32mmHg，LEC施行後は5mmHgを維持している．———————————————————————-Page4844あたらしい眼科Vol.26，No.6，2009（120）る11）．また，眼球突出を伴っている場合には結膜が露出しており，濾過胞感染から眼内炎を起こす危険が高いことも予想される12）．LOTは単独手術で眼圧が16mmHg程度と眼圧降下作用は濾過手術に劣るものの，濾過手術に比べ術後併発症が少なく安全性が高い．今回の症例では年齢が30歳前後と若年であったこと，目標眼圧を16mmHg以下としたこと，および初回手術であったことから術後合併症の少ない流出路手術であるLOTを初回手術として選択した．その結果1例でLOTにより眼圧下降が得られた．LOTは濾過手術に比べて術後管理が比較的容易で術後感染の危険も少ないなど利点が多く，甲状腺眼症に伴う緑内障においても初回手術としてLOTが選択肢となりうると思われた．文献1）JorgensenJS,GuthoR：DieRolledesEpiscleralenVenendrucksbeiderEntstehungvonSekundar-glauko-men.KlinMonatsblAugenheilkd193：471-475,19882）山崎斉，井上洋一：甲状腺眼症に伴う緑内障．眼科44：1674-1672,20023）吉冨健志：上強膜静脈圧に伴う高眼圧．緑内障診療のトラブルシューティング，眼科診療プラクティス98，p110，文光堂，20034）CrespiJ,RodriguezF,BuilJA：Intraocularpressureaftertreatmentforthyroid-associatedophthalmopathy.ArchSocEspOftalmol82：691-696,20075）DevS,DamjiKF,DeBackerCMetal：Decreaseinintraocularpressureafterorbitaldecompressionforthy-roid.Orbitopathy.CanJOphthalmol33：314-319,19986）AlgvereP,AlmqvistS,BacklundEO：PterionalorbitaldecompressioninprogressiveophthalmopathyofGraves’disease.ActaOphthalmol51：461-474,19737）KalmannR,MouritisMP：PrevalenceandmanagementofelevatedintraocularpressureinpatientswithGraves’orb-itopathy.BrJOphthalmol82：754-757,19988）OhtsukaK,NakamuraY：Open-angleglaucomaassociat-edwithGravesdisease.AmJOphthalmol129：613-617,20009）BraleyAE：Malignantexophthalmols.AmJOphthalmol36：1286-1290,195610）ManorRS,KurzO,LewitusZ：Intraocularpressureinendocrinologicalpatientswithexophthalmos.Ophthalmo-logica168：241-252,197411）BellousAR,ChylackLTJr：Choroidaleusionduringglaucomasurgeryinpatienswithprominentepiscleralvessels.ArchOphthalmol97：493-497,197912）一色佳彦，横山光伸：悪性眼球突出に合併した緑内障に対する一手術例．眼紀56：997-1001,2005＊＊＊

Dynamic Contour Tonometerによる眼圧測定と緑内障治療

admin — Sun, 31 May 2009 11:30:23 +0000

———————————————————————-Page1（115）6950910-1810/09/\100/頁/JCLS19回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科26（5）：695699，2009cはじめに現在，精密眼圧測定にはGoldmann圧平眼圧計（GAT）が一般的に使用されている．しかし，圧平式眼圧計は角膜厚や前眼部のさまざまな影響を受けることが知られている1,2）．近年，角膜厚・形状の影響をほとんど受けない眼圧計としてdynamiccontourtonometer（DCT）が開発された．緑内障の視神経障害の機序は，いまだに詳細不明であるが，眼圧下降によって視野障害の進行を阻止することができるとされている35）．現在の臨床において眼圧測定の標準はGATである．DCTがより真の眼内圧に近い眼圧を測定しても，GATと同様に緑内障治療において安定して眼圧を計測できなければ意味がない．これまでDCTの有用性についてGATと比較した報告はいくつかなされており，DCTはGATより高い眼圧値を示しさらに中心角膜厚の影響が少ないとされている69）．また，角膜屈折矯正手術の術前後でDCTとGATの眼圧値を比較した報告もあり，GATでは術前と比べ術後低い眼圧値を示したがDCTでは術前後で差を認めなかったとされている10,11）．今回筆者らは，DCTを用いて健常眼および緑内障眼の治療前後で眼圧を測定し，同時に測定したGATの眼圧値と比較し検討した．〔別刷請求先〕山口泰孝：〒526-8580長浜市大戌亥町313市立長浜病院眼科Reprintrequests：YasutakaYamaguchi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NagahamaCityHospital,313Ohinui-cho,Nagahama526-8580,JAPANDynamicContourTonometerによる眼圧測定と緑内障治療山口泰孝梅基光良木村忠貴植田良樹市立長浜病院眼科DynamicContourTonometerUseinGlaucomaTherapyYasutakaYamaguchi,MitsuyoshiUmemoto,TadakiKimuraandYoshikiUedaDepartmentofOphthalmology,NagahamaCityHospitalDynamiccontourtonometer（DCT）で測定した眼圧値の緑内障治療における有用性につき，Goldmann圧平眼圧計（GAT）と比較し検討した．対象は，健常眼50例100眼，トラベクロトミーを施行した緑内障16例18眼および緑内障点眼（ラタノプロスト，チモロール）を使用する緑内障72例125眼である．緑内障治療眼ではDCT眼圧測定値はGATと同様に有意な下降を認めた．健常眼と比較し無治療緑内障眼で眼球脈波（OPA）は有意に高値を示し，トラベクロトミー術後とラタノプロスト点眼後に有意に下降した．チモロール点眼後は有意な変動を示さなかった．DCTは緑内障眼の眼圧測定において，GATと同様に用いることができた．Theaimofthisstudywastoinvestigatethereliabilityofintraocularpressuremeasurementusingthedynamiccontourtonometer（DCT）,incomparisontotheGoldmannapplanationtonometer（GAT）,specicallyasusedinglaucomatherapy.Thesubjectscomprised50normaleyesof100patients,18glaucomatouseyesof16patientsthathadundergonetrabeculotomyand125glaucomatouseyesof72patientsthathadreceivedmonotherapywithlatanoprostortimolol.Followingtreatmentbyallmethods,bothDCTandGATmeasurementsshowedsignicantlowering.Theocularpulseamplitude（OPA）oftheglaucomatouseyeswasremarkablyhigherthanthatofthenor-maleyes.OPAdecreasedsignicantlyaftertrabeculotomyortreatmentwithlatanoprost,whiletimololelicitednosignicantchange.BothDCTandGATwereusefulinmeasuringintraocularpressureinglaucomatouseyes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）26（5）：695699,2009〕Keywords：ダイナミックカンタートノメーター，Goldmann圧平眼圧計，トラベクロトミー，ラタノプロスト，チモロール．dynamiccontourtonometer,Goldmannapplanationtonometer,trabeculotomy,latanoprost,timolol.———————————————————————-Page2696あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009（116）I対象および方法対象は，白内障以外の内眼疾患を有さない健常眼50例100眼（男性22例，女性28例，平均年齢72.4±1.1歳），トラベクロトミーを施行した緑内障16例18眼（男性8例，女性8例，平均年齢69.2±3.8歳）および緑内障点眼（ラタノプロスト，チモロール）を使用する隅角の開放した緑内障72例125眼（男性36例，女性36例，平均年齢68.5±1.0歳）である．緑内障眼は視神経乳頭所見および視野から診断された．各症例でdynamiccontourtonometer（PascalR，ZeimerOphthalmic社）を用いて眼圧ならびに眼球脈波（ocularpulseamplitude：OPA）を測定し（信頼度の高いQ＝13を用いた），同時にGAT（Haag-Streit社）でも眼圧を測定し比較した．また，各症例の角膜厚は，超音波角膜厚測定装置（AL-1000，TOMEY社）によって測定した．各値の相関は直線回帰分析によって解析し，Pearsonの相関係数を求めた．検定はt検定を用い，有意水準は5％とした．トラベクロトミー症例は術前日と術翌日午前に眼圧を測定した．術前点眼数は平均2.2±0.3剤で，術後は無点眼下で測定した．症例の内訳は，正常眼圧緑内障3眼，原発開放隅角緑内障4眼，落屑緑内障5眼，ステロイド緑内障4眼および続発緑内障2眼であった．緑内障点眼はwashout後，24週間の点眼期間を設け，その前後で眼圧を測定した．症例の内訳は，正常眼圧緑内障89眼，狭義の原発性開放隅角緑内障26眼および落屑緑内障10眼であった．また，視野欠損の進行した症例はすでに緑内障手術を施行されているものが多いため，今回はGold-mann型動的視野計において湖崎分類IIaIIIbを示す内眼手術の既往のない症例103眼と偽水晶体眼22眼とを対象とした．II結果1.健常眼におけるDCT今回筆者らの計測した健常眼100眼の平均値はGAT眼圧測定値13.9±0.3mmHg，DCT眼圧測定値18.9±0.3mmHg，OPA2.4±0.1mmHg，中心角膜厚536.0±3.4μmであった．GATとDCTの眼圧測定値は強い相関（r＝0.61，p＜0.0001，図1a）があった．中心角膜厚はGAT測定値に影響（r＝0.29，p＝0.003，図1b）したが，DCT測定値には影響しないようであった（r＝0.002，p＝0.98，図1c）．中心角膜厚値が小さいほど，DCT測定値はGAT測定値より高くなった（図1d）．また，OPAは1.53.0mmHgに多く分布し，DCT測3025201510551015GAT測定値（mmHg）202530DCT測定値（mmHg）図1a健常眼のGAT測定値とDCT測定値中心角膜厚測定値図1c健常眼の中心角膜厚とDCT測定値測定値図1e健常眼のDCT測定値とOPA30252015105400450500m550600650GAT測定mm図1b健常眼の中心角膜厚とGAT測定値中心角膜厚測定値図1d健常眼の中心角膜厚とDCT，GAT測定値の差———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009697（117）定値と弱い相関があった（r＝0.31，p＝0.02，図1e）．2.緑内障眼におけるDCT今回緑内障点眼の対象となった125眼の無点眼下での値について検討した．平均値はGAT眼圧測定値17.9±0.4mmHg，DCT眼圧測定値23.6±0.4mmHg，OPA2.9±0.1mmHgであり，いずれの値も健常眼より有意に高かった（p＜0.0001，p＜0.0001，p＜0.0001）．中心角膜厚は521.1±3.5μmであり，健常眼より角膜は有意に薄かった（p＜0.0001）．健常眼と同様に，GATとDCTの測定値は強い相関（r＝0.85，p＜0.0001，図2a）があった．無治療緑内障眼でもOPAはDCT測定値と弱い相関があった（r＝0.26，p＝0.003，図2b）．DCT測定値の同一範囲内（26.8mmHg以下）で比較しても健常眼に比べ緑内障眼は有意にOPAが高値であり（p＝0.0007），これは特に眼圧の低い症例で顕著であった．3.緑内障治療前後の比較DCTによる眼圧測定値は，トラベクロトミー術前31.7±2.4mmHgから術後20.6±1.3mmHg（p＜0.0001）に，緑内障点眼は点眼前23.6±0.5mmHgからラタノプロスト点眼後19.5±0.4mmHg（p＜0.0001）に，またチモロール点眼後20.7±0.4mmHg（p＜0.0001）に，いずれの治療でも治療後で有意な下降を認めた（図3a）．GAT測定でも各治療で有意な眼圧下降を認めた（図3b）．OPAはトラベクロトミー術前3.6±0.3mmHgから術後2.6±0.3mmHg（p＝0.0006）に有意に下降した．緑内障点眼は点眼前2.9±0.1mmHgからラタノプロスト点眼後2.5±0.1mmHgに下降した（p＜0.0001）．一方，チモロール点眼後は2.8±0.1mmHgと下降する傾向があったが有意差はなかった（p＝0.08，図3c）．また，各治療前後のDCT測定値とOPAの関係を比較した（図3d，各症例の分布は数が多く煩雑なため，回帰線のみ示した）．トラベクロトミー術後およびラタノプロスト点眼後は健常眼の分布に近づく傾向にあった．チモロール点眼後はDCT測定値は下降するもののOPAの明らかな変化はみられなかった．4.緑内障点眼の比較ラタノプロスト点眼とチモロール点眼について，DCTお453525155515GAT測定値（mmHg）253545DCT測定値（mmHg）図2a緑内障眼のGAT測定値とDCT測定値測定値図2b緑内障眼のDCT測定値とOPA403020100治療治療＜0.0001p＜0.0001p＜0.0001チモロールGAT測定値（mmHg）図3b各治療前後のGAT測定値治療前治療後＜0.0001p＜0.0001NSチモロールOPA（mmHg）図3c各治療前後のOPA403020100治療治療＜0.0001p＜0.0001p＜0.0001チモロールDCT測定値（mmHg）図3a各治療前後のDCT測定値———————————————————————-Page4698あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009（118）よびGATによる眼圧測定値の眼圧下降率を図4a，bに示した．ほぼ同様の分布と思われた．DCT測定での30％および20％眼圧下降の達成率は，ラタノプロスト単剤使用でそれぞれ17％と41％，チモロール単剤使用では8％と21％であった（図4c，d）．また，2剤とも有効がそれぞれ5％と14％であり，2剤とも無効が80％と52％であった．III考按DCTは角膜カーブに合わせた凹型のセンサーチップを用いることで，圧平時の角膜の歪みや変形を最小限にし，角膜厚・角膜剛性の影響を受けずに眼圧を直接測定するよう理論づけられている．Kniestedtら12）は，摘出眼の検討で直接測定した真の眼内圧は，GAT測定値よりもDCT測定値により近かったと報告している．角膜形状とチップ先端形状の完全な一致は困難と考えられるが，今回の筆者らの検討でもDCTによる眼圧測定値はGATに比べ角膜厚の影響が少ないことが改めて確認され，DCTはより正確に眼内圧を計測していると考えられる．今回の検討で，DCTは緑内障治療前後における眼圧の相対的変動の指標として，GATと同様に用いることができた．緑内障眼の眼圧管理において，視野の欠損に応じた目標眼圧の設定が望ましいといわれており13,14），DCTの眼圧測定値86420OPA（mmHg）5103020405060DCT測定値（mmHg）トラベクロトミー：健常眼：治療前：治療後86420OPA（mmHg）5103020405060DCT測定値（mmHg）ラタノプロスト：健常眼：治療前：治療後6420OPA（mmHg）5103020405060DCT測定値（mmHg）チモロール：健常眼：治療前：治療後図3d各治療前後のDCTOPA分布60－400－20ラタノプロストチモロール2040606040020－20－40－60図4aDCT測定による眼圧下降率（％）ラタノプロストチモロール有効有効1280（％）35n＝125無効無効図4c30％眼圧下降達成率（DCT）60－400－20ラタノプロストチモロール2040606040020－20－40－60図4bGAT測定による眼圧下降率（％）ラタノプロストチモロール有効有効2752（％）714n＝125無効無効図4d20％眼圧下降達成率（DCT）———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.26，No.5，2009699（119）がより真の眼内圧に近い値であるのならば，DCTを用いて，改めて視神経障害の程度に合わせた目標眼圧を検討せねばならない．今後もDCTのデータを重ねて，長期的に眼圧の変動と視野の変化の関わりを解析することで，さらにDCTを有効に利用できると考えられる．ただし，眼圧は緑内障のリスクファクターとして大きい35）とはいえ，特に日本人において正常眼圧緑内障が多いとの報告15）もあり，今後はより症例の状態を細分化したうえでの検討にならざるをえないと思われる．DCTは眼圧と同時にOPAも測定できる．今回の検討では，緑内障眼のOPAは健常眼より有意に高値を示した．またOPAの変動は治療法により異なることが明らかになった．血液動態や循環系に作用があると考えられるb-blockerでOPAへの作用がより少なかったが，その機序は不明である．各種薬剤の眼圧下降機構は詳細に解析されているわけではなく，OPAへの作用を介して点眼の作用機構や治療効果の解析が可能となるかもしれない．文献1）WolfsRC,KlaverCC,VingerlingJRetal：Distributionofcentralcornealthicknessanditsassociationwithintraocu-larpressure.TheRotterdamStudy.AmJOphthalmol123：767-772,19972）GunvantP,BaskaranM,VijayaLetal：EfectofcornealparametersonmeasurementsusingthepulsatileocularbloodlowtonographandGoldmannapplanationtonome-ter.BrJOphthalmol88：518-522,20043）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudy：Compari-sonofglaucomatousprogressionbetweenuntreatedpatientswithnormal-tensionglaucomaandpatientswith-therapeuticallyreducedintraocularpressures.AmJOph-thalmol126：487-497,19984）CollaborativeNormal-TensionGlaucomaStudy：Theeffectivenessofintraocularpressurereductioninthetreatmentofnormal-tensionglaucoma.AmJOphthalmol126：498-505,19985）GordonMO,KassMA：TheOcularHypertensionTreat-mentStudy：designandbaselinedescriptionofthepar-ticipants.ArchOphthalmol117：573-583,19996）KaufmannC,BachmannLM,ThielMA：ComparisonofdynamiccontourtonometrywithGoldmannapplanationtonometry.InvestOphthalmolVisSci45：3118-3121,20047）KotechaA,WhiteET,ShewryJMetal：TherelativeefectsofcornealthicknessandageonGoldmannapplana-tiontonometryanddynamiccontourtonometry.BrJOphthalmol89：1572-1575,20058）FrancisBA,HsiehA,LaiMYetal：Efectsofcornealthickness,cornealcarvature,andintraocularpressurelevelonGoldmannapplanationtonometryanddynamiccontourtonometry.Ophthalmology114：20-26,20079）冨山浩志，石川修作，新垣淑邦ほか：DynamicContourTonometer（DCT）とGoldmann圧平眼圧計，非接触型眼圧計の比較．あたらしい眼科25：1022-1026,200810）KaufmannC,BachmannLM,ThielMA：Intraocularpres-suremeasurementsusingdynamiccontourtonometryafterlaserinsitukeratomileusis.InvestOphthalmolVisSci44：3790-3794,200311）SiganosDS,PapastegioiuGI,MoedasC：AssessmentofthePascaldynamiccontourtonometerinmonitouringintraocularpressureinunoperatedeyesandeyesafterLASIK.JCataractRefractSurg30：746-751,200412）KniestedtC,MichelleN,StamperRL：Dynamiccontourtonometry：acomparativestudyonhumancadavereyes.ArchOphthalmol122：1287-1293,200413）岩田和雄：低眼圧緑内障および原発開放隅角緑内障の病態と視神経障害機構．日眼会誌96：1501-1531,199214）TheAdvancedGlaucomaInterventionStudyInvestiga-tors：AdvancedGlaucomaInterventionStudy：2.Visualeldtestscoringandreliability.Ophthalmology101：1445-1455,199415）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofpri-maryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,2004＊＊＊

心因性視覚障害に発達緑内障を合併した1例

admin — Sun, 30 Nov 2008 09:16:14 +0000

———————————————————————-Page1（117）15870910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（11）：15871591，2008cはじめに学童児の原因不明の視機能障害は，心因性視覚障害の診断で経過観察されていることが少なくなく，器質的疾患が潜在あるいは発症しても，その非特異的な視野異常ゆえ，その発見が遅れたり，見逃されたりする場合がある1）．今回筆者らは，心因性視力低下および高眼圧の診断で経過観察されていた11歳児に対し，眼科学的検査を行い，発達緑内障が合併していることをつきとめた．さらに眼圧下降目的に線維柱帯切開術を施行したところ，視力および視野の改善が得られ，まれな1症例と思われたので報告する．I症例患者：11歳，男児．主訴：両眼視力低下．既往歴：なし．家族歴：いとこに心因性視力低下．〔別刷請求先〕竹森智章：〒060-8543札幌市中央区南1条西16丁目291番地札幌医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：TomoakiTakemori,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversity,S-1W1-16,Chuo-ku,Sapporo060-8543,JAPAN心因性視覚障害に発達緑内障を合併した1例竹森智章＊1片井麻貴＊2田中祥恵＊1大黒幾代＊1大黒浩＊1＊1札幌医科大学医学部眼科学講座＊2札幌逓信病院眼科ACaseofPsychogenicVisualDisturbanceComplicatingDevelopmentalGlaucomaTomoakiTakemori1）,MakiKatai2）,SachieTanaka1）,IkuyoOhguro1）andHiroshiOhguro1）1）DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,SapporoTeishinHospital症例は11歳，男児．両心因性視力低下，高眼圧の精査目的に札幌医科大学附属病院眼科を紹介受診．初診時視力は右眼0.02（0.25×3.0D），左眼0.04（0.32×2.5D），眼圧は右眼26mmHg，左眼26mmHgであった．隅角所見は，虹彩の高位付着と多数の虹彩突起を認めた．眼底所見は，両眼とも視神経乳頭陥凹拡大あり，緑内障性変化が考えられた．静的視野検査で両眼に著明な求心性視野狭窄を認め，緑内障性変化は不明であったが，以前にも動的視野検査にて求心性視野狭窄があることから，心因性視覚障害も有しているものと思われた．両眼に対し線維柱帯切開術を行ったところ，視力，眼圧に加えて視野も改善がみられた．本症例は緑内障と心因性視力障害が合併し，緑内障の発見が遅れた可能性がある．よって，心因性視覚障害が疑われた場合にも，くり返し隅角検査や眼底検査，眼圧検査などを行い，緑内障の有無を検索することが必要と思われた．本症例が緑内障手術を契機に視力，視野が改善した詳細な機序については不明であり，今後も経過をみていきたいと考えている．An11-yearoldmalewasreferredtoourhospitalcomplainingofbothvisualdisturbanceandocularhyperten-sion.VisualacuitywasVD＝0.02（0.25×3.0D）,VS＝0.04（0.32×2.5D）.Intraocularpressurewas26mmHginbotheyes.Gonioscopydisclosedhighinsertionoftheirisandmanyirisprocessesinbotheyes,buttherewasnoperipheralanteriorsynechia.Funduscamerashowedenlargedcuppingoftheopticnerveheadinbotheyes,indi-catingglaucomatouschange.Furthermore,staticperimetryrevealedconcentriccontractioninbotheyes,indicatingpsychogenicvisualdisturbance.Weperformedtrabeculotomyinbotheyes,afterwhichvisualacuity,intraocularpressureandvisualeldimproved,whichsuggestedthatthepatienthadalsodevelopmentalglaucoma.Althoughitisrareforapatienttohavebothglaucomaandpsychogenicvisualdisturbance,sinceglaucomamaybediscoveredlateritisnecessarytorepeatedlyperformgonioscopy,funduscopy,andtonometry,soastodeterminewhetherthepatienthasglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（11）：15871591,2008〕Keywords：心因性視覚障害，発達緑内障，求心性視野狭窄，トラベクロトミー．psychogenicvisualdisturbance,developmentalglaucoma,concentriccontraction,trabeculotomy.———————————————————————-Page21588あたらしい眼科Vol.25，No.11，2008（118）現病歴：2004年5月（9歳時），学校健診の際に視力低下を指摘され近医初診．視力右眼0.1（1.2×1.0D），左眼0.1（1.2×1.25D）で眼鏡処方．2005年4月（10歳時），再度学校健診の際に視力低下を指摘され前医再診．視力右眼0.02（0.06），左眼0.03（0.2）と矯正視力の低下を認め，眼圧右眼21mmHg，左眼21mmHgとやや高値であった．また，動的視野検査（図1）で右眼に著明な求心性視野狭窄，左眼にはイソプター全体の軽度の沈下が認められたため，心因性視覚障害の診断で経過観察していたところ，7月に右眼0.05（0.1），左眼0.1（1.2）と矯正視力改善するも，2006年11月（11歳時），視力右眼0.04（0.1），左眼0.04（0.1）と再び低下，眼圧も右眼24.7mmHg，左眼22.0mmHgと高値となったため，精査加療目的で2007年1月札幌医科大学附属病院（以下，当院）眼科外来を紹介受診となった．初診時所見：瞳孔は正円同大，対光反応迅速，左右差を認めなかった．視力；右眼0.02（0.25×3.0D），左眼0.04（0.32×2.5D）．眼圧；右眼26mmHg，左眼26mmHg．隅角所見；虹彩の高位付着と多数の虹彩突起を認めた．前眼部，中間透光体；異常所見なし．眼底所見（図2）；両眼とも乳頭径（DD）と乳頭中心から中心窩までの距離（DM）の比（DM/DD）は2.5で正常範囲であった．右眼の陥凹乳頭比（C/D比）は0.8で，上耳側にリムのnotchを認め，laminadotsign（＋），血管の鼻側偏位を認めた．左眼はC/D比は0.7で，上方リムの狭細化を認め，laminadotsign（＋），血管の鼻側偏位を認めた．黄斑部および周辺網膜に異常はなかった．静的視野検査（図3，当院初診時施行）；両眼に著明な求図1前医で施行の動的視野検査（2005年5月）右眼に著明な求心性視野狭窄を認めた．また，左眼も軽度の求心性視野狭窄を認める．右左右左図2初診時の眼底所見両眼ともDM/DD比は2.5で正常範囲であった．右眼のC/D比は0.8で，上耳側にリムのnotchを認め，laminadotsign（＋），血管の鼻側偏位を認めた．左眼はC/D比は0.7で，上方リムの狭細化を認め，laminadotsign（＋），血管の鼻側偏位を認めた．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.11，20081589（119）心性視野狭窄を認めた．経過：2007年1月29日に当院眼科に入院．隅角所見，視神経乳頭所見，および高眼圧が続いていることから，以前より発達緑内障があるものと考えられた．さらに，視力の動揺がみられること，今回の視野検査で乳頭所見から想定される以上の著しい求心性の視野狭窄が認められることから，心因性視覚障害も合併していると考えられた．そこで，眼圧下降目的に1月31日，全身麻酔下にて両トラベクロトミーを施行した．手術は下耳側より行い，二重強膜弁を作製し，内方弁は後に切除するという定型的なもので，特に合併症はなか図4眼圧推移1月31日手術施行前は両眼とも20mmHg台の高眼圧であったが，施行後は1517mmHgで推移している．1月31日トラベクロトミー05101520253011月1月19日1月29日2月1日2月28日4月4日5月9日6月22日7月18日眼圧（mmHg）右眼眼圧左眼眼圧図3初診時当院で施行の静的視野検査両眼に著明な求心性視野狭窄を認めた．1月31日トラベクロトミー矯正視力00.20.40.60.811.21.42007/1/172007/1/312007/2/142007/2/282007/3/142007/3/282007/4/112007/4/252007/5/92007/5/232007/6/62007/6/202007/7/42007/7/182007/8/12007/8/152007/8/292007/9/12：右眼：左眼図5矯正視力の経過術後早期は測定ごとにばらつきがみられたが，4月頃改善傾向となり，9月には右眼1.25，左眼1.0まで回復している．図6平成19年6月22日施行の動的視野検査内部イソプターでnasalstepを示しており，緑内障性の変化があることをうかがわせるが，視野は両眼とも著明に改善している．———————————————————————-Page41590あたらしい眼科Vol.25，No.11，2008（120）った．手術施行前は両眼とも20mmHg台の高眼圧であったが，施行後は1517mmHgで推移した（図4）．また，矯正視力も徐々に改善し，術後半年以上経過した9月には右眼1.25，左眼1.0であった（図5）．さらに，2007年6月22日施行の動的視野検査において，右眼下耳側内部イソプターのわずかな低下を認めたほかに異常なく，両眼とも著明な改善がみられた（図6）．II考按心因性視覚障害に発達緑内障を合併した症例を経験した．心因性視覚障害は，近年小児によくみられ，このなかでも視力障害が最も多いが，視野障害，色覚異常なども検査を行うと合併していることも多い1）．発症は614歳の小中学校学齢期に集中し，女子が男子の34倍を占めている2）．本疾患に明らかな心因を見出せることはまれで，あっても思春期によくみられる学校や家庭などの身近な問題であり，普遍的一般的で何ら特有のものではない．一方で，同胞間の葛藤や母子関係などに心因との関連を見出すことも多いとの報告もある3）．一般に心因性視覚障害では，裸眼視力の大部分（75％）が0.20.7にあり矯正不能で，ほとんど（95％以上）が両眼性である．Goldmann視野検査においては，約半数が正常であるが，らせん状視野・求心狭窄・不規則反応が約半数にみられる4）．また，SPP（標準色覚検査表）-Ⅱ検査で約半数に色覚のメカニズムからは説明しえない異常がみられる5）．治療法としては箱庭療法に代表される芸術療法，行動療法，精神療法などがあげられおり6），予後はGoldmann視野検査所見ならびにSPP-Ⅱ所見に異常がみられた場合に視力上昇が遅れることが多いが，ほとんどが16歳までに視力を回復し，いわば学童期にみられる特異的な疾患とされている7）．今回の症例は視力右眼0.02（0.25），左眼0.04（0.32）と両眼に強い視力低下および両眼の著しい求心性視野狭窄を認め，黄斑に器質的変化を認めなかったことにより心因性視覚障害と診断された．さらに，眼圧推移，隅角検査，視神経乳頭所見より発達緑内障が合併していると考えられたが，視野は非特異的であったため，緑内障の発見が遅れた可能性がある．また，本症例はトラベクロトミー施行により良好な眼圧コントロールが得られたばかりか，以降の経過において矯正視力，視野の改善もみられたことは非常に興味深い点である．もし緑内障が進行していれば視野所見は改善しないはずであり，当初の視野障害は心因性の要素も関連していると考えられた．問題点としては，視野障害のうち，何％が発達緑内障の影響で，何％が心因性視覚障害の影響なのかを定量的に測定できないこと，および前医のGoldmann視野検査と当院のGoldmann視野検査の施行者が当然ながら異なるため，アプローチの方法により得られる結果が異なっていたかもしれないという点がある．実際，他院より著明な両求心性視野狭窄にて紹介された小児の症例に対し，以下の方法によってGoldmann視野検査を行ったところ，両眼とも正常視野が得られたとの報告もある8）．その方法とは，1．検者は患児に対して毅然とした態度で接する，2．測定前に30cmのところに示される視標を識別する検査であると説明する，3．両眼性であれば，低視力のほうから測定する，4．視認可能な最小の視標（可能ならⅠ/1）からⅤ/4のイソプターへと逆順に測定する，5．視標を切り替える際に，患児に視標が見やすくなることを伝える，というものである．したがって，図2のような著明な求心性視野狭窄が，はたしてどこまで正確に測定されたものであるかというところに議論の余地は残る．ただし，図6に示すように，視野が改善した後も内部イソプターでnasalstepを示しており，緑内障性の変化があったことをうかがわせる．まとめとしては，当院受診時，心因性視覚障害と発達緑内障を合併していた可能性が非常に高いと考えられ，海外の文献においても心因性視覚障害の原因，もしくは同時期の発症として発達緑内障を取り上げている文献は調べる限りにおいてなく911），非常にまれな症例であると考えられた．しかし，経過および大学初診時の所見から考えるに，発達緑内障が元々あり，それに心因性視覚障害を合併したという可能性も否定できない．特に小児においては，実際に器質的な疾患があるが，その症状を自分でうまく形容しづらいがために，その転換反応として心因性視覚障害が現れた可能性もあるからである．本症例では明らかな心因は発見できなかったが，手術を契機に視覚障害が改善しており，早期の発達緑内障が手術により進行が抑えられ，治療がうまくいったということが心身の安定にもつながったのではないかと考える．本例は11歳という就学児童であり，今後心因性視覚障害の再発もありうると思われるので，注意して経過をみていくつもりである．本症例のように，心因性視覚障害が疑われた場合でも，くり返し隅角検査や眼底検査，眼圧検査などを行い，緑内障の有無の検索をすることが必要と考えられた．本論文の要旨は第18回日本緑内障学会にて発表した．文献1）小口芳久：心因性視力障害．日眼会誌104：61-67,20022）横山尚洋：心因性視覚障害の病態と治療方針─精神医学の立場から─．眼臨92：669-673,19983）大辻順子，内海隆：心因性視覚障害児の治療経験およびその母子関係．眼臨89：750-754,19954）大辻順子，内海隆：心因性視覚障害児の病態と治療方針─母子関係に注目して─．眼臨92：658-664,1998———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.11，20081591（121）5）山出新一，黄野桃世：エゴグラムから見た心因性視覚障害．眼臨89：247-253,19956）松村香代子，中田記久子，児嶋加代ほか：心因性視力障害児の治療．眼臨94：626-630,20007）内海隆：小児の心因性視覚障害の病態と治療．神経眼科21：417-422,20048）山本節：小児の視野検査．あたらしい眼科19：1297-1301,20029）CatalanoRA,SimonJW,KrohelGBetal：Functionalvisuallossinchildren.Ophthalmology93：385-390,198610）BrodskyMC,BakerRS,HamedLM：Transient,unex-plained,andpsychogenicvisuallossinchildren.Pediatric-Neuro-Ophthalmology,p164-200,Springer-Verlag,NewYork,199611）BainKE,BeattyS,LloydC：Non-organicvisuallossinchildren.Eye14：770-772,2000＊＊＊

白内障手術を併用した上方および下方からの線維柱帯切開術の検討

admin — Sun, 31 Aug 2008 03:10:45 +0000

———————————————————————-Page11148あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（00）原著あたらしい眼科25（8）：11481152，2008cはじめに白内障手術を併用した線維柱帯切開術は，単独手術に比べ，眼圧下降効果が優れていると報告されている1）．しかし，濾過手術に比べれば眼圧下降効果は劣り2,3），将来に濾過手術が必要となる可能性があるため上方結膜を広範囲に温存することが望ましいと考えられる．また線維柱帯切開術は濾過手術ではなく術後感染の危険性が少ないため下方からのアプローチが可能である46）が，下方からのアプローチからの線維柱帯切開術と白内障同時手術成績の報告は少ない7）．今回，筆者らは白内障手術を併用した線維柱帯切開術を上方からのアプローチ（以下，上方群）と下方からのアプローチ（以下，下方群）による手術成績を比較検討したので報告する．〔別刷請求先〕浦野哲：〒830-0011久留米市旭町67久留米大学医学部眼科学教室Reprintrequests：ToruUrano,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine,67Asahi-machi,Kurume-city,Fukuoka830-0011,JAPAN白内障手術を併用した上方および下方からの線維柱帯切開術の検討浦野哲＊1三好和＊2山本佳乃＊1鶴丸修士＊1原善太郎＊1山川良治＊1＊1久留米大学医学部眼科学教室＊2社会保険田川病院眼科ComparisonbetweenSuperiorly-approachedandInferiorly-approachedTrabeculotomyCombinedwithCataractSurgeryToruUrano1）,MutsubuMiyoshi2）,YoshinoYamamoto1）,NaoshiTsurumaru1）,ZentaroHara1）andRyojiYamakawa1）1）DepartmentofOphthalmology,KurumeUniversitySchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,SocialInsuranceTagawaHospital白内障手術を併用したサイヌソトミー併用線維柱帯切開術の上方（上方群）および下方からのアプローチ（下方群）について検討した．対象は，上方群は，落屑緑内障41眼と原発開放隅角緑内障15眼の計56眼，平均年齢77歳，経過観察期間17.5カ月．下方群は，落屑緑内障12眼と原発開放隅角緑内障11眼の計23眼，平均年齢69歳，経過観察期間9.4カ月．上方群は12時方向で，下方群は8時方向から行った．眼圧（手術前→最終）は上方群22.4±5.4→14.3±3.4mmHg，下方群21.9±5.9→13.6±2.6mmHg，薬剤スコアは上方群3.3±1.1→0.8±1.1，下方群3.4±1.3→1.0±1.4と有意に低下した．一過性眼圧上昇は上方群11眼（19.6％），下方群5眼（21.7％）とみられたが有意差はなかった．下方群は上方群と同等な成績であり，将来濾過手術をするスペースを確保できる有用な手術法である．Wecomparedsuperior-approachtrabeculotomy（SUP）withinferior-approachtrabeculotomy（INF）incom-binedcataract-glaucomasurgery.TheSUPgroupcomprised56eyes〔exfoliationglaucoma：41eyes；primaryopen-angleglaucoma（POAG）：15eyes〕withameanageof77yearsandameanfollow-upperiodof17.5months.TheINFgroupcomprised23eyes（exfoliationglaucoma：12eyes；POAG：11eyes）withameanageof69yearsandameanfollow-upperiodof9.4months.Trabeculotomycombinedwithsinusotomywasperformedatthe12-o’clockpositioninSUPandatthe8-o’clockpositioninINF.Intraocularpressuresignicantlydecreasedto14.3±3.4mmHgfrom22.4±5.4mmHginSUPandto13.6±2.6mmHgfrom21.9±5.9mmHginINF.Transientelevationinintraocularpressurewasobservedin11SUPeyes（19.6％）and5INFeyes（21.7％）,buttherewasnosignicantdierencebetweenthetwogroups.INFhadsurgicalresultsequivalenttothoseofSUP,andisusefulinpreservingsuperiorkeratoconjunctivalareasforpossiblelteringsurgeryinfuture.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（8）：11481152,2008〕Keywords：緑内障，トラベクロトミー，同時手術，超音波水晶体乳化吸引術，眼圧．glaucoma,trabeculotomy,combinedsurgery,phacoemulsication,intraocularpressure.1148（102）0910-1810/08/\100/頁/JCLS———————————————————————-Page2あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081149（103）検討項目は，眼圧，薬剤スコア，視力，合併症，湖崎分類での視野とした．岩田8）の提唱した目標眼圧に基づき，術前のGoldmann視野で，I期（Goldmann視野では正常），Ⅱ期（孤立暗点，弓状暗点，鼻側階段のみ），Ⅲ期（視野欠損1/4以上）に分類し，個々の症例の最終眼圧値がそれぞれ19，16，14mmHg以下であった割合を達成率とし，その目標眼圧と視野進行について検討した．なお，Kaplan-Meier生命表法を用いた眼圧のコントロール率の検討では，規定眼圧値を2回連続して超えた時点，炭酸脱水酵素阻害薬内服を追加また内眼手術を追加した時点をエンドポイントとした．II結果術前の眼圧は，上方群は22.4±5.4mmHg（n＝56），下方群は21.9±5.6mmHg（n＝23）で，術後1カ月から12カ月まで，両群間ともに13mmHg前後で推移し，18カ月で上方群は14.6±3.7mmHg（n＝31），下方群は18.2±10.1mmHg（n＝5）であった．両群ともに術前眼圧に比較して有意に下降（p＜0.001）し，両群間に有意差はなかった（図1）．薬剤スコアは術前において上方群が3.3±1.1点，下方群が3.4±1.3点と両群とも3点以上あったが，術後3カ月は1点以下に減少した．その後，下方群は徐々に増加する傾向がみられた．術後9，12カ月においては下方群が上方群に比べて有意に増加（p＜0.05）していた．しかし，最終的に術後18カ月で上方群が0.5±1.1点，下方群が1.5±1.4点で術前の薬剤スコアを上回ることはなかった（図2）．Kaplan-Meier生命表を用いた眼圧コントロール率は，20mmHg以下へは，術後2年で，上方群84.0％，下方群87.0％と両群間に有意差はみられなかった（図3）．同様に，眼圧14mmHg以下へは，術後2年で，上方群40.2％，下方群39.4％と有意差はみられなかった（図4）．視野狭窄にあわせた目標眼圧の達成率は，I期では両群ともに100％達成しており，Ⅱ期では，上方群77％，下方群80％であった．I対象および方法対象は，2003年1月から2006年2月までに，久留米大学病院眼科，社会保険田川病院眼科において，初回手術として，超音波乳化吸引術＋眼内レンズ挿入術（以下，PEA＋IOL）を併用した線維柱帯切開術＋サイヌソトミー（以下，LOT）を行い，術後3カ月以上経過観察が可能であった症例66例79眼で，男性41例48眼，女性25例31眼である．内訳は上方群が落屑緑内障41眼，原発開放隅角緑内障15眼の計56眼．下方群が落屑緑内障12眼，原発開放隅角緑内障11眼の計23眼であった．平均術前眼圧（平均値±標準偏差）は，上方群22.4±5.4mmHg，下方群21.9±5.6mmHgで，平均薬剤スコアは，点眼1点，炭酸脱水酵素阻害薬内服2点とすると，上方群は3.3±1.1点，下方群は3.4±1.3点で有意差はなかった．平均年齢は上方群が76.6±1.5歳，下方群が68.9±8.3歳で，上方群に比べて下方群は有意に若かった（p＜0.01：Mann-WhitneyのU検定）．術後平均観察期間は，上方群は17.5±4.2カ月，下方群は9.4±6.9カ月と有意に下方群が短期間であった（p＜0.01：Mann-WhitneyのU検定）．手術は，球結膜を円蓋部基底で切開後，輪部基底で4×4mmの3分の1層の強膜外方弁を作製し，さらに同じように輪部基底で，その内方に強膜内方弁を作製，Schlemm管を同定した．その後，前切開し，Schlemm管にロトームを挿入，回転して，PEA＋IOLを施行した．その後，強膜内方弁を切除し，外方弁は10-0ナイロン糸4カ所で縫合した．Schlemm管直上の強膜弁両断端を切除してサイヌソトミーを施行した．なお，上方群は，LOTをPEA＋IOLと同一創で12時方向から，下方群は，LOTを8時方向から施行し，PEA＋IOLは耳側角膜切開で施行した．術後は，前房内に逆流した血液がSchlemm管内壁切開部を覆い，前房流出障害を起こさないように，就寝まではできるだけ左側臥位をとらせた．図1眼圧の経過上方群下方群＊＊＊＊＊＊＊＊＊眼圧（）（）＊＊＊図2薬剤スコア＊の（）＊＊上方群下方群スコア（）———————————————————————-Page31150あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（104）術後最終視力は術前と比較して2段階以上悪くなった症例は，上方群4眼（7.1％），下方群2眼（8.7％）の計6眼みられた．その原因は視野進行2眼，末期緑内障（湖崎ⅣVb）2眼，後発白内障1眼であった（図7）．術後合併症は，術後7日以内に30mmHg以上の一過性眼Ⅲ期では，上方群59％，下方群100％であり，Ⅲ期に対してのみ下方群のコントロールが有意に良好であった（p＜0.05）．しかし全体では，上方群70％，下方群91％で両群間に有意差はなかった（表1）．術前，術後最終の視野を図5に上方群，図6に下方群を示した．視野進行は，上方群3眼（5.4％），下方群3眼（13.0％）の計6眼にみられた．この6眼の視野進行はすべて1段階の進行であり，落屑緑内障，原発開放隅角緑内障の各3眼あった．このうち3眼（50％）は目標眼圧以下にコントロールされていた．表1目標眼圧と達成率時期：目標眼圧上方群眼数（％）下方群眼数（％）p値Ⅰ期：19mmHg以下3/3（100％）3/3（100％）NSⅡ期：16mmHg以下20/26（77％）8/10（80％）NSⅢ期：14mmHg以下16/27（59％）10/10（100％）p＜0.05計39/56（70％）21/23（91％）NSNS：notsignicant.（Fisherexactprobabilitytest）図3KaplanMeier生命表でのコントロール率（20mmHg以下）上方群下方群コントロール率（）（）（）の以上は図4KaplanMeier生命表でのコントロール率（14mmHg以下）上方群下方群コントロール率（）（）（）の以上は図5視野の経過（上方群）ⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣⅤaⅤb術前視野ⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣⅤaⅤb：目標眼圧達成眼：目標眼圧非達成眼最終視野図6視野の経過（下方群）ⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣⅤaⅤb術前視野ⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣⅤaⅤb：目標眼圧達成眼：目標眼圧非達成眼最終視野図7視力の経過1.50.010.11.00.010.11.01.5HMFCFC入院時視力：上方群：下方群HM最終最視———————————————————————-Page4あたらしい眼科Vol.25，No.8，20081151（105）下方群91％と同等であった．症例数の違いはあるが視野障害が進行した症例には線維柱帯切除術を施行する前に下方からのLOTを施行することも選択肢として考えてよい可能性がある．視野進行した6眼は上方群，下方群の各3眼であった．このうち目標眼圧に達しなかったものは上方群2眼，下方群1眼の計3眼にみられ，下方群の1眼は上方より線維柱帯切除術を追加したが特に問題なく施行できた．術後の一過性眼圧上昇は，著しく視神経萎縮が進行した症例では中心視野が消失する危険性がある．30mmHg以上の一過性の眼圧上昇について発生頻度は，下方群での報告は有水晶体眼で30.8％2）と10.5％5），偽水晶体眼においては20.0％6）であった．白内障同時手術の場合は45.5％7）であり，今回は21.7％であった．白内障手術の付加そのものが眼圧上昇の割合を大きくする要素との報告7）があり，サイヌソトミーを併用すること10）や強膜外方弁の縫合糸を5糸から2糸へと減数したことが一過性眼圧上昇の予防に寄与しているとの報告5）がある．今回はサイヌソトミーを併用していたが，縫合糸は5から4糸へと減少することで一過性眼圧上昇が予防され，2糸までを減少させることでさらに予防できる可能性がある．下方からのLOTを施行する場合の白内障同時手術は耳側角膜切開という組み合わせになる11）．しかし白内障手術にて角膜切開は強角膜切開に比べ術後眼内炎の頻度が高率であるとの報告12）があり，そのため白内障同時手術を下方強膜弁同一創から行うほうがよいという考えがある7）．久留米大学病院眼科では緑内障・白内障同時手術においてバイマニュアルの極小切開白内障手術（micro-incisioncataractsurgery：MICS）を導入している13）．2カ所の19ゲージのVランスを用いた切開とIOLを下方強膜弁からインジェクターを用いて挿入を行えば，通常の耳側角膜切開より感染の危険性は少ないのではないかと考えられる．また術中術者の移動もなく安定して手術することが可能である．上方，下方からのアプローチについて検討したが，眼圧経過，視野経過ともに，有意差は認めなかった．LOT単独手術と同様，白内障手術を併用したLOTを行う場合，将来濾過手術をするスペースを確保するため下方で行うのはよい選択肢であると思われた．本稿の要旨は第17回日本緑内障学会で発表した．文献1）TaniharaH,HonjoM,InataniMetal：Trabeculotomycombinedwithphacoemulsicationandimplantationofanintraocularlensforthetreatmentofprimary-openangleglaucomaandcoexistingcataract.OphthalamicSurgLasers28：810-817,1997圧上昇を示した症例は上方群11眼（19.6％），下方群5眼（21.7％）にみられ，術後7日以上続く4mmHg以下の低眼圧は上方群にのみ2眼（3.6％）にみられた．フィブリン析出は上方群において1眼（1.8％）みられたが，数日後に消失する軽度なものであった．全例においてbloodreuxを認め，1週間以上遷延した症例はなかった．また，処置の必要なDescemet膜離や浅前房を生じた症例はなく，術後合併症の発生に有意差はみられなかった．サイヌソトミーによる濾過効果のために丈の低い平坦な濾過胞が生じるがほとんど短期間に消失して，残存している症例はなかった．なお，術中合併症はみられなかった．III考按松原ら9）の報告によれば，上方アプローチによるLOTと同一創白内障同時手術の術後成績は，視力低下につながる重篤な合併症の少ない安全な術式であり，20mmHg以下への眼圧コントロールは術後3年で94％，5年で86.8％，眼圧下降効果においても長期的に1415mmHgにコントロールされるとしている．下方からの報告は，LOTの単独手術の成績5），偽水晶体眼に対しの成績6），同一創からのLOTと白内障手術の成績7）があり，どれも上方アプローチと同様な眼圧効果の結果となっている．今回の検討においてもまず上方群は術後24カ月の眼圧は14.1±4.1mmHg（n＝16），眼圧コントロール率が20mmHg以下へは84.0％，14mmHg以下へは40.2％と過去の報告と同等の手術成績であった．下方群は術後18カ月の眼圧は16.2±3.6mmHg（n＝5），眼圧コントロール率が20mmHg以下へは87.0％，14mmHg以下へは39.4％という結果であり，上方群と比較して，今回の成績は過去の報告とも同等の成績であった．薬剤スコアにおいては，術前と比較して術後は両群ともに有意に減少していたが，全体的に薬剤スコアは下方群と上方群を比較して下方群の薬剤スコアが高かった．下方群は徐々に増加傾向がみられ，術後9，12カ月後では上方群と比較して下方群が有意に高かった．術後18カ月では1点前後に落ち着いて両群間に有意差はなかった．今回は白内障同時手術を施行しておりLOT単独より眼内の炎症が強く起こっている可能性がある．また落屑緑内障も多く含まれておりこれらのことがこの時期に下方隅角の線維柱帯に影響を与え下方群は薬剤スコアが高い可能性も否定はできない．しかし，下方群のほうが症例も少なく経過観察期間が短いため，今後のさらなる経過観察を待つ必要がある．視野狭窄の程度に基づいた目標眼圧の達成率は，Ⅰ期とⅡ期においては上方群と下方群は同等の結果であった．Ⅲ期（目標眼圧14mmHg以下）においては上方群59％，下方群100％と有意差がみられた（p＜0.05）．合計では上方群70％，———————————————————————-Page51152あたらしい眼科Vol.25，No.8，2008（106）らしい眼科23：673-676,20068）岩田和雄：低眼圧緑内障および開放隅角緑内障の病態と視機能障害．日眼会誌96：1501-1531,19929）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科19：761-765,200210）熊谷英治，寺内博夫，永田誠：TrabeculotomyとSinuso-tomy併用手術の眼圧．臨眼46：1007-1011,199211）溝口尚則：トラベクロトミー・白内障同時手術．永田誠（監）：眼科マイクロサージェリー，p474-482，エルゼビア・ジャパン,200512）CooperBA,HolekampNM,BohigianGetal：Case-con-trolstudyofendophthalmitisaftercataractsurgerycom-paringscleraltunnelandclearcornealwounds.AmJOphthalmol136：300-305,200313）山川良治，原善太郎，鶴丸修士ほか：極小切開白内障手術と緑内障同時手術．臨眼60：1379-1383,20062）寺内博夫，永田誠，松村美代ほか：TrabeculotomyPro-spectiveStudy（術後10年の成績）．あたらしい眼科17：679-682,20003）堀暢英，山本哲也，北澤克明：マイトマイシンC併用トラベクレクトミーの長期成績─眼圧コントロールと視機能─．眼科手術12：15-19,19994）寺内博夫，永田誠，黒田真一郎ほか：緑内障の術後成績（Trabeculectomy＋MMC・Trabeculotomy・Trabeculoto-my＋Sinusotomy）．眼科手術8：153-156,19955）南部裕之，尾辻剛，桑原敦子ほか：下方から行ったトラベクロトミー＋サイヌストミーの成績．眼科手術15：389-391,20026）鶴丸修士，三好和，新井三樹ほか：偽水晶体眼緑内障に行った下方からの線維柱帯切開術の成績．眼臨100：859-862,20067）石井正宏，目加田篤，岡田明ほか：下方同一創からのトラベクロトミーと白内障同時手術の術後早期経過．あた＊＊＊

初回手術と同一部位から行うトラベクロトミー再手術の試み

admin — Mon, 30 Jun 2008 07:24:13 +0000

———————————————————————-Page1（127）8770910-1810/08/\100/頁/JCLS《原著》あたらしい眼科25（6）：877880，2008cはじめにトラベクロトミーは，原発開放隅角緑内障や落屑緑内障などの開放隅角緑内障に対して選択される1）．よく奏効しているトラベクレクトミーの術後眼圧に比べると，トラベクロトミー単独の術後眼圧は高いため，進行した緑内障眼に対してはトラベクレクトミーがより効果的であると考えられる．しかしながら，トラベクレクトミーは術後に濾過胞が形成されるので，濾過胞からの房水漏出や術後感染などの合併症に留意しながら経過観察を行わなければならない．とりわけ下方の結膜からトラベクレクトミーを行うと上方から行った場合よりも術後感染の発生頻度が高いため，上方から行うことが望ましい．トラベクロトミー，トラベクレクトミーのいずれの術式でも，術後期間が長くなるにつれて眼圧コントロールが不良となる症例の割合は増加してゆく．したがって患者の余命を考慮して緑内障治療を考えるとき，初回手術としては下方からトラベクロトミー，追加手術としては初回手術とは反対側で下方の部位からトラベクロトミーを行い，上方結膜は将来トラベクレクトミーが必要となった場合のために温存しておく考え方が提唱されている24）．これをさらに進めて，下方から行った初回のトラベクロトミーと同一部位を使って再度トラベクロトミーを行うことが有効であれば，将来トラベクレ〔別刷請求先〕岡田守生：〒710-8602倉敷市美和1-1-1倉敷中央病院眼科Reprintrequests：MorioOkada,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KurashikiCentralHospital,1-1-1Miwa,Kurashiki710-8602,JAPAN初回手術と同一部位から行うトラベクロトミー再手術の試み岡田守生王英泰高山弘平内田璞倉敷中央病院眼科PilotStudyofRepeatedTrabeculotomyatSiteofPreviousSurgeryMorioOkada,HideyasuOh,KouheiTakayamaandSunaoUchidaDepartmentofOphthalmology,KurashikiCentralHospital初回手術と同一部位からのトラベクロトミー（以下，LOTと略す）再手術の有効性を調べた．対象は，初回手術（全例で耳下側からLOTと白内障手術の同時手術を施行）で眼圧下降を得た後に年余を経て眼圧再上昇をきたした開放隅角緑内障症例3眼である．再手術までの期間は4年から6年で，再手術決定時の眼圧は35mmHg（眼圧下降薬点眼4剤と炭酸脱水酵素阻害薬内服），22mmHg（点眼3剤），18mmHg（点眼4剤と炭酸脱水酵素阻害薬内服）であった．再手術は，全例にLOT＋シヌソトミー＋Schlemm管内壁の内皮網除去を施行し，全例で両側のSchlemm管内壁を開放できた．全例で術後一時的に25mmHgを超える高眼圧となったが，保存的治療で眼圧は下降した．それぞれの症例の再手術後の眼圧はおのおの21mmHg，19mmHg，17mmHgであった．初回手術と同一部位から行うLOT再手術は有効である可能性がある．Theeectofrepeatedtrabeculotomyatthesiteoftheprevioussurgerywasstudiedin3patientswithopen-angleglaucomawhohadundergonecombinedtrabeculotomyandcataractsurgeryandwhoshowedintraocularpressure（IOP）increaseafter4to6yearsdespitemaximalmedicaltreatment,includingperoraladministrationofcarbonicanhydraseinhibitor.Wesuccessfullyperformedtrabeculotomyandsinusotomywithpeelingofthebroticliningfromthejuxtacanaliculartrabecularmeshworkinalleyes.Afterre-operation,anIOPspikewasnotedinalleyes；respectiveIOPthendecreasedfrom35mmHgto21mmHg,from22mmHgto19mmHgandfrom18mmHgto17mmHg.Thisstudysuggestsapossiblehypotensiveeectofrepeatedtrabeculotomyatthesiteoftheprevi-oussurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（6）：877880,2008〕Keywords：開放隅角緑内障，緑内障手術，トラベクロトミー，再手術．open-angleglaucoma,glaucomasurgery,trabeculotomy,re-operation.———————————————————————-Page2878あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（128）（点眼2剤使用），症例3：25mmHg（点眼3剤使用）であった．初回手術の術式は，全例で耳下側からトラベクロトミー（症例3ではシヌソトミーを併用）を行い，同じ部位で白内障超音波乳化吸引術と眼内レンズ挿入術を行った．全例で両側のSchlemm管内壁の切開に成功し，bloodreuxを確認した．初回手術後の眼圧は，症例1：15mmHg以下（点眼3剤使用），症例2：1619mmHg（点眼3剤使用），症例3：12mmHg（点眼2剤使用）であった．その後年余を経て眼圧が再上昇したために再手術となったが，再手術までの期間は，症例1：4年，症例2：6年，症例3：6年であった．再手術前の眼圧は，症例1：35mmHg（点眼3剤を使用し，さらに炭酸脱水酵素阻害薬内服），症例2：1722mmHg（3剤使用），症例3：18mmHg（3剤使用し，さらに炭酸脱水酵素阻害薬内服）であった．再手術前の視野は，湖崎分類で，症クトミーを選択する際に用いる上方結膜を温存できる．今回，初回手術としてトラベクロトミーを耳下側から行い眼圧下降を得た後に年余を経て眼圧が再上昇した症例に，初回手術と同一部位からトラベクロトミーを行い眼圧下降を得たので報告する．I対象および方法対象は，初回手術が当科で合併症なく施行され眼圧下降を得た後，年余を経て眼圧再上昇をきたした開放隅角緑内障3眼〔原発開放隅角緑内障（POAG）1眼，落屑緑内障（PE）2眼〕で，いずれも2006年に当科で再手術を行った．症例1は63歳，女性でPE，症例2は80歳，女性でPOAG，症例3は75歳，男性でPEである．おのおのの初回手術前の眼圧は，症例1：28mmHg（眼圧降下薬点眼3剤使用）（以下，「眼圧降下薬点眼」を「点眼」と略す），症例2：21mmHg図1初回手術創初回手術部の結膜を離し，強膜創を露出．図2Schlemm管の同定Schlemm管内壁を露出．図4Bloodreuxトラベクロトームを回転しSchlemm管内壁を切開した．両側のbloodreuxを認める．図3内皮網除去トラベクロトームを挿入後，線維柱帯内皮網を除去．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008879（129）眼圧はやや上昇傾向を認め，症例1：21mmHg（術後10カ月，点眼3剤），症例2：19mmHg（術後8カ月，点眼2剤），症例3：17mmHg（術後6カ月，点眼2剤）であった．図5に，初回手術から再手術後間での眼圧の経過を示す．III考按トラベクロトミー施行眼の再手術に際しては，初回手術以外の部位からトラベクロトミーを行うか，あるいは上方の結膜からトラベクレクトミーを行うことが通常である．特にトラベクロトミーを再手術として行う場合は，上方を避け下方から行うことによって，将来必要となるかもしれないトラベクレクトミーのための上方結膜を温存することができる．同様に，上方結膜を温存する意味で初回にトラベクロトミーを行った部位と同一部位で再度トラベクロトミーを行うことができ，それが有効であればさらに有利であろうと考えられる．トラベクロトミーの効果が次第に減じてゆく原因としては，Schlemm管内壁の切開部の再閉鎖が考えられるが，これまで再手術の部位として前回と同一部位を用いた報告はない．これは，初回手術の部位の瘢痕を離し手術部を露出することの困難さと，一旦手術した部位のSchlemm管の働きが失われているのではないかという危惧が原因であろう．今回の症例では初回手術の際にトラベクロトミーに加え一部ではシヌソトミーを併用していたが，全例で初回手術部を露出でき両側のSchlemm管内壁を初回と同様に切開することができた．再手術の際でもトラベクロトームを回転してSchlemm管内壁を切開したときには，初回手術と同様にSchlemm管内壁からの抵抗が感じられたことから，初回手術の内壁切開創は再閉鎖していたのではないかと考えられ，これが眼圧再上昇の原因と推察された．Schlemm管内壁切開によって隅角からbloodreuxを認めたことにより，同部が房水静脈との交通を維持していることが示され，Schlemm管の機能が残っていることが示唆された．術後高眼圧が全例に起こったが，いずれも眼圧下降薬点眼や炭酸脱水酵素阻害薬の内服を行い，術後59日で眼圧下降を得た．トラベクロトミーと同時にシヌソトミーを，さらには内皮網除去を併用すると，術後一過性眼圧上昇が少ないことが報告されている510）．今回はシヌソトミーと内皮網除去の両方を行ったにもかかわらず全例で術後一過性の高眼圧をきたした．これは前房出血が比較的多かったことが原因と推測されるが，出血が多い理由は不明である．幸い術後に視野狭窄が進行した例はなかったが，本法を行う際には術後眼圧上昇の可能性に留意しておく必要があると思われる．術後の一時的な高眼圧の時期を過ぎた後の眼圧経過をみると，全例で再手術前の眼圧より低下しており手術の効果が認められた．シヌソトミーを併用すると，若干の房水が結膜下例1：Ⅲb，症例2：Ⅲa，症例3：Ⅲaであった．再手術前の手術眼の隅角は，全例でテント状周辺虹彩前癒着が散在するも，おおむね開放隅角を保っていた．再手術の術式は，全例で初回手術の術創を再び用いてトラベクロトミーを行い，シヌソトミーとSchlemm管内壁の内皮網除去を併用した．まず，円蓋部基底の結膜切開を施行し結膜癒着を離した（図1）．ついで初回手術の強膜弁を離してゆくと初回手術時に露出したSchlemm管内壁が確認できた（図2）．同部を用いてSchlemm管にトラベクロトームを挿入した．ついで内皮網除去を施行した後（図3），トラベクロトームを前房に向かって回転させてSchlemm管内壁の切開を行った（図4）．強膜弁は10-0ナイロン5糸にて縫合するとともに，シヌソトミーを行った．手術後当日は手術部が上になるように側臥位安静とした．II結果全例で両側のSchlemm管内壁の切開に成功し，両側の切開部からのbloodreuxを認めた．同じく全例でSchlemm管内壁の内皮網除去とシヌソトミーを施行できた．トラベクロトームを回転しSchlemm管内壁を切開する際には，初回手術時に経験するようなSchlemm管内壁の抵抗を感じた．術翌日には全例にやや多目の前房出血を認め，25mmHg以上（症例1：25mmHg，症例2：40mmHg，症例3：30mmHg）の一時的な眼圧上昇が起こったが，保存的治療（眼圧降下薬点眼，炭酸脱水酵素阻害薬内服）で59日後には20mmHg以下となった．術後，シヌソトミー部の結膜に軽度の濾過胞を認めたが，速やかに吸収され濾過胞が残存したものはなかった．その他の合併症として1例で前房出血が硝子体腔へ回り硝子体出血となったが，自然吸収された．再手術後の眼圧は，症例1：16mmHg（術後3カ月，点眼2剤），症例2：16mmHg（術後4カ月，点眼2剤），症例3：15mmHg（術後2カ月，点眼2剤）であった．その後の図5手術前後の眼圧経過初回手術および再手術後に眼圧が下降している．4035302520151050眼圧（mmHg）初回手術前初回手術後再手術前再手術後2～4カ月再手術後6～10カ月：症例1：症例2：症例3———————————————————————-Page4880あたらしい眼科Vol.25，No.6，2008（130）は適応があると考えられる．文献1）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicaleectoftrabeculotomyabexternoinadulteyeswithprimaryopenangleglaucomaandpseudoexfoliationsyndorome.ArchOphthalmol111：1653-1661,19932）黒田真一郎：緑内診療のトラブルシューティングVI.手術治療1．トラベクロトミー1）初回は上からか下からか．眼科診療プラクティス98：150,20033）南部裕之，尾辻剛，桑原敦子ほか：下方から行ったトラベクロトミー＋サイヌソトミーの術後成績．眼科手術15：389-391,20024）桑円満喜，南部裕之，安藤彰ほか：下方から行ったトラベクロトミー＋シヌソトミーの術後3年の成績．眼臨99：684,20055）熊谷映治，寺内博夫，永田誠：TrabeculotomyとSinuso-tomy併用後の眼圧．臨眼46：1007-1011,19926）谷口典子，岡田守生，松村美代ほか：トラベクロトミー，シヌソトミー併用手術の効果と問題点．眼科手術7：673-676,19947）南部博之，岡田守生，西田明弘ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独手術の術後成績．眼科手術8：153-156,19958）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：シヌソトミー併用トラベクロトミーとトラベクロトミー単独手術との長期成績の比較．臨眼50：1727-1733,19969）安藤雅子，黒田真一郎，永田誠：トラベクロトミー術後の一過性高眼圧に対する内皮網除去の効果．あたらしい眼科20：685-687,200310）富田直樹，徳山洪一：サイヌソトミー併用トラベクロトミーの術後中期成績．眼科手術18：425-429,200511）塩田伸子，岡田丈，稲見達也ほか：内皮網除去を併用したトラベクロトミーの手術成績．あたらしい眼科22：1693-1696,200512）伊藤正臣，中野匡，高橋現一郎ほか：非穿孔性線維柱帯切除術およびサイヌソトミーを併用した線維柱帯切開術の術後4年後の成績．眼科手術17：557-562,200413）小寺由里子，林寿子，田村和寛ほか：線維柱帯切開術に併用した深部強膜切除術の変法に術後短期経過．臨眼59：1561-1565,2005に流れて軽度の濾過胞を形成することがあるが，これは速やかに消失する．今回の症例でも軽度の濾過胞は速やかに消失したので，房水濾過の要素が眼圧下降に作用しているとは考えられない．再手術後，短期の眼圧は初回手術後の眼圧にほぼ匹敵することから，再手術の効果は短期的には初回手術とほぼ同程度ではないかと思われた．トラベクロトミーにシヌソトミーあるいは内皮網除去を併用すると，濾過胞の形成を認めないにもかかわらず，トラベクロトミー単独手術より術後眼圧が低く保たれることが報告されている413）．今回はシヌソトミーと内皮網除去を施行しているが，術後眼圧はいずれも16mmHgを超えており，ロトミー単独手術の術後眼圧に近い印象がある．また，術後6カ月を越えたころから次第に眼圧上昇傾向を示している．これらの現象は，同一部位から行う方法の限界を示すものかもしれない．今回の症例では再手術時の強膜弁離で困難を感じることはなく，初回手術創を切開し脈絡膜が透けて見える程度の深さで強膜弁離を開始すると，途中で自然と前回手術の深さでの強膜弁が離してきた．トラベクロトームの挿入が困難であった例はなかったが，トラベクロトームをSchlemm管に挿入する際の一般的な注意としてSchlemm管内壁を破らないように，Schlemm管断端にトラベクロトームの先端をわずかに挿入したら，トラベクロトームを離して持針器などでそっとトラベクロトームの尻をつつくようにして挿入した．もし早期に前房に穿孔した場合は，持針器でトラベクロトームの案内側のアーム（挿入しないほうのアーム）を持ち，先端部をSchlemm管に挿入したら，持針器で持ったままトラベクロトームの挿入側のアームをSchlemm管外壁に押し付けるような感じで挿入すると成功することがある．症例数が少なく経過観察期間も短いが，本法は初回手術あるいは別の部位から行うトラベクロトミー再手術に準ずる眼圧下降効果があった．再手術としてトラベクロトミーが適応となる症例，特にトラベクレクトミーを行う部位を残しておきたいが，すでに複数回の手術を行っており同一部位からトラベクロトミーを行わざるをえない症例などに対して，本法＊＊＊

濾過手術既往眼に対するトラベクロトミーの手術成績

admin — Sat, 31 May 2008 08:18:26 +0000

———————————————————————-Page1（139）7150910-1810/08/\100/頁/JCLS18回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科25（5）：715717，2008cはじめに濾過手術既往眼の眼圧コントロールが不良となった場合，追加の緑内障手術としては，ほとんどの場合でトラベクレクトミー（LEC）＋マイトマイシンC（MMC）が第一選択と考えられている．しかしながら，LEC＋MMCは，濾過胞感染や低眼圧黄斑症などの重篤な合併症の問題が残されている．そこで，今回筆者らは，眼圧コントロール不良となった濾過手術既往眼に対する追加の緑内障手術に，術後合併症の頻度の少ないトラベクロトミー（LOT）を選択し，その術後経過を検討した．I対象および方法対象は，2006年5月12月までに，濾過手術の既往のある症例に対してトラベクロトミーを施行し，術後3カ月以上経過観察できた9例11眼とした．症例の内訳（表1）は，男性5例6眼，女性4例5眼，手術時年齢は平均51±16.7（2979）歳，病型は，開放隅角緑内障2眼，落屑緑内障2眼，ステロイド緑内障2眼，発達緑内障3眼，続発緑内障2眼であった．術後観察期間は平均7.6±2.6（512）カ月であった．濾過手術の既往は，1回の既往をもつものが7眼，2回の既往をもつものが3眼，3回の既往をもつものが1眼で，〔別刷請求先〕田中祥恵：〒060-8543札幌市中央区南1条西16丁目札幌医科大学医学部眼科学講座Reprintrequests：SachieTanaka,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine,S1W16,Chuo-ku,Sapporo,Hokkaido060-8543,JAPAN濾過手術既往眼に対するトラベクロトミーの手術成績田中祥恵鶴田みどり渡邊真弓片井麻貴大黒幾代大黒浩札幌医科大学医学部眼科学講座SurgicalOutcomeofTrabeculotomyafterFailedFilteringSurgerySachieTanaka,MidoriTsuruta,MayumiWatanabe,MakiKatai,IkuyoOhguroandHiroshiOhguroDepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversitySchoolofMedicine濾過手術既往眼にトラベクロトミーを行い，術後3カ月以上経過観察できた9例11眼についてその術後経過を検討した．病型は開放隅角緑内障2眼，落屑緑内障2眼，ステロイド緑内障2眼，発達緑内障3眼，続発緑内障2眼で，術後平均観察期間は7.6±2.6カ月，既往濾過手術はトラベクレクトミー14件，濾過胞再建術1件，トラベクレクトミー＋トラベクロトミー1件で，今回の手術までの平均期間は4.0±5.1年であった．平均眼圧は，術前25.7±4.4mmHgであったのに対し，術後1，3，6カ月ではそれぞれ17.5±8.3mmHg，17.5±4.0mmHg，15.8±4.4mmHgと術後1カ月を除き有意に低下し，術後6カ月での20mmHg，14mmHg以下への眼圧コントロール率はそれぞれ81.8％，56.6％であった．濾過手術既往眼においても追加緑内障手術として，トラベクロトミーは有効であると思われた．Trabeculotomywasperformedin11eyeswithahistoryoffailedlteringsurgery.Theseincluded2eyeswithprimaryopen-angleglaucoma,2eyeswithexfoliationglaucoma,2eyeswithsteroidglaucoma,3eyeswithdevelop-mentalglaucomaand2eyeswithsecondaryglaucoma.Theaveragefollow-upperiodwas7.6±2.6months.Previ-ouslteringsurgeryincluded14eyeswithtrabeculectomy,1eyewithsurgicalrevisionoffailedlteringbleband1withcombinedtrabeculectomyandtrabeculotomy.Intraocularpressure（IOP）at1,3or6monthspostoperativelywas17.5±8.3mmHg,17.5±4.0mmHgand15.8±4.4mmHg,respectively,signicantlylowerthanthebaselineIOPof25.7±4.4mmHg,excepting1monthpostoperatively.TheprobabilityofIOPsuccessfullyreaching20or14mmHgat6monthswas81.8％and56.6％respectively.Trabeculotomyiseectiveforeyeswithahistoryofpreviouslteringsurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（5）：715717,2008〕Keywords：濾過手術既往眼，トラベクロトミー，トラベクレクトミー．surgicalrevisionoffailedlteringbleb,trabeculotomy,trabeculectomy.———————————————————————-Page2716あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008（140）られた．III考按濾過手術後のSchlemm管の内腔径は，正常眼よりも有意に狭窄しているとの報告1）があり，濾過手術既往眼ではSchlemm管以降の流出路が萎縮している可能性が考えられる．このため濾過手術既往眼では，Schlemm管を切開・開放して房水流出量を増加させ眼圧下降を図るトラベクロトミーでは眼圧下降効果が少ないのではないかと考えられている．禰津らは，手術既往のない症例でのトラベクロトミーの平均1.5±0.7回であった．濾過手術の内訳は，LEC単独手術が14件，濾過胞再建術が1件，LEC＋LOTが1件で（重複あり），今回の手術までの期間は平均4.0±5.1（0.318）年であった．またレーザー線維柱帯形成術の既往のあるものは4眼あった．手術は全例とも一重強膜弁を作製し，Schlemm管を露出後，トラベクロゾンデを用いてSchlemm管を開放するという基本的な手技で行い，前回の濾過手術部位は利用せず，新たに下耳側からのアプローチで行った．眼圧経過の判定は，術前平均眼圧に対する術後1，3，6カ月の平均眼圧をそれぞれt-検定を用いて検定した．抗緑内障点眼数の増減の判定は，術前の平均点眼数に対して，術後1，3，6カ月の平均点眼数をWilcoxonsignedranktestを用いて検定し，アセタゾラミドの内服については，点眼2剤として換算した．眼圧コントロール率は，Kaplain-Meier生命表を用いて検討した．そのエンドポイントは，①2回連続して20または14mmHgを超えた最初の時点，または②アセタゾラミドの内服や追加の緑内障手術を行った時点とした．II結果平均眼圧は，術前25.7±4.4mmHgに対して，術後1カ月が17.5±8.3mmHg，術後3カ月が17.5±4.0mmHg，術後6カ月が15.8±4.4mmHgと術1カ月後を除き有意に低下した（図1）．20mmHg以下への眼圧コントロール率は，術後6カ月の時点で81.8％であった．14mmHg以下へのコントロール率は45.5％であった（図2）．平均点眼数は，術前4.9±1.9剤に対して，術後1カ月で1.2±1.3剤，術後3カ月で2.5±1.9剤，術後6カ月で2.6±1.8剤と有意に減少していた．術中併発症は，早期穿孔が1眼（9.1％）にみられた．術後併発症としては，術後7日以内に30mmHgを超える一過性眼圧上昇が2眼（18.2％），濾過胞形成が3眼（27.3％）にみ表1症例の内訳症例年齢（歳）性別病型既往濾過手術術後経過観察期間（月）1L77MPELEC（2回）102R46FDGLEC103R29MSEGLEC10L（ステロイド）LEC94L54FSEG（ぶどう膜炎）LEC65L57MSEG（ぶどう膜炎）LEC，濾過胞再建術66R54F開放隅角緑内障LEC5LLEC（2回）67L79FPEGLEC58R51MDGLEC59L34M先天性緑内障LEC（2回），LOT＋LEC12L：左眼，R：右眼．M：男性，F：女性．PE：落屑緑内障，DG：発達緑内障，SEG：続発緑内障．LEC：トラベクレクトミー，LOT：トラベクロトミー．図1平均眼圧経過術後1カ月を除き有意に低下した．＊p0.05眼圧（mmHg）05101520253035術前1カ月後カ月後＊＊カ月後図2眼圧コントロール率経過眼圧コントロール率———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.5，2008717（141）平均点眼数は，術前4.9±1.9剤に対して，術後6カ月で2.6±1.8剤と減少していたが，術後も緑内障点眼薬の必要性はあると考えられた．術中併発症は，早期穿孔が1眼（9.1％）にみられたが，Schlemm管の発見が困難な症例はなかった．術後併発症としては，術後7日以内に30mmHgを超える一過性眼圧上昇が2眼（18.2％），濾過胞形成が3眼（27.3％）にみられたが，重篤な合併症はなく，LET＋MMCと比較して安全性の高い術式であると思われた．今回は対象症例数も少なく，経過観察期間も半年程度であるが，濾過手術既往眼に対するLOTは比較的良好な結果が期待できると思われ，今後症例を重ね，緑内障病型別の検討なども含め，さらなる検討をしたいと考えている．文献1）JohnsonDH,MatsumotoY：Schlemm’scanalbecomessmalleraftersuccessfulltrationsurgery.ArchOphthal-mol118：1251-1256,20002）禰津直久，永田誠：天理病院トラベクロトミーの統計学的観察その1.病型・術前手術．臨眼80：2120-2123,19863）藤本裕子，溝口尚則，黒田真一郎ほか：濾過手術後のサイヌソトミー併用トラベクロトミー．あたらしい眼科21：683-686,20044）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicaleectsoftrabeculotomyabexternoonadulteyeswithprimaryopenangleglaucomaandpsuedoexfoliationsyndrome.ArchOphthalmol111：1653-1661,1996術後成績は，術後3カ月以後に点眼のみで最高眼圧が20mmHg以下になったものを有効とすると，有効率59.9％（開放隅角緑内障：POAGでは60.6％）で，濾過手術の既往のある症例では40.6％（POAGでは36.3％）で，濾過手術の既往のある症例はトラベクレクトミーの有効率は低いことを報告2）し，上記の考えを示唆しているが，LEC＋MMCには濾過胞感染や低眼圧黄斑症などの重篤な合併症の問題が残されており，若年者やコンプライアンスの観点から術後管理が十分行えないような症例では積極的に施行できないような場合もある．また，藤本らはサイヌソトミー併用トラベクロトミーは濾過手術既往眼に対しても有効であったと報告3）している．そこで今回筆者らは，濾過手術既往眼であっても，年齢や緑内障性視野障害の程度，他眼の状態などを考慮し，LOTを選択した症例について，その術後成績を後ろ向きに検討した．平均眼圧は，術前25.7±4.4mmHgに対して，術後1カ月が17.5±8.3mmHg，術後3カ月が17.5±4.0mmHg，術後6カ月が15.8±4.4mmHgと有意に低下した．この結果は，POAGと落屑緑内障（PEG）を対象とした初回LOTの術後眼圧が，POAGで16.9mmHg，PEGで16.1mmHgであった4）のと比べ遜色のない結果であった．20mmHg以下への眼圧コントロール率は，術後6カ月で81.8％，14mmHg以下へのコントロール率は45.5％であった．眼圧コントロールの点においても，初回LOTの術後経過4）とほぼ同等の結果であった．経過観察期間が半年であるが，濾過手術既往眼においても，初回LOTと同様に，20mmHg以下への眼圧コントロールは比較的良好な結果が期待できると思われた．＊＊＊