マイボーム腺機能不全患者に対するIntense Pulsed Light治療前後での油層・涙液の変化

admin — Thu, 30 Jan 2025 15:23:19 +0000

《原著》あたらしい眼科42（1）：119.123，2025cマイボーム腺機能不全患者に対するIntensePulsedLight治療前後での油層・涙液の変化後藤田哲史＊1酒井幸弘＊1森岡柚衣＊1西崎康代＊1市川慶＊1,2市川一夫＊1＊1中京眼科＊2総合青山病院眼科CChangesinLipidLayerandTearFilmduringIntensePulsedLightTherapyofPatientswithMeibomianGlandDysfunctionSatoshiGotoda1）,YukihiroSakai1）,YuiMorioka1）,YasuyoNishizaki1）,KeiIchikawa1,2）CandKazuoIchikawa1）1）ChukyoEyeClinic,2）DepartmentofOphthalmolgy,AoyamaGeneralHospitalC目的：Intensepulsedlight（IPL）を施行したマイボーム腺機能不全（MGD）患者をClipidlayerthickness（LLT）別に分け，両群の油層・涙液の変化を検討する．対象と方法：MGDに対してCIPLをC4回施行したC45例C80眼を術前LLT＜60Cnm群（以下，L群．42眼）とCLLT≧60Cnm群（以下，N群．38眼）に分け，術前およびC4回施行C1カ月後におけるCLLT，涙液評価（NIBUT，TMH），満足度（SPEEDscore）の変化をC2群間で比較した．結果：IPL後，L群はLLTがC44.0CnmからC59.4nm，NIBUTがC7.96秒からC9.25秒，TMHがC0.24CmmからC0.29Cmmへ有意に上昇（p＜0.01，0.03，0.01），SPEEDscoreが10.4から7.88へ有意に減少した（p＜0.01）．一方，N群はLLTが72.3nmから72.4nm，NIBUTがC9.09秒からC8.85秒，TMHがC0.23mmからC0.22mmと変化せず（p＝0.80，0.54，0.15），SPEEDscoreはC8.91からC7.92と減少傾向だが有意差は認められなかった（p＝0.09）．両群の治療前後での変化はCL群のほうがCN群に比べて有意にCLLT，NIBUT，TMHが上昇（p＜0.01，0.03，＜0.01）し，SPEEDscoreも減少する傾向であった（p＝0.07）．結論：油層厚が低下しているCMGD患者ほどCIPLにより油層・涙液動態が改善し，満足度が向上する可能性が示唆された．CPurpose：ToCinvestigateCchangesCinlipidClayer（LL）andCtear.lm（TF）dynamicsCinCmeibomianCglandCdys-function（MGD）patientsCtreatedCviaCintensepulsedClight（IPL）therapy.CSubjectsandMethods：ThisCstudyCinvolvedC80CeyesCofC45CMGDCpatientsCwhoCunderwentCfourCIPLCtreatmentsCandCwhoCwereCcategorizedCpreCtreat-mentCintoCtwoCgroupsCbasedConCLLthickness（LLT）：1）LLT＜60Cnm（LCgroup,C42eyes）and2）LLTC.60Cnm（Ngroup,38eyes）.ChangesinLLT,non-invasivebreakuptime（NIBUT）C,tearmeniscusheight（TMH）C,andpatientsatisfactionCbasedConCtheCStandardCPatientCEvaluationCofEyeCDryness（SPEED）questionnaireCscoreCatCpreCandC1-monthCpostCIPLCtreatmentCwereCcompared.CResults：InCtheCLCgroup,CLLTCincreasedCfromC44.0CnmCtoC59.4Cnm,CNIBUTCincreasedCfromC7.96CtoC9.25Cseconds,CTMHCincreasedCfromC0.24CmmCto0.29Cmm（p＜0.01,C0.03,CandC0.01,respectively）,andtheSPEEDscoredecreasedfrom10.4to7.88（p＜0.01）C.IntheNgroup,nosigni.cantchangesinLLT,NIBUT,andTMH（p＝0.80,0.54,and0.15,respectively）andnosigni.cantdecreaseinSPEEDscore（p＝0.09）wereobserved.Conclusion：IPLimprovedLLandTFdynamicsinMGDpatients,andincreasedpatientsat-isfactioninthosewithalesserpre-treatmentLLT.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C42（1）：119.123,C2025〕Keywords：マイボーム腺機能不全（MGD），intensepulsedlight（IPL），LLT，NIBUT，ドライアイ．meibomianglanddysfunction（MGD）C,intensepulsedlight（IPL）C,LLT,NIBUT,dryeye.CはじめにMGD）は，さまざまな原因によってマイボーム腺の機能がマイボーム腺機能不全（meibomianCglanddysfunction：びまん性に異常をきたした状態であり，慢性の眼不快感を伴〔別刷請求先〕後藤田哲史：〒456-0032愛知県名古屋市熱田区三本松町C12-22医療法人いさな会中京眼科Reprintrequests：SatoshiGotoda,ChukyoEyeClinic,12-22Sanbonmatsu-cho,Atuta-ku,Nagoyacity,Aichi456-0032,JAPANC0910-1810/25/\100/頁/JCOPY（119）C119図1当院でのIPLa：当院でのCIPL照射プロトコール（照射部位）．b：当院でのマイボーム腺圧迫の風景．点眼麻酔施行のあと，マイボーム腺を専用の圧出鑷子にて圧迫する．う，と定義1）されている．また，有田らは，MGDの有病率がC30代で5％，50代でC32％，70代でC50％，80代でC63％と報告2）しており，わが国におけるCMGDの有病率は非常に高いといえる．今後，さらなる高齢化やドライアイ・オキュラーサーフェス分野の機器の精度向上なども見込むと，わが国においてCMGDと診断される患者は今後より一層増えていくものと想定される．MGD治療は従来点眼・軟膏などの薬物治療，温罨法，清拭などが施行されてきたが，近年CMGD治療にCintensepulsedlight（IPL）が追加された1）．IPLとは，単一波長ではないブロードバンドの波長幅（400.1,200Cnm）をもったさまざまな光の集合体のことであり，ほかのレーザー治療に比べ，光の波長幅が長く，あらゆる深さに照射できる．Toyosらが，初めてCIPLのドライアイに対する治療成績とプロトコールを報告して以来3），IPLはドライアイやMGD患者に対して涙液，マイボーム腺，眼瞼炎症の安定化に寄与するとされてきた3.7）．基礎研究においても，Liuらはドライアイにおける炎症カスケードに関与しているサイトカイン（IL-6，17A），炎症性介在物質（PGCE2）がCIPLにより有意に低下したと報告6）している．MGDに対するわが国でのCIPLの効果に関しては，わが国の多施設研究により，満足度スコア，breakuptime（BUT），マイバムの質ともに有意に改善したと報告7）されている．わが国のガイドラインでも，MGDに対してCIPLを実施することがエビデンス的には強く推奨1）されており，今後CMGD治療におけるCIPLの需要も高まっていくと考えられる．また，ドライアイ・MGDの病態評価の指標の一つに，ドライアイ装置Cidra（SBM）で測定できるClipidClayerthickness（LLT）があげられる7.9）．LLTは光干渉を利用することで油膜の動態を測定して得られる指標であり，角膜染色スコアと満足度評価，BUTと正の相関傾向がみられたという報告7）や，カットオフ値がCLLT＜60Cnmの場合，MGD検出感度はC47.9％，特異度はC90.2％という報告8），LLT≧60Cnmは蒸発亢進型ドライアイになりにくいといった報告9）もみられ，眼表面の油層を他覚的に評価できる指標として注目されている．そこで筆者らは，IPLを施行したCMGD患者をCLLT別にC2群に分け，両群の油層・涙液の変化を検討した．CI方法Chungらは，LLT＜60CnmをClipidCde.ciencyCtypeと定義9）しており，筆者らも今回，IPL術前CLLT＜60Cnm群（L群：油層低下群）と，60Cnm≦LLT≦100Cnm群（N群：油層正常群）のC2群に分類した．MGDの診断基準に関しては，国内のCMGDガイドライン1）を参考に，診察時に異物感，流涙などの自覚症状があり，かつ，眼瞼縁の異常，およびマイボーム腺分泌物の質的・量的異常を認めた際，MGDと診断した．中京眼科にてC2020年C11月.2023年C8月においてMGDと診断されCIPLをC4回施行したC45例C80眼（男性C18例33眼，女性27例47眼）を，術前idra測定にてL群（42眼）とCN群（38眼）に分けて後方視的に検討した．術前，CIPL4回施行C1カ月後における涙液評価〔LLT，non-inva-siveCbreakCuptime（NIBUT），tearCmeniscusCheight（TMH）〕，満足度（SPEEDCscore）10）の変化をC2群間で比較した．涙液評価のパラメータに関しては，idraで測定し，満足度評価に関しては，SPEEDscoreを用いて各診察前に記入する形式をとった．そのほかには，細隙灯顕微鏡を用いてIPLによる合併症の有無などを経過観察した．IPLでは，まず術前の問診にて，妊娠中・授乳中の患者，光線過敏症，ケロイド，てんかん発作の既往がある患者，そのほか診察医がIPL不適と判断した患者でないことを確認したのち，洗顔しアイシールドを装着した．ジェルを舌圧子にてC1.2Cmm程度の厚さで照射部位に塗布し，ライトガイドでこめかみより.，下眼瞼下，鼻を通り反対側のこめかみまで計C13回皮膚表1患者背景景L群（LLT＜60）（4C2眼）N群（6C0≦LLT≦100）（3C8眼）p値年齢（歳）C58.9±19.6C60.1±18.9C0.43NIBUT（秒）C7.96±2.19C9.10±2.08C0.06TMH（mm）C0.24±0.13C0.23±0.06C0.49LLT（nm）C44.0±5.84C72.3±9.50＜C0.01＊CSPEEDScoreC10.4±5.44C8.91±4.68C0.30CMann-WhitneyUtest．表2L群とN群のIPLによる涙液パラメータと満足度評価の検討L群（LLT＜60）（4C2眼）N群（6C0≦LLT≦100）（3C8眼）IPL前IPL後C1カ月p値IPL前IPL後C1カ月p値NIBUT（秒）C7.96±2.19C9.25±2.29C0.03＊C9.10±2.08C8.85±2.11C0.54TMH（mm）C0.24±0.13C0.29±0.13＜C0.01＊C0.23±0.06C0.22±0.14C0.15LLT（nm）C44.0±5.84C59.4±19.7＜C0.01＊C72.3±9.50C72.4±17.3C0.80CSPEEDScoreC10.4±5.44C7.88±5.53＜C0.01＊C8.91±4.68C7.92±5.50C0.09CWilcoxonsigned-ranktest．表3L群とN群のIPLによる涙液パラメータと満足度評価の変化量の比較L群（LLT＜60）（4C2眼）N群（6C0≦LLT≦100）（3C8眼）p値CΔIPL後C1カ月─CIPL前NIBUT（秒）CΔ＋1.28CΔ.0.25＜C0.01＊TMH（mm）CΔ＋0.057CΔ.0.004＜C0.01＊LLT（nm）CΔ＋15.4CΔ＋0.08C0.03＊CSPEEDScoreCΔ.2.52CΔ.1.00C0.07CMann-WhitneyUtest．に対して垂直に照射（M22，Lumenis，フィルター：590nm，フルエンス：11.12CJ/cCm2），これをC2回繰り返した．照射後は診察室にてマイボーム腺圧出を施行した．以上をIPL1セットとし，約C4週間空けて計C4セット施行3）した（図1）．当該患者には，MGD診断時に温罨法＋清拭などのホームケアを指導し，IPL中，IPL後も続けるよう指導した．有意差検定には，2群間における術前背景因子の比較，および術前後の各パラメータの差の比較はCMann-WhitneyのCU検定を，各パラメータのCIPL前後での経時的な値の変化にはWilcoxonの順位和検定を行い，IPLでのCLLTの変化量とNIBUTの変化量の相関に関しては，Spearmanの順位相関係数を行った．統計学的にはCp値がC0.05未満を有意差ありとした．なお，本研究は中京眼科倫理審査委員会の審査を受表4L群とN群のIPLによるLLTとNIBUTの変化量の相関L群（LLT＜60）（4C2眼）N群（6C0≦LLT≦100）（3C8眼）CtpCtpCΔCLLT/ΔCNIBUTC0.30C0.06C0.06C0.78Spearman’srankcorrelationcoe.cient．け承認され（審査番号C20231002065），ヘルシンキ宣言に則って研究を行った．また，研究内容は院内掲示にて情報公開を行った．CII結果1.患者背景平均年齢は，L群がC58.9C±19.6歳，N群がC60.1C±18.9歳で有意差は認められなかった．術前涙液パラメータや満足度評価に関しては，LLTのみCL群がC44.0C±5.84nm，N群がC72.3±9.50Cnm（Mann-WhitneyのCU検定，p＜0.01）と有意差があったものの，NIBUT，TMH，SPEEDscoreは両群間にて有意差は認められなかった（表1）．C2.術前後での各涙液パラメータの変化IPL後，L群はCLLT：44.0CnmからC59.4Cnm，NIBUT：7.96秒からC9.25秒，TMH：0.24mmからC0.29mmへ有意に上昇した（Wilcoxonの順位和検定，p＜0.01，0.03，0.01）．一方，N群はCLLT：72.3CnmからC72.4Cnm，NIBUT：9.09秒からC8.85秒，TMH：0.23mmからC0.22mmと変化しなかった（p＝0.80，0.54，0.15）（表2）．両群のCIPL前後での変化量に関しては，L群/N群：CΔLLT15.4nm/0.08nm，CΔNIBUT1.28秒/C.0.25秒，CΔTMH0.057mm/.0.004Cmmと，L群のほうがCN群に比べて有意にCLLT，NIBUT，TMHは上昇（Mann-WhitneyのCU検定，p＜0.01，0.03，＜0.01）していた（表3）．また，L群では，LLTの変化量とNIBUTの変化量は有意差はつかなかったが，正の相関傾向を示した（Spearmanの順位相関係数，r＝0.30，p＝0.06）．その一方，N群では，両者に相関関係は認められなかった（r＝0.06，p＝0.78）（表4）．C3.術前後での満足度評価の変化IPL後，L群はCSPEEDscoreがC10.4からC7.88へ有意に減少した（Wilcoxonの順位和検定，p＜0.01）．一方，N群はCSPEEDscoreがC8.91からC7.92と減少傾向だが，有意差は認めなかった（p＝0.09）（表2）．両群のCIPL前後での変化に関しては，SPEEDscoreがCΔ.2.52/Δ.1.00と，L群のほうがCN群に比べて減少傾向であった（Mann-WhitneyのCU検定，p＝0.07）（表3）．C4.術中，術後合併症全症例にて，IPL施行中・施行後の合併症は認められなかった．CIII考察本検討は，MGD患者に対するCIPLの効果を，術前CLLTの値にてC2群に分けて比較検討した初めての報告である．L群では，各種涙液パラメータ（LLT，NIBUT，TMH），満足度評価のすべてにおいてCIPL後有意に改善する一方，N群では，IPL前後にて有意差は認められなかった．つまり，LLTが低下しているCMGDほどCIPLにより油層・涙液動態が改善し，満足度が向上する可能性が示唆された．また，L群においてはCIPL施行にてCLLTが上昇すればするほど，NIBUTもより上昇する傾向にあることがわかった．つまり，もともとCLLTがかなり低下している患者では，IPLをすることでより涙液パラメータも改善する可能性が示唆された．一方，N群においては，LLTの変化量とCNIBUTの変化量に相関が認められなかった．Finisらは，全症例ではCLLTとNIBUTに相関が認められなかった（r＝0.003，p＝0.97）が，LLT＜60Cnmに絞ると，LLTとCNIBUTに相関傾向があった（r＝0.21，p＝0.059）と報告8）している．LLT≧60Cnmは，IPL術前より涙液状態が比較的良好であり，IPLをしても各種パラメータに変化がみられなかった可能性がある．IPL前後のCLLTの変化に関する既報では，AritCa11）らはCIPLによりCLLTがC46.0nmからC67.3nmへ有意に上昇した（p＜C0.001）とする一方，DelCl12）らは，79.9CnmからC81.1Cnm（p＝0.73）にて有意な上昇はなかったとしている．本研究も，全症例ではCIPL前後でCLLTはC57.5C±16.0CnmからC65.6C±19.6nmと有意に上昇（p＝0.001）しており，60Cnm≦LLT≦100nm群に絞ると，LLTの変化に有意差は出なかったため，既報と同様の結果を示したといえる．IPLはCLLT＜60Cnmで，LLTがより低下していればいるほど，IPLがより涙液動態を改善させやすいともいえるが，本検討は症例数の関係もあり，有意に相関があるとはいえず，症例数を増やして再検討する必要があること，また今後はCLLTのカットオフ値をC60以外でも検討する必要があると思われる．idraで算出されるCLLTにおいて，IPL前後にて，LLT＞100Cnmを示す症例が散見されたが，今回はそのような症例を選択基準から除外した．Leeらは，LLT＞100nmの群はC60Cnm≦LLT≦100Cnm，LLT＜60Cnmの群と比較して，有意にCBUTが短縮し，満足度評価も悪化傾向だったと報告13）しており，いわゆる油層増加群は油層正常群に比べ，涙液層が不安定になることが示唆されるが，具体的な病態生理は現時点では理解が進んでいない．これが，わが国のガイドライン1）においても分泌増加型CMGDについては診断基準が確立されていない理由である可能性がある．今後，LLT＞100Cnm症例の各検査パラメータを比較検討し，分泌増加型CMGDの病態生理を解明していく必要がある．また，今回検討したすべての症例において，施行中・施行後の合併症が認められなかった．IPLにて合併症の報告に関しては，CRongら14）のCIPL後一時的に火傷のような発赤と疼痛が生じたが，5分間のクーリングによって寛解した，という報告のみであり，それ以外の報告は現時点ではみられない5）．症例数の限界があり，今後さらなるCIPLの報告が待たれるが，少なくとも現時点では，IPLは安全な術式といえる．本研究にはいくつかの限界がある．第一に症例数が計C80眼程度とあまり多くない．第二に先述のようにCLLT＞100nm症例を対象に入れていない．第三に本研究は後ろ向き研究であり，IPL＋マイボーム腺圧出以外のCMGDに対する治療法，点眼治療の有無・種類・回数に関しては検討項目に入れていない．温罨法・清拭などのホームケアも当院では全例IPLを施行する患者には指導はしており，実際にCIPLを希望する患者は治療意欲が高いが，実際にはホームケアの施行の有無やその回数などは不明である．第四に今回は客観的な検査指標のみを検査項目に入れているため，.uoresceinbreakuptime（FBUT）のCIPL前後での比較検討，ほかのパラメータとの検討はされていない．これらについては今後の課題にしたいと考えている．今回の研究では，術前CLLT＜60Cnm症例はCIPLにおいて涙液パラメータも満足度評価も有意に上昇し，その場合，LLTが術前に低下しているほど，IPLにおいて涙液がより安定化する可能性が考えられた．今後ドライアイ・MGDに対する治療の選択肢の一つとしてCIPLが臨床の現場で用いられる機会が多くなることが想定され，LLTという涙液のパラメータがCIPLを選択する際の一つの基準となる可能性を秘めている．利益相反：後藤田哲史該当せず，酒井幸弘該当せず，市川慶該当せず，市川一夫F）IV…RxsightI）参天製薬，日本CAlcon，スタージャパン，中京メディカルR）IV…中京メディカル文献1）マイボーム腺機能不全診療ガイドライン作成委員会：マイボーム腺機能不全診療ガイドライン．日眼会誌C127：109-228,C20232）AritaCR,CMizoguchiCT,CKawashimaCMCetal：MeibomianCglandCdysfunctionCandCdryCeyeCareCsimilarCbutCdi.erentCbasedConCapopulation-basedCstudy：theCHirado-Takushi-mastudyinJapan.AmJOphthalmolC207：410-418,C20193）ToyosR,McGillW,BriscoeD：Intensepulsedlighttreat-mentCforCdryCeyeCdiseaseCdueCtoCmeibomianCglandCdys-function；aC3-yearCretrospectiveCstudy.CPhotomedCLaserCSurgC33：41-46,C20154）DemolinCL,CEs-Sa.CM,CSoyfooCMCetal：IntenseCpulsedClightCtherapyCinCtheCtreatmentCofCdryCeyediseases：ACsystematicCreviewCandCmeta-analysis.CJCClinCMedC12：C3039,C20235）PratomoCT,CZaifarCA,CWibowoCNCetal：CurrentCapplica-tionCofCintenseCpulsedClightCforCtheCmanagementCofCdryCeyedisease：ACsystematicCreviewCandCmeta-analysis.CIntCJOphthalmolC72：183-194,C20236）LiuR,RongB,TuPetal：AnalysisofcytokinelevelsintearsCandCclinicalCcorrelationsCafterCintenseCpulsedClightCtreatingCmeibomianCglandCdysfunction.CInvestCOphthalmolCVisSciC183：81-90,C20177）AritaCR,CMizoguchiCT,CFukuokaCSCetal：MulticenterCstudyCofCintenseCpulsedClightCtherapyCforCpatientsCwithCrefractoryCmeibomianCglandCdysfunction.CCorneaC37：C1566-1571,C20188）FinisCD,CPischelCN,CSchraderCSCetal：EvaluationCofClipidClayerCthicknessCmeasurementCofCtheCtearC.lmCasCaCdiag-nosticCtoolCforCmeibomianCglandCdysfunction.CCorneaC32：C1549-1553,C20139）ChungCS,CWuW：AssociationCbetweenCdryCeyeCparame-tersCdependsConCtearCcomponents.CJCClinCMedC11：3056,C202210）FinisCD,CPischelCN,CKonigCCCetal：［ComparisonCofCtheCOSDIandSPEEDquestionnairesfortheevaluationofdryeyeCdiseaseCinCclinicalroutine］（inGerman）Ophthalmo-logeC111：1050-1056,C201411）AritaCR,CFukuokaCS,CMorishigeCNCetal：TherapeuticCe.cacyofintensepulsedlightinpatientswithrefractorymeibomianCglandCdysfunction.COculCsurfC17：104-110,C201912）DellCS,CGasterCR,CBarbarinoCSCetal：ProspectiveCevalua-tionCofCintenseCpulsedClightCandCmeibomianCglandCexpres-sione.cacyonrelievingsignsandsymptomsofdryeyediseaseCdueCtoCmeibomianCglandCdysfunction.CClinCOph-thalmolC11：817-827,C201713）LeeCY,CHyonCJ,CJeonCHCetal：CharacteristicsCofCdryCeyeCpatientsCwithCthickCtearC.lmClipidClayersCevaluatedCbyCaCLipiViewCIICinterferometer.CGraefesCArchCClinCExpCOph-thalmolC259：1235-1241,C202114）RongB,TangY,TuPetal：IntensepulsedlightapplieddirectlyConCeyelidsCcombinedCwithCmeibomianCglandCexpressionCtoCtreatCmeibomianCglandCdysfunction.CPho-tomedLaserSurgC36：326-332,C2018＊＊＊

あたらしい眼科オンラインジャーナル » マイボーム腺機能不全（MGD）

マイボーム腺機能不全患者に対するIntense Pulsed Light治療前後での油層・涙液の変化