細菌性角膜炎からアカントアメーバ角膜炎に移行したと考えられる1例

admin — Tue, 29 Jun 2010 15:21:32 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（91）805《第46回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科27（6）：805.808，2010cはじめにアカントアメーバは淡水や土壌に広く分布する原生動物であり，アカントアメーバがひき起こす角膜炎は1974年に英国1），1975年に米国2）において相ついで報告され，わが国では1988年に石橋ら3）によって初めて報告された．本来は外傷に伴い，非常にまれに認められる疾患であったが，近年コンタクトレンズ（CL）装用者の重症角膜感染症として広く認められるようになり，特にここ数年わが国ではmultipur-〔別刷請求先〕大谷史江：〒683-8504米子市西町86鳥取大学医学部視覚病態学Reprintrequests：FumieOtani,M.D.,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FactoryofMedicine,TottoriUniversity,86Nishimachi,Yonago683-8504,JAPAN細菌性角膜炎からアカントアメーバ角膜炎に移行したと考えられる1例大谷史江＊1宮.大＊1池田欣史＊1矢倉慶子＊1井上幸次＊1八木田健司＊2大山奈美＊3＊1鳥取大学医学部視覚病態学＊2国立感染症研究所寄生動物部＊3倉敷中央病院眼科ACaseofAcanthamoebaKeratitisfollowingBacterialKeratitisFumieOtani1）,DaiMiyazaki1）,KeikoYakura1）,YoshitsuguInoue1）,KenjiYagita2）andNamiOyama3）1）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,FactoryofMedicine,TottoriUniversity,2）ParasitismZoology,InstituteforNationalInfectiousDisease,3）DivisionofOphthalmology,KurashikiCentralHospital症例は35歳，男性で，2週間頻回交換ソフトコンタクトレンズを使用していた．左眼痛と視力低下に対し，近医眼科で抗菌薬，抗ウイルス薬を処方されたが軽快しないので鳥取大学眼科を紹介受診した．角膜中央に小円形の浸潤巣を認め，アカントアメーバ角膜炎と特定できる所見を認めず，まず細菌性角膜炎を疑い治療を開始したが，角膜擦過物のファンギフローラYR染色でアカントアメーバcystを検出したため，アカントアメーバ角膜炎と診断し治療を変更した．角膜擦過物のreal-timePCR（polymerasechainreaction）でもアメーバDNAが検出され，後にアカントアメーバが分離培養された．抗真菌薬の点眼および内服，クロルヘキシジン点眼ならびに病巣掻爬にて病巣は軽快したが，治癒過程では病巣の中央が陥凹した．これはアカントアメーバ角膜炎の瘢痕期には通常認めず，細菌性角膜炎における瘢痕期の所見に一致すると考えられた．細菌感染がアカントアメーバ感染の温床となるといわれているが，本症例は角膜上でそれが生じていることを示唆する症例と考えられた．Thepatient,a35-year-oldmalewhowasa2-weektypefrequent-replacementsoftcontactlensuser,complainedofpainanddecreasedvisualacuityinhislefteye.Sincetopicalantibacterialandantiviraladministrationhadresultedinnotherapeuticresponse,hewasreferredtoTottoriUniversityHospital.Initially,bacterialkeratitiswassuspectedbecauseofthepresenceofsmall,roundinfiltratesinthecenterofthecorneaandnocharacteristicfindingsofacanthamoebakeratitis.Thediagnosis,however,wassubsequentlychangedtoacanthamoebakeratitis,sinceacanthamoebacystsweredetectedfromtheFungifloraYRstainingofcornealscrapings.Later,acanthamoebaDNAwasdetectedbyreal-timepolymerasechainreactionofthecornealscrapings,andacanthamoebawasisolatedbyculturing.Thelesionimprovedfollowingtheadministrationoftopicalandoralantifungals,topicalchlorhexidineandepithelialdebridement.Theresultantscarformedadent,whichischaracteristicofbacterialkeratitis,butnotofacanthamoebakeratitis.Thefindingsinthiscaseindicatethatbacterialinfectioncanbeabaseforacanthamoebainfectionofthecornea.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（6）：805.808,2010〕Keywords：アカントアメーバ角膜炎，細菌性角膜炎，ファンギフローラYR染色．acanthamoebakeratitis,bacterialkeratitis,FungifloraYRstainig.806あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（92）posesolution（MPS）を使用した頻回交換CLの使用者での発症が急激に増加している4）．石橋ら3,5）は，その臨床経過を初期，移行期，完成期の3期に分類し，病期による臨床像の違いを明確にした．一方，塩田ら6）もアカントアメーバ角膜炎の病期分類を行っており，臨床経過を1.初期，2.成長期，3.完成期，4a.消退期，4b.穿孔期，5.瘢痕期と5つに分類している．これは石橋ら3,5）の分類に末期像を追加した分類となっている．アカントアメーバ角膜炎の初期の臨床所見は非常に多彩で，特徴的な所見がみられないと的確な診断をするのは困難であると思われる．今回筆者らは細菌性角膜炎の所見を呈した病巣から早期にアカントアメーバを検出し，治療し得た症例を経験したので報告する．I症例患者：35歳，男性．主訴：左眼痛，視力低下現病歴：2週間頻回交換ソフトコンタクトレンズを使用していた．2週間で交換するものを，期限を超えて3週間程度装用することが多かった．洗浄保存にはMPSを使用していたが，こすり洗いはほとんど行っていなかった．平成20年9月8日より左眼痛と視力低下を自覚し，9月11日に近医受診し，左眼角膜炎の診断でレボフロキサシン点眼，プラノプラフェン点眼，ヒアルロン酸点眼を処方された．9月22日には羞明と眼痛が悪化したため倉敷中央病院眼科へ紹介された．左眼に角膜混濁を認め，レボフロキサシン点眼継続にて経過をみられるも，軽快しなかった．9月24日よりヘルペス感染を疑い，アシクロビル眼軟膏を追加された．9月29日には混濁部に潰瘍を生じ，前房内に炎症細胞が出現した．アシクロビル眼軟膏は中止し，10月1日にアカントアメーバ感染疑いにて鳥取大学眼科（以下，当科）紹介受診となった．初診時所見：視力は右眼0.1（1.2×sph.7.0D），左眼0.3（0.6×sph.6.5D）であった．左眼結膜にはほぼ全周に強い毛様充血を認めた．角膜は全体に軽度の浮腫があり，瞳孔領9時の位置に辺縁不明瞭な白色浸潤を認め，混濁の周辺から角膜中央にかけて淡いびまん性の表層混濁を呈していた（図1）．下方に強い輪部浮腫を伴っていたが，放射状角膜神経炎は認めなかった．角膜後面には多数の微細な角膜後面沈着物を認め，前房内には軽度の炎症細胞を認めた．経過：白い円形の浸潤巣より，レボフロキサシン耐性菌による細菌感染を最も疑い，入院のうえ，モキシフロキサシン，ミクロノマイシンの頻回点眼，オフロキサシン眼軟膏，セファゾリン点滴を開始した．また，病巣の擦過を行い，細菌・真菌培養へ提出するとともにグラム染色，ファンギフローラ図1初診時の前眼部写真瞳孔領9時の位置に辺縁不明瞭な白色混濁を認め，混濁の周辺から角膜中央にかけてびまん性の表層混濁を呈していた．図2入院翌日のフルオレセイン染色写真9時の浸潤はやや拡大し，耳下側に向かって上皮の淡い混濁と不整が出現した．図3治癒期の前眼部写真病巣は全体に淡くなるとともに，中央が陥凹してきた．（93）あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010807YR染色を行いreal-timePCR（polymerasechainreaction）でHSV（herpessimplexvirus）とVZV（varicella-zostervirus）のスクリーニングを行った．入院翌日，初診時の角膜擦過物の検鏡を行ったところ，グラム染色ではグラム陽性球菌を検出した．ファンギフローラYR染色ではアメーバcystと考えられる像が認められた．HSV，VZVのDNAは陰性であった．細菌に対する治療開始後，微細な角膜後面沈着物は著明に減少したが，毛様充血は依然強く，下方の輪部浮腫はむしろ増強していた．9時の浸潤はやや拡大し，病巣から耳下側へ向かって上皮の淡い混濁と不整が出現した（図2）．そこでアカントアメーバに対する治療に変更し，0.05％クロルヘキシジン液と0.2％フルコナゾールの頻回点眼，イトラコナゾールの内服，週2回の病巣掻爬を開始した．抗菌薬の使用はモキシフロキサシン点眼とオフロキサシン眼軟膏のみとした．また，再度確認のため混濁部の擦過を行い，real-timePCRにてアカントアメーバDNAの検索を行い，国立感染症研究所へアメーバの分離培養を依頼した．その結果，real-timePCRでは6.5×103コピーのアカントアメーバDNAが検出され，培養検査でも後にアカントアメーバが分離培養された．細菌，真菌培養は最終的に陰性であった．治療変更後，充血，輪部浮腫は徐々に軽快した．9時の病巣は全体に淡くなるとともに，中央が陥凹し，細菌性角膜炎における瘢痕期と矛盾しない所見を呈してきた（図3）．10月21日（治療変更後18日目）には毛様充血，輪部浮腫も大きく改善した．混濁はさらに淡くなり，この日の混濁部の角膜擦過物のPCRからはアメーバDNAは検出されなかった．10月24日の擦過でもアメーバDNAは検出されず，2回連続で陰性となったため，10月30日に当科退院となった．退院時視力は矯正0.7であった．退院後は紹介もとの倉敷中央病院にて通院加療中であり，発症約3カ月後の平成20年12月受診時の矯正視力は1.2と良好であった．II考按アカントアメーバは広く土壌や淡水などに分布し，周囲の環境に応じて栄養型（trophozoite）と.子型（cyst）に変化するという特徴をもつ．栄養型は周囲の環境が好条件のときにみられ，細菌などの蛋白源を捕食し，増殖していく．.子型は周囲の環境が悪化したときにみられ，堅固なセルロース様構造をした二重壁に囲まれており，薬剤に抵抗性を示す7）．アカントアメーバ角膜炎は外傷やCL装用に伴う角膜障害からアカントアメーバが角膜内に侵入増殖して発症するといわれている．Jonesら2）の予備実験では，動物モデルを使って傷害角膜にアカントアメーバを感染させても，単独ではなかなか感染が成立せず，アカントアメーバと細菌を同時に接種すると感染が成立するとしている．アカントアメーバ属の大半は他の細菌類を捕食して増殖することがよく知られているが，本症の患者のレンズケースからはアカントアメーバと同時に高頻度に細菌が分離培養されており8），レンズケース内でのアカントアメーバの増殖に細菌が関与し，さらには本症発症に関連していると推測される．アカントアメーバ角膜炎の初期病変は非常に多彩で，上皮型角膜ヘルペスによく似た偽樹枝状病変，放射状角膜神経炎，点状・線状・斑状の角膜上皮下混濁，角膜輪部の充血および浮腫，強い結膜毛様充血，前房内の炎症細胞の出現などが特徴であるといわれている5）．本症例においては，初診時から強い毛様充血と角膜輪部浮腫を認めていたが，アカントアメーバに特徴的とされる偽樹枝状病変，放射状角膜神経炎，斑状上皮下混濁は認めなかった．一方，本症例では初診時より白い小円形の表層浸潤巣を呈しており，治癒過程においては浸潤巣の中央が陥凹してきた．これらの所見は細菌性角膜炎を示唆するものであり，特に瘢痕期に平坦化や陥凹を示すことはアカントアメーバではあまりなく，形状変化が少ないことがアカントアメーバ角膜炎の一つの特徴であるといわれている．本症例では，誤ったCL使用法により角膜上皮が障害を受け，そこにケース内で増殖した細菌とアメーバが付着し，まず増殖しやすい細菌が増え，細菌性角膜炎を起こしたと推測された．この時点で抗菌薬が投与され細菌は死滅し，この死滅した細菌を捕食してアメーバが増殖して，アカントアメーバ角膜炎を続発してきたと思われた．細菌感染がアカントアメーバ感染の温床となるといわれているが，本症例は角膜上でそれが生じていることを示唆する症例であると考えられた．アカントアメーバ角膜炎の確定診断には病変部にアカントアメーバの寄生を証明する必要があり，角膜の病巣部から得られた擦過標本もしくは生検材料を用いて直接検鏡，分離培養でアメーバの検出を行う必要がある．しかしながら，病巣擦過物の直接検鏡はサンプルの採取に技術を要し病初期には検出されにくく，分離培養においては検出までに時間を要し，量的に少ないとうまく検出できないという欠点がある．現在ではconfocalmicroscopy，HRA（HeidelbergRetinaAngiograph）cornealmoduleやPCRによる補助診断の併用も早期診断に有用であると報告されている．PCRにより培養検査でアカントアメーバが検出できなかった症例に対し，アカントアメーバ角膜炎の診断が可能であったとの報告9,10），培養検査よりPCRのほうがアカントアメーバの検出感度が高いとの報告11）がなされている．本症例では病巣擦過物のreal-timePCRを行い，初診時の診断の一助としただけでなく，入院中は治療効果判定の指標としてもPCRを利用した．PCRは検体が微量でも検出可能であり，短時間で結果が得られることから，早期診断，早期治療が望まれるアカントアメーバ角膜炎において非常に有808あたらしい眼科Vol.27，No.6，2010（94）用な検査であると考えられた．文献1）NagingtonJ,WatsonPG,PlayfairTJetal：Amoebicinfectionoftheeye.Lancet28：1537-1540,19742）JonesDB,VisvesvaraGS,RobinsonNMetal：AcanthamoebapolyphagakeratitisandAcanthamoebauveitisassociatedwithfatalmeningoencephalitis.TransOphthalmolSocUK95：221-232,19753）石橋康久，松本雄二郎，渡辺亮子ほか：Acanthamoebakeratitisの一例─臨床像，病原体検査法および治療についての検討．日眼会誌92：963-972,19884）福田昌彦：コンタクトレンズ関連角膜感染症の実体と疫学．日本の眼科80：693-698,20095）石橋康久，本村幸子：アカントアメーバ角膜炎の診断と治療．眼科33：1355-1361,19916）塩田洋，矢野雅彦，鎌田泰夫ほか：アカントアメーバ角膜炎の臨床経過の病期分類．臨眼48：1149-1154,19947）山浦常，中川尚，木全奈都子：アカントアメーバ．大橋裕一，望月學編，眼微生物事典，p260-267，メジカルビュー社，19968）JonesDB：Acanthamoeba─Theultimateopportunist?AmJOphthalmol102：527-530,19869）ZamfirO,YeraH,BourcierTetal：DiagnosisofAcanthamoebaspp.keratitiswithPCR.JFrOphtalmol29：1034-1040,200610）並木美夏，増田洋一郎，浦島容子ほか：Polymerasechainreaction法で診断されたアカントアメーバ角膜炎の1例．臨眼57：777-780,200311）OrdanJ,SteveM,NigelMetal：PolymerasechainreactionanalysisofcornealepithelialandtearsamplesinthediagnosisofAcanthamoebakeratitis.InvestOphthalmolVisSci39：1261-1265,1998＊＊＊

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細菌性角膜炎からアカントアメーバ角膜炎に移行したと考えられる1例