多焦点眼内レンズ不満足症例の検討

admin — Mon, 30 Jan 2012 15:21:19 +0000

90（90あ）たらしい眼科Vol.29，No.1，20120910-1810/12/\100/頁/JC（O0P0Y）《第50回日本白内障学会原著》あたらしい眼科29（1）：90?94，2012cはじめに多焦点眼内レンズ挿入術は通常高い患者満足をもたらす1,2）が，なかには術後に不満を訴える症例がある3,4）．そのような症例を未然に防ぐべく患者適応についてさまざまな工夫がこらされている5）が，不満足症例は根絶されていない．そこで筆者らは多焦点眼内レンズ挿入例における不満足症例の発生率を調べ，その患者背景と不満足の原因を検討したので報告する．I対象および方法横浜南共済病院において，平成20年7月から平成23年3月までの間に十分な説明と同意のもと同一術者により多焦点眼内レンズを挿入された連続症例62例118眼〔男性22例40眼，女性40例78眼，年齢：33?90歳（平均64.4±17.6歳）〕を対象とした．術後1カ月の時点で患者アンケートを実施し，多焦点眼内レンズの満足度を5段階（大変満足，満足，どちらでもない，不満，大変不満）で評価してもらい，不満例については患者背景や術前後の視力について検討し，不満足の理由について別途詳細な聞き取りを行った．なお，タッチアップを行った症例に関しては，タッチアップ後1カ月の時点で評価した．II結果患者アンケートの結果を図1に示す．大変満足，満足が56例（90.3％），どちらでもないが1例（1.6％），不満，大変不満が5例（8.1％）であり，全体としては，90％以上の症例〔別刷請求先〕樋口亮太郎：〒236-0037横浜市金沢区六浦東1-21-1横浜南共済病院眼科Reprintrequests：RyotaroHiguchi,M.D.,Ph.D.,DepartmentofOphthalmology,YokohamaMinami-KyosaiHospital,1-21-1Mutsuura-higashi,Kanazawa-ku,Yokohama236-0037,JAPAN多焦点眼内レンズ不満足症例の検討樋口亮太郎翁長正樹竹内正樹横浜南共済病院眼科EvaluationofUnsatisfiedPatientsafterMultifocalIntraocularLensImplantationRyotaroHiguchi,MasakiOnagaandMasakiTakeuchiDepartmentofOphthalmology,YokohamaMinami-KyosaiHospital目的：多焦点眼内レンズ挿入例における不満足症例の発生率を調べ，その患者背景と不満足の原因を検討すること．対象および方法：横浜南共済病院において多焦点眼内レンズを挿入された62例118眼．術後1カ月の時点で患者アンケートを実施し，多焦点眼内レンズの満足度を5段階で評価してもらい，不満例についてはその理由について詳細な聞き取りを行った．結果：62例中5例（8.1％）が不満足であった．術後の両眼裸眼遠方視力は0.7?1.2，両眼裸眼近方視力は0.3?1.0であった．不満足の理由は，新聞が読めない，だぶって見える，どこも見えず憂鬱，など多彩であった．1例では，タッチアップにより裸眼視力が大きく向上したにもかかわらず，満足度の改善が得られなかった．結論：不満足症例は全例神経質な患者であったが，術後の視機能にはばらつきがあり，必ずしも術後裸眼視力が悪いために満足度が低いという傾向はみられなかった．どんなに厳密な術前検査や患者教育を行って潜在的な不満足リスク症例を除外しても，一定の頻度で不満足症例は発生するものと思われた．Westudiedtheproportionofpatientswhowereunsatisfiedaftermultifocalintraocularlensimplantation,andinterviewedthem.Of62patientswhohadundergoneimplantation,5(8.1%)wereunsatisfied.Theiruncorrectedvisualacuityrangedfrom0.7to1.2,uncorrectednearacuityfrom0.3to1.0.Theirreasonsforbeingunsatisfiedwerevaried.Onepatientwasunsatisfiedevenaftertouch-uptherapy,withuncorrectednearacuitymuchimproved.Wefoundnocommontendencyamongthosepatientswhowereunsatisfied.Nomatterhowattentivewearetoavoidingpotentialunsatisfiedpatients,wearestilllikelytoencounterthem.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）29（1）：90?94,2012〕Keywords：多焦点眼内レンズ，不満足症例．multifocalintraocularlens,unsatisfiedcases.（91）あたらしい眼科Vol.29，No.1，201291で満足が得られた．満足群と不満足群の比較を表1に示す．年齢，性別，瞳孔径，Schirmerテスト，ハロー，グレアの比率に大きな差はみられなかった．不満足症例の患者背景を表2にまとめた．全例皮質混濁を伴い術前視力は低下していた．挿入された眼内レンズはSN6AD3が3例，ZMA00が2例であった．術後角膜乱視は0?1.50Dであり（1例はタッチアップ後），残余乱視が強い傾向もみられなかった．不満足症例5例の術前後の視力を図2に示す．裸眼遠方視力は全表1満足群と不満足群の比較年齢（歳）男女比（男：女）瞳孔径（mm）Schirmer（秒）術後屈折誤差（D）グレア，ハロー（％）Waxyvision（％）満足群（n＝57）33～90（64.4±17.7）16：411.5～4.5（3.41±0.60）＊2～15（7.90±0.33）＊0～0.75（0.22±0.18）＊82.35.2不満足群（n＝5）61～80（69.8±9.41）2：33.0～4.0（3.40±0.39）＊3～18（9.80±5.28）＊0～0.50（0.24±0.23）＊8020＊平均±標準偏差．大変満足，満足90.3%どちらでもない1.6%不満，大変不満8.1%図1多焦点眼内レンズの満足度0.11術前術後0.11術前術後裸眼遠方視力裸眼近方視力視力視力全例で0.7以上1例を除き0.8以上図2不満足症例の視力変化表2不満足症例の患者背景症例年齢性別術前視力白内障（核硬化度，混濁）眼内レンズ術後視力180歳女性VD＝0.3（0.6×?0.50cyl?1.00Ax70）VS＝0.4（0.6×?0.50cyl?1.00Ax90）NVD＝0.2（0.2×＋2.50cyl?1.00Ax70）NVS＝0.1（0.1×＋2.50cyl?1.00Ax90）2.5，皮質混濁2.5，皮質混濁SN6AD3（両眼）VD＝0.7（0.9×＋0.50cyl?1.00Ax100）VS＝0.7（1.0×＋0.50cyl?1.25Ax70）NVD＝0.4（0.7×0.50cyl?1.00Ax100）NVS＝0.3（0.6×＋0.50cyl?1.25Ax70）261歳女性VD＝0.1（0.5×cyl?2.00Ax90）VS＝0.3（0.6×cyl?0.75Ax50）NVD＝0.2（0.3×cyl?2.00Ax90）NVS＝0.1（0.2×cyl?0.75Ax50）1.5，皮質混濁，後?混濁1.5，皮質混濁，後?混濁SN6AD3（両眼）VD＝1.0（1.0×cyl?1.00Ax90）VS＝1.0（1.0×cyl?0.50Ax50）NVD＝0.6（0.6×cyl?1.00Ax90）NVS＝0.5（0.8×cyl?0.50Ax50）365歳女性VD＝0.2（0.6×＋1.25cyl?0.50Ax100）VS＝0.15（0.8×＋2.50cyl?1.50Ax90）NVD＝0.2（0.2×＋2.50cyl?1.00Ax70）NVS＝0.1（0.1×＋2.50cyl?1.50Ax90）2.0，皮質混濁2.0，皮質混濁SN6AD3（両眼）VD＝0.7（1.0×＋0.50）VS＝1.0（n.c.）NVD＝0.5（0.7×＋0.50）NVS＝0.7（0.8×＋0.50）480歳男性VD＝0.6（0.9×＋1.75cyl?2.25Ax90）VS＝0.6（1.0×＋1.00cyl?2.50Ax90）NVD＝0.1（0.6×＋4.75cyl?2.25Ax90）NVS＝0.1（0.6×＋4.75cyl?2.50Ax90）2.5，皮質混濁3.0，皮質混濁ZMA00（両眼）VD＝1.2（n.c.）VS＝1.0（n.c.）NVD＝1.0（n.c.）NVS＝0.8（n.c.）563歳男性VD＝0.15（0.5×?2.75cyl?0.50Ax30）VS＝0.06（1.2×?4.00）NVD＝0.6（0.6×＋0.25cyl?0.50Ax30）NVS＝0.6（0.8×?1.00）2.0，皮質混濁2.0，皮質混濁ZMA00（両眼）VD＝1.0（1.2×＋0.50）VS＝0.5（1.2×＋0.50）NVD＝0.7（0.8×＋0.50）NVS＝0.6（0.8×＋0.50）92あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（92）例で術前より改善し0.7以上を得ていた．裸眼近方視力も同様に全例で術前より改善し，1例を除き0.8以上を得ていた．表3は不満足症例の詳細である．不満足症例5例はすべてやや不満（2/5）であり，大変不満と回答した症例はなかった．ハロー，グレアはほとんどの症例で認められ，かつ気になると回答したが，それが不満足の直接の原因かと聞くと全員がそうではないと回答した．Waxyvisionは症例3のみに認められたが，この訴えは大変に強く不満の主因であった．以下に代表症例を提示する．〔症例1〕80歳，女性．白内障手術目的で近医から紹介された．術前の両眼裸眼視力は遠方，近方それぞれ0.5と0.2であった．白内障はEmeryLittle分類（E-L）G2.5と皮質混濁を認めた．院内ポスターで多焦点に興味をもち挿入希望となった．高齢で慣れるまでに時間がかかること，角膜乱視が1.25Dのため，タッチアップの可能性を十分に説明したうえで多焦点眼内レンズを選択し，耳側2.8mm切開でSN6AD3を挿入した．術後両眼裸眼視力は遠方，近方それぞれ0.7と0.3となった．残余乱視と矯正視力を示しタッチアップの必要性を改めて説明したが，「怖いからやりたくない」「検査も受けたくない」と拒否的なため施行できていない．〔症例2〕61歳，女性．白内障手術目的で近医から紹介された．術前の両眼裸眼視力は遠方，近方それぞれ0.4と0.2であった．白内障はE-LG1.5と皮質および後?下混濁を認めた．院内ポスターで多焦点に興味をもった．極端に神経質な患者だったため，面談で多焦点の欠点を強調して単焦点を選択させるように誘導したが，多焦点の希望が強く適応となった．耳側2.2mm切開にてSN6AD3を挿入した．術後両眼裸眼視力は遠方，近方それぞれ1.0と0.7と著明に改善したが，「全然よくならない」「近くも遠くも見えない」「毎日が憂鬱」と訴えた．ハロー，グレアのため見えないのか尋ねると，そうではないと回答するものの，詳細に理由を聞こうとしても質問自体を受け付けてくれない拒否的な態度に終始した．〔症例4〕80歳，男性．白内障手術目的で近医から紹介された．術前の両眼裸眼視力は遠方，近方それぞれ0.6と0.2であった．白内障はE-LG2.5/3.0と皮質混濁を認めた．白内障手術説明会で多焦点に興味をもち，挿入希望となった．高齢で慣れるまでに時間がかかること，角膜乱視が2.25D/2.50Dのため，タッチアップが必ず必要になることを十分に説明したうえで，多焦点眼内レンズを選択した．耳側2.8mm切開にてZMA00を挿入した．術後両眼裸眼視力は遠方，近方それぞれ0.7と0.6となった．3カ月後にタッチアップを施行し，遠方，近方それぞれ1.2と1.0となった．しかし，なんとなくすっきりしない，見づらいと訴えつづけた．III考按平成20年にわが国でも認可された多焦点眼内レンズは，当初は一部の限られた医療機関でのみ挿入されていたが，今日では広く普及している．コントラスト感度改善やneuroadaptationのしやすさなどから両眼挿入が勧められているが，近年では片眼症例でも良好な成績が報告され6），その適応は徐々に拡大している．しかし，症例数が増加すれば，多焦点眼内レンズが本来含有する欠点が露呈し不満足を訴える症例に遭遇するケースも増える．当院でも症例数が増加するにつれ不満足症例を経験したため，その発生率と原因について検討し，患者背景などで一定の傾向がつかめれば当該症例の不満解決への道筋が立てやすくなるばかりでなく，今後の患者説明や患者選択の一助になりうると考えて当研究を行った．そもそも当院では白内障手術患者全員に多焦点眼内レンズの存在を告知してはいるものの，それほど積極的に推奨してはいない．多焦点眼内レンズの希望者は，外来主治医による表3不満足症例の詳細症例満足度ハロー，グレアWaxyvision眼鏡装用不満の詳細12/5────近くが見えないタッチアップは怖いからやりたくない22/5＋：気になる＋：気になる──全然よくならない，毎日憂鬱検査も受けたくない32/5＋：気になる＋：気になる＋：気になる─曇りガラスごしに見ているみたい新聞が読めない42/5＋：気になる＋：気になる──なんとなく見づらいだぶった感じが取れない52/5＋：気になる＋：気になる──コントラストが悪い感じ（93）あたらしい眼科Vol.29，No.1，201293多焦点の適応判断とおおまかな患者説明の後，視能訓練士（ORT）が行う多焦点眼内レンズ勉強会に必ず参加する．これは多焦点眼内レンズ挿入に必要な種々の視力検査，瞳孔径検査，Schirmerテストなどに加え，患者用の説明ビデオ供覧，患者アンケート，ORTによる患者ライフスタイルの詳細な聞き取りや多焦点眼内レンズの長所，短所の説明からなり，約1.5時間程度を要する．その後眼科部長診察にて，前述のデータをもとにしてさらに詳細な説明と問診を行い，最終的に手術適応を判断する．この結果，当院における多焦点眼内レンズ挿入者の割合は，同時期に眼内レンズ挿入術を施行された2,754例3,123眼の2.3％にすぎなかった．このように厳重な手術適応のもとでも不満足症例は5例8.1％にみられた．乱視などで術後視力が悪い症例や，眼鏡装用症例に多いであろうとの予想をしていたが，術前角膜乱視などの患者背景は一定しておらず，術後の視機能にもばらつきがあり，必ずしも術後裸眼視力が悪いために満足度が低いという傾向もみられなかった．眼鏡装用率とも無関係であった．この5例の不満足の原因をおおまかに分類すると，症例3のようにwaxyvisionという回折型眼内レンズ特有の欠点に起因するものと，症例1，2，4のような患者の性格に起因するもの，とに分けられた．要求水準が異常に高い（症例4）症例や，いったん「見えない」と感じると，以後の検査や医療行為に非協力的，拒否的になる（症例1，2）など，その後の検査，診察，面談で非常に難渋した症例であった．しかし両者は互いにオーバーラップしており，症例3も術前からくり返しレンズの性能限界は説明していることから，結局は性格に起因するものがほとんどであった．症例3は術前から皮質混濁を有し術前矯正視力も低下しており，なぜ術後にwaxyvisionで強い不満を訴えたのかは不明である．草場らは，回折型多焦点眼内レンズ挿入後にwaxyvisionを訴えた症例にピロカルピン点眼を処方し症状が改善した症例を報告している7）が，屈折型レンズのハロー，グレアに対してピロカルピン点眼は有効かもしれないが，回折型レンズにおけるwaxyvisionに対してピロカルピン点眼が有効となる作用機序ははっきりしない．では，今後いかにしてこれらの不満足症例をなくしていけるかだが，大きく分けて「潜在的な不満足症例をあらかじめ除外する」ことと「それでも生じた不満足症例をできるだけ満足させる」ことになる．今回の結果と現在のレンズ性能を前提に考えると，神経質な患者はすべて禁忌とするのは有効と思われる．今回の5症例はいずれもアンケートで「自分は神経質なほうか否か」との問いに対して「神経質なほう」と答えていた．しかし，神経質でも高い満足を得られている症例も多いことから，それだけではいたずらに多焦点眼内レンズ挿入の適応を狭めてしまう．そこでつぎに，「神経質」かつ「多焦点の見え具合に満足できない」患者群を選別する必要がある．多焦点眼内レンズによる見え具合を仮体験できるような装具（たとえば，ハロー，グレア眼鏡，waxyvision眼鏡など）があれば，多少の助けにはなるであろうが，術前には当然白内障があるので，これにも限界がある．詳細な術前インタビューで特異なキャラクターをもつ患者を峻別するのは大変重要だが，30分程度の面談で当研究の5症例のようなケースを選別するのは非常に困難であるうえ，症例2のように禁忌と判定して単焦点眼内レンズへ誘導しても，患者自身が頑なに多焦点を希望するケースもある．ついで，生じてしまった不満足症例をできるだけ満足させる方法であるが，これには経過観察，タッチアップや眼内レンズの交換などがあげられる．飯田らは，優位眼のみの単焦点への交換で良好な結果を報告している8）．しかし，当研究では，症例4のようにタッチアップ後も強い不満が残存した例や，症例1，2のように，タッチアップやレンズ交換など，外科的処置そのものを拒否する症例がみられたことから，外科的処置にも限界がある．つまり，どんなに厳密な術前検査や患者教育，患者説明を行って潜在的な不満足リスク症例を除外しても，一定の頻度で不満足症例は発生するものと思われた．当研究の問題点は，1つ目は当院にはコントラスト感度計がないため，コントラスト感度のデータがないことである．ただし，症例3，5については，借用したコントラスト計（CGT-2000,TAKAGI製）にて術後のみ測定できた．いずれも薄暮下，グレアランプオフでは，正常範囲内であったことから，必ずしもコントラスト低下が患者満足度低下の直接的な要因とはいえないと考えられた．大内は潜在的な不満足患者の出現の原因について，回折型多焦点眼内レンズによる視覚安全域の狭小化と個々の患者の視覚ポテンシャルの高低の関係で生じうるという興味深い概念を提唱している9）が，術前から視覚ポテンシャルの低下した患者を選別するのはやはり困難である．2つ目は，満足度の判定が術後1カ月でなされており，その後の経過がないことである．Neuroadaptationには長期間を要することが知られており，今後，長期経過を報告していく予定である．今回の筆者らの結果でも，多焦点眼内レンズの患者満足度は高く，多焦点眼内レンズの有用性は十分に確認されたことから，筆者らは今後とも多焦点眼内レンズ挿入手術を継続していき，不満足症例がさらに増加した際はその原因について統計学的解析も行っていく予定である．文献1）SouzaCE,MuccioliC,SorianoESetal：VisualperformanceofAcrysofReSTORapodizeddiffractiveIOL：Aprospectivecomparativetrial.AmJOphthalmol141：94あたらしい眼科Vol.29，No.1，2012（94）827-832,20062）Gierek-CiaciuaS,CwalinaL,BednaskiLetal：Acomparativestudyofthevisualresultsbetweenthreetypesofmultifocallenses.GraefesArchClinExpOphthalmol248：133-140,20103）藤田善史：多焦点眼内レンズレストアの術後成績．あたらしい眼科25：1071-1075,20084）根岸一乃：白内障手術後多焦点眼内レンズ挿入眼の術後視機能に対する不満とその対処方法．IOL&RS23：34-37,20095）柴琢也：多焦点眼内レンズセミナー8.多焦点眼内レンズ術前アンケート調査．あたらしい眼科27：1085-1086,20106）樋口亮太郎，平田菜穂子，竹内正樹：多焦点眼内レンズの片眼挿入例と両眼挿入例の比較検討．臨眼65：843-846,20117）草場喜一郎，真野富也：屈折矯正手術セミナースキルアップ講座-128．ハロー，グレアの点眼治療．あたらしい眼科28：81-82,20118）飯田嘉彦，清水公也：多焦点眼内レンズの問題点．眼科53：649-654,20119）大内雅之：多焦点眼内レンズ，光と陰．IOL&RS23：54-58,2009＊＊＊

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