視能訓練士の関与が乳幼児健康診査視覚検査（三歳児眼科健診）の結果に及ぼす影響

admin — Tue, 30 Oct 2018 15:28:28 +0000

《原著》あたらしい眼科35（10）：1440.1443，2018c視能訓練士の関与が乳幼児健康診査視覚検査（三歳児眼科健診）の結果に及ぼす影響蕪龍大＊1,2竹下哲二＊2盧渓＊1加藤貴彦＊1＊1熊本大学大学院生命科学研究部公衆衛生学分野＊2上天草市立上天草総合病院眼科CIn.uenceofOrthoptistonOphthalmologicalExaminationinInfantHealthCheckupRyotaKabura1,2）,TetsujiTakeshita2）,XiLu1）andTakahikoKatoh1）1）DepartmentofPublicHealth,FacultyofLifeSciences,KumamotoUniversity,2）DepartmentofOphthalmology,KamiamakusaGeneralHospitalC目的：三歳児を対象に行われる乳幼児健康診査の視覚検査（以下，三歳児眼科健診）は，検査項目や検査実施者などに関する規定がなく，自治体間で統一が図られていない．視能訓練士（orthoptist：ORT）が三歳児眼科健診に従事した場合の健診内容や結果について検討した．対象および方法：2012年C4月.2017年C3月に，ORTが三歳児眼科健診に従事しているCA市としていないCB市で三歳児眼科健診を受診したそれぞれC955名とC3,091名を対象とした．両市の健診結果および精密検査としての医療機関の受診結果を比較検討した．結果：要精密検査と判定された児の割合はA市が有意に高かった．斜視疑いとされた割合はCA市が有意に高く，精密検診を受診した割合もCA市が有意に高かった（すべてp＜0.05）．結論：精密検診を受診した児の割合がCA市のほうが高かったのはCORTが保護者に説明を行い，受診を促したためと考えられた．ORTが従事する三歳児眼科健診は精度が上がることが示唆された．CPurpose：AlthoughJapan’sinfanthealthcheckupfor3-year-oldchildrenincludestheophthalmologicalexami-nation,thereisnochecklistandnoclearrulesforinspectionoperators,norisuni.cationachievedbetweenlocalgovernments.Ourpurposeistocomparethedi.erente.ectsofcheckupwithandwithoutorthoptist（ORT）ineyescreeningfor3-year-oldchildren.SubjectsandMethods：Atotalof9553-year-oldchildreninA-city（ORTpar-ticipation）andC3,091C3-year-oldCchildrenCinB-city（ORTnonparticipation）duringC.scalCyears2012-2016（AprilC1.MarchC31CinJapan）wereCinvestigated.CTheC.rstCandCsecondCpartsCofCtheCeyeCscreeningCcheckupCresultsCwereCcompared.CResults：InCtheCeyeCscreeningCforC3-year-oldCchildren,CACcityCshowedCaChigherCpercentageCofCchildrenCwhoCrequiredCpreciseCexamination.CSimilarCresultsCwereCobservedCinCtheCrateCofCsuspectedCstrabismusCandCofCdetailedexaminationinAcity（allp＜0.05）.Conclusion：AstothehigherrateofdetailedexaminationinAcity,weCbelieveCthisCisCbecauseCinCACcityCtheCORTCgaveCanCexplanationCtoCtheCguardianCandCurgedCconsultation.CThisCresultsuggeststhatophthalmologicexaminationof3-year-olds’eyesbyORTcanimproveexaminationaccuracy.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）35（10）：1440.1443,C2018〕Keywords：三歳児眼科健診，視能訓練士，三歳児眼科健診マニュアル．eyescreeningcheckupfor3-year-oldchildren,orthoptist,eyescreeningcheckupfor3-year-oldchildrenmanualCはじめに1992年，母子保健法の規定により三歳児を対象とした乳幼児健康診査視覚検査（以下，三歳児眼科健診）が全国導入され，1997年には事業主体が都道府県から各市町村に移管された1）．問診票に各家庭で事前に測定した視力の結果を記入する欄があり，児と保護者は健診当日までに家庭で視力検査を行ってから健診に臨む必要がある．これを一次健診としているが，視力検査に不慣れなため苦慮したという保護者が多い2）．健診会場で行われるスクリーニング検査が二次健診となり，一般にはこの二次健診のことを三歳児眼科健診とよぶ．ORTが従事する場合は『三歳児眼科健診マニュアル』（第一版）3）に則って，視力検査，屈折検査，両眼視機能検査，〔別刷請求先〕蕪龍大：〒866-0293熊本県上天草市龍ヶ岳町高戸C1419-19上天草市立上天草総合病院眼科Reprintrequests：RyotaKabura,CO.,KamiamakusaGeneralHospital,1419-19RyugatakemachiTakado,Kamiamakusa-shi,Kumamoto866-0293,JAPANC1440（128）眼位検査，眼球運動検査のC5項目の検査を行い，視機能の発育を妨げる要因の有無を総合的に評価している4）．ORTが従事していない場合は保健師が視力検査を行っている場合が大半を占めるが，5項目すべての検査を行っている自治体は少なく，一次健診で視力良好だったと保護者から申告があれば二次健診では再検査を行わない自治体や，検査に不慣れな検査員が二次健診で視力検査を行っている自治体も存在する．そのため自治体間で健診の精度に差が生じている．筆者らの以前の調査5）によれば，一次健診で視力検査を行ってこなかった保護者がC4割を超えており，自治体によっては異常を検出されずに見逃されている児が多数存在する可能性がある．三歳児眼科健診にCORTが従事することによって，異常検出率や異常検出の正確さが上がるかについて検討した．また，要精査とされた児の精密検診の受診率が上がるかについても検討した．なお，「健診」と「検診」の使い分けについて明確に定義した文献は存在しない．本報告においては日本視能訓練士協会の慣習に従い，乳幼児健康診査については「健診」，眼科検査を指す場合については「検診」と使い分けることにした．CI対象および方法2012年4月.2017年3月の5年間にORTが三歳児眼科健診に従事したCA市C955名とCORTが従事していないCB市3,091名のC3歳児を対象とした．A市では対象児全員に視力検査，屈折検査，両眼視機能検査，眼位検査，眼球運動検査を行い，いずれか一つでも三歳児眼科健診マニュアルに記載されている基準を満たしていない場合は要精査と判断している．要精査とされた児についてはCORTから保護者に対して検査結果についての説明を行い，精密検査の受診の重要性を伝えた．視力検査はC2.5Cmの距離にて最初に字一つCLandolt環を用い，検査理解不十分の場合は絵視標を用いた．屈折検査は手持ちオートレフ（WelchCAllynR社CShureSightCTMVisionScreener）および検影法を用いて行った．両眼視機能検査にはCLANGstereotestIを用い，眼位検査にはCHirsch-berg法と遠見および近見の定性的眼位検査を行った．B市は一次健診に視力検査未施行もしくは検査不十分児に対してのみ，担当保健師がC2.5Cmの距離での絵視標による視力検査を行っている．Landolt環は用いていなかった．また，精密検診受診の指導なども行っていなかった．本調査で用いたデータは各市役所より，特定の個人を識別することができないよう匿名化されたもの（特定の個人を識別することができないものであって，対応表が作成されていないもの）を提供してもらい，要精査者数，精密検査受診者数，精密検査結果の情報を得た．統計解析にはCSPSSCVer.22を用いた．PearsonC’sCChi-squaredtestとCFisher’sexacttest（すべてのセルがC10未満である場合）を用い，p＜0.05を統計学的に有意とした．本調査は熊本大学大学院生命科学研究部の倫理委員会の承認（2017年C10月C12日，倫理第C1461号）を得ている．CII結果要精査と判定された児の割合は，A市がC9.2％（88名），B市がC1.3％（39名）で，要精査と判定され精密検査として医療機関を受診した児のうち，要経過観察・治療とされた割合はCA市C68.0％（60名），B市C25.7％（10名）でCA市が有意に高かった（p＜0.05）．二次健診で要精査となったが医療機関では異常なしと判断された割合は，A市C16.0％（14名），B市C41.0％（16名）でCB市が有意に高かった．要精査とされながら精密検診を受診しなかった児は，A市C16.0％（14名），B市C33.3％（13名）でCB市が多かった（すべてCp＜0.05）（表1）．要精査と判断された検査項目は，A市では屈折異常がもっとも多くC75.0％（66名），続いて視力不良C10.2％（9名），斜視C11.4％（10名）の順だった．B市では屈折検査を行っていないため屈折異常はC0.0％（0名）と該当児がなく，視力不良のC74.4％（29名）がもっとも多く，続いて斜視がC23.1％（9名）だった（図1）．このうち斜視について内訳をみると，A市では間欠性外斜視疑いC8名，内斜視疑いC2名だった．一方CB市では内斜視疑いC6名，不明な眼位異常がC3名だった．精密検査の受診結果はCA市ではC10名中C8名が受診し，間欠性外斜視C5名，内斜視C1名，異常なしC2名という結果だった．B市ではC9名中C8名が受診し，全員が異常なしとされた．二次健診と精密検査の結果の一致率はCA市が有意に高かった（p＜0.05）（表2）．表1二次健診結果と精密検査結果A市（ORT有）B市（ORT無）p値健診結果Cn＝955Cn＝3,091異常なし867（C90.8％）C3,052（C98.7％）要精査88（9C.2％）39（1C.3％）＜C0.0001＊精密検査結果Cn＝88Cn＝39異常なし14（C16.0％）16（C41.0％）C0.0032＊要経過観察・治療60（C68.0％）10（C25.7％）＜C0.0001＊未受診14（C16.0％）13（C33.3％）C0.0348＊＊Pearson’sChi-squaredtest（＜0.05）．ORT：視能訓練士（orthoptist）3.4％（3）2.6％（1）0.0％（0）■屈折異常■視力不良■斜視■その他図1要精査と判断した検査項目の割合左：A市，右：B市の割合を示す．括弧内は実数．CIII考察三歳児眼科健診に従事しているCORTは全国的に数が少なく6），保健師が視力検査のみを行っている自治体が多い．全国の三歳児眼科健診の要精査者の割合はC7.0％となっている1）．ORTが三歳児眼科健診に従事しているCA市では要精査者の割合はC9.2％と，この報告より高かったが，ORTが従事していないCB市ではC1.3％ときわめて低かった．B市における三歳児眼科健診では異常がありながら見逃されている児が多い，つまり健診の感度が低いことが考えられる．B市には健診会場となっている保健センターがC3カ所あり，視力検査を行う保健師が当番制になっている会場と固定となっている会場が存在した．いずれにおいても不適切な方法での視力検査を行っている様子はなかった．しかし，検査実施者である保健師が三歳児眼科健診マニュアルに記載されている視力検査以外の検査を行えないため，総合的に要精査と判断できないことが多かったのではないかと思われる．また視力検査は自覚的検査であるため，被検者の検査への理解と協力が不可欠である．さまざまな小児に対応するための知識や経験が浅いことによる評価判断のむずかしさも課題として指摘されている7）．医療機関での日常業務のなかで小児の検査に慣れているCORTのほうが異常を引き出しやすかったのかもしれない．一方，二次健診で要精査とされ精密検査を受診した児のうちCA市では要経過観察・治療が68.0％で異常なしは16.0％しかいなかったのに対し，B市では要経過観察・治療はC25.7％と少なく異常なしがC41.0％と多かった．つまりCB市の二次健診は異常のない児を要精査とする傾向があり，健診の特異度も低いということがいえる．しかしこれに関しては後述するように，見逃しを少なくするという観点からは問題があるとはいえない．要精査と判断された検査項目は，A市では屈折検査がも表2斜視における二次健診結果と精密検査結果A市（ORT有）B市（ORT無）健診結果Cn＝10Cn＝9間欠性外斜視C8C0内斜視C2C6不明C0C3精密検査結果異常なしC2C8＊斜視C6C0間欠性外斜視C5C0内斜視C1C0未受診C2C1精密検査にて斜視（間欠性外斜視および内斜視）と診断された数（A市：6，B市：0）と異常なし数（A市：2，B市：8）を用いて検定を行った．＊Fisher’sexacttest（＜0.05）．っとも多かったのに対し，B市は屈折測定機器を所有していないため要精査数がC0名という結果だった．三歳児眼科健診の視力値の基準はC0.5であるが，0.5の視標が見えたからといって弱視ではないとは判断できない．A市で屈折異常と判断された児の大半は，視力検査は基準値を満たしていたものの屈折値が基準値を超えていた場合だった．視力検査による弱視の検出率はC1.5％程度とされており8），視力検査のみでは十分なスクリーニングが困難である．2017年C4月C7日付で，厚生労働省雇用均等・児童家庭局母子保健課から各都道府県保健所設置市母子保健主管部宛に「三歳児眼科健診における視力検査の実施について」の協力依頼に関する事務連絡が発出されたが，その内容は視力検査を適切に実施することという趣旨であった．視力検査しか行っていない自治体ではCLandolt環による視力検査を行えば少しは異常を発見しやすくなるかもしれない．しかし屈折検査を含むその他の検査を行わない限り異常検出率の向上は見込めず，現在の三歳児眼科健診の方法では限界があると筆者らは考える．斜視は特別な道具を用いずに検査を行うことができるが，訓練を受けていない保健師には検査は困難である．3歳児の斜視有病率は約C0.20.0.34％で高くはないとされる9）．しかしCA市で要精査とされた斜視疑いC10名のうちC6名が精密検査で斜視と診断されたのに対し，より人口が多いCB市の精密検査で斜視と診断された児がいなかったというのは不自然である．その反面CB市の二次健診で内斜視疑いとされた児がC6名いたが，精密検査を受診した児のなかに内斜視と診断された児はいなかった．未受診者がC1名いるものの，多くは偽内斜視を内斜視疑いとした可能性が高い．保健師による二次健診では外斜視を検出することが困難であると同時に，偽内斜視を内斜視と判断するケースが多いことが判明した．ORTがいなくても屈折異常や眼位異常を検出する方法として，近年発売になったCSpotCTMCVisonScreener（WelchAllynR社）を利用する方法がある．この装置は筆者らが使用しているCShureSightCTMCVisionScreenerの後継機種であり，より簡易的にかつ短時間で屈折異常や眼位ずれを検出することが可能である．ORTのいない自治体ではこの装置を活用することで健診の精度を上げることが可能となるかもしれない．しかしCSpotCTMCVisonScreenerは自治体にとっては決して安い器械とはいえない．どこの自治体も財政はひっ迫しており，費用対効果を理解してもらえないと導入はむずかしいだろう．二次健診で要精査とされた児のうち，精密検査の未受診者が全国ではC38.0％である1）のに対しCA市ではC16.0％と比較的良好な結果だった．その理由としてCA市では，要精査と判断された児の保護者に対して，ORTがなぜ要精査と判断したのかを測定値や結果に基づき説明を行い，斜視や弱視を未治療のまま放置した場合のリスクや，早期発見できた利点について伝えるようにしていることから，それが保護者の理解と健診結果に対する戸惑いの解消につながり，未受診率を減らしたのではないかと考えられた．しかし，A市はC16.0％の児が，B市はC33.3％の児が精密検査を受診していないことに対しては，両市とも今後受診をうながす案内文を配布するなどの対策をとる必要があると考える．本調査の限界点として，個人情報保護の観点から対象児の月齢，性別，他診断結果などといった個人を識別できる可能性のある情報を得ることができなかった．A市，B市ともに乳幼児健康診査の受診喚起はC3歳C0.2カ月であり，受診する児もおおむねそれに従っていた．小児の発育は月齢単位で大きく変化するためC3歳C0.2カ月の早い段階では検査を十分に理解できない場合も少なくない．かといって筆者らの以前の調査5）で月齢が増すごとにCLandolt環による視力検査の成功例が多くなったと報告したが，健診の時期を遅くすれば視覚障害や斜視の発見が遅れる場合もあるであろう．視力が出にくい場合は安易に検査時期を遅らせて再検査をするのではなく，積極的に要精査と判定することも重要である．CIV結論ORTが三歳児眼科健診に従事している場合は複数の検査結果から総合的に判断して異常を検出しているのに対し，ORTがいない場合は視力検査の結果のみで判断しており健診の感度と特異度に地域差が生じていた．ORTが三歳児眼科健診に従事できる地域は限られていると思われるため，今後何らかの方法で検査項目を追加できないか検討すべきと思われた．謝辞：最後に今回の調査に協力いただいたC2市の市役所関係者各位に謝意を表したい．文献1）日本眼科医会公衆衛生部（福田敏雅）：三歳児眼科健康診査調査報告（V）―平成C24年度―．日本の眼科C85：296-300,C20142）古賀聖典，南慶子，戸高奈津美ほか：山口県柳井市での3歳児集団検診における視能訓練士介入効果に関する検討．日農医誌59：518-523,C20103）社団法人日本視能訓練士協会健診業務委員会：三歳児眼科健診マニュアル（第一版）．4）永田規子：三歳児健康診査―主に視力スクリーニングについて―．日視会誌21：16-35,C19935）蕪龍大，小野晶嗣，竹下哲二：三歳児眼科健診における一次検診の重要性．日視会誌41：137-141,C20126）山田昌和：弱視スクリーニングのエビデンス．あたらしい眼科27：1635-1639,C20107）宇部雅子，渋谷政子，工藤利子ほか：3歳児健診で視力異常を指摘されなかった弱視症例．日視会誌C35：189-194,C20068）川瀬芳克：「三歳児健診を見直そう.」3歳児健康診査視覚検査における視力検査の基準，方法と効果について．日視会誌39：61-65,C20109）MatsuoT,MatsuoC,MatsuokaHetal：Detectionofstra-bismusandamblyopiain1.5-and3-year-oldchildrenbyapreschoolvision-screeningprograminJapan.ActaMed-icaOkayamaC61：9-16,C2007＊＊＊

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