前房蓄膿・フィブリン析出を伴う激しいぶどう膜炎を生じた流行性角結膜炎の1例

admin — Thu, 29 Jun 2017 15:25:57 +0000

《第53回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科34（6）：880.882，2017c前房蓄膿・フィブリン析出を伴う激しいぶどう膜炎を生じた流行性角結膜炎の1例佐渡一成＊1西口康二＊2横倉俊二＊2＊1さど眼科＊2東北大学病院眼科ACaseofEndophthalmitisAssociatedwithEpidemicKeratoconjunctivitisKazushigeSado1）,KojiMNishiguchi2）andSyunjiYokokura2）1）SadoEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmoligy,TohokuUniversity今回筆者らは，流行性角結膜炎（EKC）による眼内炎の1例を報告する．症例は48歳の男性．2日前からの右眼疼痛，発赤，視力低下を主訴に，さど眼科を土曜日の午後に受診した．初診時，右眼角膜上皮欠損だけでなく，前房蓄膿およびフィブリン析出を伴う激しいぶどう膜炎を認め，視力は右眼0.07，左眼は1.2であった．入院での精査・加療目的で紹介した東北大学病院で，アデノウイルス抗原が検出されたため，局所抗生物質とステロイドの点眼による外来での治療が選択された．16日後には治癒し，視力は0.9に回復した．筆者らが調べたかぎりでは，本例は激しいぶどう膜炎（眼内炎）を伴うEKCの最初の報告である．Wedescribeacaseofendophthalmitisassociatedwithepidemickeratoconjunctivitis（EKC）.A48-year-oldmalepresentedtoourclinicwithrighteyepain,rednessandworseningvisionof2days’duration.Whenweexam-inedhim,therewasnotonlycornealerosion,butalsoahypopyon（pus）and.brinoidreactioninhisrightanteriorchamber.Visualacuitywas0.07intherighteyeand1.2intheleft.AtTohokuUniversityHospital,adenovirusantigenwasdetectedandtopicalantibioticsandsteroidweregiven.By16dayslater,hisvisionhadrecoveredto0.9.Toourknowledge,thisisthe.rstcaseofEKCwithendophthalmitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（6）：880.882,2017〕Keywords：流行性角結膜炎，前房蓄膿，フィブリン析出，ぶどう膜炎，眼内炎．epidemickeratoconjunctivitis,hypopyon,.brinoidreaction,uveitis,endophthalmitis.はじめに流行性角結膜炎（epidemickeratoconjunctivitis：EKC）は感染力がきわめて強いため，児童・生徒であれば，感染の恐れがなくなるまで登校禁止となる（学校保健安全法）．また，成人の場合でも原則的に出勤停止となり，とくに入院患者や医療従事者の感染は患者への二次感染を引き起こすことがあるので，感染拡大に注意しなければならない疾患である．今回は，前房蓄膿・フィブリン析出を伴う激しいぶどう膜炎のため，当初は入院での精査・加療を想定して東北大学病院（以下，大学病院）に紹介したものの，大学病院の担当医が入院前にEKCに気づき，外来治療にて治癒した症例を経験したので考察を加えて報告する．I症例患者：48歳，男性．既往歴・家族歴：特記事項なし．現病歴：2日前からの右眼視力低下，充血，疼痛，眼瞼腫脹を訴え（眼脂の訴えはなかった），2015年8月，ロシアからの帰国後空港から直接，さど眼科（以下，当院）を受診した．初診時所見：受付で右眼の充血を認めたため視力などの検査の前に細隙灯顕微鏡で診察したところ，図1～3のような前房蓄膿，フィブリン析出，角膜上皮欠損を認めたため，この時点で大学病院に紹介すべきだと判断した（左眼には異常を認めなかった）．そして，急速に悪化する可能性を考え〔別刷請求先〕佐渡一成：〒980-0021仙台市青葉区中央2-4-11水晶堂ビル2Fさど眼科Reprintrequests：KazushigeSado,M.D.,SadoEyeClinic,2-4-11ChuoAoba-ku,Sendai-shi,Miyagi980-0021,JAPAN880（122）0910-1810/17/\100/頁/JCOPY（122）8800910-1810/17/\100/頁/JCOPY図1前房蓄膿（初診時）図3角膜上皮欠損（初診時）て，視力を確認したところ，視力は右眼0.07（矯正不能），左眼は矯正（1.2）であった．経過：土曜日の午後であったため，視力が確認できたところで大学病院眼科の当直医に電話で状況を説明し精査・加療を依頼した．大学病院に紹介して数時間後に，大学病院から「念のためアデノウイルス抗原の検出検査を行ったところ陽性であった」と電話連絡があった（塗抹検査，培養，PCRなどは行っていない）．翌日（日曜日）の大学病院での再診時，びらんは改善していたため，細菌の混合感染も完全には否定できないものの，今後は当院で経過観察することになった．大学病院よりガチフロキサシン右眼1日4回点眼，フルオロメトロン0.1％右眼1日4回点眼，トロミカミド・フェニレフリン右眼1日4回点眼，オフロキサシン眼軟膏右眼1日6回点入が処方された．2日後の月曜日に当院再診．びらん，前房蓄膿，フィブリンのすべてが明らかに減少しており，3日後には，びらん消失，前房蓄膿，フィブリンともに（±）．10日後には結膜充血軽度，角膜混濁軽度となり，16日後には軽度の角膜混濁が残っていた（図4）が，後眼部にも異常図2フィブリン析出（初診時）図4角膜混濁（16日後）は認めなかったことから治癒と判断した．矯正視力も（0.9）と改善していた．II考察EKCは感染力が強いため，院内感染に注意しなければならない疾患である．8型のEKC27例中3例に軽度の虹彩炎を伴っていたという報告1）はあるが，前房蓄膿やフィブリン析出を伴う激しいぶどう膜炎を伴ったEKCという報告はみつからなかった．しかし，本例はアデノウイルス抗原の検出検査が陽性であったこと，病原体に対する特異的な治療ではなく，ニューキノロン系抗菌点眼薬および眼軟膏，ステロイド点眼薬と散瞳薬による治療だけで短期間に治癒した臨床経過から（塗抹検査，培養，PCRなどの精査は行っていないが）EKCが原因であったと考えている．当院では，充血などEKCを疑う症状がある患者が来院した場合は，①他の患者との接点を減らすために受付直後に「EKCコーナー」に案内し，②問診票記入などの準備ができ次第，診察している．（123）あたらしい眼科Vol.34，No.6，2017881筆者は，前房蓄膿・フィブリン析出を伴うぶどう膜炎を認めた時点でEKCの可能性をまったく考えなくなり，眼内炎として大学病院に精査・加療を依頼する必要があると判断してしまった．「アデノウイルス抗原陽性」という連絡を受けた後で振り返ってみると，患者はロシアから帰国直後に当院を受診していた．2日前から症状があったと話していたので，海外にいたこともあり，まったくの無治療で2日間放置したことが前房蓄膿・フィブリン析出の一因になったと思われるが，それでもまれなケースである．海外で罹患したEKCであることから（ウイルス分離やPCR法による型別鑑定は行っていないが）知られていない型によるEKCであった可能性もある．また，治癒後に角膜混濁を認めた（図4）ことから，当初は角膜びらんであったものが未治療であったために当院受診時には潰瘍に進行（悪化）していた可能性が高いと考えている．EKCで角膜びらんが生じることはめずらしいことではない2）．また，角膜びらんに前房炎症を伴い，ぶどう膜炎などと間違われることもある3）．この意味ではEKCにフィブリン析出・前房蓄膿を伴うことはありうることである．一方で，フィブリン析出・前房蓄膿が認められた場合は眼内炎の状態であり，もし感染性眼内炎であれば永続的な視力低下をきたす可能性もあるため，入院のうえ集中的に検査・治療が行われることも多い．EKCは院内感染拡大の危険が高い疾患なので，極力入院させないように注意しなければならないが，感染性眼内炎であれば，入院のうえタイミングを逃さずに必要な治療を行わなければならないということを考えると，今後は内眼手術の既往がなく，全身的に日和見感染の可能性が低い患者の眼内炎を経験した場合は，EKCの可能性を確認することが重要である．今回，大学病院の担当医が気づかなければ，院内感染とその拡大を生じた危険があった．眼内炎治療のために入院を検討する際には，アデノウイルス検査陰性のEKCの場合もあるもあることを踏まえて，慎重な判断が重要である．本稿の要旨は第53回日本眼感染症学会において報告した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）DarougarS,GreyRH,ThakerUetal：Clinicalandepide-miologicalfeaturesofadenoviruskeratoconjunctivitisinLondon.BrJOphthalmol67：1-7,19832）下村嘉一編集：眼の感染症．p140，金芳堂，20103）井上幸次，山本哲也，大路正人ほか編集：一目でわかる眼疾患の見分け方，上巻，角結膜疾患，緑内障．p114,メジカルビュー，東京，2016＊＊＊（124）

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