若年女性に発症した視神経乳頭炎に起因する網膜中心静脈閉塞症の1例

admin — Thu, 30 May 2013 15:31:14 +0000

《原著》あたらしい眼科30（5）：707.711，2013c若年女性に発症した視神経乳頭炎に起因する網膜中心静脈閉塞症の1例齊間麻子＊1古谷達之＊1陳麗理＊2豊口光子＊3堀貞夫＊4＊1済生会川口総合病院眼科＊2東京女子医科大学眼科学教室＊3東京女子医科大学八千代医療センター眼科＊4西葛西・井上眼科病院CentralRetinalVeinOcclusionResultingfromOpticDiscVasculitisinYoungFemaleAsakoSaima1）,TatsuyukiFuruya1）,ChenReiri2）,MitsukoToyoguchi3）andSadaoHori4）1）DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiKawaguchiGeneralHospital,2）DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversity,3）DepartmentofOphthalmology,TokyoWomen’sMedicalUniversityYachiyoMedicalCenter,4）NishikasaiInoueEyeHospital目的：関節リウマチと貧血がある若年女性に発症した網膜中心静脈閉塞症（CRVO）の症例を報告する．症例：31歳，女性．右眼の霧視を主訴に東京女子医科大学病院を受診．右眼矯正視力は1.2で，前眼部に特記すべき所見はなかったが，網膜静脈の蛇行・拡張，周辺部網膜出血，視神経乳頭の軽度腫脹を認めた．左眼には特記すべき所見はなかった．フルオレセイン蛍光眼底造影では視神経乳頭の軽度過蛍光と網膜静脈からの蛍光色素の漏出は認めたが虚血性変化はなかった．1カ月後に眼底所見が増悪したため，貧血の是正と，関節リウマチの治療としてのステロイド薬を2.5mg/日から30mg/日に増量した．1.5カ月後に眼底所見は改善し，その後2年間にわたり再発を認めなかった．結論：関節リウマチと貧血に合併してCRVOを発症したと考えられた．ステロイド薬の増量と貧血の是正が奏効し，本症例は乳頭血管炎に起因するCRVOと考えられた．Purpose：Toreportacaseofcentralveinocclusioninayoungfemalewithsystemiccomplicationsofrheumatoidarthritisandanemia.Case：A31year-oldfemalevisitedTokyoWomen’sMedicalUniversityHospitalwithcomplaintofblurredvisioninherrighteye.Correctedvisualacuitywas1.2；fundusexaminationrevealedtortuousdilatationintheretinalvein,scatteredretinalbleedingintheperipheryandmilddiscswelling,withnofindingsintheanteriorsegment.Noabnormalsignsweredetectedinthelefteye.Fluoresceinangiographyshowedmildhyperfluorescenceonthediscandslightstainingoftheretinalveinwithoutnon-perfusionarea.Thesefindingsworsenedafter1month；doseinsystemicadministrationofsteroid,whichhadbeenadministeredtotreattherheumatoidarthritis,wasincreasedfrom2.5mg/dayto30mg/dayandcorrectedtheanemia.Thesymptomssubsidedin1.5months,withnoregressioninthe2yearssince.Conclusion：Thecentralretinalveinocclusion（CRVO）wasthoughttohaveoccurredasacomplicationofrheumatoidarthritisandanemia.Theincreaseddoseofsteroidadministrationresultedinthehealingofthesymptoms.TheCRVOinthiscasewasconsideredtohaveresultedfromopticdiscvasculitis.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）30（5）：707.711,2013〕Keywords：中心静脈閉塞症，関節リウマチ，貧血，ステロイド，乳頭血管炎．centralveinocclusion,rheumatoidarthritis,anemia,steroid,opticdiscvasculitis.はじめに化が主要要因と考えられている1）が，7.20％くらいの頻度網膜中心静脈閉塞症（centralretinalveinocclusion：で50歳以下の若年者に発症すると報告されている2）．広範CRVO）はおもに高齢者に発症し，高脂血症，高血圧，糖尿な火炎状網膜出血を特徴とし，強膜篩状板またはその付近で病などの全身疾患を背景として発症するものが多く，動脈硬の網膜中心静脈の圧迫や，血栓形成により中枢側への血流の〔別刷請求先〕齊間麻子：〒332-8558川口市西川口5-11-5済生会川口総合病院眼科Reprintrequests：AsakoSaima,M.D.,DepartmentofOphthalmology,SaiseikaiKawaguchiGeneralHospital,5-11-5Nishikawaguchi,Kawaguchi,Saitama332-8558,JAPAN0910-1810/13/\100/頁/JCOPY（129）707障害が原因とされている3）．CRVOの自然経過は予後不良で，初診時視力が不良なほど最終視力が悪く，初診時視力が20/200では最終視力が20/200未満であり，初診時視力が20/200.20/50では改善が19％，不変が44％，悪化が37％であったと報告されている4）．50歳未満の若年者では喫煙，高血圧，経口避妊薬，過剰な水分の摂取，血液の過粘稠状態に由来する深部静脈血栓などが危険因子とされている3）．原因疾患として，鉄欠乏性貧血，抗リン脂質抗体症候群，潰瘍性大腸炎，インターフェロン治療中の慢性C型肝炎，長期にわたるステロイド薬の内服などの報告例がある5.12）．若年者における乳頭浮腫を伴うCRVOを，Hayrehは乳頭血管炎（opticdiscvasculitis）としてまとめ，病型は多くの場合非虚血型でその経過は緩徐であるが予後は良好であり，後遺症として，基幹網膜静脈および乳頭上の拡張した血管の白鞘形成がみられるとしている13）．今回筆者らは，既往歴にコントロール不良の関節リウマチと小球性低色素性貧血がある若年女性の片眼の乳頭血管炎に起因すると思われるCRVOにおいて，すでに投与されていたプレドニゾロン全身投与を増量したことと，貧血の是正が奏効した症例を経験したので報告する．I症例患者：31歳，女性．主訴：右眼の霧視．既往歴：23歳発症の関節リウマチ，30歳発症の貧血．現病歴：平成22年6月初診．9日前から右眼の中心付近の霧視を自覚するようになり，徐々に増悪したため近医眼科を受診した．切迫型CRVOの疑いで精査目的にて東京女子医科大学病院に紹介受診となった．既往歴の関節リウマチは関節痛が強く，コントロール不良でありプレドニゾロン内服の増量が検討されていた．貧血も約1カ月前から治療開始されたが，それまで1年以上未治療であった．初診時所見：視力は右眼0.02（1.2×.8.5D），左眼0.03（1.2×.7.0D（cyl.0.5DAx5°），眼圧は右眼13mmHg，左眼14mmHgであった．相対的瞳孔求心路障害は両眼とも陰性で，前眼部，中間透光体に異常は認めなかった．右眼眼底に網膜静脈の蛇行・拡張，周辺部に網膜出血の散在，および視神経乳頭の軽度腫脹を認め，左眼眼底には異常所見はみられなかった（図1a）．フルオレセイン蛍光眼底撮影では早期像で右眼動静脈循環時間の遅延はなく（図1b），後期像では視神経乳頭に軽度過蛍光と後極静脈からの蛍光色素の漏出を認めたが，虚血性変化はなかった（図1c）．光干渉断層計では.胞様黄斑浮腫は検出されなかった．血液生化学検査では血小板数（Plt）が高値であり，ヘモグロビン値（Hb），ヘマトクリット値（Ht），平均赤血球容積（MCV）の低値を認708あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013め，小球性低色素性貧血であった（表1）．血糖，コレステロールおよび中性脂肪値は正常で，糖尿病や高脂血症はなかった．経過：初診時の眼所見から右眼の切迫型CRVOと診断された．右眼矯正視力1.2と良好であり，若年の非虚血型CRVOであったので，以前より内科で処方されていた．プレドニゾロン2.5mg/日，メトトレキサート12.5mg/週，溶性ピロリン酸第二鉄5mg/日は同量のまま継続とし，新たにアスピリン81mg/日とカリジノゲナーゼ150mg/日の内服を開始して経過観察した．初診から1カ月後の視力は矯正1.2と良好であったが，右眼眼底に網膜静脈の蛇行・拡張，火炎状網膜出血，軟性白斑の散在と一部にRoth斑を認め，視神経乳頭は発赤腫脹し乳頭血管炎の所見を呈していた（図1d）．血液生化学検査ではHb，Ht，MCVは低値のままで，Pltも高値のままであり，C反応性蛋白（CRP）は1.32mg/dlと高値を示していた．関節リウマチと小球性低色素性貧血以外の血管閉塞をきたす疾患も考えられたため，抗リン脂質抗体症候群およびSjogren症候群について検査を施行したが，異常値は認めなかった（表1）．同日よりウロキナーゼによる線溶療法（24万単位/日の点滴静注を2日間，12万単位/日の点滴静注を2日間，6万単位/日の点滴静注を2日間）を行ったが，ほとんど改善は認めなかった．初診後33日よりワルファリンカリウム5mg/日の内服を開始し，内科と相談のうえさらにプレドニゾロンを30mg/日に増量した（図2）．プレドニゾロン増量後11日には右眼眼底の網膜静脈の蛇行・拡張は改善し，火炎状網膜出血は減少し，視神経乳頭腫脹の改善を認めた（図1e）．そのさらに約1カ月後には視力は矯正1.2と良好なままであり，点状出血が残存するものの網膜静脈の蛇行・拡張および視神経乳頭腫脹はさらに改善していた（図1f）．同日の血液生化学検査では，Hb，Ht，MCVは上昇して小球性低色素性貧血は改善，Pltの減少とCRPの上昇も改善した（表1）．その後3カ月ごとの経過観察を行ったが，関節リウマチと貧血のコントロールも安定し再発は認めず，約2年後にも再発はなかった．II考按若年者における乳頭浮腫を伴うCRVOを，Hayrehは乳頭血管炎（opticdiscvasculitis）としてまとめた13）．その臨床的特徴として，健常な若年者の片眼に発症し，軽い霧視が唯一の症状であり，視力低下は軽度で経過中に正常に復すること，眼底所見は著明な乳頭浮腫と網膜静脈の拡張・蛇行，乳頭およびその周辺の網膜出血を伴うこと，病型は多くの場合非虚血型でその経過は緩徐であるが予後は良好であり，後遺症として基幹網膜静脈および乳頭上の拡張した血管の白鞘形成がみられるとしている．さらに乳頭浮腫が著明なI型と，（130）abcdefabcdef図1初診時および投薬後の所見a：初診時の右眼眼底写真．網膜静脈の蛇行・拡張，周辺部に網膜出血の散在および視神経乳頭の軽度腫脹を認める．b：初診時のフルオレセイン蛍光眼底写真．早期像で眼動静脈循環時間の遅延は認めない．c：初診時のフルオレセイン蛍光眼底写真．後期像では視神経乳頭に軽度過蛍光と後極静脈からの蛍光色素の漏出はあるが，虚血性変化は認めない．d：初診から1カ月後の右眼眼底写真．網膜静脈の蛇行・拡張，火炎状網膜出血，軟性白斑散在と一部にRoth斑があり，視神経乳頭は発赤腫脹し，乳頭血管炎の所見を認める．e：プレドニゾロン増量後11日の右眼眼底写真．網膜静脈の蛇行・拡張は改善し，火炎状網膜出血は減少している．視神経乳頭腫脹の改善を認める．f：プレドニゾロン増量後40日の右眼眼底写真．点状出血が残存するものの，網膜静脈の蛇行・拡張および視神経乳頭腫脹はさらに改善している．（131）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013709CRVOに類似したII型に分類し，I型は篩状板前部における毛様血管の非特異的炎症によるもの，II型は乳頭部または篩状板後部における網膜中心静脈の炎症としている．I型はステロイド薬に著効し予後良好で，II型はI型よりも効果的ではないがやはり予後良好として，ステロイド薬の有効性を認めている13）．本症例は，高脂血症，高血圧，糖尿病などの血管閉塞を起こしうる基礎疾患がない若年発症の片眼のCRVOに合致する病態であり，主訴が霧視であるが視力は良好で乳頭浮腫を伴い非虚血型で，Hayrehの提唱する乳頭血管炎と考えられた．既往歴にコントロール不良の関節リウマチと小球性低色素性貧血があった．線溶療法を施行するも眼所見の改善は軽度にとどまり，関節リウマチに対するステロイド薬の増量により，血清学的な炎症反応の改善と，短期：ウロキナーゼ（万単位）：プレドニゾロン（mg）35：ワルファリンカリウム（mg）3025201510507/277/297/318/28/48/128/287/287/308/18/38/68/149/12図2投与薬の経時的経緯間に眼底出血および視神経乳頭腫脹の著明な改善を認めた．眼所見の改善を認める経過中に，血清学的な小球性低色素性貧血も改善されており，貧血による相対的血小板増多が血栓形成を容易にする5.8）との報告もあることから，貧血の改善も眼底所見の改善に効果的であったと考えられた．これまでにも関節リウマチに合併したCRVO14,15）や貧血に合併したCRVO5.8）の報告はあるが，関節リウマチと貧血とを合併したCRVOの報告はない．以上より，本症例のCRVOの原因として関節リウマチに伴う血管炎と貧血が考えられた．本症例のように，若年者における乳頭浮腫を伴うCRVOの原因は単一ではなく，多因子が関与すると想像される．したがって，一つひとつの基礎疾患に対応した治療が必要となると考えられた．今回良好な経過をたどったのは，関節リウマチに伴う血管炎に対する治療と貧血の是正が奏効したと考えられた．若年者に発症したCRVOにおいて，高脂血症，高血圧，糖尿病などの血管閉塞をきたす疾患がない場合には，全身疾患の検索が必要であり，関節リウマチがあった場合は経過を把握し，状況に応じては内科医とも相談しステロイド薬などの抗炎症薬の全身投与の開始あるいは増量を検討するべきであり，さらに貧血があった場合には貧血の是正をするべきであると考えられた．文献1）HayrehSS：So-called“centralretinalveinocclusion”.I.表1採血結果の推移検査項目（正常値）平成22年6月29日（初診）平成22年7月27日平成22年9月17日Hb（g/dl）（12.16）7.88.011.2Ht（％）（35.43）28.828.236.7RBC（μm/μl）（380×104.480×104）395×104397×104456×104MCH（pg）（28.35）19.720.224.6MCV（fl）（82.102）71.471.080.5Plt（μm/μl）（15×104.35×104）40.8×10437.2×10429.2×104WBC（μm/μl）（4.0×103.8.6×103）6×1035.4×1037.2×103CRP（mg/dl）（≦0.30）1.30.07CH50（U/ml）（30.45）41.8C3（mg/dl）（65.135）110.0C4（mg/dl）（13.35）22.5ループスアンチコアグラント（＜1.3）0.95抗CL-b2GPI（U/ml）（＜3.5）≦1.2抗CL-IgG抗体（U/ml）（＜10）≦8抗SS-A抗体（.）抗SS-B抗体（.）710あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013（132）Pathogenesis,terminology,clinicalfeatures.Ophthalmologica172：1-13,19762）AndrewCO,FongMD,SchatzHetal：Centralretinalveinocclusioninyoungadults.SurvOphthalmol37：393417,19933）HartCD,SandersMD,MillerSJ：Benignretinalvasculitis.Clinicalandfluoresceinangiographicstudy.BrJOphthalmol55：721-733,19714）TheCentralVeinOcclusionStudyGroup：Naturalhistoryandclinicalmanagementofcentralretinalveinocclusion.ArchOphthalmol115：486-491,19975）朝蔭博司，堀江英司，伊地知洋ほか：網膜中心静脈閉塞に毛様網膜動脈閉塞が併発した鉄欠乏性貧血症の1例．臨眼45：17-19,19916）高木康宏，瀬口ゆり，田村充弘：鉄欠乏性貧血患者に合併した毛様網膜動脈閉塞と網膜中心静脈切迫閉塞．臨眼51：1377-1379,19977）川崎厚史，橋田徳康，金山慎太郎ほか：鉄欠乏性貧血を伴った網膜中心静脈閉塞症の3症例．臨眼57：732-736,20038）冨田真知子，賀島誠，吉田慎一ほか：鉄欠乏性貧血の若年女性に発症した網膜中心静脈閉塞と網膜中心動脈分枝閉塞の合併症例．臨眼60：1219-1222,20069）須賀裕美子，本間理加，横地みどりほか：若年者の潰瘍性大腸炎に合併した網膜静脈閉塞症の1例．臨眼59：913916,200510）岡田泰助，品原正幸，前田明彦ほか：慢性C型肝炎に対するIFN-a療法中に網膜中心静脈閉塞症と網膜動脈の血流低下を呈した若年発症1型糖尿病の1例．小児臨56：47-50,200311）小林晋二，山崎広子：若年者に発症した両眼の網膜静脈閉塞症の1例．臨眼58：815-818,200412）新井麻美子，伊集院信夫，北野保子ほか：若年者に網膜中心静脈閉塞症を発症した抗リン脂質抗体症候群の1例．眼紀54：830-834,200313）HayrehSS：Opticdiscvasculitis.BrJOphthalmol56：652-670,197214）田代忠正，佐藤末隆，市岡東洋ほか：慢性関節リウマチに併発した半側網膜静脈閉塞症．明海大歯誌22：276-283,199315）青山さつき，岡本紀夫，栗本拓治ほか：半側網膜中心静脈閉塞症に網膜中心動脈閉塞症が続発したリウマチ性関節炎の1例．眼科49：731-735,2007＊＊＊（133）あたらしい眼科Vol.30，No.5，2013711

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