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生後2カ月の乳児に生じた多発霰粒腫の1例

admin — Sat, 30 Mar 2019 15:25:10 +0000

《原著》あたらしい眼科36（3）：407.410，2019c生後2カ月の乳児に生じた多発霰粒腫の1例中井浩子＊1杉立有弥＊2鈴木智＊1＊1地方独立行政法人京都市立病院機構眼科＊2地方独立行政法人京都市立病院機構小児科CACaseofMultipleChalaziaina2-Month-OldInfantHirokoNakai1）,YuyaSugitatsu2）andTomoSuzuki1）1）DepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospitalOrganization2）DepartmentofPediatrics,KyotoCityHospitalOrganizationC目的：霰粒腫はマイボーム腺開口部が閉塞することによって生じる慢性炎症性肉芽腫であるが，乳児に多発することはきわめてまれである．今回，乳児の多発霰粒腫に対し，外科的治療なしに，抗菌薬全身投与の併用により寛解を得たC1例を経験したので報告する．症例：生後C2カ月，男児．左上眼瞼腫脹が出現し，近医で抗菌点眼薬と軟膏を処方されるも改善なく，発症C8日後に当院紹介となった．右下眼瞼にC2個と左上眼瞼にC3個の霰粒腫を認め，眼瞼腫脹が著明で開瞼困難であった．入院のうえ，セファゾリン点滴，ガチフロキサシン点眼，ベタメタゾン眼軟膏塗布にて治療を開始した．治療が著効し霰粒腫は自壊し縮小傾向となったため，1週間後に点滴を内服に切り替え外来観察となった．半年後にすべての霰粒腫が軽快した．結論：易感染性となる生後C3カ月未満の乳児にも多発霰粒腫を生じることがあり，抗菌薬全身投与により炎症所見は早期に改善し，外科的治療なく良好な治療結果を得られた．CPurpose：Toreportacaseofmultiplechalaziainaninfantwhounderwentsuccessfulsystemicantimicrobialtreatment.CCase：AC2-month-oldCmaleCwithCmultipleCchalaziaCwasCreferredCtoCourChospitalCfollowingCine.ectiveC1-weektreatmentwithantimicrobialeyedropsandeyeointment.Uponinitialexamination,theinfant’supperandlowereyelidsofbotheyeswerereddishandhighlyswollen.Hewasadmittedtothehospitalandtreatedwithanintravenousinfusionofcefazolin,gati.oxacineyedropsanddexamethasoneeyeointment.Oneweeklater,thecha-laziahadbecomesigni.cantlysmallerandtheintravenousinfusionwasswitchedtooralcephalexinfor1week,fol-lowedbyerythromycinfor1month.By6monthslater,completeremissionwasattained.Conclusion：IncasesofaccompanyingCacuteCin.ammationCcausedCbyCbacterialCgrowth,CsystemicCantimicrobialCagentsCshouldCbeCadminis-teredinordertocontrolin.ammationandpreventeyelidcellulitis,resultingincompleteremission.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）C36（3）：407.410,C2019〕Keywords：多発霰粒腫，乳児，抗菌薬全身投与，マイボーム腺．multiplechalazia,infant,systemicantimicrobialagents,meibomianglands.Cはじめに霰粒腫はマイボーム腺開口部が閉塞することによって生じる慢性炎症性肉芽腫であり1），一般的には思春期から中年期にかけて多くみられる．通常，10歳までの小児の眼瞼は成人と比較して薄く，マイボーム腺開口部の閉塞はみられないとされている2）．臨床的には幼児期から小児期にも霰粒腫を生じうるが，乳児に多発することはきわめてまれである．今回筆者らは，生後C2カ月の乳児に多発霰粒腫を認め，外科的治療の必要なく，抗菌薬全身投与の併用により寛解を得たC1例を経験したので報告する．I症例患者：0歳C2カ月，男児．主訴：右下眼瞼および左上眼瞼の霰粒腫にて紹介受診．既往歴：39週C2日，3,860Cg，正常分娩で出生．軽度新生児仮死を認めたが，その後の発達に異常なし．家族歴：特記事項なし．現病歴：2017年C7月に左上眼瞼腫脹が出現し，2日後に近医眼科を受診した．ノルフロキサシン点眼を処方されたが，同日夜より右下眼瞼腫脹が出現．そのC3日後に点眼薬を〔別刷請求先〕中井浩子：〒604-8845京都市中京区壬生東高田町C1-2京都市立病院眼科Reprintrequests：HirokoNakai,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KyotoCityHospital,1-2Mibuhigashitakadacho,Nakagyo-ku,KyotoCity,Kyoto604-8845,JAPANC図1症例経過写真a：発症C8日後（当院初診時）．右下眼瞼と左上眼瞼に霰粒腫を認める．眼瞼の発赤・腫脹が強く，角膜がわずかに観察できる程度であった．Cb：発症C9日後．CEZ点滴により眼瞼腫脹は著明に改善するも，皮膚の発赤が強く，ベタメタゾン眼軟膏に含まれるフラジオマイシンによる接触性皮膚炎が疑われた．Cc：発症C15日後．右上眼瞼にも霰粒腫の出現を認めたものの，すべての霰粒腫が徐々に縮小傾向を認めた．Cd：発症C23日後．霰粒腫に伴う眼瞼の発赤・腫脹は改善している．Ce：発症C180日後．両上下眼瞼のすべての霰粒腫が軽快した．セフメノキシムに変更されたが改善なく，症状出現からC6日後に前医を受診し，ガチフロキサシン点眼，オフロキサシン眼軟膏を処方されるも改善なく，発症C8日後に当院眼科を紹介受診となった．初診時所見：右下眼瞼にC2個，左上眼瞼にC3個の霰粒腫を認め，眼瞼の発赤・腫脹が非常に強く開瞼困難であった（図1a）．角膜および球結膜には異常を認めなかった．経過：初診当日より当院小児科併診のもと入院とし，セファゾリン（CEZ）300Cmg/日点滴，ガチフロキサシン両C4回/日点眼，ベタメタゾン眼軟膏両C2回/日塗布にて治療を開始した．翌日に眼瞼腫脹は著明に改善したが，眼軟膏を塗布した部分の皮膚の局所的な発赤が強く，眼軟膏に含まれるフラジオマイシンによる接触性皮膚炎が疑われたため（図1b），軟膏をデキサメタゾン眼軟膏へ変更した．治療開始C2日後に左上眼瞼の霰粒腫は自壊し縮小した．CEZ点滴はC1週間で終了し，セファレキシン（CEX）210Cmg/日内服へ切り替え，外来観察となった（図1c）．治療開始C7日後に右上眼瞼にも霰粒腫の出現を認めたものの，すべての霰粒腫が自壊し徐々に縮小傾向となった（図1d）．初診時に施行した結膜.培養検査で左眼結膜.よりメチシリン耐性表皮ブドウ球菌（methicillin-resistantStaphylococcusCepidermidis：MRSE）が検出された．治療開始C2週間後に抗菌薬内服をエリスロマイシン（EM）210Cmg/日へ変更し，1カ月かけて漸減したのち終了した．治療開始C1カ月後にデキサメタゾン眼軟膏をプレドニン眼軟膏へ変更した．また，長期ステロイド塗布による皮膚の菲薄化を避けるため，治療開始C2カ月半後にエコリシン眼軟膏へ変更した（図2）．すべての霰粒腫が軽快したため初診より半年後に終診となった（図1e）．CII考察霰粒腫はマイボーム腺分泌脂のうっ滞によって生じる慢性炎症性の肉芽腫である1）．すなわち，マイボーム腺の開口部の閉塞が生じ，続いてマイボーム腺の腺房およびその周囲の組織でうっ滞したマイボーム腺分泌脂に対して肉芽腫反応が起こったものである．典型例では，脂肪滴やマクロファージ由来の類上皮細胞，多核巨細胞の浸潤を中心に，リンパ球や形質細胞の浸潤を伴う慢性肉芽腫性炎症の組織像を呈する1）．霰粒腫の発症における細菌の関与についてはいまだ明確な結論は出ていない．しかし，マイボーム腺炎角結膜上皮症（meibomitis-relatedkeratoconjunctivitis：MRKC）のフ全身投与CEZCEXEM300mg/日210mg/日2→1→0.5g/日眼軟膏点眼GFLX4回/日2回/日治療開始後（日）01715294578180図2投薬内容の経過CEZ：セファゾリン，CEX：セファレキシン，EM：エリスロマイシン，RdA：ベタメタゾン眼軟膏，DEX：デキサメタゾン眼軟膏，PSL：プレドニン眼軟膏，ECM：エコリシン眼軟膏，GFLX：ガチフロキサシン．リクテン型の臨床的特徴の一つとして，幼児期.小児期に霰粒腫の既往が多く，マイボーム腺炎の起炎菌としてCPropi-onibacteriumacnes（P.acnes）が関与していることから3），霰粒腫の発症についてもCP.acnesの関与が推測される．筆者らが知る限り乳児の霰粒腫の起因菌についての報告はこれまでないが，小児の霰粒腫の場合と同様にCP.acnesが関与している可能性が考えられる．霰粒腫は皮膚側もしくは結膜側への浸潤を認めるが，本症例のような乳児では成人に比べ皮膚が薄いための皮膚側への進展が生じたと考えられる．厳密には，霰粒腫の確定診断のためには病理組織学的所見が必要となるが，本症例では外科的摘出を施行しなかったので病理検査は行っていない．乳児の眼瞼腫脹を診た際の鑑別診断として，霰粒腫の他にアレルギー性眼瞼炎，眼瞼蜂巣炎，ヘルペス性眼瞼炎，まれではあるが皮様.腫などの眼窩腫瘍による眼瞼腫脹などがあげられるが，本症例ではマイボーム腺開口部の閉塞とその周囲の腫瘤性病変を認めたことから霰粒腫と診断した．霰粒腫の治療は，肉芽腫反応の元を絶つために霰粒腫を外科的に摘出することが基本となる4）．しかし，幼小児では全身麻酔が必要となることが多く，両親が積極的に切除を希望しない場合も多い．保存的治療としては，生じている肉芽腫反応に対してベタメタゾン眼軟膏を患部の眼瞼皮膚にC1日C2回程度塗布しながら，抗菌点眼薬（ベストロンCR，ガチフロRなど）およびクラリスロマイシン内服の併用にてマイボーム腺内の常在細菌叢をコントロールし，経過観察を行う場合もある．ただし，その場合は治療期間が数カ月に及ぶこともあり，眼圧上昇の可能性を常に念頭に置いて管理しなければならない．霰粒腫の発症年齢は思春期から中年期が多く，生後C3カ月以前の乳児期に多発霰粒腫が生じることはきわめてまれであり，筆者らの知る限りこれまでに生後C3カ月未満の乳児の多発霰粒腫の症例報告はない．そのため，治療法の選択に難渋することがある．本症例は，初期の点眼や眼軟膏などの局所治療に対する反応が乏しく，当院へ紹介されたときには化膿性霰粒腫の状態であった．急性の重篤な炎症を伴う場合，眼瞼蜂巣炎への波及を予防するために全身的な抗菌薬投与を行い，早期に炎症をコントロールする必要がある．本症例において，急性炎症の起炎菌は黄色ブドウ球菌を想定し，第一世代セフェム系抗菌薬のセファゾリン点滴を選択した．セファゾリンが著効したため，抗菌薬点滴を内服に切り替える際も第一世代セフェム系抗菌薬であるセファレキシンとした．通常，セフェム系抗菌薬はCP.acnesに対する薬剤感受性もよいため，P.acnesの減菌にも有効であったと想像される．その後，マイボーム腺内の常在細菌叢のコントロール目的で静菌的抗菌薬であるマクロライド系抗菌薬（エリスロマイシン）に変更した．抗菌薬内服による下痢などの副作用は認めなかった．本症例では，細菌増殖による急性炎症を伴っていたため，小児科併診のもと速やかに点滴による抗菌薬全身投与を行ったことで炎症所見を早期に改善することができた．乳児に抗菌薬全身投与を行う場合，投与量の設定，静脈ルートの確保，全身状態の管理が必要であり，成人症例に比べ注意を払うべきポイントが多い．まれではあるが抗菌薬に対するアレルギー反応などで全身状態の急激な変化が起こる可能性もあり，小児科医との連携が重要である．乳児の大きな霰粒腫では形態覚遮断弱視や強い乱視を惹起するおそれもある5）．本症例では，初診時に角膜がわずかにしか観察できない程度まで眼瞼腫脹が著明であり，形態覚遮断弱視を発症する可能性が十分に考えられた．速やかに炎症反応を改善し眼瞼腫脹も改善したことで，その発症を回避することができた．霰粒腫の治療においてステロイド眼軟膏の塗布は広く使用されているが，長期使用については，とくに小児では眼圧上昇に注意が必要である6）．本症例では，毎回診察時に手持ち眼圧計（icareCR，M.E.Technica社）で眼圧測定を行い，眼圧の上昇がないことを確認した．手持ち眼圧計は乳児であっても眼圧測定が可能であるため，本症例のようにステロイド眼軟膏の長期使用が必要となった小児の眼圧管理には非常に有用である．今回の症例では，初診時に結膜.培養を施行し，4日後に左眼結膜.より増菌培養でCMRSEが検出された．薬剤感受性は，セフェム系抗菌薬にすべて耐性であったことから，今回の臨床経過から考えるとこのCMRSEが起炎菌であるとは考えにくい．新生児集中治療室（NICU）における結膜.常在菌は，弱毒菌の割合が高いもののメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MRCNS）などの耐性菌が多いという報告や7,8），家族に小児や看護師がいる場合，MRSEの鼻腔内保菌率が有意に高いという報告9）を考慮すると，患児が出生時にCNICU入室歴があること，母親が看護師であったことが，耐性菌の検出に影響している可能性がある．初期に用いた抗菌薬が奏効しない場合，乳児であっても耐性菌が起炎菌となっている可能性は常に考慮する必要があると思われた．本症例のように，乳児でも多発霰粒腫が生じることはあり，細菌増殖による急性炎症を伴う場合，積極的に抗菌薬全身投与を併用することにより早期に消炎し，外科的治療なしに寛解を得ることができると考えられる．文献1）Duke-ElderCWS,CMac-FaulPA：TheCocularCadnexa,CpartI：Diseasesoftheeyelids.HKimpton,London,19742）HykinCPG,CBronAJ：Age-relatedCmorphologicalCchangeCinlidmarginandmeibomianglandanatomy.CorneaC11：C332-342,C19923）SuzukiT,MitsuishiY,SanoYetal：Phlyctenularkerati-tisCassociatedCwithCmeibomitisCinCyoungCpatients.CAmJOphthalmolC140：77-82,C20054）鈴木智：繰り返す多発霰粒腫の対処法について教えてください．あたらしい眼科33（臨増）：169-172,C20165）DonaldsonMJ,GoleGA：Amblyopiaduetoin.amedcha-lazionina13-montholdinfant.ClinExpOphthalmolC33：C332-333,C20056）渡辺芽里，反田茉莉，小幡博人ほか：小児の霰粒腫に対するステロイド眼軟膏による治療．眼科57：1451-1456,C20157）桑原克之，太刀川貴子，讓原大輔ほか：新生児集中治療室における新生児結膜.常在菌叢の検討．眼臨紀C9：331-337,C20168）豊田淑恵，田爪正氣，武井泰ほか：NICUの環境中におけるメチシリン耐性ブドウ球菌の検出．東海大学健康科学部紀要11：29-35,C20069）小森由美子，二改俊章：市中におけるメチシリン耐性ブドウ球菌の鼻腔内保菌者に関する調査．環境感染C20：167-170,C2005C＊＊＊

HC-HA/PTX3複合体投与によるGVHDマウスモデルのマイボーム腺と周辺組織への影響

admin — Sat, 29 Apr 2017 15:26:10 +0000

《原著》あたらしい眼科34（4）：571.574，2017cHC-HA/PTX3複合体投与によるGVHDマウスモデルのマイボーム腺と周辺組織への影響小川護＊1小川葉子＊1HuaHe＊2,3向井慎＊1山根みお＊1Sche.erS.C.Tseng＊2,3坪田一男＊1＊1慶應義塾大学医学部眼科学教室＊2OcularSurfaceCenter＊3TissueTech,Inc.ChangesofMeibomianGlandsinaGVHDMouseModelTreatedwithHC-HA/PTX3Puri.edfromAmnioticMembraneMamoruOgawa1）,YokoOgawa1）,HuaHe2,3）,ShinMukai1）,MioYamane1）,Sche.erS.C.Tseng2,3）KazuoTsubota1）and1）DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,2）OcularSurfaceCenter,3）TissueTech,Inc.ヒト羊膜抽出物のheavychain-hyaluronan/pentraxin3（HC-HA/PTX3）投与による慢性GVHD（移植片対宿主病）マウスモデルのマイボーム腺所見の変化について報告する．B10.D2マウスをドナーに，BALB/cマウスをレシピエントに用いて骨髄移植を行い，慢性GVHDモデルマウスを作製した．結膜下と眼瞼周囲にHC-HA/PTX3を骨髄移植後週2回28日目まで経皮および経結膜投与し，眼瞼とマイボーム腺を観察した．PBS（リン酸緩衝液生理食塩水）投与対照群ではマイボーム腺の萎縮および炎症細胞浸潤と線維化が高度であり，HSP（heatshockprotein）47＋線維芽細胞を高頻度に認めた．一方，HC-HA/PTX3群では腺構造が維持され，炎症性細胞浸潤と線維化，HSP47＋線維芽細胞の浸潤数の減少が観察された．HC-HA/PTX3局所投与によりGVHDのマイボーム腺周囲の線維芽細胞の集積が，炎症，線維化とともに減少することが示唆された．Meibomianglanddysfunctionrelatedtochronicoculargraft-versus-hostdisease（cGVHD）iscausedbyexces-sivein.ammationand.brosisinmeibomianglands.HC-HA/PTX3,acomplexpuri.edfromhumanamnioticmem-brane（AM）,isknowntoexertanti-in.ammatoryandanti-.brotice.ects.Weusedawell-establishedmousemod-elofcGVHDtoexaminewhetherHC-HA/PTX3couldattenuatethemorphology,in.ammation,abnormalactivationof.broblastsand.brosisinmeibomianglandsa.ectedbycGVHD.Preliminaryresultsshowedthatsub-conjunctivalandsubcutaneousinjectionofHC-HA/PTX3reducedthenumberof.broblasts,.broticareasandin.ammatorycellsaroundmeibomianglands,andpreservedmeibomianglandmorphologyincomparisonwithPBS-injectedcontrolsamples.Collectively,our.ndingssuggestthatsubcutaneousandsubconjunctivalinjectionofHC-HA/PTX3couldreducecGVHD-elicitedaccumulationofactivatedHSP47＋.broblasts,.brosisandin.ammationinandaroundmeibomianglandsinacGVHDmousemodel.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（4）：571.574,2017〕Keywords：慢性移植片対宿主病，羊膜，HC-HA/PTX3，線維化，マイボーム腺．chronicgraft-versus-hostdis-ease,amnioticmembrane,HC-HA/PTX3,.brosis,meibomianglands.はじめにヒト胎盤羊膜は抗炎症作用と抗線維化作用を有することが知られている．これまでに羊膜移植が，難治性眼表面疾患であるStevens-Johnson症候群や眼類天疱瘡に対し，炎症抑制作用や，瘢痕化抑制作用があることが報告されてきた1）．その後，Tsengらは羊膜中の抗炎症，抗線維化作用を示す成分としてheavychain-hyaluronan/pentraxin3（HC-HA/PTX3）の抽出精製に成功し，本複合物が難治性眼表面疾患の免疫抑制，線維化抑制に有効であることを報告した2）．移植片対宿主病（graft-versus-hostdisease：GVHD）は〔別刷請求先〕小川護：〒160-8582東京都新宿区信濃町35慶應義塾大学医学部眼科学教室Reprintrequests：MamoruOgawa,M.D.,DepartmentofOphthalmology,KeioUniversitySchoolofMedicine,35Shinanomachi,Shinjuku-ku,Tokyo160-8582,JAPAN血液悪性疾患などの根治療法としての造血幹細胞移植後に生じる合併症のうちの一つであり，造血幹細胞移植の成功を阻んでいる3）．GVHDはドナーの移植片とレシピエントの細胞，または組織との間に生じる免疫応答であり，眼，口腔，肺，皮膚，腸管，肝臓が標的臓器となる．各標的臓器の過剰な免疫応答による炎症と病的線維化が病態の中心となることが知られている4,5）．マイボーム腺機能不全はGVHDによる眼合併症として高頻度に認められ，共焦点レーザー生体顕微鏡による観察の研究で，GVHDにおけるマイボーム腺には高度な炎症と線維化の所見を認めることが報告されている6）．Sche.erらにより抽出されたHC-HA/PTX3複合体は，HA（hyaluronan）とHC（heavychain）との結合体と，PTX3（pentraxin3）との複合体である．このHC-HA/PTX3複合体は，胎盤羊膜中に存在する成分であり，免疫抑制機能や抗線維化作用があることが報告されている7）．今回筆者らは，これまで有効で特異的な薬剤がない慢性GVHDによる難治性眼表面病態に対し，本薬剤が治療薬になりうるかを検討した．確立された慢性GVHDマウスモデルを使用しHC-HA/PTX3の経皮および経結膜的局所投与を試みた結果，マイボーム腺において投与前後の所見の変化について，若干の知見を得たので報告する．I方法マウスの骨髄移植には確立されている方法を用い，8週齢B10.D2（H-2d）オスマウスをドナーに，8週齢BALB/c（H-2d）メスマウスをレシピエントに用いて，同種異系の骨髄移植を行った．ドナーの骨髄細胞1×106と脾臓細胞2×106を混合し，レシピエントの尾静脈より移植した．これにより主要組織適合抗原複合体（majorhistocompatibilitycomplex：MHC）が適合し，副組織適合抗原が不一致の慢性GVHDモデルマウスを作製した．本マウスモデルはヒト涙腺，結膜などの眼表面のGVHDの所見をよく再現していた8）．すべての動物実験は慶應義塾大学医学部動物実験ガイドラインの諸規定に従い，動物福祉の精神に沿った科学的な動物実験が行われるよう配慮した．動物実験のプロトコールを作成して，学内の動物実験委員会の承認を得た（承認番号09152）．また，ARVOStatementfortheUseofAnimalsinOphthalmicandVisionResearchの規定に従った．このGVHDマウスモデルに対しHC-HA/PTX3複合体（1mg/ml）10μlを，経結膜および経皮的にそれぞれ2カ所ずつ，計4カ所に骨髄移植後4日目から1週に2回投与し，骨髄移植後28日目まで7回投与を行った．対照群としてリン酸緩衝液生理食塩水（phosphatebu.eredsaline：PBS）投与を同時に施行した．最終投与より4日後に眼瞼および眼球摘出を行い，今回は眼球結膜および涙腺以外の組織の予備的な検討として，マイボーム腺およびその周辺組織を各群2眼ずつのみ検討した．10％中性緩衝ホルマリン固定パラフィン包埋切片を作製し，ヘマトキシリン・エオジン（HE）染色，Mallory染色に加え活性化線維芽細胞のマーカーでありコラーゲン産生細胞の指標として一次抗体HeatShockProtein47（HSP47）（クローン名SPA-470，会社名：StressgenBiotechnologiesCorp,SanDiego,CA）を使用した．HSP47の染色にはパラフィン切片を用い，キシレンにて脱パラフィンを行い，エタノール系列で脱水後，抗原不活化を施行，PBSで洗浄後一次抗体HSP47について4℃オーバーナイトで免疫染色を施行した．PBSで洗浄後，Alexa488蛍光標識二次抗体（Ther-moFisherScienti.cInc.MolecularProbe,Kanagawa,Japan）を用いて45分間室温で4’,6-diamidino-2-phenylin-dole（DAPI）（ThermoFisherScienti.cInc.MolecularProbe）による核染色を同時に染色した．抗原不活化にはクエン酸緩衝液（DAKO,Japan）を用いてオートクレーブを使用し120℃20分間施行した．HC-HA/PTX3抽出方法は，Biotissue社から提供される羊膜を無菌条件下で分離し，羊膜を薄い膜にカットし.80℃に凍結し，4℃で1時間ホモジナイズした．その後4℃，48,000gで30分間の遠心分離をすることにより羊膜の抽出物を回収した．回収した羊膜の抽出物をさらにCsCl/4MグアニジンHCLにより48時間，15℃，35,000回転/分の条件で超遠心を2回施行した．遠心後の溶液からhyaluronan（HA）は得られたが蛋白を抽出できなかった画分を集め蒸留水に対して透析を行い，羊膜の抽出物としてHC-HA/PTX3混合物を得た9）．II結果慢性GVHDのモデルマウスにおけるHC-HA/PTX3投与例およびPBS投与例について，マイボーム腺の組織構築の観察，炎症性細胞浸潤，HSP47＋線維芽細胞浸潤および線維化の程度の観察を行った．活性化線維芽細胞についてはHSP47＋で細胞内に核が認められた紡錘形の細胞を調べた．その結果，PBS投与コントロ―ルマウスのマイボーム腺組織のHE染色像では，HC-HA/PTX3投与マウスに比して間質に著明な炎症性細胞浸潤を認めた（図1a,b）．Mallory染色像ではPBS投与マウスには広範囲な線維化とマイボーム腺の萎縮が観察された．一方，HC-HA/PTX3投与マウスにおいては，マイボーム腺周囲の線維化が若干減少し，マイボーム腺の構築が保たれていた（図1c,d）．また，マイボーム腺周囲間質における単位面積当たりの線維芽細胞数が，PBS投与マウスに比して減少していることが観察された（図1e,f）．HC-HA/PTX3複合体投与により，マイボーム腺の構築がPBS投与コントロールマウスに比して保たれていた．これらの結果より，慢性GVHDのマウスモデルに生じたマイボーム腺周囲の炎症性細胞浸潤，線維化，線維芽細胞数が，HC-HA/PTX3複合体の経結膜投与および経皮的投与により減少した可能性が考えられた．III考按慢性GVHDが進行すると眼瞼およびマイボーム腺周囲の高度な炎症細胞浸潤と線維化が特徴的であることが臨床所見として報告されている6）．今回の研究では，マウスGVHDモデルにおけるPBS投与マウスの病理組織像を検討したところ，臨床的な共焦点レーザー生体顕微鏡による観察の報告と同様に，マイボーム腺およびその周囲に高度な炎症細胞浸潤と線維化所見を認めた．HC-HA/PTX3には他疾患において抗炎症作用と抗線維化作用が報告されている10）．HC-HA/PTX3の投与により炎症性細胞浸潤の減少とともに，HSP47の発現の減弱とHSP47＋線維芽細胞の浸潤数が減少している可能性が考えられた．炎症および線維化の減弱によりマイボーム腺組織の構築が保たれる可能性があると考えられる．マイボーム腺機能不全をきたす線維化疾患には慢性GVHDに加え，Stevens-Johnson症候群，眼類天疱瘡，化学外傷などがある．HC-HA/PTX3局所投与はマイボーム腺機能不全を伴う難治性眼線維化疾患に対して局所的に疾患の発症初期からの治療法として有用であることが考えられる．今回の検討では観察例が少なく，探索的な観察をprelimi-naryな所見として報告した．今後の課題として異なった検討数を増やして再現性を確認する必要がある．次のステップの基礎研究として異なったGVHDマウスモデルを用いた検証や，HC-HA/PTX3の安全性の検証と投与方法，投与回数を検討する必要がある．また，HC-HA/PTX3は分子量が大きく，血流へ流入することはないとされるが，HC-HA/PTX3が骨髄移植におけるドナー細胞の生着を妨げないことを確認することも必要と考えられる．将来の展望として，現在GVHDによるマイボーム腺機能不全およびドライアイの炎症と線維化に対する有効な治療薬がないことから，HC-HA/PTX3によるマイボーム腺の炎症と線維化抑制による治療は新規性，優位性に富んでいる．今後HC-HA/PTX3がGVHDの難治性眼表面障害例に有効な新規治療法になり得る，検討を重ねる必要があると考える．利益相反：小川護，向井慎，山根みお；利益相反公表基準に該当なし小川葉子，坪田一男；「HC-HA/PTX3による慢性移植片対宿主病によるドライアイの治療薬としての有用性」特許申請中．HuaHe,Sche.er.C.G.Tseng；TissueTech,Inc.の雇用者．坪田一男，Sche.er.C.G.Tseng；TissueTech,Inc.の株主．図1GVHDマウスモデルにおけるHC-HA/PTX3投与によるマイボーム腺への影響a,b：ヘマトキシリン・エオジン染色．PBS投与マウス（a）に比してHC-HA/PTX3マウス（b）では炎症性細胞浸潤が減少している．Scalebar＝25μm.c,d：マロリー染色．PBS投与マウス（c）に比して，HC-HA/PTX3投与マウス（d）では線維化面積（青）の減少が認められる．マイボーム腺の構造が比較的保持されている．線維化部位（青）Scalebar＝25μm.e,f：HSP47＋線維芽細胞（緑）の分布．核（青）PBS投与マウス（e）に比してHC-HA/PTX3投与マウス（f）ではHSP47＋線維芽細胞数の減少が認められる．HSP47＋線維芽細胞（緑），核（青）Scalebar＝50μm.文献1）TsengSC,EspanaEM,KawakitaTetal：Howdoesamnioticmembranework?OculSurf2：177-187,20042）TsengSC：HC-HA/PTX3puri.edfromamnioticmem-braneasnovelregenerativematrix：insightintorelation-shipbetweenin.ammationandregeneration.InvestOph-thalmolVisSci57：ORSFh1-8,20163）PavleticSZ,FowlerDH：ArewemakingprogressinGVHDprophylaxisandtreatment?HematologyAmSocHematolEducProgram2012：251-264,20124）JagasiaMH,GreinixHT,AroraMetal：NationalInsti-tutesofHealthConsensusDevelopmentProjectonCrite-riaforClinicalTrialsinChronicGraft-versus-HostDis-ease：I.The2014DiagnosisandStagingWorkingGroupreport.BiolBloodMarrowTransplant21：389-401,20155）OgawaY,MorikawaS,OkanoHetal：MHC-compatiblebonemarrowstromal/stemcellstrigger.brosisbyacti-vatinghostTcellsinasclerodermamousemodel.Elife5：e09394,20166）BanY,OgawaY,IbrahimOMetal：Morphologicevalua-tionofmeibomianglandsinchronicgraft-versus-hostdis-easeusinginvivolaserconfocalmicroscopy.MolVis17：2533-2543,20117）HeH,TanY,Du.ortSetal：InvivodownregulationofinnateandadaptiveimmuneresponsesincornealallograftrejectionbyHC-HA/PTX3complexpuri.edfromamniot-icmembrane.InvestOphthalmolVisSci55：1647-1656,20148）ZhangY,McCormickLL,DesaiSRetal：Murinesclero-dermatousgraft-versus-hostdisease,amodelforhumanscleroderma：cutaneouscytokines,chemokines,andimmunecellactivation.JImmunol168：3088-3098,20029）HeH,LiW,TsengDYetal：Biochemicalcharacteriza-tionandfunctionofcomplexesformedbyhyaluronanandtheheavychainsofinter-alpha-inhibitor（HC*HA）puri.edfromextractsofhumanamnioticmembrane.JBiolChem284：20136-20146,200910）HeH,ZhangS,TigheSetal：Immobilizedheavychain-hyaluronicacidpolarizeslipopolysaccharide-activatedmacrophagestowardM2phenotype.JBiolChem288：25792-25803,2013＊＊＊

眼瞼温罨法の眼瞼および涙液層に対する効果の検討

admin — Mon, 30 Jan 2017 15:23:45 +0000

《原著》あたらしい眼科34（1）：115.119，2017c眼瞼温罨法の眼瞼および涙液層に対する効果の検討佐々木美帆＊1,2鎌田さや花＊1,2木下茂＊3鈴木智＊1,2＊1京都市立病院機構＊2京都府立医科大学眼科学教室＊3京都府立医科大学感覚器未来医療学講座EvaluationofWarmCompressionE.ectsonEyelidsandTearFilmMihoSasaki1,2）,SayakaKamada1,2）,ShigeruKinoshita3）andTomoSuzuki1,2）1）KyotoCityHospitalOrganization,2）DepartmentofOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine,3）DepartmentofFrontierMedicalScienceandTechnologyforOphthalmology,KyotoPrefecturalUniversityofMedicine目的：眼瞼非接触式温罨法の眼瞼，マイボーム腺および涙液に対する効果を検討した．方法：健常な男女各6名を対象に，眼瞼に接触せず閉鎖空間で加温が可能な電気機器［目もとエステR（Panasonic）］を用いて，40℃で10分間，14日間連日温罨法を施行した．開始前および15日目の自覚症状（DEQS），サーモグラフィーによる上下眼瞼皮膚温度および角膜温度，涙液層破壊時間（BUT），SchirmerI法，涙液スペキュラー検査（DR-1R）について検討した．結果：単回使用によって上下眼瞼皮膚温度，角膜温度は平均0.8℃.1.7℃上昇し，DR-1Rのgradeが1段階上昇した．開始前，15日目においてDEQSは有意に改善し（平均5.2±3.7→1.9±2.2点，p＜0.05），BUTは延長し（平均5.1±3.8が6.2±3.5秒，p＝0.053），Schirmer値は有意に低下した（21.2±7.7が17.3±7.4mm，p＜0.05）．結論：今回の眼瞼温罨法は，自覚症状，BUT，涙液油層の厚みの改善に有用と考えられた．Purpose：Toevaluatethee.ectsofanon-contact,warmcompressiondeviceoneyelids,meibomianglandsandtear.lm.SubjectsandMethods：Inthisstudy,12healthyvolunteers（6malesand6females）wereenrolled.Anon-contact,warmcompressiondevice（MemotoEstheTM,Panasonic）wasappliedat40°Cfor10minutes,oncedailyfor14days.Subjectivesymptomassessmentusingthedryeyequalityoflifescore（DEQS）,temperaturesoftheupperandlowereyelidaswellasthecentralcornea,.uoresceinbreak-uptime（BUT,inseconds）oftear.lm,SchirmerItestandDR-1TM（Kowa）tear.lmlipidlayer（TFLL）interferometrywereevaluatedbeforeandafter14daysofwarmcompression.Results：AftertheinitialMemotoEstheTMapplication,meaneyelidandcorneatem-peratureswereelevatedby0.8.1.7°CandDR-1TMgradewaselevatedonegrade.After14-days’application,theDEQSsigni.cantlyimproved（5.2±3.8to1.9±2.2,p＜0.05）,meanBUTwasprolonged（5.1±3.8to6.2±3.5sec,p＝0.05）andmeanSchirmerItestvaluewassigni.cantlydecreased（21.2±7.7to17.3±7.4mm,p＜0.05）.Conclu-sion：OurresultssuggestthatwarmcompressionviaMemotoEstheTMimprovessubjectivesymptoms,BUTandTFLLthickness.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）34（1）：115.119,2017〕Keywords：眼瞼温罨法，マイボーム腺，マイボーム腺機能不全，涙液層破壊時間，涙液油層．eyelidwarmcom-pression,meibomianglands,meibomianglanddysfunction（MGD）,break-uptimeoftear.lm（BUT）,tear.lmlipidlayer.はじめにマイボーム腺機能不全（meibomianglanddysfunction：MGD）は，「さまざまな原因によってマイボーム腺の機能がびまん性に異常をきたした状態であり，慢性の眼不快感を伴う」と定義される1）．MGDのうち日本人で頻度の高い閉塞性MGDでは，マイボーム腺導管内に過剰角化物が蓄積し，マイボーム腺脂（meibum）の分泌が低下し，腺房の萎縮が徐々に進行する2）．閉塞性MGDでは，meibumの粘度上昇・固形化などが生じることで涙液油層が菲薄化し，涙液蒸発亢進型ドライアイを生じる3）．最近の疫学調査では，60歳以上〔別刷請求先〕鈴木智：〒604-8845京都市中京区壬生東高田町1-2京都市立病院機構Reprintrequests：TomoSuzuki.,M.D.,Ph.D.,KyotoCityHospitalOrganization,Higasitakadacho1-2,Nakagyou-ku,Kyoto604-8845,JAPAN図1a目もとエステRの内側給水プレートを装着することでスチーム効果が得られる表1Day0およびDay15の京都市立病院における検査手順Day0（当院）1）DR-1TM（涙液スペキュラー検査）2）スリットランプ（BUTの測定）3）ドライアイQOL質問表（DEQS）の記載4）SchirmerI法（反射性涙液分泌の測定）5）サーモグラフィー（上下眼瞼皮膚温/角膜中央表面温度の測定）6）サーモグラフィー7）DR-1TMDay1.14（自宅）Day15（当院）Day0と同じの日本人の62％がMGDを有しており4），高齢者で眼不快感を訴える患者の65％がMGDを合併している5），VDT作業従事者のドライアイの重症度にはMGDの程度が関与している6）という報告などがあり，MGDが高齢者の眼不快感やドライアイの主要な原因であることが示唆されている．閉塞性MGD患者のmeibumの融点はおよそ35℃で健常者より約3℃高く，眼瞼温罨法による治療が有効とされている7）．過去に報告されている温罨法の機器のほとんどは直接眼瞼皮膚に接触して加温する接触式であるが，接触式温罨法では角膜形状に変化を与える可能性が報告されている8,9）．そこで，筆者らは，非接触式温罨法の効果を検討するため，目もとエステREH-SW52（Panasonic）（図1）を使用し眼瞼，マイボーム腺および涙液に対する影響について検討した．この機器は，眼瞼皮膚に接触せず，閉鎖空間で一定温度を保ち，両眼の上下眼瞼を同時に加温することが可能である．なお，本研究は京都市立病院倫理委員会の承認を得て施行した．I対象および方法対象は，屈折異常以外の眼科的疾患および全身疾患を有さない健常者12例12眼（男性6例，女性6例）で，全例右眼のデータを使用した．なお，今回の対象者には涙液層破壊時間（break-uptimeoftear.lm：BUT）は5秒未満であるが，角結膜上皮障害がなく自覚症状もない症例を含んでいる．MGD確定診断例は含んでいない．また，コンタクトレンズ使用者や使用歴のある者は除外した．平均年齢は39.1±5.4歳（平均±SD，29.46歳），男性：36.5±4.0歳，女性：41.7±5.5歳である．目もとエステREH-SW52（Panasonic）を使用し，40℃で10分間，1日1回，連日14日間眼瞼温罨法を施行した．温罨法施行にあたって対象者を湿熱群と乾熱群の2群に分け，湿熱群は給水プレートを使用して蒸気によるスチーム効果を併用した．一方，乾熱群は給水プレートを使用せず，温熱のみで温罨法を行った．検査項目および手順は，表1に示すとおりである．具体的には，温罨法開始前日（Day0），京都市立病院（以下，当院）にて，1）DR-1Rによる涙液スペキュラー検査，2）BUTの測定，3）ドライアイQOL質問票（DEQS：DryEye-relatedQualityofLifeScore10））の記載，4）SchirmerI法による反射性涙液分泌の測定，5）サーモグラフィー（Ebx40R,FLIR）による上下眼瞼皮膚温度（眼瞼縁中央から2mm）および角膜中央表面温度の測定を施行し，ついで目もとエステRによる眼瞼温罨法（40℃×10分）を施行した後，ただちに再度5）サーモグラフィー，1）DR-1Rの順で施行した．翌日より，14日間各自自宅で1日1回眼瞼温罨法を行い，15日目（Day15）にDay0と同様の項目を同様の手順で測定した．自宅での温罨法施行にあたっては，対象者が毎日行っていることを口頭にて確認した．今回，涙液油層の観察装置としてDR-1Rを用いたが，この装置の観察原理は，角膜上の涙液表面に白色光を投射すると，涙液油層薄膜の表面と裏面からの反射光の光路差から干表2各群のDay0とDay15における検査結果の比較検査項目Day0Day15p値DEQS全体男性5.2±3.72.7±3.51.9±2.20.7±0.8＜0.050.20女性7.7±2.73.2±2.4＜0.05湿熱4.7±3.11.8±2.4＜0.05乾熱5.7±4.22.0±1.90.08温度変化（℃）上眼瞼.＋0.8±0.9＋1.1±1.20.63角膜.＋1.5±1.2＋1.8±1.50.58下眼瞼.＋1.7±1.2＋2.2±1.50.49BUT（秒）全体男性5.1±3.87.0±3.86.2±3.57.6±4.20.050.35女性3.3±2.64.8±1.60.11湿熱5.8±3.66.1±4.00.47乾熱4.4±3.86.3±2.90.08Schirmer値（mm）全体男性21.2±7.722.8±9.617.3±7.418.7±9.6＜0.050.20女性19.5±4.515.8±3.70.05湿熱23.6±6.021.0±8.90.34乾熱19.5±8.914.0±4.70.06DR-1R（grade）施行前施行後1.6±0.6＊2.3±0.41.8±0.8＊＊2.3±0.60.080.67＊p＜0.01＊＊p＜0.05ただし，DR-1Rの平均gradeについては，温罨法単回施行前後における比較も行った．＊：p＜0.01（Day0），＊＊：p＜0.05（Day15）．渉像が得られることに基づいており，涙液油層所見を非侵襲的に観察することが可能である．DR-1Rによる涙液油層所見は，5つのgradeに分類される．Grade1は，干渉色が灰色一色で縞模様が認められないもの，Grade2は，干渉色は灰色一色だが縞模様が認められるもの，Grade3は灰色以外の干渉色が認められるもの，Grade4は観察視野全体に多彩な干渉色が認められるもの，Grade5は角膜表面の少なくとも一部が露出しているものであり，ドライアイのスクリーニングや重症度の評価に有用である11）．なお，統計学的検討にはt-testを用い，有意水準0.05％未満を有意差ありと評価した．II結果結果のまとめを表2に示す．DEQSは，14日間の温罨法によって平均5.17±3.74点（Day0）から1.92±2.18点（Day15）へ有意な改善を認めた（p＜0.05）．男女別では女性群のほうが，湿熱群と乾熱群では，湿熱群のほうが改善が大きかった．DEQSの15項目のうちDay0に頻度が高かったのは，「目が乾く」「目が痛い」「目が疲れる」「目を開けていられない」の4項目であったが，とくに「目が乾く」「目が痛い」の2項目についてはDay15で有意な改善を認めた（p＜0.05）．温罨法単回施行前後の平均温度変化は，Day0では上眼瞼：＋0.80±0.91℃，角膜：＋1.5±1.17，下眼瞼：＋1.73±1.23℃であったが，Day15では上眼瞼：＋1.07±1.21℃，角膜：＋1.80±1.48℃，下眼瞼：＋2.22±1.50℃であった．Day0とDay15を比較すると1回の目もとエステRによる変化量は有意差がなかったものの，すべての部位においてDay15のほうが大きかった．さらに温度上昇幅は下眼瞼がもっとも大きく，ついで角膜，上眼瞼の順であった．また，この温度上昇幅は，Day0においてはいずれの部位でも女性群および湿熱群のほうが大きかった．BUTは，12例中11例で延長を認め，平均5.1±3.8秒（Day0）から6.2±3.5秒（Day0）に変化した（p＝0.053）．男女別にみると，男性では平均7.0±3.8秒から7.6±4.2秒に，女性では平均3.3±2.6秒から4.8±1.6秒に変化した．また，湿熱群では平均5.8±3.6秒から6.1±4.0秒に，乾熱群では平均4.4±3.8秒から6.3±2.9秒に変化した．Schirmer値は，平均21.2±7.7mm（Day0）から17.3±7.4mm（Day15）に有意に低下した（p＜0.05）．12例の内訳は低下9例，不変1例，増加2例であった．男女別にみると，男性では平均22.8±9.6mmから18.7±9.6mmに変化し，女性では19.5±4.5mmから15.8±3.7mmへ低下した（p＝0.05）．また，湿熱群では平均23.6±6.0mmから21.0±8.9mm，乾熱群では平均19.5±8.9mmから14.0±4.7mmに変化した．温罨法1回施行前後におけるDR-1Rの平均gradeは，Day0では1.58±0.64から2.25±0.43に有意に上昇し（p＜0.01），Day15では1.83±0.80から2.33±0.62に有意に上昇した（p＜0.05）．また，温罨法施行前のgradeはDay0に比べてDay15のほうが高い傾向にあった（p＜0.1）．なお，性別および湿熱・乾熱には有意差を認めなかった．III考按閉塞性MGDの治療として，抗菌薬を用いた薬物療法12）や閉塞した開口部のプロービング13），瞼縁の清拭とともに眼瞼温罨法の有効性がこれまでに報告されている14,15）．眼瞼温罨法はマイボーム腺の温度を上げて内容物の脂質を柔らかくして排出する温熱療法であり，Olsonら15）によると，閉塞性MGD患者に対し5分間蒸しタオルによる温罨法を行うことで涙液油層の厚みが80％以上増加し，15分間行うとさらに20％増加すると報告されている．この報告ではスペキュラーマイクロスコープを用いて干渉色のパターンから涙液油層の厚みを算出しており，涙液油層の厚みの増加により自覚症状が著明に改善したと考察している．温罨法の機器は現在複数市販されているが，各々の機器の発熱の原理は異なっている．鉄の酸化反応を利用したもの16），温熱器による加熱とアイカップによる加圧を併用したもの17），赤色光照射によって血行を促進するもの18）などがあるが，これらはいずれも直接眼瞼皮膚に接触してマイボーム腺を温める接触式機器である．有田ら19）は，複数の温罨法機器の健常者およびMGD患者に対する効果を比較検討している．このなかで，接触式・乾熱型機器の代表例であるアズキノチカラRによって，BUT，瞼結膜温度，マイボグラフィー所見が目もとエステRなどの湿熱式機器に比べ有意な改善を認めたとしている．有田らの検討では，機器の使用時間が一律5分間であるが，目もとエステRは設定温度に到達するまでに2分間を要するため，5分間では十分な温罨法効果が得られなかった可能性が推測される．今回の筆者らの検討では，被験者に40℃に到達するまでの2分間を含め，計12分間目もとエステRを装着することで十分な温罨法効果を得られた結果，非接触式・湿熱式である目もとエステRでも，自覚症状（DEQS），眼表面温度，涙液油層所見の改善を認めることができたと考えられる．既報の多くが接触式機器を用いて眼瞼温罨法の効果を検討しているが，接触式機器は，角膜形状に変化を与え，視力や屈折値に影響を及ぼす可能性が示唆されている8,9）．一方，今回筆者らが眼瞼温罨法に用いた目もとエステRは，40℃×10分間の加温とともに，蒸気による保湿が可能なゴーグル型であり，直接眼瞼皮膚には接触しない機器である．目もとエステRによる眼瞼温罨法を1回施行することで上下眼瞼皮膚温および角膜温が有意に上昇した．動物モデルでは，水晶体蛋白は40℃の熱に2分間直接接触すると変性を生じ始めることが報告されている20）．また，44.4.45℃で30分間温罨法を施行した場合，角膜上皮障害（Fischer-Schweitzerpolygonalre.ex）や一過性の視力低下を生じるとされている21）．さらに皮膚に関しては，45℃に35.5分間直接接触し続けると組織浮腫が生じるという報告22）がある．今回の対象症例では角膜表面温度が37.9℃を超えるものはなく，眼瞼皮膚温度が38.5℃を超えるものもなく，施行前後で視力変化の訴えもなかったことから，目もとエステRを用いた温罨法は安全に施行できると考えられた．さらに，温罨法を2週間継続することで「眼が乾く」「眼が痛い」「眼が疲れる」といった眼症状に関する自覚症状が有意に改善し，QOLの向上につながる可能性が考えられた．有田ら23）は，涙液油層と水層が相補的な関係にあり，MGD患者では涙液分泌が増加していることを報告している．今回，Day15ではDay0に比べて有意にSchirmer値が低下する一方で，DR-1Rのgradeは上昇していた．DR-1Rのgrade上昇は，マイボーム腺からのmeibumの分泌が増加し，結果として涙液油層の厚みが増加した可能性が推測される．今回のSchirmer値の低下は涙液水層の減少と捉えられるが，温罨法に伴う涙液油層の増加と相補的な関係にある変化と考えられる．また，涙液油層の厚みが増加して涙液の蒸発が抑制されることによりBUTが延長し，その結果，自覚症状が改善した可能性が示唆された．今回の検討の対象は正常者であるが，MGD患者に対して目もとエステRを用いた温罨法を行った場合も涙液油層が増加することで自覚症状，BUT，涙液油層の厚みを改善する効果が期待できると考えられた．利益相反：佐々木美帆，鎌田さや花，鈴木智：利益相反公表基準に該当なし．木下茂：利益相反公表基準に該当あり（目もとエステR機器の供与を得た）文献1）天野史郎，有田玲子，木下茂ほか：マイボーム腺機能不全の定義と診断基準．あたらしい眼科27：627-631,20102）小幡博人，堀内啓，宮田和典ほか：剖検例72例におけるマイボーム腺の病理組織学的検討．日眼会誌98：765-771,19943）BronAJ,Ti.anyJM.：Thecontributionofmeibomiandis-easetodryeye.OculSurf2：149-164,20044）UchinoM,DogruM,YagiYetal：ThefeaturesofdryeyediseaseinaJapaneseelderlypopulation.OptomVisSci83：688-693,20065）ShimazakiJ,SakataM,TsubotaK.：Ocularsurfacechang-esanddiscomfortinpatientswithmeibomianglanddys-function.ArchOphthalmol113：1266-1270,19956）WuH,WangY,DongNetal：Meibomianglanddysfunc-tiondeterminestheseverityofthedryeyeconditionsinvisualdisplayterminalworkers.PLosOne9：e105575,20147）McCulleyJP,ShineWE：Thelipidlayeroftears：depen-dentonmeibomianglandfunction.ExpEyeRes78：361-365,20048）McMonniesCW,KorbDR,BlackieCA：Theroleofheatinrubbingandmassage-relatedcornealdeformation.ContLensAnteriorEye35：148-154,20129）SolomonJD,CaseCL,GreinerJVetal：WarmcompressinducedvisualdegradationandFischer-Schweitzerpolyg-onalre.ex.OptomVisSci84：580-587,200710）SakaneY,YamaguchiM,YokoiN：Developmentandvali-dationoftheDryEye-RelatedQuality-of-LifeScoreques-tionnaire.JAMAOphthalmol131：1331-1338,201311）YokoiN,TakehisaY,KinoshitaS：Correlationoftearlipidlayerinterferencepatternswiththediagnosisandseverityofdryeye.AmJOphthalmol122：818-824,199612）FoulksGN,BorchmanD,YappertMetal：Topicalazithro-mycinandoraldoxycyclinetherapyofmeibomianglanddysfunction：acomparativeclinicalandspectroscopicpilotstudy.Cornea32：44-53,201313）MaskinSL：Intraductalmeibomianglandprobingrelievessymptomsofobstructivemeibomianglanddysfunction.Cornea29：1145-1152,201014）GotoE,MondenY,TakanoYetal：Treatmentofnon-in.amedobstructivemeibomianglanddysfunctionbyinfraredwarmcompressiondevice.BrJOphthalmol86：1403-1407,200215）OlsonMC,KorbDR,GreinerJV：Increaseintear.lmlipidlayerthicknessfollowingtreatmentwithwarmcom-pressesinpatientswithmeibomianglanddysfunction.EyeContactLens29：96-99,200316）MoriA,ShimazakiJ,ShimmuraSetal：Disposableeye-lid-warmingdeviceforthetreatmentofmeibo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レボフロキサシン1.5％点眼液による小児の眼科周術期における減菌化療法の検討

admin — Wed, 29 Apr 2015 15:23:43 +0000

《第51回日本眼感染症学会原著》あたらしい眼科32（4）：573.576，2015cレボフロキサシン1.5％点眼液による小児の眼科周術期における減菌化療法の検討貝田智子＊1寺田裕紀子＊2子島良平＊1野口ゆかり＊1宮田和典＊1＊1宮田眼科病院＊2東京医科歯科大学ProspectiveStudyoftheEffectofPerioperativeInstillationof1.5％LevofloxacinontheOcularBacterialFloraofChildrenTomokoKaida1）,YukikoTerada2）,RyoheiNejima1）,YukariNoguchi1）andKazunoriMiyata1）1）MiyataEyeHospital,2）TokyoMedicalandDentalUniversity2012年11月.2013年9月までに外眼部手術を行った小児33例52眼（平均年齢8.2±3.2歳）を対象に，レボフロキサシン1.5％点眼液（LVFX1.5％）を術前3日より術後14日まで1日3回点眼し，結膜.およびマイボーム腺の常在菌の減菌化効果と安全性について検討した．減菌化率は結膜.で術当日86.7％，術後14日80.0％，マイボーム腺で術後14日88.5％であった．点眼前の検出菌は，結膜.由来で41株，マイボーム腺由来で36株であり，Staphylococcusepidermidisがそれぞれ14株，7株，Corynebacteriumspp.が11株，17株であった．術後14日の検出菌は結膜.9株，マイボーム腺7株で，検出菌の内訳はPropionibacteriumacnes7株，Streptococcusspp.5株，coagulase-negativeStaphylococci2株であった．以上より，小児においてLVFX1.5％は周術期減菌化に有用であることが示唆された．Purpose：Toprospectivelyinvestigatetheeffectofperioperativeinstillationof1.5％levofloxacinontheocularbacterialfloraofchildren.SubjectsandMethods：Thisprospectivestudyinvolved52eyesof33childrenwithstrabismuswhowereprophylacticallydisinfectedwithtopicallevofloxacin3-timesdailyfrom3-daysbeforesurgeryto14-dayspostoperative.Results：Beforetheinstillation,bacterialculturefromtheconjunctivaandfrommeibomianglandswaspositivein30and26ofthe52eyes,respectively.Theconjunctivaculturebecamenegativein26eyes（86.7％）onthedayofoperationandin24eyes（80.0％）at14-dayspostoperative.Themeibomianglandculturebecamenegativein23eyes（88.5％）at14-dayspostoperative.Postinstillation,Corynebacteriumspp.,Staphylococcusaureus,Staphylococcusepidermidis,andHaemophilusinfluenzaedisappeared,however,Propionibacteriumacnes,Staphylococcusepidermidis,andStreptococcusspeciesremained.Conclusions：Perioperative1.5％levofloxacininstillationiseffectiveinpediatricpatientsforthereductionofthebacteriawithpotentialpathogenicityfromtheconjunctivalsacandmeibomianglands.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）32（4）：573.576,2015〕Keywords：レボフロキサシン1.5％点眼液，小児斜視手術，周術期減菌化，結膜.，マイボーム腺．1.5％levofloxacinophthalmicsolution,pediatricstrabismussurgery,perioperativedisinfection,conjunctivalsac,meibomiangrands.はじめに眼科周術期における成人の感染性眼内炎の起因菌は，Staphylococcusepidermidisを含むcoagulase-negativeStaphylococci（CNS），Staphylococcusaureus，Enterococcusfaecalisなどであり，結膜.の常在菌が関与していると報告されている1.3）．一方，小児における感染性眼内炎のおもな起因菌は，Streptococcispp.やStaphylococcispp.などに加え，StreptococcuspneumoniaeやHaemophilusinfluenzaeの検出頻度が成人に比し高いと報告されている4,5）．これらの菌種は小児結膜炎のおもな起因菌6）であり，小児においても〔別刷請求先〕貝田智子：〒885-0051宮崎県都城市蔵原6-3宮田眼科病院Reprintrequests：TomokoKaida,M.D.,MiyataEyeHospital,6-3Kurahara,Miyakonojoshi,Miyazaki885-0051,JAPAN0910-1810/15/\100/頁/JCOPY（109）573眼表面の常在菌が術後眼内炎に関与していることが示唆される．また，術中の操作に伴うマイボーム腺内容物の排出は，マイボーム腺に存在する細菌を眼瞼縁から結膜.へと広げるため，マイボーム腺内常在菌の減菌化も術後感染症の予防に重要である．このため近年は，周術期の結膜.と眼瞼縁の減菌化を目的として抗菌点眼薬が広く使用されている．レボフロキサシン（LVFX）は第3世代のフルオロキノロン系抗菌薬で，2000年にレボフロキサシン0.5％点眼液（LVFX0.5％）として発売され，2011年には眼組織移行性を高め，耐性誘導しにくい7）レボフロキサシン1.5％点眼液（以下，LVFX1.5％）が発売された．LVFX1.5％は成人の白内障手術周術期について高い減菌効果が報告8,9）されているが，小児に対する報告はまだない．今回，筆者らは宮田眼科病院における小児の斜視手術患者を対象として，LVFX1.5％の周術期における減菌化効果と安全性を検討したので報告する．なお，本研究は事前に倫理委員会の承認を得て実施した．I対象および方法1.対象2012年11月.2013年9月に宮田眼科病院で斜視手術を行った15歳以下の小児で，親権者より文書同意を得た患者を対象とした．LVFX1.5％投与前3カ月以内に抗菌薬，免疫抑制作用（ステロイド含む）を使用した患者，試験開始3カ月以内に眼手術既往のある患者，フルオロキノロン製剤に重篤な副作用の既往を有する患者，細菌，真菌，ウイルスの感染が疑われる患者，眼部または全身にコントロール不良の基礎疾患，合併症を有する患者，眼科手術以外の理由で入院している患者および観察期間中にコンタクトレンズを装用した患者は除外した．2.方法LVFX1.5％は，手術前3日より術後14日目まで1日3回点眼した．検体は，結膜.では点眼開始前（点眼前），手術当日の皮膚消毒前（当日），手術後14日（14日）に，マイボーム腺では点眼前および14日に検体を採取した．検体の採取方法は，オキシブプロカイン塩酸塩（ミニムスR0.4％点眼液，千寿製薬）で表面麻酔した後，下方結膜.円蓋部を滅菌綿棒で擦過した．マイボーム腺は，有田式マイボーム腺鉗子で下眼瞼を圧排し圧出物を滅菌綿棒で採取した．検体はカルチャースワブ（日本ベクトン・ディッキンソン）に保存し，冷蔵条件下（4.8℃）にてLSIメディエンスに提出し，分離・培養同定を行った．好気培養は羊血液寒天培地M58およびCLED寒天培地で35℃40.48時間，嫌気培養はチョコレートII寒天培地およびアネロコロンビアウサギ血液寒天培地で35℃，10％CO2条件下40.48時間，嫌気条件下で60.72時間培養した．増菌培養はGAM半流動培地で35℃60.72時間培養した．574あたらしい眼科Vol.32，No.4，20153.評価方法当日および14日の減菌化率，菌種別消失率（点眼前に検出した菌種と同一菌種が点眼後に検出しなかった割合）および検出菌推移を評価した．減菌化率は（点眼前菌陽性かつ点眼後菌陰性眼数）/点眼前陽性眼数×100（％）とした．検出率の統計解析はc2検定を使用した．II結果脱落例を除いた33例52眼（男児19例，女児14例），平均年齢8.2±3.2歳（3.15歳）が試験終了した．アトピーの既往や罹患している患児はいなかった．試験期間中に術後感染症の発症はなく，LVFX1.5％による結膜充血や掻痒感などの有害事象は認めなかった．1.検出率および減菌化率培養による検出率は，結膜.では点眼前30/52眼（57.7％），当日7/52眼（13.5％），14日9/52眼（17.3％），マイボーム腺では点眼前26/52眼（50.0％），14日6/52眼（11.5％）であった．結膜.の減菌化率は，当日86.7％，14日80.0％，マイボーム腺の14日の減菌化率は88.5％で菌検出率は有意に減少した（各々p＜0.001，p＜0.01，p＜0.001，c2検定）．菌種別消失率は，結膜.当日のPropionibacteriumacnesで75％，14日のStreptococcusspp.で67％であり，他はすべて100％であった（表1）．検出率，検出菌に季節により影響は認められなかった．2.検出菌推移検出菌は，結膜.で点眼前41株から当日8株，14日9株，マイボーム腺で点眼前36株から14日7株と減少した．結膜.のStreptococcusspp.，結膜.，マイボーム腺のPropionibacteriumacnes検出菌株数は減少しなかった（表2）．点眼前に菌陰性で点眼後に菌陽性となったのは，結膜.で当日，14日ともに各々3/22眼（13.6％），マイボーム腺で3/26眼（11.5％）であった．3眼の検出菌内訳は，結膜.の当日でStreptococcusspp.2株，Staphylococcusepidermidis1株，Propionibacteriumacnes1株，14日でPropionibacteriumacnes2株，Staphylococcusepidermidis1株，マイボーム腺では14日のCNS2株，Streptococcuspneumoniae1株，Propionibacteriumacnes1株であった．III考按今回の検討では，対象を感染症や炎症性疾患のない斜視手術の小児としたことから，点眼前に検出された菌は小児の結膜.およびマイボーム腺の常在菌と考えられる．今回得られた小児結膜.からの菌検出率57.7％は，LVFX0.5％を使用し筆者らと同様に直接培養と増菌培養を実施した片岡ら10）の成人の検出率85.3％に比べ低値であった．マイボーム腺（110）表1菌種別消失率結膜.マイボーム腺菌種検出菌株数消失率検出菌株数消失率点眼前当日14日当日14日点眼前14日14日グラム陽性球菌StaphylococcusaureusStaphylococcusepidermidisCoagulasenegativeStaphylococcusStreptococcusspp.Corynebacteriumspp.PropionibacteriumacnesHaemophilusinfluenzae24714─31142000─0010100─1000100％100％100％─100％100％75.0％100％95.8％100％100％─66.7％100％100％100％154713174─0000000100％100％100％100％100％100％100％─点眼前後で異なる菌種が検出された場合は点眼前検出菌種は消失とした．表2検出菌推移菌種点眼前株数％結膜.当日株数％14日株数％マイボーム腺点眼前14日株数％株数％点眼前菌陽性グラム陽性球菌StaphylococcusaureusStaphylococcusepidermidisCoagulase-negativeStaphylococcusStreptococcuspneumoniaeStreptococcusspp.Corynebacteriumspp.Propionibacteriumacnesその他のグラム陽性菌Haemophilusinfluenzae2458.5717.11434.124.912.41126.849.824.9450444.4444.4133.3111.11541.7411.1719.412.825.612.81747.2411.1342.9点眼前菌陰性グラム陽性球菌StaphylococcusepidermidisCoagulase-negativeStaphylococcusStreptococcuspneumoniaeStreptococcusspp.Propionibacteriumacnes337.5112.5225112.5111.1111.1222.2342.9228.6114.3114.3合計4189367については，荒川ら11）が直接培養のみの結果で，60.70歳で52.6％，80歳以上で77.8％と報告している．今回の検討では，増菌培養を含んだマイボーム腺からの菌検出率が50.0％であり，成人に比べ小児では低い結果となった．高齢者の結膜.内や眼瞼縁の常在菌検出率は若年者に比べ高いとの報告12,13）もあり，加齢が影響したためと考えられる．結膜.の減菌化率について，本検討では術当日の減菌化率は86.7％となった．これは成人を対象にした南らの報告93.3％8），鈴木らの報告86.7％9）（いずれも直接培養のみ）と同程度であり，矢口らのLVFX0.5％における成人の報告70.0％14）（直接培養と増菌培養を実施）より高かった．菌種別にみると，術当日のグラム陽性球菌の消失率は100％と成人のLVFX1.5％の報告9）と同等であり，LVFX0.5％での報（111）告14）より高い結果となった．これらの結果は，LVFXが1.5％と高濃度であり組織内移行性がLVFX0.5％より高く15），また菌との短時間接触後の殺菌効果（PABE）が高いこと16）によると考えられる．マイボーム腺における減菌化率についてこれまでに報告がないが，本検討では14日後86.5％であり，結膜.の減菌化率とほぼ同等の結果となった．点眼前陰性であり術当日陽性となった眼は，結膜.では13.6％で鈴木らの4.8％9）より高かったが，この理由としては増菌培養の結果が影響していると考えられる．また，本検討で点眼後に検出されたStreptococcuspneumoniaeを含むStreptococcusspp.は成人では検出されておらず8,9,14），小児の特徴であることが示唆された．これは小児では上気道にあたらしい眼科Vol.32，No.4，2015575Streptococcusspp.が多く存在していることから，上咽頭から鼻涙管を経由して眼表面に広がったか，あるいは小児の手を介して広がった可能性が考えられる．Streptococcuspneumoniaeは，小児の眼科手術や外傷を含めた感染性眼内炎の起因菌として成人より割合が多いとの報告4,5）もある．今回，LVFX1.5％投与後においてもStreptococcusspp.が検出されたことから，LVFX1.5％の小児における長期投与はStreptococcusspp.の出現に注意が必要である．本研究では，健康小児においても成人と同様に結膜.およびマイボーム腺に常在細菌叢が存在し，LVFX点眼後の検出菌推移は，成人で検出されるCorynebacteriumspp.9）が消失し，検出されていないStreptococcusspp.が検出され成人とはやや異なることが示された．また，眼科周術期の小児に対するLVFX1.5％の使用は，良好な減菌化効果をもつことが示唆された．術後感染の発症リスクを軽減する目的として，小児の眼科周術期におけるLVFX1.5％の使用は有効であると考えられる．（本研究費の一部は参天製薬株式会社から助成を受けた）利益相反：宮田和典（カテゴリーF：参天製薬株式会社）文献1）原二郎：発症時期からみた白内障術後眼内炎の起炎菌．あたらしい眼科20：657-660,20032）薄井紀夫，宇野敏彦，大木孝太郎ほか：白内障に関する術後眼内炎全国症例調査．眼科手術19：73-79,20063）SpeakerMG,MilchFA,ShahMKetal：Roleofexternalbacterialflorainthepathogenesisofacutepostoperativeendophthalmitis.Ophthalmology98：639-650,19914）KhanS,AthwalL,ZarbinMetal：Pediactricinfectiousendophthalmitis：areview.JPediatrOphthalmolStrabismus51：140-153,20145）ThordsenJE,HarrisL,HubbardGB：Pediatricendophthalmitis.A10-yearconsecutiveseries.Retina28：S3-S7,20086）堀由起子，望月清文，村瀬寛紀ほか：外眼部感染症における検出菌とその薬剤耐性に関する検討（1998.2006年）．日眼会誌113：583-595,20097）長野敬，川上佳奈子，河津剛一ほか：Invitro眼組織中濃度シミュレーションモデルにおける黄色ブドウ球菌および緑膿菌の殺菌ならびにレボフロキサシン耐性化に対する0.5％あるいは1.5％レボフロキサシンの影響．あたらしい眼科18：646-650,20018）南雅之，長谷川裕基，藤澤邦見：レボフロキサシン点眼薬1.5％の周術期無菌化療法．臨眼67：1381-1384,20139）SuzukiT,TanakaH,ToriyamaKetal：Prospectiveclinicalevaluationof1.5％levofloxacinophthalmicsolutioninophthalmicperioperativedisinfection.JOculPharmacolTher29：887-892,201310）片岡康志，佐々木香る，矢口智恵美ほか：白内障手術予定患者の結膜.常在菌に対するガチフロキサシンおよびレボフロキサシンの抗菌力．あたらしい眼科23：1062-1066,200611）荒川妙，太刀川貴子，大橋正明ほか：高齢者におけるマイボーム腺および結膜.内の常在菌についての検討．あたらしい眼科21：1241-1244,200412）丸山勝彦，藤田聡，熊倉重人ほか：手術前の外来患者における結膜.内常在菌．あたらしい眼科18：646-650,200113）村上純子，下村嘉一：白内障術前患者の眼瞼縁における細菌検査の検討．あたらしい眼科26：1678-1682,200914）矢口智恵美，佐々木香る，子島良平ほか：ガチフロキサシンおよびレボフロキサシンの点眼による白内障周術期の減菌効果．あたらしい眼科23：499-503,200615）長野敬，川上佳奈子，河津浩二ほか：InVitro眼組織中濃度シュミレーションモデルにおける黄色ブドウ球菌および緑膿菌の殺菌ならびにレボフロキサシン耐性化に対する0.5％あるいは1.5％レボフロキサシンの影響．あたらしい眼科30：1754-1760,201316）砂田淳子，上田安希子，坂田友美ほか：1.5％レボフロキサシン点眼薬と0.5％レボフロキサシン点眼薬のPostantibioticBactericidalEffect比較．あたらしい眼科29：854-858,2012＊＊＊576あたらしい眼科Vol.32，No.4，2015（112）