強角膜移植術後の高眼圧症に対してマイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術を行った1 例

admin — Sat, 30 Oct 2021 15:19:18 +0000

《原著》あたらしい眼科38（10）：1212.1215，2021c強角膜移植術後の高眼圧症に対してマイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術を行った1例織田公貴＊1子島良平＊1小野喬＊1,2森洋斉＊1大谷伸一郎＊1岩崎琢也＊1宮田和典＊1＊1宮田眼科病院＊2東京大学大学院医学系研究科眼科学教室CACaseofMicropulseTransscleralCyclophotocoagulationforOcularHypertensionAfterSclerokeratoplastyKimitakaOda1）,RyoheiNejima1）,TakashiOno1,2）,YosaiMori1）,ShinichiroOhtani1）,TakuyaIwasaki1）andKazunoriMiyata1）1）MiyataEyeHospital,2）DepartmentofOphthalmology,UniversityofTokyo,GraduateSchoolofMedicineC緒言：壊死性強膜炎と真菌性角膜炎の治癒後に強角膜移植術を行い，マイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術（MP-CPC）により良好な眼圧コントロールを得られた症例を経験した．症例：63歳，男性．糖尿病網膜症の加療中に両眼の特発性壊死性強膜炎を発症し，強膜の菲薄化が進行していた．強膜炎治療中に両眼の真菌性角膜炎を発症し，抗真菌薬の点眼・内服および角膜クロスリンキングで加療し軽快したが，視力は両眼とも光覚弁となった．角膜が周辺部まで菲薄化していたため全層角膜移植術は困難と判断し，視機能回復のため左眼の強角膜移植術を行った．術後に眼圧が上昇し，抗緑内障薬でコントロール不良であったため，MP-CPCを行った．強角膜移植術後C15カ月現在で，左眼の矯正視力は（0.08），眼圧はC16CmmHgであり，角膜の透明性は良好である．結論：トラベクレクトミーやチューブシャント術が困難な強角膜移植術後の高眼圧症に対し，MP-CPCは有効な治療法の一つである．CPurpose：WeCreportCaCcaseCthatCunderwentCsclerokeratoplastyCafterCnecrotizingCscleritisCandCfungalCkeratitisCandCachievedCgoodCintraocularCpressureCwithCmicropulseCtransscleralcyclophotocoagulation（MP-CPC）.CCaseReport：Thisstudyinvolveda63-year-oldmalepatientwhohadbilateralnecrotizingscleritiswithdiabeticreti-nopathyandathinsclera.Hecontractedfungalkeratitisbilaterallyduringtreatmentofscleritis.Althoughantifun-galeyedrops,oralmedicine,andcornealcross-linkingimprovedthekeratitis,hisvisualacuitywaslightsensationinbotheyes.Sincepenetratingkeratoplastywasconsidereddi.cultinhislefteyeduetoathinperipheralcornea,sclerokeratoplastyCwasCperformed.CSinceCpostoperativeCintraocularpressure（IOP）increaseCwasCdi.cultCtoCcontrolCwithananti-glaucomadrug,MP-CPCwasadministered.At15-monthspostsclerokeratoplasty,hisbest-correctedvisualacuitywas0.08andtheIOPwas16CmmHgwithatransparentcornea.Conclusion：MP-CPCisoneofthee.ectiveCtreatmentsCforCpatientsCwithCocularChypertensionCinCwhomCtrabeculectomyCorCtubeCshuntCsurgeryCpostCsclerokeratoplastyisinapplicable.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）38（10）：1212.1215,C2021〕Keywords：壊死性強膜炎，真菌性角膜炎，強角膜移植術，マイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術．necrotizingCscleritis,fungalkeratitis,sclerokeratoplasty,micropulsetransscleralcyclophotocoagulation.Cはじめに強角膜移植術は，強膜と同時にドナー角膜を移植する手術であり，広範囲にわたる角膜病変や通常の全層角膜移植術が不可能な症例に対して行われる1,2）．強角膜移植術は重症症例の視機能を維持する有効な術式であるが，術後の眼圧上昇，感染症，拒絶反応などの合併症が認められる3）．とくに眼圧上昇は起こりやすく，眼圧コントロールが困難な症例に対してはチューブシャント術や毛様体光凝固術が行われるが，予後不良であることが多い2,3）．近年，緑内障に対する新しい治療法としてマイクロパルス〔別刷請求先〕織田公貴：〒885-0051宮崎県都城市蔵原町C6-3宮田眼科病院Reprintrequests：KimitakaOda,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara,Miyakonojo,Miyazaki885-0051,JAPANC1212（80）波経強膜毛様体光凝固術（micropulseCtransscleralCcyclopho-tocoagulation：MP-CPC）が行われている．MP-CPCは点眼治療で眼圧下降効果が乏しい症例や，従来の手術治療に対して抵抗性を示す症例に用いられ，その高い臨床効果が示されている4）．全層角膜移植術後の高眼圧症に対してCMP-CPCが有効であったと報告されているが5,6），強角膜移植術後のMP-CPCの有効性はこれまでに示されていない．今回筆者らは，真菌性角膜炎後の角膜混濁に対して強角膜移植術を行い，MP-CPCを用いて術後の眼圧コントロールを行った症例を経験したため報告する．CI症例患者：63歳，男性．主訴：両眼の視力低下，充血および疼痛．職業：養鶏業．既往歴：糖尿病網膜症（両眼）．現病歴：2015年C11月から両眼の糖尿病網膜症に対し宮田眼科病院（以下，当院）にて治療中に，特発性壊死性強膜炎を発症し，強膜の菲薄化が進行していた．0.1％ベタメタゾン点眼による治療を行っていたところ，2017年C10月に左眼の角膜穿孔，虹彩脱出，実質内膿瘍を認め（図1a），角膜擦過物の塗抹検査で糸状真菌（後の培養検査でCPaecilomycesspecies陽性）が検出された．抗真菌薬の点眼と内服では十分に改善が得られず，11月中旬に角膜クロスリンキングを行ったところ鎮静化した（図1b）．さらに，2018年C1月に右眼の角膜に浸潤巣を認め，培養検査でCPaecilomycesCspe-ciesが検出された．抗真菌薬による治療を開始したが真菌性角膜炎は増悪し，角膜クロスリンキングにより鎮静化した．その後，感染の再燃はなかったが強膜の菲薄化および角膜混濁を認め，視力は両眼とも光覚弁となった（図1c,d）．経過：2018年C10月，視機能回復目的に左眼の角膜移植術を検討したが，前眼部光干渉断層計による評価で角膜周辺部の菲薄化を認めた（最菲薄化部位の角膜厚：171Cμm）（図2）．全層角膜移植は困難と判断し，患者に十分な説明と同意のもとで，直径約C12Cmmの強角膜移植術を行った．全身麻酔下で，菲薄化した角膜を輪部まで切除したのち，10-0ナイロン糸を用い強角膜切片を端々縫合した．術後はC1.5％レボフロキサシン，0.1％リン酸ベタメタゾン，アトロピン，トロ図1真菌性角膜炎時の前眼部写真a：角膜穿孔時の前眼部写真（左眼）．瞳孔領下方に角膜穿孔，虹彩脱出，および実質内膿瘍を認める．のちに糸状真菌が検出された．Cb：真菌性角膜炎に対する角膜クロスリンキング後の前眼部写真（左眼）．広範に菲薄化した角膜を虹彩が圧迫している．前房は消失している．Cc：真菌性角膜炎鎮静化後の前眼部写真（左眼）．壊死性強膜炎に認められた強膜の菲薄化がさらに進行し，角膜混濁も認められる．Cd：真菌性角膜炎鎮静化後の前眼部写真（右眼）．左眼と同様に，壊死性強膜炎による強膜の菲薄化，真菌性角膜炎後の角膜混濁，角膜の菲薄化が観察される．171μmab図2強角膜移植術前の左眼の前眼部写真a：強角膜移植術前の前眼部写真（左眼）．真菌性角膜炎後の角膜混濁を認め，菲薄化した角膜を虹彩が圧迫しており前房が消失している．Cb：強角膜移植術前の前眼部光干渉断層計像（左眼）．角膜が大きく前方に突出し，周辺部の著しい菲薄化が認められる．Cab図3強角膜移植術後の左眼の前眼部写真a：強角膜移植術後C1カ月時の前眼部写真（左眼）．移植片の接着は良好であり，角膜の透明性は維持されている．Cb：強角膜移植術後の前眼部光干渉断層計像（左眼）．前房が形成されており，中心角膜厚はC671Cμmである．ピカミド・フェニレフリン点眼を使用・漸減した．また，プレドニゾロンの内服をC30Cmgから開始し，2018年C11月末にはC5Cmgまで漸減した．以降も壊死性強膜炎の再燃予防のために内服継続とした．術後C1カ月における角膜の透明性は良好で，角膜内皮細胞密度はC1,550Ccells/mmC2であった（図3）．糖尿病黄斑症のため左眼の矯正視力は（0.05）であった．術後早期から眼圧が上昇したため，トラボプロスト・チモロールマレイン酸とリバスジル点眼を使用し，アセダゾラミドを内服していたが，術後C1カ月の時点で眼圧は28CmmHgと高値であった．明らかな虹彩前癒着は観察されなかった．強膜の菲薄化によりトラベクレクトミーやチューブシャント術は困難と判断し，MP-CPC（CycloG6：TOMEY）（power：2,000CmW，dutycycle：31.3％，80秒C×2）を行った．術直後に眼圧はC22CmmHgまで下降したが，術後C8カ月および12カ月に眼圧が上昇したため，再度CMP-CPCを行った．いずれの処置後においても，前房内の炎症の増悪は認められず，下方の一部角膜上皮欠損以外にCMP-CPCによる明らかな合併症は認めなかった．強角膜移植術後C15カ月現在で，左眼の矯正視力は（0.08），眼圧はC16CmmHgであり，角膜の透明性は良好で角膜内皮細胞密度C1,634Ccells/mmC2を維持している．CII考按特発性壊死性強膜炎と真菌性角膜炎後の強膜菲薄化と角膜混濁に対して強角膜移植術を行い，術後の眼圧コントロールにCMP-CPCが有効であった症例を経験した．角膜移植後の眼圧上昇は，全層角膜移植術後でC10.30％7,8），強角膜移植術後でC56.5％2）に生じると報告されている．本症例では角膜移植時にチューブシャント術の併施を検討したが，強膜の菲薄化により困難と予想された．加えて，患者が高齢であるためブレブ管理が困難であると予想され，術後にCMP-CPCを行った．術後C15カ月経過後も，強膜炎と真菌性角膜炎の再燃はなく，強角膜移植片は透明であり良好な眼圧コントロールが得られている．MP-CPCの眼圧下降効果について，TanらはC40眼の検討で術前眼圧C39.3CmmHgから術後C12カ月時点でC26.2CmmHgまで眼圧が低下し，38.0％の眼圧下降効果を報告している9）．わが国においても，光田らはC20眼の検討で術前眼圧C32.6mmHgから術後C6カ月時点でC22.2CmmHgまで眼圧が低下し，29.7％の眼圧下降効果を認めている10）．本検討においても同様に眼圧低下が得られ，MP-CPCの有効性が確認された．さらに，MP-CPCは繰り返し行うことが可能であり10），本症例でも眼圧の再上昇に対して計C3回のCMP-CPCを行い最終的に良好な眼圧コントロールが得られた．従来行われてきた毛様体光凝固術は，毛様体を破壊し房水産生を減少させる方法であり，術後に眼内の炎症，前房出血，眼球瘻への進行などの合併症が問題であった11）．一方，MP-CPCは毛様体扁平部を刺激し，組織間隙を拡大することでぶどう膜強膜流出路の排出を促進しているため，眼組織への侵襲が少ないと考えられている4）．本症例でも，術後に前房内に炎症は認められず，特筆すべき合併症は生じなかった．術後の経過観察中，角膜の透明性も維持されており，角膜内皮細胞への影響も小さいことが推察された．強角膜移植術は術後に拒絶反応が起きやすく，ShiらはC17眼の検討でC1カ月以内にC70.5％で拒絶反応が生じたと報告している12）．強角膜移植片には角膜，角膜輪部上皮，強膜が含まれるため，抗原性の高い上皮細胞が直接血管の豊富な結膜に接触することにより，拒絶反応のリスクが高くなる13）．しかしながら，本症例では術後C15カ月経過した時点で明らかな拒絶反応は観察されなかった．壊死性強膜炎の再発予防目的にプレドニゾロン内服を継続していたことが拒絶反応の予防に寄与した可能性がある．一方で，ステロイドの長期使用によりさらなる眼圧上昇が生じる可能性があり，今後も慎重な経過観察が必要である．今回筆者らは，特発性壊死性強膜炎と真菌性角膜炎の治療後，強角膜移植術を行い，MP-CPCにより良好な眼圧コントロールが得られたC1例を経験した．トラベクレクトミーやチューブシャント術が困難な強角膜移植術後の高眼圧症に対し，MP-CPCは有効な治療法の一つであると考えられた．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）CoboCM,COrtizCJR,CSafranSG：SclerokeratoplastyCwithCmaintenanceCofCtheCangle.CAmCJCOphthalmolC113：533-537,C19922）HirstCLW,CLeeGA：CorneoscleralCtransplantationCforCendCstageCcornealCdisease.CBrCJCOphthalmolC82：1276-1279,C19983）ThatteCS,CDubeCAB,CDubeyCTCetal：OutcomeCofCsclero-keratoplastyCinCdevastatingCsclerocornealCinfections.CJCurrOphthalmolC32：38-45,C20204）AquinoMC,BartonK,TanAMetal：MicropulseversuscontinuousCwaveCtransscleralCdiodeCcyclophotocoagulationCinrefractoryCglaucoma：aCrandomizedCexploratoryCstudy.CClinExpOphthalmolC43：40-46,C20155）SubramaniamCK,CPriceCMO,CFengCMTCetal：MicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCkeratoplastyCeyes.CCorneaC38：542-545,C20196）LeeJH,VuV,Lazcano-GomezGetal：ClinicaloutcomesofCmicropulseCtransscleralCcyclophotocoagulationCinCpatientsCwithCaChistoryCofCkeratoplasty.CJCOphthalmol2020：6147248,C20207）杉岡孝二，福田昌彦，日比野剛ほか：近畿大学眼科における全層角膜移植術後の続発緑内障．あたらしい眼科C18：C948-951,C20018）池田和敏，福岡詩麻，臼井智彦ほか：角膜移植術後の続発緑内障に対する線維柱帯切除術の成績．あたらしい眼科C25：219-221,C20089）TanAM,ChockalingamM,AquinoMCetal：Micropulsetransscleraldiodelasercyclophotocoagulationinthetreat-mentCofCrefractoryCglaucoma.CClinCExpCOphthalmolC38：C266-272,C201010）光田緑，中島圭一，谷原秀信ほか：マイクロパルス波経強膜毛様体光凝固術の短期成績．あたらしい眼科C36：C1078-1082,C201911）PantchevaMB,KahookMY,SchumanJSetal：Compari-sonCofCacuteCstructuralCandChistopathologicalCchangesCinChumanCautopsyCeyesCafterCendoscopicCcyclophotocoagula-tionandtrans-scleralcyclophotocoagulation.BrJOphthal-molC91：248-252,C200712）ShiCW,CWangCT,CZhangCJCetal：ClinicalCfeaturesCofCimmuneCrejectionCafterCcorneoscleralCtransplantation.CAmJOphthalmolC146：707-713,C200813）YamagamiS,YokooS,UsuiTetal：Distinctpopulationsofdendriticcellsinthenormalhumandonorcornealepi-thelium.InvestOphthalmolVisSciC46：4489-4494,C2005＊＊＊

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