一過性の網膜の増悪を認めた糖尿病網膜症の1例

admin — Sun, 29 Apr 2018 15:25:53 +0000

《原著》あたらしい眼科35（4）：546.551，2018c一過性の網膜の増悪を認めた糖尿病網膜症の1例岡本紀夫松本長太下村嘉一近畿大学医学部眼科学教室CDiabeticRetinopathyThatShowedAggravationofTransientRetinopathy─ACaseReportNorioOkamoto,ChotaMatsumotoandYoshikazuShimomuraCDepartmentofOphthalmology,KindaiUniversityFacultyofMedicine目的：貧血により眼底所見が変化した糖尿病患者の症例報告．症例：55歳，男性．糖尿病精査目的でC2010年C8月に受診．視力は右眼C0.4（0.9），左眼C0.3（0.9）．眼圧正常．両眼とも軽度の白内障を認める．眼底は正常であった．そのときのCHbA1cC7.8％であった．その後はC7.9％台で推移していた．初診から約C4年半年後まで眼底検査では正常眼底であったが，2015年C3月の再診時に乳頭を中心に軟性白斑と網膜出血を認めた．4月の再診時には光干渉断層計で右眼に漿液性網膜.離，左眼に網膜浮腫を認めた．5月の再診時には網膜出血，軟性白斑は減少し，光干渉断層計で網膜浮腫は軽減していた．内科に治療経過を問い合わせたところ，2月のヘモグロビンはC6.6Cg/dlと低下しており，その後もC7Cg/dl以下であったため，3月下旬より腎性貧血疑いにてエリスロポイエチン点滴が開始されていた．血圧は，網膜出血発症前から発症後も腎不全による治療抵抗性高血圧のため高値であった．結論：糖尿病患者の経過観察を行うときは血糖値，HbA1c以外の検査にも目を向け，糖尿病以外の疾患の情報を得るべきである．CPurpose：WeCreportCtheCcaseCofCaCdiabeticCpatientCthatCshowedCalteredCocularC.ndingsCbecauseCofCanemia.CCase：AC55-year-oldCmaleCvisitedCourCclinicCforCthoroughCexaminationCofCdiabetesCinCAugustC2010.CInitialCvisualacuitywas0.4（0.9）ODand0.3（0.9）OS.Intraocularpressureandfundus.ndingswerenormal.Botheyesshowedmildcataract.HbA1catthattimewas7.8％,laterhoveringbetween7％and9％.During4.5yearsafterinitialvis-it,thefunduswasnormal.However,inMarch2015,atthetimeofafollow-upvisit,softexudateandretinalhem-orrhagewereseencenteringaroundtheopticdisc.InApril,opticalcoherencetomography（OCT）revealedserousretinalCdetachmentCinCtheCrightCeyeCandCretinalCedemaCinCtheCleftCeye.CAtCtheCrevisitCinCMay,CretinalChemorrhageCandCsoftCexudateChadCdecreased,CandCOCTCrevealedCamelioratedCretinalCedema.CWeCinquiredCofCtheCdoctorCatCtheCnearbyCclinicCofCinternalCmedicineCasCtoChowCtheCpatientChadCbeenCtreated,CandClearnedCthatChemoglobinCmeasure-mentCinCFebruaryChadCdeclinedCtoC6.6Cg/dlCandCbeenCkeptCbelowC7Cg/dl,CandCthatCintravenousCerythropoietinChadCbeenstartedinlateMarchwithsuspicionofrenalanemia.Bloodpressurewashighbothbeforeandaftertheonsetofretinalhemorrhage,duetothetreatment-resistanthypertensioncausedbyrenalfailure.Conclusion：Whenfol-lowingCupCaCpatientCwithCdiabetes,CweCshouldCbeCvigilantCnotConlyCregardingCtheCresultsCofCbloodCglucoseCandCHbA1c,butalsothoseofothertests,andtrytolookforinformationondiseasesotherthandiabetes.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（4）：546.551,C2018〕Keywords：腎性貧血，糖尿病網膜症，高血圧，長期経過，一過性．renalanemia,diabeticretinopathy,hyperten-sion,long-termfollowup,transient.Cはじめに筆者らは，腎性貧血を合併した糖尿病患者にエリスロポイエチン投与が有用であることを報告している1,2）．しかし，今までの報告は，網膜症を発症してからのエリスロポイエチン投与の効果に対する報告で，網膜症発症前から長期にわたり追跡した報告ではなかった．また，エリスロポイエチン投与前後の血圧についても検討していなかった．今回筆者らは，治療抵抗性高血圧を合併した糖尿病患者の経過観察中に網膜症を発症し，エリスロポイエチン投与で網膜症が改善したC1例を経験したので報告する．〔別刷請求先〕岡本紀夫：〒564-0041大阪府吹田市泉町C5-11-12-312おかもと眼科Reprintrequests：NorioOkamoto,M.D.,Ph.D.,OkamotoEyeClinic,5-11-12-312Izumi-cho,Suita-shi,Osaka564-0041,CJAPAN546（128）I症例患者：55歳，男性．既往歴：急性膵炎後に糖尿病と診断されている（10年前）．インシュリン療法中．初診日：2010年C8月3日．視力は右眼C0.4（0.9），左眼C0.3（0.9）．眼圧正常．両眼とも軽度の白内障を認める．眼底は正常であった（図1）．そのときのCHbA1cC7.8％であった．その後はC7.9％台で推移していた．2014年C7月のCHbA1c6.5％であった．2014年C8月に膵炎で入院後，足のむくみを自覚しC9月より利尿薬が開始された．2015年C2月までの眼底検査では正常眼底であったが，3月の再診時には乳頭を中心に軟性白斑と網膜出血を認めた（図2）．内科のデータを本人に見せてもらったところC1月の赤血球C259万/μl,ヘモグロビンC8.1Cg/dl,ヘマトクリットC24.9％と低下していた．4月の再診時には視力右眼C0.5（1.0p），左眼C0.3（1.2）と良好であるが光干渉断層計（OCT）で右眼に漿液性網膜.離（SRD），左眼に網膜浮腫を認めた（図3）．4月中旬に某病院内科を入院となった．5月C11日来院．網膜出血，軟性白斑は減少し，OCTで網膜浮腫は軽減していた（図4,5）．内科に治療経過を問い合わせたところ，2月のヘモグロビンC6.6Cg/dlと低下しており，その後もC7％g/dlであったため，3月C23日より腎性貧血疑いにてエリスロポイエチン点滴（ミラセルCR）が開始されていた．血圧は，網膜出血発症前から発症後も腎不全による治療抵抗性高血圧のため高値（アムロジンCR内服で血圧C170.150/100.90mmHg）であった．表1に血液データ（2015年1.8月まで）を示す．平成C29年C3月現在も糖尿病網膜症の悪化を認めていないが，慢性的な高血圧のため初診時と比べて動脈硬化が進行していた．血圧はいまだに高くC150/90CmmHgである．CII考察筆者は以前に腎性貧血を合併した症例を経験しエリスロポイエチンが網膜血管に直接の効果があることを示唆した1,2）．しかし，その後，硝子体のエリスロポイエチン濃度を測定した論文では，エリスロポイエチンが血管内皮増殖因子（VEGF）と同じく網膜症の悪化因子であると報告されている3,4）．Watanabeら4），Takagiら5）は糖尿病網膜症の増殖因子としてとらえているが，Zhangら6），Mitsuhashiら7）は網膜症に有効だと考えている．網膜症ではないが，中澤8）は腎性貧血に使用されているエリスロポイエチンは，研究レベルで強力な神経保護があると報告している．渡部ら9）は，腎性貧血がエリスロポイエチン投与により改善することは内科的，眼科的にも重要であり，エリスロポイエチン阻害が増殖糖尿病網膜症の治療に本当に有効であるかどうかは検討が必要であると報告している．王ら10）はエリスロポイエチンの網膜に作用点は多彩である報告している．エリスロポイエチンが眼に対する作用は一定の見解を得ていない．渡部11）は，過去に報告されたエリスロポイエチンで網膜症が改善した報告では，高血圧を検討していないことを指摘している．そこで，今回筆者らはエリスロポイエチン投与前後数カ月の血圧の変化についても追跡したが，治療抵抗性高図1眼底写真（2010年C8月）網膜症を認めない．図2眼底写真（2015年C3月）視神経乳頭を中心に網膜出血，軟性白斑を認める．一部にロート斑様の出血を認める．図3OCT（2015年C4月）右眼にSRD，左眼に網膜浮腫がある．図4眼底写真（2015年C5月）網膜出血，軟性白斑は減少している．図5OCT（2015年C5月）SRDは消失している．表1経時的変化（2015年1.8月まで）2015年1月2月3月4月5月6月8月RBC（万/Cμl）C259C210C220C298C288C297C345Ht（％）C24.9C19.9C24.5C24.5C26.3C27.2C31.7Hb（g/dCl）C8.1C6.6C7.9C8.7C8.3C8.5C10.3Plt（C×104/μl）C14.9C13.9C17.8C24.4C23.1C9HbA1c（％）C6.0C6.0C6.0C6.4C6.4C7.0ヘモグロビン正常値の下限値のC8.4Cg/dl以下に相当する値に下線を引いた．RBC：赤血球数，Ht：ヘマトクリット，Hb：ヘモグロビン，Plt：血小板数，HbA1c：ヘモグロビンCA1c．（131）あたらしい眼科Vol.35，No.4，2018C549血圧のため血圧の変化はなかった．渡部11）が指摘する血圧による出血も考えたが，出血時の眼底所見をみるとロート斑様の出血があることから腎性貧血によるものと判断した．貧血性網膜症は，血小板数C5万/mmC3以下かヘモグロビンC6Cg/dl以下になると発症しやすく，ヘモグロビンや血小板のそれぞれ単独の低下と，両者がともに低下している場合を比較すると，両者とも低下の場合，高率に貧血性網膜症がみられる12）．三ヶ尻ら13）は男性の糖尿病患者C2名が貧血網膜症を発症した症例で，正常男性のヘモグロビン正常値の下限値のC6割の値（ヘモグロビンC8.6Cg/dl）以下になると貧血網膜症を発症すると報告している．本症例を三ヶ尻ら13）の報告に照らし合わせると，網膜症を認めた時期はヘモグロビンC8.6Cg/dl以下の時期にほぼ一致していた．本症例は，一過性に網膜症が悪化したが，内科が腎性貧血に対して速やかに治療が行ったためと考えられる．しかしながら，ヘモグロビンの数値を経時的にみると，眼底所見は改善しているものの，ヘモグロビンの数値は正常値までにはなっていなかった．一方，徳川ら14）は，ヘモグロビンがC10Cg/dl以下であれば網膜症が進行し，自験例でヘモグロビンC10.7Cg/dlに改善し，貧血の改善とともに眼底も改善した症例を報告している．三ヶ尻ら13），徳川ら14），本症例のいずれもが男性であり，今後女性例も含めた多数例の検討が必要である．本症例のCHbA1cは貧血を発症した期間はC6.0.7.0％であったが，腎機能の低下のある糖尿病患者では，貧血やCHbの低下がCHbA1cに影響することを念頭に置く必要があり，実際の値はもう少し高い値である可能があるので注意が必要である．糖尿病黄斑浮腫はさまざまなタイプがあり，SRDを伴う糖尿病黄斑浮腫は抗CVEGFの治療に抵抗するタイプと報告されている15）．SRD型における網膜下液は比較的網膜色素上皮から吸収されにくい成分のため，SRD消失まで抗VEGFを複数回投与する必要があると報告されている16）．本症例は一時期にCSRDを認めたが抗CVEGFを投与することなく消失し，その後再発はなかった．石羽澤ら17）は，透析や腎移植で黄斑浮腫が改善したC5例を報告している．一方，善本ら18）は抗CVEGFの硝子体内投与により腎症の悪化した症例を報告していることから，腎症を有する糖尿病黄斑浮腫に対する抗CVEGF治療は注意が必要である．本症例は薬剤抵抗性の高血圧のためか，初診時とC2017年3月の眼底所見を比較すると動脈硬化が進行したことは明らかである．糖尿病患者の眼所見をみる場合は，糖尿病そのものによる病変か，他の因子に影響された病変が加わっていないかを検討する必要がある19）桂ら20）は硝子体内のエリスロポイエチンと血液中のエリスロポイエチンの構造の違いを報告していることから，筆者らはエリスロポイエチン製剤と硝子体内のエリスロポイエチンに構造上の違いがあるのではないかと推察している．本症例も，過去の報告と同様にエリスロポイエチンが糖尿病網膜症（とくに糖尿病黄斑浮腫）に有効であった可能性がある1,2,21.23）．今後，糖尿病患者の経過観察中は腎性貧血にも注意を払い，腎性貧血に対してエリスロポイエチンが投与されていないかチェックすることが重要である．本稿の要旨は第C23回日本糖尿病眼学会にて発表した．文献1）岡本紀夫，松下賢治，西村幸英ほか：エリスロポイエチンにて改善をみた腎性貧血合併糖尿病網膜症のC1例．あたらしい眼科14：1849-1852,C19972）岡本紀夫，斎藤禎子，瀬口道秀ほか：腎性貧血を合併した糖尿病網膜症．眼紀58：437-442,C20073）KatsuraCY,COkunoCT,CMatsunoCKCetCal：ErythropoietinCisChighlyelevatedinvitreous.uidofpatientswithprolifera-tiveCdiabeticCretinopathy.CDiabetesCCareC28：2252-2254,C20054）WatanabeCD,CSuzumaCK,CMatsuiCSCetCal：ErythropoietinCasaretinalangiogenicfactorinproliferativediabeticreti-nopathy.NEnglJMedC353：782-792,C20055）TakagiCH,CWatanabeCD,CSuzumaCKCetCal：NovelCroleCofCerythropoietininproliferativediabeticretinopathy.Diabe-tesResClinPractC77（Suppl1）：S62-S64,20076）ZhangJ,WuY,JinYetal：Intravitrealinjectionoferyth-ropoietinCprotectsbothretinalvascularandneuronalcellsinearlydibeates.InvestOphthalmolVisSciC49：732-742,C20087）MitsuhashiCJ,CMorikawaCS,CShimizuCKCetCal：IntravitrealCinjectionCofCerythropoietinCprotectsCagainstCretinalCvascu-larregressionattheearlystageofdiabeticretinopathyinstreptozotocin-inducedCdiabeticCrats.CExCEyeCResC106：C64-73,C20138）中澤徹：眼科疾患に対する神経保護治療：あたらしい眼科25：511-513,C20089）渡部大介，高木均：増殖糖尿病網膜症とエリスロポイエチン．血管医学11：127-133,C200710）王英泰，高木均：糖尿病網膜症の分子病態と治療．プラクティス28：585-590,C201111）渡部大介：増殖糖尿病網膜症の網膜血管新生因子としてのエリスロポイエチン．日眼会誌111：892-898,C200712）ShorbCSR：AnemiaCandCdiabeticCretinopathy.CAmCJCOph-talmolC100：434-436,C198513）三ヶ尻健一，西川憲清：眼底所見から貧血を疑われた糖尿病患者のC2症例．眼紀58：698-702,C200714）徳川英樹，西川憲清，坂東勝美ほか：一過性に糖尿病網膜症の悪化を認めたC1例．臨眼63：743-747,C200915）ShimuraCM,CYasudaCK,CYasudaCMCetCal：VisualCoutcomeCafterCintravitrealCbevacizumabCdependsConCtheCopticalCcoherenceCtomographicCpatternsCofCpatientsCwithCdi.useCdiabeticmacularedema.RetinaC33：740-747,C201316）村上智昭，鈴間潔，宇治彰人ほか：漿液性網膜.離を伴う糖尿病黄斑浮腫に対するラニビズマブの投与回数．日眼会誌121：585-592,C201717）石羽澤明弘，長岡泰司，横田陽匡ほか：腎移植または血液透析導入を契機に糖尿病黄斑浮腫が改善したC5症例．あたらしい眼科32：279-285,C201518）善本三和子，高橋秀樹，東原崇明ほか：糖尿病黄斑浮腫に対するラニビズマブ硝子体内注射後，腎症が悪化したC1例．あたらしい眼科34：419-424,C201719）西川憲清：糖尿病患者の眼所見．眼臨紀9：407-416,C201620）桂善也，小高以直，永瀬晃正ほか：増殖糖尿病網膜症における硝子体中および血中エリスロポイエチンの糖鎖構造について．日本糖尿病眼学会誌21：136,C201521）BermanCDH,CFriedmanCEA：PartialCabsorptionChardCexu-datesCinCpatientsCwithCdiabeticCend-stageCrenalCdiseaseCandCsevereCanemiaCafterCtreatmentCwithCerythropoietin.CRetina14：1-5,C199422）FreidmanEA,BrownCD,BermanDH：Erythropoietinindiabeticmacularedemaandrenalinsu.ciency.AmJKid-neyDisC26：202-208,C199523）SinclairSH,DelVecchioC,LevinA：TreatmentofanemiainCtheCdiabeticCpatientCwithCretinopathyCandCkidneyCdis-ease.AmJOphthalmolC135：740-743,C2003＊＊＊

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