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ベンダムスチン投与後の濾胞性リンパ腫に合併した両眼性サイトメガロウイルス網膜炎の1 例

admin — Thu, 30 Dec 2021 15:23:25 +0000

《原著》あたらしい眼科38（12）：1509.1513，2021cベンダムスチン投与後の濾胞性リンパ腫に合併した両眼性サイトメガロウイルス網膜炎の1例浅井あかり＊1石川邦裕＊1鈴木裕太＊1志関雅幸＊2佐伯忠賜朗＊1北野滋彦＊1＊1東京女子医科大学病院糖尿病センター眼科＊2東京女子医科大学病院血液内科CACaseofCytomegalovirusRetinitisinwhichLong-TermAdministrationofValganciclovirwasPossibleAkariAsai1）,KunihiroIshikawa1）,YutaSuzuki1）,MasayukiShiseki2）,TadashirouSaeki1）andShigehikoKitano1）1）DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversityHospital,2）DepartmentofHematology,TokyoWomen’sMedicalUniversityHospitalC濾胞性リンパ腫の化学療法後に両眼性サイトメガロウイルス（CMV）網膜炎（CMVR）を発症したが，血液内科と連携して治療を行うことでC12カ月間良好な視機能維持が可能であった症例を経験したので報告する．症例はC73歳，男性．濾胞性リンパ腫の再発によりオビヌツズマブ＋ベンダムスチン塩酸塩C6コース施行後に左眼の霧視にて受診，左眼前眼部に角膜後面沈着物を伴う前房炎症所見を認めた．右眼眼底には黄斑耳側に網膜出血を伴った白色顆粒状病変を認め，左眼には著明な硝子体混濁および後極部の血管に沿った黄白色の滲出性病変と乳頭浮腫を認めた．前房水を用いたCPCR法にて中にCCMV-DNAが検出されたため，CMVRと診断し，バルガンシクロビル内服，ガンシクロビル硝子体内注射による治療を行った．ベンダムスチン投与患者はCCD4陽性CTリンパ球を含む白血球が長期的に低下しやすいため，CMVRの発症に留意するとともに，CMVRの治療に関しても眼科と血液内科との密な連携が必要と考えられた．CPurpose：ToCreportCaCcaseCofCbilateralCcytomegalovirusretinitis（CMVR）afterCchemotherapyCforCfollicularClymphomawithoutdeteriorationofvisualacuityfor12months.CaseReport：Thisstudyinvolveda73-year-oldmalewhopresentedwithblurredvisioninhislefteyeaftertreatmentwithobinutuzumabplusbendamustinefortherelapsedfollicularlymphoma.Keraticprecipitateswereobservedintheanteriorchamberofthelefteye.WhitelesionsCwithCassociatedCretinalChemorrhagesCwereCobservedConCtheCtemporalCsideCofCtheCmaculaCinCtheCrightCeye.CSigni.cantCvitreousCopacity,CperivascularCexudativeClesion,CandCpapilledemaCwereCobservedCinCtheCleftCeye.CWeCdetectedCMV-DNAinaqueoushumorbyPCR,anddiagnosedCMVR.Wetreatedwithoraladministrationofval-ganciclovirCfollowedCbyCanCintravitrealCloadingCinjectionCofCganciclovir.CConclusion：PatientsCtreatedCwithCbenda-mustinetendtohavealong-termdecreaseinleukocytes,andganciclovircanalsocauseleukopenia,solong-termtreatmentandcooperativecarebetweenhematologistsandophthalmologistsisneeded.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（12）：1509.1513,C2021〕Keywords：CMV網膜炎，バルガンシクロビル，ベンダムスチン，ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）法，濾胞性リンパ腫．cytomegalovirusCretinitis,Cvalganciclovir,Cbendamustine,CpolymeraseCchainreaction（PCR）C,CfollicularClymphoma.Cはじめにサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）網膜炎（cytomegalovirusretinitis：CMVR）は真菌性眼内炎と並んで多くみられる日和見感染症であり，とくに後天性免疫不全症候群患者においては主要な合併症の一つである．しかし，近年では後天性免疫不全症候群患者のみならず，血液腫瘍性疾患や臓器移植，抗癌剤治療による免疫不全に伴うものや，明らかな免疫不全のない健常者といった非後天性免疫不全症候群患者におけるCCMVRも多数報告1.4）されている．今回，濾胞性リンパ腫（follicularlymphoma：FL）の化学〔別刷請求先〕浅井あかり：162-8666東京都新宿区河田町C8-1東京女子医科大学病院糖尿病センター眼科Reprintrequests：AkariAsai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversityHospital,8-1Kawadacho,Shinjuku-ku,Tokyo162-8666,JAPANC図1初診時眼底写真a：右眼．黄斑耳側に白色顆粒状病変と網膜出血を認める．Cb：左眼．硝子体混濁と後極部の血管に沿って乳頭浮腫を伴う黄色の滲出性病変と網膜出血を認める．療法後に両眼性のCCMVRを発症し，CD4陽性リンパ球数が減少した背景に加えて，経過中バルガンシクロビルによる白血球減少も認めたため，フィルグラスチムの投与（granulo-cyte-colonyCstimulatingfactor：G-CSF製剤），ガンシクロビルの硝子体注射を併用し，良好な視力を約C12カ月以上維持できた症例を経験したので報告する．CI症例患者：73歳，男性．主訴：左眼霧視．既往歴：50歳，2型糖尿病．64歳，悪性リンパ腫（濾胞性リンパ腫）．現病歴：2009年頃から左鼠径部に腫瘤を自覚していたが放置しており，東京女子医科大学病院（以下，当院）血液内科にてC2011年C7月左鼠径リンパ生検およびCPET/CT（posi-tronCemissionCtomography/computedtomography）検査で濾胞性悪性リンパ腫と診断された．2011年C8月下旬より，シクロホスファミド，ビンクスリチン，リツキシマブ，ドキソルビシン，プレドニゾロンを用いた化学療法（R-CHOP療法）を施行し，最終的にC8コース施行した．その後，2012年C5月からは放射免疫療法がC5コース施行された．2018年9月のCPET/CT検査にて左鼠径部以外，体幹部の広範な各リンパ節領域や脾臓，横隔膜に集積を認め，再燃と判断されたためC2019年C1月よりオビヌツズマブ（ヒト化抗CCD20モノクローナル抗体薬）1,000Cmg＋ベンダムスチン（アルキル化剤）170CmgのC1コース目が開始された．2019年C3月頃より白血球数C3.42C×103/μlと低下を認め，適宜フィルグラスチム（G-CSF製剤）投与を行いながら，2019年C8月までにオビヌツズマブ＋ベンダムスチンが計C6コース施行され，終了時の血液検査では，白血球C1.85C×103/μlと低下していた．糖尿病網膜症のスクリーニング目的でC2019年C10月に当院糖尿病センター眼科初診となった際，問診にてC2019年C8月頃からの左眼霧視の訴えがあった．初診時所見：矯正視力は右眼C1.2，左眼C0.7，眼圧は右眼13CmmHg，左眼C13CmmHgであった．左眼には角膜後面沈着物（keraticprecipitate：KP）を伴う前房炎症所見を認めた．右眼眼底には，黄斑耳側に白色顆粒状病変と一致して網膜出血を認めた（図1a）．左眼には著明な硝子体混濁と，後極部の血管に沿って乳頭浮腫を伴う黄色の滲出性病変と網膜出血を認めた（図1b）．PCR法にて左眼前房水よりCCMV-DNAが検出され，単純ヘルペスウイルスCDNA，水痘帯状疱疹ウイルスCDNAは検出されなかった．血液検査では白血球数C1.85C×103/μl，分画は好中球C47.1％，リンパ球C20.5％，単球C13.5％，好酸球17.8％，好塩基球C1.1％とリンパ球の低下を認めた．CD4陽性CTリンパ球数は未測定．CMV抗原血症検査（CMVアンチゲネミア：C7-HRP法）結果はC236/50,000と陽性であった．CII治療および経過眼底所見および前房水CPCR法の結果よりCCMVRと診断し，バルガンシクロビルC1,800Cmg/日の内服を開始した．開始後，約C10日目頃より両眼ともに滲出性病変は縮小したが，投与開始C35日目の採血検査結果で白血球数が約C600/μlと著明な減少を認めたため，同日よりバルガンシクロビルを900Cmg/日の内服に減量した．当初よりフィルグラスチム（G-CSF製剤）75Cμgが約C7日ごとに継続的に投与されていた．バルガンシクロビル減量後に白血球数は速やかに回復し，約C1.5C×103/μlで経過したため，バルガンシクロビルの投与は継続した．治療開始C85日目のCCD4陽性CTリンパ球数はC59/μlであった．治療開始C166日目に白血球数約C1.3C×103/μlと再度白血球減少を認めたため，バルガンシクロビルを中止した．治療開始C198日目で右眼眼底C5時方向に新たな白色病変が出現，左眼も硝子体混濁が増強し乳頭浮腫も認めた．そこで，バルガンシクロビルC1,800Cmg/日の内服を再開し，再開後C15日目に右眼の白色病変および左眼の硝子体混濁，乳頭浮腫の軽減を認めたため，900Cmg/日に減量した．治療開始C236日目において上記所見の再増悪が疑われたため，バルガンシクロビル投与量の増量が検討されたが，白血球数C1.35C×103/μlと減少していたため，さらなる血球減少を避けるためにC1眼当たりガンシクロビルC2,000Cμg/0.08Cmlを両眼に硝子体注射した．その後もガンシクロビル硝子体注射C2,000μg/0.08mlをC7日に1回のペースでC4回施行し，点眼液を使用することなく，前房炎症は徐々に軽快，治療開始C295日目には右眼眼底C5時方向の白色病変はほぼ消失し（図2a），左眼も硝子体混濁，乳頭浮腫は改善，下耳側の白色滲出病変も退縮傾向となった（図2b）．その後はガンシクロビルの硝子体内注射をC1,000Cμg/0.04Cmlに減量し同じくC7日ごとに計C9回施行した．経過中の矯正視力は右眼C1.2，左眼C1.0と不変であった．また，経過中に眼圧上昇や角膜内皮細胞密度の減少は認めなかった．CIII考按CMVRの治療としてはガンシクロビルの点滴静注が第一にあげられるが，本症例のように連日の受診が困難な場合などには，ガンシクロビルのプロドラッグであるバルガンシクロビルの経口投与が選択される．ガンシクロビルおよびバルガンシクロビルを日和見感染症としてのCCMVRに対して使用する際には，そもそも白血球数が減少した背景で投与が必要となることに加え，その副作用によってさらに好中球減少を主体とする汎血球減少をきたしうることに配慮が必要となる．本症例でも眼治療開始時，すなわちバルガンシクロビル内服投与開始C35日目において白血球減少を認めたため減量を行い，173日目には投与中止，198日目には網膜炎再燃に対して内服投与再開，213日目に所見改善を踏まえて減量，さらにC236日目には白血球減少および網膜炎再増悪を認めたため，ガンシクロビルの硝子体内投与への切り替えと，頻回な治療内容変更が必要であった．悪性リンパ腫は組織学的にホジキンリンパ腫（Hodgkinlymphoma：HL）と非ホジキンリンパ腫（nonCHodgkinClym-phoma：NHL）に大別されるが，大半がCNHLであり，わが国におけるCHLの頻度は全悪性リンパ腫のうちC5.10％とされている．NHLは，成熟CB細胞腫瘍，成熟CT細胞腫瘍，NK細胞腫瘍，および前駆リンパ細胞腫瘍に分類され，FLは成熟CB細胞腫瘍にあたる．また，NHLの悪性度はその進行スピードによって，進行が年単位の低悪性度，月単位の中悪性度，週単位の高悪性度に分類される．FLはCNHL全体のC10.20％を占める代表的な低悪性度CB細胞リンパ腫であ図2治療開始295日目の眼底写真a：右眼．5時方向の白色病変はほぼ消失した．Cb：左眼．硝子体混濁，乳頭浮腫は改善，下耳側の白色滲出病変も退縮傾向．り，B細胞の機能低下による日和見感染症や，B細胞の異常増殖による赤血球や血小板の産生低下による疲労感や出血傾向などをきたす．治療は病期によって異なり，放射線療法，リツキシマブ，放射性同位元素（RI）標識抗体療法，造血幹細胞移植，抗CCD20抗体併用化学療法による治療が一般的に行われる．本症例は濾胞性リンパ腫の再発例であることから血液内科によってオビヌツズマブ＋ベンダムスチンの投薬が行われていた．ベンダムスチンは国内では再発または難治性の低悪性度CB細胞性CNHLおよびマントル細胞リンパ腫を適応症として2010年C10月に単剤での使用が承認され，2016年C8月には慢性リンパ性白血病の効能・効果追加の承認を取得，2016年C12月には未治療の低悪性度CB細胞性CNHLおよびマントル細胞リンパ腫に対する効能・効果追加の承認を取得した薬剤であり，今後も使用される機会が増える可能性がある．副作用としては当初よりCCD4陽性CTリンパ球数の減少が報告5.7）されいる．7,000白血球数（/μl）6,000G-CSF5,0004,0003,0002,0001,0000143085121173194219236281331355463経過日数（日）図3治療経過と白血球数の推移本症例においても図3のとおりCCD4陽性CTリンパ球数は随時C100Cμl以下（45.100/μl）と低かったことが，CMV網膜炎が発症し再燃を繰り返した要因として考えられる．ベンダムスチン投与後のCCD4陽性CTリンパ球数の減少は約C1年にわたるとの報告もあり8,9），当症例でも図3のとおり眼科治療開始C295日目すなわちベンダムスチン最終投与後C364日目にCCD4陽性CTリンパ球数はC100/μlと上昇がみられ，その後は一貫してCCD4陽性CTリンパ球数C100/μl以上の状態が維持されていたため，CMVRの再燃はC2021年C2月現在みられていない．本症例では当初よりフィルグラスチム（G-CSF製剤）が継続投薬されており，白血球数を含む汎血球数の増減と眼局所所見の増悪寛解を密にモニタリングし血液内科と眼科との連携を緊密に行ったことで，抗CCMV薬の投与量や投与方法の変更を適宜行いつつもCCMVRに対する治療継続が可能であったと考えられた．また，眼科受診機転が視機能低下ではなく糖尿病網膜症のスクリーニング目的であり，ほぼ無症状の段階でCCMVRの早期発見と治療開始がなされたことも，その後の良好な経過につながったと考えられる．一方で眼底所見（図1b）からは，周辺部顆粒型が無症状に遷延進行し後極に進展しつつあった可能性があり，糖尿病網膜症スクリーニング目的での当科受診がなければ，さらに後極網膜の障害が進行して視機能低下を伴ってからの発見および治療開始となったことも懸念される．後天性免疫不全症候群（AIDS）患者においてはCCD4陽性Tリンパ球数がC100/μl以下でCCMVRのリスクが高いと考えられており，50/μl以下の症例では約C40％でCCMV網膜炎が再燃するとの報告もある10,11）．またCHIV（humanimmuno-de.ciencyvirus）感染者においてCCD4陽性CTリンパ球数が50/μl未満の患者のC5％，200/μl未満の患者のC3％にCCMVRの存在が認められ12），CD4陽性CTリンパ球減少時にはCMVRに対するスクリーニングが勧められている．一方で造血器腫瘍患者，免疫抑制剤や抗癌剤投与患者に対するCMV感染症のスクリーニングは必ずしも一般的といえない．CMVに対する適応免疫としては他のウイルスに対する適応免疫と同様に液性免疫および細胞性免疫の関与が考えられている．細胞性免疫としてはCCMVの構成蛋白に対する特異的なCCD4陽性およびCCD8陽性CTリンパ球が証明されており13），これらの障害によるCCMV感染症の発症が想定される．一方でCCD4陽性CTリンパ球数が正常でありながら全身性エリトマトーデス（systemiclupuserythematosus：SLE）にCCMVRを合併した症例も報告14）されているが，これらの症例ではCSLEに対して経口コルチコステロイドとアザチオプリンまたはミコフェノール酸モフェチルが投与されている．CMVの潜伏感染および再活性化に際してはCCMVの特定の遺伝子の発現や宿主の免疫との関係が複雑に関与していることが示唆されており，これらの症例ではCSLEそのものや治療薬の投与の影響でCCD4陽性CTリンパ球数以外の免疫機能が変化した結果，CMVRを発症した可能性がある．すなわちCCD4陽性リンパ球数の著しい減少がみられる場合にはCCMVRを含めた日和見感染症のリスクが上昇するが，CD4陽性リンパ球数が正常であるからといってCCMVRのリスクがないとはいえない．本症例は濾胞性リンパ腫の再発例であることから，他の免疫機能の変化もCCMVRの発症・遷延に関与した可能性があるが，ベンダムスチン投与後にリンパ球減少を認めCCMVRを含めた全身性のCCMV感染症をきたした報告8）もあることを踏まえると，本症例においてもベンダムスチンによるCCD4陽性リンパ球の減少が関与した可能性が否定できない．一症例のみの経過からではあるが，筆者らは造血器腫瘍患者においても，とりわけ本症例のようなベンダムスチン投与後のCCD4陽性CTリンパ球数低下症例においてはCCMVRの発症を念頭に置き，眼科スクリーニングを考慮する必要があるのではないかと考えた．また，当症例においてはCCD4陽性CTリンパ球数がC100/μlを超えた眼科治療開始C295日目以降も，主治医の判断によってC355日目までにガンシクロビル硝子体注射C1,000Cμg/0.04Cmlを7回投与行ってはいるが，その後は最終投与後C108日経過したC2月C4日現在においてCCMVRの再燃がみられていない．CMVRに対する治療は長期に行う必要があり再燃の懸念もあることから，投薬中止の判断を局所所見のみから行うのがむずかしいが，この点においてもCCD4陽性CTリンパ球数が目安となる可能性がある．今後の症例追加による検証が期待される．CIV結論濾胞性リンパ腫に対するベンダムスチン投与症例においてCD4陽性CTリンパ球の減少を認めた場合には自覚症状がなくてもCCMVR発症の可能性があり，CD4陽性CTリンパ球低下は投与終了後C1年後ほど遷延するため，回復するまで長期にわたってCCMVRに対するスクリーニングおよび治療が必要な可能性がある．文献1）谷口行恵，佐々木慎一，矢倉慶子ほか：悪性リンパ腫患者に発症した前眼部炎症を伴うサイトメガロウイルス網膜炎のC1例．あたらしい眼科34：875-879,C20172）柳田淳子，蕪城俊克，田中理恵ほか：近年のサイトメガロウイルス網膜炎の臨床像の検討．あたらしい眼科C32：699-703,C20153）島崎晴菜，高山圭，菅岡晋平ほか：後天性免疫不全症候群以外の患者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎C5例の臨床的検討．あたらしい眼科37：609-614,C20204）浅井純志，宇根宏容，白木邦彦ほか：過去C5年間のサイトメガロウイルス網膜炎のC6症例の検討．臨眼C70：1270-1274,C20165）KathR,BlumenstengelK,FrickeHJetal：Bendamustine,vincristine,Cprednisolone（BOP）inCtherapyCofCadvancedClow-gradeCnon-HodgkinClymphoma.CDtschCMedCWochen-schrC126：198-202,C20016）KathR,BlumenstengelK,FrickeHJetal：Bendamustinemonotherapyinadvancedandrefractorychroniclympho-cyticleukemia.JCancerResClinOncolC127：48-54,C20017）BremerK：HighCratesCofClong-lastingCremissionsCafterC5-dayCbendamustineCchemotherapyCcyclesCinCpre-treatedClow-gradeCnon-Hodgkin’s-lymphomas.CJCCancerCResCClinCOncolC128：603-609,C20028）ConaA,TesoroD,ChiamentiMetal：Disseminatedcyto-megalovirusCdiseaseCafterbendamustine：aCcaseCreportCandCanalysisCofCcirculatingCB-andCT-cellCsubsets.CBMCCInfectDisC19：881,C20199）GarciaCMunozCR,CIzquierdo-GilCA,CMunozCACetal：LymC-phocyteCrecoveryCisCimpairedCinCpatientsCwithCchronicClymphocyticCleukemiaCandCindolentCnon-HodgkinClympho-masCtreatedCwithCbendamustineCplusCrituximab.CAnnCHematolC93：1879-1887,C201410）SongCMK,CKaravellasCMP,CMacDonaldCJCCetal：Charac-terizationCofCreactivationCofCcytomegalovirusCretinitisCinCpatientshealedaftertreatmentwithhighlyactiveantiret-roviraltherapy.RetinaC20：151-155,C200111）VrabecTR：PosteriorCsegmentCmanifestationsCofCHIV/CAIDS.SurvOphthalmolC49：131-157,C200412）NishijimaCT,CYashiroCS,CTeruyaCKCetal：RoutineCeyeCscreeningCbyCanCophthalmologistCisCclinicallyC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免疫正常者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1 例

admin — Mon, 30 May 2011 15:25:07 +0000

702（10あ0）たらしい眼科Vol.28，No.5，20110910-1810/11/\100/頁/JC（O0P0Y）《第44回日本眼炎症学会原著》あたらしい眼科28（5）：702.705，2011cはじめにサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）網膜炎は通常免疫能の低下した患者に日和見感染として発症する．進行性の網膜壊死をきたし，免疫能の回復あるいは適切な治療が行われなければ，病変は拡大進展し，視神経や黄斑部が障害されたり，萎縮網膜に裂孔を生じて網膜.離をきたすこともある予後不良の疾患である．CMV網膜炎は特徴的な眼底所見に加え，眼局所や全身におけるCMV感染を証明し，また全身的に免疫不全状態であることを確認できれば，診断は確実なものとなる1）．今回筆者らは免疫能が正常な状態と考えられるにもかかわらずCMV網膜炎が発症した1例を経験したので報告する．I症例患者：65歳，女性．主訴：右眼飛蚊症．現病歴：10日前より右眼飛蚊症を自覚し，近医受診したところ精査を勧められ当院紹介受診した．〔別刷請求先〕菅原道孝：〒101-0062東京都千代田区神田駿河台4-3井上眼科病院Reprintrequests：MichitakaSugahara,M.D.,InouyeEyeHospital,4-3Kanda-Surugadai,Chiyoda-ku,Tokyo101-0062,JAPAN免疫正常者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例菅原道孝本田明子井上賢治若倉雅登井上眼科病院ACaseofCytomegalovirusRetinitisinanImmunocompetentPatientMichitakaSugahara,AkikoHonda,KenjiInoueandMasatoWakakuraInouyeEyeHospital緒言：免疫能が正常と考えられる状態で発症したサイトメガロウイルス（CMV）網膜炎の1例を報告する．症例：65歳，女性．10日前からの飛蚊症を主訴に当院受診．初診時視力は右眼（1.2），左眼（0.8），眼圧は右眼37mmHg，左眼19mmHg，右眼前房内・前部硝子体中に炎症細胞を認めた．右眼眼底に雪玉状硝子体混濁および下鼻側に白色の滲出斑がみられた．全身検査を施行したが，特に異常はなかった．初診より1カ月後光視症を自覚し，滲出斑の拡大，網膜血管の白線化が出現したため，前房水を採取したところCMVDNAが検出され，CMV網膜炎と診断した．バルガンシクロビルの内服を開始し，免疫能異常や全身疾患の有無を再度精査したが，特に異常はなかった．内服開始3週間で滲出斑はほぼ消失した．内服中止後3カ月で網膜出血が一時増加したが，経過観察とした．以後再発はない．結論：健常者にもCMV網膜炎は発症することがあり，注意する必要がある．A65-year-oldfemalevisitedourclinicwithcomplaintoffloatersinherrighteye.Onadmission,herbestvisualacuitymeasured20/16ODand20/25OS,withrespectiveintraocularpressuresof37mmHgand19mmHg.Slitlampexaminationoftherighteyeshowedaqueouscellsandvitreouscells；funduscopicexaminationrevealedsnowballvitreousopacitiesandwhiteretinalexudatesintheinferonasalmidperiphery.Noabnormalitywasfoundsystemically.Onemonthlater,thepatientcomplainedofphotopsiainherrighteye；funduscopicexaminationrevealedenlargedwhiteretinalexudatesandarterialsheathing.Cytomegaloviruus（CMV）DNAwasdetectedintheaqueoushumor,resultinginadiagnosisofCMVretinitis.Thepatientwastreatedwithvalganciclovir.Laboratoryexaminationswereunremarkable,andshewasimmunocompetent.After3weeks,theretinalexudatesdisappeared.After3months,westoppedvalganciclovirandobservedanincreaseinretinalhemorrhage；sincethentherehasbeennorelapse.CMVretinitismayoccurinanindividualwhosegeneralconditionisgood,withnosystemicsymptomsorcomplications.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）28（5）：702.705,2011〕Keywords：サイトメガロウイルス網膜炎，免疫能正常，バルガンシクロビル．cytomegalovirusretinitis,immunocompetent,valganciclovir.（101）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011703既往歴：胃炎，膝関節痛，不整脈．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼0.08（1.2×sph.2.75D（cyl.1.5DAx100°），左眼0.02（0.8×sph.12.0D（cyl.2.0DAx70°），眼圧は右眼39mmHg，左眼19mmHgであった．右眼前房内に1＋～2＋の炎症細胞，雪玉状硝子体混濁，左眼には核白内障がみられた．眼底は右眼の下鼻側の網膜静脈周囲に白色病変を認めた（図1）が，左眼には異常はなかった．蛍光眼底造影（FA）では右眼下鼻側の白色病変からの蛍光漏出はみられなかった（図2）．血液検査では白血球4,100/μl（分葉好中球66％，リンパ球27％，単球5％，好酸球1％，好塩基球1％），血沈18mm/h，CRP（C反応性蛋白）0.2mg/dl，ACE（アンギオテンシン変換酵素）17.6U/lと正常であった．ツベルクリン反応は0mm×0mm/14mm×14mm硬結はなく弱陽性，HTLV（ヒトT細胞白血病ウイルス）-I抗体，HIV（ヒト免疫不全ウイルス）抗体は陰性であった．CMVIg（免疫グロブリン）G抗体は11.1（基準値2.0未満），IgM抗体は0.19（基準値0.80未満）であった．経過：右眼の原因不明の汎ぶどう膜炎と続発緑内障の診断でベタメタゾン点眼・ブリンゾラミド点眼処方し，経過観察とした．点眼治療で前房内炎症は軽減していたが，眼底は著変なかった．初診から1カ月後に右眼に光視症が出現した．光視症出現時視力は右眼（1.2），左眼（1.0），眼圧は右眼24mmHg，左眼22mmHgで，右眼は前房内および前部硝子体中に炎症細胞1＋であった．眼底は，右眼の下鼻側の白色病変が拡大し，網膜動脈の白線化が3カ所みられた（図3）．図1初診時眼底（下図：下鼻側拡大写真）右眼の下鼻側に，網膜静脈周囲に白色病変（黒矢印）を認めた．図2初診時FA右眼の下鼻側の白色病変からは特に蛍光漏出を認めなかった．図31カ月後眼底右眼の下鼻側の白色病変（黒矢印）が拡大し，網膜動脈の白線化（白矢頭）が3カ所みられた．704あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011（102）FAでは右眼の下鼻側の白色病変から蛍光漏出を認めた（図4）．眼底所見からウイルス性網膜炎を疑い，前房水0.2mlを採取してウイルスDNAをpolymerasechainreaction（PCR）法で検索した結果，CMVDNAが検出された．単純ヘルペスおよび帯状疱疹ウイルスDNAはいずれも確認されなかった．眼底所見とPCR法の結果からCMV網膜炎と診断し，内科に免疫能異常や全身疾患の検索を依頼した．内科での血液検査では白血球4,250/μl（分葉好中球67.5％，リンパ球27％，単球4％，好酸球0.5％，好塩基球1％），CD4陽性Tリンパ球501/μl，CD8陽性Tリンパ球409/μlと正常範囲であった．その他，全身状態に異常は認めず，内科では経過観察となった．当院ではバルガンシクロビル（バリキサR）1,800mg/日内服を開始した．1週間の内服で前房炎症，白色病変とも減少し，内服開始3週間で白色病変はほぼ消失したので，バルガンシクロビルを半量の900mg/日に減量した．さらに3週間内服を継続し再発がないのを確認して，内服を中止した．内服中止約3カ月後に右眼の下鼻側の白色病変は消失していたが，上耳側・下耳側に散在した出血斑を認めた（図5）．再燃と考えたが，網膜病変が周辺部で活動性が低いことから経過観察とした．以後再燃はなく，経過している．II考按CMVはヘルペスウイルス科に属するDNAウイルスである．日本人のほとんどは，成人に達するまでに初感染を受ける．通常は終生にわたり不顕性に経過する．後天性免疫不全症候群（acquiredimmunodeficiencysyndrome：AIDS），白血病，悪性リンパ腫，自己免疫疾患など疾患そのものにより免疫能が低下した患者や悪性腫瘍または臓器移植後などで抗癌剤や免疫抑制薬を投与され医原性に免疫能が低下したりすると，潜伏していたCMVが再活性化され網膜炎などをひき起こす．臨床所見は後極部の網膜血管に沿って出血や血管炎を伴った黄白色病変として生じる劇症型と，眼底周辺部に白色の顆粒状混濁としてみられる顆粒型に大別される．萎縮網膜に裂孔が生じて網膜.離をきたしたり，病変が網膜全体や視神経に及んだりして，最終的には失明に至ることもある．診断は眼内液からCMVのゲノムを証明し，全身的に免疫不全状態にあることを確認できれば，確実である1）．本症表1健常人に発症したCMV網膜炎の報告.9例11眼.年齢32～69歳（平均53.2歳）.性別男性7例，女性2例.罹患眼片眼7例，両眼2例.高眼圧5例.虹彩炎7例.硝子体炎7例.CMVDNA7例.HIV（.）8例.免疫状態CD4陽性細胞低下3例CD8陽性細胞低下1例.治療ステロイド点眼のみ2例ガンシクロビル点滴4例硝子体注射3例内服1例硝子体手術3例過去に報告された症例2～9）について，特徴をまとめた．図41カ月後FA右眼の下鼻側の白色病変（黒矢印）より蛍光漏出を認めた．図5再燃時眼底右眼の下鼻側の白色病変は消失していたが，上耳側・下耳側に散在した出血斑（黒矢印）を認めた．（103）あたらしい眼科Vol.28，No.5，2011705例ではAIDSや悪性腫瘍などの基礎疾患やステロイドなどの免疫抑制薬の使用もなく，血液検査でもCD4陽性細胞数の減少など免疫能の低下を示唆する所見はなかった．眼底に白色滲出病変がみられ，前房水のPCRからCMVDNAが検出されたこと，抗CMV薬であるバルガンシクロビルの使用により眼底病変が沈静化したことから健常人に発症したCMV網膜炎と診断した．健常人にCMV網膜炎を発症した過去の報告をまとめたものを示す（表1）2～9）．これまで9例11眼が報告されている．年齢は平均53.2歳，性別は男性，罹患眼は片眼が多い．本症例のように高眼圧，虹彩炎，硝子体中の炎症を認めたものが多い．診断についてはPCR法により前房水中のCMVDNAが検出されたのは7例，陰性は1例，未施行は1例であった．免疫状態はCD4陽性細胞もしくはCD8陽性細胞が低下していたものもあるが，本症例はどちらも認めなかった．治療はステロイド点眼のみで2例軽快しているが，ほとんどの症例でガンシクロビルを使用していた．吉永らは，免疫能正常者に発症したCMV網膜炎について，免疫能が低下した患者に発症する典型的なCMV網膜炎の臨床像とは異なり，前眼部や硝子体の炎症反応が強く，高眼圧を伴っており，免疫能が正常なために，いわゆるimmunerecoveryuveitis（IRU）のような反応が同時に起こり前房炎症や硝子体混濁が強く生じたものとしている2）．IRUはCMV網膜炎の合併，あるいは既往のあるAIDS患者に抗ヒト免疫不全ウイルス多剤併用療法（highlyactiveantiretroviraltherapy：HAART）を導入後，免疫機構が回復する際に眼内の炎症反応が起こる病態を示す．その原因はいまだ解明されていないが，HAARTや抗CMV治療によりCMV網膜炎が沈静化し，回復した細胞性免疫機能により眼内に残存するCMV抗原あるいは何らかの自己抗原に対する免疫反応が起こることが発症機序として考えられている10,11）．今回の筆者らの症例も前房内炎症や硝子体混濁もみられ，正常な免疫状態のために典型的なCMV網膜炎とは異なる様相を呈したと考えた．健常人でCMV網膜炎を発症した場合，非特異的な経過をとる場合があり，注意深い経過観察が必要と考えた．文献1）永田洋一：サイトメガロウイルス網膜炎．眼科診療プラクティス16，眼内炎症診療のこれから（岡田アナベルあやめ編），p120-125，文光堂，20072）吉永和歌子，水島由佳，棈松徳子ほか：免疫正常者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎．日眼会誌112：684-687,20083）堀由紀子，望月清文：緑内障を伴って健常成人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例．あたらしい眼科25：1315-1318,20084）北善幸，藤野雄次郎，石田正弘ほか：健常人に発症した著明な高眼圧と前眼部炎症を伴ったサイトメガロウイルス網膜炎の1例．あたらしい眼科22：845-849,20055）MichaelWS,JamesPB,JulioCM：Cytomegalovirusretinitisinanimmunocompetentpatient.ArchOphthalmol123：572-574,20056）高橋健一郎，藤井清美，井上新ほか：健常人に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例．臨眼52：615-617,19987）松永睦美，阿部徹，佐藤直樹ほか：糖尿病患者に発症したサイトメガロウイルス網膜炎の1例．あたらしい眼科15：1021-1024,19988）前谷悟，中西清二，松浦啓太ほか：健康な青年にみられたサイトメガロウイルス網膜炎の1例．眼紀45：429-432,19949）二宮久子，小林康彦，田中稔ほか：健常人に発症した著明な高眼圧と前眼部炎症を伴ったサイトメガロウイルス網膜炎の1例．あたらしい眼科10：2101-2104,199310）KaravellasMP,AzenSP,MacDonaldJCetal：ImmunerecoveryvitritisanduveitisinAIDS.Clinicalpredictors,sequelae,andtreatmentoutcomes.Retina21：1-9,200111）KaravellasMP,LowderCY,MacDonaldJCetal：Immunerecoveryvitritisassociatedwithinactivecytomegalovirusretinitis：anewsyndrome.ArchOphthalmol116：169-175,1998＊＊＊

バルガンシクロビル内服が奏効した再発性サイトメガロウイルス角膜内皮炎の1例

admin — Wed, 31 Mar 2010 09:22:44 +0000

———————————————————————-Page1（89）3670910-1810/10/\100/頁/JCOPYあたらしい眼科27（3）：367370，2010c〔別刷請求先〕唐下千寿：〒683-8504米子市西町36-1鳥取大学医学部視覚病態学Reprintrequests：ChizuTouge,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,36-1Nishi-cho,Yonago-shi,Tottori683-8504,JAPANバルガンシクロビル内服が奏効した再発性サイトメガロウイルス角膜内皮炎の1例唐下千寿＊1矢倉慶子＊1郭權慧＊1清水好恵＊1坂谷慶子＊2宮大＊1井上幸次＊1＊1鳥取大学医学部視覚病態学＊2南青山アイクリニックACaseofRecurrentCytomegalovirusCornealEndotheliitisTreatedbyOralValganciclovirChizuTouge1）,KeikoYakura1）,Chuan-HuiKuo1）,YoshieShimizu1）,KeikoSakatani2）,DaiMiyazaki1）andYoshitsuguInoue1）1）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FacultyofMedicine,TottoriUniversity,2）MinamiaoyamaEyeClinic角膜移植術後にサイトメガロウイルス（CMV）角膜内皮炎を再発性に発症し，バルガンシクロビル内服が奏効した1例を経験した．症例は55歳，男性．ぶどう膜炎に伴う緑内障に対して，両眼に複数回の緑内障・白内障手術を受けている．炎症の再燃をくり返すうちに右眼水疱性角膜症を発症し，当科にて全層角膜移植術を施行した．術後約半年で右眼にコイン状に配列する角膜後面沈着物（KP）を認め，ヘルペス性角膜内皮炎を疑いバラシクロビル（3,000mg/日）内服を開始したが炎症の軽快徴候はなかった．前房水のreal-timepolymerasechainreaction（PCR）にてherpessim-plexvirus（HSV）-DNA陰性，CMV-DNA：27コピー/100μlであったため，バルガンシクロビル（900mg/日）内服を開始したところKPは減少した．その後バルガンシクロビル内服を中止すると炎症が再燃し，内服を再開すると炎症が軽快する経過をくり返した．2度目の再燃時にも前房水のreal-timePCRにてCMV-DNA陽性を認めている〔HSV-DNA陰性，varicella-zostervirus（VZV）-DNA陰性，CMV-DNA：1.1×105コピー/100μl〕．本症例は前房水のreal-timePCRでのCMV陽性所見に加え，バルガンシクロビル内服にて炎症軽快し，内服中止にて炎症再燃を認めることよりCMVが角膜内皮炎の病態に関与していると考えることに十分な妥当性があると思われる．CMV角膜内皮炎の診断は分子生物学的検査結果に加え，抗CMV治療に対する反応も含めて考える必要があると思われる．Weexperiencedacaseofrecurrentcytomegalovirus（CMV）cornealendotheliitisafterpenetratingkerato-plasty,whichhadbeentreatedusingvalganciclovir.Thepatient,a55-year-oldmaleaectedwithsecondaryglau-comaduetouveitis,hadundergonecataractandglaucomasurgeryinbotheyes,resultinginbullouskeratopathyinhisrighteye,forwhichheunderwentpenetratingkeratoplastyatourclinic.At6monthspostsurgery,coin-likearrangedkeraticprecipitates（KP）wereobserved.Suspectingherpeticcornealendotheliitis,weadministeredoralvalacyclovir,withnonotableeect.SinceCMV-DNA（27copies/100μl）wasdetectedintheaqueoushumorsamplebyreal-timepolymerasechainreaction（PCR）,oralvalganciclovirwasadministered,andKPdecreased.Thereafter,repeatedadministrationoforalvalganciclovircausedtheinammationtosubside,thecessationsubsequentlyinduc-inginammationrecurrence.Atthesecondrecurrence,CMV-DNA（1.1×105copies/100μl）wasdetectedintheaqueoushumorsamplebyreal-timePCR（herpessimplexvirus-DNAandvaricella-zostervirus-DNAwerenega-tive）.Inthiscase,thereal-timePCRresult（CMV-DNApositiveintheaqueoushumor）andthechangeofclinicalndingsbroughtaboutbyvalganciclovir,properlysupportthenotionofCMV’srelationtothepathogenesisofcor-nealendotheliitis.Cornealendotheliitisshouldbediagnosedinconsiderationofanti-CMVtherapyresponse,aswellasofmolecularbiologyresult.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（3）：367370,2010〕Keywords：サイトメガロウイルス角膜内皮炎，バルガンシクロビル，ぶどう膜炎，水疱性角膜症，角膜移植．cytomegaloviruscornealendotheliitis,valganciclovir,uveitis,bullouskeratopathy,keratoplasty.———————————————————————-Page2368あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（90）はじめに角膜内皮炎は，角膜浮腫と浮腫領域に一致した角膜後面沈着物を特徴とする比較的新しい疾患単位である1）．角膜内皮炎の原因の多くはウイルスと考えられており，herpessim-plexvirus（HSV）24），varicella-zostervirus（VZV）5,6），mumpsvirus7）が原因として知られているが，HSVをはじめ，これらのウイルスが実際に検出された報告は意外に少なく，他の原因があるのではないかと考えられてきた．ところが最近，免疫不全患者の網膜炎の原因ウイルスとして知られているサイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）が角膜内皮炎の原因になるという報告が新たになされ812），注目を集めている．今回筆者らは，角膜移植術後にCMVによると考えられる角膜内皮炎を再発性に発症し，バルガンシクロビル内服に呼応して炎症の消長を認めた1例を経験したので報告する．I症例および所見症例：55歳，男性．現病歴：両眼ぶどう膜炎および続発緑内障に対して，1988年より治療中．右眼は，炎症の再燃をくり返すうちに2004年2月頃より水疱性角膜症を発症．2005年4月20日，右眼水疱性角膜症に対する角膜移植目的にて鳥取大学医学部附属病院（以下，当院）へ紹介となった．眼科手術歴：1988年両）trabeculotomy1989年左）trabeculotomy1994年左）trabeculectomy右）trabeculectomy＋PEA＋IOL1995年左）PEA＋IOL，bleb再建術既往歴・家族歴：特記すべき事項なし．初診時所見：視力：VD＝0.04（矯正不能），VS＝0.08（0.2×sph＋2.0D（cyl1.25DAx110°）．眼圧：RT＝12mmHg，LT＝5mmHg．角膜内皮：両）測定不能．前眼部所見：右）下方に周辺部虹彩前癒着，水疱性角膜症．左）広範囲に周辺部虹彩前癒着，周辺角膜に上皮浮腫．動的量的視野検査（Goldmann）：右）湖崎分類I，左）湖崎分類IIIa．II治療経過2005年8月1日，右眼の全層角膜移植術を施行した．術後8日目に角膜後面沈着物（KP）の増加を認め，ステロイド内服を増量した．また，術中採取した前房水のreal-timepolymerasechainreaction（PCR）はHSV-DNA陰性であったが，ヘルペス感染による炎症の可能性も考えバラシクロビル塩酸塩（3,000mg/日）内服を行った．その後所見は軽快し，2005年8月26日退院となった．右眼矯正視力は0.7まで回復し，ベタメタゾン点眼（4回/日）・レボフロキサシン点眼（4回/日）を継続していた．角膜移植を行い約半年後の2006年2月2日に，右眼矯正視力が0.6と軽度低下し，KPの出現と球結膜充血の悪化を認めた．KPはコイン状に配列しており，前房に軽度の炎症細胞を認めた．角膜浮腫はごくわずかであった（図1）．最初はヘルペス性角膜内皮炎を疑いバラシクロビル塩酸塩（3,000mg/日）内服を開始した．しかし5日後の2月7日，KP・充血ともに軽快を認めなかった．その後，2月2日に採取した前房水のreal-timePCRにてHSV-DNA陰性，CMV-DNA：27コピー/100μlという結果が判明し，2月14日よりバルガンシクロビル（900mg/日）内服を開始したところKPは減少し，3月14日には右眼視力矯正1.2まで回復し，3月29日にバルガンシクロビル内服を中止した．内服中止後，再び徐々にKPが増加し，バルガンシクロビル（900mg/日）内服を再開したところ，再び炎症は落ち着いた．前回のこともあり3カ月間内服を継続しab図1右眼前眼部写真（角膜移植半年後：2006年2月2日）a：充血とコイン状に配列するKP（矢印）を認める．b：KPの部位の拡大（矢印，点線丸）．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010369（91）て中止とした．しかし内服中止後2カ月で，下方に再び角膜上皮浮腫を併発してきたため，2006年9月26日，バルガンシクロビル（900mg/日）内服を再開した．その後，9月26日に採取した前房水のreal-timePCRにてHSV-DNA陰性，VZV-DNA陰性であったが，CMV-DNAは1.1×105コピー/100μl検出という結果が判明した．これまでの経過中，ベタメタゾン点眼は終始使用していたが，このための免疫抑制がCMV角膜内皮炎の発症に関連している可能性も考え，ベタメタゾン点眼（4回/日）を，フルオロメトロン点眼（4回/日）に変更し，炎症の再燃を認めないことを十分確認後，バルガンシクロビル内服を3カ月半後に中止した．この経過中，角膜内皮細胞密度は1,394/mm2から550/mm2まで減少した．III考按CMV角膜内皮炎に関する論文はKoizumiらの報告後8），近年増加しており912），角膜の浮腫と，コイン状に配列するKPがその臨床的特徴として指摘されている．本症例は，この臨床的特徴と合致した所見を認めた．しかし，CMVは末梢血単球に潜伏感染しているため，CMVが病因となっていなくても炎症で白血球が病巣部にあれば検出される，すなわち，原因ではなく結果として検出されている可能性がある．特に本症例の場合，角膜移植後であるため，臨床的には非定型的とはいえ拒絶反応の可能性も否定できない．しかし，前房水のreal-timePCRでのCMV陽性所見に加え，抗CMV薬であるバルガンシクロビル内服にて炎症軽快し，内服中止にて炎症再燃を認めることより，CMVがその病態に関与していると考えることに十分な妥当性があると思われた．バルガンシクロビル内服期間と視力経過を図2にまとめたが，バルガンシクロビル内服後，炎症が軽快するのにあわせて視力が向上し，内服を中止し炎症が再燃すると視力が下がっていることがよくわかる．本症例の内皮炎発症のメカニズムについて考えてみた．CMV網膜炎の場合は，血流を介して網膜血管からCMVに感染した血球が供給されることが容易に理解されるが，角膜には血流はなく，どうやってCMVが内皮にやってきたのかということが問題になる．一つは，最初に移植後の拒絶反応が生じ，白血球が，ターゲットである角膜内皮細胞へ付着したという可能性が考えられる．そして拒絶反応を抑制するために使用したステロイド点眼による免疫抑制で，付着した白血球中のCMVが内皮細胞中で増殖し角膜内皮炎を発症したという考え方である．もう一つの可能性として，もともと既往としてあったぶどう膜炎，つまり虹彩や毛様体の炎症の原因がそもそもCMVであり，前房に多数の白血球が出現し，それが内皮炎に移行したという可能性が考えられる．内皮炎の報告がなされる以前よりCMVによって生じるぶどう膜炎の報告もあり13,14），その特徴として，片眼性前部ぶどう膜炎で眼圧上昇を伴っていることがあげられる1317）．本症例では経過中に眼圧上昇は認めていないが，その報告例のなかには角膜浮腫を伴っていたり15），角膜内皮炎を合併している報告もあるため16），CMVによる角膜内皮炎とぶどう膜炎は一連の流れで起こっている可能性が十分考えられる．今回使用したバルガンシクロビルは抗CMV化学療法薬でガンシクロビルをプロドラッグ化した内服用製剤である．腸管および肝臓のエステラーゼにより速やかにガンシクロビルに変換され抗ウイルス作用を示す．点滴静注を行うガンシクロビルと異なり，本症例のように外来で経過をみていく患者で使用しやすい利点がある．眼科領域では，後天性免疫不全症候群（エイズ）患者におけるCMV網膜炎の治療に使用されており，その用法は，初期治療として1,800mg/日，3週間，維持療法として900mg/日を用いる．副作用としては白右眼視力0.10.20.40.81.0H17.9.8H18.2.7H18.2.14H18.3.29H18.4.27H18.5.9H18.8.1H18.8.29H18.9.26H18.10.3H19.1.16H19.3.20：バルガンシクロビル内服期間前房水：CMV-DNA（＋）HSV-DNA（－）前房水：CMV-DNA（＋）HSV-DNA（－）VZV-DNA（－）図2バルガンシクロビル内服期間と視力経過バルガンシクロビル内服後，炎症が軽快するのに合わせて視力が向上し，内服中止し炎症が再燃すると視力が下がる経過を示した．———————————————————————-Page4370あたらしい眼科Vol.27，No.3，2010（92）血球減少，汎血球減少，再生不良性貧血，骨髄抑制などがあげられる．CMV角膜内皮炎に対する抗CMV療法のルートや用法はまだ基準がなく，バルガンシクロビルを用いた報告もあまりない．当然その用法も定められていないが，本症例はCMV網膜炎に使用する用量を参考に決定した．また，その副作用を考えると，高齢者には使いづらい面があるが，本患者はもともと血球数がやや高値であったこともあり，重篤な副作用は認めなかった．本症例ではバルガンシクロビル内服を半年以上かけて使用しているが，定期的な血液検査を施行し副作用のチェックを行っている．また，文献的にもCMVぶどう膜炎の症例ではぶどう膜炎再発の予防には長期のバルガンシクロビル内服を要している症例もあり15,17），今回の症例でも内皮炎再燃による角膜内皮減少のリスクを考えると長期の内服は必要であったと考える．CMV角膜内皮炎に対してガンシクロビル点眼を使用する症例もあるが，組織移行性がはっきりわかっておらず，角膜障害をきたす可能性も否定できない．本症例はもともと角膜上皮がやや不整であるため，角膜障害をきたす可能性も考慮してガンシクロビル点眼は使用せず，バルガンシクロビル内服を用いた．なお本症例は，血液検査にて免疫状態に問題はなく，眼底にCMV網膜炎の所見は認めなかった．本症例は，経過中に2度の前房水real-timePCRを行っている．1回目に比較して2回目で逆にコピー数が増加しているが，これは1回目が外注（probe法）であり，2回目は当科で独自に立ち上げたサイバーグリーン法による結果で，両者をそのまま比較することはできない．この点はreal-timePCR法の現状での欠点であろう．また，real-timePCRは感度がよいが，CMVもHSVと同様に人体に潜伏感染していることから，逆にそれが病因でなくても検出される可能性がある．このため各施設で基準を定める必要性があると思われる．HSVの場合は上皮型で1×104コピー以上のHSV-DNAが検出された場合は病因と考えられるという結果が出ている18）が，CMVにおいては量的な評価の基準が示された報告はなく，今後の検討が必要である．今回，角膜移植術後にCMV角膜内皮炎を再発性に発症し，バルガンシクロビル内服が奏効した1例を経験した．角膜内皮炎の診断に前房水のreal-timePCRが有用であったが，CMV角膜内皮炎の診断はDNA検出に加え，治療への反応性も加味して考える必要があることを強調したい．また，CMV角膜内皮炎の発症機序は不明だが，局所的な免疫抑制（ステロイド点眼使用）が関与している可能性が推察され，ステロイドにて軽快しない内皮炎・ぶどう膜炎については，病因として，今後HSV・VZVなどのほかにCMVも念頭に置く必要があると考えられる．文献1）大橋裕一：角膜内皮炎．眼紀38：36-41,19872）大久保潔，岡崎茂夫，山中昭夫ほか：樹枝状角膜炎に進展したいわゆる角膜内皮炎の1例．眼臨83：47-50,19893）西田幸二，大橋裕一，眞鍋禮三ほか：前房水に単純ヘルペスウイルスDNAが証明された特発性角膜内皮炎患者の1症例．臨眼46：1195-1199,19924）ShenY-C,ChenY-C,LeeY-Fetal：Progressiveherpet-iclinearendotheliitis.Cornea26：365-367,20075）本倉眞代，大橋裕一：眼部帯状ヘルペスに続発したcornealendotheliitisの1例．臨眼44：220-221,19906）内尾英一，秦野寛，大野重昭ほか：角膜内皮炎の4例．あたらしい眼科8：1427-1433,19917）中川ひとみ，中川裕子，内田幸男：麻疹罹患後に生じた急性角膜実質浮腫の1例．臨眼43：390-391,19898）KoizumiN,YamasakiK,KinoshitaSetal：Cytomegalovi-rusinaqueoushumorfromaneyewithcornealendothe-liitis.AmJOphthalmol141：564-565,20069）CheeS-P,BacsalK,JapAetal：Cornealendotheliitisassociatedwithevidenceofcytomegalovirusinfection.Ophthalmology114：798-803,200710）ShiraishiA,HaraY,OhashiYetal：Demonstrationof“Owl’seye”morphologybyconfocalmicroscopyinapatientwithpresumedcytomegaloviruscornealendothe-liitis.AmJOphthalmol143：715-717,200711）SuzukiT,HaraY,OhashiYetal：DNAofcytomegalovi-rusdetectedbyPCRinaqueousofpatientwithcornealendotheliitisafterpenetratingkeratoplasty.Cornea26：370-372,200712）KoizumiN,SuzukiT,KinoshitaSetal：Cytomegalovirusasanetiologicfactorincornealendotheliitis.Ophthalmolo-gy115：292-297,200713）MietzH,AisenbreyS,KrieglsteinGKetal：Ganciclovirforthetreatmentofanterioruveitis.GraefesArchClinExpOphthalmol238：905-909,200014）NikosN,ChristinaC,PanayotisZetal：Cytomegalovirusasacauseofanterioruveitiswithsectoralirisatrophy.Ophthalmology109：879-882,200215）SchryverID,RozenbergF,BodaghiBetal：Diagnosisandtreatmentofcytomegalovirusiridocyclitiswithoutretinalnecrosis.BrJOphthalmol90：852-855,200616）VanBoxtelLA,vanderLelijA,LosLIetal：Cytomega-lovirusasacauseofanterioruveitisinimmunocompetentpatients.Ophthalmology114：1358-1362,200717）CheeS-P,BacsalK,JapAetal：Clinicalfeaturesofcyto-megalovirusanterioruveitisinimmunocompetentpatients.AmJOphthalmol145：834-840,200818）Kakimaru-HasegawaA,MiyazakiD,InoueYetal：Clini-calapplicationofreal-timepolymerasechainreactionfordiagnosisofherpeticdiseasesoftheanteriorsegmentoftheeye.JpnJOphthalmol52：24-31,2008＊＊＊

あたらしい眼科オンラインジャーナル » バルガンシクロビル

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