薬局における炭酸脱水酵素阻害薬点眼液の使用感調査

admin — Tue, 30 Sep 2008 12:04:36 +0000

———————————————————————-Page1（97）12850910-1810/08/\100/頁/JCLSあたらしい眼科25（9）：12851289，2008cはじめに緑内障の薬物療法では，眼圧を下げる目的でプロスタグランジン製剤，b遮断薬（マレイン酸チモロールなど）が第一選択薬としておもに使用され1），これらの薬剤が不十分な場合に，炭酸脱水酵素阻害薬（塩酸ドルゾラミド，ブリンゾラミド）などが併用薬として使用されている．市販されている炭酸脱水酵素阻害薬のドルゾラミド点眼液とブリンゾラミド点眼液の効果を比較した報告では，眼圧降下作用に有意差がないこと2）や，有効成分の物理化学的特性，製剤学的特徴から使用感が異なることが知られている3,4）．しかし，これらの報告にみられる使用感調査は医師によって外来診療中に行われている．一般に，外来診療中の調査では患者から十分な時間をかけた聞き取り調査はむずかしいことが多い．さらに，データは限られた診療施設から収集されるために，精度の高い解析に必要なデータ数を確保するには長期間〔別刷請求先〕高橋現一郎：〒125-8506東京都葛飾区青戸6-41-2東京慈恵会医科大学附属青戸病院眼科Reprintrequests：Gen-ichiroTakahashi,M.D.,DepartmentofOphthalmology,TheJikeiUniversity,AotoHospital,6-41-2Aoto,Katsushika-ku,Tokyo125-8506,JAPAN薬局における炭酸脱水酵素阻害薬点眼液の使用感調査高橋現一郎＊1山村重雄＊2＊1東京慈恵会医科大学附属青戸病院眼科＊2城西国際大学薬学部ResearchonObjectiveSymptomsafterGlaucomaEyedropAdministration,UsingDataObtainedbyPharmacistsatPharmaciesGen-ichiroTakahashi1）andShigeoYamamura2）1）DepartmentofOphthalmology,TheJikeikaiUniversity,AotoHospital,2）FacultyofPharmaceuticalSciences,JosaiInternationalUniversity緑内障治療薬として用いられる2種の炭酸脱水酵素阻害薬（塩酸ドルゾラミド，ブリンゾラミド）の使用感について薬局店頭での薬剤師による聞き取り調査を行った．調査対象は単剤投与あるいは両剤の使用感に影響が少ないと考えられるプロスタグランジン関連点眼薬またはマレイン酸チモロールの併用患者とした．調査の結果，気になる症状として，塩酸ドルゾラミド投与患者では刺激感を，ブリンゾラミド投与患者では霧視を指摘する人が多かった．年齢的には，70歳以下の患者で刺激感を気にする人が多かった．また，気になる症状を医師へ相談するかどうかを尋ねたところ，女性で刺激感，掻痒感がある場合に相談する可能性が高いことが示された．これらの結果は，医師による診療時，薬剤師による薬剤投与の際には，製剤の特徴，年齢層，性別などを考慮した説明が重要であることを示している．Weinvestigatedtheworrisomeobjectivesymptomsofpatientswhoadministeredcarbonicanhydraseinhibitor（CAI）（dorzolamidehydrochlorideorbrinzolamide）fortreatmentofglaucoma.Whenpharmacistslledthepre-scriptions,theyaskedthepatientswhethertheyhadexperiencedworrisomesymptoms（blurredvision,foreignbodysensation,itchingparaesthesia,feelingofstimulation）afteradministratingCAIeyedrops.Afeelingofstimula-tionandblurredvisionwerecitedasworrisomesymptomsby25.9％ofpatientstakingdorzolamidehydrochlorideand30.8％ofpatientstakingbrinzolamide.Patientsaged70yearsoryoungertendedtoexperienceafeelingofstimulation.Femalepatientswhoexperiencedafeelingofstimulationoritchingparaesthesiaexpressedthedesiretoconsulttheirdoctorregardingthesymptom.Becausethesesymptomsareknownnottoinuencethepharmaco-logicaleectsofCIA,doctorsandpharmacistsshouldcrediblyexplainthemedicationtopatients,takingintoaccountCAIproductproperties,aswellaspatientageandsex.〔AtarashiiGanka（JournaloftheEye）25（9）：12851289,2008〕Keywords：炭酸脱水酵素阻害薬，緑内障，点眼液，使用感，薬局．carbonicanhydraseinhibitor,glaucoma,eyedrops,objectivesymptom,pharmacy.———————————————————————-Page21286あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（98）を要することになる．これらの問題点を解決するために，調剤薬局の薬剤師による服薬指導の際に，炭酸脱水酵素阻害薬を点眼している緑内障患者へのインタビューを通じて使用感を聞き取り調査した．得られた結果から，患者が医師へ相談する背景を探索し，患者個別の適切な指導方法への応用を考察した．I対象および方法平成18年11月12日から12月15日までに，49の薬局で緑内障治療のために塩酸ドルゾラミド（トルソプトR点眼液）またはブリンゾラミド（エイゾプトR懸濁性点眼液1％）を含む処方せんが調剤された患者のうち，初回処方以外の患者（318名）を対象とした．緑内障患者では複数の点眼液が処方されていることが多いので，調査対象の両剤の使用感に影響が少ないと考えられるプロスタグランジン関連点眼薬（キサラタンR点眼液）またはマレイン酸チモロール（チモプトールR点眼液）の2つの製剤に関してはどちらかの併用を認め，これら以外の点眼薬を併用している患者および3剤以上の点眼液を使用している患者は除外した．最終的な調査対象者は，ドルゾラミド投与群85名，ブリンゾラミド投与群78名の計163名であった．併用の有無は，単独投与36名，チモプトールRまたはキサラタンRのいずれか1剤の併用が120名であった．調査は，薬局で薬剤師による服薬指導の一環として行われ，調査目的を口頭で説明し，同意が得られた患者から以下の質問項目に対して口頭で回答を得た．質問内容は，1）年代，性別，2）使用薬剤および併用薬剤，3）初回処方からの経過期間，4）目薬をさした直後に気になる症状（「眼がかすむ」（霧視），「眼がごろごろする，目やにがでる」（異物感），かゆい（掻痒感），しみる（刺激感）の4つのなかから1つを選択），5）これら使用感について医師への相談の有無．統計解析はJMP6.0.3（SASInstituteJapan,Tokyo）を用いた．比率の検定はc2検定，“医師への相談”に関連する因子の探索はロジスティック回帰分析で行った．II結果患者背景を表1にまとめた．患者背景の一部に欠測がみられたが，本調査の主目的が使用感を比較することにあるので，“気になる症状”の有無のデータが聴取できた患者データはすべて解析対象症例とした．ドルゾラミド投与群とブリンゾラミド投与群間で，性別，年齢層，併用薬の有無，処方期間に患者背景として差はみられなかった．全体として，60歳以上の年齢層の患者で，処方期間は3カ月以上である患者が多くみられた．“気になる症状”があると回答した患者は，ドルゾラミド投与群では85名中44名（51.7％），ブリンゾラミド投与群では78名中45名（57.7％）であり，半数以上の患者が点眼に伴ってなんらかの気になる症状がある表1患者背景背景合計ドルゾラミド投与群ブリンゾラミド投与群p値1）組み入れ患者数1638578性別2）男性/女性64/6337/3127/320.3309年齢層2）20歳代1100.497830歳代10140歳代106450歳代169760歳代1911870歳代50222880歳代以上301911併用薬の有無3）あり/なし120/3663/2257/140.3628処方期間4）3カ月以上14673730.375213カ月10551カ月未満220気になる症状の有無あり/なし89/7444/4145/330.44771）c2検定．2）ドルゾラミド投与群17名，ブリンゾラミド投与群19名のデータが不明．3）ブリンゾラミド投与群7名のデータが不明．4）ドルゾラミド投与群5名のデータ不明．ただし，初回処方ではない．———————————————————————-Page3あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081287（99）と答えた．しかし，その割合は両群で有意差はみられなかった（p＝0.4477，c2検定）．図1にドルゾラミド投与群とブリンゾラミド投与群の“気になる症状”として4つの項目のいずれかを選択した人の割合と人数をまとめた．「異物感」，「掻痒感」は，両群で差はみられなかったが，ドルゾラミド投与群では「刺激感」を指摘する患者が多く（p＝0.0360，c2検定），ブリンゾラミド投与群では「霧視」を指摘する患者が多かった（p＝0.0498，c2検定）が，症状はいずれも軽度であった．気になる症状があると回答した患者のうち，医師に相談した経験がない患者の割合は両群とも8割以上であった．また，両製剤の使用方法の違いとして1日の点眼回数があげられるが，緑内障患者は複数の点眼薬を併用していることが多く，投与回数が多くなりがちであり，ドルゾラミド投与患者においても，58/76名（76.3％）は1日3回の投与回数は気にならないと回答した．図2に，患者の年齢（70歳以上と70歳以下）による気になる症状の違いをまとめた．70歳以下の患者で「刺激感」を“気になる症状”としてあげている割合が高いことが認められた（p＝0.0079，c2検定）．図3に，性別による“気になる症状”の違いをまとめた．男女間で“気になる症状”に違いはなかったが，女性のほうが症状を医師に相談する割合が高い傾向が認められた（p＝0.0682，c2検定）．“医師へ相談する”因子を解析した結果を表2に示した．年代はリスク因子とならなかったので説明変数から除き，“気になる症状”をすべて説明変数とし，どの症状が気になったときに医師に相談するかをロジスティック回帰分析で解表2症状を医師に相談するリスク因子因子オッズ比95％信頼区間p値性別［女］3.84921.009019.28470.0484霧視3.23470.569817.16080.1738異物感3.85740.475623.92620.1842掻痒感19.86401.9185199.62520.0149刺激感7.73661.674941.56570.0092ロジスティック回帰分析．オッズ比は，相談するオッズ/相談しないオッズ．35302520151050（％）霧視異物感掻痒感刺激感p＝0.0498p＝0.4879p＝0.9008p＝0.03601524810442210：ドルゾラミド：ブリンゾラミド図1ドルゾラミド投与群とブリンゾラミド投与群の“気になる症状”としてあげた人の割合と人数ドルゾラミド投与群85人，ブリンゾラミド投与群78人．カラム内の数値は人数，p値はc2検定．80706050403020100p＝0.0010p＝0.2040p＝0.0981p＝0.8485p＝0.0079p＝0.2944333212138624151047：70歳以下＊：70歳以上＊＊症状全体霧視異物感掻痒感刺激感症状を医師に相談する＊＊＊（％）図2年代による“気になる症状”の違い＊70歳以下群47人，＊＊70歳以上群80人，＊＊＊気になる症状を医師に相談すると回答した患者（70歳以下33人中，70歳以上32人中）．カラム内の数値は人数．p値はc2検定．6050403020100p＝0.6587p＝0.2040p＝0.9751p＝0.9842p＝0.7894p＝0.0682313414117733121338：男性＊：女性＊＊症状全体霧視異物感掻痒感刺激感症状を医師に相談する＊＊＊（％）図3性別による“気になる症状”の違い＊男性群64人，＊＊女性群63人，＊＊＊気になる症状を医師に相談すると回答した患者（男性34人中，女性31人中）．カラム内の数値は人数．p値はc2検定．———————————————————————-Page41288あたらしい眼科Vol.25，No.9，2008（100）析し，“医師に相談する”リスクをオッズ比と95％信頼区間で示した．その結果，「性別」（オッズ比で3.8倍，p＝0.0484），「掻痒感」（オッズ比で19.9倍，p＝0.0179），「刺激感」（オッズ比で7.7倍，p＝0.0092）が有意となり，女性であり，「掻痒感」や「刺激感」が“気になる症状”となった場合にして，患者は医師へ相談する傾向があることが示された．III考察ドルゾラミド投与群，ブリンゾラミド投与群いずれにおいても“気になる症状”があると回答した患者は，約半数であり，その割合に差はみられなかった．2つの点眼薬臨床試験で報告された副作用は，ドルゾラミドで23.4％（145例中34例）5,6），ブリンゾラミドで2025％である7）．今回の調査の結果，実際に副作用で報告されている割合の約2倍の患者が，“気になる症状”をあげている．副作用と“気になる症状”は必ずしも同一ではないが，すでに報告されている副作用の割合以上に患者が気になる症状を認識している実態が明らかになった．“気になる症状”として指摘された項目を比較すると，ドルゾラミド投与群で「刺激感」，ブリンゾラミド投与群では「霧視」が多かった．ドルゾラミド点眼液のpHは5.55.9と涙液に比べて低く，これが刺激性の原因と考えられている5,6）．一方，ブリンゾラミド点眼液は白色の懸濁製剤であることから，視界が白く曇り霧視が多くみられるものと考えられる7,8）．ドルゾラミド投与群で刺激感，ブリンゾラミド投与群では霧視が副作用として指摘されることはこれまでにも報告されており，今回の調査はその結果を裏付けるものとなった3）．このことから，炭酸脱水酵素阻害薬を初回処方する際には，それぞれの使用感の特徴を，患者にあらかじめよく伝えておく必要があると思われる．それ以外の症状については指摘される頻度も低く，異物感，掻痒感に関しては，両剤とも差はないと考えられる．70歳以下の患者で，刺激感を“気になる症状”としてあげる割合が高かったが，高齢の患者では，刺激を感じる閾値が上昇しており，さらに，刺激感は連続点眼で軽減するためと考えられる．この結果は，70歳以下の患者に投与を開始する際には「刺激感」に対する指導がなされる必要があることを示している．“気になる症状”の内容に性差はみられなかったが，女性のほうが“症状を医師に相談する”傾向がみられた．これは女性のほうが，“気になる症状”に対する不安感を示しているものと考えられる．特に，女性に対して“気になる症状”の不安感を取り除くような服薬説明が必要であることを示している．“症状を医師へ相談する”リスク因子を探索したところ，「性別」，“気になる症状”として「掻痒感」と「刺激感」の3つの因子が選択された（表2）．図3に示したとおり，女性は“気になる症状”に対して不安感をもっていると思われる．したがって，これらの製剤の処方時や服薬指導時にはあらかじめ点眼液の特徴を説明して，不安を取り除く十分な説明が必要となるであろう．また，投与回数に関しては，高齢者，または罹患期間が長い，症状が重篤であるなどの背景をもつ緑内障患者では，点眼回数が多い治療を容認することが報告されており9），年齢や重症度を考慮した説明が必要であると考えられる．一般の外来診療において，点眼薬が初めて処方されたときに，その薬剤の特徴などが説明され，使用感に関して最初のうちは確認されると思われるが，その後は，使用感よりも効果（眼圧下降）や角膜などへの副作用に注意が向かうと思われる．限られた診療時間内では，病状，検査結果などの説明に時間を取られた場合や，同じ処方が続いた場合などは，患者サイドからの申し出がないと使用感は確認されない可能性もある．また，年齢，性別によっては，第三者には言えても医師の前では自分の感想，意見を言えない人もいることが推察される．今回の結果は，患者の年齢，性別，点眼液の特徴などを考慮することによって，患者に不安を与えず，コンプライアンスを向上させるための説明が可能となることを示している．今回の薬局での緑内障治療のための点眼液の使用感調査は，組み入れた患者数が両群で163名であり，これまでに日本で行われた炭酸脱水酵素阻害薬の点眼液の使用調査の例数を大きく上回っている24）．今回の，調査期間がほぼ1カ月間と短期間であったことを考え合わせると，点眼液の使用感の調査は，外来診療時に行うよりも薬局で調剤時に行ったほうが効率的に行うことができることを示している．さらに，薬剤師は服薬指導時に患者と比較的時間をかけて話をすることができるので，より正確な使用感の調査ができると期待できる．ただしこの場合，薬局での調査結果が的確に医師側にフィードバックされることが重要であり，処方決定の際の情報として提供することができれば，医師と薬剤師の信頼関係も築くことができ，新たな医師-薬剤師の連携のモデルになると期待される．文献1）緑内障診療ガイドライン（第2版）：日眼会誌110：777-814,20062）小林博，小林かおり，沖波聡：ブリンゾラミド1％とドルゾラミド1％の降圧効果と使用感の比較．臨眼58：205-209,20043）添田祐，塚本秀利，野間英孝ほか：日本人における1％ブリンゾラミド点眼薬と1％ドルゾラミド点眼薬の使用感の比較．あたらしい眼科21：389-392,2004———————————————————————-Page5あたらしい眼科Vol.25，No.9，20081289（101）4）長谷川公，高橋知子，川瀬和秀：ドルゾラミドからブリンゾラミドへの切り替え効果の検討．臨眼59：215-219,20055）北澤克明，塚原重雄，岩田和雄：原発開放隅角緑内障および高眼圧症に対するMK-507，0.5％点眼液の長期投与試験．眼紀46：202-210,19946）TheMK-507ClinicalStudyGroup：Long-termglaucomatreatmentwithMK-507,Dorzolamide,atopicalcarbonicanhydraseinhibitor.JGlaucoma4：6-10,19957）SilverLH,theBrinzolamideComfortStudyGroup：Ocu-larcomfortofbrinzolamide1.0％ophthalmicsuspensioncomparedwithdorzolamide2.0％ophthalmicsolution：resultsfromtwomulticentercomfortstudies.SurvOph-thalmol44（Suppl2）：S141-S145,20008）石橋健，森和彦：二種類の炭酸脱水酵素阻害点眼薬に伴う「霧視」について．日眼会誌110：689-692,20069）仲村優子，仲村佳巳，酒井寛ほか：緑内障患者の点眼薬に関する意識調査．あたらしい眼科20：701-704,2003＊＊＊

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