https://www.atagan.jp Just another WordPress weblog Mon, 30 Mar 2026 15:21:49 +0000 ja hourly 1 http://wordpress.org/?v=3.1.3 https://www.atagan.jp/article/20250721.htm https://www.atagan.jp/article/20250721.htm#comments Wed, 30 Jul 2025 15:21:48 +0000 admin https://www.atagan.jp/?p=19486 《第35回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科42（7）：887.891，2025cチューブ断裂による過剰濾過により低眼圧をきたしたロングチューブシャント術後の1例川村光＊1池田華子＊1,2沼尚吾＊1森雄貴＊1三宅正裕＊1須田謙史＊1亀田隆範＊1辻川明孝＊1＊1京都大学大学院医学研究科眼科学教室＊2大阪医科薬科大学医学部眼科学教室CACaseofHypotonyDuetoOver.ltrationfromTubeDisruptionafterLong-TubeShuntSurgeryHikaruKawamura1）,HanakoO.Ikeda1,2）C,ShogoNuma1）,YukiMori1）,MasahiroMiyake1）,KenjiSuda1）,TakanoriKameda1）andAkitakaTsujikawa1）1）DepartmentofOphthalmologyandVisualSciences,KyotoUniversityGraduateSchoolofMedicine,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaMedicalandPharmaceuticalUniversityC多重手術後の原発開放隅角緑内障症例に対して緑内障インプラント手術を施行後に，低眼圧と脈絡膜.離が出現した．改善の兆しがなく，チューブ再結紮目的で行った再手術にてチューブを確認したところ，吸収糸での結紮部位付近でチューブが断裂していた．チューブ断端を縫合し，チューブ内にC3-0ナイロン糸をステント糸として留置した．術後C30日目にステント糸を抜去し，以降は眼圧C8CmmHg前後で推移した．ロングチューブシャント手術後に低眼圧が遷延する場合は，チューブの断裂の可能性をも考慮に入れる必要がある．CFollowingglaucomaimplantsurgeryinacaseofprimaryopen-angleglaucomawithahistoryofmultiplepre-vioussurgeries,hypotonyandchoroidaldetachmentwereobserved,withnosignsofimprovement.Duringasubse-quentCsurgery,CitCwasCdiscoveredCthatCtheCtubeCwasCrupturedCnearCtheCligationCsiteCofCtheCabsorbableCsuture.CForCtreatment,theseveredendsofthetubeweresutured,andthen3-0nylonthreadwasinsertedasastentwithinthetube.At30-dayspostoperative,thestentwasremovedandintraocularpressure（IOP）inthateyeremainedataroundC8CmmHg.CInCcasesCofCprolongedClowCIOPCfollowingClong-tubeCshuntCsurgery,CtheCpossibilityCofCaCrupturedCtubeshouldbeconsidered.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C42（7）：887.891,C2025〕Keywords：バルベルト緑内障インプラント，チューブ断裂，3-0ナイロン糸．Bearveldtglaucomaimplant,tubedisruption,3-0nylon.CはじめにBaerveldt緑内障インプラント（BaerveldtCglaucomaimplant：BGI）は眼外への房水流出を増加させる目的で眼内に挿入する緑内障インプラントの一つである．BGIとマイトマイシンCC併用線維柱帯切除術との前向き比較試験にて，多重手術眼ではCBGI手術のほうが線維柱帯切除術より累積失敗率が低く1），初回手術眼では累積失敗率に有意差がない2）と報告されている．わが国では，線維柱帯切除術が不成功に終わった，成功が見込めない，手術既往により結膜の瘢痕化が高度であるなどの症例に実施することが推奨されている3）．BGIは調圧弁がなく，術後早期の低眼圧防止のためチューブを吸収糸で結紮する必要があり，結紮糸が溶けるまでの間の高眼圧予防目的でチューブにCSherwoodslitを入れる4）．ステント糸をチューブ内に留置してリップコードとし，術後の眼圧に応じてステント糸を抜去し，眼圧を調整することもある5）．BGIの術後合併症の一つに，過剰濾過に伴う低眼圧があり，チューブ結紮が不十分または結紮の解除が原因と考〔別刷請求先〕池田華子：〒606-8507京都市左京区聖護院川原町C54京都大学大学院医学研究科眼科学教室Reprintrequests：HanakoO.Ikeda,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoUniversityGraduateSchoolofMedicine,Shogoin-kawahara-cho54,Sakyo,Kyoto606-8507,JAPANCえられる場合には，再手術にてチューブ結紮を追加することがある．今回筆者らは多重手術後の眼圧コントロール不良眼にCBGI挿入術を実施，術後に低眼圧と脈絡膜.離が遷延し，チューブ再結紮目的に行った再手術時にチューブ断裂を認めたC1例を経験したので報告する．CI症例79歳，女性．50歳代に両眼強度近視・原発開放隅角緑内障の診断を受け，55歳時に両眼線維柱帯切除術，73歳時に両眼白内障手術を施行した．75歳時に左眼眼内レンズ偏位に対して硝子体手術ならびに眼内レンズ強膜内固定術を施行した．75歳時まで，眼圧下降点眼薬下で両眼眼圧C10CmmHg台前半を推移していた．79歳時に左眼眼圧が上昇し，眼圧下降点眼薬C5剤とアセタゾラミド内服下で左眼眼圧C15CmmHg前後となった．視野はC60歳代に両眼ともに中心視野が欠損し，その後も視野狭窄が進行していた．治療方針の相談目的にて当科紹介となった．当科初診時の視力は右眼C0.03（0.09C×sph.4.75D（cylC.1.00DCAx135°），左眼C0.02（0.09C×sph.7.00D（cyl.3.0CDAx60°），眼圧は，眼圧下降点眼薬C5剤およびアセタゾラミドC250Cmg2錠分C2内服下にて，右眼C10CmmHg，左眼C14mmHgであった．両眼眼内レンズ挿入眼，隅角検査にて開放隅角で特記すべき所見はなく，両眼C11時方向結膜に濾過手術痕と周辺虹彩切除，左眼耳上側に眼内レンズ摘出および強膜内固定術による結膜瘢痕を認めた．眼軸長は右眼C29.8mm，左眼C28.8mm，視野は両眼湖崎分類CVb期だった．眼圧上昇した左眼に関して，眼圧C10CmmHg台前半で視野狭窄が進行していたこと，多重手術後かつ硝子体切除済みであったことから，左眼耳上側にCBGIを挿入，チューブ先端は毛様体扁平部から硝子体腔内へ挿入する方針とした．CII初回BGI挿入術BGI（BGI-101-350）のチューブはC8-0バイクリル糸でC3カ所結紮し，SherwoodslitをC3カ所作成した．耳上側にBGIのプレートを挿入し，角膜輪部よりC9Cmmの強膜にC5-0ダクロン糸で固定した．チューブ先端を硝子体腔内に留置し，チューブをC9-0ナイロン糸で強膜に固定した．チューブを保存強膜片で被覆し，結膜縫合を行った．BGI挿入術翌日より眼圧C2CmmHg程度の低眼圧と全周性に丈の高い脈絡膜.離を認めた．眼圧上昇する兆候を認めず（図1），チューブ結紮が不十分なことによる過剰濾過を疑い，術後C7日目に再手術にてCBGIを確認することにした．結膜を切開し，チューブを被覆した保存強膜片を.離して確認したところ，もともとチューブを結紮していたバイクリル糸のうち，一番プレート側のC1糸が確認できず，その付近でチューブが断裂し，断裂部位からの多量の房水流出を認めた（図2）．房水流出を抑制するため，断裂部位より角膜側にてC8-0バイクリル糸でC1カ所チューブを結紮した（図2）．再手術翌日より左眼圧がC34CmmHgに上昇し，眼圧下降点眼薬とアセタゾラミド内服を再開，眼球マッサージを開始した．再手術C2週間以降は，眼圧下降薬使用下C14-18CmmHgで推移した．結紮したバイクリル糸の吸収を待つも眼圧は下降せず，アセタゾラミド内服を中止するとC20CmmHg以上に上昇した（図1）．前眼部光干渉断層計（OCT）でCBGIを観察したところ，チューブ内腔は開通していたが，プレート上の濾過胞形成が不良であった（図3a）．プレート付近の過度な瘢痕形成により通水が不十分である可能性が疑われたため，BGI再建術を実施することとした．CIIIBGI再建術結膜を切開したところ，BGIプレートおよびチューブ周囲に瘢痕組織を認めた．チューブ断端部周囲の瘢痕組織を除去したところ，房水の漏出を認めた．BGIプレート周囲の瘢痕組織を.離・除去した．チューブ内にC3-0ナイロン糸をステント糸として留置し，チューブ断端同士をC10-0ナイロン糸でC2カ所縫合した（図4）．プレート上にわずかに房水が流出していることを確認した．BGIチューブを保存強膜片で被覆縫合し，結膜を縫合した．ステント糸の片端を結膜切開創から結膜上に出し，固定した（リップコード）．BGI再建術後，数日は眼圧C3CmmHg前後の低値であったが，上昇傾向となり退院した（図1）．そのあとに眼圧がさらに上昇したため，眼圧下降点眼薬および眼球マッサージを再開した．ステント糸は再建術後C30日目に抜去した．術後C47日目には眼圧はC13CmmHgに低下し，前眼部COCTでプレート上の濾過胞が良好に形成されていた（図3b）．以降の半年間は眼圧の再上昇がなく，眼圧下降薬C2剤（ラタノプロスト，チモロール配合薬）にてC8CmmHg前後で推移している（図1）．CIV考按BGI手術後に低眼圧を呈し，再手術時にCBGIのチューブが断裂していた症例を経験した．チューブ結紮追加で眼圧が上昇したが，そののち良好な眼圧コントロールが得られなかったため，BGI再建術を行った．BGI周囲の瘢痕組織を除去後，チューブ内にステント糸を挿入し，断端同士を縫合した．ステント糸抜去後，濾過胞形成および眼圧下降は良好である．本症例において術翌日からの低眼圧は，チューブが断裂したことによる過剰濾過が原因であった．チューブは吸収糸での結紮部位付近で断裂していた．BGI挿入初回手術の操作を録画映像にて見返したところ，結膜とCTenon.によるCBGI左眼眼圧（mmHg）353025201510501D4D7D8D11D15D1M2M3M4M5M1D3D6D9D13D19D30D33D47D2M3M7M眼圧下降点眼薬アセタゾラミド4剤内服図1BGI挿入術実施後の左眼眼圧の推移図2術後7日目のBGI確認とチューブ結紮a：チューブが断裂し（.），断裂部位からの多量の房水流出を認めた．断裂部位より角膜側にてC8-0バイクリル糸でC1カ所チューブを結紮した（.）．b：チューブ結紮部のシェーマ．被覆時にプレートが角膜輪部側へ押される場面が確認できり高眼圧をきたした症例が報告されている6）．BGIのチューた．術中や術終了時にチューブの断裂や付近からの房水流出ブは厚み約C0.3Cmmで原材質がシリコンであることを考慮すは認めなかったことから，チューブによじれる力が加わり，ると，吸収糸による結紮にて負荷がかかった部位によじれる術終了後翌日までの間に結紮部位が断裂した可能性が考えら力が加わったことが断裂の一因となった可能性がある．れた（図5）．チューブ断裂を予防する方法としては，プレートを緩みがロングチューブシャント術後にチューブ断裂を認めた症例ないように固定する5），結膜とCTenon.の被覆時にプレートの報告は見当たらなかったが，術後にチューブのよじれによ偏位がないか確認すること，などが考えられる．図3BGI再建術前後の前眼部OCT画像a：BGIプレート（#）上の濾過胞形成は不良である（→）．b：BGI再建術後C47日目にはCBGIプレート（#）上の濾過胞が良好に形成された（＊）．b3-0ナイロン図4BGI再建術a：BGIプレート周囲の瘢痕組織を.離・除去した．チューブ内にC3-0ナイロン糸をステント糸として留置し，チューブ断端同士をC10-0ナイロン糸でC2カ所縫合した（.）．b：チューブ断端のシェーマ．BGI挿入術後に低眼圧を認めた際，チューブの早期開放による過剰濾過と考えた．しかし，チューブの再結紮目的で行った再手術にてチューブ断裂を認めた．断端より角膜側のチューブを再結紮し，結紮糸吸収による眼圧下降を期待したが，チューブ断端が瘢痕組織により閉鎖したことで想定していた眼圧調整が困難となった．チューブ断裂を認めた時点で，BGIチューブを端端縫合しプレートまでの房水流出路を保つことができれば，BGI再建・被膜除去術を回避できた可能性もある．BGI再建術時には，術後の低眼圧予防としてチューブ内に3-0ナイロン糸をステントとして留置し，術後の眼圧推移を見ながら抜去できる様にリップコードとした．Sherwoodslitを作成し，3-0ナイロン糸を留置したCBGIチューブの房水流出能は，生理的な眼球の房水流出能に近いとの報告もあり7），BGI周囲に瘢痕が過度に形成されることを懸念し，本症例では吸収糸による再度のチューブ結紮は行わなかった．BGI再建術後数日は眼圧が低めで推移したものの，術後C9日目に眼圧がC18CmmHgに上昇しており，チューブ結紮することなく低眼圧遷延を予防することができた．BGIプレート周囲の線維性被膜は術後C4.6週間で形成されること8），術後早期の過度な房水漏出は過度な炎症と被膜増殖をもたらし，濾過胞形成不良と眼圧上昇に関連すること9）から，BGIチューブ内に留置したC3-0ナイロン糸は術後所見に応じてC4.68週後に抜去したとの報告がある10）．本症例ではCBGI再建術後C9日目に眼圧上昇を認めたが，眼圧下降点眼薬と眼球マッサージにて眼圧調整しつつ，術後C30日目にステント糸を抜去した．以降は良好な濾過胞形成およびb図5BGI挿入初回手術時の操作a：BGI挿入初回手術の操作を録画映像で見返したところ，結膜とCTenon.によるCBGI被覆時にプレートが角膜輪部側へ押される場面が確認できた．b：BGI被膜時のシェーマ．眼圧下降を得られており，ステント糸抜去時期は適切であったと考えられる．BGI手術後に吸収糸での結紮部位付近でチューブ断裂をきたし，過剰濾過をきたした症例を経験した．チューブ内にステント糸を挿入してリップコードとし，断端同士を縫合，BGIを再建することで良好な眼圧下降を得られた．ロングチューブシャント術時にはチューブ断裂につながる力を加えないように注意するとともに，術後の低眼圧遷延時にはチューブの断裂も念頭におく必要がある．利益相反川村光なし池田華子なし沼尚吾なし森雄貴なし三宅正裕：ノバルティス・ファーマ株式会社，第一三共株式会社須田謙史なし亀田隆範なし辻川明孝：キヤノン株式会社，株式会社ファインデックス，参天製薬株式会社，住友ファーマ株式会社文献1）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TreatmentCout-comesintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）studyafter.veyearsoffollow-up.AmJOphthalmolC153：789-803,C20122）GeddeCSJ,CFeuerWJ,CLimCKSCetal：TreatmentCOutcomesCinCtheCPrimaryCTubeCVersusCTrabeculectomyCStudyCafterC5CYearsCofCFollow-up.COphthalmologyC129：1344-1356,C20223）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン（第C5版）．日眼会誌C126：118.C20224）SherwoodCMB,CSmithMF：PreventionCofCearlyChypotonyCassociatedCwithCMoltenoCimplantsCbyCaCnewCoccludingCstenttechnique.OphthalmologyC100：85-90,C19935）谷戸正樹：緑内障ロングチューブシャント手術実践マニュアル，日本医事新報社，p18-21,20236）朝岡聖子，本田理峰，山ロ昌大ほか：バルベルト緑内障インプラントにおけるチューブのよじれを整復したC1例．あたらしい眼科C34：899-902,C20177）BreckenridgeCRR,CBartholomewCLR,CCrossonCCECetal：COut.owCresistanceCofCtheCBaerveldtCglaucomaCdrainageCimplantandmodi.cationsforearlypostoperativeintraocu-larpressurecontrol.JGlaucomaC13：396-399,C20048）MoltenoCAC,CFucikCM,CDempsterCAGCetal：FactorsCcon-trollingcapsule.brosisaroundMoltenoimplantswithhis-topathologicalCcorrelation.COphthalmologyC110：2198-2206,C20039）HongCCH,CArosemenaCA,CZurakowskiCDCetal：GlaucomaCdrainagedevices：asystematicliteraturereviewandcur-rentcontroversies.SurvOphthalmolC50：48-60,C200510）StringaCF,CChenCR,CAgrawalP：One-yearCoutcomesCfol-lowingCinternalCligationCsutureCremovalCinC350Cmm2CBaer-veldtCtubeCimplantCsurgery.CJCCurrCGlaucomaCPractC16：C20-23,C2022C＊＊＊

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《第34回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科41（8）：992.996，2024c小児緑内障に対する緑内障インプラントチューブが眼内レンズ後方へ亜脱臼した1例元村恵理＊1,2松下賢治＊2岡崎智之＊2藤野貴啓＊2河嶋瑠美＊2臼井審一＊2西田幸二＊2＊1大阪鉄道病院眼科＊2大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科（眼科学）CACaseofChildhoodGlaucomawithSubluxationoftheGlaucomaImplantTubePosteriortotheIntraocularLensEriMotomura1,2）,KenjiMatsushita2）,TomoyukiOkazaki2）,TakahiroFujino2）,RumiKawashima2）,ShinichiUsui2）CandKohjiNishida2）1）DepartmentofOphthalmology,OsakaGeneralHospitalofWestJapanRailwayCompany,2）DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityHospitalC目的：小児の眼球は年齢とともに成長するため，チューブの位置に関する合併症は成人より多い．今回，小児緑内障眼に挿入したインプラントチューブ先端が眼内レンズ（IOL）後方へ亜脱臼した症例に対して，チューブ整復術を施行したC1例を経験したので報告する．症例：症例はC3歳，男児．両眼の原発先天緑内障に対してCBaerveldt緑内障インプラントを前房に挿入し，眼圧は安定していた．左眼の白内障進行により施行した水晶体再建術の際に，角膜内皮細胞保護目的にチューブ位置を毛様溝に変更した．術後C1カ月で左眼眼圧がC33CmmHgに上昇し，チューブ亜脱臼が疑われチューブ整復の方針となった．全身麻酔下で左眼眼圧はC40CmmHg．広画角デジタル眼撮影装置（RetCam）の観察にてIOL支持部付近にチューブ先端が亜脱臼し接触していた．再発予防にはチューブ挿入長の延長が必要で，迂回挿入していたチューブを同部位に直線挿入した．術後C5カ月現在はC20CmmHg以下で安定．チューブ位置も安定し，術後経過良好である．拷按：本症例は小児緑内障に伴う牛眼発症例であり，インプラントを固定している強角膜が拡張している一方，IOLを固定する水晶体.がほぼ成長しておらず，ギャップが生じたためにチューブ先端の亜脱臼が生じたと考えられる．小児のインプラント手術では，成長を考慮してチューブ長を決定することが重要である．CPurpose：Complicationsarisingfromglaucomaimplanttubemisplacementaremorefrequentinchildrenthaninadultsduetothegrowthoftheeyeballovertime.Wereportacasewhereachildhoodglaucomapatientexperi-enceddisplacementoftheglaucomaimplanttubebehindtheintraocularlens（IOL）,whichwassubsequentlyrepo-sitioned.CCase：AC3-year-oldCboyCwithCbilateralCglaucomaChadCstableCintraocularpressure（IOP）inCbothCeyesCfol-lowingtheinsertionofaBaerveldtglaucomaimplantintotheanteriorchamber.WhileperformingcataractsurgeryinCtheCboy’sCleftCeye,CtheCimplantedCtubeCwasCrepositionedCtoCbetterCprotectCcornealCendothelialCcells.CAtC1-monthCpostoperative,CIOPCinCtheCleftCeyeCincreasedCtoC33CmmHg,CthusCindicatingCpossibleCtubeCdislocation.CExaminationCundergeneralanesthesiarevealedanIOPof40CmmHginthelefteye.Usingawide-angledigitalophthalmoscope（RetCamR；NatusMedical）,thetipofthetubewasfoundtobedislocatedbehindtheIOL,touchingtheIOLhap-tics.Toavoidfuturedislocations,thesurgeonincreasedthetube’slengthandaligneditstraight,insteadofrerout-ing.For5monthsafterthat,thepatient’sIOPhasremainedstableatbelow20CmmHg,withcorrectpositioningoftheCtubeCaboveCtheCIOLCandCaCfavorableCpostoperativeCcourse.CConclusions：ThisCcaseChighlightsCbuphthalmosCinCchildhoodCglaucoma.CWeChypothesizeCthatCtheCdisparityCinCgrowthCbetweenCtheCimplant-anchoringCscleralCcorneaCandthenon-growingIOL-anchoringlenscapsulecausedthetubedisplacement.It’scrucialtoconsiderfutureocu-largrowthwhendeterminingthelengthoftheimplanttubeinchildhoodglaucomasurgery.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）41（8）：992.996,C2024〕〔別刷請求先〕松下賢治：〒565-0871大阪府吹田市山田丘C2-2大阪大学大学院医学系研究科脳神経感覚器外科（眼科学）Reprintrequests：KenjiMatsushita,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine,2-2Yamadaoka,Suita,Osaka565-0871,JAPANC992（120）Keywords：原発先天緑内障，チューブ亜脱臼，チューブ整復，バルベルト緑内障インプラント．primarycongeni-talglaucoma,tubedislocation,tuberepair,Baerveldtglaucomaimplant.Cはじめに原発先天緑内障とは，強度の隅角形成異常による出生時または生後早期からの高眼圧で牛眼など眼球拡大を生じるものをいう1）．原発先天緑内障の治療の第一選択は手術治療である．その理由は本症発症の原因が隅角の発育異常であり，多くは手術によって改善可能であること，乳幼児では薬物治療の実施ならびにその効果の確認が困難であることによる2）．プレートのあるチューブシャント手術は，代謝拮抗薬を併用した線維柱帯切除術が不成功に終わった患者，手術既往により結膜の瘢痕化が高度な患者，線維柱帯切除術の成功が見込めない症例，他の濾過手術が技術的に施行困難な患者が適応となる3）．原発先天緑内障に対しては，海外では通常の濾過手術が無効な場合に用いられているがわが国では確立した基準がない2）．小児の眼球は年齢とともに成長するため，チューブ位置に関する合併症は成人より多いとの報告がある4）．表1手術歴X-3年C4月両眼トラベクロトミー施行X-3年C6月両眼トラベクロトミー施行X-3年C9月両眼トラベクロトミー，トラベクレクトミー施行X-2年C2月両眼バルベルトインプラント挿入術施行（前房挿入）X-2年C3月両眼バルベルトインプラント挿入術施行（前房挿入）X年C3月左眼水晶体再建術，チューブ再建術（毛様溝再挿入），強膜移植術施行a合併症としてはチューブの位置異常，移動，後退，露出，眼内炎があげられ，チューブの前方移動によるチューブと角膜の接触は成人よりも小児に多くみられ，両眼性で，しばしば報告されている4）．しかし，チューブの亜脱臼の報告はなく，非常に珍しいと考える．今回，小児緑内障患者のCBaerveldt緑内障インプラントチューブ亜脱臼に伴う高眼圧に対してチューブ整復を行い，回復したC1例を経験したので報告する．CI症例患者：3歳C2カ月，男児．主訴：左眼の眼圧上昇．既往歴：特記事項なし．家族歴：双子の兄が原発先天緑内障．現病歴：生後C10日で発症した原発先天緑内障に対して当院で手術を複数回施行ののち患者のCBaerveldt緑内障インプラントを前房挿入した．約C2年間は眼圧が安定していたものの，左眼の白内障の進行を認めたためCX年C3月に水晶体再建術およびチューブ再建術（前房から毛様溝挿入に変更）を表2角膜径X-3年4月右眼縦10.5mm横11.5mm，左眼縦11.0mm横11.0mmX年5月右眼縦13mm横12.5mm，左眼縦13.5mm横13.5mmbIOLパプティクスチューブ図1全身麻酔下での検査所見（左眼）角膜混濁がありややわかりにくいが，IOLハプティクスの下にチューブが亜脱臼していることが確認できる．aは実際の写真，bは図で位置関係を示す．ab図2手術時の画像a：チューブを露出させた状態．この時点ではチューブが亜脱臼している．Cb：チューブが直線になる位置で輪部からC2Cmmの位置を計測．Cc：対側のサイドポートより池田式鑷子を用いてチューブを毛様溝に挿入．施行した（術式は詳細後述）．術後C1週間は2.4CmmHgと低眼圧が続いていたがその後眼圧がC50CmmHgに上昇し，改善しないため眼内レンズ（intraocularlens：IOL）後方へのチューブ亜脱臼を疑い，PEA＋IOL術後2週間のX年3月下旬にC1回目のチューブ再建術を施行した．施行後の眼圧は20CmmHg前後で安定していたもののC4月来院時に左眼眼圧33CmmHgと高値で，再度チューブ先端のCIOL後方への亜脱臼が疑われたため，5月にC2回目の左眼チューブ再建術を施行する方針となった．水晶体再建術直後のCIOL.内固定が不十分な期間に，低眼圧による浅前房が生じたことが亜脱臼の原因と考えられた．全身麻酔下検査所見：右眼の平均眼圧はC20CmmHg，左眼の平均眼圧はC38CmmHg，右眼の角膜径は縦C13Cmm，横C12.5mm，左眼の角膜径は縦C13.5mm，横C13.5Cmmであった．左眼は眼圧高値のため角膜混濁を認めた．広画角デジタル眼撮影装置（RetCam）を用いてCIOL支持部（IOLハプティクス）にチューブ先端が接触していることを確認した（図1）．手術術式：眼内の観察条件を改善するため，全身麻酔により眼圧が下がり，角膜混濁が軽快するのを待ってから手術を開始した．角膜牽引糸を設置し結膜と強膜パッチを強膜から.離して瘢痕組織を除去しチューブを露出した（図2a）．もともと屈曲させて設置していたチューブを直線的に伸ばし（図2b），角膜輪部からC2Cmmの位置に新たに挿入口をC23CG針にて作製し，チューブを前房内に挿入し，180°対側に作製したサイドポートから眼粘弾剤ヒーロンを注入したのち，池田式前.鑷子を挿入し，前房内のC23CG針をガイドとして池田式前.鑷子を毛様溝から眼外へ出し，チューブ先端を把持して毛様溝へ挿入した（図2c）．術中，チューブが虹彩とCIOLの間にあることを，つまりチューブの後方偏位がないことを確認し，10-0バイクリル糸で強膜パッチを再移植し，結膜縫合とデキサメタゾン結膜下注射にて終了した．術後経過：眼圧上昇に対して，3歳C1カ月ごろにブリモニジンを追加して，術前はリパスジル，ラタノプロスト，コソプト，ブリモニジンのC4剤を点眼していたが術直後は点眼なしで経過をみた．チューブ再建術直後の眼圧はC10mmHg台後半で安定していたが，その後軽度上昇を認めたためリパスジル，ラタノプロストを順に追加した．その後も眼圧がやや高めの時期が続いたものの可能な限り点眼数を増やさずに経過をみていた．しかし，その後もC20CmmHg台後半の眼圧が続いたためドルゾラミド・チモロールマレイン酸配合液を追加した．最終手術からC5カ月現在の眼圧はC10mmHg台後半.20CmmHg台前半で安定しており経過は良好である（図3）．手持ち式細隙灯顕微鏡でもチューブ先端位置を確認できている．CII考按小児緑内障に対するCBaerveldt緑内障インプラント挿入術の合併症として白内障の形成，チューブ閉塞，脱臼，脈絡膜.離があげられる5）．また，眼圧上昇のためにチューブ再手術を必要とした小児緑内障の症例の原因としてチューブの後退，チューブの閉塞が報告されている5）．本症例は小児緑内障に伴う牛眼発症例であり，インプラントを固定している強角膜が拡張している一方で眼内レンズを固定する水晶体.がほぼ成長しておらず，ギャップが生じたためにチューブ亜脱PEA＋IOL後の術後経過60504030201001カ月後3カ月後6カ月後図3左眼の眼圧推移および治療薬PEA＋IOL手術日を基準とし，その後C1カ月，3カ月，6カ月の眼圧の推移を示す．同時に，施行した投薬の内容も示す．Aiphagan点眼はC3歳C1カ月から使用．臼を生じたと考えられる．初回のCBaerveldt緑内障インプラCabント挿入時は前房内に挿入していたが，水晶体再建時にチュチューブ虹彩ーブが角膜に接触するリスクを考え角膜内皮保護のために毛様溝にチューブを再挿入した（図4a,b）．水晶体.の上にチューブがのっているはずだったが，牛眼の影響で角膜のみ成長し水晶体.は伸びなかったため，そのギャップでチュー虹彩チューブブが亜脱臼したと考えられる（図4c,d）．また，初回の前房内挿入時に角膜内皮を傷つけないようにチューブを短めにし水晶体ていたこともチューブ亜脱臼の要因としてあげられる．2歳水晶体.水晶体.IOL児の正常眼球は角膜径が約C10.5Cmm，水晶体径が約C8.0Cmmであるが，成長して大人になると角膜径が約C11.0mm，水晶体径が約C9.0Cmmとなる6.8）．しかし，本症例では原発先天緑内障で牛眼となっているため角膜径がC13.5Cmmに伸びているものの水晶体径は元のC8.0Cmmのままであった．隅角構造をC30°C60°90°の直角三角形に見立てて考察する．チューブの長さを輪部から3.5Cmmになるように調整したが，輪部からC1Cmmの位置で前房挿入したので挿入端からのチューブ長はC4.5Cmmあった．今回のチューブ再挿入時にはチューブを毛様溝に挿入し直したので，チューブ挿入端からCIOL＝（.3端までの長さは角膜径と水晶体.のギャップの半分と√1.7Cmm）を加えたものになる（図5）．つまり，平均的なC2歳児では，（10.5C.8）/2＋1.7＝2.95Cmm（図5a）で，本症例では，（13.5C.8）/2＋1.7＝4.45Cmm（図5b），そして成人では，（11C.9）/2＋1.7＝2.7Cmm（図5c）であるから，チューブ長のあそびがC0.05Cmmしかない本症例では，水晶体再建術後のIOLの.内固定が不十分である時期に浅前房となったことでチューブがCIOL前方から後方に亜脱臼したと考えられる．今回の再挿入では，以前の手術で施したチューブの屈曲分を図4チューブの位置関係のシェーマa：手術前の前房内挿入時，Cb：水晶体再建術施行時の毛様溝挿入，c：浅前房での亜脱臼，d：チューブ先端の後方亜脱臼．直線化してチューブ長をC1Cmm伸ばしたところC5.5Cmmとなり安定した．もともとチューブ位置を変更するあそびを計算して，初回挿入時点でC5.5Cmmとすることもできるが，チューブの眼内距離が長いため，眼内組織への影響を考慮する図5チューブ長の考察隅角構造を30°60°C90°の直角三角形に見立てた図で考察する．Ca：平均的なC2歳時の眼球にチューブを挿入した際のチューブ長の考察．Cb：本症例の眼球にチューブを挿入した際のチューブ長の考察．c：成人の眼球にチューブを挿入した際のチューブ長の考察．と，今回と同様に眼外でチューブの屈曲を残すことであそびを持たせておくことが有用と考えられた．以上から，小児の緑内障インプラント挿入術では，小児眼球の成長を考慮してチューブ長を決定することが重要である．利益相反：元村恵理，利益相反公表基準に該当なし岡崎智之，RII：千寿製薬，興和製薬藤野貴啓，利益相反公表基準に該当なし松下賢治，FI：シード，町田製作所，QDレーザー，FII：アルコン，FIII：AMOJapan，町田製作所，PI：メニコン，CII：マルホ，RII：アルコン，千寿製薬，参天製薬，興和製薬，ヴィアトリス製薬，ノバルティスファーマ，町田製作所，JCR，アルフレッサファーマ河嶋瑠美，FIII：町田製作所，RII：日本アルコン，千寿製薬，大塚製薬，参天製薬，興和製薬，メニコン，ノバルティスファーマ，町田製作所，ジョンソンアンドジョンソン臼井審一，利益相反公表基準に該当なし西田幸二CFIV：HOYA，大塚製薬，参天製薬，メニコン，ロート製薬，レイメイ文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン第C5版．第C2章緑内障の分類．日眼会誌126：99,C20222）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン第C5版．第C7章観血的手術．日眼会誌C126：124,C20223）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン改訂委員会：緑内障診療ガイドライン第C5版．第C7章観血的手術．日眼会誌C126：118,C20224）ChenTC,ChenPP,FrancisBAetal：Pediatricglaucomasurgery：ACreportCbyCtheCAmericanCAcademyCofCOph-thalmology.OphthalmologyC121：2107-2115,C20145）RolimCdeCMouraCC,CFraser-BellCS,CStoutCACetal：Experi-encewiththeBaerveldtglaucomaimplantinthemanage-mentCofCpediatricCglaucoma.CAmCJCOphthalmolC139：847-854,C20056）JacobsonCA,CBesirliCCG,CBohnsackCBLCetal：OutcomesCofCBaerveldtCglaucomaCdrainageCdevicesCinCpediatricCeyes.CJGlaucomaC31：468-476,C20227）島袋幹子，前田直之：角膜疾患に対する光学的診断装置．日レ医誌28：20078）馬嶋清如：ヒト水晶体の再生に際して必要な情報─生体眼におけるヒト水晶体の計測値について．日本白内障学会誌C28：36-38,C20169）野村耕治：視器の形態的および機能的発達とその異常あたらしい眼科15：495-1499,C1988＊＊＊

]]> https://www.atagan.jp/article/20240823.htm/feed 0 https://www.atagan.jp/article/20221122.htm https://www.atagan.jp/article/20221122.htm#comments Wed, 30 Nov 2022 02:22:26 +0000 admin http://www.atagan.jp/?p=16881 《原著》あたらしい眼科39（11）：1539.1543，2022c血管新生緑内障に対する緑内障チューブシャント術（プレートのあるもの）の中期成績豊田泰大徳田直人塚本彩香山田雄介北岡康史高木均聖マリアンナ医科大学眼科学教室CIntermediate-TermResultsofTubeShuntSurgeryforNeovascularGlaucomaYasuhiroToyoda,NaotoTokuda,AyakaTsukamoto,YusukeYamada,YasushiKitaokaandHitoshiTakagiCDepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversity,SchoolofMedicineC目的：血管新生緑内障（NVG）に対する緑内障チューブシャント手術の中期成績について検討した．対象および方法：NVGに対して緑内障チューブシャント手術（Baerveldt緑内障インプラント，Ahmed緑内障バルブ）を施行し，術後C36カ月経過観察可能であった連続症例C13例C13眼（65.8C±13.8歳）を対象とした．NVGの原因別に過去の緑内障手術回数，手術前後の眼圧，術後合併症，累積生存率について検討した．結果：NVGの原因は糖尿病網膜症C7例（DR群），網膜中心静脈閉塞症C6例（CRVO群）であった．過去の緑内障手術回数はCDR群でC3.3C±1.3回，CRVO群でC3.0C±0.9回であった．眼圧はCDR群では術前C37.7C±5.2CmmHgが術後C36カ月でC12.0C±4.6CmmHg，CRVO群では術前C40.3C±10.3CmmHgがC15.2C±4.8CmmHgと両群ともに有意に下降した．術後C36カ月の累積生存率はCDR群C71.4％，CRVO群83.3％であった．重篤な術後合併症としてCDR群で眼球癆をC1例に認めた．結論：NVGに対する緑内障チューブシャント手術は中期的にも有効な術式である．CPurpose：Toinvestigatetheintermediate-termresultsofglaucomatubeshuntsurgeryforneovascularglau-coma（NVG）C.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC13CconsecutiveCNVGpatients（meanage：65.8C±13.8years）whoCunderwentglaucomatubeshuntsurgery（i.e.,BaerveldtorAhmed）andwhocouldbefollowedupfor36-monthspostoperative.CInCallCsubjects,CpreoperativeCandCpostoperativeCintraocularpressure（IOP）C,CpostoperativeCcomplica-tions,and3-yearsurvivalratewasexaminedaccordingtothecauseofNVG.Results：ThecausesofNVGwerediabeticCretinopathyCinC7patients（DRgroup）andCcentralCretinalCveinCocclusionCinC6patients（CRVOgroup）C.CAtC3-yearsCpostoperative,CIOPCwasCsigni.cantlyCdecreasedCinCbothCgroups,Ci.e.,CfromC37.7±5.2CmmHgCtoC12.0±4.6CmmHgCinCtheCDRCgroupCandCfromC40.3±10.3CmmHgCtoC15.2±4.8CmmHgCinCtheCCRVOCgroup,CandCtheCsurvivalCrateCwas71.4％CinCtheCDRCgroupCand83.3％CinCtheCCRVOCgroup.CConclusion：GlaucomaCtubeCshuntCsurgeryCforCNVGisane.ectiveprocedureintheintermediate-term.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C39（11）：1539.1543,C2022〕Keywords：血管新生緑内障，緑内障チューブシャント手術，バルベルト緑内障インプラント，アーメド緑内障バルブ．neovascularglaucoma,tubeshuntsurgery,Baerveldtglaucomaimplant,Ahmedglaucomavalve.はじめに血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）は一般的に難治性緑内障といわれており，緑内障診療ガイドライン1）においてもCNVGに対する手術治療は代謝阻害薬を併用した線維柱帯切除術や緑内障チューブシャント手術を行うとされている．緑内障チューブシャント手術の際に使用するCglau-comaCdrainagedevices（以下，GDD）は，わが国ではC2012年にCBaerveldt緑内障インプラント（以下，バルベルト）が，2014年にCAhmed緑内障バルブ（以下，アーメド）が認可され，NVGをはじめとする難治性緑内障治療のつぎの一手として広く行われるようになった．NVGに対する緑内障チューブシャント手術の場合，聖マリアンナ医科大学病院（以下，当院）では使用可能となった時期が早かったことや，既報2）でより眼圧が下がるとされていたことを理由にバルベルトを〔別刷請求先〕豊田泰大：〒216-8511神奈川県川崎市宮前区菅生C2-16-1聖マリアンナ医科大学眼科学教室Reprintrequests：YasuhiroToyodaM.D.,DepartmentofOphthalmology,St.MariannaUniversity,SchoolofMedicine,2-16-1Sugao,Miyamae-ku,Kawasaki-shi,Kanagawa216-8511,JAPANC選択する症例が多かったが，アーメドが使用可能となってからは，術中に眼球虚脱が生じる可能性がある無硝子体眼にはアーメドも積極的に使用するようになった．そこで今回筆者らは当院におけるCNVGに対する緑内障チューブシャント手術の中期成績について後ろ向きに検討したので報告する．CI対象および方法2014年C6月.2017年C5月に当院にてCNVGに対して緑内障チューブシャント手術（バルベルトまたはアーメド）を施行し，術後C36カ月経過観察可能であった連続症例C13例C13眼（平均年齢C65.8C±13.8歳）を対象とした．NVGの原因別に過去の緑内障手術回数，チューブの留置部位（前房，硝子体腔），手術前後の眼圧の推移，薬剤スコアの推移，術後合併症，累積生存率について検討した．薬剤スコアは，緑内障点眼薬C1剤につきC1点（緑内障配合点眼薬についてはC2点），炭酸脱水酵素阻害薬内服はC2点として計算した．統計学的な検討は検討項目により，onewayANOVA，Mann-WhitneyU検定，Cc2検定，Loglank検定を使用し，p＜0.05をもって有意差ありと判定した．なお本研究は診療録による後ろ向き研究である（聖マリアンナ医科大学生命倫理委員会C5455号）．手術は全例，球後麻酔による局所麻酔で行った．GDDについては，バルベルトはCBG103-250，アーメドはCFP7を使用した．各CGDDは挿入前にチューブ内にオキシグルタチオン眼灌流・洗浄液（オペガードネオキット眼灌流液C0.0184％）により通水し，灌流良好であることを確認した．プレート部インプラント挿入は，上直筋と外直筋の間の耳上側または外直筋と下直筋の間の耳下側に行い，6-0オルソー糸付縫合針で強膜に固定した．バルベルトの場合，チューブをC8-0合成吸収糸で結紮し完全に閉塞させ，結紮部よりも末梢の表1対象の背景チューブにC10-0ナイロン糸の針でスリットをC1カ所作製した．前房または硝子体腔への穿刺はC23CG針で行い，チューブはC2Cmm程度挿入し，10-0ナイロン糸で強膜に固定した．挿入部よりも中枢側のチューブは自己強膜トンネルを作製して被覆した．チューブの挿入部位は，硝子体手術の既往のある症例は硝子体腔へ挿入し，硝子体手術の既往のない症例は前房へ挿入した．CII結果表1にCNVGの原因別の背景を示す．NVGの原因は糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）がC7例C7眼（DR群），網膜中心静脈閉塞症（centralCretinalCveinocclusion：CRVO）がC6例C6眼（CRVO群）であり，眼虚血症候群の症例はなかった．年齢はCDR群C59.0C±15.4歳，CRVO群C73.8C±5.6歳と両群間の年齢に有意差を認めた．両群間の視力，術前眼圧，薬剤スコア，角膜内皮細胞密度，眼軸長，過去の緑内障手術回数に有意差は認めなかった．GDDの種類とチューブの留置部位は，バルベルトのチューブを前房に留置した症例がCDR群でC1眼，CRVO群でC2眼，バルベルトのチューブを硝子体腔に留置した症例がCDR群でC5眼，CRVO群でC2眼，アーメドのチューブを硝子体腔に留置した症例がDR群でC1眼，CRVO群でC2眼であった．視力はClogMAR視力でCDR群は術前C1.6C±0.4，36カ月時点でC1.4C±1.4，CRVO群は術前C1.4C±0.6，36カ月時点でC1.0C±0.8と両群ともに術前後の視力に有意差は認めなかった．図1に術前後の眼圧推移を示す．DR群では術前C37.7C±5.2CmmHgが術後C36カ月でC12.0C±4.6CmmHg，CRVO群では術前C40.3C±10.3mmHgが術後C36カ月でC15.2C±4.8CmmHgと，両群ともに術前に比し有意な眼圧下降を示した（oneCwayCANOVAp＜0.01）．図2に術前後の薬剤スコアの推移を示す．DR群でC50DR群CRVO群（7例7眼）（6例6眼）p値C40年齢（歳）C59.0±15.4C73.8±5.6C0.04＊眼圧（mmHg）3020術前ClogMR視力C1.6±0.4C1.4±0.6C0.48（少数視力）（0.01-0.1）（0.01-0.3）眼圧（mmHg）C37.7±5.2C40.3±10.3C0.56C薬剤スコア（点）C4.4±1.3C4.2±1.2C0.70C角膜内皮細胞密度C10（/mm2）C2492.3±788.8C1794.3±984.6C0.20眼軸長（mm）C23.4±0.9C23.5±1.3C0.86C0過去の緑内障C3.3±1.6C3.0±0.9C0.70観察期間（カ月）手術回数（回）図1術前後の眼圧推移硝子体手術の既往C6/7C4/6両群ともに術後C36カ月でも有意な眼圧下降が得られた．errormean±standarddeviation＊：Mann-WhitneyUtestp＜0.05bar：standarddeviation.061218243036薬剤スコア（点）543210術前眼圧3カ月9カ月15カ月21カ月27カ月33カ月術後1カ月6カ月12カ月18カ月24カ月30カ月36カ月観察期間図2術前後の薬剤スコア推移術後C36カ月で薬剤スコアは両群ともに有意に減少した．errorbar：standarddeviation．C表2術後合併症100CRVO群83.3％合併症DR群CRVO群p値80累積生存率（％）（n＝7）（n＝6）（c2検定）DR群71.4％2眼0眼（28.6％）（0％）60前房出血40一過性眼圧上昇3眼2眼（42.9％）（33.3％）200061218243036観察期間（カ月）図3Kaplan.Meier生存分析による累積生存率死亡定義：眼圧が観察期間中，2回連続で術前眼圧もしくは20mmHg以上を超えたとき．術後C36カ月でCDR群C71.4％，CRVO群C83.3％と有意差を認めなかった（Loglank検定Cp＝0.69）．は術前C4.4C±1.3点が術後C36カ月でC1.7C±2.1点，CRVO群では術前C4.2C±1.2点が術後C36カ月でC1.7C±1.6点と両群ともに術前に比し有意に減少した（oneCwayCANOVAp＜0.01）．図3にCKaplan-Meier生存分析による累積生存率を示す．術後眼圧がC20CmmHgをC2回連続で上回った時点，または再手術となった時点を死亡と定義した場合の累積生存率は，術後36カ月でDR群71.4％（7例中5例），CRVO群83.3％（6例中C5例）と有意差を認めなかった（Loglank検定p＝0.69）．表2に術後合併症を示す．DR群で前房出血C2眼，一過性眼圧上昇がCDR群でC3眼，CRVO群でC2眼，低眼圧がCCRVO（101）低眼圧（4CmmHg以下）0眼（0％）1眼（1C6.7％）C0.26眼球癆1眼（1C4.3％）0眼（0％）C0.33水疱性角膜症0眼（0％）0眼（0％）C.チューブ関連（閉塞・露出）0眼（0％）0眼（0％）C.複視0眼（0％）0眼（0％）C.群でC1眼に認められた．重篤な術後合併症としてはCDR群で眼球癆C1眼を認めた．チューブシャント手術で報告2.4）されている水疱性角膜症，チューブ露出，複視といった合併症は認めなかった．角膜内皮細胞密度は，DR群は術前C2,492.3C±788.8/mm2が術後C36カ月でC1,910.2C±906/mm2，CRVO群は術前C1,794.3C±984.6/mm2が術後C36カ月でC1,712C±956.8/mm2と，両群ともに術前後で有意差は認めなかった．CIII考按バルベルトやアーメドといったCGDDが使用可能となってからC5年以上が経過し，当院でもその成績を見直すことができる時期になった．当院で緑内障チューブシャント手術（プレートのあるもの）が行われた症例は落屑緑内障や外傷後の続発緑内障などもあったが，NVG症例がもっとも多くを占めていたため，今回CNVGに対する緑内障チューブシャント手術の中期成績について検討した．対象について，DR群とCCRVO群で術前の眼圧，薬剤スコア，眼軸長，過去の緑内障手術回数について有意差を認めなかったが，DR群はCCRVO群に比し年齢が有意に若くなっていた．これはCCRVOが加齢とともに有病率が高くなることが知られている5）疾患であるのに対して，DRによるNVGは若年者でも発症しうる疾患であることなどが影響していると考える．術後C36カ月時点での眼圧はCDR群ではC12.0C±4.6CmmHg，CRVO群ではC15.2C±4.8CmmHgで，既報6）のバルベルトを用いた緑内障チューブシャント手術の術後C36カ月時点の眼圧と同程度の結果であった．点眼スコアはCDR群では術前C4.4C±1.3点が術後C36カ月でC1.7C±2.1点，CRVO群では術前C4.2C±1.2点が術後C36カ月でC1.7C±1.6点と既報6）と同程度であった．チューブ留置部位についてCDR群，CRVO群ともにチューブを硝子体腔に留置する症例が多かった．チューブを硝子体腔に留置した症例は硝子体手術後の無硝子体眼であり，DR群のほうが硝子体腔へ留置した割合が高かった．これは硝子体手術が必要となる重篤な症例がCDR群に多く含まれたことが要因と考える．NVGに対して硝子体手術を併用したバルベルトを用いた緑内障チューブシャント手術の有効性が報告されている7）．今後は硝子体出血と眼圧コントロール不良の状態を合併したCNVG症例にはこのような方法も検討すべきかと考える．なお，当院ではバルベルトについてはBG103-250を使用している．既報では眼圧下降効果がC350のほうが優れるとされているが，350ではC250よりも結膜切開範囲を広く行う必要がある．今回の対象はすべて以前の緑内障手術によって強い結膜瘢痕をきたしており，250を選択せざるをえなかった．また当院では保存強膜が使えずホフマンエルボーの被覆が困難であるため毛様体扁平部挿入タイプBG102-350は使用していない．累積生存率は術後眼圧がC20CmmHgをC2回連続で上回った時点，または再手術となった時点を死亡と定義した．術後36カ月でCDR群C71.4％，CRVO群C83.3％と既報8）のDR続発CNVGに対するアーメドを用いた緑内障チューブシャント手術のC3年生存率，無硝子体眼C62.5％，有硝子体眼C68.5％と比較しても良好な結果であった．重篤な合併症としてはCDR群で眼球癆C1例が存在した．その症例は硝子体手術後でバルベルトを硝子体腔に挿入した症例であったが，術後基礎疾患である糖尿病網膜症が悪化したことが眼球癆に至った原因と考えている．緑内障チューブシャント手術ではそのほかにも重篤な視機能に影響する合併症が報告されており9），手術に際して留意しておく必要がある．とくに水疱性角膜症については，難治性緑内障の場合，緑内障チューブシャント手術を行うよりも以前に緑内障手術が複数回施行され術前の角膜内皮細胞密度がすでに減少している症例が多いことや，チューブ挿入部位によってはチューブの角膜内皮細胞への接触や，チューブの水流による角膜内皮細胞密度の減少例も報告9）されている．今回の検討において角膜内皮細胞密度は両群ともに術前後で有意差こそ認められなかったが減少傾向であったため，今後も注意深い経過観察が必要と考える．なお，当院では角膜内皮細胞密度の減少例に対してはチューブの硝子体腔への留置を行っているが，そのような対応を行ってもなお角膜内皮細胞密度の減少が生じる10）という報告もあるため，角膜専門医との連携も必要かと考える．このように緑内障チューブシャント手術は視機能に影響する合併症が生じる危険があることを常に意識し，術前に患者によく説明する必要があると考える．CIV結論血管新生緑内障に対する緑内障チューブシャント手術は原因，過去の手術回数にかかわらず中期的にも有効な術式であるが，基礎疾患の悪化を含め視機能に影響する重篤な合併症も生じる可能性がある．文献1）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン（第C4版）．日眼会誌122：5-53,C20182）BudenzCDL,CBartonCK,CGeddeCSJCetal：Five-yearCtreat-mentCoutcomesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.OphthalmologyC122：308-316,C20153）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TubeCVersusTrabeculectomyCStudyCGroup：Three-yearsCfollow-upCofCtheCTubeCVersusCTrabeculectomyCstudy.CAmCJCOphthal-molC143：670-684,C20094）ChristakisCPG,CKalenakCJW,CTsaiCJCCetal：TheCAhmedCVersusCBaerveldtstudy：.ve-yearCtreatmentCoutcomes.COphthalmologyC123：2093-2102,C20165）RogersS,McIntoshRL,CheungNetal：TheprevalenceofCveinocclusion：pooledCdataCfromCpopulationCstudiesCfromtheUnitedStates,Europe,AsiaandAustralia.Oph-thalmologyC117：313-319,C20106）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TreatmentCout-comeCinCtheCTubeCVersusTrabeculectomy（TVT）studyCafter.veyearsoffollow-up.AmJOphthalmolC153：789-803,C20127）NishitsukaK,SuganoA,MatsushitaTetal：Surgicalout-comesafterprimaryBaerveldtglaucomaimplantsurgerywithCvitrectomyCforCneovascularCglaucoma.CPLoSCOneC16：e0249898,C20218）ParkCUC,CParkCKH,CKimCDMCetal：AhmedCglaucomaCstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolCvalveCimplantationCforCneovascularCglaucomaCafterCvitrec-153：804-814,C2012CtomyCforCproliferativeCdiabeticCretinopathy.CJCGlaucoma10）MoriCS,CSotaniCN,CUedaCKCetal：Three-yearCoutcomeCofC20：433-438,C2011CsulcusC.xationCofCBaerveldtCglaucomaCimplantCsurgery.9）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：PostoperativeCActaOphthalmolC99：1435-1441,C2021complicationsintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）＊＊＊

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《原著》あたらしい眼科39（11）：1534.1538，2022c血管新生緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術とバルベルト緑内障インプラント術の術後成績の比較練合かのこ井田洋輔鈴木綜馬渡部恵日景史人大黒浩札幌医科大学眼科学講座CShort-TermPostoperativeOutcomesbetweenAhmedGlaucomaValveImplantandBaerveldtGlaucomaImplantSurgeryforNeovascularGlaucomaKanokoNeriai,YosukeIda,SomaSuzuki,MegumiWatanabe,FumihitoHikageandHiroshiOhguroCDepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversityC目的：今回，血管新生緑内障に対して施行されたアーメド緑内障バルブインプラント術（Ahmedglaucomavalveimplanttubing：AGV）とバルベルト緑内障インプラント術（BaerveldtCglaucomaimplant：BGI）の術後成績を比較検討した．方法：2020年C6月.2021年C4月に眼圧コントロール不良の血管新生緑内障に対し，当院で施行されたバルブインプラント術をCAGV群（7例C8眼）とCBGI群（4例C4眼）に分け，眼圧を術後C3日目，2週間，1カ月，3カ月，薬剤スコアを術後C1カ月，3カ月で比較検討した．結果：術前平均眼圧はCAGV群でC38.8±13.6CmmHg，BGI群でC36.1±7.6CmmHgであった．術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧は，それぞれCBGI群ではC16.8±10.0，26.8±15.0，9.5C±3.9，12.0±3.5CmmHg，AGV群ではC11.5±3.2，16.0±6.6，17.5±6.5，15.0±3.9CmmHgであった．術後眼圧は術前と比較すると，両群ともに観察期間すべてで有意な低下を認めた．両群間の術後眼圧に有意差は認めなかったが，術後3日目，2週間時点ではCBGI群の眼圧が高い傾向を示し，眼圧の変動は大きかった．薬剤スコアに関しては，AGV群およびCBGI群はいずれも術前に比べ有意差は認めず，群間でも有意差は認めなかった．結論：AGV群およびCBGI群いずれも高い降圧効果が得られたものの，BGI群はCAGV群に比べ眼圧の変動がみられたことから，視野障害が高度な眼圧コントロール不良な血管新生緑内障に対してはCAGVのほうが適していると考えられた．CPurpose：ToCinvestigateCtheCshort-termCpostoperativeCoutcomesCbetweenCAhmedCglaucomavalve（AGV）CimplantCandCBaerveldtglaucomaCimplant（BGI）surgeryCforCneovascularglaucoma（NVG）.CMethods：ThisCstudyCinvolvedC12CeyesCofC11CNVGCpatientsCinCwhichCAGVimplant（8eyes）orBGI（4eyes）surgeryCwasCperformedCbetweenJune2020andApril2021.Intraocularpressure（IOP）,drugscores,andsurgicalcomplicationswereevalu-atedCatC3-days,C2-weeks,C1-month,CandC3-monthsCpostoperative.CResults：MeanCbaselineCIOPCinCtheCAGV-groupCandCBGI-groupCeyesCwasC38.8±13.6CmmHgCandC36.1±7.6CmmHg,Crespectively.CAtC3-days,C2-weeks,C1-month,CandC3-monthsCpostoperative,CmeanCIOPCsigni.cantlyCdecreasedCtoC16.8±10.0,C26.8±15.0,C9.5±3.9CmmHg,CandC12.5±3.0CmmHg,respectively,intheBGIgroupand11.5±3.2,C16.0±6.6,C17.5±6.5,CandC15.0±3.9CmmHg,respectively,intheAGVgroup.Nosigni.cantdi.erenceindrugscoreandsurgicalcomplicationswasobservedbetweenthetwogroups.CConclusion：BothCAGVCimplantCandCBGICsurgeryCwereCfoundCe.ectiveCforCNVG.CHowever,CpostoperativeCIOPlevelsintheAGV-groupeyesweremorestable,thussuggestingthatitmaybeamoresuitabletreatmentforrefractoryNVG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（11）：1534.1538,C2022〕Keywords：緑内障，緑内障治療，アーメド緑内障バルブインプラント，バルベルト緑内障インプラント．glauco-ma,glaucomasurgery,Ahmedglaucomavalveimplant,Baerveldtglaucomaimplant.C〔別刷請求先〕練合かのこ：〒060-8543北海道札幌市中央区南C1条西C16丁目札幌医科大学眼科学講座Reprintrequests：KanokoNeriai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SapporoMedicalUniversity,Minami1-jouNishi16-chome,Cyuo-ku,Sapporo,Hokkaido060-8543,JAPANC1534（94）表1各症例のまとめ年齢術前術前硝子体緑内障術前点眼CCAI術式症例性別原疾患術眼眼圧CPGCbaCAICRho（歳）（mmHg）視力手術手術スコア内服BGIC1C41男CPDR左C29C0.07Cp＋.5C.＋＋＋.＋2C67男眼虚血症候群左C34LP（＋）＋.6＋＋＋＋.＋3C71女CPDR右C62CCF＋.5＋＋.＋.＋4C73男CPDR左C30LP（＋）＋.5＋＋.＋.＋AGVC5C49男CPDR左C37C0.08＋.5＋＋.＋.＋6C49男CPDR右C35C0.5＋.5＋＋.＋.＋7C48男CPDR左C44C0.6＋.2＋.＋…8C53女CPDR右C50C0.03＋.6＋＋＋＋.＋9C68女CPDR左C27C1＋＋2C..＋.＋.10C75男CPDR右C28C0.2＋.4＋.＋＋＋.11C75女CPDR右C39C0.04＋.6＋＋＋＋.＋12C42男CPDR左C29CHM＋.6＋＋＋＋.＋PDR：増殖糖尿病，LP：光覚弁，CF：指数弁，PG：プロスタグランジン関連薬，Cb：b遮断薬，Ca：a刺激薬，CAI：炭酸脱水酵素阻害薬．はじめに緑内障に対するインプラント手術は，房水の流出路を人工的な素材によって確保することで流出路の閉塞を回避する目的で行われる1）．近年，米国ではCTubeCversusCTrabeculec-tomy（TVT）studyの結果2）を受けてプレートを有するチューブシャント手術（以下，チューブシャント手術）を好む術者が増加している．日本でもC2012年にバルベルト緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI）が保険適応となり，2014年にアーメド緑内障バルブ（Ahmedglauco-mavalve：AGV）が認可された．わが国の緑内障診療ガイドラインでは，線維柱帯切除術が不成功に終わった患者，結膜瘢痕化が高度な患者，線維柱帯切除術の成功が見込めない患者，他の濾過手術が困難な患者がチューブシャント手術の適応とされている3）．その結果，血管新生緑内障やぶどう膜炎による続発性緑内障などの難治性緑内障に対してチューブシャント手術が施行されるケースが増加している．国内で使用可能なチューブシャント手術にはCAGVとCBGIがあり，眼球赤道付近の強膜にプレートを設置してその周囲に被膜を作らせ，房水が眼球からチューブを通って，被膜中に流出することで眼圧を低下させる．BGIとAGVの最大の違いはチューブの圧調節弁（valve）の有無である．BGIは圧調節弁がなく，低眼圧防止のため手術時にチューブを結紮する必要がある．結紮した糸が吸収されるまでは房水は排出されず，術直後は眼圧下降が得られにくい．そのため，高眼圧防止のためにチューブに針でCSherwoodslitを入れるが，その効果は定量できない．AGVはチューブがプレート内で弁構造を有しており，理論上はC8CmmHg以上の圧がかかると開放される．そのため，AGVでは術直後より眼圧下降が期待でき，なおかつ術後低眼圧が少ない可能性が期待できる．また，BGIとCAGVとではプレートの大きさにも差があり，AGVはCBGIよりもプレート面積が小さく，2直筋間に挿入することができる．現在までチューブシャント手術間の手術成績を直接比較した報告は少なく，対象疾患を絞った報告はさらに少ない．そこで，今回筆者らは当院で血管新生緑内障（neovascularglaucoma：NVG）に対して施行されたCAGVおよびCBGIの術後成績を比較検討した．CI対象および方法2020年C6月.2021年C4月にCNVGと診断され，当院にてチューブシャント手術を施行し，術後C3カ月観察が可能であったC11例C12眼を対象として，後ろ向きに検討した．術式はC2020年C6月.2020年C11月はCBGI，2020年C12月.2021年C4月はCAGVを選択した．対象の内訳はCBGI群C4例C4眼，AGV群C7例C8眼であった．各症例の年齢，性別，原疾患，硝子体手術の有無，緑内障手術の有無，術前眼圧，術前視力，薬剤スコア（点眼薬はC1点，配合薬はC2点，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC2点）を比較した（表1）．BGIの平均年齢はC63.0±12.9歳，AGVはC57.4C±12.3歳で有意差はなかった．性別はCBGIでは男性C3例，女性C1例，AGVでは男性C4例，女性C3例であった．NVGの原疾患はCBGIのC1例のみ眼虚血症候群，それ以外はすべて増殖糖尿病網膜症であった．また，すべての症例でチューブシャント以前に硝子体手術が施行されており，緑内障手術（トラベクレクトミー）を施行した症例はCAGVのC1例のみだった．術前眼圧はCBGIではC38.8±13.6mmHg，AGVではC36.1C±7.6CmmHg，術前視力（logMAR）はCBGIではC1.6C±0.3，AGVではC0.9C±0.6，点眼スコアはCBGIではC5.3C±0.4，AGVではC4.5C±1.6といずれも2群間で有意差は認めなかった．チューブシャント手術のチューブ留置部位はすべて硝子体腔内とした．BGIはまず結膜を切開し，外直筋および上直筋の制御後にC6C×7Cmmの強膜フラップを上耳側に作製した．BGI（全例C103-250）のチューブ根部をC8-0バイクリル糸で結紮し，完全閉塞されていることを確認したうえでCSher-woodslitを作製，BGIプレートを直筋下に固定した．角膜輪部よりC3.5Cmmの位置でチューブを硝子体腔内に挿入し，強膜フラップでチューブを被覆し終了とした．なお，AGVについては全例CFP7を使用し，直筋制御およびCSherwoodslitの作製は行わず，外直筋と上直筋の間に設置した．術前，術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧および術前，術後C1カ月，3カ月の薬剤スコア，炭酸脱水酵素阻害薬の有無および手術後の有害事象の発症の有無を両群間で比較した．統計解析はCGraphPadCPrismCversion9.3.1を用いて，各時点での両群間の有意差を対応のないCt検定で比較した．6040II結果術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧は，BGI群ではC16.8±10.0，26.8C±15.0，9.5C±3.9，12.0C±3.5CmmHg，AGV群ではC11.5C±3.2，16.0C±6.6，17.5C±6.5，15.0C±3.9CmmHgであった（図1）．両群ともに術前に比べどの期間でも有意な眼圧下降を認めたが，両群間で有意差は認めなかった．術後C1カ月とC3カ月の薬剤スコアは，BGI群ではC4.5C±1.3とC3.0C±0.7で，AGV群ではC2.1C±1.5とC2.3C±1.5であった．BGI群では術前後で有意差はなかったものの，AGV群では術前と比較し，術後C1カ月の時点で有意な減少がみられたが，両群間で有意差はみられなかった（図2）．またCBGI群では術前に炭酸脱水酵素阻害薬を全例で内服していたが，術後の内服はみられなかったのに対し，AGV群では術前C7例中C5例において炭酸脱水酵素阻害薬の内服が，術後C1カ月でC1例，3カ月でC3例に減少した（図3）．周術期の有害事象はCBGI群で前房出血がC2例，硝子体出血がC1例，脈絡膜.離がC1例，AGV群では，チューブ閉塞がC1例，硝子体出血がC3例，脈絡膜.離がC1例みられた（表2）．チューブ閉塞に関しては，閉塞解除のため再度硝子体手術を施行した．眼圧（mmHg）0無，有害事象について比較検討を行った．術後眼圧は両群ともに有意に下降し，両群間に有意差は認めなかったものの，BGI群ではCAGV群に比べ，術後眼圧の変動がみられた．これは，バルブを持たないCBGIにおいてチューブを結紮した図1術前後の平均眼圧術後C3日，2週間，1カ月，3カ月の眼圧は，BGI群ではことによるものと考えられた．国内でCNVGに対し施行したC16.8±10.0，26.8C±15.0，9.5C±3.9，12.0C±3.5mmHgであBGI，AGVの術後成績を比較した既報でも，術前と比較しった．AGV群ではC11.5C±3.2，16.0C±6.6，17.5C±6.5，15.0術後は有意に眼圧の下降は認めたが，術式による有意差はな±3.9CmmHgであった．AGV群BGI群882200術前術後1カ月術後3カ月術前術後1カ月術後3カ月図2術前術後の薬剤スコア術後C1カ月とC3カ月の薬剤スコアは，BGI群ではC4.5C±1.3とC3.0C±0.7，AGV群ではC2.1C±1.5とC2.3C±1.5であった．薬剤スコア＊66薬剤スコア44AGV群BGI群8866CIA内服者数424200図3炭酸脱水酵素阻害薬（CAI）内服者数の変化CAIを全例で内服していたが，術後は内服している症例はなかった．一方でCAGV群ではC7例中C5例で術前にCCAIを内服していたが，術後にも内服していたのは術後C1カ月でC1例，3カ術前術後1カ月術後3カ月術前術後1カ月術後3カ月月でC3例であった．く，本研究と同様の結果であった4）．NVG以外の疾患を含めた重症緑内障に対してCAGV，BGIを施行した国内からの報告でも同様の結果であった5）．また，AhmedCBaerveldtcomparisonCstudy（ABCstudy）やCAhmedCVersusCBaer-veldtStudy（AVBstudy）ではC5年間と長期間の観察が行われ，長期的にみるとCBGIのほうが術後1.2CmmHg程度低い眼圧が得られた6,7）とされている．薬剤スコアに関しては，BGI群では術前と比較して有意差はみられなかったものの，AGV群では術後C1カ月の時点で有意な下降がみられた．術後の炭酸脱水酵素阻害薬の内服に関しては，BGI群では内服継続している症例はなかったが，AGV群では術後有害事象として，チューブ閉塞や硝子体出血が生じて眼圧が上昇したことで，AGV群では術後C3カ月の時点で炭酸脱水酵素阻害薬の内服を再開した症例がC3例あった．一般的にチューブシャント手術ではどのタイプのチューブであっても術後C1カ月から数カ月まで無治療時の眼圧がC30.50CmmHgまで上昇する高眼圧期が存在するとされている．これは，術後早期はチューブ本体周囲組織の浮腫が軽減することで組織の密度が高くなり，房水排出が減少することで眼圧が上昇しやすく，その後，消炎に伴い周囲組織が菲薄化していくことで眼圧が下降するといわれており，眼球マッサージが眼圧の維持に有効であったとの報告もある8）．BGIはチューブを吸収糸で結紮するため手術直後のC1.2カ月間は高眼圧が持続することが広く知られており1,2），AGVでも術後の一過性に眼圧が上昇することが報告されているが9,10），それらは術直後のサイトカインの多い房水にCTenon.下組織が曝露されることが関与しているとの推察もあり，手術終了時にトリアムシノロンアセトニドをプレート周囲に散布することが高眼圧期の予防に有効だとの報告もある11）．本研究でも術後に眼圧上昇が生じた症例で眼球マッサージにより，眼圧下降が得られた症例も存在した．また，ABCstudyや表2有害事象BGI群（n＝4）AGI群（n＝8）チューブ閉塞0眼1眼（1C2.5％）前房出血2眼（50％）0眼硝子体出血1眼（25％）3眼（3C7.5％）脈絡膜.離1眼（25％）1眼（1C2.5％）AVBstudyでは，BGIのほうが低眼圧による不成功が多いとの報告もあり6,7），重症の増殖硝子体網膜症，増殖糖尿病網膜症の硝子体手術後や重篤なぶどう膜炎などの網膜が広範囲に障害され，房水産生が減少しているような症例ではAGVのほうが安全であるといえる．今回，当院で施行したCBGIでは手術C1カ月後の時点までの眼圧変動が大きかったが，AGVでは安定した低眼圧が得られた．一方CBGIは術後一過性の高眼圧を生じやすく，前房穿刺やチューブ内に留置したCripcordやステントを抜去する必要が生じることもあるため，治療に非協力的な小児や認知症患者では対応が困難となる．その点，AGVでは術直後より眼圧下降が得やすいため，術後処置に協力が得られない患者の場合はCAGVのほうが望ましいと考えられる．また，すでに高度な視野障害が生じている患者では，BGIのような眼圧変動は視野障害をさらに悪化させる可能性が示唆されるため，AGVのほうが望ましいと考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）岩崎健太郎：アーメド緑内障バルブ，バルベルト緑内障インプラント．臨眼74：218-219,C20202）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TreatmentCout-comesintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）studyafter.veyearsoffollowup.AmJOphthalmolC153：789-803,C20123）日本緑内障学会：緑内障診療ガイドライン第C3版，20124）田部早織，稲崎鉱，井上麻衣子ほか：血管新生緑内障に対するC2種類のチューブシャント手術の術後成績の比較．臨眼73：1275-1279,C20195）高木理那，小林未奈，田中克明ほか：重症緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術の初期成績．あたらしい眼科C35：1692-1695,C20186）BudenzCDL,CBartonCK,CGeddeCSJCetal：Five-yearCtreat-mentCoutcomesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.OphthalmologyC122：308-316,C20157）ChristakisCPG,CKalenakCJW,CTsaiCJCCetal：TheCAhmedCversusCBaerveldtstudy：Five-yearCtreatmentCoutcomes.COphthalmologyC123：2093-2102,C20168）Neuri-MahdaviK,CaprioliJ：Evaluationofthehyperten-siveCphaseCafterCinsertionCofCtheCAhmedCGlaucomaCValve.CAmJOphthalmolC136：1001-1008,C20039）JungCKI,CParkCK：RiskCfactorsCforCtheChypertensiveCphaseCafterCimpkantationCofCaCglaucomaCdrainageCdevice.CActaOpthalmolC94：260-267,C201610）SmithCM,CGe.enCN,CAlasbaliCTCetal：DigitalCocularCmas-sageCforChypertensiveCphaseCafterCAhmedCvalveCsurgery.CGlaucomaC19：11-14,C201011）YaxdaniCS,CDoozandehCA,CPakravanCMCetal：AdjunctiveCtriamcinoloneCacetonideCforCAhmedCglaucomaCvalveimplantation：aCrandomaizedCclinicalCtrial.CEurCJCOpthal-molC27：411-416,C2017＊＊＊

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《第26回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科39（4）：506.509，2022c増殖糖尿病網膜症に続発した血管新生緑内障に対する緑内障チューブシャント手術石黒聖奈桑山創一郎野崎実穂森田裕小椋祐一郎名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学CClinicalOutcomesofTube-ShuntSurgeryinCasesofProliferativeDiabeticRetinopathy-AssociatedNeovascularGlaucomaKiyonaIshiguro,SoichiroKuwayama,MihoNozaki,HiroshiMoritaandYuichiroOguraCDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciencesC目的：増殖糖尿病網膜症に続発した血管新生緑内障に対して施行した緑内障チューブシャント手術の術後成績を後ろ向きに検討した．対象および方法：緑内障チューブシャント手術を施行しC12カ月以上経過を追えたC21例C23眼を対象とし，術前後の眼圧，点眼スコア，合併症を評価項目とした．結果：術後平均観察期間はC40.5±27.1カ月であった．術前平均眼圧はC27.8±10.6CmmHg，術後C12カ月平均眼圧はC14.6±4.9CmmHgと有意に低下（p＜0.01）し，平均点眼スコアも術前C3.6±1.3，術後C1.6±1.7と有意に減少した（p＜0.01）．術後C1カ月以内の早期合併症は高眼圧（7眼），硝子体出血（4眼），脈絡膜.離（1眼），後期合併症は眼圧再上昇（5眼），硝子体出血（4眼）であった．結論：血管新生緑内障に対する緑内障チューブシャント手術は術後C1年において比較的良好な眼圧下降効果を認めた．CPurpose：ToCretrospectivelyCevaluateCtheCoutcomesCofCtube-shuntCsurgeryCinCcasesCofCproliferativeCdiabeticCretinopathy-associatedCneovascularglaucoma（NVG）.CPatientsandMethods：ThisCstudyCinvolvedC23CeyesCofC21CNVGpatientswhounderwenttube-shuntsurgeryfromDecember2012toJune2019,andwhowerefollowedformorethan12-monthspostoperative.Mainoutcomemeasuresincludedintraocularpressure（IOP）,numberofglau-comaCmedicationsCused,CandCsurgicalCcomplications.CResults：TheCmeanCfollow-upCperiodCwasC40.5±27.1Cmonths.CMeanCIOPCdecreasedCfromC27.8±10.6CmmHgCtoC14.6±4.9CmmHg（p＜0.05）,CandCtheCnumberCofCglaucomaCmedica-tionsCusedCdecreasedCfromC3.6±1.3CtoC1.6±1.7（p＜0.01）.CComplicationsCobservedCwithinC1-monthCpostoperativeCwereChighIOP（n＝7eyes）,Cvitreoushemorrhage（n＝4eyes）,CandCchoroidaldetachment（n＝1eye）,CandCthoseCobservedCbetweenC1-andC12-monthsCpostoperativeCwereChighIOP（n＝5eyes）andCvitreoushemorrhage（n＝4eyes）.CConclusion：Tube-shuntCsurgeryCwasCfoundCrelativelyCe.ectiveCforCIOPCreduction,CdecreaseCofCglaucomaCmedicationsused,andcontrolofIOPinNVGpatientsfor1-yearpostoperative.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）39（4）：506.509,C2022〕Keywords：バルベルト緑内障インプラント，アーメド緑内障バルブ，血管新生緑内障，増殖糖尿病網膜症，術後合併症，点眼スコア．Baerveldtglaucomaimplant,Ahmedglaucomavalve,neovascularglaucoma,proliferativedia-beticretinopathy,postoperativecomplications,numberofglaucomamedications.Cはじめに血管新生緑内障の閉塞隅角緑内障期には，従来，線維柱帯切除術が行われていたが，増殖糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障では，線維柱帯切除術の手術成績がとくに不良であることが知られている1）．糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障の特徴として，比較的年齢が若く，硝子体手術をはじめとした手術既往を有している場合が多いため，線維柱帯切除術の術後の炎症や瘢痕形成に影響を与え，眼圧下降が得られにくいと考えられている2）．わが国では，緑内障チューブシャント術がC2012年に保険〔別刷請求先〕野崎実穂：〒467-8601名古屋市瑞穂区瑞穂町字川澄1名古屋市立大学大学院医学研究科視覚科学Reprintrequests：MihoNozaki,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,NagoyaCityUniversityGraduateSchoolofMedicalSciences,Kawasumi1,Mizuho,Mizuho-ku,Nagoya,Aichi467-8601,JAPANC506（114）適用収載となり，マイトマイシンCC（mitomycinC：MMC）を併用した線維柱帯切除術が不成功に終わった場合や，手術既往により結膜の瘢痕化が高度な場合，線維柱帯切除術の成功が見込めない場合，また他の濾過手術が技術的に施行困難な場合が適応とされている3）．さらに，血管新生緑内障に対する緑内障チューブシャント手術の有効性も報告されている4,5）．当院でもC2012年から血管新生緑内障に対し緑内障チューブシャント術を施行しており，増殖糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障に対するバルベルト緑内障インプラント（BaerveldtCglaucomaCimplant：BGI）の術後C6カ月における良好な眼圧下降効果を報告している6）．今回，アーメド緑内障バルブ（AhmedCglaucomavalve：AGV）を加えC12カ月以上経過を追えた増殖糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障に対する緑内障チューブシャント手術の手術成績について後ろ向きに検討したので報告する．CI対象および方法2012年C12月.2019年C6月に名古屋市立大学病院で増殖糖尿病網膜症に続発した血管新生緑内障に対し，緑内障チューブシャント手術を施行し，12カ月以上経過を追えたC21例23眼（男性C15例，女性C6例，平均年齢C54.9C±12.4歳）について検討した．術前，術後の視力・眼圧，術前・術後の点眼スコア（緑内障点眼薬をC1点，配合剤をC2点，炭酸脱水酵素阻害薬のC2錠内服をC2点），早期（術後C1カ月以内）・後期（術後C1カ月以降）合併症について検討した．今回使用したCBGIは，硝子体手術既往眼ではプレート面積がC350CmmC2でチューブにCHo.manElbowをもつCBG102-350，硝子体手術未施行眼ではプレート面積がC250CmmC2の前房タイプのCBG103-250である．術式は，強膜半層弁を作製し，チューブをC7-0あるいはC8-0バイクリル糸で結紮していたが，術後低眼圧の症例がみられたことから，その後は3-0ナイロン糸をステントとして留置する方法に変更した．術前に炭酸脱水酵素阻害薬内服下でも眼圧がC20CmmHg以上の場合では，9-0ナイロン糸でCSherwoodスリットを作製した．AGVはプレート面積がC184CmmC2のCFP7を使用し，全例毛様体扁平部に留置した．既報5）に基づき手術成功率（生存率）をCKaplan-Meier法で解析した．生存（手術成功）の定義は既報5）と同様に，①視力が光覚弁以上，②眼圧がC22CmmHg未満，5CmmHg以上，③さらなる緑内障手術の追加手術を行わない，のC3条件を満たすものとした．数値は平均値±標準偏差で記載し，統計学的検定にはCWilcoxon検定を用いCp＜0.05を有意差ありとした．II結果BGIを18例20眼，AGVを3例3眼に施行した．BGIは前房タイプがC2眼，毛様体扁平部留置タイプがC18眼であった．AGVはC3眼とも毛様体扁平部に留置した．前房タイプを挿入したC1例C2眼を除き，硝子体手術未施行眼には，硝子体手術を併用し，チューブを毛様体扁平部に留置した．治療歴として，汎網膜光凝固および白内障手術は全例で施行されており，硝子体手術はC17眼（BGIではC15眼，AGVではC2眼）に行われ，術前に血管内皮増殖因子（vascularendothe-lialgrowthfactor：VEGF）阻害薬が投与されていたのはC8眼（BGI5眼，AGV3眼）であった．BGIを施行されたC4眼で線維柱帯切除術の既往があり，うちC2眼は複数回線維柱帯切除術が施行されていたが，硝子体手術は未施行であった．術後経過観察期間はC12.91カ月（40.5C±27.1カ月）であった．平均眼圧の推移は術前C27.8C±10.6CmmHg，1週間後C12.9±9.3CmmHg，1カ月後C14.5C±5.1CmmHg，3カ月後C14.9C±3.2CmmHg，12カ月後にはC14.6C±4.9CmmHgと，術前眼圧と比較し有意な眼圧下降を認めた（p＜0.01）．また，最終受診時もC12.7C±4.7CmmHgと有意に低下していた（p＜0.01）（図1）．また，logMAR視力はC0.2以上の変化を改善あるいは悪化としたとき，改善C10眼（43.5％），不変C6眼（26.0％），悪化C7眼（30.5％）で，logMAR視力は術前C1.40C±0.88，最終受診時はC1.36C±1.18と有意差は認めなかった．しかしながら，光覚弁消失となった症例がC2眼あり，どちらも術後眼圧再上昇に対し毛様体レーザーを施行した症例であった．点眼スコアは，術前のC3.6C±1.3から最終受診時C1.6C±1.7と有意な減少を認めた（p＜0.01）（図2）．術後C1カ月以内の早期合併症は，高眼圧をC7眼に認めた．3眼は薬物治療を開始した（表1）．2眼は術後にCSherwoodslitを追加し，さらにチューブ結紮糸を抜糸したが，うちC1眼はそれでも眼圧コントロールがつかず，最終的に光覚弁消失となった．1眼はCSherwoodslitを追加，1眼はチューブ先端の硝子体切除を追加した．硝子体出血はC4眼でみられ，3眼で硝子体手術を行い，1眼は自然消退した．脈絡膜.離を伴う低眼圧がC1眼みられたが，脈絡膜.離は自然消退した．術後C1カ月以降の後期の合併症（表2）は，眼圧が再上昇しコントロール不良となったものがC5眼あった．3眼はMMCを併用しプレート周囲の被膜を切除したが，1眼はそれでも眼圧下降が得られず硝子体手術を併用しCBGIを毛様体扁平部に挿入，もうC1眼も眼圧下降が得られず毛様体レーザーをC3回施行したが視力は光覚弁消失となった．MMC併用プレート周囲被膜切除を施行しなかったC2眼中C1眼は毛様体レーザーを施行，1眼はCVEGF阻害薬硝子体内注射および汎網膜光凝固の追加を行い，その後眼圧上昇は認めていな654平均眼圧（mmHg）点眼スコア3210100図2術前・術後での点眼スコア緑内障点眼薬をC1点，配合剤をC2点，炭酸脱水酵素阻害薬のC2錠図1術前・術後での平均眼圧の推移内服をC2点とした．点眼部は術前のC3.6から最終受診時の時点で術前最終受診時Wilcoxonsignedranktest,＊p＜0.01術前１週1カ月３カ月６カ月1年最終受診時平均眼圧は術前と比較してC1週間後，1カ月後，3カ月後，6カ月後，12カ月後，最終受診時の時点で有意に下降していた（p＜0.01）．表1術後早期合併症（術後1カ月以内）高眼圧7眼（C30％）硝子体出血4眼（C17％）脈絡膜.離を伴う低眼圧1眼（C4％）高眼圧を認めたC7眼のうち，3眼に薬物治療を開始し，2眼はCSherwoodslitを追加しチューブ結紮糸を抜糸した．1眼はCSherwoodslit追加した．1眼はチューブ先端の硝子体切除を追加した．C1.01.6と有意な減少を認めた（p＜0.01）．表2術後後期合併症（術後1カ月以降）眼圧再上昇5眼（23％）硝子体出血4眼（17％）眼圧再上昇のC5眼のうち，3眼はCMMCを併用しプレート周囲の被膜を切除．1眼は毛様体レーザーを施行，1眼はCVEGF阻害薬硝子体内注射を行った．硝子体出血のC4眼のうち，2眼は硝子体手術，1眼は硝子体手術とCVEGF阻害薬硝子体内注射，1眼はCVEGF阻害薬硝子体内注射のみを行った．CIII考按0.8生存率0.60.40.20.0月数図3Kaplan.Meier生存曲線生存の基準を①視力が光覚弁以上，②眼圧はC22CmmHg036912今回筆者らは増殖糖尿病網膜症に続発した血管新生緑内障に対し緑内障チューブシャント手術を施行し，12カ月以上経過観察できたC23眼について後ろ向きに検討した．術後C1年の成功率はC78.9％であり，既報でもC1年後におけるCBGI手術の成功率C60.0％，AGV手術の成功率C90.0％と同様に良好な結果を得ている7）．今回の検討では，血管新生緑内障に対する緑内障チューブシャント手術は，術後C1年において比較的良好な眼圧下降効果を認めた．術後後期の眼圧再上昇に対してCMMC併用のプレート周囲被膜切除術を行ったC3眼はすべてCBGI術後であり，うちC2眼は追加手術が必要となった．過去の報告でも，プレート周囲の被膜による眼圧再上昇例に対しては，プレート被膜切除よりも追加手術を施行したほうがよいことが示唆されている8,9）ため，現在当院ではCMMC併用プレート周囲被膜切除術は行わず，緑内障インプラント追加や毛様体レーザー追加をする方針をとっている．脈絡膜.離を伴う低眼圧がC1眼みられ脈絡膜.離は自然消退したが，この症例は術中にチューブの結紮のみを行った症例であった．この症例を経験後，3-0ナイロン糸をステント未満，5CmmHg以上，③さらなる緑内障手術の追加手術を行わない，のC3条件を満たすものを生存とした．生存率は術後3カ月後で84.2％，6カ月後でC78.9％，12カ月後もC78.9％であった．い．また，硝子体出血はC4眼に認め，2眼は硝子体手術（うちC1眼はC3回施行），1眼は硝子体手術およびCVEGF阻害薬硝子体内注射，1眼はCVEGF阻害薬硝子体内注射を行った．術後C3カ月の生存率はC84.2％，術後C6カ月およびC1年の生存率はC78.9％であった（図3）．としてチューブに挿入するようになり，術後の脈絡膜.離は出現しなかったことから，3-0ナイロン糸によるステント留置は術後早期の脈絡膜.離を防ぐのに有効と考えられる．本研究の限界として，21例C23眼と症例数が少ない点，使用した緑内障チューブシャントも，BGI20眼に対しCAGVがC3眼と偏りがある点，硝子体手術の既往や術前のCVEGF阻害薬使用が術後合併症に及ぼす影響を論じるには症例が少ない点があげられる．また，血管新生緑内障も，急激に血管新生を生じた活動性の高いタイプや，新生血管の活動性は低いが周辺虹彩前癒着が高度で眼圧の高いタイプなど，さまざまな違いがある．今後，活動性の同じ血管新生緑内障に対して，術前にCVEGF阻害薬を使用したCBGIおよびCAGV施行症例数を同程度そろえ，その術後成績を検討する必要があると考える．今回の研究からも，緑内障チューブシャント手術は，増殖糖尿病網膜症に続発した血管新生緑内障に対し有効な術式と考えられた．今後も，術後の眼圧再上昇を防ぐ治療方針，合併症のより良い対処の確立が，緑内障チューブシャント手術の手術成績をさらに向上させると思われた．文献1）MeganCK,CChelseaCL,CRachaelCPCetal：AngiogenesisCinCglaucoma.ltrationsurgeryandneovascularglaucoma：Areview.SurvOpthalmolC60：524-535,C20152）TakiharaY,InataniM,FukushimaMetal：Trabeculecto-myCwithCmitomycinCCCforCneovascularglaucoma：prog-nosticfactorsforsurgicalfailure.AmJOphthalmolC147：C912-918,C20093）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障診療ガイドライン第C4版，20184）ShenCCC,CSalimCS,CDuCHCetal：TrabeculectomyCversusCAhmedGlaucomaValveimplantationinneovascularglau-coma.ClinOphthalmolC5：281-286,C20115）東條直貴，中村友子，コンソルボ上田朋子ほか：血管新生緑内障に対するバルベルト緑内障インプラント手術の治療成績．日眼会誌121：138-145,C20176）野崎祐加，富安胤太，野崎実穂ほか：血管新生緑内障に対するバルベルト緑内障インプラントの手術成績．あたらしい眼科35：140-143,C20187）SudaCM,CNakanishiCH,CAkagiCTCetal：BaerveldtCorCAhmedglaucomavalveimplantationwithparsplanatubeinsertionCinCJapaneseCeyesCwithCneovascularglaucoma：C1-yearoutcomes.ClinOphthalmolC12：2439-2449,C20188）RosentreterCA,CMelleinCAC,CKonenCWWCetal：CapsuleCexcisionandOlogenimplantationforrevisionafterglauco-madrainagedevicesurgery.GraefesArchClinExpOph-thalmolC248：1319-1324,C20109）ValimakiCJ,CUusitaloH：ImmunohistochemicalCanalysisCofCextracellularmatrixblebcapsulesoffunctioningandnon-functioningglaucomadrainageimplants.ActaOphthalmolC92：524-528,C2014＊＊＊

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《原著》あたらしい眼科38（10）：1216.1220，2021c毛様体扁平部挿入型バルベルト緑内障インプラント手術後に発症した網膜.離に対してシリコーンオイル注入を行った1例雲井美帆＊1松田理＊1松岡孝典＊1橘依里＊1辻野知栄子＊1大鳥安正＊1木内良明＊2＊1独立行政法人国立病院機構大阪医療センター眼科＊2広島大学大学院医系科学研究科視覚病態学CACaseofSiliconeOilInjectionforRetinalDetachmentthatOccurredPostParsPlanaBaerveldtImplantSurgeryMihoKumoi1）,SatoshiMatsuda1）,TakanoriMatsuoka1）,EriTachibana1）,ChiekoTsujino1）,YasumasaOtori1）andYoshiakiKiuchi2）1）DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationOsakaNationalHospital,2）DepartmentofOphthalmology,HiroshimaUniversityGraduateSchoolofBiomedicalandHealthSciencesC目的：バルベルト緑内障インプラント手術後に発症した網膜.離に対してシリコーンオイル注入が有用であった例を報告する．症例報告：53歳，女性．1999年（35歳時）に糖尿病網膜症による硝子体出血，血管新生緑内障を発症し，両眼に複数回の硝子体手術，線維柱帯切除術を施行された．右眼眼圧コントロールが不良のため，2013年にバルベルト緑内障インプラント手術（毛様体扁平部挿入型）を施行された．2017年C6月右眼の視力が急激に低下し，大阪医療センター眼科を受診した．右眼の視力はC50Ccm手動弁，眼圧C5CmmHgで黄斑まで及ぶ網膜.離を認め，硝子体茎離断術，シリコーンオイル注入を行った．術後，網膜は復位しており眼圧はC15CmmHg以下で推移している．術後C2年半まで再.離や眼圧上昇，シリコーンオイル漏出の合併症なく経過している．結論：バルベルト挿入眼にもシリコーンオイル注入が可能であったが，眼圧上昇やシリコーンオイル漏出の可能性があり，注意深い経過観察が必要である．CPurpose：ToreportacaseofsiliconeoilinjectionforretinaldetachmentthatoccurredpostBaerveldtGlauco-maImplant（BGI）（Johnson&JohnsonVision）surgery.Casereport：A53-year-oldAsianfemalepresentedwiththecomplaintofseverevisonlossinherrighteye.In2013,shehadundergoneparsplanBGIsurgeryinherrighteyeduetopoorcontrolofintraocularpressure（IOP）.In2017,retinaldetachmentwasoccurredinherrighteye,andCparsplanaCvitrectomy（PPV）andCsiliconeCoilCinjectionCwasCperformed.CResults：ForC2.5-yearsCpostoperative,CtheIOPinherrighteyehasremainedunder15CmmHg,withnoapparentleakageorrecurrenceofretinaldetach-ment.Conclusion：PPVcombinedwithsiliconeoilinjectionwasfoundusefulforretinaldetachmentthatoccurredinaneyepostBGIsurgery,however,strictfollow-upisrequiredinsuchcases.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（10）：1216.1220,C2021〕Keywords：バルベルト緑内障インプラント，網膜.離，増殖糖尿病網膜症，硝子体手術，シリコーンオイル．Baer-veldtCglaucomaCimplant,CretinalCdetachment,CproliferativeCdiabeticCretinopathy,CparsCplanaCvitrectomy,CsiliconeCoil.Cはじめに続発緑内障，血管新生緑内障，角膜移植後などで線維柱帯切除術が困難な症例や，線維柱帯切除術による眼圧下降が不十分な難治性緑内障，結膜瘢痕が強い症例ではチューブシャント手術が必要となる．チューブシャント手術は，チューブからプレートへ房水を漏出させ，プレート周囲の線維性の被膜により濾過胞を形成し眼圧を下降させる．チューブの留置位置により前房型，毛様体扁平部型があり，術者，症例により使い分けられている1）．わが国で使用可能なロングチューブシャントにはバルブのあるもの（アーメド緑内障バルブ），〔別刷請求先〕雲井美帆：〒540-0006大阪府大阪市中央区法円坂C2-1-14独立行政法人国立病院機構大阪医療センター眼科Reprintrequests：MihoKumoi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,NationalHospitalOrganizationOsakaNationalHospital,2-1-14Hoenzaka,ChuoKu,OsakaCity,Osaka540-0006,JAPANC1216（84）バルブのないバルベルト緑内障インプラント（Baerveldtglaucomaimplant：BGI）がある．硝子体手術の既往がある場合には毛様体扁平部型を使用する例が増加しているが2），それに伴いチューブシャント手術後の網膜硝子体疾患の合併症例も増加している3）．なかでも網膜.離はC6％と報告されている4）．難治網膜.離に対してはシリコーンオイル（siliconeoil：SO）注入が必要になる可能性があるが，チューブへのCSOの迷入，眼圧上昇などの危惧があり5）世界でも報告は少なく，わが国ではCBGI留置眼へのCSO注入の報告は確認できなかった．今回毛様体扁平部挿入型CBGI手術後に網膜.離を合併し，SO注入をした症例を経験したので報告する．CI症例53歳，女性．1999年（35歳時）に糖尿病網膜症による両眼の硝子体出血，血管新生緑内障を発症した．右眼はC1999年C4月に初回の線維柱帯切除術，6月に硝子体茎離断術，白内障同時手術を施行された．眼圧コントロール不良のため，その後線維柱帯切除術・濾過胞再建術を合計C8回行われ，2013年C1月にCBGIを用いたチューブシャント手術（毛様体扁平部挿入型）を下耳側に施行された．左眼も複数回の硝子体手術，線維柱体切除術を施行されたがC2002年に失明状態となった．2017年C6月，右眼の急激な視力低下を自覚し大阪医療センター眼科受診した．視力低下時の右眼視力はC50Ccm手動弁，左眼は光覚弁で眼圧は右眼C5CmmHg，左眼C25CmmHgであった．右眼の結膜は全周が瘢痕化しており下耳側にCBGIが留置されていた．前眼部に帯状角膜変性があり透見性が不良であったが，下方網膜に裂孔を原因とする網膜.離を認めた．角膜内皮細胞密度は右眼C518個/mm2であった．光干渉断層計（opticalCcoherencetomography：OCT）でも黄斑部にまで及ぶ網膜.離があり（図1a），硝子体手術を施行した．術中所見（図2）結膜は非常に癒着が強い状態であった．結膜を切開しCBGIを露出すると，房水の漏出が確認された．BGIのチューブをC6-0バイオソルブで結紮し，輪部から13Cmmの位置に輪状締結術（＃240）を施行した．BGI部分では後方のプレートの上から留置した．その後硝子体茎離断術（parsplanaCvitrectomy：PPV）を行った．BGIのチューブ先端は硝子体腔内にあり，周囲に網膜.離や増殖膜はなかCb図1黄斑部光干渉断層計所見a：.離時，b：術後C3カ月．図2術中所見a：全周に結膜瘢痕があった．b：下耳側にCBGIのチューブを確認した．被膜に覆われており，切開により房水の漏出があった．c：輪状締結術を行った．d：全体に増殖膜があり，下方にC6カ所の裂孔があった．Cab図3動的視野検査所見a：手術C6カ月前，b：術後C1カ月．硝子体手術前後で，V-4イソプターに著明な変化はなかった．眼圧（mmHg）1412108642000.511.5術後日数（年）図4術後眼圧経過術後C2年半まで眼圧はC15CmmHg以下で経過している．22.53った．網膜は後極から周辺部にかけて増殖膜が強く張っており下方に牽引性の裂孔をC6カ所確認した．可能なかぎり増殖膜を除去し，牽引が除去できない部位は網膜切開を追加した．最後にCSOを注入して終了した．経過：術翌日，SOの割合はC9割程度であった．術後眼圧はC10CmmHg程度で推移した．術後C1カ月後の動的視野検査では網膜.離発症のC6カ月前の視野検査と比較すると，黄斑部の.離のため視野の感度低下はあるがCV-4イソプターでは著明な変化はなかった（図3）．術後C3カ月の時点で黄斑部の網膜は復位していた（図1b）．術後C2年半経過時にも眼圧は緑内障点眼なしでC15CmmHg以下で経過している（図4）．周辺部の増殖組織は完全な除去が困難であり，SO抜去によって眼球癆になる可能性があるため，SOは抜去せずに経過を観察している．帯状角膜変性の増強はあるが，右眼視力は0.01（0.01C×sph＋1.5D（cyl.1.5DAx180°），であった．細隙灯顕微鏡検査で確認できるようなCSOの漏出はないが，硝子体腔のCSOはC7割程度に減少していた．CII考按近年，難治性緑内障に対しチューブシャント手術が行われる症例が増加してきており6），毛様体扁平部に留置されたBGI手術後に発症する網膜.離はC6％4），その他のチューブシャント手術も含めたものではC3％との報告がある7）．チューブシャントによって房水柵機能が破綻され眼内に増殖因子が分泌されるため4），糖尿病網膜症が落ち着いていない状況でCBGIを挿入すると網膜症が悪化する可能性があると報告されている7）．本症例はCBGI手術後C4年C5カ月で牽引性網膜.離を発症しており，増殖糖尿病網膜症の悪化やCBGI留置が網膜.離の原因になった可能性がある．糖尿病網膜症や血管新生緑内障の患者にチューブシャント手術を行う場合はとくに増殖膜の形成や網膜.離に注意する必要がある．チューブシャント手術後の網膜.離については，硝子体手術が有効であるとの報告があり，Benzらによると，初回からCPPVを施行したものでは全例術後再.離は起こらなかったとしている8）．それに対してCPPVを行わずに網膜復位術や気体網膜復位術を行ったC3例では全例再.離を起こしPPVが必要になった8）．治療についてはCPPVを選択し，網膜復位が困難な例ではCSO注入も検討する必要がある．本症例では周辺部に増殖膜による牽引性網膜.離を発症しており，すべての増殖膜除去が困難であったため輪状締結とPPV，SO注入を行ったが，術後C2年半まで再.離なく経過している．チューブシャント手術眼へのCSO注入ではオイルの漏出が問題となる．チューブにCSOが閉塞し眼圧が上昇するとさら漏出を起こしやすくなるため，チューブシャント手術後でSOの漏出によって再手術が必要になった例が今までにも報告されている．FribergらはCBGI（無水晶体眼，前房型，上方）でチューブからのCSOの漏出と眼圧上昇のためオイル抜去が必要になった症例を報告している9）．Chanらは上方のBGI留置後に増殖糖尿病網膜症・網膜.離を発症し，SO注入を行ったC5カ月後の漏出を経験しているが，その際下方にチューブを移動させ再漏出を防いだと報告している10）．SOは房水より比重が軽いため，チューブからの漏出を予防するにはCSOとの接触を減少させる下方へのチューブ設置が有利と思われる．本症例では下耳側の毛様体扁平部挿入型CBGI留置眼にCSOがC9割程度注入された．現在術後C2年半経過しており，SOはC70％程度に減少している．SOの減少は睡眠中などの臥位での漏出が疑われるが，チューブが下方に留置されていることから比較的脱出しにくくなっていると考えられる．結膜下にCSOが漏出している可能性はあるが，眼圧上昇や再.離，漏出による眼球運動障害，結膜腫脹はなく，検眼鏡的に確認できるようなCSOの貯留所見はない．しかしながら，Moralesら11），Nazemiら12）は下方に留置されたチューブ眼でも，シリコーン漏出や閉塞による眼圧上昇のため再手術が必要になった例を報告しており，今後も注意深い経過観察が必要と思われる．場合によっては毛様体の光凝固やマイクロパルスなどチューブシャント手術以外の眼圧下降方法も検討が必要である7）．BGI硝子体腔留置術後の網膜.離に対してCSOを使用した硝子体手術は有効な選択肢であるが，長期予後については不明であるため，術後のCSO減少や眼圧上昇については注意する必要がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）千原悦夫：チューブシャント手術の適応とチューブの選択．緑内障チューブシャント手術のすべて，メジカルビュー社，p16-19，20132）GandhamCSB,CCostaCVP,CKatzCLJCetal：AqueousCtube-shuntCimplantationCandCparsCplanaCvitrectomyCinCeyesCwithCrefractoryCglaucoma.CAmCJCOphthalmolC116：189-195,C19933）LuttrullCJK,CAveryCRL,CBaerveldtCGCetal：InitialCexperi-enceCwithCpneumaticallyCstentedCbaerveldtCimplantCmodi.edforparsplanainsertionforcomplicatedglaucoma.OphthalmologyC107：143-150,C20004）SidotiCPA,CMosnyCAY,CRitterbandCDCCetal：ParsCplanaCtubeCinsertionCofCglaucomaCdrainageCimplantsCandCpene-tratingCkeratoplastyCinCpatientsCwithCcoexistingCglaucomaCandcornealdisease.OphthalmologyC108：1050-1058,C20015）NguyenCQH,CLloydCMA,CHeuerCDKCetal：IncidenceCandCmanagementCofCglaucomaCafterCintravitrealCsiliconeCoilCinjectionforcomplicatedretinaldetachments.Ophthalmol-ogyC99：1520-1526,C19926）ChenCPP,CYamamotoCT,CSawadaCACetal：UseCofCanti-.brosisCagentsCandCglaucomaCdrainageCdevicesCinCtheCAmericanCandCJapaneseCGlaucomaCSocieties.CJCGlaucomaC6：192-196,C19977）LawSK,KalenakJW,ConnorTBJretal：Retinalcompli-cationsCafterCaqueousCshuntCsurgicalCproceduresCforCglau-coma.ArchOphthalmolC114：1473-1480,C19968）BenzCMS,CScottCIU,CFlynnCHWCJrCetal：RetinalCdetach-mentCinCpatientsCwithCaCpreexistingCglaucomaCdrainagedevice：anatomic,CvisualCacuity,CandCintraocularCpressureCoutcomes.RetinaC22：283-287,C20029）FribergCTR,CFanousMM：MigrationCofCintravitrealCsili-coneoilthroughaBaerveldttubeintothesubconjunctivalspace.SeminOphthalmolC19：107-108,C200410）ChanCCK,CTarasewiczCDG,CLinSG：SubconjunctivalCmigrationCofCsiliconeCoilthroughCaCBaerveldtCparsCplanaCglaucomaimplant.BrJOphthalmolC89：240-241,C200511）MoralesJ,ShamiM,CraenenGetal：Siliconeoilegress-ingCthroughCanCinferiorlyCimplantedCahmedCvalve.CArchCOphthalmolC120：831-832,C200212）NazemiPP,ChongLP,VarmaRetal：Migrationofintra-ocularsiliconeoilintothesubconjunctivalspaceandorbitthroughCanCAhmedCglaucomaCvalve.CAmCJCOphthalmolC132：929-931,C2001＊＊＊

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《第31回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科38（8）：941.944，2021cインプラント挿入術後はインプラント近くのわずかな結膜障害でも感染症を生じる相川菊乃木内理奈谷山ゆりえ尾上弘光坂田創徳毛花菜村上祐美子岩部利津子奥道秀明廣岡一行木内良明広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学CACaseinwhichaSlightConjunctivalLacerationNeartheImplantCausedInfectionPostBaerveldtGlaucomaImplantSurgeryKikunoAikawa,RinaKinouchi,YurieTaniyama,HiromitsuOnoe,HajimeSakata,KanaTokumo,YumikoMurakami,RitsukoIwabe,HideakiOkumichi,KazuyukiHirookaandYoshiakiKiuchiCDepartmentofOphthalmologyandVisualscience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversityC目的：インプラントの露出を繰り返し複数回の眼内炎をきたした症例を経験したので報告する．症例：17歳，男子．両眼先天白内障のためC1997年，0歳時に広島大学病院眼科で両眼白内障手術を受けた．眼圧がC2007年頃から上昇し始め，続発緑内障のためC2008年C1月に両眼線維柱帯切開術を行ったが，眼圧のコントロールが不良のため，2012年C7月に右眼の耳上側からバルベルト緑内障インプラント（BGI）挿入術を，2015年C1月に右眼耳下側からCBGI挿入術を行った．2015年C3月にベール状の硝子体混濁が出現し，眼内炎を発症したと考えられた．耳上側に露出したC10-0ナイロン糸が感染の原因と考えられた．2019年C2月には耳下側から挿入したチューブの上の結膜に小さな裂孔が見つかりそのC5日後には眼内炎を生じた．いずれの感染も抗菌薬投与と硝子体手術で軽快した．結論：インプラント挿入後はわずかな結膜障害でも感染症を生じると考えられた．CPurpose：Toreportacaseofrecurrentendophthalmitisassociatedwithimplantexposurepostsurgery.CaseReport：Thisstudyinvolveda17-year-oldmalewithahistoryofcongenitalcataractswhohadundergonebilater-alcataractsurgeryin1997whenhewaslessthan1yearold.Hisintraocularpressure（IOP）begantoincreasein2007,CandCbilateralCtrabeculotomyCwasCperformedCinC2008CforCsecondaryCglaucoma.CHowever,CIOPCremainedChighCpostCsurgery,CandCBaerveldtCglaucomaCimplantCsurgeryCwasCperformedCinChisCrightCeyeCsuperotemporallyCinCJulyC2012andinferotemporallyinJanuary2015.Postsurgery,vitreousturbidityappearedinhisrighteyeduetoendo-phthalmitis,withtheinfectionthoughtpossiblycausedbyexposed10-0nylonsuture.InFebruary2019,aslightconjunctivalCperforationConCtheCinferotemporallyCimplantCtubeCwasCfound,CandC5CdaysClater,CendophthalmitisCoccurred.CBothCinfectionsCwereCtreatedCbyCantibioticCadministrationCorCvitrectomy.CConclusion：PostCglaucomaCdrainagedevicesurgery,evenslightconjunctivallacerationsneartheimplantcanleadtoinfection.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C38（8）：941.944,C2021〕Keywords：緑内障，バルベルト緑内障インプラント，結膜障害，眼内炎．glaucoma,Baerveldtglaucomaimplant,conjunctivallaceration,endophthalmitis.CはじめにGDD）が用いられる．インプラント挿入術の合併症には，イ緑内障の外科的治療の一つにインプラント挿入術があり，ンプラント露出，チューブ閉塞，複視，角膜浮腫，出血，感緑内障ドレナージデバイス（glaucomaCdrainagedevice：染，白内障，眼圧コントロール不良1.5）などがあげられる．〔別刷請求先〕相川菊乃：〒734-8551広島市南区霞C1-2-3広島大学大学院医歯薬学総合研究科視覚病態学Reprintrequests：KikunoAikawa,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3,Kasumi,Minami-ku,Hiroshima734-8551,JAPANC図12015年4月の右眼結膜所見耳上側に露出したC10-0ナイロン糸があり（），同部位からの房水の漏出があった．なかでも，インプラントの露出はインプラント挿入術後の感染リスクの一つとして考えられている．結膜障害によるCGDDの露出は，術後感染の一因であるが，わずかな結膜障害は見落とされることが多い．今回，筆者らはインプラント挿入術後に眼内炎を繰り返した症例を経験した．結膜のわずかな損傷が感染の原因と考えられたので報告する．CI症例患者：17歳，男子．主訴：右眼の視野のゆがみ．既往歴：1997年C9月（0歳時）に両眼先天白内障に対して両眼白内障手術が行われた．術後は視力矯正のためハードコンタクトレンズを使用していた．2007年頃から両眼続発緑内障に対して点眼加療されていたが眼圧は上昇していた．2008年C1月に両眼線維柱帯切開術（trabeculotomy：TLO），図22019年2月の前眼部所見右眼耳下側から挿入したCBGIのチューブ上の結膜に小裂孔（）があった．角膜浮腫や毛様充血があり，前房内炎症細胞C3＋であった．2008年C2月に右眼CTLO＋右眼下眼瞼内反症手術が行われたが眼圧コントロールは不良であり，2012年C7月に右眼バルベルト緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI）挿入術（耳下側）を行った．その後もC2012年C12月に左眼CTLO，2014年C10月に右眼チューブフラッシュを行った．現病歴：術後，右眼にはドルゾラミド・チモロールを点眼していたが，2014年C10月下旬頃から眼圧がC20CmmHgを上回るようになった．タフルプロスト，ブリモニジンを追加したが眼圧はさらに上昇したため，2015年C1月にC2個目の右眼CBGI挿入術（耳上側）を行った．術後約C1カ月半後に右眼のゆがみを自覚したため，その翌日に近医を受診したところ，右眼の硝子体出血と網膜.離を疑われた．同日広島大学病院眼科に紹介されて再受診した．再診時，視力は右眼C0.05（現用コンタクトレンズ装用時の矯正視力），左眼C30Ccm/h.m（矯正不能）であった．眼圧は右眼C4CmmHg，左眼C23CmmHg（icareCR）であった．右眼前眼部所見では，結膜の充血はなく，角膜は透明であり，前房深度は正常で，炎症細胞はなかった．また，チューブの閉塞はなかったものの先端に白色点状物質があった．無水晶体眼であった．眼底は検眼鏡的に網膜.離の所見はなかったが，ベール状の硝子体混濁があった．また，網膜血管の白線化はなかった．経過：ベール状の硝子体混濁に対して頻回の経過観察を行ったが，増悪はなかった．2015年C4月（術後C3カ月後）の外来受診時には，眼底所見の変化はなかったが，右眼耳上側の結膜にわずかな裂傷を見つけた．結膜は軽度の充血があり，前房内は炎症細胞C1＋で温流があったが，創部から房水の漏出はなかった．チューブやプレートは覆われている状態であった．眼圧は右眼C6CmmHg，左眼C22CmmHgであった．感染を防ぐ目的でエリスロマイシン・コリスチン軟膏外用，レボフロキサシン点眼，セフジニル内服加療とした．そのC7日後の外来受診時，結膜の充血や，前房内の炎症細胞の変化はなかった．前房は正常深度であったが，7日前の創部と同部位の耳上側結膜上にC10-0ナイロン糸が露出しており，同部から房水の漏出があった（図1）．眼圧は右眼C3CmmHgと低下していた．硝子体混濁の増悪はなかったため，まずはリークを止めて菌体の侵入を防ぐことで感染リスクを下げる目的で，同日に結膜縫合術＋強膜パッチを行った．角膜輪部から5Cmm程度の強膜をC1/8サイズにした保存強角膜片を使用した．術中の前房水の培養検査ではメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistantCStaphylococcusaureus：MRSA）が検出された．術後はレボフロキサシン点眼およびセフメノキシム点眼，セフジニル内服で加療した．結膜縫合術＋強膜パッチ後，前眼部所見は改善し，10日目に前房内炎症細胞消失，35日目には硝子体混濁が軽快した．4年後のC2019年C2月の外来受診時に右眼の結膜に小裂孔があった．裂孔はC2012年に右眼耳下側から挿入したCBGIのチューブの上に位置していた．両眼にタフルプロスト点眼，ドルゾラミド・チモロール点眼を行っており，眼圧は右眼12CmmHg，左眼C22CmmHgであった．感染予防のため右眼にゲンタマイシン点眼を開始して，3月に強膜パッチ術を予定した．しかし，7日後の受診時には毛様充血があり，前房内炎症細胞C3＋で眼底も透見不良であり，すでに右眼内炎をきたしていた（図2）．同日に右眼硝子体手術と強角膜パッチを行った．術中の硝子体液の培養検査は陰性であった．術後はモキシフロキサシンおよびセフメノキシム点眼を行い，しだいに軽快した．CII考按2015年のC1度目の結膜障害は，前眼部所見から積極的に感染を疑わなかったが，感染予防目的で行った強膜パッチ術と抗菌薬投与により改善した．患者は無水晶体眼であり，結膜障害部からチューブを介して眼内に感染が波及していた可能性がある．2019年のC2度目の結膜障害も，軽微であったにもかかわらず眼内炎を生じ，硝子体手術および強膜パッチによって軽快した．インプラント挿入術は緑内障に対する外科的治療の一つである．GDDはチューブとプレートで構成されており，房水は眼球内に挿入されたチューブを通ってプレートへ流れる．インプラント挿入術の合併症には，インプラント露出，チューブ閉塞，複視，角膜浮腫，出血，感染，白内障，眼圧コントロール不良1.5）などがあげられる．そのうち眼内炎はGDD手術の合併症としてはまれで，後ろ向き研究でその発生率はC0.9.6.3％という報告があり6），インプラントの露出はそのリスクの一つとして考えられている．TubeCVersusTrabeculectomy（TVT）studyではC5年間でCBGI術後患者のC5％にチューブの露出が生じていたとの報告がある1）．また，井上らの報告では，2012年からC2017年に行われたBGI術後C68例C75眼においてC4眼（5％）でインプラントの露出があった7）．以上よりインプラントの露出はまれではなく，術後感染症のリスクであり早急な外科的治療が必要とされている2）．インプラント露出の危険因子として，下方からのインプラント挿入8），過去に眼科手術の既往があること9），血管新生緑内障10），糖尿病患者のCBG102-350の使用11），若年であること12）などがあげられる．また，GDDと結膜の摩擦が強いため白人よりアジア人のほうがインプラントの露出リスクが高いと報告されている11）．本症例では，若年であり，手術を何度も繰り返していることや，2回目の露出では下方からインプラントを挿入していることもリスクとして考えられる．その一方で，GDDに続発する結膜障害は，頻度やリスク因子，管理，結果に関しての報告が乏しく，インプラントが覆われていれば外科的修復は行われず，通常は軽症な合併症として見落とされることが多い2）．本症例は，結膜裂傷を生じたがインプラントは結膜に覆われた状態であった．しかし，結膜裂傷を介してチューブと結膜表面に交通が生じたため，プレートの露出はないもののチューブが眼外と接触し露出したような状態となった．これにより，チューブの表面を伝って強膜の刺入部から眼内に細菌が侵入し，感染を起こしたと推測した．ゆえに，わずかな結膜障害のみであっても，菌の侵入経路となる可能性があり軽視できないと考えられる．GeddeらはCBGI挿入後に眼内炎をきたしたC4例すべてにおいてチューブの露出があったと報告している．感染は，菌がチューブを介して眼内へ侵入することで生じるため，チューブ露出に対する強膜パッチの使用が求められている6）．2015年のC1度目の感染は，硝子体混濁を生じてから経過が長期化していた．検出されたCMRSAはコンタミネーションであった可能性があり，弱毒菌による感染症のため前眼部や眼底所見の変化に乏しかったと考えられる．2019年のC2度目の感染は硝子体液からは菌体は検出されなかったが，臨床所見からは明らかに眼内炎を生じていた．本症例では感染所見としては軽微であった．結膜障害に気づいた時点で，抗菌薬投与を行い，早期の強膜パッチの手術を予定した．比較的早い段階での対応により感染の重症化を防ぐことができたが，発見時のより早い段階で強膜パッチを行うことができていれば，感染予防に有効であったかもしれない．本症例より，わずかな結膜障害であっても眼内炎を生じるリスクがあると考えられる．結膜障害に対して，早急な対応が求められ，なかでも強膜パッチ術が有効であると思われた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：PostoperativecomplicationsintheTubeVersusTrabeculectomy（TVT）CstudyCduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC153：804-814,C20122）Ge.enCN,CBuysCYM,CSmithCMCetal：ConjunctivalCcompli-cationsCrelatedCtoCAhmedCglaucomaCvalveCinsertion.CJGlaucomaC23：109-114,C20143）KrishnaCR,CGodfreyCDG,CBudenzCDLCetal：Intermediate-termoutcomesof350-mm2CBaerveldtglaucomaimplants.OphthalmologyC108：621-626,C20014）OanaCS,CVilaJ：TubeCexposureCrepair.CJCCurrCGlaucomaCPractC6：139-142,C20125）BudenzCDL,CFeuerCWJ,CBartonCKCetal：PostoperativeCcomplicationsintheAhmedBaerveldtComparisonStudyduringC.veCyearsCofCfollow-up.CAmCJCOphthalmolC163：C75-82,C20166）GeddeCSJ,CHerndonCLW,CBrandtCJDCetal：LateCendo-phthalmitisCassociatedCwithCglaucomaCdrainageCimplants.COphthalmologyC108：1323-1327,C20017）井上俊洋：Baerveldtチューブシャント手術後インプラント露出症例の検討．日眼会誌C123：824-828,C20198）LevinsonCJD,CGiangiacomoCAL,CBeckCADCetal：GlaucomaCdrainagedevices：riskCofCexposureCandCinfection.CAmJOphthalmolC160：516-521,C20159）ByunCYS,CLeeCNY,CParkCK：RiskCfactorsCofCimplantCexposureCoutsideCtheCconjunctivaCafterCAhmedCglaucomaCvalveimplantation.JpnJOphthalmolC53：114-119,C200910）KovalCMS,CElCSayyadCFF,CBellCNPCetal：RiskCfactorsCforCTubeCshuntexposure：ACmatchedCcase-controlCstudy.CJOphthalmolC2013：196215,C201311）EdoCA,CJianCK,CKiuchiY：RiskCfactorsCforCexposureCofCBaerveldtCglaucomaCdrainageimplants：aCcase-controlCstudy.BMCOphthalmol20：364,C202012）ChakuCM,CNetlandCPA,CIshidaCKCetal：RiskCfactorsCforCtubeexposureasalatecomplicationofglaucomadrainageCsurgery.ClinOphthalmolC10：547-553,C2016＊＊＊

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《第30回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科37（8）：975.979，2020c高度な角膜障害を発症したため，バルベルト緑内障インプラントを摘出した1例砂川珠輝＊1小菅正太郎＊1太田博之＊2横山康太＊2齋藤雄太＊2恩田秀寿＊2＊1昭和大学江東豊洲病院眼科＊2昭和大学医学部眼科学講座CACaseofBaerveldtGlaucomaImplantExtractionforSevereCornealDisorderTamakiSunakawa1）,ShotaroKosuge1）,HiroyukiOta2）,KotaYokoyama2）,YutaSaito2）andHidetoshiOnda2）1）DepartmentofOphthalmology,ShowaUniversityKoto-ToyosuHospital,2）DepartmentofOphthalmology,ShowaUniversitySchoolofMedicineC目的：バルベルト緑内障インプラント（BGI）挿入術を施行後C27カ月目に遷延性角膜浮腫を発症しCBGIを摘出したC1症例を報告する．症例：32歳，男性．既往歴はアトピー性皮膚炎，糖尿病．他院にて併発白内障で両眼白内障手術を施行後，右眼眼圧上昇を認め，線維柱帯切除術を施行されるも眼圧が下降しないため，当院受診．初診時眼圧右眼60CmmHg，左眼C43CmmHg．両眼眼内レンズ挿入眼で前眼部清明，眼底所見上視神経乳頭陥凹拡大を認めた．右眼CBGI挿入術を施行し，術後経過良好となり，4カ月後に左眼CBGIを挿入した．両眼チューブは前房内上耳側に留置し，角膜との接触はなく，術後眼圧はC10CmmHg台前半に下降した．術C2年後から左前房内チューブの先端と角膜裏面との間に白色線維性索状物を認め，その位置に角膜混濁を発生した．徐々に混濁は拡大し，遷延性角膜浮腫を認めたため，術27カ月後に左眼CBGIを摘出した．しかし，角膜混濁はさらに悪化したため，左眼全層角膜移植術を施行した．結論：BGI術後の角膜障害はチューブと角膜が接触してなくとも発症することがあり，長期的な経過観察が必要である．CPurpose：ToCreportCaCcaseCinCwhichCaCBaerveldtglaucomaCimplant（BGI）wasCextractedCatC27-monthsCpostCimplantationCdueCtoCtheCdevelopmentCofCpersistentCcornealCedema.CCase：ThisCstudyCinvolvedCaC32-year-oldCmaleCpatientwithatopicdermatitisanddiabeteswhoexperiencedincreasedintraocularpressure（IOP）inhisrighteyepostcataractsurgery.HewasreferredtoourhospitalaftertrabeculectomyperformedatanotherclinicresultedinnodecreaseofIOP.Uponexamination,theIOPinhisrightandlefteyewas60CmmHgand43CmmHg,respectively,andexpansionofoptic-disccuppingwasobserved.ABGIwasimplantedinhisrighteye,andalsoinhislefteye4monthslater.BothBGItubeswereplacedintotheuppertemporalsideoftheanteriorchamberwithouttouchingthecornea.At2-yearspostoperative,arestiformbodyappearedbetweenthecorneaandthetubeintheleft-eyeanteriorchamber,andcornealopacitywasobserved.Theopacityhadspreadandcausedpersistentcornealedema,sotheBGIinhislefteyewasextractedat27-monthspostoperative.However,thecornealopacityworsenedpostBGICextraction,CsoCpenetratingCkeratoplastyCwasCperformed.CConclusion：EvenCifCtheCBGICtubeCdoesCnotCcontactCwithcornea,cornealproblemsmayoccurpostBGIsurgery.Thus,long-termfollow-upisnecessary.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C37（8）：975.979,C2020〕Keywords：バルベルト緑内障インプラント，術後晩期合併症，角膜混濁，BGIの摘出．BaerveldtCglaucomaCim-plant,latepostoperativecomplications,cornealopacity,removedBGI.Cはじめに少や水疱性角膜症などの角膜障害があげられる．線維柱帯切バルベルト緑内障インプラント（BaerveldtCglaucoma除術とCBGIを比較したCTubeVersusTrabeculectomyStudyimplant：BGI）挿入術の重篤な術後期合併症の一つに角膜内（TVTStudy）1）において，遷延性角膜浮腫は術後C17％に発皮細胞密度（coronealCendothelialCcelldensity：ECD）の減生したと報告されている．術後浅前房や前房内のチューブの〔別刷請求先〕砂川珠輝：〒135-8577東京都江東区豊洲C5-1-38昭和大学江東豊洲病院眼科Reprintrequests：TamakiSunakawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,ShowaUniversityKoto-ToyosuHospital,5-1-38Toyosu,Koto-ku,Tokyo135-8577,JAPANC先端が角膜内皮に接触すること，また眼圧の急激な変化などがCECDの減少原因とされている2.4）．今回，BGI挿入術後，前房内のチューブと角膜は接触していないにもかかわらず，急激に遷延性角膜浮腫が進行し，術後C27カ月目にCBGIを摘出するに至ったC1症例を経験したので報告する．CI症例患者：32歳，男性．主訴：右眼圧上昇．現病歴：2012年に他施設で併発白内障に対し，両眼白内障手術〔右眼水晶体全摘術＋眼内レンズ（IOL）縫着術，左眼超音波乳化吸引術＋IOL〕を施行された．その後，両眼の眼圧上昇を認め，点眼にて左眼は下降したが，右眼はコントロール不良で線維柱帯切除術，前部硝子体切除術が行われた．しかし術後も右眼眼圧高値が持続するため，2014年C6月に昭和大学病院附属東病院を受診となった．既往歴：アトピー性皮膚炎（皮膚科通院中），2型糖尿病（HbA1c5.5％），高度肥満（身長C161Ccm，体重C130CKg：BMI50以上）．家族歴：特記すべきことなし．初診時所見：視力は右眼C0.4（0.6C×.2.5D（cyl.1.75DAx165°），左眼C1.2（n.c.）．眼圧は右眼C60mmHg，左眼C43mmHg．両眼とも角膜は透明で，前房は深く清明であった．右眼はC10時方向に周辺虹彩切除を認め，IOL縫着眼（3，9時結膜下に縫着糸）で，左眼はCIOL挿入眼であった（図1）．眼底所見上として右眼は視神経乳頭陥凹拡大を認め，左眼は特記すべき所見はなかった（図2）．Goldmann視野検査は右眼湖崎分類CIIb，左眼は正常であった．隅角所見は両眼ともShaffer分類Cgrade4，Scheie分類Cgrade0であり，右眼C2時方向と左眼C6時方向に周辺虹彩前癒着（peripheralanteri-orsynechia：PAS）を認めた．また，ECD値は右眼C2,119個/mm2，左眼C2,410個/mmC2であった．経過：2014年C6月に右眼CBGI（BG101-350）挿入術を施行し，術後眼圧はC15CmmHg前後に下降した．その後外来にて，左眼に対し薬物加療を行うも，眼圧が下降しなかったた図1初診時前眼部写真a：右眼．10時方向に周辺虹彩切除を認める．IOL縫着眼（3，9時結膜下に縫着糸）．b：左眼．IOL挿入眼．図2初診時眼底写真a：右眼．視神経乳頭陥凹拡大を認める．b：左眼．特記すべき所見はなかった．図3術後12カ月目前眼部写真（a：右眼，b：左眼）両眼ともチューブは前房内の上耳側に留置されている．図4術後前眼部OCT写真（a：右眼，b：左眼）前房内チューブは角膜と虹彩の中間に位置し，角膜内皮面との接触はない（C.）．図5術後24カ月目前眼部写真（左眼）前房内チューブと角膜裏面の間に白色線維性索状物を認め，その位置に角膜混濁が発生．め，同年C10月左眼にもCBGI（BG101-350）挿入術を右眼同所見は，視力右眼C0.9（n.c.），左眼C0.4（n.c.），眼圧右眼C15様に施行した．両眼とも保存強膜パッチを行った．両眼チュmmHg，左眼C10CmmHg，ECD右眼C1,873個/mmC2，左眼ーブは前房内の上耳側に留置され（図3），前眼部光干渉断層2,105個/mmC2であった．隅角所見は両眼とも開放隅角で，計（前眼部COCT；CASIA）で前房内チューブは角膜と虹彩左眼はC6時方向のCPASは増加していたが，隅角・虹彩ともの中間に位置し，角膜内皮面との接触はなかった（図4）．術新生血管は認めなった．後眼圧は両眼とも緑内障点眼薬（ブリンゾラミド・チモロー左眼は術後C18カ月目に虹彩新生血管や網膜血管の蛇行，ルマレイン酸塩配合，ブリモニジン酒石酸塩）を使用して，黄斑浮腫を認め，視力（0.08）に低下した．そのためラニビ10CmmHg台前半に落ち着いていた．術後C12カ月目の検査ズマブ硝子体内注射をC1回施行したが，視力の大きな改善は図6BGI抜去手術中写真a：結膜を切開すると厚い被膜に包まれたCBGIを認めた．Cb：被膜を切開し，プレートのホール内を貫通している結合組織を切断した．図8BGI抜去後12カ月前眼部OCT写真（左眼）虹彩前癒着が進行し，前房がほぼ消失した．図7BGI抜去後12カ月前眼部写真（左眼）角膜混濁は改善することなく，ほとんど前房が透見できないほどに悪化．図9PKP後8カ月前眼部写真（左眼）PKPを行うも，徐々に遷延性角膜浮腫の再発を認めた．なかった．また，虹彩新生血管は減少するも消失までは至らなかった．その間，眼圧は緑内障点眼を使用し，10台前半を推移していた．しかし，術後C24カ月目に前房内チューブとC2時方向の角膜裏面との間に，白色線維性索状物を認め，その位置に角膜混濁が発生した（図5）．その角膜混濁は徐々に拡大し，遷延性角膜浮腫となり，左眼視力（0.01），ECD約C1,000個/mmC2に低下した．また，前房内の透見性が不良となり，虹彩新生血管の有無などは観察することができなくなった．そのため，術後C28カ月目に左眼CBGI抜去術を施行した．手術はCTenon.下麻酔で行い，結膜を切開し，厚い被膜に包まれたCBGIを露出させた（図6a）．そののち，前房内チューブを引き抜き，続いて被膜を切開し，プレートと強膜を縫着している縫合糸およびプレートのホール内を貫通している結合組織を切断し（図6b），BGIを摘出した後，結膜を縫合した．また，術中に病理検査の検体として，前房内のチューブと角膜裏面間に存在した白色線維性索状物を摘出した．その病理所見は，炎症細胞の浸潤を伴わない，扁平な上皮で覆われた無構造な線維様組織であった．しかし，BGIを摘出後も角膜混濁は改善することなく，ほとんど前房が透見できないほどに悪化した（図7）．前眼部OCTでは，虹彩と角膜内皮面の癒着が徐々に進行し，前房がほぼ消失した所見を認めた（図8）．BGI抜去後C12カ月目には左眼視力は手動弁に低下し，左眼眼圧はC22CmmHgであった．そのため摘出後C22カ月目に全層角膜移植（penetratingkeratoplasty：PKP）を施行した．術直後は角膜の透明性が改善し眼底の透見も可能であったが，全身状態の悪化などで術後加療困難となった時期もあり，徐々に遷延性角膜浮腫の再発が出現した（図9）．角膜移植後C8カ月で左眼は視力（0.01），眼圧C16CmmHgとなっており，再度CPKPなどの外科的治療を検討している．右眼は視力C0.6（0.9C×.0.75D（cyl.1.75DAx20°），眼圧16mmHgとなっている．CII考察BGI挿入術は一般的に線維柱帯切除術の不成功例や血管新生緑内障などの難治性緑内障に対し施行される術式であるが，その晩期合併症である角膜浮腫はCTVTStudy1）ではC17％，またCBGIともう一つのロングチューブインプラントであるアーメド緑内障インプラントの手術成績を他施設ランダム化で比較したCAhmedBaerveldtComparison（ABC）Study2）やCAhmedversusBaerveldt（AVB）Study3）においても，それぞれC22％，12％に認めており，比較的高頻度に発生する．その原因としてはチューブの挿入位置不良による物理的な障害や術後の眼圧変動が大きいことなどが影響するのではないか4）といわれている．またCIwasakiら5）は，角膜と前房内に留置されたチューブとの距離が術後CECD減少率と負の相関があると述べている．しかし，今症例は前眼部COCT検査所見上（図4），角膜とチューブとの距離は十分にあったと思われる．また，BGI挿入術後の眼圧もC15CmmHG前後で安定しており，大きな眼圧変動は認めなかった．それにもかかわらず，徐々に角膜混濁を認め，急激に遷延性角膜浮腫が進行し，術後C27カ月目にCBGIを摘出するに至った．患者はアトピー性皮膚炎の既往があるので，日頃からの強い瞬目や眼球圧迫により，前房内チューブが角膜内皮面に近づいて，徐々に角膜障害が起こった6）可能性が考えられる．また，植田ら7）は角膜移植眼に，小菅ら8）はぶどう膜炎続発緑内障にCBGIを挿入し，角膜と留置したチューブとの接触はないにもかかわらず，角膜混濁の悪化やCECDの大きな減少を認めた症例を報告している．そのことから，物理的な障害以外にも角膜を悪化させる要因があると思われる．実際，本例ではCBGI挿入術後C18カ月目に虹彩新生血管を認めた．眼底所見上，網膜血管の蛇行も認めており，網膜中心静脈閉塞症などの網膜血管の閉塞性病変が疑われたが，網膜出血は認めなかった．年齢的にも血管炎によるものではないかと考えられるが，はっきりとした原因はわからなかった．BGI抜去時に採取した白色索状物からは炎症を示唆する物質は認められなかったものの，前房内は血管内皮増殖因子（vascular（79）endothelialCgrowthfactor：VEGF）などの何らかのサイトカインの増加が予想され，そのような環境変化が角膜混濁の誘因になったのかもしれない．今症例ではCBGI挿入後の角膜障害に対しCBGIを抜去したが，抜去後の眼圧コントロールや抜去術の侵襲を考慮すると，BGIを摘出するのではなく前房内チューブを毛様溝に再挿入する対処9）でよかった可能性がある．また，そもそも左眼は緑内障手術の既往がなかったにもかかわらず，右眼にBGIを挿入し良好な眼圧下降を示したという理由で，初回手術からCBGI挿入術を選択した．しかしCBGI挿入術は緑内障診療ガイドライン10）が指摘するように，ロングチューブインプラント挿入術は代謝拮抗薬を併用した線維柱帯切除術が不成功に終わった症例，手術既往により結膜の瘢痕化が高度な症例，線維柱帯切除術の成功が見込めない症例などが適応であり，まずは他の緑内障手術を選択すべきであったと思われる．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）GeddeCSJ,CSchi.manCJC,CFeuerCWJCetal：TreatmentCout-comesCinCtheCTubeCVersusTrabeculectomy（TVT）StudyCafter.veyearsoffollow-up.AmJOphthalmolC153：789-803,C20122）BartonK,FeuerWJ,BudenzDLetal：AhmedBaerveldtComparisonCStudyCGroup：Three-yearCtreatmentCout-comesCinCtheCAhmedCBaerveldtCcomparisonCstudy.COph-thalmologyC121：1547-1557,C20143）ChristakisCPG,CTsaiCJC,CKalenakCJWCetal：TheCAhmedCversusBaerveldtstudy：Three-yeartreatmentoutcomes.OphthalmologyC120：2232-2240,C20134）赤木忠道：AhmedCBaerveldtStudy（ABCCStudy,CAVBStudy）の長期成績．眼科手術C28：72-76,C20155）IwasakiK,ArimuraS,TakiharaYetal：ProspectivecohortstudyofcornealendothelialcelllossafterBaerveldtglau-comaimplantation.PLoSONEC13：e0201342,C20186）小林賢，杉本洋輔，柳昌秀ほか：広島大学病院におけるバルベルト緑内障インプラントの術後成績．臨眼C70：C315-321,C20167）植田俊彦，平松類，禅野誠ほか：経毛様体扁平部CBaerC-veldt緑内障インプラントの長期成績．日眼会誌C115：C581-588,C20118）小菅正太郎，塚越美奈，安田健作ほか：続発緑内障に対するバルベルト緑内障インプラント手術．眼科手術C29：149-153,C20169）田辺芳樹，伊藤勇，植田俊彦ほか：バルベルト緑内障インプラントのチューブ先端を毛様溝から挿入したC1例．臨眼68：1459-1462,C201410）日本緑内障学会緑内障診療ガイドライン作成委員会：緑内障ガイドライン（第C4版）．日眼会誌C122：5-53,C2018あたらしい眼科Vol.37，No.8，2020C979

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《原著》あたらしい眼科35（12）：1692.1695，2018c重症緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術の初期成績髙木理那小林未奈田中克明豊田文彦榛村真智子木下望髙野博子梯彰弘自治医科大学附属さいたま医療センター眼科CShort-termClinicalOutcomeswithAhmedGlaucomaValveImplantationintotheVitreousCavityRinaTakagi,MinaKobayashi,YoshiakiTanaka,FumihikoToyoda,MachikoShimmura,NozomiKinoshita,HirokoTakanoandAkihiroKakehashiCDepartmentofOphthalmology,JichiMedicalUniversitySaitamaMedicalCenterC目的：重症緑内障に対するアーメド緑内障バルブインプラント術（以下，アーメド）の初期手術成績を，バルベルト緑内障インプラント術（以下，バルベルト）と比較検討する．対象および方法：眼圧コントロール不良の重症緑内障症例に対しアーメドをC16眼に，バルベルトをC11眼に施行し，眼圧下降効果と術後合併症をC2群で比較検討した．結果：眼圧は，アーメド施行群で術後C1週間・術後C4カ月ともに術前に比べ有意に低下した（p＜0.0001）．バルベルト施行群においても術後C1週間・術後C4カ月ともに術前に比べ有意に低下した（p＜0.05）．また，術後合併症はバルベルト施行群でC5眼に認められたが，アーメド施行群では皆無であった（p＜0.01）．結論：アーメド，バルベルトともに術後早期より良好な眼圧下降が得られた．しかしながら術後合併症は，アーメドがバルベルトに対し有意に少なく，優れた術式と考えられた．CPurpose：Toinvestigatetheinitiale.ectofimplantingAhmedglaucomavalveimplanttubingintothevitre-ousCcavityCinCpatientsCwithCadvancedCglaucoma.CPatientsandMethods：AhmedCglaucomaCvalveCimplantCtubing（AGV）waspositionedinthevitreouscavityin16eyeswithpoorlycontrolledglaucoma.Thestudyalsoincluded11controleyestreatedwithaBaerveldtglaucomaimplant（BGI）C.Intraocularpressure（IOP）changesandpostop-erativeCcomplicationsCwereCevaluatedCinCbothCgroups.CResults：TheCIOPsCdecreasedCsigni.cantlyCwithCAGVCatC1weekand4monthspostoperatively,aswasseenalsointheBaerveldtgroup.Postoperativecomplicationsoccurredin5eyesCinCtheCBGICgroup,CbutCthereCwereCnoCcomplicationsCinCtheCAGVCgroup,CaCdi.erenceCthatCreachedCsigni.cance.Conclusions：IOPreductionswereachievedwithbothimplantsimmediatelypostoperatively.Howev-er,fewercomplicationsoccurredinassociationwithAGVthanwithBGI.TheAGVseemssuperiortotheBGIintreatingadvancedglaucoma.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（12）：1692.1695,C2018〕Keywords：アーメド緑内障バルブ，バルベルト緑内障インプラント，緑内障，眼圧，合併症．AhmedCglaucomaCvalve,Baerveldtglaucomaimplant,glaucoma,intraocularpressure,complications.Cはじめに眼圧コントロール不良の緑内障には最終的にトラベクレクトミーなどの濾過手術が施行されることが多い．しかしながら複数回のトラベクレクトミー施行眼や血管新生緑内障，ぶどう膜炎に続発する緑内障などの重症な緑内障ではブレブの維持が困難で，その結果，眼圧をコントロールすることが困難となる．当センターではこのような重症な緑内障に対し，より強く長期間の眼圧降下作用を求め，2014年よりバルベルト緑内障インプラント（BaerveldtglaucomaCimplant：BGI）を使用したチューブシャント手術を開始し，BGIによ〔別刷請求先〕髙木理那：〒330-8503埼玉県さいたま市大宮区天沼町C1-847自治医科大学附属さいたま医療センター眼科Reprintrequests：RinaTakagi,M.D.,DepartmentofOphthalmologyJichiMedicalUniversitySaitamaMedicalCenter,1-847Amanuma-chou,Omiya-ku,Saitama-shi,Saitama330-8503,JAPANC1692（116）るチューブシャント手術の良好な眼圧下降を示した初期成績（術後観察期間平均C100日）を報告した1）．しかし，その後の長期成績をみると，術後CBGIのCHo.mannelbowやチューブが露出する合併症が多く，管理に苦慮する症例が出てきた．アーメド緑内障バルブ（AhmedCglaucomavalve：AGV）はC1993年より米国で使用され，2014年に日本で認可されたが，当センターではCBGIによるチューブシャント手術に代わるデバイスとしてC2016年より使用を開始した．AGIの種類としては前房内チューブ挿入用と硝子体腔内チューブ挿入用のC2種類があるが2），さまざまな合併症をもつ重症緑内障での前房内チューブ挿入法は角膜内皮障害などの危険性があると考え，当センターではより安全な眼圧下降をめざし，前房内チューブ挿入用のデバイスを硝子体腔内にチューブを挿入，留置する方法で手術を施行している．海外ではparsplanaclipを装着している硝子体腔挿入用アーメドバルブが販売されているが，日本では認可がなく，前房挿入用チューブを各々の施設の倫理委員会で承認を得て硝子体腔用に使用している．当センターも臨床倫理委員会で承認を得て使用している．今回はC2016年C2月.2017年C2月のCAGVによるチューブシャント手術の初期成績を，BGIによるチューブシャント手術と比較し報告する．CI対象および方法1.対象AGVによるチューブシャント手術の対象は，当センターにおいて，2016年C2月.2017年C2月に手術を受けたC15症例C16眼である．症例の内訳は男性C8人，女性C7人．平均年齢C59.1歳．原因疾患は続発緑内障がC8例と最多で，血管新生緑内障C5例，事故による失明後の高眼圧症と開放隅角緑内障がそれぞれC1例ずつであった．BGIによるチューブシャント手術の対象は，当センターにおいてC2014年C8月.2015年C12月に手術を受けたC11症例C11眼である．原因疾患は血管新生緑内障がC6例と最多で，続発性緑内障がC4例，開放隅角緑内障がC1例であった．C2.AGVによる手術方法有水晶体眼は白内障手術，有硝子体眼は硝子体手術施行後，上耳側の角膜輪部基底の約C6C×7Cmm半層強膜フラップを作製し，角膜輪部よりC3.5Cmmの毛様扁平部に挿入口を設けた．原則チューブ留置孔を含めC25CGのC3ポートを設置した．硝子体手術施行眼であってもチューブ留置付近の周辺部硝子体は極力切除郭清した．角膜輪部から約C10Cmmの位置でプレート部をC5-0ポリエステル糸で強膜に縫着した．挿入口をC20CGVランスでチューブ挿入可能な大きさまで広げた後，先端を鋭角に切断し長さを調節したチューブを挿入口より硝子体腔内に挿入した．強膜フラップをC9-0ナイロン糸で閉鎖し，8-0吸収糸でCTenon.被覆，結膜被覆縫合し終了とした．C3.BGIによる手術方法AGVと同様に有水晶体眼は白内障手術，有硝子体眼は硝子体手術施行後，角膜輪部基底において半層強膜フラップを作製し，角膜輪部よりC3.5Cmmの毛様扁平部に挿入口を設けた．挿入口をチューブ挿入可能な大きさまで広げた後，Ho.-mannelbowをつなげたチューブを硝子体腔内に挿入した．CHo.mannelbowはC9-0ナイロン糸で強膜床に縫着し，プレート両翼を外直筋・上直筋下に位置させ，強膜にC5C.0ポリエステル糸で輪部から約C10Cmmの所で縫着した．フラップ外のチューブはC8C.0吸収糸で結紮し，結紮部より輪部側のチューブにスリット状の穴を開けた（Sherwoodslit）．強膜フラップをC9-0ナイロン糸で閉鎖し，8C.0吸収糸でCTenon.被覆，結膜被覆縫合した．CII結果AGV16症例の術後経過の内訳は，降圧点眼が必要な症例がC6例（38％）（平均追加点眼C0.8C±1.2剤）あったが，術後合併症やCAGV抜去が必要な症例はなかった．1症例は術後観察期間内に原因疾患である悪性リンパ腫で死亡した．術前および術後C4カ月経過観察期間で，AGV15症例の平均眼圧は術前C37.9C±14.3CmmHg，術後1週間8.9C±3.9CmmHg，術後4カ月C16.5C±7.2CmmHgであり，統計学的には術後C1週間後（p＜0.0001,Cpairedt-test），術後C4カ月（p＜0.0001,pairedt-test）とも有意に降下した．CBGI11症例の術後経過の内訳は，術後降圧点眼追加が必要な症例がC6例（55％）（平均追加点眼C0.5C±0.7剤），Ho.-mannelbowやチューブの露出した症例がC4例（3例はCBGI抜去），チューブ結紮糸切除も行ったが，眼圧下降が悪くAGVに入れ替えを行った症例がC1例，合併症発症率はC11眼中C5眼（45％）であった．点眼の追加などの問題なく経過した症例はC3例のみであった．チューブが露出した症例は数回結膜縫合を施行したが，縫合後チューブ再露出が続き，BGIを抜去しCAGV入れ替え施行となった．また，Ho.mannelbowが露出した症例も保存強膜で被覆を行ったが，再度露出となりCAGV入れ替え施行となった．術前および術後C4カ月の経過観察期間でCBGI8症例の平均眼圧は術前C35.9C±13.5CmmHg，術後C1週間C17.0C±13.5CmmHg,術後C4カ月C16.5C±4.5CmmHgであり，統計学的には術後C1週間後の眼圧低下（p＜0.05,Cpairedt-test），術後C4カ月の眼圧低下（p＜0.05,Cpairedt-test）両者とも有意であった．AGV（図1）とCBGI（図2）の術後眼圧推移を比較すると（表1），術後C4カ月での眼圧下降は両者で大きな変化は認めなかった．AGVでは多くの症例で術直後より眼圧下降が認められた．一方CBGIはCAGVに比べ眼圧下降が緩やかであり，またCBGIは症例によりばらつきがあるという結果が得7060605000眼圧（mmHg）眼圧（mmHg）40302010図1アーメド緑内障バルブインプラント術15症例の眼圧推移図2バルベルト緑内障インプラント術11症例の眼圧推移表1AGVとBGIの術前，術後眼圧の比較（単位mmHg）表2AGVとBGIの合併症数の比較術前眼圧術後C1週間眼圧術後C4カ月眼圧CAGV（1C5症例）C37.9±14.3C8.9±3.9C16.5±7.2CBGI（8症例）C35.9±13.5C17.0±13.5C16.5±4.5合併症なし合併症あり合計（症例）CAGVC16C0C16CBGIC6C5C11合計C22C5C27られた．しかし，統計学的には治療C1週間後における眼圧の低下度はCAGV群とCBGI群では有意差は認めず（p＝0.1758,Cunpairedt-test），治療C4カ月後でも有意差は認められなかった（p＝0.7637,unpairedt-test）．合併症発症はCAGBで有意に少なかった（p＜0.01，Cc2検定）（表2）．CIII考按AGVが日本で認可されてからCAGVを用いたチューブシャント手術の成績が報告されている3）．また，海外ではCAGVとCBGIのチューブシャント手術の成績を比較した報告も多い2）．本研究では，術後眼圧の推移は，図1,2に示されたように両者間で大きな違いはなかったが，BGIはCAGVに比べ眼圧下降が緩やかで，かつ症例によりばらつきがあるという結果が得られた．AGVとCBGIの大きな違いは圧調節機能の有無である．AGVには弁がついており，原則術後の低眼圧や高眼圧をきたすことはない．一方CBGIでは弁の機能がないため，チューブ結紮やチューブにスリット状の穴を開けるCSherwoodslitで初期の高眼圧に対応している．また，BGIの眼圧下降はチューブ結紮糸が解けた後に起こるため，AGVより時間がかかることが特徴である．これは図1,2の術後眼圧推移でCAVGの眼圧下降が術直後から起き，BGIは緩やかに起こることに一致している．BGI11例中，半数は術後に降圧点眼の追加が必要であったが，AGVでは点眼薬追加はC16例中C6例と少ない傾向が認められ，問題なく眼圧が下降した症例が多かったが，有意ではなかった（p＝0.3811，Cc2検定）．本研究ではC4カ月という短期間での比較調査であるが，BGIよりもCAGVのほうがより早期に安定した眼圧下降が得られるという結果を得た．合併症については，BGI症例でCHo.mannelbowやチューブ露出例がC4例（3例はCBGI抜去）あり，そのうちチューブ露出例では数回結膜縫合後もチューブ再露出が続いた（図3）．また，Ho.mannelbow露出例（図4）も保存強膜で被覆を行ったが，再度露出となった．一方CAGV症例での合併症は当院では皆無であった．緑内障チューブシャント術のチューブ露出に関しては多くの報告がなされている．Meenakshiらはチューブ露出には年齢（若年者）と術前の炎症が関与していると報告している4）．本研究のCBGI症例の平均年齢はC58.63±9.32歳，露出例は平均C56.75C±7.26歳，非露出例は平均C59.71C±9.51歳であり，両群の年齢には有意差が認められなかった（p＝0.7042,Cunpairedt-test）．また，露出例は網膜.離に対するシリコーンオイル充.硝子体手術後のシリコーンオイル抜去後の続発緑内障C1例と増殖糖尿病網膜症（PDR）に伴う緑内障C3例であった．他報告では血管新生緑内障も露出の危険因子にあげられている5）．鼻側下方にプレート移植した場合は，上方に移植したものより露出例が多いことも多く報告されている6,7）．筆者らは全例上耳側に移植しており，移植位置による違いは判断できなかった．当センターではCAGVによる露出例は現時点でも確認されていないが，AGVによる露出例も報告されており7），WilliamらはCAGV,BGIでは露出頻度に差はないと報告している8）．当センターではCAGVとCBGIの露出に大きな差が出た．その要因としてCHo.mannelbowの存在が考えられた．BGIには硝子体挿入のためのCHo.mannelbowが存在する．海外ではAGVにもCHo.mannelbowに対応するCparsplanaCclipが販売されているが，日本ではまだ認可されていない．そのため，筆者らは院内の臨床倫理委員会で承認を得て前房挿入，留置用を硝子体腔内挿入，留置を施行している．プレートから出るチューブを強膜フラップ下で直接硝子体腔内に挿入することで異物のボリュームを減らすことができ，露出の危険性が減少すると考えられた．CIV結論筆者らの研究は術後C4カ月という短期間でのCAGVとCBGIの比較であったが，AVG硝体腔内チューブ挿入法は術直後の確実な眼圧下降が得られ，またチューブ露出などの合併症も皆無であった．白内障手術および硝子体手術の併用が必要ではあるが，parsplanaclipを使用せずチューブのみを硝子体に挿入，留置するほうが，むしろデバイス露出の可能性を減らすことができ，安全な方法と期待される．早期に眼圧下降を必要とする重症緑内障症例には最適な手術と考えられた．本研究はC16例と症例数が少ないため，今後より大規模な研究でCAGVの有用性を検討する必要性があると考えられた．文献1）上原志保，田中克明，太田有夕美ほか：増殖糖尿病網膜症に続発する血管新生緑内障に対する毛様体扁平部バルベルト緑内障インプラントの初期成績．あたらしい眼科C33：C291-294,C20162）ChristakisPG,KalenakJW,TsaiJC：TheAhmedVersusBaerveldtStudy：Five-yearCtreatmentCoutcomes.COph-thalmologyC123：2093-2102,C20163）植木麻理，小嶌祥太，河本良輔ほか：インプラントの種類による経毛様体扁平部チューブシャント手術の成績の比較．あたらしい眼科34：1165-1168,C20174）ChakuMC,NetlandPA,IshidaKetal：RiskfactorsfortubeexposureasalatecomplicationofglaucomadrainageCimplantsurgery.ClinOphthalmolC10：547-553,C20165）KovalCMS,CElCSayyadCFF,CBellCNPCetal：RiskCfactorsCforCtubeCshuntexposure：aCmatchedCcaseCcontrolCstudy.CJOphthalmolC2013：196215,C20136）LevinsonCJD,CGiangiacomoCAL,CBeckCADCetal：GlaucomaCdrainagedevices：riskCofCexposureCandCinfection.CAmJOphthalmolC160：516-521,C20157）Ge.enCN,CBuysCYM,CSmithCMCetal：ConjunctivalCcompli-cationsCrelatedCtoCAhmedCglaucomaCvalveCinsertion.CJGlaucomaC23：109-114,C20148）StewartCWC,CKristo.ersenCCJ,CDemonsCCMCetal：Inci-denceCofCconjunctivalCexposureCfollowingCdrainageCdeviceCimplantationinpatientswithglaucoma.EurJOphthalmolC20：124-130,C2010＊＊＊

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《原著》あたらしい眼科35（1）：149.151，2018cバルベルト緑内障インプラント手術を行った虹彩角膜内皮症候群の1例福戸敦彦木内良明広島大学大学院医歯薬保健学研究院統合健康科学部門視覚病態学CBaerveldtGlaucomaImplantSurgeryforIridocornealEndothelialSyndromeAtsuhikoFukutoandYoshiakiKiuchiCDepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalScicnces,HiroshimaUniversity複数回の線維柱帯切除術を行ったが，良好な眼圧コントロールが得られずバルベルト緑内障インプラント手術を行った虹彩角膜内皮（ICE）症候群のC1例を経験したので報告する．症例はC66歳，男性．線維柱帯切開術をC1回，線維柱帯切除術をC3回，濾過胞再建術をC4回行ったが，眼圧コントロール不良であり，視野障害が進行し当科紹介となった．左眼CCogan-Reese症候群による続発緑内障と診断し，バルベルト緑内障インプラント手術を行った．術後C1年以上C22mmHg未満の眼圧を維持している．バルベルト緑内障インプラント手術はCICE症候群による続発緑内障に対して有効であった．CWereportthecaseofapatientwhounderwentBaerveldtglaucomaimplantsurgeryforiridocornealendothe-lialCsyndromeCbecauseCgoodCintraocularCpressureCcontrolCwasCnotCprovidedCbyCrepeatedCtrabeculectomy.CTheCpatient,a66-year-oldmale,hadundergonetrabeculotomyonce,trabeculectomythreetimesandblebrevisionfourtimesinhislefteye.Sincethoseprocedureshadbeenine.ectiveinreducinghisintraocularpressureandleftvisu-al.eldhadsubsequentlydeteriorated,hewasreferredtoourhospital.WediagnosedsecondaryglaucomaduetoCogan-ReeseCsyndromeCandCthereforeCperformedCBaerveldtCglaucomaCimplantCsurgery.CIntraocularCpressureCwasCmaintainedatlessthan22CmmHgforover12monthssincethelastsurgery.Baerveldtglaucomaimplantsurgeryseemstobee.ectiveinglaucomasecondarytoiridocornealendothelialsyndrome.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C35（1）：149.151,C2018〕Keywords：虹彩角膜内皮症候群，Cogan-Reese症候群，バルベルト緑内障インプラント．ICEsyndrome,Cogan-Reesesyndrome,Baerveldtglaucomaimplant.Cはじめに虹彩角膜内皮（iridocornealCendothelial：ICE）症候群は片眼性で角膜内皮異常，周辺虹彩前癒着，虹彩異常，続発緑内障を特徴とする疾患である．ICE症候群による緑内障はしばしば難治性で，点眼による眼圧コントロールが困難となった場合にはおもに線維柱帯切除術が行われてきた．一方，従来の緑内障手術が実施困難な症例や施行したものの奏効しなかった症例などに限定して，チューブシャント手術がわが国でも近年承認された．今回，複数回の緑内障手術を行ったが良好な眼圧コントロールが得られず，バルベルト緑内障インプラント手術を行ったCICE症候群のC1例を経験したので報告する．CI症例66歳，男性．主訴は左眼の視野狭窄である．左眼開放隅角緑内障と診断されC2005年までに白内障手術をC1回，線維柱帯切開術をC1回，線維柱帯切除術をC3回，濾過胞再建術を4回行ったが，2015年C5月から眼圧がC20CmmHgを超え，視野も悪化したためC2015年C9月に広島大学病院眼科に紹介されて受診した．初診時の視力は右眼C1.0（1.2C×sph＋1.25D（cyl.0.5DAx80°），左眼C0.3（0.5C×sph.0.75D（cyl.1.75DCAx90°）〔別刷請求先〕福戸敦彦：〒734-8551広島市南区霞C1-2-3広島大学大学院医歯薬保健学研究院統合健康科学部門視覚病態学Reprintrequests：AtsuhikoFukuto,M.D.,DepartmentofOphthalmologyandVisualScience,GraduateSchoolofBiomedicalSciences,HiroshimaUniversity,1-2-3Kasumi,Minami-ku,Hiroshima734-8551,JAPAN0910-1810/18/\100/頁/JCOPY（149）C149図1初診時左眼前眼部写真6時にきのこ状の虹彩結節がある．図3術後前眼部写真チューブの先端は後房に位置している．で，眼圧は右眼C14CmmHg，左眼C18CmmHgであった．右眼は前眼部，中間透光体および眼底に特記すべき所見はなかった．左眼は角膜に混濁や浮腫はなく，前房は正常深度で炎症細胞はなかった．瞳孔の偏位はなく，ぶどう膜外反もなかった．下方の虹彩表面に亜有茎性の結節があったが，萎縮巣や孔形成はなかった（図1）．下方隅角に広範な周辺虹彩前癒着があった．左眼視神経乳頭は蒼白で陥凹拡大があった．スペキュラーマイクロスコープ検査では角膜内皮細胞密度は右眼2,222個/mmC2，左眼C1,541個/mmC2と左眼で減少していた．左眼の内皮細胞は大小不同があり，細胞内に暗調な部分があった（図2）．視野は湖崎分類で右眼Ia，左眼CIIIaであった．経過：左眼CCogan-Reese症候群による続発緑内障と診断し，2015年C11月左眼耳下側にバルベルト緑内障インプラントCBG101-350を挿入した．結膜切開は円蓋部基底で行い，プレートを下直筋と外直筋の下に挿入し，7-0シルクで固定図2左眼スペキュラーマイクロスコープa：右眼．Cb：左眼．左眼の角膜内皮細胞は境界が不鮮明で大小不同が目立ち，細胞内にCdarkareaがある．Cした．術直後の低眼圧を予防するためC3-0ナイロン糸をチューブ内に留置した．チューブを後房に挿入しC8-0バイクリル糸で結紮し，SherwoodCslitを作製した（図3）．8-0バイクリル糸で結膜縫合し閉創した．術後C22日でチューブ内の3-0ナイロン糸を抜去した．術後C1年が経過し，ビマトプロスト点眼，ブリンゾラミド・チモロール配合剤点眼，ブリモニジン点眼の併用で左眼眼圧はC16.19CmmHgとコントロール良好であった．また術後合併症としてチューブの露出や閉塞はなく，術後の角膜内皮細胞密度はC1,770個/mmC2と減少していなかった．CII考按ICE症候群は，異常な角膜内皮細胞が増殖膜となり前房隅角を障害する開放隅角緑内障や，増殖膜の収縮により幅広い周辺虹彩前癒着を形成する閉塞隅角緑内障が起こり，高率に緑内障を合併する1）．Cogan-Reese症候群，Chandler症候群，進行性虹彩萎縮の三つのサブタイプが存在し，Cogan-Reese症候群は虹彩表面の結節を伴い，Chandler症候群は虹彩にほとんど異常を示さず，進行性虹彩萎縮は虹彩の萎縮が強く，孔形成を伴う2）．本症例は角膜内皮細胞の減少と形態異常に加えて，片眼性の虹彩結節が観察されたためCCogan-Reese症候群と診断した．典型例では色素を伴った結節が虹彩表面に多数観察されるが，本症例では虹彩の変化は比較的軽微であった．また初診時には虹彩の異常がなくCChandler症候群と診断されたが，経過観察中に虹彩結節が出現し150あたらしい眼科Vol.35，No.1，2018（150）Cogan-Reese症候群と診断が変更された症例も報告されており3），本症例も前医ではCCogan-Reese症候群との診断に至らなかったと思われた．Cogan-Reese症候群は異常な角膜内皮細胞が線維柱帯に限局するCChandler症候群と比べて緑内障が重症化しやすく，また線維柱帯切除術による眼圧コントロールが困難であると考えられている4）．ICE症候群による緑内障は難治性で薬物療法にしばしば抵抗を示し，マイトマイシンCC併用線維柱帯切除術が行われてきた5）．その後チューブシャント手術が登場し，ICE症候群に続発する緑内障に対する代謝拮抗薬（マイトマイシンCCもしくはC5-FU）併用線維柱帯切除術とチューブシャント手術の術後成績を比較し，1年生存率はほぼ同等だがC3年生存率やC5年生存率といった長期予後はチューブシャント手術が有意に良好であったと報告されている4）．わが国においてCICE症候群に対しチューブシャント手術を行ったという報告は少ないが，Chandler症候群に対して線維柱帯切除術併用バルベルト緑内障インプラント手術を行った報告があり，術後経過観察期間はC5カ月と短期ではあるが十分な眼圧下降が得られている6）．今回すでに複数回の線維柱帯切除術や濾過胞再建術を行っており，またCICE症候群のなかでも眼圧コントロールが困難なCCogan-Reese症候群であることからチューブシャント手術を選択した．バルベルト緑内障インプラントには前房挿入型のCBG103-250，BG101-350と硝子体切除を要する毛様体扁平部挿入型のCBG102-350がある．浅前房や角膜移植後といったチューブを前房に挿入すると角膜内皮代償不全を起こしやすい症例に対してチューブを後房に挿入すると，角膜内皮保護に有効であったと報告されている7）．本症例も角膜内皮細胞数がやや少ない症例であり，チューブが角膜内皮に接触するのを防ぐため，本来前房に挿入するCBG101-350のチューブを後房に挿入した．術後C1年の経過観察で，良好な眼圧コントロールが得られており，角膜内皮も減少しなかった．しかし，ICE症候群は進行性の疾患であり，周辺虹彩前癒着が拡大して隅角閉塞を起こし眼圧が上昇してくる可能性がある．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）LaganowskiHC,KerrMuirMG,HitchingsRA：GlaucomaandCtheCiridocornealCendothelialCsyndrome.CArchCOphthal-molC110：346-350,C19922）ShieldsMB：Progressiveessentialirisatrophy,Chandler’ssyndrome,andtheirisnevus（Cogan-Reese）syndrome：aspectrumofdisease.SurvOphthalmolC24：3-20,C19793）WilsonCMC,CShieldsCMB：ACcomparisonCofCtheCclinicalCvariationsCofCtheCiridocornealCendothelialCsyndrome.CArchCOphthalmolC107：1465-1468,C19894）DoeEA,BudenzDL,GeddeSJetal：Long-termsurgicaloutcomesCofCpatientsCwithCglaucomaCsecondaryCtoCtheCiri-docornealCendothelialCsyndrome.COphthalmologyC108：C1789-1795,C20015）LanzlIM,WilsonRP,DudleyDetal：Outcomeoftrabec-ulectomywithmitomycin-Cintheiridocornealendothelialsyndrome.OphthalmologyC107：295-297,C20006）川守田珠里，濱中輝彦，百野伊恵：高度の高眼圧を示す症例に対する線維柱帯切除術併用チューブシャント手術─病理学的検査から判明したCChandler症候群．あたらしい眼科C31：1215-1218,C20147）WeinerCA,CCohnCAD,CBalasubramaniamCMCetCal：Glauco-maCtubeCshuntCimplantationCthroughCtheCciliaryCsulcusCinCpseudophakiceyeswithhighriskofcornealdecompensa-tion.JGlaucomaC19：405-411,C2010＊＊＊（151）あたらしい眼科Vol.35，No.1，2018C151

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