新潟大学ロービジョン外来における緑内障患者の受診状況

admin — Tue, 30 Jul 2013 15:33:04 +0000

《原著》あたらしい眼科30（7）：1029.1033，2013c新潟大学ロービジョン外来における緑内障患者の受診状況本間友里恵＊1張替涼子＊1石井雅子＊1,2阿部春樹＊2福地健郎＊1＊1新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚統合医学講座視覚病態学分野＊2新潟医療福祉大学GlaucomaPatientConsultationatNiigataUniversityLow-VisionClinicYurieHonma1）,RyokoHarigai1）,MasakoIshii1,2）,HarukiAbe2）andTakeoFukuchi1）1）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduatedSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity,2）NiigataUniversityofHealthandWelfare目的：ロービジョン外来を受診した緑内障患者の受診状況を検証し，緑内障患者にロービジョン外来受診を勧める時期や背景について検討した．対象および方法：対象は，2000年9月から2009年8月までの9年間にロービジョン外来を受診した緑内障患者121例，平均年齢61.5±17.2歳である．視覚障害による困難を聴取し，それに対応し必要なロービジョンケアを行った．良いほうの眼の視力を0.5以上の良好群と0.4以下の不良群の2群に，良いほうの眼のGoldmann視野病期を早期・中期群と晩期群の2群に，年齢を20.60歳の就労年齢群と61.88歳の高齢群の2群にそれぞれ分類し，改善したい困難（ニーズ）について視力，視野および年齢別に比較検討した．結果：視覚障害による困難は読書81.8％，羞明55.4％，歩行52.1％，書字33.9％，日常生活19.0％の順に多かった．羞明は視力良好群で80.5％および視野晩期群で73.1％，歩行は就労年齢群で64.2％，書字は視力不良群で41.3％および視野晩期群で44.8％，日常生活は視力良好群で36.6％，遠見は視力不良群で15.0％および視野晩期群で16.4％，就労は就労年齢群で17.0％とそれぞれ他群に比べ困難の訴えの割合が有意に多かった（p＜0.05，c2検定）．結論：視力および視野が良好であっても患者の生活・社会環境によってはさまざまな困難を自覚しており，障害が軽度であってもロービジョンケアを必要とする場合があることを理解する必要がある．Purpose：Toassessthetimingandbackgroundoflow-visionclinicvisitrecommendationbyexaminingtheconsultationsituationofglaucomapatientsconsultingourlow-visionclinic.SubjectsandMethods：Subjectscomprised121patients61.5±17.2yearsofagewhoconsultedourlow-visionclinicduringthe9yearsfromSeptember2000toAugust2009.Eachpatientconsultedwithusregardingdifficultiesarisingfromvisualimpairment；weprovidedthenecessarylow-visioncare.Weclassifiedthesubjectsintotwogroupsbasedonthevisualacuityofthebettereye：onegroupabove0.5,theotherbelow0.4.WealsoclassifiedthesubjectsintotwogroupsbasedontheimpairmentstageofthebettereyeintermsofGoldmannvisualfield：early,intermediateandlatestage.Thesubjectswerealsoclassifiedintotwoagegroups：theworkingagegroup（20-60yearsofage）andtheseniorgroup（61-88yearsofage）.Wethenexaminedandcomparedthegroupsbasedonvisualacuity,visualfieldandage,intermsoftheirneeds（visionproblemstheywishedtoimprove）.Results：Inorderofnumberofcases,manypatientssufferedfromvisualimpairmentthatcausedreadingdifficulties（81.8％）,photophobia（55.4％）,walkingdifficulties（52.1％）,writingdifficulties（33.9％）andotherdifficultiesindailylife（19.0％）.Ofthebettervisualacuityandseverevisualfieldimpairmentgroups,80.5％and73.1％,respectively,sufferedfromphotophobia；64.2％ofpatientsintheworkingagegroupexperiencedproblemswithwalking；41.3％oftheworsevisualacuitygroupand44.8％ofthelatevisualimpairmentstagegrouphadtroublereadingandwriting；36.6％ofthoseinthebettervisualacuitygrouphaddifficultiesindailylife；15.0％ofthoseintheworsevisualacuitygroupand16.4％intheseverevisualfieldimpairmentgroupsufferedfromfar-sightedness.Meanwhile,17.0％oftheworkingagegroupindicatedhavingdifficultyworking,showingasignificantlyhigherratioofdifficultiesthananyothergroup（p＜0.05,chi-squaretest）.Conclusions：Regardlessofgoodvisualacuityandvisualfield,patientsareawareofvariousdifficultiesrelatingtothesocialenvironmentandtheirdailylife.Thisstudyrevealedtheimportanceofunder〔別刷請求先〕本間友里恵：〒951-8510新潟市中央区旭町通1-757新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚統合医学講座視覚病態学分野Reprintrequests：YurieHonma,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduatedSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity,1-757Asahimachidori,Chuo-ku,Niigata-shi,Niigata951-8510,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（147）1029standingtheneedtoprovidelow-visioncareevenforindividualswithmildvisualimpairment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（7）：1029.1033,2013〕Keywords：緑内障，ロービジョンケア，ニーズ．glaucoma,lowvisioncare,needs.はじめに近年，社会の老齢化に伴い治療できない視覚障害のために視機能が低下したままの状態，すなわちロービジョンで生活せざるをえない人口は増加している．日本眼科医会の報告では，わが国における視覚障害者は164万人ともいわれ，緑内障は視覚障害の原因の首位疾患である1）．また，大規模な緑内障の疫学調査である多治見スタディでは，40歳以上の日本人の緑内障有病率は5.0％であることが報告されている2）．緑内障では無症状のままゆっくりと緩慢に視機能が障害されるため，自覚症状が現れたときにはかなり病状が進行し患者のqualityoflife（QOL）が極端に損なわれていることもしばしばみられる．それゆえ治療・視機能の管理と並行してロービジョンケアを行う必要性について認識されつつあるが，ケア導入のタイミングはむずかしい3）．今回，筆者らは緑内障により視機能に低下をきたし新潟大学眼科ロービジョン外来を受診した患者の視機能の状態と，視機能障害による困難およびロービジョンケアの内容について調査し検討したので報告する．I対象および方法2000年9月から2009年8月までの9年間にロービジョン外来を受診した340人のうち，緑内障と診断された121例（男性70例，女性51例）を対象とした．ロービジョンケアの開始年齢は5.88歳，平均61.5±17.2歳である．緑内障の病型は原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）が52例，続発緑内障（secondaryglaucoma：SG）が31例，正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）が24例，原発閉塞隅角緑内障（primaryangleclosureglaucoma：PACG）および発達緑内障（developmentalglaucoma：DG）が各7例である．見えにくいことによる，どのような困難を改善したいのか（ニーズ）を聴取し，それに対応した必要なロービジョンケアを行った．ロービジョンケアの内容は遮光眼鏡，近用拡大鏡および単眼鏡などの処方，タイポスコープ，拡大読書器などの指導，福祉制度，便利グッズおよび障害年金などの情報提供である．良いほうの眼の視力を0.5以上の良好群と0.4以下の不良群2群に，良いほうの眼のGoldmann視野病期を湖崎分類4）に従って早期・中期群と晩期群の2群に，年齢を20.60歳の就労年齢群と61.88歳の高齢群の2群にそれぞれ分類し，ニーズについて視力，視野および年齢別に比較検討した．1030あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013データの解析にはc2検定を用い，危険率5％以下を有意差ありとした．II結果1.受診患者の視力および視野良いほうの視力は0.01未満が4例（3.3％），0.01.0.05が18例（14.9％），0.06.0.09が15例（12.4％），0.1.0.4が43例（35.5％），0.5.0.9が22例（18.2％），1.0以上が19例（15.7％）であった（図1）．良いほうのGoldmann視野は湖崎分類のIIa期およびIIb期が各1例（0.8％），IIIa期が34例（28.1％），IIIb期が14例（11.6％），IV期が38例（31.4％），Va期が7例（5.8％），0.01未満1.0以上419（3.3％）0.01～0.0518（14.9％）0.1～0.443（35.5％）0.5～0.922（18.2％）（15.7％）0.06～0.0915（12.4％）図1良いほうの視力（n＝121）0.4以下：80例，0.5以上：41例．n（）：症例数（％）．不測IIa期41IIb期（3.3％）（0.8％）1Va期7（5.8％）IIIb期14Vb期22（18.2％）IIIa期（0.8％）34（28.1％）（11.6％）IV期38（31.4％）図2良いほうの視野（n＝121）早期・中期：50例，晩期：67例，測定不能：4例．n（）：症例数（％）．（148）Vb期が22例（18.2％）であった．3例は幼少のため，1例は明（55.4％），歩行（52.1％），書字（33.9％），日常生活（19.0知的な障害のため測定不能であった（図2）．％），遠見（10.7％）と続く（図3）．2.ニーズとロービジョンケアの内容ロービジョンケアの内容は，処方では多い順に，遠用遮光ニーズには複数の回答があった．読書の困難を改善したい眼鏡（34.7％），近用拡大鏡（30.6％），白杖（28.9％），近用という訴えが最も多く全体の81.8％にみられた．つぎに羞眼鏡（17.4％），拡大読書器（14.1％）であった．指導および情報提供では補装具および日常生活用具の身体障害者手帳（視覚）のサービス，税金の減免，NKK受信料の割引などの読書福祉制度についての情報提供が76.9％と最も多かった．つ羞明ぎに近用拡大鏡（57.9％），見えにくいことによる日常生活歩行書字の不自由さを助ける便利グッズ（52.9％），タイポスコープ・日常生活筆記用具（46.8％），拡大読書器（44.6％）と続く（図4）．遠見ニーズに対応したケアでは，読書および書字の困難には近福祉情報心理的不安用拡大鏡，近用眼鏡，拡大読書器，近用遮光眼鏡，書見台の就労処方を行った．処方にあたっては十分な試用のうえ，可能でパソコンあれば1週間程度の貸し出しの後に処方した．再来時に使用就学その他状況を確認し，処方された補助具やタイポスコープを用いて01099（81.8）67（55.4）63（52.1）41（33.9）23（19.0）13（10.7）11（9.1）10（8.3）9（7.4）3（2.5）3（2.5）6（5.0）2030405060708090100（％）の読み書きの指導を行った．視機能を用いることが困難な場図3ニーズの割合（n＝121：複数回答あり）合は音声パソコン教室および録音図書の情報提供を行った．その他：車の運転，携帯電話の使い方，時計が見えない，視力就労の困難には事務作業の効率を上げるための音声パソコン回復，内科の処方薬と眼との関係，暗順応障害が各1例．教室の情報提供，パソコン画面のハイコントラスト設定の指a．処方遠用遮光眼鏡42（34.7）近用拡大鏡37（30.6）白杖35（28.9）近用眼鏡21（17.4）拡大読書器17（14.1）遠用眼鏡14（11.6）近用遮光眼鏡12（9.9）音声時計11（9.1）書見台10（8.3）単眼鏡4（3.3）その他15（12.4）0510152025303540（％）b．指導・情報提供福祉制度93（76.9）近用拡大鏡70（57.9）便利グッズ64（52.9）タイポスコープ・筆記用具59（48.8）拡大読書器54（44.6）障害年金38（31.4）照明37（30.6）点字・録音図書35（28.9）音声パソコン教室34（28.1）パソコンの画面設定21（17.4）眼球運動・偏心視訓練17（14.1）日常生活14（11.6）単眼鏡12（9.9）就労9（7.4）就学3（2.5）その他17（14.1）0102030405060708090（％）図4ロービジョンケアの内容（149）あたらしい眼科Vol.30，No.7，20131031表1ニーズの比較視力視野※1年齢※2良好群0.5以上n＝41不良群0.4以下n＝80p値早期・中期群IIa,IIb,IIIa,IIIbn＝50晩期群IV,Va,Vbn＝67p値就労年齢群20.60歳n＝53高齢群61.88歳n＝65p値n（％）n（％）n（％）n（％）n（％）n（％）読書34（82.9）65（81.3）0.8239（78.0）56（83.6）0.4541（77.4）55（84.6）0.31羞明33（80.5）34（42.5）＜0.01＊18（36.0）49（73.1）＜0.01＊35（66.0）32（49.2）0.07歩行19（46.3）44（55.0）0.3728（56.0）35（52.2）0.6934（64.2）29（44.6）0.03＊書字8（19.5）33（41.3）0.02＊11（22.0）30（44.8）0.01＊20（37.7）21（32.3）0.54日常生活15（36.6）8（10.0）＜0.01＊7（14.0）16（23.9）0.1812（22.6）11（16.9）0.44遠見1（2.4）12（15.0）0.03＊2（4.0）11（16.4）0.03＊6（11.3）7（10.8）0.92福祉情報4（9.8）7（8.8）0.863（6.0）8（11.9）0.498（15.1）3（4.6）0.05心理的不安3（7.3）7（8.8）0.794（8.0）6（9.0）0.855（9.4）5（7.7）0.74就労1（2.4）8（10.0）0.131（2.0）8（11.9）0.059（17.0）0（0.0）＜0.01＊パソコン2（4.9）1（1.3）0.22※32（4.0）1（1.5）0.40※33（5.7）0（0.0）0.05※3※1測定不能であった4例を除く．※2未成年の3例を除く．※3イエーツ（Yates）の補正済み．＊p＜0.05で有意差あり（c2検定）．導を行った．3.ニーズと視力，視野および年齢おもなニーズを視力，視野および年齢をそれぞれ2群して比較した（表1）．羞明は視力良好群で80.5％および視野晩期群で73.1％とそれぞれ視力不良群42.5％および視野早期・中期群36.0％に比べ困難を改善したいと訴える割合が有意に多かった．歩行は就労年齢群で64.2％と高齢群44.6％に比べ困難を改善したいと訴える割合が有意に多かった．書字は視力不良群で41.3％および視野晩期群で44.8％とそれぞれ視力良好群19.5％および視野早期・中期群22.0％に比べ困難を改善したいと訴える割合が有意に多かった．日常生活は視力良好群で36.6％と視力不良群10.0％に比べ困難を改善したいと訴える割合が有意に多かった．遠見は視力不良群で15.0％および視野晩期群で16.4％とそれぞれ視力良好群2.4％および視野早期・中期群4.0％に比べ困難を改善したいと訴える割合が有意に多かった．就労は就労年齢群で17.0％と高齢群0.0％に比べ困難を改善したいと訴える割合が有意に多かった．読書，福祉情報および心理的不安に関しては，2群間に差がみられなかった．III考按本研究は緑内障患者のロービジョンケアを導入した時期の状況を診療録から後ろ向きに調査したものである．緑内障のロービジョンケアについてはこれまでに多くの報告がある5.8）．また，緑内障患者のQOL評価についてはThe25itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQueationnaire（VFQ-25）を用いての生活機能評価から，視機能の障害程度とQOLは相関することが報告されている8,9）．筆者らは，質問紙を用いず視機能の低下によってもたらされた困難のなかで改善を希望することを十分な時間をかけて面談により聴取し，そのニーズに対応したロービジョンケアを行った．今回の対象のロービジョン外来を受診した緑内障患者の病型は原発開放隅角緑内障が最も多く，つぎに続発緑内障，正常眼圧緑内障の順であった．わが国の緑内障の疫学調査である多治見スタディでは，緑内障の頻度は正常眼圧緑内障が最も多く，原発開放隅角緑内障は少ない．しかし，原発開放隅角緑内障や続発緑内障のような高眼圧の緑内障では視機能障害が重症化しやすく正常眼圧緑内障は重症化しにくいといわれている2）．ロービジョンケアを導入した緑内障患者は高眼圧で重症化しやすいタイプの緑内障が多かった．川瀬の報告8）ではケアを開始した時点の良いほうの眼の視力は0.7以上が89％，視野はHumphrey視野におけるAnderson分類10）にて重度が48％と最も多く，中心視力が良好なうちにケアが開始されていた．筆者らの調査では，ロービジョンケアを開始した時点の良いほうの眼の視力は0.1.0.4の35.5％が最も多く，視力0.7以上は20％に満たなかった．視野はGoldmann視野における湖崎分類4）でIV期の31.4％が最も多かった．ケア開始時の視力値に大きな違いがみられた．ロービジョンケア導入を勧めるタイミングが異なることがその原因であると考えられる．読書の困難をニーズとしてあげる者が全体の81.8％と最も多かった．視力，視野が良好であっても若年層においては読書の困難を自覚しやすいことがわかった．読書の困難に対応して近用拡大鏡の処方および指導，タイポスコープ・筆記用具の指導がロービジョンケアの内容として多かった．しか1032あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013（150）し，川瀬8）のVFQ-25の下位尺度の平均点数では運転，心の健康や一般的健康の項目の点数が低く，近見の項目は低値を示していない．聞き取り方法の違いかもしれない．面談によるニーズの聴取では，患者は眼科医療機関で対応してもらえそうな困難を優先する．その結果，筆者らのクリニックでは補助具で解決できそうな読書や羞明のニーズが多く，心の不安を訴える患者は少なかったのではないかと推測される．ロービジョンケアの内容では，高橋ら7）は心のケアが最も多く，つぎに眼球運動訓練であると報告している．ロービジョンケアの内容は患者のニーズや導入時の緑内障の病期により異なる．視力良好群が不良群よりも，羞明および日常生活の困難の改善を訴えることは，興味深い結果であった．読書および歩行についてもわずかではあるが，視機能の良い群が悪い群より，困難の自覚の割合が多かった．その理由として，視機能障害の軽い群ではそれまでは自立して日常生活を送ってきたが不自由を感じ始めたという段階の患者が多いこと，また外出の機会が多いためではないかと推測できる．一方，視機能障害が進行している群ほど不自由になってからの期間が長く，保有視野での生活に適応している，家族の介助に頼ることに慣れてしまった，外出の機会が少なくなる，などの生活環境の変化により，困難を自覚しにくくなっている可能性がある．QOLの向上を目指すロービジョンケアは眼科医療において重要である11,12）．しかし，ロービジョンケアの導入のタイミングには視機能からの明確な基準はない．緑内障は視機能障害の進行が遅く自覚症状に乏しいという特徴があり，患者自身が視機能障害による生活の不自由さに慣れてしまっていることがロービションケアの導入をむずかしくしているのかもしれない．新潟大学眼科では，緑内障外来主治医が患者からの視機能障害による困難の訴えがあった場合に，ロービジョン外来の受診を勧めている．そのため緑内障の罹患期間が長く中心視野が消失した状態ではじめてロービジョンケアを受けるという患者もいる．その場合，患者自身のロービジョンケアに対する意識が乏しく，視力を回復させたいという思いから補助具を用いることに抵抗がありロービジョンケアの受け入れがうまくいかないこともある．視機能障害が軽度なほど補助具での見え方の満足度が高い．また，治療への期待が強い患者では障害への受容が遅れがちである．通常の診療では患者は積極的に見えにくいことによる不自由さを訴えることは少ない．定期の視野検査の後に，生活に支障がないか尋ねることや有効視野の位置を患者とともに確認するなどの医療側からのアプローチが，早期のロービジョンケア導入を可能にすると考える．本論文は第22回日本緑内障学会（2011年）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本眼科医会研究班報告2006.2008：日本における視覚障害の社会的コスト．日本の眼科80（6）：付録9-11,20092）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：fortheTajimiStudyGroupandJapanGlaucomaSociety：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1678,20043）張替涼子：4）緑内障IV．年齢と疾患によるケアの特徴/3.疾患別特徴．眼科プラクティス14巻，ロービジョンケアガイド（樋田哲夫編），文光堂，20074）湖崎弘，井上康子：視野による慢性緑内障の病期分類．日眼会誌76：1258-1267,19725）浅野紀美江，川瀬和秀，山田敬子ほか：緑内障におけるロービジョンケア─視野による評価─．あたらしい眼科19：771-774,20026）西田朋美，三輪まり枝，山田明子ほか：医療連携でロービジョンケアを進めることができた緑内障の2例．あたらしい眼科27：155-158,20107）高橋広，花井良江，土井涼子ほか：柳川リハビリテーション病院におけるロービジョンケア─第8報：緑内障患者に対するロービジョンケア─．あたらしい眼科19：673-678,20108）川瀬和秀：疾患別ロービジョンケア“緑内障”．眼紀57：261-266,20069）山岸和矢，吉川啓司，木村泰朗ほか：日本語版VFQ-25による高齢者正常眼圧緑内障患者のqualityoflife評価．日眼会誌113：964-971,200910）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimeter.2nded,p121-190,Mosby,StLouis,199911）簗島謙次：視覚障害のリハビリテーション.ロービジョン・クリニック．あたらしい眼科9：1273-1279,199212）田淵昭雄，河原正明，廣田佳子ほか：眼科リハビリテーション・クリニックの重要性と課題．眼紀49：695-700,1998＊＊＊（151）あたらしい眼科Vol.30，No.7，20131033

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