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当院のロービジョンケアにおける糖尿病網膜症患者と他の疾患患者との比較

admin — Sat, 30 Jan 2016 15:22:07 +0000

《第20回日本糖尿病眼学会原著》あたらしい眼科33（1）：115.118，2016c当院のロービジョンケアにおける糖尿病網膜症患者と他の疾患患者との比較上野恵美＊1柴田拓也＊1黒田有里＊1堀貞夫＊1井上賢治＊2＊1西葛西・井上眼科病院＊2井上眼科病院ComparisonbetweenPatientswithDiabeticRetinopathyandThosewithOtherDiseasesinLowVisionCareatOurHospitalEmiUeno1）,TakuyaShibata1）,YuriKuroda1）,SadaoHori1）andKenjiInoue2）1）NishikasaiInouyeEyeHospital,2）InouyeEyeHospital目的：糖尿病網膜症（DR）患者のロービジョンエイドの傾向を検討する．対象および方法：対象は，2012年10月.2014年10月に補助具選定検査を行った患者110名．A群：DR（30名），B群：黄斑変性・網脈絡膜萎縮（24名），C群：緑内障・網膜色素変性（30名），D群：その他疾患・疾患が重複するもの（26名）に分け，視力の良いほうの眼の矯正視力，患者のニーズ，処方した補助具，身体障害者手帳の取得率を診療録から後ろ向きに調査した．結果：平均対数視力は，A群0.70，B群0.91，C群0.67，D群0.49であった．羞明の訴えは，読字・書字困難の訴えに比べ視力が有意に高かった（p＜0.05）．A群では，遮光眼鏡の処方数と拡大鏡・携帯用拡大読書器の処方数は，ほぼ同数であった．B群は拡大鏡・携帯用拡大読書器の処方がやや多く，C，D群は遮光眼鏡の処方が多かった．結論：DRは病状が多岐にわたることもあり，処方された補助具もさまざまであった．Purpose：Toconsiderthetendencyoflowvisionaidfordiabeticretinopathy（DR）patients.SubjectsandMethods：Subjectswere110patientswhounderwentanaidselectioncheckfromOctober2012toOctober2014.Patientsweredividedinto4groups：groupA：DR（30patients）；groupB：Maculardegenerationandretinochoroidalatrophy（24patients）；groupC：Glaucomaandretinitispigmentosa（30patients）andgroupD：otherdiseases（26patients）.Inreviewingthemedicalrecordsofthesepatients,weretrospectivelyinvestigatedthevisualacuityofeyeswithbettereyesight,patientneeds,prescribedaidandphysicaldisabilitycertificateacquisitionrate.Results：TheaverageeyesightwasgroupA0.70,groupB0.91,groupC0.67andgroupD0.49logMAR.Patientswhocomplainedofphotophobiahadsignificantlybettereyesightthanpatientswhocomplainedofreadingandwritingdifficulty.（p＜0.05）IngroupA,absorptivelensesandmagnifiersorclosed-circuittelevisionwereprescribedtothesameextent.IngroupB,prescriptionofmagnifiersorclosed-circuittelevisionwasslightlygreater.IngroupsCandD,absorptivelenseswereprescribedthemost.Conclusion：ThesymptomsinDRtransferinvariousways,sotheprescribedaidswerealsovarious.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）33（1）：115.118,2016〕Keywords：糖尿病網膜症，ロービジョン，ロービジョンケア．diabeticretinopathy,lowvision,lowvisioncare.はじめにレーザー光凝固や硝子体手術の技術の向上により，糖尿病網膜症（diabeticretinopathy：DR）も治療や進行の予防が可能な疾患となりつつある．しかし，内科治療の中断や全身状態の悪化などにより，眼底出血や牽引性網膜.離を起こし，ロービジョン（lowvision：LV）の状態となる患者も後を絶たない．それらの患者のqualityofvision（QOV）を向上させるためには，遮光眼鏡や拡大鏡などのLVエイドが有効である．疾患ごとのLVケアの特徴についての報告は多いが，DRに特化したものは少ない．竹田らはDR群と全疾患群で，処方された補助具の種類に差はなかったとしている1）．〔別刷請求先〕上野恵美：〒134-0088東京都江戸川区西葛西3-12-14西葛西・井上眼科病院Reprintrequests：EmiUeno,NishikasaiInouyeEyeHospital,3-12-14Nishikasai,Edogawa-ku,Tokyo134-0088,JAPAN0910-1810/16/\100/頁/JCOPY（115）115D群白内障第1次硝子体糖尿病網膜症27％加齢黄斑変性7％その他の黄斑変性6％網脈絡膜萎縮8％緑内障12％網膜色素変性15％網膜疾患5％角膜疾患4％視神経疾患3％眼瞼痙攣3％3％過形成遺残2％その他5％A群B群C群図1各群の疾患内訳今回筆者らは，DR以外の疾患も群別に分け，DR患者には他疾患と比較して補助具の処方内容に差異があるかを調査した．I対象および方法対象は2012年10月.2014年10月に当院で補助具選定検査を行った患者110名（男性42名，女性68名），平均年齢は67.3±14.12（平均±標準偏差）歳であった．年齢，優位眼（視力の良いほうの眼）の矯正対数視力，患者のニーズ，身体障害者手帳の所持率，処方した補助具について，診療録から後ろ向きに調査を行った．なお，近用眼鏡には加入度数を強めたハイパワー眼鏡も含めている．今回の調査では，補助具選定検査から処方となった例のみ確認できたため，通常の眼鏡検査から処方になったハイパワー眼鏡は数に含まれていない．対象者を，疾患別に4つの群に分けて検討した．A群はDR30名（27％），B群は黄斑変性・網脈絡膜萎縮24名（21％），C群は緑内障・網膜色素変性30名（27％），D群はその他疾患・疾患が重複するもの26名（25％）である（図1）．II結果各群の平均年齢はA群66.2±11.4歳，B群73.9±8.7歳，C群66.2±13.8歳，D群63.7±18.6歳であった．加齢黄斑変性を含むB群が，他の群より有意に年齢が高かった（p＜0.05）．年代の分布を示す（図2）．各群の優位眼の平均対数視力はA群0.70±0.46，B群0.91±0.59，C群0.67±0.57，D群0.49±0.66であった．中心部が障害されやすいB群が一番視力が悪く，B群とD群の間に有意差がみられ，その他の群間では有意差は認められなかった（p＜0.05）．116あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016（％）5040302010010代20代30代40代50代60代70代80代A群Ｂ群Ｃ群D群図2各群の年齢分布表1各群のニーズ（人）A群B群C群D群羞明1472020読字・書字困難191688羞明と読字・書字困難3003重複あり表2各群のニーズ別障害者手帳取得率（％）A群B群C群D群羞明57.185.785.025.0読字・書字困難42.162.562.550.0各群のニーズはA群では，羞明と読字・書字困難の訴えがほぼ同数であり，B群では読字・書字困難の訴えが多く，C群D群では羞明の訴えが多かった（表1）．ただし，すでに遮光眼鏡・近用眼鏡・拡大鏡などを使用している患者もおり，それらを使用すれば不自由がないという場合，ニーズとして出てこないこともあった．優位眼の対数視力の平均は，羞明の訴えの患者は0.60±0.59，書字・読字困難の訴えの患者は0.84±0.54で，羞明の訴えの患者のほうが視力は有意に高かった（p＜0.05）．また，羞明の訴えは視力に関係なく現れたが，読字・書字困難の訴えは，各群ともおおむね0.80位から出現した．各群のニーズ別の身体障害者手帳，取得率を示す（表2）．A群は手帳取得率がやや低く，B群，C群の羞明の訴えの患者は手帳取得率が高かった．各群において処方された補助具の内訳を示す（表3）．A群では遮光眼鏡と読字・書字用の補助具が同数であり，拡大鏡の処方のうち約半数の6個がLEDライト付きルーペだった．B群は，ニーズとしては，読字・書字が多かったものの，現在の補助具が合っている，または中心暗点のため倍率を変更しても見え方が変わらない，という理由で読字・書字用補助具の処方とならない例があった．C群には網膜色素変（116）表3処方した補助具（例数）A群B群C群D群遮光眼鏡1461919読字・書字用補助具（合計）14974拡大鏡11442拡大読書器2300近用眼鏡1031単眼鏡0001タイポスコープ0200性が含まれているため，遮光眼鏡が多かった．D群の多くはニーズがはっきりしており，それに沿った処方がされていた．処方された遮光眼鏡の色系統と視感透過率を数が少ないB群以外で検討すると，A群では視感透過率50.60％代が78.6％を占めた．C群では，屋内用と屋外用を分けて作る症例もあり，視感透過率の高いものと低いものの両極に分かれる傾向がみられた．D群は視感透過率の高いものが多かった（表4）．色系統では，A群はグレー系（35.7％），C群はブラウン系（31.6％）・グリーン系（36.8％），D群はグレー系（57.9％）が多かった．III考察今回の筆者らの調査では，DRが全体の27％を占め，DRへの補助具選定の必要性の高さがわかった．小林らの2009年のアンケート調査2）では，優位眼の矯正対数視力が2.0.0.4で，これまでにLVケアを受けたことがない患者のうち，37％がDRであったことから，LVケアを必要とするDR患者が潜在していることが予想される．LVケアを受けるDR患者は，働き盛りの若年者が多いという報告1）もあるが，今回の筆者らの調査では60代以上が約83％を占めた．手術目的で紹介される若い患者も多いが，手術後は紹介元の病院に戻り，当院ではLVケアに至らない例もあったため，50代以下が少ない結果となった．また，若年者でも，すでに仕事を辞め，生活保護を受けており，仕事のために補助具を求める必要がないという患者もいた．今回の調査では高齢の患者が多かったが，国立障害者リハビリテーションセンター（以下，国リハ）のLVクリニックでもその傾向がみられる3）．また，65歳以上の視覚障害の原因疾患としてはDRが28％，緑内障が15％という報告もある4）．高齢者は全身状態も悪く，補助具を用いて何がしたいかという意志が弱い例も多いことから，動機づけが難しいと思われる．今回の調査の視力の内訳としては，A群では，0.4.1.0の症例が63％を占め，視力良好例が多かった（図3）．B群で（117）表4視感透過率別の遮光眼鏡処方数（例数）視感透過率（％）A群B群C群D群11.20013021.30002031.40001041.50103151.60822961.70310171.80206481.900214調光レンズ0010図3各群の視力分布（％）■1.4～■1.04～1.3■0.4～1.0■0.04～0.3■～0（logMAR）A群B群C群D群6.76.763.320.23.325.020.837.54.212.513.313.333.326.713.315.47.726.93.846.2は，83％が優位眼対数視力0.4以下であり，視力障害の顕著な症例が多かった．C群は視野障害が先行することが多く，0.0より良い視力を13％含むが，視力が低下してからLVケアに至る例も多く，平均視力は0.67であった．D群は0.0より良い視力を46％含むが，標準偏差が大きかった．国リハのLVクリニックではDRは視力不良例が多く3），また竹田らの調査1）でも，対数視力0.3以上は3％しかいなかったが，当院ではA群で同等以上の視力が23％いた．今回の調査が補助具選定を行った患者の検討であったため，視力不良の患者は補助具を諦めていたという可能性もある．B群では中心暗点，C群では視野狭窄のような典型的な状況がみられたのに対し，A群では黄斑浮腫や硝子体出血などによる視機能低下の状況は患者ごとに異なった．そのため，A群は，B群とC群の間を取ったようなニーズが表れ（表1），処方された補助具もさまざまで，一定の傾向はなかった．患者のニーズを聞き，現在の視機能の状態を検査し，適切な補助具を処方することが基本となる．DR患者は，読字・書字困難の訴えだけでなく，羞明の訴えも多いことがわかった．一般に羞明の原因は，入射光路に光の散乱を引き起こす病変があることや，眼底に反射を増強する病変があることといわれている5）．硝子体手術や白内障手術，レーザー光凝固施行後に羞明を訴えやすいとされている7,8）が，同様の症例でも羞明の訴えがないこともある．まあたらしい眼科Vol.33，No.1，2016117た，羞明は視力に関係なく現れるため，患者への聴き取りがとくに必要である．DRでは硝子体出血や硝子体手術が度重なる症例もあり，身体障害者手帳の申請時期や補助具を選定する時期の検討が難しいことがある．LVケアを提案しても，外科的治療で治ると考えている患者には受け入れられないこともある．しかし，視力不良期間が長くなるにつれ，LVケアへの希望が減っていくという報告8）もあるため，医師と相談のうえ，比較的早期に補助具の存在を知らせておくような対応が必要であると考える．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）竹田宗泰，竹田峰陽：糖尿病網膜症患者に対する視覚補助具の有用性．眼紀54：947-951,20032）小林薫，荻嶋優，宮田真由美ほか：アンケート調査から考える西葛西井上眼科病院のロービジョンケア．日本ロービジョン学会誌9：108-112,20093）久保明夫：糖尿病を伴うロービジョン．月刊眼科診療プラクティス61，ロービジョンへの対応（丸尾敏夫ほか編），p100-101，文光堂，20004）高橋広：高齢者におけるロービジョンケア．眼紀000：1110-1114,20005）梁島謙次：第8章視覚障害の特性別ケア．コンパクト眼科学18ロービジョンケア（梁島謙次編），p231-263，金原出版，20046）西脇友紀：V糖尿病患者のロービジョンケア．眼科プラクティス7，糖尿病眼合併症の診療指針（樋田哲夫編），p222227，文光堂，20067）吉田ゆみ子，新井三樹：VI疾患への対応糖尿病網膜症．ロービジョンケア-疾患への対応（新井三樹編），p98-104，メジカルビュー社，20038）林由美子，奥村詠里香，中川拓也ほか：富山大学付属病院眼科におけるロービジョン患者へのアンケート調査結果．日視会誌42：191-199,2013＊＊＊118あたらしい眼科Vol.33，No.1，2016（118）

新潟大学ロービジョン外来における緑内障患者の受診状況

admin — Tue, 30 Jul 2013 15:33:04 +0000

《原著》あたらしい眼科30（7）：1029.1033，2013c新潟大学ロービジョン外来における緑内障患者の受診状況本間友里恵＊1張替涼子＊1石井雅子＊1,2阿部春樹＊2福地健郎＊1＊1新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚統合医学講座視覚病態学分野＊2新潟医療福祉大学GlaucomaPatientConsultationatNiigataUniversityLow-VisionClinicYurieHonma1）,RyokoHarigai1）,MasakoIshii1,2）,HarukiAbe2）andTakeoFukuchi1）1）DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduatedSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity,2）NiigataUniversityofHealthandWelfare目的：ロービジョン外来を受診した緑内障患者の受診状況を検証し，緑内障患者にロービジョン外来受診を勧める時期や背景について検討した．対象および方法：対象は，2000年9月から2009年8月までの9年間にロービジョン外来を受診した緑内障患者121例，平均年齢61.5±17.2歳である．視覚障害による困難を聴取し，それに対応し必要なロービジョンケアを行った．良いほうの眼の視力を0.5以上の良好群と0.4以下の不良群の2群に，良いほうの眼のGoldmann視野病期を早期・中期群と晩期群の2群に，年齢を20.60歳の就労年齢群と61.88歳の高齢群の2群にそれぞれ分類し，改善したい困難（ニーズ）について視力，視野および年齢別に比較検討した．結果：視覚障害による困難は読書81.8％，羞明55.4％，歩行52.1％，書字33.9％，日常生活19.0％の順に多かった．羞明は視力良好群で80.5％および視野晩期群で73.1％，歩行は就労年齢群で64.2％，書字は視力不良群で41.3％および視野晩期群で44.8％，日常生活は視力良好群で36.6％，遠見は視力不良群で15.0％および視野晩期群で16.4％，就労は就労年齢群で17.0％とそれぞれ他群に比べ困難の訴えの割合が有意に多かった（p＜0.05，c2検定）．結論：視力および視野が良好であっても患者の生活・社会環境によってはさまざまな困難を自覚しており，障害が軽度であってもロービジョンケアを必要とする場合があることを理解する必要がある．Purpose：Toassessthetimingandbackgroundoflow-visionclinicvisitrecommendationbyexaminingtheconsultationsituationofglaucomapatientsconsultingourlow-visionclinic.SubjectsandMethods：Subjectscomprised121patients61.5±17.2yearsofagewhoconsultedourlow-visionclinicduringthe9yearsfromSeptember2000toAugust2009.Eachpatientconsultedwithusregardingdifficultiesarisingfromvisualimpairment；weprovidedthenecessarylow-visioncare.Weclassifiedthesubjectsintotwogroupsbasedonthevisualacuityofthebettereye：onegroupabove0.5,theotherbelow0.4.WealsoclassifiedthesubjectsintotwogroupsbasedontheimpairmentstageofthebettereyeintermsofGoldmannvisualfield：early,intermediateandlatestage.Thesubjectswerealsoclassifiedintotwoagegroups：theworkingagegroup（20-60yearsofage）andtheseniorgroup（61-88yearsofage）.Wethenexaminedandcomparedthegroupsbasedonvisualacuity,visualfieldandage,intermsoftheirneeds（visionproblemstheywishedtoimprove）.Results：Inorderofnumberofcases,manypatientssufferedfromvisualimpairmentthatcausedreadingdifficulties（81.8％）,photophobia（55.4％）,walkingdifficulties（52.1％）,writingdifficulties（33.9％）andotherdifficultiesindailylife（19.0％）.Ofthebettervisualacuityandseverevisualfieldimpairmentgroups,80.5％and73.1％,respectively,sufferedfromphotophobia；64.2％ofpatientsintheworkingagegroupexperiencedproblemswithwalking；41.3％oftheworsevisualacuitygroupand44.8％ofthelatevisualimpairmentstagegrouphadtroublereadingandwriting；36.6％ofthoseinthebettervisualacuitygrouphaddifficultiesindailylife；15.0％ofthoseintheworsevisualacuitygroupand16.4％intheseverevisualfieldimpairmentgroupsufferedfromfar-sightedness.Meanwhile,17.0％oftheworkingagegroupindicatedhavingdifficultyworking,showingasignificantlyhigherratioofdifficultiesthananyothergroup（p＜0.05,chi-squaretest）.Conclusions：Regardlessofgoodvisualacuityandvisualfield,patientsareawareofvariousdifficultiesrelatingtothesocialenvironmentandtheirdailylife.Thisstudyrevealedtheimportanceofunder〔別刷請求先〕本間友里恵：〒951-8510新潟市中央区旭町通1-757新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻感覚統合医学講座視覚病態学分野Reprintrequests：YurieHonma,DivisionofOphthalmologyandVisualScience,GraduatedSchoolofMedicalandDentalSciences,NiigataUniversity,1-757Asahimachidori,Chuo-ku,Niigata-shi,Niigata951-8510,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（147）1029standingtheneedtoprovidelow-visioncareevenforindividualswithmildvisualimpairment.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（7）：1029.1033,2013〕Keywords：緑内障，ロービジョンケア，ニーズ．glaucoma,lowvisioncare,needs.はじめに近年，社会の老齢化に伴い治療できない視覚障害のために視機能が低下したままの状態，すなわちロービジョンで生活せざるをえない人口は増加している．日本眼科医会の報告では，わが国における視覚障害者は164万人ともいわれ，緑内障は視覚障害の原因の首位疾患である1）．また，大規模な緑内障の疫学調査である多治見スタディでは，40歳以上の日本人の緑内障有病率は5.0％であることが報告されている2）．緑内障では無症状のままゆっくりと緩慢に視機能が障害されるため，自覚症状が現れたときにはかなり病状が進行し患者のqualityoflife（QOL）が極端に損なわれていることもしばしばみられる．それゆえ治療・視機能の管理と並行してロービジョンケアを行う必要性について認識されつつあるが，ケア導入のタイミングはむずかしい3）．今回，筆者らは緑内障により視機能に低下をきたし新潟大学眼科ロービジョン外来を受診した患者の視機能の状態と，視機能障害による困難およびロービジョンケアの内容について調査し検討したので報告する．I対象および方法2000年9月から2009年8月までの9年間にロービジョン外来を受診した340人のうち，緑内障と診断された121例（男性70例，女性51例）を対象とした．ロービジョンケアの開始年齢は5.88歳，平均61.5±17.2歳である．緑内障の病型は原発開放隅角緑内障（primaryopenangleglaucoma：POAG）が52例，続発緑内障（secondaryglaucoma：SG）が31例，正常眼圧緑内障（normaltensionglaucoma：NTG）が24例，原発閉塞隅角緑内障（primaryangleclosureglaucoma：PACG）および発達緑内障（developmentalglaucoma：DG）が各7例である．見えにくいことによる，どのような困難を改善したいのか（ニーズ）を聴取し，それに対応した必要なロービジョンケアを行った．ロービジョンケアの内容は遮光眼鏡，近用拡大鏡および単眼鏡などの処方，タイポスコープ，拡大読書器などの指導，福祉制度，便利グッズおよび障害年金などの情報提供である．良いほうの眼の視力を0.5以上の良好群と0.4以下の不良群2群に，良いほうの眼のGoldmann視野病期を湖崎分類4）に従って早期・中期群と晩期群の2群に，年齢を20.60歳の就労年齢群と61.88歳の高齢群の2群にそれぞれ分類し，ニーズについて視力，視野および年齢別に比較検討した．1030あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013データの解析にはc2検定を用い，危険率5％以下を有意差ありとした．II結果1.受診患者の視力および視野良いほうの視力は0.01未満が4例（3.3％），0.01.0.05が18例（14.9％），0.06.0.09が15例（12.4％），0.1.0.4が43例（35.5％），0.5.0.9が22例（18.2％），1.0以上が19例（15.7％）であった（図1）．良いほうのGoldmann視野は湖崎分類のIIa期およびIIb期が各1例（0.8％），IIIa期が34例（28.1％），IIIb期が14例（11.6％），IV期が38例（31.4％），Va期が7例（5.8％），0.01未満1.0以上419（3.3％）0.01～0.0518（14.9％）0.1～0.443（35.5％）0.5～0.922（18.2％）（15.7％）0.06～0.0915（12.4％）図1良いほうの視力（n＝121）0.4以下：80例，0.5以上：41例．n（）：症例数（％）．不測IIa期41IIb期（3.3％）（0.8％）1Va期7（5.8％）IIIb期14Vb期22（18.2％）IIIa期（0.8％）34（28.1％）（11.6％）IV期38（31.4％）図2良いほうの視野（n＝121）早期・中期：50例，晩期：67例，測定不能：4例．n（）：症例数（％）．（148）Vb期が22例（18.2％）であった．3例は幼少のため，1例は明（55.4％），歩行（52.1％），書字（33.9％），日常生活（19.0知的な障害のため測定不能であった（図2）．％），遠見（10.7％）と続く（図3）．2.ニーズとロービジョンケアの内容ロービジョンケアの内容は，処方では多い順に，遠用遮光ニーズには複数の回答があった．読書の困難を改善したい眼鏡（34.7％），近用拡大鏡（30.6％），白杖（28.9％），近用という訴えが最も多く全体の81.8％にみられた．つぎに羞眼鏡（17.4％），拡大読書器（14.1％）であった．指導および情報提供では補装具および日常生活用具の身体障害者手帳（視覚）のサービス，税金の減免，NKK受信料の割引などの読書福祉制度についての情報提供が76.9％と最も多かった．つ羞明ぎに近用拡大鏡（57.9％），見えにくいことによる日常生活歩行書字の不自由さを助ける便利グッズ（52.9％），タイポスコープ・日常生活筆記用具（46.8％），拡大読書器（44.6％）と続く（図4）．遠見ニーズに対応したケアでは，読書および書字の困難には近福祉情報心理的不安用拡大鏡，近用眼鏡，拡大読書器，近用遮光眼鏡，書見台の就労処方を行った．処方にあたっては十分な試用のうえ，可能でパソコンあれば1週間程度の貸し出しの後に処方した．再来時に使用就学その他状況を確認し，処方された補助具やタイポスコープを用いて01099（81.8）67（55.4）63（52.1）41（33.9）23（19.0）13（10.7）11（9.1）10（8.3）9（7.4）3（2.5）3（2.5）6（5.0）2030405060708090100（％）の読み書きの指導を行った．視機能を用いることが困難な場図3ニーズの割合（n＝121：複数回答あり）合は音声パソコン教室および録音図書の情報提供を行った．その他：車の運転，携帯電話の使い方，時計が見えない，視力就労の困難には事務作業の効率を上げるための音声パソコン回復，内科の処方薬と眼との関係，暗順応障害が各1例．教室の情報提供，パソコン画面のハイコントラスト設定の指a．処方遠用遮光眼鏡42（34.7）近用拡大鏡37（30.6）白杖35（28.9）近用眼鏡21（17.4）拡大読書器17（14.1）遠用眼鏡14（11.6）近用遮光眼鏡12（9.9）音声時計11（9.1）書見台10（8.3）単眼鏡4（3.3）その他15（12.4）0510152025303540（％）b．指導・情報提供福祉制度93（76.9）近用拡大鏡70（57.9）便利グッズ64（52.9）タイポスコープ・筆記用具59（48.8）拡大読書器54（44.6）障害年金38（31.4）照明37（30.6）点字・録音図書35（28.9）音声パソコン教室34（28.1）パソコンの画面設定21（17.4）眼球運動・偏心視訓練17（14.1）日常生活14（11.6）単眼鏡12（9.9）就労9（7.4）就学3（2.5）その他17（14.1）0102030405060708090（％）図4ロービジョンケアの内容（149）あたらしい眼科Vol.30，No.7，20131031表1ニーズの比較視力視野※1年齢※2良好群0.5以上n＝41不良群0.4以下n＝80p値早期・中期群IIa,IIb,IIIa,IIIbn＝50晩期群IV,Va,Vbn＝67p値就労年齢群20.60歳n＝53高齢群61.88歳n＝65p値n（％）n（％）n（％）n（％）n（％）n（％）読書34（82.9）65（81.3）0.8239（78.0）56（83.6）0.4541（77.4）55（84.6）0.31羞明33（80.5）34（42.5）＜0.01＊18（36.0）49（73.1）＜0.01＊35（66.0）32（49.2）0.07歩行19（46.3）44（55.0）0.3728（56.0）35（52.2）0.6934（64.2）29（44.6）0.03＊書字8（19.5）33（41.3）0.02＊11（22.0）30（44.8）0.01＊20（37.7）21（32.3）0.54日常生活15（36.6）8（10.0）＜0.01＊7（14.0）16（23.9）0.1812（22.6）11（16.9）0.44遠見1（2.4）12（15.0）0.03＊2（4.0）11（16.4）0.03＊6（11.3）7（10.8）0.92福祉情報4（9.8）7（8.8）0.863（6.0）8（11.9）0.498（15.1）3（4.6）0.05心理的不安3（7.3）7（8.8）0.794（8.0）6（9.0）0.855（9.4）5（7.7）0.74就労1（2.4）8（10.0）0.131（2.0）8（11.9）0.059（17.0）0（0.0）＜0.01＊パソコン2（4.9）1（1.3）0.22※32（4.0）1（1.5）0.40※33（5.7）0（0.0）0.05※3※1測定不能であった4例を除く．※2未成年の3例を除く．※3イエーツ（Yates）の補正済み．＊p＜0.05で有意差あり（c2検定）．導を行った．3.ニーズと視力，視野および年齢おもなニーズを視力，視野および年齢をそれぞれ2群して比較した（表1）．羞明は視力良好群で80.5％および視野晩期群で73.1％とそれぞれ視力不良群42.5％および視野早期・中期群36.0％に比べ困難を改善したいと訴える割合が有意に多かった．歩行は就労年齢群で64.2％と高齢群44.6％に比べ困難を改善したいと訴える割合が有意に多かった．書字は視力不良群で41.3％および視野晩期群で44.8％とそれぞれ視力良好群19.5％および視野早期・中期群22.0％に比べ困難を改善したいと訴える割合が有意に多かった．日常生活は視力良好群で36.6％と視力不良群10.0％に比べ困難を改善したいと訴える割合が有意に多かった．遠見は視力不良群で15.0％および視野晩期群で16.4％とそれぞれ視力良好群2.4％および視野早期・中期群4.0％に比べ困難を改善したいと訴える割合が有意に多かった．就労は就労年齢群で17.0％と高齢群0.0％に比べ困難を改善したいと訴える割合が有意に多かった．読書，福祉情報および心理的不安に関しては，2群間に差がみられなかった．III考按本研究は緑内障患者のロービジョンケアを導入した時期の状況を診療録から後ろ向きに調査したものである．緑内障のロービジョンケアについてはこれまでに多くの報告がある5.8）．また，緑内障患者のQOL評価についてはThe25itemNationalEyeInstituteVisualFunctionQueationnaire（VFQ-25）を用いての生活機能評価から，視機能の障害程度とQOLは相関することが報告されている8,9）．筆者らは，質問紙を用いず視機能の低下によってもたらされた困難のなかで改善を希望することを十分な時間をかけて面談により聴取し，そのニーズに対応したロービジョンケアを行った．今回の対象のロービジョン外来を受診した緑内障患者の病型は原発開放隅角緑内障が最も多く，つぎに続発緑内障，正常眼圧緑内障の順であった．わが国の緑内障の疫学調査である多治見スタディでは，緑内障の頻度は正常眼圧緑内障が最も多く，原発開放隅角緑内障は少ない．しかし，原発開放隅角緑内障や続発緑内障のような高眼圧の緑内障では視機能障害が重症化しやすく正常眼圧緑内障は重症化しにくいといわれている2）．ロービジョンケアを導入した緑内障患者は高眼圧で重症化しやすいタイプの緑内障が多かった．川瀬の報告8）ではケアを開始した時点の良いほうの眼の視力は0.7以上が89％，視野はHumphrey視野におけるAnderson分類10）にて重度が48％と最も多く，中心視力が良好なうちにケアが開始されていた．筆者らの調査では，ロービジョンケアを開始した時点の良いほうの眼の視力は0.1.0.4の35.5％が最も多く，視力0.7以上は20％に満たなかった．視野はGoldmann視野における湖崎分類4）でIV期の31.4％が最も多かった．ケア開始時の視力値に大きな違いがみられた．ロービジョンケア導入を勧めるタイミングが異なることがその原因であると考えられる．読書の困難をニーズとしてあげる者が全体の81.8％と最も多かった．視力，視野が良好であっても若年層においては読書の困難を自覚しやすいことがわかった．読書の困難に対応して近用拡大鏡の処方および指導，タイポスコープ・筆記用具の指導がロービジョンケアの内容として多かった．しか1032あたらしい眼科Vol.30，No.7，2013（150）し，川瀬8）のVFQ-25の下位尺度の平均点数では運転，心の健康や一般的健康の項目の点数が低く，近見の項目は低値を示していない．聞き取り方法の違いかもしれない．面談によるニーズの聴取では，患者は眼科医療機関で対応してもらえそうな困難を優先する．その結果，筆者らのクリニックでは補助具で解決できそうな読書や羞明のニーズが多く，心の不安を訴える患者は少なかったのではないかと推測される．ロービジョンケアの内容では，高橋ら7）は心のケアが最も多く，つぎに眼球運動訓練であると報告している．ロービジョンケアの内容は患者のニーズや導入時の緑内障の病期により異なる．視力良好群が不良群よりも，羞明および日常生活の困難の改善を訴えることは，興味深い結果であった．読書および歩行についてもわずかではあるが，視機能の良い群が悪い群より，困難の自覚の割合が多かった．その理由として，視機能障害の軽い群ではそれまでは自立して日常生活を送ってきたが不自由を感じ始めたという段階の患者が多いこと，また外出の機会が多いためではないかと推測できる．一方，視機能障害が進行している群ほど不自由になってからの期間が長く，保有視野での生活に適応している，家族の介助に頼ることに慣れてしまった，外出の機会が少なくなる，などの生活環境の変化により，困難を自覚しにくくなっている可能性がある．QOLの向上を目指すロービジョンケアは眼科医療において重要である11,12）．しかし，ロービジョンケアの導入のタイミングには視機能からの明確な基準はない．緑内障は視機能障害の進行が遅く自覚症状に乏しいという特徴があり，患者自身が視機能障害による生活の不自由さに慣れてしまっていることがロービションケアの導入をむずかしくしているのかもしれない．新潟大学眼科では，緑内障外来主治医が患者からの視機能障害による困難の訴えがあった場合に，ロービジョン外来の受診を勧めている．そのため緑内障の罹患期間が長く中心視野が消失した状態ではじめてロービジョンケアを受けるという患者もいる．その場合，患者自身のロービジョンケアに対する意識が乏しく，視力を回復させたいという思いから補助具を用いることに抵抗がありロービジョンケアの受け入れがうまくいかないこともある．視機能障害が軽度なほど補助具での見え方の満足度が高い．また，治療への期待が強い患者では障害への受容が遅れがちである．通常の診療では患者は積極的に見えにくいことによる不自由さを訴えることは少ない．定期の視野検査の後に，生活に支障がないか尋ねることや有効視野の位置を患者とともに確認するなどの医療側からのアプローチが，早期のロービジョンケア導入を可能にすると考える．本論文は第22回日本緑内障学会（2011年）にて発表した．利益相反：利益相反公表基準に該当なし文献1）日本眼科医会研究班報告2006.2008：日本における視覚障害の社会的コスト．日本の眼科80（6）：付録9-11,20092）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：fortheTajimiStudyGroupandJapanGlaucomaSociety：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1678,20043）張替涼子：4）緑内障IV．年齢と疾患によるケアの特徴/3.疾患別特徴．眼科プラクティス14巻，ロービジョンケアガイド（樋田哲夫編），文光堂，20074）湖崎弘，井上康子：視野による慢性緑内障の病期分類．日眼会誌76：1258-1267,19725）浅野紀美江，川瀬和秀，山田敬子ほか：緑内障におけるロービジョンケア─視野による評価─．あたらしい眼科19：771-774,20026）西田朋美，三輪まり枝，山田明子ほか：医療連携でロービジョンケアを進めることができた緑内障の2例．あたらしい眼科27：155-158,20107）高橋広，花井良江，土井涼子ほか：柳川リハビリテーション病院におけるロービジョンケア─第8報：緑内障患者に対するロービジョンケア─．あたらしい眼科19：673-678,20108）川瀬和秀：疾患別ロービジョンケア“緑内障”．眼紀57：261-266,20069）山岸和矢，吉川啓司，木村泰朗ほか：日本語版VFQ-25による高齢者正常眼圧緑内障患者のqualityoflife評価．日眼会誌113：964-971,200910）AndersonDR,PatellaVM：AutomatedStaticPerimeter.2nded,p121-190,Mosby,StLouis,199911）簗島謙次：視覚障害のリハビリテーション.ロービジョン・クリニック．あたらしい眼科9：1273-1279,199212）田淵昭雄，河原正明，廣田佳子ほか：眼科リハビリテーション・クリニックの重要性と課題．眼紀49：695-700,1998＊＊＊（151）あたらしい眼科Vol.30，No.7，20131033

プリズム法によって偏心視の改善が得られた後期緑内障の1 例

admin — Thu, 30 Aug 2012 15:30:37 +0000

《原著》あたらしい眼科29（8）：1164.1167，2012cプリズム法によって偏心視の改善が得られた後期緑内障の1例江崎秀子日本大学医学部附属板橋病院検査治療部視能訓練室EccentricViewingAidUsingPrismCorrectioninAdvancedGlaucomaHidekoEsakiDivisionofOrthoptics,NihonUniversityItabashiHospital偏心視のためのロービジョンケアの一つにプリズム法がある．方法は偏心視域へ視標が投影されるのを促し，視力の改善を図るものである．今回，両中心暗点を示す症例にプリズム法を用いたところ，qualityofvisionの改善が得られたので報告する．患者は73歳，男性である．後期緑内障による両中心暗点のために読字・書字が不能であった．より良好な偏心視域を開発するためにプリズム矯正を行った．まず，中心視野検査で相対的高感度域を把握し，その域を活用できるように単眼視用のプリズム矯正を行った．単眼視の改善矯正レンズを求めた後，さらに両眼視のための矯正を行ったところ，視力値の上昇とともに読字・書字が可能となった．今回の結果から，筆者らは偏心視のためのプリズム法を有用性と簡易性の面から推奨したい．Prismcorrectionisalowvisionaidforeccentricviewingincasesofscotomawithcentralvisualfielddefect.Thisapplicationpromotethatobjectisreflectedtoperipheralretinallocusanduseprismrelocationforacasetoshowbothcentralscotomathatisathingplanningvisualimprovement,sincequalityofvisionwasimproved.Thepatient,a73-year-oldmale,showedcentralscotomaduetoadvancedglaucoma,andwasnotabletoreadorwrite；hehascaredforlowvision.Therelativelyhighsensitivityareaoftheretinawasexaminedwithacentralvisualfieldanalyzer.Theperipheralretinallocuswasexpectedwiththeresults.Thebasetofollowaninverseprismmethodsucceededinthiscase.Thepatientwasabletoreadandwritethroughuseofprismaticglasseswithmaximumbinocularcomfort,withsinglevision.Werecommendprismcorrectionforitseffectivenessandsimplicityintrainingforeccentricviewing.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（8）：1164.1167,2012〕Keywords：プリズム，偏心視，偏心視域，ロービジョンケア，中心暗点．prisms,eccentricviewing,preferredretinallocus,low-visionaids,centralscotoma.はじめに中心暗点をもつ偏心視1）患者のなかには相対的高感度網膜部位を自覚せず，本来の視機能を十分に活用できずに日常生活で不便を強いられている場合がある．そのような患者は，新たな偏心視域（preferredretinallocus2）：PRL）獲得訓練2.7）が必要である．その訓練の一つであるプリズム法は，視標をプリズムによって相対的高感度網膜領域へ誘導させるもので，1982年にRomayanandaら3）によって最初に報告された．彼女らはロータリープリズムを用いた自覚的最良値による眼鏡の装用でPRLの改善を得た．1996年Verezenら4）は網膜下方にPRLがある場合はプリズム基底を下に入れる，いわゆる順プリズム法の図説を加え，さらに2006年5）には過去9年間327名にプリズム眼鏡処方者にアンケート調査（回答83％）を行い，40％は長期眼鏡装用が可能で有用であったと評価している．一方，Rosenbergら（1989年）2）は「偏心視に伴う頭位異常方向へプリズム基底を用いる方法」で偏心視の改善を得た．この方法では，PRLが網膜下方にある場合，頭位異常の出現を仮定すると「顎上げ」が推定され，Verezenらの〔別刷請求先〕江崎秀子：〒173-8610東京都板橋区大谷口上町30-1日本大学医学部附属板橋病院眼科弱視訓練室Reprintrequests：HidekoEsaki,DivisionofOrthoptics,NihonUniversityItabashiHospital,30-1Ooyaguchikamichou,Itabashi-ku,Tokyo173-8610,JAPAN116411641164あたらしい眼科Vol.29，No.8，2012（138）（00）0910-1810/12/\100/頁/JCOPYプリズム基底とは逆向きの上方基底となる．筆者らは両眼の中心暗点を伴う後期緑内障患者に対してプリズム法を用いたところ，視機能の改善とともに良好なqualityofvision（QOV）が示された．その基底方向はRosenbergらのプリズム基底側と同様で，その機序は偏心固視治療法における逆プリズム法8.10）に準じるものと考えられ，若干の検討とともに報告する．I症例および検査1.症例患者は73歳，男性．初診は2011年5月，既往歴・家族歴は特になし．現病歴は2002年に両眼の原発開放隅角緑内障の診断を受け，点眼療法にて経過観察中である．読字は，単眼用拡大鏡（20×）を使用していたが，両眼の中心暗点を発症し，読字および書字が不能となった．近医で複数の眼鏡を処方されるも改善せず，本院を受診した．初診時，視力は右眼0.05（矯正不能），左眼（0.04×＋1.0D），眼圧は右眼14mmHg，左眼14mmHg，前眼部および中間透光体は軽度加齢白内障のほかに異常を認めなかった．右眼左眼aa右眼左眼b右眼左眼図1視野と固視点a：Goldmann視野計測結果．b：Humphrey視野計SITA-StandardTMプログラム中心10°計測結果．点線囲い：相対的高感度域．c：眼底撮影による固視検査結果．棒の先端が固視点．眼底は黄斑部に異常なく，視神経陥凹乳頭（C/D）比は右眼0.9，左眼0.9であった．視力測定時，視標を探す視線方向・頭位が安定せず，返答を得るには長めの時間を要した．Goldmann動的量的視野計（Haag-Streit社製，以下GP）検査では，右眼は湖崎分類IIIa,中心暗点10×5°，左眼はIIIa，中心暗点8×8°が検出された（図1a）．Humphrey視野計（CarlZeissMeditec社製，HumphreyFieldAnalyzerII）SITA-StandardTMプログラム中心10°（以下，HFASS10-2）による静的量的視野結果では，右眼は上鼻側と上耳側方，左眼は上鼻側から耳側にかけて弓状に示された（図1b）．固視棒付き無散瞳眼底カメラ（Kowa社製VK-a）撮影では右眼は傍黄斑下耳側，左眼は視神経乳頭下部に固視点が示された（図1c）．読字は接眼拡大鏡（20×）使用で10.5ポイントの文字を想像を交え曖昧に認識できた．2.検査方法a.単眼視のプリズム矯正レンズ選択法プリズム基底は，HFASS10-2で高感度域が示される網膜部位へ視標を投影する方向（順プリズム法）と，高感度域の網膜部位が視標へ向かうほうへ基底を置く方法（前者とは逆向きの基底，逆プリズム法8.10））の2法で行った．屈折異常矯正レンズにプリズムを加入し，視標の見え方の改善具合について最良自覚が得られる基底方向と度数を選択した．b.読字・書字用矯正眼鏡レンズの選択法読字・書字用矯正眼鏡の視距離は25cmに設定した．GP検査で左右の視野の重なる領域が示されたことから，両眼視を重視した眼鏡レンズの調整を行った．利き眼検査をholeincardtest，網膜対応検査をBagolini線条試験，眼位検査をsimultaneousprismcovertestで施行した．斜視が顕れる場合はプリズム順応試験を併用した．なお，利き眼側のプリズム度は収差を考慮して8Δ以下のガラスプリズムを用い，眼位矯正度が不足する場合は，非利き眼側へFresnel膜プリズムを貼付した．c.QOV評価プリズム眼鏡装用前後でコントラスト感度を比較した．CSV-1000HGT（VectorVision社製）の検査距離は約2.5mであるが，低視力者であることから検査距離を1mとし，両眼開放下で施行した．読字は，拡大読書器（NEITZ社製VS-2000AFD）を用いて新聞コラム（5.5ポイント）を読ませ，書字は本院の名称を8.5mm罫線用紙に書かせ，所要時間を計測した．d.両眼視から3カ月後の眼位・網膜対応・矯正眼鏡度読字を両眼開放下で行えるようになったことで，眼位・網膜対応・矯正眼鏡度について経過観察を行った．（139）あたらしい眼科Vol.29，No.8，20121165II結果1）順プリズム基底方向では左右眼とも視力や装用感の改善は得られず，逆プリズム基底で「Landolt視標の輪郭がややはっきりする，濃く見える，視標が探しやすくなる…」などの自覚改善が得られた．遠見視力は右眼が（0.05）から（0.06×6ΔBase135°），左眼が（0.04）から（0.05×＋1.0D12ΔBase90°）に改善した．近見自覚最良矯正値は右眼が（0.06×＋3.5D6ΔBase90°），左眼が（0.05×＋1.0D6ΔBase90°）であった．2）Holeincardtestによる利き眼は遠見では右眼を，1m以下の近見では左眼を示した．利き眼側の矯正を主とした遠方両眼矯正視力は（0.07×R；.0.5D6ΔBase65°，L；＋1.0D6ΔBase115°）であった．複視は遠見矯正下では出現せず，Bagolini線条試験では交代性抑制を示し，右眼側が細長く，左眼側が短めであった．近見視力は（0.08×R；＋3.5D20ΔBase15°，L；＋5.0D6ΔBase90°）で，両眼単一視が認められた（図2）．3）プリズム装用で全視標のコントラスト感度が上昇した．特にそのなかでの最高周波4.5cyclesperdegree（cpd）では対数コントラスト感度値0.81から1.55へと5段階の改善を示した（図3）．新聞コラムの読字は，プリズム装用前では1分間で61文字，装用後では151文字が可能であった．書字は7文字を約8.5mm幅の罫線用紙に約20秒で正確に模写した．4）読字が両眼開放下で可能となってから3カ月後，Bagolini線条試験では屈折矯正眼鏡下の近見外斜視は10Δで中和し，その線条の濃さはほぼ同等となった．近見眼位は25cm40cm350cm∞＋3.5D＋3.5D＋5.0D＋5.0D＋2.0D＋2.0D＋3.5D＋3.5D－0.5D－0.5D＋1.0D＋1.0D6Δ6Δ6Δ6ΔCT；ortho￠6Δ6ΔRLRCT；XT￠左眼右眼：プリズム基底方向RL図2各視距離における眼鏡度，網膜対応および利き眼の所見視距離350cm以上の遠距離では網膜抑制のために両眼視は不能．視距離40cmでは眼位は正位で両眼視が可能であるも，網膜対応では左眼の像は右眼より強調され，両眼視における視野は左眼よりも狭いことが推測される．視距離25cmでは外斜視が顕れて複視出現．CT：遮閉試験，XT￠：外斜視，ortho￠：正位．1166あたらしい眼科Vol.29，No.8，2012CSV-1000ContrastSensitivity……………………….3.04.51.31.5Cyclesperdegree図3両眼プリズム加入前後のコントラスト感度結果横軸の視標サイズは1mでの換算値．8Δで中和が得られ，近見25cm両眼矯正視力は（0.08×R；＋3.5D8ΔBase30°，L；＋5.0D6ΔBase115°）であった．III考按本症例は後期緑内障に伴う中心暗点のため読字・書字が不能となり本院を受診，傍黄斑部に相対的高感度網膜部位が検出され，未開拓のPRLが推察された．プリズム法を施行したところ即効性に偏心視の改善が促され，両眼視力は（0.05）から（0.08）へと上昇し，読字・書字が可能となった．視野中心暗点に相当する領域が中心窩を含む網膜上方部にあり，相対的高感度部位が網膜の下方部にある場合，正面視標をその部位へ投影させるにはVerezenら4）が示したようにプリズム基底は下方となる．ところが，その基底では改善が得られず，逆に基底を上方にすることで良好なPRLの獲得が可能となった．筆者らは1990年に逆プリズム法を用いた偏心固視の治療経験を報告10）した．プリズムで眼球回転を促し，視標を中心窩に向かわせることで中心固視を得た．今回は中心窩を使えない偏心視の症例に対して，視標をPRLへ向かわせることで偏心視の改善を得た．偏心視と偏心固視では，視標を投影させる目標部位は異なるが，視力改善を惹起させる機序は同じものと考えられ，今回のプリズム法を「逆プリズム法」と表現した．その原理については，つぎに述べる．空間視において，健常者は中心窩が受け取る像が視方向の中心となるが，中心窩の機能が欠損する場合ではPRLがそ（140）PRLPRLaabPRLPRLaab：プリズム：暗点領域：中心窩：眼球回転方向図4プリズム効果の模式図a：正面のウサギは暗点に隠れ，上方の星は網膜下方のPRLへ投影される．b：プリズム装用にて網膜像は下方へ移動され，それに伴って眼球は下転し，ウサギは認知可能となる．の役割を担う．偏心視の主視方向は中心窩に残存するものであるが，日常空間視においてより良い視力を得るには視標とPRLが向かい合うこと，視性位置覚とそれに伴う外眼筋の筋性位置覚の矯正が重要な働きをもつ10）．本症例のプリズム効果は，基底を上方に入れることで，視標は下方へ移動して見える．視標とPRLは見ようとするものを正面で捉えようとする習性によって眼球は下転する．図4に今回のプリズム効果の模式を示した．本症例のプリズム効果とはプリズムによって走査された視性位置覚が微小な眼球運動を促し，未開拓の相対的高感度の網膜部位を新しいPRFへと導くものと考える．さて，本症例が矯正治療前にPRLを自覚し，眼球の回転を頭位で代償するならば，顎上げが考えられる．したがって，逆プリズム法とRosenbergら2）のプリズム基底方向は一致するものと推定する．本症例は，両眼視野の残存があるために，両眼視の改善を目標においた．単眼用ルーペ活用による眼疲労があり，さらに外斜視が出現したため，眼位矯正用プリズムを単眼視機能改善矯正レンズに加入した．ロービジョンにおけるコントラスト感度は感度標準測定値のカーブは1.2cpdでピークを示すとされる11）．本症例も同様なピークが示され，プリズム装用にて測定最高周波数4cpdでは5段階（対数コントラスト感度値0.81から1.55）の上昇が得られ，プリズムの有用性が高く評価された．また，読字が両眼視で可能となってから3カ月後，外斜視量が減少しプリズム眼鏡度数を弱められたことは，融像性輻湊幅の増強によると推察され，orthopticsによる経過観察が必須と思われた．わが国のPRL獲得訓練は，視線をずらす方法を身につける積極的な訓練療法が入院もしくは外来で行われている7）．今回の結果から，偏心視におけるプリズム法は患者の時間的制約負担がなく，簡易性の面から試行価値のあるものとして推奨したい．謝辞：稿を終えるにあたり，ご指導を賜りました日本大学医学部附属板橋病院眼科の山崎芳夫先生，ご助言をいただきました元日本大学医学部付属練馬光が丘病院眼科の古作和寛先生・佐々木淳先生に感謝いたします．文献1）加藤和雄：VIII．用語解説．弓削経一ほか編：視能矯正─理論と実際─．p363-370，金原出版，19982）RosenbergR,FayeE,FisherMetal：Roleofprismreorientationinimprovingvisualperformanceofpatientswithmaculardysfunction.OptomVisSci66：747-750,19893）RomayanandaM,WongSW,ElzeneinyIHetal：Prismaticscanningmethodforimprovingvisualacuityinpatientswithlowvision.Ophthalmology89：937-945,19824）VerezenC,Volker-DiebenH,HoyngC：Eccentricviewingspectaclesineverydaylife,fortheoptimumuseofresidualfunctionalretinalareas,inpatientswithage-relatedmaculardegeneration.OptomVisSci73：413417,19965）VerezenC,MeulendijksC,HoyngCetal：Long-termevaluationofeccentricviewingspectaclesinpatientswithbilateralcentralscotomas.OptomVisSci83：88-95,20066）AmericanOptometricAssociation：Careofthepatientwithvisualimpairment（lowvisionrehabilitation）,Optometricclinicalpracticeguideline,20107）三輪まり枝：拡大読書器を用いたPreferredRetinalLocus（PRL）の獲得および偏心視の訓練．日本ロービジョン学会誌10：23-30,20108）RubinW：Reverseprismandcalibratedocclusion.AmJOphthalmol59：271-277,19659）PigassouR,GaripuyJ：Treatmentofeccentricfixation.JPedOphthalmol4：35-43,196710）江崎秀子，大野新治：逆プリズム法を用いた偏心固視の治療．眼紀41：1479-1486,199011）LeatSJ,WooGC：Thevalidityofcurrentclinicaltestsofcontrastsensitivityandtheirabilitytopredictreadingspeedinlowvision.Eye11：893-899,1997＊＊＊（141）あたらしい眼科Vol.29，No.8，20121167

医療連携でロービジョンケアを進めることができた緑内障の2 例

admin — Wed, 29 Sep 2010 15:28:52 +0000

0910-1810/10/\100/頁/JCOPY（121）1287《第20回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科27（9）：1287.1290，2010cはじめに緑内障は現在の本邦視覚障害原因疾患の首位である．2000年から2001年に日本緑内障学会が実施した大規模な緑内障疫学調査（多治見スタディ）によれば，40歳以上の日本人の緑内障の有病率は5.0％であることが報告されている1）．緑内障は，無症状のまま病状が進行することが多いという特徴を有し，多治見スタディでも緑内障と診断された人のほとんどは自覚症状がみられなかった1）．実際には，自覚症状が現れたときにはかなり病状が進行している症例を経験することも少なくない．近年の緑内障治療の進歩は目覚ましく，治療の第一目標は一生涯の有効な視機能の温存であり，そのためには早期発見，早期治療で眼圧，視野の管理に努めることが一段と推奨，啓発されている．しかし，かなり病状が進行するまでまったく眼科受診をしていなかった症例もある．このような症例は決して少なくはなく，見えにくさを自覚し不便を感じていることが多い．当然，緑内障治療が最優先であるが，症例によっては並行してロービジョンケアを行うことで患者本人が困っている見えに〔別刷請求先〕西田朋美：〒359-8555所沢市並木4-1国立障害者リハビリテーションセンター病院眼科Reprintrequests：TomomiNishida,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,HospitalofNationalRehabilitationCenterforPersonswithDisabilities,4-1Namiki,Tokorozawa359-8555,JAPAN医療連携でロービジョンケアを進めることができた緑内障の2例西田朋美＊1三輪まり枝＊1,2山田明子＊1,2関口愛＊1,2中西勉＊2久保明夫＊2仲泊聡＊1,2＊1国立障害者リハビリテーションセンター病院眼科＊2国立障害者リハビリテーションセンター病院第三機能回復訓練部TwoCaseswithGlaucomacouldAdvanceLowVisionCarethroughMedicalCooperationTomomiNishida1）,MarieMiwa1,2）,AkikoYamada1,2）,MeguSekiguchi1,2）,TsutomuNakanishi2）,AkioKubo2）andSatoshiNakadomari1,2）1）DepartmentofOphthalmology,HospitalofNationalRehabilitationCenterforPersonswithDisabilities,2）DepartmentforVisualImpairment,HospitalofNationalRehabilitationCenterforPersonswithDisabilities緑内障はわが国の視覚障害原因の首位を占め，ロービジョン（LV）ケアが必要となる患者も多い．今回筆者らは緑内障治療を他院で継続中に国立障害者リハビリテーションセンター病院（以下，当院）LVクリニックを紹介受診され，医療連携で治療とLVケアを円滑に進めることができた緑内障患者2例を経験した．2例とも緑内障治療とLVケアを異なる眼科にて行っているが，情報提供書の活用により医療連携で治療と並行したLVケアへの導入が円滑であった．治療とLVケアを行う眼科は同一である必要はなく，医療連携を密に行うことで別々の眼科で担当することも可能であると考えられた．LVケアができる体制がない医療機関であっても，LVケアが必要な緑内障患者にとって医療連携によりLVケアを受けやすくなる可能性が示唆された．今後，より簡便な情報提供書のあり方や情報ネットワークの構築などが望まれる．GlaucomaistheleadingcauseofvisualimpairmentinJapan,andmanyglaucomapatientsrequirelowvisioncare.Twopatientswhoseglaucomawasfollowedupatanotherhospitalwereabletosmoothlyprogresstolowvisioncareatourhospital.Inthesetwocases,themedicalinformationletterwasusefulinthistransition.It’snotnecessarytousethesamehospitalforbothtreatmentandlowvisioncare.Evenifthehospitalisnotpreparedtoprovidelowvisioncare,glaucomapatientsrequiringsuchcarecanreceiveitwithsufficientmedicalcooperationandnetworking.Toadvancelowvisioncaremoresmoothly,greatercooperationandnetworkingsystemsamonghospitalsarerequired.Moreover,moreconvenientmethods,includingmedicalinformationletters,aredesirableforsmootherdevelopmentoflowvisioncare.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）27（9）：1287.1290,2010〕Keywords：緑内障，ロービジョンケア，医療機関，連携．glaucoma,lowvisioncare,medicalcooperation,network.1288あたらしい眼科Vol.27，No.9，2010（122）くさを改善することが可能である2）．しかし，医療機関によってはロービジョンケアにまで手が回らないという実情に直面しているところも多い3）．逆にいまだ少数ではあるが，筆者らの施設（国立障害者リハビリテーションセンター病院；以下当院）のようにロービジョンケアを主なる専門領域とした医療機関も存在する．今回筆者らは，他院と当院との医療連携を利用することで緑内障治療とロービジョンケアを円滑に進めることができた緑内障患者の2例を経験したので報告する．I症例〔症例1〕80歳，男性．原発開放隅角緑内障．以前よりT院にて緑内障加療中であったが，1994年7月14日（61歳時）にロービジョンケア目的にて当院を紹介され受診した（表1）．初診時視力は，右眼0.03（0.3×.9.5D（cyl.3.0DAx15°），左眼0.03（0.05×.10.5D）で，視野は両眼ともに湖崎分類IVであった．患者本人の困っていることは，読み書き困難，羞明であり，これらを改善したいということがおもなニーズであった（表2）．初診から19年経過した現在，視力は右眼0.01（n.c.），左眼手動弁（n.c.）で，視野は両眼ともに湖崎分類bであった．眼圧コントロールのため，これまで緑内障手術を右眼計1回，左眼計8回，白内障手術を両眼ともに受けていた．現在も点眼と内服加療継続中であった．緑内障の治療は一貫してT院へ継続通院しており，T院と当院との連絡はロービジョンケア内容を含んだ情報提供書を用いていた（表3）．この間，検査と評価の結果，3.5倍から7倍の拡大鏡を計3個，遮光眼鏡を計8個，矯正眼鏡を計7個処方した．表2症例1と2の治療とロービジョンケアの経過症例1症例2治療経過観血的・非観血的緑内障手術（右計1回，左計8回）点眼・内服加療継続中点眼・内服加療継続中ニーズ読み書き困難，羞明読み書き困難，階段歩行（下り），買い物LVケア拡大鏡，遮光眼鏡，白杖，歩行近用眼鏡，拡大鏡，タイポスコープLVケア経過.当科初診から計26回LVケア実施.この間，T院には毎月通院加療.現在も年に数回のLVケア実施.当科初診時のLVケアでニーズ改善あり.この間，U院で再経過観察.67歳時に拡大鏡の再評価希望でU院より再紹介.LVケア2回を行い，U院で再経過観察表1症例1と2の視力，視野検査結果症例1：80歳，男性．原発開放隅角緑内障症例2：67歳，男性．正常眼圧緑内障.T院にて継続加療中.61歳時にLVケア目的で当院へ紹介初診.U院にて継続加療中.64歳時にLVケア目的で当院へ紹介初診初診時視力RV＝0.03（0.3×.9.5D（cyl.3.0DAx15°）LV＝0.03（0.05×.10.5D）RV＝0.6（0.9×.0.5D（cyl.1.0DAx100°）LV＝0.05（0.1×.2.25D（cyl.0.75DAx100°）視野初診から19年後初診から2年後視力RV＝0.01（n.c.）LV＝手動弁（n.c.）RV＝0.3（0.8×.0.75D（cyl.0.75DAx130°）LV＝0.05（0.1×.2.25D（cyl.0.75DAx100°）視野（123）あたらしい眼科Vol.27，No.9，20101289〔症例2〕67歳，男性．正常眼圧緑内障．以前よりU院にて緑内障加療中であったが，2005年9月29日（61歳時）にロービジョンケア目的にて当院を紹介され受診した（表1）．初診時視力は右眼0.6（0.9×.0.5D（cyl.1.0DAx100°），左眼0.05（0.1×.2.25D（cyl.0.75DAx100°）で，視野は両眼ともに湖崎分類IIIbであった．患者本人は読み書きに最も困っており，その改善がおもなニーズであった（表2）．矯正眼鏡とタイポスコープを処方し，ニーズ改善がみられたためいったんロービジョンケア終了とした．その後，U院のみで経過観察をされていたが，ロービジョンケア希望で再度2009年5月28日（67歳時）にU院より当院を紹介され受診した．そのときの視力は，右眼0.3（0.8×.0.75D（cyl.0.75DAx130°），左眼0.05（0.1×.2.25D（cyl.0.75DAx100°）で，視野は両眼ともに湖崎分類IIIbで視野は2年前の初診時と比べて大きな変化はなかった．眼圧コントロールは点眼治療のみを継続されていた．ロービジョンケアでは，すでに自分で持っていた拡大鏡の再評価を行い，その結果をU院に報告し，再度U院での経過観察を継続している．U院と当院との連絡はロービジョン内容を含んだ情報提供書で行った（表3）．II考按近年，眼科領域におけるロービジョンケアに対する認識や関心は増加傾向にある3,4）．しかし，いまだ十分に普及しているとはいえない．2008年の田淵らの全国の眼科教育機関を対象として行った調査報告によれば，ロービジョン外来開設率は58.7％であった5）．2009年に筆者らは，眼科教育機関の長である教授自らのロービジョンケアに対する意識調査を行った．その結果，97％の教授がロービジョンケアへの関心があると回答し，80％の教授がロービジョンケアの教育指導は必要であると感じていた．一方，近年の緑内障治療は飛躍的に進歩し，緑内障患者の一生涯の有効な視機能保存が大きな治療目標となっている．急性期の病院には見え方に不便を感じ始めている緑内障患者も数多く通院していると考えられる．そのような症例のなかには，ロービジョンケアを受けることで少しでも見やすくなる症例が相当数含まれている可能性が高い2）．しかし，同じ医療機関内でロービジョンケア対応が不可，あるいは仮に可でもより高い専門性を求められるようなロービジョンケアを要する症例の場合，その症例のロービジョンケアが滞ることも予想される．そのような場合，必ずしも緑内障治療とロービジョンケアを行う医療機関が同一である必要はない．たとえば，見えにくさの状態によっては仕事を継続することが困難で休職している場合がある．それまで従事していた職種によっては，退職前にケースワーカーなどの専門職のロービジョンケア介入によって退職せずに復職可能な場合もある．双方の医療連携を利用することで患者本人が困っていることを改善しながら緑内障治療を継続できる可能性がある．症例1は，緑内障治療はT院で継続し，当院へはロービジョンケア目的で61歳時にT院より紹介され受診した．治療は一貫してT院に通院され，当院ではロービジョンケアを主目的に19年間，現在に至るまで不定期に通院している．初診時から羞明と読み書き困難の改善が主訴であり，特に羞明に困っていた．その改善のために複数の遮光眼鏡を試し，実際に患者の日常生活上で使用可能かを確認しながら19年間のうち計8個の遮光眼鏡処方を行った．読み書き困難に対しては，3.5倍から7倍の拡大鏡を3個処方し，自覚的な改善が得られた．また，矯正眼鏡として遠用，中間用，近用を合わせて計7個の眼鏡を作製した．各種光学的補助具の用途に応じた使い分けの希望が強く，処方数の多い結果となった．症例2は，緑内障治療はU院で継続し，当院へはロービジョンケア目的で64歳時にU院より紹介され受診した．読み書き困難が主訴でタイポスコープと近見眼鏡処方で改善し，再びU院へ戻り通院加療を受けていた．その後，再度読み書き困難を自覚し，2009年5月，U院より当科を再紹介され受診した．すでに拡大鏡を持っており，各倍率の拡大鏡を試したが，結局はすでに持っていた近見眼鏡と拡大鏡を組み合わせることで読み書き困難が改善された．現在は再びU院で継続して経過観察を受けている．表3情報提供書………………………………….1290あたらしい眼科Vol.27，No.9，2010（124）一般的にロービジョンケアを進めるなかで，遮光眼鏡，拡大鏡，眼鏡などの処方は高頻度に行われる3,4）．実際に，患者本人の日常生活で使用可能か否かを試しながら最終的に処方を行うことが望ましい．症例1のように処方数，種類などが多い場合，患者ニーズ改善に対して選定する補助具を数多くくり返し試す必要がある．このように時間がかかる対応を急性期病院で行うことは現実的には困難な状況であることが多いであろう．症例2では，結果的にはすでに患者本人が所有していたものを組み合わせることで見やすい環境を作ることが可能であったが，それを検証するのに時間が必要であり，症例1と同様に急性期病院で対応することがむずかしいことも想定される．緑内障は継続した治療と経過観察が重要であるが，病状の進行とともに患者のqualityoflife（QOL）が下がることもこれまでの研究で明らかとなっている．緑内障患者を対象にした視覚関連QOL研究において，25-itemNationalEyeInstituteFunctioningQuestionnaire（NEIVFQ-25）日本語版を用いた調査で，視力0.7以上の群と比べ，0.6以下，0.3以下とそれぞれ有意にQOLが下がり，視野ではHumphrey自動視野計30-2プログラムのMD（標準偏差）値が.5dB未満になると，.5dB以上の軽度視野障害群に比べて有意にQOLが下がっていた7）．今回の2症例とも，視野結果から推測する限り，かなり視覚的に低いQOLであったことが考えられる．緑内障患者におけるQOL低下の原因は，読み書き困難，羞明，歩行困難が代表的である．今回の2症例のニーズも同様であった．緑内障のロービジョンケアでは，眼圧と視野の管理に気を取られてロービジョンケア導入のタイミングを逸してしまいやすいことがある8）．見えにくさを患者が訴えたとしても，忙しい眼科臨床の場で，しかも自院でロービジョンケア対応不可であれば，見え方に不自由さを感じている緑内障患者にロービジョンケアを行うのは現実的に困難であることが多いことが予測される．しかし，医療連携を用いてロービジョン対応可能な他の医療機関につなぐことでロービジョンケアを行うことが可能になる．ロービジョンケアはさまざまな施設の複数の職種が医療，福祉，教育などで関わり合うことが大切であり，連携の必要性が以前より謳われている9,10）．しかし，その前に今回の2症例のように最初に患者に関わる眼科医として患者の見え方に関心をもち，患者自身が不自由さを自覚しているようであれば，近隣のロービジョンケア対応可能な医療機関へつなぐことが大切なのではないだろうか．特に緑内障患者が見えにくさを訴えた場合には，ロービジョンケア導入の好機を逃がさないためにも重要である．そのためには普段から情報を入手する必要があり，またロービジョンケアを行う側も提供している情報を常にアップデートしながら各医療機関へ情報を提供する体制を整えていくことが必要である．また．今回の2症例は，いずれも情報提供書を用いて医療機関の相互連絡を図ったが，より簡便で的確な方法を今後確立することでお互いに紹介しやすくなり，患者自身もロービジョンケアをより受けやすくなるのではないかと考えられる．ロービジョンケアが眼科臨床に根付きにくい理由として，保険点数化，費やされる時間，人手の問題などがよくあげられる．そのようななかでも，ロービジョンケアに取り組んでいる医療機関は徐々に増加傾向にある．今のロービジョンケア情報ネットワークには課題が多いのも事実であるが，今回の2症例のように緑内障治療を継続しながらであっても，医療連携を利用し治療とロービジョンケアを並行して行うことが可能である．同じ医療機関内で治療とロービジョンケアを行えれば患者にとってなお理想的だと考えられるが，それが困難な場合はロービジョンケアを行わないのではなく，別の医療機関と連携しロービジョンケアを行うことができる．今後，このような方法でも見えにくさで困っている緑内障患者のロービジョンケアをより進めやすくするために，眼科医に対するロービジョンケアの必要性の啓発，さらにはより簡便な手段での情報網整備の検討などが早急に求められ，必要とする患者がどのような形でも確実にロービジョンケアを受けられるような体制作りが望まれる．文献1）IwaseA,SuzukiY,AraieMetal：Theprevalenceofprimaryopen-angleglaucomainJapanese：theTajimiStudy.Ophthalmology111：1641-1648,20042）中村秋穂，細野佳津子，石井祐子ほか：井上眼科病院緑内障外来におけるロービジョンケア．あたらしい眼科22：821-825,20053）江口万祐子，中村昌弘，杉谷邦子ほか：獨協医科大学越谷病院におけるロービジョン外来の現状．眼紀56：434-439,20054）川崎知子，国松志保，牧野伸二ほか：自治医科大学附属病院におけるロービジョンケア．日本ロービジョン学会誌8：173-176,20085）田淵昭雄，藤原篤史：全国大学医学部附属病院眼科におけるロービジョンクリニックの現状．日眼会誌112：1096,20086）鶴岡三惠子，安藤伸朗，白木邦彦ほか：全国の眼科教授におけるロービジョンに対する意識調査．眼臨紀，印刷中7）浅野紀美江，川瀬和秀，山本哲也：緑内障患者のQualityofLifeの評価．あたらしい眼科23：655-659,20068）張替涼子：4）緑内障IV．年齢と疾患によるケアの特徴/3.疾患別特徴．眼科プラクティス14巻，ロービジョンケアガイド（樋田哲夫編），文光堂，20079）山縣祥隆：ロービジョンケアにおける連携．日本の眼科77：1123,200610）簗島謙次：ロービジョンケアにおけるチームアプローチの重要性．眼紀57：245-250,2006