下方で施行した眼外法線維柱帯切開術（上方角膜切開白内障手術併施）の左右眼成績比較

admin — Sun, 29 Jun 2025 15:23:06 +0000

《第35回日本緑内障学会原著》あたらしい眼科42（6）：748.754，2025c下方で施行した眼外法線維柱帯切開術（上方角膜切開白内障手術併施）の左右眼成績比較柴田真帆豊川紀子黒田真一郎永田眼科CComparisonofRightandLeftEyeSurgicalOutcomesofTrabeculotomyPerformedInferiorlyCombinedwithCataractSurgeryMahoShibata,NorikoToyokawaandShinichiroKurodaCNagataEyeClinicC目的：下方で施行した眼外法線維柱帯切開術（上方角膜切開白内障手術併施）の術後C5年成績を，緑内障病型別に切開部位（耳下側と鼻下側）で比較する．対象と方法：永田眼科において2017.2018年に原発開放隅角緑内障（POAG），2016.2018年に落屑緑内障（EXG）に対し下方象限（右眼耳下側，左眼鼻下側）で線維柱帯切開術，上方角膜切開で白内障同時手術を施行し，6カ月以上経過観察可能だったCPOAG205眼（右眼C102眼，左眼C103眼），EXG103眼（右眼52眼，左眼C51眼）を対象とした．線維柱帯切開術はすべての症例でCSchlemm管外壁開放術と深層強膜弁切除術を併用した．診療録から後ろ向きに眼圧，緑内障点眼数，15CmmHg以下C5年生存率，併発症を左右眼で病型別に比較検討した．結果：POAG，EXGとも術後有意な眼圧下降と緑内障点眼数減少を認め，左右眼で有意差はなかった．15mmHg以下C5年生存率は，POAGで右眼左眼それぞれC59.5％，55.6％，EXGでそれぞれC45.1％，52.6％であり，左右眼で有意差はなかった．術後一過性高眼圧，前房出血，追加緑内障手術率についてもCPOAG，EXGそれぞれにおいて左右眼比較で有意差はなかった．結論：下方で施行した眼外法線維柱帯切開術（上方角膜切開白内障手術併施）において，POAG，EXGとも耳下側と鼻下側切開で術後C5年成績に差はなかった．CPurpose：ToCevaluateCandCcompareCtheC5-year-postoperativeCoutcomesCoftrabeculotomy（LOT）withCphacoe-mulsi.cationCperformedCinferiorlyCbetweenCtheCdi.erentCincisionsite（inferiorCtemporalCandCinferiorCnasalincision）byCglaucomaCtype.SubjectsandMethods：WeCretrospectivelyCreviewedCtheCmedicalCrecordsofCpatientswithCprimaryCopen-angleCglaucoma（POAG,Cn＝205eyes［102CrightCeyes,C103Clefteyes］）andCexfoliationCglaucoma（EXG,Cn＝103eyes［52CrightCeyes,C51Clefteyes］）whoCunderwentCinferiorLOT（inferiorCtemporalCincisionCinCrightCeyeCand/orCinferi-orCnasalCincisionCinClefteye）withCphacoemulsi.cationCatCNagataCEyeCClinicCbetweenCJanuaryC2017CandCDecember2018（POAGcases）andJanuary2016CandDecember2018（EXGcases）,CandwhoCcouldbeCobservedforCmoreCthanC6-monthsCpostoperative.CAllCpatientsCunderwentCLOTCcombinedCwithCsinusotomyCandCdeepCsclerectomy.CIntraocularCpressure（IOP）,CtheCnumberCofCglaucomaCmedicationsCused,CsurgicalCsuccess（de.nedCasCanCIOPCofC.15CmmHgCwithCorCwithoutCglaucomamedications）,CandCpostoperativecomplicationsCwasCinvestigatedCandCcomparedCbetweentherightCandCleftCeyes.CResults：AtC5-yearsCpostoperative,CtheCmeanCIOPCandCtheCnumberCofCglaucomaCmedicationsCusedCinCtheCPOAGCandCEXGCgroupsCwereCsigni.cantlyCreduced,CwithCnoCsigni.cantCdi.erenceCbetweenCtheCrightCandCleftCeyesCinCeachCgroup,CandCtheCsurgicalCsuccessCrate（i.e.,CIOPC.15CmmHg）inCtheCrightCandCleftCeyes,Crespectively,Cwas59.5％Cand55.6％CinthePOAGCgroupCand45.1％Cand52.6％CintheEXGCgroup,CandCtherewasCnoCsigni.cantCdi.erencebetweentheCrightCandCleftCeyesCinCeachCgroup.CInCtheCfrequenciesCofCpostoperativeChyphema,CtransientCIOPCspikes,CandCaddi-tionalCglaucomaCsurgeryCperformedCthroughoutCthe5-year-postoperativefollow-upCperiod,CtherewasCnoCsigni.cantCdi.erencebetweenrightCandCleftCeyesCineachCgroup.CConclusion：OurC.ndingsCrevealedCnoCsigni.cantCdi.erenceCinCtheC5-year-postoperativeCoutcomesCbetweenCinferiorCtemporalCandCinferiorCnasalCincisionCofCinferiorCLOTCwithCphacoemulsi.cationCforCPOAGCandCEXG.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）42（6）：748.754,C2025〕〔別刷請求先〕柴田真帆：〒631-0844奈良市宝来町北山田C1147永田眼科Reprintrequests：MahoShibata,M.D.,Ph.D.,NagataEyeClinic.1147Kitayamada,Horai,Nara-shi,Nara631-0844,JAPANC748（106）（106）C748Keywords：下方trabeculotomy，左右眼比較，眼圧，5年成績．trabeculotomyperformedinferiorly,comparisonofrightandlefteye,intraocularpressure,.ve-yearoutcomes.Cはじめに線維柱帯切開術（trabeculotomy：LOT）は，傍CSchlemm管内皮網組織を切開し房水流出抵抗を下げることで眼圧を下降させる生理的房水流出路再建術である．とくに眼外法LOTについては，これまで白内障との同時手術を含め多数の長期成績1.6）が示され，サイヌソトミー（sinusotomy：SIN）と深層強膜弁切除（deepsclerectomy：DS）の併用による術後一過性高眼圧の減少と眼圧下降増強効果が報告されているC2.6）．しかし，眼外法CLOTは線維柱帯切除術と比較して眼圧下降効果が劣るため，将来的な線維柱帯切除術追加の可能性を考え，上方結膜温存目的に，筆者らの施設（永田眼科，以下，当院）ではすべて下方象限で施行している．強膜弁作製のやりやすさから，両眼ともC8時方向に強膜弁を作製し，右眼は耳下側，左眼は鼻下側の線維柱帯をC120°切開している．房水はCSchlemm管から集合管を通り，集合管が互いに吻合した深部強膜内静脈叢から吻合のない房水静脈に流れ，上強膜静脈へと排出される．房水静脈はC3.6本で鼻下側に多く分布するといわれ，上強膜静脈への流れが明らかな症例ほど低侵襲緑内障手術後の眼圧下降効果が高いことが報告されている7.9）．しかし，下方象限施行の眼外法CLOTにおいて，房水静脈が多いとされる鼻下側での線維柱帯切開の有無が術後成績に影響するかどうかの検討はなされていない．今回は下方象限で施行した眼外法CLOTの術後成績を左右眼で比較し，耳下側切開（右眼）と鼻下側切開（左眼）で術後成績に違いが生じるかどうかを，緑内障病型別に診療録から後ろ向きに検討した．CI対象および方法対象は，当院において原発開放隅角緑内障（primaryopenangleCglaucoma：POAG）もしくは落屑緑内障（exfoliationglaucoma：EXG）に対し，下方象限でCLOT＋SIN＋DSを施行し，上方角膜切開で白内障同時手術（以下，LOT＋SIN＋DSトリプル）を施行した連続症例のうち，緑内障手術既往眼を除き，6カ月以上術後経過観察が可能であった患者とした．POAGは緑内障点眼開始前眼圧がC20CmmmHgを超えるもの，もしくは治療中眼圧がC20CmmHgを超えるものとした．当院では，下方CLOTにおいて右眼は耳下側，左眼は鼻下側の線維柱帯を切開しているため，右眼を耳下側切開眼，左眼を鼻下側切開眼とした．病型別対象症例数は，POAGでは2017年C1月.2018年C12月に手術を施行した連続症例C205眼（右眼102眼，左眼103眼），EXGでは2016年1月.2018年C12月に手術を施行した連続症例C103眼（右眼C52眼，左眼C51眼）である．診療録から後ろ向きに，術前と術後C5年までの眼圧，緑内障点眼数，術後併発症，追加手術介入の有無を調査し，眼圧と緑内障点眼数の経過，目標眼圧をC15mmHgとしたC5年生存率，併発症と追加手術率について病型別に右眼（耳下側切開眼）と左眼（鼻下側切開眼）で比較検討した．CLOT＋SIN＋DSの術式は既報5）に準じ，すべての症例でLOTを下方象限で施行しCSINとCDSを併用，白内障手術は上方角膜切開で施行した．検討項目を以下に示す．手術前の眼圧と緑内障点眼数，術後1，3，6，12，18，24，30，36，42，48，54，60カ月の眼圧と緑内障点眼数から眼圧経過と薬剤スコア経過，目標眼圧をC15CmmHgとしたC5年生存率，術後併発症，追加緑内障手術数について検討した．緑内障点眼数について，炭酸脱水酵素阻害薬内服はC1剤，配合剤点眼はC2剤と計算し，合計点数を薬剤スコアとした．生存率における死亡の定義は，緑内障点眼薬の有無にかかわらず術後C3カ月以降C2回連続する観察時点で目標眼圧を超えた時点，もしくは追加観血的手術が施行された時点とした．解析方法として，年齢，術前眼圧，術前薬剤スコア，術前Cmeandeviation（MD）値の比較にはCt検定を用い，男女比，術後併発症と追加手術介入の頻度比較にはC|2検定もしくはFisherの直接確率計算法を用いた．左右眼それぞれの眼圧と薬剤スコアの推移にはCone-wayCanalysisCofCvariance（ANOVA）とCDunnettの多重比較による検定を行い，左右眼の比較にはCtwo-wayANOVAによる検定を行った．生存率についてはCKaplan-Meier法を用いて生存曲線を作成し，生存率を算出した．左右眼の生存率比較にはCLog-rank検定を用いた．有意水準はp＜0.05とした．本研究は臨床研究法を遵守しヘルシンキ宣言に則り行われ，診療録を用いた侵襲を伴わない後ろ向き研究のためインフォームド・コンセントはオプトアウトによって取得され，永田眼科倫理委員会の承認を得て実施した（承認番号C2024-002）．CII結果表1にCPOAG205眼の患者背景を示す．右眼C102眼・左眼C103眼の平均年齢，男女比，術前平均眼圧，術前平均薬剤スコア，術前CHumphrey視野C30-2の平均CmeanCdevia-tion（MD）値に左右眼で有意差はなかった．術後処置として前房洗浄を施行した患者の割合，術後C30CmmHgを超える一表1POAG205眼の患者背景右眼左眼pC眼数102眼103眼年齢（歳）C73.8±7.5（5C0.C91）C73.3±7.9（5C0.C91）C0.74＊男：女46：5C644：5C9C0.73＋術前平均眼圧（mmHg）C17.9±5.1（1C1.C54）C17.7±3.4（1C0.C28）C0.74＊術前平均薬剤スコアC2.7±1.2（1.5）C2.8±1.2（0.6）C0.55＊MD値（3C0C.2）（dB）C.12.1±7.4.15.7±7.70.84＊（.33.82.C.0.77）C（.31.17.C.3.93）C術後処置前房洗浄1眼前房洗浄2眼C0.56＋術後高眼圧（＞3C0mmHg）16眼16眼C0.98＋前房出血（＞3mm）2眼1眼C0.56＋追加緑内障手術LET4眼LET5眼0.53＋Express1眼CS-LOT1眼CLET：trabeculectomyS-LOT：360°Csuturetrabeculotomy＊：t-test，＋：chi-squaretest（mean±SD）（range）眼圧（mmHg）30252015＋1050136121824303642485460観察期間（月）（mean±SD）眼数右眼102102102102999591878280757267左眼103103103103999287858281736761図1POAG205眼の眼圧経過右眼，左眼とも術後すべての観察期間で有意に下降し（＊p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest），右眼と左眼の眼圧経過に有意差はなかった（＋p＝0.18，two-wayANOVA）．過性高眼圧とC3Cmmを超える前房出血の割合，追加緑内障手術の割合に左右眼で有意差はなかった．図1にCPOAGの眼圧経過を示す．右眼の平均眼圧はC17.7C±3.4CmmHg（平均C±標準偏差）からC5年後C14.4C±3.3mmHg，左眼はC17.9C±5.1CmmHgからC5年後C14.4C±2.8CmmHgとなり，左右眼ともすべての観察期間で有意に下降した（p＜0.01，CANOVA＋Dunnett’stest）．左右眼で眼圧経過に有意差はなかった（p＝0.18，two-wayANOVA）．図2にCPOAGの薬剤スコア経過を示す．右眼の平均スコ0.2，左眼はC±標準誤差）から5年後2.0C±1（平均C.0±アは2.8C2.7±0.1からC5年後C1.9C±0.2となり，左右眼ともすべての観察期間で有意に下降した（p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）．左右眼でスコア経過に有意差はなかった（p＝0.10，two-wayANOVA）．図3にCKaplan-Meier生命表解析を用い，目標眼圧をC15mmHgとした生存曲線を示す．POAGにおいて右眼のC15mmHg以下C5年生存率はC59.5％，左眼はC55.6％であり左右眼で有意差はなかった（p＝0.68，Log-ranktest）．表2にCEXG103眼の患者背景を示す．右眼C52眼・左眼51眼の平均年齢，男女比，術前平均眼圧，術前平均薬剤スコア，術前CHumphrey視野C30-2の平均CMD値に左右眼で有意差はなかった．術後処置として前房洗浄を施行した症例薬剤スコア3.532.521.510.50＋pre136121824303642485460観察期間（月）（mean±SD）眼数右眼102102102102999591878280757267左眼103103103103999287858281736761図2POAG205眼の薬剤スコア経過右眼，左眼ともすべての観察期間で有意に下降し（＊p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest），右眼と左眼のスコア経過に有意差はなかった（＋p＝0.10，two-wayANOVA）．10080生存率（％）59.5％6055.6％40200図3POAG205眼の15mmHg以下5年生存率0102030405060生存期間（月）右眼のC15CmmHg以下C5年生存率はC59.5％，左眼はC55.6％であり，右眼と左眼に有意差はなかった（p＝0.68，Log-ranktest）．の割合，術後C30CmmHgを超える一過性高眼圧の割合，追加緑内障手術の割合に左右眼で有意差はなかった．図4にCEXGの眼圧経過を示す．右眼の平均眼圧はC21.9C±6.1mmHgからC5年後C15.3C±4.3mmHg，左眼はC21.4C±5.8mmHgから5年後14.4C±3.6CmmHgとなり，左右眼ともすべての観察期間で有意に下降した（p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）．左右眼で眼圧経過に有意差はなかった（p＝0.10，two-wayANOVA）．図5にCEXGの薬剤スコア経過を示す．右眼の平均スコアはC2.9C±0.2からC5年後C1.5C±0.3，左眼はC2.9C±0.2から5年後1.5±0.3となり，左右眼ともすべての観察期間で有意に下降した（p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest）．左右眼でスコア経過に有意差はなかった（p＝0.18，two-wayANOVA）．図6にCKaplan-Meier生命表解析を用い，目標眼圧をC15mmHgとした生存曲線を示す．EXGにおいて右眼のC15mmHg以下C5年生存率はC45.1％，左眼はC52.6％であり，左右眼で有意差はなかった（p＝0.86，Log-ranktest）．CIII考按下方象限で施行したCLOT＋SIN＋DSトリプルの術後C5年表2EXG103眼の患者背景右眼左眼pC眼数52眼51眼年齢（歳）C76.2±6.6（5C2.C91）C76.0±6.9（5C1.C90）C0.86＊男：女31：2C132：1C9C0.74＋術前平均眼圧（mmHg）C21.4±5.8（1C3.C52）C21.9±6.1（1C1.C51）C0.64＊術前平均薬剤スコアC2.8±1.3（0.6）C2.9±1.4（0.6）C0.95＊MD値（3C0C.2）（dB）C.9.5±8.3.12.1±8.80.134＊（.31.88.C0.54）C（.29.8.C0.94）C術後処置前房洗浄1眼0.31＋（硝子体出血→硝子体手術）C術後高眼圧（＞3C0mmHg）11眼13眼C0.60＋追加緑内障手術LET5眼LET6眼C0.72＋LET：trabeculectomy＊：t-test，＋：chi-squaretest（mean±SD）（range）眼圧（mmHg）30252015＋1050136121824303642485460観察期間（月）（mean±SD）眼数右眼52525252514843403834312822左眼51515151484745444036342920図4EXG103眼の眼圧経過右眼，左眼ともすべての観察期間で有意に下降し（＊p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest），右眼と左眼の眼圧経過に有意差はなかった（＋p＝0.10，two-wayANOVA）．成績を右眼（耳下側切開）と左眼（鼻下側切開）で病型別に比較した．眼圧，薬剤スコアにおいて，POAG，EXGとも術後有意な減少を認め，左右眼で有意差はなかった．15mmHg以下C5年生存率は，POAGで右眼左眼それぞれC59.5％，55.6％，EXGでそれぞれC45.1％，52.6％であり，左右眼で有意差はなかった．POAG，EXGとも術C5年成績は既報4.6）と同等であった．術後一過性高眼圧，前房出血，追加緑内障手術率についてもCPOAG，EXGそれぞれの左右眼比較で有意差はなかった．鼻下側CLOTと耳下側CLOTの術後5年成績を病型別に評価し，差がなかったことが示された．LOTにおける切開部位別の術後成績比較はこれまでにも報告がある．今回の研究と同様の眼外法CLOTにおいては，5年以上の長期成績において上方象限と下方象限におけるLOTの術後成績は同等であったと報告されている5,6）．Satoら10）はC180°CsutureCtrabeculotomyCabinternoにおいて上方切開と下方切開でC12カ月成績に差はなかったと報告している．今回の研究においても鼻下側切開と耳下側切開で術後成績に差はなく，既報5,6,10）の結果と合わせて，房水静脈の分布が多いとされる鼻下側切開の有無は術後成績に影響しない可能性が考えられた．房水はCSchlemm管から集合管を通り，房水静脈に流れ上強膜静脈へと排出される．Schlemm管は360°にわたって存在するが，房水はCSchlemm管内を円周方向に均一に流れず，集合管付近で流出量が多いことが報告11,12）されている．また，Schlemm管とつながる集合管は不均等ながら全周に分布しているが，房水静脈の分布には偏りがあり，鼻下側に多く分布するといわれている7,8,12）．LOTは房水流出路におけるもっとも流出抵抗が高い傍CSchlemm管結合組織を切開し，房右眼（52眼）3.5薬剤スコア32.521.510.50＋pre136121824303642485460観察期間（月）（mean±SD）眼数右眼52525252514843403834312822左眼51515151484745444036342920図5EXG103眼の薬剤スコア経過右眼，左眼ともすべての観察期間で有意に下降し（＊p＜0.01，ANOVA＋Dunnett’stest），右眼と左眼のスコア経過に有意差はなかった（＋p＝0.18，two-wayANOVA）．10080生存率（％）6052.6％45.1％40200図6EXG103眼の15mmHg以下5年生存率0102030405060生存期間（月）右眼のC15CmmHg以下C5年生存率はC45.1％，左眼はC52.6％であり左右眼で有意差はなかった（p＝0.86，Log-ranktest）．水流出抵抗を下げることが目的の手術である．つまり，Sch-lemm管以降の房水流出抵抗が存在する場合には効果が期待できず，Schlemm管以降の形態学的特徴・異常により手術の効果が左右されると考えられる．この点において，低侵襲緑内障手術の術中所見から，上強膜静脈への流れが明らかな患者ほど眼圧下降効果が高いことが報告7.9）され，房水静脈の分布が多く上強膜静脈への流出が期待できる鼻下側に，線維柱帯小切開もしくはデバイス留置をすることは合理的であると考えられる．しかし，LOT切開部位による成績の差はなかったとする既報5,6,10）の結果を含め，今回の研究でも鼻下側と耳下側切開で成績は同等であったことから，LOTにおける広い幅での線維柱帯切開は，房水静脈が多いとされる鼻下側切開の有無にかかわらず房水の集合管への流出に効果的であり，切開部位は術後成績に影響しない可能性が考えられた．本研究にはいくつかの限界がある．今回の研究の手術方法はCLOT＋SIN＋DSであり，すべての症例でCSINとCDSの併用効果が加味されている．SINとCDSには術後一過性高眼圧の減少と眼圧下降増強効果2.6）があり，SINからのわずかなろ過の可能性やCDSによるぶどう膜強膜流出路へ流出増加の可能性13,14）があることから，SINとCDSの効果により術後経過眼圧が低く，そのため有意差が出なかった可能性は否定できない．さらに，LOTでは眼圧下降効果の点で白内障同時手術による相加効果があることが知られており15,16），今回の研究においても白内障同時手術により術後眼圧が低く，その結果として有意差がなかった可能性は否定できない．また，本研究は後ろ向き研究であり，その性質上，結果の解釈には注意を要する．術式選択の適応，術後眼圧下降効果不十分症例に対する追加点眼や追加手術介入の適応と時期は，病期に基づく主治医の判断によるものであり，評価判定は事前に統一されていない．今後，前向き研究や多施設研究での検討が必要であり，本研究の解釈には限界がある．結論として，POAG，EXGに対し下方象限で施行したCLOT＋SIN＋DSトリプルの術後成績を病型別に左右眼で比較し，POAG，EXGとも線維柱帯切開部位すなわち耳下側，鼻下側切開で術後成績に差はなかった．文献1）TaniharaH,NegiA,AkimotoMetal：Surgicale.ectsoftrabeculotomyCabCexternoConCadultCeyesCwithCprimaryCopenCangleCglaucomaCandCpseudoexfoliationCsyndrome.CArchOphthalmolC111：1653-1661,C19932）溝口尚則，黒田真一郎，寺内博夫ほか：開放隅角緑内障に対するシヌソトミー併用トラベクロトミーの長期成績．日眼会誌100：611-616,C19963）松原孝，寺内博夫，黒田真一郎ほか：サイヌソトミー併用トラベクロトミーと同一創白内障同時手術の長期成績．あたらしい眼科19：761-765,C20024）後藤恭孝，黒田真一郎，永田誠：原発開放隅角緑内障におけるCSinusotomyおよびCDeepCSclerectomy併用線維柱帯切開術の長期成績．あたらしい眼科26：821-824,C20095）豊川紀子，多鹿三和子，木村英也ほか：原発開放隅角緑内障に対する初回CSchlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の長期成績．臨床眼科67：1685-1691,C20136）南部裕之，城信雄，畔満喜ほか：下半周で行った初回Schlemm管外壁開放術併用線維柱帯切開術の術後長期成績．日眼会誌C116：740-750,C20127）FellmanCRL,CFeuerCWJ,CGroverDS：EpiscleralCvenousC.uidwavescorrelatewithtrabectomeoutcomes.Ophthal-mologyC122：2385-2391,C20158）FellmanRL,GroverDS：Episcleralvenous.uidwavesinthelivinghumaneyeadjacenttomicroinvasiveglaucomasurgery（MIGS）supportsClaboratoryresearch：out.owCisClimitedCcircumferentially,CconservedCdistally,CandCfavoredCinferonasally.JGlaucomaC28：139-145,C20199）BostanCC,CHarasymowyczP：EpiscleralCvenousout.ow：CaCpotentialCoutcomeCmarkerCforCistentCsurgery.CJCGlauco-maC26：1114-1119,C201710）SatoT,KawajiT：12-monthrandomisedtrialof360°Cand180°CSchlemm’scanalincisionsinsuturetrabeculotomyabinternoCforCopen-angleCglaucoma.CBrCJCOphthalmolC105：C1094-1098,C202111）HannCCR,CBentleyCMD,CVercnockeCACetal：ImagingCtheCaqueoushumorout.owpathwayinhumaneyesbythree-dimensionalmicro-computedtomography（3D-micro-CT）C.ExpEyeResC92：104-111,C201112）HannCCR,CFautschMP：PreferentialC.uidC.owCinCtheChumanCtrabecularCmeshworkCnearCcollectorCchannels.CInvestOphthalmolVisSciC50：1692-1697,C200913）MarchiniCG,CMarra.aCM,CBruneliCCCetal：UltrasoundCbio-microscopyCandCintraocular-pressure-loweringCmecha-nismsCofCdeepCsclerectomyCwithCreticulatedChyaluronicCacidimplant.JCataractRefractSurgeC27：507-517,C200114）StegmannCR,CPienaarCA,CMillerD：ViscocanalostomyCforCopen-angleglaucomainblackAfricanpatients.JCataractRefractSurgC25：316-322,C199915）TaniharaCH,CHonjoCM,CInataniCMCetal：TrabeculotomyCcombinedwithphacoemulsi.cationandimplantationofanintraocularClensCforCtheCtreatmentCofCprimaryCopen-angleCglaucomaandcoexistingcataract.OphthalmicSurgLasersC28：810-817,C199716）TanitoM,OhiraA,ChiharaE：Surgicaloutcomesofcom-binedCtrabeculotomyCandCcataractCsurgery.CJCGlaucomaC10：302-308,C2001＊＊＊

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下方で施行した眼外法線維柱帯切開術（上方角膜切開白内障手術併施）の左右眼成績比較